You are on page 1of 27

Nama Klien : An.R.

A No RM/Bill :
11332169/1706558
Tgl Lahir :27-01- Ruangan : 15
2017

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS
HYPERTROPI PYILIC STENOSIS
DI RUANG 15 RS Dr.SAIFUL ANWAR MALANG

Oleh:

Nama : Andika Fahrurozi


NIM : 201610461011044

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2017
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Tgl. Pengkajian : 05 Maret 2017 No. Register : 11332169/1706558


Jam Pengkajian : 10:30 Tgl. MRS : 01 Maret 2017,
Ruang/Kelas : Ruang 15 19:21
Bed 4

I. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama : An. R.A
Umur : 1 bulan 4 Hari atau 34 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : ISLAM
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Mojokerto
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Mojokerto
Hubungan dgn Klien : Ibu

II. DIAGNOSA MEDIS


HYPERTROPI PYLORUS STENOSIS

III.ANAMNESE
A.Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Keluhan Utama :Ibu klien mengatakan setiap kali An.R.A diberi
asi selalu muntah dan ketika malam selalu
gelisah karena setiap akan minum asi selalu
muntah.
Saat Pengkajian :Inspeksi: wajah mengerang kesakitan, mata
tertutup, data difokuskan pada pemeriksaan
abdomen, tidak terdapat asites, pola
pernapasan cepat, klien terlihat gelisah
Palpasi: Saat palpasi bagian perut klien
terlihat grimace dan menangis.
Auskultasi: terdapat suara bising usus x/m
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu klien mengatakan saat ini klien mengalami penurunan berat badan
dari berat baru lahirnya adalah 4.3 kg saat ini klien 3.9 kg, ibu klien
juga mengatakan An.R.A sering muntah saat diberi asi.

C.Riwayat Penyakit Yang Lalu


1. Prenatal care: ibu klien mengatakan sebelum melahirkan tidak
terdapat keluhan atau gejala penyakit, ibu klien mengatakan rutin
check-up ke dokter maupun bidan setiap 2 minggu sekali.
2. Intra Natal Care: Ibu klien mengtakan proses melahirkan An.R.A
dengan cara Caesar, hal ini dilakukan karena air ketuban keruh dan
tali pusak melilit pada lehernya serta posisi bayi tidak normal.
3. Post Natal Care: ibu klien mengatkan sesaat setelah melahirkan
tidak terdapat kelainan atau gejala penyakit tertentu, namun setelah
8 hari setelah di beri asi An.R.A memuntahkan kembali asi.

D.Riwayat Kesehatan Keluarga


Penyakit genetik. Keluarga klien mengatakan keluarga dari iu tidak
terdapat keluarga yang mempunyai penyakit serupa, ibu klien juga
mengatakan keluarga dari ayah tidak terdapat keluarga yang
mengalami penyakit serupa atau penyakit kritis.
Genogram
E.Riwayat Imunisasi
F. Riwayat Tumbuh Kembang
1. Pertumbuhan Fisik
Berat Badan lahir : 4.3 kg Berat Badan sekarang: 3.9 kg
Tinggi Badan Lahir :56 cm Tinggi Badan Lahir : 52
cm
Waktu Tumbuh gigi: belum tumuh, gigi tanggal: belum tumbuh.
G.Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI: Ibu klien mengatakan saat dirumah sakit klien
mendapatkan nutrisi melalui selang NGT, setiap pagi, siang dan
malam, sebanyak 10 cc setiap pemberian
2. Pemberian Susu Formula / PAS: tidak teradapat pemberian susu
formula
H. Riwayat Psikososial
1. Anak tinggal bersama : orang tua di rumah sendiri
2. Lingkungan berada di : rumah semi pedesaan
3. Rumah dekat dengan : warung atau took-toko,
4. Kamar klien : tidak terkaji
5. Pengasuh anak : Ibu dan terkadang orang tua Ibu
I.Pola Pemeliharaan Kesehatan
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
o
1 Jumlah / Waktu >10 kali/hari Terdapat pada terapi
2 Jenis Asi Asi, Aminofusin,
Ivelip
3 Pantangan susu sapi susu sapi
4 Kesulitan Makan / Klien saat ini hanya Saat dirumah sakit
Minum minum asi karena intake klien dibantu
baru berumur 40 hari menggunakan syring
pump yang berisi asi
perahan dengan
kecepatan 15 cc/jam

b. Pola Eliminasi
N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
o Eliminasi BAB
/BAK
BAK
1 Jumlah / Waktu 250 500 cc/hari 250 750 cc/hari
2 Warna Kuning Kuning - coklat
3 Bau Ureum ureum
4 Konsistensi + +
5 Masalah Eliminasi Tidak maksimalnya Bowel Obtruction
penyerapan dan
absorbs nutrisi pada
lambung
6 Cara mengatasi Di bawa ke rumah Total care terapi
masalah sakit
BAB
1 Jumlah / Waktu 1 x/hari 1x/hari
2 Warna Coklat Kuning-Coklat
3 Bau + +
4 Konsistensi Cair Kental
5 Masalah Eliminasi Tidak maksimalnya Bowel Obtruction
penyerapan dan
absorbs nutrisi pada
lambung
6 Cara mengatasi Di bawa ke rumah Total care terapi
masalah sakit
c. Pola Istirahat Tidur
N Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
o Istirahat Tidur
1 Jumlah / Waktu Istirahat total, namun >18jam/hari
An. A.R sering
terbangun pagi jam
04.00 dan menangis
2 Gangguan Tidur + Gelisah dan +Gelisah dan
merengek merengek
3 Upaya mengatasi Menyusui dan Digendong dan
gangguan tidur menenangkan menenangkan
4 Hal Yang Kebisingan Kondisi
Mempermudah lingkungan
Tidur
5 Hal Yang Dekat dengan orang Dekat dengan
Mempermudah tua terutama ibu orang tua
bangun terutama ibu

IV. PEMERIKSAAN FISIK


A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
1. Tensi : - mmHg e. BB : 3.9 kg
2. Nadi : 120 x/menit f. TB : 56 cm
3. RR : 32 x/menit g. BMI : Pasien
termasuk : Gemuk
4. Suhu : 37 C

B. KEADAAN UMUM
Keadaan umum An.R.A secara adalah Somnolen, terlihat klien sering
tertidur dan gelisah, GCS klien 2(eye:spontan),3(verbal:orientasi baik)
dan 5 (motorik: melokalisir nyeri). An. R.A juga terlihat mual,
terkadang hipertermi dan kulit dan mata memerah.

C. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER


a. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : Kesimetrisan (+), Hidrochepalus (-) , Luka (-), darah (-),
Trepanasi (- )
Palpasi : Nyeri tekan (+)
b. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+)
b. Kelopak mata/palpebra :oedem (-), ptosis (-), peradangan (-)
luka (-), benjolan (-)
c. Bulu mata : rontok (-)
d. Konjunctiva : (anemis)
e. Warna iris coklat, reaksi pupil terhadap cahaya (midriasis),
pupil (isokor), Kornea : warna hitam
f. Pemeriksaan Visus: Dengan Snellen's Cart : OD / OS (tidak
terkaji)
Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan (Baik)
g. Pemeriksaan lapang pandang: Normal (90-100
temporal, 60 medial, 60 superior, 75inferior)
h. Pemeriksaan tekanan bola mata: Dengan tonometri Tidak
terkaji
c. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi:
Bentuk tulang hidung dan posis septum nasi : pembengkokan (-),
meatus : perdarahan (-), Kotoran (-), Pembengkakan (-),
pembesaran / polip (-)
d. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Inspeksi dan Palpasi

- Kelainan konginetal (normal), warna bibir merah mudah pucat,


lesi(-),Bibir: Cianosis / pucat / tidak, basah / kering / pecah,
mulut berbau / tidak, Kemampuan bicara (dalam proses tumbuh
kembang), gusi: (bersih), lidah : (bersih), gigi: caries (- gigi
belum tumbuh), kotoran (-), Gigi palsu (-), Gingivitis ( + / - ),
Warna lidah : merah muda, Perdarahan (-) dan abses (-).
Orofaring atau rongga mulut: Bau mulut : tidak terdapat bau
mulut, uvula (simetris), Benda asing : (tidak terdapat benda
asing)

e. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi
a. Bagian telinga luar: bentuk ( normal), lesi (- ), nyeri tekan (- ),
peradangan - ), penumpukan serumen ( + ).
b. Dengan otoskop periksa membran tympany amati:
warna ................, transparansi ............................, perdarahan
( + / - ), perforasi ( + / - ). (tidak terkaji)
c. Uji ketajaman pendengaran : Tidak terkaji
o Tes bisik: baik/normal dengan 6/6 cm
o Dengan arloji: Tidak terkaji
o Uji weber : Tidak terkaji
o Uji rinne : Tidak terkaji
o Uji swabach : Tidak terkaji
f. Pemeriksaan Leher
Inspeksi
Bentuk leher (simetris), peradangan (-), jaringan parut (-),
perubahan warna (+), massa (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (-), kelenjar tiroid (-), posisi
trakea (simetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,
leher: tidak terdapat keluhan lain terkait pemeriksaan kepala,
wajah dan leher.

D. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU


a. Integument
Inspeksi : Adakah lesi (-), Jaringan parut (-) Warna Kulit : sawo
matang
Palpasi : Tekstur (lembut), Turgor/Kelenturan (buruk/lebih
dari 3 detik), Struktur (lemah), Lemak subcutan (tebal), nyeri tekan
(-).
Identifikasi luka / lesi pada kulit:
a. Tipe Primer: Makula (-), Papula (-) Nodule (-), Vesikula (-)
b. Tipe Sekunder: Pustula ( - ), Ulkus (-), Crusta (-), Exsoriasi
(-),Sear (-), Lichenifikasi (-)
b. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi: Penyebaran (belum terdapat rambut), Bau
terdapat bau (-), rontok (-), Alopesia (-)
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi: (warna merah muda), bentuk (normal),
kebersihan (bersih)

E. PEMERIKSAAN THORAK DAN PARU


Inspeksi
o Bentuk torak (Normal chest)
o Susunan ruas tulang belakang (Nomal thoracal), bentuk dada
(simetris), keadaan kulit (tidak teradapat jejas, kemerahan), abrasi
(-), contusion (-).
o Retrasksi otot bantu pernafasan: Retraksi intercosta (-), retraksi
suprasternal (-), Sternomastoid (-), pernafasan cuping hidung (-).
o Pola nafas : (Normal)
o Amati : cianosis (-), batuk (tidak terdapat batuk).
Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus getaran antara kanan dan kiri
teraba (tidak terkaji)
Perkusi
Area paru : (tidak terkaji)
Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler: (bersih), Area Bronchial : (bersih), Area
Bronkovesikuler (bersih)
2. Suara Ucapan
Terdengar: Bronkophoni (-), Egophoni (-), Pectoriloqui ( - )
3. Suara tambahan
Terdengar : Rales (- ), Ronchi (- ), Wheezing (- ), Pleural fricion rub
(- )
Tidak terdapat keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Thorak
dan Paru
F. PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis (+), pelebaran 5 cm
Palpasi: Pulsasi pada dinding torak teraba : (Kuat)
Perkusi: Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II ( N = ICS II )
Batas bawah : ICS V ( N = ICS V)
Batas Kiri : ICS VI Mid Clavikula Sinistra ( N = ICS V Mid
Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ICS V Mid Sternalis Dextra ( N = ICS IV Mid
Sternalis Dextra)
Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal), (lemah), (reguler)
BJ II terdengar (tunggal), (lemah), (reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III (-), Gallop Rhythm (-), Murmur (-)
Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak terdapat keluhan
lain.

G. PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk abdomen : (cembung), Massa/Benjolan (+), Kesimetrisan (-),
Bayangan pembuluh darah vena (-).
Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 37 x/menit ( N = 5 35 x/menit)
Palpasi
Palpasi Hepar :
Nyeri tekan (+), pembesaran (-), perabaan (lunak), permukaan (halus),
tepi hepar (tumpul), ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney, nyeri
tekan (-), nyeri lepas (-), nyeri menjalar kontralateral (-)
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes (+), Undulasi (-) Normalnya hasil perkusi pada
abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan(+), pembesaran (-), (N = ginjal
tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : Tidak
terdapat Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen

H. PEMERIKSAAN GENETALIA
a. Genetalia Pria
Inspeksi
Rambut pubis (bersih), lesi (-), benjolan (-) Lubang uretra:
penyumbatan (-), Hipospadia (-), Epispadia (-)
Palpasi
Penis : nyeri tekan (-), benjolan (-), cairan tidak terdapat cairan,
Scrotum dan testis : benJolan (-), nyeri tekan (-)
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele (-), Scrotal Hernia (-), Spermatochele (-) Epididimal
Mass/Nodularyti (-) Epididimitis (-), Torsi pada saluran sperma (-),
Tumor testiscular (-)
Inspeksi dan palpasi Hernia:
Inguinal hernia (-), femoral hernia (-), pembengkakan (-)

I. PEMERIKSAAN ANUS
Inspeksi: Atresia ani (-), tumor (-), haemorroid (-), perdarahan (-),
perineum: jahitan (-), benjolan ( + / - )
Palpasi: Nyeri tekan pada daerah anus (-), pemeriksaan rectal toucher
(tidak terapa pembesaran prostat)
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : Tidak
terdapat Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus

J. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )


Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-),
lokasi fraktur tidak terdapat fraktur,
Palpasi
+1 +1
Oedem :
+1 +1

Uji kekuatan otot :


3 3
3 3

Lingkar lengan : cm
K.STATUS NEUROLOGI
Saraf saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidung : Normal
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan :

c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil :
- Gerakan kelopak mata :
- Pergerakan bola mata :
- Pergerakan mata ke bawah & dalam :

d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori :
- Refleks dagu :
- Refleks cornea :
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik:
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan :

f. Nervus VIII (Acusticus)
- Fungsi pendengaran :
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan :
- Refleks muntah :
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :
- Suara :
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan :

- Mengangkat bahu :
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah :
Tanda tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk :
b. Kernig Sign :
c. Refleks Brudzinski :
d. Refleks Lasegu :

L. PENGKAJIAN TINGKAT KECEMASAN KELUARGA


Komponen Cemas Cemas Cemas Cemas
No
yang dikaji Ringan Sedang Berat Panik

1 Orientasi [ ] baik [ ] menurun [ ] salah [ ] tdk ada


terhadap orang, reaksi
tempat, waktu

2 Lapang [ ] baik [ ] menurun [ ] [ ] kacau


persepsi menyemput

3 Kemampuan [ ] mampu [ ] mampu [ ] tidak [ ] tidak ada


menyelesaikan dengan mampu tanggapan
masalah bantuan

4 Proses berfikir [ ] mampu [ ] kurang [ ] tidak [ ] alur


berkonsentras mampu mampu pikiran
i dan mengingat mengingat kacau
mengingat dan dan
dengan baik berkonsentras berkonsentr
i asi

5 Motivasi [ ] baik [ ] menurun [ ] kurang [ ] putus asa

M. PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA ANAK (HUMPTY


DUMPTY)
Faktor
Skala Poin Skor
Risiko
Umur Kurang dari 3 tahun 4 4
3 tahun 7 tahun 3 0
7 tahun 13 tahun 2 0
Lebih 13 tahun 1 0
Jenis Kelamin Laki laki 2 2
Wanita 1 0
Diagnosa Neurologi 4 0
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,
3 3
syncope
Perilaku 2 0
Lain lain 1 0
Gangguan Keterbatasan daya piker 3 3
Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2 0
Dapat menggunakan daya pikir tanpa
1 0
hambatan
Faktor Riwayat jatuh atau bayi / balita yang
Lingkungan 4 4
ditempatkan di tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat bantu/
3 3
bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2 2
Area pasien rawat jalan 1 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan,
sedasi, dan Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1 0
anestesi
Penggunaan Penggunaan bersamaan sedative,
obat-obatan barbiturate, anti depresan, diuretik, 3 0
narkotik
Salah satu dari obat di atas 2 2
Obatan obatan lainnya / tanpa obat 1 0
TOTAL

N. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan pada :02-03-2017 , pada RM: 11332169/1706558
pukul: 02:37:12
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keteranga
Rujukan n
HEMATOLOGI
Hemoglobin 18.10 g/dl 13.4 17.7 Meningkat
3
Eritrosit 5.76 10 /ul 4.0 5.5 Meningkat
3
Leukosit 13.98 10 /ul 4.3 10.3 Meningkat
Hematokrit 51.70 % 40 47 Meningkat
3
Trombosit 457 10 /ul 142 424 Meningkat
MCH 31.40 27-31 Meningkat
Hitung Jenis
Eisinofil 1.1% 0-4 Normal
0.3 0 -1 Normal
Basofil
27.7 51 67 Menurun
Neutrofil
58.4 25 33 Meningkat
Limfosit 12.5 2-5 Meningkat
Monosit
FAAL HATI
AST/SGOT 89 U/dl 0 40 Meningkat
ALT/SGPT 50 U/dl 0 41 Meningkat
Albumin 4.58 g/dl 3.5 5.5 Normal
KIMIA KLINIK
Elektrolit Serum
Natrium (Na) 135 mmol/L 136-145 Normal
Kalium (K) 3.59 mmol/L 3.5 5.0 Normal
Klorida (Cl) 94 mmol/L 98 106 Menurun
Pemeriksaan pada :02-03-2017 , pada RM: 11332169/1706558
pukul: 01:59:23
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keteranga
Rujukan n
KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
pH 7.57 7.35 7.45 Alkalosis
pCO2 29.6 mmHg 35 45 Hiperventil
pO2 78.2 mmHg 80 100 asi
Bikarbonat (HCO3) 27.2 mmol/L 21 28 Menurun
Kelebihan basa 4.9 mmHg (-3) (+3) Normal
(BE) 97.2 % > 95 Alkalosis
Saturasi 02 15.4 g/dl met
Hb 37.0 C Normal
Normal
Suhu
Normal

O.PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Pemeriksaan pada : , pada RM: 11332169/1706558
pukul
Region Keterangan/Hasil

P. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :


Terapi diberikan pada : 03-03-2017, No RM/Billing:
11332169/1706558
Aturan Cara Jam
Nama Obat Dosis
Pakai Pemberian Pemberian
430cc/h 20 tpm IVFD 08;0 16; 24;
CN 10% 0 00 00
ari
Ondansentro 1 mg 3dd1 Intra Vena 08;0 16; 24;
n 0 00 00
Terapi diberikan pada : 04-03-2017
430cc/h 20 tpm IVFD 08;0 16; 24;
CN 10% 0 00 00
ari
Ondansentro 1 mg 3dd1 Intra Vena 08;0 16; 24;
n 0 00 00
25 cc/ p20 tpm Intra Vena 08;0 16; 24;
Aminofusin 0 00 00
hari
400 cc/ 20 tpm Intra Vena 08;0 16; 24;
RD 5% hari 0 00 00
Terapi diberikan pada : 05-03-2017
25 20 tpm IVFD 08;0 16; 24;
Aminofusin 0 00 00
cc/hari
25 20 tpm Intra Vena 08;0 16; 24;
Ivelip 0 00 00
cc/hari
400 20 tpm Intra Vena 08;0 16; 24;
C 1:4 cc/hari 0 00 00
Ondansentro 1 mg 3dd1 Intra Vena 08;0 16; 24;
n 0 00 00
Terapi diberikan pada : 06-03-2017
25 20 tpm IVFD 08;0 16; 24;
Aminofusin 0 00 00
cc/hari
25 20 tpm Intra Vena 08;0 16; 24;
Ivelip 0 00 00
cc/hari
400 20 tpm Intra Vena 08;0 16; 24;
C 1:4 cc/hari 0 00 00
Ondansentro 1 mg 3dd1 Intra Vena 08;0 16; 24;
n 0 00 00
Terapi diberikan pada : 07-03-2017
25 20 tpm IVFD 08;0 16; 24;
Aminofusin 0 00 00
cc/hari
25 20 tpm Intra Vena 08;0 16; 24;
Ivelip 0 00 00
cc/hari
400 20 tpm Intra Vena 08;0 16; 24;
C 1:4 cc/hari 0 00 00

ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
I Data Subjektif: Faktor Resiko: Resiko Kekurangan
1. Keluarga klien mengatakan An. A.R BAB Gangguan mekanisme volume cairan
dan BAK cukup banyak namun asupan regulasi
nutrisinya sangat kurang Penyimpangan yang Defenisi: Penurunan
2. Keluarga klien mengatakan saat ini An.A.r mempengaruhi absorpsi volume cairan
mendapat mendapatkan asupan melalui cairan intravaskular, interstisial,
Selang NGT Kehilangan cairan dan/atau intraseluler. Ini
melalui rute normal mengacu pada
Data Objektif: dehidrasi,kehilangan cairan
1. Heat Rate/Nadi: 120x/menit saat tanpa perubahan pada
2. Suhu: 37 C kadar natrium
3. Intake : Asi ------------- 90 cc/hari
Aminofusin 25 cc/hari
Ivelip---------- 25 cc/hari
C 1:4 --------- 400 cc/hari
Total ---------- 90+25+25+400: 540
cc/hari
Output: Urin ----------- 550 cc dalam
pempers ukuran m sehingga 550
40: 510 cc
IWL pada bayi: (30-50) x 3.9
cc/kgBB/hari) : -165
Total ---------- 510 (-165): 675 cc
Keseimbangan cairan: 540 675 : -135 cc/hari
4. Grimace : + (merengek)
5. Ansietas: + (menangis)
6. Kesadaran: somnolen

1. Kebutuhan cairan klien yang memiliki


berat badan 65 Kg dengan
menggunakan rumus 50cc/Kg BB/24
Jam sehingga:
= 50 cc x 65 /24 jam
= 3.250 cc merupakan kebutuhan cairan
dalam sehari/24 jam sedangkan
kebutuhan natriumnya adalah
= 3-5 mEq/kgBB/24 jam
=3-5 mEq/kg x 65/24 jam
=195 325mEq berada dalam rentang
tersebut dalam 24 jam
Sehingga komposisi mantenance pada
klien dengan kebutuhan cairan 3.250 cc
dengan kebutuhan natrium berkisar
antara 195-325 mEq adalah 4 flash RL
(4 x 65=260 mEq,Na) atau 4 flash x
500 = 2.000 cc ditambah dengan 2 flash
D5% dihabiskan dalam 24 jam.

II Data Subjektif:
1. Keluarga klien mengatakn berat badan
menurun Ketidakseimbangan
Faktor biologis
2. Ibu klien mengatakan dulu kulit klien padat nutrisi: kurang dari
Ketidakmampuan makan
namun sekrang seperti kendur dan tidak kebutuhan tubuh
Ketidakmampuan
berisi
mencerna makanan
Data Objektif Ketidakmampuan Defenisi: Asupan nutrisi
1. Kulit kemerahan: + mengabsorpsi nutrien tidak cukup untuk
2. BBL; 4.3 kg, BB saat ini 3.9 kg memenuhi kebutuhan
3. LILA: metabolik
4. Latergi: -
5. Kesadaran : Somnolen
III Data Subjektif: Ansietas
1. Ibu An.R.A mengatakan An.R.A ketika Ancaman pada status
sadar badannya tidak tenang seperti merasa terkini Defenisi: Perasaan tidak
kesakitan. Kebutuhan yang tidak nyaman atau kekhawatiran
2. Ibu An.R.A mengatakan bahwa jika malam terpenuhi yang samar disertai respon
Perubahan status perasaan takut yang
An.R.A terbangun dan menangis dan
kesahatan disebabkan oleh antisipasi
berlangsung cukup lama yakni berkisar 1-2
terhadap bahaya. Isyarat
jam namun terkadang diam tapi tidak
istirahat
Data Objektif: untuk mempringatkan
individu akan adanya
2. Gelisah 5. lemah bahaya dan memampukan
3. Suhu 37 c 6. Wajah memerah untuk menghadapi
4. Diare 7. Denyut nadi melemah ancaman tersebut
5. Mulut kering

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERWATAN
I Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
II Resiko kekurangan volume cairan
III Nyeri Akut
IV Resiko Infeksi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERWATAN
I
II
III
Nama Klien : An.R.A No RM/Bill :
11332169/1706558
Tgl Lahir :27-01- Ruangan : 15
2017

No Hari/Tgl NOC NIC TTD


I 06-03-2017 Defenisi: Penurunan volume cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraseluler. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saat
tanpa perubahan pada kadar natrium.
Keseimbangan Cairan (Fluid balance) 0601 Fluid balance
Defenisi: keseimbangan cairan dalam ruang intraseluler
dan ekstraselular tubuh 1. Timbang popok jika diperlukan
Setelah tindakan keperawatan 1x24 jam keseimbangan cairan 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
pada klien dapat terpenuhi dengan kriteria hasil: 3. Monitor status hidrasi (kelembapan membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan
No Indikator Skor darah ortostatik) jika diperlukan
1 Mempertahan kesimbangan cairan 4 4. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian
berdasarkan output urine sesuai dengan 5. Kolaborasi pemberian cairan intravena
usia, intake cukup, berat badan, Ukuran 6. Monitor status nutrisi
lingar lengan, kimia klinik serta ouput urine 7. Berikan cairan pada suhu ruangan
normal. 8. Berikan penggantian nasogastric sesuai output
2 Nadi dan suhu tubuh dalam batas normal 4 9. Dorong keluarga untuk membantu klien makan
3 Tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi 5 10. Tawarkan snack (jus buah atau buah segar)
4 Elastisitas turgor kulit baik, membrane 4 11. Kolaborasi dengan dokter
mukosa lembab dan tidak terdapat rasa haus 12. Atur kemungkinan transfuse
yang berlebihan Hipovolemia management
5 Denyut nadi radial 4
6 Serum elektrolit 4 13. Monitor status cairan termasuk intake dan output Cairan
7 Asites 5 14. Pilih IV line
8 Kram otot 5 15. Monitor tingkat Hb dan hematocrit
9 Tanda-tanda dehidrasi 4 16. Monitor tanda vital
17. Monitor respon klien terhadap penambahan cairan
18. Monitor berat badan
19. Dorong klien untuk menambah intake oral
20. Monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan pada pemberian
cairan IV
21. Monitor adanya tanda gagal ginjal
INTERVENSI KEPERAWATAN DIAGNOSA I (RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN)
Nama Klien : An.R.A No RM/Bill :
11332169/1706558
Tgl Lahir :27-01- Ruangan : 15
2017 INTERVENSI KEPERAWATAN DIAGNOSA II
(KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI: KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH)

No Hari/Tgl NOC NIC TTD


II 06-03-2017 Defenisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebtuhan metabolic.
Eliminasi usus (0501) Manajemen saluran cerna (0430)
Definisi: Pembentukan dan pengeluran fases. 1. Catat tanggal buang air besar terakhir
Setelah tindakan keperawtan 1x24 jam status nutrisi pada 2. Monitor buang air besar termasuk frekuensi, konsistensibentuk,
klien terpenuhi dengan kriteria hasil: volume dan warna
No Indikator Skor 3. Monitor bising usus
1 Pola eliminasi 4 4. Monitor adanya tanda dan gejala diare, konstipasi dan impakasi
2 Kontrol gerakan usus 4 5. Anjurkan anggota keluarga untuk mencatat warna, volume,
3 Warna usus 5 frekuensi dan konsistensi tinja
4 Jumlah dan kuantitas fases 4
5 Kemudahaan BAB 4
6 Fases berbentuk dan lembut 4
Perawatan Bayi (6820)
7 Suara bisisng usus 5 6. Monitor panjang dan berat badan bayi
8 Lemak dalam fases 5 7. Monitor intake dan ouput
9 Darah dalam fases 4 8. Anjurkan dan pertahankan untuk asi ekslusif
10 Konstipasi 5 9. Berbicara pada bayi saat perawatan
11 Diare 5
Status Nutrisi Bayi (1020) Manajemen nutrisi (1100)
Definisi: jumlah nutrsi dicerna dan diserap utnuk memenuhi 10. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan
kebutuhan metabolism serta meningkatkan pertumbuhan 11. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
Setelah tindakan keperawtan 1x24 jam status nutrisi pada 12. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi
klien terpenuhi dengan kriteria hasil: makanan
No Indikator Skor 13. Monitor kencendrungan terjadinya penurunan dan kenaikan berat
1 Intake makanan melalui mulut 4 badan
2 Intake cairan melalui mulut 4 14. Anjurkan keluarga klien untuk memantau kalori dan intake
3 Hidrasi 5 makanan dengan bukun harian
4 Serum albumin, protein, lemak, mineral, 4
zat besi. Kalsium, sodium, dan vitamin
5 Intake makanan melalui selang 4
6 Glukosa darah 4
7 Hemoglobin 4
8 Intake cairan intravena 4
9 Intake cairan parenteral 5
Nama Klien : An.R.A No RM/Bill :
11332169/1706558
Tgl Lahir :27-01- Ruangan : 15
2017

No Hari/Tgl NOC NIC TTD


Defenisi: Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon autonom (sumber sering kali tidak spesifik
III 06-03-2017 atau tidak diketahui individu); perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Isyarat untuk mempringatkan
individu akan adanya bahaya dan memampukan untuk menghadapi ancaman tersebut.
Kontinensi usus (0500) Teknik Menenangkan (5880)
Definisi: mengontrol pengeluaran fases dari usus 1. Pertahankan sikap tenang dan hati-hati
Setelah tindakan keperawatan 1x24 jam ansitas pada klien 2. Pertahankan kontak mata
dapat terkontrol dengan kriteria hasil: 3. Kurangi stimuli yang menciptakan perasaan takut maupun cemas
No Indikator Skor 4. Anjurkan orang tua atau keluarga dekat dengan klien
1 Mengeluarkan fases paling tidak 4 5. Anjurkan dan dorong keluarga untuk memeluk dan beli kenyamanan pada
3x/hari bayi
6. Anjurkan keluarga atau ibu untuk menggunakan teknik menenangkan pada
2 Persarafan sfingter dalam fungsional 4
bayi mislanya dengan berbicara, memegang pinggang bayi,
3 Merespon keinginan untuk BAB 5 menggoyangkan tubuh bayi.
tepat waktu 7. Tawarkan cairan hangat atau susu hangat pada keluarga untuk bayi
4 Intake nutrisi, cairan dan elektrolit 4 8. Tawarkan usapan punggung
adekuat 9. Memberikan obat anti kecemasan dalam dosis yang sudah dikonsultasikan
5 Memantau jumlah dan konsistensi 4 dengan dokter dan farmasis
fases
Tanda-tanda vital (0802) Monitor tanda-tanda vital (6680)
Definisi: tingkat suhu, denyut nadi, respirasi dan tekanan 10. Monitor nadi, suhu dan status pernafasan dengan tepat
darah berada dalam batas normal 11. Monitor dan laoprkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia
Setelah tindakan keperawatan 1x24 jam ansietas pada klien 12. Monitor dan catat kualitas nadi
dapat terkontrol dengan kriteria hasil: 13. Monitor irama dan tekanan jantung
14. Monitor nada jantung
No Indikator Skor
15. Monitor irama dan laju pernapasan
1 Suhu tubuh 4 16. Monitor suara paru-paru
2 Denyut jantung apikal 4 17. Monitor oksimetri nadi
3 Irama jantung apical 5 18. Monitor pola pernapasan abnormal misalnya, chynestokes,kusmaul, biot,
4 Denyut nadi radial 4 apneustic, ataksia,dan takipnea
5 Tingkat dan irama pernapasan 4 19. Monitor sianosis sentral dan perifer
6 Tekanan nadi 4 20. Monitor bentuk kuku clubbing
21. Monitor adanya tiga tanda cushing reflex misalnya, nadi melebar,
7 Kedalaman inspirasi 4
brakikardia
22. Periksa secara berkala tentang gas darah, serum dan hematologi lainnya

INTERVENSI KEPERAWATAN DIAGNOSA III (ANSIETAS)


Nama Klien : An.R.A No RM/Bill :
11332169/1706558
Tgl Lahir :27-01- Ruangan : 15
2017

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN


No Jam/Tgl Implementasi Evaluasi TTD
I Fluid balance Data Subjektif:
07-03-2017
a. Keluarga
1. Menimbang popok dan menghitung nilai keseimbangan cairan klien mengatakan An. A.R BAB dan BAK cukup
2. Mempertahankan intake dan output setiap 7 jam banyak sesuai dengan asupan asi
3. Memonitor status hidrasi (kelembapan membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan b. Keluarga
darah ortostatik) jika diperlukan klien mengatakan saat ini An.A.r mendapat
4. Memonitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian mendapatkan asupan melalui Selang NGT dan
5. Berkolaborasi untuk pemberian cairan intravena mendapatkan asi 15 cc/jam menggunakan syring
6. Memonitor status nutrisi pump
7. Memberikan cairan pada sesai suhu ruangan
Data Objektif:
7. Heat Rate/Nadi: 123x/menit
8. Memberikan dan penggantian nasogastric sesuai output
8. Suhu: 36.8 C
9. Mendorong keluarga terutama ibu untuk membantu klien mendapatkan asupan 9. Intake : Asi ------------- 100 cc/hari
nutrisi dengan asi ekslusif
Aminofusin 25 cc/hari
10. Kolaborasi dengan dokter
Ivelip---------- 25 cc/hari
11. Atur kemungkinan transfusi C 1:4 --------- 500 cc/hari
Hipovolemia management Total ---------- 100+25+25+500: 650
cc/hari
12. Memonitor status cairan termasuk intake dan output Cairan Output: Urin ----------- 520 cc dalam
13. Memilih dan memasang IV line, memasang central venous catheter (CVC) jika pempers ukuran m sehingga 520 40:
diperlukan 480 cc
14. Memonitor tingkat Hb dan hematocrit IWL pada bayi: (30-50) x 3.9
15. Memonitor tanda vital cc/kgBB/hari) ; -165
16. Memonitor respon klien terhadap penambahan cairan Total ---------- 480 (-165) : 645 cc
17. Memonitor berat badan
Keseimbangan cairan: 650 645 : -5 cc/hari
18. Mendorong klien untuk menambah intake oral
19. Memonitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan pada pemberian 10.Grimace : + (merengek)
cairan IV 11.Ansietas: + (menangis)
Keseimbangan Cairan (Fluid balance) 0601
No Indikator Skor
1 Mempertahan kesimbangan cairan 4
berdasarkan output urine sesuai
dengan usia, intake cukup, berat
badan, Ukuran lingar lengan, kimia
klinik serta ouput urine normal.
2 Nadi dan suhu tubuh dalam batas 3
normal
3 Tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi 4
4 Elastisitas turgor kulit baik, 3
membrane mukosa lembab dan tidak
terdapat rasa haus yang berlebihan
5 Denyut nadi radial 4
6 Serum elektrolit 3
7 Asites 5
8 Kram otot 5
9 Tanda-tanda dehidrasi 4
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi fluid balance pada no
1,2,3,5,7,8,9,10 dan 11, serta intervensi hipovolemi
manajemen pada no 12.13,15, 16,17 dan 18

Nama Klien : An.R.A No RM/Bill :


11332169/1706558
Tgl Lahir :27-01- Ruangan : 15
2017

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI: KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

No Jam/Tgl Implementasi Evaluasi TTD


II 07-03-2017 Manajemen saluran cerna (0430) Data Subjektif:
1. mencatat waktu buang air besar terakhir 1. Keluarga klien mengatakan berat badan menurun
2. Memonitor buang air besar termasuk frekuensi, konsistensi bentuk, 2. Ibu klien mengatakan dulu kulit klien padat namun
volume dan warna. sekrang seperti kendur dan tidak berisi
3. Memonitor bising usus Data Objektif
4. Memonitor adanya tanda dan gejala diare, konstipasi dan impakasi 3. Kulit kemerahan: -
4. BBL; 4.3 kg, BB saat ini 3.9 kg
5. LILA:
Perawatan Bayi (6820) 6. Latergi: -
5. Memonitor panjang dan berat badan bayi 7. Kesadaran : Somnolen
6. Memonitor intake dan ouput Eliminasi usus (0501)
No Indikator Skor
7. Menganjurkan dan pertahankan untuk asi ekslusif 1 Pola eliminasi 3
8. Menganjurkan untuk berbicara pada bayi saat perawatan 2 Kontrol gerakan usus 2
Manajemen nutrisi (1100) 3 Warna fases 3
4 Jumlah dan kuantitas fases 3
9. Mengidentifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan 5 Kemudahaan BAB 4
10. Menententukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan 6 Fases berbentuk dan lembut 2
11. Menciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi 7 Suara bisisng usus 3
makanan 8 Lemak dalam fases 3
9 Darah dalam fases 4
12. Memonitor kencendrungan terjadinya penurunan dan kenaikan berat
10 Konstipasi 5
badan 11 Diare 3
13. Menganjurkan keluarga klien untuk memantau kalori dan intake
Status Nutrisi Bayi (1020)
makanan dengan bukun harian.
No Indikator Skor
1 Intake makanan melalui mulut 2
2 Intake cairan melalui mulut 2
3 Hidrasi 4
4 Serum albumin, protein, lemak, 3
mineral, zat besi. Kalsium, sodium,
dan vitamin dalam batas normal
5 Intake makanan melalui selang 4
6 Glukosa darah 3
7 Hemoglobin 3
8 Intake cairan intravena 4
9 Intake cairan parenteral 3
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi manajemen saluran cerna pada
no 1,2,3, dan 4, intervensi perawatan bayi pada no 5,6,7
dan 8, serta intervensi manajemen nutrisi 9,10,11,12
dan 13

Nama Klien : An.R.A No RM/Bill :


11332169/1706558
Tgl Lahir :27-01- Ruangan : 15
2017

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ANSIETAS

No Jam/Tgl Implementasi Evaluasi TTD


III 08-03-2017 Teknik Menenangkan (5880) Data Subjektif:
1.Ibu An.R.A mengatakan An.R.A merasa kesakitan
1. Mempertahankan sikap tenang dan hati-hati dan gelisah terus menerus menangis jika bangun
2. Mempertahankan kontak mata tidur.
2.Ibu An.R.A mengatakan tidur malamnya sekarang
3. Menganjurkan orang tua atau keluarga dekat dengan klien
sudah membaik jarang menangis.
4. Menganjurkan dan dorong keluarga untuk memeluk dan beli kenyamanan pada Data Objektif:
bayi 3. Gelisah + 7. Lemah : +
5. Menganjurkan keluarga atau ibu untuk menggunakan teknik menenangkan pada 4. Suhu 36.8 c 8. Wajah memerah -
bayi mislanya dengan berbicara, memegang pinggang bayi, menggoyangkan
5. Diare - 9. Denyut nadi melemah +
tubuh bayi.
6. Mulut kering -
6. Menawarkan cairan hangat atau susu hangat pada keluarga untuk bayi
Kontinensi usus (0500)
7. Menawarkan usapan punggung No Indikator Skor
8. Memberikan obat anti kecemasan dalam dosis yang sudah dikonsultasikan 1 Mengeluarkan fases paling tidak 3
dengan dokter dan farmasis 3x/hari
Monitor tanda-tanda vital (6680) 2 Persarafan sfingter dalam fungsional 3
9. Memonitor nadi, suhu dan status pernafasan dengan tepat 3 Merespon keinginan untuk BAB tepat 2
10. Memonitor dan laoprkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia
11. Memonitor dan catat kualitas nadi
12. Memonitor irama dan tekanan jantung
13. Memonitor nada jantung
14. Memonitor irama dan laju pernapasan
15. Memonitor suara paru-paru
16. Memonitor oksimetri nadi
17. Memonitor pola pernapasan abnormal misalnya, chynestokes,kusmaul, biot,
apneustic, ataksia,dan takipnea
18. Memonitor sianosis sentral dan perifer
19. Memonitor bentuk kuku clubbing
20. Memonitor adanya tiga tanda cushing reflex misalnya, nadi melebar,
brakikardia Tanda-tanda vital (0802)
21. Memeriksa secara berkala tentang gas darah, serum dan hematologi lainnya