You are on page 1of 48

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA

ADMINISTRACIN DE SEDACIN
FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS

GPC SEDACIN
Sociedad Colombiana de
Anestesiologa y Reanimacin

GRUPO DESARROLLADOR
Claudia Cecilia Burbano Paredes.
Mdica cirujana de la Universidad Cooperativa; anestesiloga de
la Universidad del Rosario; anestesiloga de la Clnica de la Mujer;
coordinadora del grupo temtico. Bogot, Colombia.

Jairo Amaya-Guo.
Mdico cirujano; especialista en Obstetricia y Ginecologa; espe-
cialista en Epidemiologa Clnica; profesor asociado de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia; editor del
Grupo Cochrane STI; coordinador del grupo metodolgico. Bo-
got, Colombia.

Adriana Mara Rubiano Pinzn.


Mdica cirujana de la Pontificia Universidad Javeriana; especialis-
ta en Anestesiologa de la Pontificia Universidad Javeriana; coor-
dinadora del Comit de Sedacin de la Sociedad Cundinamar-
quesa de Anestesiologa. Bogot, Colombia.

ngela Constanza Hernndez Caicedo.


Mdica cirujana de la Universidad del Rosario; anestesiloga
de la Universidad del Rosario; anestesiloga de Compensar.
Bogot, Colombia.

David A. Rincn-Valenzuela.
Mdico cirujano; especialista en Anestesiologa y Reanimacin;
magster en Epidemiologa Clnica; profesor auxiliar de la Uni-
dad de Anestesiologa e Instituto de Investigaciones Clnicas de
la Universidad Nacional de Colombia. Bogot, Colombia.

Sonia Restrepo Palacio.


Enfermera; magster en Administracin en Salud de la Pontificia
Universidad Javeriana; magster en Informtica Educativa; pro-
fesora asociada del Centro de Tecnologa para la Academia de
la Universidad de La Sabana. Bogot, Colombia.

Cristina Alexandra Benavides Caro.


Mdica cirujana; especialista en Anestesia de la Pontificia Uni-
versidad Javeriana; especialista en Biotica. Bogot, Colombia.

Martn Can Muoz.


Mdico cirujano, especialista en Medicina Familiar; magster en
Epidemiologa Clnica; investigador independiente.

Diana Mara ngel Betancur.


Mdica cirujana; especialista en Pediatra; magster en Epidemiolo-
ga (candidata) de la Universidad Nacional de Colombia. Bogot,
Colombia.

Carlos Fernando Grillo-Ardila


Mdico cirujano; especialista en Obstetricia y Ginecologa; magster
en Epidemiologa Clnica; profesor auxiliar del Departamento de Gine-
cologa y Obstetricia de la Universidad Nacional de Colombia; coordi-
nador editorial del Grupo Cochrane; equipo de direccin de la GPC.
Bogot, Colombia.
Mario Humberto Rey Tovar.
Mdico cirujano; especialista en Gastroenterologa-Endoscopia Di-
gestiva de la Universidad del Rosario. Miembro de la Asociacin
Colombiana dedeGastroenterologa. Bogot, Colombia.
Sociedad Colombiana
Anestesiologa y Reanimacin

Luz ngela Moreno.


Mdica cirujana; especialista en Radiologa; magster en Educacin;
profesora asociada de la Facultad de Medicina, de la Universidad
Nacional de Colombia; radiloga de la Fundacin Hospital de la
Misericordia. Bogot, Colombia.

Claudia Paola Martnez Rebolledo.


Mdica cirujana; especialista en Medicina de Emergencias de la
Universidad del Rosario-Fundacin Santaf de Bogot; docente de
la Universidad de los Andes; secretaria de la Asociacin Colombia-
na de Especialistas en Medicina de Emergencias (ACEM). Bogot,
Colombia.

Daniel Corts Daz.


Mdico cirujano; especialista en Obstetricia y Ginecologa de
la Universidad Nacional de Colombia; especialista en Proyectos
de Desarrollo; magster en Estudios de Gnero, rea Mujer y
Desarrollo; profesor asociado de la Facultad de Medicina, de la
Universidad Nacional de Colombia; miembro de nmero de la
Federacin Colombiana de Obstetricia y Ginecologa (FECOL-
SOG); miembro de la Asociacin Colombiana de Perinatologa;
miembro de nmero de la Asociacin Colombiana de Gineco-
loga Urolgica (ASCOGUR); Membership International Urogy-
necological Association (IUGA). Bogot, Colombia.

Jorge Ernesto Rincn Aguilar.


Odontlogo Universidad Javeriana y Cirujano Oral y Maxilofa-
cial de la Universidad El Bosque. Miembro de la Sociedad Co-
lombiana de Ciruga Oral y Maxilofacial. Bogot, Colombia.

Francisco Jos Hernndez Restrepo.


Odontlogo y especialista en Odontopediatra de la Pontificia
Universidad Javeriana; miembro de la Academia Colombiana
de Odontologa Peditrica (ACOP) y Asociacin Latinoamerica-
na de Odontopediatra (ALOP). Bogot, Colombia.

Elvia Karina Grillo Ardila.


Odontloga de la Universidad El Bosque; odontopediatra do-
cente de la Universidad Antonio Nario. Bogot, Colombia.

EQUIPO DE DIRECCIN
Luz Mara Gmez.
Mdica cirujana; anestesiloga; MSc. en Epidemiologa Clnica;
subdirectora cientfica de S.C.A.R.E. Bogot, Colombia.

Javier Eslava-Schmalbach.
Mdico cirujano; especialista en Anestesiologa; MSc. en Epi-
demiologa Clnica; PhD en Salud Pblica; profesor titular de
la Universidad Nacional de Colombia; gerente del Centro de
Desarrollo Tecnolgico S.C.A.R.E. Bogot, Colombia.

Centro de Desarrolo Tecnolgico de la S.C.A.R.E.


Lina Mara Gonzlez
Asesora Tcnica de Investigaciones.
GPC SEDACIN

EQUIPO DE BSQUEDA SISTEMTICA


DE LA LITERATURA
Grupo Cochrane STI. Bogot, Colombia.

REPRESENTANTE DE PACIENTES
Mercy Yolima Martnez Velsquez.

PARES REVISORES
Liliana Surez Aguilar. Ana Marcela Torres Amaya.
Mdica cirujana; especialista en Anestesiologa de la Qumica farmacutica; magster en Epidemiologa
Universidad El Bosque FSFB; especialista en Docen- Clnica; Managing Editor Cochrane Sexually Trans-
cia Universitaria de la Universidad El Bosque; instruc- mitted Infections Group; Universidad Nacional de
tora de CASTYM; coordinadora del Comit Nacional Colombia. Bogot, Colombia.
de Sedacin S.C.A.R.E. Bogot, Colombia.

SOCIEDADES CIENTFICAS QUE LIDERARON


EL DESARROLLO DE LA GUA
Asociacin
Mario Humberto Rey Tovar. Mdico cirujano, especialista en Gastroenterologa-
Colombiana de
Endoscopia Digestiva, Universidad del Rosario.
Gastroenterologa
Luz ngela Moreno. Mdica cirujana; especialista en Radiologa; magster en Educacin; Asociacin
profesora asociada de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Colombiana de
Radiloga de la Fundacin Hospital de la Misericordia. Radiologa (ACR)
Asociacin
Colombiana de
Claudia Paola Martnez Rebolledo. Mdica cirujana, especialista en Medicina de
Especialistas
Emergencias de la Universidad del Rosario, Fundacin Santa Fe de Bogot. Docente de
en Medicina de
la Universidad de los Andes.
Emergencias
(ACEM)
Daniel Corts Daz. Mdico cirujano, especialista en Obstetricia y Ginecologa de la Universidad
Federacin
Nacional de Colombia; especialista en Proyectos de Desarrollo; magster en Estudios
Colombiana
de Gnero, rea Mujer y Desarrollo. Profesor asociado de la Facultad de Medicina de la
de Obstetricia
Universidad Nacional de Colombia. Miembro de la Asociacin Colombiana de Perinatologa.
y Ginecologa
Miembro de Nmero de la Asociacin Colombiana de Ginecologa Urolgica (ASCOGUR).
(Fecolsog)
Membership International Urogynecological Association (IUGA).
Sociedad
Jorge Ernesto Rincn Aguilar. Cirujano oral y maxilofacial. Pontificia Universidad Colombiana de
Javeriana, Universidad El Bosque. Ciruga Oral y
Maxilofacial
Academia
Francisco Jos Hernndez Restrepo. Odontlogo y especialista en Odontopediatra de la Colombiana de
Pontificia Universidad Javeriana. Asociacin Latinoamericana de Odontopediatra (ALOP). Odontologa
Peditrica (ACOP)
Elvia Karina Grillo Ardila.Odontloga de la Universidad Nacional de Colombia;
especialista en Odontologa Peditrica de la Universidad El Bosque. Profesora
tica e investigacin
asociada de Odontologa, coordinadora de la Clnica de Odontopediatra, Comit de
investigacin, Universidad Antonio Nario.
Claudia Cecilia Burbano Paredes. Mdica cirujana de la Universidad Cooperativa;
anestesiloga de la Universidad del Rosario; anestesiloga de la Clnica de la Mujer;
Sociedad
coordinadora del grupo temtico.
Colombiana
Adriana Mara Rubiano Pinzn. Mdica cirujana de la Pontificia Universidad Javeriana;
de Anestesia
especialista en Anestesiologa de la Pontificia Universidad Javeriana; coordinadora del
y Reanimacin
Comit de Sedacin de la Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiologa.
(S.C.A.R.E.)
ngela Constanza Hernndez Caicedo. Mdica cirujana de la Universidad del Rosario;
anestesiloga de la Universidad del Rosario; anestesiloga de Compensar.
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN
FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

INTRODUCCIN

La sedacin es una prctica utilizada frecuentemente para la realizacin de procedimientos mdi-


cos y odontolgicos invasivos y no invasivos, como diagnsticos por imagen, radiologa invasiva,
cateterismos cardiacos, endoscopias (1). Estos procedimientos pueden incluir desde aquellos no
dolorosos que requieren largos periodos de inmovilidad, hasta los quirrgicos menores, que son
dolorosos o molestos; la gran mayora de estos se realizan en forma ambulatoria en lugares di-
ferentes a las salas de ciruga, por lo que es necesario contar con una adecuada cooperacin y
entrenamiento del personal involucrado (1).
Los procedimientos diagnsticos por imgenes, como la tomografa computarizada, la resonan-
cia magntica y la emisin de positrones, son una parte integral de la atencin de pacientes. La
adquisicin de las imgenes requiere que el paciente permanezca quieto por mucho tiempo; si el
paciente no colabora, se necesita tomar imgenes adicionales o suspender el procedimiento, con
las implicaciones clnicas y econmicas que esto representa. La endoscopia digestiva diagnstica
es una prctica de rutina, y es el estndar para el diagnstico de enfermedades del esfago, est-
mago, duodeno y colon. Tiene una tasa muy baja de complicaciones y mortalidad (2), y se puede
realizar con o sin sedacin. El uso de sedacin facilita el procedimiento, porque reduce la ansiedad
y el estrs experimentado por los pacientes, as como el dolor y el malestar asociado, pero aumen-
ta los costos y es responsable de aproximadamente el 50% de las complicaciones relacionadas (3).
La sedacin tambin es usada en los servicios de urgencias para la reduccin de luxaciones y
cardioversin elctrica en el rea de reanimacin, y en odontologa constituye una herramienta
importante como coadyuvante en la atencin de pacientes ansiosos, de difcil comportamiento y
con discapacidades fsicas y cognitivas (4).
La sedacin para procedimientos realizados fuera de los quirfanos tiene importancia desde el
punto de vista cientfico, pues se considera que muchas de las complicaciones de la sedacin pue-
den ser prevenibles con un adecuado entrenamiento y al unificar los procesos.
La presente gua de prctica clnica (GPC) pretende brindar una atencin con la ms alta calidad,
con base en la mejor evidencia disponible, producto de la investigacin y la innovacin tecnolgi-
ca, as como disminuir la variabilidad no justificada en la prctica, racionalizar el uso de los recursos,
proteger la seguridad de los pacientes al observar las buenas prcticas y generar una nueva cultura
de atencin, acorde con los estndares ms exigentes (5).
Para la elaboracin de las recomendaciones se sigui un diseo metodolgico riguroso, vli-
do y reproducible; con ello se busc prevenir y controlar los sesgos; con una visin interdiscipli-
naria y con amplios espacios de participacin y discusin. Para la construccin de las recomen-
daciones fue necesario recuperar sistemticamente y estudiar toda la informacin disponible,
al revisar crticamente su validez, calificar su calidad, generar resultados secundarios a partir de
estudios primarios, revisiones sistemticas o metaanlisis, y adelantar mesas de discusin para
resolver las controversias. La presente GPC cont con la revisin experta de pares acadmicos
y metodlogos que avalaron su calidad y pertinencia (5,6).
La Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin (SCARE), en asocio con las socie-
dades cientficas participantes, dirigen estas recomendaciones en primer lugar a anestesilogos,
emergencilogos, gastroenterlogos, gineclogos, odontlogos, pediatras y radilogos, pero
tambin a todos los profesionales interesados en el manejo de los pacientes que requieran seda-
cin fuera del quirfano. A los estudiantes de pre- y posgrado, a los pacientes y sus familias, a los
tomadores de decisiones y responsables del aseguramiento, as como a los gestores de la salud.
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN
FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

COMPOSICIN DEL GRUPO DESARROLLADOR


DE LA GUA (GDG)
El equipo desarrollador cont con la participacin de anestesilogos, cirujanos maxilofaciales, emergen-
cilogos, gineclogos, gastroenterlogos, odontlogos, pediatras, radilogos, epidemilogos, exper-
tos en educacin, en informtica y en bsqueda de la literatura. Tambin se cont con la participacin
de pacientes con experiencia en la condicin de inters.

DECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERS


Los responsables y participantes en la generacin de las recomendaciones de esta gua declararon
por escrito y de antemano sus conflictos de inters frente a estas. Declararon no haber recibido
donaciones o beneficios por parte de los grupos interesados en las recomendaciones, y no hacer
parte de grupos profesionales con conflictos de inters.

ALCANCE
La gua de prctica clnica pretende establecer las intervenciones ms seguras y efectivas
para el manejo de los pacientes mayores de 12 aos que requieren sedacin fuera del
quirfano (intra- o extrahospitalarios), al tiempo que pretende proporcionar la informacin
necesaria para desarrollar un currculo basado en la evidencia para fortalecer las competen-
cias de los profesionales que administran sedacin fuera del quirfano. Est dirigida a los
profesionales de la salud que atienden a estos pacientes.

OBJETIVOS GENERALES
Desarrollar recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de pacientes mayores de 12
aos que requieren sedacin como parte de los procedimientos diagnsticos o teraputicos reali-
zados fuera del quirfano.
Desarrollar un currculo basado en la evidencia para fortalecer las competencias de los profe-
sionales que administran sedacin fuera del quirfano.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Desarrollar recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de pacientes mayores de 12
aos que requieren sedacin como parte de los procedimientos diagnsticos o teraputicos reali-
zados fuera del quirfano.
Desarrollar un currculo que establezca la metodologa de enseanza, las competencias y la
evaluacin de los profesionales que administran sedacin fuera del quirfano en pacientes
mayores de 12 aos.
Proponer una estrategia de evaluacin de la adquisicin de competencias de los profesionales
que administran sedacin fuera del quirfano en pacientes mayores de 12 aos.
Proponer indicadores de seguimiento a la implementacin y adherencia de la gua.

POBLACIN
Grupo de pacientes considerados en la gua
Pacientes mayores de 12 aos que requieren sedacin como parte de los procedimientos diag-
nsticos o teraputicos realizados fuera del quirfano en un mbito intra- o extrahospitalario.

Grupo de pacientes no considerados en esta gua


1. Pacientes en estado crtico que requieran ventilacin mecnica, sin importar si reciben o no
atencin en una unidad de cuidados intensivos.
2. Pacientes en cuidado paliativo.

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

3. Pacientes que requieren sedacin como parte de su tratamiento para una enfermedad mental.
4. Pacientes que requieren sedacin como paso previo para la administracin de anestesia ge-
neral o como analgesia postoperatoria.
5. Pacientes que requieren sedacin nocturna para conciliar el sueo.
6. Pacientes que requieren procedimientos diagnsticos o teraputicos bajo anestesia general.
7. Pacientes con complicaciones o antecedentes de complicaciones derivadas de la administra-
cin de sedacin fuera del quirfano.
8. Gestantes que requieran la administracin de sedacin fuera del quirfano.

Bsqueda sistemtica de guas de prctica clnica


El Grupo Cochrane STI realiz una bsqueda sistemtica de la literatura, orientada a identificar las
GPC nacionales e internacionales disponibles. La bsqueda se realiz en 15 bases de datos elec-
trnicas, pertenecientes a entidades desarrolladoras de guas, repositorios electrnicos de GPC y
motores de bsqueda no especializados. El conjunto de GPC recuperadas mediante la estrategia
de bsqueda fue evaluado por parte del GDG, mediante una herramienta de tamizacin, con
el nimo de excluir aquellas guas claramente no relevantes. Para tal fin, se consideraron como
criterios de seleccin la revisin de los alcances y objetivos, la calidad del documento (que se
tratase de una GPC elaborada por un grupo desarrollador, en la que se emiten recomendaciones)
y la fecha de publicacin y/o ltima actualizacin (5). Se conservaron aquellas GPC que hubiesen
sido publicadas y/o actualizadas durante los tres ltimos aos, y cuyos alcances y objetivos fueran
similares a los propuestos para la gua.
Con base en los resultados de la herramienta de tamizacin, se consider que no exista
ninguna gua para ser sometida a proceso de adaptacin e incorporacin de su evidencia (Ver
tabla de guas revisadas), por lo que se decidi desarrollar de nuevo la gua (5).

Guas de prctica clnica revisadas para calificar su calidad

Guas revisadas

1. Dumonceau J, Riphaus A, Aparicio J, Beilenhoff U, Knape J, Ortmann M. European Society of Gas-


trointestinal Endoscopy, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associa-
tes, and the European Society of Anaesthesiology Guideline: Non-anaesthesiologist administration of
propofol for GI endoscopy. 2010.
2. Calderwood A, Chapman F, Cohen J, Cohen L, Collins J, Day L, et al. Guidelines for Safety in the Gas-
trointestinal Endoscopy Unit. 2014.
3. Piercy J, Roelofse J. Guidelines for the safe use of procedural sedation and analgesia for diagnostic
and therapeutic procedures in adults. 2010.
4. Shaukat A, Wels J, Malhotra A, Greer N, MacDonald R, Carlyle M, et al. Colonoscopy Outcomes by
Duration of NPO Status Prior to Colonoscopy with Moderate or Deep Sedation. 2015.
5. Krane E. Guidelines for pediatric regional anesthesia. 1998.
6. Practice advisory on anesthetic care for magnetic resonance imaging: an updated report by the ame-
rican society of anesthesiologists task force on anesthetic care for magnetic resonance imaging. 2015.
7. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiolo-
gists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology. 2002.
8. Farris M, Anderson C, Doty S, Myers C, Johnson K, Prasad S. Institute for Clinical Systems Improve-
ment. Non-OR Procedural Safety. Updated September 2012. 2012.
9. NICE. Sedation in under 19s: using sedation for diagnostic and therapeutic procedures. 2010.
10. Academy of Medical Royal Colleges. Safe Sedation Practice for Healthcare Procedures, Standards and
guidance. 2013.
11. Godwin S, Burton J, Gerardo C, Hatten B, Mace S, Silvers S, et al. American College of Emergency
Physicians. Clinical Policy: Procedural Sedation and Analgesia in the Emergency Department. 2014.
12. Australian and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA). Guidelines on Sedation and/or Anal-
gesia for Diagnostic and Interventional Medical, Dental or Surgical Procedures. 2014.
13. Igea F, Casellas JA, Gonzlez-Huix F, Gmez-Oliva C, Baudet JS, Cacho G, et al. Sedation for gastrointes-
tinal endoscopy: clinical practice guidelines of the Sociedad Espaola de Endoscopia Digestiva. 2014.
14. Molina J, Lobo C, Goh H, Seow E, Heng B. Review of studies and guidelines on fasting and procedural
sedation at the emergency department. 2010.
15. SAAD. Guidance for commissioning NHS England dental conscious sedation services: a fra-
mework tool. 2013.

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

Formulacin de preguntas clnicas de la gua de prctica clnica


A partir de un proceso de formulacin y priorizacin sistemtico de preguntas clnicas para la gua
de prctica clnica, para el manejo de los pacientes mayores de 12 aos que requieren sedacin
como parte de los procedimientos diagnsticos o teraputicos realizados fuera del quirfano, se
estableci un consenso no formal por parte de expertos temticos y metodlogos. Como resulta-
do de este proceso, se gener un listado de preguntas genricas clasificadas de acuerdo con los
diferentes pasos de manejo para el problema clnico, que se socializaron con los grupos de inters.

Pregunta 1a: Cules son las intervenciones ms seguras y efectivas para la preparacin de los
pacientes mayores de 12 aos que requieren sedacin fuera del quirfano?
Pregunta 1b: Qu profesional debe administrar la sedacin a los pacientes mayores de 12 aos
que requieren sedacin fuera del quirfano?
Pregunta 2: Cules son las intervenciones ms seguras y efectivas para monitorizar a los pacien-
tes mayores de 12 aos que reciben sedacin fuera del quirfano?
Pregunta 3: Cules son las intervenciones farmacolgicas ms seguras y efectivas para adminis-
trar sedacin fuera del quirfano en pacientes mayores de 12 aos?
Pregunta 4: Cules son las intervenciones ms seguras y efectivas para el cuidado inmediato
posterior al uso de sedacin, en pacientes mayores de 12 aos sometidos a procedimientos diag-
nsticos y teraputicos fuera del quirfano?
Pregunta 5 (currculo): Cules competencias debe tener el profesional que administra sedacin
a los pacientes mayores de 12 aos sometidos a procedimientos diagnsticos o teraputicos
fuera del quirfano?

Estas preguntas fueron convertidas a preguntas especficas mediante su estructuracin en for-


mato PICO (poblacin, intervencin, comparacin y desenlaces), de acuerdo con lo sugerido por
el Manual metodolgico del Ministerio de la Proteccin Social (5); teniendo en cuenta su catego-
ra y los tipos de estudios por elegir como fuente de evidencia para dar solucin a tales preguntas.

Identificacin y graduacin de los desenlaces de la gua de prctica clnica


El GDG realiz un ejercicio de priorizacin de desenlaces con el nimo de identificar aquellos
que resultan clave y que deberan ser incluidos. Se identificaron y priorizaron aquellos desenlaces
clnicos de seguridad, efectividad, calidad de vida y todo aquel importante para los pacientes.
Cada desenlace fue clasificado como crtico, importante no crtico y no importante para los pa-
cientes, con base en una escala de 9 unidades sugerida por el Manual metodolgico del Ministe-
rio de Proteccin Social (5) y propuesta por el grupo GRADE (7,8).

Bsqueda para el desarrollo de novo


El primer paso desarrollado para la elaboracin de la gua de novo fue la bsqueda de revisio-
nes sistemticas de las siguientes bases de datos: Cochrane Database of Systematic Reviews
(CDRS), MEDLINE, EMBASE y LILACS. Tambin se realiz una bsqueda manual en la Revista
Colombiana de Anestesiologa.

Bsqueda de la evidencia
El coordinador de bsquedas del Grupo Cochrane STI, con apoyo del GDG, desarroll y corri las
estrategias de bsqueda. Las estrategias fueron elaboradas para cada aspecto clnico, por medio
de la utilizacin de formatos de identificacin de palabras relacionadas con las preguntas clnicas
que funcionaron como sustrato para la seleccin de trminos MESH y palabras clave (9). No hubo
restriccin de idioma.

Calificacin de la evidencia
Las revisiones sistemticas (RS) identificadas para los diferentes aspectos clnicos fueron evalua-
das utilizando la lista de chequeo AMSTAR (10). Cada revisin sistemtica fue evaluada respecto
a su contenido, calidad y relevancia clnica, para identificar aquellas de mayor calidad metodol-
gica que deberan ser incluidas en la gua.
En caso de no identificar revisiones sistemticas de alta calidad, se procedi a la evaluacin de
estudios primarios utilizando la herramienta de riesgo de sesgos sugerida por Cochrane (9).
La sntesis de los estudios seleccionados se realiz por medio de la construccin de los perfiles
de evidencia con ayuda del programa GRADEpro y los niveles de evidencia fueron graduados
segn la clasificacin GRADE (alta, moderada, baja y muy baja) (7,8).
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN
FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

Graduacin de la fuerza de las recomendaciones

La graduacin de la fuerza y direccin de cada recomendacin se determin con base en la


metodologa GRADE, que ofrece dos grados de recomendacin: fuerte y dbil (8). Cuando
los efectos deseables de una intervencin claramente sobrepasan los efectos indeseables o cla-
ramente no, el panel de la gua emiti una recomendacin fuerte (7,8). Por otra parte, cuando
el balance entre los efectos deseables e indeseables de la intervencin fueron menos claros, el
panel de la gua emiti una recomendacin dbil(7,8).
Este ejercicio se desarroll mediante la construccin de una mesa de trabajo con representan-
tes de usuarios y de pacientes, quienes tambin contribuyeron a la hora de definir la fuerza y la
direccin de las recomendaciones (8).

Buenas prcticas: Las las buenas prcticas son sugerencias basadas en la experiencia del GDG y
de las mesas de trabajo de GRADE en las que donde participaron diferentes grupos de inters,
que aunque no son basadas en la evidencia, hacen parte de las buenas prcticas de diagnstico,
tratamiento o seguimiento de los pacientes y apoyan las recomendaciones.

Formulacin de preguntas por consenso de expertos


Para las preguntas en las que no se encontr evidencia o esta fue controversial, el GDG elabor
unas recomendaciones basadas en la experiencia profesional y en la buena prctica, que fueron
sometidas a consenso informal en las mesas de trabajo de GRADE.

Inclusin de comentarios de pares evaluadores externos


Esta GPC fue revisada de forma independiente por dos pares expertos, uno en metodologa y otro
en contenido temtico. Los pares expertos fueron invitados a revisar y comentar sobre la amplitud y
la exactitud de la interpretacin de la evidencia que soportaron las recomendaciones de esta gua.

Incorporacin de la perspectiva de los pacientes


El paciente incorporado para la participacin de esta gua fue un usuario sometido a sedacin
fuera del quirfano para procedimiento teraputico de ortopedia, quien, con previo consenti-
miento y explicacin del personal de salud, accedi de forma voluntaria para el desarrollo de esta
gua. El paciente entreg retroalimentacin del documento de alcances y objetivos, las preguntas
PICO y el borrador final de la gua.

Incorporacin de la perspectiva de los grupos interesados


Se realiz una mesa de trabajo final con miembros del comit nacional de sedacin de la SCARE,
las sociedades cientficas interesadas en el tema objeto de la gua, epidemilogos, miembros
del GDG, estadsticos, expertos en educacin mdica e informtica educativa, y representantes
de las agremiaciones cientficas invitadas a participar, con el fin de recibir retroalimentacin de
las recomendaciones de la gua

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

PREGUNTAS, EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES


Pregunta 1a. Cules son las intervenciones ms seguras y efectivas para la
preparacin de los pacientes mayores de 12 aos que requieren sedacin fuera
del quirfano?
Comparacin 1. Valoracin del paciente

EVIDENCIA CLNICA
La bsqueda sistemtica de la literatura no arroj estudios que abordaran la pregunta clnica.
Recomendaciones de expertos apoyan fuertemente que todos los pacientes deben ser valora-
dos antes de un procedimiento bajo sedacin y analgesia. La valoracin debe incluir: detalles
del problema actual por el que se requiere el procedimiento, historia mdica con antecedentes
de enfermedades coexistentes y antecedentes quirrgicos, antecedente de sedacin y anestesia
general previa, medicamentos (incluye medicamentos no prescritos o naturales), alergias, estado
de ayuno, estado de dentadura y si tiene prtesis, o alguna evidencia de riesgo potencial en la va
area, y clase funcional. El examen fsico incluye: valoracin de va area, estado cardiovascular,
respiratorio y lo relacionado con sus antecedentes durante la anamnesis (11,12).
Durante la valoracin presedacin es fundamental identificar a los pacientes con riesgo de pre-
sentar eventos adversos, como son: los pacientes con riesgo cardiovascular, respiratorio o de
compromiso de la va area; con enfermedad heptica o renal, obesidad mrbida, sndrome de
apnea obstructiva del sueo; con riesgo de broncoaspiracin, antecedente de evento adverso
durante sedacin previa, y los mayores de 75 aos de edad (2 a 3 veces ms, comparado con
los menores de 50 aos) (13,14); en consecuencia, estos pacientes y los dems clasificados como
ASA IV/V, que tienen 5 a 7 veces ms riesgo de eventos adversos relacionados con la sedacin
comparado con los pacientes ASA I/II, requerirn valoracin y manejo por un especialista en
anestesiologa y en un escenario con las condiciones adecuadas para manejar las complicaciones
(15-17) (ver anexo 1 en la gua larga).

Fuerza No. Recomendacin

Se recomienda que los profesionales que realizan la evaluacin


clnica previa al procedimiento tengan entrenamiento en sedacin
Fuerte a Favor 1 y que documenten sus hallazgos en la historia clnica.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Durante la evaluacin clnica de presedacin se deben considerar los


siguientes aspectos:

Condicin mdica actual y cualquier problema quirrgico.


Punto de Buena Peso y talla.
Prctica Antecedentes mdicos (incluyendo asociados con sedacin
previa o anestesia).
Uso actual o pasado de medicamentos (incluyendo alergias).
Clase funcional.
Valoracin va area y cardiopulmonar.
Condicin psicolgica y rasgos de ansiedad.

No se recomienda el uso de sedacin fuera del quirfano en pa-


Fuerte a Favor 2 cientes clasificados como estado fsico ASA III y IV.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Se debe consultar con un anestesilogo en caso de situaciones es-


Punto de Buena peciales (signos de va area difcil, apnea obstructiva del sueo o de
Prctica ventilacin difcil, pacientes con alteracin del desarrollo psicomotor
grave) o cuando el paciente no tolera el procedimiento bajo sedacin.

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

Comparacin 2. Consentimiento informado

EVIDENCIA CLNICA
La bsqueda de la literatura no arroj estudios que abordaran la pregunta clnica. Recomenda-
ciones de expertos apoyan fuertemente la explicacin al paciente del procedimiento, incluyen-
do riesgos, beneficios y alternativas en casos de sedacin profunda, y lo apoyan en los casos de
sedacin moderada (11). El consentimiento informado para sedacin y/o analgesia para el pro-
cedimiento debe ser obtenido del paciente, o de un tutor legal en caso de ser menor de edad
o de tener alguna limitacin; ello, basado en la legislacin actual (12). Quien realiza el procedi-
miento debe comunicar al paciente, por escrito, informacin que incluya la naturaleza del proce-
dimiento, indicaciones para el procedimiento, incluyendo el ayuno; tambin, qu debe esperar
durante el procedimiento, as como los posibles efectos secundarios (15). En Colombia, segn el
artculo 15 de la Ley 23 de 1981, se dispone que: El mdico no expondr a su paciente a riesgos
injustificados. Pedir su consentimiento para aplicar los tratamientos mdicos, y quirrgicos que
considere indispensables y que puedan afectarlo fsica o squicamente, salvo en los casos en
que ello no fuere posible, y le explicara al paciente o a sus responsables de tales consecuencias
anticipadamente (ver anexo 2 en la gua larga).

Fuerza No. Recomendacin

Se recomienda obtener consentimiento informado para el uso de


Fuerte a Favor la sedacin fuera del quirfano.
3
Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Se debe permitir que el paciente y el tutor (en caso de menores de


Punto de Buena edad) tomen una decisin informada, y proporcionar para ello informa-
Prctica cin verbal y escrita respecto a la tcnica propuesta de sedacin, las
alternativas al uso de sedacin, el riesgo de tener que cancelar el pro-
cedimiento y los riesgos y beneficios derivados de esta intervencin.

Comparacin 3. Ambiente de sedacin

EVIDENCIA CLNICA
La bsqueda de la literatura no arroj estudios que abordaran esta pregunta clnica. Recomendacio-
nes de expertos muestran que los escenarios en los que se administre la sedacin deben contar con
unas instalaciones construidas, equipadas y operadas de acuerdo con los requisitos de habilitacin
establecidos por el Ministerio de Salud y Proteccin social. Como mnimo, el ambiente en el que se
administre la sedacin debe tener una fuente confiable de oxgeno, aspiracin, equipo de reanima-
cin y medicamentos de emergencia (18).

Fuerza No. Recomendacin

Se recomienda que en los escenarios en los que se administre


sedacin fuera del quirfano se cuente con los implementos y el
Fuerte a Favor 4 rea necesarios para realizar una reanimacin cardiopulmonar b-
sica y/o avanzada, de acuerdo con el tipo de medicamento usado.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Comparacin 4. Lista de chequeo

EVIDENCIA CLNICA
Una revisin sistemtica de la literatura, puntaje AMSTAR 5/11 (19), evalu la efectividad del uso
de lista de chequeo para la prevencin de complicaciones mdicas, posterior a procedimientos
electivos o de emergencia. Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de cualquier compli-
cacin postoperatoria (embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, neumona, regreso no
planeado a la sala de ciruga, hemorragia, muerte, dehiscencia de herida, accidente cerebrovas-
cular, infarto de miocardio, insuficiencia de injerto vascular, coma, sepsis, intubacin no planea-
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN
FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

da, paro cardiaco e insuficiencia renal aguda), la proporcin de pacientes que experimentaron
infeccin de sitio operatorio, infeccin respiratoria (neumona) o el regreso no planeado a salas
de ciruga, y, finalmente, mortalidad.
Se recuperaron 7 estudios observacionales, de los cuales 6 corresponden a estudios de cohorte
prospectiva con controles histricos y 1 a un estudio de cohorte retrospectivo, para un total de
37.339 participantes, en quienes se evalu la efectividad de la intervencin de inters. Cinco de
los estudios incluidos utilizaron la lista de chequeo de la Organizacin Mundial de la Salud y otro,
la lista de la Asociacin de Enfermeras Registradas (AORN, por sus siglas en ingls). Se incluyeron
procedimientos generales, ortopdicos o de alta complejidad, sin que la naturaleza de estos pro-
cedimientos fuera claramente definida por parte de los autores de la revisin sistemtica.
Con base en esta revisin sistemtica, se pudo establecer que, comparado con el no uso de
listas de chequeo como paso previo a la intervencin, el uso de este instrumento redujo la pro-
babilidad de experimentar cualquier tipo de complicaciones (RR 0,64; IC 95% CI 0,57 a 0,72) y
la frecuencia de infecciones en el sitio operatorio (RR 0,54 IC 95% 0,40 a 0,72), sin que su uso se
asocie con una menor o mayor frecuencia de infeccin respiratoria (RR 1,03; IC 95% 0,73 a 1,45),
de regreso no planeado a salas de ciruga (RR, 0,76; IC 95% 0,56 a 1,02) o de muerte posterior al
procedimiento (RR 0,79; IC 95% 0,57 a 1,11).
La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de sesgos, la aplicabilidad,
la precisin y la consistencia de los resultados (ver anexo 3 en la gua larga).

Fuerza No. Recomendacin

Se recomienda el uso de listas de chequeo en los pacientes que


requieren sedacin fuera del quirfano para disminuir la frecuencia
Fuerte a Favor 5 de complicaciones derivadas del procedimiento.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Comparacin 5. Criterios de seleccin

EVIDENCIA CLNICA
La bsqueda de la literatura no arroj revisiones que abordaran la pregunta clnica. No obstante, la
revisin sistemtica de la literatura permiti recuperar dos estudios de cohortes que analizaron los
factores que influencian el xito de la sedacin consciente en pacientes que reciben intervenciones
fuera del quirfano (20,21).
El primer estudio (21) evalu la asociacin entre la edad, el gnero, el ndice de masa corpo-
ral, el antecedente de haber recibido sedacin, el requerimiento de biopsia y la duracin del
procedimiento, con la probabilidad de presentar un nivel de sedacin apropiado; para ello se
configur una cohorte de 300 participantes, a quienes se les realiz endoscopia de vas diges-
tivas altas o sigmoidoscopia diagnstica. Se excluyeron los pacientes con historia de consumo
previo de benzodiacepinas, opioides, barbitricos o antihistamnicos; y a los pacientes con en-
fermedad psiquitrica o clasificacin ASA mayor a III. Los agentes proporcionados durante la
sedacin fueron midazolam (0,07 mg/kg) y meperidina (25 mg). Los autores no mencionan qu
tipo de profesional administr la sedacin.
Para el control de las variables de confusin, los autores realizaron un modelamiento matemtico
(anlisis multivariado), al ajustar la asociacin de inters por la presencia de variables de confusin,
como la edad, el gnero, el ndice de masa corporal, el consumo de alcohol, el hbito tabquico,
el grado educativo, la experiencia previa en sedacin, el tipo de procedimiento, la duracin de la
intervencin, la dosis de midazolam y el requerimiento de biopsia. El seguimiento de la cohorte se
dio hasta los primeros 30 minutos posteriores al procedimiento, y los desenlaces de inters fueron
el nivel de sedacin percibido por el paciente (evaluado con la ayuda de escala visual anloga para
grado de dolor; de 0 a 100, siendo 0 no dolor y 100, mucho dolor) y el grado de cooperacin del
paciente durante el procedimiento (evaluado por el mdico mediante escala visual anloga para
grado de cooperacin; de 0 a 100, siendo 0 sedacin total y 100, paciente alerta).
Con base en este estudio se pudo establecer que los factores que influencian el xito de la seda-
cin consciente en pacientes fuera del quirfano fueron la edad (p = 0,0004, mayor dolor informado
en pacientes jvenes; p < 0,0001, menor nivel de sedacin en sujetos de mayor edad), el gnero
(p = 0,0062, menor cooperacin en pacientes de sexo femenino), el ndice de masa corporal (p =
0,0495, menor cooperacin en pacientes de contextura delgada), el haber recibido sedacin pre-
viamente (p = 0,030, mayor dolor informado en pacientes sin experiencia previa en sedacin), la
duracin del procedimiento (p = 0,026, menor cooperacin a mayor duracin del procedimiento)
y la necesidad de realizar biopsia durante la intervencin (p = 0,049, mayor dolor informado en pa-
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN
FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

cientes con toma de biopsia). La duracin del procedimiento no se asoci con una mayor o menor
frecuencia de sedacin exitosa (p = 0,31).
El segundo estudio (20) evalu la asociacin entre el nivel y los rasgos de personalidad ansiosa
antes del procedimiento, el abuso de alcohol y el antecedente de abuso sexual o fsico, con la
probabilidad de presentar un nivel de sedacin adecuado; para ello se configur una cohorte de
180 participantes, a quienes se les realiz endoscopia de vas digestivas altas o colonoscopia. Los
agentes proporcionados durante la sedacin fueron una combinacin de midazolam con fentani-
lo o meperidina (las dosis no fueron informadas por los autores del estudio) y la sedacin la realiz
una enfermera, bajo la supervisin directa de un gastroenterlogo endoscopista.
Para el control de las variables de confusin, los autores realizaron modelamiento matemtico
y ajustaron la asociacin de inters con la presencia de variables de confusin, como gnero,
estado de ansiedad antes del procedimiento, rasgo de personalidad ansiosa y el uso crnico de
sustancias psicotrpicas. El desenlace de inters fue el nivel de sedacin evaluado con la escala
Richmond Agitation Sedation (RASS).
Con base en este estudio se pudo establecer que los factores que influencian el xito de
la sedacin en pacientes fuera del quirfano fueron el grado de ansiedad antes del proce-
dimiento (OR 3,29; IC 95 % 1,49 a 7,26) y la presencia de rasgo de personalidad ansiosa (OR
2,92; IC 95 % 1,32 a 6,46), sin que para las dems variables analizadas se hubiese documenta-
do una asociacin estadsticamente significativa.
La calidad de la evidencia fue muy baja por algunas limitaciones en el riesgo de sesgos y la precisin
de los resultados.

Fuerza No. Recomendacin

Se recomienda que los clnicos identifiquen, por medio de la histo-


ria clnica, aquellos factores que influencian el xito de la sedacin,
como la edad, el gnero, el ndice de masa corporal, la duracin del
Fuerte a Favor 6 procedimiento, el grado de ansiedad y el rasgo de personalidad
ansiosa, para disminuir el dolor e incrementar la cooperacin del
paciente durante el procedimiento.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Comparacin 6. Ayuno preoperatorio

EVIDENCIA CLNICA
Una revisin sistemtica de la literatura, con puntaje AMSTAR 9/11 (22), evalu la evidencia
respecto a la duracin ptima del ayuno preoperatorio y el tipo y volumen de ingesta permi-
tida en adultos programados para ciruga ambulatoria bajo anestesia general. Los desenlaces
evaluados fueron el volumen y el pH gstrico (ambos medidos inmediatamente por sonda
gstrica posterior a la induccin) y la frecuencia de eventos adversos derivados de la inter-
vencin, definidos como la presencia de nuseas, vmito o episodios de regurgitacin. Se re-
cuperaron 22 ensayos clnicos controlados, para un total de 2.270 participantes, en los que se
evalu la intervencin de inters; la poblacin incluida fueron pacientes mayores de 18 aos,
con clasificacin de riesgo anestsico ASA I o II, y se excluyeron pacientes con patologas o
con ingesta de medicamentos que modificaran la secrecin o la motilidad gstrica. A partir
de esta revisin sistemtica se pudo establecer lo siguiente.

COMPARACIN 6.1 AYUNO PREOPERATORIO FRENTE


A INGESTA DE LQUIDOS O SLIDOS
Cuando se compar ayuno preoperatorio frente a la ingesta de lquidos durante los 120 a
180 minutos previos al procedimiento, la restriccin en la ingesta de alimentos no se asoci
con un menor o un mayor contenido gstrico en mililitros (DM -0,84 ml; IC 95% -2,77 a 1,08) o
en trminos de diferencias en el pH gstrico estimado (DM 0,14 puntos; IC 95% -0,04 a 0,31).
Hallazgos que permanecieron constantes cuando se realiz anlisis de subgrupos acorde con
el uso de antagonistas de los receptores H2 (volumen gstrico en mililitros sin uso de antago-
nistas DM -2,05 IC 95% -5,59 a 1,48 frente al uso de antagonistas DM -0,19 IC 95% -1,98 a 1,60,
y pH gstrico sin uso de antagonistas DM 0,16 IC 95% -0,04 a 0,35, frente a uso de antagonis-
tas H2 DM 0,02 IC 95% -0,43 a 0,47). Por otra parte, cuando se compar el ayuno frente a la
ingesta de slidos, el consumo de alimentos no se asoci con un mayor volumen gstrico (DM
0,88 ml; IC 95% -7,68 a 9,44) o con diferencias sustanciales en los valores de pH comparado
con la estrategia de ayuno preoperatorio (DM -1,15 puntos; IC 95% -4,09 a 1,79). Finalmente,
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN
FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

cuando se compar el ayuno preoperatorio con la ingesta ilimitada de lquidos, tampoco se


observaron diferencias estadsticamente significativas en trminos de volumen (DM 0,33 ml;
IC 95% -4,38 a 5,05) o el pH gstrico (DM 0,19 puntos; IC 95% -0,01 a 0,39). En ninguno de los
estudios recuperados se presentaron eventos adversos serios (nuseas, vmito o episodios
de regurgitacin). La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de
sesgos, la aplicabilidad, la precisin y la consistencia de los resultados.

COMPARACIN 6.2 INGESTA DE SLIDOS FRENTE A INGESTA DE LQUIDOS


Un estudio compar la seguridad y la efectividad de permitir el consumo de alimentos sli-
dos frente a lquidos en esta poblacin. Cuando se compar frente al consumo de lquidos,
el consumo de alimentos slidos no se asoci con un mayor o menor volumen (DM -1,7 ml;
IC 95% -12,44 a 9,04) o con cambios sustanciales en el pH gstrico (DM 0,3 puntos; IC 95%
-1,13 a 1,73). La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de sesgos,
la aplicabilidad y la precisin de los resultados.

COMPARACIN 6.3. AYUNO PREOPERATORIO FRENTE


A INGESTA SEGN TIPO DE LQUIDO
Cuando se compar ayuno preoperatorio frente a la ingesta de agua antes del procedimien-
to, la restriccin en la ingesta de alimentos no se asoci con un menor o un mayor conteni-
do gstrico en mililitros (DM -2,51 ml; IC 95% -4,6 a 0,42) o en trminos de diferencias en el
pH gstrico estimado (DM 0,09 puntos; IC 95% -0,1 a 0,29). Hallazgos que permanecieron
constantes cuando se realiz anlisis de subgrupos acorde con el uso de antagonistas de los
receptores H2 (volumen gstrico en mililitros sin uso de antagonistas DM -6,16 IC 95% -9,41 a
-2,91 frente al uso de antagonistas DM -0,71 IC 95% -2,55 a 1,13, y pH gstrico sin uso de an-
tagonistas DM 0,07 IC 95% -0,15 a 0,28, frente a uso de antagonistas H2 DM 0,28 IC 95% -0,25
a 0,82). Por otra parte, cuando se compar el ayuno frente a la ingesta de caf con leche, el
consumo de caf con leche no se asoci con un mayor volumen gstrico (DM 1,3 ml; IC 95%
-6,37 a 8,97), hallazgos que permanecieron constantes cuando se realiz anlisis de subgru-
pos acorde con el uso de antagonistas de los receptores H2 (volumen gstrico en mililitros sin
uso de antagonistas DM 4,60 IC 95% -0,92 a 10).
Finalmente, cuando se compar el ayuno preoperatorio con la ingesta de jugo de frutas, tam-
poco se observaron diferencias estadsticamente significativas en trminos de volumen gstrico
(DM 0,5 ml; IC 95% -6,5 a 7,5), hallazgos que permanecieron constantes cuando se realiz anlisis
de subgrupos acorde con el uso de antagonistas de los receptores H2 (volumen gstrico en mili-
litros sin uso de antagonistas DM 0,07 IC 95% -0,15 a 0,28 frente al uso de antagonistas DM 0,28
IC 95% -0,25 a 0,82). En ninguno de los estudios recuperados se presentaron eventos adversos
serios (nuseas, vmito o de episodios de regurgitacin). La calidad de la evidencia fue muy baja
por limitaciones en el riesgo de sesgos, la aplicabilidad y la precisin de los resultados.

COMPARACIN 6.4 AYUNO PREOPERATORIO FRENTE A INGESTA DE LQUIDOS CLAROS


DE 120 A 180 MINUTOS ANTES DE LA INTERVENCIN
(POBLACIN ESPECIAL: PACIENTES OBESOS)
Un estudio compar la seguridad y la efectividad del ayuno preoperatorio frente a la ingesta de
lquidos claros en pacientes obesos. Cuando se compar frente al consumo de lquidos claros,
los pacientes asignados al brazo de ayuno presentaron un mayor volumen gstrico (DM 19 ml;
IC 95% 7,47 a 30,53), sin que esto se viera asociado con diferencias sustanciales en el pH gs-
trico (DM 0,02 puntos; IC 95% -0,40 a 0,44) entre los grupos. La calidad de la evidencia fue muy
baja por limitaciones en el riesgo de sesgos, la aplicabilidad y la precisin de los resultados.

Fuerza N Recomendacin

Se sugiere ayuno preoperatorio de slidos de al menos 6 horas en


Dbil a Favor 7 pacientes que requieren sedacin fuera del quirfano.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

No se sugiere ayuno preoperatorio cuando se administra xido


nitroso (en oxgeno) como sedante nico y sin premedicacin, en
Dbil a Favor 8 pacientes que requieren sedacin fuera del quirfano.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

Se sugiere permitir ingesta preoperatoria de lquidos claros hasta 2


Dbil a Favor 9 horas antes en pacientes que requieren sedacin fuera del quirfano.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

En pacientes con patologas que alteren el vaciamiento gstrico,


Punto de Buena como obesidad, diabetes mellitus, reflujo gastroesofgico grave, se
Prctica debe considerar ayuno de lquidos y slidos de al menos 8 horas
antes del procedimiento.

En caso de procedimiento de emergencia en paciente sin ayuno,


Punto de Buena se debe tomar la decisin de proceder con el uso de la sedacin,
Prctica de acuerdo con la urgencia y el medicamento utilizado durante la
intervencin.

Comparacin 7. Intervenciones no farmacolgicas para optimizar la sedacin

EVIDENCIA CLNICA
Una revisin sistemtica de la literatura, con puntaje AMSTAR de 10/11 (23), evalu la efectividad del
uso de intervenciones no farmacolgicas para reducir la ansiedad y la angustia, y aumentar la coopera-
cin de los nios sometidos a procedimientos ambulatorios de carcter mdico u odontolgico bajo
anestesia general. Los desenlaces evaluados fueron ansiedad durante la induccin (nmero de nios
con un puntaje menor a 24 durante la induccin segn la escala de ansiedad preoperatoria de Yale
[mYPAS] de 0 a 100 puntos), la cooperacin durante la induccin (nmero de nios con puntaje > 6 du-
rante la induccin. Lista de chequeo de cumplimiento de la induccin [ICC]: 0 = induccin perfecta; >
6 = pobre cumplimiento), el tiempo de induccin (duracin en minutos de la induccin) y la frecuencia
de comportamiento de emergencia o de delirio durante el postoperatorio (usando una escala de 3 o
5 puntos, donde 1 = calmado y 3 o 5 = llanto fcil o irritabilidad que requiere inmovilizacin).
Se recuperaron 28 ensayos clnicos controlados, para un total de 2.681 participantes menores de
17 aos, quienes recibieron la intervencin de inters. De los 28 ensayos clnicos incluidos en esta
revisin, 12 evaluaron como intervencin la presencia de los padres; en 13, la intervencin fue recibida
por el nio o el binomio hijo-padre, en tanto que en 3, los padres fueron objeto de la intervencin.
La mayora de los ensayos excluyeron nios ASA III o IV, con historia de enfermedad crnica, parto
prematuro o retraso en el desarrollo. Ocho ensayos excluyeron nios que haban recibido ciruga o
anestesia previa, que haban sido hospitalizados durante los 6 meses previos al inicio del estudio o
bien, que haban recibido mltiples cirugas. Dos estudios excluyeron nios con barreras de idioma.
Las intervenciones evaluadas fueron la presencia de los padres o de un acompaante, la hipnosis,
el uso de videocuentos, la estimulacin sensorial baja o la induccin inhalatoria con mscara. La ma-
yora de los nios recibieron anestesia inhalada con oxgeno, xido nitroso o sevoflurano. Mientras
que en 2 estudios se utiliz halotano y en 9 de ellos no se describieron los medicamentos utilizados
para la induccin. Cuando se compar la presencia de los padres o el uso de hipnosis frente a la
administracin de midazolam como sedante previo al procedimiento, el uso de estas intervenciones
no farmacolgicas no redujo la ansiedad (DME 0,03; IC 95% - 0,14 a 0,2 y RR 0,59, IC 95% 0,33 a 1,04,
respectivamente), el tiempo (DM -0,94; IC 95% -2,41 a 0,53 en minutos) o la frecuencia de delirio (RR
0,66; IC 95% 0,37 a 1,18) posterior a la induccin. No obstante, s se observ una mayor cooperacin
durante la induccin cuando esta se administr con la ayuda de mscara (RR 1,27; IC 95% 1,06 a 1,51
comparado con induccin intravenosa), mas no con estimulacin sensorial baja (RR 0,66; IC 95% 0,45
a 0,95). Intervencin que, de hecho, redujo la cooperacin del participante.
La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de sesgo, la aplicabilidad y la
precisin de los resultados.

Fuerza No. Recomendacin

No se sugiere el uso rutinario de intervenciones no farmacolgicas


Dbil en Contra 10 en adultos que requieren sedacin fuera del quirfano.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

Se sugiere el uso de intervenciones no farmacolgicas como


induccin con mscara y presencia de los padres en poblacin
Dbil a Favor 11 peditrica que requiere sedacin fuera del quirfano para incre-
mentar la cooperacin durante el procedimiento.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Pregunta 1b. Qu profesional debe administrar la sedacin a los pacientes


mayores de 12 aos que requieren sedacin fuera del quirfano?
EVIDENCIA CLNICA
La bsqueda recuper una revisin sistemtica y un ensayo clnico controlado aleatorizado que
evaluaron la seguridad y la efectividad de la intervencin de inters. La revisin sistemtica de
la literatura con puntaje AMSTAR 3/11 (24) realiz un metaanlisis de comparaciones indirectas
dirigido a evaluar la seguridad y la efectividad de la sedacin administrada por no anestesilogos
(NAAP, por sus siglas en ingls) frente a la sedacin administrada por un anestesilogo (AAP, por
sus siglas en ingls) en pacientes a quienes se les realizaron procedimientos endoscpicos elec-
tivos, como ultrasonido endoscpico, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) o
enteroscopia profunda. El medicamento utilizado para la sedacin de los participantes fue el pro-
pofol solo o en combinacin con otros agentes, y los desenlaces evaluados fueron la frecuencia
de hipoxia (SpO2 < 90%), la proporcin de pacientes que requirieron intervencin de la va area
(pacientes que requirieron alguna maniobra para mantener la va area permeable) y la satisfac-
cin del endoscopista o del paciente posterior a la intervencin, evaluada mediante escala visual
anloga (de 1 a 10, definida 1 como: no satisfecho y 10: muy satisfecho).
En el metaanlisis (16 estudios incluidos, 2.953 participantes) (24), la sedacin fue administrada por
no anestesilogos (NAAP), pero tan solo en 9 de los estudios recuperados informaron la categora
ASA de los pacientes incluidos (39% ASA III o IV). En la mitad de los casos, se utiliz propofol com-
binado con otro agente adyuvante (midazolam, fentanilo o meperidina) para inducir sedacin. Para
el segundo metaanlisis (10 estudios incluidos, 2.374 participantes) la sedacin fue administrada por
anestesilogos (AAP), y en solo 2 estudios no se utiliz un agente adyuvante sumado al propofol.
Para este mismo metaanlisis, nicamente en siete estudios se inform la categora ASA de los
pacientes reclutados (20% ASA III o IV). Finalmente, para ambos metaanlisis, la sedacin fue sumi-
nistrada por un anestesilogo o por una enfermera certificada en anestesia bajo la gua de un anes-
tesilogo, o por una enfermera guiada por un gastroenterlogo, o por un mdico no anestesilogo.
A partir de este metaanlisis de comparaciones indirectas se pudo establecer que los pacien-
tes que reciben sedacin por parte de un anestesilogo informan una mayor satisfaccin pos-
terior al procedimiento (puntaje de escala visual anloga de 1 a 10, siendo 1 no satisfecho y 10,
muy satisfecho. No anestesilogos, puntaje 7,22; IC 95 % 7,17 a 7,27, frente a anestesilogos,
puntaje 9,82; IC 95% 9,76 a 9,87), a expensas de una mayor frecuencia de intervencin de la va
area (no anestesilogo 3,5%; IC 95% 2,6 a 4,7, frente a anestesilogos, 13,3%; IC 95% 11,8 a
15,0). Por otra parte, la sedacin administrada por anestesilogos incrementa la satisfaccin
del endoscopista con el procedimiento (puntaje de escala visual anloga de 1 a 10, siendo 1 no
satisfecho y 10, muy satisfecho. No anestesilogos, puntaje 6,02; IC 95% 5,94 a 6,11, frente a
anestesilogos, puntaje de 9,06; IC 95% 8,91 a 9,21), sin que esto se vea reflejado en una mayor
o menor frecuencia de episodios de hipoxemia (no anestesilogos, 13,3%; IC 95% 11,7 a 15,2,
frente a anestesilogos 14,3%; IC 95% 12,8 a 15,9) cuando la sedacin es administrada por un
profesional entrenado diferente a un anestesilogo (enfermera guiada por un gastroenterlogo
o por un mdico no anestesilogo) (24).
La calidad de la evidencia fue Muy Baja por algunas limitaciones en el riesgo de sesgo, consis-
tencia, aplicabilidad y precisin de los resultados
Finalmente, un ensayo clnico controlado aleatorizado (25) evalu la seguridad y la efectividad
de la sedacin administrada por gastroenterlogos, comparada con la sedacin administrada por
anestesilogos. El estudio reclut 154 participantes entre los 20 y los 80 aos de edad, a quienes
se les realiz diseccin submucosa endoscpica como parte del tratamiento para cncer gstrico
temprano, con clasificacin ASA I o II. Por otra parte, se excluyeron pacientes con antecedentes
de gastrectoma subtotal o gastrostoma, diseccin submucosa endoscpica previa, ms de 3 le-
siones sincrnicas, gestacin, lactancia, sedacin en las ltimas 24 horas previas al procedimiento
y con trastornos psicolgicos o neurolgicos relevantes.
Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de pacientes que experimentaron hipotensin
durante el procedimiento (cada de la presin arterial media por debajo de 60 mm Hg o dismi-
nucin en 20 o ms mm Hg desde la lnea de base), la proporcin de participantes que requirie-
ron intervencin de la va area (definida como episodio de apnea o SpO2 < 90%, que requiri
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN
FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

maniobras como elevacin del mentn o traccin mandibular, aumento del flujo de oxgeno
o ventilacin asistida con mscara), la satisfaccin del paciente o de quien realiza el procedi-
miento (evaluada mediante escala de 0 a 10, siendo 0-3 puntos, baja; 4-6, media, y 7 a 10, alta),
el tiempo de recuperacin (pacientes que logran una recuperacin completa dentro de los 5
minutos despus de la admisin en la sala de recuperacin) y, finalmente, el riesgo de presen-
tar sedacin profunda (al menos un episodio de sedacin profunda no intencionada [MOAA/S
0-2]). La sedacin del grupo asignado a la intervencin la proporcion un gastroenterlogo en-
doscopista diferente a quien ejecut el procedimiento, y consisti en administrar un bolo inicial
de 50 mg IM de meperidina y de 0,05 mg/kg IV de midazolam, para alcanzar una puntuacin
MOAA/S de 5 o 6, para posteriormente administrar bolos de 0,25 mg/kg de propofol.
Por su parte, la sedacin en el grupo control la suministr un anestesilogo con un bolo ini-
cial de 0,5 g/kg de remifentanilo, acompaado de 0,5 mg/kg de propofol, seguidos por infusin
continua de remifentanilo (0,08 g/kg/min) y propofol (2 mg/kg/hr), hasta lograr una puntuacin
MOAA/S de 5 o 6, para luego continuar con bolos de propofol a dosis 0,25 mg de mg/kg. Todos
los pacientes tuvieron acceso venoso, recibieron oxgeno nasal suplementario a 2 litros por mi-
nuto y, una vez terminado el procedimiento, fueron trasladados a una sala de recuperacin para
monitorizacin no invasiva hasta el egreso.
Con base en este ensayo clnico, se pudo establecer que comparada frente a la sedacin admi-
nistrada por el anestesilogo, la sedacin administrada por un gastroenterlogo no se acompa
de una mayor o menor frecuencia de episodios de hipotensin (RR 1,04; IC 95% 0,17 a 6,05) o de
intervenciones de la va area (RR 1,02; IC 95% 0,47 a 2,22), pero s de un mayor nmero de pa-
cientes que experimentaron sedacin profunda inadvertida (RR 1,66; IC 95% 1,20 a 2,29) y de una
menor frecuencia de participantes que logran una recuperacin completa dentro de los primeros
5 minutos (RR 0,53; IC 95% 0,40 a 0,69). No obstante, los pacientes asignados al brazo de sedacin
por parte del endoscopista informaron una mayor satisfaccin con el cuidado recibido (RR 1,80;
IC 95% 1,07 a 3,02), a expensas de una menor satisfaccin por parte de quienes ejecutaron el
procedimiento (RR 0,56; IC 95% 0,42 a 0,75).
Los hallazgos anteriores fueron recientemente confirmados por un estudio observacional tipo
cohorte retrospectiva (17), con 1.388.235 procedimientos endoscpicos, en los que se document
que el concurso de los profesionales de la anestesia (anestesilogos o enfermeras anestesistas)
para proporcionar sedacin no redujo la tasa de eventos adversos en pacientes ASA I, II, III some-
tidos a colonoscopia o endoscopia gastroduodenal.
La calidad de la evidencia fue baja por algunas limitaciones en el riesgo de sesgo, consistencia,
aplicabilidad y precisin de los resultados.

Fuerza No. Recomendacin

Se recomienda que el equipo que administra sedacin fuera del qui-


rfano se encuentre conformado por al menos dos profesionales,
Fuerte a Favor 12 uno de los cuales se encargar de administrar la sedacin y monitori-
zar al paciente para mantener la seguridad durante el procedimiento.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Se recomienda que cuando se administre xido nitroso (en oxge-


no) como sedante nico y sin premedicacin, el profesional que
Fuerte a Favor 13 realiza el procedimiento podr tambin estar a cargo de adminis-
trar y monitorizar la sedacin.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Se recomienda que la administracin de la sedacin fuera del qui-


rfano est a cargo de un profesional con entrenamiento formal,
Fuerte a Favor 14 para incrementar la satisfaccin con el cuidado proporcionado y
mantener la seguridad durante el procedimiento.

Calidad de la EvidenciaMuy Baja OOO

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

Se recomienda que los profesionales que administran sedacin con


propofol tengan entrenamiento formal en el uso de esta interven-
Fuerte a Favor 15 cin para incrementar la satisfaccin con el cuidado proporcionado,
manteniendo la seguridad durante el procedimiento.

Calidad de la Evidencia Baja OOO

Pregunta 2. Cules son las intervenciones ms seguras y efectivas para monitori-


zar a los pacientes mayores de 12 aos que reciben sedacin fuera del quirfano?
Monitora clnica

Los signos vitales deben seguirse de manera estrecha segn el nivel de sedacin. Signos clnicos
como expresin facial, color de la piel, expansin torcica, ausencia de disociacin toracoabdo-
minal, permeabilidad de la va area y estado de conciencia, segn el nivel de sedacin planeado,
deben ser evaluados todo el tiempo por medio de visualizacin directa, auscultacin y comunica-
cin continua con el paciente.

Monitora bsica

La principal complicacin descrita en sedacin es la hipoxia; tanto la hipoxemia, como el estrs


y los medicamentos hipnticos y sedantes pueden causar alteraciones tanto del ritmo cardiaco
como la tensin arterial, que pueden culminar en taquiarritmias, bradicardia o paro cardiaco, es-
tas razones justifican que sea necesario la evaluacin continua de dichos parmetros.
Durante la sedacin, los signos vitales deben ser registrados en un documento y consignados
en la historia clnica. Considerando que la sedacin es un continuum y el grado planeado de esta
es dependiente de mltiples variables, se recomienda el registro inicial de los signos vitales basa-
les y monitora continua en todos los pacientes sometidos a sedacin hasta el momento del alta.
No existen estudios publicados que evalen diferentes grados de monitora y cuidado, frente a lo
cual deben primar todas aquellas estrategias que ofrezcan mayor seguridad a los pacientes. Para
sedacin en salas de resonancia magntica son necesarios equipos especiales compatibles con el
campo magntico, segn lo indicado por la Sociedad Americana de Anestesiologa (26).
La monitora bsica de signos vitales durante una sedacin poco difiere de la monitora durante
anestesia general (27). Se debe contar con personal calificado y con dedicacin permanente a la
vigilancia del paciente mientras se lleva a cabo el procedimiento, dado que los rpidos cambios
en el estado general del paciente durante cualquier procedimiento realizado requieren monitora
continua y cuidado anestsico.
Durante cualquier procedimiento bajo sedacin, la oxigenacin, la ventilacin, la circulacin y la
temperatura deben ser continuamente evaluadas.

Oxigenacin: evala la adecuada concentracin de oxgeno inspirada y en sangre, por medio


del mtodo cuantitativo de la oximetra, teniendo en cuenta el adecuado ajuste de las alarmas,
las cuales deben ser audibles tanto para el especialista encargado de la sedacin como para
todo el equipo quirrgico. Se debe tener en cuenta que los cambios en la oximetra suceden
entre 30 y 60 segundos despus de ocurrido el evento que comprometi la oxigenacin.
Ventilacin: durante los procedimientos bajo sedacin, la evaluacin de este parmetro se
realiza por medio de la capnografa, que determina la presencia de dixido de carbono ex-
halado durante una respiracin espontnea y detecta casi inmediatamente la hipoventilacin
y la apnea (28).
Circulacin: todo paciente que recibe sedacin debe tener monitora de ECG continua, pre-
sin arterial no invasiva y frecuencia de pulso determinada y evaluada cada 5 minutos, y al
menos uno de los siguientes signos: palpacin del pulso, auscultacin de los sonidos cardia-
cos u oximetra de pulso.
Temperatura: los pacientes sometidos a sedacin en ambientes y condiciones vulnerables a la hi-
potermia deben tener monitora de la temperatura para evitar cambios significativos de esta (29).

Monitora con capnografa

La capnografa es un mtodo de monitorizacin que ofrece una valoracin cuantitativa y gr-


fica de la liberacin de dixido de carbono, por lo que es rutinariamente utilizado durante
la anestesia general, pero no para la sedacin y analgesia de los pacientes en los cuales su
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN
FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

monitorizacin es con base en la pulsioximetra e inspeccin visual; sin embargo, estos no


evalan de forma oportuna la ventilacin adecuada de los pacientes, dado que la hipoventi-
lacin, apnea e hipercapnia no son detectados por estos mtodos y pueden llevar a conse-
cuencias como acidosis, liberacin de catecolaminas, excitacin o depresin miocrdica (30).

Monitora con escalas de sedacin

La evaluacin de la profundidad de la sedacin es uno de los pilares en trminos de seguri-


dad para los pacientes. El desarrollo de escalas de medicin de la sedacin es fundamental
para mejorar la evaluacin, seguimiento y administracin de la sedacin, y lograr los objeti-
vos propuestos con menores ndices de inconformidad o sobresedacin y con menos even-
tos adversos (31). Para que una escala de sedacin sea til, debe ser fcil de usar y tener
propiedades psicomtricas robustas, incluyendo un alto grado de confiabilidad, validez,
viabilidad y aplicabilidad en diferentes escenarios y grupos etarios (31).

Monitora con el ndice biespectral

El ndice biespectral (BIS), una propiedad algortmica que convierte un nico canal electroen-
cefalogrfico frontal en un ndice del grado de hipnosis, ha sido utilizado como un instrumento
de monitorizacin durante los procedimientos anestsicos para el seguimiento de la actividad
elctrica de la corteza cerebral y los agentes anestsicos. Las puntuaciones del BIS reflejan el
nivel de sedacin y van de 0 a 100 (0: coma; 40-60: anestesia general; 60-90: sedado; 100: des-
pierto) (32). Esta modalidad de monitorizacin de la profundidad de sedacin/anestesia fue
evaluada en el 2006 por la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA), quienes concluyeron
que su aplicabilidad clnica no estaba an claramente establecida, debido a que no se encon-
traba suficiente evidencia para soportar su uso en ese momento (33-35).

Comparacin 1. Monitorizacin con capnografa frente a monitorizacin sin capnografa

EVIDENCIA CLNICA
Una revisin sistemtica de la literatura, con puntaje AMSTAR de 8/11 (36), evalu la seguridad del
uso de la monitorizacin clnica acompaada de capnografa para la vigilancia de los pacientes que
requieren sedacin fuera del quirfano. Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de participan-
tes que experimentaron hipoxemia (definida segn cada estudio incluido: SpO2 < 90% - 95%), la pro-
porcin de pacientes que presentaron hipoxemia incluso con el uso de oxgeno suplementario y la
probabilidad de requerir ventilacin asistida durante el procedimiento.
Se recuperaron 6 ensayos clnicos controlados, para un total de 2.524 participantes, en los que
se evalu la intervencin de inters. En 5 de los estudios recuperados se administr propofol
como sedante en poblacin adulta, en cuanto un estudio proporcion midazolam o ketamina
para la sedacin en poblacin peditrica. En tres de los estudios incluidos en esta revisin sis-
temtica, la intervencin fue administrada por mdicos anestesilogos, por mdicos no aneste-
silogos o por enfermeras profesionales en anestesia. Dos de los estudios incluyeron pacientes
programados para colonoscopia, dos para procedimientos de urgencia, uno para endoscopia y
otro para procedimientos ginecolgicos menores.
Cuando se compar frente a la monitorizacin clnica, los pacientes asignados al brazo de monito-
rizacin clnica y capnografa experimentaron una menor frecuencia de hipoxemia (RR 0,70; IC 95%
0,60 a 0,82), incluso cuando recibieron oxgeno suplementario durante el procedimiento (RR 0,59;
IC 95% 0,48 a 0,73), sin que esto se viera reflejado en una mayor frecuencia de intervencin de la va
area (RR 0,58; IC 95% 0,26 a 1,27).
La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de sesgo, la inconsisten-
cia y la precisin de los resultados.

Fuerza N Recomendacin

Se recomienda el uso de la monitorizacin clnica y bsica en los pa-


cientes que requieren sedacin fuera del quirfano para disminuir
Fuerte a Favor 16 la frecuencia de hipoxemia.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

Se recomienda que cuando se administre sedacin con xido nitro-


so como agente nico, se implemente el uso de monitora clnica
Fuerte a Favor 17 y al menos pulsioximetra con seal auditiva y frecuencia cardiaca.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Punto de Buena La informacin obtenida durante la monitorizacin clnica y/o bsi-


Prctica ca debe ser registrada en la historia clnica.

Se sugiere el uso de capnografa -cuando este recurso se encuentra


disponible- para disminuir la frecuencia de hipoxemia en los pa-
Dbil a Favor 18 cientes que requieren sedacin fuera del quirfano.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Se debe usar capnografa en pacientes con riesgo sustancial de so-


Punto de Buena bresedacin (uso combinado de sedantes o de propofol), cuando no
Prctica sea factible hacer una evaluacin directa de la ventilacin y durante
los procedimientos que impliquen manipulacin de la va area.

Al terminar el procedimiento, se recomienda continuar la monitoriza-


cin hasta que el paciente est alerta, hemodinmicamente estable,
Fuerte a Favor 19 tenga va area permeable y adecuados reflejos de la va area y res-
piratorios, para cumplir as con los criterios del alta.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Comparacin 2. Monitorizacin con escalas de sedacin

EVIDENCIA CLNICA
Una revisin sistemtica de la literatura, con puntaje AMSTAR 7/11 (37), recopil las caractersticas
psicomtricas de las diferentes escalas utilizadas para evaluar el nivel de sedacin en adultos hos-
pitalizados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se recuperaron 40 estudios con ms de 27
escalas, para un total de 4.088 participantes. Para la GPC, se analiz la informacin correspondiente
a las 5 escalas que posean la mayor cantidad de estudios y que, a su vez, corresponden a las uti-
lizadas con mayor frecuencia en el contexto nacional. No obstante, en este artculo se presenta el
anlisis de las caractersticas psicomtricas realizadas a las dos escalas seleccionadas por el grupo
de expertos temticos para ser implementadas en la GPC. Para mayor informacin respecto a los
dems instrumentos analizados, invitamos al lector a consultar la GPC en su versin completa.

The Ramsey Sedation Scale (RSS) (37)


Escala compuesta por 6 dominios que evalan el grado de agitacin, ansiedad y respuesta
al estmulo fsico o auditivo. Para este instrumento, un puntaje bajo identifica a los pacientes
que se encuentran bajo los efectos de sedacin, en cuanto un puntaje alto se obtiene cuando
el paciente se encuentra ansioso (37). Las propiedades psicomtricas de esta escala fueron
evaluadas en 13 estudios, de los cuales 12 fueron estudios de cohortes y 1 fue un ensayo cl-
nico controlado, para un total de 701 participantes. En su gran mayora, los estudios utilizaron
dos evaluadores que incluyeron profesionales de la salud con diferentes perfiles de formacin,
entre ellos enfermeras profesionales, fisioterapeutas, estudiantes de posgrado y mdicos es-
pecialistas. Ninguno de los estudios recuperados evalu la consistencia interna. Respecto a la
confiabilidad, 7 estudios evaluaron esta caracterstica. La confiabilidad oscil entre 0,94 y 0,28
(p ,001) al utilizar el estadstico k y entre 0,93 y 0,85 al utilizar k ponderado (p ,001). Uno de
los estudios evalu el coeficiente de correlacin de Pearson, lo que dio un resultado de 0,87 en
trminos de confiabilidad interevaluador, en tanto que otro estudio que utiliz el coeficiente de
correlacin interclase (CCI) inform un buen acuerdo, ICC = 0,811.
La validez de la escala se analiz utilizando diferentes estadsticos, y mostr en trminos generales
una buena correlacin. Cuando se utiliz el coeficiente de correlacin de Pearson, el coeficiente
oscil entre 0,79 y 0,91 (p 0,01). Esto al comparar la escala frente a las escalas de Harris, Newcastle
Scale, Auditory Evoked Potentials (AEP), Sedation-Agitation Scale (SAS), Richmond Agitation Seda-
tion Scale (RASS) y la escala de Glasgow (GCS). Cuando se compar frente al uso de potenciales
auditivos evocados utilizando el estadstico de tau de Kendall, se obtuvo una correlacin positiva de
0,71 (p 0,05). Hallazgo similar al observado frente a la Vancouver Interaction and Calmness Scale
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN
FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

(VICS), la Sedic y la escala visual anloga (VAS), en las que obtuvo un coeficiente de correlacin de
Spearman de 0,68 a 0,77 (p 0,01). Cuando se compar con el ndice biespectral y la escala de
Observers Assessment of Alertness and Sedation (O/AAS), se observ una correlacin negativa
utilizando coeficiente de correlacin de Pearson, con un resultado entre -0,62 y -0,89 (p 0,01).
Ninguno de los estudios recuperados evalu la sensibilidad al cambio. Finalmente, la utilidad del
instrumento fue evaluada mediante el uso de una escala de Likert de 10 puntos aplicada en enfer-
meras adscritas a la unidad de cuidados intensivos, con medias de 4,67 a 6,11 puntos. La calidad de
la evidencia fue baja por limitaciones en la sensibilidad al cambio y la utilidad.

Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) (37)


Escala compuesta por 10 tems que evalan la respuesta al estmulo fsico y auditivo (+4 a -5); los
puntajes positivos hacen referencia a los pacientes agitados, y los puntajes negativos, a los pacien-
tes sedados (37). Las propiedades psicomtricas de esta escala fueron evaluadas por 7 estudios de
cohorte, para un total de 579 participantes. El personal que particip en los estudios recuperados
fueron expertos clnicos, mdicos generales, estudiantes de posgrado y enfermeras profesionales.
La consistencia interna fue informada por dos estudios (37). El primero de ellos evalu la validez
de criterio utilizando para ello 411 observaciones pareadas en los primeros 96 participantes recluta-
dos; se observ una satisfactoria consistencia interna, incluso para niveles diferentes de conciencia
(p 0,001). El segundo estudio tambin document una aceptable consistencia interna entre los
dominios que conforman esta herramienta, al informar un a Cronbach de 0,770. Por otra parte, en
lo que respecta a la confiabilidad del instrumento, esta fue objeto de anlisis en seis estudios, en
los cuales el instrumento fue aplicado por parte del equipo de investigacin, enfermeras de la UCI
y mdicos de la UCI; se document una correlacin positiva interevaluador, con un coeficiente de
correlacin de Pearson entre 0,86 y 0,973, con una varianza entre grupos no significativa (F = 0,18;
p = 0,57). Otro estudio tambin inform un buen grado de concordancia entre el grupo de enfer-
meras, fisioterapeutas, mdicos especialistas y estudiantes de posgrado, con un k entre 0,65 y 0,89.
Cuando la confiabilidad fue evaluada mediante el porcentaje, de acuerdo con los puntajes correc-
tos, esta fue de un 74,7% para la muestra y de un 86,7% para los expertos. Solo uno de los estudios
recuperados inform coeficiente de correlacin intraclase con un acuerdo casi perfecto de 0,86 (37).
Para evaluar la validez de la escala, esta se compar con el instrumento Sedation-Agitation Scale
(SAS), la escala de Glasgow (GCS), el ndice biespectral y la escala visual anloga. Los estudios recu-
perados arrojaron una correlacin positiva con un coeficiente de correlacin de Pearson entre 0,63 y
0,92 (p ,001). Cuando se compar con The Ramsey Sedation Scale (RSS) se encontraron resultados
contradictorios con un coeficiente de correlacin de Pearson entre -0,78 y 0,79. Para la validez de
constructo, la escala se evalu frente el instrumento Attention Screening Examination Tool, y se do-
cument una correlacin positiva, con un coeficiente de correlacin de Pearson de 0,78 (p ,001), al
igual que al compararla con RSS, en la que se obtuvo un coeficiente de correlacin de Spearman de
0,98 (p ,001). En lo que respecta a la validez de apariencia, el 81% de los participantes estuvo de
acuerdo con los componentes de la escala y el 92%, con el esquema de puntaje de la herramienta.
Solo uno de los estudios recuperados evalu la sensibilidad al cambio utilizando para ello el cam-
bio en la dosis de medicacin a las 8 horas. Se observ una correlacin negativa al documentar un
coeficiente de correlacin de Pearson de -0,31 (p ,001). Finalmente, la utilidad del instrumento fue
evaluada mediante el uso de una escala de Likert de 10 puntos aplicada en enfermeras adscritas a
la unidad de cuidados intensivos, con medias de 7,72 a 8,40 puntos. La calidad de la evidencia fue
baja por limitaciones en la validez y sensibilidad al cambio.

Fuerza No. Recomendacin

Se recomienda que los profesionales que administran sedacin


fuera del quirfano evalen los grados de profundidad, con el fin de
Fuerte a Favor 20 mejorar la calidad, seguridad y satisfaccin del paciente llevado a
sedacin, a partir de los parmetros establecidos en las escalas.

Calidad de la Evidencia Baja OO

Se recomienda el uso de la Ramsay Sedation Scale (RSS) como


primera alternativa para evaluar el grado de profundidad de la
Fuerte a Favor 21 sedacin en pacientes fuera del quirfano.

Calidad de la Evidencia Baja OO

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

Se sugiere el uso de la Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)


como alternativa a la escala RSS para la evaluacin de la profundi-
Dbil a Favor 22 dad de la sedacin en pacientes fuera del quirfano.

Calidad de la Evidencia Baja OO

Comparacin 3. Monitorizacin del nivel de sedacin con ndice biespectral (BIS)

EVIDENCIA CLNICA
Una revisin sistemtica de la literatura, con puntaje AMSTAR 8/11 (32), evalu la efectividad y la
seguridad de la monitorizacin con ndice biespectral (BIS) en pacientes que requirieron sedacin
durante endoscopias de vas digestivas. Los desenlaces evaluados fueron: consumo total de pro-
pofol durante el procedimiento; tiempos de recuperacin (definido como el tiempo desde la ex-
traccin del endoscopio hasta la recuperacin total de la conciencia: MOAA/S = 5 o Aldrete > 9)
y duracin del procedimiento; proporcin de pacientes que experimentaron hipoxemia (episodio
de SaO2 < 90%), hipotensin (episodio de TAS < 90 mmHg) o bradicardia durante la intervencin
(episodio de FC < 50 latidos/min.), y la satisfaccin del paciente y del clnico.
Se recuperaron diez ensayos clnicos controlados, para un total de 1.039 participantes que
evaluaron la intervencin de inters. En 8 de los estudios incluidos en la revisin sistem-
tica, la sedacin fue administrada con propofol, solo o en combinacin con otros agentes
sedantes (midazolam, meperidina, remifentanilo y fentanilo). Los procedimientos realizados
en los 10 estudios fueron colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (4/10), diseccin
endoscpica submucosa (3/10), ultrasonido endoscpico (1/10) y colonoscopia (2/10). Cinco
estudios informan que la sedacin fue administrada por una enfermera especialista en anes-
tesiologa; 2, por un anestesilogo; 1, por un mdico no anestesilogo, y en 2 de ellos no se
especific quin administr la sedacin.
Cuando se compar la vigilancia del nivel de sedacin con la escala Modified Observers Assess-
ment of Alertness/Sedation (MOAAS), el grupo de pacientes asignados a monitorizacin con BIS
experimentaron un menor consumo total de propofol (DME -0,15 mg/kg/h; IC 95 % -0,28 a -0,01),
sin que esto se viera reflejado en un menor tiempo de recuperacin (DME 0,14 min; IC 95 % -0,07
a 0,36) o en una menor duracin del procedimiento (DME 0,13 min; IC 95% -0,03 - 0,29). En cuanto
a los efectos adversos, el uso de BIS tampoco redujo la frecuencia de episodios de desaturacin
(OR 0,79; IC 95% 0,51 a 1,24) ni el nmero de episodios de hipotensin (OR 0,95; IC 95 % 0,51 a
1,77) o de bradicardia (OR 0,31; IC 95% 0,09 a 1,06). Finalmente, el uso de BIS tampoco incremen-
t la satisfaccin del paciente (DME 0,03; IC 95% -0,23 a 0,29) o la del mdico (DME 0,19; IC 95 %
-0,18 a 0,55) con el cuidado proporcionado.
La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en la precisin y en la consistencia
de los resultados.

Fuerza No. Recomendacin

No se sugiere el uso del ndice biespectral (BIS) para monitorizar


el nivel de sedacin en pacientes que requieren esta intervencin
Dbil en contra 23 fuera del quirfano.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Pregunta 3. Cules son las intervenciones farmacolgicas ms seguras y


efectivas para administrar sedacin fuera del quirfano en pacientes mayores
de 12 aos?

Comparacin 1. xido nitroso frente a agentes tradicionales de sedacin

EVIDENCIA CLNICA
Una revisin sistemtica de la literatura puntaje AMSTAR 8/11 (38) evalu la seguridad y la efecti-
vidad de la administracin de xido nitroso para la sedacin de los pacientes fuera del quirfano.
Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de terminacin con xito del procedimiento (defi-

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

nida como el porcentaje de xito en la colonoscopia), el tiempo de recuperacin desde que fina-
liz el procedimiento hasta el alta, el tiempo de observacin en el rea de recuperacin y la pro-
porcin de pacientes que experimentaron hipoxemia (definida como SpO2 < 90%) o hipotensin
(decremento en la presin arterial de 20 mm Hg a 100 mm Hg, asociada con diaforesis y palidez).
Se recuperaron 7 ensayos clnicos controlados, para un total de 507 participantes, en los
que se evalu la intervencin de inters. Solo se reclut poblacin adulta y se excluyeron pa-
cientes que requirieron colonoscopia de urgencia, con historia de asma grave o neumotrax,
intolerancia o alergia conocida a la medicacin, con antecedente de consumo de opiceos,
o bien, que requirieran dos o ms procedimientos endoscpicos simultneos. En los estudios
recuperados, la intervencin fue administrada por anestesilogos o enfermeras profesionales
en anestesiologa y el procedimiento realizado fue colonoscopia electiva.
La intervencin consisti en la administracin de xido nitroso (50%) y oxgeno (50%), mientras que
la comparacin fue el placebo o el uso de agentes tradicionales para la sedacin (midazolam solo
o en compaa de otro medicamento, o propofol). Las dosis utilizadas fueron de 0,06 miligramos/
kilogramo (mg/kg) intravenoso (IV) o 2,5 miligramos (mg) IV de midazolam, en combinacin con
meperidina, ketobemidona o fentanilo, o bien, el uso de solo propofol administrado por bomba de
infusin a dosis de 1,2 g/ml/hora, ms analgesia controlada por el paciente en bolos de propofol
de 200 g/kg/ml, con bloqueos cada dos minutos. El grado de sedacin se evalu en 2 de los es-
tudios recuperados con la escala Modified Observers Assessment of Alertness/Sedation (MOAAS,
por sus siglas en ingls), a intervalos de 1 minuto durante el procedimiento y cada 5 minutos durante
la recuperacin. En otro estudio con escala visual anloga (EVA 0 = completamente despierto; 100
dormido) y en los restantes no se describi cmo se evalu el nivel de sedacin.
Cuando se compar frente al grupo de sedantes tradicionales (midazolam ms meperidina o
ketobemidona, propofol o meperidina), los participantes que recibieron xido nitroso no ex-
perimentaron una mayor o menor posibilidad de terminar con xito el procedimiento (OR 0,58;
IC 95% 0,25 a 1,33) o de desarrollar episodios de hipotensin (OR 0,45; IC 95% 0,08 a 2,65). No
obstante, los pacientes asignados al brazo de sedacin con xido nitroso s presentaron una
menor frecuencia de episodios de hipoxemia (0% para los pacientes que recibieron xido nitro-
so, frente a 21% que recibieron sedacin con midazolam ms meperidina; p = 0,01) y un menor
tiempo de recuperacin hasta el alta (28 minutos frente a 51 minutos para la comparacin con
midazolam ms fentanilo [DM -23 min IC 95% -28,6 a -17,4], y mediana: 32 minutos frente a 60
minutos para la comparacin midazolam ms meperidina; p < 0,001, pero no cuando se com-
par frente a propofol, 28 minutos frente a 28 minutos; p = 0,86).
La calidad de la evidencia fue muy baja por algunas limitaciones en el riesgo de sesgos y en
la precisin de los resultados.

Comparacin 2. Propofol frente a agentes tradicionales

EVIDENCIA CLNICA
Una revisin sistemtica de la literatura, con puntaje AMSTAR 7/11 (39), evalu la efectividad y la segu-
ridad del uso de propofol para la sedacin de pacientes fuera del quirfano. Los desenlaces evalua-
dos fueron la duracin en minutos del procedimiento, el tiempo de recuperacin (no definido por los
autores), el nivel de sedacin (definido como ausencia de resistencia del paciente al procedimiento),
la frecuencia de hipoxemia (definido como episodios de SaO2 < 90%), de hipotensin (definido como
episodios de TAS < 90 mm Hg) o de apnea (definido como ausencia de actividad respiratoria por ms
de 10 segundos) y, finalmente, la satisfaccin del paciente (no definido por los autores).
Se recuperaron 22 ensayos clnicos controlados, para un total de 1.798 participantes, en los que se
evalu la intervencin de inters. Los estudios recuperados en esta revisin sistemtica incluyeron
pacientes mayores de 18 aos programados para endoscopia de vas digestivas altas, ultrasonografa
endoscpica, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) o colonoscopia. Los agentes
tradicionales incluidos fueron midazolam; midazolam ms meperidina; meperidina ms escopolami-
na, y fentanilo o pentazocina. El personal que administr la intervencin incluy profesionales en anes-
tesiologa, mdicos no anestesilogos y equipos multidisciplinarios, conformados por la combinacin
de los profesionales previamente mencionados. Los autores de la revisin sistemtica no proporcio-
naron informacin respecto a las dosis de los medicamentos.
Cuando se compar frente al uso de agentes tradicionales, los pacientes asignados al grupo de pro-
pofol no presentaron una menor frecuencia de hipoxemia (OR 0,79; IC 95% 0,58 a 1,09), hipotensin
(OR 1,46; IC 95% 0,92 a 2,31) o apnea (OR 0,60; IC 95% 0,27 a 1,32); tampoco informaron una mayor
frecuencia de satisfaccin con el cuidado recibido (OR 1,55; IC 95% 0,36 a 6,57). No obstante, los pa-
cientes aleatorizados al brazo de propofol s experimentaron un menor tiempo de recuperacin (DM
-19,8 minutos; IC 95% -27,7 a -11,9) y un mejor nivel de sedacin (OR 4,78; IC 95% 2,56 a 8,9), sin que
esto se viera reflejado en una menor duracin del procedimiento (DM 0,37; IC 95% -0,04 a 0,78).
La calidad de la evidencia fue baja por algunas limitaciones en el riesgo de sesgos, la precisin y la
consistencia de los resultados.
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN
FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

Comparacin 3. Propofol frente a otros agentes tradicionales para la sedacin

EVIDENCIA CLNICA
Una revisin sistemtica de la literatura, con puntaje AMSTAR 8/11 (40), evalu la seguridad y la
efectividad del uso de propofol solo o en combinacin con otros agentes, para la sedacin de
los pacientes en el servicio de urgencias que fueron sometidos a cardioversin, reduccin de lu-
xaciones u otros procedimientos ortopdicos. La revisin sistemtica recuper 10 estudios, con
818 participantes. Tres estudios compararon la administracin de propofol frente a otros agentes
tradicionales, incluidos ketamina, ketamina ms midazolam o midazolam combinado con fentanilo.
La informacin acerca de quin administr la intervencin no fue proporcionada en la revisin siste-
mtica. El nivel de sedacin fue evaluado en dos estudios con la escala de Ramsay, uno con la escala
OAAS y otro con BIS +OAAS. En los estudios restantes no se mencion la escala implementada. A
continuacin se presenta la evidencia recuperada acorde con el tipo de intervencin y comparacin.

COMPARACIN 3.1 PROPOFOL MS FENTANILO FRENTE A KETAMINA MS MIDAZOLAM


Un ensayo clnico controlado cuasi-experimental (41) con 113 participantes evalu la efectividad y
seguridad del uso combinado de propofol y fentanilo para sedacin de pacientes entre los 3 y los
18 aos, durante procedimientos ortopdicos de urgencias. La intervencin de inters consisti
en la administracin de fentanilo 1-2 g/kg IV, seguido 5 minutos despus de un bolo de propofol
1 mg/kg, en tanto que la comparacin fue midazolam 0,05 mg/kg IV, hasta un mximo de 2 mg y
despus de 3 minutos ketamina 1-2 mg/kg IV. Los desenlaces evaluados fueron el tiempo de recu-
peracin (lapso desde que se le dio la ltima dosis del medicamento hasta cuando el participante
volvi a su lnea de base), la frecuencia de apnea (episodios de depresin respiratoria), hipoxemia
(SaO2 < 90%), episodios de agitacin, laringoespasmo y vmito.
Basados en este estudio, se pudo establecer que, comparado con la administracin de ke-
tamina y midazolam, los pacientes asignados al grupo de propofol ms fentanilo presentaron
un menor tiempo de recuperacin (DM -33,4 minutos; IC 95% -26,1 a -40,8), a expensas de una
mayor frecuencia de episodios de hipoxemia (OR 5,49 IC 95% 1,72 a 17,49). No se encontraron
diferencias estadsticamente significativas en trminos de la frecuencia de episodios de apnea
(0/59 para propofol ms fentanilo frente a 0/54 para el grupo de ketamina y midazolam; p = 1,0)
o de agitacin (OR 8,09; IC 95% 0,41 a 160,27), de laringoespasmo (OR 0,36; IC 95% 0,01 a 8,97) o
vmito (OR 5,67; IC 95% 0,27 a 120,73).
La calidad de la evidencia fue muy baja por algunas limitaciones en el riesgo de sesgos, la pre-
cisin de los resultados y la aplicabilidad de la evidencia.

COMPARACIN 3.2 PROPOFOL FRENTE A MIDAZOLAM COMBINADO CON FENTANILO


Un ensayo clnico controlado aleatorizado (42) que incluy a 86 participantes evalu la efectividad
y seguridad del uso de propofol para la sedacin de pacientes mayores de 18 aos que requeran
reduccin cerrada por luxacin de hombro en el servicio de urgencias. La intervencin de inters
consisti en la administracin de propofol en bolos pequeos, hasta lograr el cierre espontneo de
los ojos; la comparacin fue el uso de fentanilo (1,25 g/kg IV), seguido despus de 2 minutos por
bolos de midazolam IV cada 30 segundos, hasta lograr el cierre espontneo de los ojos en los pa-
cientes. Los desenlaces informados fueron la proporcin de participantes que terminaron con xito
el procedimiento, el tiempo de recuperacin (lapso hasta que el paciente se encuentra completa-
mente alerta), hipotensin (definida como presin sistlica < de 94 mm Hg), hipoxemia (definida
como SaO2 < 90%), frecuencia de episodios de apnea (episodio de depresin respiratoria) o bien
que presentaron un evento adverso menor (informado como presencia de vmito).
De esta forma, cuando se compar con el uso combinado de midazolam y fentanilo, se pudo
documentar que los pacientes asignados al brazo de propofol informaron un menor tiempo de
recuperacin (DM -21,7 minutos; IC 95 % -28,7 a -14,7), sin que esto se viera reflejado en una mayor
tasa de procedimientos exitosos (RR 4,03; IC 95% 0,40 a 40,38), de episodios de hipotensin (DP
2,6%; IC 95% - 4,8% a 10,1%), de hipoxemia (DP 3,1%; IC 95% - 9,9% a 16%), de apnea (OR 1,58; IC
95% 0,53 a 4,77) o de eventos adversos menores (DP 2,1%; IC 95% - 4,3% a 8,5%).
La calidad de la evidencia fue muy baja por algunas limitaciones, el riesgo de sesgo y la preci-
sin de los resultados.

COMPARACIN 3.4 PROPOFOL FRENTE A KETAMINA


Un ensayo clnico controlado (43) que incluy a 97 participantes evalu la seguridad y la efectivi-
dad del uso de propofol para la sedacin moderada en pacientes mayores de 18 aos que reque-
ran procedimientos en el servicio de urgencias. La intervencin de inters consisti en la adminis-
tracin de propofol 1 mg/kg IV en bolo, seguido de 0,5 mg/kg cada 3 minutos; la comparacin fue
el uso de ketamina 1 mg/kg IV, seguido de 0,5 mg/kg cada 3 minutos. Los desenlaces informados
fueron: la frecuencia de hipoxemia (definida como SO2 < 92%), hipotensin (definida como pre-
sin arterial sistlica [PAS] menor a 100 mm Hg), apnea (definida como necesidad de ventilacin
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN
FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

por depresin respiratoria), eventos adversos no serios y tiempo de recuperacin (tiempo de


regreso a la lnea base del estado mental despus de que ha finalizado el procedimiento).
Cuando se compar con la administracin de ketamina, la sedacin con propofol fuera del
quirfano no se asoci con una mayor o menor frecuencia de hipotensin (OR 0,94; IC 95% 0,13 a
6,94), apnea (OR 1,60; IC 95% 0,71 a 3,57) o hipoxemia (OR 1,11; IC 95%: 0,34 a 3,59). No obstante,
los pacientes asignados al grupo de propofol s informaron un menor tiempo de recuperacin
(DM -9,38 minutos; IC 95% -13,48 a -5,28) y una menor frecuencia de agitacin durante la recupe-
racin (OR 0,15; IC 95% 0,05 a 0,50).
La calidad de la evidencia fue muy baja por algunas limitaciones en el riesgo de sesgo y la preci-
sin de los resultados.

Comparacin 4. Propofol combinado con agentes tradicionales frente a propofol solo

EVIDENCIA CLNICA
Una revisin sistemtica de la literatura, con puntaje AMSTAR 7/11 (44), evalu la seguridad del uso
de propofol combinado con otros agentes tradicionales en los pacientes que requieren sedacin
fuera del quirfano. Los desenlaces evaluados fueron la proporcin de pacientes que experimen-
taron hipoxemia (definida como SAO2 < 90%), hipotensin (definido como presin arterial sistlica
menor de 90 mm Hg), apnea (definido como cesacin de la actividad respiratoria por ms de 10
segundos) o arritmia (definicin no proporcionada por los autores de la revisin sistemtica).
Se recuperaron 9 ensayos clnicos controlados que reclutaron poblacin mayor de 17 aos, a quie-
nes se les realiz ultrasonografa endoscpica, CPRE o colonoscopia fuera del quirfano. De los 9
estudios incluidos en la revisin, 5 de ellos, para un total de 999 participantes, compararon el uso
de propofol combinado con agentes tradicionales para la sedacin (midazolam; midazolam con
ketamina y pentazocina o remifentanilo) frente a la administracin de propofol como agente ni-
co. El personal que proporcion la intervencin incluy anestesilogos, enfermeras profesionales,
gastroenterlogos, mdicos generales y equipos formados por enfermeras y anestesilogos. El
rango de dosis administrada de propofol para el grupo combinado fue de 130 a 394 mg, en tanto
que la dosis para el grupo de solo propofol fue de 147 a 512 mg.
Cuando se compar frente a la monoterapia con propofol, el uso de propofol en combinacin
con otros agentes sedantes no increment la frecuencia de hipoxemia (RR 0,93; IC 95% 0,30 a
2,92), de hipotensin (RR 1,32; IC 95% 0,30 a 2,92), de apnea (RR 2,81; IC 95% 0,27 o 29,07) o de
episodios de arritmias cardiacas (RR 2,61; IC 95% 0,23 a 29,99).
La calidad de la evidencia fue muy baja por algunas limitaciones en la consistencia y precisin
de los resultados.

Comparacin 5. Dexmedetomidina frente a midazolam

EVIDENCIA CLNICA
Una revisin sistemtica de la literatura puntaje AMSTAR 5/11 (45) evalu la seguridad y la
efectividad del uso de la dexmedetomidina para la sedacin de pacientes fuera del quirfa-
no. Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de terminacin con xito del procedimien-
to (definida como suspensin del procedimiento por la presencia de movimientos corpora-
les del paciente), la proporcin de pacientes que experimentaron hipoxemia (definida como
SAO2 < 90%) o hipotensin (definida como disminucin 30 % de la lnea de base, TAS menor
de 80 o 90 mm Hg o TAM mayor de 60 mm Hg), el tiempo de recuperacin (no definido clara-
mente por los autores) y el nivel de sedacin (evaluado con escala de Ramsay).
Se recuperaron 9 ensayos clnicos controlados que reclutaron a 469 participantes, en los
que se evalu la intervencin de inters. Los estudios incluidos se realizaron en poblacin
adulta, a quienes se les practic endoscopia de vas digestivas altas, colonoscopia, CPRE
o diseccin submucosa endoscpica. Los estudios incluidos compararon dexmedetomidina
(dosis de 1 g/kg IV en un periodo de 10-15 min. antes del procedimiento, seguido de una
infusin continua de 0,2-0,3 g/kg/h, hasta lograr el nivel de sedacin adecuado), solo o en
combinacin con fentanilo o propofol o pentazocina, frente a la administracin de midazolam
(bolos de 0,05-0,07 mg/kg a intervalos de 2-5 min [dosis total 5 mg] hasta lograr la sedacin
deseada) solo o acompaado de fentanilo, o propofol, o meperidina, o pentazocina. El perso-
nal que proporcion la sedacin no fue informado por los autores de la revisin sistemtica.
Cuando se compar frente al uso de midazolam solo o en combinacin con otros agentes
tradicionales, el grupo de participantes asignados a recibir dexmedetomidina experimenta-
ron una menor frecuencia de suspensin del procedimiento (OR 0,07; IC 95% 0,01 a 0,45) y un
mejor nivel de sedacin (diferencia de medias estandarizadas [DME] 0,40 puntos; IC 95%, 0,11
a 0,69 en la escala de Ramsay). No obstante, no se document diferencia entre los grupos en
cuanto a la frecuencia de hipoxemia (OR 0,45; IC 95% 0,10 a 2,11) o hipotensin (OR 1,37; IC
95% 0,52 a 3,64) o en el tiempo de recuperacin (DM -2,5 minutos; IC 95% -7,3 a 2,3).
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN
FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de sesgo, la precisin
y la inconsistencia de los resultados.

Comparacin 6. Agentes orales para la sedacin

EVIDENCIA CLNICA
Una revisin sistemtica de la literatura puntaje AMSTAR 10/11 (46) evalu la seguridad y la efectivi-
dad del uso de agentes orales para la sedacin de los pacientes ambulatorios que fueron sometidos
a procedimientos odontolgicos menores. La RS recuper 36 estudios, con 2.810 participantes, ASA
I o II, menores de 16 aos. Nueve estudios compararon la administracin de midazolam oral, xido
nitroso, hidrato de cloral y meperidina frente a placebo. Ninguno de los estudios incluy la partici-
pacin del anestesilogo durante la sedacin, aunque en algunos, los pacientes fueron evaluados
por un anestesilogo antes del tratamiento. La monitorizacin de los nios durante la sedacin
incluy la tensin arterial, la frecuencia cardiaca, la saturacin de oxgeno, la temperatura corporal y
la frecuencia respiratoria. El nivel de sedacin fue evaluado en 7 estudios con la escala de Ramsay,
mientras que en los dems no se inform. A continuacin se presenta la evidencia recuperada,
acorde con el tipo de intervencin y comparacin.

COMPARACIN 6.1 MIDAZOLAM ORAL


FRENTEA PLACEBO
Cinco ensayos clnicos controlados con 182 participantes evaluaron la efectividad y seguridad
del uso de midazolam oral para la sedacin de pacientes entre los 4 y los 10 aos, durante pro-
cedimientos odontolgicos menores. La intervencin de inters consisti en la administracin
de midazolam oral o nasal en dosis de 0,25 a 0,75 mg/kg, en tanto que la comparacin fue
placebo. Los desenlaces evaluados fueron: comportamiento durante el procedimiento (defi-
nido con la escala de Houpt como satisfactorio, con 5 puntos, e insatisfactorio, con 1 punto) y
eventos adversos (definido como frecuencia de amnesia).
Basados en este estudio, se pudo establecer que, comparado con placebo, los pacientes
asignados al grupo de midazolam presentaron un mejor comportamiento durante el proce-
dimiento (DM 2,98; IC 95% 1,58 a 4,37), a expensas de una mayor frecuencia de episodios de
amnesia (RR 4,17 IC 95% 2,07 a 8,37).
La calidad de la evidencia fue muy baja por algunas limitaciones en el riesgo de sesgos, la
precisin de los resultados y la aplicabilidad de la evidencia.

COMPARACIN 6.2 HIDRATO DE CLORAL ORAL


Un ensayo clnico controlado con 60 participantes evalu la efectividad y seguridad del uso
de hidrato de cloral para la sedacin de pacientes entre menores de 10 aos durante procedi-
mientos odontolgicos menores. La intervencin de inters consisti en la administracin de
hidrato de cloral a dosis de 20, 40 o 60 mg/kg, mientras que la comparacin fue placebo. Los
desenlaces evaluados fueron buen comportamiento durante el procedimiento (definido como
adecuado comportamiento que permiti culminar con xito el procedimiento) y eventos adver-
sos (obstruccin de la va area).
Basados en este estudio se pudo establecer que, comparado con placebo, los pacientes
asignados al grupo de hidrato de cloral no presentaron un mejor comportamiento durante
el procedimiento (RR 1,33; IC 95% 0,80 a 2,22) a expensas de una mayor frecuencia de epi-
sodios de obstruccin de la va area, que no responde a maniobras con dosis de 60 mg/kg
de hidrato de cloral (27%).
La calidad de la evidencia fue muy baja por algunas limitaciones en el riesgo de sesgos, la
precisin de los resultados y la aplicabilidad de la evidencia.

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

Fuerza No. Recomendacin

Se recomienda seleccionar la tcnica ms apropiada de sedacin,


teniendo en cuenta las caractersticas propias del paciente (edad,
sexo, personalidad, uso crnico de sedantes o de sustancias psi-
Fuerte Favor 24 coactivas, patologas de base, experiencia previa con sedacin) y
del procedimiento (dolor e invasividad, duracin, inmovilidad).

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Puntos de Antes de iniciar cualquier intervencin se debe tener en cuenta


Buena Prctica que el paciente haya recibido informacin suficiente respecto al
procedimiento y acerca de cmo puede cooperar.

Punto de Buena Se debe proveer oxgeno suplementario a los pacientes que reci-
Prctica ben sedacin fuera del quirfano.

Punto de Buena La base del manejo analgsico en toda sedacin para procedi-
Prctica mientos dolorosos fuera del quirfano debe ser el anestsico
local.

Punto de Buena La combinacin de xido nitroso con cualquier otro sedante,


Prctica analgsico opiceo, antihistamnicos o anticonvulsivantes puede
causar niveles ms profundos de sedacin.

Punto de Buena La dosis de xido nitroso se debe ajustar de acuerdo con la altura
Prctica sobre el nivel del mar para alcanzar el efecto deseado.

El uso de sedantes combinados con analgsicos opiceos tiene


Punto de Buena riesgo elevado de sedacin profunda y anestesia general, por lo
Prctica que debe ser administrada por proveedores entrenados en mane-
jo avanzado de la va area.

No se recomienda el uso de hidrato de cloralpara la sedacin


Fuerte a Favor 25 fuera del quirfano de los pacientes mayores de 12 aos.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

Escenario clnico: procedimientos endoscpicos


(gastroenterologa, ginecologa, neumologa, urologa, etc.)

Caractersticas del procedimiento: invasivos, dolorosos, requiere inmovilismo.


El paciente necesita analgesia, ansiolisis e hipnosis.

Ejemplo: endoscopia y colonoscopia diagnsticas, CPRE, endosonografa intestinal;


ciruga endoscpica: fibrobroncoscopia, cistoscopia. Histeroscopia y procedimientos
ginecolgicos menores, entre otros

Fuerza N Recomendacin

Se recomienda el uso de anestsico local (tpico) y propofol como


primera alternativa para la sedacin de los pacientes mayores de
Fuerte a Favor 26 12 aos fuera del quirfano.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Se sugiere el uso de midazolam y ketamina como segunda opcin


Dbil a Favor 27 cuando no sea factible el uso de propofol.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Escenario clnico: procedimientos de odontologa

Caractersticas del procedimiento: Procedimientos de duracin variable que requieren


analgesia, hipnosis o ansiolisis.
Ejemplo: operatoria, endodoncia, periodoncia, implantes, ciruga oral y maxilofacial

Fuerza N Recomendacin

Se recomienda el uso de anestesia local asociado con xido


nitroso como primera alternativa para la sedacin de los pacientes
Fuerte a Favor 28 mayores de 12 aos fuera del quirfano.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Se sugiere considerar el uso de midazolam oral o nasal cuando no


Dbil a Favor 29 sea factible el uso de xido nitroso.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Caractersticas del procedimiento: procedimientos de mayor invasividad

Fuerza N Recomendacin

Se recomienda el uso de midazolam IV como primera alternativa


Fuerte a Favor 30 para la sedacin de los pacientes mayores de 12 aos fuera del
quirfano.
Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Se sugiere considerar el uso de propofol cuando no sea factible el


Dbil a Favor 31 uso de midazolam.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

Escenario clnico: imgenes diagnsticas y


radiologa intervencionista

Caractersticas del procedimiento: no invasivos, no dolorosos, pero que requieren


inmovilismo. El paciente necesita hipnosis o ansiolisis
Ejemplo: TAC, RMN, radiografa simple

Fuerza N Recomendacin

Se sugiere el uso de propofol como primera alternativa para la


Dbil a Favor 32 sedacin de los pacientes mayores de 12 aos fuera del quirfano.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Se sugiere considerar el uso de midazolam o dexmedetomidina


Dbil a Favor 33 cuando no sea factible el uso de propofol.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Caractersticas del procedimiento: invasivos, dolorosos, adems requieren inmovilismo;


el paciente necesita analgesia, ansiolisis e hipnosis
Ejemplo: arteriografas y/o venografas con medio de contraste, angioplastias, embolizaciones
selectivas, trombolisis; procedimientos oncolgicos intervencionistas, como ablacin por
radiofrecuencia, crioterapia, colocacin de catteres, biopsias percutneas

Recomendacin N Recomendacin

Se recomienda el uso combinado de anestsico local (tpico,


infiltrativo, troncular), ketamina ms midazolam como primera
Fuerte a Favor 34 alternativa para la sedacin de los pacientes mayores de 12 aos
fuera del quirfano.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Se sugiere considerar el uso de dexmedetomidina o de un opioide


Dbil a Favor 35 cuando no sea factible el uso de ketamina.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Se sugiere considerar el uso de propofol cuando no sea factible el


Dbil a Favor 36 uso de midazolam.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

Escenario clnico: servicio de urgencias

Caractersticas del procedimiento: invasivos, dolorosos de intensidad moderada a grave


y de corta duracin. El paciente necesita analgesia y ansiolisis.
Ejemplo: reduccin de fracturas, suturas de piel, cardioversin, drenaje de abscesos,
colocacin de tubos de trax, accesos venosos centrales, lavados y curaciones de
quemaduras, entre otros

Fuerza N Recomendacin

Se recomienda el uso de anestsico local (tpico, infiltrativo, tron-


cular) y ketamina ms midazolam como primera alternativa para la
Fuerte a Favor 37 sedacin de los pacientes mayores de 12 aos fuera del quirfano.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Se sugiere considerar el uso de propofol cuando no sea factible el


Dbil a Favor 38 uso de midazolam.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Se sugiere considerar el uso de xido nitroso o de un opioide de


Dbil a Favor 39 corta accin cuando no sea factible el uso de ketamina.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Pregunta 4. Cules son las intervenciones ms seguras y efectivas para el cui-


dado inmediato posterior al uso de sedacin, en pacientes mayores de 12 aos
sometidos a procedimientos diagnsticos y teraputicos fuera del quirfano?

Comparacin 1. Post Anaesthetic Discharge Scoring System (PADSS) frente a criterios


clnicos para definir alta posterior a sedacin

EVIDENCIA CLNICA
La bsqueda sistemtica de la literatura no identific revisiones que abordaran la pregunta clnica.
No obstante, se recuper un ensayo clnico controlado no aleatorizado (47) con 220 participantes,
en el que se compar la decisin de alta basada en el puntaje del Post Anaesthetic Discharge
Scoring System modificado (PADSS) frente al uso de criterios clnicos en pacientes que fueron ob-
jeto de sedacin para procedimientos realizados fuera del quirfano. El estudio reclut pacientes
de 18 a 75 aos de edad, clasificacin de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) I y II,
a quienes se les administr meperidina (40 a 60 mg) y midazolam (2 a 5 mg), como parte de su
procedimiento programado (colonoscopia) en un centro endoscpico en Italia. Durante el proce-
dimiento, el nivel de sedacin se monitoriz con la escala de Ramsey.
Despus de la colonoscopia, los pacientes fueron trasladados a una sala de recuperacin, en la que
se evalu su condicin clnica cada 20 minutos hasta lograr el alta. En los primeros 110 participantes la
decisin de egreso se tom cuando la presin arterial, el ritmo cardiaco y la SaO2 se mantuvieron esta-
bles (criterios clnicos), en tanto que para los siguientes 110 pacientes, el alta se otorg cuando se al-
canzaron dos evaluaciones consecutivas con un puntaje PADSS 9. Los sujetos pertenecientes a este
brazo fueron evaluados cada 20 minutos utilizando el instrumento PADSS modificado. Los desenlaces
informados fueron tiempo de recuperacin, definido como el tiempo de estancia en sala de recupe-
racin desde la terminacin del procedimiento hasta el egreso, y la frecuencia de eventos adversos,
definidos como la necesidad de hospitalizacin o la presencia de sntomas especficos relacionados
con el procedimiento (mareo, debilidad, dolor abdominal o cefalea).
Cuando el uso del instrumento PADDS modificado se compar frente al uso de criterios clni-
cos, se asoci con un menor tiempo de recuperacin (DM -36,4 minutos; IC 95% -40,6 a -32,2).
Llama la atencin que en el grupo PADDS, el 37,2% de los participantes tuvieron su egreso antes
de 60 minutos, hallazgo que no se evidenci para ninguno de los pacientes pertenecientes al
grupo de criterios clnicos (p = 0,001). En lo que respecta a la frecuencia de eventos adversos, no
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN
FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

se documentaron complicaciones tempranas en los grupos y tampoco se informaron casos de


hospitalizacin por condiciones derivadas del procedimiento o la sedacin. Los pacientes asigna-
dos a PADSS modificado informaron una menor frecuencia de somnolencia, debilidad, distensin
abdominal y cefalea (RR 0,59; IC 95% 0,43 a 0,81) cuando se compararon frente al uso de criterios
clnicos (ver anexo 7 en la gua larga).
La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de sesgo y en la precisin
de los resultados.

Fuerza No. Recomendacin

Se sugiere el uso del instrumento PADSS como herramienta de eva-


luacin de los pacientes que requieren sedacin fuera del quir-
Dbil a Favor 40 fano para disminuir el tiempo de recuperacin y la frecuencia de
eventos secundarios.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Punto de Buena El sitio de recuperacin postsedacin puede ser el mismo donde


Prctica se realiza el procedimiento, el cual debe tener disponibilidad de
oxgeno, succin, monitora adecuada y equipos de reanimacin.

Al momento del egreso, los signos vitales de los pacientes deben


Punto de Buena haber retornado a su estado normal; el paciente debe estar alerta,
Prctica con capacidad de deambular, y la nusea, el vmito y el dolor de-
ben haber sido adecuadamente controlados.

Comparacin 2. Recomendaciones para el egreso del paciente

EVIDENCIA CLNICA
La bsqueda no arroj revisiones que abordaran la pregunta clnica. Recomendaciones de exper-
tos apoyan fuertemente que antes de definir el egreso se realice una evaluacin y monitoreo de la
funcin respiratoria, la funcin cardiovascular, la funcin neuromuscular, el estado mental, la tem-
peratura, el dolor, las nuseas y los vmitos, la evaluacin de los lquidos, la produccin de orina y
del sangrado. Todos los pacientes deben tener una persona responsable que los acompae a casa.
El requisito de beber lquidos claros no debe ser parte de un protocolo de alta y solo puede ser
necesario en pacientes seleccionados (18) (ver anexo 8 en la gua larga).

Fuerza No. Recomendacin

Los clnicos deben explicar a los pacientes que los signos de alarma
Punto de Buena relacionados con la sedacin son lipotimia, hipermesis, erupcin
Prctica (rash) cutnea, intolerancia de va oral o edema, calor y rubor en el
sitio de venopuncin.

Punto de Buena Se deben dar recomendaciones de salida, en forma verbal y escrita,


Prctica como: salir acompaado de adulto responsable, no realizar activi-
dad alguna que requiera atencin.

Pregunta 5. Cules competencias debe tener el profesional que administra


sedacin a los pacientes mayores de 12 aos sometidos a procedimientos diag-
nsticos o teraputicos fuera del quirfano?
EVIDENCIA CLNICA
La bsqueda sistemtica de la literatura recuper cuatro estudios que evaluaron las competen-
cias y el entrenamiento necesario que deben tener los profesionales de la salud que administran
sedacin fuera del quirfano. De los estudios incluidos, el primero de ellos corresponde a un
ensayo clnico controlado, en tanto que los tres restantes, a estudios observacionales con diseo
epidemiolgico tipo antes y despus. A continuacin se presenta la sntesis de la evidencia (ver
anexo 17 en la gua larga).
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN
FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

El ensayo clnico controlado (48) compar la efectividad del entrenamiento formal en sedacin
frente al autoaprendizaje en 48 profesionales pertenecientes al departamento de urgencias de un
hospital universitario de alto nivel de complejidad. La intervencin estuvo dirigida a la formacin
de profesionales adscritos al servicio de urgencias y de estudiantes de posgrado en medicina de
emergencias y pediatra. La estrategia educativa tuvo un componente semipresencial, desarrollado
en dos etapas, la primera de las cuales consisti en una fase de autoaprendizaje, mediante el estu-
dio de material didctico semanas antes del entrenamiento presencial. El material enviado consisti
en un libro que contena una gua de prctica clnica en sedacin, la farmacologa de los agentes
utilizados, el manejo de la va area y sus complicaciones, una herramienta tipo lista de chequeo
para ser aplicada en los pacientes candidatos a recibir sedacin, un manual de bolsillo que inclua
los aspectos ms relevantes y, finalmente, una tarjeta con instrucciones posteriores al alta.
La segunda fase del entrenamiento se desarroll en modalidad presencial, mediante un curso
de sedacin de cuatro horas de intensidad y que cont con la participacin de instructores ex-
pertos en cuidado crtico peditrico, anestesiologa y farmacologa. Durante estas sesiones se
formaron pequeos grupos de trabajo, y durante la mitad del tiempo (2 horas) se revis la gua
de prctica clnica en sedacin, la farmacologa de los medicamentos utilizados y las diferentes
estrategias para el reconocimiento oportuno y el manejo apropiado de las complicaciones deri-
vadas del uso de la sedacin. Durante una hora y media, se realiz un ejercicio basado en casos
clnicos con el objetivo de reforzar y aplicar los temas desarrollados en la sesin previa. Tambin
se reforz y revis el formato de registro por implementar durante el procedimiento. Finalmente,
durante los ltimos 30 minutos del curso se realiz un examen de seleccin mltiple en el que se
evaluaron las competencias adquiridas. Los participantes asignados al brazo de autoaprendizaje
solo tuvieron acceso al material didctico.
Respecto a los desenlaces evaluados, estos fueron: el desempeo de los profesionales en la
evaluacin cognitiva sobre sedacin, la percepcin de los participantes sobre el entrenamiento
como herramienta til en la prctica clnica y la percepcin de los participantes en cuanto a la
necesidad de obtener mayor conocimiento sobre el manejo de la sedacin. Cuando se compar
la estrategia de entrenamiento formal frente al autoaprendizaje se pudo documentar que los
participantes asignados a entrenamiento formal obtuvieron mayores puntajes en la evaluacin
cognitiva (p < 0,0001 para diferencia de medias. Un tamao del efecto de 0,6 se calcul a partir
de Cohen D de 1,52, lo que indica que el porcentaje de sobrelapamiento entre los dos grupos
fue de 38,2%) cuando se compararon frente al grupo de autoaprendizaje. Por otra parte, el 79,2%
de los participantes que recibieron el curso y el 100% de los participantes que no recibieron esta
intervencin estuvieron de acuerdo en que el curso de sedacin es una herramienta til para la
prctica clnica, y al evaluar la percepcin de los profesionales sobre la necesidad de obtener ma-
yor conocimiento sobre el manejo de la sedacin, tan solo el 54,2% de los que recibieron el curso
expresaron su necesidad de ms entrenamiento, frente al 79,2% del grupo de autoaprendizaje.
La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en riesgo de sesgo, aplicabilidad y precisin.

El segundo estudio corresponde a un diseo observacional de tipo antes y despus (49), en el


que se evalu el impacto del entrenamiento en sedacin fuera del quirfano en profesionales no
anestesilogos. La intervencin educativa estuvo dirigida a 19 participantes pertenecientes a los
servicios de urgencias, cuidados intensivos, traumatologa, gastroenterologa, radiologa, ciruga
oral, cardiologa peditrica y neumologa. El programa educativo consisti en el desarrollo de
talleres virtuales en los que se trataron 12 temas: objetivos de la sedacin, requerimientos profe-
sionales del personal que administra sedacin, consideraciones cardiopulmonares, farmacologa,
monitorizacin del paciente, equipos y dispositivos, preparacin para el procedimiento, desarro-
llo de un plan de sedacin, transporte y recuperacin posterior al procedimiento, reconocimiento
oportuno y tratamiento inicial de las complicaciones asociadas con la sedacin, requerimientos
de The Joint Commission y, finalmente, evaluacin de calidad. Posterior a ello, los participantes
asistieron a una serie de presentaciones realizadas por uno o dos expertos anestesilogos, en las
que se abordaron temas relacionados con manejo de la va area, dispositivo mscara-reservorio,
uso de la mscara larngea, volumen corriente y frecuencia respiratoria adecuada, maniobras para
despejar la va area, uso de dispositivos nasofarngeos y orales, reconocimiento del llamado para
asistencia y ventilacin con mscara por dos proveedores, todo ello con ayuda de simuladores de
alta fidelidad. La simulacin se realiz bajo supervisin y retroalimentacin directa de los facilita-
dores (1 instructor por 4 participantes en cada seccin).
Finalmente, y luego de la simulacin, se realizaron talleres respecto a los aspectos farmacolgi-
cos relacionados con el uso de opiceos y benzodiacepinas (fentanil, morfina, meperidina, hidro-
morfona, midazolam y diazepam), los medicamentos utilizados para revertir los efectos de estos
agentes (naloxona y flumazenil), as como diferentes respuestas de los pacientes hacia la sedacin
(normal, resistente, sensible y muy sensible). Durante el curso se permiti el uso de ayudas cog-
nitivas y se emitieron certificados de entrenamiento en sedacin para aquellos participantes que
completaron el curso (14 horas de duracin) y obtuvieron un puntaje mayor al 70% en cada una de
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN
FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

las pruebas (posterior a cada mdulo, los participantes realizaron una evaluacin para verificar sus
competencias, y al finalizar el curso virtual, los participantes fueron evaluados mediante examen
de 50 preguntas de seleccin mltiple, que fue diseado por tres anestesilogos expertos en
sedacin y validado en estudiantes de medicina).
Para este estudio, los desenlaces evaluados fueron el grado de conocimiento en los conceptos
tericos relacionados con el uso de sedacin, el desempeo en el manejo bsico de la va
rea, el manejo de la va rea con diferentes dispositivos (mscara larngea, ventilacin bolsa
mascarilla) y la reversin de la sedacin en los diferentes escenarios clnicos. Al evaluar el grado
de conocimiento en sedacin por medio de la prueba escrita realizada antes y despus del curso,
se pudo documentar un mejor desempeo de los profesionales posterior al entrenamiento (p <
0,0001). Adicionalmente, al evaluar el desempeo de los participantes durante el entrenamiento,
se observ un mejor desempeo en el manejo de la ventilacin con dispositivo mscara-reservorio
en paciente con va area difcil (p < 0,05), con va area sin dificultad (p < 0,05), manejo de la va
area con mscara larngea (p < 0,05) y en manejo bsico de la va rea (p < 0,05). La calidad de la
evidencia fue muy baja por limitaciones en riesgo de sesgo, aplicabilidad y precisin.
El tercer estudio corresponde a un diseo de antes y despus (50), en el que se evaluaron los
resultados del entrenamiento basado en simulacin de alta fidelidad para el uso de sedacin
en el servicio de urgencias. En este estudio invitaron a participar a diez profesionales pertene-
cientes al servicio de urgencias, la mitad de los cuales se encontraba en formacin, mientras
que los otros cinco fueron profesionales graduados. Durante la simulacin de alta fidelidad se
desarrollaron cuatro escenarios, dentro de los cuales se encontraban el manejo de la va area
difcil y la administracin de sedacin con algn grado de dificultad (escenario: paciente con
asma y paciente con alergia a opiceos), uso de dispositivos de rescate para la va area y/o de
medicamentos para revertir la sedacin, fallos en los dispositivos utilizados (mscara-reservorio
o pulsioxmetro defectuoso) y, finalmente, manejo bsico y avanzado de la va area (msca-
ra-reservorio e intubacin orotraqueal).
El estudio no inform respecto a quin proporcion el entrenamiento, y los desenlaces eva-
luados fueron la frecuencia de participantes que administraron oxgeno suplementario, que
utilizaron dispositivo para la vigilancia del CO2 espirado, que revisaron los paraclnicos de los
pacientes antes de la intervencin y la proporcin con la que los profesionales diligenciaron
correctamente la lista de verificacin antes (evaluacin del paciente y evaluacin del equipo)
y despus de la sedacin. A partir de este estudio se pudo documentar que, posterior al en-
trenamiento, todos los asistentes administraron oxgeno suplementario (50% antes, frente a
100% despus, p: 0,008), aplicaron dispositivos para la vigilancia del CO2 espirado (antes frente
a despus del entrenamiento, proporciones no informadas, p: 0,004) y revisaron resultados de
laboratorio e imgenes (20% frente a 100% antes y despus, respectivamente, p: 0,024) previo
al procedimiento. Por otra parte, posterior al entrenamiento, el porcentaje de profesionales
que diligenciaron correctamente la lista de verificacin se increment, tanto en la etapa previa
(evaluacin del paciente, 56% DM 9 frente a 80% DM 8, p = 0,006) como posterior al procedi-
miento (32% DM 18, frente a 57% DM 20, p = 0,048), excepto para la lista de verificacin de
equipos (25% DM 18 frente a 35% DM 22, p = 0,34). La calidad de la evidencia fue muy baja por
limitaciones en riesgo de sesgo, aplicabilidad y precisin.
Finalmente, el ltimo estudio incluido tambin con diseo epidemiolgico tipo antes y despus
(51) evalu la aceptacin y la adherencia a las guas de prctica clnica para el uso de sedacin y
analgesia en profesionales no anestesilogos, desarrolladas por la Sociedad Americana de Aneste-
siologa y la Sociedad Mdica Japonesa. Este estudio reclut 84 participantes, dentro de los cuales
se encontraron especialistas en medicina de emergencias, odontlogos, mdicos internistas, ciruja-
nos, pediatras, gineclogos y obstetras.
La estrategia educativa consisti en la lectura de las guas de prctica clnica, en las que se
emitan recomendaciones respecto a la evaluacin del paciente antes de la sedacin, el ayuno,
la monitorizacin durante el procedimiento, los equipos necesarios para responder en caso de
una complicacin derivada de la sedacin, los principios farmacolgicos para la administracin
de los medicamentos, los niveles de sedacin y, finalmente, los criterios de egreso. Adicional-
mente, la estrategia educativa tambin desarroll un componente de simulacin, constituido
por cuatro componentes bsicos:

1. Aspectos prcticos relacionados con la gua de prctica clnica: evaluacin preoperatoria


del paciente, consentimiento informado, periodo de ayuno apropiado, uso de oximetra
de pulso durante la sedacin, uso de electrocardiograma en pacientes con enfermedades
cardiacas, asignacin de una persona para la monitorizacin del paciente, presencia de
una persona entrenada en reanimacin cardiopulmonar durante la sedacin, disponibilidad
de equipos y medicamentos de emergencia, disponibilidad de fuente de oxgeno durante
la sedacin, distincin clara entre analgsicos y sedantes, mantenimiento de un tiempo
adecuado entre la administracin de medicamentos, disminucin de dosis cuando haya
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN
FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

combinacin de sedantes y analgsicos, mantenimiento de una lnea intravenosa durante


el procedimiento, uso de dispositivos de monitorizacin de anestesia profunda en caso de
usar opioides, disponibilidad de antagonistas durante la sedacin, observacin del pacien-
te hasta que desaparezca el riesgo de depresin cardiopulmonar y consulta a un anestesi-
logo en caso de paciente con circunstancias especiales.
2. Uso de sedantes y analgsicos.
3. Manejo bsico y avanzado de la va area.
4. Reanimacin cardiopulmonar.

Con base en este estudio se pudo establecer que la proporcin de participantes que seguan
adecuadamente las guas de manejo se increment sustancialmente posterior al entrenamiento,
especialmente para los dominios de consentimiento informado (antes de 71,4%, frente a despus
de 91,7%, p < 0,05), evaluacin clnica del pacientes antes de la sedacin (71,4% frente a 91,7%, p
< 0,05), la necesidad de contar con un experto en reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada
durante la sedacin (56% frente a 91,7%, p < 0,05), el aprendizaje necesario para diferenciar entre
sedantes y analgsicos (65,5% frente a 85,7%, p < 0,05), la disponibilidad de medicamentos antago-
nistas (83,3% frente a 100%, p < 0,05), consulta al anestesilogo en caso de pacientes con circuns-
tancias especiales (67,9% frente a 95,2%, p < 0,05), la observacin del paciente hasta que desapa-
rezca el riesgo de depresin cardiovascular (75% frente a 81%, p < 0,05) y, finalmente, designar a una
persona para la monitorizacin del paciente (50% frente a 65%, p < 0,05).
La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en riesgo de sesgo, aplicabilidad y precisin.

Recomendaciones y competencias

MORFOFISIOLOGA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIO


Conocer la anatoma y fisiologa bsicas de los sistemas respiratorio y cardiovascular debe ser uno
de los principales focos de aprendizaje en cualquier programa que pretende capacitar personal
para administrar sedacin (52). Poder realizar una evaluacin completa de estos dos sistemas
requiere el conocimiento morfofisiolgico de estos, para prevenir complicaciones como las re-
lacionadas con dificultades de la ventilacin por alteraciones anatmicas; de la misma manera,
durante el procedimiento de la sedacin se producen cambios de la anatoma de la va area con
tendencia a la obstruccin y colapso; esta es una de las causas de complicaciones relacionadas
la sedacin (51,53); la variabilidad hemodinmica secundaria a medicamentos con efectos como
la hipotensin y la bradicardia, referidos tambin como complicaciones y causas de aumento de
mortalidad en grandes series de pacientes bajo anestesia, exigen el entendimiento sobre la mor-
fofisiologa bsica de estos dos sistemas para su adecuado manejo; de tal forma, el conocimiento
de estos tpicos est implcito en la forma segura de administrar sedacin (51,53,54).
En los programas de entrenamiento se encontr que la inclusin de un mdulo en el que se
enseen los principios bsicos de fisiologa y anatoma de la va area y el sistema cardiovascular
mejora los desenlaces, la calidad y la seguridad de la ejecucin de la sedacin (52,54,55).

Al finalizar el entrenamiento, el personal capacitado debe tener competencias para:

Identificar la anatoma bsica de la va area y del sistema cardiovascular.


Identificar los parmetros anatmicos descritos como predictores de va de area difcil.
Describir cmo se afecta la anatoma y fisiologa del sistema respiratorio por la sedacin.
Reconocer por valoracin anatmica a los pacientes que puedan presentar dificultad en la
ventilacin bajo sedacin.
Reconocer la fisiologa bsica del mantenimiento de la frecuencia cardiaca, presin arterial y
gasto cardiaco.
Indicar los efectos que pueden tener los medicamentos utilizados en sedacin sobre la esta-
bilidad hemodinmica de los pacientes.

Fuerza No. Recomendacin

Se recomienda que los profesionales que administran sedacin fue-


ra del quirfano desarrollen competencias en morfofisiologa del
Fuerte a Favor 41 sistema cardiovascular y respiratorio, con el fin de proveer un ma-
nejo integral.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

FARMACOLOGA DE LA SEDACIN
La sedacin es un balance entre el bienestar del paciente, los efectos de los medicamentos usados y
la seguridad; para lograr una sedacin adecuada, el proveedor de la sedacin debe conocer qu tipo
de medicamentos est usando y qu tipo de efectos secundarios pueden presentarse con el uso de
estos (51,55). De igual manera, debe tener los conocimientos que le permitan emplear con seguridad
los medicamentos, de acuerdo con las variables que modifican la dosificacin, as como las relaciona-
das con el paciente y tipo de procedimiento. Durante la capacitacin en sedacin, la inclusin de un
mdulo en el que se ensee sobre la farmacologa de la sedacin mejora la calidad de los desenlaces
y la seguridad de su ejecucin. En todos los programas de entrenamiento en sedacin evaluados,
la enseanza de la farmacologa de la sedacin fue obligatoria en el componente terico (52,54-56).

Al finalizar el entrenamiento, el personal capacitado debe tener competencias para:

Reconocer la farmacocintica y farmacodinamia de diferentes medicamentos usados en sedacin.


Identificar las interacciones entre los medicamentos usados durante la sedacin.
Reconocer el listado de medicamentos para sedacin y antagonistas para revertirlos.
Explicar los principios de seleccin y titulacin farmacolgica que permiten obtener los nive-
les de sedacin deseados en los pacientes.
Aplicar las bases racionales y cientficas que permiten la prescripcin segura de medicamentos.

Fuerza No. Recomendacin

Se recomienda que los profesionales que administran sedacin fue-


ra del quirfano desarrollen competencias en farmacologa para el
Fuerte a Favor 42 uso seguro de los medicamentos.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

ASPECTOS LEGALES, NORMATIVOS Y TICOS DE LA SEDACIN FUERA DEL QUIRFANO


La prctica de sedacin fuera del quirfano tiene efectos tanto mdicos como legales, por lo que
debe realizarse la implementacin y seguimiento de protocolos de sedacin, seleccin de pa-
cientes y realizacin de consentimiento informado por parte del personal que ejecuta la sedacin,
para evitar y disminuir las complicaciones y las implicaciones mdico-legales (57). La capacidad
de contestar adecuadamente preguntas tico-legales por parte del administrador de la sedacin
genera tranquilidad, confianza y aumento de la calidad en los procedimientos realizados, tanto
para el paciente como para el administrador de la sedacin (57). Los programas de entrenamiento
incluyen un mdulo sobre aspectos mdico-legales de la sedacin, que permite informar sobre
alcances y lmites al administrador y sus implicaciones legales (52,54-56).

Al finalizar el entrenamiento, el personal capacitado debe tener las competencias para:

Reconocer los principios ticos de la buena prctica clnica: beneficencia, no maleficencia, auto-
noma y justicia.
Reconocer los principios del consentimiento informado y la capacidad del paciente para
dar su consentimiento.
Reconocer los conceptos de mala-prctica, negligencia, consideraciones ticas, regulacin
legal, consecuencias legales y sanciones legales secundarias a actos relacionados con el ejer-
cicio de la sedacin.
Reconocer las implicaciones la Ley 6 de 1991, que en Colombia reglamenta la realizacin de
la anestesia.
Reconocer la Resolucin 2003 de 2014.
Reconocer las bases del Cdigo de tica Mdica, Ley 23 de 1981.
Reconocer la Resolucin 1478 de 2006.
Reconocer la Resolucin 2564 de 2008.
Reconocer la Resolucin 1995 de 1999, sobre el manejo de historia clnica.
Reconocer la Ley Estatutaria en Salud 1751 de 2015.
Reconocer la Resolucin 2003 de 2014.
Reconocer la Ley 1438 de 2011, de formacin para el trabajo, de Mineducacin.
Reconocer la Ley 1164 de 2007 sobre el talento humano en el rea de la salud.
Reconocer el Decreto 4909 de 2009 de Mineducacin.

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

Fuerza No. Recomendacin

Se recomienda que los profesionales que administran sedacin


fuera del quirfano desarrollen competencias en aspectos mdi-
Fuerte a Favor 43 co-legales, normativos y ticos, para ajustar las prcticas clnicas a
la normatividad nacional.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

EVALUACIN Y PREPARACIN PRESEDACIN


La evaluacin del estado de salud del paciente previo al procedimiento de sedacin debe
empezar con una cuidadosa historia de las comorbilidades del paciente; adems del estado
funcional, los medicamentos que toma, adicciones, alergias e historia familiar de complicacio-
nes con anestesia. A lo anterior debe sumarse un examen fsico enfocado en los sistemas car-
diorrespiratorio, estado neurolgico y va area; ello permite tomar las medidas de seguridad
para la administracin de una sedacin con mnimo riesgo para el paciente (58). La adecuada
valoracin presedacin es bsica, al permitir la toma de decisiones sobre el paciente y el ma-
nejo que se le ofrece, lo que facilita ejecutar la sedacin con seguridad y calidad (52,54-56).

Al finalizar el entrenamiento, el personal capacitado debe tener las competencias para:

Evaluar el estado cardiovascular del paciente previo a la sedacin.


Estimar la probabilidad de presentar problemas para la ventilacin o manipulacin de la va
area.
Verificar los adecuados tiempos de ayuno segn el tipo de alimento ingerido.
Identificar antecedentes mdicos relevantes para el uso de medicamentos y dispositivos usa-
dos en la sedacin.
Realizar una valoracin presedacin que le permita definir el estado fsico segn la Sociedad
Americana de Anestesia (ASA).
Identificar antecedentes de importancia que influyan sobre el plan de manejo.
Integrar la informacin recopilada para realizar un anlisis crtico de cada paciente.

Fuerza No. Recomendacin

Se recomienda que los profesionales que administran sedacin


fuera del quirfano desarrollen competencias en valoracin prese-
Fuerte a Favor 44 dacin para establecer si los pacientes son candidatos a procedi-
mientos bajo sedacin de forma segura.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

EVALUACIN DE LA PROFUNDIDAD DE LA SEDACIN


Tener claras las definiciones y niveles de la profundidad en la sedacin es fundamental para evi-
tar conflictos acerca de la seguridad y objetivos al administrarla a un paciente. El personal que
administre sedacin debe reconocer los grados de seguridad de esta, y evitar aquellos en que
la seguridad del paciente pueda verse comprometida por presentar situaciones ms all de sus
conocimientos y habilidades de manejo (11,59). Tener la capacidad de reconocer y manejar los
distintos niveles de sedacin es un estndar de manejo en los diversos programas de entrena-
miento de sedacin administrada por no anestesilogos; estos muestran que la formacin en el
reconocimiento de la sedacin produce una mejora en la calidad, seguridad y satisfaccin del
paciente llevado a sedacin (52, 54-56).

Al finalizar el entrenamiento, el personal capacitado debe tener las competencias para:

Describir el concepto de sedacin como un continuo.


Describir el concepto de rescate en sedacin.
Diferenciar los niveles de profundidad que puede alcanzar un paciente bajo sedacin, segn
la clasificacin de la Sociedad Americana de Anestesia (ASA, por sus siglas en ingls).
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN
FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

Aplicar las escalas de sedacin, segn el nivel de sedacin planeado.


Explicar el papel que cumple la analgesia, amnesia e hipnosis en la sedacin.
Diferenciar los conceptos de anestesia y sedacin.
Seleccionar el objetivo de la sedacin segn el procedimiento y las caractersticas del paciente.

Fuerza No. Recomendacin

Se recomienda que los profesionales que administran sedacin fue-


ra del quirfano desarrollen competencias para evaluar los niveles
Fuerte a Favor 45 de profundidad, con el fin de mejorar la calidad, la seguridad y la
satisfaccin de los pacientes.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

INTERPRETACIN Y MANEJO DE LOS EQUIPOS DE MONITORIZACIN BSICA Y


DISPOSITIVOS PARA PROVEER SEDACIN FUERA DEL QUIRFANO
Las tcnicas modernas de valoracin y control de las actividades mdicas incluyen el uso de
dispositivos que facilitan y ayudan a mantener la seguridad del procedimiento, por medio del
control de los signos vitales y la administracin de medicamentos. El uso adecuado y el conoci-
miento del correcto funcionamiento e interpretacin de las respuestas de los distintos dispositi-
vos durante la sedacin son bases para su adecuada administracin y la seguridad en su ejecu-
cin, tal como lo muestran los diversos programas de entrenamiento en los que se desarrolla un
mdulo de aprendizaje sobre la tecnologa usada en monitora y manejo del paciente (11,59).

Al finalizar el entrenamiento, el personal capacitado debe tener las competencias para:

Interpretar cambios en el ritmo, frecuencia y lectura de la imagen electrocardiogrfica presentada


por el visoscopio.
Interpretar cambios en la presin arterial basal y conocer los lmites mnimos y mximos per-
mitidos en la variabilidad para cada paciente en particular.
Interpretar la lectura del oxmetro de pulso y conocer los lmites mnimos permitidos en la
variabilidad para cada paciente en particular.
Aplicar la lectura del capngrafo para el manejo del paciente sedado.
Operar los dispositivos bsicos para el manejo de la va area y su funcionamiento.
Operar los dispositivos bsicos para administracin de medicamentos, manejo y funcionamiento.
Utilizar los equipos bsicos para reanimacin cerebro-cardio-pulmonar en su manejo y
funcionamiento.
Valorar los equipos de ventilacin, los equipos para administracin de medicamentos y los
equipos de reanimacin antes de iniciar la sedacin.
Cuando se trata de xido nitroso, solamente se puede omitir la competencia de lectura de
imagen electrocardiogrfica y de interpretacin de capnografa.

Fuerza No. Recomendacin

Se recomienda que los profesionales que administran sedacin fuera


del quirfano desarrollen competencias en el uso de los equipos de
Fuerte a Favor 46 monitorizacin, acorde con el tipo de medicamento utilizado para la
sedacin y los dispositivos utilizados para proveer la sedacin.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Se recomienda que los profesionales que administran sedacin fue-


ra del quirfano desarrollen competencias en el uso de los dispo-
sitivos utilizados para soporte vital bsico o avanzado, mediante el
Fuerte a Favor 47 reconocimiento del funcionamiento e interpretacin de las respues-
tas de los dispositivos.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

MANEJO DE LOS PACIENTES DURANTE LA SEDACIN


La interpretacin de los hallazgos fsicos, de la lectura de los dispositivos de monitora, del
manejo de los dispositivos de ayuda y de la respuesta de los pacientes a la administracin de
los medicamentos usados para sedacin permite una adecuada conduccin de la sedacin. Es
la reunin de los conocimientos y destrezas lo que capacita para una adecuada interpretacin
y manejo de los pacientes bajo sedacin. El desarrollo adecuado de la secuencia de eventos
involucrados en la sedacin es uno de los objetivos de todos los programas de entrenamiento
en sedacin en los que la valoracin de estas destrezas se realiza en la prctica supervisada y
en el uso de simuladores de alta fidelidad (52,54-56,59).

Al finalizar el entrenamiento, el personal capacitado debe tener las competencias para:

Aplicar la lista de chequeo indicada para el procedimiento por realizar bajo sedacin.
Identificar la adecuada posicin y funcionamiento del acceso venoso.
Canalizar una vena perifrica.
Reconocer los principios de ergonoma en los pacientes durante la sedacin.
Identificar las situaciones que presentan mayor riesgo para la administracin de sedacin
segn cada caso.
Registrar en los documentos requeridos la realizacin de la sedacin, complicaciones y
eventos adversos que se presenten durante el procedimiento.
Integrar los conocimientos sobre farmacologa, anatoma, niveles de sedacin, monitorizacin e
historia clnica.
Cuando se trate de xido nitroso solo y sedacin por va oral no se requiere competencia en
canalizar vena perifrica.

Fuerza No. Recomendacin

Se recomienda que los profesionales que administran sedacin


fuera del quirfano desarrollen competencias en el cuidado de
los pacientes durante la sedacin, mediante la interpretacin de
Fuerte a Favor 48 los dispositivos de monitorizacin y la respuesta del paciente para
mantener un nivel de sedacin planeado.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SEDACIN


En procedimientos diagnsticos y teraputicos fuera del quirfano realizados bajo sedacin se
pueden presentar complicaciones que requieren un adecuado manejo para la finalizacin exitosa
del procedimiento. Las complicaciones en sedacin se pueden dividir en dos grupos: 1. compli-
caciones frecuentes, pero de bajo impacto (nuseas y vmito postsedacin), y 2. complicaciones
infrecuentes, pero de alto impacto (paro cardiaco, depresin respiratoria grave). Los proveedores
de sedacin fuera del quirfano deben ser competentes para manejar cualquier tipo de compli-
cacin que se presente durante el procedimiento, y la ausencia de entrenamiento no se puede
justificar en la baja frecuencia de alguna complicacin en particular.

Al finalizar el entrenamiento, el personal capacitado debe tener las competencias para:

Manejar las complicaciones relacionadas con el sistema respiratorio, como obstruccin, des-
aturacin, laringoespasmo y apnea.
Manejar las complicaciones relacionadas con el sistema cardiovascular, como hipotensin,
hipertensin, bradicardia, taquicardia y paro cardiaco.
Identificar las estrategias para evitar lesiones relacionadas con la posicin del paciente.
Reconocer las situaciones de riesgo que pueden llevar a complicaciones y eventos adversos.
Identificar cuando se requiere solicitar la intervencin de personal de apoyo calificado para el
manejo de complicaciones y eventos adversos.

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

Fuerza No. Recomendacin

Se recomienda que los profesionales que administran sedacin fue-


ra del quirfano desarrollen competencias en reconocimiento y ma-
Fuerte a Favor 49 nejo de las complicaciones derivadas de la sedacin para disminuir
la probabilidad de desenlaces desfavorables.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

CUIDADO Y EGRESO DEL PACIENTE POSTSEDACIN


El egreso del paciente de la unidad de sedacin debe ser una decisin basada en la valoracin
del retorno a las variables fisiolgicas previas al procedimiento, con un mnimo de efectos se-
cundarios o malestar del paciente, que le permitan el pronto regreso a su actividad habitual.
Poder definir el egreso de los pacientes segn las condiciones postsedacin es uno de los
puntos ms importantes en la enseanza de la sedacin, al ser el paso con el que se concluye
cualquier intervencin ejecutada en el paciente (52,54-56).

Al finalizar el entrenamiento, el personal capacitado debe tener las competencias para:

Evaluar y definir la estabilidad hemodinmica del paciente en recuperacin postsedacin.


Evaluar y definir la estabilidad respiratoria del paciente en recuperacin postsedacin.
Evaluar y definir el estado de conciencia del paciente en recuperacin postsedacin.
Evaluar y definir la analgesia del paciente en recuperacin postsedacin.
Evaluar y tratar complicaciones relacionadas con el uso de sedacin, como la nusea y el vmito.
Determinar la salida del paciente del rea de recuperacin postsedacin.
Conocer y aplicar las escalas de egreso postsedacin.

Fuerza No. Recomendacin

Se recomienda que el profesional que administra sedacin fuera


del quirfano evale la capacidad funcional postsedacin del pa-
Fuerte a Favor 50 ciente, para disminuir los efectos secundarios y permitir el regreso
a su actividad habitual.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

HABILIDADES NO TCNICAS EN SEDACIN FUERA DEL QUIRFANO


Los trabajadores de salud deben poseer un alto grado de conocimientos mdicos, habilidades
tcnicas y tambin habilidades no tcnicas (NTS), con el fin de proporcionar una atencin segura,
eficaz y centrada en el paciente, entre las que se encuentran las competencias en comunicacin,
trabajo en equipo y profesionalismo. Las habilidades no tcnicas son difciles de evaluar, pero son
esenciales para la ejecucin de la sedacin de manera adecuada y competente (60,61).

Al finalizar el entrenamiento, el personal capacitado debe tener competencias para:

Establecer una comunicacin asertiva con los pacientes y sus familiares o acompaantes.
Asumir los principios bsicos para la resolucin de conflictos.
Demostrar capacidad de establecer un adecuado trabajo en equipo.
Liderar situaciones inesperadas y eventos crticos durante el procedimiento y posteriormente a este.
Ofrecer una comunicacin efectiva con los otros miembros del equipo sobre las transiciones
del cuidado.
Utilizar los medios de captura y registro en sistemas de informacin mdica.
Asumir las funciones y limitaciones en el desarrollo de la sedacin.
Delegar responsabilidades en los miembros del equipo (proveedor, operador y auxiliares).

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

Fuerza No. Recomendacin

Se recomienda que los profesionales que administran sedacin fue-


ra del quirfano desarrollen habilidades no tcnicas para propor-
Fuerte a Favor 51 cionar una atencin segura, efectiva y centrada en el paciente.

Calidad de la Evidencia Muy Baja OOO

Contenido del currculo


Objetivo
Proponer los componentes necesarios para estructurar un programa de formacin que permita de-
sarrollar en sus participantes las competencias necesarias para desempearse tica e idneamente
como proveedor de sedacin fuera del quirfano. En este sentido, la propuesta curricular est orienta-
da al desarrollo de los atributos para la administracin de sedacin en mbitos diferentes al quirfano,
con criterio clnico, destreza y desarrollo de habilidades no tcnicas (56).

Poblacin blanco
De acuerdo con la revisin sistemtica de la literatura, la propuesta curricular est orientada a la
formacin de mdicos y odontlogos (52,54-56,62-65) con certificacin en soporte cardiovascular
bsico y avanzado (BLS y ACLS) (59). Para quienes se formen como proveedores exclusivos de
xido nitroso, deben tener certificacin en BLS.

mbito asistencial
El escenario de desempeo de los profesionales mencionados estara configurado por aquellos
espacios fuera del quirfano en los que se realicen procedimientos diagnsticos o teraputicos en
pacientes mayores de 12 aos, como (13):

Consultorio odontolgico.
Consultorios de dermatologa.
Consultorio de ginecologa.
Laboratorio de electrofisiologa.
Laboratorio de ecografa vascular.
Unidad de endoscopia.
Unidad de cateterismo cardiaco.
Unidad de dilisis.
Unidad de radiologa intervencionista.
Servicio de urgencias.
Otras unidades en las que se provea sedacin fuera del quirfano.

Estructura metodolgica
Un programa de formacin debe ser de modalidad semipresencial, con una duracin variable,
segn el medicamento por utilizar (66). Debe incluir una fase terica, que puede ser presencial
o de autoinstruccin; las sesiones presenciales deben incluir revisin de los contenidos tericos
de la gua con los instructores y talleres para la discusin de casos relacionados con la gua de
prctica clnica (52).
La fase terica debe tener un 80% presencial (Decreto 6904 de 2009), con una duracin para
proveedores exclusivos de xido nitroso de 22 horas y para otros medicamentos, incluido el pro-
pofol, de 96 horas. El participante estudiar la Gua de prctica clnica para la administracin de
sedacin fuera del quirfano en pacientes mayores de 12 aos, y un material complementario que
abarca la revisin de aspectos fundamentales, como (52,56,66):

Introduccin (sedacin como un continuo).


Fisiologa y anatoma cardiopulmonar.
Bases farmacolgicas en sedacin (farmacocintica y frmaco dinmica).
Examen fsico e historia clnica.
Aspectos ticos y legales en sedacin (consentimiento informado).
Contraindicaciones para el uso de sedacin fuera del quirfano (clasificacin del riesgo).
Requerimientos tcnicos para prestar servicios de sedacin.
Habilidades no tcnicas en sedacin fuera del quirfano.
Manejo de dispositivos y preparacin para el procedimiento.
Monitorizacin (clnica y bsica) de los pacientes.
Escalas utilizadas en sedacin.
GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN
FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

Reconocimiento y manejo inicial de las complicaciones derivadas de la sedacin.


Eleccin y dosificacin de los agentes utilizados en sedacin.
Cuidado y egreso del paciente postsedacin.
Recomendaciones generales para el paciente postsedacin.

El componente prctico del programa se realizara bajo la modalidad de entrenamiento su-


pervisado, con apoyo en simuladores de alta fidelidad, con una distribucin mxima de 4
estudiantes por instructor (56). Durante este entrenamiento supervisado se desarrollaran es-
cenarios de simulacin que incluyan la adecuada preparacin para la sedacin, el manejo
apropiado de complicaciones hemodinmicas y de la depresin respiratoria inducida por
medicamentos, y el manejo de la comunicacin efectiva con el paciente y el equipo de tra-
bajo (65). Adicionalmente se desarrollar en salas de ciruga un componente para la prctica
en el manejo bsico y avanzado de la va area (65,66). La prctica supervisada debe incluir
procedimientos de manejo de la va area, en grupos de dos estudiantes, bajo la supervisin
de un instructor (56,67).
De acuerdo con el tipo de medicamento que se desea administrar, el componente prctico
tiene diferente duracin (68).

Proveedores de sedacin exclusiva con xido nitroso: 18 horas de prctica supervisada y 8 ho-
ras de BLS. El componente terico y prctico equivale a un crdito acadmico, que se puede
homologar a una asignatura semestral con una intensidad de tres horas semanales.
Proveedores de sedacin sin propofol: 96 de prctica (56 en simulador de alta fidelidad y 40
en salas de ciruga, con prctica supervisada de observacin y manejo de va area, en grupos
de dos estudiantes, bajo la instruccin de un anestesilogo). El componente terico y prcti-
co equivale a cuatro crditos acadmicos.
Proveedores de sedacin con propofol: adems de todo lo anterior, se requiere prctica su-
pervisada de 96 horas o 70 casos en sedacin con propofol por estudiante. El componente
terico y prctico equivale a seis crditos acadmicos.
El equipo de instructores del programa de formacin estara conformado por: anestesilo-
gos, un especialista relacionado con el tipo de intervencin por realizar y un especialista en
derecho mdico.

Evaluacin de competencias
La evaluacin en el programa de formacin consistira en un proceso de reconocimiento del desarrollo
de las competencias y logro de criterios de desempeo en los diferentes momentos del curso, por
medio de mtodos como la evaluacin formativa y acumulativa. La primera se refiere a un proceso
continuo durante toda la unidad de estudio, que permite determinar el conocimiento y las habilidades
del estudiante, al identificar las brechas y progresos durante el proceso del aprendizaje; y la segunda
realiza una evaluacin al final del proceso del aprendizaje, para determinar y documentar el grado de
comprensin y habilidad que el estudiante ha logrado respecto a un estndar esperado.
En este sentido, se propone como evaluacin formativa tcnicas como:

Prueba de entrada pre- y posterior al estudio de cada mdulo o tema de la Gua, que se
realizara por medio de la plataforma virtual u otro medio, durante la fase terica (13,56,66).
Solucin de casos clnicos durante las sesiones presenciales, incluyendo los casos observados
y los casos realizados bajo supervisin. Los casos deben incluir procedimientos diagnsticos
y teraputicos en diferentes pacientes, planeacin, ejecucin, documentacin y salida del
paciente de la unidad en la que se realice la sedacin.
Diligenciamiento por parte de los participantes de las listas de chequeo en los casos de simula-
cin. En la prctica supervisada con pacientes reales, se deben evaluar las habilidades en el re-
conocimiento y manejo de los diferentes eventos que pueden presentarse durante la sedacin.

Para la evaluacin acumulativa se propone un examen escrito de conocimientos al final del curso.
La aprobacin del curso se realizara con una calificacin de 80/100, puntos y con el cumplimiento
en las horas y nmero de pacientes establecidos.
Adicionalmente, es importante que los participantes realicen una evaluacin sobre los conteni-
dos, estrategia didctica y aspectos de organizacin del curso.

Competencias y contenidos del programa


Se espera que al concluir la formacin y el entrenamiento, los participantes se encuentren en
capacidad de demostrar los conocimientos, habilidades, actitudes y responsabilidades relaciona-
das con la administracin de la sedacin. En este sentido, el programa de formacin debe estar
centrado en los dominios, desempeos y contenidos mostrados en la siguiente tabla.

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

Programa de formacin

Dominio Desempeo Contenido


Identifica la anatoma bsica de la va area.
Identifica los parmetros anatmicos descritos
como predictores de va area difcil.
Describe cmo se afecta la anatoma y
fisiologa de la va area por la sedacin. Anatoma y fisiologa cardiaca y
Desarrollar
Reconoce por valoracin anatmica a los de la va area.
competencias en
pacientes que puedan presentar dificultad
el manejo integral
en la ventilacin bajo sedacin. Definiciones de hipoxemia,
del sistema
Reconoce la fisiologa bsica del hipocapnia e hipercapnia, as
cardiovascular y
mantenimiento de la frecuencia cardiaca y como su relacin con el perfil de
respiratorio.
presin arterial y gasto. riesgo de cada paciente (59).
Indica los efectos que pueden tener los
medicamentos utilizados en sedacin
sobre la estabilidad hemodinmica de los
pacientes.
Principios farmacolgicos,
farmacocintica, dosificacin,
tcnicas de aplicacin,
contraindicaciones, efectos
secundarios individuales y de
la combinacin de frmacos
para la sedacin. Uso de
opiceos y benzodiacepinas
(fentanil, morfina, meperidina,
Reconocer la farmacocintica y
hidromorfona, midazolam y
farmacodinamia de los medicamentos
diazepam).
usados para la sedacin (56).
Identificar las interacciones entre los
Sedantes y medicamentos de
medicamentos usados durante la sedacin.
rescate (13,59), (naloxona y
Reconocer los efectos secundarios y
Desarrollar flumazenil), as como diferentes
reacciones adversas que se pueden
competencias en respuestas de los pacientes
presentar con el uso de frmacos para
el uso seguro de hacia la sedacin (normal,
sedacin.
los medicamentos resistente, sensible y muy
Explicar los principios de seleccin y
para la sedacin sensible).
titulacin farmacolgica que permiten
fuera del
obtener los niveles de sedacin deseados
quirfano. Farmacologa de sedantes:
en los pacientes.
midazolam oral u xido nitroso.
Aplicar las bases racionales y cientficas
Interacciones medicamentosas.
que permitan la prescripcin segura de
Uso de reversin: flumazenil.
frmacos.
Farmacologa de analgsicos.
Anestsicos locales: pilar
de la sedacin. Manejo de
intoxicacin por AL.
Farmacologa de medicamentos
de reanimacin: atropina,
epinefrina amiodarona, etc.
Tcnicas de sedacin: Va oral:
Midazolam. Va inhalada: oxido
nitroso.

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

Definiciones y criterios clnicos


de los niveles de sedacin (13).
Describir el concepto de sedacin
continuo.
Gua de sedacin (GPC).
Diferenciar los niveles de profundidad que
puede alcanzar un paciente bajo sedacin,
Desarrollar Valoracin presedacin:
segn la clasificacin de la Sociedad
competencias para clasificacin ASA, historia
Americana de Anestesia (ASA por sus siglas
evaluar los niveles clnica y examen fsico. Anlisis
en ingls).
de profundidad, de riesgo: se planea el nivel
Aplicar las escalas de sedacin segn el
con el fin de de sedacin segn el tipo
nivel de sedacin planeado.
mejorar la calidad, de procedimiento (grado de
Explicar el papel que cumple la analgesia,
seguridad y invasividad, requerimiento de
amnesia e hipnosis en la sedacin.
satisfaccin de los analgesia), edad, estatus del
Diferenciar los conceptos de anestesia y
pacientes. paciente y duracin. Valoracin
sedacin.
de la va area.
Seleccionar, segn el procedimiento y las
Consentimiento. Ayuno.
caractersticas del paciente, el objetivo de
Escalas de sedacin validadas
la sedacin.
en adulto y nio para cada
ambiente. Escalas de dolor.
Interpretar cambios en el ritmo, frecuencia
y lectura de la imagen electrocardiogrfica
presentada por el visoscopio. Usos de dispositivos para
Interpretar cambios en la presin arterial la va area: ventilacin
basal y conocer los lmites mnimos y mscara-baln, supraglticos-
Desarrollar
mximos permitidos en la variabilidad para infraglticos.
competencias en el
cada paciente en particular.
uso de los equipos
Interpretar la lectura del oxmetro de pulso Identificacin de onda
de monitorizacin
y conocer los lmites mnimos permitidos pletismogrfica normal (SpO2%).
bsica y los
en la variabilidad para cada paciente en
dispositivos
particular. Uso y resolucin de problemas
utilizados para
Aplicar la lectura del capngrafo para el con el dispositivo de oximetra
proveer sedacin
manejo del paciente sedado. de pulso.
y soporte vital
Operar los dispositivos bsicos para
bsico y avanzado,
manejo de la va area y su funcionamiento. Uso del dispositivo e
mediante el
Operar los dispositivos bsicos para interpretacin de curva de
reconocimiento del
administracin de medicamentos, manejo y capnografa normal/anormal.
funcionamiento e
funcionamiento.
interpretacin de
Utilizar los equipos bsicos para Indicaciones del soporte
las respuestas de
reanimacin cerebro-cardio-pulmonar en su ventilatorio con dispositivos
los dispositivos.
manejo y funcionamiento. mscara-vlvula-baln.
Valorar los equipos de ventilacin, equipos
para administracin de medicamentos y
equipos de reanimacin, previamente a la
sedacin.
Evaluar el estado cardiovascular del
paciente previo a la sedacin.
Estimar la probabilidad de presentar
problemas para la ventilacin o
Desarrollen Seleccin apropiada de
manipulacin de la va area.
competencias pacientes para la administracin
Verificar los adecuados tiempos de ayuno
en valoracin de la sedacin (clasificacin
segn el tipo de alimento ingerido.
presedacin de riesgo ASA). Requisitos
Identificar alergias que pueden presentarse
para establecer de equipamiento y personal
con medicamentos y dispositivos usados en
si los pacientes necesarios para garantizar la
la sedacin.
son candidatos a seguridad antes, durante y
Realizar una valoracin presedacin que
procedimientos despus de la intervencin (13).
le permita definir el estado fsico segn la
bajo sedacin de
Sociedad Americana de Anestesia (ASA).
forma segura.
Identificar antecedentes de importancia
que influyan sobre el plan de manejo.
Integrar la informacin recopilada para
realizar un anlisis crtico de cada paciente.

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

Conducta por seguir ante signos


en el paciente hipoxmico, con
apnea, hipertensin/hipotensin,
bradicardia/taquicardia, arritmias
cardiacas, comunicacin en
situaciones de estrs (13,59).

Reanimacion cardiopulmonar
Manejar las complicaciones relacionadas bsica.
con el sistema respiratorio, como
obstruccin, desaturacin, laringoespasmo Manejo de complicaciones
Desarrollar y apnea. respiratorias: hipoventilacin,
competencias en Manejar las complicaciones relacionadas hipoxemia, apnea, obstruccin
reconocimiento con el sistema cardiovascular, como de la va area, laringoespasmo,
y manejo de las hipotensin, hipertensin, bradicardia, broncoespasmo. Maniobras
complicaciones taquicardia y paro cardiaco. bsicas de despeje de va
derivadas de la Identificar las estrategias para evitar area. Maniobras avanzadas:
sedacin para lesiones relacionadas con la posicin del colocacin de cnulas de guedel
disminuir la paciente. y nasofarngeas, ventilacin
probabilidad Reconocer las situaciones de riesgo que con mscara-vlvula-baln,
de desenlaces pueden llevar a complicaciones y eventos dispositivos supraglticos.
desfavorables (56). adversos.
Identificar cundo se requiere solicitar Manejo de complicaciones
la intervencin de personal de hemodinmicas: arritmias,
apoyo calificado para el manejo de hipotensin, hipertensin,
complicaciones y eventos adversos (59). sncope.

Manejo de complicaciones
gastrointestinales: nusea y
vmito.

Otras complicaciones: delirio,


agitacin paradjica durante la
sedacin, metahemoglobinemia.
Evaluar y definir la estabilidad
Desarrollar hemodinmica del paciente en Monitorizacin y documentacin
competencias recuperacin postsedacin. de la sedacin (evaluacin
en evaluacin Evaluar y definir la estabilidad respiratoria a intervalos regulares de
de la capacidad del paciente en recuperacin postsedacin. la saturacin de oxgeno,
funcional Evaluar y definir el estado de conciencia del la frecuencia cardiaca y la
postsedacin paciente en recuperacin postsedacin. presin arterial), frmacos
del paciente, Evaluar y definir la analgesia del paciente utilizados (nombre, dosis),
para disminuir en recuperacin postsedacin. administracin de lquidos
los efectos Evaluar y tratar complicaciones endovenosos (tipo, cantidad)
secundarios y relacionadas con el uso de sedacin, como y de oxgeno (velocidad de
permitir el regreso la nusea y el vmito. flujo); complicaciones asociadas
a su actividad Determinar la salida del paciente del rea con la sedacin y su manejo, y
habitual. de recuperacin postsedacin. cumplimiento de criterios de
Conocer y aplicar las escalas de egreso salida (13,59).
postsedacin.

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

Establecer una comunicacin asertiva con


los pacientes y sus acudientes.
Asumir los principios bsicos para la
resolucin de conflictos.
Demostrar capacidad de establecer un
adecuado trabajo en equipo.
Desarrollar Liderar situaciones inesperadas y eventos
competencias crticos durante el procedimiento y
Comunicacin efectiva.
no tcnicas para posterior a este.
Aspectos legales que intervienen
proporcionar una Ofrecer una comunicacin efectiva con
en el proceso de sedacin
atencin segura, los otros miembros del equipo sobre las
segura.
efectiva y centrada transiciones del cuidado.
en el paciente. Utilizar los medios de captura y registro en
sistemas de informacin mdica.
Asumir las funciones y limitaciones en el
desarrollo de la sedacin.
Delegar responsabilidades en los
miembros del equipo (proveedor, operador
y auxiliares).
Reconocer el consentimiento informado.
Reconocer los conceptos de mala-
prctica, negligencia, consideraciones
Desarrollar ticas, regulacin legal, consecuencias
competencias legales y sanciones legales secundarias a
en tica y actos relacionados con el ejercicio de la
Instrucciones para el paciente,
profesionalismo sedacin.
consentimiento informado y
para el Conocer la Ley 6.a de 1991, que en
recomendaciones luego del
cumplimiento Colombia reglamenta la realizacin de
procedimiento bajo sedacin
de la gua de anestesia.
(aspectos legales) (59).
sedacin y la Conocer la Resolucin de habilitacin 2003
adecuada gestin de 2014.
del consentimiento Comprender las bases del Cdigo de tica
informado. Mdica, Ley 23 de 1981.
Aplicar las normas mnimas de seguridad
en anestesiologa.

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

REFERENCIAS
1. Youn A, Ko Y, Kim Y. Anesthesia and sedation out- dence to practice - [Doctor]: Maastricht Univer-
side of the operating room. Korean J Anesthe- sity; 2012.
siol. 2015;68(4):323-31. 17. Vargo JJ, Niklewski PJ, Williams JL, Martin JF,
2. Bell G. Preparation, premedication, and surveillan- Faigel DO. Patient safety during sedation by
ce. Endoscopy. 2004;36(1):23-31. anesthesia professionals during routine upper
3. Lazzaroni M, Bianchi-Porro G. Preparation, pre- endoscopy and colonoscopy: an analysis of
medication, and surveillance. Endoscopy. 1.38 million procedures. Gastrointest Endosc.
2005;37(2):101-9. 2016. doi: 10.1016/j.gie.2016.02.007.
4. American Dental Association. Guidelines for use of 18. American Society of Anesthesiologists. Stan-
sedation and general anesthesia by Dentist. 2012. dards for basic anesthetic monitoring. Commi-
5. Ministerio de la Proteccin Social, Centro de Es- ttee of Origin: Standards and Practice Parame-
tudios e Investigacin en Salud. Gua Metodo- ters. 2015.
lgica para la elaboracin de guas de prctica 19. Gillespie B, Chaboyer W, Thalib L, John M,
clnica con evaluacin econmica en el Sistema Fairweather N, Slater K. Systematic review and
General de Seguridad Social en Salud Colom- meta-analysis of the effect of the World Heal-
biano. Bogot: Minsalud; 2013. th Organization surgical safety checklist on
6. Melloni C. Anesthesia and sedation outside postoperative complications. Anesthesiology.
the operating room: How to prevent risk and 2014;120(6):1380-89.
mantain good quality? Curr Opin Anesthesiol. 20. Bal BS, Crowell MD, Kohli DR, Menendez J, Rash-
2007;20(6):513-19. ti F, Kumar AS, et al. What factors are associated
7. Brozek J, Akl E, Alonso-Coello P, Lang D, Jaes- with the difficult-to-sedate endoscopy patient?
chke R, Williams J, et al. Grading quality of Dig Dis Sci. 2012;57(10):2527-34.
evidence and strength of recommendations 21. Lee S-Y, Son H, JM L, MH B, JJ K, Paik S, et al.
in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An Identification of factors that influence conscious
overview of the GRADE approach and grading sedation in gastrointestinal endoscopy. J Ko-
quality of evidence about interventions. Allergy. rean Med Sci. 2004;19:536-40.
2009;64(5):669-77. 22. Brady M, Kinn S, Stuart P, Ness V. Brady MC,
8. Guyatt G, Oxman A, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Kinn S, Stuart P, Ness V. Preoperative fasting
Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emer- for adults to prevent perioperative compli-
ging consensus on rating quality of eviden- cations. Cochrane Database Syst Rev. 2003
ce and strength of recommendations. BMJ. (4):CD004423.
2008;336(7650):924-6. 23. Manyande A, Cyna A, Yip P, Choo C, Middleton
9. Higgins J, Green S. Cochrane handbook for sys- P. Non-pharmacological interventions for as-
tematic reviews of interventions. Wiley Online sisting the induction of anaesthesia in children
Library; 2008. (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2015 (7).
10. Shea B, Grimshaw J, Wells G, Boers M, Andersson DOI: 10.1002/14651858.CD006447.pub3
N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a 24. Goudra BG, Singh PM, Gouda G, Borle A, Gou-
measurement tool to assess the methodologi- da D, Dravida A, et al. Safety of Non-anesthesia
cal quality of systematic reviews. BMC Med Res Provider-Administered Propofol (NAAP) seda-
Methodol. 2007;7(1):10. tion in advanced gastrointestinal endoscopic
11. American Society of Anesthesiologists. Task for- procedures: Comparative meta-analysis of poo-
ce on sedation and analgesia by non-anesthe- led results. Dig Dis Sci. 2015;60(9):2612-27.
siologists. Practice guidelines for sedation and 25. Park CH, Shin S, Lee SK, Lee H, Lee YC, Park JC,
analgesia by non-anesthesiologists. Anesthe- et al. Assessing the stability and safety of proce-
siology. 2002;96(4):1004-17. dure during endoscopic submucosal dissection
12. Australian and New Zealand College of Anaes- according to sedation methods: a randomized
thetists (ANZCA). Guidelines on Sedation and/ trial. PLoS One. 2015;10(3):e0120529.
or Analgesia for Diagnostic and Interventional 26. Practice advisory on anesthetic care for magne-
Medical, Dental or Surgical Procedures. 2014. tic resonance imaging: a report by the Society
13. Ehrhardt BS, Staubach KC. A program for edu- of Anesthesiologists Task Force on Anesthetic
cation, competency, and quality in procedural Care for Magnetic Resonance Imaging. Anes-
sedation. Int Anesthesiol Clin. 2013;51(2):33-42. thesiology. 2009;110(3):459-79.
14. Hession PM, Joshi GP. Sedation: not quite that 27. Checketts MR, Alladi R, Ferguson K, Gemmell L,
simple. Anesthesiol Clin. 2010;28(2):281-94. Handy JM, Klein AA, et al. Recommendations
15. ACI. Minimum standards for safe procedural se- for standards of monitoring during anaesthesia
dation. 2015. and recovery 2015: Association of Anaesthe-
16. Leroy P. Improving procedural sedation and/or tists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia.
Analgesia in Children - from practice over evi- 2016;71(1):85-93.

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

28. Green SM, Pershad J. Should capnographic duction of anterior shoulder dislocation. Acad
monitoring be standard practice during emer- Emerg Med. 2005;12(1):13-9.
gency department procedural sedation and 43. Miner J, Gray R, Bahr J, Patel R, McGill J. Rando-
analgesia? Pro and con. Ann Emerg Med. mized clinical trial of propofol versus ketamine
2010;55(3):265-7. for procedural sedation in the emergency de-
29. De Silva A. Anesthetic monitoring. En: Miller R, partment. Acad Emerg Med. 2010;17(6):604-11.
Pardo-Jr M, editors. Basics of anesthesia. 6th 44.Wang D, Wang S, Chen J, Xu Y, Chen C, Long A,
ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2012. et al. Propofol combined with traditional seda-
p. 319-31. tive agents versus propofol- alone sedation for
30. Beitz A, Riphaus A, Meining A, et a. Capnogra- gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis.
phic monitoring reduces the incidence of arte- Scand J Gastroenterol. 2013;48(1):101-10.
rial oxygen desaturation and hypoxemia during 45. Nishizawa T, Suzuki H, Sagara S, Kanai T, Yaha-
propofol sedation for colonoscopy: a randomi- gi N. Dexmedetomidine versus midazolam for
zed, controlled study (ColoCap Study). Am J gastrointestinal endoscopy: a meta-analysis.
Gastroenterol. 2012;107:1205-12. Digest Endoscopy. 2015;27(1):8-15.
31. Hansen-Flaschen J, Cowen J, Polomano RC. Be- 46. Lourenco-Matharu L, Ashley P, Furness S. Seda-
yond the Ramsay scale: need for a validated tion of children undergoing dental treatment.
measure of sedating drug efficacy in the inten- Cochrane Database of Systematic Reviews.
sive care unit. Crit Care Med. 1994;22(5):732-3. 2012 (3).
32. Park SW, Lee H, Ahn H. Bispectral index versus 47. Trevisani L, Cifala V, Gilli G, Matarese V, Zelante
standard monitoring in sedation for endosco- A, Sartori S. Post-Anaesthetic Discharge Sco-
pic procedures: A systematic review and me- ring System to assess patient recovery and dis-
ta-analysis. Dig Dis Sci. 2016 Mar;61(3):814-24. charge after colonoscopy. World J Gastrointest
33. Practice advisory on anesthetic care for magnetic Endosc. 2013;5(10):502-7.
resonance imaging: an updated report by the 48. Kain ZN, Fitch JC, Kirsch JR, Mets B, Pearl RG.
american society of anesthesiologists task force Future of anesthesiology is perioperative
on anesthetic care for magnetic resonance ima- medicine: a call for action. Anesthesiology.
ging. Anesthesiology. 2015;122(3):495-520. 2015;122(6):1192-5.
34. Agrawal D, Feldman HA, Krauss B, Waltzman ML. 49. Fraser SW, Greenhalgh T. Coping with com-
Bispectral index monitoring quantifies depth of plexity: educating for capability. BMJ.
sedation during emergency department proce- 2001;323(7316):799-803.
dural sedation and analgesia in children. Ann 50. Potts M, Prata N, Walsh J, Grossman A. Parachu-
Emerg Med. 2004;43(2):247-55. te approach to evidence based medicine. BMJ.
35. Rosow C, Manberg PJ. Bispectral index moni- 2006;333(7570):701-3.
toring. Anesthesiol Clin North America. 2001 51. Ehsan Z, Mahmoud M, Shott SR, Amin RS, Ish-
Dec;19(4):947-66, xi. man SL. The effects of Anesthesia and opioids
36. Conway A, Douglas C, Sutherland J. A systematic on the upper airway: A systematic review. The
review of capnography for sedation. Anaesthe- Laryngoscope. 2016;126(1):270-84.
sia. 2016;71(4):450-54. 52. Schneeweiss S, Ratnapalan S. Impact of a mul-
37. Varndell W, Elliott D, Fry M. The validity, reliability, tifaceted pediatric sedation course: self-direc-
responsiveness and applicability of observation ted learning versus a formal continuing medical
sedation-scoring instruments for use with adult education course to improve knowledge of se-
patients in the emergency department: a sys- dation guidelines. CJEM. 2007;9(2):93-100.
tematic literature review. AENJ. 2015;18(1):1-23. 53. Eastwood PR, Platt PR, Shepherd K, Maddison K,
38. Aboumarzouk O, Agarwal T, Syed N, Chek S, Hillman DR. Collapsibility of the upper airway at
Milewski P, Nelson R. Nitrous oxide for co- different concentrations of propofol anesthesia.
lonoscopy. Cochrane Database Syst Rev. Anesthesiology. 2005;103(3):470-7.
2011;10(8):CD008506.. 54. Kobayashi L, Dunbar-Viveiros JA, Devine J, Jones
39. Wang D, Chen C, Chen J, Xu Y, Wang L. The use MS, Overly FL, Gosbee JW, et al. Pilot-phase
of propofol as a sedative agent in gastrointes- findings from high-fidelity In Situ medical si-
tinal endoscopy: A Meta-Analysis. PLoS ONE. mulation investigation of emergency depart-
2013;8(1):e5331. ment procedural sedation. Simul Healthc.
40. Wakai A, OSullivan R, Blackburn C, McCabe A, 2012;7(2):81-94.
Reece E, OConnor G, et al. The use of pro- 55. Komasawa N, Fujiwara S, Atagi K, Ueki R, Haba
pofol for procedural sedation in emergency M, Ueshima H, et al. Effects of a simulation-ba-
departments. Cochrane Database Syst Rev. sed sedation training course on non-anesthe-
2015;29(7):CD007399. siologists attitudes toward sedation and anal-
41. Godambe SA, Elliot V, Matheny D, Pershad J. gesia. J Anesthesia. 2014;28(5):785-9.
Comparison of propofol/fentanyl versus keta- 56. Tobin CD, Clark CA, McEvoy MD, Reves JG,
mine/midazolam for brief orthopedic procedu- Schaefer JJ, Wolf BJ, et al. An approach to mo-
ral sedation in a pediatric emergency depart- derate sedation simulation training. Simul Heal-
ment. Pediatrics. 2003;112(1):116-23. thc. 2013;8(2):114-23.
42. Taylor D, OBrien D, Ritchie P, Pasco J, Cameron 57. Schulte DJ. Sedation: Patient safety and informed
P. Propofol versus midazolam/fentanyl for re- consent. J Michigan Dent Assoc. 2015;97(6):16.

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS
GPC SEDACIN

58. Chang B, Urman RD. Non-operating room anes-


thesia: The principles of patient assessment and
preparation. Anesthesiol Clin. 2016;34(1):223-40.
59. Dumonceau JM, Riphaus A, Beilenhoff U, Vil-
mann P, Hornslet P, Aparicio JR, et al. European
curriculum for sedation training in gastrointes-
tinal endoscopy: position statement of the Eu-
ropean Society of Gastrointestinal Endoscopy
(ESGE) and European Society of Gastroente-
rology and Endoscopy Nurses and Associates
(ESGENA). Endoscopy. 2013;45(6):496-504.
60. Scott B, Eckle T. The impact of sedation proto-
cols on outcomes in critical illness. Ann Translat
Med. 2016;4(2):33.
61. Grocott MP, Pearse RM. Perioperative medi-
cine: the future of anaesthesia? Br J Anaesth.
2012;108(5):723-6.
62. Tirodker U, Kahlenberg L, Watson L, Patterson
M, Wachsberger D, Gothard M, et al. 879: The
implementation & impact of a modified who
procedural sedation safety checklist on risk re-
duction. Critical Care Med. 2014;42(12):A1572.
63. Turner E, Bacha T, Denberu M, Hollman G, Scott
H. Development of a safe and effective seda-
tion practice in a resource limited setting. Criti-
cal Care Med. 2013;41(12):Suppl.
64. Pyati S. Program to teach moderate sedation
in the gastrointestinal endoscopy suite. Br J
Anaesthesia. 2012;108(S2):ii310-ii67.
65. Atagi K, Komasawa N, Ueki R, Nakagawa M,
Kaminoh Y. 624: Simulation-based moderate
sedation training course improved juniorresi-
dents attitude toward consciousness sedation.
Critical Care Med. 2012;40(12):1-328.
66. Slagelse C, Vilmann P, Hornslet P, Hammering A,
Mantoni T. Nurse-administered propofol seda-
tion for gastrointestinal endoscopic procedu-
res: first Nordic results from implementation
of a structured training program. Scand J Gas-
troenterol. 2011;46(12):1503-9.
67. Namdar M, Varotto L, Mattey-Prvot F, Lyvet J,
Marcelot D, Eichenberger A. Feasibility and
safety of nurse-directed deep sedation for
catheter ablation of ATRIAL. Heart Rhythm.
2015;12(5):Supplement, p S369-70.
68. Turnellle M, Moscoso L, Hamlin K, Daud Y, Car-
lson D. Develpoment of a pediatric hospitalist
sedation service: Training and Implementa-
tion. J Hosp Med. 2012;7:335-9.

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ADMINISTRACIN DE SEDACIN


FUERA DEL QUIRFANO EN PACIENTES MAYORES DE 12 AOS