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Síndromes geriátricos: valoración geriátrica integral

Para entender de qué se trata la valoración geriátrica integral partiremos con un caso clínico:
Paciente de sexo masculino de 86 años, jubilado, con antecedentes mórbidos de: HTA y dislipidemia con
terapia constante habitual, colecistectomizado y otros antecedentes.

Se controla su HTA con un cardiólogo y en un control acompañado por su esposa, esta relata que su marido
tiene disnea de esfuerzo, ya que cuando sube las escaleras se cansa y le falta el aire. El cardiólogo lo
examina y encuentra un soplo sistólico irradiado a ambas carótidas, dado el hallazgo le pide un
ecocardiograma y este revela una estenosis aortica severa, con una gradiente alta de 40 mmHg y área
valvular muy reducida, como además el soplo se irradiaba a las carótidas no sabe si esto se debía a un
soplo aórtico o a una estenosis carotidea. Le pide un doppler carotideo que revela estenosis bilateral
severa, más acentuada en el lado izquierdo.

En este contexto discute al paciente con los cirujanos y dados los antecedentes encontrados deciden
operarlo, hacer un recambio valvular y una endarterectomía carotidea de un solo tiempo (una cirugía muy
exitosa que se hace con un set de 50 min).

Ya realizada la cirugía el paciente ingresa a la UCI, donde es conectado a ventilación mecánica post
pabellón y es ahí cuando el paciente presenta una crisis tónico clónica. Producto de este cuadro se inicia
tratamiento con terapia anti convulsiva, con esto se estabiliza y se comienza desconectar la ventilación
mecánica y a disminuir la sedación, sin embargo, el paciente no despierta por somnolencia ¿le habrá
pasado algo? ¿La crisis tónico clónica habrá hecho un AVE? ¿Habrá que hacer exámenes? ¿Será la terapia
anticonvulsivante?

Eso determina que el proceso de desconexión sea largo y dificultoso por lo que el paciente empieza a
ganar días en la UCI, finalmente logran entubarlo con dificultad porque el paciente desarrolla delirium,
compromiso de conciencia que dificulta la desconexión de la ventilación mecánica, el paciente se
mantiene enlentecido en la fase de recuperación.

Cuando la comisión evalúa retrospectivamente (el paciente está enlentecido pero ¿habrá sido así antes
de la cirugía?), le preguntan a la esposa y esta cuenta que el paciente llevaba dos años de evolución de
deterioro cognitivo, tenía problemas de memoria de larga data y que en los últimos meses se venían
acentuando de manera importante.

En el proceso de rehabilitación con kinesiología y terapia ocupacional, los kinesiólogos logran hacerlo
deambular pero asistido (con apoyo), desarrollo un trastorno deglutorio por lo que es inseguro alimentarlo
por vía oral, de manera que deben alimentarlo con una sonda nasogástrica y cuando hacen una evaluación
retrospectiva de la funcionalidad, la señora les cuenta que el caballero no estaba saliendo solo a la calle
hace un tiempo por sus problemas de memoria y además este paciente no manejaba su dinero por lo
mismo. Por lo que el paciente basalmente tenía deterioro cognitivo y funcional.

Una vez que el paciente está en condiciones de pasar a sala, se comienza a tramitar el alta, la esposa le
dice al cardiocirujano: pero doctor yo vivo sola con mi marido, el con suerte camina con el kinesiólogo,
¿Cómo me lo voy a llevar a la casa? Esto comienza a mantener al paciente hospitalizado.

seriamos incompetentes. Por lo que a esto se refiere con que la VGI sea un proceso multidimensional. Estos dominios pueden ser: funcional biomédico social Dependiendo de la persona veremos que dominio toma más relevancia. ya que la única manera de aproximarse de manera directa y concreta a estos pacientes es hacerlo a través de estos profesionales expertos en cada área: terapeuta ocupacional en lo funcional. ¿A qué se refiere con que sea un proceso diagnóstico multidimensional? Se refiere a que una manera de poder aproximarse a la realidad del ser humano es tratar de disgregarlo en porciones que permitan abordarlo por área. lo que se hace es “desmenuzar” cada uno de estos ejes dándole un nombre y un área específica donde uno los pueda evaluar. Esto se ve todos los días en el hospital. Valoración geriátrica integral (VGI): es un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario. Una forma de entenderse es evaluar completamente a un paciente compuesto por todos estos engranajes que interactúan entre sí. mental. ¿VGI Interdisciplinario? Tiene que ver con que en la evaluación de cada una de estas áreas que componen a la persona por completo es altamente compleja y que va mucho más allá de las capacidades que nosotros adquirimos en la escuela de medicina y dependemos directamente del trabajo en equipo de otros profesionales del área de la salud que son expertos en cada una de estas áreas. kinesiólogo en lo . Si como médico quisiéramos abordar todo esto solo. por lo que hoy hablaremos de la valoración geriátrica integral. funcional y social con el objetivo de identificar determinantes de fragilidad y establecer un plan coordinado de manejo ajustado a las necesidades y recursos del paciente. enfocado en valorar la condición médica.

de manera que son trabajos coordinados de alta complejidad. Permite identificar síndromes geriátricos que en términos sencillos son condiciones clínicas que con mucha frecuencia afectan a los adultos mayores y que en realidad en la práctica no geriátrica tienden a pasar desapercibidos. este trabajo interdisciplinario integrado es clave para hacer un adecuado diagnostico multidimensional.funcional. alguien que le de la alimentación. Finalmente el sentido de la VGI es establecer un plan coordinado de manejo del paciente en la medida que todos somos capaces de entender estas distintas variables de cada uno de los pacientes. psicólogos y neurólogos en el área mental. y frágil significa que no lo es ahora. La VGI no dice lo que le hace mejor al promedio de los pacientes. En este caso es entender que el área social es un área en que este caballero es frágil. pero son muy relevantes. En dicho caso clínico la idea general tiene que ver con haber predicho todo lo que iba a pasar a través de una adecuada evaluación. la comprensión de la fragilidad requiere un análisis multidimensional e ir reconociendo cada una de estas áreas. Poniendo de ejemplo al abuelito de UP. terapeutas ocupacionales. psicólogos. Efectivamente él era viudo y de hecho producto de que no tenía ninguna red social es que termina llevándose su casa. sino que tiene riesgo de dependencia a través de esa fragilidad. pero lo que más les quiero transmitir es que son trabajos individualizados. Además nos permiten adecuar el nivel de la intensidad terapéutica en función de cada paciente y en función de la individualidad de cada paciente. Esto es lo que nos va a permitir programar el quehacer médico de nuestro paciente para que no ocurra lo que vimos en la viñeta del caso clínico. etc. la gente no les toma mucha importancia. trabajadores sociales en el aspecto social. la indicación quirúrgica a una estenosis aórtica. sino que trata a través de la valoración área por área de identificar a cada paciente como una persona única y esta única persona con disfunciones en un área específica y generar un trabajo específico e individualizado para él. De tal manera. ¿qué le hubiese pasado a este caballero si antes de salir volando con su casa se hubiese fracturado la cadera? Con la cadera fracturada y acostado en su cama necesitaría ayuda para cocinar.). no depende . son planes que involucran un trabajo interdisciplinar (kinesiólogos. etc. La VGI nos permite reconocer a cada paciente como un individuo único y establecer un programa de atención en salud individualizado para el paciente. en una cama. ¿es él un adulto mayor frágil? Si bien tiene buena capacidad motora y cognitiva. De manera que volviendo al paciente del caso clínico. conectado a una sonda nasogástrica decir que este paciente es frágil no tiene ninguna gracia… en realidad este paciente es discapacitado y el diagnóstico lo podría hacer cualquiera.motor. La VGI a través de esta evaluación multidimensional lo que hace es buscar determinantes de fragilidad ¿a qué se refiere con eso? Se refiere a que cuando vemos a un paciente enflaquecido. Estos planes son complejos. en opinión de la geriatría.

sin embargo es importante señalar que ninguno de estos es más importante que el otro. También es importante. además de una anamnesis tradicional desde el punto de vista de medicina interna. en tanto. Habitualmente en evaluación clínica lo que hacemos es registrar la cantidad de fármacos que toman los pacientes. funcional. desde el punto de vista biomédico. los terapeutas ocupacionales son los profesionales encargados de la evaluación de esa parte. talla. de si las dosis están ajustadas para el peso. Biomédico Funcional Mental Social En relación a lo biomédico. Es importante “desmenuzar” a cada paciente en estos dominios. dentro de la capacidad funcional de los quehaceres del hogar. los expertos son los kinesiólogos. y dentro de esta área existen sub-especializaciones geriátricas. sino que ese es uno de los factores. que tiene que ver con el requerimiento motor y la capacidad aeróbica. salir de la casa. depende del paciente completo. es fundamental reconocer la policlínica. por ejemplo si el paciente camina bien. ¿Qué dominios exploramos en la VGI? En general se nombran cuatro dominios: biomédico. lo que en general en evaluaciones de medicina interna se escapa. . La valoración funcional del paciente en general tiene dos partes. una de las que más quiero destacar es la polifarmacia.exclusivamente del área o del gradiente o de la válvula propiamente tal. reconocer la función perceptiva como un elemento fundamental de la evaluación del paciente. vestirse. saber cómo está la función auditiva. además de lo que hace tradicionalmente desde el punto de vista de la medicina interna. De manera que dentro de lo biomédico. visual. mental y social. etc. la cantidad de pacientes con listas de más de 3 ó 5 fármacos (dependiendo de la definición que queramos utilizar) es amplia. función renal y características de cada paciente. comprar. la primera tiene que ver con la funcionalidad física. es importante identificar algunas cosas que son específicas y relevantes en geriatría. pero no hacemos un raciocinio de las interacciones. la otra tiene que ver con qué cosas de la vida diaria es capaz de hacer el paciente: bañarse. Los adultos mayores sufren de polifarmacia. En cuanto al primer punto. Los adultos mayores tienen cambios fisiológicos asociados al envejecimiento que los exponen a mayor número de RAM. el que cobre mayor protagonismo dependerá de la situación de cada paciente.

la función ejecutiva. por eso es muy importante utilizar las escalas adecuadas a cada lugar. Les puedo decir que Geriatría es una de las áreas que valora más y aplica más el trabajo en equipo. y a medida que vayan encontrando déficit. Trabajadores Sociales. Es una práctica errada frecuente transmitir las cosas a través de percepciones. redes sociales. revisar cuáles fueron los aspectos afectados porque no necesariamente el paciente presenta un déficit en esas áreas. pero no significa que no tenga la capacidad para hacerlo. porque no es lo mismo 6 años de escolaridad acá que 6 años en Suecia. Otro ejemplo. de tal manera que esa pregunta no era aplicable a este ambiente. Otro aspecto importante. Son muchos los profesionales involucrados: Enfermeras. es muy importante ponerle nombre y puntaje a las cosas. por lo que es muy importante darle una valoración a ese contexto. que está pasando por un proceso de validación. actividades cotidianas. A modo de ejemplo. por ejemplo. Hay una escala que utilizamos y que califica si el paciente cocina o si es capaz de lavar. es la validación que se está haciendo para Chile de una escala de valoración de Delirium. y esto es muy interesante ya que en la versión Norteamericana les preguntan si existen elefantes de mar. Para eso existen varias escalas específicas de evaluación. pero hay que tener presente que si estamos con un caballero de 80 años y volvemos en el tiempo a cuando tenía 20. un paciente que tiene una depresión en el contexto de que su esposa falleció y está en un trámite legal sobre quién va a quedar . Por otra parte. se van incorporando más personas. y hubo que cambiarla a si habían jirafas en el mar. lo que le otorgaría un valor positivo o negativo en la valoración. Kinesiólogos. Lo cognitivo tiene que ver con las capacidades de memoria. el MiniMental. acá lo que se hace es que 1 o 2 hagan el tamizaje de las distintas áreas: funcional. pero cuando se realizó la misma en Chile.La valoración mental se divide en dos partes. Médicos. culturalmente ese hombre no cocinaba ni lavaba y por ende es muy probable que hoy tampoco lo haga. y efectivamente se ha visto que las personas con menos de 6 años de educación se comportan de manera distinta a los que tienen más años. y es evaluado por el geriatra propiamente tal cuando no se cuenta con el respaldo de un neurólogo. al menos en Chile. Psicólogos… Pero no deben dejar fuera otros profesionales que puedan ayudar a nuestro paciente. contacto. considera el tamizaje de la educación en el adulto mayor. y la respuesta debería ser que no. y es tamizado por el geriatra pero puede requerir el apoyo de un psicólogo. dado que hay muchos puntos que recién se están estudiando y trabajando ahora. pero es usual que se dejen de lado por la carencia de apoyo social que cuenta nuestro país. y segundo con el aspecto económico que tiene para soportar la carga asociada a su enfermedad. el 70% respondió que sí. etc. solo les quiero transmitir que las escalas que usemos estén valoradas a nivel nacional y que sean útiles dentro de la práctica habitual. es decir. la valoración primero tiene que ver con términos de convivencia. Por ejemplo. como es casi imposible que todos los profesionales vean todas las áreas de un paciente al mismo tiempo. y hay que ver si realmente reflejan la realidad del paciente. de procesamientos faciales. En el contexto de la valoración geriátrica general. si es que hacen falta puntos. por eso les digo que es muy importante el contexto cultural. decir “Yo creo que este abuelito no andaba muy bien de la memoria”. Terapeutas ocupacionales. pero no es mi objetivo de esta clase que se las aprendan de memoria. De todas maneras. es ver si las escalas y los puntos de corte están validadas en el quehacer nacional. lo emocional se relaciona con los aspectos de depresión y ansiedad que se puedan encontrar en el paciente. Desde el punto de vista social. lo cognitivo y lo emocional o perceptivo.

Disminuyen la calidad de vida del adulto mayor Ejemplos: Demencia. A lo que voy yo es que no podemos dejar de lado otras áreas fuera de la salud. En general cuando a uno le toca debatir. que corresponden a una condición que cumplen con las siguientes características: . Abuso de fármacos. generalmente por equipos de Enfermeras. la VGI no cambió la mortalidad. Caídas. ayuda a utilizar mejor los recursos. tiene que haber una intervención. y lo que está demostrado es que en el Hospital (Unidad geriátrica hospitalaria) y en la casa. Inmunodeficiencia. . (Mirando a la diapositiva) Este es un meta análisis de una base de datos de ensayos clínicos randomizados de una que se llama La Cochrane. Iatrogenia. Terapeutas ocupacionales y Médicos. ¿Cuál es la relación entre la Valoración geriátrica integral (VGI) y los Síndromes geriátricos (SG)? Nosotros aplicamos la VGI. ¿Dónde aplicamos la VGI? Esto es materia de amplia investigación. La evidencia científica de estas mejoras es alta. Hay evidencia clínica de que la VGI es útil en múltiples esferas: ayuda a mejorar la precisión diagnóstica. y lo que encontramos una vez realizada. y yo les quiero decir a ustedes que esto es como un monitor que es capaz de detectar y diagnosticar arritmias. Depresión. Un meta análisis en el Medical Journal sobre la VGI en el contexto de pacientes hospitalizados en la Unidad Geriátrica demostró que disminuyen el tiempo en que están institucionalizados a 6 y a 12 meses. Disfunciones sexuales.Asociadas al envejecimiento: Su probabilidad de existir es más alta a medida que se va envejeciendo . puede reducir la mortalidad. son los que están mejor validados para la mejoría del paciente.Son más frecuentes en adultos mayores . Insomnio. y en ese caso se puede necesitar de la ayuda de un abogado. yo no voy a cambiar el pronóstico del paciente. reduce el número de pacientes institucionalizados y es capaz de reducir los días de hospitalización. Lo que buscamos con estas VIG.con los bienes de su señora. mejorar la funcionalidad. podemos empeorar otros . Valoraciones en el Servicio de Emergencias están siendo actualmente estudiadas. gracias a ella podemos pasar de la sospecha de que el paciente tiene algo. pero tampoco les estoy diciendo que todos los pacientes vayan a necesitar más valoraciones.Interactúan entre sí: Tienden a gatillar en cascada la presencia de otro. Malnutrición. ya que si uno tiene la valoración. señalan que en evaluaciones emergencias. y si no trabajamos en uno de los síndromes geriátricos en particular. pero no hace nada respecto al diagnóstico. que es el tiempo que duró el estudio. son los SG. es identificar estos Síndromes a tiempo para establecer planes de acción. y la conclusión fue que la VGI es capaz de aumentar la probabilidad de que el paciente esté vivo y en su casa en 12 meses. es decir. Estreñimiento. Lo que yo les quiero transmitir es que una herramienta diagnóstica le cambia el pronóstico a un paciente cuando uno haga algo con el resultado que le entrega. Síndromes de inmovilidad.

pero en la evaluación mental este paciente tenía un deterioro cognitivo de larga data más un deterioro funcional. Por lo tanto. lo que les quiero transmitir. utilizando escalas de valoración válidas y estructuradas. Volviendo al caso clínico del comienzo. tiene un soporte económico vulnerable y una red familiar débil. En cuanto a la parte funcional. pero si lo llevamos a la casa. el paciente tiene una estenosis aórtica severa demostrada por el Ecocardiograma. una alta probabilidad de desarrollar Delirio. es que la VGI nos permite planificar de mejor manera el manejo de los adultos mayores. mental. es el concepto de VGI como un proceso diagnóstico multidimensional. Desde el punto de vista social. puede basalmente no verse mal. lo que yo les quería transmitir con esta clase. Eso. interdisciplinario (para poder abarcar lo multidimensional de manera adecuada). en el contexto de una Demencia con Delirio. Muchas gracias  .En síntesis. funcional y social. por lo que este paciente tiene una Demencia de diagnóstico de base y en ese contexto. está enfocado en valorar la condición médica. Está ajustado a las necesidades y recursos de cada adulto mayor. es un muy mal escenario para la rehabilitación. con el objetivo de identificar determinantes y establecer un plan coordinado.