You are on page 1of 3

KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS GIZI ANAK BALITA
DI PUSKESMAS RATU AGUNG KEC. MUARA BANGKAHULU
KOTA BENGKULU PERIODE APRIL 2017

Alamat Responden :

I. Identitas Responden

1. Nama :
2. Umur :
3. Pekerjaan :
a. Pegawai Negeri Sipil
b. Pegawai Swasta
c. Wiraswasta
d. Ibu Rumah Tangga
4. Pendapatan :
a. < 1.500.000,-/bulan
b. > 1.500.000,-/bulan

5. Pendidikan :
a. Tidak Sekolah/tidak tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SLTP
d. Tamat SLTA
e. Tamat Akademi
f. Sarjana
6. Jumlah anak :

II. Identitas Balita
1. Nama :
2. Umur (Bulan) :
3. Jenis Kelamin :
4. Berat Bandan :
5. Panjang Badan :

Campak. Tidak k. lemak dan protein merupakan sumber tenaga dalam tubuh. Tidak IV. Tidak h. Campak 1. Penyakit Infeksi 1. Tidak d. pilek dan demam biasa) V. Ya 2. protein dan vitamin 5. DPT 1 1. Ya 2. DPT 2 1. DPT 3 1. Kekurangan gizi pada balita dapat menyebabkan gizi buruk dan gizi kurang sehingga pertumbuhan anak terganggu 6. Hepatitis B1 1. Hepatitis B2 1. Ya 2. Ya 2. Pneumonia. Ya 2. Ya 2. pilek. Ya 2. ASI ekskluusif diberikan pada bayi umur 0-6 bulan 7. Polio 1 1.III. Tidak j. Makanan yang dimakan balita diperlukan untuk tumbuh kembang anak 4. Polio 2 1. Karbohidrat. Ya 2. Tidak b. Apakah anak balita anda dalam satu bulan terakhir ini pernah sakit? a. Ya 2. Polio 3 1. Tidak c. BCG 1. diare dan ISPA (infeksi saluran napas ata) dapat mempercepat terjadinya gizi buruk dan gizi kurang . Tidak i. Polio 4 1. Makanan pendamping ASI (MPASI) diberikan setelah bayi berumur 6 bulan 8. Ya 2. Makanan yang seimbang terdiri dari karbohidrat. Ya 2. Tidak l. Bila pernah sakit. Ya 2. Tidak e. Infeksi berat (Diare. lemak. Hepatitis B3 1. Pengetahuan Ibu Tentang Gizi Anak Balita No Pertanyaan Ya Tidak 1. Tidak g. sakit apa? a. Status Imunisasi Apakah anak balita anda telah mendapatkan imunisasi di bawah ini: a. Tidak f. Ya 2. 2. Infeksi ringan (batu. Infeksi Kronik lainnya) b. Tidak b. Batuk. menyumbang pertumbuhan badan dan memelihara jaringan tubuh dan mengganti sel yang rusak. ISPA. Zat gizi merupakan sumber energi. 3.

Penimbangan berat badan setiap bulan secara teratur dapat memantau pertumbuhan dan perkembangan balita .9. Tanda-tanda kekurangan tenaga pada anak adalah badan anak tampak kurus. kulit wajah mengkerut. 10. lemas.