Formulario de solicitud de licencia por enfermedad

Regin: Distrito: N: 25-000.000.000

Datos del Agente

Docente: Auxiliar:

RUAMeL N: Sexo:
Tipo N Documento
M F

Apellido y Nombre:
DIRECCION DE SALUD LABORAL

Domicilio Real:
Calle: N

Piso: Dto.: Localidad: Distrito:

Domicilio Accidental:
Calle: N

Piso: Dto.: Localidad: Distrito:

ESTABLECIMIENTOS EN DONDE PRESTA SERVICIO
Establecimientos Cargo Sit. Revista

Solicita Licencia titular: * Solicita Licencia por familiar enfermo:

(* Completar y firmar declaracin jurada)

DECLARACION JURADA POR FAMILIAR ENFERMO

Declaro bajo juramento, ser la nica persona a cuyo cargo est
APELLIDO Y NOMBRE DEL ENFERMO

a quien me une Cnyuge Hijo Padre Hermano

Y carece de otro familiar a tal efecto. Con absoluta veracidad y pleno conocimiento de la
Reglamentacin, firma la presente declaracin. FIRMA DEL AGENTE

EXCLUSIVO DEL AUDITOR MEDICO

RESOLUCION:
Denegada Otorgada Guardar Reposo SI NO
Artculo: Inciso: Das aconsejados: Desde Hasta
CODIGO DIAGNOSTICO:

OBSERVACIONES: FIRMA DEL MEDICO ENTERVINIENTE

RUAMeL Nro.: Artculo: Inciso: Carpeta Nro.:

TALON PARA EL AGNETE

Certifico que el agente:

DIRECCION DE SALUD LABORAL

Necesita: das de licencia a partir del:

Debiendo guardar reposo SI NO

LUGAR Y FECHA FIRMA Y SELLO MEDICO INTERVINIENTE