You are on page 1of 2
Teaw s Be-7398-0012-5293 hd J Inlcodvapte wh DVV verzeteringen Agertctapmmer 42 aoe = () ehvorm Galea 5 STetvens AUC Be12v0 BeUsse Ades mastchapetie ete Aangifte LICHAMELIJK ONGEVAL i hs Polisnummer Wp iGeR us Verzekeingremer FSFE = 2)2 Jee] IS[ER) Naam ALL STAR COACHING TEAM, | Strat en nummer MOTKEWEG 106 [Postcode en woonpiaats D34e. beeise Teofoon Pax /Rek. nr. t I ‘Slechoter SLACHTOFFER a) Beroep b) Geboortedatum )burgertike staat 4) gezinssamensteling ©). Beroep en arbeisstelsel van de parner van het slachtoir ONGEVAL a). Plats van het ongeval ») Dag, datum en wur (OORZAAK EN OMSTANDIGHEDEN Hoo is het gobeutd 7 pine ra 2) Gebeurde het ongevaltidens de beroepsbezigheden van het a) slachiotles ? Z0ja, wek werk verte deze person op het ogenbik van het ongeval ? ') Hoeft het siachtoffer nog voortgewerkt ? » Zo a, tot woke datum ? ©) Werd net ongeval door een derde persoon veroorzaakt 7 ° Geet de naam,voomaam en adres van deze derde persoon. Is yj verzekerd 2 Zo ja, bij welke maatschappj ? Poisnummer ? ©) Deed het ongeval zich voor op de weg naar of van het werk ? o ar of van de school ? \Waren er ooggetuigen van het ongeval ? Zo ja, geef hun volecige acres op en deel hun verkaringen op een atzoncertk biad mee \Werd er een proces-verbaal opgesteld ? Zo a, doce weke overhers ? Wanneer ? Nummer P.V.? \Werd er een loedproet of alcohotest atgenomen 7 Van wie 7 Resutaat ” 's er een tegemoethoming van het ziekenfonds 7 Van de verzekerrg aeidsongevalen ? Van de schooleszekering? Van en andere verze? Naam en adres van deze ? Reterte? (nko inte wullon indionaangite BA/Rechtebjstand) Inte vuln inden slachtoffer minderiarig : Ouders of voogé : naam en voomaam + acres Indien loontrokkende : Brutcloonimaardt Indian zolfetandige of vrj beroop : Hoevee! bedraagi ww jaarinkomen ? Hebtu andere schade opgelopen (sleding,eigendommen, andere)? neon 1 ja: geet cpsomming op con szendeik iad on vos de bewstthon Bi {LET OP1 Ute ACHT DAGEN ra et ongev!vrwacinen wi ez sage samen tet vote ngewe med pets Lexenering van de person eenetne Betty OW bn ama aw ern mewonoee pnconagighen nogen dot DW vr we i i 6 op iran, oberg en het osreb Se seivneitdebeenen peer er even ngey arn Baran tr han vena mt Caine vt BF OwTarG wn Poe ant COndergetekende verkiaart al de hema bekende inichingen over dit ongeval te hebben meogedoats, ‘Opgemaakt in ves), 0p (on Hanctekening van de aangever, GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT van dokter wonende in over de toestand van ‘gewond op (Gatun) 1. ard van de verwondingen COnatndge beeen van ht varioop van de ele vant het ongera 2, Was het slachtofer reds eangedaan door ltsels of zekten de de gevolgen van het ongeval verergrd hebben? Woke? 3, a) Werd een specialist gereadpleend? Weke? aa) ») Werd het sachtottor epganomenin het iekenhule? Vanaf wamneer? |b) “4. Dud aan 4 2) 1+ of het slachtofer volley arbeldsongeschit aa 2- cfhet hem toegelatens gehoe of godeetelk zim gewoon werk voor te zeten ) Wanneer de arbeldsongeschikheid begonnen is. > ©) Hoslang cle ongeschkthed waarschnlk zal dren (0 ust mage), |) 4) Ofer erg gevolgen te wezen zn voor de loskomst, by. ovetien of |) Dijvende (arbelds)ongeschkthed. Wearin zou deze latte bestaan? 5. a) Wianneerheet men de erste maal dep van de dtr ingerepen? 5a) ) Van weke dokter? » ‘Aldus opgemaakt en echt verkaard te (eens. op (osm) Handtekening van de doker, \Voorbshouden voor de DW-consulent Roferte consulont : 1D Medisch getuiaschrin ontbreekt. Verzekerde beschikt welinet over Invulformuler. Andere opmerkingen ae pier se ts eaten, np en it vndonen