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AJES INSTITUTO SUPERIOR DE EDUCAO DO VALE DO JURUENA

Recredenciado pela Portaria - MEC n. 1.081 de 31/08/2012 publicado no D.O.U. de 04/09/2012

PS-GRADUAO EM
FAMACOLOGIA CLNICA

DISCIPLINA
SEMIOLOGIA E PROPEDUTICA E FISIOPATOLOGIA CLNICA

PROFESSOR
M.E DIGENES ALEXANDRE DA COSTA LOPES

ALTA FLORESTA MT
AGOSTO/2016
Av. Gabriel Muller, 1065 Modulo 01 Juina MT CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br posgraduacao@ajes.edu.br
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didtico.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.

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CURRCULO RESUMIDO

Graduado em Enfermagem. Mestre em enfermagem pela Universidade Guarulhos


(UnG-SP), ps-graduado em gerontologia pela Universidade Federal de Alfenas
(UNIFAL-MG). Coordenador do curso de enfermagem da Faculdade do Vale do
Juruena (AJES-MT) campus Guarant do Norte MT. Tem experincia em
Enfermagem, com nfase em gerontologia, ateno primria, urgncia e
emergncia. Experincia em credenciamento de instituies de educao superior e
de reconhecimento e renovao de reconhecimento de cursos de graduao.

EMENTA E BIBLIOGRAFIA

Semiologia Mdica e sua Aplicao Prtica Farmacutica: Tcnicas de anamnese, Sinais e


Sintomas Gerais e Inespecficos, Dados subjetivos e objetivos, Semiologia
farmacutica. Interao farmacutico-paciente: Acolhimento, Empatia, Escuta e
Aconselhamento. Entrevista clnica: Acolhimento, obtendo informaes: tipos de questes,
verificando as informaes, comunicao no-verbal, fechamento da entrevista; Erros comuns na
entrevista clnica. Histria clnica: queixa principal, histria da doena atual, histria medica
pregressa, histria familiar e social, documentao da histria clnica. Histria da medicao:
Medicamentos prescritos e isentos de prescrio mdica, plantas medicinais, experincias de
medicao do paciente, concordncia e adeso teraputica, medicamentos de uso pregresso,
alergia e reaes adversas a medicamentos. Semiologia farmacutica aplicada aos diferentes
servios farmacuticos clnicos: Servios farmacuticos clnicos, mtodos clnicos de ateno
farmacutica, coleta e organizao dos dados do paciente, identificao de problemas da
farmacoterapia, elaborao do plano de cuidado, acompanhamento e avaliao dos resultados,
documentao e registro. Sinais e Sintomas dos Diversos Sistemas e Aparelhos:
correlacionar os sintomas e sinais e suas fisiopatologias, estabelecer diagnsticos sindrmicos e
diferenciais, definir plano de abordagem para investigao complementar dos provveis
diagnsticos.

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Bibliografia:

BARTHES, Roland. ELEMENTOS DE SEMIOLOGIA. 19. ed. So Paulo: Cultrix, 2012.


120 p.

BISSON, Marcelo Polacow. Farmcia Clnica & Ateno Farmacutica. 2. ed. So


Paulo: Manole, 2007. 371 p.

CIPOLLE, Robert J.; STRAND, Linda M.; MORLEY, Peter C.. Pharmaceutical Care
Practice: The Patient-Centered Approach to Medication Management Services. 3. ed.
New York: Mcgraw-hill, 2012.

FINKE, Richard; PRAY, Steven. Guia de Dispensao de Produtos Teraputicos que


no Exigem Prescrio. So Paulo: Artmed, 2007. 728 p.

LPEZ, Mario; LAURENTYS-MEDEIROS, J.. Semiologia Mdica: As Bases do


Diagnstico Clnico. 5. ed. So Paulo: Revinter, 2004. 1246 p.

PORTO, Celmo Celeno. Exame Clnico: Bases para a Prtica Mdica. 6. ed. So Paulo:
Guanabara Koogan, 2011. 508 p.

PORTO, Celmo Celeno; PORTO, Arnaldo Lemos. Semiologia Mdica. 7. ed. So Paulo:
Guanabara Koogan, 2013. 1448 p.

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SEMIOLOGIA FARMACUTICA E OS DESAFIOS PARA SUA


CONSOLIDAO

De acordo com a Organizao Mundial de Sade - OMS, muitos so os fatores


que desencadeiam o uso irracional de medicamentos, entre eles a carncia de
conhecimento do usurio e a acessibilidade de muitos medicamentos que no
necessitam de receita mdica, permitindo o uso de medicamentos desnecessrios e
propiciando uma teraputica duvidosa. Grande parte da populao por no dispor de
assistncia mdica com facilidade recorre automedicao, buscando nas farmcias a
resoluo para os seus sintomas mais comuns. No entanto a automedicao quando feita
sem a orientao adequada de um profissional da sade pode provocar agravos que
seriam minimizados se o usurio recebesse orientao farmacutica adequada quanto ao
uso seguro dos medicamentos, minimizando assim, o nus scio econmico nos
diferentes nveis de ateno sade com atendimentos devido a agravamentos a sade.
No ano de 1992, o International Pharmaceutical Federation (FIP) elaborou um documento
para padronizar as Boas Prticas de Farmcia, que abrange atividades para incentivar o
autocuidado, incluindo o aconselhamento aos usurios e, quando apropriado, a indicao
de tratamentos medicamentosos, para aliviar desconfortos e enfermidades leves. O
farmacutico deve estar atento ao histrico mdico do usurio, para dispensar
medicamentos seguros, eficazes e de qualidade em colaborao com os outros
profissionais para promover sade.

A Associao Mundial de Mdicos da Famlia (WONCA) entende que, um


problema de sade, qualquer queixa, observao ou fato que o paciente ou o
profissional percebam como um desvio da normalidade que possa afetar a capacidade
funcional do paciente. O farmacutico o profissional capaz de identificar, resolver e
prevenir potenciais problemas relacionados a medicamentos (PRMs) com o uso racional
de medicamentos e possveis intervenes, em um plano teraputico efetivo e seguro,
atravs da educao do paciente frente aos medicamentos. Estes recursos permitem
otimizar a terapia medicamentosa, promovendo o bem estar e so capazes de reduzir
PRMs melhorando a qualidade de vida dos usurios.

A semiologia farmacutica a aplicao dos conhecimentos previamente


adquiridos, no qual o farmacutico como profissional da sade utiliza a fim de resolver
distrbios menores relacionados farmacoterapia. Os sinais e sintomas referidos pelo
paciente devem ser observados a fim de esclarecer a natureza da doena e traar os
planos teraputicos conjuntos com o paciente e com a equipe de sade. Os sinais podem
ser percebidos e quantificados, enquanto que os sintomas so percepes humanas e
dependem do relato do paciente. A prtica da semiologia farmacutica ainda pouco
conhecida dentro dos profissionais de sade por isso, necessrio agregar
conhecimentos no currculo do farmacutico, inserindo desde a graduao a importncia

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de prestar cuidados de sade sociedade, para que possam assim, implant-la de forma
segura.

Um movimento de incentivo Semiologia Farmacutica nas instalaes de


cuidados primrios para atender a populao capaz de se auto cuidar tem sido
observado, essa mudana vem sendo apoiada por muitos pases, para manter
capacidade produtiva da populao, melhorar a qualidade de vida e diminuir os custos
com os cuidados de sade, permitindo que os profissionais de sade possam se
concentrar em problemas mais graves. Os termos autocuidado e automedicao
responsvel esto intimamente relacionados semiologia farmacutica. Em 1998 a
Organizao Mundial da Sade OMS no documento The role of pharmacist in self care
and self medication ressalta a importncia do farmacutico na ateno primaria,
auxiliando os pacientes na tomada de deciso por meio da orientao, neste documento
o autocuidado definido como, o que as pessoas fazem por si mesmas para manter a
sade e prevenir as doenas. Nestas circunstncias engloba a automedicao, que por
sua vez a seleo e uso de medicamentos para tratamento de enfermidades ou
sintomas auto-reconhecidos, pelo prprio individuo, e se difere da automedicao
responsvel, pois nesta, h o consumo de frmacos de venda livre aprovados, que
quando usados como indicados so considerados seguros e eficazes.

A automedicao quando realizada de maneira responsvel, necessria para


complementar as funes dos sistemas de sade, particularmente para os pases pobres.
Em 1986, a Organizao Mundial de Sade j publicava diretrizes para a avaliao dos
medicamentos que poderiam ser empregados na automedicao, os quais devem ser
eficazes, confiveis, seguros e de emprego fcil e cmodo. Com a expanso de
medicamentos disponveis sem receita mdica, o farmacutico assume um papel
fundamental no aconselhamento ao paciente. Em muitos casos os pacientes so capazes
de tomar decises em relao a sua prpria sade, se este dispuser de orientao
especializada. Muitas pessoas querem liberdade para escolher os seus medicamentos e
cabe aos farmacuticos orient-los, para que elas faam a melhor opo baseadas nas
informaes e conselhos referidos pelo farmacutico.

A anamnese realizada pelo farmacutico essencial na preveno de doenas


primrias, no tratamento de doenas agudas de rotina e na gesto de doenas crnicas,
para isso necessrio alcanar uma relao fidedigna com o paciente. Este o principal
veculo de informaes sobre o seu estado de sade e, portanto, esta se torna a principal
ferramenta utilizada para identificar os sinais e sintomas apresentados e correlacion-los
com possveis enfermidades.

Um estudo realizado na Estnia definiu a doena menor como um


autocuidado que requer uma tomada de deciso, um processo que envolve a auto-
observao, percepo dos sintomas e julgamento da gravidade para a escolha de um
tratamento. As doenas menores so auto condies limitantes que requerem pouca ou

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nenhuma interveno mdica, tais como: resfriados, tosses e indigesto, que podem ser
tratadas com medicamentos isentos de prescrio (MIP). A apesar de serem
considerados relativamente seguros, muitos MIPs tambm so conhecidos por conter
agentes farmacolgicos com potencial para causar reaes adversas e interaes
medicamentosas, por isso a sua utilizao exige o mesmo grau de cuidado que os
medicamentos vendidos sob prescrio mdica. No Reino Unido as estatsticas de
morbidade sugerem que mais de 40% das consultas ao clnico geral so para doenas
menores que poderiam ser tratados sem aconselhamento mdico, mas com uso
acompanhado por outros profissionais da sade a exemplo dos farmacuticos.

A poltica do governo do Reino Unido destaca o papel das farmcias


comunitrias no apoio seguro e eficaz de autocuidado, elas fornecem conselhos de
sade em geral e informaes especficas sobre os medicamentos isentos de prescrio.
Na Esccia a implantao de um servio de atendimento a doenas menores nas
farmcias comunitrias tem sido reforada, permitindo que na Gr-Bretanha estes
pacientes sejam tratados diretamente na farmcia. As campanhas farmacutica como,
Escolha o remdio certo e pergunte ao seu farmacutico, foram implementadas para
encorajar os pacientes a solicitar orientaes aos farmacuticos. Este foi apenas um
primeiro passo em uma ampla gama de servios prestados por esses profissionais,
incluindo assistncia em doenas menores. Novas legislaes foram ento criadas para
permitir que os farmacuticos, (bem como outros profissionais de sade) possam
prescrever certos medicamentos para suprir a ateno primaria, baseando-se sempre em
protocolos rgidos, tais protocolos foram introduzidos pelo governo do Reino Unido em
agosto de 2000.

Em 2004, um trabalho realizado com refugiados asilados no sul de Londres,


que por estarem afastados da ateno bsica de sade recebiam Tickets que lhes
permitiam ter uma consulta com farmacutico e troca-los por medicamentos isentos de
prescrio (MIPs) gratuitamente, para tratar de suas doenas menores. Este estudo fez
um levantamento das doenas mais frequentes nessa regio e os frmacos mais
dispensados para essas enfermidades. O referido estudo indica que possvel tratar as
doenas menores com os frmacos de venda livre, minimizando consultas mdicas
desnecessrias. importante considerar que uma pequena parcela dos refugiados foram
encaminhada para unidade mdica.

Em 2007, uma revista americana j apontava uma tendncia crescente para as


consultas farmacuticas e recomendaes de MIPs nos cuidados de sade, pois o
farmacutico a pessoa mais prxima ao paciente para aconselh-lo. Neste mesmo
perodo uma pesquisa nos Estados Unidos confirmou que muitos farmacuticos j
estavam oferecendo este valioso servio profissional. A pesquisa apontou que produtos
isentos de prescrio mais recomendados por farmacuticos so os medicamentos para
tosse e resfriado, analgsicos, anti-inflamatrios, agentes gastrointestinal, anticidos,
suplementos nutricionais e vitaminas, antifngicos, medicamentos dermatolgicos,

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produtos oftalmolgicos, higiene oral, laxantes, correlatos para primeiro socorros,


contraceptivos e produtos de sade da mulher.

Para a consolidao da semiologia farmacutica se faz necessrio que o


farmacutico esteja em constante atualizao para adquirir informaes sobre estes
produtos em fontes confiveis, a fim de ajudar os pacientes a tomar decises seguras
sobre suas compras de MIPs. Sabe-se que no Reino Unido alguns farmacuticos j esto
oferecendo servios adicionais, como conselho pr-ativos de promoo da sade,
servios de informaes nas farmcias ou consultas com pacientes individuais. Os MIPs
devem ser seguros e efetivos, trazendo benefcios sociedade quando usado de forma
adequada pela a automedicao responsvel, uma vez que em busca de qualidade de
vida a populao consegue tratar suas pequenas enfermidades com praticidade e ainda
acarreta em diminuio de custos para o individuo e para o sistema de sade.

Em 2009, um levantamento realizado pelo Gua Teraputica en Atencin


Primaria Basada en la Seleccin Razonada del Medicamento, ressaltou a importncia da
escolha na seleo dos medicamentos, pois novos frmacos so lanados a cada dia e
milhares de artigos com ensaios clnicos estatisticamente significativos so publicados
todos os anos. A elaborao de um mtodo de prescrio fundamentado para a
prescrio de medicamentos, de forma a ordenar as ideias e direcionar os farmacuticos
tomada de decises vem sendo aconselhado pela OMS.

Um estudo realizado no norte da ndia observou que muitos medicamentos


que s podem ser comprados com receita mdica em pases desenvolvidos so
considerados medicamentos isentos de prescrio nos pases em desenvolvimento. Na
Finlandia os pacientes tem fcil acesso aos medicamentos isentos de prescrio, em
farmcias comunitrias, para tratar suas doenas menores, desde 1983, a Lei de
Medicamentos da Finlndia n 395, 5 , 895/96, delega aos farmacuticos a oferecerem
aconselhamento farmacutico, sendo sua responsabilidade na prestao de terapia
medicamentosa, para alcanar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida
do paciente, assegurando que o mesmo compreendeu as instrues e advertncias de
sua medicao.

No Canad a campanha drug-benefit program permite que os membros das


Foras Armadas canadenses recebam medicamentos de venda livre nas farmcias sem
consultar um mdico e o farmacutico reembolsado pelo custo da medicao como
uma taxa de servio. O programa tem sido benfico para reduzir a carga de trabalho dos
mdicos em tratamento de doenas menores e minimizar os custos associados com
visitas desnecessrias ao mdico. Em Nottingham, para melhorar o acesso aos
medicamentos foi implantado um esquema para atender doenas menores Pharmacy
First Minor Ailments Scheme (PFS), em dezembro de 2003, onde as pessoas inscritas
no programa Primary Care Trust (PCT) receberam gratuitamente as medicaes para
assistncia primria.

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Na Austrlia a prescrio farmacutica se restringe aos medicamentos isentos


de prescrio. Estudos realizados em 2011 para explorar as questes da ampliao da
prescrio farmacutica, concluiu que do ponto de vista dos farmacuticos e pacientes a
prescrio farmacutica deveria ser ampliada para beneficiar a populao. Os
farmacuticos interagem com 80% dos usurios de sistema de sade paliativos, sendo
eles pacientes ou acompanhantes, o constante aprendizado do farmacutico essencial
para se garantir um atendimento correto e adequado ao paciente, para isso, sistemas
computadorizados, so elaborados para fornecer informaes sobre determinadas
patologias auxiliando assim o profissional farmacutico. A interveno farmacutica deve
ser realizada em colaborao com o mdico, pois dele o papel fundamental no
diagnstico.

Trs estudos realizados em 2000, 2003 e 2006, indicou que os farmacuticos


recebem treinamentos para aconselhar e orientar os usurios de medicamentos quanto
ao uso seguro e correto, promovendo a automedicao responsvel. Mas na realidade os
pacientes se automedicam para diversos sintomas e muitas vezes as indicaes para a
escolha do medicamento advm de familiares, amigos e tratamentos prvios, sendo que,
a participao do farmacutico no processo da automedicao verificada em apenas
alguns casos. Embora o farmacutico seja apto para realizar a indicao farmacutica,
muitos pacientes no sentem confiana neste profissional para aderirem uma
farmacoterapia efetiva.

Em 2012 um estudo apresentado por FLETCHER e colaboradores demonstrou


que a interveno do farmacutico e profissionais de enfermagem na avaliao e
otimizao do uso de frmacos, conseguiu grandes melhorias teraputicas, sugere ainda,
que o aconselhamento fornecido por profissionais da sade em relao ao uso correto e
seguro de frmacos, contribui significativamente para a reduo das taxas de morbidade
e mortalidade.

A Resoluo Brasileira RDC n. 357/2001 aprova o regulamento tcnico das


Boas Prticas de Farmcia, sequencialmente na Resoluo Brasileira - RDC n
138/2003, os farmacuticos encontram uma lista de Grupos e Indicao Teraputicas
Especificadas GITE, esses frmacos podem ser vendidos sem prescrio mdica,
todos os medicamentos cujos grupos teraputicos e indicaes teraputicas no esto
descritos no GITE, so de venda sob prescrio mdica. A resoluo n 499/2008, do
Conselho Federal de Farmcia dispe sobre a prestao de servios farmacuticos, em
farmcias e drogarias, e das outras providncias. Estes documentos auxiliam o
farmacutico para melhor orientar o paciente frente tomada de decises ao escolher um
tratamento de ateno primria, procurando padronizar os tipos de medicamentos usados
como primeira escolha para as doenas consideradas de transtornos menores.

Aes educativas para todos os farmacuticos so ministrados pelo Conselho


Federal de Farmcia sendo a maioria oferecida gratuitamente como os cursos de

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educao continuada, disponibilizados em Fascculos Farmcia Estabelecimento de


Sade", que tratam de temas tcnicos de interesse da profisso farmacutica. Cursos
presenciais so periodicamente realizados nas sedes dos conselhos regionais de
farmcia em diferentes regies do pas, o farmacutico tambm pode optar por assistir
via internet cursos, palestras e seminrios realizados fora de sua regio local. No Brasil,
Recentemente aprovada, a resoluo do Conselho Federal de Farmcia CFF n 586 de
29 de Agosto de 2013 vem implantar e Regulamentar a prescrio farmacutica, esta
resoluo autoriza os farmacuticos a prescreverem medicamentos e outros produtos
com finalidade teraputica, cuja dispensao no exija prescrio mdica, para o
tratamento dos transtornos menores. No inicio deste ano (2014) campanhas
comemorativas ao dia nacional do farmacutico (20 de Janeiro) foram veiculadas em
rede nacional por meio das emissoras locais, a campanha teve como tema: "Onde tem
medicamento tem que ter farmacutico" o intuito foi conscientizar a populao a
importncia deste profissional para a sociedade.

A ideia de que existe um movimento de mobilizao mundial, no sentido de


capacitao do farmacutico para o tratamento de doenas menores, considerando esse
fato como um avano necessrio para beneficiar a populao e para diminuir custos
atrelados a forma convencional de atendimento, que se mostra menos eficiente do ponto
de vista econmico. Em alguns pases, os farmacuticos j tm autonomia prescritiva
para auxiliar os pacientes que buscam nas farmcias os medicamentos isentos de
prescrio mdica, para o tratamento imediato de seus sinais e sintomas prevenindo
assim uma possvel piora do seu quadro clnico. O farmacutico desempenha a funo
de acompanhamento, orientando e verificando adeso do tratamento dos usurios. Nos
casos de grupos de risco e doenas de maior complexidade, os pacientes so
encaminhados s especialidades mdicas. Em 2011, o Canad aderiu a este modelo, de
forma que os farmacuticos daquele pas passaram a gozar de maior grau de autonomia
prescritiva. Mas um estudo conduzido por AWAD e colaboradores verificou que
aproximadamente 75% dos farmacuticos relataram que h necessidade de maior
aprendizado em como promover a sade em farmcias e drogarias, de acordo com os
autores, a falta de tempo o principal fator que dificulta a promoo da sade no nvel
primrio de ateno.

No Brasil, o farmacutico ainda no tem atuao destacada no


acompanhamento da utilizao de medicamentos, na preveno e promoo da sade, e
pouco reconhecido como profissional de sade tanto pela sociedade quanto pela
equipe de sade. Observa-se uma postura passiva dos farmacuticos perante o principal
servio que deveria ser oferecido nas farmcias, orientao quanto ao uso correto e
seguro, contribuindo para o uso racional de medicamentos, prevenindo agravos sade
do paciente e a sobrecarga das instituies de sade. Ademais, fomenta o
questionamento do ato de dispensao ter sido delegado aos balconistas, cujo
conhecimento tcnico restrito, pelo fato do nvel de escolaridade destes atendentes
abrangerem muitas vezes apenas o ensino mdio. Portanto, a ao do farmacutico
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como promotor da sade do autocuidado e, principalmente, de educador em relao ao


uso seguro do medicamento, deixa a desejar devido demanda de trabalhos
burocrticos nas drogarias, de modo geral, o principal servio prestado nas farmcias e
drogarias a dispensao de medicamentos, sendo a qualidade dessa prtica
considerada muito abaixo do padro, uma vez que os afazeres tcnicos toma grande
parte da sua carga horria de trabalho e acabam no fazendo a sua real funo que
exercer os seus conhecimentos sobre medicamentos e assim auxiliar na promoo da
sade. Esta omisso pode resultar em agravos sade dos usurios de medicamentos.

Embora estejamos muito aqum dos nveis atingidos por pases europeus,
Estados Unidos e Canad, possvel verificar que existe um grande interesse, tanto da
comunidade acadmica, como do Conselho Federal de Farmcia CFF desse Pas, no
sentido de viabilizar as possibilidades para a implementao dessa prtica. Ressaltam-se
neste debate as dificuldades encontradas, relativas qualificao dos profissionais,
devido falta de disciplinas relacionadas semiologia farmacutica e farmacoterapia nos
cursos de graduao e ps-graduao. Essas disciplinas aumentam a capacitao para a
atuao dos profissionais farmacuticos. No Brasil, a incluso de disciplinas de
Semiologia Farmacutica, Ateno Farmacutica e Farmacovigilncia foram inseridas
recentemente em algumas universidades do pas, para promover a capacitao e
habilitao desses profissionais, mas h poucos profissionais aptos a desenvolverem a
atividades clnicas, e especficas para o tratamento de determinados sinais e sintomas.

Com a capacitao, o farmacutico poder colocar em prtica a semiologia


farmacutica, como um segmento dentro da ateno farmacutica, que busca atravs
dos sinais e sintomas dos pacientes investigar a efetividade e segurana de
medicamentos em uso ou no, e auxili-los na resoluo de problemas de sade
relacionados farmacoterapia, necessrio um monitoramento desses pacientes, com
base na fidedignidade dos mesmos em relao terapia proposta pelo farmacutico e a
sua percepo com relao aos sinais e sintomas, pois somente desta forma possvel
avaliar se a terapia proposta pelo profissional est sendo bem sucedida.

Ressalta-se ainda que a prestao de servios farmacuticos com qualidade


fideliza os clientes e consequentemente h um maior retorno financeiro aos proprietrios.

MTODO CLNICO DE ATENO FARMACUTICA

Cassyano J Correr; Michel F Otuki

O processo de ateno farmacutica obedece a uma sequncia de passos


conhecida como mtodo clnico. O mtodo clnico inclui a coleta de dados, identificao

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de problemas, implantao de um plano de cuidado e seguimento do paciente. De modo


geral, todas as profisses da sade seguem estas mesmas etapas no processo de
cuidado do paciente, sendo a principal caracterstica de uma profisso sua expertise e
autonomia na resoluo de um grupo especfico de problemas do paciente. Os
farmacuticos so especialistas em medicamentos e, portanto, so aptos a resolver
problemas relacionados farmacoterapia, com objetivo de promover seu uso racional e
assim garantir sua mxima efetividade e segurana. Como profissionais da sade, os
farmacuticos devem ter tambm uma viso integral do paciente, seu momento entre os
ciclos de vida, e prover cuidados em sade adequados s suas necessidades. A ateno
farmacutica uma prtica clnica centrada no paciente, na qual as decises e as
responsabilidades so compartilhadas com o paciente e a equipe de sade.

O mtodo clnico de Ateno Farmacutica

H vrias metodologias de ateno farmacutica disponveis na literatura. No


Brasil, na Espanha, e outros pases de origem latina, o termo seguimento
farmacoteraputico se desenvolveu como sinnimo do que, nos Estados Unidos e pases
anglo-saxes em geral, se entende como Pharmaceutical Care. Mais recentemente, nos
EUA, o termo Medication-Therapy Management (MTM) foi criado como um servio clnico
voltado a pacientes polimedicados do sistema Medcare. O MTM realizado seguindo
tambm as etapas que sero aqui descritas.

A ateno farmacutica no precisa se focar apenas em pacientes com


condies crnicas. H muitas experincias no Brasil da implantao de seguimento
farmacoteraputico a pacientes hipertensos e diabticos em farmcias comunitrias, com
timos resultados, entretanto a maioria desses servios no se perpetua por mais do que
uns poucos anos. Por muitos motivos, entre os quais a baixa qualificao do
farmacutico, a falta de planejamento de longo prazo, a desarticulao do servio
farmacutico com os servios de sade locais e, principalmente, a ausncia de um plano
de remunerao por servios. Alm disso, comum ouvir de farmacuticos que durante o
acompanhamento de hipertensos e diabticos, por exemplo, todo o processo permanece
demasiadamente atrelado ao mdico e extremamente dependente das condies
estruturais do sistema pblico de sade. Ainda que muitos desses argumentos sejam
questionveis, todos esses fatores pressionam o farmacutico no mdio prazo a desistir
do seguimento farmacoteraputico e a retornar exclusivamente dispensao de
medicamentos.

Por esse motivo, a ateno farmacutica deve estar adequada s demandas


dos usurios da farmcia comunitria ou do servio onde o farmacutico esteja inserido.
O farmacutico deve especializar sua consulta nos problemas comuns de sua regio e

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nas queixas que normalmente so mal atendidas no balco da farmcia. Em outras


palavras, o perfil epidemiolgico da regio e as necessidades dos pacientes devem ser
os fatores-guia da construo do servio clnico farmacutico. Isso pode incluir o
atendimento de transtornos menores, mtodos contraceptivos, uso de medicamentos por
gestantes, problemas dermatolgicos e cosmticos, pacientes polimedicados com
dificuldades de adeso, pacientes idosos fragilizados ou pacientes crnicos que
necessitam de cuidado continuo. A consulta farmacutica nica. O mtodo clnico de
ateno farmacutica nico. Mudam os problemas do paciente, os procedimentos e as
prioridades do plano de cuidado, conforme se pode observar na Figura 1.

O mtodo clnico de ateno farmacutica segue as etapas detalhadas na


Figura 2. Na prtica diria o farmacutico atender seus pacientes um a um, em
consultas individualizadas. Inicialmente, o objetivo ser coletar e organizar dados do
paciente. Para isso utilizam-se tcnicas de semiologia farmacutica e entrevista clnica.
aberta uma ficha para registro do atendimento, que ser arquivada no pronturio do
paciente. De posse de todas as informaes necessrias, o farmacutico ser capaz de
revisar a medicao em uma abordagem clnica e identificar problemas relacionados
farmacoterapia presentes e potenciais do paciente. Ser elaborado ento um plano de
cuidado em conjunto com o paciente, que pode incluir intervenes farmacuticas e/ou
encaminhamento a outros profissionais. Dever ser entregue ao paciente ao final da
consulta a Declarao de Servio Farmacutico1, que registra e materializa o
atendimento. Por fim, o farmacutico deve agendar o retorno ou a frequncia de
seguimento, a fim de avaliar os resultados de suas condutas. Todo processo reiniciado
no surgimento de novos problemas, queixas ou mudanas significativas no tratamento.

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1 Declarao de Servio Farmacutico: documento escrito, elaborado pelo farmacutico aps a prestao do
Servio Farmacutico, previsto na legislao vigente. A Declarao de Servio Farmacutico deve ser emitida em
duas vias, sendo que a primeira deve ser entregue ao usurio e a segunda permanecer arquivada no
estabelecimento, podendo esta ser de forma eletrnica.

Coleta e organizao de dados do paciente

A consulta farmacutica tem incio com a coleta de dados do paciente. Esta


feita por meio de uma anamnese e exame clnico e o paciente a principal fonte das
informaes. Alm do relato que o prprio paciente faz sobre sua sade, seus problemas
mdicos e tratamentos em curso, outras informaes podem ser obtidas de familiares e
cuidadores ou de outros profissionais da sade. So indispensveis ainda os dados

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advindos de exames clnicos, laboratoriais, prescries mdicas, entre outros documentos


pertencentes ao histrico clnico do paciente. Quando a consulta agendada, ajuda muito
pedir ao paciente que leve seus medicamentos, suas receitas mdicas e ltimos exames.
A entrevista clnica focada no perfil do paciente, histria clnica e histria de medicao.
A histria clnica inclui a queixa principal, histria da doena atual, histria mdica
pregressa, histria social, familiar e reviso por sistemas. A figura 3 demonstra o
esquema geral das etapas da entrevista clinica (esse tema ser abordado com maiores
detalhes no capitulo 6: entrevista clinica e semiologia farmacutica). A histria de
medicao inclui os medicamentos em uso, plantas medicinais, medicao pregressa,
histrico de alergias, reaes adversas a medicamentos e a experincia de medicao do
paciente.

O farmacutico deve buscar conhecer todos os medicamentos em uso pelo


paciente, incluindo suas indicaes, regime posolgico (dose, via de administrao,
frequncia e durao) e a resposta (efetividade e segurana). To importante quanto os
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medicamentos prescritos so aqueles usados por automedicao, plantas medicinais,


suplementos vitamnicos e vacinas, normalmente pouco valorizados pelos pacientes como
medicamentos. Esta abordagem deve ser feita valorizando o conhecimento do paciente,
sua percepo dos problemas, sua cultura e condio social e como os medicamentos se
encaixam em sua rotina de vida, seus horrios e seus hbitos.

Nesta fase inicial do seguimento farmacoteraputico, essencial ao


farmacutico compreender a experincia de medicao relatada pelo paciente. Esta inclui
as atitudes, desejos, expectativas, receios, entendimento e o comportamento do paciente
com relao aos medicamentos e fundamental na tomada de decises clnicas. A
adeso teraputica do paciente s pode ser entendida de forma segura com essa
aproximao e s a partir dela ser possvel educar o paciente ou influenciar seu
comportamento quanto ao uso correto dos medicamentos.

Durante a entrevista, o farmacutico deve anotar as informaes relevantes de


modo a construir o histrico do paciente no pronturio. Deve-se buscar o equilbrio entre
escutar e interagir com o paciente e tomar notas enquanto o paciente fala. Com tempo e
experincia, o farmacutico ser capaz de dar fluidez ao atendimento, ao mesmo tempo
em que registra as informaes, proporcionando ao paciente a sensao de acolhimento
e profissionalismo.

As informaes sobre o paciente organizadas pelo farmacutico durante a


entrevista devem compor uma foto do paciente conhecida como Estado Situacional. O
estado situacional (Em espanhol diz-se Estado de Situacin) consiste na relao completa
dos problemas de sade e de toda farmacoterapia, de modo que se conheam
detalhadamente os medicamentos em uso e as condies clnicas no tratadas do
paciente. Nesta foto inicial deve ser possvel tambm avaliar os resultados teraputicos
obtidos at o momento. O estado situacional a base de informaes sobre a qual o
farmacutico realizar a reviso da farmacoterapia e a identificao de problemas do
paciente relacionados farmacoterapia, etapas estas que compe a prxima etapa do
mtodo clnico.

Identificao de problemas relacionados farmacoterapia

De posse de todas as informaes necessrias sobre o paciente, o


farmacutico deve aplicar um raciocnio clnico sistemtico a fim de avaliar e identificar
todos os problemas relacionados farmacoterapia do paciente. Estes correspondem ao
corao e a alma da prtica da ateno farmacutica. A identificao e resoluo
desses problemas so o territrio prprio do profissional farmacutico, aquilo que o
diferencia de outras profisses da sade e que justifica socialmente sua prtica. O

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propsito de identificar problemas relacionados farmacoterapia ajudar os pacientes a


atingirem suas metas teraputicas e a obterem o mximo benefcio dos medicamentos.
Diferente do que se pode pensar, trabalhar com problemas da farmacoterapia no impe
ao farmacutico uma viso estreita focada no medicamento. Pelo contrrio, exige do
profissional uma viso integral do paciente, sua famlia e relaes sociais, e uma postura
voltada para o cuidado e no para o produto.

Identificar problemas relacionados farmacoterapia est para a ateno


farmacutica, assim como o diagnstico da doena est para a medicina. H na literatura
autores que utilizam o termo diagnstico farmacutico (pharmaceutical diagnose) para
se referir ao raciocnio clnico empregado na identificao desses problemas. Os
problemas relacionados farmacoterapia so problemas clnicos do paciente, passveis
de serem detectados, tratados e prevenidos. evidente, portanto, que a preveno
destes problemas consiste no papel mais importante do farmacutico e no maior valor dos
seus servios para com os pacientes.

O conceito do que vem a ser um problema relacionado farmacoterapia


controverso na literatura internacional. Vrios termos so utilizados em portugus como
sinnimos, entre eles problemas relacionados aos medicamentos (PRM), problemas
farmacoteraputicos ou resultados negativos da medicao. Este ltimo consiste numa
nova abordagem da questo proposta no III Consenso de Granada que busca diferenciar
os problemas ocorridos no processo de uso dos medicamentos das falhas nos resultados
da farmacoterapia. proposta a substituio do termo Problemas Relacionados com
Medicamentos por Resultados Negativos da Medicao, sendo estes entendidos como
resultados de sade no adequados ao objetivo da farmacoterapia e associados ao uso
ou falha no uso de medicamentos.

A Rede Europia de Seguimento farmacoteraputico (Pharmaceutical Care


Network Europe - PCNE) define problemas relacionados aos medicamentos como um
evento ou circunstncia envolvendo a farmacoterapia que interfere atualmente ou
potencialmente com os resultados de sade desejados.

O Consenso Brasileiro de Ateno Farmacutica tambm traz uma definio


para Problemas Relacionados aos Medicamentos (PRM): Um problema de sade,
relacionado ou suspeito de estar relacionado farmacoterapia, que interfere ou pode
interferir nos resultados teraputicos e na qualidade de vida do usurio. O PRM real,
quando manifestado, ou potencial quando h risco de sua ocorrncia. Pode ser
ocasionado por diferentes causas, tais como as relacionadas ao sistema de sade, ao
usurio e seus aspectos biopsicossociais, aos profissionais de sade e ao medicamento.
Segundo o consenso brasileiro, a identificao de PRMs segue os princpios de
necessidade, efetividade e segurana, prprios da farmacoterapia.

O trabalho pioneiro sobre problemas relacionados farmacoterapia foi


publicado no incio dos anos 90 por Strand et al. e segue sendo at hoje o conceito mais
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difundido sobre o tema. Atualmente, esses autores os definem como qualquer evento
indesejvel vivenciado pelo paciente que envolva a farmacoterapia e que interfere com o
alcance das metas teraputicas do tratamento. Um problema do paciente relacionado
farmacoterapia sempre possui trs componentes principais:

1. Um evento indesejvel ou o risco de um evento indesejvel vivenciado


pelo paciente. O problema pode ter a forma de uma queixa clnica, sinal, sintoma,
diagnstico, doena, agravo, disfuno, exames laboratoriais alterados ou uma sndrome.
Estes eventos podem ser resultado de condies fisiopatolgicas, psicolgicas,
socioculturais ou mesmo econmicas.

2. A farmacoterapia (produtos e/ou regime posolgico) faz parte do problema.

3. H uma relao existente ou suspeita entre o evento e a farmacoterapia. O


evento pode ser consequncia da farmacoterapia, numa relao direta causa-efeito ou
pode requerer a adio ou modificao da farmacoterapia para sua resoluo ou
preveno.

Apesar da aparente confuso, todos os conceitos apresentados so muito


semelhantes e partem de problemas de sade vivenciados pelo paciente, que podem ser
causados ou tratados pela farmacoterapia. Alm disso, os princpios bsicos ligados
farmacoterapia, ao processo de uso de medicamentos e aos seus efeitos teraputicos
sobre o paciente so muito bem compreendidos. Neste livro, a fim de desenvolver uma
base para o raciocnio clnico farmacutico, consideramos os princpios da necessidade,
efetividade e segurana da farmacoterapia e a adeso teraputica do paciente como os
pontos fundamentais a serem avaliados. Dividiremos o processo de avaliao
farmacutica, que conduzir a uma lista de problemas do paciente a serem trabalhados
na ateno farmacutica, em duas etapas: 1) Reviso da Medicao e 2) Identificao de
Problemas Relacionados Farmacoterapia.

Reviso da Medicao com Foco nos Resultados Teraputicos

A reviso abrangente da medicao consiste na avaliao sistemtica da


necessidade, efetividade e segurana de todos os medicamentos em uso pelo paciente e
de sua adeso ao tratamento. Isto , todas as necessidades ligadas aos medicamentos
apresentadas pelo paciente. Esta reviso inicia-se no levantamento das informaes do
paciente durante a entrevista clnica. O farmacutico deve conhecer a indicao, dose, via
de administrao, frequncia e durao do tratamento para cada medicamento em uso e
deve reunir as informaes clnicas necessrias para avaliar a resposta do paciente, em
termos de efetividade e segurana. Ainda durante a entrevista, o farmacutico dever
abordar a experincia de medicao do paciente e conhecer como este organiza seus
medicamentos em sua rotina e qual o grau de cumprimento do regime posolgico. Cabe

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lembrar que s vezes ser necessria mais de uma consulta a fim de se organizar toda
informao necessria para a reviso da farmacoterapia. Isso principalmente para
pacientes polimedicados e que no dispe de todas as informaes necessrias na
primeira consulta.

A avaliao da necessidade do uso de medicamentos pode revelar dois


problemas comuns: o uso de medicamentos desnecessrios ou sem indicao clara para
os problemas de sade do paciente ou a necessidade de utilizar medicamentos para um
problema de sade no tratado at aquele momento. Indicao e necessidade so
conceitos ligeiramente diferentes. A indicao diz respeito ao uso aprovado do
medicamento, descrito na bula do produto. A necessidade parte da situao clnica do
paciente. Quando as indicaes do medicamento e o problema clnico coincidem
oportunamente, h necessidade da farmacoterapia. O uso de um medicamento, portanto,
pode ser considerado necessrio quando h um problema de sade que o justifique e/ou
quando h uma prescrio mdica vlida para tal. Se no h uma condio clnica que
requeira farmacoterapia, ento esta farmacoterapia desnecessria. Por outro lado, se
h uma indicao teraputica que no est sendo tratada, ento h necessidade de iniciar
a farmacoterapia. Nesta fase, o farmacutico continuamente se pergunta se o problema
de sade do paciente causado pela farmacoterapia ou se o problema algo que precisa
ser tratado com farmacoterapia.

A efetividade da farmacoterapia a expresso dos efeitos benficos do


tratamento sobre o paciente. O termo eficcia clnica tambm comumente usado,
ainda que tecnicamente incorreto. A eficcia consiste na capacidade do medicamento em
produzir um efeito farmacolgico no paciente sob condies ideais de uso, isto ,
comprovada por ensaios clnicos. A efetividade consiste no resultado obtido do
medicamento sob condies reais de uso, isto , na prtica clnica. A farmacoterapia
considerada efetiva quando conduz ao alcance das metas teraputicas previamente
estabelecidas. O Quadro 2 traz as metas teraputicas normalmente esperadas para a
farmacoterapia. Assim, para que se possa avaliar a efetividade, preciso estabelecer as
metas do tratamento, com base nos sinais e sintomas do paciente ou nos exames
laboratoriais alterados associados enfermidade. A fim de determinar estas metas, o
farmacutico dever considerar a indicao do medicamento, seu regime posolgico e o
tempo transcorrido do incio do uso, necessrio para o alcance das metas.

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A segurana da farmacoterapia consiste na expresso dos efeitos prejudiciais


do tratamento sobre o paciente. Um medicamento pode ser considerado seguro quando
no causa um novo problema de sade no paciente, nem agrava um problema de sade
j existente. As Reaes Adversas aos Medicamentos (RAM) e a toxicidade so os
problemas mais comuns relacionados segurana da farmacoterapia. RAM so efeitos
nocivos e indesejveis produzidos pelos medicamentos em doses normais de uso,
podendo estar ligados farmacologia conhecida da droga ou a reaes do paciente sobre
o medicamento (alergias, intolerncia, efeitos idiopticos). RAM e toxicidade podem ser
resultado do uso de doses muito altas pelo paciente. Assim como na efetividade, as
condies clnicas do paciente, a dose, a via de administrao, a frequncia e a durao
do tratamento podem dar origem a problemas de segurana da farmacoterapia. Esses
eventos tambm podem ser vivenciados pelo paciente como sinais, sintomas ou exames
laboratoriais alterados.

A avaliao da adeso teraputica do paciente tambm pode revelar dois


problemas comuns: a no adeso involuntria (no-intencional) do paciente, que ocorre
quando o paciente apresenta dificuldade em cumprir o tratamento ou o segue de forma
inconsistente com as instrues do prescritor. Outro problema consiste na no adeso
voluntria do paciente, situao na qual o paciente decide racionalmente no utilizar seus
medicamentos ou faz-lo de forma diferente das instrues do prescritor.

Vrios fatores podem influenciar a adeso do paciente ao tratamento, entre


eles o acesso aos medicamentos, condies socioeconmicas e culturais, conhecimento
sobre os medicamentos, capacidade cognitiva, complexidade da farmacoterapia, aspectos
religiosos, expectativas e medos ligados ao tratamento, melhora ou agravamento da
condio clnica, entre outros. Na prtica da ateno farmacutica, a adeso teraputica
pode ser adequadamente avaliada a partir de uma reviso detalhada de como o paciente
faz uso dos medicamentos e de sua experincia de medicao. A responsabilidade do
profissional neste caso ser compreender a dimenso da adeso do paciente ao
tratamento e trabalhar a fim de que ela no seja um problema.

Essas quatro dimenses (necessidade, efetividade, segurana e adeso)


permitem ao farmacutico avaliar os medicamentos em uso pelo paciente em toda sua
complexidade e o conduziro deteco de riscos ou problemas relacionados
farmacoterapia manifestados. As quatro dimenses devem ser sistematicamente
avaliadas exatamente na ordem em que se apresentam. comum aos farmacuticos
entender a necessidade da farmacoterapia e a adeso teraputica como dimenses
ligadas ao processo do uso dos medicamentos. Por outro lado, a efetividade e segurana
so expresso dos efeitos da farmacoterapia sobre o estado de sade do paciente,
refletindo-se em desfechos de sade.

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Para realizar uma adequada reviso da farmacoterapia, o farmacutico deve


possuir uma base slida de conhecimento em farmacoterapia e sobre o manejo de
condies agudas e crnicas. O carter generalista da prtica farmacutica faz com que a
atualizao e a educao permanente sejam parte do seu cotidiano. fundamental
possuir acesso a boas fontes de informao sobre medicamentos e s diretrizes clnicas.
Boas fontes de informao terciria sobre medicamentos so livros e compndios que
possuam informao atualizada, completa, confivel e aplicvel. No Brasil, h consenso
de que os bulrios normalmente encontrados nas farmcias no atendem s condies
necessrias e no tem qualidade suficiente para a prtica da ateno farmacutica.
Diretrizes Clnicas so documentos de orientao da conduta profissional baseados nas
melhores evidncias cientficas, normalmente elaborados por entidades mdicas e
cientficas. Uma boa prtica clinica deve se basear nas necessidades especficas dos
pacientes, nas melhores evidncias disponveis e na experincia do profissional para a
tomada de decises que maximizem as chances de benefcios ao paciente.

Problemas Relacionados Farmacoterapia

Alm de vrios conceitos existentes sobre o que so problemas relacionados


farmacoterapia, os pesquisadores do tema propem diferentes listas de classificao de
problemas, cujos objetivos so funcionar como ferramenta e sistematizar o raciocnio
clnico do farmacutico. Neste ponto residem as maiores discordncias entre os grupos e
no h hoje uma classificao padronizada aceita internacionalmente. H classificaes
focadas em isolar desfechos do paciente, como a do Consenso de Granada, e outras que
no se preocupam em misturar causas e efeitos, como as classificaes de Strand et al. e
do PCNE. No h uma proposta brasileira para o tema. Em geral, h consenso de que a
deciso de qual problema relacionado farmacoterapia o paciente vivencia faz parte da
tomada de deciso clnica do farmacutico, podendo haver inclusive variao de
interpretao entre diferentes profissionais utilizando o mesmo sistema de classificao.

O III Consenso de Granada, ao modificar o termo PRM (Problemas


Relacionados aos Medicamentos) para RNM (Resultados Negativos da Medicao),
sugeriu uma lista de PRMs, focadas em problemas no processo de uso de medicamentos
e no mais organizada em categorias de necessidade, efetividade e segurana da
farmacoterapia. A conhecida classificao de seis PRMs agora uma classificao com
seis RNMs. A nova lista de PRMs inclui problemas como: administrao incorreta do
medicamento, caractersticas pessoais, conservao inadequada, contraindicao, dose,
frequncia ou durao inadequada, duplicidade, erro de dispensao, erro de prescrio,
no adeso terapia, interaes, entre outros.

Os problemas relacionados farmacoterapia devem ser identificados partindo-


se dos achados obtidos na coleta de dados e na reviso da farmacoterapia do paciente.
Deve haver um problema de sade manifestado pelo paciente ou um risco claro de sua

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ocorrncia e estes devem estar explicitamente ligados farmacoterapia. Esta relao


deve-se basear em evidncias cientficas e, principalmente, clnicas que a validem. Na
identificao de uma RAM, por exemplo, deve haver suficiente evidncia clnica que
descarte outras causas e relato cientfico da ocorrncia do efeito em ensaios clnicos ou
estudos de base populacional. Nestes casos, informaes advindas do fabricante, da
literatura e de informes de farmacovigilncia podem ser essenciais para o embasamento
da avaliao farmacutica e da relao causa-efeito.

Uma vez identificados todos os problemas do paciente devem ser


documentados e ser necessrio estabelecer nveis de prioridades, decidindo que
problemas requerem aes mais urgentes. Para isso, uma avaliao bsica inicial de
cada problema, identificando sua severidade e at que ponto o problema est ativo ou
controlado ser necessria. A avaliao da farmacoterapia gera uma lista de problemas a
serem resolvidos, com uma determinada ordem de prioridade entre eles.

Problemas de altssima prioridade podem incluir queixas principais ou motivos


de consulta do paciente ou ainda aqueles que oferecem risco de hospitalizao ou
agravamento importante de sua sade. Problemas de alta prioridade podem incluir
situaes de no alcance das metas teraputicas ou problemas de segurana e que
podem representar alto risco ao paciente se no forem resolvidas imediatamente.
Problemas de mdia ou baixa prioridade consistem em problemas de menor urgncia, na
qual aes no imediatas no oferecem risco iminente ao paciente ou aquelas em que
medidas profilticas precisam ser tomadas em pacientes de baixo risco. Em geral,
problemas relacionados farmacoterapia manifestados tm prioridade sobre problemas
potenciais, mas pode haver excees. Alm disso, problemas que podem ser resolvidos
diretamente pelo farmacutico e paciente podem ter prioridade diferente daqueles que
dependem de mais algum (famlia, mdico, enfermeira ou outro especialista),
principalmente no incio da construo da relao teraputica farmacutico-paciente. O
padro para documentao de problemas relacionados farmacoterapia exige que seja
registrado o problema de sade, enfermidade ou queixa envolvida, o medicamento ou
terapias envolvidas e a causa provvel do problema. Os problemas devem ser registrados
juntamente com o plano de cuidado para cada problema de sade envolvido, assim como
as condutas tomadas para sua soluo.

Elaborao do Plano de Cuidado

Nesta fase do processo de seguimento farmacoteraputico, o paciente j foi


avaliado, todas as informaes relevantes foram coletadas. O farmacutico estudou o
caso suficientemente, revisou toda farmacoterapia e identificou problemas relacionados
farmacoterapia presentes e potenciais. H uma lista de problemas a serem resolvidos. O
prximo passo ser construir um plano de cuidado. aceitvel que todo esse processo
inicial leve mais de uma consulta para casos mais complexos.

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O objetivo do plano de cuidado, ou plano de intervenes, determinar em


conjunto com o paciente como manejar adequadamente seus problemas de sade
utilizando a farmacoterapia e tudo que deve ser feito para que o plano seja cumprido. Este
ser composto de trs partes: metas teraputicas, intervenes voltadas aos problemas
relacionados farmacoterapia e o agendamento das avaliaes de seguimento.

Elaborar um plano de cuidado requer tomada de decises clnicas. altamente


recomendvel a utilizao de um modelo de decises compartilhadas centrado no
paciente. Envolver o paciente aumenta a adeso teraputica, d maior suporte ao
autocuidado e aumenta as chances de manuteno de resultados teraputicos positivos
no longo prazo. Na Espanha, Tuneu e col., citados no guia do mtodo Dder, propem
alguns elementos desta forma de trabalhar com o paciente na ateno farmacutica:

1. Criar uma atmosfera de intimidade no momento de pactuar decises,


proporcionar escuta ativa e comunicao no verbal que crie um ambiente de
confidencialidade;

2. Pesquisar se o paciente deseja envolver-se nas decises clnicas e conhecer


que tipo de informao o paciente deseja receber;

3. Identificar claramente qual a deciso que precisa ser tomada;

4. Discutir com o paciente seus medos, prioridades e expectativas;

5. Expor as opes teraputicas com seus prs e contras. Estas


informaes devem ser transmitidas de forma compreensvel, sem jarges mdicos, com
auxlio de desenhos no papel se necessrio;

6. importante obter feedback do paciente a fim de reconhecer se a explicao


foi satisfatria. Podem-se indicar outras fontes para o paciente pesquisar como pginas
da web voltadas a pacientes;

7. Compartilhar com o paciente suas experincias pessoais, isto , o que voc


faria se estivesse na mesma situao do paciente;

8. Negociar a melhor deciso com o paciente e, se no houver urgncia,


permitir um tempo para que cada um reflita sobre suas opinies at a prxima consulta;

9. Uma vez tomada deciso, qualquer que seja, apoiar o paciente para que
se sinta cuidado.

Definir as metas teraputicas consiste, portanto, num trabalho de negociao


entre farmacutico e paciente. Para medicamentos prescritos, ainda, pode ser necessrio
conversar com o mdico caso haja dvida sobre as metas teraputicas a serem atingidas

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com algum tratamento. De modo geral, o que o farmacutico deve ter em mente que
devem ser definidas metas claras para toda a farmacoterapia e no apenas para
medicamentos prescritos pelo farmacutico ou para problemas relacionados
farmacoterapia. As metas teraputicas so definidas para cada indicao apresentada
pelo paciente. Na prtica, h dois componentes essenciais que precisam ser definidos
para cada meta teraputica: 1) Os parmetros clnicos e/ou laboratoriais mensurveis,
que sero utilizados para medir o resultado. Estes podem ser sinais ou sintomas
observveis pelo profissional e pelo paciente e/ou exames laboratoriais com valores de
referncia a serem alcanados; 2) O prazo definido para alcance dos resultados. Esse
prazo deve levar em considerao o tempo esperado para que se produzam as primeiras
evidncias de efeitos e o tempo necessrio para obteno de uma resposta completa da
farmacoterapia.

Uma vez que todas as metas teraputicas esto claras e definidas, so


delineadas as intervenes farmacuticas necessrias. Entende-se como interveno
farmacutica o ato planejado, documentado e realizado junto ao usurio e profissionais
de sade, que visa resolver ou prevenir problemas relacionados farmacoterapia e
garantir o alcance das metas teraputicas. Cada interveno deve ser individualizada de
acordo com a condio clnica do paciente, suas necessidades e problemas relacionados
farmacoterapia. O delineamento de uma interveno deve considerar as opes
teraputicas disponveis e deve ser feito em colaborao com o paciente e, quando
apropriado, com seu familiar, cuidador ou mdico responsvel. Alm disso, todas as
intervenes devem ser documentadas.

Como as intervenes so feitas segundos problemas especficos dos


pacientes, h bastante espao para a criatividade e, de modo geral, podem existir vrias
maneiras diferentes de resolver cada problema. Sabater et al. mapearam 2.361
intervenes farmacuticas enviadas ao Programa Dder no ano de 2002 e observaram
que todas elas estiveram direcionadas a trs possveis dimenses: modificao na
quantidade de medicamento, modificao na estratgia farmacolgica e educao do
paciente (Quadro 4). As intervenes mais prevalentes foram substituio de um
medicamento em uso (23,6%) e adio de um novo medicamento (23,5%). Nos Estados
Unidos, dados do Grupo de Minnesota encontraram como intervenes mais comuns em
jovens e idosos o incio de nova farmacoterapia, modificao no regime posolgico e a
educao do paciente.

Uma interveno importante pode ser a indicao de medicamentos para


indicaes no tratadas e que requerem farmacoterapia. Esta interveno encontra-se no
topo das estatsticas como uma das principais demandas dos pacientes. A prescrio
farmacutica no Brasil permitida para medicamentos no tarjados, cuja dispensao
no exige receita mdica. Essa classe de medicamentos encontra-se definida na
Resoluo n 138 de 2003 da ANVISA, em uma tabela denominada GITE (Grupos de
Indicaes Teraputicas Especificadas). A abrangncia desta lista bastante satisfatria

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e tende a aumentar em todo mundo. H pases que possuem tambm listas de


medicamentos especficos de prescrio farmacutica. So os medicamentos chamados
pharmacy only, pharmacist only ou behind-the-counter. Ao indicar um medicamento ao
paciente, como parte de um plano de cuidado, o farmacutico deve definir com clareza do
objetivo teraputico, das opes teraputicas disponveis, deve negociar com o paciente a
escolha do melhor medicamento e fornecer todas as orientaes necessrias para o
cumprimento do regime posolgico, incluindo o agendamento do retorno de seguimento.
A deciso teraputica, portanto, feita num modelo compartilhado com o paciente, unindo
a prescrio farmacutica automedicao orientada. Alm disso, desejvel que a
prescrio farmacutica ocorra no contexto do processo de seguimento
farmacoteraputico e do plano de cuidado e no como um evento isolado vinculado
apenas dispensao de medicamentos sem receita.

Outra estratgia de interveno, particularmente voltada preveno de


problemas relacionados farmacoterapia, a conciliao de medicamentos. A
conciliao consiste na reviso da farmacoterapia e na definio de um plano de cuidado
a pacientes que sofreram transferncia de nvel de ateno, isto , pacientes
hospitalizados que receberam alta e retornaram sua residncia, entre outras
circunstncias. Vrios estudos tm demonstrado que esses pacientes so especialmente
frgeis para ocorrncia de problemas relacionados farmacoterapia, incluindo
discrepncias de medicao, duplicidades teraputicas, reaes adversas e falhas de
adeso ao tratamento. Pacientes nesta situao so usurios potenciais do SAF.
Pacientes em seguimento devem receber atendimento extra do farmacutico caso
necessitem conciliao de seus medicamentos.

Quando o objetivo da interveno educar o paciente ou trabalhar a adeso


teraputica, h diversos recursos e dispositivos disponveis ao farmacutico. O processo
de educao e aconselhamento ao paciente nestes casos deve ir alm das informaes
providas na dispensao de medicamentos, sendo mais elaboradas e focadas nas metas
teraputicas, nas mudanas de comportamento necessrias e na frequncia de
seguimento. Para casos de no adeso involuntria podem ser usados calendrios, porta-
comprimidos, alarmes, entre diversos outros recursos voltados a auxiliar o paciente na
rotina de uso de medicamentos.

Quando a interveno envolve modificao de medicamentos prescritos ser


necessrio contatar o mdico do paciente. Em princpio, a substituio, adio ou
modificao do regime posolgico de medicamentos prescritos no deve ser feita sem
anuncia do prescritor. Esse contato pode ser feito basicamente de trs maneiras: 1)
contato pessoal ou telefnico, 2) envio de carta escrita ao mdico ou 3) orientao ao
paciente para que converse com o mdico sobre a necessidade de alterao. Cada uma
dessas trs estratgias pode ser mais ou menos adequada dependendo de cada caso.
Para servios generalistas, voltados a pacientes de todas as idades, o contato com o
prescritor original do medicamento faz-se necessrio em 20-25% dos casos apenas. Em

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prticas mais especializadas, voltadas a pacientes crnicos, esse contato no passa de


50%. De modo geral, a maioria dos problemas relacionados farmacoterapia pode ser
negociada e resolvida diretamente entre farmacutico e paciente.

A carta ao mdico, tambm chamada de informe teraputico, uma ferramenta


poderosa de comunicao. Muitas vezes, inadequado pedir ao paciente que relate ao
mdico suas sugestes, pois a informao pode chegar distorcida e gerar
desentendimento. Quando o contato telefnico com o mdico no est disponvel ou
inoportuno, elaborar um informe escrito a melhor soluo. Este deve ser levado e
entregue ao mdico pelo paciente, preservando a relao mdico-paciente e
posicionando o paciente como sujeito. O farmacutico deve ver o mdico como parceiro,
por isso o contedo da carta deve ser tico, cordial e tecnicamente consistente. Isto , o
objetivo da carta no apontar erros de prescrio, tampouco expor o comportamento do
paciente. O objetivo apresentar um laudo farmacutico, com a identificao de
problemas do paciente, de interesse deste e do mdico, e propor alternativas de
resoluo, deixando claro a responsabilidade e o comprometimento do farmacutico com
a continuidade do cuidado e o trabalho multidisciplinar. O quadro 4 traz os componentes
principais de um informes escrito ao mdico.

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O ltimo passo na elaborao do plano de cuidado definir o prazo necessrio


para que o paciente volte consulta farmacutica e qual ser a frequncia dessas
consultas, a fim de se avaliar os resultados da farmacoterapia e das intervenes ao
longo de tempo. Este passo corresponde ao agendamento para as avaliaes de
seguimento do paciente. Agendar o seguimento do paciente trata-se de um padro de
qualidade da ateno farmacutica e deve ser feita ou revisada sempre como parte do
plano de cuidado, ao final da consulta farmacutica. O tempo que deve transcorrer entre
as consultas depende de muitos fatores. Entre eles o prazo necessrio para que se
observem os resultados da farmacoterapia, em termos de efetividade e segurana. Para
pacientes com quadros mais graves ou problemas relacionados farmacoterapia de
maior complexidade o seguimento dever ser feito mais amide. Para pacientes que no
apresentam problemas relacionados farmacoterapia o seguimento deve ter por objetivo
manter as condies de alcance das metas teraputicas e prover cuidado contnuo ao
paciente.

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Quadro 4. Tipos de intervenes farmacuticas realizadas na ateno farmacutica

Em muitos casos, quando o farmacutico tem maior convico de que o plano de


cuidado conduzir a resultados positivos, o seguimento poder ser feito de forma mais
espaada ou mesmo por contato remoto. Isso ocorre, por exemplo, para transtornos
menores e condies agudas de baixa gravidade, com evoluo de dias ou semanas e
nas quais os indicadores de efetividade e segurana podem ser facilmente monitorados
pelo prprio paciente. Nestes casos o seguimento poderia ser feito por telefone, com a
possibilidade de uma nova consulta presencial caso algo ocorra diferente do planejado.

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Perguntas e respostas referentes s Resolues do CFF n 585 e n 586, de 29 de


agosto de 2013.

A Resoluo do Conselho Federal de Farmcia (CFF) n 585, de 29 de agosto


de 2013, regulamenta as atribuies clnicas do farmacutico que, por definio,
constituem os direitos e responsabilidades desse profissional no que concerne a sua rea
de atuao. Dentre as tantas atribuies clnicas do farmacutico relativas ao cuidado
sade, nos mbitos individual e coletivo, destaca-se aquela que autoriza o farmacutico a
prescrever, conforme legislao especfica, no mbito de sua competncia profissional.

J a Resoluo CFF n 586, de 29 de agosto de 2.013, encerra a concepo de


prescrio como a ao de recomendar algo ao paciente. Tal recomendao pode incluir
a seleo de opo teraputica, a oferta de servios farmacuticos, ou o encaminhamento
a outros profissionais ou servios de sade.

Vale ressaltar que concepes de prescrio farmacutica encontram-se


fragmentadas na legislao vigente, tanto sanitria como profissional. A Resoluo CFF
n 586 inova ao considerar a prescrio como uma atribuio clnica do farmacutico,
definir sua natureza, especificar e ampliar o seu escopo para alm do produto e descrever
seu processo na perspectiva das boas prticas, estabelecendo seus limites e a
necessidade de documentar e avaliar as atividades de prescrio.

O CFF, ao regular a prescrio farmacutica, o faz em consonncia com as


tendncias de maior integrao da profisso farmacutica com as demais profisses da
rea da sade, refora a sua misso de zelar pelo bem-estar da populao e de propiciar
a valorizao tcnico-cientfica e tica do farmacutico.

Com o advento destas resolues, muitos farmacuticos brasileiros tm se


dirigido ao CFF, quer por e-mail, quer por telefone, relatando suas dvidas, principalmente
com relao ao processo de implementao da prescrio farmacutica no Brasil.

com enorme satisfao que o CFF divulga esta nota tcnica, sob a forma de
perguntas e respostas, com a qual pretende esclarecer as principais dvidas
apresentadas, orientar quanto aos procedimentos necessrios boa prtica da prescrio
farmacutica, como tambm indicar as principais diretrizes voltadas prtica profissional.

O CFF pretende, ainda, de forma sistemtica, manter esta nota tcnica sempre
atualizada, apresentando tantas verses quantas forem necessrias, seja pela incluso
de novos esclarecimentos, seja aprimorando o texto ora apresentado.

1) O que a prescrio farmacutica?

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O artigo 3 da Resoluo CFF n 586/2013 define prescrio farmacutica como


o ato pelo qual o farmacutico seleciona e documenta terapias farmacolgicas e no
farmacolgicas, e outras intervenes relativas ao cuidado sade do paciente, visando
promoo, proteo e recuperao da sade, e preveno de doenas e de outros
problemas de sade. Trata-se de uma das atribuies clnicas do farmacutico,
estabelecida no Captulo I, art. 7, inciso XXVI da Resoluo CFF n 585/2013.

Esta definio estabelece uma compreenso ampliada do que prescrio


farmacutica. A prescrio vista como um ato que est inserido no contexto do cuidado
do paciente e das atribuies clnicas do profissional, e que no se restringe escolha e
recomendao documentada de medicamentos, mas tambm de teraputicas no
farmacolgicas e outras intervenes em sade.

2) O farmacutico pode prescrever qualquer medicamento?

No. Somente os farmacuticos legalmente habilitados e registrados no


Conselho Regional de Farmcia de sua jurisdio podero prescrever, conforme definido
no artigo 2 da Resoluo CFF n 586/2013.

Esta resoluo, em seu artigo 5, estabelece que o farmacutico poder fazer a


prescrio de medicamentos e outros produtos com finalidade teraputica, cuja
dispensao no exija prescrio mdica, incluindo medicamentos industrializados e
preparaes magistrais - alopticos ou dinamizados -, plantas medicinais, drogas vegetais
e outras categorias ou relaes de medicamentos que venham a ser aprovadas pelo
rgo sanitrio federal para prescrio do farmacutico. Para tanto, os pargrafos 1 e 2,
deste artigo, especificam a formao e competncia necessrias.

O artigo 6, por sua vez, prev que o farmacutico poder prescrever


medicamentos cuja dispensao exija prescrio mdica, condicionado existncia de
diagnstico prvio, e apenas quando estiver previsto em programas, protocolos, diretrizes
ou normas tcnicas, aprovados para uso no mbito de instituies de sade ou quando da
formalizao de acordos de colaborao com outros prescritores ou instituies de sade.
Neste caso, a formao e competncia necessrias esto especificadas nos pargrafos
1 e 2, deste artigo.

3) Quais so os benefcios da prescrio farmacutica para os pacientes e


para a sociedade?

A ausncia ou carncia de assistncia ocasiona, frequentemente, a tomada de


decises de tratamento, pela populao, por conta prpria, selecionando terapias que em
muitos casos no so efetivas, seguras e, portanto, contraindicadas, implicando
desfechos negativos na sade e elevando os custos para os sistemas de sade, o que
pode favorecer o agravamento da condio clnica, gerar novos problemas de sade e at
mesmo retardar o diagnstico precoce e o incio de terapia efetiva e segura.

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Os estabelecimentos farmacuticos, pela capilaridade de sua distribuio


geogrfica, e o farmacutico, pela sua competncia e disponibilidade, representam,
muitas vezes, a primeira e nica possibilidade de acesso das pessoas ao cuidado em
sade, especialmente para as famlias com piores condies socioeconmicas.

A obrigatoriedade do registro das recomendaes feitas ao paciente no ato da


prescrio farmacutica atribui um grau de responsabilidade sanitria pela segurana do
paciente e permite a rastreabilidade das aes pelo rgo fiscalizador. Isto possibilita
maior controle sobre os riscos inerentes utilizao de medicamentos e o
desenvolvimento de aes visando ao seu uso responsvel.

Dessa forma, ao regulamentar a prescrio farmacutica, o Conselho Federal de


Farmcia possibilita ao farmacutico cumprir sua misso perante a sociedade, qual seja a
de proporcionar aos pacientes o mximo de benefcio possvel dos medicamentos que
utilizam e o acesso a um servio qualificado.

4) A prescrio resulta sempre de uma consulta farmacutica?

Sim, pois este ato uma atribuio clnica do farmacutico, decorrncia de uma
demanda do paciente ou encaminhamento por outro profissional da sade, acompanhada
de uma cuidadosa avaliao, seleo da melhor conduta e documentao do processo.
Isto constitui, conforme a Resoluo CFF n 585/2013, uma consulta farmacutica. A
definio deste termo consta no glossrio da referida resoluo.

Ressalte-se que nem toda consulta farmacutica resulta, necessariamente, em


uma prescrio.

5) Esta consulta pode ser cobrada?

A remunerao da consulta realizada por farmacuticos, no mbito do Sistema


nico de Sade (SUS), est prevista na Portaria GM/MS n. 2.848, de 06 de novembro de
2007, que publica a tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e
Materiais Especiais OPM, do SUS. Nela, so identificados os procedimentos clnicos
que o farmacutico poder executar, como por exemplo: consulta de profissionais de nvel
superior na ateno bsica; consulta de profissionais de nvel superior na ateno
especializada; consulta para avaliao clinica do fumante; consulta ou atendimento
domiciliar na ateno bsica e assistncia domiciliar por equipe multiprofissional na
ateno especializada.

6) A prescrio pode ser cobrada?

No. A prescrio farmacutica, enquanto documento emitido, no pode ser


cobrada. Ela no constitui um servio per se, e sim, o ato de selecionar a melhor conduta,
durante a proviso de vrios servios farmacuticos.

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7) As farmcias e drogarias devem manter locais especficos para que


hajam as prescries?

No consta a exigncia de local exclusivo para a prescrio farmacutica.

Contudo, os servios farmacuticos que resultaro na prescrio farmacutica


devero ocorrer em ambiente que garanta privacidade e confidencialidade para a coleta,
avaliao, registro e arquivo das informaes.

A RDC Anvisa n 44/2009 destaca, em seu artigo 15, a necessidade de


diferenciao entre o ambiente destinado proviso de servios farmacuticos daquele
no qual se realiza a dispensao e a circulao de pessoas em geral, devendo o
estabelecimento dispor de espao especfico para aqueles servios. O pargrafo 1, do
mesmo artigo, estabelece que o ambiente para prestao dos servios que demandam
atendimento individualizado deve garantir a privacidade e o conforto dos usurios,
possuindo dimenses, mobilirio e infraestrutura compatveis com as atividades e servios a
serem oferecidos.

8) Como deve ser feito o registro das consultas farmacuticas?

O registro deve ser feito no pronturio do paciente. Este pode conter somente o
registro do farmacutico quando ele estiver atuando em consultrio farmacutico,
farmcias ou drogarias no vinculadas a servios de sade. No caso de farmacuticos
que atuam em unidades de sade da famlia, unidades bsicas de sade, clnicas,
hospitais e outros, o registro dever ocorrer, tambm, no pronturio do paciente
padronizado pela instituio.

Ressalte-se que esse registro deve seguir as regulamentaes sanitrias, as


normas institucionais e a legislao farmacutica, como a Resoluo/CFF n 555, de 30
de novembro de 2011, que regulamenta o registro, a guarda e o manuseio de informaes
resultantes da prtica da assistncia farmacutica nos servios de sade.

9) Como deve ser feita a documentao da prescrio farmacutica?

A documentao deve ocorrer pela emisso de documento escrito, tambm


denominado de receita. O artigo 7o da Resoluo CFF 586/2013 estabelece o processo
de prescrio, e o artigo 8o indica os elementos mnimos a serem registrados em uma
prescrio.

10) O CFF, assim como faz com o jaleco e os smbolos farmacuticos,


poder recomendar um modelo de receiturio?

Sim. O CFF poder recomendar, com base na Resoluo 586/2013 e na Lei


5991/1973. Para tanto, est elaborando um Manual de Boas Prticas de Prescrio
Farmacutica, que apresentar um modelo em um dos seus anexos. No obstante, cada

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profissional poder adotar seu prprio modelo de receiturio, desde que respeitados a
estrutura e os contedos previstos nas legislaes citadas.

11) Em quantas vias dever ser feita a prescrio?

No h previso na legislao sanitria e profissional atuais de prescrio


farmacutica para medicamentos que exijam reteno de receita. Desta forma, a
prescrio farmacutica poder ser feita em uma nica via, a do paciente.

O farmacutico prescritor ou o estabelecimento ao qual ele est vinculado pode


optar pela prescrio em duas vias, sendo a segunda via arquivada no estabelecimento.

Ressalte-se que, a exemplo do que ocorre com as demais profisses de sade,


necessrio, registrar no pronturio do paciente as informaes contidas na prescrio.

12) A prescrio farmacutica um ato compulsrio (obrigatrio)?

No. O ato de prescrever corresponde a uma atribuio clnica. Constitui uma


prerrogativa, um direito ao exerccio de uma atividade reconhecida no mbito das
competncias do farmacutico, no estando, portanto, correlacionado a uma obrigao
profissional, mas ao resultado da liberdade de exerccio profissional, respeitados os
princpios legais e ticos da profisso.

13) Como ser garantida a qualidade da prescrio farmacutica?

A boa atuao clnica do farmacutico, que inclui o ato de prescrever, relaciona-


se ao desenvolvimento de competncias (colocar em prtica conhecimentos e habilidades
especficas em benefcio do paciente), da existncia de processos de trabalho bem
delineados, ambiente propcio para o desempenho das atividades, acesso informao,
gesto da prtica, fiscalizao sanitria e profissional como instrumento de identificao
de falhas, proposio de solues e de capacitao, assim como para coibir a m prtica
profissional. Considerando-se os mltiplos elementos necessrios para a atuao clnica
com boa qualidade, necessria a parceria e atuao de diferentes instituies como as
de ensino, as associaes e as sociedades profissionais, o rgo sanitrio e o CFF.

Constitui preocupao do CFF subsidiar o bom desempenho do farmacutico


nas suas diferentes reas de atuao. Em relao prtica clnica, est em fase de
planejamento um programa de educao continuada e desenvolvimento profissional.

A instituio tambm desenvolve aes, como as abaixo descritas, que visam


boa qualidade dos servios clnicos prestados pelo farmacutico:

Curso em Habilidades Clnicas para Prescrio (previso de incio para maro


de 2014 formato EAD);

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Manual de Boas Prticas de Prescrio Farmacutica (em fase de


planejamento);

Protocolos para o manejo de queixas comuns na ateno primria (em fase de


planejamento);

Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos Cebrim (disponvel):

http://www.cff.org.br/pagina.php?id=3&menu=3&titulo=Cebrim

Parcerias para disponibilizar acesso dos farmacuticos ao:

O Portal Farmacutico Clnico: http://farmaceuticoclinico.com.br

O Portal Sade Baseada em Evidncias (Ministrio da Sade):


http://aplicacao.periodicos.saude.gov.br/

http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/index.cfm?portal=pagina.visua
lizarArea&codArea=392

Destacam-se, ainda, iniciativas e documentos de outros rgos governamentais,


que contribuem para a boa qualidade da prescrio, como: Protocolos Clnicos e
Diretrizes Teraputicas

http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=33581&j
anela=1

Cadernos da Ateno Bsica: http://dab.saude.gov.br/caderno_ab.php

Relao Nacional de Medicamentos Essenciais:

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/rename_anexos_versao_08_0
8_2013.pdf

Formulrio Teraputico Nacional:

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/FTN.pdf

14) O farmacutico pode solicitar qualquer exame clnico-laboratorial?

No. O farmacutico poder solicitar exames somente para a finalidade de


monitorizao dos resultados da farmacoterapia do paciente, conforme o inciso XII do art.
7o da Resoluo CFF no 585/2013. No est autorizada nesta resoluo a solicitao de
exames com finalidade diagnstica.

15) Os planos de sade vo aceitar a solicitao de exame laboratorial pelo


farmacutico?

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A Resoluo CFF no 585/2013 indita, no sentido de tornar legal a solicitao


de exames clnico-laboratoriais pelo farmacutico, no contexto da monitorizao da
farmacoterapia. Contudo, a solicitao de exames por qualquer profissional da sade,
para serem pagos pelos planos de sade, depende da vinculao e dos protocolos de
trabalho que o profissional estabelecer com estes.

16) Os servios farmacuticos podero ser prestados em consultrio


farmacutico autnomo?

A Resoluo CFF no 585/2013 prev a possibilidade de existncia deste


estabelecimento de forma autnoma. Contudo, os consultrios autnomos dos diferentes
profissionais da sade so registrados e regulados pelos respectivos conselhos
profissionais e pelo rgo sanitrio (municipal ou estadual, conforme descentralizao). A
previso de registro no rgo profissional foi estabelecida pela Resoluo CFF no
585/2013. Contudo, o alvar sanitrio, condio sine qua non para a abertura deste
estabelecimento de sade, deve ser emitido pelo rgo sanitrio e includo no sistema de
cdigos e atividades econmicas do CNAE (http://www.cnae.ibge.gov.br).

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Roteiro de Anamnese
Identificao (ID): Iniciais do nome (p. ex: S. J.), idade, sexo, cor
(leucodermo/melanodermo/faiodermo), estado civil (solteiro, casado, vivo), profisso,
naturalidade, nacionalidade, residncia atual/anteriores (p. ex: natural de Lenis
Paulista-SP e procedente de Balnerio Cambori-SC), internaes prvias. (Aqui somente
o nmero, lembrando que as especificaes como motivo da internao e procediementos
prvios fazem parte da HMP), etc (demais dados relevantes que identifiquem o paciente).

Queixa Principal (QP): Sintomas referidos pelo paciente. Sempre as


palavras do paciente. No requer SIC, nem aspas. Por exemplo: Dor nas juntas.

Histria da Doena Atual (HDA): Como comeou a doena? H quanto


tempo est doente? Sintomas sbitos/gradativos, fatores ou situaes que o
desencadearam ou o acompanharam em seu incio. Localizao, intensidade,
periodicidade. Relao com as funes orgnicas. Como evoluiu (estvel, piora,
melhora)? Sintomas Atuais? Tratamentos anteriores?

Dor ( importante esmiuar o declogo da dor): localizao, irradiao,


qualidade/carter, intensidade, durao, evoluo, relao com funes orgnicas,
fatores de agravo, fatores de alvio e fatores associados.

Localizao: Onde inicia a dor? Irradia para alguma outra regio ou


localizada?

Irradiao: Para onde a dor vai, irradia, se espalha? (Usar o termo que fique
melhor para o entendimento do paciente).

Qualidade/carter: queimao, pontada, pulstil, clica, constritiva, contnua,


cclica, profunda, superficial.

Intensidade: a dor mais forte que o Sr. j sentiu? Em uma escala de 0-10
quanto seria essa dor?

Durao: Aps o incio quanto tempo dura a dor? Constante? intermitente?

Evoluo: A primeira vez que o Sr. sentiu a dor j foi com a mesma fora que
atualmente? Ou Comeou mais leve e foi piorando (progressiva)?

Relao com funes orgnicas: p. ex.: dor retroesternal associada vmitos.

Fatores de agravo: Existe algo que piora a dor? (posio, alimentao,


movimentao, decbito...)

Fatores de alvio: Existe algo que alivia/melhora, a dor? Posio, horrio do dia,
movimentao, medicao (qual?).

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Fatores associados: demais fatores relacionados dor.

Lembrar de perguntar e colocar aqui tudo que tiver relao com o sintoma
guia,ok? No precisa repetir no ISDAS.

Interrogatrio sobre os diversos aparelhos e sistemas (ISDAS):

Sintomas Gerais: febre, astenia, alterao do peso(ganho/perda, de tanto para


tanto), sudorese, calafrios, prurido, alteraes do revestimento cutneo, alteraes do
desenvolvimento fsico, ictercia, cianose, mialgia.

Cabea e pescoo

Face, pescoo: dor, alterao dos cabelos, plos.

Olhos: sensao de corpo estranho, queimao ou ardncia, dor ocular e


cefalia, prurido, lacrimejamento ou epfora, sensao de olho seco, xantopsia, iantropsia,
cloropsia, alucinaes visuais, vermelhido, diminuio da acuidade visual (ambliopia ou
amaurose), diplopia, fotofobia, nistagmo, escotoma e secreo (purulenta, aquosa...).

Ouvidos: diminuio da acuidade auditiva, dor, otorria, otorragia, prurido,


disacusia (hipoacusia, surdez e anacusia), zumbidos, vertigem e tontura.

Nariz: espirros, rinorria, obstruo, epistaxe, alterao na fonao, diminuio


do alfato.

Boca e anexos: alteraes do apetite, sialose, halitose, glossalgia, sangramento


(gengival, lingual).

Tireide: dor, ndulos.

Linfonodos: dor, adenomegalia. Caractersticas do ndulo: localizao, tamanho,


mobilidade, consistncia, sensibilidade, alteraes na pele, volume, textura, quantidade.

Sistema Cardiovascular:

Corao: dor, palpitaes, dispnia, intolerncia aos esforos, tosse e


expectorao, chieira, hemoptise, desmaio (sncope e lipotmia), alterao do sono,
cianose, edema, astenia e posio de ccoras.

Artrias: dor, modificaes da cor e da temperatura da pele, alterae trficas e


edema.

Veias: dor, alteraes trficas (celulite, hiperpigmentao, eczema, lceras e


dermatofibrose), hemorragias e hiperidrose.

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Sistema Respiratrio:

Nariz e Cavidades paranasais: dor, espirro, alteraes do olfato, obstruo


nasal, rinorria ou corrimento nasal, epistaxe, dipnia e alteraes da fonao.

Faringe: dor de garganta, odinofagia, dispnia, disfagia, tosse (frequncia,


tonalidade, presena ou no de expectorao seca ou produtiva -, relao com o
decbito, perodo em que predomina) e halitose.

Laringe: dor, dispnia, alteraes da voz, tosse e pigarro.

Traquia, brnquios, pulmes e pleura: dor torcica, tosse, expectorao


(volume, cor, transparncia e consistncia serosa, mucide, purulenta e hemoptica),
hemoptise (precedida por nusea e vmito?), vmica, dispnia (aos grandes, mdios,
pequenos esforos ou repouso paroxstica noturna, ortopnia, platipnia, trepopnia),
chieira, cornagem e tiragem.

Diafragma e mediastino: dor, soluo e dispnia.

Sistema Gastrointetinal

Cavidade bucal: dor, halitose e sangramento gengival. Alteraes de apetite


(polifagia ou hipororexia. Inapetncia ou anorexia).

Esfago: disfagia, odinofagia, pirose, dor esofagiana, regirgitao, eructao,


soluo, sialose e hematmese.

Estmago: dor, nuseas, vmitos, dispepsia e pirose.

Intestino delgado: diarria, esteatorria, dor, distenso abdominal, flatulncia e


dispepsia, hemorragia digestiva (hematmese, enterorragia e melena).

Clon, reto e nus: dor, diarria, obstipao, sangramento anal, prurido anal,
distenso abdominal, nuseas, vmitos, anemia e emagrecimento.

Fgado, vescula e vias biliares: dor, ictercia, nuseas e vmitos.

Pncreas: dor, nuseas e vmitos, ictercia, diarria e esteatorria.

Rins e Vias urinrias: alteraes miccionais (hesitao, urgncia, modificao do


jato urinrio, reteno urinria, incontinncia), alterao do volume e do ritmo urinrio
(oligria, anria, poliria, disria, polaciria, frequncia, noctria), alteraes da cor da

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urina (hematria, hemoglobinria, mioglobinria, porfirinria, urina turva), alteraes do


cheiro da urina, odor, edema e febre.

rgos genitais masculinos: dor, priapismo, hemospermia, corrimento uretral,


disfunes sexuais e manifestaes relacionadas com a atividade endcrina dos
testculos.

Mama: dor, ndulos e secreo papilar.

Sistema Hemolinfopoitico: astenia, hemorragia, febre, adenomegalias,


esplenomegalia, hepatomegalia, dor, ictercia, manifestaes cutneas.

Ossos: dor e deformidades.

Articulaes: dor, rigidez ps-repouso, artrite, crepitao articular e algumas


manifestaes sistmicas, principalmente febre, astenia, perda de peso e anorexia.

Coluna vertebral: dor, rigidez muscular.

Msculos: fraqueza muscular, dificuldade para andar, mialgia.

Sistema nervoso: transtornos da conscincia, dor de cabea, dor na face, tontura


e vertigem, convulses e outros movimentos involuntrios, ausncias, automatismos,
amnsia, transtornos visuais, transtornos auditivos, manifestaes digestivas, alteraes
da sensibilidade, da motilidade voluntria e da marcha, transtornos esfincterianos,
transtornos do sono, transtornos das funes cerebrais superiores e do estado mental.

Histria Mrbida pregressa (HMP): Doenas prprias da infncia, doenas


crnicas - Diabetes Mellitus, Hipertenso arterial sistmica, doenas reumticas,
neoplasias, procedimento cirrgicos, acidentes e traumatismos, choques emocionais e
motivos de intranqilidade. Internaes prvias e seus motivos.

Histria Mrbida familiar (HMF): Pai, me, irmos, descendentes,


cnjuge. doenas crnicas - Diabetes Mellitus, Hipertenso arterial sistmica, doenas
reumticas e neoplasias na famlia.

Histrico fisiolgico e social (HFS): Condies de nascimento e


desenvolvimento, alimentao (qualitativa/quantitativamente), repouso, sono, lazer,
atividade fsica, puberdade, menarca, histria sexual, gestaes partos e abortos, hbitos,
lcool, tabagismo, drogas ilcitas, condies de trabalho, riscos profissionais, condies

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domsticas, co-habitao com pessoas doentes, condies da habitao (se h luz


eltrica, saneamento bsico etc).

Roteiro de exame fsico

Sinais vitais: PA (mmHg), FC (bpm), FR (irpm), Temperatura corporal (C).

Ectoscopia:

Inspeo geral:

Estado geral

Nvel de conscincia e orientao: LACO.

Fala e linguagem: disfonia/afonia (alt. de timbre), dislalia, disartria, disfasia,


disgrafia, dislexia.

Estado de nutrio: bem, pouco ou mal. Quantificar. P. ex: +/++++.

Estado de hidratao: bem, pouco ou mal. Quantificar. P. ex: +/++++.

Fscies: mixedema, hipocrtica, renal, parkinsoniana, acromeglica,


cushingide, leonina, depresso.

Atitude e decbito: ortopnia, genupeitoral, ccoras, parkinsoniana,


basedowiana, dorsal/ventral/lateral.

Postura e atitude: boa, sofrvel, m, cifose, escoliose, lordose;

Movimentos involuntrios: tremor, coria, atetose, tiques;

Biotipo: brevilneo, mediolneo e longilneo.

Pele e fneros: colorao, continuidade, umidade, textura, espessura,


temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade, leses elementares.

Mucosas: colorao, umidade/hidratao (Quantificar. P. ex: +/++++.), presena


de leses.

Fneros: cabelos (tipo de implantao, distribuio, quantidade, colorao,


brilho); unhas.

Tecido celular subcutneo

Normal, troficidade (hiper ou hipo), tonicidade (espasticidade, flacidez).


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Pulsos: radiais (parede, frequncia, ritmo, amplitude, tenso, tipo de onda,


comparao bilateral); perifricos: pedioso, tibial posterior, poplteo, femoral, carotdeo,
axilar, braquial, radial, temporal.

Cabea e pescoo:

Tamanho e forma do crnio (normocefalia, micro, macro)

Superfcie do couro cabeludo (Salincias, depresses, pontos dolorosos)

Expresso facial

Exame dos olhos e superclios (edema, retrao palpebral, reflexo fotomotor


consensual)

Exame do nariz (deformidades, rubicundez)

Exame dos lbios (colorao, forma, textura, flexibilidade)

Exame da cavidade bucal (mucosa oral, lngua, gengivas, palato, dentes,


glndulas)

Exame otorrinolaringolgico: pavilho auricular, canal auditivo externo,


membrana timpnica membrana timpnica ntegra, translcida, brilhante, tringulo
luminoso de Politzer visvel.

Exame da tireide (palpvel/impalpvel).

Exame do trax:

Pulmes:

Inspeo: esttica forma, abaulamento, depresso; dinmica tipo


respiratrio, tiragem, expansibilidade.

Palpao: estrutura, expansibilidade, frmito toracovocal (FTV)

Percusso

Ausculta: sons normais (som claro pulmonar, som traqueal, respirao


brnquica, som broncovesicular, murmrio vesicular); sons anormais: estertores, roncos,
sibilos, estridor, atrito pleural), sons vocais (broncofonias); padro simtrico/assimtrico.

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Corao:

Inspeo e palpao: abaulamento, ictus, batimentos visveis/palpveis.

Ausculta: mitral, tricspide, acessria, pulmonar, artica bulhas


normofonticas (BNF), ritmo regular (RR), sem sopros (SS).

Ausculta: rudos hidroareos (RHA), borborigmos, sopros sistlicos ou


sistodiastlicos.

Palpao: superficial (sensibilidade, pontos dolorosos gstrico, cstico


biliar, apendicular, esplnico, uretrais; hrnias) e profunda: fgado, bao, rins.

Percusso: timpnico, hipertimpnico, macicez, submacicez.

Exame do abdome:

Inspeo- retraes, abaulamentos, circulao colateral(cabea de


medusa/ aranhas vasculares), ausculta- rudos hidroareos presentes? Aumentados/
diminudos...,

Palpao superficial e profunda (dor? Localizar. Informar na descrio se


compresso ou descompresso...), percusso. Perguntar ao paciente se ele sente dor
em alguma regio e deixar a mesma por ltimo.

Percusso: timpanismo?macicez? hepato/esplenomegalia? Massa?


pulstil, delimitvel, mvel? Traube livre? Observar presena de hrnias/
abaulamentos.

Ausculta: Rudos hidroareos (RHA) presentes.

rgos genitais

Masculinos: inspecionar pnis, bolsa escrotal (circunciso, tamanho,


leses, corrimento)

Feminimo: Corrimento, leses. Inspecionar mama.

Coluna vertebral: observar perfil da coluna, pedir para inclinar para frente
(observar presena de escoliose).

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Articulaes: forma e volume, posio das estruturas, mobilidade preservada?,


Alteraes das massas musculares, presena de sinais inflamatrios, modificao das
estruturas circunjacentes, crepitaes, estalidos e movimentaes.

Extremidades: membros superiores e inferiores:

Inspeo das veias: Edema? Varizes?

Palpao dos pulsos arteriais (radiais, tibiais posteriores, pediosos-


informar se os pulsos so cheios e simtricos) e gnglios linfticos(axilares, inguinais).
Observar articulaes: Mobilidade preservada? Se no, qual movimento
limitado/dificultoso, extenso, flexo? H presena de deformidades, desvios, rigidez,
sinais flogsticos (dor, rubor/eritema, calor, turgor/edema).

Sistema nervoso (ver exame fsico neurolgico)

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