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FEBRE AMARELA - INFORMATIVO PARA PROFISSIONAIS DE SADE

A febre amarela uma doena infecciosa no contagiosa, causada por um vrus do gnero
Flavivirus da famlia Flaviviridae. A doena endmica nas reas de florestas tropicais da
Amrica do Sul e frica, pode ocorrer sob a forma de surtos e epidemias com impacto em sade
pblica.

Resumo das recomendaes


No recomendada a vacinao contra FA de pessoas vivendo fora de reas
endmicas, uma vez que o risco da vacina suplanta seus benefcios.
S recomendada a vacinao para febre amarela em pessoas vivendo ou que vo
viajar para reas endmicas para febre amarela, conforme mapa do Ministrio da
Sade (Figura 1).
Neste grupo, a vacina recomendada para pessoas entre 9 meses e 60 anos de
idade, desde que no estejam imunossuprimidas, gestantes, mulheres em
lactao e pessoas com doena no timo (ver texto para melhor discriminao dos
grupos e excees).
Pessoas com mais de 60 anos devero ser avaliadas em relao ao risco/benefcio
para recomendao de vacinao.
Quando no h possibilidade de vacinao de pessoas visitando reas endmicas,
deve-se reforar medidas de proteo como uso de repelentes e roupas
impregnadas com permetrina.
Repelentes podem ser utilizados em crianas a partir de 2 meses de idade,
segundo recomendaes internacionais.
No Brasil, a ANVISA s recomenda a utilizao de repelentes a partir de 6 meses
de idade (ver texto para melhor discriminao das recomendaes).
Os casos suspeitos devem ser imediatamente notificados aos CIEVS de cada
Estado.
Situao epidemiolgica atual da febre amarela no Brasil
A regio mais recentemente afetada por focos de febre amarela foi a regio Sudeste do
pas. Em maro de 2016, um bito foi confirmado no municpio de Bady Bassitt, em So Paulo. A
partir de ento, o nmero de epizootias de primatas no humanos (PNH) notificadas no estado
aumentou. O ltimo evento confirmado foi um bito humano em Ribeiro Preto
(dezembro/2016).
No estado de Minas Gerais, entre 01 e 19/01/2017, foram notificados 206 casos suspeitos
de febre amarela, sendo que desses 34 so casos confirmados. Quanto aos bitos, h 54 bitos
suspeitos. Desses, 23 bitos foram confirmados. Essas mortes ocorreram nos municpios de
Ladainha (7), Piedade de Caratinga (2), Ipanema (3), Malacacheta (2), Imb de Minas (1), So
Sebastio do Maranho (2), Frei Gaspar (1), Itambacuri (2), Pot (1), Setubinha (1), Tefilo Otoni
(1).

Breve histrico de transmisso da febre amarela no Brasil


Os primeiros registros de febre amarela no Brasil remontam a 1685, quando uma primeira
epidemia da doena foi registrada em Recife, tendo sido levada por uma embarcao vinda de
So Tom, na frica. Neste perodo, a doena j atingia pases da Amrica e Central e ilhas do
Caribe. Aps esse perodo, h registros regulares de surtos e epidemias ocorrendo em outras
cidades litorneas, com longos perodos de ausncia de atividade viral. No sculo XIX, a doena
emerge novamente em Salvador e se dissemina para outras capitais, inclusive a capital do
Imprio, quando mais de quatro mil mortes foram registradas em 1850. Cabe lembrar que nessa
poca a doena era descrita destes pases ao sul, como Argentina e tambm atingia pases da
America do Norte, como Estados Unidos.
No ano de 1850, grande campanha implementada pelo governo imperial foi capaz de
controlar a epidemia e motivou a criao de uma comisso de engenheiros e uma junta de
Higiene Pblica que resultou numa lei de defesa sanitria do pas. Antes mesmo de se conhecer o
agente etiolgico e forma de transmisso, as principais medidas de controle constavam de
desinfeco de navios, isolamento, quarentena, medidas sanitrias coletivas tais como
aterramento de valas e limpeza de esgotos.
Lembrar que o ciclo de doena neste perodo era predominantemente urbano. Com o
avano do conhecimento da doena, o isolamento viral e a definio do agente etiolgico, as
medidas de controle foram mais direcionadas a controle de vetor, especialmente sob liderana de
Oswaldo Cruz. Nesse perodo, tambm se identificou a existncia dos ciclos silvestre e urbano da
doena. Com a introduo da vacina em 1937 e com grandes campanhas de erradicao do vetor,
conseguiu-se o controle e a eliminao da doena em reas urbanas, sendo os ltimos casos
registrados na cidade de Sena Madureira, no Acre, em 1942. Aps esse perodo, o principal vetor
urbano da febre amarela, Aedes aegypti, foi declarado erradicado do Brasil em 1958 pela
Organizao Mundial da Sade, voltando a reinfestar nosso territrio a partir de 1976.
Desde ento, a vigilncia da febre amarela tem sido feita por meio da observao de
primatas no humanos, como sentinelas da atividade do arbovrus. O desaparecimento da doena
urbana no fez desaparecer o risco do retorno, uma vez que o vetor, o A. aegypti, poderia
retornar em qualquer ponto do pas. Nos anos 80, novas tcnicas sorolgicas facilitaram a
deteco da doena e da atuao da vigilncia e nos anos 90 o sistema de vigilncia da febre
amarela foi reestruturado com as diretrizes bsicas publicadas em manual:
Manter zero a incidncia de febre amarela urbana;
Reduzir a incidncia de febre amarela silvestre;
Detectar precoce e oportunamente a circulao viral;
Conhecer o estado imunolgico para estimar a populao de risco de adoecer;
Conhecer o comportamento epidemiolgico da febre amarela.
At 1999, a vigilncia da febre amarela era pautada no achado de casos humanos
suspeitos, mas a partir daquela data, a observao de mortes de macacos em municpios de
Tocantins e Gois precedendo o surgimento de casos humanos, passou a sinalizar eventual risco
de febre amarela humana. A circulao do vrus em populaes de primatas no humanos (PNH) e
consequente morte dos animais (epizootia) definida como evento sentinela, e define medidas
de intensificao de vacinao nos moradores das regies afetadas.
Dados acumulados do Ministrio da Sade desde 1980 mostram que os casos humanos de
febre amarela apresentam aspecto irregular, com perodos longos de relativa estabilidade com
casos isolados, alternados com perodos epidmicos ou epizoticos, quando o vrus afeta
populaes de reas com baixas coberturas vacinais, geralmente nas regies Centro-Oeste,
Sudeste e Sul do Brasil.
Observa-se aumento da incidncia da febre amarela nos anos de 1984, 1993, nos
intervalos entre 1999-2003 e nos anos de 2008 e 2009. O ltimo surto da doena estendeu as
reas de recomendao da vacina especialmente nos estados de So Paulo e Rio Grande do Sul,
onde os maiores nmeros de casos foram registrados. Nesse perodo, casos no Paraguai e
Argentina foram relatados e chegou-se a considerar o risco de reurbanizao da doena.
Desde ento, a doena voltou a ter um comportamento de endemia em reas
principalmente amaznicas; porm, a partir de julho de 2014, h evidncias de reemergncia da
doena em reas extra-amaznicas com 15 casos humanos nos seguintes locais de provvel
infeco: Gois (9), Par (2) e Mato Grosso do Sul (1). No mesmo perodo, foram registradas 49
epizootias em primatas no humanos nos seguintes estados: So Paulo (16), Gois (12), Distrito
Federal (8), Tocantins (7) e Par (1).
No mapa abaixo, v-se os locais em que casos humanos e epizootias foram registrados,
todos dentro das reas sabidamente com recomendao de vacinao. O surto atual em Minas
Gerais ocorre em reas de fronteira com o estado do Esprito Santo e h relatos de morte casos
humanos e de morte de primatas no humanos (PNH) em alguns municpios. At o momento, a
Secretaria de Estado da Sade do Esprito Santo no considera a incluso do estado como rea de
risco e os casos aguardam definio diagnstica. Medidas de conteno com vacinao, no
entanto, j foram iniciadas.

Figura 1 - Distribuio dos casos humanos e epizootias de primatas no humanos (PNH)


confirmados para Febre Amarela, por semana epidemiolgica de incio de sintomas ou
ocorrncia, Brasil, julho/2014 dezembro/2016.

Quadro clnico
Nas reas endmicas as manifestaes so leves e moderadas, confundindo com
leptospirose, malria, hepatites virais, febre tifoide, mononucleose infecciosa, septicemias,
prpura trombocitopnica e acidentes por animais peonhentos.
Em aproximadamente 90%, o quadro clnico assintomtico ou oligossintomtico. A febre
amarela pode ser assintomtica, leve, moderada, grave e maligna, com letalidade entre 5% a
10%, podendo atingir 50% nos casos graves, com manifestaes icterohemorrgica e hepatorrenal.

Forma leve
O quadro clnico autolimitado com febre e cefaleia com durao de dois dias.
Geralmente, no h direcionamento para o diagnstico de febre amarela, com exceo em
inquritos epidemiolgicos, surtos e epidemias.

Forma moderada
O paciente apresenta, por dois a quatro dias, sinais e sintomas de febre, cefaleia, mialgia
e artralgia, congesto conjuntival, nuseas, astenia e alguns fenmenos hemorrgicos como
epistaxe. Pode haver subictercia. Essa forma, assim como a leve, involui sem complicaes ou
sequelas.

Forma grave
Em pessoas nunca vacinadas podem ocorrer formas graves da doena. Nos quadros graves,
aps 5 a 6 dias de perodo de incubao, o incio dos sintomas abrupto e perdura por 4-5 dias
com febre alta, acompanhada do sinal de Faget (diminuio da pulsao), cefaleia intensa,
mialgia acentuada, ictercia, epistaxe, dor epigstrica e hematmese e melena.
Mesmo nos casos graves, pode ocorrer involuo em torno de sete dias.

Forma maligna
Ocorre toxemia abrupta, nuseas, ictercia, hemorragias diversas e encefalopatia. Em
torno de 5 a 7 dias instala-se a insuficincia hepatorenal, coagulao intravascular disseminada.
A letalidade alta, em torno de 50%, entretanto, o paciente pode involuir dos sintomas em uma
semana.

Complicaes
A doena pode involuir completamente ainda que possa ocorrer persistncia de mialgia e
astenia por semanas. Tardiamente podem ocorrer bitos por leses cardacas tardias.
Diagnstico laboratorial

a. Diagnstico laboratorial especfico


A investigao laboratorial importante, incluindo em outras doenas febris
hemorrgicas, por meio do isolamento do vrus amarlico em clulas VERO ou clone C6/36. A
coleta realizada com 1 mL de sangue total colocado sob refrigerao, de imediato, com
nitrognio lquido, gelo seco ou freezer. O vrus identificado por testes de fixao do
complemento e imunofluorescncia indireta. Faz-se ainda a Reao em Cadeia de Polimerase
(PCR).
O diagnstico pode ser confirmado por deteco de antgenos virais e do RNA viral, alm
de sorologia com captura de IgM em ensaio enzimtico, o MAC-ELISA em pessoas no vacinadas ou
com aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos de anticorpos pela tcnica de inibio da
hemaglutinao (IH), em amostras pareadas.
Em casos fatais, sem tempo para obteno de amostras in vivo, faz-se deteco de
antgenos especficos por imunohistoqumica em tecidos de fgado, rins, corao, bao ou crebro
que devem ser coletados preferencialmente dentro das primeiras oito horas aps o bito. Duas
amostras de tecidos de pelo menos 1 cm3 devem ser obtidas e colocadas estreis com tampa
rosca de duas formas: congelada a -70 C (para isolamento viral) e outra fixada em formalina,
temperatura ambiente (para estudos histopatolgicos e/ou deteco de antgenos virais).
Os materiais coletados devem ser encaminhados para os Laboratrios de Referncia dos locais
de ocorrncia dos casos.

Quadro 1. Informaes sobre coleta, acondicionamento e transporte de material para exames


especficos.
Tipos de Perodo
Mtodo de Armazenamento e
Espcimes Quantidade de Transporte
Diagnstico Acondicionamento
Biolgico Coleta
Sangue
Obteno da Nitrognio
amostra: Crianas: 2- lquido ou
1 ao 5 - 70 C no
puno 5 mL gelo seco e
dia de Freezer ou
venosa ou Adultos: 10 menos de 24
doena nitrognio liquido
puno mL horas aps a
Isolamento Viral intracardaca coleta.
(bito)
Tecidos Logo Nitrognio
Obteno da aps o - 70 C no lquido ou
Fragmento
amostra: bito Freezer ou gelo seco e
de 1 cm.
necropsia ou (menos nitrognio liquido menos de 24
viscerotomia de 12 horas aps a
ou usando horas e coleta.
agulha de mximo
bipsia de 24
horas)
S1: aps
o 5 dia
de
Sangue/soro doena.
Obteno da S2: 14 a
amostra: Crianas: 2- 21 dias
puno 5 mL aps S1. Gelox ou
Sorolgico - 20 C - Freezer
venosa ou Adultos: 10 S: gelo seco.
puno mL amostra
intracardaca nica
(bito) aps o
5 dia
de
doena.
Logo
Tecido
aps o
Obteno da
bito
amostra: Temperatura
(menos Temperatura
Histopatolgico e necropsia ou ambiente, em
______ de 12 ambiente
Imunohistoqumica viscerotomia formalina
horas e at 24 horas.
ou usando tamponada
mximo
agulha de
de 24
bipsia
horas)
Fonte: http://www.saude.goiania.go.gov.br/docs/divulgacao/NOTA_TECNICA_05_FA_FINAL.pdf.

b. Diagnstico laboratorial inespecfico


Observa-se leucopenia, linfocitose e plaquetopenia acentuada nas formas graves sem
correlao direta com nveis e sangramentos. Nos assintomticos e oligossintomticos, o
hemograma pode ser normal.
Nos casos graves, observa-se leucocitose acentuada, aminotransferases muito elevadas,
alterao dos fatores de coagulao, principalmente protrombina, fator VIII e tromboplastina
com modificao dos tempos de sangria e de coagulao se encontram alterados.
Na anlise urinria observa-se bilirrubinria, hematria, proteinria acentuada, com
valores acima de 500 mg/100 mL de urina.

Tratamento
No existem medicamentos especficos contra o vrus da febre amarela.
No devem ser utilizados anti-inflamatrios e cido acetilsaliclico (AAS).
Se o caso for grave, deve ser tratado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), para
hidratao endovenosa e reposio do sangue perdido nas hemorragias. Pode ser necessrio
dilise quando houver insuficincia renal.

Medidas de proteo individual - Preveno contra picadas de mosquitos


Usar camisas de mangas compridas e calas.
Ficar em lugares fechados com ar condicionado ou que tenham janelas e portas com tela,
para evitar a entrada de mosquitos.
Dormir debaixo de mosquiteiros, preferencialmente impregnados com permetrina.
No usar perfumes durante caminhadas em matas silvestres, pois perfumes atraem os
mosquitos.
Usar repelentes registrados oficialmente. Quando usados como orientado so seguros e
eficazes, mesmo na gestao ou amamentao.
o Sempre seguir as orientaes das bulas.
o Evitar uso de produtos com associao de repelente e protetor solar na mesma
formulao. Ocorre diminuio em um tero dos fatores de proteo solar quando
utilizado juntamente com o DEET.
o Se for usar protetor solar, aplic-lo antes da aplicao do repelente.
Para crianas
o No usar repelente em crianas com menos de dois meses de idade.
o Vestir as crianas com roupas que cubram braos e pernas.
o Cobrir beros e carrinhos com mosqueteiro impregnado com permetrina.
o No aplicar repelente nas mos das crianas.
Pode-se utilizar roupas impregnadas com permetrina.
o No usar produtos com permetrina diretamente na pele.

No Brasil, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) s recomenda o uso de


repelentes em crianas maiores de 2 anos. Internacionalmente, recomenda-se o uso a
partir de 2 meses, exceto o eucalipto limo que s deve ser usado a partir de 3 anos.
Vacinao contra febre amarela
A forma mais eficaz de evitar a febre amarela por meio da vacinao. A vacina contra
febre amarela elaborada com vrus vivo atenuado cepa 17DD segura e eficaz a partir dos 9
meses de idade em residentes e viajantes para reas endmicas, e a partir dos 6 meses em
situaes de surto. O nvel de anticorpos ser adequado para proteo aps 10 dias da sua
aplicao, mas somente na primeira aplicao, no sendo necessrio aguardar esse perodo na
dose de reforo.
A imunogenicidade da vacina de febre amarela alta, com soroconverso de 97,5% em
adultos, fortalecendo a ideia de que dose de reforo desnecessria; porm, so necessrios
melhores estudos, sobretudo na populao peditrica, pois h relato isolado de estudo brasileiro
evidenciando que a aplicao simultnea dessa vacina com a trplice viral (sarampo-rubola-
caxumba) diminui a imunogenicidade da vacina de febre amarela. Por esta razo, o Programa
Nacional de imunizaes (PNI)/Ministrio da Sade (MS) faz as recomendaes para a populao
que vive no Brasil, que difere da recomendao feita pelo Regulamento Sanitrio Internacional,
conforme descritas abaixo:

Quadro 1. Recomendao para vacinao contra febre amarela para residentes em reas
endmicas ou viajantes
Indicao Esquema
Crianas de 9 meses a 4 anos de idade 1 dose aos 9 meses e 1 dose de reforo aos 4 anos
(4 anos 11 meses e 29 dias) (intervalo mnimo de 30 dias entre as doses)
Pessoas >5 anos de idade que receberam 1 1 dose nica de reforo (com intervalo mnimo de
dose da vacina antes de completar os 5 anos 30 dias entre as doses)
Pessoas >5 anos de idade nunca vacinadas 1 dose da vacina e 1 dose de reforo em 10 anos
ou sem comprovante de vacinao
Pessoas >5 anos idade que receberam 02 Considerar vacinado. No administrar nenhuma
doses da vacina dose.
Pessoas com >60 anos nunca vacinadas ou Avaliar risco/benefcio para vacinao.
sem comprovante de vacinao
Gestantes (independente do estado vacinal) Contraindicada. Em surtos, avaliar risco/benefcio
Mulheres amamentando crianas >6 meses Contraindicada. Em surtos, avaliar risco/benefcio
(independente do estado vacinal materno) Se recebeu vacina, suspender aleitamento por 28
dias
Viajantes Devem seguir o Regulamento Sanitrio
Internacional (RSI). Para viagens dentro do pas, a
recomendao do PNI deve ser seguida, sendo
realizada a vacina no mnimo 10 dias antes da
viagem (somente na primovacinao. Se reforo,
no h tempo mnimo)
Fonte: Adaptado de Norma Informativa n0 143/CGPNI/DEVIT/SVS/MS/2014
Consideraes:
Crianas menores de 2 anos de idade no devem receber a vacina trplice viral ou a
tetravalente (sarampo-rubola-caxumba-varicela) simultaneamente, devendo aguardar o
intervalo mnimo de 30 dias entre essas vacinas e a vacina contra febre amarela.
Em situaes de surto em que a vacina antecipada para os 6 meses de idade, no
considerado vacinao de rotina, devendo ser realizada uma segunda dose aos 9 meses, e
o reforo aos 4 anos de idade.
Mulheres que esto amamentando bebs menores de 6 meses de idade e para as quais a
vacinao no pode ser postergada, o aleitamento deve ser interrompido por 28 dias (no
mnimo 15 dias), perodo em que h risco de transmitir o vrus vacinal pelo leite e
contaminar o lactente. A paciente pode fazer a ordenha do leite antes da aplicar a
vacina, mantendo congelado por 28 dias em freezer ou congelador.
Adultos acima de 60 anos de idade devem ser avaliados individualmente analisando
relao risco/benefcio.
Pessoas vacinadas devem aguardar quatro semanas aps a vacinao para doar sangue
e/ou rgos.

Eventos adversos:
Os eventos adversos descritos ps-vacinao (EAPV) esto descritos no quadro abaixo:

Quadro 2. Eventos adversos ps-vacinao (EAPV) contra a febre amarela.


Intervalo Frequncia
EAPV Descrio Notificao Revacinao
ps-vacina do EAPV
Abscessos
Manifestaes Dor, eritema, No h
1-2 dias 4% ou leses
locais endurao por 1-2 dias contraindicao
extensas
Manifestaes Febre, mialgia e A partir 4% (2% em No h
Notificar
gerais cefaleia por 1-2 dias do 3o dia revacinao) contraindicao
Urticria, sibilos,
laringoespasmo, Menos de 0,8 casos em
Hipersensibilidade Notificar Contraindicada
edema de lbio, 2 horas 100 mil doses
hipotenso, choque
Febre, torpor,
0,8 casos em
Encefalite meningismo,paresia, 7-21 dias Notificar Contraindicada
100 mil doses
convulses
Doena 0,42 casos
Sndrome icterico- Primeiros
Viscerotrpica em 100 mil Notificar Contraindicada
hemorrgica 10 dias
Aguda doses
Fonte: Adaptado do Manual de Vigilncia Epidemiolgica de EAPV, Ministrio da Sade, 2008
Consideraes:
A aplicao da vacina subcutnea (0,5 mL) e no necessita de cuidados especiais no
local da aplicao. A administrao realizada, de preferncia, na regio do deltoide, na
face externa superior do brao. Se paciente estiver febril, recomenda-se adiar a
aplicao.
Alguns estudos publicados registraram aumento limitado e reversvel de enzimas
hepticas nas duas primeiras semanas de vacinao, sem manifestaes clnicas.
Outros eventos neurotrpicos relatados so sndrome de Guillain Barr, paralisia de Bell,
mononeurite e doena autoimune com envolvimento de sistema nervoso central ou
perifrico).
A doena viscerotrpica aguda caracterizada por quadro clnico semelhante febre
amarela selvagem com febre, astenia, milagias, ictercia, oligria, instabilidade
cardiovascular, insuficincia renal, insuficincia respiratria, hemorragias e necrose
heptica. Todos os casos descritos ocorreram aps a primeira dose da vacina.

Contraindicaes para vacinao:


Crianas menores de 6 meses de idade;
Pessoas com imunodepresso grave por doena ou uso de medicao;
Pacientes HIV sintomticos ou CD4 abaixo de 200 clulas/mm3 (crianas menores do que 6
anos com <15%);
Pacientes com neoplasias em quimioterapia ou radioterapia;
Pacientes que tenham apresentado doena neurolgica desmielinizante no perodo de seis
semanas aps a aplicao de dose anterior da vacina;
Pacientes que realizaram transplante de rgos em uso de terapia imunossupressora;
Pacientes que realizaram transplante de medula ssea devem ser avaliados, considerando
o estado imunolgico e o risco epidemiolgico, respeitando-se o perodo mnimo de 24
meses aps o transplante;
Pessoas com histria de reao anafiltica relacionada a substncias presentes na vacina.
Se alergia a ovo de galinha e seus derivados, avaliar risco/benefcio pela
hipersensibilidade;
Pacientes com histria pregressa de doenas do timo (miastenia gravis, timoma, casos de
ausncia de timo ou remoo cirrgica).

Situaes especiais
a. Preveno vacinal em pacientes imunodeprimidos
No caso de paciente que far uso de drogas imunossupressoras, o ideal vacinar antes de
iniciar o tratamento imunossupressor para que seja possvel atingir a melhor eficcia e segurana
das vacinas atenuadas. A indicao de vacinas com componentes vivos atenuados em pacientes
imunodeprimidos continua sendo um tema controverso. De modo geral, as vacinas atenuadas,
como a vacina contra febre amarela, so contraindicadas durante o tratamento
imunossupressor.

I. Pacientes reumatolgicos
Em geral, a vacina contra febre amarela contraindicada durante o tratamento com
doses elevadas de corticosteroides (prednisona de 2mg/kg por dia nas crianas at 10 kg por mais
de 14 dias ou 20 mg por dia por mais de 14 dias em adultos), com medicaes antimetablicas
(por exemplo, a ciclofosfamida) e tambm com MMCDs (medicamentos modificadores do curso da
doena) sintticos como metotrexato e ciclosporina. Em relao aos pacientes reumticos, h
casos de doena viscerotrpica associada vacina contra febre amarela relatados em portadores
de lpus eritematoso sistmico e polimialgia reumtica.
Entretanto, possvel administrar a vacina contra febre amarela se a medicao for
suspensa temporariamente. O tempo recomendado entre a descontinuidade destes medicamentos
e a administrao de vacinas atenuadas varia conforme a droga est exposto nos Quadros 3 e 4. A
reintroduo das drogas imunossupressoras no deve ser em tempo inferior a trs semanas aps a
administrao da vacina.
O Consenso 2012 da Sociedade Brasileira de Reumatologia sobre vacinao em pacientes
com artrite reumatoide ressalta que cabe ao mdico a orientao quanto s reas endmicas, a
avaliao do risco individualizado de infeco e do grau de imunossupresso de cada paciente,
para que se possa indicar ou no a vacina nessa populao, em situaes especficas e altamente
selecionadas.
Deve ser enfatizado que estas recomendaes so baseadas na opinio de especialistas,
uma vez que a maior parte dos estudos avaliando imunogenicidade e segurana da imunizao em
pacientes imunodeprimidos foi realizada apenas com vacinas com vrus inativados e
recombinantes, portanto, o desafio futuro inclui a normatizao da indicao da vacina contra
febre amarela, nesta populao, baseada em protocolos regionais e nacionais.

Quadro 3. Uso de drogas imunossupressoras e intervalo de descontinuidade de tratamento


para aplicao de vacinas atenuadas.
DROGAS INTERVALO
Corticoides 4 semanas
Metotrexato Nenhum
Leflunomida Nenhum
Sulfassalazina Nenhum
Antimalricos Nenhum
Antiproliferativos (azatioprina e ciclofosfamida) 3 meses
Inibidores de calcineurinas (ciclosporinas, sirolimus, tacrolimus) 3 meses para doses altas
Fonte: Adaptado do Calendrio de Vacinao: Pacientes Especiais /SBIm/ 2015-2016.

Quadro 4. Uso de medicamentos modificadores do curso da doena e intervalo de


descontinuidade de tratamento para aplicao de vacinas atenuadas.
DROGAS INTERVALO
Infliximabe 45 dias
Etanercepte 25 dias
Golimumabe 70 dias
Certolizumabe 70 dias
Abatacept 70 dias
Belimumabe 105 dias
Ustequinumabe 105 dias
Canaquinumabe 105 dias
Tocilizumabe 65 dias
Ritoximabe 6 meses
Fonte: adaptado do Calendrio de Vacinao: Pacientes Especiais /SBIm/ 2015-2016.

Vacinas atenuadas so contraindicadas na vigncia de imunossupresso.

II. Pacientes soropositivos para o HIV


A indicao da vacina contra febre amarela se baseia na avaliao do estado imunolgico
do paciente e do risco epidemiolgico, demonstrados no Quadro 5, de acordo com os Centros de
Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) do Ministrio da Sade.
Quadro 5. Parmetros Imunolgicos para indicao de Vacinas Atenuadas em Adultos com
HIV/Aids.
CONTAGEM DE CLULAS CD4/mm3 RECOMENDAO
> 350 ( 20%) Indicar uso
200 350 (15% a 19%) Avaliao individual do risco/benefcio
<200 (< 15%) No vacinar
Fonte: adaptado do Manual dos CRIEs/MS, 2014.

III. Pacientes oncolgicos


No caso de paciente oncolgico que far uso de drogas imunossupressoras, o ideal
vacinar antes de iniciar o tratamento. A vacina contra febre amarela est contraindicada para
pacientes oncolgicos e/ou em vigncia de quimioterapia e por at pelo menos trs meses aps o
encerramento da mesma.

IV. Transplante de Clulas Progenitoras da Medula ssea


A indicao da vacina contra febre amarela se baseia na avaliao do estado imunolgico
do paciente e do risco epidemiolgico. Pode ser administrada a partir de 24 meses aps o
transplante, se no houver GVHD e/ou recada da doena de base.

V. Transplante de rgos Slidos


A vacina contra a febre amarela est contraindicada no ps-transplante de rgos slidos
em uso de drogas imunossupressoras.

b. Vacinao para o viajante internacional


Em maio de 2014, a Organizao Mundial de Sade aprovou alterao do anexo 7 da
ltima edio de Regulamento Sanitrio Internacional (RSI) publicada em 2005 modificando a
recomendao de revacinaes a cada 10 anos, para apenas uma dose ao longo da vida. Esta
alterao entrou em vigor em junho de 2016, com a pronta adeso da quase totalidade dos pases
signatrios do RSI. Os atestados emitidos passam a ter validade indeterminada. Porm, em
territrio nacional, o Ministrio da Sade do Brasil manteve a recomendao de duas doses ao
longo da vida, conforme descrito no Quadro 1.
Vigilncia Epidemiolgica
A reduo do nmero dos casos silvestres e a manuteno da eliminao dos casos
urbanos so os dois principais objetivos do controle da febre amarela no Brasil. A deteco
oportuna da circulao viral do vrus da febre amarela mais um objetivo da vigilncia e que
orienta as medidas de controle da doena.

Definio de caso humano

a. Suspeito
Individuo com quadro febril agudo (ate 7 dias), de inicio sbito, acompanhado de ictercia
e/ou manifestaes hemorrgicas, residente em (ou procedente de) rea de risco para febre
amarela ou de locais com ocorrncia de epizootia confirmada em primatas no humanos (PNH) ou
isolamento de vrus em mosquitos vetores, nos ltimos 15 dias, no vacinado contra febre
amarela ou com estado vacinal ignorado.

b. Confirmado
I. Critrio clnico-laboratorial
Todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condies:
Isolamento do vrus da febre amarela;
Deteco do genoma viral;
Deteco de anticorpos da classe IgM pela tcnica de MAC-ELISA em indivduos
No vacinados ou com aumento de 4 vezes ou mais nos ttulos de anticorpos pela tcnica
de inibio da hemaglutinao (IH), em amostras pareadas;
Achados histopatolgicos com leses nos tecidos compatveis com febre amarela.
Tambm ser considerado caso confirmado o individuo assintomtico ou
oligossintomtico, originado de busca ativa, que no tenha sido vacinado e que apresente
sorologia (MAC-ELISA) positiva ou positividade por outra tcnica laboratorial conclusiva para a
febre amarela.

II. Critrio de vnculo epidemiolgico


Todo caso suspeito de febre amarela que evoluiu para bito em menos de 10 dias, sem
confirmao laboratorial, em perodo e rea compatveis com surto ou epidemia, em que outros
casos j tenham sido confirmados laboratorialmente.
III. Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo, desde que comprovado que as
amostras foram coletadas em tempo oportuno para a tcnica laboratorial realizada; ou caso
suspeito com diagnostico confirmado de outra doena.

Notificao
A doena de notificao compulsria e imediata, portanto todo caso suspeito deve ser
prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail s autoridades (centros de vigilncia
epidemiolgica das secretarias de sade dos estados e municpios), por se tratar de doena grave
com risco de disperso para outras reas do territrio nacional e mesmo internacional.
A notificao deve ser registrada por meio do preenchimento da Ficha de Investigao de
Febre Amarela, do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan).

ATENO! Caso o profissional de sade receba ou fique sabendo de algum macaco morto
encontrado pela populao, orientar que todo macaco morto deve ser capturado e encaminhado
(com urgncia) para realizao de exames. O servio de captura realizado gratuitamente por
profissionais dos rgos competentes definidos pelas secretarias de sade locais.

Vigilncia de epizootias
A vigilncia de epizootias de primatas no humanos (macacos) integra o programa de
vigilncia da febre amarela que visa a deteco oportuna da circulao viral, alm de ser til na
delimitao das reas de transmisso, orientando locais com populaes sob risco. o evento
sentinela para intensificao das aes de vigilncia, preveno e controle para os moradores das
reas afetadas.

a. Definio de caso
Primata no humano (PNH) de qualquer espcie, encontrado morto (incluindo ossadas) ou
doente, em qualquer local do territrio nacional.
A notificao da morte de macacos deve servir como evento de alerta do risco de
transmisso silvestre de febre amarela; aps investigao, pode subsidiar planos de aes em
reas afetadas (com transmisso ativa) ou ampliadas (reas prximas), para efeito da
intensificao da vigilncia e adoo, oportuna e adequada, das medidas de preveno e
controle.
Todo caso de epizootia suspeita deve ser notificado, utilizando-se a Ficha de
Notificao/Investigao de Epizootia e, com base nas caractersticas levantadas a partir dos
achados da investigao, as epizootias notificadas devem ter a classificao a seguir
especificada.

b. Epizootia indeterminada
Rumor do adoecimento ou morte de macaco, com histrico consistente, sem coleta de
amostras para diagnstico laboratorial. Incluem-se nessa classificao aqueles eventos em que a
investigao epidemiolgica no reuniu amostras para investigao da causa da epizootia.

c. Epizootia em primata em investigao


Morte de macaco, constatada em investigao local, com coleta de amostras do animal
objeto da notificao ou com coleta de amostras secundrias na investigao (amostras de
primatas remanescentes da rea, contactantes do animal doente ou morto). Adicionalmente, a
investigao na rea do local provvel de infeco (LPI) pode reunir amostras indiretas para
contriburem na investigao, tais como vetores para pesquisa de vrus, casos humanos
sintomticos ou indivduos assintomticos no vacinados, identificados na busca ativa.

d. Epizootia confirmada para febre amarela


Por laboratrio resultado laboratorial conclusivo para a febre amarela em pelo menos
um animal do local provvel de infeco (LPI).
Por vnculo epidemiolgico epizootia em primata associada a evidencia de circulao
viral em vetores, outros primatas ou humanos no local provvel de infeco (LPI). Devem
ser considerados o tempo e a rea de deteco, avaliando caso a caso, em conjunto com
as Secretarias Estaduais de Sade (SES) e a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS).

e. Epizootia descartada para febre amarela


Resultado laboratorial negativo para febre amarela ou com confirmao de bito por
outras causas.
Controle vetorial
Evitar o acesso de mosquitos transmissores urbanos ou silvestres ao doente, mediante
utilizao de tela no seu local de permanncia, pois ele pode se constituir em fonte de infeco.
Adotar aes emergenciais de eliminao do Ae. aegypti, principalmente no ambiente onde os
casos esto internados. Fortalecer as aes de combate vetorial nos municpios situados prximos
as reas de transmisso, visando reduzir os ndices de infestao para zero.

Estratgias de preveno da reurbanizao da febre amarela


Induzir a manuteno de altas taxas de cobertura vacinal em reas infestadas por A.
aegypti nas reas com recomendao de vacina no pas.
Orientar o uso de proteo individual contra picadas de insetos das pessoas que vivem ou
adentram reas enzoticas ou epizoticas.
Eliminar o A. aegypti em cada territrio ou manter os ndices de infestao muito
prximos de zero.
Isolar os casos suspeitos durante o perodo de viremia, em reas infestadas pelo A.
aegypti.
Realizar identificao oportuna de casos para pronta interveno da vigilncia
epidemiolgica.
Implementar a vigilncia laboratorial das enfermidades que fazem diagnstico diferencial
com febre amarela.
Implementar a vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras: recomenda-se
solicitar apresentao do certificado internacional de vacinao, com menos de dez anos
da ultima dose aplicada para viajantes procedentes de pases ou reas endmicas de
febre amarela.

REFERNCIAS

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World Health Organization. Yellow Fever. Disponvel em:


http://www.who.int/topics/yellow_fever/en. Acesso em: 15 jan. 2017.
Consultores que participaram da elaborao desse documento: Dr. Alberto Chebabo, Dr.
Edson Abdala, Dra. Helena Brgido, Dr. Jess Reis Alves, Dr. Leonardo Weissmann, Dra.
Lessandra Michelim, Dra. Priscila Rosalba D. de Oliveira, Dra. Raquel Silveira Bello
Stucchi, Dr. Sergio Cimerman e Dra. Tnia do Socorro Souza Chaves, com a participao
dos Comits de Arboviroses, Imunizaes e Medicina do Viajante, da Sociedade Brasileira
de Infectologia.

Em caso de dvidas, entre em contato conosco pelo e-mail


faleconosco@infectologia.org.br, pela nossa pgina no Facebook
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infectologista.

So Paulo, 19 de janeiro de 2017.

Sergio Cimerman
Presidente
Sociedade Brasileira de Infectologia