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Curso Abierto y a Distancia

sobre Tuberculosis

Fascculo 1

Autora: Dra. Renata Bez Saldaa


Jefe del Departamento de Enseanza de Posgrado, INER y
Miembro de la Clnica de Tuberculosis INER

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias


Calzada de Tlalpan 4502, col. Seccin XVI
Mxico, D.F; 14080.
ros@diego.iner.gob.mx
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1
El Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias agradece el patrocinio de:

para la realizacin del presente curso.

Supervisin Mdica:
Dra. Ma. del Roco Chapela M.
Directora de Educacin I.N.E.R.

Supervisin Pedaggica:
Lic. Rebeca Ortz S.
Jefa del Departamento de Educacin Extramuros I.N.E.R

Diseo Grfico:
L.D.G. Claudia Mora R. (MONOTZA COMUNICACIN)

Direccin Editorial:
Lic. Roco Garca B. (MONOTZA COMUNICACIN)

1a Edicin 1,000 ejemplares

Monotza Comunicacin / Calle 2 N 2 Despacho 4 Col. Acacias del Valle


C.P. 03240 Tel. 55 24 20 06 Tel. Fax 55 24 81 24
E-mail: monotzac@internet.com.mx

Impreso en Mxico

INER Ao 2000
Registro SEP ISBN

Queda prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra sin la previa


autorizacin del autor.

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NDICE

Fascculo 1

HojadeObservaciones..........................................................................................4
Presentacin..........................................................................................................5
Objetivos...............................................................................................................7
Introduccin..........................................................................................................8

Unidad1/Epidemiologa....................................................................................10

Unidad2/TransmisinyPatognesis.................................................................17

Unidad3/CuadroClnico.....................................................................................28

Unidad4/Diagnstico...........................................................................................37

Unidad 5 / Clasificacin de Acuerdo a la Sociedad Americana de Trax y


OMS....................................................................................................................46

Unidad6/TuberculosisInfantil...............................................................................55

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HOJA DE OBSERVACIONES

F
avor de enviar sus dudas, as como sugerencias y observaciones va telefnica,
fax, internet o por escrito a la direccin que aparece en la parte inferior.

No olvide anotar claramente sus datos personales a fin de hacerle llegar lo ms


pronto posible la informacin solicitada.

Nombre completo:

Direccin completa (calle, colonia, c.p, ciudad, estado):

Telfono:
Clave de larga distancia:
Fax: E-mail:
Tema de consulta

DEPARTAMENTO DE EDUCACIN EXTRAMUROS (INER)

Calzada de Tlalpan #4502 Mxico, D.F; 14080


Col. Seccin XVI, Delegacin Tlalpan

Fax: INER 56 66 77 27
E Mail:ros@diego.iner.gob.mx

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PRESENTACIN

A ctualmente tenemos disponibles una gama muy amplia de conocimientos de la


enfermedad tuberculosa y las herramientas tanto para diagnstico, tratamiento y
prevencin. A pesar de ello, la tuberculosis an constituye un problema de salud
grave no solo a nivel nacional, sino internacional, afectando principalmente a pases
en vas de desarrollo. La incidencia de farmacorresistencia contina en aumento y
se debe principalmente al uso inadecuado de los medicamentos y esquemas
disponibles para el tratamiento.
El presente curso pretende dejar, en el mdico de una manera clara y sencilla las
bases para apoyar a los programas nacionales de salud en el manejo correcto de la
misma. Estamos seguros de que, al dejar conciencia de que la enfermedad es curable
en poco ms del 95% de los casos nuevos (si se utilizan de manera adecuada los
medicamentos y esquemas de tratamiento), redundaremos inevitablemente en un
mejor control de la enfermedad y, porque no, a largo plazo erradicarla.

El curso consta de diez unidades que incluyen los temas de epidemiologa,


patognesis, clasificacin, diagnstico, tratamiento y prevencin, entre otros. Al
final de cada unidad se han preparado ejercicios de autoevaluacin y repaso y, en
algunos de ellos se sugieren actividades complementarias. Se incluyeron casos
clnicos tanto en los ejercicios de autoevaluacin y repaso como en el examen.
Estos casos clnicos son adaptados de casos reales que han sido atendidos en la
Clnica de Tuberculosis del Instituto, y con ello esperamos que en la solucin de
cada uno de los problemas el estudiante aplique los conocimientos bsicos del curso.

Al desarrollar el presente curso se ha procurado integrar informacin actualizada y


se han tomado en cuenta crticas y sugerencias, no obstante en toda obra de
elaboracin humana existen errores y omisiones, si este fuera el caso la autora asume
la responsabilidad de corregirlos.

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Finalmente deseo agradecer el invaluable apoyo que me brindaron compaeros
y amigos en la elaboracin de este manual. A Rebeca Ortiz Siordia no solo le
agradezco su amistad, sino todas las facilidades para la transcripcin, correccin
y elaboracin de cuadros y esquemas, a la Dra. Margarita Salazar Flores por las
fotografas de anatomopatologa, al Dr. Francisco Quines Falconi (Jefe del
Laboratorio de Microbiologa y a la Qumica Cecilia Cern Gmez
Coordinadora del Laboratorio de Microbiologa) por las fotografas de tinciones
para micobacterias, a mi secretaria Marta Flores por su ayuda constante e
incondicional, a los doctores Roco Chapela Mendoza y Jorge Salas Hernndez
por su confianza e invaluable paciencia y al Departamento de Audiovisual por
todaslasfotografas.

Dra. Renata Bez Saldaa


Jefe del Departamento de Enseanza de Posgrado, INER

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OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL

El alumno describir la patognesis y la forma de transmisin de la tuberculosis,


as como el cuadro clnico, los mtodos de diagnstico y su clasificacin. Ser
capaz de indicar el tratamiento ptimo en la enfermedad e infeccin tuberculosa.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Unidad 1
Reconocer los aspectos bsicos de la epidemiologa de la tuberculosis en Mxico y
en el mundo.

Unidad 2
Identificar las bases de la transmisin y patognesis de la tuberculosis.

Unidad 3
Enunciar el cuadro clnico de la tuberculosis y las formas clnicas de la tuberculosis
extrapulmonar.

Unidad 4
Distinguir el estndar de oro para el diagnstico de la tuberculosis as como otros
mtodos de diagnstico.

Unidad 5
Ser capaz de asignar la clasificacin de cada caso de tuberculosis de acuerdo a los
criterios internacionales de la OMS y ATS.

Unidad 6
Indicar el tratamiento ptimo para las cuatro categoras de la tuberculosis de acuerdo
a la OMS, y en los casos en que exista una patologa asociada.

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INTRODUCCIN

L a tuberculosis, es la enfermedad infecciosa que ocupa el primer lugar como


causa de muerte debida a un agente infeccioso en individuos entre 15 y 49 aos
de edad. De acuerdo a cifras proporcionadas por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) en el ao 1994, se calcul que aproximadamente la tercera parte
de la poblacin mundial est infectada por Mycobacterium tuberculosis (Mtb),
agente causal de la tuberculosis y, ya desde 1993 esta misma organizacin la
haba declarado como una emergencia mundial.
Esta enfermedad, a diferencia de otros padecimientos como los crnicas
degenerativas y el cncer, si es prevenible, diagnosticable y curable hasta en un
95% de las ocasiones, por lo que es necesario que el personal mdico que
participa en el manejo de estos casos, conozca las bases de una prescripcin
adecuada de los medicamentos y otorgue el seguimiento para la vigilancia de la
evolucin clnica y bacteriolgica hasta llegar a un final exitoso; sin embargo, la
carencia de estos elementos en el personal de salud, provoca que en la mayora
de las veces el resultado no sea el esperado. An son muy frecuentes los casos
de prescripcin inadecuada del esquema de tratamiento, as como la falta de
adherencia que llevan a la farmacorresistencia y consecuentemente a la forma
crnica de tuberculosis, que solo perpeta la diseminacin de la infeccin entre
los individuos y disminuye las posibilidades de curacin a menos del 50%.

La OMS tiene los siguientes objetivos de la lucha contra la tuberculosis:

- Para los pacientes individuales: curar su enfermedad, restablecer rpidamente


su capacidad de efectuar las actividades de una vida normal y, mantener a los
pacientes en el seno de su familia y de su comunidad

- A nivel de la comunidad: reducir la diseminacin de la infeccin tuberculosa


mediante la realizacin de las medidas anteriores y, acelerar la desaparicin de
la enfermedad en la comunidad.

El cumplimiento de estos objetivos redundar en un control efectivo de la


tuberculosis y para ello es pertinente la comprensin bsica de la patognesisde

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la enfermedad, la epidemiologa, su presentacin clnica y las bases farmacolgicas
del tratamiento, tanto para la enfermedad como para la infeccin tuberculosa. Los
objetivos del presente manual son precisamente dejar en el alumno el fundamento
de estos conocimientos, y as participar conjuntamente con el plan nacional de lucha
contra la tuberculosis, ya que no es imposible el control ptimo de esta entidad y
hasta porque no, erradicarla.

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UNIDAD 1/ EPIDEMIOLOGA

L a tuberculosis es una enfermedad infecciosa crnica, y actualmente constituye


un problema de salud pblica internacional. La prevalencia mundial de la
enfermedad en 1996 se estim en 16 a 20 millones y la incidencia de 8 a 10
millones de personas. La mortalidad anual por tuberculosis es de 3 millones, y
aproximadamente el 95% de estos casos corresponden a pases en vas de
desarrollo. En Mxico, se notificaron 15 145 casos de tuberculosis en todas sus
formas. Encuestas mundiales realizadas por la OMS determinaron que la tasa
anual de infeccin por M. tuberculosis para Amrica Latina es de 0.5-1.5%.

De acuerdo al modelo de infeccin y/o enfermedad y desde el punto de vista


epidemiolgico, se distinguen cuatro poblaciones: a) grupo no expuesto
(indistinguible del expuesto no infectado); b) grupo expuesto, infectado (reactor
a la tuberculina, sin enfermedad); c) grupo con enfermedad y d) personas curadas
con o sin tratamiento mdico. De estos cuatro grupos, el ms importante
epidemiolgicamente es sin duda el grupo con enfermedad (forma pulmonar),
ya que entre las prioridades de las actividades contra la tuberculosis, la primera
es el tratamiento y curacin de este grupo de pacientes, debido a que constituyen
la fuente de transmisin de la infeccin.

CUADRO 1

Poblaciones de Tuberculosis desde el punto de vista Epidemiolgico

a) Grupo no expuesto

b) Grupo expuesto, infectado, sin enfermedad


(reactor a la tuberculina)

c) Grupo con enfermedad

d) Curados con o sin tratamiento

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El mtodo estndar para medir la prevalencia e incidencia de la infeccin tuberculosa
es la prueba tuberculnica, la cual refleja la morbilidad de la poblacin afectada.
Para la deteccin de la enfermedad, se utilizan varios mtodos, el ms utilizado por
su accesibilidad es el estudio microscpico de bacilos cido alcohol resistentes (BAAR)
en expectoracin. Por definicin, un caso de tuberculosis pulmonar es aquel paciente
con o sin sntomas respiratorios en el que se detectan BAAR en expectoracin. Este
mtodo es barato, rpido, sencillo y con razonable especificidad, debido a que son
ms comunes las micobacterias tuberculosas que las no tuberculosas, sin embargo
es un mtodo poco sensible, ya que ignora una proporcin de morbilidad tuberculosa,
es decir las poblaciones b y d, anteriormente referidas. Para ejemplificar esto, se
sabe que en pases en vas de desarrollo, por cada caso de tuberculosis con
baciloscopia positiva en expectoracin, hay 1.2 casos de tuberculosis pulmonar o
extrapulmonar con baciloscopia negativa y en el 95% de los casos de tuberculosis
infantil (menores de 10 aos de edad), la enfermedad no se puede detectar por el
examen de expectoracin. Sin embargo, este mtodo provee informacin importante
desde el punto de vista epidemiolgico, ya que la tuberculosis bacilfera es la fuente
ms comn de infeccin de casos nuevos, y de esta manera la prevalencia de la
enfermedad influye en el riesgo anual de la infeccin. Se estima que un paciente sin
tratamiento con tuberculosis bacilfera, infecta a un promedio de 20 sujetos en dos
aos, por lo tanto la prioridad para el control de la transmisin de la tuberculosis es
detectar y tratar a los pacientes contagiosos.
La exposicin a un caso bacilfero es el prerrequisito para infectarse, no obstante,
una vez que ocurre la exposicin hay factores que determinan el riesgo de desarrollar
lainfeccinyapartirdesta,otrosfactoresdeterminarnelriesgodedesarrollarlaenfermedad.

ESQUEMA 1

Exposicin Transmisin

Infeccin

Factor de R de Factor de R de
Exposicin Transmisin

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Son factores de riesgo de exposicin: el nmero de casos incidentes en la
comunidad, la duracin de su infectividad y el nmero y naturaleza de las
interacciones entre el caso y el contacto susceptible por unidad de tiempo de
infeccin. Por lo tanto, el nmero de personas expuestas ser muy variable; por
ejemplo: en reas rurales, la exposicin en general es considerablemente menor
que en reas urbanas, de la misma forma la exposicin en una casa variar de
acuerdo al tamao de la misma y a la intensidad de la convivencia con el caso
infectante en un mismo cuarto.

CUADRO 2

Factores de Riesgo de Transmisin y Exposicin

* Nmero de casos en la comunidad


* Duracin de la infectividad
* Nmero y naturaleza de las interacciones entre el
caso y el contacto susceptible

Los factores de riesgo para la infeccin se pueden dividir en exgenos y


endgenos. Los exgenos comprenden la virulencia de la micobacteria, el
nmero y tamao de las unidades bacilares inhaladas y, la duracin de la
exposicin en un individuo susceptible. Por supuesto, entre mayor es la intensidad
de estos factores mayor ser el riesgo de infeccin. Los endgenos estn
constituidos por factores genticos e inmunolgicos del hospedero.

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CUADRO 3

Factores de Riesgo de Infeccin

EXGENOS

* Nmero y tamao de las unidades


bacilares inhaladas
* Duracin de la exposicin
* Virulencia del microorganismo

ENDGENOS

* Inmunolgicos
* Genticos

Si las condiciones de la exposicin son las ptimas y por lo tanto el bacilo logra
llegar al alvolo, podrn ocurrir tres tipos de desenlace:
1) Que el bacilo sea removido antes de que se establezca la infeccin
A este grupo pertenecen los sujetos expuestos no infectados, por lo tanto tuberculino
negativos y a los que se atribuye un factor preponderante de resistencia gentica a la
infeccin.

2) Que se desarrolle la infeccin


En este grupo de sujetos, el desarrollo de una buena respuesta inmunolgica especfica
limitar el desarrollo de la enfermedad en el 90% de los sujetos, los cuales sern
tuberculino positivos sin enfermedad, el restante 10% desarrollar la enfermedad en
alguna poca de la vida.

3) El 10% de los sujetos infectados desarrollarn la enfermedad.


La mitad la presentar en los primeros dos aos despus de la infeccin y, los restantes
en cualquier poca de la vida.

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ESQUEMA 2

HISTORIA NATURAL DE LA TRANSMISIN

Exposicin

Transmisin

Bacilo removido antes de la Infeccin Enfermedad


infeccin. PPD-factores (en el 10% de
genticos. los afectados)

Para las personas recientemente infectadas el riesgo de desarrollar la enfermedad


esta relacionado con la edad. Se ha estimado que el 60% de los nios menores
de cuatro aos con infeccin reciente y sin tratamiento, desarrollarn la
enfermedad; en nios con edad escolar el riesgo disminuye del 5 al 10%. El
riesgo promedio estimado en un adulto con infeccin pasada es del 10% durante
toda la vida y aproximadamente la mitad del riesgo sucede en los primeros dos
aos despus de la infeccin.

El riesgo de enfermedad en personas con el virus de la inmunodeficiencia


adquirida (VIH), e infectadas previamente por Mtb es considerablemente mayor.
La infeccin por el VIH es el factor ms potente que se ha reconocido para la
progresin de la enfermedad con infeccin preexistente.
En un estudio retrospectivo en Zaire, el riesgo relativo en sujetos positivos para
el VIH fue de 26 comparado con los negativos. El riesgo se relaciona con el
nmero de linfocitos CD4, cuentas menores de 0.20 linfocitos x 109/L, que
aumenta considerablemente; as mismo, conforme progresa la inmunosupresin
se aprecian formas ms graves de tuberculosis.

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EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIN
Y REPASO

UNIDAD 1
EPIDEMIOLOGA

Instrucciones: Conteste las siguientes preguntas.

1.- Mencione usted cuales son las cuatro poblaciones que distinguen a la tuberculosis
desde el punto de vista Epidemiolgico tomando en cuenta el modelo de infeccin
y/o enfermedad.

2.- En la epidemiologa de la tuberculosis, cual de los grupos mencionados


anteriormente es el mas importante y por qu.

3.- Mencione usted cual es la fuente mas comn de transmisin de la tuberculosis


en la comunidad.

4.- A cuantos sujetos infecta por ao un paciente con tuberculosis pulmonar bacilfera
si no recibe tratamiento?

5.- Cul es la prioridad para el control de la transmisin de la tuberculosis?.

6.- Cules son los factores de riesgo de exposicin a tuberculosis en un individuo?

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7.- Nombre del mtodo de diagnstico para medir la prevalencia de la enfermedad
y la tasa anual de infeccin tuberculosa en un sitio determinado.

8.- Explique usted cual es el desenlace una vez que el bacilo tuberculoso logra
llegar al alvolo.

9.- Mencione usted en que grupo de personas previamente infectadas el riesgo


de desarrollar la enfermedad es considerablemente mayor en comparacin con
otros grupos de personas.

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UNIDAD 2/ TRANSMISIN Y PATOGNESIS

1) TRANSMISIN

E l mecanismo bsico de transmisin de la tuberculosis es de persona a persona,


mediante la inhalacin de bacilos que se encuentran en las microgotas de secrecin,
que son expelidas cuando un paciente enfermo tose, habla, estornuda o canta. Para
que ocurra la transmisin intervienen factores ambientales, circunstanciales e
individuales, de los que ya se ha hablado anteriormente en relacin al riesgo de la
exposicin y transmisin y, con relacin al ltimo se hablar ampliamente en los
prrafos siguientes. Una combinacin apropiada de todos estos factores determinar
un desenlace, que puede ser a favor del microorganismo o, bien, del hospedero.
El tamao de las partculas de secrecin en aerosol es determinante para que stas
lleguen al alvolo y por lo tanto ocurra la transmisin. Partculas de 1-5 micras
quedan suspendidas en el aire, as sern fcilmente inhaladas para alcanzar el alvolo;
partculas mayores se impactarn con las secreciones mucosas de trquea y bronquios,
estructuras que en trminos generales son altamente resistentes al establecimiento y
multiplicacin de Mtb, para posteriormente ser arrastradas hacia orofarnge por el
movimiento mucociliar. El trmino unidad bacilar se refiere al nmero de bacilos
en cada gota de secrecin; una unidad bacilar contiene de 1-3 bacilos, y para que
ocurra la infeccin se requieren de 20 a 200 unidades bacilares. Las posibilidades
de que ocurra la transmisin son mucho mayores en los sujetos que conviven con
un enfermo en un mismo cuarto, ya que la frecuencia de la infeccin es proporcional
a la concentracin de bacilos en las partculas inhaladas, al volumen de aire respirado
y al tiempo de la exposicin. La tuberculosis con forma cavitaria, larngea y con
diseminacin bronquial es ms contagiosa, formas no cavitarias son mucho menos
contagiosas y las formas extrapulmonares prcticamente no lo son.
Del total de las unidades bacilares inhaladas slo una tercera parte alcanza el alvolo,
de ellos una parte ser exhalada, otra proporcin ser fagocitada por el macrfago
alveolar, y una vez dentro del mismo puede ocurrir la muerte inmediata si el sujeto
es genticamente resistente o, bien, multiplicarse dentro del mismo y darle muerte
para que posteriormente otros macrfagos ingieran a los bacilos liberados. Otro
camino que puede suceder es que se quede el bacilo dentro del macrfago en
forma latente.

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ESQUEMA 3

MACRFAFO ALVEOLAR E INFECCIN TUBERCULOSA

UNIDAD BILIAR

>3 bacilos 1-3 bacilos (susp. en el aire)

Pared del rbol 1/3 parte alcanza el alvelo


traquobronquial

Orofaringe Macrfago alveolar

Exhalada Muerte Multiplicacin Latente


Ganglios inmediata intracelular
linfticos

Muerte del
macrfago

Ingestin del bacilo por


otros macrfagos

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2) PATOGNESIS

Para entender la fisiopatogenia de una enfermedad infecciosa, en este caso Mtb, es


necesario comprender la naturaleza de la interaccin entre los mecanismos que utiliza
el microorganismo para establecerse en el hospedero y, los mecanismos
inmunolgicos de respuesta que genera este ltimo. Con relacin a este punto es
pertinente comentar que en trminos generales, el humano es resistente a Mtb; pues
slo el 10% de los individuos infectados desarrollarn la enfermedad en alguna
poca de la vida.

El desarrollo de una lesin tuberculosa depender de la capacidad de multiplicacin


intracelular del bacilo y de la capacidad del macrfago alveolar para destruirlo o
inhibir su crecimiento. En esta relacin hospedero-parsito existe una gran variabilidad
biolgica que determinar el desenlace final, y esta se ver determinada bajo el
contexto de las condiciones ambientales de la exposicin, el estado inmunolgico y
la susceptibilidad gentica del individuo, la virulencia del microorganismo y
finalmente el tratamiento.

La capacidad de respuesta inmunolgica hacia el microorganismo, se reduce


importantemente en enfermedades como diabetes, silicosis, sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (Sida) y en ciertas condiciones asociadas a tratamiento
inmunosupresor con corticoesteroides u otros frmacos como los antineoplsicos,
por lo que la susceptibilidad a la enfermedad es mayor. Sin embargo, en la mayora
de los casos de tuberculosis activa no existe un defecto obvio en la inmunidad
del hospedero.

En cuanto a los factores genticos, volveremos a mencionar los grupos de tuberculosis


desde el punto de vista epidemiolgico, y nos referiremos particularmente a los
extremos, es decir el grupo de sujetos expuestos, tuberculino negativos y el grupo de
los enfermos, el primer grupo corresponder al genticamente resistente y el segundo
al genticamente susceptible. Los antecedentes que pueden apoyar estas afirmaciones
se basan en lo siguiente: estudios en animales, en grupos familiares de humanos, y

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en gemelos y, por las diferencias raciales relacionadas con la gravedad de la
presentacin de la enfermedad, se sugiere que el factor gentico es determinante.
A la fecha, se han estudiado diversos candidatos de genes que puedan explicar la
relacin entre la susceptibilidad y resistencia a la enfermedad, entre estos candidatos
tenemos: el receptor para interfern gamma, el receptor para la subunidad p40' del
receptor de interleucina 12, genes del complejo de histocompatibilidad (HLA), A,
B,C HLA-DR2, HLA-DQ B1*0503; factor de necrosis tumoral alfa y el gen de la
protena de resistencia natural asociada al macrfago-1 (NRAMP-1), postulndose
este ltimo como el candidato principal en animales.

El tratamiento influye directamente en las posibilidades de transmisin y desarrollo


de la enfermedad, pues como se ha mencionado un individuo bajo tratamiento
o bien, que lo haya terminado, no ser fuente de contagio, lo contrario suceder
si se retrasa el manejo de estos enfermos.

Con relacin al microorganismo haremos las siguientes consideraciones respecto


a la virulencia:

a) Factor cordn. Se denomina as por la formacin de cuerdas paralelas


compactas y son fcilmente visibles en cultivos. Su composicin bioqumica es
una alfa-alfa trehalosa-6-6-dimicolato. Su mecanismo de accin es inhibir la
migracin de leucocitos sanguneos, esto se ha demostrado en experimentos
con animales. El inconveniente de considerar al factor cordn como un factor
de virulencia, es que cepas no patgenas de micobacterias tambin lo tienen.

b) Sulftidos. Inhiben la fusin del fagolisosoma.

c) Micsidos: Probablemente protegen a Mtb de la muerte intracelular.

Una vez que los bacilos alcanzan el alvolo, se encontrarn con el macrfago
alveolar, que es la principal clula efectora de defensa inmunolgica en la fase
inicial de la infeccin para Mtb. Esta clula transita libremente en el alvolo y

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una de sus principales funciones, entre otras, es la fagocitosis, por lo tanto al reconocer
a Mtb el macrfago alveolar lo fagocitar y desde este punto, la historia natural
seguir uno de los tres caminos que se describen a continuacin:
I). En algunos casos el bacilo ser eliminado antes de que se desarrolle la infeccin,
por lo tanto no dar lugar a una respuesta inmune especfica y el sujeto ser tuberculino
negativo. Este grupo corresponde al expuesto no infectado, en el que probablemente
exista un factor de resistencia gentica a la infeccin.

II). En otra proporcin de sujetos expuestos el bacilo se multiplicar dentro del


macrfago, y posteriormente dar lugar a la formacin de granulomas en el
parnquima pulmonar, con diseminacin posterior por va hematgena a otros
rganos principalmente pulmn, rin, hueso y cerebro y por va linftica a ganglios
linfticos regionales. El foco infeccioso puede ser eliminado o bien permanecer
latente toda la vida. A este grupo pertenecen los sujetos expuestos infectados, sin
enfermedad, y que solo pueden ser reconocidos por la reactividad positiva a la
tuberculina.

III). De los sujetos infectados el 5% desarrollar la enfermedad durante los primeros


dos aos posteriores a la infeccin y, en otra proporcin igual los focos latentes se
reactivarn en alguna poca de la vida y en algunas ocasiones coincidir con una
disminucin de la capacidad de respuesta inmunolgica del paciente dando lugar a
la enfermedad. (Ver Esquema 4)

La lesin histopatolgica caracterstica es el granuloma, el cual est constituido del


centro a la periferia por necrosis caseosa, macrfagos, clulas epitelioides (que son
macrfagos en distintos grados de activacin y que toman una morfologa de clula
epitelial), clulas gigantes multinucleadas tipo Langhan (clulas epitelioides con sus
membranas citoplsmicas fusionadas) y entremezclados en la lesin se encuentran
linfocitos. Ver Fotografa 1 en Gua de Imgenes Fascculo 2 pgina 62.

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ESQUEMA 4

PATOGNESIS DE Mycobacterium tuberculosis

Macrfago alveolar

Muerte del bacilo Crecimiento Multiplicacin del bacilo TB


ilimitado del bacilo primaria 5% enfermedad
No respuesta (granulomas
inmune especfica pequeos) PPD

No infeccin
Diseminacin
hematgena y
linftica, ganglios
lin fticos, pulmn,
rin, hueso,
cerebro

Destruccin Focos latentes


local 90% 5% enfermedad

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La necrosis caseosa, es el tejido necrtico en la tuberculosis, tarda en formarse de 2
a 12 semanas y su aparicin coincide con la positividad a la tuberculina, es un
material rico en lpidos y protenas derivadas del bacilo y clulas muertas, en este
medio la multiplicacin del bacilo ocurre, pero es limitada y el tamao de la necrosis
caseosa es inversamente proporcional al grado de activacin de los macrfagos.
Ver gua de imgenes Fotografa 2.

CUADRO 4

NECROSIS CASEOSA

* Tejido necrtico en tuberculosis (caseum)


* Rico en lpidos y protenas derivadas
del bacilo y clulas muertas
* La multiplicacin del bacilo es limitada
* El tamao es inmensamente proporcional
al grado de activacin de los macrfagos

La actividad de enzimas proteolticas derivadas del macrfago como proteinasas,


nucleasas y lipasas, transforman el caseum en un medio osmticamente activo, por
lo que absorbe agua, es decir se lica, tornndose en un excelente caldo de cultivo
para la multiplicacin extracelular de Mtb.

Es conveniente enfatizar que la multiplicacin del bacilo puede ocurrir en dos fases:
una intracelular (dentro del macrfago), y otra extracelular que se lleva a cabo en el
caseum (necrosis caseosa) y en el caseum licuificado (necrosis caseosa licuificada),
siendo este ltimo donde se encuentra la mayor parte de la poblacin bacilar.
La licuefaccin del caseum erosiona la pared bronquial, descargndose en la luz del
mismo caseum, junto con los bacilos, esto origina la formacin de cavidades y entrada
de oxgeno, lo que favorece an ms las condiciones para el crecimiento y
multiplicacin de Mtb, adems de que perpeta la diseminacin de la infeccin en
la naturaleza.

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ESQUEMA 5

MACRFAGOS

Proteinasas, nucleasas, lipasas

Caseum osmticamente activo

Absorcin de agua

Excelente caldo de cultivo para la


multiplicacin extracelular del bacilo

Erosin de la pared bronquial

Descarga del material en el bronquio


Formacin de cavidades

Entrada de oxgeno

Durante la fagocitosis por el macrfago, se lleva a cabo una intensa actividad


microbicida dentro de s mismo, de esta forma se generan molculas reactivas
de oxgeno y oxdo ntrico y cumplen su funcin enzimas proteolticas como
elastasa, colagenasa, lisozima, factor activador plaquetario, plasmingeno, etcetera.

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Hasta el momento, nos hemos referido al macrfago como una clula fundamental
en la patognesis de la tuberculosis y en verdad es as; pues para que se genere o no
una respuesta inmunolgica especfica, depender de la capacidad inicial del
macrfago para limitar la infeccin o, en el caso contrario, despertar una respuesta
inmunolgica especfica que estar medida por linfocitos T ayudadores y citotxicos,
clulas presentadoras de antgeno, macrfagos con mayor grado de activacin y
finalmente tambin participan linfocitos B, sin embargo estos ltimos no parecen ser
fundamentales en la respuesta inmunolgica del hospedero, ya que los anticuerpos
que se generan a partir de estas clulas no son protectores.

Otra poblacin de clulas que no hay que olvidar son las clulas asesinas naturales
o NK (Natural Killer por sus siglas en ingles), que en estudios recientes tambin han
documentado su participacin en la defensa inicial, ya que matan macrfagos
inactivados cargados de bacilos, deteniendo as la progresin de la enfermedad. Su
mecanismo de accin es semejante a la que realizan los linfocitos T citotxicos, es
decir hacen perforaciones en la membrana celular y producen la lisis de la clula.
Adicionalmente producen citocinas como el interfern gamma que es el principal
activador de macrfagos y de una respuesta inmunolgica celular.

La respuesta inmunolgica del hospedero, que incluye adems de los mecanismos


ya mencionados una respuesta de hipersensibilidad celular o tipo IV, tiene como
objetivo la curacin y erradicacin de la enfermedad y efectivamente este se cumple,
slo que a un precio muy alto, pues en los sitios de dao tisular y necrosis caseosa,
ocurrir destruccin del parnquima pulmonar que posteriormente ser sustituido
por tejido de cicatriz o por la formacin de cavidades.

Los tipos de lesin tuberculosa que se han descrito incluyen las formas exudativa,
proliferativa y miliar. La exudativa se caracteriza por la presencia de grandes
cantidades de bacilos y sus productos, hay gran afluencia de clulas mononucleares
y granulocitos as como la formacin de exudado inflamatorio, en este tipo de lesin
la multiplicacin bacilar es progresiva y por supuesto la necrosis caseosa es comn.

Tu b e r c u l o s i s
25
La lesin de tipo proliferativa se describe como una lesin dura por el contenido
de tejido conjuntivo entrelazado con el infiltrado celular, aqu la multiplicacin
bacilar es mnima y se menciona que la respuesta inmune es efectiva.
La lesin de tipo miliar se origina por la diseminacin hematgena del bacilo
con la formacin de tubrculos microscpicos en pulmn, rin, hueso, cerebro,
etc., y generalmente hay dosis masivas de bacilos. En muchas de las ocasiones
esta presentacin se asocia con inmunocompromiso o desnutricin grave.

EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIN Y REPASO

UNIDAD 2
TRANSMISIN Y PATOGNESIS

Instrucciones: Conteste las siguientes preguntas

1.- Mencione cual es el mecanismo bsico de transmisin de la tuberculosis.

2.- Para que ocurra la transmisin en la tuberculois, el tamao de las partculas


inhaladas es fundamental. Cul es el tamao de las partculas infectantes para
que puedan llegar a los alvolos?.

3.- Enuncie dos factores de riesgo exgenos y dos endgenos para la infeccin
tuberculosa.

4.- Defina claramente el trmino unidad bacilar y cuantas de ellas se requieren


para que ocurra la infeccin

Tu b e r c u l o s i s
26
5.- Mencione cuales son las formas de tuberculosis ms conatagiosas y cuales no lo son.

6.- Enuncie al menos tres condiciones en las que la respuesta inmune hacia la
micobacteria tuberculosa se encuentra disminuda y por consiguiente la
susceptibilidad a la enfermedad es mayor.

7.- Describa cual es la lesin histopatolgica caracterstica de la tuberculosis y describa


como est constituda del centro a la periferia.

8.- Enuncie usted en que fases o medios puede ocurrir la multiplicacin y desarrollo
del bacilo tuberculoso.

9.- Mencione usted dos clulas inmunes que participan en la respuesta inmune
especfica en tuberculosis.

10.- Cul es el tipo de hipersensibilidad que se genera en la respuesa inmune a


tuberculosis?.

11.- Cmo est constitudo el Complejo primario de Ranke?

12.- Es un excelente caldo de cultivo in vivo para Mycobacterium tuberculosis.

13.- Cul es la clula de defensa, principal efectora durante el primer encuentro en


la fase inicial de la infeccin tuberculosa?.

Tu b e r c u l o s i s
27
UNIDAD 3/ CUADRO CLNICO

TUBERCULOSIS PRIMARIA

L as manifestaciones clnicas habituales por orden de frecuencia son fiebre,


asintomticos (27%), dolor retroesternal, tos rara ves y fatiga.

En otros casos la presentacin de la tuberculosis primaria puede ser muy


semejante al cuadro de una neumona bacteriana con fiebre, calosfros e
infiltrados pulmonares.

La tuberculosis primaria es ms comn en lbulos superiores, por lo que un


infiltrado en dicho sitio anatmico en una telerradiografa de trax puede
representar tuberculosis primaria o de reactivacin. La linfadenopata es comn
y puede exceder por mucho a la lesin primaria del parnquima pulmonar. La
linfadenopata es muy importante en la patognesis de la atelectasia y en el
enfisema obstructivo que se ve ms frecuentemente en nios. Las secuelas a
largo plazo por obstruccin de la va area pueden ser estenosis bronquial,
bronquiectasias o ambas. Las alteraciones radiogrficas se pueden presentar hasta
en un 87% y consisten en infiltrados pulmonares y adenopata hiliar.

Las secuelas de una infeccion tuberculosa (o tuberculosis primaria) son un PPD


positivo asociado o no al Complejo de Ranke, que consiste en un foco de Ghon
parenquimatoso fibrtico en asociacin con un ganglio linftico calcificado.
Ver gua de imgenes, Fotografa 3

TUBERCULOSIS PULMONAR DE REACTIVACIN O POSPRIMARIA


(ENFERMEDAD TUBERCULOSA)

Se refiere a la enfermedad tuberculosa que ocurre despus de que la infeccin


primaria se ha curado, y se presenta dentro de los diez primeros aos posteriores
a la misma.

Tu b e r c u l o s i s
28
El cuadro clnico de la enfermedad se caracteriza por una gran inespecificidad y
variabilidad. Inespecificidad debido a que los sntomas y signos se pueden presentar
en muchas otras entidades patolgicas y, variabilidad porque los individuos pueden
manifestarse desde asintomticos o, bien, presentar una evolucin insidiosa de los
sntomas, hasta presentar cuadros con sintomatologa muy florida y grave. Los
sntomas ms frecuentes son tos con expectoracin purulenta o hemoptoica, disnea
de diferente intensidad, hemoptisis, sndrome febril generalmente vespertino,
hiporexia, debilidad generalizada y perdida de peso.

La OMS menciona los siguientes criterios clnicos que ayudan a determinar cuando
existe una fuerte probabilidad de tuberculosis:
- Tos persistente durante tes semanas o ms; cada paciente que se presenta a un
centro de salud con este sntoma debe ser considerado como un individuo con
sospecha de tuberculosis.

- La expectoracin puede contener sangre (hemoptisis), puede haber dificultad para


respirar y dolores de pecho.

- Prdida de apetito y de peso, sensacin de malestar y fatiga generalizada (astenia),


sudores nocturnos y fiebre.

Un paciente con estos sntomas y que est o que ha estado en contacto con un
Individuo tuberculoso contagioso, tiene muchas probabilidades de presentar una
tuberculosis.

Tu b e r c u l o s i s
29
RADIOLOGA

En lo que se refiere al patrn radiogrfico los sitios ms frecuentemente afectados


son los segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores y los superiores
de ambos lbulos inferiores. Existen diversos grados de afeccin pulmonar tanto
en el tipo de lesin como en la extensin. Lo ms comn, son los infiltrados
parenquimatosos, cavernas, calcificaciones, crecimiento ganglionar hiliar
unilateral, consolidacin alveolar tipo miliar y fibrosis.

El diagnstico de la tuberculosis no se debe basar en las alteraciones radiogrficas,


que aunque en muchas de las ocasiones son muy sugestivas y orientadoras; no
permiten hacer un diagnstico definitivo, por lo que siempre hay que confirmarlo
con los mtodos bacteriolgicos actuales.

Imgenes sugestivas de tuberculosis con baciloscopias en expectoracin


negativas, debern ser interpretadas por un mdico experto. Ver en gua de
imgenes las radiografas 4, 5, 6 y 7.

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

GENITOURINARIA

Se deber considerar esta posibilidad cuando el paciente presenta cuadros de


infecciones recurrentes de la va urinaria sin el aislamiento de bacterias patgenas
comunes, piuria sin bacteriuria; hematuria o fiebre de causa inexplicable o, bien,
demostrar en una urografa excretora alteraciones morfolgicas de los clices,
pelvis, ureteros o vejiga. El diagnstico se confirma mediante el cultivo y
aislamiento de Mtb en orina o estudio histopatolgico y cultivo de muestras
obtenidas por biopsia. Se ha estimado que entre el 5-10% de los pacientes con
tuberculosis pulmonar tienen cultivos positivos para Mtb, an cuando no hay
evidencia clnica ni de laboratorio y gabinete (examen general de orina y urografa
excretora) que as lo sugieran.

Tu b e r c u l o s i s
30
GANGLIONAR

Esta forma puede afectar cualquier ganglio linftico, los ms afectados en la infeccin
pulmonar inicial son los hiliares y mediastinales. Tambin es comn la afeccin de
los ganglios cervicales y supraclaviculares, en donde puede observarse drenaje
espontneo. El diagnstico se confirma por el estudio microbiolgico e
histopatolgico del material obtenido por aspiracin con aguja del ganglio o por
biopsia escisional del mismo.

SEA

Habitualmente hay artritis y osteomielitis. La fiebre y el dolor localizado al hueso


afectado son comunes. El sitio ms frecuentemente afectado es la columna lumbar,
por lo general se presentan lesiones osteolticas que muchas de las veces no se
observan en la radiografa. Esta forma de tuberculosis es ms frecuente en la edad
avanzada y, en aproximadamente la mitad de lo pacientes no hay evidencia de
afeccin pulmonar.

MENNGEA

Esta forma clnica puede afectar a cualquier grupo de edad, aunque es ms frecuente
en los nios y como complicacin de la tuberculosis primaria. Los pacientes afectados
presentan alteraciones de la conducta, cefalea, convulsiones y sndrome menngeo.
El estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR) muestra disminucin del contenido de
glucosa, comparado simultneamente con la glucosa srica, aumento del contenido
de protenas y linfocitosis. El diagnstico se apoya mediante la imagen de una
resonancia magentica de cabeza y se confirma por el aislamiento de Mtb en LCR,
aunque esto solo es posible en el 25% de las ocasiones.

Tu b e r c u l o s i s
31
PLEURAL

La tuberculosis pleural, generalmente, es una manifestacin de infeccin primaria,


sin embargo en algunas series informadas en la literatura tambin puede ocurrir
como tuberculosis de reactivacin en aproximadamente el 46% de los casos.
Es infrecuente en nios menores de seis aos y muy raro en nios menores de
dos aos.

El derrame, generalmente es unilateral, el paciente manifiesta dolor torcico de


tipo pleurtico agudo o recurrente y sndrome febril. Algunos pacientes pueden
cursar asintomticos. Un derrame pleural de tamao significativo se puede
presentar en el 10-30% de los adultos jvenes.

El estudio citolgico del lquido pleural no es diagnstico, pero es orientador, es


un exudado, con glucosa baja, en la celularidad predominan los linfocitos y la
determinacin de adenosindesaminasa es > 70 UL. El BAAR en el lquido
pleural es casi siempre negativo, el cultivo tiene una sensibilidad entre el 30 y
50%. El mejor material para diagnstico es la biopsia que demuestra granulomas
tuberculosos con una sensibilidad entre el 70-90% y el cultivo de la biopsia
sumado al estudio histopatolgico aumenta la sensibilidad hasta un 70%. Este
tipo de pacientes debern ser evaluados por una unidad de tercer nivel para
realizar todas las determinaciones bioqumicas, citolgicas e histolgicas
pertinentes que lleven al diagnstico definitivo.

DISEMINADA (MILIAR)

Se define como la enfermedad tuberculosa que sucede en dos o ms rganos no


contiguos o la presencia de bacteremia. Errneamente se ha definido como
miliar, pues en los rganos afectados puede haber ndulos grandes o
tuberculomas, con o sin la presencia de los microndulos de 1 a 2 mm que
caracterizan la forma miliar, sin embargo el trmino se sigue utilizando para
denominar la forma diseminada de la enfermedad.

Tu b e r c u l o s i s
32
Antes de la quimioterapia la evolucin era fatal, y si estn presentes las siguientes
alteraciones es posible predecir la mortalidad en ms del 60%: linfopenia,
trombocitopenia, hipoalbuminemia, transaminasa elevadas y retraso en el tratamiento.
Se han descrito tres formas clnicas:

1). Aguda (Primaria aguda o tarda generalizada). Se puede presentar en la infeccin


primaria o en la reactivacin de un foco latente. Afecta pulmn, hgado y bazo en el
75-95% de las ocasiones, tambin se daan el rin, mdula sea, sistema nervioso
central, ganglios linfticos, adrenales y peritoneo.

El cuadro clnico es inespecfico, hay fiebre, baja de peso, malestar general, anorexia
y fatiga, menos comn es la cefalea, disnea o dolor abdominal. Cuando el paciente
tiene cefalea estamos obligados a descartar afeccin del sistema nervioso central, ya
que este sntoma frecuentemente coexiste en tuberculosis menngea.

2). Crnica (hematgena). Los signos radiogrficos clsicos de diseminacin miliar


no se ven, y generalmente se asocia a discrasias sanguneas. El diagnstico casi
siempre es post morten.

3). No reactiva. Esta forma es fatal, muchos rganos muestran reas de necrosis
caseosa con tejido normal circundante. Las baciloscopias en expectoracin son
diagnsticas en el 30% de los casos, el cultivo de biopsias de pulmn, hgado, mdula
sea, ganglios linfticos es positiva en las dos terceras partes de las veces y la biopsia
pulmonar obtenida por fibrobroncoscopia tiene una sensibilidad del 73-86%.

La tuberculosis diseminada en cualquiera de las formas clnicas antes descritas, es


una urgencia mdica, por lo que ante la sospecha hay que iniciar tratamiento em-
prico y posteriormente confirmar el diagnstico.

Tu b e r c u l o s i s
33
PERITONEAL

Caracteriza primordialmente por fiebre y ascitis, rara vez se palpa una masa
abdominal, es frecuente el derrame pleural concomitante y la mayora de los
pacientes no tienen afeccin pulmonar visible en la radiografa. El estudio
citoqumico del lquido de ascitis demostrar ms de tres gramos de protena y
determinaciones bioqumicas como adenosindesaminasa por arriba de 70 U/L,
tambin orientarn al diagnstico, el cual se confirmar por medio del aislamiento
y cultivo de Mtb en el lquido de ascitis y biopsia obtenida por peritonoescopia,
culdoscopia o laparoscopia en donde adems el estudio histopatolgico
demostrar granulomas tuberculosos.

LARNGEA

Esta forma siempre est asociada a afeccin pulmonar extensa, los pacientes
presentan disfona adems de signos y sntomas respiratorios y sistmicos. Este
grupo de enfermos elimina una gran carga bacilar en la expectoracin.

OTROS RGANOS

La tuberculosis puede afectar prcticamente cualquier rgano de la economa y


los signos y sntomas dependern del sitio afectado. La forma de establecer el
diagnstico es similar para las formas clnicas ya comentadas, en donde el cuadro
clnico y estudios paraclnicos sern orientadores, sin embargo siempre en la
medida de lo posible se deber confirmar el diagnstico mediante el aislamiento
y cultivo del agente etiolgico.

Tu b e r c u l o s i s
34
ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS

UNIDAD 3
CUADRO CLNICO

Instrucciones: Conteste las siguientes preguntas

1.- De los pacientes que usted atiende, mencione cuadro clnico de aquellos con
sospecha de tuberculosis

2.- En los pacientes en que ha confirmado tuberculosis, mencione cuales han sido
los sntomas ms frecuentes.

3.- Ha evaluado alguna vez un paciente con alteraciones radiogrficas sugestivas de


tuberculosis con baciloscopa negativa y sin historia de antecedentes de tuberculosis?.
Si la respuesta es afirmativa qu conducta diagnstica y teraputica ha tomado?

4.- De sus pacientes con tuberculosis enliste los tipos de lesin radiogrfica que ha
observado. Se parecen a las imgenes presentadas en este manual?

Tu b e r c u l o s i s
35
EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIN
Y REPASO

UNIDAD 3
CUADRO CLNICO
Instrucciones: Conteste las siguientes preguntas

1.- En qu grupo de edad es ms frecuente la tuberculosis menngea?

2.- Cules son los criterios clnicos que propone la OMS para considerar a un
paciente con sospecha de tuberculosis?.

3.- Cmo se define a la tuberculosis miliar (diseminada) y cules son los rganos
ms frecuentemente afectados?.

4.- Qu alteraciones predicen la muerte en tuberculosis miliar en el 60% de los


casos?

5.- Por qu se considera una urgencia mdica y por lo tanto se justifica dar
tratamiento emprico a un caso con sospecha de tuberculosis diseminada?

Tu b e r c u l o s i s
36
UNIDAD 4/ DIAGNSTICO

M ycobacterium tuberculosis, pertenece al orden de los Actinomycetales y a la familia


Mycobacteriaceae. Forma parte del complejo Mycobacterium tuberculosis, en el
que estn incluidos adems, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum y
Mycobacterium microti. Este grupo de microorganismos son de crecimiento lento,
debido a que su tiempo de duplicacin es de 15-24 horas, comparado con un tiempo
de 20 minutos del resto de las bacterias. Requieren para su crecimiento una
temperatura entre 35 y 37C, son aerobios no esporulados e intracelulares facultativos.
En relacin con las caractersticas de tincin presentan baja permeabilidad a los
colorantes bsicos, por lo que requieren de exposicin prolongada al calentamiento
para teirse, y una vez teidas tienen la habilidad de retener el colorante an despus
de la decoloracin con alcohol cido, de ah el trmino cido alcohol resistente.
Esta ltima caracterstica las distingue del resto de los microorganismos que no poseen
esa capacidad para retener un colorante despus de la decoloracin con alcohol
cido. Dicha cualidad se atribuye a la composicin de su pared celular que consta
de cadenas de cidos grasos (cidos miclicos), que forman una capa muy semejante
alacera.

Existe otro grupo de micobacterias no tuberculosas que presentan las mismas


caractersticas de tincin que las micobacterias tuberculosas, y deben distinguirse
unas de otras por su fisiopatologa particular y por la susceptibilidad a los frmacos
antimicrobianos . Las micobacterias no tuberbulosas o atpicas son microorganismos
oportunistas, saprfitos y en ocasiones se ha demostrado que se encuentran
colonizando las vas areas altas. En pacientes infectados con el VIH, se han aislado
de sangre o tejidos. Se dividen en cuatro grupos de acuerdo a su capacidad de
producir pigmentos en diversas circunstancias:

I). Fotocromgenas
Producen pigmento al exponerse a la luz, ejemplos: M. kansasii, M. marinum, M.
simiae, M. asiaticum.

II). Escotocromgenas
Producen pigmento sin exponerse a la luz, ejemplos: M scrofulaceum, M. xenopi,
M. celatum, M. szulgai.

Tu b e r c u l o s i s
37
III). No cromgenas
No producen pigmento en ninguna circunstancia, ejemplos: M. avium, M.
intracellulare, M. ulcerans, etcetera.

IV). De crecimiento rpido (menos de una semana), ejemplos: M. fortuitum,


M. peregrinum, M. chelonae, M. abscessus.

En todos los casos en que el clnico sospecha tuberculosis, lo hace basndose en


los antecedentes y el cuadro clnico y radiolgico del paciente. En este punto es
invaluable la ayuda que proporciona el laboratorio de microbiologa, ya que
nos permite emitir un diagnstico presuncional con el resultado de una
baciloscopia positiva en expectoracin, por otra parte realiza el aislamiento e
identificacin final del microorganismo por lo que nos proporcionar el
diagnstico definitivo; as mismo, nos permite conocer la susceptibilidad in
vitro a los frmacos antituberculosos y finalmente nos servir para evaluar la
respuesta al tratamiento.

Las muestras biolgicas en las que se puede desarrollar el proceso de aislamiento


e identificacin pueden ser de origen pulmonar o extrapulmonar. De origen
pulmonar podemos obtener expectoracin, lavado y cepillado bronquial, aspirado
gstrico o biopsia pulmonar. De origen extrapulmonar, lquidos corporales como
el pleural, cefalorraqudeo, peritoneal, sinovial, orina, heces, sangre, mdula
sea o biopsia de cualquier tejido. Cualquier tipo de muestra en el laboratorio
ser procesada para realizar baciloscopia y cultivo.

La baciloscopia es un mtodo directo de examen microscpico de cualquiera


de las muestras biolgicas extendidas sobre una lmina de vidrio y teidas por
el mtodo de Ziehl Neelsen o por auramina-rhodamina.

Con ambos mtodos se detectan microorganismos (habitualmente calificados


como bacilos cido-alcohol resistentes o BAAR). Con el mtodo de Ziehl-Neelsen
los bacilos se tien de rojo y contrastan con un fondo azul, verde o mbar. (Ver
en gua de imgenes las Fotografas 8 y 9.

Tu b e r c u l o s i s
38
La otra tincin (auramina-rodamina) es fluorescente y, cuando los bacilos existen se
aprecian con un color amarillo fluorescente sobre un fondo oscuro. (Ver en gua de
imgenes, Fotografa 10).

La baciloscopia en expectoracin es la primera prueba y la ms rpida para iniciar el


proceso de confirmacin bacteriolgica de la tuberculosis pulmonar (diagnstico
presuncional); adems de que ayuda al monitoreo de la respuesta al tratamiento. En
pases en donde la prevalencia de tuberculosis es elevada, basta este examen positivo
para iniciar el tratamiento pertinente, ya que son ms frecuentes como causa de
tuberculosis las micobacterias tuberculosas que las no tuberculosas.

La sensibilidad de esta prueba vara desde un 22 a 80%, la mayor sensibilidad se


obtiene cuando las muestras son de origen pulmonar, la menor sensibilidad es de
muestras extrapulmonares y de casos de tuberculosis infantil. La sensibilidad
especfica en tres muestras de expectoracin es del 96%.

Para la baciloscopia en expectoracin se debern colectar tres muestras de diferentes


das en una semana, idealmente de tres das consecutivos, debido a que la lesin
tuberculosa drena bacilos intermitentemente en el rbol traqueobronquial, por lo
que una muestra puede ser negativa un da y positiva en otro. Ms de tres muestras
no ofrece mejores ventajas para mejorar la sensibilidad de esta prueba. La primera
expectoracin de la maana es la mejor muestra para diagnstico. Si no se obtiene
expectoracin en forma espontnea, se le puede inducir con la inhalacin de solucin
salina hipertnica, o bien realizar un aspirado gstrico, esta ltima modalidad es
especialmente til en los nios.

La fibrobroncoscopia es otro mtodo para obtener secrecin respiratoria para


baciloscopia y cultivo. Este mtodo ofrece baciloscopias positivas en el 34% de los
casos en los que la baciloscopia en expectoracin es negativa, y en el 95% de los
casos un cultivo positivo para Mtb.

Tu b e r c u l o s i s
39
Anteriormente, hemos comentado de las grandes posibilidades que ofrece la
baciloscopia como herramienta de diagnstico para el clnico, sin embargo es
conveniente hacer algunas consideraciones sobre este mtodo ya que como
cualquier prueba de diagnstico no es 100% sensible ni especfica. Aunque
esta prueba proporciona rpidamente elementos para un diagnstico presuncional
basados en un cuadro clnico y radiogrfico compatible, una baciloscopia positiva
no asegura que se trate de Mycobacterium tuberculosis, ya que hay otras
micobacterias que comparten las mismas caractersticas microscpicas de Mtb,
por eso es de suma importancia realizar la confirmacin bacteriolgica por medio
del cultivo. Por otra parte, una baciloscopia negativa no excluye la enfermedad.

El estndar de oro para la confirmacin de la tuberculosis es el aislamiento por


medio del cultivo, que puede realizarse con una muestra de expectoracin o de
cualquier muestra biolgica dependiendo del rgano afectado. El cultivo en
medio artificial a su vez servir para realizar pruebas de susceptibilidad
farmacolgica e identificacin de especies.

En las formas extrapulmonares y en la tuberculosis infantil, habitualmente es


ms difcil la confirmacin bacteriolgica y, hay que realizar biopsias tanto para
estudios histopatolgicos como para cultivo, determinaciones bioqumicas en
lquidos corporales o estudios de biologa molecular. Por otra parte, en estos
casos la mayora de las veces, el diagnstico slo se fundamentar en los
antecedentes, cuadro clnico y estudios de gabinete que orientarn al diagnstico.
En relacin con el aislamiento de las micobacterias existen diversos medios de
cultivos artificiales, los ms utilizados son: el de Lowenstein Jensen que es un
medio slido constituido de huevo, papa y glicerol, entre otros nutrientes. Al
comparar con otros microorganismos el bacilo de la tuberculosis crece muy
lentamente, el tiempo de duplicacin es de 15-24 horas dependiendo de las
condiciones de crecimiento, comparado con 20 minutos que es el tiempo de
duplicacin que requieren la mayora de las bacterias comunes. Las colonias en
algunos casos, pueden observarse en los medios slidos despus de 2 a 3 semanas
de cultivo, en otras ocasiones puede llevar hasta diez semanas, por lo que un

Tu b e r c u l o s i s
40
cultivo para micobacterias generalmente se reporta a las diez semanas. Existen otros
medios de cultivo slidos como los denominados 7H10 y 7H11, son agares
transparentes a base de glicerol y albmina. Tienen la ventaja sobre el Lowenstein
Jensen que las colonias se ven mejor, ya que el agar es transparente y las pruebas de
susceptibilidad son ms estables, sin embargo se deber considerar que la exposicin
a la luz o al calor causa la produccin de formaldehdo que inhibir el crecimiento
del microorganismo, y adems requieren de una atmsfera de CO2 del 5-10%.

Tambin se dispone de medios de cultivo lquidos, uno de ellos denominado 7 H9


y 7 H12, los cuales consisten en un lquido claro libre de huevo, sirven para producir
colonias aisladas en medios slidos para pruebas de identificacin y susceptibilidad
farmacolgica.

Si la muestra biolgica tiene un nmero suficiente de bacilos viables, el crecimiento


se puede detectar antes en otro medio de cultivo denominado BACTEC, que deriva
del 7 H12. BACTEC es un mtodo radiomtrico que contiene cido palmtico con
14
C y, cuando es metabolizado se produce CO2 radioactivo, el cual se cuantifica,
indicando as el nivel de crecimiento, y si es el caso, se confirma la presencia de Mtb
con una baciloscopia y con las pruebas bioqumicas habituales.

Tanto en el medio de Lowenstein Jensen y Bactec se pueden realizar pruebas de


farmacosensibilidad.

Las ventajas del BACTEC sobre los medios slidos como el Lowenstein Jensen, son
la capacidad de detectar un crecimiento mnimo de la micobacteria junto con la
posibilidad de realizar pruebas de farmacosensibilidad en un tiempo mucho menor
que en los medios convencionales, pudiendo realizarse un estudio completo hasta
en trminos de una a dos semanas. Otro medio de cultivo un poco ms reciente que
el BACTEC es el ESP MYCO, tambin es un medio de cultivo lquido que mide la
produccin de CO2 y el consumo de oxigeno, permite la deteccin del crecimiento
en 1-2 semanas y el desarrollo de pruebas de susceptibilidad farmacolgica, es decir
tiene todas las ventajas del BACTEC, con la ventaja sobre ste de que no requiere
14
C y es ms barato.

Tu b e r c u l o s i s
41
Una vez observado el crecimiento, el laboratorio realizar las pruebas
bioqumicas para la identificacin de especie. Una de estas pruebas es la
denominada prueba de diferenciacin NAP (para-nitro-a-acetilamino-B-
hidroxipropiofenona), que es un compuesto intermediario de la sntesis del
cloranfenicol, forma parte del sistema BACTEC e inhibe el crecimiento del
complejo Mycobacterium tuberculosis.

Entre otras pruebas bioqumicas tenemos la reduccin de nitratos, prueba de la


niacina, catalasa y pirazinamidaza, entre otras. De acuerdo al comportamiento
del crecimiento mediante la exposicin del cultivo a estos reactivos, se realizar
la identificacin de la especie. Ver cuadro 5 y esquema 6.

CUADRO 5
PRUEBAS DE IDENTIFICACIN DE
MICOBACTERIAS

Prueba M. tuberculosis M. bovis M. africanum

Niacina Positivo Negtativo Pos/neg

Reduccin Positiva Negativa Negativa


de nitratos

Catalasa 68 C Neg/pos Negativo Negativo

Pirazinamidaza Positiva Negativa Positiva

Susc. a TCH Resistente Susceptible Variable

Tu b e r c u l o s i s
42
ESQUEMA 6

ALGORITMO PARA LA IDENTIFICACIN MICOBACTERIANA

Cepa Problema

Produccin de niacina

Positiva Negativa

Reduccin de Velocidad y
Nitratos temperatura
del desarrollo

Positiva Crecimiento lento>10 Crecimiento


M. tuberculosis das a 37 C rpido < 7 das
a 20 C

Escotocromogenicidad
Pigmentacin

Tu b e r c u l o s i s
43
OTRAS PRUEBAS DIAGNSTICAS

En las ltimas dcadas se han desarrollado tcnicas inmunolgicas y de biologa


molecular para la identificacin de las micobacterias, sin embargo estos mtodos
tienen baja disponibilidad, costo elevado y en algunas ocasiones no ofrecen
ms ventajas sobre los mtodos convencionales. Entre estos mtodos tenemos
la deteccin de anticuerpos y antgenos para Mtb por el mtodo de ELISA, la
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en expectoracin o cualquier fluido
biolgico, sondas gnicas, tipificacin de fagos para Micobacterium tuberculosis,
polimorfismos largos de fragmentos de restriccin, etc. Estos mtodos, en un
futuro, quiz ofrezcan mejores ventajas sobre los convencionales.

EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIN Y REPASO

UNIDAD 4
DIAGNSTICO

Instrucciones: Conteste las siguientes preguntas

1.- Menciona cuales son las caractersticas de crecimiento de los microorganismos


que pertencen al Complejo Mycobacterium tuberculosis.

2.- Enuncia cuales son las caractersticas de las micobacterias no tuberculosas y


como se clasifican.

3.- En qu se parecen las micobacterias no tuberculosas con la micobacterias


tuberculosas?.

4.- A que se refiere el trmino cido alcohol resistente?

Tu b e r c u l o s i s
44
5.- Qu es lo que nos puede ofrecer el laboratorio de microbiologa para el estudio
de la tuberculosis?

6.- Menciona cual es el mtodo de diagnstico estndar de oro para confirmar el


diagnstico de tuberculosis

7.- Cul es el medio de cultivo ms utilizado para aislar e identificar Mycobacterium


tuberculosis y en cuanto tiempo conocemos los resultados?

8.- Cunto tiempo permanece viable una muestra de expectoracin para anlisis
microbiolgico, si no se puede procesar inmediatamente en el laboratorio?

Instrucciones: Anote en el parntesis a) Falso b) V erdadero c) No se


Respecto a la baciloscopia en expectoracin podemos afirmar lo siguiente:

9.- En pases en donde la prevalencia de la tuberculosis es elevada, basta este examen


positivo para iniciar el tratamiento pertinente. ( )

10.- Distingue entre micobacterias tuberculosas de las no tuberculosas. ( )

11.- La mayor sensibilidad de esta prueba es cuando se practica en muestras de


origen extrapulmonar. ( )

12.- Con este examen positivo nos proporciona un diagnstico presuncional de


tuberculosis. ( )

13.- Este examen positivo nos proporciona un diagnstico presuncional de


tuberculosis. ( )

Tu b e r c u l o s i s
45
UNIDAD 5/ CLASIFICACIN DE ACUERDO A LA
SOCIEDAD AMERICANA DE TRAX Y
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD.

S ociedad Americana de Trax (ATS por sus siglas en ingls)


Esta clasificacin se basa en la patognesis de la tuberculosis y toma en cuenta
las recomendaciones de los esquemas actuales de tratamiento curativo y
preventivo. Es aplicable a todos los casos diagnosticados de tuberculosis y en
aquellos en quienes debe ser considerado. Asegura, de esta forma, ubicar al
paciente en un contexto clnico preciso, orienta al clnico a dar tratamiento
preventivo, curativo o nada y proporciona las herramientas para informar los
casos al Sector Salud con un criterio uniforme, prctico y funcional.

Se basa fundamentalmente en la historia de exposicin, infeccin y enfermedad.


La clasificacin es en seis grupos que van del 0 al 5.

CUADRO 6
CLASIFICACIN DE LA TUBERCULOSIS
Sociedad Americana del Trax *

Clase 0 Sin historia de exposicin a tuberculosis, sin infeccin

Clase 1 Antecedentes de exposicin, sin evidencia de infeccin

Clase 2 Infeccin tuberculosa, sin enfermedad

Clase 3 Tuberculosis clnicamente activa

Clase 4 Tuberculosis clnicamente inactiva

Clase 5 Diagnstico pendiente

Tu b e r c u l o s i s
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CLASE 0 / Sin historia de exposicin a tuberculosis, sin infeccin.

Los sujetos en esta clase no tienen historia de exposicin y no muestran reactividad


a la tuberculina (PPD negativos).

CLASE 1 / Existen antecedentes de exposicin, sin evidencia de infeccin.

Las personas en este grupo tienen antecedentes de exposicin, sin infeccin, es decir
presentan una prueba tuberculnica negativa (PPD negativo). Si la exposicin es
reciente, menos de tres semanas, es necesario el seguimiento, y posteriormente se
deber considerar la quimioterapia preventiva si rene los criterios para ello.

CLASE 2 / Infeccin tuberculosa sin enfermedad.

En esta clase se agrupan los sujetos con una reaccin positiva a la tuberculina,
baciloscopia negativa, sin evidencia clnica ni radiogrfica de tuberculosis.
La quimioterapia preventiva debe ser considerada en algunas personas de este grupo,
tomando en cuenta los criterios de la prueba tuberculnica y tratamiento de la infeccin
tuberculosa (ms adelante se mencionan en la unidad correspondiente)

CLASE 3 / Tuberculosis clnicamente activa.

Incluye pacientes con tuberculosis y actividad clnica y/o radiogrfica, que cuentan
con estudios de diagnstico confirmatorios. El estndar de oro para el diagnstico
definitivo es el aislamiento e identificacin de Mtb por medio del cultivo. En ausencia
de cultivos positivos, los sujetos en este grupo debern ser tuberculino-positivos.
Un sujeto con tuberculosis antigua y que tiene un cuadro clnico de tuberculosis
activa pertenece a esta clase. En estos enfermos debe definirse el grupo de enfermedad
al que pertenece: pulmonar o extrapulmonar [pleural, genitourinaria, miliar
(diseminada), menngea, peritoneal, sea, etctera].

Tu b e r c u l o s i s
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CLASE 4 / Tuberculosis clnicamente inactiva.

Se define por una historia previa de tuberculosis o, una radiografa con hallazgos
compatibles con tuberculosis ms un PPD positivo, baciloscopia en expectoracin
negativa y sin evidencia clnica o radiogrfica de actividad. Los sujetos en esta
clase puede que nunca hayan recibido tratamiento antimicobacteriano, o bien,
lo terminaron en un tiempo precedente.

CLASE 5 / Diagnstico pendiente.

Aqu se incluyen pacientes en quienes se considera el diagnstico de tuberculosis,


se haya iniciado o no el tratamiento. Los pacientes no debern permanecer en
esta clase ms de tres meses.

CLASIFICACIN DE ACUERDO A LOS CRITERIOS DE LA


ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)

El objetivo de esta clasificacin es ayudar a los programas nacionales


antituberculosos a establecer regmenes quimioterpicos estandarizados de corta
duracin, prestando especial atencin a su sencillez y aplicabilidad.
La clasificacin y las definiciones operacionales que se presentan a continuacin,
son la reproduccin parcial de las directrices para el tratamiento de la tuberculosis
de la OMS.

Tu b e r c u l o s i s
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LOCALIZACIN DE LA ENFERMEDAD

Los casos de tuberculosis se clasifican como pulmonares o extrapulmonares. A su


vez, entre los pacientes con tuberculosis pulmonar se distinguen los casos con
baciloscopia positiva y los casos con baciloscopia negativa.

TUBERCULOSIS PULMONAR

- Caso con baciloscopia positiva: paciente que en el examen microscpico de dos


o ms muestras de expectoracin ha revelado la presencia de BAAR; enfermo con
BAAR en al menos una muestra de expectoracin y anormalidades radiogrficas
compatibles con una tuberculosis pulmonar activa; o bien, paciente con BAAR en al
menos una muestra de expectoracin y con cultivo positivo para M. tuberculosis.

- Caso con baciloscopia negativa: paciente que en el examen microcpico de dos o


ms muestras de expectoracin no ha revelado la presencia de BAAR y que presenta
anomalas radiogrficas compatibles con una tuberculosis pulmonar activa y decisin
mdica de aplicar un ciclo curativo completo de quimioterapia antituberculosa; o
bien, paciente con al menos una muestra de expectoracin en la que no se encuentran
bacilos acidorresistentes, pero en la que se cultiva M. tuberculosis.
Nota: Estos casos debern ser evaluados por el experto.

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

Paciente con signos histolgicos y/o clnicos compatibles con una tuberculosis
extrapulmonar activa y decisin del mdico de aplicar un ciclo curativo completo
de quimioterapia antituberculosa o, paciente con al menos un cultivo positivo para
M. tuberculosis entre las muestras de origen extrapulmonar.

Tu b e r c u l o s i s
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ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO

Los pacientes que han tomado medicamentos antituberculosos durante un mes


o ms en cualquier poca anterior, estn expuestos a presentar una tuberculosis
farmacorresistente. Por consiguiente, es esencial interrogar a todos los pacientes,
especialmente a los que presentan frotis positivo, acerca de cualquier tratamiento
antituberculoso recibido con anterioridad, para procurar que el tratamiento sea
lo ms eficaz posible. As pues, en funcin de la historia teraputica, los casos
se subdividen una vez ms en:

CASO NUEVO

Tuberculosis en un paciente que nunca ha tomado medicamentos


antituberculosos durante ms de un mes

RECADA

Reaparicin de la tuberculosis en un paciente al que se ha considerado curado


en el pasado

FRACASO TERAPUTICO CON BACILOSCOPIA POSITIVA

Paciente con tuberculosis recin diagnosticada en cuya expectoracin siguen


encontrndose bacilos a los cinco meses o ms de haber iniciado la quimioterapia;
tambin en paciente tuberculoso que ha interrumpido el tratamiento durante
ms de dos meses antes de transcurridos cinco meses desde su comienzo y en el
que se encuentra ulteriormente un frotis positivo.

CASO CRNICO

Paciente tuberculoso que sigue presentando baciloscopia positiva tras haber


completado un rgimen de retratamiento bajo supervisin.

Tu b e r c u l o s i s
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Aunque los casos pulmonares con baciloscopia negativa y los casos extrapulmonares
tambin pueden clasificarse como fracasos teraputicos, recadas o casos crnicos,
se trata de una eventualidad rara. Cuando hay signos fehacientes de tuberculosis
activa, debe someterse al paciente a un rgimen de retratamiento.

La OMS clasifica los casos de tuberculosis en cuatro categoras que se designan


con nmeros romanos:

CATEGORA I
Casos nuevos de tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva y otros pacientes
recin diagnosticados con formas graves de tuberculosis.

Esta categora abarca a los pacientes que presentan meningitis tuberculosa,


tuberculosis diseminada, pericarditis tuberculosa, peritonitis, derrame pleural bilateral
o masivo, afeccin de la mdula con complicaciones neurolgicas, tuberculosis
pulmonar con afeccin generalizada del parnquima y baciloscopia negativa, y
tuberculosis intestinal o genitourinaria.

CATEGORA II
Recada o fracaso teraputico (baciloscopia positiva).

CATEGORA III
Tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa y afeccin parenquimatosa limitada
y tuberculosis extrapulmonar (distinta de las formas clnicas incluidas en la
categora I).

Una parte importante de esta categora est representada por la tuberculosis de los
nios, en los que la enfermedad pulmonar cursa casi siempre con baciloscopia
negativa. Otro grupo fundamental son los jvenes infectados durante la adolescencia
que presentan una tuberculosis primaria, manifestada en general por un derrame
pleural o por pequeas lesiones del parnquima pulmonar.

Tu b e r c u l o s i s
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CATEGORA IV
Tuberculosis crnica.

Es la tuberculosis polifarmacorresistente (resistente a isoniacida y rifampicina


por lo menos). (Ver Cuadro 7 Clasificacin de la tuberculosis. Criterios
de la OMS)

CUADRO 7
CLASIFICACIN DE LA TUBERCULOSIS
CRITERIOS DE LA OMS

Categora I

Casos Nuevos de Tuberculosis

* Pulmonar con baciloscopa positiva


*Extrapulmonar formas graves (meningea y diseminada)
*Pulmonar con afeccin generalizada del parenquima pulmonar y
baciloscopa negativa

Categora II

* Recada o fracaso teraputico

Categora III

*Tuberculosis pulmonar con baciloscopa negativa (afeccin


parenquimatosa limitada)
*Extrapulmonar diferente a las de la Categora I
*Derrame pleural pequeo

Categora IV

*Tuberculosis crnica (farmacorresistente)

Tu b e r c u l o s i s
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EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIN
Y REPASO

UNIDAD 5
CLASIFICACIN DE ACUERDO A LA SOCIEDAD AMERICANA DE TRAX Y
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD.

Instrucciones:
Seleccione el inciso que corresponda y antelo en el parntesis

a) Clase 1 b) Clase 2 c) Clase 3 d) Clase 4 e) Clase 5

1. Paciente con sospecha de tuberculosis. ( )

2. Paciente con tuberculosis renal confirmada por cultivo. ( )

3. Paciente con tuberculosis miliar. ( )

4. Paciente con PPD de 25 mm, asintomtico, telerradiografa de trax sin


alteracin. ( )

5. Paciente con historia de tuberculosis, baciloscopia


en expectoracin negativa. ( )

6. Paciente con hemoptisis, tuvo tuberculosis hace 4 aos y se trat adecuadamente,


tiene baciloscopia y cultivo negativos para MTB. ( )

7. Paciente con tuberculosis menngea, baciloscopias negativas. ( )

8. Paciente con baciloscopia positiva en expectoracin. ( )

Tu b e r c u l o s i s
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Instrucciones: Conteste las siguientes preguntas.

9.- Cul es la utilidad de clasificar a los paciente con tuberculosis?

10.- Cmo define la OMS el trmino fracaso teraputico y recada?.

Instrucciones: Seleccione el inciso que corresponda y antelo en el parntesis

a) Categora I b) Categora II c) Categora III d) Categora IV

11. Tuberculosis infantil, baciloscopias en expectoracin y lavado gstrico


negativas. ( )

12. Caso nuevo de tuberculosis ( )

13. Fracaso teraputico ( )

14. Paciente con polifarmacorresistencia ( )

15. Recada ( )

16. Tuberculosis miliar ( )

17. Tuberculosis renal ( )

18. Tuberculosis menngea ( )

19. Derrame pleural tuberculo unilateral ( )

20. Caso crnico de tuberculosis ( )

Tu b e r c u l o s i s
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UNIDAD 6/ TUBERCULOSIS INFANTIL

L a tuberculosis infantil difiere de la del adulto en algunos puntos, por lo que es


conveniente abordar el tema en un apartado especial.

La edad es una variable muy importante, ya que el 60% de la tuberculosis en edad


peditrica ocurre en nios menores de cinco aos de edad, as mismo tambin influye
en el sitio de afeccin; las formas ganglionar, menngea y diseminada son ms
frecuentes en este mismo grupo de edad. Los adolescentes en cambio, presentan
con ms frecuencia las formas pleural, genitourinaria y peritoneal.

La mayora de los nios son asintomticos, ocasionalmente tienen tos, fiebre, y


malestar general, sntomas que se resuelven en 1-2 semanas.

Habitualmente no presentan alteraciones radiogrficas en ninguna poca, sin


embargo, cuando las presentan el tamao del foco parenquimatoso es menor que la
linfadenitis, misma que contina creciendo an cuando el foco parenquimatoso ha
desaparecido. La adenitis puede producir obstruccin bronquial que a su vez es
causa de atelectasia o enfisema obstructivo.

El diagnstico de tuberculosis en los nios debe basarse en la evaluacin conjunta


de los siguientes elementos: el antecedente de contacto con un enfermo con
tuberculosis, cuadro clnico y radiogrfico, resultados de BAAR en lavado gstrico y
PPD.

La OMS propone los siguientes puntos por orden de prioridad, para el diagnstico
de la tuberculosis infantil:

- Antecedente de contacto con un caso de tuberculosis contagiosa, en particular


bajo el mismo techo

- Una radiografa pulmonar anormal que muestra adenopatas unilaterales y/o


imgenes de infiltracin en un campo pulmonar

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- Una prueba tuberculnica positiva.

Si existe el antecedente de contacto, el nio se encuentra asintomtico, la


reactividad a la tuberculina es positiva y la radiografa de trax es normal, debe
indicarse quimioprofilaxis. Si existe alteracin radiogrfica (adenopata hiliar)
independientemente del estado clnico, la ATS y la OMS recomiendan indicar
el tratamiento curativo, es preferible sobreestimar, debido a que los nios son
ms propensos que el adulto a desarrollar formas graves de tuberculosis,
especialmente la menngea y diseminada.

En los nios la mejor muestra biolgica para BAAR y cultivo es el aspirado


gstrico. En tres muestras la sensibilidad de esta prueba es del 50%, y un cultivo
negativo no excluye el diagnstico de tuberculosis en nios. La fibrobroncoscopia
es menos sensible que el lavado gstrico.

El papel de los nuevos mtodos de diagnstico para tuberculosis en la poblacin


infantil particularmente el serodiagnstico, es poco alentador en el presente y
probablemente para el futuro. Quizs ms adelante la PCR en lavado gstrico
pueda ofrecer mejores resultados, aunque parece poco probable que en el futuro
se distinga a los infectados sin enfermedad de los que si la padecen.

En lo que se refiere al tratamiento, las bases son las mismas que para los adultos
aunque hay que comentar algunas peculiaridades de esta poblacin. Los nios
al desarrollar enfermedad tuberculosa como complicacin inmediata de la
primoinfeccin, tienen caractersticamente lesin caseosa con pocas
micobacterias. Las cavidades o infiltrados con gran poblacin bacilar que se
aprecian en los adultos, no se ven en los nios, por lo que la probabilidad de
desarrollar resistencia secundaria a los frmacos antituberculosos es muy baja,
ya que el desarrollo de sta, es proporcional al tamao de la poblacin bacilar.

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Los frmacos alcanzan todos los tejidos y fluidos biolgicos al igual que en los adultos.
La frmacocintica es diferente a la del adulto, el nio tolera dosis elevadas por kg
de peso con menos efectos colaterales.

La mayora de los casos de tuberculosis pulmonar en nios se resuelven clnica y


radiogrficamente sin tratamiento, sin embargo, cuando existen datos clnicos o
paraclnicos de enfermedad activa, ste se indica debido a que el nio es ms propenso
que el adulto a desarrollar formas extrapulmonares, especialmente las formas graves
como la diseminada y menngea.

EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIN Y REPASO

UNIDAD 6
EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIN Y REPASO

Instrucciones: conteste las siguientes preguntas:

1.- Mencione cuales son las formas clnicas ms frecuentes de tuberculosis en la


poblacin peditrica.

2.- Mencione en orden de importancia los criterios que propone la OMS para el
diagnstico de tuberculosis infantil.

3.- Aunque la mayora de los casos de tuberculosis infantil se resuelven sin tra-
tamiento, por qu se les debe de dar tratamiento cuando hay datos clnicos y
paraclnicos de enfermedad activa?

4.- A qu categora de OMS pertenece la tuberculosis infantil?.

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