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L’ALGODYSTROPHIE

Avec l’aide des docteurs Rostaing et Passard du centre de la douleur
du CHU St Antoine, Paris
HISTORIQUE
• Au XVIe siècle, Ambroise Paré évoque, chez certains patients des douleurs brûlantes, post-
traumatiques

• Silas Weir Mitchell décrit pendant la guerre civile Américaine le cas de soldats avec des
douleurs atroces à type de brûlures, qu’il nomme la causalgie (« La causalgie est la plus
terrible des tortures qu’un nerf endommagé puisse infliger»

• Sudeck décrit vers 1900 l’atrophie osseuse

• En 1940 Evans à la suite de Leriche (1923) utilise le terme dystrophie sympathique réflexe

• En 1947, Steinbrocker décrit le syndrome épaule-main

• En 1993, l’IASP décrit dans une conférence de consensus: Algodystrophie = SDRC type I et
SDRC de type II : causalgie à lésion nerveuse
SDRC ?
• Le point central du SDRC est la douleur associée à l’impotence fonctionnelle
non proportionnelle à ce qui serait attendu, suite à la blessure initiale.

• Elle ne suit pas un trajet nerveux

• Prédominance distale (main, pied) avec la présence de signes anormaux
sensitifs, motor, sudoraux et trophiques.

• Son évolution est imprévisible

• Son mécanisme est incompris (composante génétique, auto-immunité ?)

• Son traitement est inconnu
SDRC DE TYPE I - ETIOLOGIES

• Traumatisme : fractures, entorses, luxations, contusion, ou traumatisme
minime
• Chirurgie orthopédique
• Immobilisation plâtrée
• Rééducation fonctionnelle douloureuse
• Lésion nerveuse périphérique (sciatalgie, cruralgie, NCB) ou centrale (AVC avec
hémiplégie, compression médullaire)
• Pathologie infectieuse (ex radiculite virale, arthrite septique, ostéite,
spondylodiscite), inflammatoire ou tumorale
• Affection cardio-pulmonaire (angor, IDM, cancer de l’apex pulmonaire ou cancer
pleural, tuberculose …)
• Hyperthyroïdie, 3è trimestre de la grossesse
• Causes médicamenteuses (barbituriques ou Isoniazide)
• Facteurs prédisposants : diabète, hyper TG, Dupuytren, éthylisme, contexte anxio-
dépressif, stress …
• Parfois aucune cause retrouvée
SDRC DE TYPE I

• Fréquence :
• 1/3 membre supérieur (MS) - épaule-main
• 2/3 membre inférieur (MI): pied > hanche ou genou
• 4 femmes pour 1 homme – Tout âge mais pas de formes infantiles
(de moins de 10 ans)
• Diagnostic essentiellement clinique +++
CE QU’ON OBSERVE
• Douleurs +++ (souvent diffuse) avec renforcement mécanique

• Allodynie: survenue d'une douleur déclenchée par un stimulus
qui est normalement indolore

• Hyperpathie: est une sensation douloureuse anormalement
ressentie face à un stimulus répétitif, et persistant à l'arrêt de
l’excitation

• Hyperesthésie: stimulation non nociceptive, anormalement
ressentie par le patient comme douloureuse

« C’est l’enfer de Dante ! », « C’est comme si on m’enfonçait une barre en fer rougeoyante dans la
cheville », « C’est comme si on me maintenait la main sur un poêle ou une plaque chauffante »,
CE QU’ON
OBSERVE
• Oedème (au début
surtout)

• Raideur (manque de force,
de rapidité, mouvements
anormaux,…)

• Troubles trophiques (Peau
fine ou épaissie, Ongles
cassants, friables; chute des
poils)
PARTICULARITÉS

• Sur le plan psychologique : anxiété, dépression, labilité émotionnelle,
mais inconstants et en rapport avec la durée du syndrome
douloureux chronique
• On ne retient plus les troubles psychologique comme une cause
mais une conséquence….quoique
• Troubles cognitifs associés, principalement pseudo-négligence et
les troubles de l'image corporelle,
• Biologie : NFS, VS, CRP normales
SDRC : LA RADIOGRAPHIE
• Inconstants, variables : parfois intéressants 4 à 6 semaines après le début
clinique
• Apparition et disparition retardés par rapport aux signes cliniques
• Signes positifs :
• Déminéralisation osseuse prédominant en sous-chondral (lame
sous-chondrale anormalement visible)
• Ostéoporose simple avec raréfaction de la trame osseuse
• Ostéoporose avec aspect grillagé et corticale amincie
• Ostéoporose mouchetée, pommelée, micro géodique ++
• Ostéoporose vitreuse avec disparition de la trame osseuse
• Signes négatifs :
• Respect des interlignes articulaires
• Pas de condensation osseuse de voisinage
• Jamais d’érosion ou déformation des surfaces articulaires
• Pas de calcification des parties molles
SDRC- LA SCINTIGRAPHIE

• Au diphosphonate de technétium 99m
• Mauvaise sensibilité au stade initial : faux positifs (stade de la
fracture), et faux négatifs (algodystrophie de surface)
• Mauvaise spécificité diagnostique
• Hyperfixation osseuse régionale +++ au temps précoce
(hyperostéoblastose)
• Parfois hypofixation très précoce
• Parfois scintigraphie osseuse normale : diagnostic d’algodystrophie
des partie molles
• Ne permet pas de suivre l’évolution.
SDRC DE TYPE I

INTERET DE l’IRM

• Hyposignal en T1, hypersignal en T2, +/- fractures
trabéculaires (MI)
• Toujours positif en phase chaude, négatif en phase froide.
EVOLUTION ?
• Inconnue

• Classiquement, évolution « favorable » en un-deux ans. Les
séquelles fonctionnelles du SDRC de type I sont quasi
définitives après un an d’évolution

• Travaux récents moins favorables avec allodynie présent chez
90% des patients à 5 ans, et 98% à 15 ans. Dans une autre
étude, aggravation et progression sur un autre site chez 70%
des patients
SDRC DE TYPE I

PRISE EN CHARGE - GENERALITES

• But : raccourcir l’évolution
• Aucun consensus thérapeutique +++
• Expliquer au patient et le rassurer :
• Préserver la fonction : la rééducation
• Soulager le patient : traitement antalgique
• Evaluation du contexte psycho-social - Prise en charge
psychologique, relaxation et gestion du stress
• Intérêt des équipes spécialisées.
SDRC DE TYPE I

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

PRINCIPES ET OBJECTIFS DE LA REEDUCATION (1)

• Règle de la non-douleur, afin de ne pas produire de stimuli
nociceptifs
• Précocité de la prise en charge, dès les premiers signes
• Objectifs :
• Mobiliser et prévenir rétractions et adhérences avant leur
installation
• Drainer l’œdème des parties molles
• Préserver la fonction et éviter l’exclusion fonctionnelle du
membre
SDRC DE TYPE I

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

PRINCIPES ET OBJECTIFS DE LA REEDUCATION (2)
• Mise en décharge précoce du membre atteint pendant 3 à 4
semaines :
• MS en écharpe
• Surélévation du pied
• Béquillage et appui limité

• Bains écossais alternés chaud – froid :
• 3 à 4 fois par jour (15 à 20 sec, 15 minutes, avec augmentation du gradient de
température) à action sur les troubles vasomoteurs

• Interruption de toute rééducation passive douloureuse.
SDRC DE TYPE I

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

PRINCIPES ET OBJECTIFS DE LA REEDUCATION (3)
• Rééducation active dans l’eau, puis au sec :
• Balnéothérapie
• Mobilisation active infra douloureuse (travail isométrique, puis
isotonique)
• Mise en charge progressive
• Puis mobilisation passive douce et progressive +++
• Pour les membres supérieurs :
• Manipulation de haricots, graines de différents calibre, sable …
• Balles souples, pâte à modeler …
• Drainage postural contre l’œdème des parties molles ou massages
très doux
• Contraction musculaire pour favoriser le retour veineux et
lymphatique.
SDRC DE TYPE I - TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX

• Traitements antalgiques :
• Antalgiques de paliers I (AINS au début) ou II
• Autres thérapeutiques: nombreux essais, aucune molécule n’a
montré une efficacité
• La calcitonine n'a plus l’AMM
• Blocs sympathiques: efficacité contesté fonction du moment où il
est fait (+ à 2 mois)
• Anxiolytiques si terrain anxieux et neurotonique
• Antidépresseurs et antiépileptiques : résultats très variables, assez
décevants
• Traitement par Kétamine (recherche clinique) - Stimulation
médullaire ou cordonale postérieure (Kemler 2000)
PRÉVENTION DE
L’ALGODYSTROPHIE ?
• Prise en charge précoce de la douleur
postopératoire et/ou post- traumatique.

• Les données de la littérature ne permettent pas
de confirmer qu’une bonne prise en charge
antalgique évite la survenue d’un SDRC.

• Pas d’autres données validées
CONCLUSION

• L’algodystrophie (SDRC de type I) correspond
selon la plupart des experts à l’exemple caricatural
de l’aléa médical

• Dont les conséquences sont parfois majeures