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INFECTIONS NOSOCOMIALES

• Nosocomial vient du grec nosos, maladie
et de komein soigner, qui forment le mot
nosokomeion, hôpital (domus nosocomia
en Latin).

• Une infection est dite nosocomiale ou
hospitalière, si elle est absente lors de
l'admission du patient à l'hôpital et
qu'elle se développe 48 heures au
moins après l'admission.

• Le délai de 48 heures s'allonge jusqu'à
30 jours dans le cas d'infections de site
opératoire, et jusqu'à un an s'il y a
mise en place de matériel
prothétique.
PARTICULARITÉS DE L’INFECTION EN
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

• L’os sain se défend bien contre l’infection

• Les antibiotiques pénètrent très mal l’os quand il est
infecté (une antibiothérapie doit être au moins double,
les doses très fortes et prolongée - jusqu'à 3-6 mois -
pour être efficace)

• La présence de matériel est un facteur de gravité +++
PARTICULARITÉS DE L’INFECTION EN
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

• Il faut 1 million de staphylocoques pour infecter des parties molles, 10,000 pour infecter une
ostéosynthèse, 100 pour infecter une prothèse…

• Au contact du matériel se forme un biofilm dans lequel peuvent se développer les bactéries,
mais dans lequel ne pénètrent pas les globules blancs, macrophages,…et les antibiotiques

• Le biofilm relargue de façon intermittente en surface les micro- organismes ce qui permet
l’extension de la colonisation du matériel.

• Les germes sont capables de coloniser le matériel inerte prothétique ou les tissus voisins et
d’y survivre de façon ralentie pendant de nombreuses années. Lorsque le biofilm s’est
constitué l’antibiothérapie ne sera pas ou peu opérante et la guérison bactériologique ne
pourra s’envisager qu’après ablation du matériel prothétique et excision
des tissus avoisinants infectés.
INFECTION ET CHIRURGIE OSSEUSE

• En pratique l’infection en orthopédie peut être responsable :
• d’un déficit fonctionnel parfois plus sévère que l’affection qui avait motivé
l’intervention;
• d’une surmortalité;
• d’une prolongation d’hospitalisation;
• de l’ablation du matériel et ou de la prothèse parfois de façon définitive;
• et qu’elle peut justifier de traitements antibiotiques prolongés pendant
plusieurs mois.
• Concernant les conséquences de la survenue d’une ISO, on peut estimer qu’elle
occasionne un allongement du séjour de 2 semaines en moyenne, que le taux
d’hospitalisations itératives est doublé et que le surcoût engendré est de 300 %.
INFECTION ET CHIRURGIE OSSEUSE

• L’infection reste le cauchemar des chirurgiens orthopédistes et traumatologues

• Question d’internat sur fracture ouverte de jambe: « et l’on attendra que ce
suppurant grabataire demande lui-même l’amputation »

• Guillaume Depardieu: En 1995, une valise tombée du toit d'une voiture le fait
chuter de moto. Il est hospitalisé à l'hôpital Raymond-Poincaré. Il y reste un an, subit
de nombreux traitements et dix-sept interventions chirurgicales, au
cours desquelles il contracte deux types de staphylocoques dorés. En 2003, âgé de
trente-deux ans, après huit ans de souffrance que les antibiotiques et la
morphine ne soulagent plus, il décide de se faire amputer la jambe droite et
poser une prothèse. Il attaque l'État et l'hôpital Raymond-Poincaré de Garches
pour « acharnement thérapeutique » et comme victime d'infection nosocomiale.
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L’AMPUTATION EST UN TRAITEMENT CLASSIQUE EN
CHIRURGIE DONT LA RÉPUTATION A TOUJOURS ÉTÉ
AMBIGUË

• « L’amputation est une ressource extrême où les
revers qu’on éprouve effacent souvent les succès
qu’on obtient, où ces succès mêmes, toujours achetés
à un prix terrible, nous imposent la loi de ne les
tenter que lorsque tout autre secours a été épuisé,
l’Art est ici presque toujours meurtrier, quand il veut
trop devenir salutaire » (Desault, c.1798)
Pas d’anesthésie, pas d’antibiotiques
L’AMPUTATION COMME PROGRÈS EN
CHIRURGIE DE GUERRE

• Au début du XIXème siècle, une
amputation rapidement menée par un
chirurgien formé reste le meilleur moyen
de sauver la vie d’un soldat victime d’une
fracture comminutive ouverte de
membre.

• La mortalité des Français à Waterloo (≈
10%) est très inférieure à celle des Anglais
(≈ 45%) grâce à l’amputation précoce
instituée par Larrey

• Mortalité des fractures ouvertes de jambe
pendant la commune de Paris = 96%
L’AMPUTATION RESTE D’ACTUALITÉ

• Le tableau de Jean-Baptiste Debret
intitulé La première distribution des croix
de la Légion d’Honneur le 15 juillet 1804
représente l’Empereur la remettant à
un bi-amputé de bras.

• Au XXIème siècle, lors de catastrophes
civiles, avec un afflux de blessés et des
moyens humains et matériels limités,
l’amputation reste une thérapeutique
nécessaire (ex Haïti).

• C’est aussi une possibilité de guerre
(Damage control)
LES FACTEURS DE RISQUE DE L’INFECTION
EN ORTHOPÉDIE ET LEUR PRÉVENTION

• Type de chirurgie (à risque ou non)

• Type de patient (à risque ou non)

• Type de chirurgien (formation, compétence,…)

• Organisation du bloc opératoire et des
soins
Migaud H et al. Risque infectieux en chirurgie orthopédique. EMC-Rhumatologie Orthopédie 2 (2005) 151–172.
LES TYPES DE CHIRURGIE
LE TERRAIN ET LE TYPE DE CHIRURGIE
- LA CLASSIFICATION NNIS
LE PATIENT: FACTEURS DES RISQUES
SIGNIFICATIFS

• L’âge, une autre infection nosocomiale, le type de chirurgie selon Altemeier, la durée du
séjour pré-intervention et le nombre d’interventions.

• Le portage préopératoire de S. aureus au niveau nasal (facteur de risque de survenue d’une
ISO liée à la même souche de portage nasal avec risque relatif de 8,9). Le dépistage
systématique n’est pas recommandé à cause de la fréquence des porteurs sains.

• Les staphylocoques dorés résistants à la méticilline (SARM). Les facteurs de risque d’infection
à SARM sont le diabète sucré, la dialyse, l’artérite, l’exposition aux antibiotiques, la
colonisation à SARM et un séjour prolongé en unité de soins intensifs.

• Le tabac (30% de la population) entraine un sur-risque de complications au site opératoire
évalué à trois. Au pied, le risque de non-consolidation est multiplié par 8 . Un patient fumeur
a une durée de séjour hospitalier augmentée de deux jours en moyenne.
LE PATIENT QUI N’A PAS DE CHANCE

• Infection à distance lors d’une bactériémie (soins dentaires, endoscopie digestive,
soins urinaires,…)

• Fréquence non connue, estimée à 1,5/10 000 dans les 2 ans suivant la pose et à
0,5/10 000 au-delà

• Une prothèse est plus sensible à une contamination secondaire lorsqu’elle
est implantée depuis 2 à 5 ans, lorsqu’elle est descellée, ou lorsqu’il existe
des antécédents infectieux sur le site.

• Certaines pathologies favorisent une contamination secondaire : polyarthrite,
immunodépression, traitement par corticoïdes ou immunosuppresseurs,
diabète, hémophilie
LE CHIRURGIEN
• Doit avoir suivi une formation (Internat, clinicat ou assistanat) mais le titre
universitaire ne donne pas la compétence +++

• La « performance technique pure» n’est pas la cause la plus fréquente des
évènements indésirables et des plaintes de patients.

• Expérience et formation continue

• La compétence est ce que le chirurgien «sait faire» et la «performance» est ce
qu’il fait réellement à chaque acte.

• Compétence sociale +++: outre les capacités techniques, l’éthique, la
communication, la collaboration ou le travail d’équipe
L’ORGANISATION DES SOINS
• Limitation de la période pré-opératoire (ambulatoire,
rentrer la veille ou le jour même),…

• La préparation cutanée

• L’antibioprophylaxie

• La gestion de l’équipe chirurgicale

• La gestion du bloc et du matériel
LA PRÉPARATION CUTANÉE
• La peau comporte de nombreux germes certains dits résidents et non pathogènes
(staphylocoque à coagulase négative, les corynébactéries, et le Propionibacterium
acnes), d’autres dit en transit (staphylocoques dorés, streptocoques)

• La préparation cutanée permet seulement de diminuer fortement le nombre de
contaminants potentiels, son efficacité dans le temps n’est pas définitive, les germes
recolonisant progressivement la peau dès la fin de la préparation,

• Il faut considérer que la préparation cutanée est un processus long débutant la
veille de l’intervention et s’étendant jusqu’à la mise en place des champs
opératoires.

• Cette préparation cutanée doit être tracée
LA PRÉPARATION CUTANÉE (PAR LE PATIENT)
COMPREND:

• Les douches: la veille et le matin de l’intervention

• L’ablation des bijoux

• Les ongles courts et propres (enlever les prothèses ?)

• Le traitement des pilosités: Rien ?, Dépilation (5%
d’allergies), tonte avant d’entrer en salle d’op ?.
Jamais de rasage
ATTESTATION DU PATIENT
CONSEILS DE REALISATION DE LA
DE BONNE HYGIENE ET DE

Clinique Les Eaux Claires
DOUCHE PRE-OPERATOIRE PREPARATION PRE-OPERATOIRE
Moudong Sud
97122 Baie-Mahault
Tél : 05.90.97.62.00
Recommandations générales :
- Restez à JEUN (sans boire, sans manger, sans
ORDONNANCE fumer)
- Brossez vous les dents
SAVON ANTISEPTIQUE
- Ne portez ni vernis, ni maquillage, ni parfum
- Enlevez vos bijoux
Identité du patient :
Enlever le vernis, curer Se mouiller le corps et Appliquer le savon antiseptique en
- Enlevez vos prothèses dentaires et auditives
et couper les ongles les cheveux commençant par les cheveux - Enlevez vos lentilles oculaires
NOM :…………………………………………………….. des mains et des pieds ( utiliser la moitié du flacon pour 1 douche)
La douche pré-opératoire est un acte très
Prénom : ……………………………………………… important pour éliminer les microbes
présents sur la peau avant votre
intervention, dans le but de lutter contre
- BETADINE SCRUB : 1 flacon de 125 ml
les infections nosocomiales.
ou
Recommandations générales :
- HIBITANE SCRUB : 1 flacon Nous vous demandons votre coopération,
(si allergie à l’iode)
car vous êtes l’acteur privilégié pour
prévenir ce risque
Faire mousser jusqu’à ce que Laver le visage et le cou Insister sur les aisselles,
Une douche préopératoire la la mousse devienne blanche en insistant derrière les le nombril les plis de
veille au soir de l’intervention
oreilles l’aine et les pieds Heure de la dernière douche
Une douche préopératoire le pré-opératoire faite le jour de
matin de l’intervention l’intervention : …………….H……………
Je soussigné(e)
………………………………………………………………
Confirme avoir respecté les
Date de la prescription : ……../……../……….. recommandations qui m’ont été données
relatives à la réalisation de la douche et
Dr ……………………………………………………………. préparation préopératoire avant
(Nom, (Nom, mon
cachet (
(Cachet et signature du médecin)
Savonner en dernier la Se sécher avec une intervention.
Rincer abondamment toujours
région génitale puis la région de haut en bas. Renouveler les serviette propre, mettre
Le ………………………………………………
anale opérations de 2 à 8 puis rincer des vêtements propres Signature du patient :
DOCUMENT A APPORTER LE JOUR DE VOTRE ADMISSION A LA CLINIQUE
LA PRÉPARATION CUTANÉE
(AU BLOC)

• Détersion: solution moussante, rinçage à l’eau,
séchage

• Badigeonnage avant la mise en place des champs
(Povidone iodée ou alcool iodé, chlorexhidine
seuls autorisés)
LA PRÉPARATION CUTANÉE DES PLAIES
ET DES FRACTURES

• # Fermées: identique, mais après l’anesthésie

• # ouvertes: pas d’antiseptiques dans les plaies. Le parage et le
lavage sont les éléments de prévention de l’infection.

• Parage = ablation des tissus morts source de gangrène et
d’inflammation d’infection; tissus morts = pas de possibilité de
cicatrisation

• Lavage au sérum physiologique (pas d’antiseptiques) - la
quantité de liquide compte - pas d’hyperpression
ANTIBIOPROPHYLAXIE
• On retrouve des bactéries pathogènes dans toutes les plaies opératoires au moment
de la fermeture +++

• Cette colonisation bactérienne peut induire une ISO

• L’antibioprophylaxie a pour objet de limiter la survenue d’une ISO en délivrant une
dose courte d’un antibiotique ciblé sur la flore cutanée résidente (S. epidermidis, S.
aureus, Propionibacterium acnes et les streptocoques) et les bactéries urinaires (E. coli
et K. pneumoniae). Jusqu’à 30 % des femmes et 8 % des hommes sont porteurs d’une
infection urinaire au moment d’une arthroplastie pour fracture du col fémoral.

• Intérêt démontré pour les prothèses articulaires et les fractures de jambe, possible sur
les autres interventions. Recommandée en orthopédie-traumatologie de type « propre,
propre-contaminée ou contaminée notamment pour les fractures ouvertes
ANTIBIOPROPHYLAXIE
• Règles très strictes disponibles sur sfar.org
(adaptables selon le CLIN local)

• Choix des molécules : bonne diffusion dans les tissus
ostéoarticulaires, toxicité minimale et pouvoir de sélection de
résistance bactérienne faible.

• Par voie intraveineuse entre 20 et 60 mn AVANT l’incision.

• Dose unique forte (double dose), éventuellement répétée si
chirurgie > 2 heures mais pas plus de 24 heures
PRÉVENTION DE L’INFECTION
• Recommandations SFAR actualisées en 2010
(www.sfar.org)
TRAUMATOLOGIE ET INFECTION

• Le traumatisé ajoute à ses facteurs de risque infectieux propres des
facteurs spécifiques comme l’ouverture cutanée (grade de Gustilo,
localisation à la jambe,…), les lésions vasculaires et tissulaires.

• Chez le polytraumatisé (plusieurs lésions, dont au moins une
mettant en jeu le pronostic vital) s’ajoutent des facteurs généraux
(liés au choc et aux gestes invasifs) et des modifications
physiologiques spécifiques (relative immunosuppression). L’infection
représente 12 à 44% des causes de mortalité mais l’intérêt d’une
antibioprophylaxie n’est pas démontrée (variété des situations)
• Enquête prospective sur 563 polytraumatisés hospitalisés plus de 24 heures.

• Une ou plusieurs infections chez 37 % des patients, nosocomiales dans 76 % des cas.

• Respiratoires (28 %), urinaires (24 %) et ISO (18 %).

• Germes: Staphylococcus aureus (19 %), Escherichia coli (16 %), Pseudomonas
aeruginosa (10 %) et Enterococcus species (9 %), Staphylococcus à coagulase négative
(5 %).

• 9 % de septicémies, 10 % de chocs septiques, 9 % de syndromes de détresse
respiratoire aiguë et 4 % de défaillances multiviscérales. Parmi les 31 patients décédés
(5,5 %), 15/31 étaient infectés, mais seulement pour quatre d’entre eux le décès était
directement lié à l’infection.

• Facteurs associés au développement d’une infection : la gravité du traumatisme (score
ISS moyen de 30) ; Durée de l’hospitalisation ; Admission en unité de soins intensifs et
durée ; Traumatismes médullaires ; Intubation et ventilation ; Procédures chirurgicales
multiples ; KT veineux central ; les transfusions sanguines multiples.

• Il faut y rajouter l’âge (> 65 ans) et le sexe (masculin)

Papia G, et al. Infection in hospitalized trauma patients: incidence, risk factors, and complications. J Trauma 1999; 47:923–7.
PROTHÈSE ET RISQUE
INFECTIEUX

• > 100,000 PTH et > 60,000 PTG / an en France

• Plus d’1 Million/an de prothèses dans le monde. Coût
des soins représente 1 à 2% du PIB

• Risque infectieux de 1% pour PTH, de 2% pour PTG, de
1% pour PTE anatomiques à 4-5% pour PTE inversées
DIAGNOSTIC D’UNE INFECTION
OSTÉO-ARTICULAIRE ?

• En postopératoire immédiat, infection implique une réintervention dans les plus brefs
délais.

• A différencier de « l’infection superficielle » qui est un incident en cours de
cicatrisation.

• Au stade tardif, devant une évolution mécaniquement défavorable, la question est de
savoir si une infection torpide peut être en cause.

• Le diagnostic n’est plus une urgence. On peut donc demander des examens
complémentaires, le geste thérapeutique ne devant être entrepris qu’après avoir
acquis la certitude de la présence ou de l’absence d’infection.
INFECTION POST-OPÉRATOIRE PRÉCOCE

• Fièvre: La température du troisième jour peut encore être élevée mais elle doit
suivre une courbe progressivement décroissante.

• Deux types de courbe thermique sont évocateurs d’une suppuration locale.:

• La courbe en plateau élevé n’ayant aucune tendance à décrocher,

• La courbe qui remonte, après avoir subi une décroissance postopératoire.

• Aspect local de la cicatrice, mais une infection profonde peut n’être pas visible

• Les examens complémentaires ont peu d’intérêt

• Germe: le plus souvent staphylococcus aureus

• Traitement: Avant ≈ 3 semaines, on peut laver et laisser en place le matériel
INFECTION POST-OPÉRATOIRE TARDIVE

• Devant un patient qui ne va pas bien

• Affirmer l’infection

• Trouver le germe
AFFIRMER L’INFECTION
• Douleur +++

• Signes locaux (très rares, mais fistule = infection)

• Biologie: NFS, VS sont de peu d’intérêt. La CRP peut aider si
elle est élevée

• Radiographie: descellement bi-polaire, appositions
périostées et géodes endostées dans les prothèses sont
très évocateurs
AUTRES EXAMENS
• Scintigraphie peut montrer une hyperfixation, pathologique lorsqu’elle
persiste au-delà de la première année après la mise en place de la
prothèse

• Elle ne permet que de suspecter le descellement mais n’apporte pas
d’élément suffisant pour évoquer une cause septique.

• L’utilisation d’autres traceurs telles que les leucocytes marqués au
technétium ont été proposés pour accroître la sensibilité diagnostique.

• L’interprétation du scanner et de l’IRM est perturbée par les artéfacts du
matériel. Le TEP couplé au scanner est en cours d’évaluation.
LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR LA MISE EN
ÉVIDENCE DU GERME +++

• Arrêt des antibiotiques au moins trois semaines

• Une antibiothérapie isolée, non adaptée au germe,
….est une cause majeure d’échec au diagnostic

• Ponction au bloc, tru-cut®,…

• Biopsies opératoires (au moins 5 prélèvements)
LE TRAITEMENT DES INFECTIONS
SUR PROTHÈSE
• Identification précise du ou des germes responsables, ainsi
que la détermination de leur sensibilité aux antibiotiques,

• Excision chirurgicale rigoureuse des tissus infectés et de la
totalité du matériel étranger (traumatisant, hémorragique,
voire mutilant) - Remplacement en un ou deux temps

• Antibiothérapie prolongée à fortes doses. Dans l’os infecté
et en présence de matériel étranger, la plupart des associations
d’antibiotiques perdent le pouvoir bactéricide constaté in vitro. Plus
l’excision chirurgicale est radicale, plus l’antibiothérapie sera efficace
LES GERMES EN CAUSE
• Staphylocoques à coagulase négative (dit
staphylocoques blancs) sont majoritaires.

• 10 % de germes anaérobies peu pathogènes en
l’absence de matériel étranger (Propionibacterium
acnes surtout, Peptostreptococcus plus rarement),

• Plurimicrobienne chez environ 11 % des patients.
ANTIBIOTHÉRAPIE
• Par voie veineuse pour éviter des échecs thérapeutiques liés à l’inobservance, à des problèmes
de malabsorption (diarrhée, variation interindividuelle), d’interactions médicamenteuses (fer,
pansement gastrique...) et d’intolérance digestive (vomissements avec rifampicine, clindamycine...).

• C’est au cours des quatre à six semaines postopératoires que l’efficacité du traitement conditionne
l’évolution ultérieure.

• La voie veineuse en perfusion continue, le plus souvent par une voie centrale (seringue électrique
ou diffuseur), pour les antibiotiques dont l’efficacité est liée au temps pendant lequel la
concentration de l’antibiotique est supérieure à la CMI du germe (antibiotique dit temps
dépendant) tels que la vancomycine et les bêtalactamines, améliore l’efficacité du traitement
antibiotique en assurant des concentrations plasmatiques et osseuses élevées et stables.

• Par ailleurs, ce mode d’administration simplifie leur administration, ce qui permet un retour au
domicile plus rapide du patient dans le cadre d’une hospitalisation à domicile.
INFECTION OSTÉO-ARTICULAIRE

• Dans tous les cas

• Qualité du prélèvement bactériologique +++

• Décision (collégiale) de la prise en charge

• Dose et durée adaptée des antibiotiques
EQUIPE CHIRURGICALE
• Sa conduite doit obéir à des règles strictes car elle porte elle-
même des facteurs de contamination.

• Le risque de contamination par voie aérienne est proportionnel
à la quantité de particules présentes dans le bloc opératoire,
chaque particule pouvant être le vecteur d’un agent infectieux.

• La probabilité de trouver un germe vivant sur une particule est
de 1/10 000 (l’air pur naturel comporte 600 000 à 1,2 million
de particules par pied/cube).
EQUIPE CHIRURGICALE
• Ongles courts et propres.

• Pas de bijoux.

• Cagoule couvrant complètement la chevelure et un masque couvrant le nez et la
bouche - ne pas parler inutilement.

• Gants doublés (perforation fréquente). La paire superficielle doit être changée toutes
les heures (porosité).

• Utilisation d’un champ adhésif à inciser (recommandée).

• Irrigations per-opératoires (intérêt non démontré)

• Circulation limitée dans le bloc (préparation avant du matériel nécessaire)
GANTAGE DU CHIRURGIEN
• 12-17% des cas, le chirurgien a du sang sur les mains au retrait des
gants. Les perforations ne sont en général pas repérées par le
chirurgien avant le retrait des gants.

• Double gantage diminue de > 70% le taux de perforation du gant
interne

• 898 paires de gants: Perforation: 15,4% si < 90 mn; 18,1% si
90-150 mn; 23,7% si > 150 mn (p<0,05). 23% chirurgiens, 19%
1er aide, 20,5% IBODE. Main non dominante 66,7% - Index 32,3%
Tanner: Cochrane 2004 et 2005
Partecke LI et al. Incidence of microperforation for surgical gloves depends on duration of wear. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009;30(5):
409-14.
BLOC ET ORGANISATION
• Organisation réglementaire d’un bloc opératoire:

• Structure indépendante du reste de l’hôpital séparé par des systèmes « étanches »

• Murs lisses (nettoyage) et système d’évacuation des déchets.

• Flux laminaire (recommandé)

• Le lit ou le chariot qui ont servi au transport du malade depuis sa chambre ne doivent pas
pénétrer le bloc.

• L’eau sanitaire délivrée doit être de « l’eau propre pour soins standards »

• La température doit être correctement réglée : trop froide, elle diminue les moyens de
défense du patient, trop chaude, elle favorise la prolifération des germes sur les
particules.
BLOC ET ORGANISATION
• SAS d’entrée et tenues spécifiques (éviter le coton - faible capacité de barrière
et forte émission particulaire, préférer le non tissé)

• Les habits doivent être changés lorsqu’ils sont visiblement contaminés ou
lorsqu’on quitte le bloc;

• Respect des règles de nettoyage entre deux interventions. « Après évacuation des
déchets, traitement humide de toutes les surfaces horizontales, suivi d’une période de
repos de 20 minutes (sans aucune circulation) nécessaires à la redéposition des
particules et à l’efficacité des produits détergents-désinfectants utilisés. »

• Pas de nécessité d’un secteur septique
TRAÇABILITÉ
• Ordonnancement du programme opératoire ;

• Antibioprophylaxie ;

• Préparation cutanée de l’opéré ;

• Identification des intervenants ;

• Éléments constitutifs du score NNIS (ASA, durée opératoire, classe CDC) ;

• Matériels médicaux utilisés (notamment les implants) ;

• Procédures de nettoyage ;

• Chronologie des événements.