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Asociacin de Diabticos de Chile ADICH

Departamento de Educacin 2013


adicheduca2013@gmail.com
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
Dra. M. Loreto Aguirre Covea.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTIDIABTICOS ORALES

El tratamiento de la Diabetes tipo 2 (DM2) tiene dos pilares


fundamentales, las medidas no farmacolgicas, donde el plan
alimentario y ejercicio fsico son fundamentales.

En la DM2 en su patogenia y desarrollo existe un doble defecto


fisiopatolgico:
Dficit de secrecin insulnica
Resistencia a la insulina

Ambos trastornos coexisten y estn presentes cuando se establece


la hiperglicemia.

Entendiendo la fisiopatologa de la Diabetes, los antidiabticos


orales los podemos clasificar en:

Insulinosensibilizadores: Biguanidas (Metformina) y


Tiazolidinedionas (Glitazonas).

Secretagogos de Insulina: Sulfonilureas, Meglitinidas, GLP1,


inhibidores DPP-4.

Inhibidores de la absorcin de la glucosa: Acarbosa.

Cada familia de antidiabticos orales tiene un sitio y un mecanismo


de accin.

Los posibles puntos en que se puede influir para bajar la glicemia


son:
La absorcin de los carbohidratos de la dieta.
La produccin de glucosa por el hgado.
La secrecin de insulina por las clulas beta del pncreas.
La captacin de glucosa por los tejidos perifricos: msculos y
tejido adiposo.

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Las Sulfonilureas y las Meglitinidas actan estimulando la


secrecin de insulina por las clulas beta del pncreas.
Las Biguanidas (Metformina) actan reduciendo la produccin
heptica de glucosa y en menor grado, aumentando la
captacin de glucosa por el msculo.

Las Tiazolidinedionas actan incrementando la captacin de


glucosa por los tejidos perifricos, especialmente en tejido
adiposo.
Los Inhibidores de Alfa Glucosidasas Intestinales (Acarbosa)
actan retrasando la absorcin de los carbohidratos de la
dieta.
Los Agonistas de GLP-1 actan estimulando la secrecin de
insulina por las clulas beta del pncreas, retrasando el
vaciamiento gstrico y reduciendo la produccin de glucagn
y por lo tanto la produccin heptica de glucosa.

Objetivos del tratamiento de la DM2

Deteccin y correccin temprana de la resistencia a la accin


de la Insulina.
Preservar la funcin celular.
Prevencin primaria y 2 de las complicaciones crnicas.
Lograr una buena calidad de vida.
Hemoglobina Glicosilada A1c menor a 7% o segn objetivos.
Control de todos los factores de riesgo cardiovascular (PA,
tabaco, lpidos).

Criterios de seleccin farmacolgica

Efectividad en reducir la glucosa.


Riesgo hipoglicemia.
No alterar el peso
Efectos extra glicmicos
Seguridad Efectos adversos
Costo - Efectividad

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INSULINO SENSIBILIZADORES

METFORMINA

De la familia de las biguanidas, derivados de la guanidina,


introducida en el mercado a partir 1957.
En Francia 1959, se desarrolla otra molcula la METFORMINA,
siendo en la actualidad la primera indicacin de medicacin en los
diabticos tipo 2.

Mecanismos de Accin

1. Disminuye la produccin heptica de glucosa, inhibiendo la


gluconeogenesis.
2. Aumenta el nmero y la afinidad de los receptores perifricos
de insulina.
3. Aumenta la glicolisis por va anaerobia.
4. Disminuye la absorcin intestinal de carbohidratos.
5. Aumenta los lactatos incrementando la posibilidad de
producir acidosis lctica.

Efectos clnicos de la Metformina:

Reduccin de los niveles de lpidos:


o Triglicridos entre 10 y 20%
o Reduccin niveles de colesterol LDL entre 5 y 10%
o Aumenta los niveles de colesterol HDL entre 5 y 10%
Reduce los niveles de PAI-1, mejorando la fibrinolisis.
Mejora los marcadores inflamatorios.
Mejora la funcin endotelial.
Reduce el peso y reduccin tejido adiposo visceral.

Formas de Presentacin de Metformina:

Metformina de accin inmediata: 500 mg, 850 mg y 1000


mg

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Metformina de accin retardada XR: 500 mg, 750 mg y


1000 mg

Metformina combinada:

Metformina/Glibenclamida 250/1.25 mg, 500/2.5mg,


500/5 mg
Metformina/Rosiglitazona500/2 mg, 500/4 mg
Metformina/Pioglitazona 500/15 mg, 850/15 mg
Metformina/Sitagliptina 500/50 mg, 850/50 mg y 1000/50
mg
Metformina/Vildagliptina 500/50 mg, 850/50 mg y 1000/50
mg

Dosificacin y farmacologa:
Dosis inicial es de 500 mg una a 2 veces al da, con las
comidas.
Se incrementa la dosis cada 7 das.
Dosis mxima 2550 mg
Se excreta 100% por el rin

Efectos secundarios:
Gastrointestinales: Nuseas, vmitos, diarrea y sabor
metlico (5-20%)
Hipoglicemia es menor al 5%
Acidosis lctica

Contraindicaciones de la Metformina

Creatinina plasmtica mayor a 1.5 mg/dl en el hombre y


mayor 1.4 mg/dl en la mujer o clearence menor a 60 ml/min

Recomendacin en funcin del eGFR

eGFR (ml/min por 1.73m


60 No hay contraindicacin
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<60 y 45 Mantener su empleo (monitorear la


funcin renal cada 3 y 6 m)
<45 y 30 Prescribir metformina con precaucin
usar dosis menores (50% de dosis max)
No iniciar en pacientes nuevos
<30 SUSPENDER METFORMINA
ICC que requiere tratamiento farmacolgico
Paciente mayor de 80 aos de edad
Uso crnico de alcohol
Estados de hipoperfusin tisular
Exmenes con medio de contraste radiolgico, suspender
48 horas antes y retomar 48 horas despus.

En conclusin, por qu usar Metformina:

Segn UKPDS, estudio realizado en el Reino Unido entre 1977 y


1991, en el grupo Metformina se demostr:

Disminucin de la mortalidad relacionada con Diabetes


42% vs mortalidad total 36%
Riesgo de infarto miocardio fatal se rebaj en un 50% el no
fatal en un 31%
Mejora niveles de HbA1c y glicemia en ayunas
No ganancia peso
Menor frecuencia hipoglicemia

TIAZOLIDINEDIONAS

Las Tiazolidinedionas fueron descubiertas en la dcada de 1990.


Son dos: Rosiglitazona y Pioglitazona.

Las Glitazonas son un sensibilizador de la insulina que acta a


travs de la activacin del PPAR gamma (receptor activador de la
proliferacin de peroxisomas).

Los PPARs son un conjunto de receptores nucleares que funcionan

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como factores de transcripcin, regulando la expresin de varios


genes en respuesta a la unin de un ligando, los cuales son los
cidos grasos y ciertas prostaglandinas.

Se han descrito tres PPARs:

PPAR (alfa) de relevancia en hgado.


PPAR / (beta/delta) de relevancia en el msculo.
PPAR (gamma) de relevancia en el tejido adiposo.

El mecanismo de accin es que las TZD disminuyen la resistencia a


la insulina unindose y activando al PPAR gama y en el caso de la
Pioglitazona se une al PPAR alfa con menos afinidad.

Acciones de las Glitazonas:

Aumento de la actividad y expresin gnica de los GLUT-4 a


nivel muscular mayor captacin de la glucosa.

Disminucin de la liberacin de los cidos grasos libres dede


el tejido adiposo.

Disminucin de la liberacin de TNF (induce RI) y otras


citokinas desde el tejido adiposo.

Aumento de Adiponectina mayor sensibilidad insulnica.

Efectos clnicos de las Glitazonas:


- Disminucin de la glicemia y resistencia insulnica.
- Disminucin de los AGL en un 25%
- Disminucin de los triglicridos en un 15%
- Aumento de la subfraccin 2 de las HDL
- Aumento del tamao de las LDL
- Disminucin en un 40% de la PCR
- Disminucin de los niveles del PAI-1
- Uso en NALFD o en NASH (Pioglitazona)

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Rosiglitazona Pioglitazona

Dosis 4 - 8 mg 15 - 45 mg
Presentacin 4 y 8 mg 15 y 30 mg
Dosis mxima 8 mg 45 mg
Tp de accin 6-8 semanas 2 semanas

Se administra una o 2 veces/dia, con o sin alimentos

Vida media 3-4 horas, metabolizacin heptica

Efectos secundarios de las glitazonas:

- Efectos secundarios: anemia, cefalea, mialgias y aumento de


transaminasas, edema perifrico (3-5%), ganancia de peso
(tejido SC y no visceral).

Contraindicaciones:
Insuficiencia heptica.
ICC CF III y IV.
Aumento de IAM y muerte cardiovascular? (NJEM mayo
2007 Nissen).
Estudio RECORD descart mayor riesgo de IAM, pero si de
ICC.
"REQUIERE EVALUACION CARDIOVASCULAR"
(ADA 2008).
Riesgo aumentado de fracturas.

Conclusiones:
TZD: Control metablico a largo plazo.

Sin riesgo de hipoglicemia severa.

Efectos pleiotrpicos mltiples.

Disminucin ateromatosis.

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Probable disminucin eventos CV con pioglitazona.

Unico tratamiento farmacolgico para NASH.

Efectos secundarios:
Edema
I.Cardiaca
Fracturas
Ganancia de peso
Cncer vejiga

Paciente ideal: Sin insuficiencia cardiaca o factores de riesgo


para hacerla.

Hombre hasta 65 aos y mujer hasta 45 aos que tengan


hgado graso.

Estas dos molculas Rosiglitazona y Pioglitazona, estn sujetas


a estudios de seguridad, desde el punto de vista de aumento de
eventos cardiovasculares en caso de la Rosiglitazona y de
cncer de vejiga por la pioglitazona, por lo cual se est
evaluando su continuidad.

SECRETAGOGOS DE INSULINA

Sulfonilureas

Mecanismo de accin:
Estmulo de la secrecin pancretica de insulina.
(efecto mediado por receptores de la superficie de la clula beta)
Efectos extrapancreticos??
(disminucin moderada de la IR)

SULFONILUREA
Para ejercer su actividad secretagoga, requieren de la clulas
pancreticas funcionales.
Actan mediante el bloqueo de los canales de K+
pancreticos. Sobre los receptores SUR 1.
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Su estmulo sobre la clula pancretica, permite la


liberacin de la insulina.

SULFONILUREAS DE SEGUNDA GENERACIN

GLIBENCLAMIDA (EUGLUSID, DAONIL)

GLICAZIDA (DIANORMAX-DIANORMAX MR)

GLIPIZIDA (MINIDIAB-XIPRINE)

GLIMEPIRIDA (AMARYL, GLEMAZ)

Acciones de las sulfonilureas

- Aumento de la fase tarda de secrecin insulnica.

- Disminucin de la glicemia en ayunas y post prandial.

SULFONILUREAS
Droga Vida Duracin Dosis/da
Presentacin Media (hrs) (mg)

Tolbutamida 4-6.5 6-12 500-2000 500

Clorpropamida 36 60 100-500 250

Glibenclamida 4-6 16-24 2.5-20 5

Glipizida 2.5 - 4.5 12 - 24 5 - 40 8 - 11

Gliclazida 8 - 11 24 30 - 240 30 y 80

Glimepirida 10 16 - 24 1-8 2y4

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Efectos adversos de las sulfonilureas


HIPOGLICEMIA.
Digestivas: nuseas, vmitos, disfuncin de las pruebas
hepticas.
Cutneas: rash alrgico, dermatitis, exfoliativa,
fotosensibilidad.
Efecto antabus con la Clorpropamida.
Hematolgicas:
Trombocitopenia, agranulocitosis, anemia hemoltica y
pancitopenia
Pacientes con buena reserva pancretica de insulina.
Desnutricin.
Edad mayor.
Enfermedad renal o cardiovascular concomitante.
Ingesta alimentaria irregular.

Efectos secundarios

Prdida de accin con el tiempo3% por ao.


Hipoglicemiapp tarda.
Ganancia de peso.
Efectos potencialmente dainos sobre el miocardio y msculo
liso vascular.

MEGLITINIDAS

REPAGLINIDA Novonorm
Nateglinida Starling

MEGLITINIDAS

- Controlan la hiperglicemia pp.


- Menor riesgo de hipoglicemia por vida media ms corta.
- Actan en un receptor ligado a los canales de K+/ATP (KIR).
- No pierden su efecto secretagogo.
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Efectos secundarios de las Meglitinidas


Hipoglicemia
Enzimas hepticas
Hipersensibilidad
Dolor abdominal
Diarrea

INHIBIDORES DE LA ABSORCIN DE GLUCOSA

Acarbosa:
-
- Inhibidor competitivo de las glucosidohidrolasas.
- Disminucin de la hiperglicemia post p.
- Tabletas de 50 y 100 mg.
- Se administran con los alimentos.
- Efectos 2: distensin abdominal, flatulencia y trnsito
intestinal.

INCRETINAS
Esta familia es la nueva clase teraputica de este siglo, son
hormonas pptidas que se secretan a nivel del intestino delgado,
que producen importantes efectos glucoreguladores incluido el
mejoramiento de la secrecin de insulina dependiente de la glucosa.
Aproximadamente un 60% de la insulina secretada post comida, se
debe a la accin de las incretinas.

El pptido ms importante y cuya modulacin ha demostrado ser til


en la terapia de la Diabetes Mellitus tipo 2 es el pptido similar a
Glucagn-1 GLP-1 (Glucagn Likepeptide-1).

El GLP-1 es un pptido secretado en las clulas L en el intestino


delgado en respuesta a la ingesta de alimentos.

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Entre sus acciones se encuentran:


Potenciacin de la secrecin de insulina en presencia de
alimentos.
Inhibicin de la secrecin de Glucagn por las clulas alfa
pancreticas.
Reduccin de la produccin heptica de glucosa.
Retraso del vaciamiento gstrico.
Disminucin del apetito.
Potencia la proliferacin y la supervivencia de la clula eta
en modelos animales e islotes humanos aislados.

Como el GIP-1 tiene una vida media plasmtica muy corta (2-4
minutos) como resultado de su degradacin por la enzima DPP-4 se
han desarrollado compuestos que inhiben la actividad de la DPP-4.

Mimtico de Incretinas: Exenatide

Versin sinttica de exendin-4, hormona de saliva del


Monstruo del Gila (similar a GLP-1).
50% secuencia aminocidos homlogo a GLP-1.
Efectos similares a hormona GLP-1.
Disminuye HbA1c, GPA y GPP.
Disminucin de peso de +- 2,3 kgs.
EA: nuseas (57%), vmitos (17%) y diarrea (9%).
Mayor hipoglicemia en conjunto con sulfonilureas.
5 - 10 mg, inyeccin subcutnea 2 veces/dia.
Aprobado por FDA 2005.

Indicado como monoterapia (2009) o terapia adjunta a


metformina, sulfonilurea, TZD o combinaciones, en pacientes
diabticos tipo 2 sin adecuado control glicmico.
FDA warning 2007: postmarketing reports od acute
pancreatitis.
FDA concerns in Thyroid Cancer (visto en ratas a altas
dosis).
Se est estudiando frmula de larga accin, con dosificacin
1 vez/semana, dos veces ms efectiva, similar perfil de
seguridad, menores efectos adversos y mayor prdida de
peso.
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Anlogo de GLP-1: Liraglutide

Anlogo de GLP-1 humano, con 97% de homologa en


secuencia aminocidos.

Efectos similares a GLP-1.

Disminucin de HbA1c, GPA y GPP.

Disminucin de peso.

EA: nuseas, diarrea y cefalea.

Mayor hipoglicemias en conjunto con sulfonilureas.

0,6 - 1,8 mg va inyeccin subcutnea 1 vez/da.

Aprobado 2009 EMEA y 2010 FDA.

Indicado como terapia adjunta a metformina, sulfonilurea, TZD


o combinaciones, en pacientes diabticos tipo 2 sin adecuado
control glicmico.

Warning FDA: cncer de tiroides (ratas a altas dosis).

Agonistas GLP-1 Inhibidores DPP-IV


Exenatide Sitagliptina
Liraglutide Vildagliptina
Saxagliptina
Alogliptina
Linagliptina

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Va de administracin Subcutnea Oral

Elevacin del GLP-1 5 veces 2 veces

Eficacia (A1c) 0.8% - 1.8% 0.5% - 1.3%

Efecto sobre el peso Reduccin continuada Efecto neutral

Nusea Si No
(Retrasan Vac.gstrico) (No retrasan Vac.gstrico)

Preservan clulas Muy probable Algo probable

INHIBIDORES DE LA DPP-4:

Vildagliptina (Galvus, Laboratorio Novartis).


Sitagliptina (Januvia, Laboratorio Merck Sharp&Dohme).
Saxagliptina (Onglyza, Laboratorio Bristol Myers)
Linagliptina (Trayenta, Laboratorio Boerinxx - Eli Lilly)

En general estos medicamentos inhiben a la enzima DPP-4, lo cual


lleva a un aumento y prolonga los efectos del GLP-1 a la clula
eta, no tienen mayores efectos en el retraso del vaciamiento
gstrico ni en la disminucin de peso.
Present. Dosis Ajuste renal Ajuste heptico

Vildagliptina 50 mg 2v/dia Si 2 ajustes


No usar si hay Insuf.Heptica o transaminasas elevadas (3v/dia)

Sitagliptina 100 mg 1v/dia Si 1 ajuste No

Saxagliptina 5 mg 1v/dia Si 1 ajuste No

Linagliptina 5 mg 1v/dia No No

Fundamento para el tratamiento adicional teraputico con


inhibidores de DPP-4:

- La accin de GLP-1 y el efecto de las incretinas disminuyen


en la Diabetes tipo 2.
- Al prevenir la inactivacin de la hormona incretina GLP-1, la
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cual estimula la secrecin de insulina e inhibe la secrecin de


glucagn, la inhibicin de DPP-4 es un tratamiento nico para
la Diabetes tipo 2.
- La evidencia clnica demuestra que los inhibidores de DPP-4
estn asociados con disminuciones significativas en HbA1c ya
sea como monoterapia o como tratamiento agregado a
metformina, sulfonilureas o tiazonilinedionas.
- Los inhibidores de DPP-4 tienen un perfil de seguridad
favorable y una baja incidencia de hipoglicemia.

Ventajas de los inhibidores de la DPP-4 en el tratamiento de la


Diabetes tipo 2:

- Terapia oral.
- Las elevaciones de GLP-1 endgenas son en respuesta a la
comida y son transitorios.
- Mejor tolerabilidad.
- Mltiples mecanismos de GLP-1 en DMT2.
- Reduccin de la produccin heptica de glucosa.
- Mejora de la utilizacin perifrica de glucosa.
- Efectos sobre saciedad.
- Preservacin de la clula eta.

Caractersticas Diferenciales de los Inhibidores de DPP-4 y los anti


diabticos insulina secretores tradicionales:

- Baja frecuencia de hipoglicemia.


- Efecto neutro sobre el peso corporal.
- Efecto sobre los niveles de glucagn.
- Probable modificacin de la historia natural de la enfermedad.

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TERAPIA COMBINADA DE ANTIDIABETICOS ORALES

Se sabe que el control estricto de la Diabetes es capaz de retrasar


el desarrollo de las complicaciones crnicas y sabemos tambin
que la historia natural de la DM2 implica un deterioro progresivo en
el control de la glicemia, independiente del tratamiento empleado,
por lo cual tendremos que recurrir a la terapia combinada para
conseguir las metas de un buen control metablico.

Otro elemento a considerar es que los cambios de estilo de vida no


son suficientes, a medida que se va agotando la funcin de la
Clula eta, pero no debemos olvidar que las terapias
farmacolgicas son complementarias a los cambios de estilo de
vida.

La monoterapia tambin ha sido insuficiente en el tiempo para


lograr nuestras metas.

La Diabetes Mellitus tipo 2 tiene dos defectos fisiopatolgicos


bsicos: resistencia a la insulina y disfuncin secretora de la Clula
eta, debemos agregar adems una disminucin del sistema
incretina, por lo cual dada las distintas familias de antidiabticos
orales, podemos actuar en los distintos defectos asociados a la
DM2.

Fundamentos para el uso de terapia combinada en la DM2:

Defectos metablicos mltiples.

Base polignica de la enfermedad.

Enfermedad progresiva.

Eficacia limitada de monoterapia.

Por su seguridad y eficacia, la Metformina es la base de la


terapia combinada.
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En resumen:

Utilizacin de combinaciones de antidiabticos orales:

Desde el inicio, cuando se decide terapia farmacolgica al no


haberse logrado las metas con cambios teraputicos en el estilo
de vida.

Cuando viene con monoterapia y no se ha alcanzado un buen


control metablico.

La recomendacin es elegir la dosis mnima eficaz de dos


frmacos de distintas frmulas con mecanismos de accin
diferentes y que acta sobre la glicemia de ayunas y post
prandial.

La combinacin ms usada por aos ha sido Metformina con


Sulfonilureas y ahora se ve como una gran alternativa la
combinacin de Metformina con Inhibidores de la DPP4. Las
presentaciones de combinacin fija en general han tenido mayor
xito, pues en el paciente produce mayor adherencia al tratamiento
por disminuir el nmero de tabletas a tomar.

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Guas de tratamiento de Diabetes 2012 centrados en el


paciente:

Este ao en Junio 2012 en el Diabetes Care, se public la posicin


oficial del manejo de la Hiperglicemia en el paciente dibtico tipo 2,
de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA); la Asociacin
Europea par el estudio de la Diabetes (EASD), donde se explica
que es una visin integrada centrada en el paciente y
personalizando su tratamiento.

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Elementos para toma de decisiones en el manejo de la hiperglicemia


Ms exigente Menos exigente
HbA1c 6? HbA1c8?
Actitud del Paciente y
expectativa en sus
esfuerzos por cumplir Altamente motivados, adherentes, con Poco motivados, no adherentes, con
el tratamiento excelentes capacidades de autocuidado. Pobres capacidades de autocuidado.

Riesgos potenciales:
hipoglicemia u otros Altos
eventos adversos. Bajos

Duracin de la
Diagnstico reciente Largo tiempo
Enfermedad

Expectativa de vida
Extensa Corta

Comorbilidades
importantes Ausentes Pocas/escasas Severas

Complicaciones
vasculares establecidas Ausentes Pocas/escasas Severas

Recursos y sistemas
de apoyo Fcilmente disponibles Limitados

Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012 Grfico basado en Ann Intern Med. 2011;154:554-559

Recomendaciones generales para terapia hipoglicemiante en DM2


Terapia inicial
Alimentacin saludable, control de peso, incremento de actividad fsica
1 frmaco Metformina
Eficacia( HbA1c).....alta....
Hipoglicemia..bajo riesgo....
Peso...neutral/baja....
Efectos Colaterales.GI/cidosis lctica...
Costo..bajo.

Si necesita individualizar hbA1c, luego de 3 meses, combinar 2 frmacos (el orden no expresa preferencia)
Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina
Combinacin de + + + + +
2 frmacos Sulfonilurea Inh. DPP4 A. de GLP-1 Insulina(basal
Glitazonas
)

Si necesita individualizar hbA1c, luego de 3 meses, combinar 3 frmacos (el orden no expresa preferencia)
Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina
+ + + + +
Combinacin de Sulfonilurea A. de GLP-1
Glitazonas Inh. DPP4 Insulina(basal)
3 frmacos + + + + +
Glitazonas Sulfonilurea Sulfonilurea Sulfonilurea O Glitazonas
O O O O

Inh. DPP4 Inh. DPP4 O Inh. DPP4


O O O Glitazonas O Glitazonas
A. de GLP-1 O
O O A. de GLP-1 O Insulina O Insulina A. de GLP-1

O Insulina O Insulina

Si la terapia incluye insulina basal y no se alcanzo la meta de HbA1c luego de 3-6meses, utilizar estrategias
ms complejas de insulinizacin

Ms complejas
con insulina Insulina (dosis diarias mltiples)

Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

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Cuando el objetivo central es evitar la hipoglicemia


Terapia inicial
Alimentacin saludable, control de peso, incremento de actividad fsica
1 frmaco Metformina
Eficacia( HbA1c).....alta....
Hipoglicemia..bajo riesgo....
Peso...neutral/baja....
Efectos Colaterales.GI/cidosis lctica...
Costo..bajo.

Si necesita individualizar hbA1c, luego de 3 meses, combinar 2 frmacos (el orden no expresa preferencia)
Metformina Metformina Metformina
Combinacin de + + +
2 frmacos Glitazonas Inh. DPP4 A. de GLP-1
Eficacia( HbA1c)..alto.......
Hipoglicemia .bajo........
Pesoaumento....................................
Efectos Colaterales..Edema, FC, IC.
CostoAlto................................

Si necesita individualizar hbA1c, luego de 3 meses, combinar 3 frmacos (el orden no expresa preferencia)
Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina
+ + + + +
Combinacin de Glitazonas Inh. DPP4 A. de GLP-1
3 frmacos + + +

O Inh. DPP4 Glitazonas Glitazonas

O A. de GLP-1

Si la terapia incluye insulina basal y no se alcanzo la meta de HbA1c luego de 3-6meses, utilizar estrategias
ms complejas de insulinizacin

Ms complejas
con insulina

Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

Cuando el objetivo central es evitar el aumento de peso


Terapia inicial
Alimentacin saludable, control de peso, incremento de actividad fsica
1 frmaco Metformina
Eficacia( HbA1c).....alta....
Hipoglicemia..bajo riesgo....
Peso...neutral/baja....
Efectos Colaterales.GI/cidosis lctica...
Costo..bajo.

Si necesita individualizar hbA1c, luego de 3 meses, combinar 2 frmacos (el orden no expresa preferencia)
Metformina Metformina
Combinacin de + +
2 frmacos Inh. DPP4 A. de GLP-1
Eficacia( HbA1c).....i.ntermediaalta
Hipoglicemia..baja baja....
Peso.....neutrabaja.............................
Efectos Colaterales.rarasGI.
Costo..altoalto.........

Combinacin de
3 frmacos

Ms complejas
con insulina

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Asociacin de Diabticos de Chile ADICH
Departamento de Educacin 2013
adicheduca2013@gmail.com
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
Dra. M. Loreto Aguirre Covea.

Cuando el objetivo central es minimizar los costos


Terapia inicial
Alimentacin saludable, control de peso, incremento de actividad fsica
1 frmaco Metformina
Eficacia( HbA1c).....alta....
Hipoglicemia..bajo riesgo....
Peso...neutral/baja....
Efectos Colaterales.GI/cidosis lctica...
Costo..bajo.

Si necesita individualizar hbA1c, luego de 3 meses, combinar 2 frmacos (el orden no expresa preferencia)
Metformina Metformina
Combinacin de + +
2 frmacos Sulfonilurea Insulina(basal)
Eficacia( HbA1c)alta.......la mayor
Hipoglicemiamoderada......alto..
Pesoaumento.........aumento...........
Efectos Colaterales >hipoglicemia.hipoglicemia.
Costobajo..variable.........

Si necesita individualizar hbA1c, luego de 3 meses, combinar 3 frmacos (el orden no expresa preferencia)
Metformina
+
Combinacin de Sulfonilurea
3 frmacos +

Insulina

Si la terapia incluye insulina basal y no se alcanzo la meta de HbA1c luego de 3-6meses, utilizar estrategias
ms complejas de insulinizacin

Ms complejas
con insulina
Insulina (dosis diarias mltiples)

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Algunos TIPS:

Las terapias y metas de control glicmico deben ser


individualizados.

La dieta, el ejercicio y la educacin, siguen siendo la base de


cualquier programa de tratamiento de DM2.

La metformina es el frmaco de primera lnea, a menos que


existan contraindicaciones.

Despus de metformina, la terapia de combinada con otros


agentes orales (1-2), o inyectables (insulinas o anlogos de
GLP-1) es razonable, siempre minimizando los posibles efectos
secundarios.

Muchos pacientes requieren terapia con insulina sola o en


combinacin con otros agentes para mantener el control
glicmico.

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Asociacin de Diabticos de Chile ADICH
Departamento de Educacin 2013
adicheduca2013@gmail.com
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
Dra. M. Loreto Aguirre Covea.

Cuando sea posible, las decisiones de tratamiento, deben


hacerse en conjunto con el paciente, centrndose en sus
necesidades, valores y preferencias.

El foco ms importante de la terapia debe ser integral, la


reduccin del riesgo cardiovascular.

Bibliografa

1. Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD).

2. Diabetes Mellitus (segunda edicin) Dr. Manuel Garca de los Rios A.

3. Diabetes Mellitus tipo 2, Abordaje en el Consultorio, Prof. Dr. Ivn


Daro Sierra A. y Dr. Carlos Olimpo Mendevil y colaboradores.

4. UKPDS Group Effect of intensive blood-glucosa control with


Metformina on Complications.

5. DeFronzo RA. Pharmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus. Ann


Intern Med. 1999; 131:281-303.

6. Del Prato S. LaSalle J. Matthaei S. Et al. Tailoring treatment to the


individual in type 2 diabetes practical guidance from the Global
Partnership for Effective Diabetes Management. Int J Clin
Pract.2010;64:295-304.

7. Nolan J.Consensus guidelines, algorithms and care of the individual


patient with type 2 diabetes. Diabetologia 2010;53:1247-9.

8. Lipska k el AL. Diabetes Care 34:1431 2011.

9. Dr. Silvio E.Inzucchi MD and Associates Diabetes Care 2012, Junio.

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Asociacin de Diabticos de Chile ADICH
Departamento de Educacin 2013
adicheduca2013@gmail.com
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
Dra. M. Loreto Aguirre Covea.

CV Dra. Mara Loreto Aguirre Covea

La Doctora Mara Loreto Aguirre Covea, Educadora en Diabetes,


ADICH-OPS. Con un Diplomado en Instituciones de Salud.

Desde el ao 2001, es la Directora Ejecutiva de la Asociacin de


Diabticos de Chile, institucin sin fines de lucro con ms de 36
aos al servicio del paciente diabtico y su familia, en la cual ha
desarrollado toda la plataforma administrativa, econmica y mdica
para que se realicen anualmente 12000 atenciones. Al mismo
tiempo ejerce como mdico clnico en esta organizacin y a ttulo
privado.

Su labor docente se centra en los diferentes cursos que realiza


ADICH y desde el ao 2002, es la Directora y docente del Curso
Clnicas en Diabetes, destinadas a mdicos de atencin primaria de
todo el pas, con el patrocinio del Ministerio de Salud chileno, la
Organizacin Panamericana de la Salud, Colegio Mdico de Chile y
Asociacin Latinoamericana de Diabetes. Asimismo, ejerce como
docente en el Curso de Educadores y Monitores en Diabetes
ADICH, para personas del rea de la salud o instituciones
comunitarias para prepararlas en el cuidado y autocuidado del
paciente diabtico y su familia.

La Dra. Mara Loreto Aguirre Covea ha sido y es investigadora


principal de ms de veinte protocolos de investigacin de diabetes
fase III.
Integra tambin el Comit Editorial de la Revista ADICH en Accin
que se edita 4 veces al ao y es editora del Manual de Educacin
en Diabtes.

Desde Noviembre del ao 2010 es la Coordinadora de la Regin


Sur de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes y ha participado
como docente en los cursos latinoamericanos de diabetes en
diferentes pases, adems de organizar en Mayo del ao 2011,
realizado en Chile.
Ha participado en innumerables congresos internacionales y
cursos, como asistente y docente.
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