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DOLOR Y MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA 561

Rev. Soc. Esp. Dolor


8: 561-566; 2006

Tratamiento del dolor en la artritis reumatoide


fundamentado en medicina basada en la evidencia
F. Neira, J. L. Ortega.

Comprehensive measures, multidisciplinary treatment and


Neira F., Ortega J.L. occupational therapy are essential, level of evidence (NE) I.
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are effective,
recommendation (R) B. Tramadol and major opioids can be
Pain treatment in rheumatoid arthritis and associated to NSAIDs when pain has not been properly con-
evidence-based medicine trolled (R B). It is currently recommended to initiate the tre-
atment with disease-modifying anti-rheumatic drugs
(DMRADs): hydroxychloroquine, sulfasalazine, methotrexate,
etanercept, leflunomide, gold salts, cyclosporine, azathiopri-
SUMMARY ne, infliximab, and ciclofosfamida. The combination of one or
more of these drugs is effective and not more toxic than se-
The objective has been the elaboration of a practical do- parately. Low doses of corticosteroids decrease the evolution
cument, based on the best available scientific evidence, that of joint damage, but cannot be routinely recommended (R B).
allows physicians to adopt adequately founded diagnostic tech- Intra-articular glucocorticoid injections can be of use for RA.
niques and effective treatment in Rheumatoid Arthritis (RA). Calcium, vitamin D and bisphosphonate are concomitantly
A systematic search in Internet has been made, using the used (R B). Surgical treatment is indicated when pain does not
term rheumatoid arthritis and artritis reumatoide, in dif- improve with medical measures and there is loss of function.
ferent groups of elaboration and storage of clinical practice Among RA complications are: carpal tunnel syndrome,
quides: National Guideline Clearinghouse HTTP://www.gui- rheumatoid vasculitis, cervical tract attacks and septic arthri-
deline.gov/compares/compares.aspx, CMA infobase, Primary tis. Nutritional measures, occupational therapy (NE I), exerci-
Care Clinical Practice Guidelines and Fisterra - Directory of ses, protection of the joints and psychotherapy (NE I) should
Clinical Guides in Spanish. Guides of clinical practice (GPC) not be neglected. Sociedad Espaola del Dolor. Published
based in the evidence, meta-analysis and articles of greater re- by SED.
levance have been reviewed.
RA is an inflammatory poliarthritis of undetermined ae- Key words: Rheumatoid arthritis. Evidence-Based Medicine.
tiology, usually involving peripheral joints, with a symmetri- Pain.
cal distribution. It affects functional and work capacity and
increases mortality. The usual symptoms are arthralgia, mor-
ning stiffness, fatigue, weight loss and fever. RESUMEN
It is considered that RA is present when 4 of the following
7 criteria are observed (American Rheumatism Association El objetivo ha sido la elaboracin de un documento emi-
1987): morning stiffness, arthritis in 3 or more joints, arthri- nentemente prctico, basado en la evidencia cientfica dispo-
tis in joints of the hand, symmetrical arthritis, rheumatoid no- nible de mayor relevancia, que permita a los clnicos adoptar
dules, positive rheumatoid factor and radiological changes. tcnicas diagnsticas y medidas teraputicas eficaces, en la
Artritis Reumatoide (AR), adecuadamente fundamentadas.
Se ha realizado una bsqueda sistemtica en Internet, utili-
zando el trmino rheumatoid arthritis y artritis reumatoide,
en los diferentes grupos de elaboracin y almacenamiento de
guas de prctica clnica: National Guideline Clearinghouse
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y http://www.guideline.gov/compare/compare.aspx, CMA in-
Tratamiento del Dolor. fobase, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Fisterra -
H. U. Puerto Real (Cdiz). Directorio de Guas Clnicas en Espaol-. Se han revisado guas
de prctica clnica (GPC) basadas en la evidencia, meta-anlisis
y artculos de mayor relevancia.
Recibido: 15/08/2006
La Artritis Reumatoide (AR) es una poliartritis inflamato-
Aceptado: 01/09/2006
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ria de origen desconocido, suele afectar a las articulaciones sado guas de prctica clnica (GPC) basadas en la evi-
perifricas, con una distribucin simtrica. Afecta a la capa- dencia, meta-anlisis y artculos de mayor relevancia,
cidad funcional y de trabajo e incrementa la mortalidad. La
habindose seleccionado los documentos y guas de
clnica habitual son artralgias, rigidez de predominio matuti-
no, cansancio, prdida de peso y febrcula. prctica clnica que figuran en la bibliografa. La se-
Se considera que hay AR si se cumplen 4 de los siguien- leccin de GPC se ha realizado mediante Appraisal of
tes 7 criterios (American Rheumatism Association 1987): ri- Guidelines Research & Evaluation (AGREE) (1). El
gidez matutina, artritis en 3 o ms articulaciones, artritis en AGREE es un instrumento financiado gracias a una
las articulaciones de la mano, artritis simtrica, ndulos reu-
subvencin del programa europeo EU BIOMED2. Pue-
matoideos, factor reumatoide srico y cambios radiolgicos.
Son fundamentales las medidas integrales, tratamiento de ser utilizado como ayuda en la evaluacin formal de
multidisciplinario y terapia ocupacional nivel de evidencia (NE) guas en el mbito de los programas de GPC, pero no
I. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son efectivos es un sustituto de las decisiones que se toman para apo-
recomendacin (R) B. El tramadol y los opioides mayores se yar o suscribir dichos documentos.
pueden asociar a AINE cuando el dolor no ha sido eficaz-
Para facilitar las decisiones del clnico a la hora de
mente controlado (R B). Actualmente se recomienda iniciar el
tratamiento con un agente modificador de la enfermedad adoptar o no algunas de las recomendaciones que fi-
(AME): hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato, etaner- guran en el artculo, se han aadido los niveles de evi-
cept, sulfasalazina, ciclosporina, sales de oro, azatioprina, in- dencia y recomendaciones de las diferentes GPC.
fliximab, leflunomida y ciclofosfamida. La combinacin de uno Desgraciadamente an no existe un consenso para los
o ms son eficaces y no ms txicos que por separado. Los
niveles de evidencia y las recomendaciones. Para fa-
glucocorticoides a dosis bajas disminuyen la evolucin del da-
o articular, no deben ser recomendados de rutina (R B). La cilitar su interpretacin se adjuntan los niveles de
infiltracin articular con corticoides puede ser til en el trata- evidencia y recomendacin de las GPC consultadas
miento de la AR. Se utiliza concomitantemente la administra- (tabla 1-3).
cin de calcio, vitamina D y bifosfonatos (R B). El tratamiento
quirrgico est indicado cuando el dolor no mejora con me-
didas mdicas y hay prdida de funcin.
Entre las complicaciones de la AR se encuentran: sndro- DEFINICIN
me del tnel del carpo, vasculitis reumatoide, ataque de la re-
gin cervical y artritis sptica. No se deben olvidar las medidas La Artritis Reumatoide es una poliartritis inflama-
nutricionales, terapia ocupacional (NE I), ejercicios, protec- toria de origen desconocido, suele afectar a las arti-
cin de las articulaciones y psicoterapia (NE I). Sociedad
culaciones perifricas, con una distribucin simtrica
Espaola del Dolor. Publicado por la SED.
(2). La prevalencia vara de 0,097 a 2,9 por mil. En
Palabras clave: Artritis Reumatoide. Medicina basada en la Espaa afecta a unas 200.000 personas, con unos
evidencia. Dolor. 20.000 nuevos casos cada ao (3). Es ms frecuente
en mujeres 3:1. Hay una proliferacin de la membra-
na sinovial que cubre la superficie articular, en forma
de pannus, que daa cartlago, hueso y cpsula arti-
cular. Afecta a la capacidad funcional y de trabajo e
incrementa la mortalidad (2).
INTRODUCCIN

El objetivo ha sido la elaboracin de un documen- CLNICA


to eminentemente prctico, basado en la evidencia
cientfica disponible de mayor relevancia, que permi- Los sntomas clnicos ms frecuentes son: artral-
ta a los clnicos adoptar tcnicas diagnsticas y me- gias, rigidez de predominio matutino, cansancio, pr-
didas teraputicas eficaces, en la Artritis Reumatoide dida de peso y febrcula. Puede haber clnica de
(AR), adecuadamente fundamentadas. sndrome de tnel del carpo. Puede comenzar en los
Se ha realizado una bsqueda sistemtica en Inter- pies y en las articulaciones metatarsofalngicas (2).
net, utilizando el trmino rheumatoid arthritis y ar- Aunque el 15% de los pacientes presentan remi-
tritis reumatoide, en los diferentes grupos de sin completa hay un 10% que llegan a una etapa
elaboracin y almacenamiento de guas de prctica cl- destructiva, sin respuesta al tratamiento. Los facto-
nica: National Guideline Clearinghouse http://www.gui- res pronsticos desfavorables de la enfermedad son
deline.gov/compare/compare.aspx, CMA infobase, ttulos altos de factor reumatoide, presencia de
Primary Care Clinical Practice Guidelines y Fisterra - HLA-DR4 y afectacin inicial de numerosas articu-
Directorio de Guas Clnicas en Espaol-. Se han revi- laciones (2).
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TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA ARTRITIS REUMATOIDE FUNDAMENTADO


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DIAGNSTICO guientes 7 criterios (American Rheumatism Associa-


tion 1987): rigidez matutina, artritis en 3 o ms arti-
A la exploracin puede detectarse: articulaciones culaciones, artritis en las articulaciones de la mano,
rgidas, hinchadas, dolorosas a la palpacin y calien- artritis simtrica, ndulos reumatoideos, factor reu-
tes; manos fras, sudorosas y con disminucin de la matoide srico y cambios radiolgicos (2).
fuerza de prensin; ddeformidad de la articulacin
metacarpofalngicas. En la enfermedad evolucionada
puede presentarse subluxacin y deformidad en la fle- TRATAMIENTO
xin de rodillas, tobillos, codos, muecas, hombros,
manos o pies (3). Las medidas integrales, el tratamiento multidisci-
Suele existir una afectacin proximal de las articu- plinario y la terapia ocupacional son efectivas y fun-
laciones interfalngicas, metacarpofalngicas, mueca, damentales en el tratamiento de la AR Nivel de
codo, rodilla, tobillo y articulaciones metatarsofalngi- Evidencia (NE) I (4) (Fig. 2).
cas durante ms de 6 semanas consecutivas. Tambin
puede aparecer hinchazn o efusin de las articulacio-
nes interfalngicas, metacarpofalngicas o mueca du-
rante ms de 6 semanas consecutivas y afectacin
articular simtrica (3). As mismo, se pueden detectar
ndulos subcutneos sobre prominencias seas, en zo-
nas de los extensores o en regiones yuxtaarticulares (3).
En las pruebas sanguneas pueden aparecer: ane-
mia normocrmica normoctica, aumento de la tasa de
eritrosedimentacin, leucocitosis, disminucin de vis-
cosidad y baja concentracin de glucosa en el lquido
sinovial. Factor reumatoide positivo en el 80% de los
casos (2).
Radiolgicamente estos pacientes presentan: oste-
openia yuxtaarticular e hinchazn de partes blandas.
Cuando la enfermedad est avanzada se detecta: an-
gostamiento de los espacios intraarticulares, erosio-
nes de los bordes de la articulacin y subluxacin (2)
(Fig. 1).

Fig. 2. Algoritmo de decisiones de la Artritis Reuma-


toide.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son


eficaces en el tratamiento de la AR, Recomendacin
(R) B (5). El tramadol se puede asociar a AINE
cuando el dolor no ha sido adecuadamente controla-
do con AINE como monoterapia (R C) (5). Los
opioides mayores (morfina, oxicodona, etc.) pueden
utilizarse solos o asociados a AINE o a paracetamol,
en el dolor moderado o severo rebelde a otros trata-
Fig. 1. Radiografa simple de ambas manos de un pacien- mientos (R B) (5).
te con Artritis Reumatoide. Actualmente se recomienda iniciar el tratamiento
con un Agente Modificador de la Enfermedad (AME):
Se considera que hay AR si se cumplen 4 de los si- hidroxicloroquina (6,5 mg/kg/da), sulfasalazina (1-2
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g/da), ciclosporina, sales de oro, azatioprina, enta- (alendronato) pueden reducir la prdida de calcio
nercept, infliximab, leflunomida, ciclofosfamida y cuando se administran corticoides (R B) (5).
metotrexato. El metotrexato es ms eficaz que las sa- La ciruga (sinovectoma, eliminacin de cabeza
les de oro con NE A1 o azatioprina (NE A2)(3), no cubital, artroplastia metacarpofalngica, prtesis to-
hay diferencias significativas con etanercept, leflu- tal de rodilla y cadera, eliminacin de la cabeza de los
nomida, sulfasalazina (NE A1) (3), oro inyectado (NE metatarsianos, ortesis) est indicada cuando el dolor
A2) (3), ciclosporina o infliximab (NE B) (3). La sul- no mejora con medidas mdicas y hay prdida de fun-
fasalazina es ms eficaz que la hidroxicloroquina (NE cin (R B) (5).
A1) (3). La sulfasalazina, metrotrexato, oro i.m. y pe-
nicilamina son igualmente efectivos (R B) (3).
Se recomienda iniciar el tratamiento con un AME COMPLICACIONES
hacia los tres meses de la sinovitis persistente, espe-
cialmente cuando existe factor reumatoide positivo Las complicaciones ms frecuentes incluyen: sn-
(NE I) (5). La combinacin de uno o ms AME son drome del tnel carpiano, vasculitis reumatoide (tra-
eficaces y no ms txicos que por separado. La aso- tamiento con ciclofosfamida y prednisona a altas
ciacin de metotrexato y adlimumab se ha mostrado dosis), ataque de la regin cervical, artritis sptica
ms efectivo que los frmacos por separado en el tra- (mortalidad de 20% si se afecta una articulacin y
tamiento de la AR activa con lesiones radiolgicas ms del 50% si hay afectadas mltiples articulacio-
agresivas (6). nes) (2).
Los glucocorticoides a dosis bajas administradas
a las 10 de la maana disminuyen la evolucin del da-
o articular. No deben ser recomendados de rutina (R EDUCACIN
B) (5). La prednisona a dosis bajas no inhibe el eje hi-
potlamo- hipfisis-corteza suprarrenal (NE II) (5), Las medidas nutricionales, terapia ocupacional
pero no se recomiendan tratamientos prolongados (R (NE I), ejercicios, proteccin de las articulaciones y
D) (5). Su asociacin con AME es particularmente be- psicoterapia (NE I) son sumamente importantes y no
neficiosa, pudindose reducir progresivamente la do- deben ser olvidadas en el tratamiento de estos pa-
sis de prednisona cuando aparecen los efectos de cientes (4).
AME (NE II) (5). La infiltracin articular con corti-
coides hasta 3 veces en 6 meses o ms, o con mayor
frecuencia en pacientes con articulaciones muy afec-
tadas o que vayan a ser sustituidas, puede ser til en
el tratamiento de la AR (5). CORRESPONDENCIA:
Concomitantemente con la administracin de cor- Fernando Neira
ticoides se debe administrar calcio (1-1,5 g/da) y vi- e-mail: anesfer@arrakis.es
tamina D (400 unidades/da). Los bifosfonatos

Nivel de evidencia A:
1. Ensayos clnicos bien realizados, controlados, randomizados, multicntricos, de 100 o ms pacientes.
2. Ensayos clnicos bien realizados, randomizados, en una o ms instituciones con menos de 100 pacientes.
3. Estudios de cohorte, bien realizados.
Nivel de evidencia B:
4. Estudios caso-control, bien realizados.
5. Estudios poco controlados o sin control.
6. Conflicto de evidencia en favor de la recomendacin.
Nivel de evidencia C:
7. Opinin de expertos.

Tabla 1. Niveles de evidencia de GUIPCAR Group. Clinical practice guideline for the management of rheu-
matoid arthritis. Quick. Reference Guide (2).
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Nivel de evidencia I:
Estudios controlados y randomizados.
Nivel de evidencia II:
Estudios no randomizados.
Fuerza de la evidencia:
Grado A: Evidencia de uno o ms estudios controlados y randomizados de significacin estadstica y de un beneficio
clnico importante (>15%).
Grado B: Estudios estadsticamente significativos, beneficio clnico importante (>15%) si la evidencia fue desde estudios
observacionales o controlados.
Grado C+: Evidencia de importancia clnica (>15%) pero no estadsticamente significativa.
Grado C: Resultado adecuado obtenido en un estudio con criterios de inclusion, pero sin diferencia clnica importante
y sin significacin estadstica.
Grado D: Evidencia a partir de uno o ms estudios controlados y randomizados de significacin estadstica favorable
al grupo control.

Tabla 2. Niveles de evidencia de Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic exercises in the
management of rheumatoid arthritis in adults (3).

Nivel de evidencia:
I. Meta-anlisis o mltiples estudios controlados bien diseados.
II. Estudios experimentales bien diseados.
III. Estudios cuasiexperimentales, bien diseados, controlados no randomizados, casos control, cohorte.
IV. Estudios no experimentales, bien diseados, descriptivos de correlacin, estudios de casos.
V. Casos clnicos.
Fuerza y consistencia de la evidencia.
A. Nivel de evidencia I o resultados consistentes en mltiples estudios de nivel II, III, o IV.
B. Nivel de evidencia II, III, o IV, y resultados generalmente consistentes.
C. Nivel de evidencia II, III, o IV, pero con resultados inconsistentes.
D. Poca o ninguna evidencia, o solo nivel de evidencia V.
Panel de expertos, consenso: Recomendacin basada en la opinin de expertos en dolor.

Tabla 3. Niveles de evidencia de Simon LS, Lipman AG, Jacox AK, Caudill-Slosberg M, Gill LH, Keefe FJ,
Kerr KL, Minor MA, Sherry DD, Vallerand AH, Vasudevan S. Pain in osteoarthritis, rheumatoid arthritis and
juvenile chronic arthritis. 2nd ed. Glenview (IL): American Pain Society (APS) (4).

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Disponible en: oc_id=3691&nbr=002917&string=%22Pain+in+os-


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