You are on page 1of 31

2.4.

2 Blok Saraf Perifer


a. Definisi
Blok saraf perifer merupakan anestesi lokal yang diinjeksikan di persarafan
perifer sehingga anestesi yang dihasilkan di lokasi tubuh yang spesifik, bertahan lama
dan efektif. Blok saraf perifer dapat digunakan sebagai anestesi tunggal, analgetik
pada anestesi umum, dan analgetik post operasi, dan tatalaksana nyeri akut atau
kronik (Miller, 2007).
Blok saraf perifer merupakan teknik anestesi yang cocok untuk operasi superfisial
pada ekstremitas. Keuntungan blok saraf perifer adalah tidak menganggu kesadaran
dan refleks saluran napas atas. Teknik ini menguntungkan bagi pasien penyakit
pulmoner kronik, gangguan jantung berat, atau gangguan fungsi ginjal. Akan tetapi
pencapaian efek anestetik yang adekuat pada teknik ini kurang dapat diprediksi
sehingga dapat mempengaruhi jalannya operasi. Kerjasama dan partisipasi pasien
merupakan kunci dalam keberhasilan dan keamanan setiap tindakan blok perifer.
Keberhasilan teknik blok ini sangat dipengaruhi oleh keterampilan petugas/dokternya.
Pengetahuan anatomi yang komprehensif mengenai lokasi pembedahan sangat
penting dalam pemilihan teknik anestesi blok yang tepat. Pasien juga harus kooperatif
untuk mendapatkan hasil blok saraf perifer yang efektif (Stoelting and Miller, 2007).
Blok saraf perifer selain untuk anestesi, dapat digunakan untuk analgesia setelah
operasi dan tatalaksana nyeri kronik. Pada saat evaluasi preoperatif perlu diperiksa
dengan teliti adanya infeksi kulit di lokasi blok, selain itu perlu memastikan fungsi
koagulasi yang normal (Stoelting and Miller, 2007).

b. Teknik Anastesi
1.) Persiapan
Pasien dievaluasi seperti halnya teknik anestesi lainnya dan pemberian obat
berguna untuk mengurangi rasa sakit selama jarum dimasukkan untuk melakukan
blok saraf perifer. Ruang tempat melakukan blok harus terdapat monitor, alat, dan
obat jika terdapat reaksi obat anestesi lokal yang tidak diinginkan (adverse reactions).

3
Selain itu kateter intravena harus terpasang sebelum melakukan blok. Obat-obatan
sedasi atau anestesi umum dapat disiapkan, jika sewaktu-waktu perlu digunakan
(Miller, 2007).
Pemilihan obat anestetik lokal untuk blok saraf perifer tergantung pada onset,
durasi, dan derajat blok konduksi. Lidokain dan mepivakain, 1-1,5% untuk operasi
10-20 menit dan 2-3 jam, sedangkan ropivakain 0,5% dan bupivakain 0,375-0,5%
memiliki onset lebih lambat dan kurang memblok sistem motorik, akan tetapi efek
anestesi dapat bertahan 6-8 jam. Pemberian epinefrin 1:200.000 (5g/ml) intravena
dapat meningkatkan durasi blok konduksi, beberapa klinisi menggunakan dosis 3 ml
anestesi lokal dengan 1:200.000 (5g/mL) atau 1:400.000 (2,5g/mL) epinefrin untuk
mendeteksi letak intravaskular jarum atau kateter. Peningkatan denyut jantung lebih
dari 20% dari keadaan awal menunjukkan injeksi ke intravaskular. Setiap pemberian
5 ml obat anestesi lokal dilakukan aspirasi untuk meminimalkan risiko injeksi
intravascular (Morgan et.al, 2006).
Keberhasilan anestesi perifer berdasarkan posisi yang tepat dari ujung jarum di
selubung perineural. Dahulu pengerjaan ini dengan membuat parestesia dengan ujung
jarum atau menggunakan pendekatan transarterial. Karena adanya risiko kerusakan
arteri atau saraf permanen, maka berkembang suatu teknologi baru berupa alat
stimulasi saraf untuk membantu menentukan letak ujung jarum. Penggunaan alat
stimulasi saraf ini memiliki risiko meningkatkan morbiditas, sehingga dilakukan
pengembangan alat baru yang lebih optimal, seperti ultrasonografi, Doppler, dan
stimulasi saraf sensorik. Saat ini cara terbaik menentukan letak ujung jarum
berdasarkan respon motorik terhadap stimulasi saraf. Respon motorik pada 0,5
mA/0,1 ms menunjukkan bahwa ujung jarum berada pada letak yang tepat dan
anestesi lokal dapat diinjeksi (Miller, 2007).
Gambaran ultrasonografi dengan resolusi tinggi akan menghasilkan visualisasi
saraf perifer, letak jarum blok, dan distribusi larutan anestesi lokal sehingga
meningkatkan keberhasilan blok dan meminimalkan pemberian obat anestesi lokal.
Selain itu ultrasonografi dapat mengetahui letak pembuluh darah agar dapat

4
mengurangi risiko komplikasi. Ultrasonografi frekuensi tinggi menghasilkan
gambaran yang bagus akan tetapi penetrasi ke dalam jaringan jelek (Stoelting and
Miller, 2007).
Kontraindikasi blok saraf perifer adalah pasien tidak kooperatif (anak-anak,
demensia, dan pasien memberontak), kecenderungan perdarahan (antikoagulan,
hemofilia, dan koagulasi intravaskular diseminata), infeksi di lokasi blok, toksisitas
anestesi lokal, dan neuropati perifer (Morgan et.al, 2006).

2.) Lokasi
a.) Blok Saraf Perifer Ekstremitas Atas
Blok Pleksus Brakialis
Plexus brachialis dibentuk oleh rami anterior C5-C8 dan T1. Rami tersebut akan
bergabung di rongga antara musculus scalenus anterior dan medius membentuk tiga
truncus yakni truncus superior, media dan inferior. Truncus kemudian melewati batas
lateral costae pertama dan berjalan di bawah clavicula dan setiap truncus membentuk
divisi anterior dan posterior. Ketika plexus keluar dari bawah clavicula dan memasuki
daerah axilla, serabut plexus brachialis kemudian akan membentuk tiga fasciculus
(cord) yang dinamakan sesuai dengan lokasinya terhadap arteri aksillaris yakni
fasciculus posterior, medial dan lateral. Pada batas lateral musculus pectoralis minor,
fasciculus akan membentuk nervus terminal. Fasciculus lateral akan membentuk
cabang lateral nervus medianus dan berakhir sebagai nervus musculocutaneus.
Fasciculus medial akan membentuk cabang medial nervus medianus dan berakhir
sebagai nervus ulnaris. Fasciculus posterior akan membentuk cabang nervus axillaris
dan berakhir sebagai nervus radialis (Stoelting and Miller, 2007; Morgan et.al, 2006;
Meier and Buttner, 2004).
Plexus brachialis mempersarafi sensorik dan motorik seluruh ekstremitas superior
kecuali bagian bahu yang dipersarafi oleh plexus cervicalis dan lengan atas medial
dipersarafi oleh nervus intercostobrachialis dan cutaneus brachii medialis. Anestetik

5
lokal dapat disuntikkan pada salah satu titik sepanjang plexus brachialis tergantung
efek blok yang diinginkan. Blok interscalenus digunakan untuk prosedur pembedahan
pada bahu dan proksimal humerus. Blok supraclavicula, infraclavicula dan axillaris
untuk prosedur pembedahan pada distal mid-humerus (Stoelting and Miller, 2007;
Morgan et.al, 2006; Meier and Buttner, 2004).

Gambar 2.25. Plexus Brachialis

Blok Interscalenus
Blok interscalenus ialah teknik anestesi pada truncus plexus brachialis di leher
diantara musculus skalenus anterior dan medial. Blok interscalenus biasanya
digunakan untuk memberikan anestesi atau analgetik pada pembedahan bahu dan
lengan atas. Blok ini tidak efektif untuk pembedahan yang melibatkan radix saraf C8-

6
T1. Banyak praktisi yang menggabungkan metode anestesi ini dengan anestesi umum
ringan saat melakukan pembedahan. Indikasi blok interscalenus antara lain
pembedahan di bahu, fraktur humerus dan pembedahan lengan lainnya yang tidak
melibatkan aspek medial lengan bawah atau tangan. Kontraindikasi tindakan ini ialah
penolakan pasien, infeksi pada tempat injeksi, defisit neurologis, alergi anestetik
lokal, koagulopati, disfungsi nervus phrenicus kontralateral dan PPOK berat (Meier
and Buttner, 2004).

Gambar 2.26. Lokasi Blok Interscalenus dan Area Tubuh yang Dipengaruhi
Pasien diposisikan dengan punggung sedikit dielevasi dan kepala dirotasi 30 0 ke
arah kontralateral. Jika USG yang digunakan, maka bantal ditaruh di bawah bahu
yang akan dioperasi agar terangkat dari kasur. Blok ini dilakukan dengan memberikan
25- 40 ml anestetik lokal ke celah interscalenus yang berdekatan dengan processus
transversus C6 (area vena jugularis eksterna). Lokasi ini terletak di lateral dari

7
cartilago cricoidea yang berpotongan dengan celah interscalenus setinggi C6. Respon
motorik stimulator saraf ekstremitas superior dapat dibangkitkan sebelum pemberian
anestesi lokal di mana akan menimbulkan respon pada m. deltoid atau biceps, dan
perlu diingat bahwa plexus brachialis berada di superfisial (1-2 cm dari kulit) (Meier
and Buttner, 2004).

Gambar 2.27. Lokasi Penyuntikan Blok Interscalenus


Blok Supraclavicula
Blok supraclavicula ialah teknik anestesi plexus brachialis pada supraclavicula di
area sekitar arteri subclavia. Blok supraclavicula diindikasikan untuk pembedahan
atau nyeri post operasi untuk ekstremitas atas terutama di area distal mid-humerus.
Keuntungan blok supraclavicula ialah plexus brachialis terkonsentrasi pada area
tersebut. Oleh karena itu, blok clavicular mengakibatkan anestesi kuat dan cepat.
Blok supraclavicula dikontraindikasikan bila terdapat penolakan pasien, infeksi pada
tempat injeksi, defisit neurologis, alergi anestetik lokal, koagulopati, disfungsi nervus
phrenicus kontralateral dan PPOK berat (Meier and Buttner, 2004).

8
Gambar 2.28. Lokasi Blok Supraclavicula dan Area Tubuh yang Dipengaruhi
Blok ini dapat dilakukan dengan cara pasien berbaring telentang, lengan
ipsilateral blok di sisi samping, dan leher mengarah ke sisi berlawanan. Jarum
dimasukkan di sisi lateral musculus sternocleidomastoideus yang berbatasan dengan
clavicula dari anterior ke posterior hingga menemukan truncus plexus brachialis yang
berada di antara musculus scalenus anterior dan medius dan berada di atas arteri
subclavia. Blok dilakukan dengan 25-40 ml anestesi lokal (Meier and Buttner, 2004).
Komplikasi tersering blok ini adalah pneumotoraks dengan gejala batuk, dispnea,
dan nyeri dada. Paralisis nervus phrenikus dapat terjadi (50% kasus) meskipun tidak
menunjukkan gejala klinis bermakna, oleh karena itu blok supraklavikular bilateral
tidak direkomendasikan, terutama pada pasien penyakit paru obstruktif kronik
(Stoelting and Miller, 2007; Morgan et.al, 2006).

9
Gambar 2.29. Lokasi Penyuntikan Blok Supraclavicula

Blok Infraclavicula
Blok infraclavicula ialah teknik anestesi blok plexus brachialis di infraclavicula di
dekat processus coracoideus. Blok ini diindikasikan untuk anestesi dan analgetik pada
area di bawah siku. Blok ini hampir serupa dengan blok axillaris namun memiliki
keuntungan di mana pasien tidak perlu mengangkat lengannya saat injeksi. Blok ini
tidak menimbulkan anestesi pada axilla atau lengan atas bagian medial proksimal.
Lokasi ini juga merupakan tempak yang baik untuk pemasangan kateter saraf perifer
karena area yang mobilitasnya sedikit. Kontraindikasi blok ini antara lain penolakan
pasien, alergi anestetik lokal, infeksi pada tempat penyuntikan, koagulopati, dan
defisit neurologis (Meier and Buttner, 2004).

10
Gambar 2.30. Lokasi Blok Infraclavicula dan Area Tubuh yang Dipengaruhi
Blok ini dilakukan dengan posisi lengan bebas, lengan abduksi dapat
mempermudah menentukan lokasi anatomi dan menggunakan marker processus
coracoideus. Lokasi blok 2 cm medial dari processus coracoideus lalu 2 cm caudal,
jarum 18-22 G dimasukkan tegak lurus kulit hingga tercapai respon motorik. Plexus
brachialis berada di atas arteri axillaris. Setelah teridentifikasi, lalu aspirasi, jika tidak
ada darah maka masukkan 30-40 ml anestesi lokal (Meier and Buttner, 2004).
Adanya aktivitas nervus muskulokutaneus (kontraksi bisep ataubrakialis)
menandakan blok tidak sempurna, karena nervus muskulokutaneus dapat bercabang
lebih awal dari pleksus brakialis (Stoelting and Miller, 2007; Morgan et.al, 2006).

11
Gambar 2.31. Lokasi Penyuntikan Blok Infraclavicula
Blok Axillaris
Blok axillaris merupakan teknik anestesi plexus brachialis di axilla dekat
arteri aksillaris. Pada batas lateral musculus pectoralis minor, fasciculus plexus
brachialis membentuk cabang terminal. Nervus axillaris, nervus musculocutaneus,
nervus cabang nervus cutaneus brachii medial berada di proksimal dari tempat injeksi
blok axillaris. Oleh karena itu, blok axillaris diindikasikan untuk pembedahan di
distal siku. Ada beberapa kontraindikasi blok plexus brachialis antara lain penolakan
pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik lokal (Meier and
Buttner, 2004).

Gambar 2.32. Lokasi Blok Axillaris


Blok ini dapat digunakan untuk anestesi tangan, lengan, dan bahu. Pasien posisi
berbaring, lengan abduksi 90, rotasi eksternal, dan siku fleksi 90. Identifikasi arteri
axillaris dan musculus coracobrachialis, lalu tusukkan jarum paralel di celah dua
marker tersebut, di atas arteri axillaris ke arah proksimal dengan sudut 30-40 dari
kulit, kedalaman jarum kira-kira 2,5-3,75 cm. Risiko blok ini jika jarum terlalu dalam
akan mengenai arteri axillaris, tarik jarum perlahan hingga darah tidak teraspirasi

12
lagi. Hal ini menunjukkan bahwa posisi jarum berada superfisial dari arteri axillaris
dan masih berada di dalam selubung saraf, lalu masukkan larutan anestesi lokal
(Stoelting and Miller, 2007; Morgan et.al, 2006; Meier and Buttner, 2004).
Seringkali anestesi diperlukan hanya pada saraf terminal saja biasanya untuk
pembedahan yang terbatas di daerah tangan. Anestesi di daerah tangan dapat dengan
anestesi lokal di nervus medianus, ulnaris, dan radialis. Blok ini juga dapat membantu
blok plexus brachialis yang tidak merata memblok sensorik daerah distal. Saat ini
blok saraf daerah tangan lebih baik dilakukan di pergelangan tangan dibandingkan di
siku (Meier and Buttner, 2004).
Blok Saraf Medianus
Nervus medianus berasal dari fasciculus lateral dan medial plexus brachialis.
Nervus medianus memasuki lengan dan pada area antecubiti sebelum tempat insersi
m. biceps, nervus medianus berjalan pada posisi medial terhadap a. brachialis. Setelah
melewati insersi m. biceps, nervus medianus membuat cabang ke otot fleksor
pergelangan tangan dan fleksor jari. Nervus medianus berjalan sepanjang membran
intraosseous hingga pergelangan tangan. Pada lipatan pergelangan tangan proksimal,
nervus medianus terletak di belakang tendon m. palmaris longus di carpal tunnel
(Snell, 2011).
Nervus medianus mempersarafi sensorik terbanyak di telapak tangan. Di
pergelangan tangan, nervus medianus diblok dengan memberi 3-5 ml anestesi lokal
antara tendon palmaris longus dan fleksor carpi radialis. Sedangkan di siku, nervus
medianus diblok dengan memberi injeksi anestesi lokal 3-5 ml di area medial a.
brachialis dengan jarum menuju epicondylus medialis (Meier and Buttner, 2004).

13
Gambar 2.33. Lokasi Penyuntikan Blok N. Medianus dan Area yang Dipengaruhi

Gambar 2.34. Lokasi Penyuntikan Blok N. Medianus di Pergelangan Tangan


Blok Nervus Ulnaris
Nervus ulnaris adalah lanjutan dari fasciculus medial plexus brachialis. Nervus
ulnaris terletak medial terhadap arteri brachialis dan axillaris. Pada sepertiga distal
humerus, nervus berjalan di lebih medial dan berjalan di bawah ligamentum arcuata
epicondylus medialis. Nervus ini seringkali dapat teraba proksimal epikondilus
medialis. Pada lengan bawah bagian tengah, nervus berjalan diantara m. flexor
digitorum profundus dan m. flexor carpi radialis. Pada pergelangan tangan, n. ulnaris
terletak di lateral terhadap tendon flexor carpi ulnaris dan medial terhadap arteri
ulnaris (Snell, 2011).

14
Pada pergelangan tangan, blok saraf ulnaris dilakukan dengan memasukkan
jarum 3-4 cm ke arah medial antara tendon flexor carpi ulnaris dan arteri ulnaris 3-5
ml anestetik lokal. Pada siku, blok ini dilakukan dengan memasukkan jarum
proksimal terhadap ligamentum arcuata dan menyuntikkan 3-5 ml anestetik lokal
(Meier and Buttner, 2004).

Gambar 2.35. Lokasi Penyuntikan Blok N. Ulnaris dan Area yang Dipengaruhi

Gambar 2.36. Lokasi Penyuntikan Blok N. Ulnaris di Pergelangan Tangan


Blok Nervus Radialis
Nervus radialis merupakan cabang dari fasciculus posterior plexus brachialis.
Nervus radialis berjalan posterior terhadap humerus, mempersarafi m. triceps dan
kemudian memasuki alur spiral humerus sebelum bejalan di bagian lateral siku.
Sebelum memasuki condylus lateralis, nervus radialis bercabang menjadi cabang
superfisial dan cabang dalam. Cabang superfisial akan berjalan mengikuti arteri
radialis dan mempersarafi aspek radial punggung tangan dan aspek dorsal tiga jari
lateral dan setengah bagian digiti IV (Snell, 2011).

15
Banyak pasien dominan sensasi nervus radialis di daerah dorsal tangan, oleh
karena itu blok nervus radialis dapat dilakukan dengan infiltrasi subkutan 3-5 cm
proksimal sendi pergelangan tangan. Selain dengan infiltrasi subkutan, dapat
dilakukan blok cabang sensorik ke arah sisi lateral ibu jari yang berada di antara arteri
radialis dan tendon fleksor karpi radialis. Kemudian masukkan 1-2 ml anestetik lokal
di daerah tersebut, pada beberapa orang nervus ini dapat terpalpasi dari volar ke
dorsal, maka dapat diberikan 2-3 ml anestetik local langsung ke nervus di lateral
radius. Anestesi ini akan memblok punggung tangan 3 jari lateral (Morgan et.al,
2006).

Gambar 2.37. Lokasi Penyuntikan Blok N. Radialis dan Area yang Dipengaruhi

16
Gambar 2.38. Lokasi Penyuntikan Blok N. Radialis di Pergelangan Tangan
Blok Nervus Digiti
Persarafan sensorik setiap jari dipersarafi oleh empat nervus digiti yang terletak di
setiap sudut jari. Blok nervus digiti biasanya dilakukan untuk pembedahan minor di
jari dan menambahkan efek anetesi pada blok plexus brachialis dan blok saraf
terminal (Snell, 2011).
Jarum berukuran kecil dimasukkan pada bagian medial dan lateral jari yang akan
dianestesi dan 2-3 ml anestesi lokal tanpa epinefrin diinjeksikan (Meier and Buttner,
2004).

Gambar 2.39. Lokasi Tempat Penyuntikan Blok Nervus Digiti

b.) Blok Saraf Perifer Ekstremitas Bawah


Plexus lumbosacralis menginervasi ekstremitas bawah. Plexus lumbalis dibentuk
dari rami anterior L1-4. Plexus lumbosacralis terletak dalam m. psoas dengan cabang
yang turun menuju paha proksimal. Terdapat tiga nervus mayor yang berasal dari
plexus lumbalis yang mempersarafi ekstremitas inferior secara luas yakni nervus
femoralis (L2-4), nervus cutaneus femoris lateralis (L1-3), dan nervus obturatorius
(L2-4). Ketiga nervus tersebut mempersarafi sensorik dan motorik bagian anterior
paha dan mempersarafi sensorik bagian medial tungkai. Plexus sacralis berasal dari
L4-5 dan S1-4. Bagian tibialis dan peroneus dari nervus ischiadicus mempersarafi
tungkai dan kaki serta paha posterior. Nervus cutaneus femoris posterior
mempersarafi paha posterior (Snell, 2011).

17
Gambar 2.40. Plexus Lombosacralis
Blok Nervus Femoralis
Nervus femoralis menginervasi fleksor panggul, ekstensor lutut dan persarafan
sensorik panggul dan paha. Blok nervus femoralis digunakan sebagai anestesi pada
bagian anterior paha, sebagai tambahan anestesi umum pada pembedahan lutut,
analgetik post operasi untuk pembedahan paha dan lutut. Kontraindikasi tindakan ini
ialah penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik
lokal serta riwayat pembedahan dan trauma di tempat penyuntikan (Buckenmaier and
Bleckner, 2008).

Gambar 2.41. Area Tubuh yang Dipersarafi N. Femoralis

18
Ligamentum inguinale diidentifikasi lalu membuat garis antara spina iliaca
anterior superior dan tuberculum pubicum. Di pertengahan garis tersebut arteri
femoralis diidentifikasi dengan palpasi, lokasi penusukan tegak lurus kulit di 2 cm
lateral dari arteri femoralis dan 2 cm distal dari garis ligamentum inguinale dengan
kedalaman 2-3 cm. Identifikasi kontraksi musculus quadriceps major atau patellar
snap, lalu turunkan < 0,5 mA, lalu injeksi 20-30 ml anestetik lokal (Buckenmaier and
Bleckner, 2008).

Gambar 2.42. Lokasi Penyuntikan Blok Femoralis


Blok Nervus Saphenus
Saraf ini merupakan cabang nervus femoralis yang paling medial. Saraf ini
berjalan bersamaan dengan vena saphenus di medial tungkai. Nervus saphenus
mempersarafi tungkai di bawah lutut dan pergelangan kaki. Oleh karena itu, blok ini
dikombinasikan dengan blok nervus ischiadicus/polplitea untuk analgetik/anestesi di
bawah lutut. Kontraindikasi tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal,
neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik lokal serta riwayat pembedahan dan
trauma di tempat penyuntikan (Buckenmaier and Bleckner, 2008).
Lokasi blok di sekitar vena saphenus setinggi tuberositas tibia. Vena ini sulit
dipalpasi, dapat dibantu dengan ultrasonografi. Blok ini biasanya dikombinasi dengan
blok saraf poplitea. Dilakukan dengan infiltrasi subkutan 7-10 ml anestetik lokal

19
mulai dari tuberositas tibia dan menuju medial hingga mendekati bagian posterior
tungkai (Buckenmaier and Bleckner, 2008).
Blok Nervus Cutaneus Femoris Lateralis
Nervus cutaneus femoris lateralis berasal dari plexus lumbalis, berjalan ke arah
lateral dari m. psoas dan berjalan ke bawah dengan posisi anterolateral terhadap m.
iliacus. Nervus ini kemudian muncul dari medial dan inferior terhadap spina iliaca
anterior superior. Saraf ini merupakan saraf sensorik yang mempersarafi bagian
lateral femur dan, memiliki banyak percabangan dan bervariasi tiap individu. Nervus
cutaneus femoris lateralis mempersarafi paha lateral. Blok saraf ini digunakan sebagai
kombinasi dengan blok nervus femoralis untuk pembedahan pada paha lateral. Blok
dilakukan dengan menginfiltrasi 10-15 ml anestetik lokal di 2 cm medial dan 2 cm
distal dari spina iliaca anterior superior. Blok saraf femoralis dengan jumlah anestetik
lokal yang banyak, dapat memblok saraf ini (Buckenmaier and Bleckner, 2008).

Gambar 2.43. Lokasi Penyuntikan Blok Cutaneus Femoris Lateralis


Blok Nervus Obturatorius
Nervus obturatorius berperan dalam mempersarafi panggul dan sendi lutut. Saraf
ini dapat bervariasi mempersarafi femur, ada yang sisi medial (20%), posterior (23%),
atau tidak mempersarafi (57%). Nervus ini keluar dari pelvis dan memasuki paha
medial melalui foramen obturatorius. Blok nervus obturatorius bersama dengan blok
nervus femoralis dan blok nervus ischiadicus digunakan untuk anestesi pada

20
pembedahan lutut. Blok nervus obtrurator juga digunakan untuk tatalaksana nyeri
sendi panggul dan mengurangi nyeri spasme m. adductor. Kontraindikasi dari
tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, koagulopati, neuropati, alergi
anestetik lokal dan riwayat pembedahan/trauma di area penyuntikan (Buckenmaier
and Bleckner, 2008).

Gambar 2.44. Area Tubuh yang Dipersarafi N. Obturatorius


Blok saraf ini dengan menusukkan jarum 1-2 cm lateral dan distal dari tuberkel
pubis. Jika telah menyentuh tulang, jarum diarahkan ke lateral dan caudal dengan
kedalaman 2-4 cm memasuki foramen obturatorius sehingga terdapat respon motorik
aduktor. Setelah itu menurunkan stimulator < 0,5 mA dan aspirasi untuk memastikan
tidak mengenai vaskular, lalu masukkan 10-20 ml anestetik lokal (Buckenmaier and
Bleckner, 2008).

21
Gambar 2.45. Lokasi Penyuntikan Blok Obturatorius

Blok Plexus Lumbalis Posterior


Radix saraf lumbalis masuk ke dalam m. psoas dan berjalan di dalam
kompartemen m. psoas sebelum akhirnya keluar dari m. psoas dan bercabang
menjadi saraf terminal. Blok plexus lumbar posterior dilakukan dengan
menyuntikkan anestetik lokal di dalam m. psoas. Blok plexus lumbar posterior
berguna untuk prosedur pembedahan yang melibatkan area yang diinervasi nervus
femoralis, nervus cutaneus femoris lateralis dan nervus obturatorius. Pembedahan
tersebut biasanya dilakukan di panggul, lutut dan paha anterior. Anestesi komplet
lutut dapat dilakukan dengan blok nervus ischiadicus proksimal. Kontraindikasi dari
tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, koagulopati, neuropati, alergi
anestetik lokal dan riwayat pembedahan/trauma di area penyuntikan (Buckenmaier
and Bleckner, 2008).

22
Gambar 2.46. Lokasi Blok Plexus Lumbalis Posterior dan Area Tubuh yang
Dipengaruhi (Warna Ungu)
Pasien diposisikan dekubitus lateral dengan sisi yang akan diblok berada di
bagian bawah. Garis tengah dipalpasi untuk mengidentifikasi processus spinosus.
Pertama-tama garis digambar melewati processus spinosus lumbar. Crista iliaca
kemudian diidentifikasi dan sebuah garis dihubungkan dari crista iliaca ke L4. Spina
iliaca posterior superior kemudian dipalpasi dan sebuah garis digambar ke arah
cephalad sejajar dengan garis pertama. Maka akan terbentuk dua titik perpotongan
pada garis yang menghubungkan crista iliaca dan L4. Garis yang terletak di antara
kedua titik tersebut kemudian diukur panjangnya dan dibagi menjadi tiga. Jarum
ditusukkan pada jarak dua pertiga dari titik yang terletak di tengah tubuh. Jika
tersedia, USG dapat digunakan untuk memperkirakan kedalaman plexus lumbalis.
Jarum kemudian ditusukkan ke arah anterior tubuh hingga otot quadriceps
berkontraksi. Jika jarum menyentuh processus transversus, jarum diposisikan agak ke
arah caudal. Jarum jangan dimasukkan lebih dari 3 cm dari kedalaman processus
transversus. Anestetik lokal kemudian diinjeksikan dengaan volume tidak lebih dari
20 ml (Buckenmaier and Bleckner, 2008).

23
Gambar 2.47. Posisi Pasien dan Lokasi Penyuntikan Blok Plexus Lumbalis Posterior
Blok Ischiadicus
Nervus ischiadicus berasal dari plexus sacralis dan terdiri dari radix saraf L4-5
dan S1-3. Blok nervus ischiadicus dapat terjadi sepanjang perjalanannya dan dapat
digunakan untuk pembedahan di lutut, tibia, pergelangan kaki, dan kaki.
Kontraindikasi dari tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, koagulopati,
neuropati, alergi anestetik lokal dan riwayat pembedahan/trauma di area penyuntikan
(Buckenmaier and Bleckner, 2008).

Gambar 2.48. Area yang Dipersarafi N. Ischiadicus dan Cabangnya (Kecuali


Area Berwarna Ungu)

24
Plexus sacralis (L4-5, S1-3) membentuk saraf ischiadicus, sekitar 2 cm lebarnya
ketika keluar dari pelvis. Pasien diposisikan dekubitus lateral (Sims position) ke arah
berlawanan dengan saraf yang akan diblok. Batasan yang digunakan adalah
trochanter major, spina iliaca posterior superior, dan hiatus sacralis. Garis pertama
dibuat dari trochanter major dan spina iliaca posterior superior dan garis kedua dari
trochanter major dan hiatus sacralis. Titik tengah dari garis trochanter major dan spina
iliaca posterior superior diberi tanda dan dibuat garis tegak lurus dengan titik tengah
itu ke arah caudal hingga bersilangan dengan garis trochanter mayor dan hiatus
sacralis (kurang lebih 5 cm), titik persilangan itu merupakan lokasi blok. Jarum
dimasukkan tegak lurus hingga terdapat respon motorik musculus gluteal,
pergelangan kaki, kaki, dan jari kaki. Setelah semua respon motorik didapat, turunkan
stimulator hingga < 0,5 mA, lalu masukkan 20-30 ml anestetik lokal (Buckenmaier
and Bleckner, 2008).

Gambar 2.49. Lokasi Penyuntikan Blok Nervus Ischiadicus


Blok Poplitea
Blok saraf poplitea memberi anestesi daerah proksimal sebelum saraf ischiadicus
bercabang menjadi nervus peroneus communis dan tibialis di fossa poplitea. Blok
nervus poplitea diindikasikan sebagai analgetik peri/post operasi di area bawah lutut,
dua pertiga distal tungkai bawah terutama pergelangan kaki atau kaki. Kontraindikasi

25
dari tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, koagulopati, neuropati, alergi
anestetik lokal dan riwayat pembedahan/trauma di area penyuntikan (Buckenmaier
and Bleckner, 2008).
Blok ini dapat dilakukan secara posterior. Blok saraf poplitea dari posterior
dengan mengidentifikasi fossa poplitea sebagai segitiga dengan batas lateral musculus
biceps femoris, batas medial musculus semitendinous dan semimembranous, dan
batas inferior garis poplitea. Pada titik tengah garis poplitea tarik garis tegak lurus
hingga bersilangan pada ujung segitiga poplitea (8-10 cm), kemudian lokasi jarum 1
cm dari apeks dan 1 cm ke lateral dengan sudut posterior 30- 45, kedalaman 4-6 cm
hingga menemukan kontraksi pergelangan kaki, kaki, dan jari kaki, lalu berikan 30-
40 ml anestetik lokal (Buckenmaier and Bleckner, 2008).

Gambar 2.50. Lokasi Penyuntikan Blok Poplitea


Blok Pergelangan Kaki
Ada lima saraf yang mempersarafi kaki. Nervus saphenus adalah cabang nervus
femoralis dan satu-satunya saraf kaki yang bukan bagian dari sistem persarafan
ischiadicus. Nervus saphenus mempersarafi bagian anteromedial kaki. Nervus
saphenus terletak anterior terhadap malleolus medial. Nervosu peroneus profundus
berjalan ke anterior tungkai bawah setelah muncul dari cabang nervus peroneus
communis, memasuki pergelangan kaki diantara tendon extensor hallicus longus dan
tendon extensor digitorum longus, lateral terhadap arteri dorsalis pedis. Nervus

26
peroneus profundus mempersarafi sela digiti I dan II. Nervus peroneus superficialis
yang juga merupakan cabang dari nervus peroneus communis, memasuki pergelangan
kaki di lateral m. extensor digitorum longus dan mempersarafi dorsum kaki dan jari.
Nervus tibialis posterior yang merupakan lanjutan nervus tibialis memasuki kaki pada
posterior malleolus medial dan terletak di belakang arteri tibialis posterior pada
malleolus medialis dan mempersarafi tumit, telapak kaki medial dan sebagian telapak
kaki lateral serta ujung-ujung jari. Nervus suralis merupakan cabang nervus tibialis
dan memasuki kaki melalui antara tendon Achilles dan malleolus lateral dan
mempersarafi kaki bagian lateral (Buckenmaier and Bleckner, 2008).

Gambar 2.51. Persarafan Kaki


Saraf perifer yang mempersarafi kaki ada lima dan semuanya dapat diblok
setinggi malleolus. Nervus tibialis merupakan saraf utama telapak kaki, terletak di
posterior arteri tibialis posterior dan diblok dengan infiltrasi 5-8 ml anestetik lokal.
Nervus suralis mempersarafi bagian lateral kaki dan diblok dengan 5-8 ml anestetik
lokal di celah antara malleolus lateralis dan calcaneus. Nervus peroneus profundus
mempersarafi jari kaki pertama dan kedua, diblok dengan identifikasi celah proksimal
antara tendon extensor hallicus longus dan tendon ekstensor digitorum longus, lalu
injeksi subkutan 5-8 ml anestetik lokal hingga mengenai periosteum. Kemudian dari
lokasi ini infiltrasi subkutan 5-8 ml anestetik lokal ke arah malleolus lateralis untuk
memblok nervus peroneus superficialis yang mempersarafi dorsum kaki. Setelah itu,
dari lokasi yang sama arahkan jarum ke malleolus medialis infiltrasi subkutan 5-8 ml

27
anestetik lokal untuk memblok nervus saphenus yang mempersarafi bagian medial
kaki (Buckenmaier and Bleckner, 2008).

Gambar 2.52. Lokasi Penyuntikan Blok Pergelangan Kaki


Blok pergelangan kaki digunakan untuk pembedahan di area kaki. Blok
pergelangan kaki merupakan teknik anestesi yang cepat, sederhana dan risikonya
rendah. Karena blok ini mengharuskan penyuntikan di lima tempat, biasanya
mengakibatkan ketidaknyamanan pada pasien.

c.) Blok Nervus Perifer Batang Tubuh


Blok Plexus Cervicalis
Superior
Plexus ini dibentuk oleh empat saraf cervicalis pertama yang muncul dari m.
platysma posterior terhadap m. sternocleidomastoideus. Plexus ini merpersarafi
rahang, leher, oksiput, dan sebagian dada dan bahu (Buckenmaier and Bleckner,
2008).
Kepala pasien dimiringkan ke sisi berlawanan sehingga plexus cervicalis
superficialis dapat diblok dengan infiltrasi obat anestesi lokal sedalam musculus
platysma dan di titik tengah dari batas lateral posterior musculus
sternokleidomastoideus. Penggunaan blok ini untuk operasi di daerah leher seperti
endarterektomi karotis. Penggunaan blok ini kurang efektif jika tidak dikombinasikan
dengan blok plexus cervicalisis profundus (Buckenmaier and Bleckner, 2008).

28
Gambar 2.53. Lokasi Blok Plexus Cervicalis Superior
Blok Nervus Intercostalis
Nervus intercostalis berasal dari rami ventral dan dorsal nervus spinal thoracica.
Nervus tersebut keluar dari tulang belakang melalui foramen intravertebra dan
memasuki sebuah alur di sisi bawah costae yang dipersarafi, berjalan bersama-sama
dengan arteri dan vena intercostalis. Cabang tersebut mempersarafi dermatom tunggal
dari midline punggung hingga midline dada depan (Buckenmaier and Bleckner,
2008).
Blok nervus intercostalis dilakukan sebagai analgetik pada pembedahan toraks
dan abdomen atas dan analgetik pada nyeri akibat fraktur costae, herpes zoster, dan
kanker. Blok ini memerlukan injeksi di setiap tingakatan vertebra yang berhubungan
dengan area dinding dada yang akan dianestesi (Buckenmaier and Bleckner, 2008).
Blok ini dapat dilakukan dalam berbagai posisi biasanya dekubitus lateral atau
supinasi. Palpasi dan tandai masing-masing costae di linea axillaris media dan
posterior. Jarum diinsersikan pada batas inferior pada costae yang akan diblok secara
cephalad, ditusukkan hingga mengenai costae, lalu jarum ditarik dan diarahkan agak

29
inferior sehingga berada di sisi inferior costae. Kedalaman jarum 3-5 mm dan
diberikan 3-5 ml anestetik lokal (Stoelting and Miller, 2007; Morgan et.al, 2006).

Gambar 2.54. Lokasi Penyuntikan Blok N. Intercostalis

Blok Saraf Ilioinguinal dan Iliohipogastrik


Blok ini digunakan untuk operasi daerah inguinal dan genital, seperti herniorafi
inguinal atau orchidopexy. Nervus ini merupakan cabang akhir pleksus lumbal L1
dan beberapacabang dari T12. Lokasi blok ini 2 cm medial diatas spina iliaka anterior
superior dantusuk tegak lurus hingga di bawah fasia, lalu masukkan 10-20 ml
anestetik lokal. Cabang genital nervus genitofemoral diblok dengan2-3 ml anestetik
lokal lateral dari tuberkel pubis dan cabang femoral dapat diblok dengan 3-5ml
anestetik lokal subkutan di bawah ligament inguinal (Stoelting RK et.al, 2007;
Morganet.al, 2006).

30
Gambar 2.14 Blok saraf Ilioinguinal dan Iliohipogastrik

2.4.3 Anestesi Lokal


Larutan anestesi lokal disuntikkan di sekitar ujung-ujung saraf terminal sehingga
efek anestesi hanya terbatas pada tempat difusi cairan anestesi tepat pada area yang
akan dilakukan instrumentasi. Teknik ini terbatas hanya untuk anestesi jaringan lunak.
Suntikan dilakukan di daerah subkutis. Setelah seluruh pinggir area
diinfiltrasi, area tepat diatas insisi diinfiltrasi lagi. Jarak antara
pinggir daerah yang diinfiltrasi dengan target operasi tidak melebihi
2 cm. Jika lebih maka kemungkinan masih ada impuls saraf yang
tidak terblok. Jika memang masa yang akan operasi cukup besar,
kemungkinan diperlukan infiltrasi beberapa lingkaran, agar area
yang diinfiltrasi menjadi luas. Kedalaman infiltrasi tergantung dari
jenis operasi. Jika masa yang diambil cukup dalam, maka perlu juga
dilakukan infiltrasi lebih dalam, bahkan sampai otot atau
periosteum. Adapun teknik anestesi infiltrasi dapat dilakukan menurut langkah
berikut ini (Kapteu, 2013).

1. Masukan jarum di salah satu sudut area operasi.

31
2. Arahkan ke area kanan, aspirasi, jarum dicabut (tetapi tidak sampai lepas dari
kulit) sambil obat dikeluarkan.
3. Jarum dibelokan ke arah kiri, aspirasi, jarum dicabut sambil obat dikeluarkan.
4. Masukan jarum di sudut yang bersebrangan dengan sudut tadi
5. Arahkan ke area kanan, aspirasi, jarum dicabut (tetapi tidak sampai lepas dari
kulit) sambil obat dikeluarkan
6. Jarum dibelokan ke arah kiri, aspirasi, jarumdicabut sambil obat dikeluarkan.
7. Lanjutkan penyuntikan ketiga tepat diatas garis yang akan diinsisi
8. Masase
9. Cek dengan menjepitkan pinset

2.18. Teknik Penyuntikan infiltrasi lokal

2.4.4 Analgesia Permukaan (Topikal)


Teknik ini dilakukan dengan cara mengoleskan larutan anestesi pada permukaan
mukosa atau kulit dengan tujuan untuk meniadakan stimulasi pada ujung-ujung saraf
bebas (free nerve endings). Anestesi topikal dapat digunakan pada tempat yang akan
diinjeksi untuk mengurangi rasa sakit akibat insersi jarum. Bentuk anestesi dapat
berupa gel, salep maupun spray.

DAFTAR PUSTAKA

32
Buckenmaier III C. and Bleckner L. 2008. Military Advanced Regional Anesthesia
and Analgesia Handbook. Washington: Borden Institute Walter Reed Army
Medical Center.
Morgan GE Jr., Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology, 4th ed. USA:
McGraw-Hill Co.; 2006.
Meier G. and Buttner J. 2004. Regional Anesthesi: Pocket Compendium of Peripheral
Nerve Blocks. Munich: Arcis Publ. Co
Miller RD. 2007. Basics of Anesthesia. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone
Elsevier.
Stoelting RK. and Miller RD. Basics of Anesthesia, 5th ed. Philadelphia: Churchill
Livingstone Elsevier; 2007.
Snell RS. 2011. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 4. Jakarta:
EGC.

33

You might also like