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Ethique et Chirurgie

Christian Dumontier, Nice

Introduction 3
La différence historique entre la médecine et la
chirurgie ? 4
L’apparition de l’éthique dans le monde médical 7
La particularité de l’agression de l’autre 10
La personnalité du chirurgien 11

Faut-il être inhumain pour être chirurgien ? 14

Sur la nécessité médicale 16
Sur le consentement 23
Complète: 26

Claire: 28

Loyale 30

Au final - Un consentement peu informé ? 31

Consentement et innovation 33

Sur l'information du patient quand la complication est survenue: 34

Sur la formation chirurgicale 36
La formation initiale 38

L’entretien des compétences 41
Le dilemme qualification - compétence 42

Sur les problèmes liés à la technologie 44
Sur la relation à l’argent et au marché 45
Sur le principe de précaution 47
Sur la formation à l’éthique 49
Conclusion: une réflexion éthique nécessaire 50
Introduction
Bonjour, je m’appelle Christian Dumontier, et je suis depuis 18 mois chef du service de
chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique et de chirurgie de la main au CHU de
Nice. Auparavant j’étais chirurgien à Paris. C’est là que j’ai travaillé quelques années avec
le laboratoire d’éthique médicale, dirigé par le Pr Christian Hervé. J’y ai fait un DEA centré
sur les difficultés de l’information des patients et une thèse de science intitulée le risque en
Chirurgie. C’est à ce titre que je me permets de parler avec vous d’éthique.

Ethique et chirurgie. Si le titre est court, il n’est pas certain que le problème le soit. Dans
cet intitulé, la conjonction de coordination «et» unit deux éléments de même fonction
syntaxique, l’éthique ET la chirurgie.
En médecine un problème éthique survient quand on doit choisir entre deux options
s’excluant mutuellement, les deux ayant des arguments pour et contre ou perçues comme
également obligatoires. Ce qui différencie un problème éthique d’une situation tragique est
l’élément de choix 1 . Définir l’éthique est difficile et d’autres que moi, philosophes,
enseignants d’éthiques, personnalités religieuses....ont des idées plus pertinentes ou
mieux argumentées. Il me reste à essayer de définir la chirurgie et de préciser les
problèmes éthiques que rencontrent ou devraient rencontrer les chirurgiens

J’ai mis «devraient» car d’autres ont déjà souligné que les chirurgiens paraissent peu
préoccupés par l’éthique. Comme le dit Daniel Sokol, senior lecturer in medical ethics,
dans un article intitulé «Crouching tiger, hidden surgeon» publié dans le BMJ du 15 Juin
2011 [un jeu de mot sur le film tigre et dragon (crouching tiger, hidden dragon en Anglais)]
on trouve dans une réunion sur l’éthique «le lot habituels de généralistes, d’anesthésistes,
d’internistes de psychiatres, de réanimateurs , de cancérologues et parfois même des
anapaths ou des radiologues, mais il existe une espèce aussi rare que le tigre de sibérie,
le chirurgien». Il ajoute même que, quand il en trouve un, il a l’air timide, assis au fond de
la salle et qu’en général il est un peu vieux. Il donne l’impression que: «sans ses
instruments et son masque, un chirurgien dans une conférence sur l’éthique est en terre
étrangère…». C’est tellement vrai que la commissions bioéthique mise en place aux USA
ne comprend qu’un chirurgien et que la société Américaine de bioéthique n’a aucun
chirurgien dans son bureau 2 et je n’en ai pas trouvé dans la liste des 39 membres du
CCNE Français.

1 Wall A, Angelos P, Brown D, Kodner IJ, Keune JD. Ethics in Surgery. Current Problems in Surgery 50
(2013) 99–134
2 Wall A, Angelos P, Brown D, Kodner IJ, Keune JD. Ethics in Surgery. Current Problems in Surgery 50
(2013) 99–134
C’est vrai que si l’on fait sur pubmed une recherche par le mot «Ethics» on trouve 167173
référence ; «Ethics AND MEDICINE» = 41719 , «ethics AND surgery» = 19521 et «ethics
AND surgery AND review» 2833 références. Et encore, beaucoup ne sont que des études
randomisées n’ayant rien à voir directement avec l’éthique. Il y a des articles sur les
donneurs vivants, la définition du moment où on peut prélever, les problèmes autour de
l’accouchement,....mais également des articles sur l’innovation en chirurgie, et bien sur la
chirurgie esthétique. Si on fait la même recherche en utilisant les termes MESH, on ne
trouve alors que 77 références!
Ethique et chirurgie seraient ils antinomiques ? Non et je ne suis pas le seul chirurgien à
avoir suivi un enseignement sur l’éthique dans le laboratoire du Pr Hervé. Ma position,
pendant 6 ans, de secrétaire de la société Française de chirurgie de la main m’a permis
de rencontrer de nombreux chirurgiens qui, s’ils ne publient pas ou ne communiquent pas
sur les problèmes éthiques rencontrés dans leur pratique, se posent cependant
régulièrement des questions.

La différence historique entre la
médecine et la chirurgie ?
De tout temps on a voulu différencier le médecin du chirurgien. Le mot chirurgien dérive
du latin chirurgia, lui-même issu du grec ancien χειρουργία, kheirourgía («  activité
manuelle, travail, industrie » composé de kheir qui signifie“ main ” et d'ergon qui désigne à
la fois « l'activité, le travail et œuvre ») donnant depuis Hippocrate «  opération, pratique
chirurgicale ».

Sous l’Ancien Régime tout ce qui était de l’exercice de la main sur le corps de l’homme,
était de la compétence de la chirurgie : l’art de raser et de faire le poil n’en était pas exclu.
Le terme de "barbier" renvoie à trois métiers différents : 

- le barbier, celui qui a le droit de tenir boutique pour raser et qui a pour enseigne des
bassins blancs avec cette inscription “Céans on fait le poil proprement et l’on tient bains et
étuves.”
- le barbier-perruquier, n'exerçait son talent que sur les têtes princières et appartenait à la
suite des domestiques de grandes maisons. Il est l’ancêtre des coiffeurs actuels,
- le barbier-chirurgien, en charge de la petite chirurgie, a pour enseigne des bassins
jaunes. L'ancien métier de barbier-chirurgien remonte au Moyen Âge, à une époque où
la chirurgie a été condamnée par l'Église. En 1163, lors du concile de Tours, l'Église
décrète : “Ecclesia abhorret a sanguine” (“L’Église a le sang en horreur”). En 1215, le IVe
concile du Latran interdit explicitement aux prêtres d'exercer la chirurgie. Cette
interdiction de la pratique de la chirurgie par les médecins, la plupart membres du clergé
à l'époque, conduira des professions comme les arracheurs de dents, les marchands
forains ou les barbiers à réaliser des interventions de petite chirurgie.
Les chirurgiens ne dépendant pas de l’université, furent péjorativement considérés comme
des “manuels” “sans savoir”, et à ce titre furent repoussés par les médecins. Jean Pitard,
premier chirurgien de Louis IX (saint Louis), eut l’idée de réunir les chirurgiens parisiens
en une corporation. À sa demande, vers 1268, Louis IX créa la confrérie de Saint-Côme et
de Saint-Damien qui définissait et organisait pour la première fois le métier de chirurgien.
Pendant 4 siècles, les lois chercheront à définir les compétences des barbiers et celles
des chirurgiens. En 1366, Charles V consacre l'égalité des barbiers et des chirurgiens.
Dans l’Ordonnance du 3 octobre 1372, malgré les réclamations des chirurgiens, il
maintient les barbiers dans le droit “de panser de curer et guérir toutes manières de clous,
boces, apostumes et plaies ouvertes en cas de péril et autrement si les plaies n’étaient
mortelles sans pouvoir en être empêchés par les chirurgiens ou mires jurés” et “à fournir
aux sujets du roi des emplâtres et autres médicaments pour guérir les plaies, clous et
tumeurs”
Ensuite, les chirurgiens parisiens décideront que les apprentis chirurgiens devront au
préalable se faire recevoir Maître-ès-Arts et que dorénavant l’enseignement de la chirurgie
sera fait en latin.
Au début du XVIIème siècle, les chirurgiens étaient séparés en deux groupes qui se
jalousaient :
- les chirurgiens-barbiers dits de robe courte dont la pratique chirurgicale se contentait
de soigner clous, anthrax, bosses et charbons. Ils devaient aussi bien raser et couper les
cheveux, qu’ouvrir les abcès, mettre des ventouses et surtout saigner;

- les Maîtres chirurgiens ou mires ont droit au port d’une longue soutane noire, ils sont
dits de robe longue, souvent réunis en confrérie, et pratiquaient les seules opérations
possibles à cette époque : trépanation, cure de hernies, de fistules, taille vésicale,
amputations. Ils se trouvèrent longtemps exposés aux attaques de la Faculté de
médecine, mais aussi aux intrigues des barbiers qui usurpaient le titre de chirurgien et
empiétaient sur leur domaine. Les chirurgiens de robe longue avaient d’ailleurs tendance
à «singer les docteurs...et négligeaient le côté pratique de leur art», alors que certains
barbiers, comme Ambroise Paré, apportaient à la chirurgie plus d’idées neuves et de
progrès que toutes les controverses des confrères de Saint Côme 3 et avec une éthique
déjà remarquable 4.

En Angleterre, on retrouve la même dualité avec une séparation entre médecins et
chirurgiens basés sur des compétences intellectuelles et élitistes. C’est Henry VIII qui a

3C. Chatelain. Histoire de l’Académie nationale de chirurgie ou Quelques considérations sur la naissance
et la vie de l’Académie de chirurgie ou Naissance et avatars d’une Académie. e-mémoires de l'Académie
Nationale de Chirurgie, 2006, 5 (2) : 18-23
4C'est entre Charles IX et Ambroise Paré qu'a eu lieu cet échange verbal :
«— J'espère bien que tu vas mieux soigner les rois que les pauvres ?
— Non Sire, c'est impossible.
— Et pourquoi ?
— Parce que je soigne les pauvres comme des rois »
crée la compagnie des barbiers-chirurgiens de Londres en 1540. Et, contrairement aux
autres compagnie, leur charte inclus des compétences techniques et éthiques 5.

C’est Louis XIV qui réunit le 6 août 1668 les droits de son premier chirurgien avec celui de
son maître Barbier. Le 1er chirurgien devint chef et de la chirurgie et de la barberie; il
devint par contre-coup chef des perruquiers-baigneurs-étuvistes. Ensuite Lapeyronnie
inspira à Mareschal (premier chirurgien du roi), l’idée de créer des postes de professeurs
et de démonstrateurs en chirurgie et de regrouper ses principaux membres dans une
Académie de chirurgie. La fondation, en 1731, de l’Académie Royale de Chirurgie, peut
être considérée comme le commencement de l’ère moderne de la chirurgie française,
mais aussi l’émergence de l’idée « moderne » des sociétés savantes, c'est-à-dire la
conviction nouvelle que les connaissances et les expériences, dans quelque domaine
scientifique que ce soit, devaient être mises en commun pour pouvoir progresser plus
rapidement et plus efficacement. En cela elle fut réellement novatrice. Et cela explique son
extraordinaire rayonnement, quasi immédiat, dans toute l’Europe « Les progrès de la
chirurgie, a écrit Voltaire, furent si rapides et si célèbres dans ce siècle, qu’on venait à
Paris des bouts de l’Europe pour toutes les cures et toutes les opérations qui demandaient
une dextérité non commune ; non seulement il n’y avait d’excellents chirurgiens qu’en
France, mais c’était dans ce seul pays qu’on fabriquait parfaitement les instruments
nécessaires »; L’Académie Royale de chirurgie a été ainsi la première institution qui ait
démontré l’utilité du travail collectif dans les sciences médicales 6 .

Les médecins de leur côté ne voyaient pas d’un bon œil ces évolutions, et tentèrent de
faire obstacle à ces nouvelles dispositions, comme si l’art de guérir ne pouvait être connu
que d’eux. Mais finalement les deux académies persisteront à la révolution et la distinction
académique entre médecin et chirurgien disparaitra.

Cette dualité médecin/chirurgien se retrouve étonnamment dans le serment
d’Hippocrate 7. Son origine est obscure puisqu’on trouve la plus vieille version (Xème
siècle) dans la bibliothèque du Vatican et que celle utilisée est une version païenne du
14ème siècle. On pense que la version initiale vient d’une secte de médecins, dépendante
de Pythagore, car le «serment d’Hippocrate» proscrit la chirurgie ce qui est à l’encontre
des enseignements d’Hippocrate !. L’autre hypothèse serait qu’elle aurait été crée par les
prêtres du culte d’Esculape en Grèce. Lors de la formation de l’association des médecins

5 . .that no manner of person occupy or practise any points of our said craft of surgery. . . unless he be
worthy and expert in all points belonging to the said craft, diligently and expertly examined and admitted by
the Maisters of the said craft and that he know Anatomy and the nature and complexion of every member of
the human body. . . for every man ocht to know the nature and substance of everything that he works or else
he is negligent in Jones JW, McCullough LB, Richman BW. Ethics and professionalism: Do we need yet
another surgeons’ charter? J Vasc Surg 2006;44:903-6
6C. Chatelain. Histoire de l’Académie nationale de chirurgie ou Quelques considérations sur la naissance
et la vie de l’Académie de chirurgie ou Naissance et avatars d’une Académie. e-mémoires de l'Académie
Nationale de Chirurgie, 2006, 5 (2) : 18-23
7 Thomas Tung, Claude H. Organ. Ethics in Surgery. Historical Perspective. Arch Surg 2000; 135: 10-13
Américains en 1847 (AMA) les chirurgiens en ont été exclus car considérés comme des
charlatans (quacks en anglais dérivé du hollandais kwakzalwer ou hawker of Salve:
colporteur d’onguents, bonimenteurs). Dans les textes anciens de ce serment, on parle du
malade, pas du patient, ce qui laisse penser que la relation était dès le début commerciale
8.

L’apparition de l’éthique dans le
monde médical
La notion d’éthique n’est pas nouvelle et tous les médecins, dans toutes les
civilisations, ont eu un code d'éthique depuis Hammourabi (1750 av JC), Hippocrate, les
fraternités médicales de l’Inde ancienne, la chine du 17ème siècle et les Hébreux. Aux
USA, le premier code d’éthique date de 1847 et en 1897 était fondé un institut d’éthique. A
cette date, on reconnaissait que les chirurgiens étaient moins impliqués que leurs
collègues médecins...

Le code d’Hammourabi comporte plusieurs chapitres en rapport avec la responsabilité
du médecin lorsqu’il pratique un geste chirurgical 9 « § 218  : Si un médecin a fait une
blessure (incision) grave sur un notable (awīlum) avec une lancette de bronze (scalpel ?)
et l'a fait mourir ou bien a ouvert la tempe d'un notable (awīlum) avec une lancette de
bronze et lui a crevé l'œil, on lui coupera la main. § 219 : Si un médecin a fait une blessure
(incision) grave sur l'esclave d'un homme du peuple (muškēnum) avec une lancette de
bronze et l'a fait mourir, il remplacera l'esclave par un (autre) esclave. § 220  : S'il lui a
ouvert la tempe et lui a crevé l'œil, il payera en argent la moitié du prix.  ». Sont donc
prescrites une mutilation si c'est un notable et une amende ou une compensation pour les
autres groupes sociaux. La dureté de ces peines s'explique peut-être par la volonté de
protéger le peuple contre des médecins malhabiles ou peu scrupuleux entreprenant des
opérations chirurgicales complexes, mais aucun cas d'application de ces peines n'est
connu ce qui rend leur interprétation malaisée.

A Bagdad en 931 le calife Al Muqtadir appris qu’un patient était décédé à la suite d’une
erreur d’un médecin. Il ordonna à son médecin personnel (Sinan Ibn Thabit) de faire
passer un examen à tous ceux qui pratiquaient la médecine. Ce fut le premier examen en
médecine et il persista longtemps puisqu’au XIXème siècle les étudiants devaient réciter le
canon de Sinna. Parmi les critères de réussite, il fallait connaître la littérature médicale
(ancienne et récente) et avoir pratiqué dans un hôpital.

8Jones JW, McCullough LB, Richman BW. Ethics and professionalism: Do we need yet another surgeons’
charter? J Vasc Surg 2006;44:903-6
9 http://fr.wikipedia.org/wiki/Code_de_Hammurabi#M.C3.A9decine
Le serment de Maïmonide est plus philosophique mais ne précise rien sur les actes de
chirurgie 10.

Le serment d’Hippocrate est le plus connu et le plus utilisé. La traduction de Littré est
la suivante 11 : « Je jure par Apollon, médecin, par Asclépios, par Hygie et Panacée, par
tous les dieux et toutes les déesses, les prenant à témoin que je remplirai, suivant mes
forces et ma capacité, le serment et l'engagement suivants  : Je mettrai mon maître de
médecine au même rang que les auteurs de mes jours, je partagerai avec lui mon avoir et,
le cas échéant, je pourvoirai à ses besoins ; je tiendrai ses enfants pour des frères, et, s'ils
désirent apprendre la médecine, je la leur enseignerai sans salaire ni engagement. Je
ferai part de mes préceptes, des leçons orales et du reste de l'enseignement à mes fils, à
ceux de mon maître et aux disciples liés par engagement et un serment suivant la loi
médicale, mais à nul autre. Je dirigerai le régime des malades à leur avantage, suivant
mes forces et mon jugement, et je m'abstiendrai de tout mal et de toute injustice. Je ne
remettrai à personne du poison, si on m'en demande, ni ne prendrai l'initiative d'une
pareille suggestion ; semblablement, je ne remettrai à aucune femme un pessaire abortif.
Je passerai ma vie et j'exercerai mon art dans l'innocence et la pureté. Je ne pratiquerai
pas l'opération de la taille. Dans quelque maison que je rentre, j'y entrerai pour l'utilité des
malades, me préservant de tout méfait volontaire et corrupteur, et surtout de la séduction
des femmes et des garçons, libres ou esclaves. Quoi que je voie ou entende dans la
société pendant, ou même hors de l'exercice de ma profession, je tairai ce qui n'a jamais
besoin d'être divulgué, regardant la discrétion comme un devoir en pareil cas. Si je remplis
ce serment sans l'enfreindre, qu'il me soit donné de jouir heureusement de la vie et de ma
profession, honoré à jamais des hommes  ; si je le viole et que je me parjure, puissé-je

10 Serment de Maïmonide : « Mon Dieu, remplis mon âme d'amour pour l'Art et pour toutes les créatures.
N'admets pas que la soif du gain et la recherche de la gloire m'influencent dans l'exercice de mon Art, car les
ennemis de la vérité et de l'amour des hommes pourraient facilement m'abuser et m'éloigner du noble devoir
de faire du bien à tes enfants. Soutiens la force de mon cœur pour qu'il soit toujours prêt à servir le pauvre et
le riche, l'ami et l'ennemi, le bon et le mauvais.
Fais que je ne voie que l'homme dans celui qui souffre. Fais que mon esprit reste clair auprès du lit du
malade et qu'il ne soit distrait par aucune chose étrangère afin qu'il ait présent tout ce que l'expérience et la
science lui ont enseigné, car grandes et sublimes sont les recherches scientifiques qui ont pour but de
conserver la santé et la vie de toutes les créatures.
Fais que mes malades aient confiance en moi et mon Art pour qu'ils suivent mes conseils et mes
prescriptions. Éloigne de leur lit les charlatans, l'armée des parents aux mille conseils, et les gardes qui
savent toujours tout: car c'est une engeance dangereuse qui, par vanité, fait échouer les meilleures
intentions de l'Art et conduit souvent les créatures à la mort. Si les ignorants me blâment et me raillent, fais
que l'amour de mon Art, comme une cuirasse, me rende invulnérable, pour que je puisse persévérer dans le
vrai, sans égard au prestige, au renom et à l'âge de mes ennemis. Prête-moi, mon Dieu, l'indulgence et la
patience auprès des malades entêtés et grossiers.
Fais que je sois modéré en tout, mais insatiable dans mon amour de la science. Éloigne de moi l'idée que je
peux tout. Donne-moi la force, la volonté et l'occasion d'élargir de plus en plus mes connaissances. Je peux
aujourd'hui découvrir dans mon savoir des choses que je ne soupçonnais pas hier, car l'Art est grand mais
l'esprit de l'homme pénètre toujours plus avant. »
11 http://fr.wikipedia.org/wiki/Serment_d'Hippocrate
avoir un sort contraire et mourir dans la tristesse.  ». Ce code comporte les éléments de
bienveillance, non-malefice, de confidentialité et la prohibition de l’avortement, de
l’euthanasie et des relations sexuelles avec les patients. Son origine est obscure
puisqu’on trouve la plus vieille version (Xème siècle) dans la bibliothèque du vatican et
que celle utilisée est une version païenne du 14ème siècle.

On pense que la version initiale vient d’une secte, dépendante de Pythagore, car elle
proscrit la chirurgie ce qui est à l’encontre des enseignements d’Hippocrate. L’autre
hypothèse serait qu’elle aurait été crée par les prêtres du culte d’Esculape en Grèce. Il
possède deux aspects communs à la plupart des codes: la notion d’appartenance à un
groupe/secte; la notion de contrat social avec les patients et la société.

En Angleterre, au 18ème siècle, on demanda à Sir Thomas Percival d’écrire un code
de bonne conduite dans les hôpitaux. S’appuyant sur les travaux d’un médecin écossais,
John Gregory, il publie en 1803 son traité «d’éthique médicale» dans lequel il indiquait que
les médecins devait avoir de la douceur et de la constance ainsi que de la
condescendance et de l’autorité pour inspirer à leurs patients de la gratitude, du respect et
de la confiance. Que la confiance était nécessaire à la guérison. Et que pour que les
patients aient confiance dans les médecins, ces derniers devaient se transformer en une
profession avec des bases éthiques et scientifiques 12. D’abord ils devaient devenir
scientifiquement et cliniquement compétents; ensuite d’utiliser leurs compétences pour le
bénéfice des malades en dépassant leurs propres intérêts; pour finir de transmettre leur
expérience et compétence à la génération suivante mais aussi au public et aux malades
pour ne pas garder cette compétence comme un moyen de revenus pour une corporation.

Cette vision peut paraitre particulièrement paternaliste mais il faut se rappeler qu’à la
même époque en France Molière raillait les médecins 13 , et que l’académie de Médecine
defendait un confrère indéfendable devant la cour de Cassation en affirmant 14: « Le
médecin, dans l’exercice de sa profession, n’est soumis pour les prescriptions,
ordonnances, opérations de son art à aucune responsabilité. Celle ci ne peut être
invoquée contre lui que si, oubliant qu’il est médecin, et se livrant aux passions, aux vices,
aux imprudences de l’homme, il occasionne, par un fait répréhensible, un préjudice réel au
malade qui se confie à ses soins. En d’autres termes et à vrai dire, la responsabilité
s’exercera contre l’homme, jamais contre le médecin ».

12Jones JW, McCullough LB, Richman BW. Ethics and professionalism: Do we need yet another surgeons’
charter? J Vasc Surg 2006;44:903-6
13 « Les bévues ne sont point pour nous et c’est la faute de celui qui meurt. Enfin le bon de cette profession
est qu’il est parmi les morts une honnêteté, une discrétion la plus grande du monde.» - Le médecin malgré
lui, ACTE III, SCÈNE I. - SGANARELLE, LÉANDRE
14 Cour Cass 18/6/1835
Aux USA, en 1847 fut fondée l’association des médecins américains avec un code
d’éthique mais, à cette date, les chirurgiens en furent exclus 15

A la suite de la deuxième guerre mondiale, l’association mondiale des médecins
décida de moderniser le serment d’Hippocrate. En 1948, elle publia la déclaration de
Genève et le code d’éthique médicale, révisé 8 fois depuis pour introduire
l’expérimentation humaine, l’avortement, la transplantation, les soins psychiatriques et
leurs dérives, l’autonomie du patient et les soins de fin de vie

La particularité de l’agression de
l’autre
Qu’est ce qui fait alors qu’au XXIème siècle le chirurgien n’est toujours pas confondu avec
le médecin ? C’est que la chirurgie représente, en médecine, un domaine particulier.
Qu’est ce qui différencie un assassin d’un chirurgien ? les deux ont une arme, s’en servent
pour couper le corps de l’autre, le faire saigner, le font souffrir, peuvent blesser, mutiler voir
tuer. Vous me direz que le chirurgien ne blesse ou tue qu’accidentellement et qu’il prétend
vouloir faire le bien de l’autre, ce qui n’est pas à priori le cas de l’assassin. Une
intervention chirurgicale faite par un non-chirurgien s’apparenterait ainsi à une agression.

La médecine vit de cette antinomie entre le fait de prendre en charge une personne, un
être humain, avec sa subjectivité, et celui de rester efficace dans le traitement, qui
nécessite d’objectiver la personne, c’est-à- dire de la réduire à son corps, objet de la
science 16. Cette contradiction avait été souligné par Paul Ricœur, à propos des médecins
tortionnaires nazis, qui disait qu’il n’y a en réalité que peu de différence entre ces
bourreaux et un médecin ordinaire dans la mesure où tous utilisent nécessairement des
techniques objectivantes. La frontière entre ces deux médecines réside dans leurs
finalités. La médecine sera éthique lorsque la finalité sera de faire du bien en faisant
(techniquement) bien ; elle sera tortionnaire lorsque l’objectivation du sujet sera poussée à
la limite du mal, c’est-à-dire faire du mal en faisant (efficacement) bien. Plus que bien
opérer, faire du bien à son malade est la dimension éthique essentielle qui fait toute la
grandeur du métier de chirurgien.

C’est cette image ambivalente de «faire le bien à l’aide de procédés violents et
douloureux» qui maintient le distinguo et cette particularité est utilisée par les publicitaires,
le chirurgien paraissant séduisant ou au contraire repoussant. Mais aussi par les
journalistes qui nous parlent de frappes chirurgicales ce qui me fait bondir puisque je suis
censé m’extasier de penser que la bombe n’a tué que 40 victimes ! Dois je en conclure
qu’une frappe médicale aurait fait 1000 morts ?

15 Thomas Tung, Claude H. Organ. Ethics in Surgery. Historical Perspective ARCH SURG 2000; 135: 10-13
16 Michel Caillol. La démarche éthique en chirurgie : objectiver en restant libre. LAENNEC 2010,58(3): 6-20.
La médecine est un processus temporel, le temps intervenant comme un élément à part
entière dans l’interrelation entre le médecin, le patient et la maladie 17 . La chirurgie est
plutôt un évènement limité dans le temps et, dans ce temps limité, le chirurgien va modifier
le corps de l’autre, de façon irrémédiable 18. Il n’y a pas de retour en arrière possible, pas
de deuxième essai,...Si l’on reprend la métaphore guerrière, le médecin fait la guerre,
construit une stratégie alors que le chirurgien livre bataille; la tactique prend le dessus sur
la stratégie dans l’acte chirurgical. Il faut faire face aux surprises anatomiques, exploiter
les moindres avantages 19.
Ainsi, si l’exercice de l’autonomie du patient est toujours mise en avant dans les ouvrages
d’éthique médicale, celle-ci a moins d’importance dans les ouvrages de chirurgie car elle
n’a de sens qu’avant que le patient ne soit anesthésié ! 20 , 21

La personnalité du chirurgien
Cet acte de transgression du corps n’est-il qu’un apprentissage technique ou reflète t’il
des traits de caractère différents ? Les chirurgiens sont-ils différents des médecins ? Et à
ce titre auraient ils une éthique différente ?.

La littérature présente de nombreux articles essayant de définir une personnalité
chirurgicale qui serait différente de celle du médecin.

Certains sont des «pastiches» valorisant l’image du chirurgien qui serait plus beau que
ses collègues médecins (Phenotypic differences between male physicians, surgeons, and
film stars: comparative study) 22 , d’autres insistent en particulier sur l’image de gros
costaud pas malin des chirurgiens orthopédistes (Orthopaedic surgeons: as strong as an
ox and almost twice as clever? Multicentre prospective comparative study ou Are

17Wall A, Angelos P, Brown D, Kodner IJ, Keune JD. Ethics in Surgery. Current Problems in Surgery 50
(2013) 99–134
18 Michel Caillol. La démarche éthique en chirurgie : objectiver en restant libre. LAENNEC 2010,58(3): 6-20.
19Joan Cassell. On control, certitude, and the “paranoia” of surgeons. Culture, Medicine and Psychiatry
June 1987, Volume 11, Issue 2, pp 229-249
20Wall A, Angelos P, Brown D, Kodner IJ, Keune JD. Ethics in Surgery. Current Problems in Surgery 50
(2013) 99–134
21Jones JW, McCullough LB, Richman BW. Ethics and professionalism: Do we need yet another surgeons’
charter? J Vasc Surg 2006;44:903-6
22Antoni Trilla, Marta Aymerich, Antonio M Lacy, Maria J Bertran . Phenotypic differences between male
physicians, surgeons, and film stars: comparative study. BMJ 2006; 333:1291-1293
orthopaedic surgeons really gorillas) 23 24 et il existe même des petits films sur internet très
bien fait 25 ...on peut en rire mais tous ces articles ont été publiés dans des plus grandes
revues scientifiques. Ces pastiches reflètent au moins une opinion commune, c’est qu’il
existe sans doute des qualités (ou des défauts) nécessaires pour être chirurgien. Ces
images sont anciennes: le chirurgien peu éduqué était surtout réputé, à une époque sans
anesthésie, pour son courage et son habileté manuelle et une capacité à résister aux cris
de ses patients. Dans les années 1930, Antonin Gosset (le plus grand chirurgien français
de l’époque) pouvait encore écrire que l’anesthésie permettait maintenant à des «âmes
faibles» et à des gens peu adroits de pratiquer la chirurgie. On a longtemps considéré que
le chirurgien devait savoir prendre des décisions, parfois dans l'urgence, qu'il devait faire
preuve d'audace.
Mais de l’audace à l’inconscience, la frontière est souvent étroite. Car si l’audace peut être
valorisée («  Pour vaincre, il nous faut de l'audace, encore de l'audace, toujours de
l'audace.  » disait Georges Jacques Danton ou encore «  L'inconscience a parfois des
audaces que la sagesse n'a pas le pouvoir de réprimer. » de Gilles Lame dans les paroles
de la chanson La Concubine de l’hémoglobine), l’inconscience, elle, a une connotation
négative (« Parce que la science nous balance sa science, science sans conscience égale
science de l’inconscience.  » paroles de MC Solaar) même si parfois une certaine
inconscience peut être favorable (« Le courage n'est souvent dû qu'à l'inconscience, alors
que la lâcheté s'appuie toujours sur de solides informations. » Peter Ustinov).

Une des premières études modernes revient à une psychiatre, J. Cassell 26 qui a noté le
caractère autoritaire des chirurgiens et la difficulté à reconnaître l’autonomie des patients.
La conviction du chirurgien est: «a chance to cut is a chance to cure» ou encore « I may
be wrong but never in doubt  ». Il est cependant difficile de définir une personnalité
commune et trop de facteurs interviennent pour trouver un trait de caractère spécifique
des chirurgiens même si des traits de personnalité communs semblent se dessiner,
dominés par l’extraversion et un caractère consciencieux 27 . Dans une enquête de 50
soignants non chirurgiens, 90% pensaient cependant que les chirurgiens avaient des traits
communs mais la description de ces traits était négative dans 66% des cas 28 , incluant les
termes d’arrogance, de suffisance, de dominateur, froid, impersonnel, impatient, peu

23Subramanian P, Kantharuban S, Subramanian V, Willis-Owen SA, Willis-Owen CA. Orthopaedic surgeons:
as strong as an ox and almost twice as clever? Multicentre prospective comparative study. BMJ. 2011 Dec
15;343
24Fox JS, Bell GR, Sweeney PJ. Are orthopaedic surgeons really gorillas? BMJ. 1990 Dec 22-29;301(6766):
1425-6.
25 www.youtube.com/watch?v=3rTsvb2ef5k
26J. Cassell. On control, certitude, and the “paranoia” of surgeons. Cult Med Psychiatry, 11 (1987), pp. 229–
249
27J. McGreevy, D. Wiebe. A preliminary measurement of the surgical personality. Am J Surg, 184 (2002), pp.
121–125
28 J.H. Thomas. The surgical personality: fact or fiction. Am J Surg, 174 (1997), pp. 573–577
sympathique, agressif et autoritaire ! Les chirurgiens ont le sentiment que les résultats
dépendent d’eux et pas de la chance ou du hasard. Ce qui conduit à des situations parfois
non-éthiques: l’échec d’une intervention devient l’échec de l’opérateur ; le risque
chirurgical est attribué au chirurgien (et pas au patient avec sa maladie),…ce qui conduit
parfois à une escalade thérapeutique « pour rattraper l’échec » ne tenant pas compte du
patient 29 . En faisant «  tout son possible  » pour le patient, les chirurgiens se protègent
eux-mêmes de la détresse de l’échec.
Avec une connotation moins négative, on peut noter que les chirurgiens sont extravertis
mais aussi moins sensibles au stress. Ils sont plus bavards, font mieux sous la pression,
mais sont plutôt rebelles et plus difficiles à former 30 . Ils sont aussi des leaders ce qui se
définit comme la capacité à identifier les points fondamentaux; à identifier une philosophie
du groupe, à convaincre les autres d’accepter le risque et à les motiver, ce qui peut être
pris pour de l’arrogance et de l’autorité 31.

Ce caractère s’oppose au respect de l’autonomie des patients. Des personnalités ayant un
goût pour l’action et des solutions immédiates sont plus volontiers paternalistes et ont du
mal à prendre le temps d’écouter la complexité des demandes de certains patients. Ainsi
plusieurs enquêtes ont montré que les médecins (et les chirurgiens) avaient tendance à
ne pas écouter leurs patients. Dans l’enquête de Beckman, il se passait parfois moins de
18 secondes avant que le médecin n’interrompe le patient 32 , et seuls 23% des patients
avaient la possibilité de s’exprimer «complètement». Dans une autre enquête, deux
groupes de consultants devaient, pour l’un consulter comme à son habitude, pour l’autre
laisser d’abord la patient s’exprimer. Dans le 1er groupe il se passait 30 secondes avant
que le médecin ne coupe la parole au patient, dans l’autre, les patients s’exprimaient en
moyenne 2 mn 30 avant de donner la parole au médecin (retrouver ref).

Cassell avait souligné cette difficulté, écrivant: «Il existe sans doute des chirurgiens
exceptionnels capable de reconnaître et d’accepter l’autonomie des patients, de leur
permettre de partager la décision et d’accepter de reconnaître une part d’incertitude dans
la décision à prendre. De telles personnes existent sans doute, mais peut être ne devons
nous pas nous attendre à ce que de telles qualités soient la norme parmi les chirurgiens»
33. Page recommande donc que les chirurgiens s’obligent à une introspection notamment

dans les interventions palliatives réalisées chez les patients en fin de vie où la chirurgie

29Schwarze ML, Bradley CT, Brasel KJ. Surgical ‘‘buy-in’’: the contractual relationship between surgeons
and patients that influences decisions regarding life-supporting therapy. Crit Care Med. 2010;38(3):843–848.
30 Schwartz RW. Defining the surgical personality: a preliminary study. Surgery 1994; 115: 62-68
31 Page DW. Are surgeons capable of introspection?. Surg Clin North Am. 2011 Apr;91(2):293-304,
32H.B. Beckman, R.M. Frankel. The effect of physician behavior on the collection of data. Ann Intern Med,
101 (1984), pp. 692–696
33J. Cassell. The temperament of surgeons. Expected miracles—surgeons at work, Temple University
Press, Philadelphia (1991), p. 30 33, 59
n’a plus l’ambition de soigner mais seulement d’accompagner et de soulager 34 . Il souligne
également que la féminisation de la profession peut être un avantage. Les chirurgiens
hommes ont longtemps essayé de décourager les femmes d’entrer dans cette spécialité
bien qu’une définition du chirurgien idéal soit selon John Bell: “The brain of an Apollo, the
heart of a lion, a clear eye, and a woman’s touch».

Faut-il être inhumain pour être chirurgien ?
Dans cette (ces) personnalités chirurgicales le caractère froid/hautain/méprisant est
régulièrement cité. Il paraît difficile de considérer que ces adjectifs qualificatifs soit perçus
positivement. Cependant dans le soin, il est parfois/souvent nécessaire de manifester un
certain détachement. Ouvrir le corps de son semblable n’a rien d’anodin. Pour « bien faire
» techniquement, le chirurgien est contraint de mettre entre parenthèses ses propres
émotions en considérant ce corps comme un simple objet, mais pour « faire du bien » à
son patient, il doit rester libre de ses décisions en refusant de se soumettre à la seule
logique technique 35 .
Même si l’anesthésie a fait disparaître les cris des patients, Katz (cité in Page) écrit «qu’un
chirurgien qui aurait trop d’empathie pour un patient souffrant voire mourant, pourrait
perdre sa compétence de chirurgien». Le serment d’Hippocrate prévoit qu’on ne traite pas
ses proches (à vérifier). Dans la pratique de la chirurgie sous anesthésie loco-régionale le
chirurgien (et l’anesthésiste) sont souvent confrontés au malade «qui sent/qui a mal» alors
que cette douleur n’est pas physique le plus souvent. La gestion en cours d’intervention
du malade plaignant est rarement optimale entre l’anesthésiste dont le patient remet en
question la compétence technique («il ne marche pas votre bloc») et le chirurgien qui
hésite entre un anesthésiste défaillant ou un patient pusillanime (mais dans les deux cas,
il perd son temps et ne peut pas travailler sauf à passer pour une brute sans coeur), le tout
devant un public (les infirmières) plus ou moins bienveillant avec les médecins et/ou le
patient. Et pourtant, pour être efficace il faut non seulement réduire le sujet à un corps-
objet, mais même à une partie d’un objet. Michel Foucault écrivait même 36
«Paradoxalement le patient n’est, par rapport à ce dont il souffre, qu’un fait extérieur ; la
lecture médicale ne doit le prendre en considération que pour le mettre entre
parenthèses».

Ce difficile détachement, pourtant nécessaire, a été facilité par l’anesthésie qui ajoute une
distanciation physique et psychologique. Le patient ne parle plus, ne bouge plus lors d’une
anesthésie générale, il est devenu un objet de soins sur lequel le chirurgien applique une
technique longuement apprise. Mais c’est aussi une difficulté supplémentaire, un problème
éthique quotidien soulevé depuis longtemps déjà. Le risque de s’enfermer dans la

34 Page DW. Are surgeons capable of introspection?. Surg Clin North Am. 2011 Apr;91(2):293-304,
35 Michel Caillol. La démarche éthique en chirurgie : objectiver en restant libre. LAENNEC 2010,58(3): 6-20.
36 Foucault M Naissance de la clinique, PUF, « Quadrige », Paris, 2005.
technicité et d’oublier l’indispensable relation directe médecin-malade pouvant conduire à
une «  moindre humanité de l’acte médical  », comme le précise le professeur Guy
Lazorthes. En 1937, à la même période que Gosset, le chirurgien René Leriche disait  :
« la médecine a peur, elle sent le danger auquel elle ne va peut-être pas pouvoir résister :
celui d’oublier l’homme qui est son objet, l’Homme total de chair et de sentiment. »

La limite est donc étroite entre le détachement nécessaire à l’accomplissement d’un acte
transgressant le corps de l’autre et l’intimité appropriée avec les patients. Et cette limite
difficile à trouver a également un prix. Dans une étude récente, seuls 75% des chirurgiens
étaient heureux de pratiquer la chirurgie et 30 à 40% souffraient de burn-out 37. Car il serait
cependant réducteur de croire que les chirurgiens ne se sentent pas confrontés à des
problèmes éthiques. Dans une étude, la plupart des jeunes chirurgiens se disaient
confrontés, au moins une fois dans leur garde à des conflits d’intérêts (75%), à des
conflits avec leurs obligations professionnelles (75%) à des problèmes de confidentialité
(83%), pour dire la vérité (88%) aux décisions à prendre à la place de quelqu’un (91%) ou
lors des fins de vie (100%) 38 .

La chirurgie est une agression du corps de l’autre. L’article 16-3 du code civil est très clair
là-dessus: «Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de
nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l'intérêt thérapeutique
d'autrui.
Le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état
rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de
consentir.»

Il faut donc qu’existe une nécessité médicale POUR la personne ET son consentement
pour que le chirurgien puisse pratiquer ce qu’on appelle son art. Et ces trois éléments vont
servir de fil conducteur pour préciser quelques problèmes éthiques rencontrés en
chirurgie.

- La nécessité médicale

- Le consentement

- La formation à l’art chirurgical et les problèmes liés à la technologie

Tout en rappelant que ces problèmes sont également présents, sinon identiques, dans la
pratique de la médecine.

37C.M. Balch, J.A. Freischlag, T.A. Shanafelt. Stress and burnout among—understanding and managing the
syndrome and avoiding the adverse consequences. Arch Surg, 144 (4) (2009), pp. 371–376
38Thirunavukarasu P, Brewster LP, Pecora SM, Hall DE. Educational intervention is effective in improving
knowledge and confidence in surgical ethics-a prospective study. Am J Surg. 2010 Nov;200(5):665-9
Sur la nécessité médicale
Pour «faire le bien», le chirurgien doit agir pour l’autre, c’est à dire apporter à l’autre par un
moyen violent (potentiellement condamnable) un bénéfice en limitant les complications
(non-malefice des anglo-saxons). C’est le sens de l’article 16-3 du code civil 39.

Dans l’urgence, le chirurgien trouve facilement sa légitimité (il fallait faire vite...quelqu’un
devait prendre la décision....). Il en est de même dans la chirurgie carcinologique ou semi-
vitale. La difficulté vient des interventions où les complications entrainent parfois un
handicap plus important que l’état initial. Ainsi en Orthopédie où les patients sont invalidés
mais sans risque vitaux, il est important de peser les risques et l’éthique sera de savoir si
le chirurgien possède à la fois les moyens d’agir (la compétence) et la volonté d’agir bien
(l’éthique). Comme le dit Caillol: «en l’absence de problèmes vitaux, la limite entre
chirurgie fonctionnelle, chirurgie de confort – voire de luxe – devient floue. Le cadre de la
notion de « maladie » s’élargit sans cesse et il faut rester vigilant pour ne pas tout
médicaliser : en butte aux désirs de moins en moins contrôlés d’une société où le moindre
agacement physique tend à devenir intolérable et à générer une exigence de correction,
l’orthopédiste ne risque-t-il pas de perdre sa liberté ? 40 ».

Dans cette spécialité le chirurgien est confronté à la notion de normalité (dos droit, jambes
tordues,...) mais la définition même de cette normalité est difficile. Si l’on prend l’exemple
des genoux, un genu varum (genou en dedans comme Lucky Luke) est un facteur
aggravant de l’arthrose interne du genou; dans le même temps c’est un facteur protecteur
des entorses du genou et pratiquement tous les footballeurs professionnels sont en léger
varus. Il en est de même des asiatiques,...ainsi déclarer qu’un axe de 0° +/- y° est la
norme n’a aucun fondement en termes de santé. C’est risque de vouloir non plus corriger
la nature dans ses imperfections douloureuses (l’arthrose constituée), mais la plier à une
pseudo-perfection décrétée statistiquement. Jacques Ellul dénonce ainsi l’automatisme du
Système technicien qui induit ces comportements : « Tout ce qu’il est possible de faire doit
être fait... » (4). ON peut citer ainsi deux exemples:

- une caricature qu’on retrouve sur youtube ou un chirurgien va voir l’anesthésie en disant:
«  I have a fracture, I need to fix it.  » 41. Quand l’anesthésiste lui demande à qui
appartient la fracture, il lui répond qu’elle appartient à un fémur….et petit à petit on
apprend qu’il s’agit d’une femme de 97 ans qui est déjà morte et qu’il n’a pas été
possible de réanimer que l’orthopédiste veut opérer.

39 Il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la
personne ou à titre exceptionnel dans l'intérêt thérapeutique d’autrui. Le consentement de l'intéressé doit
être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle
il n'est pas à même de consentir
40 Michel Caillol. La démarche éthique en chirurgie : objectiver en restant libre. LAENNEC 2010,58(3): 6-20.
41 http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=q0S5EN7-RtI
- Plus récemment un petit-fils s’interrogeait sur la nécessité de mettre une prothèse de
hanche sur fracture à sa grand-mère qui allait mourir 15 jours plus tard de son cancer
généralisé. Cet homme expliquait qu’il paierait volontiers pour sa grand-mère mais qu’en
tant que président des états-unis (il s’agir de Barack Obama) il se posait la question de
savoir si l’argent était correctement employé ? 42.

L’amélioration des techniques chirurgicales et anesthésiques a fait disparaitre une grande
partie du risque chirurgical, faisant presque disparaître les « malades trop fragiles ou trop
à risques  pour être opérés». La classification ASA (American Society of Anesthesiology)
comporte un stade 5 qui est le patient qui va mourir dans les 24 heures….Neuman cite le
cas du chapitre sur le jugement chirurgical d’un livre de chirurgie (le Christopher’s
Textbook of Surgery), qui en 1960 comporte un paragraphe dans lequel il est précisé: «…
Often the highest product of a seasoned and responsible surgical judgment is the decision
not to operate.”  » . On conseille aux chirurgiens: «  …to “effectively resist a number of
influences irrelevant to the patient’s welfare [that] may be brought to bear upon the
surgeon in the formation of this important decision. ». Dans l’édition de 1972 ce chapitre a
disparu du livre et dans l’édition de 2008, il n’y a pratiquement rien sur les
recommandations possibles de ne pas opérer un patient dont la maladie s’aggrave.

L’éthique du chirurgien est de savoir se dégager de ses notions de valeurs normatives, de
s’appuyer sur la science certes mais de garder son libre arbitre pour dirigée des soins
consciencieux et adaptés à une personne. On retrouve ainsi les trois piliers de ce qui est
appelé actuellement l’evidence-based medicine. Une personne en demande de soins, un
médecin qui analyse le besoins de cette personne et ses particularités et s’appuie sur la
science pour proposer le meilleur traitement possible. Et pourtant, par faiblesse
intellectuelle et manque d’enseignement, l’EBM n’est toujours réduite car sa partie
scientifique (qu’y a t’il dans la littérature ?) en oubliant que le soin n’est toujours que pour
un individu particulier, unique, cet autre moi-même 43 .

Ce caractère très particulier de la relation entre le patient et son médecin/chirurgien avait
fait dire à Bernard Hoerni, éphémère président du conseil national de l’ordre des
médecins, mais personnalité ayant de grandes connaissances en éthique, que le médecin
ne pouvait être fondamentalement qu’un individualiste, rebelle à tout système
organisationnel contraint, car chaque individu pris en charge est unique et il veut le
meilleur pour chacun de ses patients (ref).

Ce débat est particulièrement criant en chirurgie esthétique (du grec « aisthêtikos » qui
renvoie à la faculté de sentir, de ressentir et à la notion de sensation), pratique
relativement nouvelle bien que très proche de la chirurgie réparatrice. Depuis les débuts
de l’humanité les hommes ont cherché à corriger, y compris chirurgicalement défauts,
infirmités et séquelles traumatiques ou autres. Pour Georges Canguilhem la maladie et

42Neuman MD. Surgeons’ Decisions and the Financial and Human Costs of Medical Care NEJM 363;25
december 16, 2010
43 Dumontier C. Chirurgie factuelle ou la chirurgie basée sur les faits. Chir Main 2004 ; 23 : 57-71
l’infirmité sont perçues comme des déviations de la normalité naturelle ou des normes
socio-culturelles. Elles sont un dysfonctionnement du corps qui empêche les individus
d’agir librement dans le monde. Cet état peut entraîner une relation de souffrance qui n’est
pas toujours visible. La maladie, vécue comme une différence “hors norme”, favorise le
rejet du corps et peut se révéler un facteur d’exclusion.
La chirurgie esthétique et reconstructrice connaît actuellement un essor prodigieux comme
le témoigne le nombre d'interventions qui augmente chaque année en France de 10 %.
Environ 200 000 Français y ont recours chaque année ce qui représente plus de 500
opérations par jour. Selon un sondage Ifop/Elle paru en juillet 2002, 6 % des femmes de
plus de 18 ans y ont déjà eu recours, dont 18 % pour une correction du nez.

La Française Suzanne Noel (1878-1954), est considérée comme la première femme
chirurgien esthétique dans le monde. Elle aurait opéré l’actrice Sarah Bernhardt. Elle se
lance dans des interventions variées et téméraires tel que des liftings, des remodelages
de fesses, de cuisses, des dégraissages de l'abdomen et des jambes, des plasties
mammaires, des blépharoplasties et des otoplasties. En 1926 elle publie un ouvrage
original intitulé : "La chirurgie esthétique : son rôle social" chez Masson dans laquelle elle
expose ses interventions avec de multiples photographies comparatives, pré et post-
opératoires. Cette féministe convaincue estime que la chirurgie esthétique a un « rôle
social » et qu'elle entraîne des améliorations psychologiques.
Au début du XXème siècle le docteur Miller réalise le premier lifting sur une actrice de
cinéma. En 1920 le docteur Willis a l’idée d’injecter de la graisse sous la peau pour
combler les rides.
Jacques Joseph, de Berlin, se place en position de précurseur dans le domaine de la
rhinoplastie en multipliant les publications. Il est considéré comme celui qui a le premier
fait rentrer la chirurgie esthétique à l'université. Ce fils de rabbin devient orthopédiste puis
il se lance dans cette spécialité en opérant dès 1896 un jeune garçon de ses oreilles
décollées. Ce chirurgien visionnaire a aussi l'idée de prendre des photographies avant et
après ses interventions en insistant sur la nécessité de garder les mêmes poses et la
même intensité de lumière. Il est un des premiers chirurgiens à s'intéresser au
retentissement psychologique des interventions de chirurgie esthétique.

En France, La guerre de 1914-1918 est particulièrement dévastatrice. Sur 8 millions de
mobilisés, 2,800 000 vont être blessés, 300 000 vont revenir mutilés, 200 000 seront
invalides à plus de 10%. On assiste à un nombre élevé de blessés de la face qui est
estimé à 11 à 14% des blessés parmi lesquels 10 à 14000 grands blessés de la Face. Un
certain nombre de chirurgiens français, en dehors d'Hippolyte Morestin (1869-1919)
comme Sébileau, Léon Dufourmentel(1884-1957) et Virenque s'impliquent dans la prise
en charge des « gueules cassées. Ce sont eux qui se reconvertiront après la guerre dans
la chirurgie esthétique.
Un des grands noms de la chirurgie maxillo-faciale est un oto-rhino-laryngologiste néo-
zélandais Harold Gillies (1882–1957) qui écrit « Les principes et l'Art de la chirurgie
plastique". Le docteur Archibald Mc Indoe se spécialise dans la prise en charge des
traumatismes de la face dans son établissement situé à East Grinstead, situé à cinquante
kilomètres au sud de Londres : Queen Victoria Cottage Hospital. Ce centre devient un
centre spécialisé dans le traitement des grands brûlés de l'aviation ainsi qu'en chirurgie de
reconstruction plastique. Tous ces chirurgiens qui prennent conscience du rôle important
de leur discipline dans la restauration des traits du visage des « gueules cassées » afin
qu'ils puissent à nouveau avoir des relations sociales se fixent une devise «The right to
look human ( Jack Penn ), le droit d'avoir une apparence humaine ».

On assiste à un bouleversement dans la société américaine au lendemain de la première
guerre mondiale. Les femmes revendiquent ce droit à être belle comme le relate E.
Haiken, Hazel Rawson Cades, une des rédactrices du magazine “« Woman's home
companion », qui publie un article en 1927 intitulé « Any girl can be good looking » dans
lequel elle explique qu'« Il n'y a pas de choix. Toute femme doit avoir la meilleure
apparence possible ». ” Les jeunes américaines s'identifient de plus en plus aux actrices
de cinéma. Elles veulent adopter leur mode de vie et elles souhaitent leur ressembler. En
conséquence, on assiste à des exacerbations de rivalités entre les chirurgiens esthétiques
dont on distingue deux groupes : les « puristes » et les médecins peu scrupuleux
pratiquant sans formation de la chirurgie esthétique. Les publicités pour des chirurgiens
esthétiques apparaissent dans l'annuaire. Il n'y a pas que des incompétents puisque
Charles C. Miller (1880–1950) considéré comme le père de la chirurgie esthétique, est
considéré comme un charlatan en raison de son sens commercial même s'il a une
compétence technique indiscutable C'est le début de la chirurgie esthétique de spectacle
dont le point d'orgue est l'intervention que Crum réalise en 1932, sur une femme assassin
afin de modifier — dans le bon sens — sa personnalité à l'Hôtel Roosevelt de New York
devant plus de mille femmes participant au Congrès des propriétaires d'Institut de Beauté.
Des cordons de policiers sont chargés de contenir l'enthousiasme des spectatrices dont
quatre s'évanouissent.

Récemment, considérant que la chirurgie esthétique n’avait pas de finalité thérapeutique,
le gouvernement, qui ne la rembourse déjà pas, a considéré qu’elle devait être assujettie à
la TVA comme toutes les activités commerciales. La motivation du gouvernement semble
purement économique et n’a, à priori, rien à voir avec une quelconque réflexion éthique.
Les chirurgiens pratiquant l’esthétique, au contraire, pensent qu’ils ont un rôle
thérapeutique en aidant les patient(e)s à retrouver une harmonie entre leur image perçue
et leur image réelle. L’image de soi influence notre manière de vivre. C’est la
représentation non objective que le sujet se fait de son corps, à travers un contexte social
et culturel particularisé par son histoire personnelle. Notre corps est notre identité.
Comment sommes-nous ? Comment les autres nous voient-ils ? Le corps est un peu notre
“vitrine”. Certaines personnes ont un rapport à leur image qui les obsède au point même
de se refuser à une vie épanouie.
Les valeurs imposées par le milieu culturel dans lequel nous vivons ont également une
très grande importance pour notre image. Le corps est ce qui nous permet de rencontrer
les autres et qui manifeste notre nature relationnelle. Notre société moderne, dominée par
l’image, établit des impératifs de beauté vers lesquels chacun veut tendre. De nombreux
magazines nous offrent des modèles d’hommes et femmes toujours plus jeunes, plus
musclés, plus beaux. Il semble aujourd’hui que l’on ne doit pas se contenter de son corps
tel qu’il est, il faut sans cesse le rajeunir et le perfectionner. «  Certaines personnes
souffrent même si profondément dans leur corps, qu’elles ne peuvent parfois même plus
se regarder dans une glace  », note le psychanalyste Gérard Guillerault 44 . Le corps a
toujours été le reflet de pressions et de transformations multiples fondées sur les valeurs
et les croyances édictées par la société. Le risque est donc grand que le chirurgien
esthétique, ayant une culture médicale de soins, se retrouve un technicien de la beauté
dans une relation purement commerciale, oubliant ainsi son serment de «faire le bien». Il
doit garder sa liberté, celle de dire non à une demande qu’il juge inappropriée mais ce
«non» doit être expliqué au patient. Il ne s’agit pas d’un refus commercial de vente ou
d’une rupture de stock....

Il est vrai que les demandes sont parfois surprenantes et que les médecins sont aussi
responsables des dérives observées. Mais la société et sa vision normative sont
également en cause dans la souffrance de ces personnes. Dans la préparation de cette
communication, j’ai trouvé sur internet un blog d’une actrice du porno français 45 traitant de
la chirurgie esthétique dans lequel elle signalait l’attitude ambivalente de la société face à
cette demande. Elle soulignait que la société admettait «qu’une femme puisse porter des
soutien-gorges « push-up », porter des rajouts, des faux-cils, des faux ongles, des talons,
mais on garde moins de tolérance pour une “femme refaite”. C’est une tricheuse. Elle nous
trompe sur ce qu’elle paraît et donc probablement sur ce qu’elle est. Il ne s’agit pas d’un
rejet systématique de la chirurgie : on ne va pas juger une femme restructurant sa poitrine
après un cancer du sein ni quelqu’un qui fait appel à la chirurgie reconstructrice ou
plastique après un accident ou à cause d’une malformation. Ce n’est donc pas l’acte de
modifier qui pose problème, mais la démarche de la chirurgie esthétique précisément, à
savoir, celle à laquelle on a recours pour l’unique raison que l’on veut se sentir beau,
jeune, désirable. Hors, qui d’autre plus qu’une actrice porno (dont la fonction essentielle
consiste à faire fantasmer) peut ressentir le besoin d’être désirable ?». et elle ajoutait : «...
que les choses soient claires : il n’est pas question ici de beauté, de ce qui est plaisant à
regarder, mais de ce qui est excitant.. »

Pour la psychanalyste Gisèla Pankow , deux éléments sont à prendre en compte lorsque
nous parlons de chirurgie et de représentation du corps : la forme et le contenu. La forme
est le sentiment d’unité des différentes parties du corps, de leur saisie comme un tout, de
leurs limites précises dans l’espace, tandis que le contenu, c’est le corps comme un
univers cohérent et familier où s’inscrivent des sensations prévisibles et reconnaissables.
Ces deux notions sont importantes dans le rapport de chacun à la chirurgie. La chirurgie

44 Guillerault G. Le corps psychique, L’Harmattan, Paris. 224 p
45Chirurgie et canons de la beauté porno: non esthétiques, non éthiques? « Le blog de Katsuni 07/03/13
15:48 http://blogs.lesinrocks.com/katsuni/2012/01/02/la-chirurgie-et-les-canons-de-la-beaute-porno-non-
esthetiques-non-ethiques/
qui consiste à enlever une partie, visible ou non, du corps (hystérectomie, amputation,
neurochirurgie…), ainsi que la chirurgie réparatrice, curatrice (transplantation, pontage…)
peuvent être vécues comme un traumatisme, une violence, une agression et provoquer
une rupture grave avec l’image que le patient a de lui, une atteinte à son intégrité
corporelle et mentale. La personne ne se reconnaît plus dans ce corps mutilé. Il faudra
alors un accompagnement du patient par le chirurgien et l’équipe soignante pour l’aider à
retrouver son image et à l’accepter. Ces notions s’appliquent à la chirurgie esthétique où,
ici, c’est un corps apparemment sain qui est perçu comme déformé, inadapté à la
personnalité ou la vision qu’a la personne de son image. Mais le risque est grand de se
tromper comme le soulignait en 1972 déjà Morel-Fatio un des pères de la chirurgie
esthétique 46 .

On voit donc que le terme de nécessité thérapeutique reste lui même à définir. Qui doit
choisir ? Le médecin ? Mais alors au nom de quoi ? De quelle légitimité ? Y aurait il des
soins plus respectables que d'autres ? Une hiérarchie des spécialités ? Le chirurgien
cardiaque serait il plus respectable avec sa mortalité élevée que l'ORL qui soigne des
alcoolos-tabagiques ? même si une réflexion personnelle est indispensable avant de
poser une indication opératoire, ce n'est sûrement pas le chirurgien qui est qualifié pour
décider du caractère nécessaire ou non pour la personne. J'emploie à dessin le terme de
personne (du latin personna, le masque) car derrière ce masque, cette apparence il y a
toute la complexité de l'individu que je dois, comme chirurgien et comme être humain,
respecter car il est un autre moi-même. Le droit (code de déontologie, code civil, code
pénal) ne reconnait d’ailleurs pas aux médecins le droit de choisir pour autrui pas plus que
le bon sens commun résumé par cette formule d’Abraham Lincoln 47: «“No man is good
enough to govern another man without his full consent”.

Demander à la société de définir la nécessité médicale me paraît encore plus irréaliste
même si c'est déjà en partie le cas. La chirurgie esthétique n'est pas remboursée mais
comment définir ce qui relève de l'esthétique. Une femme à forte poitrine peut se sentir
fière de ses attributs ou gênée par son apparence. Elle peut faire fantasmer ou être l'objet
de moqueries. La société à décidé que la réduction mammaire serait prise en charge par
la société comme chirurgie réparatrice si on pouvait enlever au moins 300g dans un sein !
En dessous c'est de l'esthétique, du confort. Mais dans la définition de la beauté la société
à du mal. Dans les commentaires du blog de cette actrice du porno, une femme (?)

46 "L’intervention dans les cas d’intenses réactions personnelles à une disgrâce réelle, a toute chance de
libérer le sujet et on assiste souvent, tant sur le plan affectif que celui du travail, à un démarrage
impressionnant après chirurgie esthétique. On ne peut pas dire qu’il y a inutilité dans ce cas[.....]Plus encore,
elle (la chirurgie esthétique) pose un problème extrêmement ténu d’indications dans les cas limites, mettant
lourdement en cause la responsabilité du chirurgien dans le refus ou l’acceptation de l’opération, puisque
suivant le terrain, beaucoup plus que suivant la réussite objective de l’opération, cette dernière pourra tantôt
aboutir à une libération qu’aucun acte thérapeutique n’eût atteint, tantôt elle aggrave le déséquilibre et peut
le rendre irréversible.» in Boutron J, Girond J, Guillemin G, Mouthon G, Pinel J, Sournia J-Ch, Varangot J,
Leger L. Pratique-t-on beaucoup d'interventions inutiles? Nouv Presse Med 1972; 11: 737-44.
47 Abraham Lincoln. Speech on the Kansas-Nebraska Act. October 16, 1854
écrivait: «... la chirurgie esthétique est une modification corporelle relativement bien
tolérée alors que les autre bodmods sont marginalisées et rejetées (bodmods veut dire
body modification). Exemple : j’ai des persos de dessins animés tatoués sur la jambe et
tout le monde trouve ça con, irresponsable, puéril, les médecins me regardent d’un air
effaré à cause des risques sanitaires pris… mais se faire poser des implants fessiers ou
mammaires est bien plus intrusif et risqué, seulement c’est toléré car ça correspond à une
idée actuelle du beau...» remarque qui n’est pas dénuée d’un certain bon sens même si,
sur internet, les bodmods que j’ai retrouvés s’apparentent selon moi à de l’auto-mutilation
plus qu’à une recherche esthétique.

Il reste finalement que le patient est le plus à même de décider si l'image qu'il a ou qu'il
veut donner de son corps le satisfait. À nous soignants de donner au patient les
informations nécessaires pour qu'il puisse choisir librement même si cette liberté n'est
probablement que relative. Car dans l'image qu'il ou elle a de son corps interviennent de
nombreux facteurs y compris sociétaux qui lui font perdre, au moins en partie, sa liberté
qui n'est plus qu'apparente. En tant que parent j'ai réussi à convaincre ma fille que
tatouages et piercings présentaient plus d'inconvénients que d'avantages et que leur
caractères définitifs me paraissait source de déconvenue, pour elle, dans un futur plus ou
moins proche. Mais j'ai bien conscience qu'il s'agit de ma vision puisque plus de 25% des
jeunes sont tatoués en France ! Mais j'ai aussi conscience que les tatouages maoris très
fréquents ont été introduits en France par la télévision notamment à travers les joueurs de
rugby et qu'il s'agit d'une mode plus que d'un besoin de correction qui traduirait une
souffrance corporelle. La chirurgie esthétique n'échappe pas à cet engouement de société
et, au Brésil, une fille qui n'a pas eu de chirurgie esthétique avant 18 ans peut
pratiquement se considérer comme atypique.

Cependant, si le patient est la personne autonome qui peut demander la réalisation d’un
acte chirurgical, la nécessaire autonomie du patient n’empêche pas la liberté du
chirurgien, liberté que reconnait aussi le code de déontologie. La volonté du malade n’est
pas souveraine. La jurisprudence est très riche sur ce point. L’article 18 du code de
déontologie précise: "Le médecin doit s’interdire dans les investigations ou les
interventions qu’il pratique, comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au
malade un risque injustifié."

En dehors de l’urgence, nul n’est tenu de donner des soins et ne sont condamnables que
les refus de soins pour des raisons raciales, religieuses ou politiques. Dans la relation
médecin-malade, l’autonomie du patient et du praticien sont liées. Vouloir le bien de son
patient ne veut pas nécessairement dire satisfaire ses souhaits.

Il y a donc une limite, encore étroite entre le respect de l’autonomie du patient et le
paternalisme du chirurgien. Mais pour accepter de laisser au patient son autonomie,
encore faut-il qu’il puisse choisir librement 48.

48 Lister GD. Ethics in surgical practice. Plast Reconstr Surg 1996; 97: 185- 193.
Sur le consentement
La nécessité du consentement du malade existait dans le Talmud 49 , par contre la notion
d’information du patient (et par voie de conséquence, la recherche de son consentement)
n’apparaît pas dans le serment d’Hippocrate original, ni dans celui donné dans le Littré 50 .
On le voit apparaître dans le texte récent utilisé depuis 1995 « J’informerai les patients des
décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences... ».
Henri de Mondeville, chirurgien de Philippe Le Bel, écrivait : « le moyen pour le chirurgien
de se faire obéir de ses malades, c’est d’exposer les dangers qui peuvent résulter pour
eux de leur désobéissance. Il les exagèrera si le patient a l’âme brave et dure, il les
adoucira et les atténuera ou les taira si le malade est pusillanime ou bénin de crainte qu’il
se désespère ». De timides allusions à l’obligation de sincérité envers les malades (Jean
Bernier, 17ème siècle), à sa participation souhaitée au traitement (Gregory Rusch, 18ème
siècle), à la nécessité de prodiguer soins et réconfort (Percival, 1803) apparaissent ici et là
51. Le premier code d’éthique, le code de Percival (1803), insistait surtout sur l’analyse des

données qui devait guider les choix thérapeutiques mais laissait peu d’initiatives aux
patients. Le consentement (conséquence de l’information délivrée) apparaît en France
dans la loi en 1859 lorsque le tribunal correctionnel de Lyon condamnera des médecins
ayant fait des expériences sur des enfants « incapables de tout consentement ». En 1889
le Tribunal de Liège précise qu’il est nécessaire de rechercher «  l’autorisation dont
l’homme de l’art ne peut jamais se passer, sauf en cas d’urgence  ». Les premières
directives sur le consentement des patients, et donc l’information nécessaire, existe en
Prusse dès 1891 52 . Elles seront réaffirmées notamment à la suite des travaux de Neisser
qui inocule la syphilis à des patients pour tester un vaccin en 1898, et qui sera condamné
pour ne pas avoir obtenu le consentement des patients. Les concepts d’autonomie et la
bienfaisance sont déjà mis en avant. Finalement, en 1900, tout acte à visée non-
thérapeutique est interdit, « sauf accord sans ambiguïté du patient après une explication
honnête des conséquences négatives possibles » 53 . Ces directives seront reprises par la

49 Lister GD. Ethics in surgical practice. Plast.Reconstr.Surg. 1996;97:185-93.
50 Lazarus,A. Emergence des principes de l’éthique médicale, les grandes déclarations, cours DEA du 14
janvier 2000, résumé disponible sur http://www.inserm.fr/ethique
51Mantz J-M. Paternalisme du médecin ou autonomie du patient, In: Mantz J-M, Grandmottet P, Queneau P,
editors. Ethique et Thérapeutique, 2ème ed. Strasbourg: Presses universitaires de Strasbourg; 1999. p.
213-20.
52Vollmann J, Winau R. Informed consent in human experimentation before the Nuremberg code. BMJ
1996;313:1445-49.
53Vollmann J, Winau R. Informed consent in human experimentation before the Nuremberg code. BMJ
1996;313:1445-49.
république de Weimar qui, en 1931, édictera une loi sans ambiguïté 54 qui précise que la
recherche (à visée thérapeutique ou non) ne peut être réalisée que sur un patient
consentant, après des explications appropriées. C’est aux USA, en 1957, dans l’affaire
Salgo, que fut employé pour la première fois le terme de consentement éclairé 55 .
Depuis l'introduction de ces notions dans le droit avec en France l'arrêt Hedreul de 1997
qui renversait la charge de la preuve, puis de la Loi du 4 mars 2002 qui officialisait dans le
droit Français l'obligation d'information 56, de nombreux travaux ont porté sur ces notions
difficiles à définir que sont l'information et le consentement. Les deux mots sont différents
en français mais pas indépendants en pratique. L'information est une notion neutre: on
donne une information; le consentement lui est obtenu, il suppose un échange entre deux
parties et on revient au contrat synallagmatique entre le chirurgien et le patient qu'avait
proposé en 1936 l'arrêt Mercier 57 .
Les anglo-saxons ont un mot plus simple qui englobe les deux notions: "informed
consent". Mes travaux de recherche en éthique n'ont porté que sur l'information. En effet
pour les juristes et magistrats les choses semblent claires et simples: le médecin donne
une information complète, claire et loyale, termes repris dans le code de déontologie et

54
Circulaire du ministère de l’intérieur du Reich Allemand, traduction (extraits) disponibles sur http://
www.inserm.fr/ethique/
55Mantz J-M. L'éthique: définition, fondements, préceptes, In: Mantz J-M, Grandmottet P, Queneau P,
editors. Ethique et Thérapeutique, 2ème ed. Strasbourg: Presses universitaires de Strasbourg; 1999. p.
17-27.
56 - L'article L. 1111-2 du Code de la santé publique réformé par la loi du 4 mars 2002 dispose que chaque
personne a le droit d'être informée sur son état de santé.
- Article L. 1111-4 du Code de la santé publique : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et
compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé...
Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la
personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. ».
57 « attendu qu’il se forme entre le médecin et son client un véritable contrat comportant, pour le praticien,
l’engagement, sinon bien évidemment de guérir le malade, ce qui n’a d’ailleurs jamais été allégué, du moins
de lui donner des soins non pas quelconques, ainsi que paraît l’énoncer le moyen du pourvoi, mais
consciencieux et attentifs, et réserves faites de circonstances exceptionnelles, conformes aux données
acquises de la science, que la violation même involontaire de cette obligation contractuelle est sanctionnée
par une responsabilité de même nature, également contractuelle ainsi que l’action civile qui réalise une telle
responsabilité…échappe à la prescription triennale de l’article 638 du code d’instruction criminelle… ».
expose au patient les avantages et inconvénients du traitement proposé ainsi que les
alternatives 58 .

Quand on lit cela, c'est effectivement assez clair. Mon problème pratique, comme
chirurgien, c'est que je ne peux respecter aucun des termes proposés ! Et je ne suis pas le
seul ce qui explique que 30 à 40% des condamnations des chirurgiens le soit pour défaut
d'information !
Je sais bien, je ne suis pas naïf, que la notion d’information n’est qu'un artifice juridique
pour indemniser un patient dont le préjudice parait suffisamment grave mais pour lequel
on ne retrouve pas de fautes ou manquements condamnables. Il n'empêche qu'en tant
que praticien qui sera mis en cause 23 fois en moyenne sur 35 ans de carrière il me faut
comprendre comment l'éviter car les assurances professionnelles ne sont pas des
philanthropes et à plus de 20000€/an d'assurance je ne suis pas demandeur à ce que les
primes augmentent encore.

Pourquoi est ce si difficile ? Cela ne tient pas seulement à ma personnalité de chirurgien.
Je voudrais vous montrer, en reprenant les termes un à un comment, comme chirurgien,
j'ai du mal à satisfaire à des obligations éthiques qui paraissent élémentaires : donner au
patient les éléments qui lui permettent de choisir en toute indépendance, c'est à dire
respecter son autonomie, le respecter comme individu. Et ce terme même d’autonomie est
ambigu: il y a la vision anglo-saxonne, dans laquelle l’autonomie se conçoit comme la
liberté d’avoir des préférences singulières qui se gèrent par la négociation entre les
personnes, avec l’aide d’un juge, si nécessaire ; l'autre, française, héritée du Siècle des
Lumières, dans laquelle l’autonomie implique le respect de devoirs universels envers les
autres et envers soi-même, comme membre de l’humanité 59 . Il faut d’ailleurs noter que le
terme employé en anglais n’est pas « information » mais « disclosure » qui est beaucoup
plus fort, puisqu’il a le sens de révéler 60.

58 Article 35 : Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information
loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la
maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension.
Toutefois, dans l’intérêt du malades et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience,
un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic graves, sauf dans les cas ou
l’affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination. Un pronostic fatal ne doit être
révélé qu’avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a
préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite.
Article 36 : Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas.
Lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le
médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences. Si le malade est hors
d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et
informés, sauf urgence ou impossibilité. Les obligations du médecin à l’égard du patient lorsque celui ci est
un mineur ou un majeur protégé sont définies à l’article 42.
59Wolf M., Gaillard M., Hervé C. Consentement: Quelle est la question? Confrontation entre la pratique et la
théorie. Press Med, 1998, 26, 36: 1725-1729.
60 disclosure (traduction Harraps Shorter): (a)révélation f (de sa pensée etc); divulgation f (d'un secret) -
(b)(fact disclosed) révélation f - (c)mise f à découvert (d'un trésor etc).
Complète:
Pour donner une information complète, je vois deux pré-requis : Un, cette information
existe ! Deux, je la possède.

- Cette information n'existe pas ou en tout cas pas toujours. Le gouvernement en est bien
conscient puisque l'EFS est responsable des infections qu'il pourrait transmettre par le
sang qu'il délivre, y compris de celles qui ne sont pas connues au moment ou la Loi est
promulguée ! au moins cela a le mérite d'être clair. Dans le prochain scandale du sang
contaminé on sait déjà où sont les coupables, nous verrons bien si il y aura des
responsables. En Mars 2000 l’ANAES a été contrainte de reconnaître qu’elle ne pouvait
pas donner de recommandations scientifiquement validées pour des interventions telle
que l’adénoïdectomie, l’ablation des dents de sagesse, le bilan pré-thérapeutique dans le
syndrome du canal carpien…; il s’agit pourtant d’interventions parmi les plus pratiquées en
France…61. Comment transmettre une information que personne ne possède de façon
fiable ?
J'ai fait dans les années 2000 une étude sur la connaissance des complications de la
chirurgie des lambeaux des doigts. Quand vous perdez accidentellement un fragment de
pulpe, vous perdez des possibilité de préhension et de sensibilité. Les chirurgiens ont
depuis longtemps décrits des procédés de couverture apportant nerfs, vaisseaux et peau
sur la zone lésée qu'on appelle des lambeaux. J'ai fait deux choses: j'ai revu la littérature
en cherchant quels étaient les résultats publiés de ces techniques en termes de
récupération de la sensibilité, de la capacité à reprendre le travail, mais également en
termes de complications comme les infections ou les nécroses par défaut de
vascularisation. Dans un deuxième temps j'ai interrogé certains des chirurgiens de la main
français les plus célèbres sur leur connaissance de ces résultats et de ces complications.

Le résultat vous l'aurez deviné c'est que plusieurs complications connues ne sont même
pas décrites dans la littérature ! C'est un classique en médecine, on ne publie que les
bons résultats ! D'autres sont décrites avec un éventail de valeur qui va pratiquement de 0
à 100%, ce qui va simplifier le caractère loyal et complet de l'information. Enfin, les
experts ne sont pas d'accord entre eux sur les résultats attendus ou les complications
possibles. Premier constat: une partie de l'information n'est pas disponible et les éventuels
experts commis dans une affaire juridique risque de s'appuyer sur leur propre opinion ! qui
ne vaut pas plus que celle d’un autre expert.

- quand cette information existe il faut que je puisse me l'approprier. C'est facile me direz
vous, je n'ai qu'à lire ce qui est publié. Malheureusement je ne parle et lit couramment que
le français et l'anglais. Que faire des 500 millions de sud américains, du milliard de chinois
ou d'indien ? Dois je me limiter à certaines revues et alors lesquelles ?

61 Recommandations et références professionnelles – 25 thèmes médicaux, ANAES, juillet 2000.
Il faudrait qu’un généraliste lise 17 articles tous les jours pour rester informé de la
littérature médicale qui le concerne 62 . Or si le temps de lecture, estimé par un hospitalo-
universitaire américain, est de 8,7 h/semaine, le temps de lecture réel mesuré est
seulement du tiers… 63 . Dans d’autres études, le temps consacré à l’étude de la littérature
variait de 0 à 45 minutes par semaine 64 . Ajoutons à cela qu’on estime la mémorisation de
ce qu’on lit à moins de 10%. La plupart des chirurgiens assistent régulièrement à des
EPU, à des congrès, à des conférences d’enseignement. Mais on ne retient que 20% de
ce qu’on écoute et il faut avoir réfléchi, écrit, dit et fait pour arriver à près de 90% de
mémorisation. En pratique, seul le conférencier retient quelque chose de la conférence !
La plupart des études ont ainsi montré que les sessions de FMC traditionnelles ne
modifiaient pas nos pratiques 65. Dans l’enquête déjà citée  66 , nous avions montré, qu’en
moyenne, les chirurgiens possédaient une information proche des données moyennes de
la littérature et donc une « formation » correcte. Au niveau individuel, les variations étaient
par contre importantes.
Il y a, dans l’appropriation des connaissances, un choix éthique à faire. Il y a eu un
consensus pour ne pas utiliser les connaissances issues des travaux des médecins nazis,
ce qui est facile à comprendre. Pourtant, malgré les différents textes réglementaires, on
s’est aperçu dans les années 60-70 que de nombreuses recherches publiées ne
respectaient pas les normes éthiques (de l’époque) 67 .

La notion même d’information complète est cependant considérée comme peu réaliste,
même aux USA. À la question suivante d’un examen d’éthique  : Que faut-il pour qu’un
patient ait la capacité de consentement ? La réponse : Le patient doit comprendre toutes
les complications possibles est fausse  ! Pour les éthiciens nord-américains, la bonne
réponse est : Le patient doit comprendre les risques et les avantages importants, ainsi que
les thérapeutiques alternatives 68.

62 Davidoff F, Haynes RB, Sackett DL, Smith R: Evidence based medicine. BMJ, 1995; 310: 1085-1086.
63 Sackett DL: Si peu de temps et…. EBM Journal, 1998; 9: 8.
64 Straus SE: Mettre les preuves à disposition sur le lieu des soins. EBM Journal, 2000; 22: 6-7.
65Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, Haynes RB: Evidence for effectiveness of CME: a review of 50
randomised controlled trials. JAMA, 1992; 268: 1111-1117.
66Dumontier C, Meningaud JP, Hervé C. Connaissance des complications de la chirurgie des lambeaux
pulpaires des doigts longs et information des patients – implications éthiques. Chir Main 2001 ; 20 : 122-135.
(voir annexe 1)
67Beecher HK. Ethics and clinical research. N.Engl.J.Med. 1966;274:1354-60. Lire aussi Weisstub D.
L'éthique de la recherche après Nüremberg - regard historique sur le droit et l'éthique de la recherche
médicale et biologique en Amérique du nord, In: Hervé C, editor. Ethique de la recherche et éthique clinique.
Paris: L'Harmattan; 1998. p. 91-115.
68Wenger NS, Honghu L, Lieberman JR. Teaching medical ethics to orthopaedic surgery residents. J.Bone
Joint Surg.[Am.] 1988;80-A:1125-31
Claire:
La encore, deux pré-requis.
- Il faut pour cela que j'explique en termes simples au patient pour qu'il comprenne. Afin
que l’information soit pertinente et adaptée à chaque patient et à chaque situation, elle ne
peut qu’être apportée en interaction avec celui qui la reçoit 69 . Je peux m'aider de
schémas, de feuilles d'information produites par les sociétés savantes. Cependant la
rédaction de cette information doit être sérieusement pensée. Sur 79 fiches d’information
analysées, 6 avaient une difficulté de lecture les plaçant au niveau d’un article du British
Medical Journal ! 70 . Dans un autre travail, sur 50 fiches, 48 étaient considérées comme
plus difficiles à lire que l’éditorial d’un hebdomadaire grand public 71 .

Par ailleurs dire les complications possibles est difficile. Cassandre chez les Grecs, les
oiseaux de mauvais augures, les sinistres… ont toujours eu mauvaise presse. À la suite
d’une communication sur l’information et les problèmes éthiques que nous avions faite à la
société Française de chirurgie de la Main 72, un de mes collègues a souhaité poursuivre
cette démarche et s’est filmé pendant des consultations. Il avait sélectionné une seule
pathologie (le syndrome du canal carpien) dont le traitement chirurgical comporte très peu
de risques. L’enregistrement de ses consultations montrait qu’au moment de parler des
complications, son visage se tordait, sa voix changeait de tonalité, qu’il ne regardait plus le
patient de la même façon.
Plusieurs travaux ont montré que l’information n’était parfois pas donnée  !. Des
enregistrements vidéo ont montré que des infirmières ne donnaient pas l’information
qu’elles juraient donner 73. Une enquête sur l’éthique des essais contrôlés (qui sont régis
en France par la loi Huriet-Sérusclat 74 ) a montré que 20% des médecins pouvaient inclure
des patients sans obtenir leur consentement 75.

- Il faut ensuite que le patient puisse comprendre. De 47% à 75%  ! des médecins
pensaient que les patients n’avaient rien compris  à l’information donnée dans des
protocoles de recherche ce qui est, peut être, vrai car 81% des patients étaient contents

69Assal J-P, Lacroix A. La relation médecin-patient, In: Mantz J-M, Grandmottet P, Queneau P, editors.
Ethique et thérapeutique, 2ème ed. Strasbourg: Presses Universitaires de Strasbourg; 1999. p. 241-48.
70 Arthur VAM. Written patient information: a review of the literature. J.Adv.Nurs. 1995;21:1081-86..
71 Arthur VAM. op. cit.
72Dumontier C. L’information aux patients, les tensions éthiques entre la déontologie, le droit et la pratique.
Communication au 36ème congrès de la Société Française de Chirurgie de la Main, Paris, 14-16 décembre
2000
73 Alfonsi P. Informed consent: what did the doctor say ? Lancet 1999;354:518-18
74 Loi Huriet-Sérusclat n°88-1138 du 20 décembre 19888, modifiée par la loi 90-86 du 23 janvier 1990 et
modifiée par la loi 94-630 du 25 juillet 1994 et l’ordonnance 2000-548 du 15 juin 2000. Le texte est
disponible sur http://www.chu-toulouse.fr/article.php3?id_article=699.
75Edwards SJL, Lilford RJ, Hewison J. The ethics of randomised controlled trials from the perspective of
patients, the public, and healthcare professionals. BMJ 1998;317:1209-12.
de l’information reçue 76. Cela a été l'objet d'un autre travail, qui a rejoins d'autres
publications 77 . Lors de consultations portant sur les tendinites d'épaule devant faire objet
d'un traitement arthroscopique, un de mes collègues, qui travaille maintenant à Monaco, le
Dr Ghréagaljou assistait à la consultation. Il était le témoin de ce qui s'était dit. En fin de
consultation, je remplissais une fiche sur ce que je croyais avoir dit, et après mon départ,
le patient remplissait aussi une fiche sur ce qu'il avait compris, en présence du Dr
Ghréagaljou. Schématiquement les résultats ont été les suivants: tous les 21 patients
enrôlés dans cette enquête ont dit avoir reçu une information complète et claire, tous
acceptent de se faire opérer par le chirurgien qu'ils ont rencontré.
Jusque la tout va bien. La où les choses se corsent c'est quand on leur demande le nom
de leur maladie. 25% ont une idée plus ou moins précise de leur maladie et pourtant,
avant de voir le chirurgien ils ont eu en moyenne 6 mois de traitement par leur généraliste,
le kiné, voire le rhumatologue. Ils se font opérer mais ils ne savent pas de quoi !
Que penser alors de l'information sur les complications ? 90% considèrent qu'ils ont reçu
une explication claire des complications possibles : en fait aucun n'a reçu d'explications
sur les complications !

Plusieurs publications retrouvent les mêmes résultats.
- sur les 71 patients opérés d'un athérome carotidien parce qu'ils ont fait un AVC et
informés un mois avant par un neurologue indépendant de l'équipe chirurgicale, seul 1 à
compris toute l'information, plus de 10 p.cent avaient multiplié par 10 le risque de
l’opération, certains avaient oublié qu’il pouvait y avoir un risque et 11 p.cent ne le savait
pas ! 78. !
- dans une étude avec prélèvement d'ADN donc très encadrée avec information écrite et
signée, aucun ne savait si les analyses sur l’ADN avaient été effectuées, aucun ne se
souvenait avoir signé un formulaire de consentement  !. 29 p.cent savaient qu’ils avaient
participé à un protocole de recherche médicale. 16 p.cent connaissaient le rôle de l’ADN
dans les cellules 79 . !
- dans une autre publication sur la chirurgie de la main, 53,8 % des patients avaient retenu
toutes les explications sur leur pathologie, 26,9  % avait compris l’indication opératoire,
34,6 % la technique opératoire et 43, 6 % les soins post-opératoires. Mais, seul 6,4 % des
patients avaient assimilé les complications et 16,7 % avaient compris le pronostic 80.
- et on pourrait multiplier les exemples à l'infini.

76Edwards SJL, Lilford RJ, Hewison J. The ethics of randomised controlled trials from the perspective of
patients, the public, and healthcare professionals. BMJ 1998;317:1209-12.
77Ghrea M, Dumontier C, Sautet A, Hervé C. Difficultés du transfert d’information en vue d’un consentement
éclairé. Etude expérimentale chez 21 patients. Rev. Chir.Orthop. 2006 ; 92 : 7-18.
78 Lloyd AJ, Hayes PD, London NJM, Bell PRF, Naylor AR. Patient’ability to recall risk associated with
treatment options. Lancet 1999 ;353 :645-649.
79
Wager E, Tooley PJH, Emmanuel MB, Wood SF. How to do it : get patients‘ consent to enter clinical trials.
BMJ 1995 ; 311 : 734 –737.
80
Savornin C, Clappaz P, Arvers A et coll . Le devoir d’information et la pratique quotidienne – le concours
médical 2000.122 (17-18), 1219-1222.
Quelle que soit l’empathie du soignant envers le patient, la différence entre le caractère
professionnel de l’information délivrée et le caractère éminemment personnel de
l’information reçue par le patient fait que les informations ne concordent pas. L’un explique
des risques de façon neutre, l’autre les reçoit comme une sentence, comme le futur d’un
drame, d’une « punition ». Ce futur, même potentiel, est trop chargé d’angoisse pour être
accepté. Cette notion dépasse le domaine de la santé et, par exemple, l’analyse des
causes de la seconde guerre mondiale montre que les données étaient disponibles avant
la guerre, mais que personne, y compris les hommes politiques les mieux informés, n’a
été capable ou n’a voulu les comprendre. On ne peut voir dans l’avenir que des
promesses de «  bonheur  », ou au moins l’espoir d’un mieux. Ces difficultés de
communication ont été reconnues depuis longtemps  : «  Mais en définitive si le médecin
peut ne pas tout dire, et que le malade ne peut pas tout comprendre, comment s’étonner
que la conclusion d’un tel dialogue soit pleine d’incertitude ? » 81.

Loyale
Ce terme pose moins de problème car il repose sur la morale. On ne s'attendrait pas d'un
praticien qu'il ait une conduite déloyale, et il paraît peu probable qu'on puisse trouver une
explication satisfaisante à une conduite déloyale.
Le pouvoir du médecin, survivance de pratiques magiques, pollue la relation médecin-
malade. Il faut, certes, que chacun demeure à sa place, le médecin a pour fonction d’aider
à soulager la souffrance, voire à la guérir dans une dimension humaine et non uniquement
technique et déshumanisée et il importe que le patient puisse continuer à accorder sa
confiance au médecin. Mais pour cela il faut un dialogue nouveau qui modifie très
favorablement le déroulement des soins. La Loi du 4 mars 2002 a déplacé le centre de la
relation médecin-malade. Centrée auparavant sur le médecin et son savoir, elle s’est
recentrée sur le patient et sa maladie 82 . « Il n’est de droit que positif » disait Epicure ce
qui peut se comprendre comme « la règle de l’intérêt à ne pas se nuire mutuellement ».

La difficulté que j'y voie en pratique est qu'une attitude loyale dans laquelle le chirurgien
expose toutes ses incertitudes et doutes est très anxiogène pour les patients même si les
patients informés sont dans l’ensemble moins inquiets que ceux qui ne le sont pas. Le
risque est d'objectiver toutes ces difficultés pour se décharger de sa responsabilité de
conseil. Souvent, en pratique, après avoir exposer honnêtement les avantages et
inconvénients des traitements envisagés, le patient nous demande: " et vous docteur,
vous feriez quoi a ma place ?". C'est la qu'il faut prendre ses responsabilités car on ne
peut pas se contenter de répondre "mais je ne suis pas à votre place" car on revient à
une objectivation égoïste et même lâche de notre métier. Car nous avons une information
et une expérience que faute de pouvoir transmettre objectivement, nous devons utiliser

81
J. Vidal, JP Carlotti, « Le consentement du malade à l’acte médical », rapports du premier congrès de
morale médicale, Paris octobre 1955.
82 Voir par exemple l’avis 87 du CCNE disponible sur http://www.ccne-ethique.fr
pour "faire le bien". Plutôt qu’un consentement éclairé, Weinstein parle d’un choix éclairé
83. Le chirurgien devient le pilote qui guide le patient dans ses choix. La plupart des

patients (60-70%) souhaitent que le médecin les informe des possibilités thérapeutiques
existantes afin qu’ils puissent choisir 84 .
Ce que Claude Sureau, Président de l’Académie de médecine résumait le 14/01/2000 en:
«  Les magistrats les invitent (les médecins) à déballer sur la table tous les éléments à
risque selon des listes préétablies des complications en tous genres, pour laisser le
malade décider seul. C’est une terrible tentation pour le médecin de se décharger ainsi de
ses responsabilités, pour se comporter en vulgaire prestataire de services exécutant le
contrat d’un client. Dans cette affaire, on constate le déni et la banalisation de la spécificité
de l’acte médical, au mépris de la dimension psychologique de la question. Il ne s’agit pas
de défendre les intérêts corporatistes du médecin. Si celui-ci se trouve dépouillé de ses
responsabilités, c’est surtout le malade qui en pâtit. Le voilà exposé, seul et en quelque
sorte mis à nu devant sa pathologie et les différentes stratégies thérapeutiques. Car il faut
ne jamais avoir été malade pour s’imaginer qu’un patient, dans une situation qui le
fragilise dans son esprit comme dans son corps, est en mesure de prendre une décision
sereine et objective, en fonction des informations qui lui sont livrées. Bien sûr, dans le
passé, on a pu dénoncer à bon droit un paternalisme excessif de certains médecins. Mais
moi j’en appelle aujourd’hui à un nécessaire paternalisme du praticien. Un paternalisme
qui lui permet de se mettre à la place de son malade pour assumer la décision
thérapeutique…La jurisprudence n’est pas figée... Il faudra bien reconsidérer les choses
lorsqu’on se trouvera en face de catastrophes objectives, comme le suicide d’un malade
auquel on vient de dispenser une information qu’il n’a pas supportée » 85.
Claire, complète et Loyale ! c'est facile quand on est juriste face à une feuille blanche. En
pratique c'est impossible. Il y a une telle inégalité dans la relation chirurgien - patient que
nous n'arrivons pas à la faire disparaître. On tente de l'atteindre mais nos efforts sont
vains. C’est moins la quantité de temps passé avec le patient qui compte que la qualité du
temps donné. Ce n’est pas tant l’information qui fait défaut, qu’une certaine qualité de
communication dans un contexte qui n’est pas toujours propice à un échange idéal, tant
les contraintes y sont déterminantes. Que signifie dans les faits un dit que la personne ne
peut pas s’approprier et donc qui ne la sert pas, voire qui est nuisible ? Le comment-dire
est sans doute plus important que le tout-dire.

Au final - Un consentement peu informé ?

83Weinstein JN. Partnership: Doctor and Patient. Advocacy for Informed Choice Vs. Informed Consent Spine
2005 ; 30, (3), 269–271
84O’Connor AM, Llewellyn-Thomas HA, Flood AB. Modifying Unwarranted Variations in Health Care: Shared
Decision Making Using Patient Decision Aids. Health Aff (Millwood) 2004
85Pr C. Sureau, Gynécologue, président de l’Académie nationale de médecine, Quotidien du Médecin,
n°6623, vendredi 14 janvier 2000.
J’ai découvert avec surprise dans le dernier bulletin du conseil de l’ordre la phrase
suivante: «Il n’y a pas de symétrie dans la relation entre le médecin, dominant de par ces
connaissances et le patient affaibli par la maladie. Une minorité de patients est réellement
en mesure de participer activement au choix de son traitement...» 86 . Et la personne qui dit
cela est Claude Rambaud, présidente du Collectif inter-associatif sur la santé (CISS), et
elle le dit comme une évidence, pas comme une critique. A l’opposé de la défense du
consommateur dont cette association se fait souvent l’écho.
La décision d'une intervention, même quand elle était attendue, on ne devrait pas toujours
être surpris qu'un chirurgien vous parle de chirurgie, représente un traumatisme
psychologique majeur. Les cancérologues le savent et la littérature montre que le fait de
prononcer le mot cancer rend le patient incapable de comprendre quoi que ce soit dans
les trois heures suivantes.
Ce traumatisme qui rend le patient incapable de comprendre est majoré par le fait que ce
sont les complications potentielles qu'il ne veut/peut pas entendre. On ne retient que les
bonnes nouvelles! C'est pareil quand on prend l'avion. On sait bien qu'il peut tomber mais
on monte dedans parce que c'est l'autre avion qui va tomber, pas le mien.
On assiste alors, quand l'événement indésirable s'est produit, à des situations étonnantes
lors des expertises avec des patients, se sentant victimes, expliquant qu'on ne leur a
jamais expliqué quoi que ce soit alors que le dossier montre plusieurs consultations pré-
opératoires, des schémas, des feuilles de consentement annotées et signées,...J'avais
l'habitude, d'expliquer aux étudiants qu'ils pouvaient montrer leur fesses aux patients en
consultation, en cas de complications le patient ne s'en souviendrait pas. L'image n'est
pas élégante j'en conviens, mais le message se voulait clair. Méningaud cite le cas d’une
patiente qui reproche à son chirurgien de ne pas l’avoir informée que son lifting pouvait
entraîner une parésie faciale transitoire. Elle porte plainte sept ans après, alors que cette
parésie a complètement disparue 87 .

Il n'est pas possible de délivrer une information claire et complète et loyale. Ce qui ne veut
pas dire qu'il ne faut pas en donner, mais qu'il est de notre responsabilité devant un
patient qui est dans une situation inégale, de faire tout notre possible pour l'aider. Que
notre compassion (du latin : cum patior, « je souffre avec » ) nous oblige à faire le mieux
possible " pour son bien" mais qu'in fine c'est souvent le chirurgien qui décide pour le
patient.
Et cette décision, qui pourra être prise comme une vision paternaliste par la société,
comme un manquement par la justice, fait aussi la grandeur et la fierté de mon métier. J'ai
une responsabilité écrasante pour mon patient, je lui dois le meilleur de ce que je sais et

86La clause de conscience, un principe à préserver. Bulletin conseil de l’ordre des médecins, n°28, mars-
avril 2013: p10-12
87La patiente a été déboutée en première instance et en appel, son pourvoi a été rejeté en cassation.
Meningaud JP. Analyse des plaintes formulées à l’occasion de préjudices mineurs par des patients après
chirurgie plastique et esthétique. mémoire du DU de réparation juridique du dommage corporel (disponible
sur le site inserm.fr/ethique)
de ce que je sais faire, j'ai besoin d'avoir une conduite éthique irréprochable, et ce n'est
pas simplement une formule littéraire.
La limite est donc étroite et subtile entre un paternalisme autoritaire (je sais ce qu'il faut
faire) et une objectivité égoïste (dites moi ce que vous voulez et je vous le fais car j'ai la
compétence technique), entre un respect outrancier de l’autonomie du patient et l’image
que possède le chirurgien du héros, du leader toujours en action 88 . Et elle est variable
dans le temps: au bloc, le chirurgien doit assumer ses choix, parfois face à un patient qui
ne peut participer (il dort !); il est directif. A l’inverse, en consultation et surtout lors de
choix cruciaux comme chez les patients en fin de vie, il doit être à l’écoute de l’autonomie
de son patient.

Consentement et innovation
L’innovation en chirurgie est un exemple des difficultés du consentement. Une nouvelle
technique est une innovation mais une modification, parfois dictée par les découvertes
opératoires l’est-elle ? L’utilisation d’une technique connue pour une autre indication doit-
elle conduire à un protocole de recherche ? Dans l’absolu oui, mais comme ce n’est
jamais fait, quelles en sont les raisons ?.

Ainsi la moitié des techniques nouvelles n’ont été publiées que sous forme de séries
cliniques et moins de 10% ont été des séries randomisées 89 . Plusieurs explications ont
été proposées: moindre nombre de patients pouvant être enrôlés dans des séries
cliniques, difficulté à enrôler des patients si les traitements sont très différents (médical
versus chirurgical par exemple), impossibilité de randomiser «à l’aveugle»,...Quant à la
chirurgie placebo ! La remarquable étude sur la chirurgie du Parkinson a permis de
démontrer l'inefficacité thérapeutique (et la dangerosité) de la chirurgie. Cependant, elle a
donné lieu à des débats philosophiques sans fin pour savoir si une chirurgie placebo était
éthique ! 90 .

Il est également difficile de respecter l’équilibre (equipoise des anglos-saxons) puisque
l’innovation chirurgicale est, a priori, favorable au patient 91. Même si l’opérateur n’est pas
l’inventeur, la chirurgie de par son caractère manuel, personnel, fait qu’un chirurgien
préfère une technique à une autre ce qui induit des biais considérables. Enfin, il existe une
courbe d’apprentissage qui fait que deux opérateurs ne sont pas forcément au même
niveau de compétence.

88 Page DW. Are surgeons capable of introspection? Surg Clin North Am. 2011 Apr;91(2):293-304
89 Horton R. Surgical research or comic opera: questions, but few answers. Lancet 1996;347:984-5
90London AJ, Kadane JB. Placebos that harm: sham surgery controls in clinical trials. Stat Methods Med
Res 2002;11:413-27.
91Tan VK, Chow PK. An approach to the ethical evaluation of innovative surgical procedures. Ann Acad Med
Singapore. 2011 Jan;40(1):26-9.
Ainsi, la plupart des techniques mises à disposition n’ont fait l’objet que de peu
d’évaluation. Le travail de Bouquet de la Jolinière sur l’arrivée de l’endoscopie en chirurgie
gynécologique montre combien les chirurgiens ont été d’abord réticents à la nouveauté,
puis ensuite réticent à analyser les limites de la technologique qu’ils avaient adoptés 92 ,
50% des chirurgiens allant au-delà de leur compétence, parce qu’un de leurs collègues le
faisait 93 .

Sur l'information du patient quand la complication est
survenue:

C'est probablement la que nous sommes les plus mauvais alors que c'est quand les
choses vont mal que nous avons besoin de réconfort. On attendrait donc du chirurgie qu'il
réconforte, soutienne son patient puisqu'une complication est survenue dans les suites de
son intervention, souvent de son fait, parfois de sa faute.

Il est très difficile de dire à un patient qu’un évènement indésirable, parfois une
complication s’est produite surtout quand on se pense responsable. Il faut un vrai courage,
une force morale 94. Mais enfin, puisqu’on reconnait aux chirurgiens du courage, on attend
d’eux qu’ils en aient aussi dans les moments difficiles. Il est déontologique au sens
Kantien du terme, de ne pas cacher une erreur médicale. Le chirurgien doit respecter la
dignité du patient, agir avec bienveillance, sympathie, conscience et sans arrogance.
Shelp signale que la relation entre le praticien et le patient est complexe et comporte de
nombreuses inconnues, sur la technique, les résultats....et que c’est cette incertitude qui
différencie la confiance du courage. Cette interrelation courageuse suppose une éthique
du praticien et la nécessité pour le patient de croire que la relation est vraie.

L’expérience montre cependant qu’on en est loin. Il existe un sentiment de culpabilité (au
mieux), mais parfois (plus souvent ?) une véritable négation de la souffrance de l’autre.
C’est cette négation de l’autre, ce manque de dialogue qui conduit à des litiges devant les
tribunaux. Combien de fois j’ai entendu en expertise : «...il m’a dit que c’était dans ma
tête,...il m’a dit que j’avais qu’à faire des efforts,....qu’il ne pouvait plus rien pour moi et que
j’avais qu’à aller voir mon médecin,....que lui avait fait son travail....». Et pourtant la
littérature montre qu’accepter de dire la complication, d’accepter de prendre sa part de
responsabilité augmente la confiance entre le patient et le chirurgien. Les anglo-saxons
conseillent, en cas d’erreur médicale: de l’annoncer totalement; d’accepter sa

92Bouquet de la Jolinière J. Réflexions éthique et déontologique de l'image active en chirurgie
endoscopique: utilisations et réseaux http://www.ethique.inserm.fr/inserm/ethique.nsf/
937238520af658aec125704b002bded2/029340a732c9b8e4c12570a5005152ac?OpenDocument
93Hervé C, Bouquet de la Jolinière J. A propos des biotechnologies, élaboration d'une pédagogie d'éveil aux
problèmes d'éthique en médecine, In: Hervé C, editor. Fondements d'une réflexion éthique managériale de
santé. Paris: L'Harmattan; 1996. p. 27-100.
94 Banja J. Moral courage in medicine — disclosing medical error. Bioethics Forum 2001;17:7–11
responsabilité; s’excuser; donner une explication et faire des efforts pour éviter qu’elle ne
se reproduise (REF). Ceci limite, mais n’élimine pas, le risque de procédure judiciaire.

Ces erreurs sont-elles fréquentes ? On trouve dans la littérature non médicale des chiffres
qui font frémir mais il s’agit d’extrapolation à l’échelle d’une nation de petites séries avec
un biais majeur. Cependant le rapport de l’ANAES, très complet, sur la gestion des risques
95 retrouve que de 2 à 16% des hospitalisations se compliqueraient entrainant 40 000-100

000 décès/an aux USA dont 19% d’accidents médicamenteux, 14% d’infections
nosocomiales, 13% sont des accidents chirurgicaux et 8% des erreurs diagnostiques ou
thérapeutiques 96 .

Cela étant, ces complications ne sont pas rares notamment dans les services de
réanimation ou de chirurgie 97. L’étude Krizek est passionnante à lire car il montre que
près de la moitié des 1000 patients étudiés ont été victimes d’erreurs; que ces erreurs ont
entraîné une morbidité multipliant par trois la durée d’hospitalisation; qu’elles n’ont donné
lieu qu’à quelques procédures seulement. De son étude il en définit 5 types: erreur de
jugement; erreur technique ; erreur dans l’attente du résultat ; erreurs du système et
erreurs liées au matériel. Il ressort également de son travail que plusieurs intervenants
sont impliqués dans plus de deux cas sur trois et que ces erreurs surviennent aussi
«quand les bons chirurgiens font de leur mieux». Dans les données disponibles pour « la
chirurgie  », une enquête réalisée en Grande-Bretagne sur les causes de décès péri-
opératoires 98 a montré que les principales causes de décès étaient dues  à une
intervention inappropriée, mal conduite, à un opérateur mal qualifié, une erreur technique,
un défaut d’organisation. Cette enquête a ainsi révélé qu’en dehors de l’erreur individuelle,
fautive telle que définie par les tribunaux, il existait des dysfonctionnements majeurs du
système de soins avec dans cette enquête  : l’absence de médecin senior lors de la
réalisation de l’acte ou du suivi, responsable de 30 à 50% des décès, la programmation
durant la nuit ou dans des conditions sub-optimales des interventions (fatigue, personnel
restreint,…), des indications opératoires discutables et/ou n’ayant pas été discutées.
Plusieurs auteurs ont conseillé des systèmes non punitifs de report de ces erreurs pour
tenter d’en élucider les causes et d’ne limiter la survenue, à la manière de ce qui se fait
dans l’aviation 99. Sur le papier l’idée est séduisante mais, d’une part, les reports
d’incidence n’atteignent pas 100% dans l’aviation ce qui prouve que cela reste difficile,

95ANAES. Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissements de santé, janvier 2003.
Disponible sur www.anaes.fr
96Kervasdoué J. « environ 20% des patients sous traitement souffriraient de complications
médicamenteuses,…pour 13% d’entre eux il existait une contre-indication explicite à l’un ou l’autre des
médicaments » in Quotidien du Médecin 11 octobre 2005, n°7819, pp6-8.
97 Krizek TJ. Surgical error: ethical issues of adverse events. Arch Surg 2000;135:1359–66
98Lunn JN, Delvin HB. Lessons from the confidential enquiry into perioperative deaths in three NHS regions.
Lancet 1987 ; 2 (8572) : 1384-1386.
99Osmon S, Harris CB, Dunagan WC, et al. Reporting of medical errors: an intensive care unit experience.
Crit Care Med 2004;32:727–33.
surtout, tous les éléments d’un équipage ne se connaissent pas et, du coup, tous se
surveillent. Les relations sont très différentes: si l’avion tombe, le pilote fait partie des
victimes (ce qui n’est pas le cas du chirurgien); si l’avion ne part pas, le pilote n’a pas à
aller expliquer à chaque passager ses choix alors que le chirurgien est dans une relation
affective avec son patient.

On oublie également que le risque en médecine est multiple et que le patient vient avec
son propre risque - que la médecine est toujours le choix entre deux risques, celui de ne
rien faire ou celui de faire. Pendant longtemps les complications étaient la rançon de la
médecine qui travaillait surtout dans l’urgence. Elles diminuaient avec l’amélioration des
connaissances. Le risque en médecine aujourd’hui représente la partie inacceptable de la
complication. Le risque chirurgical peut être analysé comme une somme, celle du risque
initial porté par le malade, c’est-à-dire du risque lié à la maladie, auquel se rajoute celui de
terrain  100. L’existence de ce risque légitime le traitement c’est-à-dire la prise du risque
thérapeutique dont l’effet peut être positif (augmente le risque) ou négatif (le diminue).
C’est sur le choix thérapeutique que le chirurgien doit mener une réflexion où il sera, là,
très souvent seul pour exercer sa responsabilité.

Sur la formation chirurgicale
La chirurgie existe et se pratique depuis des centaines d’années. Le problème est donc
moins celui de la découverte que celui de la validité des connaissances 101. La
connaissance clinique n’est pas la science 102 . La pratique de la chirurgie est loin des
standards scientifiques, ce qui pose le problème de sa validation. Dans une étude sur 100
patients de 2 chirurgiens de Liverpool, Howes et al. ont montré que le traitement de 11
patients était supporté par des études contrôlées, et que celui de 66 patients était basé
sur des «  connaissances suffisamment valides  » pour qu’une étude contre placebo soit
non éthique 103 . Il restait 23% de patients traités par des méthodes n’ayant aucun support
scientifique !.
Le développement de la chirurgie a, pendant très longtemps et dans tous les pays, été
essentiellement basé sur l’expérience apprise auprès de «  chefs  » dont l‘autorité ne
pouvait être remise en question et qui nous apprenait ce qu’il fallait faire et comment le
faire 104. Ceci explique qu’après 100 ans de pratique, alors qu’il s’agit d’une des

100
Grapin C. Responsabilité chirurgicale et gestion du risque ; à propos de la chirurgie pédiatrique. E-
mémoires de l’académie Nationale de Chirurgie, 2003 ; 2(4) :42-47.
101 « Ce qui n’est pas scientifique n’est pas éthique » Jean Bernard.
102 Brody GS. Preparing for the twenty-first century. Plast.Reconstr.Surg. 1997;100:1054-1057.
103 Howes N, Chagla L, Thorpe M, et al. Surgical practice is evidence-based. Br J Surg 1997;84:1220–1223.
104 Meakins JL. Innovation in Surgery. Am J Surg 2002;183:399–405.
interventions les plus pratiquées, aucun gynécologue n’a d’indications précises sur la
manière de réaliser une hystérectomie dans différentes situations 105.

Un des critères de validité des connaissances passe par une formation à la recherche
mais dans ce domaine la chirurgie est en retard. Enfin, on ne peut nier qu’existent des
facteurs intrinsèques à notre spécialité que Folkman a appelé «  le syndrome de
discrimination inverse  » et «  la personnalité chirurgicale  »  106. La discrimination est celle
exercée envers les scientifiques accusés d’être de moins bons opérateurs. Cette
discrimination existe, elle n’est pas toujours injustifiée. Mais penser et couper ne sont pas
mutuellement incompatibles. La chirurgie étant une pensée en action  107 , une tête bien
faite est capable d’utiliser ses mains pour les guider à bien faire. Même si nous avons vu
que la qualité des soins repose, en partie, sur l’expérience du chirurgien, si l’équilibre
entre pratique et recherche est peut-être un peu délicat à trouver, il n’est sûrement pas
impossible. L’autre critique est à mon avis plus vraie  : Bradford  108 appelle ce trait le
«  Surgical Adult Attention Deficit Disorder  ». Il s’agit du besoin obsessionnel des
chirurgiens à avoir l’air débordé par les besoins des patients et à être convaincu de ce qu’il
faut faire ( “I may be wrong, but never in doubt.”). Ce trait de personnalité, sûrement
efficace dans la prise en charge des patients qui courent un risque mortel, n’est d’aucun
intérêt dans le cadre plus feutré d’un laboratoire de recherche ou la réflexion, le
scepticisme, sont nécessaires à la qualité des travaux 109 .
Les chirurgiens ont parfois de bonnes raisons de trouver la recherche difficile, mais ce
n’est pas une excuse. Nous, chirurgiens, avons sous-estimé notre rôle scientifique, et
l’évolution de la chirurgie dans le monde universitaire le traduit bien ; l’anatomie a disparu
du concours de l’internat, on se pose régulièrement la question de savoir si la chirurgie est
encore une discipline universitaire  ?. Nous devons pouvoir justifier nos pratiques, et les
justifier scientifiquement par une recherche de qualité 110. Il n’est plus possible, dans le
monde occidental actuel, d’imaginer ou de réaliser que le chirurgien a une gestuelle
performante, reposant sur des bases floues. Nous devons être mieux que les autres
professionnels, car notre profession est particulière  ; elle a rapport avec autrui, elle est
sollicitude envers l’autre, elle est responsabilité pour autrui 111.

105 Garry R. Towards evidence-based hysterectomy. Gynaecological Endoscopy 1998;7:225–233.
106 Folkman J. Surgical research: a contradiction in terms. J Surg Res 1984;36:294–299
107 Masquelet A.C. Notre Formation, lettre des jeunes orthopédistes, n°6, janvier 2000, p3-6.
108
Bradford DS. Harrington Lecture: The Future of Academic Spine Surgery: Challenges and Opportunities.
2005, 30(12), 1345-1350
109 Folkman J. Surgical research: a contradiction in terms. J Surg Res 1984;36:294–299
110Les évènements récents sur le clonage montrent que la recherche seule n’est pas la réponse si elle ne se
fonde pas sur une éthique. 10% des chercheurs ont admis avoir modifié quelque peu les données.
Martinson BC, Anderson MS, de Vries R. Scientists behaving badly. Nature 2005 ; 435 (9) :737-738.
111 Levinas E. Ethique comme philosophie première. Paris: Rivages Poches; 1998. p. 67-109.
Pour poser un choix éthique en chirurgie, deux exigences sont essentielles : le savoir-faire
et la volonté de bien faire. Le premier s’apprend, le second....

La formation initiale

L’étudiant est dans une situation apparemment privilégié pour se former et être formé.
Malheureusement l’éducation médicale est un reflet de la pratique médicale 112. La
formation des plus jeunes est avant tout «  scientifique  » et n’intègre pas les problèmes
humains liés à la pratique médicale. Ce n’est donc pas l’éducation qui va modifier la
pratique des médecins mais la modification des pratiques qui redéfinira l’éducation
médicale 113. Comme souvent, c’est aux USA que l’on a le plus réfléchi à ce que pourrait
ou devrait être la formation 114 . La formation initiale des chirurgiens est considérée dans
certaines spécialités comme de moins bonne qualité qu’auparavant 115 . Parmi les facteurs
responsables de cette diminution : la diminution du nombre et de la variété des indications
opératoires, l’augmentation des techniques disponibles pour une pathologie donnée en
sachant qu’il est difficile/impossible de se former à toutes les interventions jugées
nécessaires 116 , la diminution du nombre d’enseignants dans la spécialité et surtout la
modification, plus difficilement chiffrable, du système de formation avec moindre
responsabilisation des internes 117 . Transposées au système Français, ces remarques
restent pertinentes  notamment l’augmentation du nombre de techniques à apprendre  :
l’utilisation de l’endoscopie, de la microchirurgie, l’arrivée de nouvelles technologies
(robotique, …) augmentent le nombre de techniques à connaître pour le chirurgien. Or il
apparaît que la diminution du risque est corrélée à l’expérience du chirurgien 118.
- L’enseignement et sa qualité ne sont pas évalués en termes de productivité. La qualité
de l’enseignement pêche aussi parfois du fait de l’enseignant. La tendance est forte à
n’enseigner que ce que l’on a soi-même appris (alors que l’évolution des connaissances
en chirurgie et médecine oblige à se remettre en question constamment, cf. infra). Les

112 cours DEA du Pr Bagros, Une pédagogie pour l’introduction des sciences humaines en médecine, 19
janvier 2000 ; http://www.inserm.fr/ethique
113 Silver GA. Victim or villain. Lancet 1983;ii:960.
114Voir Brody GS. Preparing for the twenty-first century. Plast.Reconstr.Surg. 1997;100:1054-57 et Rohrich
RJ, Johns DF, Beran SJ. Graduate medical education in plastic surgery: a time for revolution.
Plast.Reconstr.Surg. 1997;100:1333-35.
115 Rogers MR Jr, Julian MT. Training the Gynecologic Surgeon. Obstet Gynecol 2005;105:197–200.
116 R.H. Bell. Why Johnny cannot operate. Surgery, 146 (4) (2009), pp. 533–542
117Chez RA, Droegemueller W, Gant NF Jr. , O’Sullivan MJ. Clinical experience reported by candidates for
the American Board of Obstetrics and Gynecology 1995 and 1997 oral examinations. Am J Obstet Gynecol
2001;185:1429–32.
118Voir par exemple : Jain N, Pietrobon R, Hocker S, Guller U, Shankar A, Higgins LD. The relationship
between surgeon and hospital volume and outcomes for shoulder arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2004
Mar;86-A(3):496-505. Ou Kreder HJ, Deyo RA, Koepsell T, Swiontkowski MF, Kreyter W. Relationship
between the volume of total hip replacements performed by providers and the rates of postoperative
complications in the state of Washington. J. Bone Joint Surg. 1997 ;79A :485-494.
techniques d’enseignement n’ont pas forcément évolué, faites parfois d’épuisement,
d’humiliations et d’abus. Apprendre est difficile et la tendance est forte à croire sur parole
nos anciens, l’argument d’autorité remplaçant souvent la science. «  La toge du
professeur est plus confortable que la blouse du chercheur  » 119. Tous les chirurgiens
n’ont pas une autorité naturelle et la position de Leader «  naturelle  », qu’avaient les
«  anciens  » chirurgiens a tendance à disparaître maintenant qu’il n’est qu’un des
intervenants d’une équipe, dont le rôle paraît parfois difficile à définir. Le risque est grand
qu’il n’en profite pour fuir sa responsabilité (Certains «  patrons  » français n’ont jamais
enseigné depuis leur nomination !). Et pourtant, le rôle d’un mentor dans l’éducation des
plus jeunes, notamment dans la formation à l’éthique est énorme.
- Malgré tous ces écueils, la formation Française reste considérée comme de grande
qualité et, elle a permis, ces dernières années, de former des chirurgiens très brillants.
Ces chirurgiens ont une grande clientèle, mais la plupart ne travaillent que dans le
secteur libéral ou hospitalier non universitaire, et ne participent pas, de ce fait, à la
formation des plus jeunes 120.

Cette formation doit s’accompagner d’un raisonnement «scientifique». Il ne faut pas savoir
tout ce qu’il est possible de rencontrer mais être capable d’analyser les faits. Un des
exemples est celui de l’effet dit cascade 121 . Le terme d ‘effet cascade a été introduit par
Mold et Stein en 1986 122par analogie avec les effets de cascade des réactions
biologiques. Il s’agit, à partir d’un élément déclenchant qui est le plus souvent l’angoisse
du praticien, de la succession d’évènements de plus en plus important que l’on arrive plus
à arrêter et qui, en eux-mêmes, génèrent des risques bien supérieurs à ceux dont on
voulait se prémunir 123. Deyo en donne plusieurs exemples dans son article 124 . Pour la
chirurgie, plusieurs études portant sur un deuxième avis chirurgical ont montré des
indications non nécessaires dans un nombre non négligeable de cas (jusqu’à 17,6%). En
extrapolant à partir de ces études, un sous-comité du Congrès Américain a conclu que 2,4

119 Comtet JJ. Prouvons...n'enseignons pas. La main 1996;1:77-78
120La chirurgie des ligaments du genou en est un exemple frappant. L’hôpital universitaire le plus actif à
Paris a opéré 67 patients en 2004, quand une clinique parisienne, avec de nombreux chirurgiens, en opérait
1047 dans le même temps (chiffres APHP).
121Mold JW, Stein HF. The cascade effect in the clinical care of patients. N.E.J.M 1986 ; 314 : (8) : 512-514.
Voir aussi Deyo RA. Cascade effects of medical technology. Ann.Rev.Public Health 2002 ;23 :23-44.
122 Mold JW, Stein HF. The cascade effect in the clinical care of patients. N. Engl.J.Med 1986 ;314 :512-514.
123L’exemple donné était celui d’un patient présentant une hernie inguinale et des antécédents d’angine de
poitrine avec, sur un cathétérisme récent, une très discrète sténose coronaire. Inquiet, le chirurgien a
demandé une consultation de cardiologie. Lui-même inquiet, le cardiologue a prescrit une épreuve d ‘effort.
Devant l’attente, le patient, inquiet et nerveux s’est plaint d’une douleur thoracique ce qui l’a conduit en
réanimation cardiologique. L’existence de variations électrocardiographiques mineures a fait mettre en route
un traitement médical et prescrire une nouvelle angiographie qui a montré une amélioration de la sténose
coronaire... À la suite de tous ces examens, l’intervention chirurgicale n’a pu avoir lieu, le programme
opératoire étant complet ce qui a conduit le chirurgien à dire que l’intervention n’était pas indispensable…
même si elle a eu lieu 15 jours après.
124 Deyo RA. Cascade effects of medical technology. Annu.Rev.Public Health 2002 ; 23 : 23-44.
millions d’interventions non nécessaires étaient pratiquées chaque année, pour un coût de
3,9 milliards de dollars et que ces interventions avaient entraîné 11,900 décès. La
chirurgie possède pour les patients une aura particulière, en combinant notion de risque et
potentiel de guérison spectaculaire, qui favorise la réalisation d’interventions non justifiées
125. Dans une revue de 1160 endartériectomies carotidiennes faites dans un hôpital

universitaire, un groupe d’experts a conclu que, si le risque de complications graves
(décès, infarctus et accident vasculaire cérébral) était de 3%, 33% des 1160 interventions
seulement étaient justifiés. En portant le risque à 5%, seules 58% des interventions
étaient justifiées. Une autre étude a pu montrer que les opérateurs étaient les moins bons
juges pour apprécier la nécessité d’une intervention 126 .

La formation ne se résume pas à la mise en œuvre de moyens pour transmettre les
connaissances et faire acquérir une qualification professionnelle  ; enseignement et
apprentissage, même associés, ne suffisent pas à définir une formation. Une formation
c’est, étymologiquement, donner une forme achevée à la matière ; on n’est pas formé (par
quelqu’un), on se forme dans un travail souvent solitaire. La chirurgie est une pensée en
acte, une pensée qui ne réalise pleinement que dans l’action 127 . Mieux : une réflexion qui
ne trouve sa justification que dans l’action  128. Pour illustrer son propos sur la formation,
Masquelet a choisi de reprendre un exemple nord-Américain, les 3 H de l’action
chirurgicale : Head, Hand, Heart
• Head, le lieu de la réflexion qui suit les chemins ardus du raisonnement. Éviter les
solutions toutes faites, tenir les classifications pour ce qu’elles sont  ; une
construction de l’esprit qui n’épuisera jamais la diversité du réel. Ne pas verser
dans les derniers courants à la mode. Jeter un regard constamment critique sur la
littérature. S’entraîner à s’exprimer car une pensée que l’on ne parvient pas à
formuler correctement a de sérieuses difficultés à se traduire en acte.
• Hand, ou l’apprentissage technique. La main est l’exécutrice de la pensée qu’elle
éclaire en retour. Les étapes importantes de l’apprentissage technique sont : aider,
être aidé, répéter, opérer.
• Heart, la faculté la plus fragile qui ressort de la structure même d’un individu. Elle
est la faculté qui assure la liaison entre la tête et la main, entre la pensée et l’action.
Le cœur, c’est le courage de faire ; c’est aussi la conscience de ses limites. Il n’y a
pas de bonne formation chirurgicale si le chirurgien n’a rien appris sur lui-même 129.

125 Leape LL. Unnecessary surgery. Annu.Rev.Public Health 1992 ;13 :363-383.
126 Kahan JP, Park RE, Leape LL, Bersetein SJ, Hilborne LH et al. Variations by specialty in physician ratings
of the appropriateness and necessity of indications for procedures. Medical care 1996 ; 34 :512-523.
127
 « Ce n'est rien de feuilleter les livres, de gazouiller, de caqueter en chaire de la chirurgie, si la main ne
met en usage ce que la raison ordonne » A. Paré (1529)
128 Masquelet A.C. Notre Formation, lettre des jeunes orthopédistes, n°6, janvier 2000, p3-6
129 Masquelet A.C. Notre Formation, lettre des jeunes orthopédistes, n°6, janvier 2000, p3-6
L’entretien des compétences
La relation médecin-malade entraîne des obligations mutuelles : parmi celles du médecin,
l’obligation pour lui d’être compétent, et d’agir de façon responsable 130 . L’envie
d’apprendre fait partie de nos obligations et elle doit perdurer toute notre vie
professionnelle 131. Nous devons pouvoir être sûr que ce que nous proposons à nos
patients est ce qu’il y a de mieux à l’heure actuelle 132 . La médecine évolue vite et il existe
une corrélation statistiquement négative entre notre connaissance des méthodes de soins
les plus performantes, et le nombre d’années écoulées depuis l’obtention de notre
diplôme, surtout dans les spécialités évoluant vite  133 . On estime que la moitié de nos
connaissances seront périmées après 10 ans. D’autres enquêtes ont montré que les
médecins sous-estimaient leurs lacunes 134. Il est difficile de se remettre en question,
surtout si l’expérience, la clientèle, la réussite sociale et professionnelle semblent vous
dire que vous faites bien votre travail 135 . La pratique, l’expérience du terrain ne suffisent
pas à entretenir nos compétences. Des études ont montré que nous modifions peu notre
pratique, moins d’un changement par mois, alors que la médecine évolue
constamment  136. Une des clés de voûte de la responsabilité médicale, l’obligation de
donner des soins conformes aux données acquises de la science, repose sur un devoir
permanent de formation 137 . La responsabilité du médecin sera engagée si il ignore une
donnée médicale nouvelle. La question de l’origine des «  donnée acquises de la
science  »  est peu discutée en justice malgré son importance 138  : sont ainsi reconnus
comme sources des données de la science, les livres classiques et traités médicaux, à
condition qu’ils soient récents 139 , les revues médicales de spécialités qui servent de
références 140 et les travaux des congrès médicaux.

130 Ethics Manual: Fourth Edition. Ann.Intern.Med. 1998;128:576-594.
131 « His prodigious industry, his intellectual rapacity, his vast store of first-hand observation, and his simple
attitude as a student all his life, are not equalled” Berkeley Moynihan parlant de Joseph Lister
132 Canale ST. Falling in love again. J.Bone Joint Surg.[Am.] 2000;82-A:739-742.
133
Sackett DL, Haynes RB: De la nécessité d’une médecine basée sur des faits prouvés. EBM Journal,
1996; 1: 5-6. Voir également Waxman HS, Kimball HR. Assessing continuing medical education. Am.J.Med.
1999;107:1-4.
134 « Si je pouvais m’acheter pour ce que je vaux et me vendre pour ce que je crois valoir, je serais riche ! ».
135 Canale ST. Falling in love again. J.Bone Joint Surg.[Am.] 2000;82-A:739-42.
136 Waxman HS, Kimball HR. Assessing continuing medical education. Am.J.Med. 1999;107:1-4.
137Sargos, P.  La détermination des données acquises de la science, et la responsabilité des gastro-
entérologues, guide juridique Théraplix, septembre 1997
138Sargos, P.  La détermination des données acquises de la science, et la responsabilité des gastro-
entérologues, guide juridique Théraplix, septembre 1997.
139Arrêt Gueroult, Cass.Civ I, 13 mai 1959, bull n°240 et arrêt Verdez, Cass.Civ I 27 octobre 1970, bull
n°283.
140 Arrêt Chaumont, Cass.Civ I, 23 mai 1973 bull n°180.
Mais la formation elle-même a changé. L’apprentissage par compagnonnage a montré ses
limites, les livres, qui faisaient référence aux siècles précédents et qu’on se passait de
génération en génération, sont obsolètes à peine édités. Internet a révolutionné l’accès à
l’information. Lorsqu’on demande aux étudiants (américains) de faire une recherche, 40 %
utilisent le Medline, 29 % les livres de référence, 11 % des articles de mise au point, 10 %
le Web, 6 % demande à leurs collègues et 4 % cherchent dans des articles de revues
médicales, (les seules dont la publication est contrôlée par des pairs  !) 141. Le problème
majeur n’est pas d’apprendre, c’est de savoir trier les données disponibles !.

L’étudiant compétent du XXIème siècle (et le chirurgien qu’il sera) est celui qui sait tirer
profit d’un immense corpus de connaissances en rapide évolution, et non celui qui excelle
à se souvenir des connaissances traditionnelles, ou à apprendre par cœur des données
éphémères. L’enseignant que nous sommes tous potentiellement doit s’adapter à ce
monde changeant. Il ne s’agit pas réellement d’une nouveauté. Au 1er siècle de l’Hégire
(vers 700 après Jésus Christ), un des premiers califes, Ali Ibn Abitaleb a pu dire
«  Apprenez à vos enfants ce que vous n’avez pas appris, car ils vivront à une époque
différente de la vôtre ».

Le dilemme qualification - compétence
Nous venons de parler des compétences théoriques. Le problème des compétences
pratiques est aussi important. Le cas Bolsin en est un exemple 142.

Stephen Bolsin est un anesthésiste qui mute d’un hôpital de cardiochirurgie de Londres
sur Bristol en 1988. Il s’aperçoit rapidement que le Dr Wisheart, chirurgien cardiaque
enfant et adulte et directeur médical de l’établissement opère trois fois plus lentement que
les chirurgiens de Londres et qu’il a plus de complications. Il signale ce fait ce qui n’a
aucun effet. En 1993, choqué de ce qu’il voit il fait réaliser un audit qui montre que pour
latétralogie de Fallot, si la mortalité en Angleterre est de 7% en moyenne, le taux de
Mortalité du Dr Wisheart est de 33% et celui du Dr Dhasmana, un autre chirurgien
cardiaque de 25% ; que pour la chirurgie du canal atrio-ventriculaire le taux de mortalité de
10% en Angleterre est de 60% pour Wisheart et de 17% pour Dhasmana. Avant qu’il ne
prenne sa retraite 7 des 8 derniers patients de Wishearts sont morts. Dans le même temps
le Dr Dhasmana débutait la chirurgie de transpositions de gros vaisseaux et 9 patients sur
13 sont décédés, un a eu des conséquences cérébrales majeures. Dans le même temps 1
seul des 200 opérés de Birmingham, une autre ville anglaise, décédait.
En 1993, Bolsin alertait le ministère de la santé qui a mis 7 mois a réagir et ce n’est qu’en
1995 que le Dr Dhasmana a été arrêté d’opérer après le décès sur table d’un autre
patient.
L’enquête diligentée par le ministère a ainsi conclu que au moins 30 à 35 décès en excès
était survenus dans le département de chirurgie cardiaque pédiatrique entre 1991 et 1995,
et que le taux de décès était au moins double de celui observé en Angleterre.

Cet exemple dramatique illustre plusieurs difficultés éthiques:

141 Eisenberg JD. Information seeking behaviors among pediatric residents. Pediatrics 1999;104:671-72.
142 Bolsin SN. Professional misconduct: the Bristol case. Medical Journal of Australia 1998;169:369–72.
- Les chirurgiens mis en cause sont qualifiés en chirurgie cardiaque mais manifestement
n’ont pas la compétence technique nécessaire. Tout le monde ne peut pas être le
meilleur mais comment définir ce qui est acceptable ? Comment s’assurer que le
chirurgien a un niveau suffisant et qu’il maintient ce niveau 143 ?
- La non-réactivité des autorités: Alerté, le directeur de l’établissement n’a jamais réagi (il
a d’ailleurs été condamné). Les autorités du ministère ont mis des mois pour réagir. Les
autres praticiens de l’hôpital n’ont jamais bougé….Personne n’a cherché à savoir;
personne n’a remis en question les compétences de l’autre. Je ne connais pas le code
de déontologie Anglais; le code français prévoit dans son article 56 que les médecins se
doivent 144 : « …entretenir entre eux des rapports de bonne confraternité….et assistance
dans l’adversité.  ». Ce qui se traduit le plus souvent par ne rien dire. Alors que dans
l’introduction du code d’éthique médicale aux USA, on trouve dans les principes, en
deuxième position, l’idée qu’il est éthique de signaler les cas de médecins défaillants
dans leur conduite ou leur compétence 145 . On retrouve ici les difficultés de signalement
d’une déficience que pour de « bonnes raisons » (ça peut arriver à tout le monde, il est
ici depuis longtemps,…) personne ne fait. L’absence d’évaluation des compétences est
un autre problème puisque l’évaluateur est toujours le collègue. La découverte de
l’incompétence pose, selon le médecin et philosophe Savulescu deux problèmes 146:
celui de la responsabilité morale et celui de la réprobation morale. Citant Justin Oakley,
un éthicien qui a remis en valeur le principe de l’éthique de la vertu, il définit la
responsabilité morale comme la possibilité de prévoir et la possibilité d’empêcher le
dommage. Il donne comme exemple le fait qu’il est diplômé en médecine mais comme il
ne pratique pas il ne peut pas moralement mettre un drain thoracique car il connaît le
risque de complication et que ce risque est élevé dans ces mains. Que si il était le seul à
pouvoir le faire dans l’urgence il serait seulement moins responsable des dégâts. Les
complications ont toujours existé en médecine mais c’est de notre responsabilité éthique
de faire en sorte qu’elles soient à un niveau «  acceptables  ». La réprobation morale
correspond à la responsabilité morale et à l’intensité du dommage possible.
Responsabilité et réprobation morale existent non seulement à l’échelle individuelle mais
également professionnelle, sociale et politique. Il appartient à chacun de ces niveaux de
faire en sorte que des affaires comme celle de Bristol ne se reproduisent pas. Et
pourtant !
- Et pourtant, la difficulté des professionnels à accepter cette responsabilité a fait basculer
la réprobation sur Bolsin, qui avait eu le courage de lever le voile et c’est lui qui a du
quitter l’Angleterre et partir pour l’Australie car ses collègues lui reprochaient d’avoir
« soulevé la merde ».

143 Savulescu J. Beyond Bristol: taking responsibility. J Med Ethics. 2002 Oct;28(5):281-2.
144 http://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/codedeont.pdf
145 A physician shall uphold the standards of professionalism, be honest in all professional interactions, and
strive to report physicians deficient in character or competence, or engaging in fraud or deception, to
appropriate entities. http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/medical-ethics/code-medical-
ethics/principles-medical-ethics.page?
146 Savulescu J. Beyond Bristol: taking responsibility. J Med Ethics. 2002 Oct;28(5):281-2.
Sur les problèmes liés à la
technologie

Toutes les idées nouvelles ne sont pas bonnes. La ligature de la mammaire interne dans
le traitement de l’angor ou le glaçage de l’estomac dans le traitement de l’ulcère sont des
exemples de fausses «  bonnes idées  ». Si on calcule en terme de mortalité et/ou de
morbidité, on peut parfois mesurer le bénéfice de l’introduction d’une nouvelle technique.
Mais comment apprécier le fait de réduire la cicatrice de laparotomie d’une appendicite en
la comparant aux 3-4 cicatrices de la laparoscopie ? Même en restant dans des critères
objectifs, si une intervention a un taux de complications faible (1-2%), il faut à un
chirurgien un grand nombre de patients pour s’apercevoir que la nouvelle technique est
meilleure ou pire que la précédente. L’exemple choisi par Angelos est celui de la
cholecystectomie endoscopique où seul une étude nationale a permis de montrer que le
risque de lésions bilaires était 15 fois supérieur à celui de la technique conventionnelle 147.

L’introduction de la robotique est un autre exemple. La chirurgie laparoscopique a permis
d’introduire une distance entre les mains du praticien et l’organe à opérer; ces techniques
ont généré la mise au point de nouvelles technologies (instruments, caméra,…). Les
robots rajoutent encore une étape dans laquelle le chirurgien est à distance du patient et
où, par l’intermédiaire de bras robotisés et équipés d’instruments adéquats il intervient sur
le corps. L’étape ultime, encore expérimentale est la télémédecine où le chirurgien peut
être séparé par l’océan du patient. Toutes ces innovations, à l’évidence, risquent de
parasiter la communication patient-chirurgien, parasitage majoré par le nombre
d’’intervenants techniques nécessaires (ingénieur informatique, techniciens spécialisés,…)

Prenons l’exemple de la robotique. AU CHU de Nice, un robot Da Vinci a été acheté et
d’une part coûte une fortune, d’autre part est manifestement sous-utilisé. En dehors du
gaspillage financier que cela représente, si on considère qu’un praticien chevronné a
besoin de 15-20 interventions pour acquérir la technicité et l’habileté pour des
interventions basiques, il semble qu’il faille 150 à 250 interventions pour avoir la même
qualité en termes de résection oncologique qu’en chirurgie ouverte 148. Récemment un
procès a eu lieu contre le fabricant d’un robot au motif que le chirurgien avait été mal
(insuffisamment) formé. Il y a donc un fossé entre la possibilité et la compétence ce qui
représente aussi un défi éthique 149. Larson et al. proposent 5 principes de non-malefice

147
Angelos P.Ethics and surgical innovation: challenges to the professionalism of surgeons. Int J Surg.
2013;11 Suppl 1:S2-5
148
Herrell SD, Smith JA. Robotic-assisted laparoscopic prostatectomy: what is the learning curve? Urology
2005;66: 105e107.
149Larson JA, Johnson MH, Bhayani SB. Application of Surgical Safety Standards to Robotic Surgery: Five
Principles of Ethics for Nonmaleficence. J Am Coll Surg 2014; 218 (2): 290-292
- La certification n’est pas synonyme de compétence (voir également l’affaire de Bristol
déjà citée). Si le taux de complications de cette chirurgie est identique à celle des
interventions par voie ouverte, cela n’est vrai que pour les chirurgiens ayant une grande
expérience. Qui doit dire au patient que le chirurgien n’a pas une grande expérience de
la chirurgie avec robot ? ou de l’utilisation du robot dans cette indication particulière ?.
Qui doit surveiller que le chirurgien s’est mis à jour ?
- La pratique de la robotique doit être couplée avec celle de la pratique plus traditionnelle
pour dépister les complications, les traiter,…connaître la physiologie et la
physiopathologie de la chirurgie
- Les indications doivent tenir compte de la compétence du chirurgien
- Ne pas hésiter à convertir en voie laparoscopique, voire en voie ouverte en cas de
difficulté. Tenir le changement de technique non pour un échec, mais pour une obligation
éthique.
- Les ingénieurs de l’industrie sont présents pour vérifier que le robot fonctionne mais ne
doivent pas servir de «  certification  » ou influencer les décisions médicales. Je vois
régulièrement des représentants de laboratoires pour des prothèses articulaires me dire
que c’est pratiquement eux qui font l’intervention parce que le chirurgien s’est lancé dans
une technique qu’il ne maitrisait pas sans demander à se faire aider par un collègue.

Sur la relation à l’argent et au
marché
La relation entre la médecine et l’industrie est teintée d’hypocrisie, sentiment renforcé par
le fait que le gendarme de cette relation (l’état) est aussi celui qui la favorise puisqu’il
compte sur l’industrie pour compléter la formation des chirurgiens. Puisque nous sommes
à l’oral, j’ai parfois le sentiment que le flic et le proxénète sont une seule et même
personne.
Les travaux de la littérature sont formels: tous les cadeaux, même les plus véniels,
affectent les prescriptions des médecins. Ce qui finalement est presque logique puisqu’on
imagine bien qu’un industriel sensé ne dépenserait pas autant d’argent en marketing sans
retombées commerciales. La bonne nouvelle concernant la chirurgie est que les
laboratoires sont en général de plus petites sociétés et que les budgets consacrés au
marketing sont donc plus limités.

Quant aux réformes structurelles des états, elles ont aussi un effet sur la relation médecin-
patient. En Hollande, les chirurgiens font maintenant de la publicité (ce qui était interdit
avant) pour attirer les patients dans leurs établissements et consacrent plus de temps aux
petites pathologies (plus de patients dans un minimum de temps) et sont donc moins
«intéressés» par les patients les plus complexes (coûteux en temps sinon en argent) 150.
Dans cette même enquête les médecins traitants avaient plus tendance à traiter les
patients selon leur demande que selon leurs besoins médicaux. C’est ce que dénoncent
les opposants à la T2A pour les hôpitaux publics Français. La pression financière exercée
par les directeurs d’établissement a, de façon consciente ou inconsciente, un effet de
sélection des patients les plus rentables avec une course aux économies liées à des
pressions de toutes sortes: la sécurité sociale qui essaie de moins rembourser les actes,
l’hôpital qui essaie de diminuer les coûts et d’augmenter les recettes, et le chef de service
que je suis qui doit allier des soins optimaux avec des recettes augmentées et des coûts
diminués.
Exemple actuel: je relance l’activité du SOS Mains de l’hôpital de Nice. Le constat est que
beaucoup de patients relèvent d’une prise en charge de type SOS Mains et que cette
prise en charge doit être de qualité. Je souhaite donc que les patients arrivent dans le
service pour être accueillis par un médecin spécialiste, gage de qualité des soins. J’ai
donc un coût en personnel qui m’est facturé. Si le patient doit être opéré, l’hôpital facture
un soin de l’ordre de 1300 €. Mais je n’ai pas un accès facile au bloc dans la journée et il
me paraît déraisonnable d’hospitaliser les patients une nuit parce que je ne sais pas à
quelle heure ils vont pouvoir être opérés. De plus, je ne souhaite pas que mes équipes
travaillent toutes les nuits car, fatigués, les chirurgiens ont plus de complications ce qui est
à l’encontre d’une visée éthique (et pour les patients, et pour les chirurgiens). Je peux
aménager un espace ressemblant à un bloc dans lequel seraient pris en charge les
patients ayant une pathologie «mineure». Mais je ne peux plus facturer le soin et l’hôpital
«perd de l’argent». Je suis donc dans un conflit entre prendre en charge un patient,
rapidement, avec des soins de qualité, dans un espace dédié mais dans ce cas l’hôpital
me reproche de lui coûter de l’argent et souhaite diminuer mon nombre de médecin, et
hospitaliser tous les patients ce qui rapporte de l’argent au service et à l’hôpital mais alors
la qualité des soins non pas technique, mais humain s’en ressent et j’immobilise des
ressources qui pourraient profiter à d’autres. Ce n’est qu’un exemple, ceux d’entre vous
qui travaillent à l’hôpital doivent en connaître bien d’autres.

On peut citer un passage d’un article écrit par Jean-Pierre Moatti  : «  L’évaluation
économique ferait peser sur la pratique médicale des contraintes collectives
contradictoires avec l’éthique hippocratique de défense inconditionnelle des intérêts du
patient individuel qui se trouve au cœur de la déontologie professionnelle [….] le médecin
ne peut […] placer les intérêts de la société au-dessus de ceux de l’individu ». Un médecin
qui changerait la pratique de son art sur une simple considération de coût plutôt que sur
des conditions cliniques compromettrait l’éthique médicale et n’exprimerait pas les
priorités objectives. Dit autrement: Kant précise que « ce qui a un prix peut aussi bien
être remplacé par quelque chose d’équivalent  ; au contraire, ce qui est supérieur à tout
prix, ce qui par suite n’admet pas d’équivalent, c’est ce qui a une dignité.  » En

150Dwarswaard J, Hilhorst M, Trappenburg M. The doctor and the market: about the influence of market
reforms on the professional medical ethics of surgeons and general practitioners in the Netherlands. Health
Care Anal. 2011 Dec;19(4):388-402.
conséquence, la personne humaine se situant au-dessus de tout prix, le chirurgien doit
tout faire pour lui sauver la vie ou pour lui rendre son autonomie avec les moyens dont il
dispose. Il doit choisir les moyens d’investigation les plus appropriés de manière rentable
et éthique.

Analysé avec une réflexion éthique, cela veut dire que l’introduction du consumérisme ou
du management dans le travail de professionnels c’est-à-dire des gens qui recherchent
une valeur dans leur métier (et les médecins/chirurgiens sont l’archétype des
professionnels qui recherchent le bien pour leurs patients) peut «corrompre leur âme
professionnelle». une dé-professionnalisation diminue l’attitude altruiste ou orientée vers
le patient transformant petit à petit le médecin en dispensateur de soins, au service de sa
fonction administrative et plus du patient 151. Ces difficultés économiques pour la
population et le monde médical font que certains se posent la question de savoir si il ne
faut pas modifier notre vision éthique, passant du serment d’Hippocrate porté sur l’individu
à une éthique basée sur la population 152. On peut citer ainsi le cas de Madelyn Dunham
opéré d’une prothèse de hanche dans les suites d’une fracture du col, 15 jours avant
qu’elle ne meure des complications de son cancer 153 . Cet exemple peut surprendre mais
la réflexion de son petit-fils, un certain Barack Obama, est intéressante. A titre personnel, il
est prêt à payer pour sa grand-mère, mais d’un point de vue de la société le coût des
soins à de telles personnes en fin de vie justifie qu’on s’interroge.

Cette perturbation de la relation liée à l’argent se retrouve aussi dans les relations entre
confrères. Dans le travail de Méningaud, 8 des 20 plaintes ont été motivées de façon
certaine par des confrères 154 . Krizek, déjà cité, éthicien et chirurgien considère que le
principal moteur des chirurgiens est devenu financier. Que le pouvoir, le prestige ont mis à
mal la vertu et la qualité du soin, et que ce problème existe aussi bien dans les milieux
universitaires que dans les structures libérales.

Sur le principe de précaution
151Dwarswaard J, Hilhorst M, Trappenburg M. The doctor and the market: about the influence of market
reforms on the professional medical ethics of surgeons and general practitioners in the Netherlands. Health
Care Anal. 2011 Dec;19(4):388-402.
152 Kassirer JP. Managing care: should we adopt a new ethic? N Engl J Med. 1998; 339:397-398
153Neuman MD. Surgeons’ Decisions and the Financial and Human Costs of Medical Care. NEJM 363;25
december 16, 2010
154 Meningaud JP. Analyse des plaintes formulées à l’occasion de préjudices mineurs par des patients après
chirurgie plastique et esthétique. mémoire du DU de réparation juridique du dommage corporel (disponible
sur le site inserm.fr/ethique) - par exemple: Lettre d’un chirurgien plasticien au médecin contrôleur de la
sécurité sociale: " Il a subit une intervention par le Dr X qui a donné un résultat très médiocre. [...] Il est
nécessaire de refaire une intervention de lifting mais étant donné que cette intervention n'est pas prise en
charge et purement esthétique, elle est relativement chère. On comprend que Monsieur Y ne puisse pas
l'assumer... Je vous demande une faveur c'est à dire la possibilité de le prendre en charge pour K 300. "
Il est progressivement apparu nécessaire au législateur d’étendre le principe de
précaution à la médecine, à cause notamment des dommages collectifs et des accidents
sériels (sang contaminé, hormone de croissance,…) qui peuvent en résulter. Cette
extension n’est pas le fait des médecins, mais des juristes puisqu’il s’agit, à priori, de la
décision du Conseil d’état de 1993 dans une affaire de contamination par le VIH 155 . En
gagnant le domaine médical, le concept s’est radicalisé car ont disparu les notions de
risques graves et irréversibles, et la notion de proportionnalité des mesures. «  Le devoir
de précaution se distingue ainsi de la simple obligation de prudence ou de diligence qui
caractérise l’obligation de moyens. En somme, il conduit à l’obligation de résultat » 156 . Il
faut insister sur la différence entre précaution et prévention. La prévention impose la prise
en compte de risques connus, même si leur probabilité est faible. Lorsque le risque est
non probabilisable, voire non identifiable, on est dans le domaine de la précaution.La
prévention est guidée par la mise en évidence et surtout l’analyse d’un risque. Sa
conséquence est une mesure adaptée à la nature et à la probabilité de ce risque  ; c’est
une démarche essentiellement rationnelle à laquelle les médecins sont habitués. La
précaution, démarche non rationnelle, fait intervenir l’hypothèse du pire comme
conséquence possible de l’application de l’innovation 157.

Le corps médical est généralement réservé face au principe de précaution. Il invoque,
entre autres arguments, que ce principe existe depuis Hippocrate et que la médecine
s’inscrit plutôt dans le court terme et l’urgence et possède un caractère individuel et non
sériel. Nous avons en médecine une longue expérience de l’incertitude. Toute nouvelle
thérapeutique comporte une double incertitude  ; incertitude quant à son efficacité,
incertitude quant à son innocuité. Pour résoudre ces incertitudes, la médecine a
développé des processus d’expérimentation (animale, essais cliniques, dissections,…) en
s’appuyant sur la science de l’incertain qu’est la statistique. Face à un individu donné, le
principe de précaution risque d’aboutir à l’abstention, en contradiction avec l’obligation de
soin qui s’applique à chacun de nous. A l’inverse, l’application du principe de précaution
dans la prévention de la maladie de Creutzfeld-Jakob a conduit à mettre en place des
mesures excessivement coûteuses, probablement pas respectées ou irréalistes, pour un
bénéfice pour la société pratiquement nul 158 . Les médecins cherchent comment concilier
le principe de précaution (« you don’t know, you stop ») avec celui de la recherche (« you
don’t know, you go »), voire tout simplement avec la nécessité du soin ?. « D’une part le
praticien n’a rien à redouter du principe de précaution, car dans la recherche de sa
responsabilité celui-ci était déjà partout, d’autre part, la médecine a tout à redouter de

155 Conseil d’état, assemblée, 138653, MD, Commissaire du gouvernement légal, 9 avril 1993, recueil p 110.
156 David G. La médecine saisie par le principe de précaution. Bull Acad Nat Med 1998, 182 :1219-1228.
157
« La précaution rend nécessaire l’adoption de mesures de protection à l’encontre de risques qui ne sont
même pas probabilisables » G. David. La médecine saisie par le principe de précaution. Bull Acad Nat Med
1998, 182 :1219-1228.
158Un chiffrage approximatif de 150 millions d’euro a été envisagé pour éviter que ne survienne le 6ème cas
Français !. L’ajout d’un nouveau test de dépistage de l’hépatite C va permettre d’éviter 2 à 3 contaminations
par an et aura un coût pour chaque cas dépisté et par an de 1,5 à 3 millions d’Euros.
l’essor de ce principe car l’inquiétude, la frilosité et enfin la fuite risque d’entraver l’exercice
serein et impartial de la médecine  » 159 . La simple précaution, telle que la déontologie
l’évoque, s’apparente à la prudence, à la conscience et à la compétence 160 .

Sur la formation à l’éthique
Dans une étude de 20 plaintes concernant des actes de chirurgie esthétique, Jean-Paul
Méningaud retrouve dans 6 cas ce qu’il appelle une inadéquation c’est à dire que les
actes ont été faits par 9 plasticiens, 4 chirurgiens maxillo-faciaux, 1 dermatologue, 5 ORL,
1 chirurgien généraliste pas toujours formés à l’acte réalisé 161 . Comment des praticiens
non compétents (au moins théoriquement) ont-ils pu faire des actes chirurgicaux pour
lesquels ils n’avaient pas «l’autorisation ordinale» ? L'appât du gain semble la principale
raison.
Il n’est pas certain qu’une absence d’éthique se comble par la formation, mais il y a la
certitude qu’une absence de formation à l’éthique ne permettra pas d’aider les chirurgiens
à réfléchir à leur pratique. 10% des internistes nord-américains ne sont pas validés à la fin
de leur cursus, non pas par manque de connaissances (les américains considèrent qu’on
peut toujours limiter quelqu’un dans un domaine où il a une certaine compétence)mais par
manque d’éthique ! (retrouver ref).

Dans le passé, la formation à l’éthique se faisait de façon informelle par l’intermédiaire des
maîtres en chirurgie. La complexité croissante de la médecine et la multiplication des
intervenants ont limité l’image et le potentiel éducatif du maître pour l’éthique. Il faut
maintenant envisager un enseignement à l’éthique avec une formation continue et une
mise à jour des connaissances tout au long d’une carrière 162.

Les étudiants formés à l’éthique ont tous déclarés être mieux à même de prendre en
charge les conflits éthiques qu’ils rencontraient dans leur pratique et 70% considéraient
qu’une telle formation devrait faire partie du corpus des études 163 . Dans une étude sur
des étudiants volontaires pour des missions outre-mers, les problèmes éthiques se sont

159Le Foyer de Costil H. Responsabilité civile de l’activité médicale de soins au regard du principe de
précaution. Bull Acad Nat Med 2000 ; 184 : 915-923.
160 Glorion B. Principe de précaution et code de déontologie. Bull Acad Nat Med 2000 ; 184 : 869-993.
161Meningaud JP. Analyse des plaintes formulées à l’occasion de préjudices mineurs par des patients après
chirurgie plastique et esthétique. mémoire du DU de réparation juridique du dommage corporel (disponible
sur le site inserm.fr/ethique)
162Wall A, Angelos P, Brown D, Kodner IJ, Keune JD. Ethics in Surgery. Current Problems in Surgery 50
(2013) 99–134
163Thirunavukarasu P, Brewster LP, Pecora SM, Hall DE. Educational intervention is effective in improving
knowledge and confidence in surgical ethics-a prospective study. Am J Surg. 2010 Nov;200(5):665-9
révélés identiques à ceux rencontrés aux USA, mais plus intenses pour les activités
chirurgicales 164 .

Michel Rongières, précisait lors d’un cours sur les bases philosophiques de l’éthique
médicale, à propos des jeunes médecins : « La qualité relationnelle est souvent naturelle,
spontanée et dépendante d’une éducation, voire même d’une culture. Elle est plus une
nature qu’un savoir(…). Les étudiants en médecine baignent dans un paradigme de la
culture scientifique (…) devenu même une quasi-religion. Toute approche du malade et de
la maladie est ramenée à ses seuls aspects techniques, scientifiques et mesurables. La
science doit être enseignée correctement aux jeunes, mais pas de la manière actuelle. On
a d’ailleurs actuellement parmi une grande majorité de nos jeunes médecins (…) tendance
à voir plus des physiologistes, plus des médecins de laboratoire, considérant le malade
comme un objet ou animal vivant, étrange, où circule un liquide qu’on appelle le sang,
contenant quelques cellules de grand intérêt car pouvant être analysées par biopsie et
autres techniques de plus en plus sophistiquées. (…) Canguilhem avait raison. Où est
l’art, où est l’humain ?. Il faut les aider à supporter le malade, sa maladie, le handicap, la
mort et non pas les laisser résoudre une maladie et traiter un malade par le seul secours
de la technique médicale. »

Conclusion: une réflexion éthique
nécessaire
Pour les raisons historiques que j'ai rappelé au début, vous m'avez fait l'honneur de
m'inviter à parler de l'éthique et de la chirurgie. Nos problèmes éthiques comme
chirurgiens rejoignent bien sur ceux d'autres "intrusifs" que sont les urgentistes,
réanimateurs et autres médecins dont le geste technique peut être salvateur ou délétère.
L’éthique du chirurgien, pour reprendre une jolie image est un peu différente de celle du
médecin, même si les principes sont identiques, un peu comme l’homonculus moteur et
sensitif ne sont pas strictement identiques tout en étant très proches 165 , 166. C’est ainsi
que le code d’éthique de l’American College of Surgeons est proche sans être identique à
celui des internistes américains. Ainsi, sur un mode estudiantin, Jones propose un QCM
simple sur l’éthique et les chirurgiens 167.

164
Martin BM, Love TP, Srinivasan J, Sharma J, Pettitt B, Sullivan C, Pattaras J, Master VA, Brewster LP.
Designing an ethics curriculum to support global health experiences in surgery. J Surg Res. 2013 Jun 29.
165Wall A, Angelos P, Brown D, Kodner IJ, Keune JD. Ethics in Surgery. Current Problems in Surgery 50
(2013) 99–134
166Jones JW, McCullough LB, Richman BW. Ethics and professionalism: Do we need yet another surgeons’
charter? J Vasc Surg 2006;44:903-6
167Jones JW, McCullough LB, Richman BW. Ethics and professionalism: Do we need yet another surgeons’
charter? J Vasc Surg 2006;44:903-6
A. The surgical specialties already have enough pledges, oaths, vows, statements,
and credos in place. Never mind these new ones.

B. The internists’ Charter on Medical Professionalism is sufficiently comprehensive to
cover all medical special- ties, and we should all subscribe to it. An additional
document for surgeons is unnecessary.

C. It is unprofessional to have to pledge to be a professional. Pay no attention to these
academic exercises and do what you know is right.

D. Subscribe to the surgical Code of Professional Conduct because it addresses
important ethical concerns specific to the practice of surgery in the 21st century.

E. Encourage the College of Surgeons to further refine its Code to more closely reflect
ethical issues unique to the surgeon’s profession.

Dont les réponses sont: Malgré le caractère joyeux ou impertinent de l’option A, la
chirurgie n’a pas de définition assez stricte permettant de définir le professionalism et ne
peut être acceptée. Le document du board Américain de médecine interne est très
complet mais il manque des éléments importants de la pratique chirurgicale qui posent
des problèmes éthiques spécifiques. La réponse B n’est pas idéale. La réponse C qui
insiste sur les valeurs professionnelles risque de méconnaitre les problèmes pratiques
posées et ne peut être acceptée. La réponse D n’est pas la bonne non plus car le code
pratique est général et pas centré sur la chirurgie et ses problèmes spécifiques. Du coup
l’option E est l’option préférée. Les chirurgiens doivent travailler sur leurs problèmes
éthiques spécifiques sans méconnaitre les problèmes posés aux médecins en général.

Kant, dans sa conception déontologique de la morale, nous dit qu’il faut ne pas tenir
compte des conséquences de nos actes si nous les avons décidés selon des principes
éthiques. Ce n’est pas réellement applicable dans le cadre de la chirurgie. Le chirurgien
est responsable de ses décisions et de ses actes, il ne peut se retrancher derrière les
données acquises de la science ou les usages de sa profession. La responsabilité du
prescripteur est totale. Il nous faut donc conduire (aussi) une réflexion sur les risques que
nous faisons courir aux patients, indépendamment du respect (ou non) des procédures
mises en place pour en diminuer la fréquence. Trop souvent les chirurgiens ont cru qu’un
travail bien fait était suffisant. Le travail, comme la formation, nécessite du cœur  ; nous
devons avoir la conscience de nos limites et réfléchir à notre pratique. Il est anormal que
le rapport de publications ayant trait à l’éthique soit de 21/1 entre les revues médicales et
les revues chirurgicales 168 .

Nous avons vu que notre geste intrusif ou agressif :
- n’est possible qu’avec l’accord du patient - information et consentement permettent de
respecter l'autonomie du patient,

168 Lister GD. Ethics in surgical practice. Plast.Reconstr.Surg. 1996;97:185-93.
- Elle suppose qu’il se donne les moyen de faire le bien/le mieux pour le patient on
retrouve le problème de la formation, initiale et continue, formation médicale et technique
mais aussi juridique. Et pour reprendre Kant, si l’on convient que la fin ultime de
l’intervention est de faire du bien au patient, il faut essayer de ne pas tenir compte des
autres conséquences induites (belle intervention, valorisante, pécuniairement
intéressante, etc.).
- Elle suppose qu'à une compétence technique lui permettant d'objectiver le corps du
patient, il ajoute ou n'oublie pas qu'il est face à un sujet, individu forcément complexe, lui
même élément d'une société qui apporte voire impose des obligations morales. Tous les
savoirs scientifiques, techniques, n’atteignent leur valeur éthique et leur signification
humaine que par l’humanité avec laquelle ils sont employés. Mais Ricoeur insiste  : la
morale ne peut pas être situationniste  ; il y a un cas, parce qu’il y a des règles. Ces
règles éthiques doivent être connues et intégrées à la pratique. La valeur s’appuie sur la
norme, et en retour la norme permet d’agir en tenant compte de la valeur.

Gaston Bachelard écrivait : "où bien se taire sur une science ou bien la faire de l'intérieur."
. Il faut donc que les chirurgiens s'imposent une réflexion éthique dans leur cursus bien
sur mais également dans leur vie quotidienne car chaque individu est unique et la
réflexion doit être permanente et renouvelée en permanence.

Le chirurgien doit garder sa liberté d’agir pour le bien de son patient et selon Simone Weil:
«Exercer sa liberté, c’est désobéir, c’est choisir l’intelligence contre l’obéissance, c’est
choisir et assumer ses responsabilités». Il faut penser le risque 169 . Le rôle du chirurgien,
c’est d’accepter de prendre sur lui ce risque, c’est refuser de se transformer en un
exécutant servile de données statistiques, c’est saisir l’espace de liberté qui nous est
laissé 170 . Dit de façon philosophique par Michel Caillol 171: «Si la chirurgie est bien un art,
une tékhnè, c’est un art qui ne produit rien (la santé n’est pas un « produit »). Et l’action du
chirurgien peut se comprendre comme une praxis puisqu’elle doit être morale, et en même
temps comme une poïésis puisque la technique chirurgicale s’apprend et doit être
reproductible par d’autres chirurgiens. Dans ces conditions, le choix d’intervenir ou non
n’appartient qu’à un chirurgien donné devant un patient donné, et aucune procédure,
aucun arbre décisionnel ne pourrait s’y substituer : c’est là sa vraie liberté.»

Une conclusion pourrait venir du discours 2010 du président de la société Américaine de
Chirurgie. «...ma principale motivation est de penser que le patient reste le récipiendaire
de toutes ces forces, petites ou grandes, qui se combinent pour former le soin chirurgical
et qui incluent l’éducation, la compétence, la communication, la perfection, l’humeur,
l’argent, la compassion, le courage, le respect...au minimum nous devons aimer nos

169 Penser vient de pensare qui veut dire peser. Peser le pour et le contre renvoie à Aristote.
170Pour paraphraser Vaclav Havel : L’identité du chirurgien est déterminée par l’exercice de sa liberté et
réside dans sa capacité à exercer sa responsabilité. Pick J. Vaclav Havel, l’écriture et l’éthique. Etudes
2003 : 505-514.
171 Michel Caillol. La démarche éthique en chirurgie : objectiver en restant libre. LAENNEC 2010,58(3): 6-20.
patients comme nous nous aimons». 172 et il cite le roman Arrowsmith publié en 1925 par
Sinclair Lewis (qui reçu et refusa le prix Pulitzer), qui traite de la culture de la science et
dans lequel un vieux médecin déclare qu’un médecin ne doit lire que trois livres: Gray’s
anatomy, la bible et Shakespeare, à savoir un livre de science, un sur la religion et un sur
l’humanité.

Peut on finit sur une note plus légère ? Dans un pays chrétien, les membres de diverses
professions discutent pour savoir quel est le plus vieux métier du monde. "quel est le
premier acte qu'a accompli Dieu avec les humains demande le chirurgien ? - une
opération chirurgicale, il a fait Ève avec la côté d'Adam. Le plus vieux métier c'est la
chirurgie".
"Faux répond l'architecte. Son premier acte à été de construire le monde à partir du chaos.
Le plus vieux métier c'est le notre ."
Le politicien, qui écoutait sans rien dire, fait alors un grand sourire: "qui l'avait créé ce
chaos ?".

Le chirurgien n'est plus seul face à son patient dans un monde complexe. Il n'empêche
cela augmente encore à mon sens sa responsabilité Ethique car le patient reste souvent
seul face à la maladie et à la souffrance et il sera seul face à la mort.
Puissions nous continuer de l'aider en attendant.

Merci de votre attention.

172 Ludvigson MA. The moral imperative of surgery. Am J Surg. 2011 May;201(5):557-60.