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Rinoplastia

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ANGELO CUZALINA

L
a Rinoplastia, la esencia ms pura y concentrada del trabajo la rinoplastia. La manipulacin de los cartlagos y/o los huesos es
de nariz, es considerada el procedimiento cosmtico ms necesaria generalmente para lograr una estructura nasal armoniosa, la
complejo y desafiante en la ciruga esttica de hoy. Todava cual debe ser agradable no solo esttica sino funcionalmente tambin.
permanece como una ciruga extremadamente popular: es el cuarto
procedimiento ms comn en mujeres y el segundo ms comn en Anatoma
hombres. Su popularidad se ha incrementado a travs de los aos, La terminologa es el rea ms confusa para el cirujano rinoplstico
aunque no tan cercana y tan rpidamente como los procedimientos principiante, particularmente porque los trminos estndar para las
nuevos semejantes a la liposuccin. direcciones (superior, inferior, anterior y posterior) son usados menos
Los cirujanos que eligieron hacer de la rinoplastia una parte de frecuentemente que los trminos ceflico, caudal y dorsal/basal (Figura
su repertorio, deben estar comprometidos en continuar su mejora- 8-2). La confusin se origina porque al describir las posiciones arriba
miento y aprendizaje, lo que implica una significante dedicacin. En o abajo durante la ciruga rinoplstica se toma en cuenta la locomo-
la rinoplastia se trabaja con micrometros en vez de pulgadas e invo- cin de la nariz en relacin con la cabeza, por lo tanto, es particular-
lucra una estructura que est colocada estratgicamente en la mitad mente ms cmodo y ms especfico usar ceflico, dorsal y caudal.11,12
de la cara, donde cualquier error puede ser extremadamente obvio. Varios mdicos ciertamente usarn trminos intercambiables y hay
Para hacer el asunto ms desafiante, ciertamente no hay un libro de muchos otros trminos anatmicos usados para describir la nariz que
recetas con mtodos que puedan funcionar para todas las narices. Es pueden diferir entre todos los cirujanos. Los trminos punta nasal o
importante tener un mtodo sistemtico para evaluar la nariz y lbulo nasal son intercambiablemente usados, aunque la mayora
planear su tratamiento, pero es imposible crear un protocolo dogm- describira la punta nasal como el punto ms proyectado de la nariz
tico, puesto que la nariz comprende una mezcla de varios tipos de que est localizado entre dos domos, o tambin como localizado entre
piel, formas de cartlagos y deformidades seas, que pueden retar los puntos de parada superior a la punta y de parada inferior a la
hasta al ms experimentado cirujano.
Un captulo aislado dedicado a la rinoplastia ser ciertamente una
vista global para crear un buen conocimiento general bsico, pero de
ninguna manera cubre los amplios conocimientos requeridos para ser
un experto en rinoplastia. Muchos gigantes en el campo de la rinoplas- Triquin
tia han dedicado sus carreras por completo al entendimiento de este
excitante procedimiento: Dean Toriumi, Gilbert Aiach. Jack Sheen,
Jack Gunter, Eugene Tardy, Rod Rohrich y John Tebbetts. Sera valioso
para cualquier aspirante a cirujano rinoplstico leer las mltiples publi-
caciones de estos autores.1-7 Este captulo se esfuerza en dar un enten-
dimiento bsico de la rinoplastia clsica junto con una base anatmica Glabela
para las tcnicas tpicas, mostradas en un modelo paso a paso.
Indudablemente, todos los grandes cirujanos rinoplsticos estarn
de acuerdo con Leonardo da Vinci, que demostr 500 aos atrs cun
importante es la proporcin facial para la belleza. En ninguna parte
es ms crtico esto que en la mitad de la cara, donde la porcin de la
Subnasal
nariz es absolutamente determinante para el xito de una opera-
cin.8-10 Entender la proporcin correcta y cmo lograrla est rela-
cionado con tomar todas las subunidades de la nariz y la cara como
un todo, y es adems una necesidad absoluta antes de entrar en los
trminos y detalles de la rinoplastia en s (Figura 8-1).
La anatoma de la nariz es compleja para semejante rea confinada Mentn
y limitada y un entendimiento completo de la anatoma nasal puede
esclarecer las menudencias de la rinoplastia. El resultado esttico FIGURA 8-1. La proporcin facial general y nasal est descrita tpicamente
como es vista aqu. Lograr la armona mediante la ciruga cosmtica significa
deseado descansa directamente en la mezcla inusual de cartlagos sus- con frecuencia corregir desproporciones. La nariz toma arriba el tercio medio
pendidos que maquillan el bulto de la estructura nasal porque los y el quinto medio, y su estratgica localizacin hace aun ms crticas las
cartlagos nasales permiten la mayora de las manipulaciones durante propias proporciones.

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Ceflica naturaleza delgada de sus tejidos fibrticos cercando el msculo. Los
msculos permiten que la nariz haga su funcin en la expresin facial
Superior y hasta ayudan con la funcin de la respiracin y animacin durante
la sonrisa; pueden ser divididos en elevadores, depresores, compreso-
res y dilatadores de la nariz. Tpicamente son msculos pares y extre-
madamente delgados y mucho ms superficiales que los otros ms-
Dorsal
culos del cuerpo (Figura 8-5). Debido a que una buena porcin de
Posterior Anterior los vasos sanguneos cursan dentro de la capa muscular, la diseccin
quirrgica debe estar limitada debajo de la capa muscular que cubre
al hueso y las estructuras cartilaginosas. Quedndose bien debajo de
Basal la musculatura nasal se ayuda a prevenir dao a los vasos, nervios y
linfticos, y se limitan tambin los sangrados innecesarios que pueden
conducir a excesiva equimosis, edema y cicatrices.
Caudal
Ciertos msculos s requieren ocasionalmente tratamientos
quirrgicos. El msculo depresor del septum nasal que es hiperactivo
puede crear un tipo de desplazamiento proptsico de la punta de la
Inferior nariz cuando la persona sonre.14 La transeccin del msculo se logra
fcilmente y puede mejorar dramticamente esta deformidad. Simi-
larmente, los dilatadores del ala de la nariz, incluyendo el ala y el
FIGURA 8-2. La anatoma direccional difiere de la terminologa del cuerpo
estndar y puede ser confusa inicialmente. En general, superior e inferior msculo nasal, pueden ocasionalmente ser tratados si se nota excesi-
son reemplazados por ceflico y caudal, respectivamente. Ejemplos de vamente una sonrisa alar en sonrisa alta. En general los msculos
usos comunes de esta terminologa por regiones coloreadas, son: Verde, nasales son evitados, particularmente para prevenir excesivos sangra-
Banda ceflica del cartlago crural lateral inferior. Azul, ngulo septal dos. El plano ideal para la diseccin nasal es debajo de la posicin
anterior. Rojo, Septum caudal. Amarilla, Giba dorsal.
del msculo en la mayora de los casos.

Suministro de Sangre Nasal


punta. La punta de la nariz es probablemente el rea ms importante El suministro de sangre a la nariz y al septum es extremadamente rico
por su localizacin y por todos los ms finos detalles que construyen y se origina de mltiples fuentes.15-18 El clsico sangrado nasal inte-
su forma (Figura 8-3). La nariz conocida como enferma es simple- rior por ejemplo, viene del plexus de Kiesselbach en el septum, la
mente una que no tiene todos los puntos de la punta definidos; es cual es un rea donde convergen tres fuentes arteriales: una rama de
tambin llamada nariz amorfa y puede ser debido tanto al cartlago la arterial labial superior, una rama de la arteria esfenopalatina y otra
enfermo, como se le define, o a la piel gruesa que esconde (camufla) de la arteria etmoidal anterior (Figura 8-6).
la estructura cartilaginosa (Figura 8-4). El rico suministro vascular permite a la nariz curar bien con un
El grosor de la piel es una parte importante de la anatoma nasal riesgo de infeccin muy bajo, como sucede en la mayora de las
que debe ser reconocido preoperatoriamente. Clsicamente, el grosor cirugas estticas del rostro. Una tcnica especfica de anestesia local
de la piel de la nariz difiere a lo largo del dorso, comparado con el ayuda a producir vasoconstriccin de este abundante suministro de
resto de la nariz y la punta nasal.13 En la regin de la raz de la nariz sangre durante la rinoplastia cosmtica, lo cual es crtico para permitir
o radix nasal, la piel es relativamente gruesa y algo mvil, la piel ms un campo relativamente libre de sangre, en vista de la naturaleza
delgada de la nariz est clsicamente sobre el rinin, el cual est en la delicada de la ciruga. El suministro de sangre de la nariz externa e
regin dorsal media y tambin es bastante mvil; luego la piel se interna lateral tambin suple al septum nasal.
vuelve gruesa otra vez en la regin de la punta, donde est ms adhe- El gran suministro de sangre a la nariz se origina de ambas arterias
rida y donde por su naturaleza es tpicamente ms sebcea. En la piel cartidas interna y externa y crean por ltimo un rico plexus vascular
de la punta de la nariz, por ser ms sebcea, las cicatrices externas no subdrmico para la propia nariz externa. Las ramas de la arteria labial
curan bien. Por ejemplo, una lesin o una incisin externa en la punta superior y etmoidal se extienden a la punta de la nariz y permiten la
de la nariz al remover un lunar deja una cicatriz peor que en reas transeccin de la columela sin temor a isquemia (Figuras 8-7 y 8-8).
con piel delgada. Afortunadamente, la columela tiene mnimas gln- Auspiciosamente, el importante plexo sanguneo que se origina de
dulas sebceas comparadas con la punta y cura satisfactoriamente en mltiples fuentes crea igualmente una malla grande de venas y linf-
una incisin de rinoplastia transcolumelar. ticos. Muchos creen que la rinoplastia cerrada crea menos edema,
aunque se puede argumentar que hay igualmente canales de drenaje
Musculatura Nasal venoso y linftico para la rinoplastia abierta o cerrada, puesto que el
La capa debajo del muy delgado nivel subcutneo contiene los ms- drenaje postoperatorio debera ser adecuado para una u otra tcnica
culos que envuelven la nariz. Se piensa comnmente que estos ms- realizada cuidadosamente.
culos son una extensin del SMAS (sistema msculo aponeurtico
superficial), una capa fibromuscular que envuelve no solamente los
msculos de la nariz, sino que se extiende lateralmente dentro de
Huesos de la Nariz y Anatoma del
otros msculos faciales y es frecuentemente usada lateralmente para Cartlago
liftings faciales. Hay un argumento sobre la existencia verdadera o no La bveda sea del nasin (sutura nasofrontal) es la parte ms gruesa
del SMAS, o si es simplemente un diagnstico histolgico por la y ms slida de la estructura nasal. Est formada por los huesos pares

176 Captulo 8 Rinoplastia


Radix
(raz de la nariz)

Glabela

Nasin

Rinin
Interrupcin superior
de la punta (suprapunta)
Surco superior Surco
a las alas superior alar Punta
Unin Alar Unin alar
facial Interrupcin inferior
facial de la punta (Infrapunta)
Reborde o margen
de las alas
Subnasal

Puntos que definen la punta

Faceta

Alas

Columela

Cojn Lbulo
del pie inferior de
la punta

FIGURA 8-3. Seales anatmicas de la nariz clsica. Cuatro puntos de definicin de la punta que pueden hacer una nariz bien
definida, como puede ser visto en C y D. Son creados por la interrupcin superior a la punta (suprapunta) e interrupcin inferior a
la punta (infrapunta) y los domos de los cartlagos laterales inferiores. Algunos trminos son muy similares (ej. nasin, radix) pero
difieren ligeramente; nasin se correlaciona a la sutura nasofrontal, mientras que radix es el punto donde la frente se junta al
dorso de la nariz.

FIGURA 8-4. Ejemplos de puntas nasales amorfas o definidas como enfermas. Ambas narices carecen de puntos de definicin en la
punta o de cualquier definicin especfica de la punta. A, Pobre definicin debido a cartlago de la punta nasal irregular y piel gruesa.
B, Punta nasal amorfa debido a rinofima, un excesivo crecimiento de los tejidos subcutneos sebceos secundario a roscea.

Captulo 8 Rinoplastia 177


Orbicular FIGURA 8-5. La musculatura de la nariz est formada por los elevado-
y prpados Procerus res, depresores, compresores y dilatadores. Los dos depresores
(elevador) actan para dilatar las fosas nasales y alargar la nariz. Los dos
Tendn compresores estrechan las fosas nasales y rotan la punta de la nariz
del canto caudalmente. Los elevadores dilatan las fosas nasales y rotan la punta
Anmalo
medial
nasal ceflicamente. La mucosa nasal est generalmente inervada por la
(elevador) rama cigomtica del nervio facial.
Elevador del
labio superior
y elevador
comn del ala Transverso
de la nariz de la nariz
Dilatador
anterior de las
ventanas Compresor
nasales menor de
la nariz
Nasalis alar
(un depresor) Depresor
del septum
nasal
Orbicular
de los labios

Plato perpendicular FIGURA 8-6. El suministro de sangre del septum nasal es robusto y
Arteria etmoidal del hueso etmoides se origina de tres fuentes mayores. En el Plexus de Kiesselbach
anterior (rama nasal (Iluminado) las tres fuentes arteriales convergen, es viene de la
medial interna) rama de la arteria labial, otra de la rama de la arteria
Cartlago septal esfenopalatina, y la otra de la arteria etmoidal anterior.
cuadrangular
Arteria esfenopalatina
(rama septal
posterior)
Vomer

Ramificaciones
septal y
columelar
de la arteria
labial superior

Arteria etmoidalposterior FIGURA 8-7. El suministro de sangre a la pared lateral interna de la nariz
Arteria etmoidal (rama nasal lateral interna) es vigoroso y ayuda a prevenir problemas cuando se colocan injertos
anterior (rama nasal o se estiran los tejidos nasales. Mltiples ramas se originan de las
lateral interna) cartidas internas y externas.

Rama nasal
externa
Arteria
esfenopalatina

Rama nasal
lateral de la
arteria angular

Arteria palatina
Arteria palatina mayor descendente

178 Captulo 8 Rinoplastia