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Rev Bras Psiquiatr 2000;22(4):180-4

relato de caso

Como atender aos que somatizam? Descrio de um


programa e relatos concisos de casos
How to care for somatizers? Description of a program and summarized
case reports
Jos Atilio Bombana, Angela LSS Leite e Cludio T Miranda
Departamento de Psiquiatria da Unifesp/EPM, So Paulo, SP, Brasil

Resumo Os quadros de somatizao so muito freqentes nos servios de sade, sendo responsveis por grande nmero
de consultas mdicas e gerando importantes gastos. Apesar das dimenses dessa questo, temos notcias de
poucos locais em nosso meio desenvolvidos para cuidar especificamente dessa populao.
No artigo so apresentados dois relatos concisos de casos de pacientes somatizadores mostrando caractersti-
cas freqentes e questes que surgem no seu tratamento.
Descreve-se o funcionamento de um programa de atendimento a somatizadores vinculado a uma universidade
pblica (Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina). Este dispe de triagem, atendimentos
clnicos, grupos psicossociais e psicoterpicos.
discutida a complexidade da abordagem a esse grupo de pacientes e possveis modelos de interveno.

Descritores Somatizao. Transtornos somatoformes. Tratamento. Servios de sade mental.

Abstract Cases of somatization disorders are seen very frequently in health care services and account for a large number
of medical consultations and significant expenses. Despite the importance of this health problem, we dont know
many specialized services to take care of this population.
Two summarized cases of somatizer patients are presented, emphasizing the most frequent aspects of their
condition and the problems found in their treatment.
Also, a service for somatizer patients associated with a public university (Universidade Federal de So Paulo/
Escola Paulista de Medicina) is described: its screening procedures, medical consultations, and psychosocial
and psychoterapeutical groups.
The difficulty in approaching this group of patients and possible models of intervention are also presented.

Keywords Somatization. Somatoform disorders. Treatment. Mental health services.

Introduo A introduo da categoria diagnstica Transtornos


O conceito de somatizao foi proposto por Steckel em 1921, Somatoformes (TS) nas classificaes internacionais de do-
vinculado s teorias psicodinmicas.1 Esse termo atualmente tem enas relativamente recente, tendo ocorrido em 1980 atravs
diversas conotaes, dependendo em que contexto usado. Pode do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais,
ser definido descritivamente como a tendncia para experienciar 3a edio (DSM-III)3 e em 1992 na Classificao Internacional
e comunicar distrbios e sintomas somticos no explicados pe- de Doenas, 10a edio (CID-10).4 Esses transtornos caracteri-
los achados patolgicos, atribui-los a doenas fsicas e procurar zam-se pela presena prolongada (de meses a anos) de queixas
ajuda mdica para eles (Lipowski).2 Pode ocorrer em diferentes freqentes de sintomatologia fsica que sugerem a presena de
formas: desde s como um modo de se expressar (uma variao um substrato orgnico mas que no se explicam adequadamen-
individual normal), ou indicando uma doena orgnica ainda no te por: patologias orgnicas conhecidas, efeitos diretos decor-
diagnosticada, ou como parte de outras patologias psiquitricas rentes da utilizao de lcool ou drogas, ou outros transtornos
ou propriamente como um transtorno somatoforme.* mentais; caso haja alguma doena orgnica presente, esta no

ltima verso recebida em 31/5/2000. Aceito em 25/8/2000.


Fonte de financiamento e conflito de interesses inexistentes.
*World Health Organization. Somatization Evolution of the concept and issues for research. (no publicado).

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justifica toda a sintomatologia referida. Tambm est presente teriam comeado h nove anos e fraqueza nas pernas.
uma dificuldade no estabelecimento de um vnculo mdico-pa- Refere ser ansiosa desde jovem, com episdios de dor no
ciente positivo, em decorrncia de um questionamento do paci- peito, queimao nos braos e pescoo. Tem medos (de sair de
ente quanto inexistncia de um substrato orgnico casa, de tomar metr). Queixa-se de insnia, entretanto diz ter
detectvel.3,4 Deve-se proceder assim a um diagnstico dife- pesadelos horrveis. Tem cefalia h muitos anos. Antes do
rencial, excluindo possveis patologias orgnicas, e considerar aparecimento da asma tinha rinite alrgica (sic).
a possibilidade de outros quadros psiquitricos como transtor- Conta que na sua infncia seu pai costumava espancar sua
nos depressivos, ansiosos e dissociativos/conversivos ocor- me. Aos seis anos de idade o irmo, ento com 21 anos, tentou
rendo em comorbidade com os TS ou como entidades clnicas suicidar-se; o mesmo j passou por inmeras internaes psi-
distintas que apenas incluam somatizaes como parte do seu quitricas. Ela por vezes sentia-se nervosa e ento quebrava
quadro clnico. objetos e se mordia. Tinha receio de aglomeraes.
Os conceitos de somatizao e de TS portanto no coinci- Depois de casada, fez um aborto aos 25 anos e outro aos 27
dem.5 O primeiro mais amplo e abrangente. anos. Um ano depois soube que o marido tinha um caso com
Do ponto de vista psicodinmico, os somatizadores tm sido uma vizinha. As relaes sexuais passaram a ser desagrad-
caracterizados por uma carncia na elaborao psquica, por veis, no sentia prazer. Ficou viva aos 39 anos e avalia que
falhas na simbolizao e pelo chamado pensamento operat- seus sintomas pioraram aps esse fato.
rio (pobreza da vida de fantasia, da vida imaginativa, do deva- Recebeu os diagnsticos de TS e transtorno de ansiedade.
neio e uma excessiva ligao com a realidade, onde o sujeito Participa do grupo de psicoterapia h dois anos e atualmente
concreto, sendo at seus sonhos, quando existem, repeti- faz uso de clomipramina 25 mg/dia e diazepam 10 mg/dia (even-
es da realidade).6,7 tualmente). Apresenta melhora (embora instvel) dos sintomas
Os estudos feitos em servios de cuidados primrios revelam somticos, permitindo a gradativa diminuio da medicao.
uma alta prevalncia dos quadros de somatizao.2 Embora a
prevalncia dos TS (segundo critrios da CID e da DSM) seja Caso 2
baixa na comunidade, as somatizaes so largamente preva- A.C.G., 56 anos, viva, 3 filhos, aposentada.
lentes.8 Recente estudo da Organizao Mundial da Sade de- Refere que vivia bem at os 18 anos quando, aps presenciar
tectou taxas de prevalncia global para transtorno de acidente automobilstico, perdeu a memria, no conseguia
somatizao de 0,9% (variando de 0 a 3,8% conforme o local sair de casa e apresentava insnia. Passou a ter desmaios, fi-
pesquisado) mas que chegavam a 19,7% (de 7,6% a 36,8%) cando horas desacordada. O quadro agravou-se e ela fez trata-
quando se utilizava um conceito de transtorno de somatizao mento psiquitrico por sete anos.
expandido (subsindrmico).8 A seguir surgiram quadros somticos: gastrite nervosa,
Sabe-se que o atendimento em servios de sade aos esofagite e hrnia de hiato. H oito anos foi diagnosticada
somatizadores responsvel por grandes gastos. Nos EUA, retocolite ulcerativa, apresentando disenteria e clicas intesti-
estima-se que sejam responsveis por at 50% dos custos de nais. Tambm portadora de fibromialgia, referindo dores por
ambulatrios mdicos.2,9 todo corpo (principalmente coluna vertebral e membros inferio-
No Brasil, apesar de no contarmos com muitos estudos epide- res) h cinco anos.
miolgicos sistemticos nessa rea, os dados encontrados tam- Relata sensaes de desespero, desnimo, tristeza e vontade
bm sugerem sua importncia para os servios de sade.10-12 de morrer h mais de dez anos.
Apesar das dimenses dessa questo, temos notcias de poucos Fazia atividades domsticas at h quatro anos; atualmente
locais em nosso meio desenvolvidos para cuidar especificamen- pouco faz. Tem muitas dificuldades nos relacionamentos, sen-
te dessa populao. do muito irritvel. Prefere viver s, apenas com dois cachorros.
Utilizando o relato conciso de casos representativos, abor- Seu pai (j falecido) era lavrador e tinha retocolite. a
da-se o funcionamento de um servio que se prope a desen- nona de 11 irmos, dos quais apenas quatro esto vivos.
volver modelos de atendimento aos somatizadores, vinculado Apresentou dificuldades no aprendizado, especialmente em
a uma universidade pblica. matemtica, no passando da 1a srie. Teve enurese noturna
at 14 anos. Foi casada por 15 anos, quando o marido fale-
Relato de casos ceu. Trabalhou por dois anos numa metalrgica, aposentan-
do-se por invalidez.
Caso 1 Recebeu os diagnsticos de TS, transtorno depressivo e trans-
N.A.D.C., 54 anos, viva, 3 filhos, comerciante. torno de personalidade.
Apresenta asma brnquica de difcil controle h 15 anos; o Participa do Servio h cinco anos em um dos grupos
quadro iniciou dois dias aps o falecimento do marido. Tem psicossociais e faz uso de fluoxetina 40 mg/dia e diazepam 10
crises de palpitao (h suspeita de dupla via nodal e taquicar- mg/dia. Refere ter tido melhora principalmente de alguns sinto-
dia paroxstica supraventricular, porm sem comprovao diag- mas depressivos, mas persistem sintomas somticos e dificul-
nstica). Refere dores pelo corpo (coluna, pernas, joelhos) que dades nos relacionamentos.

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Um modelo de atendimento A triagem, alm dessa preocupao diagnstica, tambm avalia


O Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de So a disponibilidade dos pacientes em participar do programa (gru-
Paulo/Escola Paulista de Medicina, situa-se dentro de uma gran- pos teraputicos e medicaes quando necessrias). Pacientes
de instituio mdica de ensino. destino de um razovel nme- que no aceitem fazer parte dos grupos no so includos.
ro de encaminhamentos de pacientes como os acima descritos.
O programa que atende pacientes somatizadores funciona h Atendimentos clnicos
aproximadamente 12 anos. Dispe de atendimentos grupais Os atendimentos clnicos so feitos por dois psiquiatras, va-
(psicoterpico e psicossocial) e de atendimentos clnicos, como riando a freqncia de acordo com a necessidade clnica de
ser detalhado posteriormente. cada caso (de semanal a bimestral).
A abordagem teraputica a este grupo de pacientes tem se Os medicamentos mais comumente administrados so os an-
mostrado um assunto complexo e propcio a divergncias. Exis- siolticos e os antidepressivos. Cerca de 30% dos pacientes
tem desde propostas que privilegiam um enfoque mdico (im- recebem apenas ansiolticos e 40% associao de ansiolticos e
portncia das avaliaes clnicas, papel fundamental do clnico antidepressivos. Alguns pacientes apresentam melhora impor-
na conduo do tratamento, uso de medicamentos), at outras tante do quadro clnico aps a introduo de antidepressivos.
que se centram nos cuidados psicolgicos dos pacientes (es- Tem-se utilizado principalmente os tricclicos e os inibidores
pecialmente atravs de psicoterapias). O modelo de psicotera- seletivos da recaptao de serotonina.
pia a ser usado tambm comporta uma variabilidade expressiva. Nota-se uma atitude de dependncia em relao s medica-
Existem pelo menos duas grandes correntes: uma baseada na es, basicamente quanto aos benzodiazepnicos. Os pacien-
psicologia experimental (terapias cognitivo-comportamentais, tes resistem s sugestes de diminuio destes, acreditando
psicologia do ego) e outra na psicanlise.6 no suportarem suas dificuldades sem essa ajuda.
Este modelo, ao propor atendimentos clnicos com um psi-
quiatra (contemplando aspectos biolgicos), grupo psico- Grupos psicossociais
terpico de base psicanaltica (abordagem dos aspectos psico- Esses grupos foram formados como alternativa para um gran-
dinmicos) e grupo psicossocial (considerando peculiaridades de nmero de pacientes que demonstram resistncia a uma abor-
socioculturais), nos situa numa perspectiva que leva em conta dagem psicoterpica grupal, maior concretude e dificuldade de
a experincia adquirida neste trabalho ao longo dos anos e a abstrao e reflexo. Existem dois desses grupos atualmente.
orientao terica dos autores. So coordenados por especializandas em servio social, que
tm um papel ativo, participativo e direto. Os grupos so aber-
Constituio da equipe tos, com funcionamento semanal, havendo a possibilidade da
O grupo de trabalho formado por uma equipe freqncia ser quinzenal (principalmente por questes de difi-
multiprofissional, contando com psiquiatras, assistentes soci- culdade econmica), e com uma mdia de oito pacientes.
ais e psiclogos, alm de residentes de psiquiatria e Dispe-se de um conjunto de tcnicas, entre elas as de apoio
especializandos em servio social e psicologia. e as psicopedaggicas, como a verbalizao, a clarificao, a
sugesto, a aprovao e a confrontao, entre outras. Tm como
Os pacientes objetivos: aumentar a capacidade de perceber e expressar emo-
Atualmente esto em tratamento aproximadamente 30 pesso- es; promover relaes positivas e de apoio; reforar aspec-
as, sendo 90% mulheres, com idade entre 28 e 73 anos, algumas tos sadios, habilidades e capacidades para utilizao de recur-
das quais vinculadas ao Servio desde o seu incio. Participam sos internos; e orientar quanto s possibilidades e aos direitos
dos diferentes grupos (abaixo descritos) e cerca de 80% recebe de utilizao de recursos externos. Os temas centrais so as
tambm acompanhamento medicamentoso. dificuldades familiares e os sintomas somticos. Observamos
que a evoluo particularmente lenta nesses grupos, embora
Triagem os pacientes constantemente refiram melhora.
Os somatizadores so freqentemente confundidos com os Existe uma tendncia de permanncia nestes grupos por lon-
pacientes difceis, poliqueixosos ou simplesmente com os gos perodos, os quais so s vezes encarados como a famlia
pacientes chatos. ideal. As altas, embora raras, ocorrem quando da concordn-
Uma das preocupaes da triagem com a adequada inclu- cia tanto do paciente quanto dos tcnicos quanto a uma evolu-
so no Servio apenas de pacientes que tenham somatizaes o do funcionamento inicial (centrado no corpo e em suas
como elemento essencial de seu quadro clnico, configurando enfermidades), com menores limitaes em suas vidas. Obser-
um TS (CID-10) ou no. No requisito obrigatrio o preenchi- va-se que para uma parcela desses pacientes este grupo tem
mento dos critrios diagnsticos para TS das classificaes uma funo social importante, sendo o nico espao de troca e
(CID, DSM) para incluso no programa. Alguns pacientes com de encontro com o outro.
inmeros diagnsticos de patologias clnicas concomitantes
(como fibromialgia, hipertenso arterial, asma brnquica, etc.), Grupo psicoterpico
os quais passam a viver em funo das doenas, sem que isso O grupo psicoterpico (atualmente existe apenas um) ocorre
fosse esperado pela gravidade dos quadros, tambm so admi- uma vez por semana, com aproximadamente uma hora de dura-
tidos para tratamento. o e sob a coordenao de um residente ou de uma

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especializanda em psicologia. Os pacientes encaminhados de- proporo elevada constituem-se em condies crnicas; s
vem, alm da disponibilidade para a freqncia semanal, ter vezes tambm os profissionais envolvidos se sentem sem mo-
certa capacidade de elaborao mental que possibilite um bom bilidade, como que identificados com essa tendncia
aproveitamento. Participam de cinco a oito pacientes. Trata-se cronificao. Um recurso importante para lidar com essas difi-
de um grupo psicoterpico de base predominantemente psica- culdades tm sido as reunies de equipe e supervises, que
naltica (importncia dada a aspectos transferenciais, uso de possibilitam uma certa elaborao dos aspectos contra-
interpretaes, busca de contedos inconscientes)13 mas que transferenciais.
se pretende adequado s caractersticas desses pacientes, com So muito comuns pedidos de certos benefcios (atesta-
mudanas quanto s habituais neutralidade e passividade do dos, medicaes, etc.). Tais fatos, comuns em servios pbli-
terapeuta. Esses pacientes com limitaes da capacidade de cos que atendem populaes de baixa renda, so bastante fre-
simbolizao trazem restries ao setting analtico tradicional.6,7 qentes neste grupo. Sempre se questiona o quanto tais be-
nefcios secundrios no tendem a dificultar a melhora dos
Discusso pacientes, que os perderiam caso se curassem.
Os casos relatados e o atendimento acima descrito sugerem Outro aspecto relacionado ao anterior diz respeito identi-
uma viso da complexidade da abordagem a esse grupo de pa- dade de doentes que esses pacientes adquirem. Chama a aten-
cientes. A escassez de trabalhos publicados a respeito de inter- o o quanto fazem questo de se verem e de serem vistos
venes nesse campo dificulta a comparao entre diferentes como doentes, principalmente se um quadro clnico conhecido
tipos de abordagens. for diagnosticado. Parece que se deixarem de ser pacientes no
So casos difceis, com queixas mal definidas, que com fre- sabero bem o que seriam. Tambm nessa perspectiva, a possi-
qncia apresentam patologias clnicas concomitantemente. bilidade de terem alta do servio tem um efeito contrrio ao
A discusso de aspectos biolgicos como a facilitao de esperado: reagem com recusa e receio, como tem sido possvel
somatizao em pacientes com doenas orgnicas2 (e vice-ver- observar no Servio.
sa) por sistemas como o imunolgico e o neuroendcrino A opo de se incluir apenas pacientes que se disponham a
outra vertente que se coloca, mas cujo aprofundamento foge participar de abordagens grupais, alm dos atendimentos clnicos,
ao escopo deste relato. limita a clientela do Servio, pois sabe-se que parte dessa popula-
Uma decorrncia disso diz respeito convivncia com paci- o no aceita tais procedimentos. Entretanto tem sido mantida a
entes que habitualmente freqentam inmeros servios mdi- atitude por se achar que apenas a consulta mdica tenderia a uma
cos (como os dois casos apresentados). preciso bom senso maior cristalizao dos sintomas. Atravs dos grupos, abre-se a
para no intensificar essa tendncia (novos encaminhamentos, possibilidade de uma maior implicao dos pacientes em suas pa-
pedidos de exames desnecessrios) mas tambm no negligen- tologias e no destino que possam dar a elas.
ciar as reais intercorrncias clnicas que demandam cuidados.
So freqentes associaes de sintomas somatoformes, de- Concluso
pressivos, ansiosos e dissociativos/conversivos, o que levan- Pacientes somatizadores so desproporcionalmente mais fre-
ta a questo da comorbidade. Em inmeros casos os pacientes qentes que os servios especializados no seu atendimento em
somatizadores admitem outros diagnsticos concomitantemente nosso meio. So sabidamente de difcil manejo, requerendo pre-
(caso 1 e caso 2). Os transtornos de personalidade (TP) so paro tcnico especfico e disponibilidade pessoal dos profissi-
bastante freqentes nessa populao; so citadas taxas de at onais que os atendem.
2/3 de TP nos TS.14 So necessrios estudos futuros, como a comparao da efetivi-
Nos dois casos descritos, existem dados da histria de vida dade de diferentes tipos de atendimento (grupo psicoterpico vs.
que chamam a ateno. Violncia fsica entre os pais, tentativa grupo psicossocial ou ainda atendimento grupal com ou sem uso
de suicdio do irmo e crises de nervosismo no caso 1, e de medicao), para orientar os prximos passos a serem dados.
dificuldade de aprendizagem e enurese noturna no caso 2. Tais Nesse contexto, justifica-se dentro de um servio universit-
relatos so comuns entre os pacientes. rio, onde se objetiva assistncia, ensino e pesquisa, um grupo
Uma sensao de imobilidade freqentemente perpassa o de trabalho que se disponha a atuar junto a essa considervel
grupo de trabalho. Sabe-se que os quadros somatoformes numa parcela de pacientes.

Referncias
1. Hinsie LE, Campbell RJ. Psychiatric dictionary. 3rd ed. New York: 5. Miranda CT, Bombana JA. Transtornos somatoformes. In: Ramos
Oxford University Press; 1960. OS, Rothschild HA, editores. Atualizao teraputica. 18a ed. So
2. Lipowski ZJ. Somatization: the concept and its clinical application. Paulo: Livraria Editora Artes Mdicas Ltda; 1997. p. 1136-7.
Am J Psych 1988;145:1358-68. 6. Marty P. A psicossomtica do adulto. Porto Alegre: Artes Mdi-
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Ma- cas; 1993.
nual of Mental Disorders. 3rd edition (DSM-III). Washington (DC): 7. Santos Filho OC. Psicanlise do paciente psicossomtico. Rev Bras
APA; 1980. Psicanal 1994;28(1):111-28.
4. World Health Organization. Classificao de Transtornos Men- 8. Gureje O, Simon GE, Ustun TB, Goldberg DP. Somatization in cross-
tais e de Comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artes Mdi- cultural perspective: A World Health Organization study in primary
cas; 1993. care. Am J Psych 1997;154:989-95.

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Atendimento a somatizadores Rev Bras Psiquiatr 2000;22(4):180-4
Bombana JA et al.

9. Barsky AJ, Klerman GL. Overview: Hypochondriasis, Bodily 14. Bass C, Murphy M. Somatoform and personality disorders: syndromal
Complaints and Somatic Styles. Am J Psych 1983;140(3):273-83. comorbidity and overlapping developmental pathways. J Psychosom
10. Almeida Filho N, Mari JJ, Coutinho E, Frana JF, Fernandes JG, Res 1995;39(4):403-27.
Andreoli SB, et al. Estudo multicntrico de morbidade psiquitrica em
reas urbanas brasileiras (Braslia, So Paulo, Porto Alegre). Revista
ABP-APAL 1992;14(3):93-104.
Correspondncia
11. Isaac M, Janca A, Burke KC, Costa e Silva JA, Acuda SW, Altamura Jos Atilio Bombana
AC, et al. Medically Unexplained Somatic Symptoms in Different Unifesp/EPM
Cultures. Psychother Psychosom 1995;64:88-93. Departamento de Psiquiatria 3o andar, Ambulatrio
12. Bombana JA, Ferraz MPT, Mari JJ. Neurovegetative dystonia
Psychiatric evaluation of 40 patients diagnosed by general physicians
R. Botucat, 740
in Brazil. J Psychosom Res 1997;43(5):489-95. 04023-900 So Paulo, SP, Brasil
13. Bombana JA, Duarte CS. Somatizadores: a possibilidade de uma abor- E-mail: bombana@uol.com.br
dagem grupal. Percurso-Revista de Psicanlise 1997;19:65-72.

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