You are on page 1of 2

KepadaKOP SURAT

Yth. Gubernur Jawa Barat
Nomor : - Melalui BPMPD Kepala DPM-
Sifat : Biasa
DESA
Lampiran : 1 (Satu)
Hal Provinsi Jawa Barat
: Permohonan
Pencairan
di- Dipermaklumkan dengan
Bantuan
Bandung
Keuangan hormat, bahwa dalam rangka
membantu Peningkatan Infrastrukur Perdesaan dantujangan Penghasilan
Apratur PEmerintah Desa sebagai upaya untuk memembangkitkan kembali
parisipasi masyarakat dalam Pembangunan di desa, dengan ini kami
mengajukan permohonan pencairan Bantuan Keuangan sebesar Rp.
165.000.000.- (Seratu Enam Pluluh Lima Juta Rupian ) dengan rincian sebagai
berikut :

1. Peningkatan Infrastruktur perdesaan kegiatan ………………….Volume
…………… Lokasi……………..
2. Tunjangan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa sebesar Rp.
15.000.000.- ( Lima Belas Juta Rupiah )
Sehubungan dengan ini tersebut dengan ini kami lampirkan persyaratan
pencairan sebagai berikut
1. Surat Permohonan Pencairan dari Kepala Desa dengan dibubuhi
nomor, tanggal, dicap dan ditandatangani.
2. Salinan/fhoto Chopy AnggaranPendapatan dan Belanja Desa
(APBDes) yang didalamnya memuat tentang batuan keuangan
Provinsi Jaw Barat untuk kegiatan infrastruktur
Dasar perdesaan dan Tunjangan Penghasilan serta dilengkapi Rincian
Rencana Penggunaan dibubuhi tanggal, dicap dan di tangda tangan.
3. Fhotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama Kepala Desa yang masih
berlaku
4. Fhoto Copy Rekening Bank a.n Pemerintah Desa
5. Surat pernyataan tanggungjawab Kepala Desa, bermaterai cukup,
dicap dan ditandatanganni oleh Kepala Desa
6. Foto awal lokasi sebelum direhabilitasi/direnovasi
7. Laporan Pertanggung jawaban Tahun sebelunya

Demikian pemohonan kami,atas perkenaan dan bantuanBapak
diucapkan terima kasih

Kepala
Desa ………………

Hukum dan Kesejahteran Sosial SEKDA Provisi Jawa Barat 2. Asisten Adminitrasi Sekda Provisi JAwa Barat 3. Camat . Kepala DPMD kabupaten Sukabumi 6. BupatiSukabumi 5. ………… ………………………… Tembusan : 1. Asisten Pemerintahan. Kepala Badan Pengelolaan Keunagan dan Aset Daerah Setda PropisiJawa Barat 4.