RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Seorang perempuan 65 tahun mengikuti pemeriksaan kesehatan.

Beliau mengatakan merasa pegal dan kaku. Dulu beliau bekerja sebagai
tukang angkut sayur dan tebu. Beliau mengatakan nyeri datang jika
merasa lelah dengan pekerjaan di rumahnya. Dari hasil pengkajian
diketahui bahwa beliau merasa nyeri jika kelelahan. Klien mengatakan
jarang mengkonsumsi air putih dan tidak menjaga pola tidur. Klien tidak
mengetahui bagaimana harus mengatasi jika suatu saat ia kelelahan dan
merasa nyeri. Hasil pemeriksaan fisik TD 120/70mmHg, nadi 64 kali/menit,
RR: 19 kali/menit. Klien di diagnosa medis nyeri akut.

A. Identitas Klien
1. Nama : Bu R
2. Tanggal lahir/usia : 65 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Tlogo, Tamantirto, Kasihan, Bantul
5. Agama : Islam
6. Status pernikahan : tidak menikah
7. Pekerjaan : wirausaha
8. Diagnosa medis : nyeri akut
9. Tanggal masuk : 30-6-2015
10. Tanggal pengkajian : 30-6-2015

B. Keluhan utama : merasa lemah dan kaku, kadang terasa

nyeri.

C. Riwayat kesehatan :
1. Riwayat kesehatan sekarang : nyeri jika merasakan lelah setelah
bekerja.
2. Riwayat kesehatan lalu : tidak ditemukan riwayat kesehatan lalu.
3. Riwayat kesehatan keluarga : tidak ditemukan riwayat keluarga.

D. Pengkajian
Tes Kekuatan Otot
 NO Melakukan pemeriksaan pada Nilai

1 Otot instrinsik (C8,T1) 5/5

2 Otot instrinsik (C7,T1) 5/5

3 Fleksi pergelangan tangan 5/5

(C7,8T1)

4 Ekstensi pergelangan tangan 5/5

(C6,7,8)

5 Fleksi pada siku (C5,6) 5/5

6 Ekstensi siku (C7,8) 4/5

7 Adduksi bahu (C5,T1) 4/5

8 Abduksi bahu (C5,6) 4/5

9 Abduksi pinggang (L4,5,S1) 3/5

10 Adduksi pinggang (L2,34) 3/5

11 Dorsofleksi ankle (L4,5) 4/5

12 Plantar fleksi ankle (S1,S2) 4/5

GALS Screening Examination

NO Tindakan Normal/ Ya Tidak
Normal/Tid
ak
1 Pertanyaan Tidak
 1. Apakah ada kesulitan
ketika berjalan
2. Apakah ada keluhan Ya
atau merasa sakit pada
otot atau punggung?
2 Observasi/tampilan
1. Lengan Normal
2. Kaki Normal
3. Tulang belakang Tidak
3 GAIT (Gaya berjalan) Tidak
1. Simetris dan bergerak
lancar
2. Lebar langkah dan Tidak
mekanisme
melangkah
4 Spine (Inspeksi dari belakang)
1. Bahu mempunyai Normal
ketingian yang simetris
2. Scoliosis Ya
5 Spine (Inspeksi dari samping)
1. Kiposis Tidak

E. Analisa Data
N DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
1. DO: Nyeri Akut Agen Nyeri Akut
Usia: 65 tahun Cedera Fisik berhubungan
TD :120/70 mmHg dengan agen
Nadi: 64 cedera fisik ditandai
kali/menit dengan klien
RR: 19 kali/menit mengatakan nyeri
di punggung saat
DS: merasa lelah.
-klien
mengatakan
cepat merasa
lelah
-klien
mengatakan
merasa nyeri di
punggung pada
saat merasa lelah
-klien
mengatakan
sering bekerja
berat

F. Prioritas Diagnosa
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan
klien mengatakan nyeri di punggung saat merasa lelah.
G. Nursing Care Plan
N HARI DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN PARAF
O TGL KEPERAWATAN NOC NIC
1 Selas Nyeri Akut Pain Control Pain Management
a, 30 berhubungan Setelah dilakukan -lakukan
Juni dengan agen tindakan pengkajian nyeri
2015 cedera fisik keperawatan termasuk skala
ditandai selama 1x24jam nyeri
dengan klien masalah -kontrol
mengatakan keperawatan lingkungan yang
nyeri di nyeri akut dapat dapat
punggung saat teratasi dengan mempengaruhi
merasa lelah. KH: nyeri
-skala nyeri dapat -ajarkan teknik
berkurang dari 2 mengatasi nyeri
jadi 0 seperti teknik
-klien dapat distraksi
mengatasi -tingkatkan
nyerinya istirahat pasien
-klien dapat -kolaborasikan
mengenali nyeri dengan keluarga
pasien untuk
mengatasi nyeri
pada pasien

Yogyakarta, 2 Juli 2015

Pengkaji
 Tegar Rizky N.M
20130320020

Hari, Refleksi Kasus Paraf

Tanggal
Mahasiswa Pembimbing
Selasa, 30 Dari pengkajian komuda di dusun Tlogo,
Juni 2015 Tamantirto, Kasihan, Bantul, tepatna di
keluarga Ibu R banyak hal yang menarik. Ibu
Rutiyah berumur 65 tahun, masih tampak
sehat dan kuat. Saya melakukan pengkajian
tes motorik dan GALS pada bu R. Saya
melakukan sama dengan apa yang diajarkan
saat skill lab. Terdapat kesulitan ketika klien
tidak paham dengan maksud saya walau saya
mengkomunikasikan menggunakan bahasa
jawa. Lalu saya harus member contoh juga
menggunakan gerakan agar ibu itu
menirukan. Dari pengkajian tes motorik
didapatkan ibu Rutiyah masih baik kekuatan
ototnya setidaknya masih bisa memberi
tahanan. Saya kagum dengan umur ibu yang
sudah tua beliau masih tampak sehat.
Selanjutnya dari pengkajian GALS bu R
berjalan dengan baik tetapi beliau Nampak
kesulitan saat berputar. Bu R mengeluhkan
nyeri pada punggungnya. Beliau mengatakan
bahwa dulu bekerja sebagai tukang angkut
sayur di pasar. Beliau juga mengatakan
merasa kaku jika kelelahan setelah bekerja di
rumah. Dari inspeksi didapatkan skoliosis di
tulang punggung. Hal tersebut karena bu R
memiliki riwayat pekerjaan yang berat. Dari
kasus ini saya mengambil diagnose nyeri
akut.
 SELF DIARY

Hari Selasa tepatnya 30 Juni 2015 pukul 09.00 WIB kami mahasiswa
PSPN UMY 2013 melakukan pengkajian di tempat warga sekitar UMY. Kami
melakukan pengkajian di rumah keluarga Bapak I di dusun Tlogo,
Tamantirto, Kasihan, Bantul. Di sana saya melakukan pengkajian system
musculoskeletal kepada ibu R. saya memberikan tes motorik dan GALS
Examination. Ibu R begitu antusias dan sangat kooperatif saat saya
memberikan pengkajian tersebut. Tetapi terdapat kesulitan juga karena
beliau kurang memahami karena termakan usia, jadi saya harus
memberikan contoh gerakan-gerakan tersebut. Setelah pengkajian selesai
kami mendapatkan data dan kasus yang harus diimplementasikan kepada
keluarga bapak I di pertemuan selanjutnya.
Komuda hari kedua dilakukan pada hari Kamis, 2 Juli 2015 pukul
14.00 WIB. Di hari tersebut kami hanya memberikan pendidikan kesehatan
kepada Ny. I karena Bapak I sedang sakit dan membutuhkan istirahat. Ny. I
antusias dan mendengarkan edukasi kami dengan baik. Saya sendiri
memberikan senam ROM agar Ny. I dapat mengatasi jika mengalami kaku
sendi. Ny. I tampak senang dengan apa yang kami berikan, beliau
mengatakan ilmu yang kami berikan sangat bermanfaat dan suatu hari
akan dibagikan ke orang lain.
Sebagai perawat yang baik kita harus selalu berbuat baik kepada
orang lain tanpa memilih siapa yang ditolong. Mungkin tanggapan setiap
orang akan berbeda tetapi selama kita niatkan untuk mencari ridho Allah
SWT dan dengan ikhlas kita melakukan pasti orang akan baik
menaggapinya.