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FICHA DE INSCRIPCIN

CARRERA O PROFESORADO:
INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR N 28 Plan de Formacin Profesores de Francs a Distancia
OLGA COSSETTINI
Sarmiento 2902 Tel/Fax: (0341) 4728675/76
E-mail: secretaria@iesoc.com.ar
Rosario - Santa Fe

La siguiente planilla tiene el carcter de declaracin jurada y quedar en poder del Instituto. Debe completarse en letra de imprenta .

CDIGO DE ALUMNO N DE LEGAJO

A DATOS PERSONALES (segn D.N.I.)


APELLIDO/S:

NOMBRE/S:
D.N.I. N : SEXO F M
LUGAR DE NACIMIENTO (ciudad o pueblo cdigo postal- provincia - pas)

FECHA DE NACIMIENTO:
NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL:
DOMICILIO COMPLETO TELFONO:
(sealar cdigo de
rea):

E MAIL * :

B ESTUDIOS SECUNDARIOS
NOMBRE Y N DEL ESTABLECIMIENTO:
LOCALIDAD:
TTULO OBTENIDO: AO DE EGRESO:

C OTROS TTULOS O ESTUDIOS


TTULO O NIVEL ALCANZADO: ESTABLECIMIENTO: AO DE INGRESO
Y DE EGRESO:
LOCALIDAD:

TTULO O NIVEL ALCANZADO: ESTABLECIMIENTO:


LOCALIDAD:

TTULO O NIVEL ALCANZADO: ESTABLECIMIENTO:


LOCALIDAD:

D TTULOS O ESTUDIOS EN FRANCES *


TTULO O NIVEL ALCANZADO: ESTABLECIMIENTO: AO DE EGRESO:
DURACIN DE LOS ESTUDIOS: LOCALIDAD:

E ACTIVIDAD DOCENTE ACTUAL O ANTERIOR


INSTITUCIN (Nombre Direccin completa) : CARGO OCUPADO: Desde
Hasta

DOCUMENTACIN ADEUDADA:

RECIBE INSCRIPCIN FECHA DE INSCRIPCIN FIRMA DEL INTERESADO

* Sealar sin excepcin