You are on page 1of 22

EMC-Rhumatologie Orthopédie 2 (2005) 151–172

http://france.elsevier.com/direct/EMCRHO/

Risque infectieux en chirurgie orthopédique
The risk of infection in orthopaedic surgery
H. Migaud (Professeur des Universités, chef de service) a,*,
E. Senneville (Praticien hospitalier) b, F. Gougeon (Praticien hospitalier,
chef de service) a, E. Marchetti (Interne des hôpitaux de Lille) c,
M. Amzallag (Interne des hôpitaux de Lille) a,
P. Laffargue (Professeur des Universités, chef de service) c
a
Service d’orthopédie C, hôpital Salengro, CHRU de Lille, rue du 8 Mai 1945, 59037 Lille cedex, France
b
Service régional universitaire des maladies infectieuses, hôpital Dron, 59208 Tourcoing cedex, France
c
Service de traumatologie, hôpital Salengro, CHRU de Lille, rue du 8 Mai 1945, 59037 Lille cedex, France

MOTS CLÉS Résumé Les facteurs de risque d’infection liés au patient peuvent être évalués en
Infection orthopédie au moyen du score NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance), qui prend
nosocomiale ; en compte des données non ou peu modulables : état du patient selon le score ASA, durée
Procédure d’hygiène ; de l’intervention, type d’intervention, etc. Le risque infectieux dépend aussi de nombreux
Infection sur site
facteurs dont les plus importants exercent leur influence au cours de la période périopé-
opératoire ;
Risque infectieux ; ratoire. Certains de ces facteurs sont liés au patient (flore cutanée, portage de staphylo-
Antibioprophylaxie ; coque résistant à la pénicilline (SARM), pathologie sous-jacente, infection préexistante,
Information au patient polytraumatisé...), d’autres sont liés à l’environnement direct du patient (bloc
patient ; opératoire, qualité de l’air et de l’eau, hygiène de l’équipe chirurgicale et des soignants,
Législation matériel...). Le polytraumatisé présente un risque particulier d’infection en raison de
l’atteinte traumatique multiple, des lésions viscérales, et des gestes invasifs nécessaires à
la ressuscitation. C’est essentiellement sur ce second groupe de facteurs que l’on peut agir
pour diminuer le risque infectieux. Pour la période périopératoire notamment, des procé-
dures validées permettent de diminuer le risque de contamination : préparation du patient,
normes des blocs opératoires, lavage chirurgical des mains, qualité de l’air et de l’eau,
antibioprophylaxie adéquate, prise en charge des autres pathologies, durée d’hospitalisa-
tion préopératoire, etc. Concernant les secteurs d’hébergement septique, une étude
récente a montré que leur disparition risquait d’augmenter considérablement le risque de
contamination à SARM. Les textes légaux (création du Comité local des infections nosoco-
miales [CLIN]) et les obligations de traçabilité visent à uniformiser et à optimiser les
moyens de prévention. L’information du patient sur le risque d’infection et de ses
conséquences est un impératif de l’exercice de l’orthopédie-traumatologie.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Abstract In the orthopaedic field, the specifically patient-related risk factors for infec-
Nosocomial infection; tion may be evaluated using the NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) score
Hygiene procedures; that takes into account non-adjustable data such as the patient’s condition as evaluated

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : h-migaud@chru-lille.fr (H. Migaud).

1762-4207/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emcrho.2004.11.001
152 H. Migaud et al.

by the score ASA, intervention duration, type of intervention, etc. The risk of infection
Infection on the depends also on numerous factors of which the most important have an influence during
operating site; the perioperative period. Some of them are patient-related (cutaneous flora, methicillin-
Risk of infection; resistant Staphylococcus aureus (MRSA), underlying disease, pre-existing infection, pa-
Antibioprophylaxis; tient with multiple trauma ...), others are related to the patient’s environment (opera-
Patient information;
ting theatre, air and water quality, hygiene of the surgical team and caregivers,
Legislation
instruments ...). The patient with multiple traumas has a specific risk of infection related
to the multiple traumatic lesions, visceral lesions, and to those invasive acts necessary for
resuscitation. Actions aimed at diminishing the risk of infection may be undertaken,
principally on this second group of factors. In particular for the preoperative period,
validated procedures allow reducing the risk of contamination: preparation of the
patient, hygiene standards for the operating theatre, surgical hand cleaning, quality of air
and water, adequate antibioprophylaxis, management of other diseases, preoperative
duration of hospitalisation, etc. A recent study has emphasized the potentially increased
risk of contamination by MRSA related to the underutilization of sepsis containment units.
Regulatory recommendations and traceability obligations aim at standardizing and opti-
mizing preventive means. Informing the patient on the infectious risk and its consequen-
ces is a mandatory part of the traumato-orthopaedic surgical management.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction • de faire le point sur la mesure du risque infec-
tieux en orthopédie-traumatologie ;
Le risque infectieux a été considéré depuis très • de fournir aux chirurgiens orthopédistes un
longtemps par les chirurgiens orthopédistes. Dès les guide pour l’information au patient en matière
années 1960, notamment sous l’impulsion de Sir J. de risque infectieux (support d’information,
Charnley, des progrès décisifs ont été obtenus : chiffres importants, etc.) ;
l’utilisation des flux laminaires,47 l’introduction de • de rappeler les obligations légales en matière de
l’antibioprophylaxie,22 l’utilisation du ciment risque infectieux pour les praticiens et les insti-
comme vecteur des antibiotiques.10,18,43 De même, tutions ;
fort de l’expérience du traitement difficile des • de résumer les mesures pratiques de prévention
infections ostéoarticulaires, les chirurgiens ortho- et d’hygiène.
pédistes ont été régulièrement les promoteurs des
mesures d’hygiène et de prévention.45,83,87 Depuis
quelques années, la judiciarisation de la profession Définition de l’infection et évaluation
nous a rappelé que, dans notre spécialité, la lutte des modes de contamination
contre l’infection doit rester une priorité.17 Vécue
comme un drame, aussi bien par le patient que par Définition de l’infection et classes
son chirurgien, la survenue d’une infection répond d’interventions
à des causes multiples tenant à la fois au patient, à
l’équipe soignante et aux lieux où sont appliqués Toute intervention chirurgicale peut se compliquer
les soins. De ce fait, la prévention de l’infection d’une ISO, qui résulte de la multiplication d’un
dépend de nombreux facteurs pour chacun des- agent infectieux. L’ISO peut se manifester après un
quels une action spécifique doit être envisagée, la délai variable suivant la contamination qui peut
défaillance d’un seul élément anéantissant l’en- elle-même se produire avant, pendant ou après
semble des efforts consentis. Dans cette optique l’intervention. Même dans des conditions idéales,
globale, la constitution de cahiers de procédures des séries contemporaines associant l’antibiopro-
accessibles à l’ensemble de l’équipe soignante et phylaxie et un flux laminaire font état d’un taux
leur évaluation dans le cadre de l’accréditation d’infections après arthroplastie totale de hanche
permettent de valider l’ensemble de la démarche qui varie de 0,1 à 1 %.45 Le taux d’infections sur site
de prévention d’une équipe ou d’une institution. est fonction du terrain, qui sera évalué au chapitre
L’exposé sera focalisé sur les infections sur site suivant, mais aussi du type d’intervention et de ses
opératoire (ISO), les infections nosocomiales non conditions de réalisation. Les interventions peu-
spécifiques (urinaires, pulmonaires, etc.) hors site vent être regroupées en cinq types selon le degré
opératoire ayant été abordées dans un autre de contamination et le risque de survenue d’une
feuillet de cet ouvrage.20 Les buts de ce rapport infection (Tableau 1).56 Pour chaque type d’inter-
étaient : vention, en fonction du terrain, un taux d’infec-
Risque infectieux en chirurgie orthopédique 153

Tableau 1 Types d’intervention selon le National Research Council (NRC)56 et correspondance avec la classification d’Altemeier.2
Classe d’intervention Type d’intervention Taux d’infections Classification d’Altemeier
estimé en orthopédie
Classe I « hyperpro- Arthroplasties totales 1 à 2,5 % Classe I propre
pre » Arthrodèse vertébrale 1 à 6,5 % Site opératoire sans signe d’inflammation.
Classe II « propre » Ostéotomie Plaie primitivement fermée et drainée par un
Prothèse fémorale système clos. Pas de rupture d’asepsie. Peut
Synthèse fracture fermée ≤ 5 % (fracture fer- inclure la chirurgie des traumatismes fermés
mée : 1 à 5 %) récents et propres
Chirurgie sous arthroscopie
Ablation de matériel
Classe III « propre Fracture ouverte type I avant < 10 % (fracture Classe II propre-contaminée
contaminée » 6 heures ouverte type I : 2 à Ouverture planifiée digestive ou urinaire
8 %)
Classe IV « contami- Fracture ouverte type II avant 20 à 50 % Classe III contaminée
née » 6 heures Plaies traumatiques ouvertes récentes. Rup-
Fracture ouverte stade III ture d’asepsie. Incision dans un tissu inflam-
matoire non purulent
Classe V « sale » Ostéite, infection sur prothèse 25 à 50 % (20 % si Classe IV sale
reprise avant 21 jours) Plaie ancienne avec nécrose ou infection.
Présence des bactéries avant l’intervention

tions peut être estimé à partir d’études épidémio- Une infection secondaire du site opératoire peut
logiques portant sur un nombre élevé de patients.57 se produire à distance de l’intervention dans toutes
Afin d’évaluer proportionnellement le terrain et le les situations exposant à une bactériémie (soins
type d’intervention, on peut utiliser l’index de dentaires, cystoscopie, endoscopie digestive,
risque National Nosocomial Infection Surveillance etc.).6,8,10,88 La fréquence de ce type d’infection
(NNIS) (Tableaux 2 et 3).56,57 Cet index a le mérite n’est pas connue avec précision mais elle est esti-
de permettre des comparaisons entre institutions mée à 1,5/10 000 dans les 2 ans suivant la pose et à
pour une intervention et un type de terrain. À titre 0,5/10 000 au-delà.29 Même si ce risque est faible,
d’exemple, après une prothèse totale de genou, le il doit être considéré, en retenant qu’une prothèse
risque infectieux passe de 0,87 % pour un score NNIS est plus sensible à une contamination secondaire
0 à 1,26 % pour un score NNIS à 1, et 2,22 % pour un lorsqu’elle est implantée depuis 2 à 5 ans,
NNIS à 2 ou 3.57 Le risque infectieux peut être lorsqu’elle est descellée, ou lorsqu’il existe des
comparé entre institutions et entre types d’inter- antécédents infectieux sur le site.21 De même,
vention. Ainsi pour un NNIS à 0, le taux d’infections
certaines pathologies exposent plus volontiers à un
est de 0,87 % pour une prothèse de genou mais de
risque de contamination secondaire : polyarthrite,
0,88 % pour une prothèse de hanche et de 0,81 %
immunodépression, traitement par corticoïdes
pour une fracture ouverte. Pour un NNIS à 3 le taux
ou immunosuppresseurs, diabète, hémophi-
d’infections après prothèse de genou passe à
lie.3,46,63,67,71 Ces situations doivent faire envisager
2,22 %, et celui après fracture ouverte à 2,91 %
une antibioprophylaxie adaptée au germe suspecté
(Tableau 3). Une étude française récente (étude
RAISIN) donne des chiffres détaillés pour les arthro- en cas de geste invasif. Ce traitement est discuté
plasties en fonction du score NNIS (Tableau 4).68 pour son rapport coût/efficacité, mais la gravité

Tableau 2 Le score NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance)57 évalue le risque infectieux en fonction du terrain et de
l’intervention. Un score est attribué à chaque patient en fonction de trois facteurs de risques indépendants : 1) le score ASA à
3 ou plus attribue 1 point ; 2) une chirurgie contaminée ou sale attribue 1 point ; 3) une durée opératoire supérieure au
75 percentile d’une durée moyenne estimée attribue 1 point (durée supérieure à 2 heures pour une prothèse totale de hanche
et 2 heures pour une ostéosynthèse à foyer ouvert).
Index NNIS Tous types Classe I et II CDC Classe III CDC Classe IV CDC Classe V CDC (sale)
d’actes (propre et hyperpropre) (propre-contaminée) (contaminée)
0 1,5 1 2,1
1 2,6 2,3 4
2 6,8 5,4 9,5 6,8 8,1
3 13 13,2 13 13,2 12,8
Score ASA : ASA 1 = pas d’atteinte autre que celle justifiant l’intervention, ASA 2 = atteinte modérée et sans retentissement d’une
grande fonction, ASA 3 = atteinte sévère et avec retentissement d’une grande fonction, ASA 4 = atteinte d’une grande fonction
avec risque vital, ASA 5 = patient moribond. CDC : Center for Diseases Control.
154 H. Migaud et al.

Tableau 3 Taux d’infections en orthopédie-traumatologie recensés par le Center for Diseases Control (CDC) entre 1992 et 2003.57
Les taux sont rapportés par classe de score NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) (lorsque le nombre de cas par classe
NNIS était insuffisant, des regroupements ont été pratiqués). Durée maximale de l’intervention à partir de laquelle une
augmentation du score NNIS de 1 point est pratiquée.
Durée maximale Index NNIS Nombre de Taux moyen
de l’intervention patients d’infections (%)
(h)
Arthrodèse vertébrale 4 42 824
0 1,10
1 2,76
2, 3 6,3
Ostéosynthèse fracture à foyer ouvert 2 15 097
0 0,77
1 1,38
2 2,68
Prothèse totale de hanche 2 36 668
0 0,88
1 1,61
2, 3 2,49
Prothèse totale du genou 2 53 759
0 0,87
1 1,26
2, 3 2,22
Laminectomie 2 64 547
0 0,92
1 1,39
2, 3 2,49
Autre prothèse 3 3 467
0, 1, 2, 3 0,66
Autre intervention musculosquelettique 3 17 311
0, 1, 2, 3 0,61
Amputation 2 9 959
0, 1, 2, 3 3,62

Tableau 4 Taux d’infections sur site opératoire (ISO) selon le site d’infection pour l’ensemble des prothèses articulaires (étude
RAISIN, France, 1999-2000).68
Prothèse (hanche, genou et autres)
n Superficiel % ISO Profond % ISO Organe % ISO Total % ISO
NNIS = 0 4 958 21 0,42 19 0,38 3 0,06 43 0,87
NNIS = 1 3 787 50 1,32 18 0,48 8 0,21 76 2,01
NNIS = 2,3 619 6 0,97 5 0,81 3 0,48 14 2,26
NNIS non renseignés 186 1 0,54 1 0,54 0 0,00 2 1,08
Total 9 550 78 0,82 43 0,45 14 0,15 135 1,41

d’une seule de ces infections peut justifier une La contamination s’effectue le plus souvent en
telle attitude.6,48,88 période périopératoire, c’est donc sur cette pé-
riode que doivent être concentrés la plupart des
Modes de contamination efforts de prévention. La contamination à distance
La contamination précède la survenue d’une ISO. de l’intervention est plus hypothétique et la pro-
L’infection fait suite à la contamination en fonction phylaxie reste discutée hormis le traitement de
de l’importance de la contamination, de la viru- foyers infectieux patents ou de bactériémies. Les
lence des germes et de la résistance du patient. En sources de contamination étant nombreuses, il faut
clinique, il est impossible de quantifier et d’agir sur tenter dans la prévention d’agir sur tous les ni-
la virulence des germes. De même, il est difficile de veaux :
mesurer la résistance de l’hôte en pratique cou- • la contamination à partir du patient par voie
rante, mais on peut tenter de l’optimiser en dimi- hématogène ou cutanée. Cela souligne l’impor-
nuant l’inoculum contaminant par la prévention, tance de l’éradication des foyers infectieux à
par l’hygiène et par l’antibioprophylaxie. distance du site opératoire, la prévention des
Risque infectieux en chirurgie orthopédique 155

Tableau 5 Différents modes de contamination et moyens de prévention. Les signes ++ et + indiquent un mode de contamination
prouvé par des études expérimentales ou contrôlées mais de fréquence plus (++) ou moins (+) importante, ± indique un mode de
contamination suspecté mais non prouvé formellement.
Période de Mode de contamination Niveau de preuve Moyen de prévention
contamination
Préopératoire Exposition du foyer de + mais rare Parage et nettoyage plaie, fixation fracture, antibio-
fracture25,27 prophylaxie
Germe préexistant29,39 + Éviter intervention en poussée infectieuse sauf néces-
sité. Traitement des infections à distance du site
avant l’intervention
Peropératoire Aérocontamina- + Flux laminaire ou plafond soufflant, règle de circula-
tion18,26,55 tion dans le bloc, antibioprophylaxie
Équipe chirurgicale30,31 ++ Scaphandre, protection des cheveux, vêtements iso-
lants non tissés, double paire de gants, changement
des gants. Traitement des porteurs de germes ?
Flore cutanée du ++ Préparation, antisepsie cutanée, antibioprophylaxiea,
patient18,79 drapage en non tissé
Hématogène7,44 + Éviter gestes invasifs inutiles (sonde urinaire...) asep-
sie lors de la mise en place des voies veineuses
Postopératoire Drains44,53 ± Éviter drainages prolongés > 72 h
Cicatrice (contamination ± Protection des plaies, asepsie stricte au cours des pan-
par souillure ou faute de sements avant cicatrisation
pansement)29,55
Hématogène (surtout à ± (+ si identifica- Éviter les gestes invasifs inutiles (sonde urinaire...)
distance après intervalle tion germe) asepsie et surveillance des voies veineuses
libre, preuve si germe
identique bactériémie)7
À distance Hématogène7,48 + Dépistage et traitement des foyers infectieux. Antibio-
prophylaxie lors de gestes invasifs ?
a
L’effet de l’antibioprophylaxie locale (ciments aux antibiotiques) est suspecté mais non démontré dans une étude contrô-
lée.22,35,43 Son utilisation ne peut donc être formellement recommandée de manière courante, mais plutôt en situation
d’infection.49

infections sur cathéter, et la préparation cuta- 20 % de l’ensemble des infections nosocomiales.34
née ; Peu d’études apportent un niveau de preuve élevé
• la contamination à partir de l’opérateur qui est du rôle des facteurs de risque d’ISO en chirurgie
certainement la plus fréquente à partir des orthopédique. Ainsi de Boer et al.19 ont identifié,
mains, des squames cutanées ou par aéroconta- comme facteurs ayant un niveau de preuve suffi-
mination. Cela souligne l’importance du respect sant, l’âge, une autre infection nosocomiale, le
des règles d’asepsie au bloc opératoire. La type de chirurgie selon Altemeier,2 la durée du
connaissance des différents modes de contami- séjour préintervention et le nombre d’interven-
nation est indispensable pour faciliter les ac- tions. Plus récemment, le portage préopératoire de
tions de prévention, ceux-ci sont résumés dans S. aureus au niveau nasal a été reconnu comme
le Tableau 5.27,35,39,53 facteur de risque de survenue d’une ISO liée à la
même souche de portage nasal.42 Ce facteur a
même été identifié comme le facteur de risque le
Risque infectieux lié au patient plus prédictif d’ISO (risque relatif [RR] de 8,9).36,42
(et prévention au cours Les souches de staphylocoques dorés résistants à la
de l’hospitalisation) méticilline (SARM) représentent un problème de
plus en plus important dans la quasi-totalité des
État du patient et mesure du risque pays occidentaux sans que les mesures de préven-
infectieux tion des infections nosocomiales mises en place ces
dernières années puissent pour le moment ralentir
Des facteurs de risque de survenue d’une infection cette progression. Les facteurs de risque d’infec-
ont été identifiés de manière certaine en chirurgie tion à SARM sont classiquement le diabète sucré, la
générale, et c’est par approximation que les dialyse, l’artérite, l’exposition aux antibiotiques,
conclusions peuvent être élargies à la chirurgie la colonisation à SARM et un séjour prolongé en
orthopédique (Tableau 6).7,12,55,81 Les ISO en unité unité de soins intensifs.42 Dans une étude améri-
d’orthopédie-traumatologie ne représentent que caine publiée en 2004, les facteurs de risque de
156 H. Migaud et al.

Tableau 6 Facteurs de risque de survenue d’une infection sur site opératoire (ISO) en orthopédie selon l’état du patient.
Niveau de risque Action prévention Autres actions
Antécédent infectieux ++ Biologie/scintigraphie Modification antibioprophylaxie
local8 Prélèvement sur site
Intervention préalable8 ± (+ si réintervention précoce) Examen histoire clinique Modification antibioprophylaxie
Prélèvement site si doute
Infiltration préalable + Analyse histoire clinique Modification antibioprophylaxie
corticoïdes29 Prélèvement site si doute
Lésions cutanées et des ++ Cicatrisation dirigée et soins Pas d’antibiothérapie, ni modifi-
annexes (ulcère, dermite, locaux (isolement de la lésion cation d’antibioprophylaxie
folliculite)55 (eczéma, si intervention en urgence)
psoriasis, intertrigo ne
constituent pas un facteur
de risque s’ils sont secs
non infectés)
Diabète46 ++ + Maintenir glycémie < 2 g l–1
en périopératoire
Obésité ± ± Réduction de l’obésité en cas
d’intervention programmée
Tabac ± + Sevrage de plus de 1 mois
Immunodépression, ± + CD4 > 200 mm–3
corticothérapie12 Arrêt stéroïdes (?) anti-TNF (+)
Chimiothérapie et ± Au moins 500 GB mm–3 ± arrêt Fermeture cutanée (radiothéra-
radiothérapie méthotrexate dans PR pie)
Transplanté et ± Prévention pneumocoque
splénectomisé81
Cirrhose + (surtout si score de Child-B et Correction hémostase
C/bactériémie BGN)
Dénutrition + (surtout si ± Administration parentérale
< 1 500 lymphocytes mm–3 et nutriment isolée peu utile
< 35 g l–1 d’albumine) (ajout immunonutriments par
voie entérale)
Drépanocytose ++ Prévention pneumocoque et
salmonelle
Polyarthrite, + Contrôle hémostase et facteurs
hémophilie3,67 associés, arrêt anti TNF (+)
Artérite ± (trouble cicatrisation) Revascularisation préalable
Foyers infectieux à + (par le biais de bactériémies) ++ Traitement adapté (examen Pas de sondage urinaire préven-
distance (ORL, urinaire, dentaire, ± panoramique den- tif ni sondages répétés (laisser
cutané, génital, etc.)7,55 taire, ± ECBU selon clinique) en place si plus de un sondage)
++ : niveau de preuve élevé ; ± : suspicion d’effet mais pas de preuve dans une étude contrôlée ? Aucune preuve ; GB : globules
blancs ; TNF : tumour necrosis factor ; PR : purpura rhumatoïde ; ECBU : examen cytobactériologique des urines ; ORL :
oto-rhino-laryngologique ; BGN : bacille Gram– négatif.

survenue d’une ISO à SARM chez des patients opérés démontrer l’effet préventif de la mupirocine chez
en majorité en unité d’orthopédie-traumatologie les patients opérés hormis chez les patients eux-
étaient le transfert secondaire en unité de pour- mêmes porteurs de S. aureus au niveau nasal, ce
suite de soins et de rééducation, une durée de qui correspond environ à un quart des patients.36,65
l’antibiothérapie postopératoire de plus de 24 heu- Ces trois études établissent la notion qu’un dépis-
res, la présence d’un drainage du site opéré plus de tage systématique préopératoire du portage nasal
24 heures et un séjour hospitalier de plus de 3 jours de SARM n’est pas indiqué. L’application nasale de
après l’intervention.50 Dans cette étude, aucun des mupirocine (au moins deux doses) en préopératoire
facteurs pré- ou peropératoires habituellement diminue significativement le portage nasal de S.
considérés comme responsables d’une infection à aureus mais ne diminue pas significativement la
SARM n’étaient identifiés comme facteurs de ris- fréquence des ISO (y compris celles liées à S.
que. Ce travail met en valeur les facteurs postopé- aureus) ni la durée du séjour hospitalier. De plus, il
ratoires de l’acquisition de SARM qui sont souvent a été rapporté des cas de sélection de souches de S.
mal considérés au cours de la prescription probabi- aureus résistant à la mupirocine après l’utilisation
liste des antibiotiques chez ces patients. Ces résul- de cet antibiotique.13 Les facteurs de risque de
tats sont compatibles avec les résultats de deux survenue d’une infection du matériel implanté
études cliniques publiées en 2002 qui n’ont pas pu (prothèse totale articulaire de hanche ou de genou)
Risque infectieux en chirurgie orthopédique 157

ont fait l’objet d’une étude cas-témoin menée à la situation vitale, il est toujours possible d’effectuer
Mayo Clinic et rapportée par Berbari en 1998.8 une ponction à visée bactériologique sous anesthé-
L’étude statistique en analyse multivariée montre sie locale avant la mise en route de l’antibiothéra-
que quatre paramètres sont associés à la survenue pie. L’identification du portage d’une bactérie
d’une infection du matériel : ISO ne concernant pas multirésistante (SARM, Pseudomonas spp. ticarcil-
le matériel (odds-ratio [OR] 35,9 ; IC 95 % ; 8,3- line-résistant, entérobactéries productrices de bê-
154,6), score NNIS (OR 1,7 ; IC 95 % ; 1,2-2,3), talactamases à spectre élargi) doit faire envisager
néoplasme (OR, 3,1 ; IC 95 % ; 1,3-7,2) et un un isolement afin de rompre la possibilité de dissé-
antécédent d’infection de la prothèse (OR 2,0 ; IC mination à l’intérieur de l’établissement (voir rè-
95 % ; 1,4-3,0). gles d’isolement détaillées plus bas), notamment si
En cas d’activité programmée, certains facteurs ces germes ne sont pas accessibles à un traitement
de risque peuvent faire l’objet d’une correction de décontamination.
afin d’en réduire l’effet défavorable. Ces facteurs Le dépistage et le risque de transmission des
de risque doivent être identifiés dès la consultation pathologies virales doivent aussi être considérés.
préopératoire. En situation d’urgence, leur enre- La transmission des virus de l’hépatite B, C (VHB,
gistrement dans le dossier du patient permet VHC) et du virus de l’immunodéficience humaine
d’adapter les procédures de soin (Tableau 6) et (VIH) peut se faire à l’occasion d’un accident d’ex-
peut constituer un élément de valeur légale. position au sang.24,91 La vaccination contre l’hépa-
Il est nécessaire de déterminer les facteurs aug- tite B est obligatoire pour tout le personnel soi-
mentant le risque infectieux chez les patients de la gnant.79 La connaissance de l’état sérologique du
communauté afin d’assurer un isolement si néces- patient et du soignant permet :
saire (voir règles d’isolement détaillées plus bas). • d’appliquer des traitements visant à réduire la
Le dépistage des réservoirs de staphylocoques do- charge virale ;
rés mérite une attention particulière compte tenu • de discuter le dossier médico-légal en cas de
de sa fréquence lors des ISO. Le portage permanent contamination (transfusion, blessure opéra-
du staphylocoque doré concerne 20 % de la popula- toire).78
tion et 60 % pour le portage intermittent. Le gîte Cependant, plutôt qu’un dépistage systématique
principal est la partie antérieure des fosses nasales, du VIH et des hépatites chez le patient, on recom-
et le portage cutané est toujours secondaire au mande le respect des précautions universelles de
portage nasal.36,79 Il n’est pas recommandé de faire protection pour tout acte invasif (lunettes,
systématiquement un dépistage et une éradication gants).76 De même, il n’est pas recommandé de
préopératoire du staphylocoque doré en site nasal. dépister systématiquement le VIH et le VHC chez
C’est seulement en cas de survenue d’un taux anor- les soignants en dehors d’un accident d’exposition
malement élevé d’infections après intervention hy- au sang.79,82 Pour la prévention des agents non
perpropre (classe I), et après avoir vérifié l’appli- transmissibles responsables des encéphalopathies
cation des mesures de prévention des ISO, qu’un spongiformes, la détection repose sur le repérage
dépistage nasal des soignants et des patients sera des patients suspects ou atteints avant toute inter-
appliqué.36,42 C’est aussi dans cette situation qu’un vention, notamment en cas d’intervention sur le
traitement préventif par la mupirocine peut être système nerveux central.79
envisagé.90 Le dépistage des SARM et des entéro-
bactéries productrices de bêtalactamases est indi- Période préopératoire
qué en cas de chirurgie programmée dans les situa-
tions suivantes : La durée de séjour hospitalier doit être réduite
• patient ayant fait un séjour en réanimation ou autant que possible, surtout pour la période précé-
en structure de long ou moyen séjour (notam- dant l’intervention. En effet, la flore du patient est
ment en cas d’antibiothérapie prolongée) ;41,79 susceptible de subir des modifications à l’occasion
• patient présentant des lésions cutanées chroni- d’une période préopératoire trop longue. On peut
ques.33,54,79 donc recommander l’hospitalisation pour une inter-
En cas de portage de SARM, l’utilisation de mupi- vention programmée au maximum la veille voire,
rocine n’est pas recommandée.79 Pour les autres lorsque c’est possible, le matin même. Cette der-
bactéries, la présence d’une infection bactérienne nière situation suppose que le patient « ambula-
sans rapport avec l’indication opératoire doit faire toire » soit capable de faire une préparation cuta-
différer celle-ci. L’intervention ne doit pas être née aussi soigneuse que le patient hospitalisé la
précédée d’une antibiothérapie (sauf situation vi- veille, ce qui impose la rédaction de protocoles
tale avec infection non contrôlée) surtout si l’inter- fournis au patient et le contrôle du respect des
vention a un but de diagnostic bactériologique. En procédures. Si des procédures spécifiques sont né-
158 H. Migaud et al.

cessaires (à visée anti-infectieuse ou autres comme compte d’éventuelles allergies et de contre-
antithrombotiques), l’hospitalisation la veille per- indications liées au patient. En cas d’allergie, un
met de s’assurer de leur respect. savon doux peut être préféré, sans perte de qualité
de la décontamination par rapport aux solutions
Préparation cutanée moussantes habituelles. Le contrôle de l’hygiène
buccodentaire est systématique, de même que le
Comme précisé dans le Tableau 5, la préparation brossage des dents selon les règles de base de
cutanée est un des points clés de la prévention de la l’hygiène. La douche doit faire l’objet d’une infor-
contamination opératoire. La peau normale est co- mation auprès du patient et sa réalisation doit être
lonisée par une flore comportant des germes rési- évaluée. Au moins une douche préopératoire est
dents et de transit. La flore résidente comporte des recommandée, et si deux sont possibles, une la
germes comme le staphylocoque à coagulase néga- veille de l’intervention et une autre le matin
tive, les corynébactéries, et le Propionibacterium même. Les bijoux doivent être ôtés s’ils sont dans
acnes. Cette flore est qualifiée par l’usage de « non -ou à proximité de- la zone opératoire. Après la
pathogène », mais cette notion doit être limitée à douche, le patient doit quitter ses vêtements et
l’aspect tégumentaire lorsque l’on connaît la fré- doit revêtir une tenue en non tissé ou en microfi-
quence des infections sur matériel engendrées par bre. Ces soins de préparations sont faits dans le
ces bactéries résidentes habituelles de la peau.49 service (la veille et/ou le matin) pour les patients
La flore de transit appelée « pathogène », com- hospitalisés, les patients ambulatoires doivent les
porte surtout les staphylocoques dorés, les strepto- pratiquer à domicile sur prescription médicale avec
coques et le pyocyanique. Cette flore de transit remise d’un protocole écrit. La préparation du
peut évoluer notamment en cas de séjour prolongé champ opératoire la veille de l’intervention doit
en milieu hospitalier avec colonisation par des sou- être proscrite (« emballage la veille »).
ches résistantes. Il n’est pas possible, par la prépa-
ration cutanée, d’obtenir la destruction complète Traitement des pilosités
de tous ces germes, mais seulement de diminuer La dépilation ne réduit pas le taux d’ISO, mais elle
fortement le nombre de contaminants potentiels. Il peut être jugée indispensable pour les interven-
faut considérer que la préparation cutanée est un tions en orthopédie (utilisations d’adhésifs pendant
processus long débutant la veille de l’intervention et après l’intervention, pénétration dans la plaie
et s’étendant jusqu’à la mise en place des champs opératoire, etc.).1 La dépilation doit être prati-
opératoires. Cette procédure permet une diminu- quée au plus proche de l’intervention, mais pas
tion de la flore cutanée, mais son efficacité dans le dans le bloc opératoire. En pratique, on recom-
temps n’est pas définitive, les germes recolonisant mande de la faire le matin même, et surtout de ne
progressivement la peau dès la fin de la prépara- pas la pratiquer la veille. Le rasage doit être pros-
tion, ce qui doit amener à sélectionner des antisep- crit, ce qui suppose d’en avoir informé le patient
tiques ayant une action rémanente pour limiter ce avant l’intervention, notamment pour la chirurgie
phénomène (la povidone iodée a une action réma- ambulatoire. Il n’y a pas de preuve de la supériorité
nente par rapport à l’alcool iodé qui agit plus vite de la tonte par rapport à l’épilation chimique. En
mais a une efficacité moins longue dans le temps). cas de tonte, les lames doivent être à usage unique.
La dépilation en salle d’opération doit être pros-
Préparation de l’opéré avant l’arrivée au bloc crite.
opératoire
Il faut que le patient prenne une douche avec une Préparation cutanée et muqueuse au bloc
solution antiseptique moussante de la même fa- opératoire
mille ou compatible avec celle utilisée pour la Dans la salle d’induction ou d’intervention, la pré-
préparation finale au bloc opératoire. Il n’y a pas paration finale comporte une phase de détersion
de preuve de la supériorité d’une solution mous- après le traitement des pilosités et avant la désin-
sante antiseptique (povidone iodée, chlorhexidine) fection terminale. La phase de détersion est indis-
par rapport à l’autre. La douche doit comporter un pensable pour permettre une meilleure efficacité
shampoing et concerner les zones pileuses et les des antiseptiques (ablation des squames, des débris
plis, sites fréquents d’hébergement bactérien. et souillures). Elle se fait avec une solution mous-
Cette douche doit être suivie d’un séchage soi- sante compatible avec celle utilisée pour la prépa-
gneux, les ongles doivent être brossés, coupés ration préalable. Cette détersion doit être suivie
éventuellement de manière non traumatique et d’un rinçage à l’eau stérile puis d’un essuyage-
débarrassés de leur vernis. La solution utilisée pour séchage. Le produit antiseptique final est alors
cette douche et le processus ultérieur doivent tenir appliqué largement sur et autour du site opéra-
Risque infectieux en chirurgie orthopédique 159

toire. L’application doit se faire en cercles concen- complication la plus menaçante qui s’explique par
triques en allant du centre vers la périphérie. Le le fait que des bactéries pathogènes sont retrou-
choix du produit antiseptique est fait en accord vées dans la quasi-totalité des plaies opératoires
avec les produits utilisés précédemment, selon le lors de la fermeture. Cette colonisation bacté-
site opératoire et en respectant les allergies éven- rienne est à l’origine de l’étape suivante, certes
tuelles. Après application, il est nécessaire d’at- non obligatoire, qu’est l’ISO. L’acte chirurgical en
tendre un séchage spontané complet du champ lui-même et les dégâts tissulaires induits par le
opératoire avant le collage des champs opératoi- geste opératoire sont des facteurs hautement favo-
res. L’essuyage des produits antiseptiques avant risants de la survenue de l’infection. L’antibiopro-
séchage, pour accélérer la procédure, doit être phylaxie est un acte médical dont l’objectif est de
proscrit. Deux familles d’antiseptiques sont recom- réduire significativement l’incidence des ISO (et
mandées actuellement : les agents iodés (povidone non des infections à distance qui pourraient résul-
iodée plutôt que alcool iodé dont l’efficacité est ter d’un passage sanguin des bactéries). Le moyen
plus limitée dans le temps), la chlorhexidine en est l’administration d’une séquence courte d’anti-
solution alcoolique. Les autres antiseptiques ne biotique(s) dont le spectre antibactérien doit cou-
sont pas indiqués dans la préparation cutanée en vrir la majorité des pathogènes impliqué régulière-
vue d’une intervention chirurgicale (hexamide ment dans les ISO correspondant au geste réalisé
[Héxomédine®], anilines [Solubacter®], organomer- chez un patient donné. Il n’est pas possible d’envi-
curiels [Mercryl®]), eau oxygénée. En cas de lésion sager une couverture exhaustive de tous les patho-
suspecte (escarre, ulcère de jambe) la préparation gènes possiblement responsables d’ISO, notam-
est identique mais doublée : une première prépa- ment si l’on se réfère à la grande variété d’espèces
ration est effectuée, suivie d’un isolement de la mises en évidence en cas d’ISO (Tableau 7).80,86 En
zone suspecte par des champs collants stériles en chirurgie orthopédique et traumatologique, les
salle de préanesthésie, puis une seconde prépara- bactéries cibles sont essentiellement celles de la
tion conventionnelle est effectuée après l’isole- flore cutanée résidente (S. epidermidis, S. aureus,
ment de la lésion. Propionibacterium acnes et les streptocoques) et
les bactéries urinaires (E. coli et K. pneumoniae).
Cas particulier de la préparation en urgence
L’efficacité de l’antibioprophylaxie sur l’incidence
Pour une fracture fermée, la préparation program-
des ISO en orthopédie n’est cependant pas formel-
mée n’étant pas possible, il est souhaitable de
lement démontrée. L’emploi de ciments aux anti-
renforcer la phase de préparation au bloc opéra-
biotiques a été comparé avec l’antibioprophylaxie
toire. La préparation se fait en salle de préanesthé-
systémique ; les infections profondes sont plus sou-
sie ou de transfert après prémédication car la mobi-
vent présentes dans le groupe systémique alors que
lisation d’un membre fracturé est douloureuse. Une
les infections superficielles sont plus fréquentes
phase de savonnage-détersion-rinçage puis séchage
dans le groupe recevant le ciment aux antibioti-
est pratiquée avec une solution moussante pour
ques.35,52
permettre l’ablation des corps étrangers et des
souillures telluriques selon le même mode que pré- Le choix des molécules en antibiothérapie systé-
cédemment. Puis la dépilation de la zone opéra- mique repose sur des produits à bonne diffusion
toire est effectuée à la tondeuse dont les lames dans les tissus ostéoarticulaires, présentant une
sont à usage unique. Enfin un nouveau savonnage- toxicité minimale y compris un risque minime de
rinçage-séchage est pratiqué avant application de réaction de type allergique et dont le pouvoir de
l’antiseptique final. En cas de fracture ouverte, les sélection de résistance bactérienne est faible.
mêmes précautions sont prises en ayant pris soin L’utilisation d’un garrot permet d’obtenir de fortes
d’isoler la plaie fracturaire au moyen d’un panse- concentrations locales, mais il n’est pas démontré
ment stérile. Seule la zone de la plaie fracturaire en clinique le bénéfice de cette technique.32
n’est pas dépilée et sa préparation finale est effec- L’antibioprophylaxie est administrée par voie in-
tuée au bloc opératoire en condition d’asepsie chi- traveineuse au moment de l’induction pour les bê-
rurgicale (lavage des mains, gants stériles) par l’in- talactamines et 1 heure avant pour la vancomycine
firmier de bloc opératoire ou le chirurgien avant (compte tenu de son mode d’administration en
l’installation finale et la préparation complète du seringue autopulsée sur 60 minutes). L’administra-
membre au moyen de l’antiseptique final. tion peut aller de la dose unique (généralement le
double d’une dose usuelle) à l’administration répé-
Antibioprophylaxie tée (souvent en cas de chirurgie longue) mais ne
dépasse qu’exceptionnellement 24 heures. Dans
Plus de 8 millions d’actes chirurgicaux sont prati- tous les cas, elle ne dépasse pas 48 heures ou
qués en France chaque année. L’infection est la devient alors une antibiothérapie.
160 H. Migaud et al.

Tableau 7 Pathogènes isolés lors des infections sur prothèse ostéoarticulaire. La grande variabilité des germes isolés en cas
d’infection sur site opératoire (ISO) en orthopédie ne permet pas une antibioprophylaxie adaptée à toutes les situations.
Berbari8 Steckelberg80 Tsukayama86
(n = 462) (n = 1023) (n = 106)
Années 1969-1991 Années 1969-1991 Années 1980-1991
S. aureus 101 (22%) 240 (23%) 33 (31%)
SCN 86 (19) 254 (25) 56 (53)
Streptocoques 42 (9) 79 (8) 14 (13)
Bacilles à Gram– 38 (8) 114 (11) 21 (20
Anaérobies 29 (6) 62 (6) 12 (11)
Culture stérile 38 (8) 83 (8) 3 (3)
Autres 21 (5) 54 (5) 11 (10)
Infection mixte 88 (19) 147 (14) 27 (25)
SCN : staphylocoque à coagulase négative.

Une antibioprophylaxie est recommandée en Cas particuliers des traumatisés
orthopédie-traumatologie de type « propre, et des polytraumatisés
propre-contaminée ou contaminée notamment
pour les fractures ouvertes ».75,93 Les interventions Principes généraux
de type « sale » relèvent d’une antibiothérapie Pour le traumatisé, outre les facteurs de risque
classique. Il existe des recommandations pour la infectieux qui sont propres au patient, s’ajoutent
pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie édi- des facteurs spécifiques au traumatisme comme
tées en 1992 et actualisées en 1999 par la Société l’ouverture cutanée, les lésions vasculaires et tis-
française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) et sulaires. Pour le patient polytraumatisé s’ajoutent
reportées dans le Tableau 8.75 Des modifications des facteurs généraux liés au choc et aux gestes
peuvent être envisagées pour adapter ces recom- invasifs nécessaires à la survie et à des modifica-
mandations aux données microbiologiques épidé- tions physiologiques spécifiques. La situation d’ur-
miologiques propres à chaque unité, en accord avec gence commune à ces patients ne facilite pas la
les anesthésistes, les chirurgiens et les représen- correction des facteurs de risque d’infection spéci-
tants de la microbiologie et du Comité de lutte fiques. Leur identification doit cependant figurer
contre les infections nosocomiales (CLIN) de cha- dans le dossier médical pour :
que établissement et validées collégialement dans • permettre leur correction dans la période posto-
un protocole commun. pératoire (diabète par exemple) ;
• simplifier la gestion d’une éventuelle ISO aussi
Certains patients sont à très haut risque de colo- bien d’un point de vue microbiologique que
nisation de germes multirésistants qui, en cas d’in- médicolégal.
tervention chirurgicale, pourraient présenter des La prise en charge d’une simple plaie nécessite
ISO non prévenues efficacement par une antibio- une évaluation précise du risque infectieux. Outre
prophylaxie « classique ». Ces patients relèvent la prévention du tétanos, le parage et le nettoyage
donc d’une antibioprophylaxie « personnalisée » constituent les moyens préventifs les plus simples
tenant compte des données microbiologiques pro- et les plus efficaces avant la fermeture. Pour des
pres du patient. En raison du risque écologique lésions spécifiques comme les attritions sévères des
important lié à l’utilisation de molécules à très parties molles, notamment en cas de souillure tel-
large spectre antibactérien, ces situations doivent lurique, outre le parage, une antibiothérapie spé-
rester exceptionnelles en réduisant le plus possible cifique par amoxicilline-acide clavulanique (en
leur durée d’administration. Par exemple, les pa- l’absence d’allergie) doit être envisagée au même
tients relevant d’une reprise précoce pour héma- titre qu’une oxygénothérapie hyperbare lorsqu’on
en dispose. Les morsures animales doivent faire
tome, luxation ou tout autre motif non infectieux
évaluer le statut vaccinal de l’animal et faire dis-
devraient probablement recevoir une molécule,
cuter une antibiothérapie couvrant les streptoco-
prenant en compte le risque de colonisation par une
ques et staphylocoques, les germes anaérobies et
flore transitaire potentiellement résistante, telle
Pasteurella spp. (amoxicilline-acide clavulanique,
que la vancomycine ou la téicoplanine. En situation
ou pristinamycine chez le patient allergique aux
d’épidémie à bactérie à Gram– multirésistant, une bêtalactamines).
autre molécule peut être ajoutée en tenant compte Pour les fractures fermées, la préparation cuta-
des données microbiologiques disponibles. née doit être identique à celle des gestes program-
Risque infectieux en chirurgie orthopédique 161

Tableau 8 Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie : Actualisation 1999 des recommandations
issues de la conférence de consensus de décembre 1992 (modifié de : www.sfar.org).75
Acte chirurgical Produit Posologie Durée
Prothèse articulaire Céfazoline 2 g préopératoire (réinjection de 1 g si 48 h (ou limitée à la
durée > 4 h) puis 1 g 8 h–1 période opératoire)
Céfamandole 1,5 g préopératoire (réinjection de 0,75 g 48 h (ou limitée à la
si durée > 2 h) puis 0,75 g 6 h–1 période opératoire)
Céfuroxime 1,5 g préopératoire (réinjection de 0,75 g 48 h (ou limitée à la
si durée > 2 h) puis 0,75g 6 h–1 période opératoire)
Allergie : vancomycine* 15 mg kg–1 préopératoire puis 48 h (ou limitée à la
10 mg kg–1 8 h–1 période opératoire)
Chirurgie orthopédique + Céfazoline 2 g préopératoire Dose unique (réinjec-
mise en place de matériel, tion de 1 g si durée >
greffe osseuse, ligamento- 4 h)
plastie, fracture fermée Allergie : vancomycine* 15 mg kg–1 préopératoire Dose unique
Chirurgie orthopédique autre Pas d’ABP
et arthroscopie diagnostique
Fracture ouverte (grades I et Céfazoline 2 g préopératoire (réinjection de 1 g à la 4e 48 h
II de Gustilo) heure) puis 1 g 8 h–1
Même type de fracture avec Péni A + IB** 2 g préopératoire (réinjection de 1 g si 48 h
plaie souillée + gentamicine durée > 2 h puis 2 g 8 h–1) 48 h
2 à 3 mg kg–1 24 h–1
Allergie : clindamycine 600 mg (réinjection de 600 mg si durée > 48 h
+ gentamicine 4 h) puis 600 mg 6 h–1
2 à 3 mg kg–1 24 h–1
Polytraumatisme avec choc Pénicilline A + IB** 2 g préopératoire Dose unique (réinjec-
hémorragique tion de 1 g si durée >
2 h)
Allergie : 600 mg : Dose unique
clindamycine + gentami- 3 mg kg–1
cine
Indications de la vancomycine : allergie aux bêtalactamines, colonisation suspectée ou prouvée par du staphylocoque méticilline-
résistant : réintervention chez un malade hospitalisé dans une unité avec une écologie à staphylocoque méticilline-résistant,
antibiothérapie antérieure. Péni A + IB** = aminopénicilline + inhibiteur de bêtalactamases. ABP : antibiothérapie probabiliste.

més. Il est indispensable d’immobiliser correcte- culture de prélèvements en cas d’infection secon-
ment les fractures fermées afin d’éviter la daire précoce (moins de 2 % des patients). Près de
survenue d’une ouverture toujours péjorative en la moitié des patients opérés pour arthroplastie
termes de risque infectieux. L’intervention doit présentent une rétention aiguë d’urine dans la pé-
être pratiquée après un délai aussi court que possi- riode postopératoire immédiate.62,66 Le sondage
ble, notamment pour les fractures cervicales surve- systématique pendant 24 à 48 heures en postopéra-
nant chez des patients âgés, avant que ne survien- toire n’entraîne pas plus d’infection urinaire secon-
nent les décompensations des tares préalables qui daire que le sondage intermittent, cette dernière
vont favoriser la survenue de complications infec- technique ayant, en théorie, l’avantage d’accélé-
tieuses. D’autres éléments sont à prendre en rer le retour à une miction normale.62,77
compte dans la prévention des ISO en orthopédie. Il n’est pas démontré en pratique clinique que
Jusqu’à 30 % des femmes et 8 % des hommes sont l’utilisation d’une antibioprophylaxie en période
porteurs d’une infection urinaire au moment d’une postopératoire précoce en cas de geste dentaire ou
arthroplastie pour fracture.5 Le dépistage des in- de tout autre geste comportant un risque important
fections urinaires et l’obtention d’urines stériles au de bactériémie dispose d’un rapport favorable
moment de l’intervention sont des mesures essen- « coût-efficacité ». En revanche, il faut traiter
tielles de lutte contre la survenue des ISO. L’anti- efficacement et sans délai toute infection dès lors
bioprophylaxie habituellement recommandée qu’elle est dûment diagnostiquée. Le traitement à
(céphalosporine de 1re ou de 2e génération) ne l’aveugle d’une fièvre non expliquée chez un pa-
couvre pas correctement les germes urinaires chez tient porteur d’une prothèse articulaire (ou de tout
des patients aux antécédents d’infections urinaires autre matériel prothétique) est délétère dans la
à répétition ou d’intervention urologiques. Chez mesure où il peut masquer l’infection du matériel
ces patients, la stérilisation des urines par des lui-même dont on connaît les difficultés du diagnos-
traitements raccourcis (une dose, 1 jour ou 3 jours) tic positif et la perte de chances en cas de retard à
permet de ne pas interférer, le cas échéant, avec la la prise en charge. La recherche agressive et une
162 H. Migaud et al.

éradication des SARM chez les sujets âgés victimes losporine de 1re ou 2e génération, pour les sta-
d’une fracture du col ne peuvent être recomman- des II et IIIA on peut recommander une associa-
dées en routine.38 tion céphalosporine de 1re ou de 2e génération
Pour les fractures ouvertes, certains éléments (ou le choix de l’amoxicilline-acide clavulanique
favorisent indiscutablement la survenue d’une in- en cas de souillure tellurique) avec ou sans
fection : l’importance de l’ouverture selon Gus- aminoside selon l’importance de la contami-
tilo27 (Tableau 9),26 la localisation au tibia. C’est nation. En cas d’allergie pour ces stades
surtout lorsque la couverture de la fracture par les d’ouverture, une association comportant la
parties molles ne peut être obtenue de première clindamycine ou un glycopeptide peut être re-
intention (Gustilo grade IIIB et au-delà) que le commandée. Il faut noter que la prévalence
risque infectieux est augmenté : taux d’infections actuellement croissante de la résistance des
de 0 à 2 % pour le grade I et de 1 à 7 % pour le grade anaérobies à la clindamycine (> 20 %) limite le
II, passant de 7 % pour le grade IIIA à 50 % pour le recours à cette molécule en prescription proba-
grade IIIC. Outre la couverture cutanée, d’autres biliste et devrait faire envisager, dans ces situa-
facteurs « de bon sens » interviennent dans la tions particulières, un traitement par les imida-
prévention de l’infection : zolés en association avec les glycopeptides ou la
• la fixation de la fracture par un montage stable ; pristinamycine selon les cas. Au-delà, pour les
• la prise en charge en urgence ; stades IIIB et IIIC, la prévention de l’infection
• la qualité du parage ; passe plus par le parage et la prise en charge
• l’antibioprophylaxie qui suit les règles dé- chirurgicale que par l’antibioprophylaxie. On
taillées plus haut pour les plaies des parties peut cependant recommander pour ces stades
molles. Ainsi pour une fracture fermée, une d’adapter l’antibioprophylaxie aux résultats des
céphalosporine de première ou deuxième géné- prélèvements faits au cours de l’évolution puis-
ration est indiquée. Les glycopeptides (vanco- que, par définition, l’absence de fermeture
mycine ou téicoplanine) sont recommandés si le conduit à réaliser des gestes complémentaires à
patient est allergique aux bêtalactamines ou s’il l’occasion desquels des prélèvements profonds
est porteur d’un SARM ou en cas d’intervention fiables peuvent être réalisés. Au départ, un
différée ou de réintervention précoce (Ta- élargissement de l’antibioprophylaxie peut être
bleau 8). Pour les fractures ouvertes, l’antibio- recommandé pour les stades IIIB et IIIC, notam-
prophylaxie est prescrite mais son efficacité ment en cas de lésions sévères ou souillées, mais
n’est démontrée que pour les stades I à IIIA de une telle attitude n’est pas confirmée par des
Gustilo. Pour les stades I, on utilise une cépha- études contrôlées. La durée de l’antibioprophy-
laxie idéale n’est pas déterminée avec préci-
Tableau 9 Classification des fractures ouvertes selon Gus-
tilo27 et correspondance avec la classification de Cauchoix
sion, mais on peut recommander 48 heures pour
et Duparc.26 une fracture fermée ou de type I à IIIA. Pour les
stades IIIB et IIIC, certains proposent jusqu’à
Type de lésion Équivalence selon
Cauchoix et Duparc 5 jours d’antibioprophylaxie mais aucune étude
Grade I Ouverture puncti- Grade I ne démontre l’intérêt d’une telle attitude. Le
forme de dedans en prélèvement systématique sur le foyer d’ouver-
dehors ture n’apporte pas d’élément pour la mesure du
Grade II Ouverture linéaire > Grade II risque infectieux d’une fracture ouverte :
1 cm avec décolle-
ment cutané
C seuls 28 % des fractures ouvertes sont conta-
Grade IIIA Couverture possible Grade II à grade III minées à l’admission avec des germes compa-
du foyer rables à la flore cutanée ;
Grade IIIB Perte de substance Grade III C les germes sont comparables juste avant le
étendue, lésions du parage chirurgical ;
périoste, couverture C en cas de survenue d’une ISO, les prélève-
du foyer impossible
sans recours à un
ments étaient négatifs à l’admission dans
geste de chirurgie 50 %, et lorsque les cultures étaient positives,
plastique elles n’isolaient que très rarement le germe
Grade IIIC Lésions artérielles Grade III responsable de l’infection sur site.
nécessitant une répa- En pratique, il n’est donc pas utile d’effectuer
ration
des prélèvements systématiques sur la plaie des
Le grade III correspond à des lésions après trauma à haute fractures ouvertes lors de l’admission du patient.
énergie (accident de la voie publique [AVP], écrasement
La seule indication est le prélèvement en fin de
lésion balistique) avec lésion sévère des parties molles.
parage qui peut confirmer la qualité du parage
Risque infectieux en chirurgie orthopédique 163

chirurgical sans pour autant avoir de valeur for- • la réalisation de procédures chirurgicales multi-
melle. ples ;
• la mise en place d’un cathéter veineux central ;
Cas particulier des polytraumatisés • les transfusions sanguines multiples. Si le risque
Le patient polytraumatisé hospitalisé a un risque d’infection croît avec le nombre de procédures
élevé de développer une infection nosocomiale. La chirurgicales, la réalisation d’un acte chirurgi-
susceptibilité des polytraumatisés aux infections cal dans les 24 heures suivant l’admission dimi-
varie selon le mécanisme et la gravité du trauma- nuait son risque potentiel d’infection.
tisme : L’âge représente également un facteur de risque
• elle croît avec la durée de séjour à l’hôpital et d’infection : dans une étude prospective conduite
une hospitalisation au-delà de 3 à 5 jours cons- sur 2 ans, Bochicchio et al.11 ont montré que le
titue un facteur de morbidité, voire de mortalité risque relatif d’infection nosocomiale chez le poly-
important ; traumatisé était multiplié par 2,2 chez les patients
• le recours à des méthodes diagnostiques et thé- de plus de 65 ans. Le sexe constitue un autre
rapeutiques invasives augmente aussi le risque facteur de risque d’infection : Oberholzer et al.61
d’infection en créant des portes d’entrées mul- ont montré que pour les polytraumatisés dont le
tiples pour les bactéries ; score ISS était supérieur ou égal à 25, l’incidence
• de même, il est suggéré que les lésions trauma- des infections était augmentée de façon significa-
tiques créent un état de relative immunosup- tive chez l’homme (30,7 % versus 17,0 %). D’autres
pression. facteurs de risque d’infection chez le polytrauma-
Cette capacité réduite à combattre l’infection tisé ont été mis en évidence : le type de trauma-
apparaît majorée par l’admission dans les unités de tisme (ouvert ou fermé), l’existence d’un choc à
soins intensifs, un apport nutritionnel inadéquat, l’admission, le nombre d’organes atteints, le ni-
l’administration de certaines médications, le re- veau de conscience à l’arrivée au service des urgen-
cours à des procédures chirurgicales multiples et à ces, la réalisation d’une splénectomie. Une hypo-
des dispositifs médicaux invasifs. perfusion occulte persistante est un facteur
Papia et al.64 ont analysé l’incidence de l’infec- prédictif d’infection : évaluée par l’acidose avec un
tion et les facteurs de risque dans une série pros- taux d’acide lactique supérieur à 2,4 mmol l–1, le
pective de 563 polytraumatisés hospitalisés plus de taux d’infections des polytraumatisés est de 12,7 %
24 heures. Une ou plusieurs infections ont été dia- si l’hypoperfusion était corrigée dans les 12 heures,
gnostiquées chez 37 % des patients (soit un taux versus 49,3 % après 12 heures.15
d’infections de 32/1 000 patient-jours). Les infec- La prescription systématique d’une antibiopro-
tions nosocomiales représentaient 76 % des infec- phylaxie n’a pas fait la preuve statistiquement de
tions. Les principaux sites infectieux étaient respi- son efficacité à réduire le risque infectieux, mais
ratoires (28 %), urinaires (24 %) et les ISO (18 %). Les l’utilisation d’antibiotiques reste justifiée dans
germes le plus souvent rencontré étaient Staphylo- certains types de traumatismes, en particulier vis-
coccus aureus (19 %), Escherichia coli (16 %), Pseu- céraux et ostéoarticulaires ouverts. L’infection est
domonas aeruginosa (10 %) et Enterococcus species reconnue comme une cause majeure de mortalité
(9 %), Staphylococcus à coagulase négative (5 %). chez le polytraumatisé, représentant 12 à 44 % des
L’expression clinique de ces infections comprenait décès selon les séries.64
9 % de septicémies, 10 % de chocs septiques, 9 % de Le délai de fixation des fractures chez le poly-
syndromes de détresse respiratoire aiguë et 4 % de traumatisé fait l’objet de controverses en raison
défaillances multiviscérales. Parmi les 31 patients des risques d’embolie graisseuse, de complications
décédés (5,5 %), 15/31 étaient infectés, mais seu- pulmonaires, de déperdition sanguine importante,
lement pour quatre d’entre eux le décès était particulièrement délétères chez les traumatisés
directement lié à l’infection. Cette série a permis présentant des lésions cranioencéphaliques sévè-
de souligner de nombreux facteurs associés au dé- res. La gravité du traumatisme et les lésions asso-
veloppement d’une infection : ciées peuvent contre-indiquer l’ostéosynthèse à
• la gravité du traumatisme avec un score ISS foyer ouvert, notamment en cas d’hypoxie, de coa-
(injury severity score) moyen de 30 ; gulopathie, d’instabilité hémodynamique, de pres-
• la durée de l’hospitalisation ; sions intracrâniennes élevées, ou en cas de risque
• l’admission en unité de soins intensifs et sa de déstabilisation de lésions d’organes pleins ou de
durée ; dissection aortique, par l’installation et la procé-
• les traumatismes médullaires ; dure d’enclouage. Scalea et al.72 ont montré que la
• la nécessité d’une intubation et d’une ventila- fixation précoce des fractures réduisait le risque de
tion ; complication infectieuse. Ils soulignent l’intérêt de
164 H. Migaud et al.

la fixation externe précoce, procédure rapide et sas doit séparer les circulations du bloc opératoire
peu hémorragique, en particulier si les autres lé- de celles du reste de l’établissement. Le bloc opé-
sions traumatiques contre-indiquent l’enclouage ou ratoire doit être une structure indépendante du
la réduction à foyer ouvert. Cette fixation externe reste de l’hôpital dont il doit être séparé par diffé-
précoce peut être temporaire en réalisant un en- rents systèmes le rendant « étanche ».40 Le regrou-
clouage centromédullaire secondairement, en par- pement des blocs opératoires peut être envisagé
ticulier pour les fractures du fémur.72 Nowotarski pour réduire les coûts à condition de ne pas mettre
et al.60 rapportent 69 cas de conversion précoce de en jeu la sécurité infectieuse.
fixation externe de fractures du fémur par en- La salle d’intervention doit comporter des murs
clouage centromédullaire, au délai moyen de lisses et disposer d’un système d’évacuation des
7 jours avec un taux d’infections de 1,7 %. Cette déchets. Le nettoyage (bionettoyage, c’est-à-dire à
conversion était réalisée en un seul temps opéra- la fois mécanique, et décontaminant) des surfaces
toire, encadrée d’une antibioprophylaxie de horizontales (sols, plafond) et des surfaces vertica-
48 heures, sauf pour les cas d’inflammation ou les (murs) n’est réellement possible que si les an-
d’écoulement purulent aux orifices de broches fractuosités et irrégularités de ces surfaces sont
(4/69) pour lesquels la conversion était réalisée en réduites au minimum : c’est le concept du « mur
deux temps. Dans les cas de fracture du tibia, cette lisse », sans armoires, ni bien sûr de « catgutier ».
attitude de conversion en ostéosynthèse interne Si le dogme de la double circulation, circuit
semble plus discutable avec un risque infectieux
propre et circuit sale, n’est plus retenu actuelle-
plus élevé.60
ment lors de la conception d’un nouveau bloc, les
La gravité des infections chez le polytraumatisé
déchets et le matériel contaminés doivent être
peut mettre en jeu le pronostic vital et justifie une
évacués dans des conteneurs étanches. Il faut être
prise en charge multidisciplinaire, associant chirur-
très vigilant aux procédures et au bon état des
giens, anesthésistes et réanimateurs, avec l’objec-
chariots d’évacuation du matériel contaminé, et
tif de traiter le maximum de lésions ostéoarticulai-
des déchets lorsque la zone « propre » est traver-
res précocement dans le respect des contre-
sée.
indications générales et viscérales. Le recours à la
On ne recommande pas de faire des prélève-
fixation externe des fractures du fémur, dans ces
ments systématiques dans l’air ou sur les surfaces
derniers cas, est une alternative intéressante qui
en régime de croisière du bloc et de la ventilation.
autorise une conversion en ostéosynthèse interne
En revanche, ces prélèvements sont recommandés
dans un délai court. Fidèles à la philosophie du
en contexte épidémique, et lors de la mise en route
traitement dénommée par Judet « le tout en un
temps », nous préconisons le traitement des lésions du bloc après une période de travaux. Il faut éviter
ostéoarticulaires en urgence, de façon complète la stérilisation flash de l’instrumentation sauf cas
mais pas forcément définitive. particulier d’urgence.
Un temps de repos est nécessaire entre chaque
bloc pour éviter une augmentation importante des
Risque infectieux lié à l’environnement particules donnant naissance à colonie (PNC). No-
du patient (bloc, équipe chirurgicale) tamment le lavage (sol et surfaces) doit être suivi
d’une période de repos, le lavage entraînant par
Les risques de contamination de la plaie opératoire lui-même une élévation des PNC.
liés à l’environnement que constitue le bloc opéra- Les systèmes d’aspiration clos doivent être pré-
toire sont liés à de nombreux facteurs dont les plus férés si un drainage est nécessaire.44,79 À ce titre,
importants sont la conception du bloc opératoire, l’utilisation d’un drainage n’est pas obligatoire et
la qualité de l’air et de l’eau, et les règles régissant dans certaines indications, des études randomisées
l’activité humaine. Le risque de contamination par n’ont pas montré l’intérêt du drainage systémati-
voie aérienne est proportionnel à la quantité de que. Il faut éviter de laisser les drains en place plus
particules présentes dans le bloc opératoire, cha- de 48 à 72 heures. Pour tous les soignants exposés
que particule pouvant être le vecteur d’un agent aux projections, le port de lunettes est indispensa-
infectieux. Il est en fait admis que la probabilité de ble.
trouver un germe vivant sur une particule est de
1/10 000 (l’air pur naturel comporte 600 000 à Pénétration du patient au bloc opératoire
1,2 million de particules par pied/cube).

Règles de base au bloc opératoire Le lit ou le chariot qui ont servi au transport du
malade depuis sa chambre ne doivent pas pénétrer
Un bloc opératoire doit séparer les circuits d’appro- le bloc. Un transfert doit être effectué dans une
visionnement, du patient et du personnel. Une zone zone spécifique sur un chariot ne sortant pas du
Risque infectieux en chirurgie orthopédique 165

bloc opératoire. Puis ce chariot, qui est au mieux le à usage unique. La qualité de l’eau doit être véri-
plateau de la table d’opération, doit être conduit fiée de façon trimestrielle, pour vérifier l’absence
en salle d’intervention ou de préanesthésie après de germes pathogènes, et s’assurer que les colonies
préparation du patient (bonnet pour couvrir les bactériennes restent en nombre inférieur à la
cheveux, couverture ...). norme. En cas de difficultés de traitement de l’eau,
l’usage de produits hydroalcooliques est souhaita-
Gestion de l’air ble pour le lavage chirurgical des mains, le proto-
cole d’utilisation permettant de s’affranchir d’un
L’utilisation des flux laminaires est recommandée rinçage terminal exposant à une nouvelle contami-
mais non indispensable.47 En dehors des flux lami- nation de la peau.
naires, pour lesquels une norme est garantie par le
fabriquant58 et doit être régulièrement vérifiée, il Autres paramètres de l’environnement
n’y a pas de normalisation réglementaire de la
La température doit être correctement réglée :
qualité de l’air à l’intérieur d’un bloc opératoire.
trop froide, elle diminue les moyens de défense du
Seules existent des recommandations de l’Union
patient, trop chaude, elle favorise la prolifération
des comités de lutte contre les infections nosoco-
des germes sur les particules. L’humidification de
miales (UCLIN) et une obligation de moyens portant
l’air est devenue impossible du fait du risque lié au
sur le débit de la ventilation (renouvellement de
développement de légionelloses.
20 volumes d’air par heure dont 2 en air neuf).59 En
Le matériel doit être en bon état, et déconta-
fait, trois éléments doivent être considérés : la
miné entre chaque intervention. Une attention par-
ventilation avec insufflation en partie haute et
ticulière doit être portée aux appareils et coussins
reprise en partie basse de la pièce, l’existence
anti-escarres qui entrent en contact direct avec le
d’une cascade de pression correctement orientée
patient et qui peuvent être porteurs de germes.69
(la pression du bloc supérieure à celle de l’intro-
Une procédure de décontamination doit leur être
duction, supérieure à celle des zones de circulation
appliquée ainsi que des précautions d’usage (pas de
– concept d’asepsie progressive) et la numération
passage d’un bloc à l’autre ou au sol, décontamina-
particulaire définissant une classe. Les flux lami-
tion de surface, ne pas utiliser en cas de fuite du
naires répondent à la classe 100 (100 particules soit
produit amortissant).69
1/100e de germe par pied cube, norme US), ou
classe ISO 5 (3 520 particules ≥ 0,5 lm par m3 Contamination d’origine humaine
[norme internationale]). Pour une salle opératoire
conventionnelle, une classe ISO 7 au minimum Toutes les normes sont établies « en condition de
(352 000 particules ≥ 0,5 lm par m3) est souhaita- fonctionnement » c’est-à-dire « bloc opératoire
ble. Des normes spécifiques détaillent ces va- équipé », mais en dehors de toute présence hu-
leurs,58,59 mais d’autres normes (ISO 14698-1 et maine. Lorsque le fonctionnement est normal, la
14698-2) sont en projet. Ces normes ne réglemen- présence humaine est le facteur majeur de produc-
tent pas la périodicité, mais les modalités des es- tion de particules dans le bloc opératoire.
sais et de la surveillance des salles propres et des La réduction du risque de contamination à partir
environnements maîtrisés apparentés. Dans le ca- du personnel repose sur les points suivants :
dre d’une démarche qualité, l’instauration d’un • l’utilisation d’un sas qui permet de surveiller
plan de surveillance avec contrôle régulier pro- que chaque personne pénétrant dans le bloc est
grammé est souhaitable. bien revêtue d’une tenue spécifique au bloc et
que celle-ci ne peut être utilisée en dehors du
Gestion de l’eau bloc (circuit avec zone vestiaire éloignée du
bloc opératoire) ;
Contrairement à la gestion de l’air, il existe seule- • pour la tenue spécifique du personnel, le coton
ment depuis peu une réglementation de la qualité doit être évité du fait de sa faible capacité de
de l’eau utilisée au bloc opératoire. L’eau sanitaire barrière et de sa forte émission particulaire, les
délivrée doit être de « l’eau propre pour soins tenues en matières non tissées sont préférables,
standards », ce qui correspond à une norme pré- mais leur capacité d’émission particulaire doit
cise.14 La recherche de Pseudomonas aeruginosa y être connue. Les habits doivent être changés
est pratiquée comme indicateur d’une contamina- lorsqu’ils sont visiblement contaminés ;
tion par des bactéries hydriques responsables d’in- • chaque membre de l’équipe pénétrant au bloc
fections nosocomiales. Cette qualité d’eau peut doit porter une cagoule couvrant complètement
être obtenue soit par chloration à partir du réseau, la chevelure et un masque couvrant le nez et la
soit par filtration à l’aide de filtres stérilisables, ou bouche ;
166 H. Migaud et al.

• des casaques et des champs imperméables sont champ stérile. Le lavage chirurgical peut être pra-
recommandés, devant assurer une barrière tiqué avec une solution moussante antiseptique
lorsqu’ils sont humides ;37 comme évoqué plus haut ou au moyen de solutés
• pour tous les soignants exposés aux projections, hydroalcooliques.31 Dans le premier comme dans le
le port de lunettes est indispensable. L’utilisa- second cas, le lavage doit durer au moins 5 à
tion de scaphandre peut être recommandée 7 minutes et débuter par un brossage des doigts et
pour la protection du patient comme celle du des ongles avec une brosse à usage unique. En cas
chirurgien vis-à-vis des agents contaminants ;4 d’utilisation de solutés hydroalcooliques, cette
• l’hygiène du personnel doit être correcte, mais partie est effectuée avec un savon neutre, ce qui
il faut éviter une douche juste avant de pénétrer limite l’effet irritant. Dans les deux cas, un rinçage
au bloc car celle-ci augmente de manière impor- est pratiqué en prenant soin de laisser les poignets
tante la production de squames. L’hygiène des plus hauts et les coudes fléchis. Le second temps
mains et des avant-bras est essentielle : ongles comporte un massage soigneux des paumes et des
courts et propres, lavage des mains à l’entrée avant-bras avec la solution antiseptique. S’il s’agit
dans le bloc, absence de bagues, de bijoux ou de d’une solution moussante, ce lavage sera suivi d’un
montre au poignet, lavage régulier des mains, rinçage et d’un séchage. Dans le cas des solutés
utilisation de dispositifs spécifiques sans hydroalcooliques, le massage sera poursuivi
contact pour ouvrir les portes pour limiter le jusqu’au séchage spontané. Les solutés hydroalcoo-
risque d’infection manuportée ; liques ont l’avantage d’une rémanence et d’une
• la discipline durant l’intervention (il faut limiter moindre irritation cutanée. Cependant, l’absence
la circulation des personnes durant l’interven- de coloration rend nécessaire l’apprentissage de
tion, ce qui suppose la préparation complète du leur utilisation afin de ne pas méconnaître l’ab-
matériel nécessaire, la limitation des déplace- sence de passage sur certaines zones (espaces in-
ments non indispensables) ; terdigitaux, bord ulnaire des mains et des poi-
• la réduction du nombre de personnes présentes gnets). Entre deux interventions avec les solutions
au strict personnel nécessaire au bon déroule- moussantes classiques, un lavage complet est né-
ment de l’intervention ; cessaire. À l’inverse, un lavage « intermédiaire-
• le respect des règles de nettoyage entre deux allégé » aux solutés hydroalcooliques (sans bros-
interventions. sage avec le savon neutre) est possible entre deux
interventions, ce qui limite encore l’effet d’irrita-
Nettoyage de fin de bloc tion cutanée.
Les gants doivent être doublés en orthopédie,
Le nettoyage entre les blocs doit comporter, après compte tenu de la perforation fréquente par des
évacuation des déchets, le traitement humide de instruments piquants et contondants.30 La porosité
toutes les surfaces horizontales. Ce nettoyage doit fait que la paire superficielle doit être changée
être suivi d’une période de repos de 20 minutes toutes les heures. Les gants assurent une protection
(sans aucune circulation) nécessaires à la redéposi- relative vis-à-vis des contaminations à partir du
tion des particules et à l’efficacité des produits patient. Leur rôle protecteur est plus limité pour
détergents-désinfectants utilisés. Un nettoyage les aiguilles que pour les agents tranchants simples,
spécifique n’est pas recommandé après une inter- pour lesquels le passage au travers des deux cou-
vention sale ou contaminée. La journée opératoire ches de latex assure un certain « essuyage ». On
doit s’achever par le nettoyage humide désinfec- doit aussi considérer la perte de protection des
tant du sol et des surfaces horizontales avec un gants à la jonction manchette-casaque chirurgicale
produit détergent-désinfectant validé. dès que celle-ci est contaminée par des liquides
biologiques, ce qui suppose une surveillance rap-
Comportement de l’équipe chirurgicale prochée de cette zone lors des interventions.30
et des soignants L’utilisation d’un champ adhésif « à inciser » est
recommandée. L’imprégnation préalable d’un anti-
Le personnel doit avoir des ongles courts et pro- septique iodé a montré la réduction des bactéries
pres. Si l’ablation du vernis est conseillée, l’abla- contaminantes, mais l’intérêt sur le taux d’ISO n’a
tion des bijoux est en revanche indispensable. Un pas été prouvé dans une étude contrôlée en ortho-
nettoyage des ongles est indispensable avant le pédie.23,70,92 L’utilisation de champs de bordure
premier lavage chirurgical de la journée. Le lavage n’a pas fait la preuve de sa supériorité dans une
chirurgical des mains doit durer au moins 5 minu- étude contrôlée, mais elle peut sembler logique
tes, le rinçage doit être effectué mains en l’air en pour des interventions prolongées (d’une durée
pliant les coudes, puis suivi d’un séchage avec un supérieure à 1 heure) à condition qu’ils soient
Risque infectieux en chirurgie orthopédique 167

imprégnés d’une solution antiseptique, ce qui as- rurgie du rachis. Les actes sont considérés comme à
sure une meilleure protection par rémanence. Les risque lorsqu’un ou plusieurs dispositifs médicaux
champs de bordure ont de plus l’avantage de limi- utilisés pour cet acte entrent en contact avec des
ter le risque de décollement du champ à inciser, tissus considérés comme infectieux, par effraction
notamment lorsque l’intervention est longue ou ou contact prolongé au-delà de 1 heure. Ces ni-
lorsqu’elle est hémorragique. veaux de risque sont détaillés dans la circulaire
L’utilisation des irrigations opératoires est discu- DSG/5C/DHOS/E2/2001/138. Pour un acte à risque,
tée.51 Elles agissent essentiellement par effet mé- il est recommandé d’utiliser des dispositifs médi-
canique et, dans ce sens, l’utilisation de sérum caux à usage unique ou munis d’une protection à
isotonique semble suffisante.16,51,85 En condition usage unique chaque fois que possible, à défaut du
expérimentale, l’utilisation de sérum isotonique matériel recyclable autoclavable. Ce matériel ne
semble suffisante vis-à-vis de colonies de Pseudo- doit en aucun cas être désinfecté (risque de fixa-
monas et de staphylocoques à coagulase négative, tion de l’infectiosité résiduelle). Le traitement du
mais insuffisante vis-à-vis de colonies de staphylo- matériel doit comporter trois phases : le nettoyage,
coques dorés.16,51 Dans ces mêmes conditions, l’ad- l’inactivation des ATNC, la stérilisation-
dition de chlorure de benzalkonium semble amélio- désinfection contre les agents infectieux tradition-
rer l’efficacité du lavage sur les colonies de nels. Les procédés d’inactivation sont répartis en
cinq groupes (groupe 5 : destruction ; groupe 4 :
staphylocoques dorés, sans entraîner d’effet secon-
procédés d’efficacité maximale ; groupe 3 : procé-
daire tissulaire sous peine d’un lavage final au
dés d’efficacité importante ...) qui doivent être
sérum isotonique.16 Cette efficacité n’a cependant
choisis en fonction du type de dispositif médical et
pas été confirmée in vivo sur le taux d’ISO.
de la gravité de la contamination. Dans tous les cas,
le traitement doit commencer par un nettoyage
Gestion du matériel chirurgical immédiat du matériel avant séchage d’abord dans
et stérilisation un bain détergent sans aldéhyde, puis par net-
toyage mécanique soigneux, suivi d’un rinçage à
Les procédures de décontamination et de stérilisa- l’eau. Les bains de trempage et de nettoyage ne
tion doivent être validées en commun par le bloc et doivent pas être réutilisés. L’inactivation des ATNC
fait ensuite appel, chaque fois que possible, à la
l’unité de stérilisation. Tout le matériel contaminé
stérilisation par autoclavage à 134 °C durant au
par l’intervention doit être mis à décontaminer à la
moins 18 minutes. Si cette procédure est impossi-
fin de l’intervention et acheminé vers le service de
ble, des procédés d’inactivation chimique simple
stérilisation. Aucun autre traitement ne doit être
(hypochlorite de sodium, ou soude durant 1 heure)
réalisé dans les locaux du bloc opératoire, sauf
peuvent être appliqués. Ils doivent être complétés
agrément de locaux spéciaux, et procédure validée
par une stérilisation contre les agents convention-
en commun avec la stérilisation.
nels. Lorsque le diagnostic clinique est soupçonné,
La principale difficulté de la prévention de la le matériel doit être séquestré après nettoyage
transmission des agents transmissibles non conven- jusqu’à confirmation ou infirmation. Dans tous les
tionnels (ATNC) réside dans l’évaluation des ni- cas, une traçabilité des actes, du matériel, des
veaux de risque : procédés et procédures de traitement doit être
• du patient (suspect ou atteint d’encéphalopa- assurée.
thie spongiforme subaiguë transmissible (ESST)
(maladie de Creutzfeldt-Jakob et du nouveau Problème de l’isolement d’un bloc
variant de cette maladie syndrome de ou d’un secteur septique
Gerstmann-Sträussler-Scheinker-insomnie fa-
tale familiale) ; À propos d’un secteur d’isolement septique : « Il n’y
• de l’acte (les tissus considérés comme infec- a pas d’étude ni de consensus pour affirmer la
tieux sont le système nerveux central, y compris supériorité d’une organisation s’agissant de la suc-
le liquide céphalorachidien [LCR], l’œil et le cession d’interventions de classes de contamina-
nerf optique, et les formations lymphoïdes). tion différentes au sein d’une même salle opéra-
Sont considérés comme à risque de transmission toire. Il convient de mettre en œuvre et de
les patients traités par hormone de croissance ex- respecter les mesures de prévention des infections
tractive, les patients ayant un antécédent familial, nosocomiales sur site opératoire ».79 En pratique, il
ou un antécédent d’intervention neurochirurgicale n’existe pour le moment aucun consensus national
ou rachidienne. En ce qui concerne l’acte, les pro- sur le niveau des mesures à mettre en œuvre à
blèmes se posent pour l’orthopédiste dans la chi- l’égard des patients porteurs de bactéries multiré-
168 H. Migaud et al.

sistantes (BMR) en secteur d’hospitalisation autre néaire entre la PC des cas importés de chaque unité
que les unités de réanimation. On conçoit cepen- et le nombre de cas d’infections acquises. À l’aide
dant que le respect des règles universelles d’hy- d’un modèle, les auteurs ont démontré que l’ab-
giène soit une nécessité absolue dans les unités de sence d’unité d’isolement dans le service (qui com-
chirurgie d’orthopédie-traumatologie. Ces mesures prend, dans les faits, trois unités « aseptiques » et
reposent en particulier sur l’utilisation des solu- une unité « septique ») serait à l’origine d’une
tions (ou gels) hydroalcooliques après l’ablation des augmentation du risque de contamination à SARM
gants et avant tout contact avant un quelconque de 160 %, ce qui confirme des idées communément
patient. Les patients infectés par une BMR doivent admises. D’autres arguments que le simple bon sens
être placés dans des chambres seuls, et leurs soins plaident en faveur des unités « d’hébergement
réalisés à la fin du programme infirmier quotidien septique » : l’absence de distinction entre les deux
en utilisant une surblouse et des gants. Les mouve- populations de patients entraîne une standardisa-
ments hors de la chambre doivent être réduits au tion des procédures pré- ou peropératoires alors
strict nécessaire et les objets souillés, autres que le que la préparation des malades septiques nécessite
matériel coupant ou piquant, doivent suivre un une charge de soins a priori plus lourde que celle
acheminement protégé jusqu’au centre d’incinéra- des patients non infectés. De plus, la coexistence
tion. Il n’y a pas d’indication à dépister les porteurs de patients aigus non infectés et de patients infec-
de BMR à l’entrée de patients en unité de chirurgie tés, plus chroniques, peut déséquilibrer l’intérêt de
hormis les situations d’épidémies. En revanche, l’équipe soignante au profit des premiers. Enfin, la
tout patient connu comme porteur d’une infection prise en charge de l’infection orthopédique est une
à BMR ou à haut risque (sondage urinaire à de- activité spécifique, typiquement multidiscipli-
meure, escarre notamment) devrait subir un isole- naire, dont les éléments médicaux mais aussi chi-
ment de type BMR en attendant les résultats des rurgicaux relèvent d’une quasi-spécialisation de
prélèvements microbiologiques (plaies, urines, toute l’équipe soignante. Ces unités représentent
etc.). Il apparaît prudent de maintenir les mesures un terrain de stage particulièrement utile à la
d’isolement d’un patient porteur d’une infection à formation des chirurgiens dans le domaine de l’in-
BMR durant toute la durée de son hospitalisation fection qui n’est plus déconsidérée comme souvent
bien que cela complique souvent le transfert de ces dans les unités qui ne sont pas dotées de cette
patients en unité de suite de soins et de rééduca- spécification. Les arguments habituellement oppo-
tion. Toutes les procédures de prévention des in- sés au regroupement des malades infectés en sec-
fections nosocomiales doivent être colligées dans teur de chirurgie d’orthopédie-traumatologie sont :
un protocole qui tient compte des moyens disponi- • le risque d’une majoration de contamination
bles, humains et matériels, et de certaines spécifi- croisée mais la concentration des compétences
cités propres à chaque service. Ces protocoles doi- dans le domaine du traitement et de la préven-
vent être rédigés en coopération avec les services tion de la dissémination des infections nosoco-
de microbiologie et de pharmacie hospitalière, miales limite probablement ce risque ;
avec l’aide du Comité de lutte les infections noso- • les conséquences psychiques délétères liées au
comiales (CLIN) et les référents locaux en maladies confinement des malades sont sûrement moins
infectieuses. apparentes chez ces patients souvent immobili-
L’une des questions débattues actuellement est sés par leur affection orthopédique.
celle de l’intérêt des unités dites « d’hébergement
septique » en service de chirurgie d’orthopédie-
traumatologie. Les unités existantes sont actuelle-
ment souvent remises en question en particulier
pour des raisons de coût de fonctionnement.
L’autre raison souvent avancée est celle de l’ab- Mise au point
sence de preuve formelle de leur efficacité sur la
prévalence des infections à BMR. Une étude fran- Le concept d’unité d’isolement et non de
chambre d’isolement n’est probablement pas
çaise menée au CHU de Besançon a cependant
souhaitable dans la mesure où les espèces bac-
rapporté récemment que le risque de contamina-
tériennes résistantes ne sont pas limitées au
tion d’un patient « vierge » est sous la dépendance
SARM. Enfin, le surcoût souvent avancé de fonc-
de la pression de colonisation (PC) correspondant
tionnement de telles unités ne peut être envi-
au rapport des patients porteurs de SARM sur l’en-
sagé que dans le cadre d’une politique globale
semble des patients hospitalisés.84 Les auteurs de
de la prise en charge des patients.
ce travail ont établi qu’il existait une relation li-
Risque infectieux en chirurgie orthopédique 169

Obligations légales au bloc opératoire la survenue en sachant que le risque zéro n’existe
et dans le service d’hospitalisation pas. Le dossier du patient doit faire état de la
délivrance de l’information sur le risque opératoire
Traçabilité et notamment infectieux.
Parmi les informations données au patient de-
La traçabilité fait partie de la démarche qualité, vrait figurer la notion que l’infection en orthopédie
elle consiste en l’enregistrement de toutes les me- peut être responsable :
sures de lutte contre les infections permettant à • d’un déficit fonctionnel parfois plus sévère que
tout moment d’apporter la preuve du bon déroule- l’affection qui avait motivé l’intervention ;49
ment des opérations et l’analyse éventuelle de • d’une surmortalité ;9
dysfonctionnements. Ces mesures doivent être éva- • d’une prolongation d’hospitalisation ;83,89
luées dans le cadre de l’assurance qualité. Des • de l’ablation du matériel et ou de la prothèse
protocoles écrits, datés et validés servent de sup- parfois de façon définitive ;49
port à l’évolution des pratiques et doivent être • et qu’elle peut justifier de traitements antibio-
accessibles à tout moment par l’ensemble du per- tiques prolongés pendant plusieurs mois.73
sonnel. La traçabilité doit concerner les points sui-
vants : Concernant les conséquences de la survenue
• l’ordonnancement du programme opératoire ; d’une ISO, on peut estimer qu’elle occasionne un
• l’antibioprophylaxie ; allongement du séjour de 2 semaines en moyenne,
• la préparation cutanée de l’opéré ; que le taux d’hospitalisations itératives est doublé
• l’identification des intervenants ; et que le surcoût engendré est de 300 %.89
• les éléments constitutifs du score NNIS (ASA,
durée opératoire, classe CDC) ; Une lettre peut être remise au patient mais elle
• les matériels médicaux utilisés (notamment les ne prive pas d’une information orale et surtout d’un
implants) ; entretien au cours duquel le praticien doit s’assurer
• les procédures de nettoyage ; que le patient a bien perçu les informations concer-
• la chronologie des événements. nant le risque d’ISO. Idéalement, des fiches d’infor-
mations doivent être émises par la Sofcot qui assu-
Textes réglementaires et jurisprudentiels rera ainsi un « label qualité » puisque celles-ci
auront été visées (et sans doute validées) par les
compagnies d’assurances, les juristes, les instances
La loi 98-535 du 1er juillet 1998 rend obligatoire la
mise en œuvre d’un dispositif de vigilance et de ordinales, etc.
prévention des infections nosocomiales. Ce disposi-
tif est au cœur de l’accréditation. L’arrêt de la
Cour de cassation du 29 juin 1999 a confirmé la Point fort
nécessité pour les établissements de soins d’une
obligation de sécurité de résultat. Il importe donc Le bon sens doit prévaloir en cas de survenue
pour les institutions de mettre en route une politi- d’une ISO en donnant une information loyale et
que claire de prévention, de la faire valider régu- intelligible au patient sur son état et l’évolution
lièrement et que cette information soit accessible à sous l’effet des traitements appliqués. La
l’ensemble des acteurs intervenant dans la prise en meilleure règle est « ne pas abandonner le
charge d’un patient chirurgical. patient ». C’est souvent cette situation qui
conduit à une procédure judiciaire, lorsque le
patient se sent « lâché ou trompé ». Cela n’em-
Information du patient sur le risque pêche pas de « passer la main » si le praticien
estime que la prise en charge d’une ISO dépasse
infectieux
ses compétences ou les possibilités de son éta-
blissement. Cependant, les raisons de la prise
Au plan légal, il y a obligation d’une information
en charge par un autre praticien doivent être
claire et intelligible pour le patient. Le praticien
clairement expliquées au patient sous peine de
doit s’assurer que le patient a bien perçu l’informa-
recréer « la situation d’abandon » évoquée plus
tion concernant les risques infectieux et notam-
haut. Enfin réglementairement, toute infection
ment le rapport bénéfice/risque de l’intervention.
nosocomiale sur site opératoire doit faire
Le praticien doit indiquer que tout acte invasif/
l’objet d’une déclaration au CLIN de
chirurgical comporte un risque infectieux et que
l’établissement.
tous les moyens seront mis en œuvre pour en éviter
170 H. Migaud et al.

Prévention et hygiène 16. Conroy BP, Anglen JO, Simpson WA, Christensen G,
Phaup G, Yeager R, et al. Comparison of castile soap,
benzalkonium chloride, and bacitracin as irrigation solu-
Le retour d’information auprès du personnel soi- tions for complex contaminated orthopaedic wounds.
gnant des enquêtes sur les études ISO est souhaita- J Orthop Trauma 1999;13:332–7.
ble. Il implique davantage l’équipe et, en favori- 17. Coudane H. Infection nosocomiale en chirurgie ortho-
sant la diffusion de l’information sur la pertinence pédique. Table ronde de la SOFCOT. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot 2001;87:728–39.
des mesures, il contribue à la réduction de la fré-
18. Deacon JM, Pagliaro AJ, Zelicof SB, Horowitz HW. Prophy-
quence des ISO.28,74 lactic use of antibiotics for procedures after total joint
replacement. J Bone Joint Surg [Am 1996;78:1755–70.
19. De Boer AS, Mintjes-de Groot AJ, Severijnen AJ, Van den
Berg JM, Van Pelt W. Risk assessment for surgical-site
Références infections in orthopedic patients. Infect Control Hosp Epi-
demiol 1999;20:402–7.
1. Alexander JW, Fischer JE, Boyajian M, Palmquist J, Mor- 20. Desplaces N. Infections nosocomiales en chirurgie ortho-
ris MJ. The influence of hair removal methods on wound pédique. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris) Appareil
infection. Arch Surg 1983;118:347–52. locomoteur, 14-016-B-10, 2000.
2. Altemeier WA. Sepsis in surgery. Presidential address. Arch 21. Dupon M, Lortat-Jacob A, Desplaces N, Gaudias J, Dac-
Surg 1982;117:107–12. quet V, Carsenti H, et al. Secondary prosthetic joint
3. Alarcon GS, Moreland LW, Jaffe K, Phillips RM, infection: diagnostic criteria, treatment. Med Mal Infect
Bocanegra T. The use of methotrexate perioperatively in 2001;31:123–30.
patients with rheumatoid arthritis undergoing major 22. Espehaug B, Engesaeter LB, Vollset SE, Havelin LI, Lange-
replacement surgery. J Clin Rheumatol 1996;2:6–8. land N. Antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty.
4. Anonymous. Surgical helmet systems. Health Devices 1996; Review of 10,905 primary cemented total hip replace-
25:116–45. ments reported to the Norwegian arthroplasty register,
1987 to 1995. J Bone Joint Surg Br 1997;79:590–5.
5. Bailey RR, Peddie BA, Gorrie SI, Hume C, Gillespie WJ.
23. Fairclough JA, Johnson D, Mackie I. The prevention of
Prevalence of asymptomatic bacteriuria in patients pre-
wound contamination by skin organisms by the pre-
senting for total hip or knee replacement. N Z Med J
operative application of an iodophor impregnated plastic
1988;101:60 [letter].
adhesive drape. J Int Med Res 1986;14:105–9.
6. Barry JM, Ferguson CD. Current dental concepts in antibi-
24. Folin AC, Nordstrom GM. Accidental blood contact during
otic prophylaxis for total joint replacement patients. Gen
orthopedic surgical procedures. Infect Control Hosp Epide-
Dent 2000;48:170–2. miol 1997;18:244–6.
7. Bartzokas CA, Johnson R, Jane M, Martin MV, Pearce PK, 25. Gagey O, Doyon F, Dellamonica P, Carsenti-Etesse H,
Saw Y. Relation between mouth and hematogenous infec- Desplaces N, Tancrede C, et al. Infection prophylaxis in
tion in total joint replacement. BMJ 1994;309:506–7. open leg fractures. Comparison of a dose of pefloxacin and
8. Berbari EF, Hanssen AD, Duffy MC, Steckelberg JM, 5 days of cefazolin-oxacillin. A randomized study of
Ilstrup DM, Harmsen WS, et al. Risk factors for prosthetic 616 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1999;
joint infection: case-control study. Clin Infect Dis 1998;27: 85:328–36.
1247–54. 26. Gillespie WJ. Prevention and management of infection
9. Bhattacharyya TB, Iorio R, Healy WL. Rate of and risk after total joint replacement. Clin Infect Dis 1997;25:
factors for acute inpatient mortality after orthopaedic 1310–7.
surgery. J Bone Joint Surg Am 2002;84:562–72. 27. Gustilo RB, Merkow RL, Templeman D. Current concept
10. Blomgren G, Lindgren U. Late hematogenous infection in review. The management of open fractures. J Bone Joint
total joint replacement: studies of gentamicin and bone Surg Am 1990;72:299–304.
cement in the rabbit. Clin Orthop 1981;155:244–8. 28. Haley RW, Culver DH, Morgan WM, White JW, Emori TG,
Hooton TM. Identifying patients at high risk of surgical
11. Bochicchio GV, Joshi M, Knorr KM, Scalea TM. Impact of
wound infection. A simple multivariate index of patients
nosocomial infections in trauma: does age make a differ-
susceptibility and wound contaminations. Am J Epidemiol
ence? J Trauma 2001;50:612–7.
1985;121:206–15.
12. Bodey GP, Buckley M, Sathe YS, Freireich EJ. Quantitative
29. Hanssen AD, Osmon DR, Nelson CL. Prevention of deep
relationships between circulating leucocytes and infection
periprosthetic joint infection. Instr Course Lect 1997;46:
in patients with acute leukemia. Ann Intern Med 1966;64: 555–67.
328–40.
30. Hentz VR, Stephanides M, Boraldi A, Tessari R, Isani R,
13. Boyce JM. Preventing staphylococcal infections by eradi- Cadossi R, et al. Surgeon-patient barrier efficiency moni-
cating nasal carriage of Staphylococcus aureus: proceeding tored with an electronic device in three surgical settings.
with caution. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17: World J Surg 2001;25:1101–8.
775–9. 31. Hilburn J, Hammond BS, Fendler EJ, Groziak PA. Use of
14. Circulaire relative au traitement de l’eau. DGS/SD7A/ alcohol hand sanitizer as an infection control strategy in an
SD5C-DHOS/E4. 2002-243 du 22/04/2002. acute care facility. Am J Infect Control 2003;31:109–16.
15. Claridge JA, Crabtree TD, Pelletier SJ, Butler K, Saw- 32. Hodinott C, Lovering AM, Fernendo HC, Dixon JH,
yer RG, Young JS. Persistent occult hypoperfusion is asso- Reeves DS. Determination of bone and fat concentrations
ciated with a significant increase in infection rate and following systemic cefamandol and regional cefuroxime
mortality in major trauma patients. J Trauma 2000;48:8– administration in patients undergoing knee arthroplasty.
14. J Antimicrob Chemother 1990;26:823–9.
Risque infectieux en chirurgie orthopédique 171

33. Hornberg C, Schafer TR, Koller A, Wetz HH. The MRSA 51. Marberry KM, Kazmier P, Simpson WA, Christensen GD,
patient in technical orthopaedics and rehabilitation. Part Phaup JG, Hendricks KJ, et al. Surfactant wound irrigation
2: hygiene management. Orthopade 2003;32:218–24. for the treatment of staphylococcal clinical isolates. Clin
34. Janin B, Chevalley F, Raselli P, Livio JJ, Francioli P. Pro- Orthop 2002;403:73–9.
spective surveillance of nosocomial infections in a trauma- 52. McQueen MM, Hughes SP, May P, Verity L. Cefuroxime in
tology and orthopedics service. Helv Chir Acta 1993;60: total joint arthroplasty: intravenous or in bone cement. J
211–8. Arthroplasty 1990;5:169–72.
35. Joseffson G, Gudmundsson G, Kolmert L, Wijkstrom S. 53. Minnema B, Vearncombe M, Augustin A, Gollish J,
Prophylaxis with systemic antibiotics versus gentamicin Simor AE. Risk factors for surgical-site infection following
bone cement in total hip arthroplasty: a five-year survey of primary total knee arthroplasty. Infect Control Hosp Epi-
1688 hips. Clin Orthop 1990;253:173–8. demiol 2004;25:477–80.
54. Mishal J, Sherer Y, Levin Y, Katz D, Embon E. Two-stage
36. Kalmeijer MD, Coertens F, Van Nieuwland-Bollen PM,
evaluation and intervention program for control of
Bogaers-Hofman D, de Baere GA, Stuurman A, et al. Surgi-
methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the hospital
cal site infections in orthopedic surgery: the effect of
setting. Scand J Infect Dis 2001;33:498–501.
mupirocin nasal ointment in a double-blind, randomized,
55. Mutter J, Ebner W, Reichelt A, Ruden H, Daschner F.
placebo-controlled study. Clin Infect Dis 2002;35:353–8.
Proven and unproven hygiene measures in orthopedics.
37. Karagkevrekis B, Madhavan P, Leslie I. Types of gowns used Orthopade 2002;31:1039–44.
in trauma and orthopaedic theatres. Injury 1997;28:213–4. 56. National research council. Postoperative wound infection.
38. Khan OA, Weston VC, Scammel BE. Methicillin-resistant Ann Surg 1964;160(suppl2):1–192.
Staphylococcus aureus incidence and outcome in patients 57. NNIS System. National Nosocomial Infections Surveillance
with neck of femur fractures. J Hosp Infect 2002;51:185–8. (NNIS) System Report, data summary from January
39. Kim YH, Oh SH, Kim JS. Total hip arthroplasty in adult 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J Infect
patients who had childhood infection of the hip. J Bone Control 2003;31:481–98.
Joint Surg Am 2003;85:198–204. 58. Norme ISO sur l’air des salles en flux laminaire.
40. Kitzis M. Anatomie et physiologie du bloc opératoire. Paris: 59. Norme ISO sur l’air des salles conventionnelles.
Tirésias; 1980. p. 71-8. 60. Nowotarski PJ, Turen CH, Brumback RJ, Scarboro JM.
Conversion of external fixation to intramedullary nailing
41. Konig DP, Randerath O, Hackenbroch MH. Nosocomial
for fractures of the shaft of the femur in multiply injured
infections with methicillin-resistant Staphylococcus
patients. J Bone Joint Surg Am 2000;82:781–8.
aureus (MRSA) and epidermidis (MRSE) strains. Their
61. Oberholzer A, Keel M, Zellweger R, Steckholzer U,
importance, prophylaxis and therapy in orthopedic sur-
Trentz O, Ertel W. Incidence of septic complications and
gery. Unfallchirurg 1999;102:324–8.
multiple organ failure in severely injured patients is sex
42. Kluytmans J, Van Belkum A, Verbrugh H. Nasal carriage of specific. J Trauma 2000;48:932–7.
Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying mecha- 62. Oishi CS, Williams VJ, Hanson PB, Schneider JE, Col-
nisms, and associate risks. Clin Microbiol Rev 1997;10:505– well Jr CW, Walker RH. Perioperative bladder management
20. after primary total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1995;
43. Langlais F, Thomazeau H, Lambotte JC, Chohfi M, 10:732–6.
Brouard S, Prat Poiret N. Biomatériaux vecteurs d’antibio- 63. Papagelopoulos PJ, Idusuyi OB, Wallrichs SL, Morrey BF.
tiques : pharmacocinétique chez l’animal et en clinique. Long-term outcome and survivorship analysis of primary
« Infections ostéo-articulaires » INSERM SOFCOT. Rev Chir total knee arthroplasty in patients with diabetes mellitus.
Orthop Reparatrice Appar 1998;84(supplI):1–10. Clin Orthop 1996;330:124–32.
44. Lang GJ, Richardson M, Bosse MJ, Greene K, Meyer Jr RA, 64. Papia G, McLellan BA, El-Helou P, Louie M, Rachlis A,
Sims SH, et al. Efficacy of surgical wound drainage in Szalai JP, et al. Infection in hospitalized trauma patients:
orthopaedic trauma patients: a randomized prospective incidence, risk factors, and complications. J Trauma 1999;
trial. J Orthop Trauma 1998;12:348–50. 47:923–7.
45. Lecuire F, Gontier D, Carrere J, Giordano N, Rubini J, 65. Perl TM, Cullen JJ, Wenzel RP, Zimmerman MB, Pfaller MA,
Basso M. Ten-year surveillance of nosocomial surgical site Sheppard D, et al. Intranasal mupirocin to prevent postop-
infections in an orthopedic surgery department. Rev Chir erative Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med
Orthop Reparatrice Appar Mot 2003;89:479–86. 2002;346:1871–7.
46. Leibovici L, Yehezkelli Y, Porter A, Regev A, Krauze I, 66. Petersen MS, Colins DN, Selakovich WG, Finkbeiner AE.
Harell D. Influence of diabetes mellitus and glycaemic Postoperative urinary retention associated with total hip
control on the characteristics and outcome of common and knee arthroplasties. Clin Orthop 1991;146:102–8.
infections. Diabet Med 1996;13:457–63. 67. Ragni MV, Crossett LS, Herndon JH. Postoperative infec-
tion following orthopaedic surgery in human immunodefi-
47. Lidwell OM, Lowbury EJL, Whyte W, Blowers R, Stanley SJ,
ciency virus-infected hemophiliacs with CD4 counts or
Lowe D. Effect of ultraclean air in operating roomson deep
= 200/mm3. J Arthroplasty 1995;10:716–21.
sepsis in the joint after total hip or knee joint
68. RAISIN. Surveillance des infections du site opératoire en
replacement: a randomized study. BMJ 1982;285:10–4.
France en 1999 et 2000 : résultats. InVS, Paris, 2003.
48. Little JW. Managing dental patients with prosthesis. J Am 69. Ranawat VS, Dowell JK, Teare EL. Pressure sore prevention
Dent Assoc 1994;125:1374–8. pads as an infective source in orthopaedic theatres. J Hosp
49. Lortat Jacob A, Vielpeau C. Reprises de prothèses totales Infect 2004;56:318–20.
de hanche infectées. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar 70. Ritter MA, Campbell ED. Retrospective evaluation of an
Mot 2002;88 Suppl:159–216. iodophor-incorporated antimicrobial plastic adhesive
50. Manian FA, Meyer PL, Sezter J, Senkel D. Surgical site wound drape. Clin Orthop 1988;228:307–8.
infections associated with methicillin-resistant Staphylo- 71. Rodriguez-Merchan EC, Wiedel JD. Total knee arthroplasty
coccus aureus: do post-operative factors play a role? Clin in HIV-positive haemophilic patients. Haemophilia 2002;8:
Infect Dis 2003;36:863–8. 387–92.
172 H. Migaud et al.

72. Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer ME, 83. Tai CC, Nirvani AA, Holmes A, Hughes SP. Methicillin-
Pollak AN. External fixation as a bridge to intramedullary resistant Staphylococcus aureus in orthopaedic surgery. Int
nailing for patients with multiple injuries and with femur Orthop 2004;28:32–5.
fractures: damage control orthopedics. J Trauma 2000;48: 84. Talon D, Vichard P, Muller A, Bertin M, Jeunet L, Ber-
613–21. trand X. Modeling the usefulness of a dedicated cohort
73. Senneville E, Migaud H, Pinoit Y, Savage C, Laffargue P, facility to prevent the dissemination od MRSA. J Hosp
Desplaces N. Modalités et facteurs de guérison de Infect 2003;54:57–62.
l’antibiothérapie systémique. Rev Chir Orthop Reparatrice 85. Tarbox BB, Conroy BP, Malicky ES, Moussa FW, Hock-
Appar Mot 2003;88 Suppl:184–6. man DE, Anglen JO, et al. Benzalkonium chloride. A poten-
74. Schneeberger PM, Smits MH, Zick RE, Wille JC. Surveillance tial disinfecting irrigation solution for orthopaedic wounds.
as a starting point to reduce surgical-site infection rates in Clin Orthop 1998;346:255–61.
elective orthopaedic surgery. J Hosp Infect 2002;51:179– 86. Tsukayama DT, Estrada R, Gustilo RB. Infection after total
84. hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1990;72:512–23.
75. SFAR Recommandations pour la pratique de 87. Vielpeau C. Sauvetage des prothèses totales de hanche
l’antibioprophylaxie en chirurgie : actualisation 1999 infectées. In: Cahier d’enseignement de la SOFCOT. Con-
(actualisation des recommandations issues de la con- férences d’enseignement. Paris: Éditions Médicales et Sci-
férence de consensus de Décembre 1992). www.sfar.org. entifiques Elsevier; 1986. p. 161–84.
76. Simonian PT, Gilbert M, Trumble TE. Incidence of hepatitis 88. Wahl MJ. Myths of dental-induced prosthetic joint infec-
C in patients requiring orthopaedic surgery. J Bone Joint tions. Clin Infect Dis 1995;20:1420–5.
Surg Br 1995;77:971–4. 89. Whitehouse JD, Friedman D, Kirkland KB, Richardson WJ,
77. Skelly JM, Guyatt GH, Kalbfleish R, Singer J, Winter L. Sexton DJ. The impact of surgical site infections following
Management of urinary retention after surgical repair of orthopaedic surgery at a community hospital and a univer-
hip fracture. Can Med Assoc J 1992;146:1185–9. sity hospital: adverse quality of life, excess length of stay,
78. Slappendel R, Dirksen R, Weber EW, Van der Schaaf DB. An and extra cost. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:
algorithm to reduce allogenic red blood cell transfusions 183–8.
for major orthopaedic surgery. Acta Orthop Scand 2003; 90. Wilcox MH, Hall J, Pike H, Templeton PA, Fawley WN,
74:569–75. Parnell P, et al. Use of perioperative mupirocin to prevent
79. Société française d’hygiène hospitalière. Conférence de methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MSRA) for
consensus sur la gestion préopératoire du risque infec- orthopaedic surgical site infections. J Hosp Infect 2003;54:
tieux. Paris, 05/03/2004. 196–201.
80. Steckelberg JM, Osmon DR. Prosthetic joint infections. In: 91. Wong KC, Leung KS. Transmission and prevention of occu-
Bisno AL, Waldvogel FA, editors. Infection associated with pational infections in orthopaedic surgeons. J Bone Joint
indwelling medical devices. Washington DC: American Surg Am 2004;86:1065–76.
Society for Microbiology; 2000. p. 173–209. 92. Yoshimura Y, Kubo S, Hirohashi K, Ogawa M, Morimoto K,
81. Stromboni M, Menguy F, Hardy P, Leparc JM, Lortat- Shirata K, et al. Plastic iodophor drape during liver surgery
Jacob A, Benoit J. Total hip arthroplasty and femoral head operative use of the iodophor-impregnated adhesive drape
osteonecrosis in renal transplant recipients. Rev Chir to prevent wound infection during high risk surgery. World
Orthop Reparatrice Appar Mot 2002;88:467–74. J Surg 2003;27:685–8.
82. Sundkvist T, Hamilton GR, Rimmer D, Evans BG, Teo CG. 93. Zoutman D, Chau L, Watterson J, Mackenzie T, Djur-
Fatal outcome of transmission of hepatitis B from an e feldt M. A Canadian survey of prophylactic antibiotic use
antigen negative surgeon. Commun Dis Public Health 1998; among hip-fracture patients. Infect Control Hosp Epide-
1:48–50. miol 1999;20:752–5.