You are on page 1of 105

Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA

Silahkan berkunjung keblog saya, semoga bermanfaat bagi kita semua dan dapat memajukan
dunia keperawatan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA DALAM 9 POLA KEBUTUHAN
KESEHATAN DASAR MANUSIA

Diposkan oleh Rizki Kurniadi
1.      NYERI
a.      Dx : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.
Intervensi :
∙         Observasi tanda­tanda vital
∙         Kaji tingkat rasa nyeri
∙         Atur posisi yang nyaman bagi klien
∙         Beri kompres hangat pada daerah abdomen
∙         Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi analgetik sesuai indikasi.
b.      Dx:  Nyeri b.d spasme otot , pergeseran fragmen tulang
Intervensi :
∙         Kaji ulang lokasi, intensitas dan tpe nyeri
∙         Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring
∙         Berikan lingkungan yang tenang dan berikan dorongan untuk melakukan aktivitas hiburan
∙         Ganti posisi dengan bantuan bila ditoleransi
∙         Jelaskan prosedur sebelum memulai
∙         Lakukan dan awasi latihan rentang gerak pasif/aktif 
c.       Dx: Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
Intervensi :
∙         Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
∙         Jelaskan pada pasien tentang sebab­sebab timbulnya nyeri
Rasional   :   pemahaman   pasien   tentang   penyebab   nyeri   yang   terjadi   akan   mengurangi
ketegangan   pasien   dan   memudahkan   pasien   untuk   diajak   bekerjasama   dalam   melakukan
tindakan.
∙         Ciptakan lingkungan yang tenang
Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.
∙         Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.
∙         Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk
relaksasi seoptimal mungkin.
∙         Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC
sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman
∙         Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien. 
d.      Dx : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan
Intervensi :
Mandiri
∙          Observasi dan catat keluhan lokasi beratnya (skala 0­10) dan efek yang ditimbulkan oleh
nyeri
Rasional   :  Membantu   membedakan   penyebab   nyeri   dan   memberikan   informasi   tentang
kemajuan atau perbaikan penyakit, terjadinyaa komplikasi dan keefektifan intervensi.
∙         Pantau tanda­tanda vital
Rasional : Peningkatan nyeri akan meningkatkan tanda­tanda vital
∙          Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi dan nafas dalam atau teknik distraksi seperti
mendengarkan musik atau membaca buku
Rasional   :   Membantu   atau   mengontrol   mengalihkan   rasa   nyeri,   memusatkan   kembali
perhatian dan dapat meningkatkan koping
∙         Kolaborasi:Pemberian obat analgetik sesuai indikasi
Rasional : Menurunkan nyeri.
e.        Dx:    gangguan  rasa  nyaman   nyeri  b/d  tidak   pantasnya   kontaminitas  jaringan  akibat
trauma pada jalan lahir Karen alat 
Intervensi :
∙         Kaji tingkat nyeri
∙         Observasi TTV
∙         Lakukan teknik relaksasi distraksi
∙         Kolab antibiotic
∙         Rawat inkal atau kompres dengan anti septic
∙         Lakukan septic aseptic saat melakukan tindakan Rasionalisasi.

f.        Dx: Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung (gaster).
Intervensi : 
∙         Catat adanya keluhan nyeri epigastrik (sensasi ulu hati seperti terbakar/ panas), perih
∙          Motivasi klien untuk tidak telat makan. Makan makanan ringan bila di antara waktu makan
perut terasa perih.
∙         Observasi ada keluhan lain yang menyertai seperti mual/ muntah, perut kembung.
∙         Observasi tanda vital
∙         beri obat­obatan sesuai program medis.
g.      Dx:  Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya cedera.
Intervensi :
∙         Kaji terhadap nyeri dengan skala 0 – 5. 
Rasional : pasien melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat cedera.
∙         Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus. 
Rasional : nyeri dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi kandung kemih dan
berbaring lama.
∙         Berikan tindakan kenyamanan. 
Rasional : memberikan rasa nayaman dengan cara membantu mengontrol nyeri.
∙         Dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi. 

Rasional : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol.
∙         Berikan obat antinyeri sesuai pesanan. 
Rasional   :   untuk   menghilangkan   nyeri   otot   atau   untuk   menghilangkan   kecemasan   dan
meningkatkan istirahat.
h.      Dx:  Nyeri yang berhubungan dengan kondisi pasca operasi
Intervensi :
∙         Antisipasi kebutuhan terhadap obat nyeri dan atau metode tambahan penghilang nyeri.
∙          Perhatikan dokumentasikan, dan identifikasi keluhan nyeri pada sisi insisi; abdomen, wajah
meringis terhadap nyeri, penurunan mobilitas, perilaku distraksi/penghilang.
∙         Berikan obat nyeri sesuai pesanan dan evaluasi efektivitasnya.
∙          Berikan   tindakan   kenyamanan   lain   yang   dapat   membantu,   seperti   perubahan   posisi   atau
menyokong dengan bantal 

i.         Dx:     Gangguan   rasa   nyaman   :   Nyeri   berhubungan   dengan   insisi   bedah   sekunder
terhadap amputasi
Intervensi :
∙         Evaluasi nyeri : berasal dari sensasi panthom limb atau dari luka insisi. 
∙         Bila terjadi nyeri panthom limb Beri analgesik ( kolaboratif ).
∙          Ajarkan klien memberikan tekanan lembut dengan menempatkan puntung pada handuk dan
menarik handuk dengan berlahan.

2.      NUTRISI
a.       Dx: Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan
mual dan muntah.
Intervensi :
∙         Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi. 
∙         Timbang berat badan klien. 
∙         Kaji factor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi. 
∙         Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (palpasi,perkusi,dan auskultasi). 
∙         Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering. 
∙         Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien
b.       Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan (resiko) berhubungan dengan masukan
nutrient yang tidak adekuat, Outcome yang diharapkan.
Intervensi :
∙         Catat adanya keluhan mual/muntah, anoreksia
∙         Anjurkan klien untuk modifikasi diit (porsi sedikit demi sedikit tapi sering)
∙          Rencanakan pengaturan diit dengan libatkan klien dan ahli gizi (kebutuhan kalori, variasi
menu)

status hipermetabolik sekunder terhadap proses keganasan usus. nasi biasa) ∙         Kolaborasi pemberian obat­obatan sesuai indikasi (roborantia) ∙         Bila perlu. ∙         Berikan diet TKTP.   nasogastrik   tube   maupun parenteral ∙         Ciptakan lingkungan yang menyenangkan ∙          Bantu dan berikan motivasi dan dukungan kepada klien dalam upaya memenuhi kebutuhan nutrisinya ∙         Kolaborasi dengan dokter atau ahli gizi :  ­          Tentukan kebutuhan kalori diit perhari ­          Pemberian nutrisi parenteral ­          Pemberian obat­obatan ­          Evaluasi hasil laboratorium atau radiologi 3.       Dx: Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Intervensi : ∙         Observasi frekuensi peristaltic usus secara periodic ∙          Observasi   respon   klien   terhadap   pemasukan   nutrisi   peroral. Intervensi : ∙         Pertahankan tirah baring selama fase akut/pasca terapi ∙         Bantu perawatan kebersihan rongga mulut (oral hygiene). sajikan dalam bentuk yang sesuai perkembangan kesehatan klien (lunak. kolaborasi pemberian nutrisi parenteral. e.      ELIMINASI a.       Dx: Perubahan  nutrisi kurang dari kebutuhan  tubuh  b/d gangguan  absorbsi  nutrien.       Dx: Nutrisi.      Dx: Diare Intervensi : .∙         Pantau intake nutrisi klien ∙         berikan obat­obatan bila ada indikasi sesuai program c.kurang dari kebutuhan tubuh Intervensi : ∙         Identifikasi factor yang menimbulkan mual/muntah ∙          berikan makanan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering dan/atau makanan yang menarik untuk pasien. bubur kasar. d.

      Dx:  gangguan eliminasi BAB. catat lokasi dan karakteristiknya. ∙         Kaji keadekuatan keluaran urin dan patensi system drainase. volume dan karakteristik feses.      Dx:  Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan drainase urin. ∙         Berikan diet seimbang TKTP cair : meningkatkan konsistensi feces ∙         Berikan obat pencahar sesuai pesanan.  Rasional: merangsang kerja usus d. ∙          Observasi demam. ∙         Tingkatkan/pertahankan asupan cairan per oral. penurunan protein serum. pasang NGT. letargi. Rasional : bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal. konstipasi sampai dengan nyeri rektand atau penrema Intervensi : ∙         Anjurkan banyak minum dengan ambulasi dinikolab pemberian laksatip Rasionalisasi : ­          Banyak minum dapat mambantu melarutkan feses dengan ambulasi mengurangi kostipasi ­          Melancarkan pembentukan feses yang lembek c. ∙          Kolaborasi   pemberian   obat­obatan   sesuai   program   terapi   (antibiotika.   antikolinergik. Intervensi : ∙         Auskultasi bising usus. pasang tirai dan segera buang feses setelah defekasi).  Rasional   :   pendarahan   gantrointentinal   dan   lambung   mungkin   terjadi   akibat   trauma   dan stress. ansietas dan kelesuan. takikardia.∙          Bantu kebutuhan defekasi (bila tirah baring siapkan alat yang diperlukan dekat tempat tidur. kortikosteroid). Intervensi : ∙         Kaji system drainase urin dengan segera. ∙         Observasi dan catat frekuensi defekasi. leukositosis. ∙         Catat adanya keluhan mual dan ingin muntah. ∙         Ajarkan tentang makanan­minuman yang dapat memperburuk/mencetus­kan diare. . ∙         Observasi adanya distensi perut.       Dx: Gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan gangguan persarafan pada usus dan rectum. b.

∙         Anjurkan pasien untuk minum 2000 cc/hari. ∙         Pasang dower kateter. ∙         Pertahankan system drainase urin yang tertutup. system drainase serta uretra.  Rasional : mengetahui fungsi ginjal ∙         Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih. pemeriksaan penunjang yang diperlukan ∙         Kolaborasi tim dietis untuk pemberian diit seimbang dan tinggi serat .  Rasional membantu proses pengeluaran urine g.       Dx:  gangguan eliminasi BAK sampai dengan trauma akibat p’ saluran Intervensi : ∙         Observasi kandung kemih ∙         Anjurkan BAB teratur ∙         Berikan kompres hangat ∙         Lakukan kaperisasi  Rasionalisasi : ­          Kandungan kemih menjaga kontraksi atau involusi uterus ­          Urine tertahan mengakibatkan terjadinya infeksi ­          Relaksasi spring ter urinenan ­          Blass yang para mengakibatkan terganggunya kontraksi dengan akolasi uterus dimana uterus tertekan oleh blass sehingga uterus terjepit dan mengakibatakan penanahan f.      Dx: Konstipasi Intervensi : ∙         Observasi bising usus secara periodic ∙          Anjurkan untuk meningkatkan asupan cairan sedikitnya 2 liter perhari bila tidak ada kontra indikasi ∙         Tingkatkan aktivitas secara teratur ∙         Untuk pemberian terapi yang sesuai. ∙          Jika   irigasi   diperlukan   dan   diresepkan. ∙         Kurangi trauma dan manipulasi kateter. dan catat produksi urine tiap jam.   lakukan   tindakan   ini   secara   hati­hati   dengan menggunakan larutan saline steril. ∙         Bersihkan kateter secara hati­hati.∙          Gunakan   prosedur   asepsis   dan   pembasuhan   tangan   ketika   memberikan   perawatan   serta tindakan. Intervensi : ∙         Kaji pola berkemih. volume bau dan konsistensi urin.  Rasional : membantu mempertahankan fungsi ginjal. ∙         Pertahankan asupan cairan yang adekuat e.         Dx:   Perubahan   pola   eliminasi   urine   berhubungan   dengan   kelumpuhan   syarat perkemihan. ∙         Bantu pasien dalam mobilisasi ∙         Observasi warna.

 catat jumlah.   meningkatkan   mobilisasi   sekret   sebagai ekspektoran. ∙         Lakukan penghisapan lendir bila perlu. ∙         Dorong penggunaan spirometer insentif jika terdapat indikasi ∙         Bantu dan dorong ambulasi dini.  Rasional   :   trauma   pada   C5­6   menyebabkan   hilangnya   fungsi   pernapasan   secara   partial.  Rasional   :   pasien   dengan   cedera   cervicalis   akan   membutuhkan   bantuan   untuk   mencegah aspirasi/ mempertahankan jalan nafas. ∙         Auskultasi suara napas.  Rasional   :   membantu   mengencerkan   sekret. dan mengurangi resiko infeksi pernapasan.  Rasional : jika batuk tidak efektif.  Rasional   :   menentukan   fungsi   otot­otot   pernapasan. ∙         Fiksasi luka insisi dengan kedua belah tangan atau bantal untuk membantu pasien saat batuk.      Dx :  Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma Intervensi : ∙         Pertahankan jalan nafas. ∙         Pantau analisa gas darah. ∙         Lakukan fisioterapi nafas. ∙         Kaji fungsi pernapasan.   Pengkajian   terus   menerus   untuk mendeteksi adanya kegagalan pernapasan. posisi kepala tanpa gerak. ∙         Observasi warna kulit. ∙          Berikan oksigen dengan cara yang tepat : metode dipilih sesuai dengan keadaan isufisiensi pernapasan.4.      Dx: Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lokasi imsisi Intervensi : ∙         Berikan preparat analgesic seperti yang diresepkan.      OKSIGENASI a. jenis dan karakteristik sekret. karena otot pernapasan mengalami kelumpuhan. ∙         Lakukan pengukuran kapasitas vital. volume tidal dan kekuatan pernapasan.  Rasional : menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan segera ∙         Kaji distensi perut dan spasme otot. ∙         Bantu pasien untuk mengganti posisi dengan sering c.       Dx:  Penurunan curah jantung Intervensi : .  Rasional : mencegah sekret tertahan b.  Rasional   :   untuk   mengetahui   adanya   kelainan   fungsi   pertukaran   gas   sebagai   contoh   : hiperventilasi PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat.  Rasional : kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan diafragma ∙         Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari.  Rasional : hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat pneumonia. penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret.

Intervensi : ∙         tingkatkan tirah baring/duduk.berikan lingkungan tenang:batasi pegunjungan sesui keperluan.∙         Observasi tanda­tanda vital.      ISTIRAHAT/TIDUR a. pemberian cairan intravena 5.        Dx:   Kelelahan   umum   .   peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas.      AKTIVITAS a. ∙         bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.catat   laporan   dispnea. vasodilator. antikoagulan. dihitalis.      Dx: Ketidak  keseimbangan istirahat/tidur Intervensi : ∙         Menyediakan tempat/ waktu tidur yang nyaman ∙         Mengatur lingkungan yang adekuat ∙         Latihan fisik ringan memperlancar sirkulasi dan melenturkan otot ∙         Minum hangat sebelum tidur b. ∙         batasi waktu tidur siang.       Dx : Kurang mampu merawat diri Intervensi : ∙         Pastikan makanan yang tidak disukai ∙         ciptakan lingkungan nyaman ∙         observasi kemampuan untuk berpartisipasi dalam setiap aktivitas keperawatan ∙         kekuatan dan daya tahan menurun .      Dx: Takikardia sebagai respons terhadap aktivitas Intervensi : ∙          Evaluasi   respons   pasien   terhadap   aktivitas. c. 6.penurunan   kekuatan/ketahanan:   mengalami   keterbatasan aktivitas: depresi. tingkat kesadaran pasien ∙         Pantau pengeluaran urine catat jumlah dan karakteristik urine ∙         Batasi aktivitas pasien melakukan hal­hal yang dapat menghindari kelelahan ∙         Pemberian terapi oksigen ∙         Pemberian obat diuretika. ∙         ubah posisi dengan sering.      Dx: Gangguan pola tidur Intervensi : ∙         Identifikasi fktor penyebab gangguan tidur  dan cara mengatasinya ∙         Ciptakan lingkungan yang tenang  kurangi kebisingan ∙         batasi asupan cairan pada malam hari dan anjurkan berkemih sebelum tidur. b.berikan perawatan kulit yang baik.

  perasaan. Intervensi : ∙         Ganti popok anak jika basah. Peningkatan ketergantungan.7. jujur.      Dx:  Gatal ­ gatal  Intervensi : ∙         Menyediakan tempat/ waktu tidur yang nyaman ∙         Mengatur lingkungan yang adekuat b. Intervensi : ∙          Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulaus yang rendah (penyinaran rendah.      PSIKOSOSIAL a. pandangan dirinya. dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah) ∙         Ciptakan lingkungan psikososial : ­          sikap perawat yang bersahabat.  ∙         Bersihkan bokong perlahan sabun non alcohol.  ∙         Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi antipungi sesuai indikasi. ­          Tunjukkan perwat yang bertanggung jawab. 8. Intervensi : Mandiri ∙          Dorong   pasien   untuk   mengekspresikan   perasaan   khususnya   mengenai   pikiran.  ∙         Observasi bokong dan perineum dari infeksi. ∙         Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit) ∙         Kembangkan orientasi kenyataan : . manipulasi atau tidak terlibat pada perawatan.     Dx:     Risiko   terhadap   penyiksaan   pada   diri   sendiri. penuh perhatian.       Dx:   Gangguan   integritas   kulit   berhubungan   dengan   iritasi.   orang   lain   dan   lingkungan berhubungan dengan berespon pada pikiran delusi dan halusinasi.      PERSONAL HYGIENE a. lembuh dan hangat) ­           Bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien. c.   frekwensi   BAB   yang berlebihan. ∙         Pertahankan pendekatan positif selama aktivitas perawatan.  ∙         Beri zalp seperti zinc oxsida bila terjadi iritasi pada kulit. empati dan menghargai. tepat janji. sedikit orang. Rasional : Membantu pasien untuk menyadari perasaannya yang tidak biasa ∙          Catat prilaku menarik diri.       Dx: Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat kehilangan bagian tubuh. Rasional : Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi tindak lanjut dan terapi yang lebih ketat. Rasional : Bantu pasien/orang terdekat untuk menerima perubahan tubuh dan merasakan baik tentang diri sendiri.

∙         Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi. b.      Dx:  Kurang  pengetahuan   tentang  pelaksanaan  diet  dan   proses   penyakit  berhubungan dengan kurangnya informasi dan kesalahan interpretasi informasi . ­          tunjukkan perawat yang bertanggung jawab ­          tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap ∙         Perlihatkan penguatan positif pada klien.       Dx: Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang tidak adequat. Temani   klien   untuk   memperlihatkan   dukungan  selama   aktivitas   kelompok   yang   mungkin merupakan hal yang sukar bagi klien. ∙         Orientasikan klien pada waktu.­          Bantu kien untuk mengenal persepsinya ­          Beri umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondoisinya ­          Beri kesempatan untuk mengungkapkan persepsi dan daya orientasi ∙         Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi : ­          Kaji halusinasi klien ­          Lakukan tindakan pengawasan ketat. tepat janji. upayakan tidak melakukan pengikatan. c. Intervensi : ∙         Ciptakan lingkungan terapeutik : ­           bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien. tempat dan orang.   Dx: Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan citra tubuh sekunder terhadap amputasi Intervensi : ∙          Gangguan   konsep   diri   berhubungan   dengan   perubahan   citra   tubuh   sekunder   terhadap amputasi ∙         Menggunakan pakaian. ∙          Tingkatkan   peran   serta   keluarga   pada   tiap   tahap   perawatan   dan   jelaskan   prinsip­prinsip tindakan pada halusinasi. ∙         Berikan dukungan moral. ∙          Berikan obat­obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi (pantau keefektifan dan efek samping obat). jujur . Intervensi : ∙         Gali pengetahuan klien tentang diet dan proses penyakit ∙         Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet pasien ∙         Jelaskan tentang proses penyakit dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien ∙         Tanya pasein tentang hal yang telah dijelaskan petugas d.      CAIRAN DAN ELETROLIT . ∙         Hadirkan orang yang pernah amputasi yang telah menerima diri 9. empati dan menghargai).

∙         Fiksasi luka insisi dengan kedua belah tangan atau bantal untuk membantu pasien saat batuk. b. pemeriksaan lab elektrolit.  ∙         Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium. nadi. pandangan dirinya. Intervensi : ∙         Berikan preparat analgesic seperti yang diresepkan.       Dx:   Defisit   volume   cairan   dan   elektrolit   kurang   dari   kebutuhan   tubuh   berhubungan dengan output cairan yang berlebihan. Intervensi : Mandiri ∙          Dorong   pasien   untuk   mengekspresikan   perasaan   khususnya   mengenai   pikiran. d.   perasaan. ∙         Bantu pasien untuk mengganti posisi dengan sering. suhu) ∙         Monitor intake dan output cairan ∙         Tinggikan kepala selama minum obat ∙         Berikan cairan jenuh/lembut jika masukan dimulai lagi.  ∙         Observasi tanda­tanda dehidrasi.a.  ∙         Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi cairan. ∙         Dorong penggunaan spirometer insentif jika terdapat indikasi ∙         Bantu dan dorong ambulasi dini.  ∙         Ukur infut dan output cairan (balanc ccairan).  ∙          Berikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak kurang lebih 2000 – 2500 cc per hari.       Dx : Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lokasi imsisi operatif. hindari minuman yang berkafein dan berkarbon ∙         Pertahankan tirah baring ∙         Kolaborasi dengan pemberian cairan sesuai indikasi c.       Dx   :    Gangguan   citra   tubuh   berhubungan   dengan   perubahan   dalam   penampilan sekunder akibat kehilangan bagian tubuh. pengeluaran cairan yang berlebihan (muntah/mual) Intervensi : ∙         Catat karakteristik muntah dan banyaknya pendaraha ∙         Kaji tanda­tanda vital (TD. . Intervensi : ∙         Observasi tanda­tanda vital.        Dx: Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan yang tidak cukup.

Diagnosa Keperawatan NANDA Diagnosa Keperawatan NANDA. Gangguan Pertukaran gas 4. manipulasi atau tidak terlibat pada perawatan Rasional : Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi tindak lanjut dan terapi yang lebih ketat. Peningkatan ketergantungan. ∙         Pertahankan pendekatan positif selama aktivitas perawatan Rasional : Bantu pasien/orang terdekat untuk menerima perubahan tubuh dan merasakan baik tentang diri sendiri. Rasional : Membantu pasien untuk menyadari perasaannya yang tidak biasa ∙          Catat prilaku menarik diri. Pola Nafas tidak efektif 3. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 2. Kurang Pengetahuan . NOC dan NIC 1.

Kecemasan 14. Risiko Aspirasi 6. Kelebihan Volume Cairan 10. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 8. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 17. Intoleransi aktivitas 12. Takut 15. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 19. Defisit Volume Cairan 9. Risiko Injury 28. Diare . Mual 29. Defisit perawatan diri 21. Risiko infeksi 11. Risiko trauma 27. Kerusakan integritas kulit 13. Risiko gangguan integritas kulit 22. Nyeri Kronis 25. Penurunan curah jantung 16. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 23. Hipertermia 7. Nyeri akut 24. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 18. Gangguan mobilitas fisik 26.5. Perfusi jaringan renal tidak efektif 20.

hiperplasia dinding bronkus. Retensi urin 33. Gangguan body image 35. adanya benda asing di jalan nafas. disfungsi neuromuskular. DS:  Dispneu DO:  Penurunan suara nafas  Orthopneu  Cyanosis  Kelainan suara nafas (rales. Konstipasi 31. alergi jalan nafas. asma. Kerusakan integritas jaringan 34. 30. sekresi tertahan. banyaknya mukus. adanya jalan nafas buatan. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 36. Gangguan pola tidur 32. sekresi bronkus. adanya eksudat di alveolus. trauma  Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. Kelelahan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:  Infeksi. wheezing)  Kesulitan berbicara .

frekuensi pernafasan dalam rentang normal.  Saturasi O2 dalam batas normal  Foto thorak dalam batas normal  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. catat adanya suara tambahan . tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik.pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih..  Berikan O2 ……l/mnt. tidak efekotif atau tidak ada  Produksi sputum  Gelisah  Perubahan frekuensi dan irama nafas NOC:  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………. bernafas dengan mudah. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. metode………  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas.  Batuk. tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab. irama nafas.

 Berikan bronkodilator :  ………………………  ………………………. ……………………. Suction. Inhalasi. .  ………………………  Monitor status hemodinamik  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Berikan antibiotik : …………………….  Monitor respirasi dan status O2  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2.  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan :  Hiperventilasi  Penurunan energi/kelelahan  Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Kelelahan otot pernafasan  Hipoventilasi sindrom  Nyeri  Kecemasan  Disfungsi Neuromuskuler  Obesitas  Injuri tulang belakang DS:  Dyspnea  Nafas pendek DO:  Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi .

 Penurunan pertukaran udara per menit  Menggunakan otot pernafasan tambahan  Orthopnea  Pernafasan pursed-lip  Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama  Penurunan kapasitas vital  Respirasi: < 11 – 24 x /mnt NOC:  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum.pasien menunjukkan keefektifan pola nafas. irama nafas. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. dibuktikan dengan kriteria hasil:  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. tidakada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. nadi.. mampu bernafas dg mudah. tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator : . pernafasan) NIC:  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas.

.  Monitor respirasi dan status O2 o Bersihkan mulut. hidung dan secret trakea o Pertahankan jalan nafas yang paten o Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi o Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi o Monitor vital sign o Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.-…………………. o Ajarkan bagaimana batuk efektif o Monitor pola nafas . …………………….  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Elektrolit  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kehitaman)  Hipoksemia  hiperkarbia  AGD abnormal  pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal NOC:  Respiratory Status : Gas exchange  Keseimbangan asam Basa. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan . Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapiler-alveolar DS:  sakit kepala ketika bangun  Dyspnoe  Gangguan penglihatan DO:  Penurunan CO2  Takikardi  Hiperkapnia  Keletihan  Iritabilitas  Hypoxia  kebingungan  sianosis  warna kulit abnormal (pucat.

catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator . mampu bernafas dengan mudah. AGD.  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. -………………….  Monitor respirasi dan status O2  Catat pergerakan dada. kussmaul. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan  Monitor TTV. takipenia. penggunaan otot tambahan.amati kesimetrisan. biot  Auskultasi suara nafas. cheyne stokes. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal  AGD dalam batas normal  Status neurologis dalam batas normal NIC :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas. Suction. seperti dengkur  Monitor pola nafas : bradipena. Inhalasi) . tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. -…………………. elektrolit dan ststus mental  Observasi sianosis khususnya membran mukosa  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2.  Barikan pelembab udara  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. retraksi otot supraclavicular dan intercostal  Monitor suara nafas. hiperventilasi.

 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. kondisi. dengan cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi.  Auskultasi bunyi jantung. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. interpretasi terhadap informasi yang salah. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya NIC :  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. jumlah. dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab. dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat . DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. perilaku tidak sesuai NOC:  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. irama dan denyut jantung Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif.

dengan cara yang tepat Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko Aspirasi DO:  Peningkatan tekanan dalam lambung  elevasi tubuh bagian atas  penurunan tingkat kesadaran  peningkatan residu lambung  menurunnya fungsi sfingter esofagus  gangguan menelan  NGT  Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek  Penurunan motilitas gastrointestinal NOC :  Respiratory Status : Ventilation  Aspiration control  Swallowing Status .  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan.

tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal NIC:  Monitor tingkat kesadaran. mudah bernafas.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. tidak irama. reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Hipertermia Berhubungan dengan :  penyakit/ trauma  peningkatan metabolisme  aktivitas yang berlebih  dehidrasi DO/DS: . pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:  Klien dapat bernafas dengan mudah. frekuensi pernafasan normal  Pasien mampu menelan. dan mampumelakukan oral hygiene  Jalan nafas paten. mengunyah tanpa terjadi aspirasi.

Hb.pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:  Suhu 36 – 37C  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. merasa nyaman NIC :  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah..  Selimuti pasien  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila .. dan Hct  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik:  Kelola Antibiotik:……………………….  kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal  serangan atau konvulsi (kejang)  kulit kemerahan  pertambahan RR  takikardi  Kulit teraba panas/ hangat NOC: Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………. nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC.

 Tingkatkan sirkulasi udara

 Tingkatkan intake cairan dan nutrisiMonitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
DS:

 Nyeri abdomen

 Muntah

 Kejang perut

 Rasa penuh tiba-tiba setelah makan

DO:

 Diare

 Rontok rambut yang berlebih

 Kurang nafsu makan

 Bising usus berlebih

 Konjungtiva pucat

 Denyut nadi lemah

NOC:

1. Nutritional status: Adequacy of nutrient

2. Nutritional Status : food and Fluid Intake

3. Weight Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:

 Albumin serum

 Pre albumin serum

 Hematokrit

 Hemoglobin

 Total iron binding capacity

 Jumlah limfosit

 Kaji adanya alergi makanan

 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

 Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

 Monitor lingkungan selama makan

 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

 Monitor turgor kulit

 Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht

 Monitor mual dan muntah

 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

 Monitor intake nuntrisi

 Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.

 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

 Kelola pemberan anti emetik:.....

 Anjurkan banyak minum

 Pertahankan terapi IV line

 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:

 Kehilangan volume cairan secara aktif

 Kegagalan mekanisme pengaturan

DS :

 Haus

DO:

 Penurunan turgor kulit/lidah

 Membran mukosa/kulit kering

 Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

 Pengisian vena menurun

 Perubahan status mental

 Konsentrasi urine meningkat

 Temperatur tubuh meningkat

 Kehilangan berat badan secara tiba-tiba

 Penurunan urine output

tekanan darah ortostatik ). membran mukosa lembab. suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi. Hb. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. nadi. Elastisitas turgor kulit baik. Hmt dalam batas normal  pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat NIC :  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa.. osmolalitas urin. tidak ada rasa haus yang berlebihan  Orientasi terhadap waktu dan tempat baik  Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal  Elektrolit.  HMT meningkat  Kelemahan NOC:  Fluid balance  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid Intake Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. BJ urine normal. Hmt . nadi adekuat. total protein )  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam  Kolaborasi pemberian cairan IV  Monitor status nutrisi  Berikan cairan oral . jika diperlukan  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . albumin.  Tekanan darah.

 Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam)  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk  Atur kemungkinan tranfusi  Persiapan untuk tranfusi  Pasang kateter jika perlu  Monitor intake dan urin output setiap 8 jam .

anaskara  Bunyi nafas bersih. pleural effusion  Oliguria. output jantung dan vital sign DBN  Terbebas dari kelelahan.  Memelihara tekanan vena sentral. efusi. suara nafas abnormal (Rales atau crakles). Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan :  Mekanisme pengaturan melemah  Asupan cairan berlebihan DO/DS :  Berat badan meningkat pada waktu yang singkat  Asupan berlebihan dibanding output  Distensi vena jugularis  Perubahan pada pola nafas. azotemia  Perubahan status mental. . dyspnoe/sesak nafas. Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria:  Terbebas dari edema. tidak ada dyspneu/ortopneu  Terbebas dari distensi vena jugularis. kecemasan NOC :  Electrolit and acid base balance  Fluid balance  Hydration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kecemasan atau bingung NIC :  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat . orthopnoe. tekanan kapiler paru. kegelisahan.

... penekanan respon inflamasi) .............. CVP ............ Hmt ..... osmolalitas urin )  Monitor vital sign  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. asites)  Kaji lokasi dan luas edema  Monitor masukan makanan / cairan  Monitor status nutrisi  Berikan diuretik sesuai interuksi  Kolaborasi pemberian obat: ....  Pasang urin kateter jika diperlukan  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN .. Leukopenia. distensi vena leher.  Monitor berat badan  Monitor elektrolit  Monitor tanda dan gejala dari odema Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko infeksi Faktor-faktor risiko :  Prosedur Infasif  Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan  Malnutrisi  Peningkatan paparan lingkungan patogen  Imonusupresi  Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. edema.

.. genitourinaria dalam batas normal NIC :  Pertahankan teknik aseptif  Batasi pengunjung bila perlu  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan  Gunakan baju.. sarung tangan sebagai alat pelindung  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingkatkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik:. ........  Penyakit kronik  Imunosupresi  Malnutrisi  Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit............ gastrointestinal.... gangguan peristaltik) NOC :  Immune Status  Knowledge : Infection control  Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Status imun. trauma jaringan.........

panas.  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal  Pertahankan teknik isolasi k/p  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. iskemia NOC : .  Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DS:  Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. drainase  Monitor adanya luka  Dorong masukan cairan  Dorong istirahat  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : o Tirah Baring atau imobilisasi o Kelemahan menyeluruh o Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. DO :  Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas  Perubahan ECG : aritmia.

sesak nafas. diaporesis. nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri  Keseimbangan aktivitas dan istirahat NIC :  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi. disritmia. perubahan hemodinamik)  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.  Self Care : ADLs  Toleransi aktivitas  Konservasi eneergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. krek  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas . Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik. pucat. psikologi dan sosial  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda.

sosial dan spiritual Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal :  Hipertermia atau hipotermia  Substansi kimia  Kelembaban  Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. kekurusan) . emosi. restraint)  Immobilitas fisik  Radiasi  Usia yang ekstrim  Kelembaban kulit  Obat-obatan Internal :  Perubahan status metabolik  Tonjolan tulang  Defisit imunologi  Berhubungan dengan dengan perkembangan  Perubahan sensasi  Perubahan status nutrisi (obesitas. tekanan.  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik.

 Perubahan status cairan  Perubahan pigmentasi  Perubahan sirkulasi  Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO:  Gangguan pada bagian tubuh  Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Gangguan permukaan kulit (epidermis) NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Wound Healing : primer dan sekunder Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. hidrasi. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan pada tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan .. temperatur. elastisitas.

warna cairan. granulasi. kedalaman luka. formasi traktus  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka  Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan  Observasi luka : lokasi. karakteristik. jaringan nekrotik. dimensi. tanda- tanda infeksi lokal. vitamin  Cegah kontaminasi feses dan urin  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka .

perubahan konsep diri. denyut nadi. RR  Kesulitan bernafas  Bingung  Bloking dalam pembicaraan  Sulit berkonsentrasi NOC : . Stress. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan. kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS:  Insomnia  Kontak mata kurang  Kurang istirahat  Berfokus pada diri sendiri  Iritabilitas  Takut  Nyeri perut  Penurunan TD dan denyut nadi  Diare. perubahan status kesehatan. Krisis situasional. mulut kering  Peningkatan TD. mual. ancaman kematian. kelelahan  Gangguan tidur  Gemetar  Anoreksia.

. ketakutan.. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)  Gunakan pendekatan yang menenangkan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh...  Kontrol kecemasan  Koping Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. . ekspresi wajah.. persepsi  Kelola pemberian obat anti cemas:. tindakan prognosis  Libatkan keluarga untuk mendampingi klien  Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi  Dengarkan dengan penuh perhatian  Identifikasi tingkat kecemasan  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan...

pucat. mual. peningkatan kewaspadaan. muntah. perubahan tanda-tanda vital NOC :Anxiety control Fear control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama. cemas DO : Penurunan produktivitas.. kemampuan menyelesaikan masalah.. mengidentifikasi obyek ketakutan. kebutuhan injeksi secara mandiri. ditandai dengan DS : Peningkatan ketegangan.. kemampuan belajar.. diare.. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup. persepsi dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi . komplikasi DM. penurunan kepercayaan diri.takut klien teratasi dengan kriteria hasil :  Memiliki informasi untuk mengurangi takut  Menggunakan tehnik relaksasi  Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran  Mengontrol respon takut NIC: Coping Enhancement Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut Sediakan perawatan yang berkesinambungan Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan. anoreksia.panik. mulut kering.

bradikardia  Palpitasi. tidak ada kelelahan . DO/DS:  Aritmia. kaplari refill lambat  Nafas pendek/ sesak nafas  Perubahan warna kulit  Batuk. stroke volume. oedem  Kelelahan  Peningkatan/penurunan JVP  Distensi vena jugularis  Kulit dingin dan lembab  Penurunan denyut nadi perifer  Oliguria. pre load dan afterload. Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung. kontraktilitas jantung. takikardia. respirasi) o Dapat mentoleransi aktivitas. Nadi. bunyi jantung S3/S4  Kecemasan NOC :  Cardiac Pump effectiveness  Circulation Status  Vital Sign Status  Tissue perfusion: perifer Setelah dilakukan asuhan selama………penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil: o Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah.

sebelum. duduk. o Tidak ada edema paru. dan setelah aktivitas  Monitor jumlah. dan kelembaban kulit . selama. warna. suhu. RR. dan tidak ada asites o Tidak ada penurunan kesadaran o AGD dalam batas normal o Tidak ada distensi vena leher o Warna kulit normal NIC :  Evaluasi adanya nyeri dada  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor balance cairan  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. dan RR  Monitor VS saat pasien berbaring. nadi. tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress  Monitor TD. bunyi dan irama jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD. nadi. fatigue. perifer.

gangguan transport O2.  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. Hipervolemia. bradikardi. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen  Sediakan informasi untuk mengurangi stress  Kelola pemberian obat anti aritmia. inotropik. penurunan konsentrasi Hb. Hipoventilasi. nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung  Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer  Minimalkan stress lingkungan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. gangguan aliran arteri dan vena DS:  Nyeri dada  Sesak nafas DO  AGD abnormal  Aritmia  Bronko spasme  Kapilare refill > 3 dtk  Retraksi dada  Penggunaan otot-otot tambahan .

intensitas dan faktor-faktor presipitasi)  Observasi perubahan ECG  Auskultasi suara jantung dan paru  Monitor irama dan jumlah denyut jantung  Monitor angka PT. ejeksi fraksi dalam batas normal  Bunyi jantung abnormal tidak ada  Nyeri dada tidak ada  Kelelahan yang ekstrim tidak ada  Tidak ada ortostatikhipertensi NIC :  Monitor nyeri dada (durasi. PTT dan AT  Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)  Monitor status cairan  Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi . AGD. periferal  Vital Sign Statusl Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  CVP dalam batas normal  Nadi perifer kuat dan simetris  Tidak ada oedem perifer dan asites  Denyut jantung.NOC :  Cardiac pump Effectiveness  Circulation status  Tissue Prefusion : cardiac.

kolesterol dan lemak  Kelola pemberian obat-obat: analgesik. anti koagulan.  Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan  Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB  Jelaskan pembatasan intake kafein. nitrogliserin. sodium. vasodilator dan diuretik. Hipoventilasi. penurunan konsentrasi Hb.  Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung. kontrol stimulasi lingkungan) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. gangguan transport O2. Hipervolemia. gangguan aliran arteri dan vena DO .

kesimetrisan dan reaksi  Monitor adanya diplopia. pandangan kabur.  Gangguan status mental  Perubahan perilaku  Perubahan respon motorik  Perubahan reaksi pupil  Kesulitan menelan  Kelemahan atau paralisis ekstrermitas  Abnormalitas bicara NOC :  Circulation status  Neurologic status  Tissue Prefusion : cerebral Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Komunikasi jelas  Menunjukkan konsentrasi dan orientasi  Pupil seimbang dan reaktif  Bebas dari aktivitas kejang  Tidak mengalami nyeri kepala NIC :  Monitor TTV  Monitor AGD. ukuran pupil. nyeri kepala  Monitor level kebingungan dan orientasi . ketajaman.

Hipoventilasi.  Monitor tonus otot pergerakan  Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus  Monitor status cairan  Pertahankan parameter hemodinamik  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. gangguan transport O2. penurunan konsentrasi Hb. gangguan aliran arteri dan vena DS:  Nyeri  perut  Mual DO  Distensi abdominal  Bising usus turun/ tidak ada NOC :  Bowl Elimination  Circulation status  Electrolite and Acid Base Balance . Hipervolemia.

sianosis. Cl. K. Mg dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada bunyi nafas tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membran mukosa lembab  Hematokrit dalam batas normal NIC :  Monitor TTV  Monitor elektrolit  Monitor irama jantung  Catat intake dan output secara akurat  Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering. warna.  Fluid Balance  Hidration  Tissue perfusion :abdominal organs Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah. Ca. konsistensi dan bau feses dalam batas normal  Tidak ada nyeri perut  Bising usus normal  Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal  Distensi vena leher tidak ada  Gangguan mental. orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal  Na. jaundice) .

gangguan aliran arteri dan vena DO  Penigkatan rasio ureum kreatinin  Hematuria  Oliguria/ anuria  Warna kulit pucat  Pulsasi arterial tidak teraba NOC :  Circulation status  Electrolite and Acid Base Balance  Fluid Balance  Hidration  Tissue Prefusion : renal  Urinari elimination Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil: . penurunan konsentrasi Hb. Hipervolemia.  Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan  Pasang NGT jika perlu  Monitor output gaster Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. Hipoventilasi. gangguan transport O2.

Ca. Cl. distensi vena leher dan asites)  Pertahankan intake dan output secara akurat  Monitor TTV Pasien Hemodialisis:  Observasi terhadap dehidrasi. dan keadekuatan dinding nadi)  Monitor HMT. kram otot dan aktivitas kejang  Observasi reaksi tranfusi  Monitor TD  Monitor BUN. HMT dan elektrolit  Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur . orientasi kognitif dan kekuatan otot  Na. Creat. total protein. Mg. serum osmolalitas dan urin  Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat. albumin.  Tekanan systole dan diastole dalam batas normal  Tidak ada gangguan mental. TD ortostatik. oedem. K. Ureum. Creat dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher  Tidak ada bunyi paru tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membran mukosa lembab  Hematokrit dbn  Warna dan bau urin dalam batas normal NIC :  Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa. BUN.

denyut perifer. RR dan BB  Kaji BUN.  Kaji status mental  Monitor CT Pasien Peritoneal Dialisis:  Kaji temperatur. TD. HMT. Creat pH. elektrolit selama prosedur  Monitor adanya respiratory distress  Monitor banyaknya dan penampakan cairan  Monitor tanda-tanda infeksi .

untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. ketidakmampuan untuk toileting NOC :  Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. berpakaian. nyeri.  Berikan aktivitas rutin sehari. berhias.  Dorong untuk melakukan secara mandiri.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. toileting dan makan. kelemahan dan kelelahan. kerusakan persepsi/ kognitif. hambatan lingkungan. kerusakan neuromuskular. . DO : ketidakmampuan untuk mandi. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi. ketidakmampuan untuk makan. ketidakmampuan untuk berpakaian. kecemasan.  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. kerusakan muskuloskeletal.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri.hari sesuai kemampuan. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan NIC : Self Care assistane : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

restraint)  Immobilitas fisik  Radiasi  Usia yang ekstrim  Kelembaban kulit  Obat-obatan  Ekskresi dan sekresi Internal : . Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko gangguan integritas kulit Faktor-faktor risiko: Eksternal :  Hipertermia atau hipotermia  Substansi kimia  Kelembaban udara  Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. tekanan.

 Perubahan status metabolik  Tulang menonjol  Defisit imunologi  Berhubungan dengan dengan perkembangan  Perubahan sensasi  Perubahan status nutrisi (obesitas. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Status nutrisi adekuat  Sensasi dan warna kulit normal . kekurusan)  Perubahan pigmentasi  Perubahan sirkulasi  Perubahan turgor (elastisitas kulit)  Psikogenik NOC :  Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes  Status Nutrisi  Tissue Perfusion:perifer  Dialiysis Access Integrity Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….

NIC : Pressure Management  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale. Skala Norton)  Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. mineral dan vitamin  Monitor serum albumin dan transferin Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS :  Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas .  Jaga kebersihan alat tenun  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein.

sepanjang hari)  Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)  Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. peningkatan BB dan penurunan BB  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan. gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan . Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria hasil:  Mengerti factor yang meningkatkan berat badan  Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien  Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan  Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg  Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari NIC : Weight Management  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan.DO:  Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria  BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal  Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial. latihan.

 Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C  Berikan substansi gula  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance o Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB o Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB o Tentukan tujuan penurunan BB o Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan o Ajarkan pemilihan makanan .

kerusakan jaringan DS:  Laporan secara verbal DO:  Posisi untuk menahan nyeri  Tingkah laku berhati-hati  Gangguan tidur (mata sayu. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi. aktivitas berulang-ulang)  Respon autonom (seperti diaphoresis. contoh : jalan-jalan. iritabel. perubahan nafas. sulit atau gerakan kacau. merintih. perubahan tekanan darah. kimia. tampak capek. menemui orang lain dan/atau aktivitas.  comfort level . nadi dan dilatasi pupil)  Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. waspada. nafas panjang/berkeluh kesah)  Perubahan dalam nafsu makan dan minum NOC :  Pain Level. kerusakan proses berpikir. menangis.  pain control. menyeringai)  Terfokus pada diri sendiri  Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)  Tingkah laku distraksi. psikologis). fisik.

mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala. durasi. kompres hangat/ dingin  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: …….Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala. dengan kriteria hasil:  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. frekuensi. kualitas dan faktor presipitasi  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali . mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. distraksi. karakteristik. Pasien tidak mengalami nyeri. relaksasi.  Tingkatkan istirahat  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri.. frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan tidur NIC :  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. intensitas..

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker. hipersensitif. injuri neurologis. perubahan posisi tubuh . nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil:  Tidak ada gangguan tidur  Tidak ada gangguan konsentrasi  Tidak ada gangguan hubungan interpersonal  Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal  Tidak ada tegangan otot NIC : Pain Manajemen . artritis) DS:  Kelelahan  Takut untuk injuri ulang DO:  Atropi otot  Gangguan aktifitas  Anoreksia  Perubahan pola tidur  Respon simpatis (suhu dingin. perubahan berat badan) NOC:  Comfort level  Pain control  Pain level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….

........  Jelaskan pada pasien penyebab nyeri  Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi.  Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri  Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat  Kelola anti analgetik .. nyeri  Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler  Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina  Depresi mood atau cemas .. masase punggung) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan :  Gangguan metabolisme sel  Keterlembatan perkembangan  Pengobatan  Kurang support lingkungan  Keterbatasan ketahan kardiovaskuler  Kehilangan integritas struktur tulang  Terapi pembatasan gerak  Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik  Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia  Kerusakan persepsi sensori  Tidak nyaman.

kesulitan memulai langkah pendek)  Keterbatasan motorik kasar dan halus  Keterbatasan ROM  Gerakan disertai nafas pendek atau tremor  Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL  Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi NOC :  Joint Movement : Active  Mobility Level  Self care : ADLs  Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. deconditioning  Malnutrisi selektif atau umum DO:  Penurunan waktu reaksi  Kesulitan merubah posisi  Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan. kecepatan. tidak digunakan.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:  Klien meningkat dalam aktivitas fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah .  Kerusakan kognitif  Penurunan kekuatan otot. kontrol dan atau masa  Keengganan untuk memulai gerak  Gaya hidup yang menetap.

penurunan koordinasi otot. penglihatan menurun.  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko trauma Faktor-faktor risiko Internal: Kelemahan.  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. kurangnya edukasi keamanan. tangan-mata. penurunan sensasi taktil.  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker) NIC : Exercise therapy : ambulation  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. keterbelakangan mental Eksternal: Lingkungan NOC :  Knowledge : Personal Safety  Safety Behavior : Fall Prevention  Safety Behavior : Fall occurance .

 Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko Injury Faktor-faktor risiko : .klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil:  pasien terbebas dari trauma fisik NIC : Environmental Management safety  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien.  Safety Behavior : Physical Injury  Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

kafein.  Imun-autoimum tidak berfungsi. mode transpor atau cara perpindahan. nutrien: vitamin. nikotin. mikroorganisme)  Kimia (obat-obatan:agen farmasi. Klien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil:  Klien terbebas dari cedera .Eksternal  Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat. alkohol. jenis makanan. fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)  Disfugsi gabungan  Disfungsi efektor  Hipoksia jaringan  Perkembangan usia (fisiologik. polutan) Internal  Psikolgik (orientasi afektif)  Mal nutrisi  Bentuk darah abnormal. Manusia atau penyedia pelayanan)  Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat. contoh : leukositosis/leukopenia  Perubahan faktor pembekuan.  Trombositopeni  Sickle cell  Thalassemia.  Penurunan Hb. racun. kosmetik.  Biokimia. psikososial)  Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh. bangunan dan atau perlengkapan. berhubungan dengan mobilitas) NOC : Risk Kontrol Immune status Safety Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. bahan pengawet.

 Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)  Memasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.  Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera  Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku personal  Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Mampu mengenali perubahan status kesehatan NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien.  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Mual berhubungan dengan: .

 Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat kemoterapi, toksin

 Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia), nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus / pankreas.

 Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, takut, cemas.

DS:

 Hipersalivasi

 Penigkatan reflek menelan

 Menyatakan mual / sakit perut

NOC:

 Comfort level

 Hidrasil

 Nutritional Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. mual pasien teratasi dengan kriteria hasil:

 Melaporkan bebas dari mual

 Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual

 Nutrisi adekuat

 Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal,
TD, HCT normal

NIC :
Fluid Management

 Pencatatan intake output secara akurat

 Monitor status nutrisi

 Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat)

 Anjurkan untuk makan pelan-pelan

 Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual

 Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan

 Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat

 Berikan terapi IV kalau perlu

 Kelola pemberian anti emetik........

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Diare berhubungan dengan

 psikologis: stress dan cemas tinggi

 Situasional: efek dari medikasi, kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin,
makanan per NGT

 Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, parasit

DS:

 Nyeri perut

 Urgensi

 Kejang perut

DO:

 Lebih dari 3 x BAB perhari

 Bising usus hiperaktif

NOC:

 Bowl Elimination

 Fluid Balance

 Hidration

 Electrolit and Acid Base Balance

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil:

 Tidak ada diare

 Feses tidak ada darah dan mukus

 Nyeri perut tidak ada

 Pola BAB normal

 Elektrolit normal

 Asam basa normal

 Hidrasi baik (membran mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas
normaL

NIC :
Diare Management

 Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses

 Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal

 Evaluasi jenis intake makanan

 Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi

 Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare

 Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses

 Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu

 Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap

 Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)

 Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi

 Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

privasi  Psikologis: depresi. . opiat.diuretik. NSAID. antikonvulsan. Aktivitas fisik tidak mencukupi  Perilaku defekasi tidak teratur  Perubahan lingkungan  Toileting tidak adekuat: posisi defekasi. besi. overdosis laksatif. kalsium karbonat. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Konstipasi berhubungan dengan  Fungsi:kelemahan otot abdominal. antikolinergis. gangguan mental  Farmakologi: antasid. sedatif. antidepresan. stress emosi.

abses rektum. hemoroid. obesitas. tumor  Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan. gangguan neurologis. intake serat dan cairan kurang.  Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit. penurunan motilitas gastrointestnal. obstruksi pasca bedah. dehidrasi. perilaku makan yang buruk DS:  Nyeri perut  Ketegangan perut  Anoreksia  Perasaan tekanan pada rektum  Nyeri kepala  Peningkatan tekanan abdominal  Mual  Defekasi dengan nyeri DO:  Feses dengan darah segar  Perubahan pola BAB  Feses berwarna gelap  Penurunan frekuensi BAB  Penurunan volume feses  Distensi abdomen  Feses keras  Bising usus hipo/hiperaktif  Teraba massa abdomen atau rektal  Perkusi tumpul  Sering flatus .

 Muntah NOC:  Bowl Elimination  Hidration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Pola BAB dalam batas normal  Feses lunak  Cairan dan serat adekuat  Aktivitas adekuat  Hidrasi adekuat NIC : Manajemen konstipasi  Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi  Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis  Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien  Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus  Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap  Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi  Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama  Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan  Dorong peningkatan aktivitas yang optimal  Sediakan privacy dan keamanan selama BAB .

gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Jumlah jam tidur dalam batas normal . DS:  Bangun lebih awal/lebih lambat  Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO :  Penurunan kemempuan fungsi  Penurunan proporsi tidur REM  Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. kecemasan. pola aktivitas. depresi. kurangnya privacy/kontrol tidur. kesendirian.  Lingkungan : kelembaban.kebisingan. agen biokimia. mual. kelelahan. suhu tubuh. medikasi (depresan. urgensi urin.  Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur  Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia NOC:  Anxiety Control  Comfort Level  Pain Level  Rest : Extent and Pattern  Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Fisiologis : Demam. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Gangguan pola tidur berhubungan dengan:  Psikologis : usia tua. stimulan). posisi. pencahayaan. takut.

 Pola tidur.kualitas dalam batas normal  Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat  Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur NIC : Sleep Enhancement  Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur  Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat  Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)  Ciptakan lingkungan yang nyaman  Kolaburasi pemberian obat tidur Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Retensi urin berhubungan dengan: Tekanan uretra tinggi.blockage. hambatan reflek. spingter kuat DS:  Disuria  Bladder terasa penuh DO :  Distensi bladder  Terdapat urine residu  Inkontinensia tipe luapan  Urin output sedikit/tidak ada NOC: .

hematuria.  Urinary elimination  Urinary Contiunence Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….  Kateterisaai jika perlu  Monitor tanda dan gejala ISK (panas. retensi urin pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Kandung kemih kosong secarapenuh  Tidak ada residu urine >100-200 cc  Intake cairan dalam rentang normal  Bebas dari ISK  Tidak ada spasme bladder  Balance cairan seimbang NIC : Urinary Retention Care  Monitor intake dan output  Monitor penggunaan obat antikolinergik  Monitor derajat distensi bladder  Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine  Sediakan privacy untuk eliminasi  Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen. perubahan bau dan konsistensi urine) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi .

medikasi). kerusakan mobilitas fisik.Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi. subkutan) NOC:  Tissue integrity : skin and mucous membranes  Wound healing : primary and secondary intention Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Perfusi jaringan normal  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Ketebalan dan tekstur jaringan normal  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang  Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka NIC : Pressure ulcer prevention Wound care  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar  Jaga kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien  Monitor status nutrisi pasien  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat . gesekan). keterbatasan pengetahuan. faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO :  Kerusakan jaringan (membran mukosa. iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh. integumen. defisit cairan.kurangnya nutrisi. faktor mekanik (tekanan. radiasi.

jaringan nekrotik. radiasi) DS:  Depersonalisasi bagian tubuh  Perasaan negatif tentang tubuh  Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO :  Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh  Kehilangan bagian tubuh  Bagian tubuh tidak berfungsi NOC:  Body image . krisis situasional. dimensi. karakteristik.  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan  Observasi luka : lokasi. pengobatan (pembedahan.warna cairan. trauma/injury. kemoterapi. granulasi. kognitif/persepsi (nyeri kronis). formasi traktus  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka  Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP. penyakit. tanda- tanda infeksi lokal. kedalaman luka. vitamin  Cegah kontaminasi feses dan urin  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka  Hindari kerutan pada tempat tidur Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis). kultural/spiritual.

perawatan.  Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle . konflik keluarga. defisit support sosial DS:  Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pencegahan  Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan/perawatan. keterbatasan pengetahuan. gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Body image positif  Mampu mengidentifikasi kekuatan personal  Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh  Mempertahankan interaksi sosial NIC : Body image enhancement  Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya  Monitor frekuensi mengkritik dirinya  Jelaskan tentang pengobatan. kemajuan dan prognosis penyakit  Dorong klien mengungkapkan perasaannya  Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu  Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan: Konflik dalam memutuskan terapi. kehilangan kekuatan.  Self esteem Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….

DO :  Percepatan gejala-gejala penyakit NOC:  Complience Behavior  Knowledge : treatment regimen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. stress . manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Mengembangkan dan mengikuti regimen terapeutik  Mampu mencegah perilaku yang berisiko  Menyadari dan mencatat tanda-tanda perubahan status kesehatan NIC : Self Modification assistance  Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit. komplikasi dan pengobatan  Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup  Hargai alasan pasien  Hargai pengetahuhan pasien  Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien  Sediakan informasi tentang penyakit. komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan  Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kelelahan berhubungan dengan  psikologis: kecemasan. gaya hidup yang membosankan. depresi.

suhu  Situasi: Kejadian hidup yang negatif.  Lingkungan: kelembaban. kebisingan. kondisi fisik yang buruk. kelelahan pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Kemampuan aktivitas adekuat  Mempertahankan nutrisi adekuat  Keseimbangan aktivitas dan istirahat  Menggunakan tehnik energi konservasi . DS:  Gangguan konsentrasi  Tidak tertarik pada lingkungan  Meningkatnya komplain fisik  Kelelahan  Secara verbal menyatakan kurang energi DO:  Penurunan kemampuan  Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas  Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur  Kurang energi  Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik NOC:  Activity Tollerance  Energy Conservation  Nutritional Status: Energy Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. status penyakit. gangguan tidur. malnutrisi.  Psikologis: Anemia. cahaya.

diaphoresis.  Mempertahankan interaksi sosial  Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan  Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi NIC : Energy Management  Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi. dispneu. disritmia. tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi)  Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien  Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas  Monitor intake nutrisi  Monitor pemberian dan efek samping obat depresi  Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan  Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan  Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi energi  Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya  Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan  Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca. mendengarkan musik)  Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas  Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi . pucat.

Diagnosa Keperawatan NANDA.NIC dan NOC Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi .

 Monitor pola nafas . wheezing) abnormal) ……………………. tidak ada pursed lips) . . Nyeri menunjukkan keefektifan pola nafas. Orthopnea  Tanda Tanda vital dalam rentang Ajarkan bagaimana batuk efektif . Obstruksi jalan nafas : spasme jalan keperawatan selama …………. Hiperventilasi  Respiratory status : Airway patency  Pasang mayo bila perlu . frekuensi pernafasan dalam  Berikan antibiotik : .. sianosis dan dyspneu (mampu . Obesitas  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab suara nafas yang bersih. Penurunan suara nafas (klien tidak merasa tercekik. tidak ada suara nafas Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik . Penurunan kapasitas vital . . alergi jalan  Aspiration Control  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam nafas. tidak efekotif atau tidak ada mencegah faktor yang penyebab. Batuk. Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama pernafasan) . ..pasien nafas. Hipoventilasi sindrom  Auskultasi suara nafas. adanya jalan nafas buatan. irama Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi . Suction. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC: berhubungan dengan:  Respiratory status : Ventilation  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. frekuensi pernafasan dalam Monitor vital sign . Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi nafas.……………………… DS: mengeluarkan sputum. Kecemasan -…………………. asma.  Monitor respirasi dan status O2 . Dispneu dengan mudah. tidak ada suara nafas ……………………. Penurunan energi/kelelahan  Vital sign Status  Lakukan fisioterapi dada jika perlu . Inhalasi. Pernafasan pursed-lip normal (tekanan darah. adanya eksudat di  Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Auskultasi suara nafas. Injuri tulang belakang sianosis dan dyspneu (mampu Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. sekresi tertahan. . irama  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab . Cyanosis rentang normal. disfungsi neuromuskular. adanya benda asing di jalan suara nafas yang bersih. Penurunan pertukaran udara per menit rentang normal. trauma Setelah dilakukan tindakan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi . mampu Monitor respirasi dan status O2 DS: bernafas dg mudah.pasien  Berikan bronkodilator : . metode……… hiperplasia dinding bronkus. Menggunakan otot pernafasan tambahan abnormal) relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. Kesulitan berbicara  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. tidakada pursed Bersihkan mulut. Gelisah sekret . tidak ada . bernafas . Nafas pendek  Menunjukkan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi DO: (klien tidak merasa tercekik. . nadi. banyaknya  Lakukan fisioterapi dada jika perlu menunjukkan keefektifan jalan nafas mukus. Orthopneu nafas. Produksi sputum  Saturasi O2 dalam batas normal  Foto thorak dalam batas normal  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan . Disfungsi Neuromuskuler  Mendemonstrasikan batuk efektif dan . Respirasi: < 11 – 24 x /mnt Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi . Dyspnea lips)  Pertahankan jalan nafas yang paten . mengeluarkan sputum. tidak ada  Berikan bronkodilator : nafas. Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction . catat adanya suara tambahan keperawatan selama ……….  Respiratory status : Airway patency  Berikan O2 ……l/mnt.………………………. . dibuktikan dengan kriteria hasil :  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction sekresi bronkus. Perubahan frekuensi dan irama nafas  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Pola Nafas tidak efektif berhubungan NOC: NIC: dengan :  Respiratory status : Ventilation  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi . Kelelahan otot pernafasan Setelah dilakukan tindakan .  Mampu mengidentifikasikan dan . dibuktikan dengan kriteria hasil: ……………………. catat adanya suara tambahan alveolus.……………………… DO:  Menunjukkan jalan nafas yang paten  Monitor status hemodinamik . Infeksi. . hidung dan secret trakea . Kelainan suara nafas (rales..

menunjukkan pengetahuan tentang Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada proses penyakit dengan kriteria hasil: penyakit. tidak ada  Auskultasi suara nafas.amati kesimetrisan. interpretasi terhadap informasi  Kowledge : health Behavior Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini yang salah. Elektrolit  Pasang mayo bila perlu  perubahan membran kapiler-alveolar  Respiratory Status : ventilation  Lakukan fisioterapi dada jika perlu DS:  Vital Sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  sakit kepala ketika bangun Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi suara nafas. dengan cara yang tepat prognosis dan program pengobatan masalah  Pasien dan keluarga mampu Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. kussmaul. irama dan denyut jantung Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kurang Pengetahuan NOC: NIC : Berhubungan dengan : keterbatasan  Kowlwdge : disease process Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga kognitif. cheyne stokes. dengan cara mencari informasi. kondisi. Suction. Gangguan  Gangguan penglihatan pertukaran pasien teratasi dengan  Berikan bronkodilator .  Penurunan CO2  Mendemonstrasikan peningkatan -…………………. takipenia. AGD. mampu hiperventilasi. biot  Hipoksemia bernafas dengan mudah.  Takikardi ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Barikan pelembab udara  Hiperkapnia  Memelihara kebersihan paru paru dan  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. catat adanya suara tambahan  Dyspnoe keperawatan selama …. elektrolit dan ststus mental  pH arteri abnormal  Status neurologis dalam batas normal  Observasi sianosis khususnya membran mukosa frekuensi dan kedalaman nafas abnormal  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2. Inhalasi)  Auskultasi bunyi jantung. penggunaan otot  Hypoxia  Mendemonstrasikan batuk efektif dan tambahan. sumber-sumber informasi. dengan cara yang tepat  Pasien dan keluarga menyatakan Gambarkan proses penyakit. DS: Menyatakan secara verbal adanya Identifikasi kemungkinan penyebab.  warna kulit abnormal (pucat. jumlah. Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC : Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas exchange  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Keseimbangan asam Basa. kehitaman) mengeluarkan sputum. DO: kriteria hasi: -………………….  Keletihan bebas dari tanda tanda distress  Monitor respirasi dan status O2  Iritabilitas pernafasan  Catat pergerakan dada. dengan DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi. cara yang tepat melaksanakan prosedur yang perilaku tidak sesuai dijelaskan secara benar Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien  Pasien dan keluarga mampu dengan cara yang tepat menjelaskan kembali apa yang Diskusikan pilihan terapi atau penanganan dijelaskan perawat/tim kesehatan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan lainnya second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. pasien yang tepat. seperti dengkur  sianosis sianosis dan dyspneu (mampu  Monitor pola nafas : bradipena. catat area penurunan / tidak adanya  hiperkarbia pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal ventilasi dan suara tambahan  AGD abnormal  AGD dalam batas normal  Monitor TTV. retraksi otot supraclavicular dan intercostal  kebingungan suara nafas yang bersih. tidak mengetahui keperawatan selama …. dengan cara yang tepat pemahaman tentang penyakit. dengan . tidak ada  Monitor suara nafas.

 Hindari makan kalau residu masih banyak NGT tidak irama. reflek batuk dan kemampuan Peningkatan tekanan dalam lambung  Aspiration control menelan elevasi tubuh bagian atas  Swallowing Status  Monitor status paru penurunan tingkat kesadaran Setelah dilakukan tindakan  Pelihara jalan nafas peningkatan residu lambung keperawatan selama…. tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi . dan mampumelakukan oral hygiene  Jalan nafas paten. pasien tidak  Lakukan suction jika diperlukan menurunnya fungsi sfingter esofagus mengalami aspirasi dengan kriteria:  Cek nasogastrik sebelum makan gangguan menelan  Klien dapat bernafas dengan mudah. mengunyah tanpa terjadi aspirasi. mudah bernafas. frekuensi pernafasan  Potong makanan kecil kecil Penekanan reflek batuk dan gangguan normal  Haluskan obat sebelumpemberian reflek  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan Penurunan motilitas gastrointestinal  Pasien mampu menelan. cara yang tepat Rencana keperawatan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kolaborasi Risiko Aspirasi NOC : NIC: DO:  Respiratory Status : Ventilation  Monitor tingkat kesadaran.

. dan Hct Suhu tubuh dalam batas normal  Monitor intake dan output DO/DS: dengan kreiteria hasil:  Berikan anti piretik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang  Suhu 36 – 37C  Kelola Antibiotik:……………………….pasien  Monitor penurunan tingkat kesadaran dehidrasi menunjukkan :  Monitor WBC. nadi. Hb. kemerahan.. nadi dan RR aktivitas yang berlebih keperawatan selama……….  Anjurkan banyak minum  Pertahankan terapi IV line  Catat adanya edema. dan RR Kulit teraba panas/ hangat  Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor hidrasi seperti turgor kulit. kelembaban membran mukosa) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC:  Kaji adanya alergi makanan kebutuhan tubuh a.. Bising usus berlebih konjungtiva . total protein. Kurang nafsu makan  Jumlah limfosit  Monitor pucat. Nutritional status: Adequacy of  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori Berhubungan dengan : nutrient dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Ketidakmampuan untuk memasukkan b. suhu.. c. Diare  Hemoglobin kadar Ht . hipertonik papila lidah dan cavitas oval Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi . Nyeri abdomen keperawatan selama…. psikologis atau ekonomi. Nutritional Status : food and Fluid  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk atau mencerna nutrisi oleh karena faktor Intake mencegah konstipasi biologis. Rontok rambut yang berlebih  Total iron binding capacity  Monitor mual dan muntah . Denyut nadi lemah  Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Muntah teratasi dengan indikator:  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam . hiperemik. dan kekeringan jaringan . Hb dan . Kejang perut  Albumin serum makan . rambut kusam.. Weight Control  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.nutrisi kurang  Monitor lingkungan selama makan . normal  Nadi dan RR dalam rentang normal Selimuti pasien serangan atau konvulsi (kejang)  Tidak ada perubahan warna kulit  Berikan cairan intravena dan tidak ada pusing. merasa  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila kulit kemerahan nyaman  Tingkatkan sirkulasi udara pertambahan RR  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi takikardi  Monitor TD. DS: Setelah dilakukan tindakan  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah . Hipertermia NOC: NIC : Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin penyakit/ trauma  Monitor warna dan suhu kulit peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan  Monitor tekanan darah. Konjungtiva pucat  Monitor intake nuntrisi .. Rasa penuh tiba-tiba setelah makan  Pre albumin serum  Monitor turgor kulit DO:  Hematokrit  Monitor kekeringan.  Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan  Kelola pemberan anti emetik:.

..  Kaji lokasi dan luas edema pleural effusion tekanan kapiler paru.  Memelihara tekanan vena sentral. Kelebihan Hmt .. keperawatan selama….... Kelemahan  pH urin dalam batas normal  Persiapan untuk tranfusi  Intake oral dan intravena adekuat  Pasang kateter jika perlu  Monitor intake dan urin output setiap 8 jam Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC : Berhubungan dengan :  Electrolit and acid base balance  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Mekanisme pengaturan melemah  Fluid balance Asupan cairan berlebihan  Hydration  Pasang urin kateter jika diperlukan DO/DS : Setelah dilakukan tindakan  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN .. jika diperlukan DS : Setelah dilakukan  tindakan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN .. Kegagalan mekanisme pengaturan Intake adekuat.... osmolalitas urin. albumin. Kehilangan volume cairan secara aktif  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. Temperatur tubuh meningkat  Orientasi terhadap waktu dan tempat  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan baik .. Hmt dalam batas normal ... anaskara  Monitor vital sign Distensi vena jugularis  Bunyi nafas bersih.. Hb. azotemia dan vital sign DBN Perubahan status mental. tidak ada  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. Kolaborasi pemberian cairan IV . nadi  Nutritional Status : Food and Fluid . distensi vena leher.  Berikan cairan oral Elastisitas turgor kulit baik. Haus Hmt ... Penurunan turgor kulit/lidah dengan usia dan BB. suhu tubuh dalam ... Terbebas dari kelelahan. membran .. suara  Terbebas dari distensi vena jugularis... defisit volume . dyspneu/ortopneu edema. nafas abnormal (Rales atau crakles). Berat badan meningkat pada waktu yang keperawatan selama …. Konsentrasi urine meningkat . Perubahan status mental yang berlebihan 100cc/jam) . HMT meningkat batas normal  Atur kemungkinan tranfusi  Elektrolit.. kecemasan  Monitor status nutrisi kecemasan atau bingung  Berikan diuretik sesuai interuksi  Kolaborasi pemberian obat: . asites) dyspnoe/sesak nafas. . kegelisahan. Perubahan pada pola nafas.. Pengisian vena menurun mukosa lembab. total protein ) cairan teratasi dengan kriteria hasil: DO:  Mempertahankan urine output sesuai  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam . orthopnoe.. tidak ada rasa haus  Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 – . Membran mukosa/kulit kering  Tekanan darah. CVP .. Defisit Volume Cairan NOC: NIC :  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Berhubungan dengan:  Hydration . penurunan batas normal  Monitor status nutrisi tekanan darah. tekanan darah ortostatik ). Penurunan urine output . penurunan volume/tekanan nadi  Tidak ada tanda tanda dehidrasi. output jantung  Monitor masukan makanan / cairan Oliguria. Peningkatan denyut nadi.. Monitor berat badan Monitor elektrolit Monitor tanda dan gejala dari odema ... efusi.. Kehilangan berat badan secara tiba-tiba  Jumlah dan irama pernapasan dalam  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk .. BJ urine normal... osmolalitas urin ) singkat volume cairan teratasi dengan kriteria: Asupan berlebihan dibanding output  Terbebas dari edema.. nadi...

Pertahan primer tidak adekuat genitourinaria dalam batas normal  Berikan terapi antibiotik:.. (kerusakan kulit... Leukopenia. tekanan darah. sarung tangan sebagai alat pelindung . Pasien Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara Gaya hidup yang dipertahankan.. hari (ADLs) secara mandiri merencanakan progran terapi yang tepat.. Prosedur Infasif  Risk control  Batasi pengunjung bila perlu .... psikologi dan sosial  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber Perubahan ECG : aritmia. DS:  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik disritmia... Malnutrisi  Status imun.. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko infeksi NOC : NIC :  Immune Status  Pertahankan teknik aseptif Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control .. Imonusupresi  Klien bebas dari tanda dan gejala  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk .. . drainase  Monitor adanya luka  Dorong masukan cairan  Dorong istirahat  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Intoleransi aktivitas NOC : NIC : Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan Tirah Baring atau imobilisasi  Toleransi aktivitas aktivitas Kelemahan menyeluruh  Konservasi eneergi  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Ketidakseimbangan antara suplei oksigen Setelah dilakukan tindakan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat dengan kebutuhan keperawatan selama …. Imunosupresi  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Tingkatkan intake nutrisi . Malnutrisi mengalami infeksi dengan kriteria .. DO :  Keseimbangan aktivitas dan  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang istirahat mampu dilakukan Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai terhadap aktifitas dengan kemampuan fisik.  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal gangguan peristaltik)  Pertahankan teknik isolasi k/p  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. iskemia yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda.. diaporesis... gastrointestinal... sosial dan spiritual . Penyakit kronik  Jumlah leukosit dalam batas normal kandung kencing .. Kerusakan jaringan dan peningkatan Setelah dilakukan tindakan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan paparan lingkungan keperawatan selama…… pasien tidak keperawatan . Tidak adekuat pertahanan sekunder infeksi umum (penurunan Hb.. krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik. perubahan Melaporkan secara verbal adanya kelelahan tanpa disertai peningkatan hemodinamik) atau kelemahan. pucat. panas... penekanan  Menunjukkan kemampuan untuk respon inflamasi) mencegah timbulnya infeksi  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi ... nadi dan RR  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat Mampu melakukan aktivitas sehari  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam beraktivitas.. emosi. bertoleransi terhadap aktivitas berlebihan dengan Kriteria Hasil :  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi. trauma jaringan. Peningkatan paparan lingkungan patogen hasil:  Gunakan baju.... sesak nafas....

 Monitor status nutrisi pasien Kelembaban temperatur. jaringan nekrotik. Berhubungan dengan dengan perkembangan . Tonjolan tulang . kekurusan) .warna cairan. restraint)  Menunjukkan pemahaman dalam karakteristik. Perubahan status nutrisi (obesitas. elastisitas. tekanan.. kerusakan  Monitor kulit akan adanya kemerahan integritas kulit pasien teratasi dengan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang kriteria hasil: tertekan Hipertermia atau hipotermia  Integritas kulit yang baik bisa  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Substansi kimia dipertahankan (sensasi. Perubahan status metabolik penyembuhan luka . tanda- Immobilitas fisik proses perbaikan kulit dan mencegah tanda infeksi lokal. pigmentasi)  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Faktor mekanik (misalnya : alat yang Tidak ada luka/lesi pada kulit  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan dapat menimbulkan luka. Perubahan sirkulasi . dimensi. Defisit imunologi . kedalaman luka. vitamin Kelembaban kulit mempertahankan kelembaban kulit  Cegah kontaminasi feses dan urin Obat-obatan dan perawatan alami  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Internal :  Menunjukkan terjadinya proses  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka .  Perfusi jaringan baik  Observasi luka : lokasi. Perubahan status cairan . Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kerusakan integritas kulit berhubungan NOC : NIC : Pressure Management dengan : Tissue Integrity : Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Eksternal Membranes  Hindari kerutan pada tempat tidur : Wound Healing : primer dan sekunder  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Setelah dilakukan tindakan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali keperawatan selama…. Perubahan sensasi . Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO: Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi . formasi traktus Radiasi terjadinya sedera berulang  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Usia yang ekstrim  Mampu melindungi kulit dan  Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP. hidrasi. Perubahan pigmentasi . granulasi.

Anoreksia.. Kesulitan bernafas . RR Kelola pemberian obat anti cemas:. mulut kering persepsi . Mengontrol respon takut Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan. Gemetar Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan.panik. mengurangi takut perilaku untuk mengurangi takut kemampuan menyelesaikan masalah. persepsi perubahan tanda-tanda vital dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi . tindakan . cemas teratasi dengan kriteria hasil : keluarga DO : Memiliki informasi untuk Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan Penurunan produktivitas. perubahan status kesehatan... . bahasa Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik . mual. Peningkatan TD.. Berfokus pada diri sendiri  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. Menggunakan tehnik relaksasi Sediakan perawatan yang berkesinambungan mengidentifikasi obyek ketakutan. Krisis situasional. ketakutan. .. Mempertahankan hubungan Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan peningkatan kewaspadaan. Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC : Faktor keturunan. keperawatan selama.. ekspresi wajah. Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Stress.. denyut nadi. mengungkapkan dan Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. Takut tubuh dan tingkat aktivitas relaksasi . Sulit berkonsentrasi Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Takut berhubungan dengan efek terhadap NOC :Anxiety control NIC: gaya hidup. ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit DS : Peningkatan ketegangan. pucat.. diare... mulut sosial dan fungsi peran misinterprestasi kering. Insomnia  Mengidentifikasi. kurang pengetahuan dan ……………klien kecemasan teratasi Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama hospitalisasi dgn kriteria hasil: prosedur  Klien mampu mengidentifikasi dan Temani pasien untuk memberikan keamanan dan DO/DS: mengungkapkan gejala cemas mengurangi takut . Gangguan tidur kecemasan . kelelahan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan . perubahan konsep Setelah dilakukan asuhan selama Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien diri.. mual. Diare. Fear control Coping Enhancement komplikasi DM. Kurang istirahat Libatkan keluarga untuk mendampingi klien . Kontak mata kurang menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas prognosis . anoreksia. Bingung . Koping Gunakan pendekatan yang menenangkan ancaman kematian. kebutuhan injeksi secara mandiri.takut klien Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan penurunan kepercayaan diri.. kemampuan belajar. Bloking dalam pembicaraan . muntah. Penurunan TD dan denyut nadi kecemasan Identifikasi tingkat kecemasan . Iritabilitas . Nyeri perut menunjukkan berkurangnya Dengarkan dengan penuh perhatian .

Hipervolemia. respirasi)  Monitor adanya dyspneu.Penggunaan otot-otot tambahan dalam batas normal nitrogliserin. Batuk. peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen  Sediakan informasi untuk mengurangi stress  Kelola pemberian obat anti aritmia.Aritmia  CVP dalam batas normal  Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB . Circulation status presipitasi) Hipoventilasi. gangguan transport O2. sodium. Kecemasan  AGD dalam batas normal  Monitor jumlah. Circulation Status  Catat adanya disritmia jantung Vital Sign Status  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput DO/DS: Tissue perfusion: perifer  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung . nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung  Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer  Minimalkan stress lingkungan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak NOC : NIC : efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen. pre load Cardiac Pump effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada dan afterload.Nyeri dada jaringan kardiopulmonal teratasi  Monitor elektrolit (potassium dan magnesium) . oedem selama………penurunan kardiak Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia . intensitas dan faktor-faktor penurunan konsentrasi Hb. inotropik. Nafas pendek/ sesak nafas  Tidak ada edema paru. periferal Observasi perubahan ECG gangguan aliran arteri dan vena  Vital Sign Statusl Auskultasi suara jantung dan paru Setelah dilakukan asuhan  Monitor irama dan jumlah denyut jantung DS: selama………ketidakefektifan perfusi Monitor angka PT. . AGD. kolesterol dan . Penurunan denyut nadi perifer  Dapat mentoleransi aktivitas. stroke volume. atau berdiri . Distensi vena jugularis  Tanda Vital dalam rentang normal  Monitor toleransi aktivitas pasien . suhu. Nadi. Aritmia. fatigue.AGD abnormal rentang yang diharapkan  Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan . kontrol stimulasi  Nyeri dada tidak ada lingkungan)  Kelelahan yang ekstrim tidak ada  Tidak ada ortostatikhipertensi Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi .  Bunyi jantung abnormal tidak ada  Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung. perifer.Kapilare refill > 3 dtk  Tidak ada oedem perifer dan asites lemak . tidak ada  Anjurkan untuk menurunkan stress . selama. takikardia. Cardiac pump Effectiveness  Monitor nyeri dada (durasi. dan  Monitor VS saat pasien berbaring. ejeksi fraksi  Kelola pemberian obat-obat: analgesik. kaplari refill lambat kelelahan  Monitor TD. Oliguria. Penurunan curah jantung b/d gangguan NOC : NIC : irama jantung. nadi. kontraktilitas jantung. bunyi jantung S3/S4  Tidak ada penurunan kesadaran  Monitor TD. Perubahan warna kulit tidak ada asites  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan . bradikardi.  Tissue Prefusion : cardiac. bradikardia  Monitor balance cairan Setelah dilakukan asuhan . tekipneu dan ortopneu . vasodilator dan diuretik. duduk. Peningkatan/penurunan JVP hasil: kelelahan . RR.Bronko spasme  Nadi perifer kuat dan simetris  Jelaskan pembatasan intake kafein. dan setelah aktivitas . dan RR .Sesak nafas dengan kriteria hasil:  Monitor status cairan DO  Tekanan systole dan diastole dalam  Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi .Retraksi dada  Denyut jantung. PTT dan AT . bunyi dan irama jantung  Tidak ada distensi vena leher  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Warna kulit normal  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu. Palpitasi. warna. anti koagulan. Kelelahan output klien teratasi dengan kriteria Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari . Kulit dingin dan lembab (Tekanan darah. sebelum. dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. nadi.

Nyeri Setelah dilakukan asuhan  Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order .  Tissue Prefusion : cerebral  Monitor adanya diplopia. Hipervolemia. Hipervolemia. warna. Mual jaringan gastrointestinal teratasi yang dibutuhkan DO dengan kriteria hasil:  Pasang NGT jika perlu . ketajaman. Perubahan respon motorik rentang yang diharapkan  Pertahankan parameter hemodinamik .  Circulation status Monitor TTV penurunan konsentrasi Hb. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif NOC : NIC : b/d gangguan afinitas Hb oksigen. Distensi abdominal  Jumlah. K. Ca. nyeri kepala gangguan aliran arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan  Monitor level kebingungan dan orientasi selama………ketidakefektifan perfusi Monitor tonus otot pergerakan DO jaringan cerebral teratasi dengan  Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis . sianosis. Kelemahan atau paralisis ekstrermitas  Menunjukkan konsentrasi dan orientasi . gangguan transport O2. Bising usus turun/ tidak ada feses dalam batas normal  Tidak ada nyeri perut  Bising usus normal  Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal  Distensi vena leher tidak ada  Gangguan mental. Perubahan perilaku  Tekanan systole dan diastole dalam  Monitor status cairan . Perubahan reaksi pupil  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan . Gangguan status mental kriteria hasil:  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus . Kesulitan menelan  Komunikasi jelas order medis . perut selama………ketidakefektifan perfusi Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi . Abnormalitas bicara  Pupil seimbang dan reaktif  Bebas dari aktivitas kejang  Tidak mengalami nyeri kepala Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Perfusi jaringan gastrointestinal tidak NOC : NIC : efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen.  Neurologic status Monitor AGD. kesimetrisan dan reaksi Hipoventilasi. Mg dan Biknat dalam batas normal  Tidak ada bunyi nafas tambahan  Intake output seimbang  Tidak ada oedem perifer dan asites  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Membran mukosa lembab  Hematokrit dalam batas normal Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi . pandangan kabur. Cl. Bowl Elimination Monitor TTV penurunan konsentrasi Hb. orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal  Na. ukuran pupil. gangguan transport O2. jaundice) . Circulation status  Monitor elektrolit Hipoventilasi. konsistensi dan bau  Monitor output gaster .  Electrolite and Acid Base Balance  Monitor irama jantung gangguan aliran arteri dan vena  Fluid Balance  Catat intake dan output secara akurat  Hidration  Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit DS:  Tissue perfusion :abdominal organs (membran mukosa kering.

hambatan (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. DO  Urinari elimination oedem. Creat pH. HMT dan elektrolit kognitif dan kekuatan otot  Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur  Na.hari sesuai kemampuan. kemampuan untuk melakukan ADLs  Dorong untuk melakukan secara mandiri. HMT. dan keadekuatan dinding nadi) Hipoventilasi. kram otot dan aktivitas kejang . Creat. BUN. keperawatan selama …. hasil: melakukan self-care. keperawatan selama…. Pulsasi arterial tidak teraba  Tekanan systole dan diastole dalam  Observasi reaksi tranfusi batas normal  Monitor TD  Tidak ada gangguan mental. Creat dan  Kaji status mental Biknat dalam batas normal  Monitor CT  Tidak ada distensi vena leher Pasien Peritoneal Dialisis:  Tidak ada bunyi paru tambahan  Kaji temperatur. nyeri.  Fluid Balance  Monitor HMT. Berikan aktivitas rutin sehari. tapi beri bantuan ketidakmampuan untuk berpakaian. perawatan diri teratas dengan kriteria Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk kelemahan dan kelelahan. lingkungan. kerusakan muskuloskeletal. TD konsentrasi Hb. Defisit diri. ketidakmampuan untuk makan.Status Nutrisi  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Hipertermia atau hipotermia . Ca. orientasi  Monitor BUN.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari. penurunan  Circulation status  Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa. gangguan transport O2. berpakaian.Dialiysis Access Integrity  Monitor kulit akan adanya kemerahan Kelembaban udara  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang Faktor mekanik (misalnya : alat yang Setelah dilakukan tindakan tertekan dapat menimbulkan luka. ketidakmampuan untuk mandi. albumin. Setelah dilakukan tindakan  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan kerusakan neuromuskular. Mg. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management .Tissue Integrity : Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Faktor-faktor risiko: Membranes  Hindari kerutan padaa tempat tidur Eksternal : . kecemasan. denyut perifer. K. Cl. TD. Gangguan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien restraint) integritas kulit tidak terjadi dengan  Monitor status nutrisi pasien . serum osmolalitas gangguan aliran arteri dan vena  Hidration dan urin  Tissue Prefusion : renal  Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat. bantuan  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian.Tissue Perfusion:perifer  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Substansi kimia . distensi vena leher dan asites) . Warna kulit pucat hasil:  Observasi terhadap dehidrasi. Penigkatan rasio ureum kreatinin Setelah dilakukan asuhan  Pertahankan intake dan output secara akurat .  Dapat melakukan ADLS dengan ketika klien tidak mampu melakukannya. RR dan BB  Intake output seimbang  Kaji BUN. Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d NOC : NIC : gangguan afinitas Hb oksigen. Ureum. elektrolit selama prosedur  Tidak ada oedem perifer dan asites  Monitor adanya respiratory distress  Tdak ada rasa haus yang abnormal  Monitor banyaknya dan penampakan cairan  Membran mukosa lembab  Monitor tanda-tanda infeksi  Hematokrit dbn  Warna dan bau urin dalam batas normal Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Defisit perawatan diri NOC : NIC : Berhubungan dengan : penurunan atau  Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs kurangnya motivasi. kerusakan persepsi/ kognitif. total protein. toileting dan makan. Hematuria selama………ketidakefektifan perfusi Monitor TTV . tekanan. Oliguria/ anuria jaringan renal teratasi dengan kriteria Pasien Hemodialisis: .  Klien terbebas dari bau badan  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang DO : Menyatakan kenyamanan terhadap normal sesuai kemampuan yang dimiliki. untuk ketidakmampuan untuk toileting memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. berhias. Hipervolemia.  Electrolite and Acid Base Balance ortostatik.

peningkatan BB dan kebutuhan metabolisme tubuh Setelah dilakukan tindakan penurunan BB keperawatan selama …. latihan. sepanjang hari) pounds/mgg Nutrition Management Dilaporkan atau diobservasi adanya  Menggunakan energy untuk aktivitas  Kaji adanya alergi makanan disfungsi pola makan (misal : sehari hari Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori memasangkan makanan dengan aktivitas dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. gaya tidak ada aktivitas  Mengerti factor yang meningkatkan hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi DO: berat badan BB Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang dan > 15 mm untuk pria kontrol klien berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan  Memodifikasi diet dalam waktu yang  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan kerangka tubuh ideal lama untuk mengontrol berat badan  Perkirakan BB badan ideal pasien Makan dengan respon eksternal  Penurunan berat badan 1-2 (misalnya : situasi sosial. Perubahan status metabolik proses perbaikan kulit dan mencegah mineral dan vitamin Tulang menonjol terjadinya sedera berulang  Monitor serum albumin dan transferin Defisit imunologi Mampu melindungi kulit dan Berhubungan dengan dengan mempertahankan kelembaban kulit perkembangan dan perawatan alami Perubahan sensasi Status nutrisi adekuat Perubahan status nutrisi (obesitas. yang lain)  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Konsentrasi intake makanan pada  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C menjelang malam  Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Immobilitas fisik kriteria hasil:  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Radiasi  Integritas kulit yang baik bisa  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko Usia yang ekstrim dipertahankan pasien (Braden Scale. Ketidak  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang DS : seimbangan nutrisi lebih teratasi dapat mempengaruhi BB Laporan adanya sedikit aktivitas atau dengan kriteria hasil:  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan. Skala Norton) Kelembaban kulit  Melaporkan adanya gangguan sensasi  Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol Obat-obatan atau nyeri pada daerah kulit yang dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. Sensasi dan warna kulit normal kekurusan) Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Psikogenik Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC : kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight Management Berhubungan dengan :  Nutritional Status : nutrient Intake  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara Intake yang berlebihan terhadap  Weight control intake makanan. Ekskresi dan sekresi mengalami gangguan  Jaga kebersihan alat tenun Internal :  Menunjukkan pemahaman dalam  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein.  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB  Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan  Ajarkan pemilihan makanan .

nyeri kronis Jelaskan pada pasien penyebab nyeri . Takut untuk injuri ulang hasil: punggung) DO:  Tidak ada gangguan tidur .. Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) . Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC : Agen injuri (biologi. mencari  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi menyeringai) bantuan)  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala. merintih. . nafas panjang/berkeluh kesah) .  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk psikologis). iritabel. distraksi. kerusakan jaringan pain control. fisik. DS: keperawatan selama …. waktu. Gangguan tidur (mata sayu. Respon autonom (seperti diaphoresis. contoh : jalan.  Menyatakan rasa nyaman setelah ketidaknyamanan dari prosedur jalan. dengan kriteria hasil: dukungan .  Tidak mengalami gangguan tidur perubahan tekanan darah. Gangguan aktifitas  Tidak ada gangguan hubungan . mampu suhu ruangan. sulit atau gerakan kacau. frekuensi dan tanda nyeri) berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi . Pain Level. Tingkah laku distraksi. Terfokus pada diri sendiri  Melaporkan bahwa nyeri berkurang relaksasi.  Pain control Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri artritis)  Pain level Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat Setelah dilakukan tindakan Kelola anti analgetik .. injuri neurologis.. Pasien tidak  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan DO: mengalami nyeri... Atropi otot  Tidak ada gangguan konsentrasi . perubahan ungkapan secara verbal posisi tubuh . Perubahan dalam nafsu makan dan minum Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: NIC : ketidakmampuan fisik-psikososial kronis  Comfort level Pain Manajemen (metastase kanker. tampak menggunakan tehnik nonfarmakologi  Kurangi faktor presipitasi nyeri capek. perubahan  Tidak ada tegangan otot berat badan) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi . Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. menemui orang lain dan/atau nyeri berkurang  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik aktivitas. kualitas dan faktor comfort level presipitasi DS: Setelah dilakukan tinfakan  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan .. kerusakan proses berpikir. waspada.. durasi. Anoreksia interpersonal . lokasi.. frekuensi.. karakteristik. nadi dan dilatasi pupil) .. nyeri  Tingkatkan istirahat penurunan interaksi dengan orang dan  Mampu mengenali nyeri (skala. menangis. pencahayaan dan kebisingan . Tingkah laku berhati-hati penyebab nyeri. lingkungan) intensitas. kompres hangat/ dingin . Posisi untuk menahan nyeri  Mampu mengontrol nyeri (tahu  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti . Perubahan pola tidur  Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan . aktivitas berulang-ulang)  Tanda vital dalam rentang normal pertama kali .. perubahan nafas.  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri.. Fokus menyempit (penurunan persepsi dengan menggunakan manajemen  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……. masase . Laporan secara verbal keperawatan selama …. Kelelahan pasien berkurang dengan kriteria Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi. Respon simpatis (suhu dingin. hipersensitif. untuk mengurangi nyeri. kimia.

Pengobatan  Transfer performance  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi . Depresi mood atau cemas . Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC : Berhubungan dengan :  Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation .gangguan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan . Indeks massa tubuh diatas 75 tahun mobilitas  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara percentil sesuai dengan usia  Memverbalisasikan perasaan dalam mandiri sesuai kemampuan . Penurunan waktu reaksi . Keterbatasan ketahan kardiovaskuler keperawatan selama…. Malnutrisi selektif atau umum DO: . penglihatan menurun.klien tidak  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih mengalami trauma dengan kriteria  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau Eksternal: hasil: pasien. Kesulitan merubah posisi . Keterbatasan motorik kasar dan halus . penurunan terdahulu pasien Tissue Integrity: Skin and Mucous koordinasi otot. Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan. Keterbatasan ROM . kontrol dan atau masa . deconditioning . Kerusakan persepsi sensori meningkatkan kekuatan dan  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi .  Mengontrol lingkungan dari kebisingan  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan . Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan bantuan jika diperlukan dan stamina . tidak digunakan. Kerusakan kognitif . neuromuskuler untuk mobilisasi (walker)  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan . Kehilangan integritas struktur tulang mobilitas fisik teratasi dengan kriteria cegah terhadap cedera . Gerakan disertai nafas pendek atau tremor . kesulitan memulai langkah pendek) . Safety Behavior : Physical Injury kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit penurunan sensasi taktil. Keengganan untuk memulai gerak . Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko trauma NOC : NIC : Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety Faktor-faktor risiko Safety Behavior : Fall Prevention  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Internal: Safety Behavior : Fall occurance  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan sesuai dengan kebutuhan . keterbelakangan Setelah dilakukan tindakan mental  Memasang side rail tempat tidur keperawatan selama…. Keterlembatan perkembangan  Self care : ADLs pasien saat latihan . sesuai dengan Kelemahan. Tidak nyaman. Kerusakan muskuloskeletal dan Memperagakan penggunaan alat Bantu Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. tangan-mata. Penurunan kekuatan otot. Kurang pengetahuan tentang kegunaan  Klien meningkat dalam aktivitas fisik ambulasi pergerakan fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi . Gaya hidup yang menetap. . Terapi pembatasan gerak hasil:  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik . Gangguan metabolisme sel  Mobility Level  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon . kurangnya  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya Membran memindahkan perabotan) edukasi keamanan. nyeri kemampuan berpindah kebutuhan ADLs ps. Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL . kecepatan. Lingkungan pasien terbebas dari trauma fisik  Membatasi pengunjung  Memberikan penerangan yang cukup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

Perubahan faktor pembekuan. bahan pengawet. Trombositopeni . Imun-autoimum tidak berfungsi. . Biokimia. nutrien: vitamin. mode transpor atau cara mengalami injury dengan kriterian  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya perpindahan. Disfugsi gabungan . contoh :  Mampu mengenali perubahan status pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan leukositosis/leukopenia kesehatan penyebab penyakit. injury/cedera pasien. dari lingkungan/perilaku personal  Memberikan penerangan yang cukup racun. sesuai dengan . Fisik (contoh : rancangan struktur dan Setelah dilakukan tindakan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit arahan masyarakat. Hipoksia jaringan . psikososial) . Bentuk darah abnormal. Perkembangan usia (fisiologik. . mikroorganisme) cara/metode untukmencegah  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau . Manusia atau penyedia hasil: memindahkan perabotan) pelayanan)  Klien terbebas dari cedera  Memasang side rail tempat tidur . .  Klien mampu menjelaskan factor risiko  Membatasi pengunjung kosmetik. nikotin. fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) . Thalassemia. Mal nutrisi ada  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau . Penurunan Hb. Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh. Psikolgik (orientasi afektif)  Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan . Kimia (obat-obatan:agen farmasi. bangunan dan atau keperawatan selama…. . Klien tidak terdahulu pasien perlengkapan. kafein. berhubungan dengan mobilitas) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi . Disfungsi efektor . jenis makanan. polutan)  Mampumemodifikasi gaya hidup  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. . Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi  Klien mampu menjelaskan  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih dalam masyarakat. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management (Manajemen Risk Kontrol lingkungan) Faktor-faktor risiko : Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Eksternal Safety Behavior  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. Sickle cell . alkohol. penyebab penyakit. Internal untukmencegah injury  Mengontrol lingkungan dari kebisingan .

penyakit oesofagus / keperawatan selama …. HCT normal Kelola pemberian anti emetik. antikolinergis. diare pasien ulserasi iritasi. besi..Lebih dari 3 x BAB perhari  Hidrasi baik (membran mukosa Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat .Pengobatan: iritasi gaster.. antidepresan.Situasional: faktor psikologis seperti  Melaporkan bebas dari mual Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan nyeri. gangguan neurologis. tumor intra Setelah dilakukan tindakan Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa. tidak ada rasa haus menyengat Menyatakan mual / sakit perut yang abnormal.Biofisika: gangguan biokimia (KAD.diuretik. parasit teratasi dengan kriteria hasil: Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare  Tidak ada diare Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat DS:  Feses tidak ada darah dan mukus warna. keperawatan selama …. Aktivitas  Bowl Elimination Manajemen konstipasi fisik tidak mencukupi  Hidration Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi o Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis o Perubahan lingkungan keperawatan selama …. penyalah gunaan laksatif.. tidak panas. dalam waktu yang lama o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit. Mual berhubungan dengan: NOC: NIC : . urin output Berikan terapi IV kalau perlu normal. overdosis laksatif.  Hidration Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal penyalah gunaan alkohol. sedatif. abses rektum.  Nutritional Status Monitor status nutrisi Uremia). toksin  Hidrasil Pencatatan intake output secara akurat . panas. tumor Sediakan privacy dan keamanan selama BAB o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis . gangguan kriteria hasil: penurunan bising usus mental  Pola BAB dalam batas normal Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang o Farmakologi: antasid. obesitas. frekuensi dan konsistensi feses Nyeri perut  Nyeri perut tidak ada Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu Urgensi  Pola BAB normal Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap Kejang perut  Elektrolit normal Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) DO:  Asam basa normal Monitor turgor kulit.  Mengidentifikasi hal-hal yang reflek mual mengurangi mual Batasi minum 1 jam sebelum. stress emosi. 1 jam sesudah dan selama DS:  Nutrisi adekuat makan Hipersalivasi  Status hidrasi: hidrasi kulit membran Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang Penigkatan reflek menelan mukosa baik. TD. Dorong peningkatan aktivitas yang optimal obstruksi pasca bedah..Bising usus hiperaktif lembab. vital sign normal. takut.  Feses lunak menetap  Cairan dan serat adekuat Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) antikonvulsan. Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan hemoroid. volume.. malabsorbsi. kalsium  Aktivitas adekuat terhadap eliminasi karbonat. Comfort level Fluid Management obat kemoterapi. mual pasien sign adekuat) pankreas. mukosa oral sebagai indikator dehidrasi .  Hidrasi adekuat Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative NSAID..  Fluid Balance Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses kontaminasi. cemas. distensi gaster. vital abdominal. radiasi. nyeri jantung. opiat.  Electrolit and Acid Base Balance Evaluasi jenis intake makanan makanan per NGT Setelah dilakukan tindakan Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan Fisiologis: proses infeksi. privasi konstipasi pasien teratasi dengan Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan o Psikologis: depresi. Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Diare berhubungan dengan NOC: NIC : psikologis: stress dan cemas tinggi  Bowl Elimination Diare Management Situasional: efek dari medikasi. inflamasi. teratasi dengan kriteria hasil: Anjurkan untuk makan pelan-pelan . hematokrit dan urin output dalam batas normaL Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC : o Fungsi:kelemahan otot abdominal.. toksin. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi.

Nyeri kepala . Feses berwarna gelap . Teraba massa abdomen atau rektal . Sering flatus . Kolaburasi pemberian obat tidur DS: gangguan pola tidur pasien Bangun lebih awal/lebih lambat teratasi dengan kriteria hasil: Secara verbal menyatakan tidak fresh  Jumlah jam tidur dalam batas sesudah tidur normal DO :  Pola tidur. pencahayaan. Ketegangan perut .Lingkungan : kelembaban.kebisingan. Perubahan pola BAB . posisi. penurunan motilitas gastrointestnal.Psikologis : usia tua. Penurunan frekuensi BAB . Feses dengan darah segar . perilaku makan yang buruk DS: . kecemasan. Peningkatan tekanan abdominal .  Mampu mengidentifikasi hal-hal Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur yang meningkatkan tidur Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi .kualitas dalam batas Penurunan kemempuan fungsi normal Penurunan proporsi tidur REM  Perasaan fresh sesudah Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur/istirahat tidur. pola aktivitas. stimulan). Setelah dilakukan tindakan Ciptakan lingkungan yang nyaman Fisiologis : Demam. Mual . takut. Perasaan tekanan pada rektum . kesendirian. Muntah Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC: NIC : . dehidrasi. medikasi  Sleep : Extent ang Pattern (membaca) (depresan. kurangnya  Rest : Extent and Pattern Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur privacy/kontrol tidur. Feses keras . depresi. makanan. suhu tubuh. urgensi urin. Distensi abdomen . Defekasi dengan nyeri DO: . Perkusi tumpul . Nyeri perut . agen  Anxiety Control Sleep Enhancement biokimia. keperawatan selama ….  Comfort Level Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur kelelahan. Bising usus hipo/hiperaktif . intake serat dan cairan kurang.  Pain Level Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat . mual. Penurunan volume feses . Anoreksia .

trauma/injury. radiasi. krisis Setelah dilakukan tindakan tubuhnya situasional. secondary intention Jaga kulit agar tetap bersih dan kering keterbatasan pengetahuan. granulasi. defisit  Wound healing : primary and Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar cairan. faktor suhu (suhu yang integritas jaringan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang ekstrim) pasien teratasi dengan kriteria hasil: tertekan DO :  Perfusi jaringan normal Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Kerusakan jaringan (membran mukosa. kemoterapi. gesekan). faktor Setelah dilakukan tindakan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali mekanik (tekanan. pengobatan keperawatan selama …. Urin output sedikit/tidak ada  Tidak ada spasme bladder Kateterisaai jika perlu  Balance cairan seimbang Monitor tanda dan gejala ISK (panas. vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka Hindari kerutan pada tempat tidur Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Gangguan body image berhubungan NOC: NIC : dengan:  Body image Body image enhancement Biofisika (penyakit kronis). kerusakan mobilitas fisik. medikasi). dimensi.warna cairan. subkutan)  Ketebalan dan tekstur jaringan normal Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Menunjukkan pemahaman dalam Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan proses perbaikan kulit dan mencegah Observasi luka : lokasi. kultural/spiritual. formasi traktus penyembuhan luka Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP.kurangnya keperawatan selama …. jaringan nekrotik.Retensi urin berhubungan dengan: NOC: NIC : Tekanan uretra tinggi. hematuria. kedalaman luka.  Tidak ada tanda-tanda infeksi Monitor status nutrisi pasien integumen.blockage. perubahan bau dan konsistensi urine) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC : berhubungan dengan:  Tissue integrity : skin and mucous Pressure ulcer prevention Gangguan sirkulasi. perawatan. kerusakan Monitor kulit akan adanya kemerahan nutrisi. Monitor frekuensi mengkritik dirinya (pembedahan. kognitif/persepsi  Self esteem Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap (nyeri kronis). spingter kuat  Urinary Contiunence Monitor intake dan output DS: Setelah dilakukan tindakan Monitor penggunaan obat antikolinergik Disuria keperawatan selama …. kemajuan dan DS: pasien teratasi dengan kriteria prognosis penyakit Depersonalisasi bagian tubuh hasil: Dorong klien mengungkapkan perasaannya Perasaan negatif tentang tubuh  Body image positif Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu Secara verbal menyatakan perubahan gaya  Mampu mengidentifikasi kekuatan Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil hidup personal DO :  Mendiskripsikan secara faktual Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh perubahan fungsi tubuh Kehilangan bagian tubuh  Mempertahankan interaksi sosial Bagian tubuh tidak berfungsi . hambatan Urinary elimination Urinary Retention Care reflek. tanda-  Menunjukkan terjadinya proses tanda infeksi lokal. penyakit. iritasi kimia (ekskresi membranes Wound care dan sekresi tubuh. radiasi) gangguan body image Jelaskan tentang pengobatan. terjadinya cidera berulang karakteristik. retensi urin Monitor derajat distensi bladder Bladder terasa penuh pasien teratasi dengan kriteria hasil: Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat DO :  Kandung kemih kosong secarapenuh output urine Distensi bladder  Tidak ada residu urine >100-200 cc Sediakan privacy untuk eliminasi Terdapat urine residu  Intake cairan dalam rentang normal Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada Inkontinensia tipe luapan  Bebas dari ISK abdomen.

mendengarkan musik) aktivitas fisik . keperawatan selama …. tekanan hemodinamik kebisingan. Monitor intake nutrisi DS:  Mempertahankan nutrisi adekuat . gaya hidup yang  Activity Tollerance Energy Management membosankan. Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien Psikologis: Anemia. Lingkungan: kelembaban. Monitor pemberian dan efek samping obat depresi Gangguan konsentrasi  Keseimbangan aktivitas dan . Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi . Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi. pucat. pasien teratasi dengan kriteria . Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya sesudah tidur untuk konsentrasi . Kurang energi .  Kemampuan aktivitas adekuat . regimen terapeutik Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien Pernyataan keluarga dan pasien tidak  Mampu mencegah perilaku yang Sediakan informasi tentang penyakit. depresi. kelelahan . Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah Kelelahan konservasi kelelahan Secara verbal menyatakan kurang energi  Mempertahankan interaksi sosial . Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan DO : tanda perubahan status kesehatan yang berkesinambungan Percepatan gejala-gejala penyakit Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC : psikologis: kecemasan. defisit support sosial keperawatan selama …. kondisi fisik yang buruk. Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan . Ketidakmampuan untuk mempertahankan (membaca. konflik  Knowledge : treatment regimen Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit. Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan Tidak tertarik pada lingkungan istirahat gejala kelelahan Meningkatnya komplain fisik  Menggunakan tehnik energi .  Nutritional Status: Energy disritmia. stress  Energy Conservation . status penyakit. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan . Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Manejemen regimen terapeutik tidak NOC: NIC : efektif berhubungan dengan:  Complience Behavior Self Modification assistance Konflik dalam memutuskan terapi. gangguan hasil: dan aktivitas tidur. cahaya. Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi DS: manejemen regimen terapeutik masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan Pilihan tidak efektif terhadap tujuan tidak efektif pasien teratasi dengan tehadap gaya hidup pengobatan/program pencegahan kriteria hasil: Hargai alasan pasien Pernyataan keluarga dan pasien tidak  Mengembangkan dan mengikuti Hargai pengetahuhan pasien mendukung regimen pengobatan/perawatan. komplikasi dan keluarga. Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas kelelahan intake makanan tinggi energi . keterbatasan pengetahuan. Setelah dilakukan tindakan pengobatan kehilangan kekuatan. suhu Setelah dilakukan tindakan dan jumlah respirasi) Situasi: Kejadian hidup yang negatif. Ketidakmampuan mendapatkan energi  Mempertahankan kemampuan . dispneu. diaphoresis. Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas . Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi KEBUTUHAN MOBILITAS DAN IMOBILITAS MOBILITAS . Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak malnutrisi. Penurunan kemampuan dan psikologis yang menyebabkan . Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses DO:  Mengidentifikasi faktor-faktor fisik penyakit . komplikasi dan mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko berisiko pengobatan yang direkomendasikan perkembangan penyakit atau skuelle  Menyadari dan mencatat tanda.

“Seks sering digunakan dalam dua hal.Mobilitas Penuh merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan peran sehari-hari. teratur dengan tujuan memenuhi kebutuhan aktifitas guna mempertahankan kesehatannya. Jenis-jenis Mobilitas . Mobilitas Sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan syaraf motorik dan sensorik. Saluran perkemihan dilapisi membran mukosa. Seks dan seksualitas merupakan suatu hal yang berbeda. Pengertian Seksualitas Seksualitas merupakan hal yang sulit untuk didefinisikan karena menyangkut banyak aspek kehidupan dan diekspresikan dalam bentuk perilaku yang beraneka ragam. Kemungkinan disebabkan oleh trauma pada muskuloskeletal. namun membran mukosa ini pada keadaan patologis yang terus menerus akan menjadikannya sebagai media yang baik untuk pertumbuhan beberapa patogen. 1 Konsep Sexual A.Merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas. dan sebagai label gender (jenis kelamin). Apr 21 . ureter. Mobilitas Sebagian Temporer merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. kandung kemih dan uretra. mudah. Sep 18 Eliminasi Urine Sistem Tubuh yang Berperan dalam Eliminasi Urine Sistem Tubuh yang Berperan dalam Eliminasi Urine eliminasi urine adalah ginjal. Meskipun mikroorganisme secara normal tidak ada yang bisa melewati uretra bagian bawah. Contoh: adanya dislokasi sendi dan tulang. dimulai dari meatus uretra hingga ginjal. yaitu aktivitas seksual genital.

ureter. Pengertian Medikasi (obat) adalah zat yang diberikan untuk keperluan diagnosis. Struktur dan Fungsi Sistem persarafan terdiri dari sel-sel saraf yang disebut neuron dan jaringan penunjang yang disebut neuroglia .penyembuhan. Apr 21 Eliminasi Urine Sistem Tubuh yang Berperan dalam Eliminasi Urine Sistem Tubuh yang Berperan dalam Eliminasi Urine eliminasi urine adalah ginjal. Tersusun membentuk sistem saraf pusat (SSP) dan sistem saraf tepi (SST).pencegahan penyakit. SSP terdiri atas otak dan medula spinalis sedangkan sistem saraf tepi merupakan susunan saraf diluar SSP yang membawa pesan ke dan dari sistem saraf pusat. namun membran mukosa ini pada keadaan patologis yang terus menerus akan menjadikannya sebagai media yang baik untuk pertumbuhan beberapa patogen.terapi. Apr 21 . kandung kemih dan uretra. Apr 21 ANFIS Persarafan 1. dimulai dari meatus uretra hingga ginjal. Meskipun mikroorganisme secara normal tidak ada yang bisa melewati uretra bagian bawah. Saluran perkemihan dilapisi membran mukosa. Obat merupakan sebuah substansi yang diberikan kepada manusia atau binatang sebagai perawatan atau pengobatan bahkan pencegahan terhadap berbagai gangguan yang terjadi di dalam tubuh.penurun(pereda).MEDIKASI A.

· Stres adalah suatu kekuatan yang mendesak atau mencekam. koping. Waham adalah keyakinan yang salah yang secara kokoh dipertahankan wlaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita normal ( Stuart dan Sundeen. Apr 21 stress. 1987). yang menimbulkan suatu ketegangan dalam diri seseorang” (Soeharto Heerdjan. dan adaptasi Teori Menurut beberapa ahli stress dapat diartikan sebagai berikut: · Stress didefinisikan sebagai respon fisik dan emosional terhadap tuntutan yang dialami individu yang diiterpretasikan sebagai sesuatu yang mengancam keseimbangan (Emanuelsen & Rosenlicht. 1987). stressor. ketidakmampuan merespons stimulus internal dan eksternal melalui proses interaksi/informasi secara akuat.Stress Menurut beberapa ahli stress dapat diartikan sebagai berikut: · Stress didefinisikan sebagai respon fisik dan emosional terhadap tuntutan yang dialami individu yang diiterpretasikan sebagai sesuatu yang mengancam keseimbangan (Emanuelsen & Rosenlicht. yang menimbulkan suatu ketegangan dalam diri seseorang” (Soeharto Heerdjan. 1986). keyakinan yang tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya. 1998 ). 1986). . · Stres adalah suatu kekuatan yang mendesak atau mencekam. Apr 21 Waham Waham adalah suatu keyakinan seseorang yang berdasarkan Penilaian realitas yang salah.