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ASFIXIA PERINATAL

Dr. Luis Rocha Bernal

Evento producido en el recin nacido, antes, durante el trabajo de parto


posterior al nacimiento, que afecta el intercambio gaseoso y repercute en la perfusin a los
tejidos. Segn la Academia Americana de Pediatra y el Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecologa, lo consideran como diagnstico en el nio si cumple con los siguientes criterios:
APGAR a los 5 minutos menor de 3, acidosis en una muestra de sangre de cordn, secuelas
neurolgicas y compromiso multisistmico.
La incidencia del sndrome hipoxico-isqumico puede llegar segn algunos
estudios al 15%, la mortalidad se da en el 12% y pueden quedar con discapacidad neurolgica
el 14% de los afectados.
Las causas son mltiples y pueden darse por eventos originados en el
preparto, el trabajo de parto posteriormente; por causas maternas fetales; por trastornos
adquiridos congnitos y por entidades propias del embarazo que no estn directamente
relacionados con el mismo.
Los eventos fisiopatolgicos son consecuencia del compromiso del
metabolismo oxidativo que lleva a una gluclisis anaerbica de alto consumo de sustratos y
pobre rendimiento energtico, lo que conduce a serios desequilibrios hidroelectrolticos y del
metabolismo celular, con prdida de la autorregulacin vascular y efectos txicos directos sobre
las neuronas.
El cuadro clnico es consecuencia de la falta de aporte de oxgeno y/o
reduccin en la perfusin tisular, procesos stos interrelacionados y que se imbrican en muchos
casos para dar manifestaciones que son consecuencia de su magnitud y localizacin, siendo la
de mayor importancia la que se da en el Sistema Nervioso Central, donde encontramos edema
cortical y hemorragia cerebrovascular.
Los hallazgos anatomopatolgicos son diferentes en los prematuros que en los
recin nacido a trmino, sto como consecuencia de factores anatmicos, as tenemos como
ejemplo a la leucomalacia periventricular en prematuros y el compromiso cortical focalizado y
de los ganglios basales en el recin nacido a trmino.
La encefalopata hipoxico-isqumica es el evento final comn de la asfixia
perinatal, que se puede dar en diverso grado dependiendo de la extensin e intensidad del
compromiso, as como del momento de su presentacin y del tratamiento adecuado u
oportuno.
El diagnstico prenatal consiste en la deteccin de los signos de sufrimiento
fetal, al encontrar un perfil biofsico alterado, compromiso del flujo sanguneo
transplacentario. Para confirmar el diagnstico antes durante el trabajo de parto es de
utilidad el monitoreo, algunos de ellos invasivos como la toma de muestras a travs del cuero
cabelludo fetal. El APGAR bajo al nacimiento no tiene relacin con la hipoxia, un mejor mtodo
es el anlisis de gases de la sangre del cordn, pero an as es inespecfico. Los metabolitos
en sangre y LCR como la hipoxantina, lactato deshidrogenasa, arginina-vasopresina, etc.,
reflejaran mejor las alteraciones metablicas asociadas a la enfermedad hipoxico-isqumica,
aunque todava se encuentran en fase experimental.
La evaluacin debe ser integral debido a que existe compromiso de diferentes
rganos y sistemas en grado variable, por ejemplo a nivel renal, intestinal, heptico, intestinal,
suprarrenal, etc. lo que es indispensable al plantear una estrategia de tratamiento; para esto
requerimos de anlisis hematolgicos y bioqumicos, mtodos de diagnstico por imgenes
(Rx, TAC, Resonancia Magntica), y otros como el EEG, EKG, etc., as mismo resulta
importante la evaluacin de otras especialidades como oftalmologa, neurologa,
endocrinologa, etc. siendo trascendente la participacin precoz del servicio de rehabilitacin.
Un manejo ptimo empieza por tomar medidas preventivas con lo cual
evitaramos o minimizaramos los efectos de la asfixia, en el caso de no haber podido evitar los
sucesos deletreos y encontrndonos ante un nio que nace comprometido debemos iniciar la
reanimacin, la cual consiste segn la American Heart Association y la American Academy of
Pediatrics en los pasos siguientes:
1) Mantenimiento de una va area permeable.
2) Brindar el apoyo respiratorio requerido segn sea el caso a travs de una fuente de
oxgeno, CPAP ventilacin mecnica, con control gasomtrico y saturometra
permanente.
3) Mantener un adecuado equilibrio hemodinmico-circulatorio, evitando las situaciones
extremas y fluctuaciones bruscas de las mismas.
Por ltimo debemos tener en cuenta a las complicaciones propias de la asfixia,
entre las que se presentan con mayor frecuencia tenemos a las convulsiones, SIHAD,
insuficiencia renal, enterocolitis necrotizante, hipoglicemia, acidosis, etc.
Existen nuevos tratamientos dirigidos al manejo de la hipoxia perinatal y que
son dignos de mencin, as tenemos a los inhibidores de la formacin de radicales libres
(superoxido dismutasa, Vitamina E), los antagonistas de los aminocidos excitatorios (NMDA),
los bloqueantes de los canales de calcio (nifedipino, nicardipino), vasodilatadores
(prostaciclina), inhibidores de la cicloxigenasa (indometacina), entre otros, algunos
controversiales y otros que albergan grandes expectativas debido a sus buenos resultados
preliminares; no son en todos los casos de uso universalmente aceptados.

REANIMACION CARDIOPULMONAR

Si tenemos en cuenta que el 5 al 7% de los RN requerirn alguna forma de


reanimacin, siendo en aquellos que pesaron < 1500 gr. el 80% a los que se intervino,
podemos comprender la necesidad de su conocimiento y aplicacin apropiada, en especial en
nuestro medio, con lo que reducira considerablemente la mortalidad y secuelas neurolgicas
en esta etapa tan vulnerable en la vida del ser humano. Todo esto a un bajo costo que no
requiere de equipos sofisticados ni complicados siendo los beneficios para la familia y la
sociedad significativos. Esto por supuesto debe ir acompaado de medidas preventivas que
involucren un mejor control obsttrico, de mayor cobertura, donde se incluyan una derivacin
oportuna a un centro referencial idneo para las circunstancias antes el nacimiento.
Las medidas a tomar incluyen:
Conocimiento y discusin previa del caso
Equipo de reanimacin completo y operativo
Evaluacin de la condicin del recin nacido a travs de la frecuencia cardiaca, color
de la piel y actividad respiratoria, para tomar decisiones y actuar en consecuencia.
Las medidas iniciales y aplicables a todos los nacimientos y son las siguientes:
1) Mantenimiento y control de la temperatura corporal
2) Posicin
3) Aspiracin
4) Estimulacin
Una vez efectuados los pasos iniciales u observemos un recin nacido con
dbil o ausente esfuerzo respiratorio acompaado de cianosis, debemos de iniciar la
ventilacin, al inicio con bolsa y mscara, en caso de no ser efectivo con TET; en caso de
encontrar bradicardia (FC < 60x) se dar masaje cardiaco, el apoyo farmacolgico con
adrenalina, bicarbonato, etc. el ltimo en ser aplicado y requerido por menos del 1% de los
pacientes, siempre y cuando las medidas previas hallan sido bien aplicadas.
Tenemos citaciones particulares como el sndrome de aspiracin de meconio,
hernia diafragmtica, malformaciones craneofaciales, etc. que requieren medidas especiales
para una recuperacin ms ptima.
Cada vez se est tomando mas en cuenta el adecuado traslado del RN, el cual
debe ser realizado una vez estabilizado el paciente y en condiciones que permitan llegar a su
destino sin otras complicaciones aadidas. Por ltimo debemos de tener presente el manejo
complementario que se brindar en la UCI Neonatal y el contacto permanente y fluido con los
familiares, lo que resulta fundamental para poder tomar decisiones ms acertadas y a la vez
contar con su comprensin y apoyo.