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Revista Brasileira

ISSN 1982-3541 de Terapia Comportamental


2014, Vol. XVII, no. 1, 35-53 e Cognitiva

Compreenso e avaliao do TDAH:


possveis interlocues entre as abordagens
neuropsicolgica e analtica comportamental
Understanding and assessment of ADHD: possible interlocutions
between the neuropsychological and behavioral analytic approaches

Rauni Jand Roama Alves1 *

Pontifcia Universidade Catlica de Campinas

Resumo

Esse artigo objetivou apresentar algumas reflexes sobre conceituao e avaliao psicolgica do Transtor-
no de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) sob as vises neuropsicolgica e analtica comporta-
mental. Por meio de anlises tericas, foram realizadas interlocues entre as duas abordagens, tendo como
referncia publicaes de ambas as reas sobre o transtorno. Em relao neuropsicologia, verificaram-se
possveis envolvimentos do TDAH com alteraes funcionais e neuroqumicas do sistema nervoso central,
e estudos cognitivistas com as denominadas funes executivas. Em anlise do comportamento, verifica-
ram-se especulaes sobre o envolvimento do comportamento verbal, do comportamento governado por
regras e do comportamento de autocontrole. Verificou-se que as duas abordagens aplicadas conjuntamente
podem apresentar contribuies significativas ao processo avaliativo do transtorno: a neuropsicologia, por
meio de instrumentos e anlise clnica dos critrios diagnsticos; e a anlise do comportamento, por meio
da anlise funcional. As interlocues foram possveis, tanto conceituais quanto no processo de avaliao.
Palavras-chave: TDAH, Neuropsicologia, Anlise do Comportamento.

* rauniroama@gmail.com
1
Psiclogo pela Universidade Estadual de Londrina, com aprimoramento em Psicopedagogia Aplicada Neurologia Infantil e especializao em Neuropsicologia Aplicada
Neurologia Infantil, ambos pela Universidade Estadual de Campinas. Atualmente doutorando em Psicologia pela Pontifcia Universidade Catlica de Campinas. E-mail: <>.
Endereo: Av. John Boyd Dunlop, s/n, Jardim Ipaussurama, CEP: 13060-904, Departamento de Ps-Graduao em Psicologia, Campinas, SP, Brasil.

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Compreenso e avaliao do TDAH: possveis interlocues entre as abordagens neuropsicolgica e analtica comportamental

Abstract

This paper aims to present some reflections on the conceptualization and assessment of psychological di-
sorder Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) on the neuropsychological and behavioral analy-
tic views. Through theoretical analysis, dialogues between the two approaches were performed basead
on publications about the disorder. Regarding neuropsychology there have been probable involvement of
ADHD with functional and neurochemical changes in the central nervous system and cognitive studies
with the executive functions. In behavior analysis there have been speculations about the involvement with
verbal behavior, rule-governed behavior and self-control behavior. It was found that the two approaches are
applied jointly show significant contributions to the evaluation process of the disorder: the neuropsychology
by means of the instrumentalities and clinical review of diagnostic criteria and behavior analysis via func-
tional analysis. The dialogues were possible, in conceptual and in the evaluation process.

Keywords: ADHD, Neuropsychology, Behavioral Analysis.

Frequentemente, pode-se observar tanto na litera- ropsicologia comportamental, termo esse que vem
tura quanto na clnica a neuropsicologia sendo a sendo aplicado para a interface entre a neuropsico-
abordagem mais envolvida com os processos de logia e a AC (Horton, 1994 apud Pontes & Hb-
compreenso, explicao e avaliao de casos con- ner, 2008). Santos e Vasconcelos (2010) afirmam
siderados neuropsiquitricos, enquanto a anlise do a importncia desse tipo de anlise em relao ao
comportamento (AC) ocupa-se dos procedimentos Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade
de interveno (Rohde & Halpern, 2004). Apesar (TDAH) e que o trabalho interdisciplinar entre as
dessa diferena, Pontes e Hbner (2008) apontam neurocincias e a AC pode oferecer uma compreen-
que essa integrao vem oferendo bons resultados so cada vez mais completa do transtorno, tanto de
clnicos. Ainda assim, por que tais resultados se- forma conceitual quanto clnica.
riam encontrados? Para que tal esta questo seja
respondida, as autoras apontam a necessidade de Dessa forma, o presente estudo terico objetivou
vencer determinados preconceitos tericos e acad- apresentar algumas reflexes sobre a conceituao e
micos ao investigar quais as possveis interseces a avaliao psicolgica do TDAH sob as vises neu-
que ocorrem entre ambos os campos. ropsicolgica e analtica comportamental, verifican-
do-se, alm disso, possveis interlocues entre as
As abordagens psicolgicas possuem suas perspec- duas abordagens.
tivas tericas, e o respeito a esse princpio base da
prtica psicolgica . No entanto, elas tambm so Mtodo
passveis de serem confrontadas e, dessa maneira,
se complementarem, gerarem novos conhecimentos Foi realizada uma reviso no sistemtica da litera-
e teorias (Figueiredo, 1991), como no caso da neu- tura de publicaes que abordassem terica e em-

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Rauni Jand Roama Alves

piricamente aspectos conceituais e avaliativos do parte do psiclogo pode abranger ambas as vises,
TDAH, e que tivessem como base as vises da neu- tomando-se o olhar neuropsicolgico de uso de ins-
ropsicologia ou da AC, ou das duas abordagens con- trumentos e clnico, e a AC com as contribuies da
juntamente. Foram investigados livros (presentes na anlise funcional.
biblioteca da Universidade Estadual de Londrina),
bases de dados eletrnicas de peridicos nacionais Caracterizao do TDAH: critrios
(Scientific Electronic Library Online e a base de diagnsticos, apresentao e
teses e dissertaes da Coordenao de Aperfeioa- prevalncia
mento de Pessoal de Nvel Superior) e internacionais
(American Psychological Association, Education A ateno exerce um papel fundamental em inme-
Resources Information Center, PubMed e Scopus). ros fatores cotidianos, tais como na aprendizagem,
Nas bases de dados foram utilizados os seguintes na resoluo de problemas, no planejamento e na or-
descritores na busca das publicaes: distrbio de ganizao de atividades e tarefas (Cypel, 2007). O
ateno, transtorno de ateno, Transtorno de Dficit Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade
de Ateno e Hiperatividade, TDAH, hiperatividade, (TDAH) afeta essas habilidades, propiciando baixa
desateno, estudo terico, estudo conceitual, teoria, qualidade de vida para seu portador. Esse transtorno
definio, conceito, avaliao, neurologia, neuropsi- deve ser compreendido como um quadro multiface-
cologia, behaviorismo e anlise do comportamento; tado, e dessa maneira, complexo, decorrente de um
nas bases internacionais foram utilizadas suas res- padro persistente e exacerbado de desateno, hipe-
pectivas tradues para o ingls. ratividade e impulsividade, que causa prejuzos tanto
s pessoas que o possuem quanto quelas que o cer-
Os resultados do presente artigo apresentam-se cam (American Psychiatric Association, APA, 2013).
de forma descritiva os conceitos e processos en-
contrados, e a discusso de forma a articular tais Historicamente o TDAH apresentou outras inme-
conceitos dentro de uma nica abordagem e entre ras nomenclaturas. Uma das primeiras a qual se
as abordagens, verificando-se assim as possveis tem registro pode ser atribuda ao pediatra ingls
interlocues. George Still, que descreveu um caso clnico com
caractersticas de desateno e hiperatividade, de-
Resultados e Discusso nominando-o de Defeito na Conduta Moral (Rotta,
2006). Da por diante, o sculo XX foi repleto de
Os resultados e a discusso foram abordados de outras denominaes, entre elas Leso Cerebral M-
forma conjunta, sendo apresentados na seguinte se nima, Reao Hipercintica da Infncia, Sndrome
quncia: (1) caracterizao do TDAH, abordando- Hipercintica, Distrbio do Dficit de Ateno ou
se os critrios para seu diagnstico, a forma como Distrbio de Hiperatividade com Dficit de Aten-
se apresenta e a prevalncia; (2) apresentao de o/Hiperatividade (Couto, Melo-Jnior & Gomes,
como ambas as abordagens podem compreender o 2010; Stubbe, 2000). Atualmente, h um determi-
TDAH e como seus achados poderiam estar relacio- nado consenso na literatura para o uso do TDAH,
nados; (3) por fim, como o processo avaliativo por apesar de tambm ser observado, menos frequen-

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temente, o termo Disfunes Executivas (Sena & de oposio ou incapacidade de compreender ins-
Souza, 2008). trues); (e) com frequncia tem dificuldade para
organizar tarefas e atividades; (f) com frequncia
Os dois manuais diagnsticos mais utilizados in- evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas
ternacionalmente, a Classificao Internacional de que exijam esforo mental constante (como tarefas
Doenas (CID-10) (Organizao Mundial da Sa- escolares ou deveres de casa); (g) com frequncia
de, OMS, 2008) e o Manual de Diagnstico e Es- perde coisas necessrias para tarefas ou atividades
tatstico dos Transtornos Mentais (DSM-V) (APA, (por ex., brinquedos, tarefas escolares, lpis, livros
2013), propem os seguintes critrios diagnsticos: ou outros materiais); (h) facilmente distrado por
os sintomas devem persistir por pelo menos seis estmulos alheios tarefa; (i) com frequncia apre-
meses; existir antes dos doze anos de idade; estar senta esquecimento em atividades dirias.
presentes em dois ou mais contextos, apresentar
prejuzo significativo no funcionamento social, aca- Apresentar o tipo hiperativo/impulsivo caso apre-
dmico e ocupacional. Os sintomas no devem ser sente seis ou mais dos seguintes sintomas (mas me-
secundrios a outros quadros de transtorno mental, nos de seis sintomas de desateno) (APA, 2013):
como: esquizofrenia, transtornos psicticos, altera- (a) frequentemente agita as mos ou os ps ou se
es neurolgicas e sensoriais. remexe na cadeira; (b) frequentemente abandona
sua cadeira em sala de aula ou outras situaes nas
Alm disso, a trade sintomatolgica de desateno, quais se espera que permanea sentado; (c) frequen-
hiperatividade e impulsividade no costumam afetar temente corre ou escala em demasia, em situaes
igualmente todas as crianas. Nos manuais (APA, nas quais isto inapropriado (em adolescentes e
2013; OMS, 2008) podem ser observados trs prin- adultos, pode estar limitado a sensaes subjetivas
cipais tipos de apresentaes comportamentais: de inquietao); (d) com frequncia tem dificuldade
predominantemente desatento, predominantemente para brincar ou se envolver silenciosamente em ati-
hiperativo/impulsivo e combinado. vidades de lazer; (e) est frequentemente a mil ou
muitas vezes age como se estivesse a todo vapor;
O indivduo apresentar o tipo desatento caso apre- (f) frequentemente fala em demasia; Impulsividade:
sente seis ou mais dos seguintes sintomas (mas me- (g) frequentemente d respostas precipitadas antes
nos de seis sintomas de hiperatividade/impulsivida- de as perguntas terem sido completadas; (h) com
de) (APA, 2013): (a) frequentemente deixa de prestar frequncia tem dificuldade para aguardar sua vez;
ateno a detalhes ou comete erros por descuido em (i) frequentemente interrompe ou se mete em assun-
atividades escolares, de trabalho ou outras; (b) com tos de outros (por ex., intromete-se em conversas ou
frequncia tem dificuldades para manter a ateno brincadeiras).
em tarefas ou atividades ldicas; (c) com frequncia
parece no escutar quando lhe dirigem a palavra; Por sua vez, no tipo de apresentao combinada se-
(d) com frequncia no segue instrues e no ter- ro observados seis ou mais sintomas de desateno
mina seus deveres escolares, tarefas domsticas ou e seis ou mais sintomas de hiperatividade-impulsi-
deveres profissionais (no devido a comportamento vidade concomitantemente. De acordo com o DSM

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-V (APA, 2013) a maioria das crianas e adolescen- co sobre sua etiologia (Barkley, 2008). De acordo
tes com o TDAH apresentam o subtipo combinado. com Guardiola (2006), estudos tm apontado tanto
Pesquisas indicam que o TDAH o transtorno que aspectos exgenos quanto endgenos. O primeiro
mais frequentemente acarreta comorbidades, tais poderia ser dividido em fatores pr, para e ps-na-
como: transtorno de conduta (TC) e transtorno de- tais. Nos pr-natais esto alocadas as condies
safiante de oposio (TOD) (em cerca de 30 a 50% maternas, como infeces congnitas, intoxicaes,
dos casos), abuso de substncias psicoativas e l- hemorragias, doenas crnicas (como a diabete),
cool (9 a 40 %), transtorno de humor (depresso e hipertenso arterial etc., que podem interferir na in-
transtorno bipolar) (15 a 20%), transtornos de an- tegridade do sistema nervoso do feto. Os fatores pa-
siedade (em aproximadamente 25%), transtornos de ranatais so aqueles que ocorrem no transcurso do
tiques e transtornos de aprendizagem (10 a 25%) trabalho de parto, como leses cranioenceflicas e
(Rohde, Barbosa, Tramontina& Polanczyk, 2000; anxia. J os fatores ps-natais so as infeces do
Mattos et al., 2006). sistema nervoso, traumatismos cranioenceflicos,
alteraes metablicas etc., ocorridos aps o nasci-
um dos transtornos mais comuns da infncia e mento. Os fatores endgenos estariam relacionados
frequentemente permanece na vida adulta (OMS, exclusivamente com aspectos genticos.
2008). Em relao prevalncia, pesquisas vm
apresentando estimativas variveis. Amostras in- Swanson et al. (2001) sugeriram os genes DAT e
ternacionais evidenciam frequncias prximas de DRD4 como responsveis pelo TDAH. Durante o
3 a 5% (APA, 2013), 3,6 a 5,8% (Essau, Groen, desenvolvimento neuromaturacional ambos os genes
Conradt, Turbanisch, & Petermann, 1999) e at poderiam ser responsveis por um desenvolvimento
mesmo de 3 a 11% (Barkley & Biederman, 1997). incomum do sistema nervoso que resultaria no trans-
Amostras nacionais apontam para frequncias de 3 torno. Por sua vez, Smalley et al. (2002) verificaram
a 6% (Rohde et al., 1998), 4,2 a 6,3% (Polanczyk o envolvimento do cromossomo 16, na regio 13p16,
et al., 2010) at 13% (Fontana, Vasconcelos, Wer- que, alm do TDAH, tambm poderia ser preditor do
ner-Jnior, Ges, & Liberal, 2007). Provavelmente autismo. Alm disso, Faraone, Biederman, Jetton e
esses diversos resultados sejam decorrentes de dois Tsuang (1997) verificaram que quando um dos pais
principais fatores, como: (1) o rigor da avaliao do possui o TDAH a probabilidade de um de seus filhos
transtorno, que ocorre de modo diverso em diferen- tambm possuir de 50%. Em um estudo envolvendo
tes lugares; (2) em razo da varivel tempo, j que gmeos, verificou-se a probabilidade de ocorrncia
tanto a nomenclatura quanto os critrios diagnsti- de 86% em casos monozigticos, j em dizigticos,
cos costumam mudar com o passar dos anos. de aproximadamente 29%, que evidenciaria ainda
mais os fatores genticos envolvidos no transtorno
Compreenso neuropsicolgica e (Gillis, Gilger, Pennington & DeFries, 1992).
analtica comportamental do TDAH
Pesquisas tambm apontam para alteraes em
Existem inmeras especulaes sobre as causas do substncias qumicas produzidas pelos neurnios,
TDAH, no havendo ainda um consenso cientfi- os neurotransmissores, como responsveis pelo

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TDAH (Castellanos, 1997; Comings et al., 1999; Pastura, Mattos, Gasparetto & Araujo, 2011; Szo-
Rbia et al., 2001). As principais substncias envol- bot, Eizirik, Cunha, Langleben & Rohde, 2001).
vidas seriam a dopamina, a noradrenalina e a sero-
tonina, pois possuem papis importantes na ateno Essa alterao pr-frontal encontrada na neurobio-
e na concentrao, alm de tambm influenciarem logia a base da compreenso neuropsicolgica do
na motivao, interesse e no aprendizado das tarefas TDAH, j que para essa abordagem tal regio cere-
(Barkley, 2008; Facion, 2004). bral seria responsvel pelas denominadas Funes
Executivas (FE) (Barkley, 1997), funes essas co-
Apesar de no haver consenso cientfico de qual mumente prejudicadas nesse transtorno - por essa
seria o neurotransmissor mais envolvido com o razo atualmente em algumas literaturas pode ser
TDAH, estudos vm evidenciando a forte influn- encontrada a nomenclatura Disfunes Executivas
cia da dopamina, por sua estreita relao com flu- referindo-se ao TDAH (Sena & Souza, 2008). A li-
ncia verbal, aprendizagem de sries e priorizao gao entre o TDAH e as FE se daria em razo da
de comportamentos com base em indcios sociais ateno ser a base para o funcionamento adequado
(Castellanos & Acosta, 2011; Yunta, Palau, Salvad dessas funes (Tirapu-Ustrroz, Muoz-Cspedes
& Valls, 2006). A ao farmacolgica do Metilfeni- & Pelegrn-Valero, 2002).
dato, medicamento mais frequentemente utilizado
no tratamento do TDAH em decorrncia de seus A definio de FE adotada pela maioria dos pes-
bons resultados clnicos, um dos principais supor- quisadores da neuropsicologia est baseada em
tes da especulao dopaminrgica do transtorno, j modelos da Psicologia Cognitiva. Essas funes
que age diretamente no aumento desse neurotrans- so compostas por um conjunto de habilidades
missor nas fendas sinpticas cerebrais (Biederman que podem ser divididas em quatro classes (Lezak,
& Spencer, 1999). Howieson & Loring, 2004): (a) volio: habilida-
de de estabelecer objetivos, uma formulao inten-
Inmeras investigaes tambm buscam identificar cional, motivao e conscincia de si e do ambien-
aspectos estruturais do crebro que possam estar te; (b) planejamento: habilidade de prever aes e
envolvidos com o TDAH. Algumas delas identifi- consequncias na tomada de deciso, de estabele-
caram que algumas regies cerebrais de indivduos cer prioridades e de controlar impulsos; (c) ao
com TDAH apresentavam menor volume, tais como intencional: a proposio de um objetivo e de um
o crtex pr-frontal, globo plido, ncleo caudado, planejamento, resultando em uma ao aplicvel;
cerebelo (Castellanos & Tannock, 2002; Giedd, envolve um conjunto de ideias organizadas para
Blumenthal, Molloy & Castellanos, 2001; Seidman, que se estabelea incio, manuteno, modificao
Valera & Makris, 2005). Estudos envolvendo ima- de uma tarefa; (d) desempenho efetivo: habilidade
gem funcional, como de Ressonncia Magntica de automonitoramento, autodireo e autorregula-
Funcional e de Single Photon Emission Computed o da intensidade, ritmo, e de outras caractersti-
Tomography (SPECT), mostraram alteraes no cas qualitativas de um comportamento. Para que
funcionamento dos lobos frontais, principalmente essas habilidades sejam expressas, algumas fun-
nas regies do crtex pr-frontal (Cao et al., 2008; es neuropsicolgicas so necessrias, tais como

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memria de trabalho, controle inibitrio, flexibili- Alm da neuropsicologia, existem outros modelos
dade, planejamento e a ateno seletiva (Duncan, explicativos para o TDAH, e entre eles pode-se in-
Johnson, Swales & Frees, 1997). serir a AC, baseada nos pressuposto do Behavioris-
mo Radical. Dentro dessa abordagem, as alteraes
A memria de trabalho envolve a capacidade de neurolgicas vistas no TDAH podem ser entendidas
conservao de uma informao rapidamente em como uma varivel das quais os comportamentos de
pensamento, o seguimento de sequncias, a capaci- um indivduo ser funo, provavelmente decorren-
dade de pensar em duas ou mais informaes simul- tes de variaes orgnicas s quais os seres vivos
taneamente, responsvel por resgatar uma mem- esto sujeitos, e relacionadas, desse modo, ao nvel
ria j armazenada, e tambm pode ser denominada filogentico de seleo (Vaquerizo-Madrid, Est-
de memria de curto prazo (Sanchez-Carpintero vez-Daz & Pozo-Garca, 2005).
& Narbona, 2002). O controle inibitrio compe-
se da capacidade de inibir comportamentos, e essa Os comportamentos caractersticos desse transtor-
habilidade abrangeria a tolerncia espera, atraso no poderiam ser alocados dentro de uma classe que
de recompensas, previso de consequncias, autor- abrange comportamentos relacionados a manter-se
regulao (Nigg, 2001). A flexibilidade se refere atento e autocontrolar-se (ser menos hiperativo e
mudana ou alternncia de objetivos, de extrema menos impulsivo). De acordo com Vasconcelos
importncia quando um plano inicial no bem su- (2002), esse transtorno envolveria de forma geral
cedido em razo de algum imprevisto (Gil, 2002). dois princpios comportamentais: o comportamento
O planejamento est relacionado com a capacidade governado por regras e o comportamento de auto-
de estabelecer metas, monitorar e prever consequ- controle.
ncias para que se possa atingir um objetivo final
(Souza, Ignacio, Cunha, Oliveira, & Moli, 2001). Antes de abordar os conceitos de comportamento
A ateno apresenta quatro subtipos: dividida, al- governado por regras e de autocontrole e suas ca-
ternada, concentrada e seletiva; todos eles tero ractersticas em indivduos com TDAH, algumas
influncia sobre as FE, no entanto, comumente na anlises se fazem importantes. Primeiramente,
literatura a seletiva pode ser encontrada separada, ressalta-se que de acordo com estudos evolucion-
enquanto uma FE independente (Coutinho, Mattos, rios e comparativos entre espcies, o ser humano
Araujo &Duchesne, 2007). Ela responsvel por se destaca por seu desenvolvimento cerebral, tanto
manter uma informao ativa durante a resoluo em tamanho quanto nas habilidades que capaz de
de uma tarefa e inibir aquelas informaes que no desenvolver (Leme, 2005; Vieira & Prado, 2004).
sejam relevantes para tal resoluo (Cypel, 2007).
Evolutivamente, o lobo frontal foi um dos ltimos a
O indivduo com TDAH apresentar prejuzos em se desenvolver, e estudos recentes revelam que foi
praticamente todas essas habilidades neuropsicol- esse desenvolvimento que em grande parte nos tor-
gicas, e ainda no h um consenso de qual seria a nou o que somos hoje: uma espcie com inmeros
mais defasada (Mattos, Saboya, Kaefer, Knijnik & comportamentos complexos, tais como ser capaz de
Soncini, 2003). criar conhecimentos, resolver problemas, viver em

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sociedade, e, de modo mais abrangente, pensar, pla- es cerebrais na execuo de comportamentos (Gil,
nejar e possuir linguagem (Aboitiz & Garca, 1997; 2002; Kristensen, Almeida & Gomes, 2001; Luria,
Fuster, 1997; Mattos, Saboya, & Arajo, 2002). 1981). Alm disso, a teoria antinacionalista vem
Para a AC, esses comportamentos esto intimamen- sendo superada nessas cincias, e o que tem sido
te atrelados ao Comportamento Verbal (CV). A base encontrado so redes neurais em funcionamento em
explicativa do CV encontra-se na capacidade do ser determinadas regies cerebrais, que para ocorrerem
humano descrever as contingncias s quais est necessria a integridade e funcionamento do orga-
submetido (Skinner, 1957). Essa capacidade seria nismo como um todo e estimulao ambiental (Le-
em muito responsvel por proporcionar, por meio zak, Howieson & Loring, 2004). Verifica-se, ento,
da linguagem, os outros comportamentos com- que tais cincias, antes dominadas pelo dualismo
plexos citados (Melo & Machado, 2013; Skinner, e um determinismo biolgico, caminham cada vez
1981). mais para uma viso monista e interacionista de ho-
mem, como previsto por Skinner (1974b).
Pesquisas de imagem funcional, que revelam o c-
rebro em funcionamento durante alguma atividade Retomando-se a possvel relao existente entre os
especfica, vm encontrando a ativao de reas lobos frontais e o CV, verifica-se que possvel in-
pertencentes aos lobos temporais, parietais, e, prin- ferir que alteraes nesses lobos poderiam influen-
cipalmente, aos lobos frontais quando realizadas ciar o CV; alm de se verificar que as possibilidades
atividades que envolvem organizao e planejamen- proporcionadas por esse tipo de comportamento se
to da linguagem (Gaillard et al., 2000; Lehericy et assemelhariam as FE adotadas pela neuropsicolo-
al., 2000; Meneses et al., 2004). gia, que so as principais habilidades prejudicadas
no TDAH, e que tambm possuem bases explica-
Dessa forma, em uma deduo lgica, possvel tivas em funcionamento no esperado de regies
afirmar que o CV teria relaes com o funcionamen- dos lobos frontais. Robert (2005) afirma ser muito
to dos lobos frontais. Desde j, tomando esse tipo provvel que o estabelecimento, emisso e manu-
de discusso e afirmao como delicada em mbitos teno do CV sejam mesmo diversos em pessoas
comportamentais, verifica-se que, pelos pressupos- com TDAH, possivelmente em razo das variveis
tos do prprio Skinner (1953/1974a), esses achados neurolgicas.
no ameaariam ou iriam contra uma cincia do
comportamento, pelo contrrio. Esse autor afirmou Enquanto um CV, o comportamento governado por
que a cincia fisiolgica do futuro seria capaz de regras tambm estaria prejudicado no indivduo
descrever cada vez mais o que se passa sob a pele com TDAH. Esse tipo de comportamento encon-
do indivduo, e que, apesar do fisilogo e do analista tra-se sob controle de estmulos discriminativos
do comportamento estudarem diferentes partes do verbais especficos, como regras e instrues. Es-
fenmeno comportamental, seus estudos deveriam sas descrevem para o indivduo qual a contingncia
se complementar no entendimento da ao humana. presente ou futura, sinaliza as ocasies, as respos-
Alm disso, cada vez mais estudos neuropsicolgi- tas e as consequncias de um determinado contexto
cos vm evidenciando o papel funcional das regi- (Matos, 2001). No TDAH, tal comportamento seria

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o mais evidentemente prejudicado, por comumente to de desateno, e o autocontrole, que seria resul-
os indivduos que o possuem apresentarem com- tante e entrelaado a essas regras, estaria prejudi-
portamentos no esperados nos diversos ambientes cado.
sociais em que esto inseridos. Haveria uma difi-
culdade no comportamento de falar consigo mesmo Alm dos aspectos verbais que poderiam explicar
e, dessa forma, julgar as consequncias que podem os comportamentos de autocontrole em prejuzo no
gerar seus prprios comportamentos (Vasconcelos, TDAH, especula-se a teoria de que possivelmente
2002). haja tambm uma alterao at mesmo na apren-
dizagem pela prpria exposio s contingncias.
Verifica-se tambm a possibilidade de envolvimen- Esse fato poderia ser explicado em razo dos efei-
to com outro tipo de comportamento no TDAH, o tos colaterais/subprodutos/reaes emocionais, re-
de autocontrole. De acordo com Skinner (1974b), sultantes tanto das contingncias de reforamento
os comportamentos de autocontrole so comporta- quanto de punio, que seriam menos intensas nes-
mentos emitidos a fim de alterar a probabilidade de ses indivduos quando comparados a indivduos sem
ocorrncia de outros comportamentos. Esse mesmo o transtorno (Sagvolden, Johansen, Aase & Russell,
autor relata que existem os comportamentos con- 2005) - conforme o passar do tempo os sintomas
troladores, que estariam relacionados com a dimi- tendem a se amenizar, por exemplo, um adulto com
nuio da probabilidade de ocorrncia de compor- TDAH apresentar menos frequentemente compor-
tamentos aversivos, e os comportamentos controla- tamentos caractersticos de desateno e hiperati-
dos, relacionados com o aumento da probabilidade vidade/impulsividade do que uma criana, mas em
de ocorrncia de comportamentos reforadores. relao a seus pares sem o transtorno apresentar
Observa-se, ento, que o comportamento de auto- tais comportamentos com maior frequncia (APA,
controle aquele que deliberadamente emitido a 2013). O que apoiaria essa teoria seriam algumas
fim de reduzir impulsos (Hanna & Ribeiro, 2005). investigaes dentro da AC que verificaram maior
resistncia extino em quadros de TDAH, mesmo
De forma geral, toda trade sintomtica do TDAH aps realizao de reforos intermitentes (Barkley,
envolveria esse tipo de comportamento (Santos, 2008; Quay, 1988; Schachar, Tannock & Logan,
2010). Vasconcelos (2002) prope que: na desa- 1993). Essa afirmao corroboraria tambm com
teno, e no portador do subtipo desatento, seria as teorias neuroqumicas do TDAH, principalmente
frequentemente observada a apresentao de com- em relao dopamina. Esse neurotransmissor que
portamentos mais reforadores ou que tenham re- costuma estar altamente presente em algumas regi-
foradores mais imediatos quando esperado que o es cerebrais (tais como crtex pr-frontal, sistema
indivduo apresente um comportamento concorren- lmbico, amgdala) aps apresentao do reforo
te que seja menos reforador que aqueles. Nos com- positivo (Nargeot, Baxter, Patterson & Byrne, 1999;
portamentos hiperativos e impulsivos, e no portador Planeta, Cruz, Marin, Aizenstein & DeLucia, 2007;
do subtipo hiperativo/impulsivo, o envolvimento de Schultz, 1998), estaria hipofuncionante nesse trans-
comportamentos governados por regras seria maior torno e acarretaria um menor efeito na magnitude
em relao ao subtipo desatento e ao comportamen- do reforo.

Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2015, Vol. XVII, no. 1, 35-53 43
Compreenso e avaliao do TDAH: possveis interlocues entre as abordagens neuropsicolgica e analtica comportamental

Avaliao neuropsicolgica e comportamental do volvimento cerebral (Borges, Trentini, Bandeira &


TDAH em crianas e adolescentes DellAglio, 2008). Dever compreender tambm os
prejuzos e habilidades caractersticos dos quadros
O diagnstico do TDAH um processo comple- psicolgicos com que lidar. Comumente os casos
xo, e demanda trabalho interdisciplinar de diversos que se fazem mais presentes em estudos neuropsi-
profissionais, experincia na rea, conhecimento de colgicos so aqueles neurolgicos, tais como trau-
causa e atualizaes constantes sobre os critrios matismos cranioenceflicos, acidentes vasculares
diagnsticos e as pesquisas que vm sendo reali- enceflicos, na avaliao pr e ps-interveno ci-
zadas (Barkley, 2008; Carreiro et al., 2008). Entre rrgica, assim como os transtornos do desenvolvi-
os profissionais envolvidos, encontram-se fonoau- mento, como a dislexia, o autismo e o TDAH (Cos-
dilogos, pedagogos, fisioterapeutas, neurologistas, ta, Azambuja, Portuguez & Costa, 2004).
psiquiatras, psiclogos, e aqueles outros que se fi-
zerem necessrios para que haja uma investigao Especificamente na avaliao infantil e de ado-
criteriosa, que diminua as possibilidades de equ- lescentes dos transtornos do desenvolvimento, o
vocos na avaliao e aumente as possibilidades de neuropsiclogo costumeiramente dividir todo o
melhores intervenes (Stroh, 2010). processo em trs etapas (Graeff & Vaz, 2008): (1)
investigao com os pais/responsveis de compor-
Especificamente o psiclogo ir investigar, alm tamentos/queixas e do desenvolvimento da criana;
dos aspectos clnicos com o prprio sujeito que (2) investigao com a escola, de comportamentos
apresenta as queixas, outras condies, tais como e desempenho acadmico; (3) avaliao da criana
as acadmicas, familiares e sociais. Poder dispor e do adolescente, por meio de testes e investigao
de inmeros instrumentos, como escalas, entrevis- clnica dos critrios diagnsticos.
tas e testes psicolgicos (Graeff & Vaz, 2008). Atu-
almente a abordagem neuropsicolgica tem sido a So inmeros os instrumentos que podem ser uti-
mais utilizada clinicamente no processo de avalia- lizados. Com os pais, tm-se: Child Behavior Che-
o, no entanto, a AC pode tambm fazer parte des- cklist(CBCL) (escala em processo de validao no
se processo por ser uma abordagem que possibilita Brasil; objetiva avaliar problemas de comportamento
o entendimento de condies biolgicas como inte- e emocionais e competncias sociais) (Bordin, Mari,
grantes do comportamento. & Caeiro, 1995), Escala Conners (investiga padres
de comportamento de oposio, de cognio, de an-
Na avaliao neuropsicolgica, sero investigadas siedade, de timidez, perfeccionismo, problemas so-
as diversas habilidades relativas ao funcionamento ciais e instabilidade emocional) (Barbosa, Dias &
do sistema nervoso central (Gil, 2002). O neuropsi- Gaio, 1997), Schedule for Affective Disorders and
clogo dever dispor de um conhecimento clnico Schizophrenia for School-Age Children (K-SADS-E)
sobre padres de comportamentos, emoes, as- (escala em processo de validao no Brasil; frequen-
pectos cognitivos, tomando como base a influncia temente utilizada na verificao de comorbidades;
de fatores como idade, gnero, condies fsicas e alm do TDAH, levanta caractersticas de outros
contexto psicossocial, e suas relaes com o desen- transtornos, como os de ansiedade e de humor, o

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Rauni Jand Roama Alves

uso e abuso de substncias, entre outros) (Martins, instrumento de extrema importncia para que seja
Tramontina & Rohde, 2002). Com os professores: realizada uma avaliao confivel (Ver site: www.
CBCL (Bordin, Mari, & Caeiro, 1995) e Escala Con- pol.org.br/satepsi/).
ners (Barbosa, Dias & Gaio, 1997) na verso para
professores, Swanson, Nolan and Pelham Rating Espera-se que nas escalas, entrevistas e avaliao
Scale (SNAP-IV) (investiga intensidade e frequncia clnica sejam verificados padres de comportamen-
de comportamentos caractersticos do TDAH) (Mat- to caractersticos do TDAH em ao menos trs am-
tos, Serra-Pinheiro, Rohde & Pinto, 2006), Escala bientes diferentes (tais como na escola, na famlia
de TDAH (assim como a SNEP-IV, busca identificar e no prprio ambiente clnico) (APA, 2013). Nos
comportamentos caractersticos ao TDAH, possibili- testes psicolgicos, espera-se encontrar piores de-
ta a identificao de trs tipos de padres de compor- sempenhos nas atividades que envolvam as FE, e,
tamentos: dficit de ateno/problemas de aprendiza- como visto nos critrios diagnsticos, a inteligncia
gem, hiperatividade/impulsividade e comportamento dever estar preservada. No entanto, a aplicabili-
antissocial) (Benczik, 2000). dade de todos esses instrumentos depende de uma
anlise crtica e qualitativa por trs, j que o TDAH
Para investigao com a criana e o adolescente assim como muitas outras condies tambm alte-
seguem algumas sugestes de instrumentos: Para ram as FE.
avaliao da inteligncia: Escala de Inteligncia
Wechsler para Crianas (WISC-IV) (Sisto, Rue- Entre tais condies, podem-se encontrar os fatores
da, Noronha, Santos, & Castro, 2013), Desenho orgnicos, tais como a respirao bucal, problemas
da Figura Humana (DFH-III) (Wechsler, 2003), auditivos, dficit visual, m nutrio etc. Existem
Matrizes Progressivas de Raven (Angelini, Alves, tambm os fatores comportamentais, como outros
Custdio, Duarte, & Duarte, 1999).Memria: Fi- transtornos neuropsiquitricos (transtornos do sono,
guras Complexas de Rey (Rey, 1999). Habilidades transtorno obsessivo compulsivo), transtornos de
Escolares: Teste de Desempenho Escolar (Stein, aprendizagem e depresso. Todas essas condies
1994). Habilidades visomotoras: Teste Visomotor podem estar presentes juntamente ao TDAH, mas o
de Bender (Sisto, Noronha, & Santos, 2005). Para raciocnio clnico dever imperar e dever estar pre-
avaliao da ateno e das FE: Stroop Color Word sente em toda a avaliao, principalmente na inves-
Test (SCWT) e Teste de Trilhas Infantil (ambos em tigao histrica dos critrios diagnsticos somada
validao) (Spreen & Strauss, 1991); Teste Wiscon- com a avaliao dos outros profissionais, para ento
sin de Classificao de Cartas (WCST) (Cunha et oferecer um diagnstico preciso e elucidar essas
al., 2005); Torre de Londres, Torre de Hani e Tor- possveis comorbidades e at mesmo a existncia
re de Toronto (os trs ainda em processo validao) ou no de tal transtorno (Carreiro et al., 2008; Gra-
(Saboya, Franco & Mattos, 2002). Vale lembrar que eff & Vaz, 2008; Mattos et al., 2006).
o Brasil possui um baixo nmero de testes quando
comparado produo internacional, como a dos Por sua vez, a avaliao comportamental ocupa-se
Estados Unidos (Belo & Gouveia, 2006). Verificar da investigao de comportamentos a serem tra-
as atualizaes cientficas sobre a validade de um balhados clinicamente, ou seja, de definir aqueles

Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2015, Vol. XVII, no. 1, 35-53 45
Compreenso e avaliao do TDAH: possveis interlocues entre as abordagens neuropsicolgica e analtica comportamental

comportamentos considerados inadequados sob os que possa interpretar suas anlises funcionais de
quais se pretendem mudanas. Por meio da anli- modo a inferir sobre a possvel existncia ou no
se funcional, o terapeuta comportamental ir veri- do transtorno. Por meio da anlise funcional, fre-
ficar os eventos antecedentes e consequentes des- quentemente podero ser encontradas classes de
ses comportamentos, de maneira a compreender as comportamentos, principalmente aquelas relacio-
contingncias ambientais e, dessa forma, identificar nadas com autocontrole e seguimento de regras,
as variveis que os controlam e os mantm para, en- nas quais ser observada a presena de conse
to, formular sua interveno (Lettner, 1995). quncias ambientais mais imediatas, e tambm,
muitas vezes, sentimentos de decepo, inferio-
A anlise funcional tem como base o modelo de se- ridade, frustrao, entre outros, aps a ocorrncia
leo pelas consequncias, e apresenta uma com- dessas cadeias comportamentais.
preenso selecionista de causalidade para o com-
portamento. Em vez de buscar uma simples causa Alm disso, especial ateno dever ser dada ao
para o comportamento, abarca variadas e comple- histrico e aos ambientes em que se fazem presen-
xas multideterminaes, baseadas em trs diferen- tes os comportamentos caractersticos do transtor-
tes nveis de seleo, o filogentico, o ontogentico no, tendo queixa de uma frequncia relativamente
e o cultural, que atuaram sobre a probabilidade de alta desde os primeiros anos de vida e nos diversos
ocorrncias do comportamento (Neno, 2003). Por ambientes frequentados pelo sujeito. Esta ltima
apresentar tal viso, que envolve aspectos bio-psi- caracterstica uma das mais interessantes para a
co-sociais, a avaliao comportamental auxiliar na AC, pois pode ser entendida como generalizaes
investigao dos aspectos clnicos e qualitativos j comportamentais que, nesse caso, ocorreriam em
citados que devem permear a avaliao neuropsi razo de variveis biolgicas que acompanham o
colgica. Contribuir na formulao de hipteses indivduo.
sobre a etiologia dos padres de comportamentos,
nesse caso, dando especial ateno para aqueles d- Vale lembrar nesse momento que os comporta-
ficits comportamentais que podem decorrer de al- mentos envolvidos com o TDAH devem ser to-
teraes do sistema nervoso central (Horton, 1979 mados como operantes na compreenso da AC.
apud Pontes & Hbner, 2008). Toda a histria de interaes do indivduo com
o seu ambiente explicar os comportamentos
Na avaliao do TDAH, a perspectiva comporta- atuais que venha a emitir, e os comportamentos
mental favorecer a identificao daqueles padres caractersticos do TDAH no fogem a esse prin-
de comportamento que comumente esto envolvi- cpio. A relao entre o ambiente fsico e social
dos com o transtorno (Vasconcelos, 2002). de ir promover relaes funcionais que podero ser
fundamental importncia que o psiclogo que ir favorveis ou de risco para a ocorrncia desse pa-
tambm trabalhar com essa abordagem apresen- dro de comportamento (Santos & Vasconcelos,
te atualizaes constantes sobre o entendimento 2010). Provavelmente, poder-se-ia pensar que no
das variveis biolgicas do transtorno e sobre os TDAH existiria um sujeito que estava propen-
padres de comportamentos caractersticos, para so a ter determinadas alteraes biolgicas (por

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Rauni Jand Roama Alves

variaes genticas) e junto a isso exposto a um funcionantes em relao dopamina (Sagvolden


ambiente social que no foi favorecedor de com- et al., 2005).
portamentos como os de se manter atento e de
autocontrolar-se. Verifica-se que uma avaliao bem estruturada,
com base nos preceitos da AC, poder no somente
Verifica-se, ento, que apesar de o TDAH ser um oferecer um auxlio para o diagnstico, mas tam-
transtorno que estaria atrelado a essas condies bm uma interveno psicolgica eficaz. A identi-
filogenticas, temos outros dois nveis de sele- ficao do TDAH puramente clnica, e a AC, alm
o que tambm agem sobre o indivduo possi- de promover a investigao de padres funcionais
bilitando mudanas comportamentais, e tambm, dos comportamentos caractersticos ao transtorno,
no menos importantes, mudanas orgnicas. Em tambm verificar outras classes de comportamen-
relao s mudanas comportamentais, Skinner tos que precisam ser trabalhados clinicamente em
(1966 apud Carvalho Neto & Tourinho, 1999) de- cada caso, no somente dar ateno topografia
monstrou que a ontognese capaz de agir sobre dos comportamentos, e respeitar a histria com-
a filognese de modo a alterar comportamentos portamental de cada indivduo.
que possam ter influncias de aspectos herdados.
J em relao s mudanas orgnicas verifica-se a Consideraes finais
neuroplasticidade, que a capacidade cerebral de
mudana anatmica e funcional gerada por meio A princpio, vale ressaltar que uma das limitaes
de estimulaes, como a aprendizagem (Haase & da presente investigao foi o nmero reduzido de
Lacerda, 2004). trabalhos consultados, que pode refletir discusses
no to generalizveis para a temtica como um
Provavelmente por essa razo, pesquisas vm re- todo, de modo, assim, como sugesto de continui-
velando cada vez mais resultados efetivos da in- dade da pesquisa, que seja realizada uma anlise
terveno clnica comportamental no tratamento mais sistemtica da literatura.
do TDAH (Souza & Ingberman, 2005) - esque-
mas de reforamento, trabalhados com reforos De toda forma, verificou-se que, corriqueiramente,
de alta magnitude e apresentao mais imediata os estudos sobre a compreenso e a avaliao do
de consequncias comportamentais tm se mos- TDAH tm sido mais realizados tendo como base
trando eficazes no trabalho interventivo com tal a abordagem neuropsicolgica quando comparados
transtorno (Schweitzer& Sulzer-Azaroff, 1995). s investigaes comportamentais. Pesquisas em
Alm disso, outro benefcio frequentemente ob- AC que permeiam o entendimento do TDAH ainda
servado aps um tempo de interveno clnica so muito escassas e, por isso, se fazem necess-
a retirada medicamentosa, provavelmente de- rias. Uma compreenso cada vez mais completa do
corrente da estimulao realizada e dos novos transtorno por essa abordagem psicolgica possibi-
padres de comportamentos aprendidos, que litar melhores contribuies na sua participao do
favoreceriam a neuroplasticidade, ou seja, uma processo avaliativo e resultados ainda mais plaus-
reorganizao neuronal, de regies antes hipo- veis aos processos de interveno.

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Compreenso e avaliao do TDAH: possveis interlocues entre as abordagens neuropsicolgica e analtica comportamental

Como proposto por Skinner (1990), necessrio Benczik, E. B. P. (2000).TDAH Escala de Transtorno
que se integrem os conhecimentos produzidos pelas de Dficit de Ateno/Hiperatividade: Verso
cincias que estudam cada um dos nveis de sele- para Professores.So Paulo: Casa do Psiclogo.
o para que haja uma explicao mais completa Biederman, J., & Spencer, T. (1999). Attention-deficit/hyperactiv-
do fenmeno comportamental. Pelo que foi exposto ity disorder (adhd) as a noradrenergic disorder. Biologi-
aqui, para investigao do TDAH essa afirmao se cal Psychiatry, 46,1234-1242.
faz muito relevante, a priori em mbitos filo e onto-
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Received in july 31, 2013


Reviwed in october 3, 2013
Accepted in march 25, 2014

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