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PROCESO DE ATENCIN DE

ENFERMERA PERINATAL Y
GINECOLGICA I

CLASE 3: ANAMNESIS Y EXAMEN


FSICO GENERAL
Es el trmino empleado en medicina para referirse a la informacin
recopilada mediante preguntas especficas, formuladas bien al propio
paciente o bien a otras personas que conozcan a este ltimo
El interrogatorio permite recoger la anamnesis y construir la historia clnica.

ANAMNESIS PRXIMA Y REMOTA


OBJETIVOS DEL INTERROGATORIO
1. Obtener informacin sobre qu aqueja al
usuario y cmo es la persona.

2. Establecer una buena relacin, indispensable


para lograr colaboracin durante el examen y
manejo siguiente.
CONDICIONES PARA UNA BUENA
HISTORIA CLNICA
Contener solo datos confiables
No omitir ninguna informacin til
Ser concisa, libre de datos superfluos
Ser objetiva
ANAMNESIS PRXIMA
Motivo de consulta
Por qu consulta?
Qu es lo que le ocurre?
ANAMNESIS REMOTA
Enfermedades anteriores
Historia familiar
Historia personal y social
Hbitos
Revisin por sistemas
Genitourinario femenino: FUM, alteraciones
menstruales, leucorrea, prurito, dispareunia,
poliuria, poliaquiuria, tenesmo, hematuria,
enuresis, urgencia miccional, mastalgia, etc.
EJEMPLO REGISTRO DE HISTORIA
CLINICA
EJEMPLOS EVOLUCIN
Primpara, purpera de PTVE de 1 hora de Sra. Cristina Henrquez Prez, de 41 aos,
evolucin con un RN de trmino de 38 ingeniera en alimentos, vive en Providencia,
semanas de EG. Es ingresada a sala de Calle Los Nogales 29, Dpto. 51, su fono es 2-
puerperio. 25674533, su previsin es FONASA D. La
pareja de Cristina es contador. Se llama Jos
AL EXAMEN FISICO: Mujica Fernndez y tiene 50 aos. Ambos
con trabajo estable. La Sra. Cristina es
Presin Arterial: 112/60 mmHg casada, vive con su marido y sus tres hijos,
FC: 80 x minuto que tienen 14-9 y 7 aos respectivamente.
Tiene antecedentes familiares de Lupus en la
Hemodinamicamente estable. Paciente
orientada en tiempo y espacio, piel plida e madre y cncer mamario su abuela materna.
hidratada. Ella cursa un embarazo de 38 semanas. Su
Mamas blandas calostro (+), areola FUR es del 01 de agosto de 2014,
secundaria hiperpigmentada. concordante a ECO I. Ha estado hospitalizada
Abdomen blando, depresible y doloroso a la en este embarazo una vez por 5 das debido
palpacin, tero retrado a nivel umbilical, a una Infeccin Urinaria (ITU) alta, que se
loquios (+) hemorrgicos en escasa cantidad. trat con cefalosporinas. Su grupo de sangre
Episiorrafia bien, dolorosa a la palpacin. es A Rh (+). La Sra. Cristina no fuma ni bebe
Extremidad superior derecha con una va alcohol.
venosa permeable n18, perfundiendo suero
retractor 500 cc. SG5% mas 10 UI de oxitcica.
Extremidades inferiores: edema (-)
Diuresis (-)
EXAMEN FSICO GENERAL
EXAMEN FSICO
Permite:
Completar el estudio iniciado ya en el
interrogatorio
Descubrir alteraciones que la persona ignoraba
Afianzar la valoracin y plan de atencin ya
iniciado con la anamnesis
PREPARACIN PARA EXAMINAR
Temperatura de la habitacin
Iluminacin
Posicin paciente-examinador
Consideracin y delicadeza
INSPECCIN-OLFACIN
PALPACIN
PERCUSIN
TIPOS DE SONORIDAD
TIMPANISMO: Sonido parecido a percutir
un objeto lleno de aire
HIPERSONORIDAD
SONORIDAD NORMAL
SUBMATIDEZ
MATIDEZ: Sonido parecido al que se genera al
percutir un objeto slido como la madera.
AUSCULTACIN
POSICION Y DECBITO
La posicin se refiere a la postura que la persona
adopta estando de pie o acostada. Decbito dice
relacin con la posicin acostada.
MARCHA O DEAMBULACIN
Se refiere a la forma como el paciente camina.
Lo normal es hacerlo en forma activa, con control de los
movimientos, en los que se nota coordinacin y armona.
La persona se desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo
las trayectorias que decida.
Es normal que presente algn grado de braceo, que no se
desve en forma involuntaria del trayecto que desea seguir,
que el punto de gravedad del cuerpo est centrado sobre
su base de sustentacin o ligeramente adelante, que los
pasos sean de un tamao parecido, etc.
Esta forma de deambular se altera en distintas
enfermedades.
FACIE
Se refiere al aspecto o expresin de la cara.
A medida que transcurre la entrevista, es posible captar si
el paciente est sereno, angustiado, depresivo, etc.
La facie de un paciente puede presentar rasgos
caractersticos que orientan a una determinada
enfermedad. Algunos ejemplos son:
Facie monglica: propia del sndrome de Down
Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las
mejillas, y ojos brillantes.
Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves
como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso
circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con
ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor fro.
Acromegalia Adenoides Hipertiroidea Parlisis facial
CONSCIENCIA
Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, el
mdico va recogiendo informacin sobre estos distintos parmetros: la
forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza
la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Todo esto lleva a formarse
una imagen respecto al nivel de conciencia, la inteligencia, el estado
anmico, la educacin de la persona, el temperamento. Esta evaluacin
debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona.

Nivel de conciencia.
Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al
medio que lo rodea.
Lucidez
Obnubilacin
Sopor
Coma
CONSTITUCIN Y ESTADO NUTRICIONAL
La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen
varias clasificaciones. Entre ellas se distingue:
Constitucin mesomorfa o atltica: cuando se presenta un desarrollo
armnico, proporcionado. Es una persona de estatura media y
complexin vigorosa.
Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: cuando predomina un
crecimiento en altura, con tendencia a ser delgado y tener
extremidades largas.
Constitucin endomorfa o pcnica: cuando predomina una talla corta,
asociada a sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la


observacin. Se observa el desarrollo del panculo adiposo y las
masas musculares. Tambin se efectan mediciones
antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la talla.
PIEL Y ANEXOS
La piel es el rgano que cubre toda la
superficie corporal y al examinarla se deben
evaluar los siguientes aspectos:
Color.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Lesiones (primarias y secundarias).
Anexos de la piel: pelos y uas.
LESIONES DE LA PIEL

ERITEMA MCULA PPULA NDULO TUMOR

VESICULAS AMPOLLAS PSTULAS PLACA ULCERA

EROSIN COSTRA URTICARIA


EDEMA MALEOLAR +++

Retencin hdrica

EVALUACION DEL TURGOR

Verificar hidratacin
CONTROL DE SIGNOS VITALES
Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiolgico de los rganos
vitales (cerebro, corazn, pulmones).

Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo,


cambios que de otra manera no podran ser cualificados ni cuantificados.

Se pueden medir en un establecimiento mdico, en casa, en el lugar en el que se


produzca una emergencia mdica o en cualquier sitio.

Entre los principales que los profesionales de salud examinan de forma rutinaria,
encontramos los siguientes:
1. Frecuencia Cardiaca
2. Frecuencia Respiratoria
3. Presin Arterial
4. Temperatura Corporal
Prxima
5. Oximetra de Pulso
clase!!!!
BIBLIOGRAFIA OBLIGATORIA PARA
PREPARAR TALLER

Goic Alejandro. Semiologa Mdica, 3 edicin.


Mediterrneo. Captulo 26: pp351-356

Ricardo Gacita. Manual de Semiologa PUC, disponible en


URL: http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualSemiologia/indice.html
Captulo El Examen fsico: Completo