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Artculo

107

M. Chouza Insua1 Fisioterapia en los pacientes


S. Vias Diz2
S. Patio Nez2 quemados. Quemaduras,
S. Martnez Bustelo1
M.C Molina3
tratamiento fisioterpico
O. Amuchstegui3 y aspectos relacionados

1
Physiotherapy in burned
Fisioterapeuta. Profesor Titular. E.U. Correspondencia:
2
de Fisioterapia de A Corua.
Fisioterapeuta. Profesora Ayudante.
Marcelo Chouza Insua
E.U de Fisioterapia de A Corua
patients. Burned patients,
3
E.U. de Fisioterapia de A Corua.
Licenciado en Medicina. Hospital
Campus de Oza, s/n
15006 A Corua
therapist treatment
Provincial de Crdoba. E-mail: marchi@udc.es
and realted aspects

Fecha de recepcin: 24/11/03


Aceptado para su publicacin: 3/2/04

RESUMEN ABSTRACT
Este artculo tiene como objetivos, analizar las causas The aims of this article is to analyze the mains reasons of
principales de las grandes quemaduras, de los pacientes the important burns in the patients being admitted to the
ingresados en el Instituto del Quemado de Burned people Institute in Cordoba, Argentina between
Crdoba-Argentina, en el periodo de tiempo January of 2000 and 2001 year.
comprendido entre Enero de 2000 y Enero de 2001. We explain not only the progress of the skin graft, the more
Adems de analizar la evolucin de los autoinjertos, common complications, the associated psyquiatric
complicaciones ms frecuentes, trastornos psiquitricos problems, the registred morbility, etc... but also the plan of
asociados, morbimortalidad registrada, etc. treatment suitable for the type and the deep of the burn.
presentamos una propuesta de tratamiento de We have analyze a sample of 100 case histories related to
fisioterapia adecuado al tipo y/o profundidad de la(s) admitted patients to the Burned people Institute in
quemadura(s). Cordoba, Argentina.
Para ello, se ha analizado una muestra de 100 historias After that, we have made a comprehensive bibliographic
clnicas, de pacientes ingresados en el Instituto del cheeking, which has been very useful to base the protocol
Quemado de Crdoba-Argentina, durante el periodo of the treatment.
de tiempo antes sealado, y se ha realizado una revisin
bibliogrfica exhaustiva, que nos ha sido de utilidad
KEY WORDS
para fundamenta la propuesta de tratamiento.
Physiotherapy; Protocol of the treatment; Burns.
PALABRAS CLAVE
Fisioterapia; Protocolo de fisioterapia; Quemaduras.

51 Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(2):107-13


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108 INTRODUCCIN 6. Objetivar cules son las alteraciones ms frecuen-


tes, a travs de pruebas de laboratorio.
Las quemaduras, representan actualmente uno de los
7. Ver cul es la evolucin de los pacientes con so-
accidentes ms graves, frecuentes e incapacitantes que
porte nutricional.
existen, por ello, los autores de este artculo, hemos
8. Analizar la existencia de trastornos psiquitricos
considerado interesante analizar determinados datos
asociados.
registrados en las historias clnicas de 100 pacientes in-
9. Mostrar la morbimortalidad registrada durante el
gresados en el Instituto del Quemado del Hospital de
ao 2000 en el Instituto del Quemado de Crdoba.
Crdoba-Argentina, con el fin de poder proponer un
10. Proponer un protocolo de tratamiento fisioter-
protocolo de tratamiento fisioterpico en los diferentes
pico en los pacientes quemados.
tipos de quemaduras, as como adaptarlo a las diferen-
tes etapas por las que discurre su proceso de cicatriza-
cin.
MATERIAL Y MTODOS
A travs del anlisis realizado en las historias clnicas,
nos planteamos los siguientes objetivos: Se analiz una muestra de 100 historias clnicas de pa-
cientes adultos (mayores de 14 aos), del archivo del
1. Establecer cules son las causas ms frecuentes de Instituto del Quemado de Crdoba-Argentina sobre
las quemaduras, que sufren los pacientes que requieren un total de 165 segn estadsticas (174 con reingresos),
de un internamiento hospitalario. correspondientes al periodo de tiempo comprendido en-
2. Elaborar una estadstica sobre el tipo y la profun- tre Enero de 2000 y Enero de 2001.
didad de las quemaduras, adems de intentar unificar Se contabilizaron los casos y las caractersticas de
criterios para definir las quemaduras segn la profundi- acuerdo a los objetivos planteados, calculando para cada
dad de las mismas. uno de ellos una media aritmtica. Los datos capturados
3. Definir cules son los sntomas y signos ms co- fueron depurados y tabulados.
munes en este tipo de pacientes. Luego, se procedi al clculo y a la graficacin para
4. Realizar un seguimiento de la evolucin de los concluir con la inferencia sobre los resultados, utilizan-
pacientes sometidos a autoinjertos. do herramientas estadsticas manuales y sistemas de pro-
5. Analizar la existencia de patologas previas a las cesamiento electrnico de datos (editor de textos y hoja
quemaduras, y complicaciones sobrevenidas. de clculo con grficos).
En los casos en los que se especifica sin datos o si-
milares se refiere a prdida de historias clnicas, inespe-
cificidad en el informe mdico, prdida parcial o total
Otras causas
de la historia clnica por derivacin de la misma (tribu-
nales, otros servicios, defunciones, etc.).
27%

RESULTADOS
Las causas de internamiento sobre 100 casos (fig. 1)
77% fueron las quemaduras en el 73 % (73 pacientes) y en el
27 % (27 pacientes) otras causas.
Quemaduras
El promedio de internacin fue de 16 das. La edad
media de los varones era de 42 aos y de 48 las muje-
res. En cuanto a la distribucin por sexo, el 52 % eran
Fig. 1. Causas de internamiento.
hombres y el 48 %, mujeres.

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Tipos de quemaduras fueron las siguientes: fuego directo (accidentes doms- 109
ticos, accidentes de trabajo, discapacitados, epilpticos,
El Dr. Fortunato Benaim, en el 3.er Congreso Interna-
intentos de suicidio, agresiones) (fig. 3), lquidos, obje-
cional de Investigaciones en Quemaduras, celebrado en
tos calientes, quemaduras elctricas, quemaduras qumi-
la ciudad de Praga en 1970, ante la necesidad de unificar
cas, quemaduras de sol, pirotecnia.
criterios en cuanto a la clasificacin de las quemaduras
Los porcentajes por otras causas de internamiento se
segn su profundidad, present una ponencia con el t-
pueden observar en la figura 4 y fueron principalmen-
tulo Opinin personal sobre una clasificacin unifor-
te: ciruga plstica 48,15 %; 13 pacientes; secuelas por
me para la profundidad de las quemaduras.
quemaduras 14,81 %, 4; pacientes; escarectomas
Los autores de este trabajo consideramos que aunque
esta clasificacin se haya realizado hace 30 aos, sigue
teniendo vigencia, y es la clasificacin por la cual nos re- Tabla 1. Causas ms frecuentes de quemaduras
gimos a la hora de clasificar las quemaduras, segn el
tipo y la profundidad: Causa Porcentaje

Tipo A (superficial): epidrmica y drmica superficial. Fuego directo 71,23


Tipo AB (intermedia): drmica profunda. Accidentes domsticos 45,21
Tipo B (total): piel total. Accidentes de trabajo 6,85
Discapacitados 6,85
En la revisin de las historias clnicas, nos hemos en- Epilpticos 5,48
contrado con: tipo A, 12,22 % sobre los casos totales; Intentos de suicidio 4,11
tipo AB, 74,26 % sobre los casos totales; tipo B, Agresiones 2,74
Lquidos hirvientes 9,58
13,52 % sobre los casos totales. Objetos calientes 8,21
Quemaduras elctricas 4,10
Causas Quemaduras qumicas 4,10
Quemaduras de sol 1,00
Las causas ms frecuentes de quemaduras (sobre Pirotecnia 1,00
73 casos) se muestran en la tabla 1 y en la figura 2 y

Agresiones
80
Intentos
71,23%
70 de suicidio
4%
60 Epilpticos 6%

50 8%

40 Discapacitados 10%
30 62%
10%
20
9,58% 8,21% Accidentes
10 de trabajo
4,1% 4,1%
1% 1%
0 Fuego Lquidos Objetos Quemaduras Quemaduras Quemaduras Pirotecnia
directo hirvientes calientes elctricas qumicas solares Accidentes
domsticos

Fig. 2. Causas ms frecuentes de quemaduras (sobre Fig. 3. Causas ms frecuentes de quemadura por fuego directo
73 quemados). (sobe 73 casos).

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110
Secuelas Tabla 3. Patologas encontradas
Ciruga de quemaduras
plstica N. de casos
15% Artritis 1
Artrosis 1
15% Injertos Asma 1
48% Cncer 1
Diverticulosis 1
15% Enfermedad de Parkinson 1
7% Insuficiencia renal 1
Lupus eritematoso sistmico 1
Escarectoma
Osteoporosis 1
Psoriasis 1
Donaciones
de piel
Enfisema pulmonar 2
Hipotiroidismo 4
Fig. 4. Otras causas de internamiento (sobre 27 casos). Poliquistosis renal 2
Trastornos metablicos no diabticos 2
Sndrome vascular perifrico 3
Diabetes 4
Erisipela 1
Tabla 2. Autoinjertos y evolucin (n = 100) Cardiopata no hipertensiva 5
Porcentaje Gastritis 6
Alcoholismo 9
Autoinjertos 55 Hipertensin 15
Buena evolucin 96 Tabaquismo 16
Mala evolucin 4
Nota: Los casos de las patologas enunciadas pueden estar combinados en un
Infecciones 2
mismo paciente.
Otras complicaciones 2

Se autoinjertaron 55 casos (55 %) sobre 100 casos,


14,80 %, 4 pacientes; injertos 14,80 %, 4 pacientes; con un tiempo de 7 a 15 das. La evolucin fue buena
donantes de piel 7,42 %, 2 pacientes. en el 96 % y mala en el 4 % restante, en 2 % por infec-
ciones y en otro 2 % por otras complicaciones (tabla 2).
Signos y sntomas
Patologas previas y complicaciones
Los principales sntomas y signos encontrados por or-
den de frecuencia fueron los siguientes: Patologas previas (n = 100): sin patologa, 13 %; con
patologa, 77 %; sin datos, 10 %.
1. Sntomas generales: dolor, fiebre, prurito, edemas, Se encontraron las patologas qe se muestran en la
hipotermia, hipertensin arterial, hipotensin. tabla 3.
2. Sntomas digestivos: nuseas, vmitos, acidez.
3. Sntomas urinarios: oliguria, disuria.
Complicaciones
4. Sntomas respiratorios: disea, disfona, tos y expec-
toracin. Se encontraron las siguientes complicaciones: los dia-
5. Sntomas neurolgicos: depresin de la conciencia, bticos e hipertensos empeoraron sus patologas de
mareos, cefaleas, vrtigo. base.

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Infecciones: herida (biopsia, escara) (Gramnegativos, 111


Tabla 4. Datos de laboratorio
Pseudomonas, Staphylococcus, hongos (Candida); Uroculti-
vo (Escherichia Coli, Candida); hemocultivo (Staphylococ- Hallazgo N. de casos
cus Meticilino); cultivo de catter (bacilos gramnegativos).
Hiperazoemia 2
Trastornos de la coagulacin 4
Datos de laboratorio Alteraciones hidroelctricas 5
Leucocitosis + neutrofilia 7
En la tabla 4 se exponen los principales datos de labo- Trastornos metablicos 7
ratorio encontrados. Anemia 8
Eritrosedimentacin aumentada 10
Sin datos 10
Soporte nutricional Hipoalbuminemia 18
Normal 36
Se tuvo en cuenta en los pacientes el porcentaje de la
quemadura, la localizacin, la gravedad y las condicio-
nes clnicas.
Las vas de aporte nutricional empleadas fueron la Tabla 5. Patologa psicolgica asociada
oral, oral reforzada, la enteral y la parenteral.
El soporte nutricional enteral y por va oral reforzada Patologa N. de casos
de forma precoz, disminuy el tiempo de internacin y Irritabilidad 2
aceler la epitelizacin de las heridas, tomando en cuen- Excitacin 4
ta el promedio general de das de internamiento. Insomnio o hipersomnia 4
Anorexia 5
Depresin 9
Intervencin psicolgica Sin datos 15
Sin trastornos 16
En la tabla 5 se relacionan los trastornos encontrados Ansiedad 40
desencadenados por el shock postraumtico. Angustia 3
El stress psicolgico se produce antes y durante las Tendencia a repetir el suceso
maniobras teraputicas, como son la balneoterapia, las (sueos o pensamientos) 2
curas, estar desnudos ante desconocidos, rozar metales
fros como la baera, retirar el vendaje pegado, etc.

etapa de cicatrizacin en la que se encuentre sta, nues-


Morbimortalidad
tro planteamiento es el siguiente:
Fueron ingresados 165 casos, de los cuales fueron da-
dos de alta 155 y 10 pacientes fallecieron. Las causas de
Quemaduras tipos A y AB1
muerte fueron distress respiratorio y paro cardaco, fa-
llo hemodinmico y sepsis. Las quemaduras tipo A son quemaduras superficia-
les, que evolucionan a la curacin de forma espontnea,
no requieren de injerto cutneo, con lo cual el trata-
DISCUSIN
miento de fisioterapia se realiza mientras dura la etapa
Una vez analizados los datos de las 100 historias cl- de repitelizacin:
nicas, nos hemos planteado proponer un posible trata-
miento de fisioterapia, adecuando ste a los diferentes 1. Control postural. Como norma general se atender
tipos de quemaduras segn su profundidad, y segn la a las siguientes especificaciones: evitar siempre posturas

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112 de flexin y aduccin. Tender siempre a la posicin cu- Primera etapa


tnea mxima. En caso de que el paciente no colabore
Desde el momento de producirse la quemadura hasta la
podemos utilizar almohadas para mantener la posicin,
escarectoma. Se espera entre 7 y 10 das para ver la evo-
e incluso frulas2.
lucin9, en la evolucin de la quemadura hay ocasiones
2. Balneoterapia diaria con curacin, y aplicacin de
en las que quemaduras tipo AB pasan a convertirse en
sustancias reepitalizantes3.
quemaduras tipo B, y viceversa. El tratamiento en esta
3. Movilizacin para evitar la aparicin de rigideces4.
primera etapa es similar al de las quemaduras tipo A
En caso de que sea necesario se utilizarn medidas
analgsicas.
4. Contracciones isomtricas y activas para mantener Segunda etapa
el tono muscular4.
Desde la escarectoma hasta el injerto. En principio
5. Medidas antiedema: elevacin de miembros, me-
se suspende la balneoterapia y se realiza curacin bajo
didas de compresin, drenaje venoso y linftico.
anestesia, observando si la zona reepiteliza10, en caso
6. Favorecer la cicatrizacin5: lser, TENS, microco-
contrario se procede a injertar en 7-10 das. Los objeti-
rrientes, iontoforesis, etc.
vos a conseguir en esta fase son:
7. Bipedestacin y marcha precoz: siempre con ven-
daje compresivo (para evitar la aparicin de edemas)6.
1. Control postural.
8. Fisioterapia respiratoria: El objetivo es liberar la va
2. Medidas antiedema.
area, y evitar en lo posible la insuficiencia respiratoria,
3. Favorecer la cicatrizacin.
ensendole al paciente a eliminar secreciones y aumen-
4. Ejercicios isomtricos.
tar la capacidad pulmonar. Las tcnicas ms adecuadas
5. Movilizacin pasivas y activas (que se vern limi-
para conseguir estos objetivos van a ser2:
tadas por la hiperalgesia).
a) Reeducacin diafragmtica
b) Tcnicas de desobstruccin bronquial (con el in- Tercera etapa
halador para fluidificar las secreciones, A.F.E.S y vibra-
Tras el injerto. Se mantiene un perodo de 48 a 72 ho-
ciones)
ras de reposo total, durante el que se sita al paciente
c) Tcnicas de expansin costopulmonar
en una estricta posicin de mxima extensin cutnea,
fundamental para evitar la aparicin de retracciones en
Quemaduras tipo B
la piel. Despus de ese periodo de reposo se contina
Las quemaduras tipo B, son quemaduras totales, con el tratamiento anterior al que se le suman las si-
profundas, que necesitan un injerto de piel para su tra- guientes medidas:
tamiento7,8. En este apartado en muchas ocasiones se in-
cluyen las quemaduras tipo AB ya que en estas que- 1. Tratamiento de la cicatriz con masaje cicatricial
maduras el pronstico evolutivo es dudoso, pues no para evitar adherencias.
puede asegurarse si podr esperarse una cicatrizacin 2. Compresin continua para evitar la formacin de
espontnea o ser necesario recurrir a un injerto, en el cicatrices hipertrficas o queloides11.
caso de que cicatricen espontneamente el tratamiento 3. Masaje en estiramiento para romper los ndulos
de fisioterapia que se lleva a cabo es el descrito en el fobrticos de tejido cicatricial y ultrasonido pulsado.
apartado anterior, si por el contrario es necesario recurrir 4. En la zona dadora hay que realizar compresin
a un injerto, el tratamiento de fisioterapia utilizado ser contnua para evitar la coloracin de la piel por la infil-
igual que para las quemaduras tipo B. El tratamiento tracin celular de sustancia pigmentantes.
propuesto es el siguiente: 5. Potenciacin muscular y actividad continua.

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Cuarta etapa relacin directa entre este porcentaje y el de quemaduras 113


del tipo AB, lo que abre una nueva lnea de investiga-
Tratamiento ambulatorio, en el que se plantearn los
cin.
siguientes objetivos:
Se confirma la elevada incidencia de quemaduras oca-
1. Potenciacin muscular. sionadas por accidentes domsticos, lo que indica que es
2. Compresin de la zona injertada. necesario realizar labores preventivas en este mbito.
3. Drenaje linftico y venoso en el injerto y la zona En este trabajo, se realiza una propuesta de tratamien-
dadora. to fisioterpico en el paciente quemado. En el momento
4. Masaje cicatricial en todo el injerto. de pautar un tratamiento de fisioterapia, hay que ade-
cuar ste a cada paciente, ya que no debemos olvidar
que la mayor parte de los pacientes quemados (77 %)
CONCLUSIONES
presentan otras patologas, patologas que van acompa-
Las quemaduras ms frecuentes son las ocasionadas adas en muchos casos de trastornos psicolgicos (de-
por fuego directo. Dados los resultados, se presume una presin, ansiedad, etc.).

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