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TRATAMIENTO DE LAS HEPATITIS de respuesta sugiere que el IFN acta por

aumento de la respuesta inmune al VHB.

CRNICAS VRICAS Seleccin de pacientes


El tratamiento con IFN es caro y con ml-
O. Lo Iacono y M. Fernndez Bermejo
tiples efectos secundarios durante un
Unidad de Hepatologa. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.
tratamiento prolongado. La decisin de tra-
tar a un paciente con HCB se debe reali-
zar atendiendo a las posibilidades de xi-
to, as como a los riesgos e inconvenientes
Introduccin el momento del diagnstico. Factores de-
de la medicacin.
rivados de la propia biologa del VHB, so-
El tratamiento con IFN puede realizarse
Las hepatitis crnicas vricas constituyen bre todo la infeccin por mutantes esta-
en pacientes con HCB (HBsAg positivo por
una de las patologas ms frecuentes en bles, pueden modificar la evolucin de la
ms de seis meses), que tengan evidencia
las consultas de Aparato Digestivo. En Es- enfermedad y dar lugar a formas atpicas.
de replicacin activa (HBeAg y ADN-VHB
paa actualmente la etiologa vrica tiene El objetivo principal del tratamiento de la
positivos) y con enfermedad activa (tran-
una frecuencia superior al 85% y en la infeccin crnica por VHB es la supresin
saminasas elevadas y hepatitis crnica his-
mayora de los enfermos es secundaria a de la replicacin del virus antes de que
tolgicamente documentada). Se puede in-
infeccin crnica por el virus C. En los l- se produzcan daos hepticos irreversi-
cluir tambin a pacientes con cirrosis
timos aos se han desarrollado mltiples bles (cirrosis, carcinoma hepatocelular). El
compensada.
opciones teraputicas, siendo el interfern IFN- ha sido el primer tratamiento apro-
Atendiendo a la experiencia clnica el tra-
(IFN) la nica autorizada y ampliamente bado en varios pases. Lamentablemente
tamiento con IFN est indicado en los si-
extendida. Los resultados de este trata- el IFN es caro, tiene bajos porcentajes de
guientes grupos de pacientes:
miento no han sido ideales, alcanzando eficacia y se acompaa de numerosos
tan slo unas tasas de respuesta sosteni- efectos secundarios. Otros frmacos anti-
Hepatitis crnica con positividad de
da del 20%-30% en una valoracin con- vricos e inmunomoduladores han sido
HBeAg y ADN-VHB y transaminasas ele-
junta de enfermos con hepatitis crnica B evaluados en los ltimos cinco ao, entre
vadas. En este grupo se incluyen tambin
(HCB) y hepatitis crnica C (HCC). La po- estos la lamivudina que ha sido reciente-
los nios; la eficacia y la tolerancia al IFN
breza de respuesta favorable con el IFN mente aprobada en varios pases para el
son semejantes a los adultos 3. Los pa-
ha propiciado estudios en busca de alter- tratamiento de la HCB.
cientes con HBsAg, pero sin ADN-VHB o
nativas principalmente orientadas hacia
HBeAg en el suero, no deben tratarse ya
frmacos con acciones antivricas o mo-
que el IFN no ejerce efecto sobre el HBsAg
duladoras de la respuesta inmune. Algu- Tratamiento con IFN aisladamente. Tampoco deben tratarse los
nos de ellos ofrecen ciertas esperanzas no
pacientes con transaminasas normales
en aplicacin como monoterapia, sino en Eficacia teraputica
dado que es improbable que respondan4.
combinacin con el IFN. Debido a su efi-
Se considera respuesta completa, es decir
cacia limitada el objetivo principal se cen-
curacin de la infeccin, cuando existe ne- Pacientes HBeAg negativo, ADN-VHB po-
tra en realizar una cuidada seleccin de
gativizacin del ADN del VHB y del HBe- sitivo y con transaminasas elevadas. En
los pacientes que se van a tratar a la vez
Ag junto con normalizacin de las transa- estos pacientes el genoma del VHB pre-
que se realiza una valoracin de la pauta
minasas seis meses despus de finalizado senta una mutacin en la regin pre-core
ms adecuada (dosis y duracin) para cada
el tratamiento. que impide la produccin del HBeAg pero
paciente.
El tratamiento de seis meses de duracin permite la replicacin del virus. La tera-
induce una remisin a largo plazo en el pia con IFN produce una reduccin del
25%-40% de los pacientes1. En un meta- ADN-VHB y de las transaminasas pero la
Tratamiento de las hepatitis anlisis2 de quince ensayos clnicos se ob- recidiva despus de la suspensin del tra-
crnicas por virus B serv que la tasa de respuesta, valorada tamiento es frecuente5. En un reciente es-
por la desaparicin del HBeAg, es del 33% tudio en pacientes tratados durante 24 me-
La infeccin crnica por el virus de la he-
en los pacientes tratados con IFN frente ses se observ una respuesta mantenida
patitis B (VHB) es uno de los mayores pro-
al 12% de los pacientes no tratados. Igua- en el 24%6.
blemas de la sanidad pblica, afectando
les diferencias se observaron valorando la
al 5% de la poblacin mundial. Tiene una
negativizacin del ADN-VHB (37% frente
marcada heterogeneidad clnica, serolgi- Dosis y duracin del tratamiento
a 17%) y la desaparicin del HBsAg (7,8%
ca e histolgica como consecuencia de la
frente a 1,8%). Aumentos transitorios de La dosis recomendada es de 5 MU diarias
variabilidad del comportamiento de la in-
las transaminasas son comunes durante el o 10 MU tres veces por semana durante
feccin en cada paciente y del estadio evo-
tratamiento con IFN, especialmente si apa- cuatro meses7. Los regmenes de 10 MU
lutivo en que se encuentra la infeccin en
rece una seroconversin a anti-HBe que determinan una tasa de respuesta un poco
se asocia con una exacerbacin subclni- superior pero el tratamiento es peor tole-
Medicine 2000; 8(13): 686-692 ca y transitoria de la hepatitis. Este patrn rado y la incidencia de efectos secunda-

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TRATAMIENTO DE LAS HEPATITIS CRNICAS VRICAS

rios es mayor, por lo que la dosis de 5 MU TABLA 2 dos 5-10 aos10,11. La mayora (80%-90%)
parece la ms recomendable. Efectos secundarios graves en 11.241 pacientes de los sujetos respondedores mantuvieron
tratados con interfern-
la respuesta (alanino aminotransferasa
Evento N % [ALT] normales y HBeAg negativo); sin em-
Factores predictivos de respuesta
xitus 5 0,04 bargo, la erradicacin completa de la in-
al tratamiento
feccin es rara. En casi todos los pacien-
Evento con riesgo de muerte 8 0,07
El anlisis retrospectivo de mltiples va- tes respondedores se detecta ADN-VHB en
Evento sin riesgo de muerte 131 1,20
riables en ensayos clnicos de tratamien- suero mediante reaccin en cadena de la
to con IFN ha permitido definir algunas de Patologa tiroidea 71 polimerasa (PCR) y los porcentajes de de-
las caractersticas que presuponen una me- Patologas dermatolgicas 14 saparicin de HBsAg son muy bajos11. El
jor respuesta al tratamiento8. Diabetes mellitus 10 seguimiento a largo plazo confirma que
Entre dichos factores predictivos de res- Psicosis 10 los pacientes respondedores tienen una
puesta favorable (tabla 1) se encuentran Patologa cardiovascular 7
mayor probabilidad de supervivencia y un
los niveles elevados de transaminasas, ni- riesgo ms bajo de descompensacin y de
Impotencia 5
veles bajos de ADN-VHB en suero y mar- carcinoma hepatocelular (fig. 1).
cadores indirectos de una activa respues- Patologa autoinmune 5

ta inmune endgena. Otros factores que Epilepsia 4


han sido relacionados con la respuesta Neuropatas perifricas 3 Tratamiento con lamivudina
son: corta duracin de la enfermedad, es- Anemia hemoltica 2
casez de fibrosis en la biopsia heptica,
Eficacia teraputica
sexo femenino y ausencia de inmunosu-
presin. Es factor de mala respuesta la Los efectos secundarios graves con las do- Se han realizado numerosos estudios cl-
coinfeccin por el virus de la hepatitis del- sis normalmente empleadas en el trata- nicos, aleatorizados y controlados con pla-
ta (VAD) y el virus de la inmunodeficien- miento de la HCB son raros9. En un amplio cebo a fin de determinar la eficacia y el
cia humana (VIH). estudio llevado a cabo en 73 centros italia- rgimen teraputico ms eficaz. Los re-
nos sobre 11.241 pacientes (tabla 2) se ha sultados de los mltiples estudios12-14 in-
reflejado solamente la muerte en cinco de dican que el tratamiento con lamivudina
Efectos secundarios
ellos (0,04%) por complicaciones terapu- induce una notable disminucin del ADN-
La terapia con IFN provoca una serie de ticas, bien por el desarrollo de una insufi- VHB durante el tratamiento; sin embargo,
efectos secundarios que en la mayora ciencia heptica grave o por sepsis. En ocho el porcentaje de negativizacin del HBeAg
de los casos son leves y no se precisan casos (0,07%) se observaron manifestacio- es muy bajo (0%-12%) y tras la suspen-
modificaciones en el tratamiento. Los efec- nes que pusieron en peligro la vida de los sin del tratamiento el ADN-VHB reapa-
tos secundarios suelen manifestarse ms pacientes: depresin con intentos de suici- rece rpidamente. En todos los estudios
frecuentemente con el empleo de dosis dio o marcada citopenia con cifras de neu- la tolerancia al tratamiento con lamivudi-
mayores de 6 MU tres veces a la semana9. trfilos < 500/ml o de plaquetas < 25.000/ml. na ha sido satisfactoria, no evidencindo-
En las primeras semanas de tratamiento, se efectos adversos de relevancia clnica.
el sntoma clnico ms frecuente es el sn- Recientemente se han publicado diversos
Valoracin a largo plazo de la eficacia
drome seudogripal con fiebre, cefalea, estudios15-17 que demuestran que un ao
mialgias y artralgias que puede controlar- Numerosos ensayos han valorado la efi- de tratamiento con lamivudina (100
se fcilmente con la administracin de pa- cacia del tratamiento con IFN transcurri- mg/da) induce la negativizacin del HBe-
racetamol. En las siguientes semanas tam-
bin pueden manifestarse distintos grados
de astenia y de depresin.
A causa de la persistencia de estas mo- Diferencia de riesgo 95% CI
lestias casi un 10%-15% de los pacientes -1,0 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 -0,0 -0,2 -0,4 -0,6 -0,8 -0,10
suspende el tratamiento. Estudio Ao Pacientes

1Ikeda 1998 313

TABLA 1 2 Di Marco 1998 86


Factores predictivos de respuesta positiva
al interfern 3 Fattovich 1997 90

Niveles elevados de ALT 4 Bonino 1998 146


Niveles bajos de ADN-VHB en suero 5 Fatovich 1998 309
Corta duracin de la enfermedad
6 Mazzella 1996 62
Ausencia de fibrosis en la biopsia
Sexo femenino Tratamiento beneficioso Tratamiento no beneficioso
Ausencia de inmunosupresin
VHB: virus de la hepatitis B; ALT: alanino aminotransferasa. Fig. 1. Incidencia del hepatocarcinoma en pacientes tratados con interfern y en no tratados.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XIII)

Ag en el 16%-18% de los pacientes y en HCB debe considerarse en los siguientes importantes ventajas como primer trata-
el 50% de los casos se acompaa de me- pacientes: miento (pacientes naive) y sobre todo en
jora histolgica, incluso en pacientes no 1. Pacientes HBeAg positivo, ADN-VHB po- el caso de retratamiento de los pacientes
respondedores (HBeAg positivos despus sitivo y con ALT elevadas: la monoterapia con recada (REC) despus de una res-
del tratamiento). Los estudios realizados con IFN o lamivudina est indicada con puesta inicial tras un primer tratamiento
utilizando lamivudina durante un ao con- casi igual probabilidad de respuesta. Los con monoterapia de IFN, y quiz tambin
firman la ausencia de efectos adversos. Es- factores que pueden predecir una peor res- en los no respondedores (NR) al IFN24,25.
tos resultados han hecho que la Food and puesta al IFN (bajos niveles de ALT y ele- Futuras perspectivas teraputicas proce-
Drug Administration (FDA) aprobase la la- vada viremia) predicen tambin una mala den de la posibilidad de usar ciertas tera-
mivudina como tratamiento de la HCB. respuesta a la lamivudina. La mayor ven- pias monosemanales con IFN en frmulas
El mayor problema del tratamiento con la- taja de la lamivudina es la va de admi- de larga duracin (IFN pegilado: PEG), que
mivudina es el desarrollo de frmaco-re- nistracin (oral) y la casi ausencia de efec- estn siendo experimentadas en la actua-
sistencia producindose mutaciones en el tos secundarios. Las mayores ventajas del lidad.
genoma vrico18,19. La aparicin de muta- IFN son el menor riesgo de desarrollo de
ciones se ha descrito en el 15%-25% de mutantes y el porcentaje ms elevado de
los pacientes tratados durante doce me- negativizacin del HBsAg. La lamivudina Seleccin de los pacientes
ses20. El desarrollo de resistencia puede es eficaz en los pacientes no respondedo- para el tratamiento
sospecharse en pacientes con positiviza- res al IFN.
cin de novo del ADN, negativizndose du- 2. Pacientes HBeAg negativos, ADN-VHB Segn la lnea gua establecida en una re-
rante el tratamiento. El significado clnico positivos y con ALT elevadas: el trata- ciente conferencia de consenso26 el trata-
de estas mutaciones no se conoce. En la miento con IFN o lamivudina reduce la miento est indicado en todos los pacien-
mayora de los pacientes, los niveles de carga vrica. El beneficio a largo plazo de tes con edad entre los 18 y 60 aos, con
transaminasas y de ADN pueden mante- la terapia con lamivudina no est todava persistente anormalidad de los valores de
nerse bajos indicando la persistencia de demostrado. ALT, ARN-VHC positivos y diagnstico his-
una actividad antivrica. En pacientes ci- 3. Pacientes cirrticos (HBeAg positivos o tolgico de hepatitis crnica. La posibili-
rrticos o postrasplante se ha descrito el negativos, ADN-VHB positivos): el trata- dad de tratamiento en pacientes ms j-
desarrollo de hepatitis severas y descom- miento con lamivudina puede inducir una venes o mayores de 60 aos tendrn que
pensacin de la enfermedad durante el tra- considerable mejora clnica. Los benefi- ser valoradas individualmente. El trata-
tamiento con lamivudina21. cios a largo plazo, la duracin ptima del miento no est indicado en pacientes con
El tratamiento con lamivudina es eficaz tratamiento y los riesgos relacionados con cirrosis descompensada o con ALT nor-
tambin en los pacientes no respondedo- el desarrollo de cepas mutantes, sobre males. Para reducir el riesgo de efectos
res al tratamiento con IFN22. La combina- todo en pacientes en lista de espera para adversos, el IFN est tambin contraindi-
cin de IFN y lamivudina no parece al- trasplante, no estn todava definidos. cado en pacientes con antecedentes de de-
canzar mejores resultados17. presin, leucoplaquetopenia, alcoholismo
o drogadiccin activa.
Dosis y duracin del tratamiento
Tratamiento de las hepatitis
crnicas por virus C
La dosis recomendada de lamivudina es Esquemas teraputicos
de 100 mg al da. La dosis tendr que ser A pesar de sus limitadas tasas de res-
reducida en pacientes con la funcin re- puesta, el IFN es hasta hoy el nico me- En un reciente metaanlisis de todos los
nal alterada (aclaramiento de creatinina dicamento eficaz en el tratamiento de la ensayos clnicos con IFN realizados hasta
< 50 ml/minuto). La duracin ptima no HCC. El principal objetivo de los recientes 1996, Poynard et al llegan a la conclusin
est todava definida, aunque podra ser estudios, muchos de ellos todava en cur- de que la mejor relacin coste-beneficio
recomendable mantener el tratamiento du- so, es la optimizacin de la ficha tera- para un primer ciclo de tratamiento se ob-
rante doce meses 23. Es razonable inte- putica en trminos de indicacin del tra- tiene con una dosis de 3 MU tres veces
rrumpir el tratamiento en los pacientes tamiento, de las dosis y del tiempo de por semana durante doce meses27.
con HBeAg negativo, anti-HBe positivo y duracin a seguir, mediante la aplicacin La respuesta al tratamiento se valora en
ADN-VHB negativos en controles repeti- prctica en cada individuo de los ndices base a la normalizacin de las ALT y a la
dos. En estos pacientes se debe realizar predictivos clnicos y virolgicos. negativizacin del ARN-VHC. Ambos pa-
un estricto seguimiento (mensual) y si pre- La asociacin de otros agentes antivricos rmetros definen la respuesta al final del
sentan una recada retratarlos de nuevo al IFN constituye, sin duda, la perspectiva tratamiento (RFT) y la respuesta sosteni-
con lamivudina. teraputica de mayor inters en el mo- da (RS) a los seis meses de seguimiento
mento actual, dada la hipervariabilidad del tras la finalizacin del tratamiento. Slo
genoma del VHC y la elevada probabilidad un paciente que haya obtenido una RFT
Conclusiones de desarrollo de clones vricos resistentes puede, en un segundo momento, alcanzar
a la monoterapia. En este sentido la aso- una RS (fig. 2).
Basndose en los numerosos ensayos cl- ciacin al IFN de ribavirina (RIB), un an- Se define como REC al paciente con RFT
nicos realizados en los ltimos aos se logo nucleosdico del que pronto se dis- (ALT normal y ARN-VHC negativo al fina-
puede concluir que el tratamiento de la pondr en el mercado, parece ofrecer lizar el tratamiento), pero que con poste-

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TRATAMIENTO DE LAS HEPATITIS CRNICAS VRICAS

rioridad experimenta una nueva elevacin las transaminasas y la temporal desapari- no se va a obtener una RS, el ARN-VHC
de los valores de ALT o positivizacin del cin de la viremia. permanece en la sangre despus de 4-8
ARN-VHC en los siguientes meses (fig. 3). Est ampliamente demostrado que la casi semanas del inicio de la terapia28. Estas
Cualquier otro perfil se considera como totalidad de los pacientes que obtienen evidencias hacen que sea obligatoria la
una no-respuesta, NR, incluyendo entre s- una RFT llegan a normalizar las transa- suspensin del IFN en los pacientes que a
tas tambin el fenmeno de breakth- minasas en las primeras 12-16 semanas las 12-16 semanas de empezar el trata-
rough (fig. 4), la normalizacin parcial de de tratamiento con IFN y que en los que miento no hayan experimentado todava
una normalizacin de las cifras de tran-
RFT RS saminasas. Adems, demuestran que una
determinacin de ARN-VHC con mtodos
cualitativos de PCR 4-8 semanas despus
ARN -VHC + + + - - - - -
de haber empezado la terapia puede in-
10
ducirnos precozmente a modificar el pro-
8 grama teraputico (suspensin del IFN,
IFN asociacin con RIB, etc.) segn el resulta-
6
ALT(xN) do alcanzado.
4 La mayora de las recadas despus de una
RFT se suelen manifestar antes de los seis
2
meses siguientes a la suspensin del IFN,
0 por lo que los pacientes con RFT bioqu-
0 3 6 9 12 18 Meses mica debern someterse a un estricto con-
trol, por lo menos bimensual, de transa-
minasas en el perodo siguiente a la
Fig. 2. Patrn de respuesta sostenida al interfern. VCH: virus de la hepatitis C; RFT: respuesta al final del tratamiento; RS: res-
puesta sostenida; IFN: interfern; ALT: alanino aminotransferasa. suspensin de la terapia antivrica con un
seguimiento de al menos seis meses29. La
presencia de ARN-VHC en la sangre al fi-
RFT Recada
nal de la terapia tiene entonces un eleva-
do valor predictivo sobre la probabilidad
ARN -VHC + + + + + + + +
de recadas. Al contrario, la aparente eli-
10 minacin del genoma vrico en ese mo-
8 IFN mento representa una escasa probabilidad
de prediccin de una respuesta a largo
6
ALT(xN)
plazo.
4 Estas conclusiones debern todava ser re-
visadas en base a los resultados obtenidos
2
con la combinacin con RIB. En un am-
0 plio ensayo aleatorizado publicado re-
0 3 6 9 12 18 24 Meses cientemente24, el tratamiento combinado
de IFN (3 MU tres veces por semana) ms
RIB (1.000 - 1.200 mg/da) durante seis o
Fig. 3. Patrn de respuesta al final del tratamiento con interfern y recada. VHC: virus de la hepatitis C; RFT: respuesta al final doce meses consiguen una respuesta a lar-
del tratamiento; IFN: interfern; ALT: alanino aminotransferasa. go plazo (valorada con la normalizacin
de ALT y negativizacin del ARN) en el
Breakthrough 33% y 41% respectivamente frente al 6%
y 16% conseguido en los grupos tratados
ARN -VHC + + + + + + + + con IFN en monoterapia por seis o doce
10 meses respectivamente. El tratamiento
combinado result mejor en pacientes con
IFN
8 infeccin por genotipo 1b y en pacientes
6 cirrticos.
ALT (xN)
4

2 Factores predictivos de respuesta


0 Los numerosos estudios publicados hasta
0 3 6 9 12 18 24 Meses el momento han detectado una serie de
caractersticas clnicas, histolgicas y vi-
rolgicas que se asocian a una mayor o
Fig. 4. Patrn de breakthrough. VHC: virus de la hepatitis C; IFN: interfern; ALT: alanino aminotransferasa. menor respuesta al IFN (tabla 3). Entre es-

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XIII)

TABLA 3 IFN ms elevadas, un tratamiento ms Pacientes con cirrosis


Caractersticas clnicas, histolgicas y virolgicas prolongado, una terapia combinada con
asociadas a un mayor porcentaje de respuesta Es posible que la colagenizacin progresi-
RIB o bien, en el curso del tratamiento
en la terapia de la HCC con interfern va de los sinusoides hepticos desempe-
y una vez objetivada precozmente la
Demogrficas
e un papel importante en la modificacin
ausencia de respuesta, someterle a tra-
de la biodisponibilidad del IFN en los re-
Sexo femenino tamientos combinados con otros antiv-
ceptores hepatocelulares.
Edad joven ricos.
El tratamiento de los pacientes con cirro-
Breve duracin de la infeccin sis est asociado, en todo caso, a un ma-
Histolgicas yor porcentaje de efectos secundarios, es-
Efectos secundarios pecialmente leucoplaquetopenia 9. Casi
Bajo estadio fibrosis
Ausencia de cirrosis
Los efectos secundarios relacionados con todos los casos de muerte registrados en
el IFN han sido descritos anteriormente. el curso del tratamiento con IFN han sido
Bioqumicos
En la combinacin con RIB hay que se- en pacientes con cirrosis. Considerando la
Bajos niveles de gamma GT
alar la anemia hemoltica como el ms escasa probabilidad de respuesta a largo
Bajos niveles de sideremia y ferritina frecuente de los efectos secundarios (ta- plazo y la falta de uno de los objetivos
Virolgicas bla 4). Aparece en la mayora de los pa- principales del tratamiento antivrico como
Baja carga vrica cientes tratados con RIB aunque slo es es la prevencin de lesiones hepticas irre-
Genotipos 2 3 clnicamente significativa (Hb < 10 g/dl) versibles, la terapia de los pacientes ci-
en un 5% de los mismos, en especial si rrticos, basndose en los conocimientos
Reducida heterogeneidad de la cuasiespecie
existe patologa renal o cardaca de base. actuales, tendra que limitarse a los pa-
Mltiples mutaciones de la regin NS5a
Se produce en las primeras cuatro-ocho cientes ms jvenes y con una enferme-
Farmacolgicas semanas de tratamiento, permaneciendo dad histolgicamente ms activa, sin
Dosis > 9 MU/ semanales en niveles estables a partir de ese mo- signos de hepatopata avanzada (hiper-
En las primeras 2-4 semanas de terapia mento y es reversible tras el cese en la tensin portal grave, escasa proteinosn-
Precoz normalizacin de ALT administracin del frmaco. Otros efectos tesis, hiperbilirrubinemia, etc.) o descom-
secundarios incluyen manifestaciones gas- pensada.
Negativizacin de la viremia
trointestinales (enteritis, hemorragias), tos,
ALT: alanino aminotransferasa.
prurito, alteraciones psiquitricas (depre-
Pacientes con ALT normales
sin, nerviosismo), oculares (degeneracin
retiniana, cataratas subcapsulares poste- Un nmero relevante de pacientes con
tos factores los ms importantes son los
riores), alteraciones bioqumicas (hiperbi- HCC presentan valores normales de tran-
niveles de viremia (ARN-VHC srico me-
lirrubinemia por hemolisis y aumento del saminasas aunque con presencia de ARN-
dido mediante PCR cuantitativa o bADN),
cido rico debido a la metabolizacin de VHC en suero. Estos pacientes vienen a
el genotipo del VHC30,31 y el nivel de fi-
la RIB a uratos, aunque son raros los epi- menudo diagnosticados en centros trans-
brosis presente en la biopsia heptica pre-
sodios clnicos de gota). fusionales tras una donacin ocasional con
tratamiento.
Describimos a continuacin las posibili- un anti-VHC positivo32 o bien proceden de
dades teraputicas del IFN en determina- screening familiares o de poblacin. Estos
dos subgrupos con menos posibilidades a pacientes deben responder a estos crite-
Empleo clnico de los factores priori de respuesta al tratamiento. rios: a) anti-VHC positivo; b) ARN-VHC po-
predictivos
Numerosos factores predictivos clnicos y
TABLA 4
virolgicos permiten individualizar los Efectos secundarios de la ribavirina
grupos de pacientes con las mejores o
peores probabilidades de respuesta, pero Anemia hemoltica

es oportuno recordar que ninguno de es- Manifestaciones gastrointestinales: enteritis y hemorragias


tos parmetros es lo suficientemente Tos
exacto como diagnstico, tanto de forma Prurito
aislada como en asociacin con otros, Alteraciones psiquitricas: depresin y nerviosismo
para descartar del todo al paciente indi-
Oculares: degeneracin retiniana, cataratas subcapsulares posteriores
vidual con escasa probabilidad de res-
Alteraciones en la reproduccin:
puesta a la hora de la administracin de
un ciclo de tratamiento. El empleo de es- Disminucin de la espermatognesis, terotogenia, embrionicida
tos predictores sirve en cambio para po- Carcinognesis: tumores en animales, en mama, pncreas y suprarrenales
der aportar variaciones en la terapia, Alteraciones bioqumicas:
reconociendo antes del tratamiento al Aumento de bilirrubina por hemolisis
paciente con una peor probabilidad de
Aumento del cido rico: raros episodios clnicos de gota
respuesta y reservando para l unos
Aumento del nmero de plaquetas
esquemas de tratamiento con dosis de

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TRATAMIENTO DE LAS HEPATITIS CRNICAS VRICAS

sitivo mediante PCR y c) ALT normales en Pacientes inmunodeprimidos y con primer ciclo de IFN (3 MU tres veces a la
tres revisiones distanciadas en al menos trasplantes de rganos semana durante seis meses) pero que, en
dos meses durante un perodo de seis un segundo momento sufren una recada,
La terapia con IFN tiene escasa eficacia en
meses. El porcentaje de pacientes anti- un segundo ciclo de IFN, independiente-
presencia de una reducida actividad cito-
VHC positivos con ALT normales no es mente de las dosis y de la duracin del re-
txica linfocitaria, espontnea o inducida
totalmente conocido. Se puede valorar que tratamiento, permite alcanzar unos por-
por tratamientos inmunosupresores. En
el 25% de los pacientes con HCC tienen centajes de RFT en el 73% de los casos y
los pacientes con trasplante de hgado de-
unas transaminasas normales 33. En el el porcentaje de RS es del 23%. Estos re-
bido a enfermedad por VHC la reinfeccin
tratamiento de estos pacientes la valora- sultados han sido evidenciados en un re-
es muy comn36 y la enfermedad hepti-
cin de la respuesta es virolgica, pu- ciente metaanlisis por datos individuales
ca despus del trasplante se vuelve ms
dindose observar la desaparicin del donde se han valorado 549 pacientes41. La
agresiva en los pacientes con genotipo
ARN-VHC. Los porcentajes observados no mejor respuesta se observ en los pa-
1b37. Sera por lo tanto deseable una erra-
son diferentes respecto a los que se pue- cientes que tenan viremia negativa al fi-
dicacin de la infeccin antes del tras-
den ver habitualmente pero, sin embargo, nalizar el primer tratamiento y que fueron
plante. Sin embargo, algunos estudios han
en este grupo se puede percibir un alto tratados con dosis ms elevadas de IFN en
demostrado una escasa eficacia y una ele-
porcentaje de pacientes que presentan el segundo tratamiento. La terapia com-
vada incidencia de efectos secundarios du-
de novo unos valores anormales de ALT, binada en estos pacientes es ms eficaz
rante el tratamiento con IFN de pacientes
tanto en el curso del tratamiento, como respecto a un nuevo curso de IFN en mo-
con cirrosis avanzada38. Recientemente,
inmediatamente despus de la terapia noterapia. En un ensayo internacional
Bizollon et al39 han demostrado en este
que en algunos casos persisten 34. Estos aleatorizado25 la combinacin IFN ms RIB
grupo de sujetos con reinfeccin post-tras-
resultados hacen pensar que el IFN en durante seis meses obtienen una RS en el
plante que con la asociacin de IFN y RIB
estos pacientes puede ser intil e incluso 49% de los pacientes y slo el 5% de los
se consigue la desaparicin del ARN-VHC
perjudicial, tal vez como resultado de la tratados con IFN en monoterapa consi-
en el 50% de los pacientes y una mejora
accin inmunomoduladora del IFN que guen una RS.
de la histologa en el 86% de los casos. La
altera la relacin entre la respuesta in-
terapia combinada IFN-RIB que hay que
mune del husped y la replicacin v-
empezar en las fases inmediatamente su-
rica.
cesivas al trasplante parece, por lo tanto,
Conclusiones
Resumiendo, parece irracional tratar a los
el tratamiento ms indicado para las rein- La combinacin de IFN y RIB es bien to-
pacientes con ALT normales, por lo me-
fecciones en ese grupo de pacientes. lerada y ms eficaz respecto a la mono-
nos hasta que se valore una historia na-
terapa con IFN en los pacientes con reci-
tural ms larga o no se lleven a cabo
No respondedores al IFN diva e incluso en los pacientes naive. Este
estudios clnicos randomizados que de-
tratamiento combinado es ms caro y se
terminen el efecto beneficioso del trata- Los resultados conseguidos mediante el re- acompaa de un mayor nmero de efec-
miento con IFN. tratamiento con IFN en monoterapia de tos secundarios aunque de escasa grave-
los pacientes que durante un primer ciclo dad. A partir de este hecho, los regmenes
Pacientes VIH positivos no haban obtenido una RFT son insatis- teraputicos a medida parecen destina-
factorios, por lo que un segundo ciclo so- dos a desempear en el futuro un papel
El problema del tratamiento de estos pa- lamente con IFN en ese grupo de pacien- importante basndose los mismos en pau-
cientes ha sido recientemente reevalua- tes no es recomendable. Habra que tas individualizadas segn los factores de
do. La introduccin de la terapia con nue- considerar otras estrategias teraputicas prediccin que se puedan atribuir a cada
vos medicamentos antivricos contra el que incluyan dosis iniciales elevadas de paciente y, al mismo tiempo, sobre mo-
VIH aporta una mayor probabilidad de su- IFN y/o nuevos tipos de IFN, o bien solos dificaciones de las dosis en el transcurso
pervivencia en estos pacientes y hace que o combinados con otros medicamentos an- de la terapia teniendo en cuenta las res-
la infeccin por VHC, que en estos pa- tivirales (por ejemplo, ribavirina). En los puestas bioqumica y virolgica.
cientes tiene una historia natural ms r- primeros ensayos publicados la combina-
pida y grave, sea clnicamente ms rele- cin de IFN ms RIB permite una RS en
vante. Tal vez tambin est en relacin un 12%-18%. El mejor beneficio se ob- BIBLIOGRAFA
con la mayor carga vrica de VHC deter- tiene en los pacientes con menos proba- 1. Korenman J, Baker B, Waggoner J, Everhart JE, Di Bis-
minada en estos sujetos por la inmuno- bilidad inicial de respuesta, genotipo 1b, ceglie AM, Hoofnagle JH. Long-term remission of chronic
supresin35. cirrosis tratada en el primer ciclo con do- hepatitis B after alpha-interferon therapy. Ann Intern Med
Actualmente existen estudios de dosifi- sis de 3 MU de IFN tres veces por sema- 1991; 114: 629-634.
cacin individualizada del IFN en estos 2. Wong DKH, Cheung AM, ORourke K, Naylor CD, Det-
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