You are on page 1of 2

KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS GIZI ANAK BALITA DI
PUSKESMAS RATU AGUNG KEC. MUARA BANGKAHULU
KOTA BENGKULU PERIODE APRIL 2017

I. Identitas Responden
a. Nama :
b. Umur :
c. Hubungan responden dengan balita :
1= Ayah 2= Ibu 3= Kakak 4= Kakek/Nenek 5= lain-lain
d. Pendidikan :
1= Tidak pernah sekolah 2= Tidak tamat SD 3= Tamat SD 4= Tamat SMP
5= Tamat SMA 6= Tamat Perguruan Tinggi
e. Jumlah anggota rumah tangga :
f. Apakah rumah tangga ini memiliki Asuransi Kesehatan (BPJS,ASKES dll) ?
1= Ya 2= Tidak
g. Pendapatan perbulan :
1= <1500.000,- 2= >1500.000,-

II.Identitas Balita
a. Nama :
b. Umur (bulan) :
c. Jenis Kelamin :
d. Berat Badan :
e. Tinggi Badan/PB :

III. Konsumsi Keluarga
a. Bagaimana frekuensi keluarga ini mengkonsumsi lauk hewani ?
1= Setiap hari/minggu 2= 4-6 hari/minggu 3= 2-3 hari/minggu 4= tidak pernah
b. Bagaimana frekuensi keluarga ini mengkonsumsi buah-buahan?
1= Setiap hari/minggu 2= 4-6 hari/minggu 3= 2-3 hari/minggu 4= tidak pernah
c. Apa jenis garam yang digunakan dalam rumah tangga ini?
1.= Garam bata 2= Garam curah 3= Garam halus
d. Mengapa anda membeli jenis garam tersebut?
1= Karena mengandung Yodium 2= Karena ada di Pasaran

IV. Penyakit Infeksi
a. Apakah anak balita anda dalam satu bulan terakhir ini pernah sakit?
1= Ya 2=Tidak
b. Bila pernah sakit, sakit apa?
1= Infeksi berat (Diare, ISPA, Pneumonia, Campak, Infeksi Kronik lainnya)
2= Infeksi ringan (batu, pilek dan demam biasa)

V. Penimbangan Balita
a. Apakah anak Ibu (nama Balita) pernah ditimbang ?
1= Ya 2=Tidak 3= Tidak Tahu
Bila tidak, langsung ke bagian (e)
b. Bila ya, di timbang di mana?
1 = Di Posyandu, 2 = Pelayanan Kesehatan, 3 = Di rumah sendiri
c. Jika umur anak < 6 bulan, sudah berapa kali ditimbang?
d. Jika umur anak ≥ 6 bulan, sudah berapa kali ditimbang dalam 6 bulan terakhir?
e. Apakah anak ibu (nama Balita) memiliki KMS/buku KIA?
1 = Ya 2 = Tidak 3= Tidak tahu

VI. menyumbang pertumbuhan badan dan memelihara jaringan tubuh dan mengganti sel yang rusak. diare dan ISPA (infeksi saluran napas ata) dapat mempercepat terjadinya gizi buruk dan gizi kurang 9. Makanan yang dimakan balita diperlukan untuk tumbuh kembang anak 4. Makanan pendamping ASI (MPASI) diberikan setelah bayi berumur 6 bulan 8. Zat gizi merupakan sumber energi. lemak dan protein merupakan sumber tenaga dalam tubuh. Karbohidrat. 3. pilek. Penimbangan berat badan setiap bulan secara teratur dapat memantau pertumbuhan dan perkembangan balita . Pengetahuan Ibu Tentang Gizi No Pertanyaan Ya Tidak 1. lemas. Batuk. 2. Kekurangan gizi pada balita dapat menyebabkan gizi buruk dan gizi kurang sehingga pertumbuhan anak terganggu 6. kulit wajah mengkerut. Makanan yang seimbang terdiri dari karbohidrat. lemak. Tanda-tanda kekurangan tenaga pada anak adalah badan anak tampak kurus. protein dan vitamin 5. ASI ekskluusif diberikan pada bayi umur 0-6 bulan 7. 10.