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GUA

DE INTERVENCIN CLNICA
INFANTIL

GUA DESARROLLADA POR EL

Centro de Psicologa Aplicada (CPA)

Universidad Autnoma de Madrid (UAM)

Autores: Carla Morales Pillado, Manuel Garca Tabuyo, Carolina lvarez Ortiz,
Marta Gervs Sanz, Rebeca Pardo Cebrin, scar Prez Cabrero, Marta de la Torre
Mart y Marta Santacreu Ivars

Asesores: Ana Calero Elvira y Jos Santacreu Mas

Fecha de realizacin: 2015



Gua de Intervencin Clnica Infantil


NDICE

1. INTRODUCCIN Pg. 3

2. LA INTERVENCIN PSICOLGICA INFANTIL DESDE Pg. 4
LA PERSPECTIVA COGNITIVO-CONDUCTUAL

3. ESTRUCTURA GENERAL DE LA EVALUACIN DEL CASO
3.1. Protocolo de entrevista clnica infantil. Pg. 17
3.2. Registros conductuales, tests y cuestionarios. Pg. 20

4. EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE PROBLEMAS CLNICOS
4.1. Ansiedad, miedos y fobias. Pg. 23
4.2. Manas y obsesiones. Pg. 30
4.3. Bajo estado de nimo. Pg. 36
4.4. Conducta agresiva/disruptiva. Pg. 44
4.5. Problemas de atencin e hiperactividad. Pg. 53
4.6. Enuresis y encopresis. Pg. 62
4.7. Habilidades sociales. Pg. 81
4.8. Problemas de alimentacin. Pg. 91
4.9. Problemas de sueo. Pg. 96
4.10. Hbitos de estudio y rendimiento escolar. Pg. 102
4.11. Tics y hbitos nerviosos. Pg. 107

REFERENCIAS

ANEXOS


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Gua de Intervencin Clnica Infantil

INTRODUCCIN

La presente gua presenta, de manera clara y concisa, una serie de


consideraciones y esquemas bsicos dirigidos a la evaluacin e intervencin
psicolgica en poblacin infantil desde una perspectiva cognitivo-conductual, de
manera que facilite la actuacin teraputica en casos clnicos de estas
caractersticas.

Cuando el equipo clnico del CPA empez a trabajar en esta gua de


intervencin, se debati sobre la pertinencia de utilizar criterios diagnsticos.
Cada vez es ms imperante la postura de que no tienen utilidad prctica en el
tratamiento de los problemas psicolgicos. Cuando se trata de intervenir, es el
anlisis funcional y no la etiqueta diagnstica lo que gua dicha intervencin; y,
puesto que el presente documento es una gua de intervencin psicolgica, se
consider dejar al margen los criterios diagnsticos.

No obstante, en la gua se utilizan etiquetas como forma de agrupar diversas


problemticas con aspectos comunes con el objetivo de facilitar al lector la
bsqueda de informacin. De esta manera, alguien interesado en problemas que
identifica como obsesivos encontrar fcilmente el apartado dedicado a
obsesiones, pero no ser esta etiqueta la que planifique y vertebre el tratamiento,
sino el anlisis funcional del problema. Por esta razn, el lector no encontrar aqu
referencias al DSM o CIE, sino un catlogo de problemas psicolgicos agrupados
bajo epgrafes para facilitar el uso de la gua.

En ningn caso pretende ser una gua exhaustiva donde recoger todos los
matices y concreciones de la intervencin clnica en poblacin infantil. Existen
actualmente manuales de tratamiento especializados que, en caso de inters, se
pueden revisar en la bibliografa recomendada. De la misma manera, no se recogen
cuestiones del desarrollo infantil de forma pormenorizada, con lo que si el lector lo
deseara, tendra que utilizar material especfico de dicha temtica.

La gua se estructura de la siguiente manera. En primer lugar, se establecen


una serie de consideraciones previas al trabajo que lleva a cabo el psiclogo
cuando se enfrenta a un caso de clnica infantil. En segundo lugar, se plantea la
estructura general de evaluacin de cualquier problemtica infantil, para, en el
siguiente apartado, detallar aspectos especficos con respecto a la evaluacin e
intervencin en una serie de problemticas habituales en la intervencin con esta
poblacin.

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

LA INTERVENCIN PSICOLGICA
INFANTIL DESDE LA PERSPECTIVA
COGNITIVO-CONDUCTUAL

1. PECULIARIDADES DE LA TERAPIA INFANTIL

La terapia psicolgica infantil, por las propias caractersticas de los nios,


posee una serie de particularidades que, adems, conllevan un tipo de habilidades
especficas por parte del terapeuta.

a. Caractersticas del terapeuta infanto-juvenil (Rosa y Olivares, 2010)


Conocimiento extenso y preciso de su disciplina, as como del curso


evolutivo humano y, concretamente, del desarrollo del nio. Ha de prestar
atencin a las normas culturales, ya que pueden ayudar a discriminar la
gravedad de los problemas.
Habilidad para desempear su trabajo no slo con nios, sino tambin
con adultos, puesto que a menudo forman parte integral de la intervencin.
Adems, conocer el estado psicolgico de los adultos con los que convive el
nio ofrece mucha informacin sobre el origen y mantenimiento del
problema.
Capacidad para implicar al nio en la terapia mediante las estrategias
adecuadas (juegos apropiados segn la edad, contratos, ambiente
agradable).
Habilidades de comunicacin adecuadas y adaptadas al nivel de
comprensin del nio, alternando la comunicacin verbal y no verbal,
utilizando apoyo visual (dibujos, tareas de lpiz y papel, imgenes).


b. Falta de autonoma de los nios: el papel de los adultos

Los nios no suelen ser los demandantes de la terapia, puesto que a


menudo no son conscientes del problema, de su dimensin o, en muchos casos,
para ellos no hay ningn problema. De manera general, son los adultos quienes
consideran la necesidad de que sus hijos, alumnos, pacientes acudan al psiclogo,
ya sea porque son comportamientos molestos para ellos mismos o para la vida
familiar, porque aprecian que algo causa sufrimiento en el nio o porque crean que
pueda suponer un problema en el futuro.

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Por esta razn, un primer paso ser discernir si esa demanda que
presentan los adultos es adecuada y beneficiosa para el nio, dado que podra
ocurrir que se base en el desconocimiento acerca de algn aspecto del desarrollo
normal infantil.

El proceso teraputico se llevar a cabo con padres/tutores y nios por


varias razones:

Como psiclogos, cuando la terapia se lleva a cabo con un menor de edad, el


Cdigo Deontolgico que rige nuestra profesin nos obliga a obtener el
consentimiento informado por parte de los responsables del nio, as
como a informarles del proceso teraputico.
Los padres/tutores tienen un papel fundamental como agentes del
cambio. Muy probablemente hayan contribuido al inicio y/o
mantenimiento del problema y adems puede que el problema est muy
relacionado con situaciones especficas de su interaccin. Implicar a los
adultos responsables ser fundamental para garantizar el xito de la
terapia, bien sea cambiando aspectos fundamentales de su comportamiento
o como coterapeutas de los cambios que se promueven en terapia.


c. Caractersticas de la intervencin con los padres o tutores

Por todo lo expuesto en el apartado anterior, en el proceso teraputico


existe un objetivo transversal a los objetivos concretos del caso: que los adultos
posean el conocimiento suficiente sobre el funcionamiento del comportamiento
infantil para que puedan ser cada vez ms autnomos en la modificacin del
comportamiento de los nios. As, actividades como la explicacin del anlisis
funcional del problema o la explicacin de los principales procesos de aprendizaje
sern elementos fundamentales en la intervencin psicolgica si queremos
garantizar no slo el xito de la terapia sino el mantenimiento de los cambios a
largo plazo.

Puesto que est demostrado que la actuacin inmediata sobre el problema


resulta ms eficaz, estar presente en el contexto donde aparece resulta de
especial relevancia. Es por ello que se tiene muy en cuenta la presencia de otros
profesionales (profesores, educadores) a la hora de elaborar la intervencin.

En cualquier caso, aunque el papel de los padres suele ser primordial en el


proceso teraputico, la decisin sobre si intervenir slo con el nio, slo con
los adultos o con ambos va a depender de variables especficas del caso, no
tanto de la edad sino ms bien del tipo de problema y del desarrollo madurativo
del nio. Independientemente de la decisin, el psiclogo deber informar y
solicitar permiso como paso previo a la intervencin. Adems, hay que ser cautos

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a la hora de tomar por objetiva la informacin que proporciona la familia (y
tambin los profesionales educativos), puesto que pueden sesgar la realidad
(minimizar, ocultar o justificar conductas desadaptativas) o no dar datos objetivos,
sino interpretativos. De la misma manera, puede que ambos progenitores
mantengan ideas diferentes acerca de la conducta de su hijo, por lo que la
entrevista deber recoger ambas versiones. Diferentes estudios ponen de
manifiesto que existen discrepancias en la informacin que proporcionan los
diferentes agentes del contexto del nio, lo cual, sin duda, puede tener una
influencia significativa en la evaluacin e intervencin posterior (de los Reyes y
Kazdin, 2005).

La relacin con los adultos requiere, como en cualquier otra relacin


teraputica, una actitud cercana y tolerante, flexible para adaptarse a las diferentes
condiciones personales, y la necesidad de que asuman la responsabilidad en la
toma de decisiones.

La intervencin con los padres requiere ciertas indicaciones y directrices


que el psiclogo tiene que tener en cuenta (Luciano y Gmez, 1998, citado en
Servera, 2002):

Los padres tienen que obtener contingencias positivas en la interaccin y


trabajo con su hijo.
Las pautas teraputicas que los padres deben llevar a cabo para una
correcta intervencin no deben representar una alteracin en su rutina
diaria.
Hay que elegir objetivos y conductas que a los padres les resulten
significativas, reforzar la actuacin de los padres durante la intervencin.
Asegurar que otras personas del entorno verbalicen los cambios sobre los
que se estn interviniendo.
Adaptar el contenido de las tareas a los padres, siendo ellos quienes
establezcan las pautas a seguir.

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2. DESARROLLO EVOLUTIVO

El proceso de desarrollo de los nios requiere que stos adquieran el


control de lo que se considera un desarrollo normal en cuanto a diversos
aspectos: cognitivo, social, emocional, autocontrol, lenguaje, miedos, sexualidad,
impulsividad, aceptacin de negativas y normas En algunos casos, tanto los nios
como los adultos que conviven junto a ellos tienen que hacer frente a ciertos
eventos estresantes o a circunstancias negativas presentes en sus vidas: muerte,
separacin, inicio escolaridad, situacin econmica que pueden provocar
desajustes en el funcionamiento familiar.

Se debe prestar atencin a las siguientes particularidades cuando tratamos


con esta poblacin tan especfica (Ezpeleta, 2001):

El recuerdo. La amnesia infantil est demostrada para lo ocurrido antes de


los 3 aos. Segn aumenta la edad, mejora la calidad del recuerdo y la
cantidad de informacin recordada; no obstante, es ms importante la edad
a la que ocurri un suceso que la edad a la que se recuerda si lo que se
busca es cantidad de detalles. A la hora de obtener el recuerdo, es
imprescindible que el sujeto est motivado y eso es en buena parte labor
del terapeuta. A los 10 aos la capacidad de recordar es comparable a la de
un adulto.

A propsito de la entrevista, es extremadamente importante no sesgar las


respuestas del nio mediante las preguntas. Est sobradamente
demostrado que es posible modificar recuerdos siendo los nios la
poblacin ms sugestionable, y la manera en que se presenta una pregunta
puede sesgar completamente la respuesta. Esto es especialmente sensible
en el terreno del abuso sexual, que queda fuera del alcance de este
protocolo (para ms informacin, consultar textos de Diges, 1997, 2010).

Concepto de s mismo. A partir de los 8 aos un nio tiene una clara idea
de s mismo y, por lo tanto, se le puede preguntar sobre la percepcin que
tiene de ello. Antes de esa edad ha de atenderse sobre todo al aspecto fsico
y conductas observables a la hora de hacer preguntas.

Cognicin social. Es a partir de los 3 aos cuando el nio se inicia en la
capacidad de conversar. Por debajo de los 8 aos, la descripcin de los
dems se hace a travs de aspectos globales y en trminos
autorreferenciales. A partir de los 8 aos, aparece la habilidad para pensar
sobre lo que piensan los dems, pero no es hasta la adolescencia cuando
esta habilidad es comparable a la de un adulto.

Atencin. Como ya se ha mencionado en otras ocasiones, es imprescindible

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centrar la atencin del nio y conocer sus limitaciones. Es muy importante
informarle del motivo de la entrevista y de qu va a tener que hacer.

Sinceridad. La diferencia entre verdad y mentira se establece en torno a los
4 aos, y a los 5 aos la mayora de nios admiten que mentir no est bien.
Se puede explicitar al inicio de la entrevista que el nio pude decir que
prefiere no hablar de un tema antes que mentir sobre l.

Lenguaje. El desarrollo total del lenguaje aparece en torno a los 4 aos y
medio, aunque sigue aumentando su vocabulario. Pautas de orientacin:
o Atender a la capacidad de comprensin del nio. Generalmente
depende del nivel expresivo. Si se expresa con 3 palabras, entender
oraciones de esa longitud, pero quiz no oraciones ms largas. Si su
vocabulario es reducido, hay que tener cuidado con su comprensin
de oraciones largas y gramaticalmente complejas.
o Niveles de desarrollo (Fernndez-Ziga, 2014):
12-18 meses: palabras sueltas. Frases simples.
18-24 meses: frases de 2-3 palabras.
2-3 aos: frases largas de 3 elementos. Vocabulario amplio.
3-4 aos: inicia reglas de conversacin social (guarda turno
en la conversacin).
4-5 aos: narra historias con sentido. Conversa. Aumenta su
vocabulario. Oraciones complejas.

Comprensin de emociones. A los 3 aos los nios pueden identificar
emociones sencillas, pero hasta los 7 aos siguen sin comprender que dos
emociones pueden ocurrir juntas. A los 10 aos pueden identificar
emociones opuestas dirigidas hacia el mismo objetivo, y a los 11 entienden
que se pueden experimentar sentimientos opuestos hacia una persona al
mismo tiempo. Tambin pueden hacer inducciones en base a lo observado
en otros. La emocin que primero identifican (3 aos) y expresan (5 aos)
es la felicidad. Otras emociones que se identifican son tristeza, enfado y
dolor, aunque pueden ser confundidas. A los 8 aos expresan con certeza
enfado y miedo.

Para ms informacin sobre el desarrollo evolutivo normativo infantil se


puede consultar la Gua del Anexo I.

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3. PAUTAS GENERALES PARA LA FAMILIA Y EL CENTRO


ESCOLAR

Al margen de las tcnicas especficas que se utilizarn en la terapia, existen


unas directrices generales que pueden aplicar sin apenas entrenamiento tanto
padres como profesores, y que favorecern el bienestar del nio:

a. Algunas pautas para la familia



Actuar como modelo de aquellas conductas que se quieran implementar.
Por ejemplo, sonrer si queremos que l tambin sonra ms, expresar
emociones positivas y negativas de forma adecuada si queremos que l
tambin aprenda a expresar sus emociones, pensar en voz alta de forma
racional, etc..

Ser congruente y consecuente con lo que se pide y propone. Si
queremos que nuestra palabra, nuestras instrucciones funcionen como tal,
hemos de cumplir lo que planteamos. Por ejemplo, si se quiere ensear a
hablar con un tono de voz calmada, no puedo elevar mi tono de voz al ver
que l ha vuelto a gritar; si me he comprometido a hacer una actividad por
un buen comportamiento, no voy a cambiarla o cancelarla por otras
razones Adems, el uso de instrucciones precisas y concretas favorece que
se manejen con xito situaciones que pudieran ser complicadas.

Reforzar consistentemente aquel comportamiento que queremos que se d
con ms frecuencia. Es importante atender, alabar, premiar aquellos actos
que queremos que se sigan repitiendo y desechar aquello de No te voy a
premiar por algo que deberas hacer, es tu obligacin.

Ayudarle a sentirse bien: cuidando su salud, programando actividades
agradables y divertidas, favoreciendo situaciones sociales, destacando sus
logros, fortaleciendo su autonoma y toma de decisiones, teniendo en
cuenta sus preferencias, preparndole a acontecimientos ms difciles como
la vuelta al colegio o la muerte de un ser querido, reforzndole y
manifestndole cario

Educar con afecto y coherencia: fijando normas y lmites razonables que
cumpla, manejar las rabietas o demandas exageradas, demorando
gratificaciones, hacindolo responsable sin culpabilizar por objetivos
realistas

Adems, los adultos pueden ayudar de mltiples maneras a prevenir


problemas psicolgicos en los nios. Es importante que los que estn en contacto

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constante con nios sepan reconocer las seales de riesgo de cualquier
problemtica y buscar ayuda profesional. Adems, los padres, el personal de la
escuela y otros adultos pueden jugar roles claves para monitorizar la efectividad y
ayudar a asegurar el cumplimiento de los planes de tratamiento, ya que pasan
mucho tiempo con ellos.


b. Algunas pautas para los docentes

Desarrollar en la escuela un ambiente de apoyo para nios, padres y
profesores.
Prevenir toda forma de intimidacin y violencia entre nios. Establecer
reglas claras, hacerlas pblicas y ponerlas en prctica en forma justa y
consistente.
Poner nfasis en la frecuente comunicacin y colaboracin entre el
hogar y la escuela.
Capacitar a los profesores y padres en reconocer factores de riesgo y
seales de bajo estado de nimo infantil.

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4. PAUTAS GENERALES DE INTERVENCIN CLNICA INFANTIL



a. Principios de actuacin

En general, los profesionales de la salud debemos tener en cuenta algunos


principios bsicos para las intervenciones con los nios:

La intervencin teraputica buscar siempre favorecer el desarrollo


personal del nio y su adaptacin al medio que le rodea.

El plan teraputico ser idiosincrtico, nico, es decir, estar
perfectamente adaptado a cada situacin y persona, atendiendo al propio
anlisis funcional de conducta, edad y recursos disponibles a su alcance.
Las caractersticas de la problemtica de cada nio como el nivel de
malestar, las limitaciones que tenga el nio en vida diaria, as como la
motivacin para el cambio o los elementos reforzantes que podamos usar
en la intervencin son diferentes. Por ello, tendremos que evaluar bien en
cada caso para tener una intervencin los ms ajustada posible.

Los nios/as debern recibir informacin adecuada a su edad, nivel de
desarrollo, madurez emocional, capacidad cognitiva particular, para que
puedan entender lo que les ocurre y participen de las decisiones sobre su
proceso de mejora.

El profesional deber priorizar las actuaciones que beneficien al nio
sobre otras demandas familiares que puedan ir en contra de este objetivo.

Se recomienda monitorizar el estado de nimo del nio a lo largo del
tratamiento de forma que se pueda evaluar la efectividad del mismo y
realizar ajustes que maximicen el beneficio.












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b. Diseo general del plan de intervencin

1. Sesin 1: Primera toma de contacto. Evaluacin general.
Se priorizar el establecimiento de una relacin teraputica adecuada
con el nio y los adultos.
Primera entrevista con los padres y con el nio. Se explorar el motivo
de consulta, se descartarn posibles causas orgnicas, se evaluar el
inicio del problema y las principales relaciones funcionales: estmulos
discriminativos, respuestas problemticas y consecuentes (teniendo en
cuenta el contexto familiar, social y escolar).
Se dispensarn como tareas para casa un autorregistro y la historia
biogrfica para nios.

2. Sesiones 2-3: Evaluacin integral.
Contina la evaluacin, algo ms estructurada, tanto con los adultos
como con el nio hasta conseguir la informacin que explique los
problemas por los que consultan.
Se utilizarn las pruebas estandarizadas y registros que el psiclogo
considere pertinentes.
En caso necesario se pedirn informes y/o se contactar con las
personas o instituciones relevantes en el problema del contexto del
individuo (colegio, hermanos, abuelos, mdicos).

3. Sesin 4: Devolucin del anlisis funcional del caso y resultados de las
pruebas a los padres y al nio (adaptando explicacin en cada caso).
Objetivos de intervencin consensuados y explicacin del plan concreto
y estrategias para alcanzarlos.
Entrega de un informe de evaluacin escrito.

4. Sesin 5 en adelante: Tratamiento.
Intervencin con los adultos y el nio jerarquizada en funcin de los
objetivos establecidos. La duracin de la misma puede ser variable. Se
recomienda volver a evaluar de forma exhaustiva y cuantificable las
variables medidas en la evaluacin a fin de contrastar el avance y
consecucin de los objetivos.

5. ltimas 2-3 sesiones: Seguimiento y prevencin de recadas.
Una vez alcanzados los objetivos, comienzan a espaciarse las sesiones en el
tiempo con el objetivo de comprobar el mantenimiento de los logros y el
manejo autnomo de situaciones ms complejas, tanto por parte de los
adultos como del nio. Ser fundamental anticipar futuras situaciones
difciles, evaluando que tanto los adultos como el nio seran capaces de
resolverlas con las estrategias entrenadas hasta el momento.
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Gua de Intervencin Clnica Infantil

Es frecuente encontrarnos en terapia con consultantes que plantean varias
demandas u objetivos. Al igual que en la terapia con poblacin adulta, el orden de
intervencin en unos u otros aspectos problemticos vendr determinado por el
anlisis funcional del caso, no obstante, en terapia psicolgica infantil, Mash y
Terda (1988, citado en Maci, 2007) establecen una jerarqua de las conductas
problema guiando el plan de actuacin ms eficaz:

1. Conductas peligrosas para el nio y/o allegados.


2. Conductas que, por presentarse asociadas a otras conductas problema,
puedan ejercer cierto efecto positivo sobre ellas.
3. Conductas fuera de las normas sociales.
4. Conductas que se consideren previas para el desarrollo de otras conductas,
necesarias para la adaptacin del nio.
5. Conductas cuya consecucin influya positivamente en la adaptacin del
nio.
6. Conductas que alteren el sistema de contingencias, posibilitando el
aumento de refuerzos para el nio.
7. Conductas que pueden ser claves para el desarrollo del nio, ya que su
ausencia provocar dficits.

A la hora de intervenir hay que tener en cuenta la necesaria participacin y


colaboracin de todos los agentes implicados para que la intervencin sea lo
ms eficaz posible. Cabe la posibilidad de que la conducta problema ocurra slo en
determinados ambientes o contextos y no en otros. En tal caso, en los ambientes en
los que s ocurre la conducta, todos los implicados deberan modificar aspectos de
su comportamiento.

Para iniciar la intervencin hay que tener muy claro cules son los
objetivos, qu conductas concretas se desean eliminar, reducir o implementar y
haber realizado una correcta evaluacin.

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c. Pautas de conversacin segn edades (Fernndez-Ziga, 2014)

De 3 a 4 aos
Hablar en presente (aqu y ahora).
Intercalar juegos durante la conversacin.
Uso del juego simblico para representar situaciones.
Conversacin guiada por el adulto.
Para conversar es necesario el uso de juguetes, objetos o cuentos.

De 4 a 5 aos
Introducir el objetivo de la conversacin.
Aclarar que se le pregunta porque no se conocen las respuestas (las cosas que t sabes y
yo no).
Ya hay capacidad para distanciarse del aqu y ahora.
Reforzar regularmente las iniciativas del nio.
Uso de objetos, juguetes o cuentos para representar situaciones de la vida cotidiana.

De 6 a 8 aos
Explicar al inicio el motivo de la conversacin.
Capacidad para hablar de pasado y futuro cercanos (casa, colegio).
Reforzar iniciativa en la conversacin.
Usar lenguaje sencillo y concreto.
Es posible introducir temas de aprendizaje escolar y ocio.
Preguntar en sentido espacial en lugar de temporal (qu, dnde).
Evitar entonacin excesiva que parezca infantil. Usar comunicacin gestual.

De 8 a 9 aos
Introducir de forma breve y general el sentido de la conversacin.
An es necesario alternar juego con conversacin.
Uso de lenguaje ms complejo y expresividad corporal.
Atencin a las respuestas por complacencia.
Reforzar participacin y colaboracin.

De 10 a 12 aos
Explicar el objetivo de la conversacin de forma breve.
Mostrar respeto e inters por su participacin y contribucin.
Atencin a las respuestas por deseabilidad social.
Se puede sintetizar lo hablado para asegurarse una buena comprensin.
El tiempo de conversacin puede prolongarse si los temas le motivan.

De 12 a 18 aos
Comprenden el sentido de la entrevista y saben ponerse en el lugar de la otra persona.
Posibilidad de abordar diferentes temas.
Tienen razonamiento abstracto e hipottico.
Valoran las cosas moralmente basndose en sus principios individuales.
Conciencia social y de s mismo.

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5. MANEJO DE SITUACIONES DIFCILES EN SESIN (Fernndez-


Ziga, 2014)

En la propia intervencin con los nios pueden surgir diversas situaciones


de difcil manejo. Para ejercer control sobre ellas, es importante que el terapeuta
tenga en cuenta las siguientes pautas generales:

Las conductas disruptivas que aparezcan hay que manejarlas desde el


primer momento en que se dan. Asimismo, la aparicin de una conducta
no tiene por qu ser significativa para considerarla problemtica.
Es fundamental sentar las bases de funcionamiento de la terapia desde el
primer momento.
Muy probablemente las conductas disruptivas formen parte del problema
por el que se acude a consulta. Es el contexto idneo para manejar e
intervenir directamente sobre dichos comportamientos.

En general, para la reduccin de las conductas disruptivas habr que


extinguir dichos comportamientos y reforzar conductas alternativas a stas.

En la tabla que se muestra a continuacin se describen de forma especfica


una serie de situaciones difciles que podran darse durante las sesiones de la
terapia y se plantean, a su vez, algunas pautas para solucionarlas:

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Dificultades Estrategias

- Provocar y reforzar conductas de acercamiento
Problemas en la comunicacin
mnimas (mirada, sonrisa) y hablar de temas
(por exceso, defecto o inadecuacin):
agradables para el nio en problemas de
no habla, no colabora, se queja,
inhibicin.
interrumpe
- Extincin de conductas de queja e interrupcin.

- Extinguir si es una rabieta, esperar a que


disminuya y aprovechar para reforzar que no
llora.
Rabietas, llanto - Si el llanto es una respuesta emocional de
tristeza o frustracin, el terapeuta le ayudar a
serenarse y llevar la conversacin a otros
temas menos aversivos para ste.

- Anticiparse a estas posibilidades y disear la


sesin acorde a las limitaciones y
Cansancio, aburrimiento y/o falta de peculiaridades del nio (temporalizacin, tipo
atencin: de actividades).
hace comentarios sobre otros temas, - Cambiar de actividad y finalizar pronto la
inquieto a nivel motor, retira la sesin.
mirada - No permitir el escape cuando se trate de
conductas de evitacin ante una tarea que le
resulta desagradable, difcil

- Negociar otras actividades o tareas similares


Negativas y falta de cooperacin: (con el mismo objetivo) o plantear la actividad
negarse a seguir instrucciones del ms tarde.
terapeuta o a hacer tareas concretas. - Disminuir la complejidad de la tarea y
garantizar el xito en la misma.

- Preparar previamente el despacho (retirar


objetos que se puedan lanzar, tirar).
Agresiones verbales o fsicas
- Proponer conductas alternativas y reforzarlas.
- Pedir ayuda a un compaero durante la sesin.

- No atender a la mentira ni cuestionarla (no


reforzar) cuando sta tiene como objetivo la
provocacin y el juego. Orientar la
conversacin a otros temas.
Inventar, mentir intencionadamente - Si la mentira tiene otra funcin: evitar un
castigo o algo desagradable, entonces s
enfrentarla y no permitir que se obtengan las
consecuencias que anticipa al mentir.
- Contrastar informacin con los adultos.

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ESTRUCTURA GENERAL DE LA
EVALUACIN DEL CASO

1. PROTOCOLO DE ENTREVISTA CLNICA INFANTIL

Primera entrevista clnica con los progenitores o responsables legales

Objetivos:
1. Recoger el motivo de consulta, aspectos relevantes de la historia del
problema.
2. Crear alianza teraputica, resolver dudas sobre la terapia.
3. Aclarar los objetivos de intervencin.

Cul es el motivo de consulta? Qu les ha trado hasta aqu?
Motivo de consulta
Hay algo ms que les preocupe?

Desde cundo sucede?


Hubo algn acontecimiento significativo que ocurriera en el
Inicio y
momento de la aparicin? (mudanza, cambio de escuela,
mantenimiento
hospitalizacin...)
del problema
A qu creen que se debe?
Es la primera vez que se encuentra as?

En qu lugar ocurre el problema?


Conducta/s
En qu momentos? Cunto dura? Con qu frecuencia ocurre?
problema.
(recoger los parmetros frecuencia, intensidad y duracin).
Parmetros
Qu sucede justo antes y despus de que empiece el problema?
(frecuencia,
Hay cosas que lo empeoren? Y que lo mejoren?
duracin,
Cmo reaccionan ustedes u otros miembros de la familia?
intensidad)
A qu reas afecta el problema? (familia, colegio, amigos).
Intentos de
Ha recibido otros tratamientos?
solucin/
Qu han hecho para intentar solucionarlo anteriormente?
Tratamientos
Qu ha hecho el nio?
anteriores

Tratamiento actual Cul es su objetivo respecto al tratamiento?


Cmo es el ambiente en casa?


Ambiente en casa
Tiene su propia habitacin?

Tiene hermanos? Cmo se lleva con ellos?


Hermanos
Han tenido o tienen el mismo problema?

Tiene amigos? De qu edades?


Amistades
Cmo se lleva con ellos?

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Cmo se lleva con su madre? Y con su padre?
Quin pasa ms tiempo con l? Hacen actividades con su hijo?
Cules? Hablan con l? Cuntas horas dedican a jugar o hablar
Relaciones con
con su hijo?
los padres
Estn de acuerdo en la manera de educarlo?
Se porta mejor con alguno de los dos? Si es as, con quin? Por
qu? Cmo lo consigue?
Qu suele hacer en su tiempo libre, estando solo o acompaado?
Intereses del nio/a
Qu actividades le gustan ms? Y menos?

Funcionamiento Tiene dificultades para aprender?


cognitivo Entiende lo que se le dice?

Cmo le va en el colegio? Le gusta ir?


Saca buenas notas? Ha recibido quejas de profesores? Qu
Colegio
opinan stos de lo que le ocurre?
Qu tal se lleva con sus compaeros?

Tiene o ha tenido algn otro problema que no se haya


comentado? Problemas de alimentacin? De sueo? De control
de esfnteres? Miedos?
Presenta o ha presentado problemas mdicos o lesiones
Otros problemas anteriormente?
Qu cosas hace de forma autnoma? (vestirse, lavarse, comer...)
*Si se sospecha que el nio tiene un trastorno especfico, el
entrevistador podra preguntar acerca de conductas
estereotipadas, rituales o conductas de daarse a s mismo.
Estn ambos padres dispuestos a colaborar para alcanzar los
Motivacin para el
objetivos? Y el nio/a?
tratamiento
Qu cosas le suelen motivar para hacer las cosas?


Resulta conveniente tener informacin del contexto educativo del nio. Es
muy til contactar con el centro educativo y con sus profesores, previa
autorizacin por parte de los progenitores o responsables legales, para conocer si
se ha detectado algn problema, informarse acerca de su desempeo acadmico y
funcionamiento cognitivo, relaciones sociales, conducta en el aula y en el recreo,
intentos de solucin desde el centro educativo









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Gua de Intervencin Clnica Infantil

Primera entrevista clnica con el nio

Objetivos:
1. Recoger el motivo de consulta, aspectos relevantes de la historia del
problema.
2. Crear alianza teraputica (enganchar con el nio), resolver dudas sobre la
terapia.
3. Conocer el grado de motivacin del nio y objetivos.

- Sabes por qu has venido aqu?
Motivo de
- Hay alguna cosa en la que crees que te podamos ayudar?
consulta
- Cul es el problema? A quin le preocupa este problema?
- Con qu frecuencia ocurre?
- Te pasa ms de una vez al da? En la ltima semana, por
ejemplo, cuntas veces te ha pasado?
Conducta/s
- Desde cundo ocurre? En Navidad, por ejemplo, tenas ya este
problema.
problema?
Parmetros
- Cuando ocurre, cmo es de importante?
(frecuencia,
*Puede ser til utilizar termmetros emocionales numricos
duracin,
(escalas sencillas de tres o cinco valores para graduar la
intensidad)
intensidad de sus emociones o problemas). Se deben adaptar o
emplear otros procedimientos cuando los nios apenas sepan
contar.
Precipitantes y - Cundo ocurre? Dnde ocurre?
circunstancias - Antes de que pase esto, ocurre alguna otra cosa?
en las que ocurre Con quin ests cuando ocurre?
- Qu es lo que pasa cuando ocurre?
- Qu es lo que sientes cuando ocurre?
Consecuencias - Te ocasiona problemas con tu familia? Y con tus amigos? Y en
la escuela?
- Te molesta que pase esto?
Actitudes ante - Qu hacen tus padres cuando tienes este problema?
el problema - Y tus amigos? Y tus profesores? Y t?
- Pas algo importante antes de que empezaras a tener este
Factores problema?
causales - Cuntos aos tenas entonces? En qu curso estabas?
- Por qu crees t que tienes este problema?
- Desde que empezaste a tener este problema, lo has tenido
siempre?, hay temporadas en que no lo tienes?
- A medida que te haces mayor, crees que el problema se hace
Curso
mayor? O crees que ahora tienes menos este problema que
antes?
- Qu cosas hacen que el problema vaya mejor o vaya peor?
- Has consultado alguna vez a alguien sobre este problema?
Qu dijo esta persona que tenas que hacer para solucionar el
Tratamientos
problema?
anteriores
- Hiciste lo que te recomendaron?, por qu no lo hiciste?
- Has hecho algo para resolver el problema?

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

2. REGISTROS CONDUCTUALES, TESTS Y CUESTIONARIOS



Registros conductuales

Existen diversos registros que pueden utilizarse para conocer cules y cmo
se mantienen las conductas del nio. Tambin puede ser muy til contar con
grabaciones de video o audio que permitan al clnico ver la conducta por la que
consultan los padres.

En cuanto a los registros, si se administran al nio, hay que tener en cuenta
su edad y su capacidad de auto-observacin.


Registro 1

Para padres (cada progenitor debe rellenar su registro, anotando su conducta y la de su


hijo)

Instrucciones: registra cada situacin problemtica, anotando qu hace o dice el nio,


qu haces o dices t, y cmo se resuelve finalmente la situacin

Fecha/ Cmo se resuelve


Situacin Qu hace el nio? Qu hago yo?
Hora la situacin?


Registro 2

Instrucciones (para nios): registra cada situacin problemtica, anotando la situacin


en la que te encuentras (con quin estas, qu ocurre, dnde estas), qu haces en esa
situacin, qu pensamientos tienes y cmo te sientes.

Fecha/
Situacin Qu haces? Qu piensas? Cmo te sientes?
Hora


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Registro 3

Instrucciones (para nios): anota la situacin en la que te encuentras (con quin estas,
qu ocurre, dnde estas), qu haces para estar mejor y qu hacen tus padres.

Fecha/ Qu haces para Qu hacen


Situacin
Hora estar mejor? tus padres?


Registro 4

Instrucciones (para nios): cada vez que ocurra (la conducta determinada que queramos
que registre) anota una carita que refleje cmo te sientes.

Fecha Carita
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes

Tests y cuestionarios

Hay ciertos cuestionarios que pueden utilizarse de manera general:

Edad de
Cuestionario Caractersticas tcnicas
aplicacin
Existen diferentes versiones: una para padres, 4 a 16 aos
CBCL. Lista de conductas
otra para profesores y una autoaplicada de 11 a (excepto
infantiles
18 aos. versin
(Achenbach y Edelbrock,
113 tems que evalan todo tipo de problemtica autoaplicada:
1983)
infantil. 11 a 18 aos)

TAMAI. Test Autoevaluativo


Multifactorial de Adaptacin Evala adaptacin social, escolar y familiar. A partir de 8
Infantil Aplicacin individual y colectiva. aos
(Hernndez-Guanir, 2015)

SENA. Sistema de Evaluacin


para Nios y Adolescentes Evala un amplio espectro de problemas
(Fernndez-Pinto, Santamara, emocionales y de conducta.
3 a 18 aos
Snchez-Snchez, Carrasco y Diferentes versiones: padres, profesores y
del Barrio, prxima autoinforme.
publicacin)

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

Existen versiones para padres, tutores y


BASC. Sistema de Evaluacin autoaplicada a partir de 8 aos. Cuenta con una
de la Conducta de Nios y historia estructurada del desarrollo y un sistema
Adolescentes de observacin directamente en el aula.
(Reynolds y Kamphaus, 1992; Mide numerosos aspectos del comportamiento, 3 a 18 aos
adaptacin espaola de tanto adaptativos como desadaptativos:
Gonzlez, Fernndez, Prez y ansiedad, depresin, autoestima, habilidades
Santamara, 2004) sociales, problemas escolares, actitud negativa
hacia padres y profesores

Materiales de consulta

Sattler, J. M. (2003). Evaluacin infantil: aplicaciones conductuales y clnicas.


Volumen II. Mxico: El Manual Moderno.

Manual amplio en el que se proponen sugerencias y consideraciones


importantes en la evaluacin de todos los agentes del contexto del nio y del
propio nio, as como evaluacin especfica en diferentes supuestos.


22

Gua de Intervencin Clnica Infantil

EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE
PROBLEMAS CLNICOS

ANSIEDAD, MIEDOS Y FOBIAS


Las manifestaciones de ansiedad en nios se caracterizan por lo siguiente:
sudoracin en manos extrema, incremento de la tasa cardaca, llanto, gritos,
nuseas, vmitos, dolores de estmago, vrtigo y mareos. De estas manifestaciones
pueden surgir las siguientes: dolor de cabeza, pesadillas recurrentes, bajo estado
de nimo, cansancio excesivo y enuresis (Maci, 2007). Es habitual que exista
cierta inespecificidad en el conjunto de estas problemticas. Por ello, el anlisis
funcional del problema cobra importancia.

Existen algunos miedos infantiles que son propios de la edad. Sin embargo,
cuando uno de estos miedos persiste ms all de la edad que se considera normal y
el grado de malestar que provocan es muy elevado de forma que interfiere en la
vida normal del nio y de los padres, estaremos hablando de la existencia de un
problema que habr que abordar de manera ms especfica.


Edades Miedos normales en la infancia

- Miedo a perder la base de sustentacin o equilibrio.
Hasta los 6 meses
- Miedo a los ruidos fuertes, intensos o desconocidos.

- Miedo a desconocidos.
6 meses a 2 aos
- Miedo a objetos o lugares desconocidos.
- Miedo a los animales.
- Miedo a la oscuridad.
2 a 4 aos
- Miedo a los ruidos fuertes (fenmenos
meteorolgicos).
- Miedo a los animales.
- Miedo a la oscuridad.
4 a 6 aos - Miedo a los ruidos fuertes.
- Miedo a seres imaginarios (brujas, monstruos,
fantasmas).

- Miedo al dao fsico.


6 a 9 aos
- Miedo al ridculo y desaprobacin social.

- Miedo a la muerte.
9 a 12 aos - Miedo a accidentes y enfermedades.
- Miedos relacionados con el rendimiento escolar.

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ANSIEDAD, MIEDOS Y FOBIAS


EVALUACIN

Entrevista

1. Conducta problema.
Cmo manifiesta miedo/ansiedad el nio?

Nivel fisiolgico: Lo pasa mal? Tiembla? Suda en exceso? Est ms inquieto?


Nivel cognitivo: Piensa mucho acerca de lo que le da miedo o le produce ansiedad?
Intenta no pensar en aquello que le da miedo o le produce ansiedad? Tiene ms
dificultad para concentrarse? Pone excusas para no hacer determinadas cosas?
Nivel motor: Deja de hacer cosas? Intenta estar lejos de lo que le da miedo? Hace
algo para asegurarse de que dejar de sentirse mal? Qu dice sobre lo que le pasa?
Hace que le cueste dormir? Est ms irritable o le hace enfadarse ms a menudo?

Se preocupa a menudo? Por qu cuestiones? El miedo/ansiedad est presente en todas
las situaciones similares o slo en algunas?

Creen que su miedo es infundado? Lo justifica? Creen que le gustara dejar de sentir
miedo/ansiedad?
2. Conductas de seguridad.
Hay algo que lo tranquiliza (objeto, situacin, persona, lugar)?
3. Antecedentes familiares.
Hay alguien de la familia que tenga o haya tenido problemas similares?

Cuestionarios e inventarios

A rellenar por los padres:



Edad de
Cuestionario Caractersticas tcnicas
aplicacin
Louisville Fear Survey for Se puede aplicar como escala de calificacin tanto
Children a los padres como a los profesores y compaeros.
4 a 18 aos
(Miller, Barrett, Hampe y Mide tres factores: miedo al dao fsico, peligros
Noble, 1972) naturales y estrs fsico.

Consta de 7 factores racionales:


miedo a los animales, a los fenmenos
Inventario de Miedos meteorolgicos, al dao corporal y enfermedades,
4 a 9 aos
(Pelechano, 1981) a la muerte, a situaciones personales hostiles y
agresivas, a los lugares cerrados y a la violencia
fsica real o imaginada.


24

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A rellenar por los nios:

Edad de
Cuestionario Caractersticas tcnicas
aplicacin
Mide cinco factores: miedo al fracaso y crtica,
FSSC-R. Cuestionario de
miedo a lo desconocido, miedo a las heridas y
Miedos para Nios 8 a 18 aos
animales pequeos, miedo al peligro y a la muerte,
(Ollendick, 1983)
y miedos mdicos.

CAS. Cuestionario de
Ansiedad Infantil Valora el nivel de ansiedad infantil. 6 a 8 aos
(Gillis, 2003)

STAIC. Cuestionario de
Consta de dos escalas diseadas para medir
Autoevaluacin de Ansiedad
ansiedad crnica (rasgo) y ansiedad transitoria 9 a 15 aos
EstadoRasgo en nios
(estado).
(Spielberger, 2001)

Inventario de Miedos
(Sosa, Capafns, Conesa- Evala miedos fsicos, miedos sociales y miedos al
9 a 15 aos
Peraleja, Martorell, Silva y contacto fsico.
Navarro, 1993)

Registros

Registro 1

Seleccionar situaciones concretas (o dibujarlas previamente) y que el nio, con un
termmetro de miedos, establezca la jerarqua.

Instrucciones (para nios): dnde colocaras esta situacin.

Es muy til a la hora de establecer la jerarqua de miedos, pero tambin para valorar el
nivel de ansiedad o miedo que le produce al nio.


Registro 2

Instrucciones (para nios): cada vez que ocurra la situacin temida o ansigena, punta
el nivel de malestar que te provoca.


Fecha/ Nivel de malestar
Situacin
Hora (0-10)

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

ANSIEDAD, MIEDOS Y FOBIAS


TRATAMIENTO


Intervencin con el nio

El tratamiento que ha probado ser ms eficaz es la desensibilizacin


sistemtica. Dicha intervencin, segn la edad del nio, podr estar sujeta a
modificaciones que puedan favorecer la adherencia y la motivacin y, por tanto,
el xito de la intervencin.

El hecho de aplicar alguna modificacin depender del juicio del terapeuta,


la edad del nio, la implicacin de los padres y el anlisis funcional del caso. As
por ejemplo, han demostrado ser de utilidad junto con la desensibilizacin
sistemtica, el modelado, el refuerzo positivo, las autoinstrucciones y la
exposicin con alguna variante. Incluso habr que barajar la opcin de entrenar
habilidades sociales que pueden verse afectadas en los casos de fobia social.

EDUCACIN EMOCIONAL

En algunos casos es til realizar un entrenamiento inicial de reconocimiento


de seales que indican activacin ansigena. En esta fase de educacin emocional
se le anima a examinar posturas y expresiones, y sus correlatos emocional y
fisiolgico, para que sea capaz de reconocer estas seales y autorregularse. Para
ello se pueden utilizar muecos, dibujos y fotografas y hacer preguntas acerca de
qu siente, qu cara tiene, qu sensaciones fsicas tendr y qu pensar ese
mueco, dibujo o persona fotografiada.

DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA (DS)

Es una tcnica til para el tratamiento de los miedos. La DS se puede


realizar tanto en imaginacin como en vivo, sin embargo, ha resultado ser ms
efectiva la aplicacin en vivo. As mismo, con nios pequeos es ms eficaz la
utilizacin de imgenes emotivas como respuesta incompatible con la ansiedad.
Esto es debido a que puede haber problemas para que los nios aprendan las
tcnicas de relajacin convencionales, o bien que las sepan/quieran aplicar en los
momentos de mxima ansiedad.

26

Gua de Intervencin Clnica Infantil

IMGENES EMOTIVAS

Para la utilizacin de imgenes emotivas el terapeuta pide al nio que le


nombre un hroe de cuento, dibujos, videojuegos y unos personajes que
quiera que aparezcan con l. Entonces se introducirn los diferentes tems de la
jerarqua de forma gradual dentro de la historia que se le va a contar. Si en
algn momento el nio siente mucha ansiedad se retirar el estmulo temido
prosiguiendo con los aspectos positivos de la historia. Esta tcnica se puede
utilizar en imaginacin (simplemente relatndola), o en vivo, es decir,
escenificndola con el nio. Esta segunda variante es la que muestra ser ms eficaz.

MODELADO PARTICIPANTE

El modelado participante tambin ha resultado ser de mucha utilidad, sobre


todo el modelado que realiza el terapeuta en vivo. Esta tcnica es especialmente
importante en los casos de fobias en los que la exposicin requiera la aproximacin
fsica del nio al estmulo fbico, como pueden ser los casos de fobia a animales.

Sin embargo, es menos eficaz cuando se trata de exposicin a estmulos a los que el
nio no puede acercarse, sino simplemente permanecer, como es, por ejemplo, el
miedo a la oscuridad. En este tipo de casos, han resultado ser muy tiles el
refuerzo positivo, la economa de fichas y las autoinstrucciones.

El refuerzo positivo ha demostrado ser una herramienta til. La utilizacin


de fichas canjeables por premios si el nio realiza bien la exposicin al
estmulo fbico correspondiente al nivel de jerarqua que se est trabajando
puede ser utilizada ya que cada vez sern necesarias ms fichas para
conseguir el premio, favoreciendo la habituacin a dicho estmulo.

Por otro lado, en cuanto al nivel cognitivo son ampliamente empleadas la
autoinstrucciones, que adems parecen ser ms efectivas cuando existe un
modelo (terapeuta) que tambin las aplica en voz alta.

REESTRUCTURACIN COGNITIVA

Todas estas tcnicas pueden estar acompaadas de reestructuracin


cognitiva para desmontar muchos miedos. As por ejemplo, es importante en
casos de nios mayores hablar de sus miedos y ensear hasta qu punto son o no
irracionales. Asimismo, en casos de fobia social o fobia escolar puede ser un
componente interesante de la terapia.

En nios ms pequeos se pueden utilizar vietas o cuentos para que


compare lo que l haba pensado que iba a ocurrir y lo que realmente pas, cuntas
veces ocurri lo que l haba pensado que iba a ocurrir, o cmo se resolvi todo. La
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Gua de Intervencin Clnica Infantil

finalidad es que entienda que lo que le asusta no es la situacin ni lo que ocurre,
sino lo que l piensa o imagina.

La conclusin que se puede sacar es que la intervencin en un caso de fobia


infantil especfica requiere de un planteamiento multicomponente en el cual el
terapeuta seleccionar en funcin de su evaluacin y otras variables como la edad
del nio, los procedimientos ms adecuados para ese caso concreto (sin olvidar
que la tcnica central es la exposicin).

Intervencin con la familia

No hay que olvidar la importancia del entrenamiento familiar en este tipo


de problemticas.

PSICOEDUCACIN

Un paso previo importante a la hora de intervenir en cualquier tipo de


problemtica es la parte de informacin. Para la familia es til entender qu est
ocurriendo, qu conductas favorecen que se siga manteniendo el problema, tanto
por su parte, como por parte del nio. Es necesario que entiendan que culparse o
culpar al nio de la situacin, o regaar, no son mecanismos adecuados para
resolver el problema.

MANEJO DE CONTINGENCIAS

Conocer los principios del aprendizaje operante es til para favorecer y


mantener las conductas deseadas. Generar listas de refuerzo por parte de la familia
y aplicarlos adecuadamente, realizar una economa de fichas para aumentar
determinadas conductas dirigidas al afrontamiento por parte del nio del
problema que se est interviniendo Son aspectos ventajosos del manejo de
contingencias. An as, es necesaria una explicacin pormenorizada de la tcnica
concreta a utilizar por parte de la familia y un esquema de actuacin claro.

Materiales de consulta

Huebner, D. (2008). Qu puedo hacer cuando me preocupo demasiado.


Madrid: TEA Ediciones.

Se trata de una gua en forma de cuento para que los nios aprendan a gestionar
de manera adecuada su malestar y ansiedad asociada a diferentes situaciones.
Es de gran ayuda para que los profesionales aporten materiales a los padres y a
sus hijos durante la intervencin.
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Gua de Intervencin Clnica Infantil

Huebner, D. (2009). Qu puedo hacer cuando me da miedo irme a la cama.
Madrid: TEA Ediciones.

Se trata de una gua infantil que ensea a los nios a superar sus miedos a la
hora de irse a dormir. Es un material muy adecuado para utilizar en sesin o
como complemento a tareas intersesiones.

Mndez, F. X. (1998). El nio miedoso. Madrid: Pirmide.

Es un libro muy adecuado para profesionales y padres, aportando ideas para


ayudar a los nios a superar los miedos. Incluye un apartado especfico para
tratar el miedo a la oscuridad, a la separacin y al colegio.

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

MANAS Y OBSESIONES
Los nios realizan muchas conductas que se pueden tildar de rituales: pasar
slo por las baldosas de determinado color, cruzar los dedos ante determinada
situacin, pintar con un determinado color Simples juegos. Sin embargo, hay
nios que van ms all y hacen determinadas conductas para reducir su malestar.
Cuando son pequeos ese malestar es confuso y complicado de explicar; cuando
crecen, tienen motivos claros.

Las obsesiones ms comunes en nios estn relacionadas con la


contaminacin, hacerse dao a s mismos o a otros, la necesidad de simetra y
orden, y equivocarse. Y las compulsiones tienen que ver con estos temas: lavado,
comprobacin, orden, repeticin, y rituales como rezar, contar, repetir frases.

Es habitual que entre los 4 y 8 aos los nios ejecuten rituales, como parte
normal del desarrollo, por lo que es complicado diferenciar entre conducta
adaptativa y desadaptativa.

Es til diferenciar entre pensamiento mgico, ritual y comprobacin:

Pensamiento mgico: creencia de que un evento es causado por algo que


en realidad no tiene relevancia alguna sobre el mismo. Por ejemplo, creer
que la luz se enciende porque la persiana est bajada.

Ritual: secuencia de comportamientos que, en caso de no realizarse,


generan malestar en el individuo bajo la creencia de que ocurrir algo
nefasto o saldr mal lo que est haciendo. En algunas ocasiones la creencia
acaba desapareciendo para dejar paso nicamente al ritual. Por ejemplo,
encender y apagar la luz tres veces antes de irse a dormir.

Comprobacin: repeticin generalmente sistemtica de un


comportamiento orientado a confirmar que algo en el entorno o en el
individuo se encuentra en el estado en que el propio individuo cree que
est. Por ejemplo, he apagado la luz?.

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

MANAS Y OBSESIONES
EVALUACIN

Entrevista

1. Delimitar conducta problema.
Descripcin especfica: Qu le preocupa de manera recurrente a su hijo? Est
todo el rato pensando en ello? Qu cosas tiene que hacer su hijo para quedarse
tranquilo? Descrbalo Tiene que hacerlo siempre del mismo modo?
Grado de malestar que le supone: Si no puede hacer/pensar/decir lo que quiere
o de la misma forma, qu ocurre? Alguna vez se lo han impedido? Qu ha
sucedido?
Antecedentes familiares: Algn otro familiar presenta este tipo de conductas?
2. Repercusiones.
rea familiar: Hacen algo para calmar su ansiedad? Les obliga el nio a hacer
algo?
rea personal/social: Qu piensa de lo que le ocurre? Deja de hacer actividades
por este motivo?
rea emocional: Cree que puede estar afectndole en su vida diaria?
3. Comorbilidades: se deben valorar otros problemas psicolgicos:
Presenta algn problema de tics, falta de atencin, impulsividad, hiperactividad,
dificultades de aprendizaje, irritabilidad o agresividad, ansiedad elevada, fobias,
bajo estado de nimo?


Cuestionarios e inventarios

A rellenar por los nios/padres:

Edad de
Cuestionario Caractersticas tcnicas
aplicacin

CY-BOCS-SR. Escala de Yale-


Brown para Nios
(Scahill, Riddle, McSwiggin- Entrevista semiestructurada, autoinforme para
Hardin, Ort, King, Goodman, nios e informe para padres y profesores. 10 tems
Cicchetti y Leckman, 1997; que proporcionan tres puntuaciones: severidad de 6 a 17 aos
adaptacin espaola por la obsesin, severidad de la compulsin y
Godoy, Gavino, Valderrama, severidad total.
Quintero, Cobos, Casado, Sosa
y Capafons, 2011)

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

LOI-CV. Inventario de
Obsesiones de Leyton para
Cuestionario breve en el que se evala la presencia Todas las
Nios
o ausencia de sntomas. Existen versiones para edades
(Berg, Rapoport y Flament,
padres y profesores.
1985; disponible en Rosa y
Olivares, 2010, p. 155)

MOCI. Inventario de
Obsesiones y Compulsiones
Evala la sintomatologa obsesivo-compulsiva
de Maudsley
asociada a diferentes tipos de rituales: limpieza, Todas las
(Hodgson y Rachman, 1977;
comprobacin, lentitud/repeticin y edades
adaptacin espaola por vila,
dudas/escrupulosidad.
1986; disponible en Rosa y
Rodrguez, 2010, p. 157)

CHOCI. Inventario Obsesivo-


Compulsivo para Nios
(Shafran, Frampton, Heyman, Evala de manera muy sencilla obsesiones y A partir de
Reynolds, Techman y compulsiones. 8 aos
Rachman, 2003; disponible en
Rosa, 2012, p. 61)

Registros

Solicitar al nio que registre su conducta suele no ser lo adecuado, puesto


que se incrementar. Por lo que, adems de los registros habituales de conducta,
Rosa y Rodrguez (2010, 2012) proponen el siguiente registro a cumplimentar por
los padres:

Registro 1

Instrucciones (para padres): cada vez que ocurra la conducta problema, anota los
siguientes datos:

Ritual/Compulsin
Fecha
Lugar
Situacin o estmulo Hora Nmero de veces
Personas presentes
que lo antecede



Descripcin del Actuacin de los que Consecuencias al Consecuencias si le
ritual estn a su alrededor realizarlo impide realizarlo



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Gua de Intervencin Clnica Infantil

MANAS Y OBSESIONES
TRATAMIENTO

Intervencin con el nio

PSICOEDUCACIN

Es el paso previo en la intervencin. Se trata de que el nio comprenda qu


est sucediendo, cules son las causas y los mecanismos de actuacin. Es
importante que lo entienda y que sepa en qu va a consistir la intervencin.

TCNICAS COGNITIVAS

En algunos casos, y previamente a la exposicin, es conveniente utilizar


ciertas tcnicas cognitivas como stas.

Las autoinstrucciones son tiles para que el nio genere un mensaje que le
ayude a enfrentarse a la situacin: antes, durante y despus. Es conveniente
utilizar frases que ya utilice y que valore como eficaces para controlar su conducta,
y que generalice estas autoinstrucciones.

Otras de las tcnicas son las pruebas de realidad o la tcnica del pastel
(comparar la estimacin de responsabilidad previa y responsabilidad real que
tiene el nio en el acontecimiento negativo, colocndolo en una grfica circular,
para comprobar que la real suele ser menor que la inicial).

EXPOSICIN CON PREVENCIN DE RESPUESTA

Es el tratamiento principal para este tipo de problemtica y su aplicacin


consta de los siguientes pasos:

Manejar el termmetro del malestar: es un elemento previo que sirve


para que el nio regule el nivel de malestar que siente en las situaciones en
las que realiza determinado ritual o comprobacin. Cuanto peor se siente el
nio, mayor temperatura. Es conveniente hacer algunos ensayos para saber
si ha entendido su funcionamiento. Se puede utilizar tambin el volumen
como una medida de malestar.

Construir la jerarqua de situaciones en las que aparecen obsesiones


y/o rituales/comprobaciones: hay que preguntar al nio por las
situaciones que le generen malestar y colocarlas en ese termmetro creado
previamente. Si no es capaz de situarlos en la escala, habr que ayudarle.
Los padres pueden aportar informacin en este punto.

33

Gua de Intervencin Clnica Infantil

Exposicin y prevencin de respuesta: el objetivo es que el nio se


enfrente de manera satisfactoria a las situaciones que le provocan malestar
durante perodos de tiempo suficientes hasta que se produzca la
habituacin. Es muy importante impedir respuestas de evitacin o escape.
Hay que motivar mucho y utilizar las autoinstrucciones que el nio aplica.

Es conveniente saber que durante la aplicacin de esta tcnica puede


incrementarse la conducta que se pretende extinguir, pueden aparecer reacciones
emocionales (gritos, lloros, conductas agresivas) y puede aparecer una
recuperacin espontnea de la conducta problema pasado algn tiempo.

Durante la exposicin, se pueden utilizar el modelado y el moldeamiento


como tcnicas adicionales. De esta manera, en el modelado el nio observa como el
terapeuta (o familiares) se enfrentan al estmulo temido sin sufrir consecuencias
negativas. En el moldeamiento, obtiene refuerzo a medida que consigue
aproximaciones.

TCNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACIN

Es conveniente, en ocasiones, realizar un entrenamiento en relajacin o


respiracin para que el nio sea capaz de tolerar el malestar que le supone
enfrentarse a la situacin temida.

Intervencin con la familia

PSICOEDUCACIN

Al igual que en la intervencin con el nio, es un paso previo importante a la


hora de intervenir. Los padres tienen que entender la funcionalidad de las
conductas que realiza el nio y no culpar ni regaar por esto. Adems, es
importante que entiendan los mecanismos de actuacin, puesto que ellos tendrn
que aplicar en casa muchas de las tcnicas aplicadas en consulta.

EXPOSICIN CON PREVENCIN DE RESPUESTA

La familia tendr que llevar a cabo la tcnica de la misma manera que lo


hace el psiclogo, puesto que es el medio natural del nio. Es importante entrenar
a las personas encargadas de llevarla a cabo, puesto que si no comprenden el
funcionamiento de manera adecuada pueden estar favoreciendo conductas
encubiertas, evitacin o escape. Para ello, se le pedir a la familia un registro
semanal de las tareas llevadas a cabo en casa para comprobar su realizacin y, en
el caso de no cumplimiento, los impedimentos surgidos.

34

Gua de Intervencin Clnica Infantil

Problemas durante el tratamiento

PROBLEMAS POSIBLES SOLUCIONES

Se debe empezar por estmulos que apenas generen


ansiedad. En ocasiones es til contar con un
El nio se niega a realizar la exposicin
programa de recompensas para conseguir que el
nio participe.

Se debe considerar la conducta de los padres. Si


ellos realizan las comprobaciones o cualquier ritual
El nio ha realizado correctamente en la que el nio solicite, se estar reforzando la aparicin
consulta la exposicin, pero en casa no de la conducta problema.
se logra Adems, hay que evaluar si existen otras conductas
encubiertas que pueden favorecer que no se extinga.
Es importante motivar al nio para que reconozca y
suprima esas conductas encubiertas.

Materiales de consulta

Gavino. A. (2006). Mi hijo tiene manas. Madrid: Pirmide.

Un libro en el que se plantea la intervencin cognitiva de manera prctica.

Gavino. A. (2008). El trastorno obsesivo-compulsivo. Manual prctico de


tratamientos psicolgicos. Madrid: Pirmide.

La autora explica el mecanismo de actuacin de las obsesiones y compulsiones y


facilita, sesin a sesin, la intervencin en un caso de TOC de adultos. Adems,
se extiende tambin en la intervencin cognitiva.

Rosa, A. I. y Olivares, J. (2010). El trastorno obsesivo-compulsivo en nios y


adolescentes. Madrid. Pirmide.

Se trata de un manual muy completo sobre el tema que aporta, adems, datos de
intervencin sobre casos concretos.

35

Gua de Intervencin Clnica Infantil

BAJO ESTADO DE NIMO


El bajo estado de nimo en nios se caracteriza por la persistencia de
nimo triste o irritable y anhedonia. Suele acompaarse de problemas de
conducta, irritabilidad, rabietas y desobediencia, cambios en el apetito, sueo y
nivel de actividad, poca atencin o concentracin y sentimientos de baja
autoestima. En nios, generalmente, se evidencia un cambio significativo en la
manera en que el nio siente, piensa y se comporta y, difcilmente, sin un adecuado
apoyo o tratamiento pueden recuperarse por sus propios medios.

BAJO ESTADO DE NIMO


EVALUACIN

Entrevista

1. Conducta problema.

a. Tristeza: Se siente triste su hijo? Le ven cara de tristeza?


b. Llanto: Llora con frecuencia?
c. Desnimo: Asegura que le van a pasar cosas malas, que nunca saldr nada bien o sus
conversaciones giran en torno a su mala situacin personal? Utiliza expresiones
similares de abatimiento y desnimo?
d. Sntomas fsicos: Se queja de dolores de barriga, de cabeza u otras molestias?
e. Irritabilidad: Se enfada su hijo con facilidad? Tiene explosiones de mal genio (chilla,
insulta, pega)?
f. Activacin/inactivacin conductual: Se mueve despacio? Habla ahora menos que
antes, con un volumen ms bajo o los temas son poco variados? Le cuesta comunicar
sus pensamientos o sentimientos? Se queja de cansancio o agotamiento? Pasa
mucho rato sin hacer nada? Tarda ahora ms que antes en reaccionar, vestirse,
asearse o hacer algunas tareas sencillas? Descuida su higiene y apariencia?
g. Aumento/disminucin apetito: Come menos, igual o ms que antes? Ha perdido o
aumentado peso?
h. Sueo: Le cuesta conciliar el sueo? Se desvela durante la noche y tiene dificultad
para volverse a dormir? Se despierta muy pronto por las maanas y ya no se
duerme? Sufre pesadillas u otros problemas similares?
i. Prdida de inters: Se aburre a menudo? Se queja de que nada le gusta? Se ha
vuelto pasota o desinteresado? Contina practicando sus juegos y deportes favoritos?
Ha dejado de salir con sus amigos?
j. Insatisfaccin personal/minusvaloracin: Piensa que es un intil, se minusvalora o
critica a menudo? Afirma que es tonto, malo o dbil? Comenta que todo le sale mal,
que siempre echa las cosas a perder? Concede una importancia exagerada a errores
insignificantes?
k. Dificultad de concentracin: Se le olvidan las cosas ms que antes? Ha disminuido su
rendimiento acadmico? Duda continuamente?
l. Pensamientos de muerte o suicidio: Habla de la muerte con frecuencia? Ha
amenazado con suicidarse?

36

Gua de Intervencin Clnica Infantil

2. Comorbilidades: se deben valorar otros problemas psicolgicos.

Presenta algn problema de fracaso escolar, desrdenes de conducta, problemas



alimentarios, fobia escolar, ansiedad elevada o ideacin suicida?
3. Antecedentes familiares: algn familiar presenta o ha presentado este tipo de
problemticas?
4. Estilo educativo:
Cmo es la manera en la que educan a su hijo?
Hay normas en casa? Cules?
Hay acuerdo en las normas?Qu ocurre cuando alguna norma se quebranta?
Cules son las tcnicas eficaces para que su hijo obedezca?

Cuestionarios e inventarios

A rellenar por los nios:

Edad de
Cuestionario Caractersticas tcnicas
aplicacin
CDI. Inventario de Evala disforia (humor depresivo, tristeza,
Depresin Infantil preocupacin) y autoestima negativa (juicios de
(Kovacs, 1983; adaptacin ineficacia, fealdad, maldad). 7 a 15 aos
espaola por del Barrio y Puede ser contestado tambin por adultos de
Carrasco, 2004) referencia.

CDS. Cuestionario de
Depresin para nios Evala de forma exhaustiva las manifestaciones
(Lang y Tisher, 1978; ms relevantes de la depresin en los nios y 8 a 14 aos
adaptacin espaola de adolescentes.
Seisdedos, 2014)




Registros

Registro 1

Hoja de evaluacin de la depresin infantil para padres

Contestado por: Madre__ Padre__ Otros___________

Instrucciones: A continuacin hay una serie de cosas que le pueden suceder a cualquier
nio. Lea detenidamente cada frase y piense si eso le ocurre actualmente a su hijo/a. Debe
asignar la puntuacin que crea describe mejor a su hijo/a, de modo que a mayor presencia
de la caracterstica, mayor puntuacin. Muchas gracias por su colaboracin.

37

Gua de Intervencin Clnica Infantil

Considera que la frase es descriptiva de su hijo?

Nada Algo Medianamente Bastante Muchsimo
Se siente triste
Est irritable
Ha perdido el inters
No disfruta de las cosas
No tiene ganas de comer o ha
adelgazado

Duerme mal
Est muy inquieto/a (no para de
moverse, etc.)

Se encuentra cansado/a
Se siente intil o culpable
Le cuesta concentrarse o
recordar las cosas o tomar
decisiones
Tiene pensamientos de muerte o
suicidio



Registro 2

Instrucciones (para nios): Cada vez que ocurra algo que te haga sentirte triste,
preocupado o enfadado, escribe enseguida que pas antes, qu hiciste t y qu pas
despus, en la columna correspondiente. Es importante que escribas exactamente y con
detalle lo que sucedi.

Qu paso antes? Qu pas despus?
(con quin estaba, Qu hice yo? (cmo reaccionaron tus
qu estaba haciendo) padres, profesor o amigos)



Registro 3

Instrucciones (para nios): Cada vez que realices una de las actividades abajo indicadas,
anota un palito (I) en el nmero de veces que realizaste la actividad:

Actividades Nmero de veces que realic la actividad
(poner sus ejemplos, una actividad por fila)
Leer cuentos de aventuras, hablar por telfono I...
con amigas, montar en bici...

38

Gua de Intervencin Clnica Infantil

BAJO ESTADO DE NIMO


TRATAMIENTO

Intervencin con el nio

El tratamiento psicolgico para el bajo estado de nimo infantil persigue


que el nio aprenda a valorar las emociones, sustituir los comportamientos
generadores de emociones negativas por otros ms adecuados y modificar
los pensamientos distorsionados u otros patrones disfuncionales de
razonamiento. Ante cualquier intervencin en los nios con bajo estado de nimo,
se recomienda la colaboracin familiar y escolar, as como la participacin del
nio.

La terapia psicolgica para los nios con bajo estado de nimo emplea
tcnicas centradas en la psicoeducacin emocional, actividades agradables y
reestructuracin cognitiva, principalmente.

EDUCACIN EMOCIONAL

Conviene explicar al nio la existencia de diferentes emociones, debido a
que frecuentemente no son conscientes de las mismas o no saben expresarlas
verbalmente. Debemos tener en cuenta durante el proceso que los nios con bajo
estado de nimo suelen sentirse ms irritados que tristes y, frecuentemente, se
acompae de sntomas de ansiedad.

Concretamente, se realizan ejercicios que les ayuden a identificar y diferenciar


las emociones que les hacen sentir bien y las que no (por ejemplo, la alegra, el
enfado), aprender a graduar entre emociones y utilizar palabras concretas que
expresen mejor su estado de nimo, as como el tipo de situaciones o
acontecimientos que las generan. Suelen realizarse mediante los siguientes
ejercicios (Mndez, 1998, pgs. 143-149):

Preguntas en sesin. Por ejemplo, No siempre sentimos lo mismo, hay


situaciones que son guays y otras que no te gustan y lo pasas mal A ver,
ayer o antes de ayer te acuerdas de alguna situacin que haya sido
guay? Cmo te sientes cuando...? Qu quieres decir? Preocupado,
enfadado o triste?.
Fichas en forma de juego.
La moviola.
El anlisis del nimo.
Autorregistros.

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

Termmetros emocionales numricos. Con nios se utilizan escalas


sencillas de tres o cinco valores para graduar la intensidad de sus
emociones. Se deben adaptar o emplear otros procedimientos cuando los
nios apenas sepan contar.
Semforos o caras con variaciones de muy triste a muy alegre.

Es importante adaptar estos ejercicios a su nivel de comprensin, comenzar


por aquellos fciles e ir aumentando la dificultad progresivamente (por ejemplo,
considerar una emocin y despus varias, incluir situaciones), animar que
participe y utilizar sus ejemplos. Con los ms pequeos suelen emplearse varias
sesiones.

PROGRAMAS DE ACTIVIDADES AGRADABLES

Se persigue que el nio comprenda que puede hacer cosas para


cambiar su estado de nimo bajo. Se trata de aumentar progresivamente la
cantidad (nmero, tiempo invertido) de actividades agradables, as como la calidad
o grado de satisfaccin obtenido.

Con los nios, se pueden utilizar medidas como el termmetro emocional


o autorregistros adaptados a su edad (por ejemplo, para los ms mayores, que
incluyan el da, actividad agradable, tiempo, nota de gusto (0-10), nota de nimo
(0-10) y observaciones). El psiclogo destacar frente al nio cmo las actividades
placenteras elevan su nimo. Esta es la piedra angular del tratamiento del bajo
estado de nimo infantil, puesto que la mejora en el mbito conductual, conlleva
beneficios emocionales y cognitivos.

Para identificar cules son las actividades agradables del nio, se les
suele preguntar directamente al nio, a los padres y profesores. Tambin se puede
observar qu hace en sus ratos libres, pedirle que elija de entre una lista de
actividades las que ms le gusten. Analizar cul ha sido el mejor da de la semana
con el nio, puede ayudarles a centrarse en los hechos y actividades positivas
realizadas, se considera una de las estrategias ms tiles, puesto que les cuesta ver
que tienen momentos buenos.

Es aconsejable combinar actividades diarias (leer, jugar en el parque)


con otras semanales (cine, feria), empezando por aquellas que sean ms
habituales o menos difciles de realizar para el nio y, preferiblemente, sociales (en
el caso de disponer de dificultades en ste rea, se recomienda un programa de
entrenamiento en habilidades sociales).

Se introducirn pautas conductuales de alimentacin y sueo si se


consideran necesarias. La forma ms sencilla de realizarlas es acordando las
actividades entre el nio y el terapeuta, aunque ser fundamental la colaboracin

40

Gua de Intervencin Clnica Infantil

de los padres para facilitarle el acceso a las actividades reforzantes. Se pueden
utilizar contratos de contingencias y economa de fichas para aumentar su
motivacin frente a esta tarea.

En estos casos, la ayuda de los profesores tambin resulta especialmente


relevante. Es importante acordar con los profesores un plan de tareas escolares
que resulte motivante y tenga en cuenta la situacin en la que se encuentra el
nio. En lo posible, debemos prevenir que los profesores aumenten la exigencia
y presin sobre el nio en estos momentos. Incluso se puede contar con la
participacin de algunos compaeros que le impulsen a hacer determinadas
actividades. Un signo de recuperacin es la normalizacin del rendimiento
acadmico previo.

REESTRUCTURACIN COGNITIVA

La sustitucin de los pensamientos disfuncionales por otros ms adecuados,


se realiza siempre acompaado y simultneamente con el cambio en los
comportamientos. Este trabajo teraputico implica la explicacin al nio/a (de
forma muy sencilla) del modelo cognitivo por el que los pensamientos suponen los
principales responsables de los sentimientos y se utilizan ejemplos.

Para identificarlos, se pueden trabajar escribiendo los pensamientos y


sentimientos de sucesos cotidianos que le producen malestar a l o a otros nios, o
mediante fichas (Mndez, 1998, pgs. 215-225) y textos ilustrativos (Mndez,
1998, pgs. 232-234) u otros registros. Estos pensamientos se debaten y modifican
siguiendo una estructura similar a la de los adultos, mediante la discusin de los
pensamientos disfuncionales, generando ideas de pensamientos alternativos. Sin
embargo, estos ejercicios con nios/as deben plantearse como un juego, con
autorregistros sencillos adaptados a su nivel de comprensin para el seguimiento.

Especialmente, cuando algunos nios/as cuestionan este procedimiento, el


psiclogo debe sugerir experimentos conductuales y contrastarlos en sesin
(por ejemplo, invitar a sus amigos a casa y comprobar cuntos aceptan la
invitacin, analizando las razones de los que declinan el ofrecimiento cuando el
nio/a piense que no tiene amigos; anotar durante un da cada una de las cosas
que hacemos bien, regular o mal cuando crea que no hace nada bien).

Cuando el objetivo no es refutar un pensamiento, sino pararlo para evitar el


malestar que causa, conviene ensearles la deteccin de pensamiento, aunque en
este caso habr que valorar la edad y la capacidad del nio para llevarla a cabo.

41

Gua de Intervencin Clnica Infantil

Intervencin con la familia

La intervencin familiar se centra en conocer todas las herramientas que se


utilizarn a lo largo del tratamiento, para que su implementacin se pueda hacer
de manera adecuada. An as, la mayor o menor intervencin familiar a lo largo del
proceso depender de la capacidad del nio para llevarla a cabo.

PSICOEDUCACIN

Es necesario explicar a la familia de manera funcional lo que est
ocurriendo. Adems, es muy til especificar las conductas que pueden estar
llevando a cabo que mantienen el problema, puesto que en muchas ocasiones no
son conscientes de las repercusiones. Aportar informacin en cada momento del
proceso de qu conductas pueden llevar a cabo o qu situaciones pueden favorecer
resulta de gran utilidad para el buen resultado del tratamiento.

Problemas durante el tratamiento

PROBLEMAS POSIBLES SOLUCIONES


Es un rea que debe evaluarse en profundidad y si
Es habitual que se detecten unas
precisa, se debe incorporar la utilizacin de tcnicas
habilidades sociales pobres en nios/as
para mejorar las habilidades sociales en el
con un nimo deprimido
tratamiento.

- Se debe considerar la relajacin para el control de


la ansiedad, ya que esto le proporcionar una
sensacin de bienestar y autoeficacia que suelen ser
muy positivas.
Los nios/as deprimidos a menudo
presentan ansiedad - Se deben ajustar a cada edad: para los ms
pequeos se usa la imitacin postural de objetos que
resultan ser relajantes, como imita a un sauce o a
un mueco, a medida que crecen se introducen
estrategias de contraccin y relajacin muscular
tipo Jacobson, as como imaginacin.

- Junto con la reestructuracin cognitiva, se pueden


presentar situaciones hipotticas al nio/a que
tengan relacin con su conducta y luego pedirle
explicaciones, para proponerle explicaciones
La atribucin de los acontecimientos
alternativas.
negativos es a causas internas

y las de los acontecimientos positivos
- Adems, el estilo atributivo suele formarse por los
es a causas externas
juicios sobre s mismos que reciben del entorno
inmediato, por lo que ser conveniente modificar
conductas paternas relacionadas con la crtica y los
juicios negativos.

42

Gua de Intervencin Clnica Infantil

Materiales de consulta

Mndez, F. X. (1998). El nio que no sonre: estrategias para superar la


tristeza y la depresin infantil. Madrid: Pirmide.

Se trata de una gua prctica para que los profesionales evalen y realicen
tratamiento psicolgico para ayudar a los nios tristes o deprimidos. Describe
paso a paso los programas de educacin emocional, relajacin muscular,
actividades agradables, habilidades sociales, reestructuracin cognitiva y
resolucin de problemas. Incluye pautas de prevencin y actuacin con los
adultos (padres, escuela).

del Barrio, V. (2008) Tratando depresin infantil. Madrid: Pirmide.

Se trata de una gua prctica de trabajo til para los terapeutas que ayuden a
nios con un estado de nimo deprimido. Presenta informacin actualizada de
los ltimos 10 aos sobre el tema.

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

CONDUCTA AGRESIVA/DISRUPTIVA
La conducta agresiva en nios es una fuente de preocupacin importante en
todos los mbitos en los que se mueve el nio: familiar, escolar y social. No
obstante, no siempre se manifiesta o no con la misma intensidad en todos esos
mbitos y no siempre los padres y el propio nio son conscientes de la gravedad o
importancia que tiene este tipo de problemtica. Adems, generalmente, los padres
llegan a consulta con una sensacin de impotencia e incapacidad para manejar la
conducta de su hijo, que favorece atribuciones errneas del comportamiento del
nio.

CONDUCTA AGRESIVA/DISRUPTIVA
EVALUACIN

Entrevista
1. Eventos precipitantes: fuentes de estrs (Madres, 1987, citado en Caballo y Simn, 2008).
Prdida de algn padre (fallecimiento o divorcio).
Peleas entre los padres.
Nacimiento de un hermano.
Perderse, ser dejado solo o abandonado.
Ser molestado por otros nios.
Ser el ltimo en lograr algo.
Ser ridiculizado en clase.
Mudarse de casa o colegio.
Ir al dentista o al hospital.
Romper o perder cosas.
Ser diferente (en algn aspecto).
Hacer algo ante un pblico.

2. Conducta problema.
Inicio/duracin/conducta/severidad
Qu dice cuando se enfada? Insulta? Amenaza?
Qu hace cuando se enfada? Por qu cosas se enfada?
Grita? Da golpes? Ha agredido fsicamente a alguien? Qu peticiones hace o qu
condiciones pone cuando se enfada?
Decs o hacis algo cuando se enfada? Cmo reacciona l? Se deben valorar las
consecuencias de la conducta del nio de manera muy pormenorizada, en diferentes
ambientes y con diferentes personas

3. Pautas educativas.
Cules son las normas que se siguen en casa? Se mantienen en todas las
circunstancias? Qu ocurre cuando alguna norma se quebranta?
Quin decide qu normas poner? De qu tipo son?
Qu se espera que consiga en los estudios, a nivel de relaciones sociales, a nivel
personal?

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Gua de Intervencin Clnica Infantil


4. Antecedentes familiares.
Han tenido alguna experiencia similar con otro hijo?
Saben de algn familiar que actuase de esta manera?

5. Caractersticas del nio: inflexibilidad cognitiva, baja tolerancia a la frustracin,
autocontrol emocional, impulsividad

6. Comorbilidades: se deben valorar otros problemas psicolgicos.
Presenta algn problema de TDAH, ansiedad elevada, bajo estado de nimo?

Cuestionarios e inventarios

A rellenar por los nios:

Edad de
Cuestionario Caractersticas tcnicas
aplicacin
STAXI-NA. Inventario de
Expresin de Ira Estado-
Rasgo en Nios y
Adolescentes Evala la ira como estado y rasgo, teniendo en
8 a 17 aos
(Spielberg, 1999; adaptacin cuenta su expresin, experiencia y control.
espaola de del Barrio y Aluja,
2009)

CABS. Escala de
Explora las respuestas pasivas, asertivas o
Comportamiento Asertivo
agresivas en variadas situaciones de interaccin 7 a 12 aos
(Wood, Michelson y Flynn, con iguales.
1978)

Registros

Registro 1

Instrucciones (para nios): cada vez que te enfades, tienes que rellenar esta tabla
indicando: dnde ests y con quin, qu haces (pegar, insultar, salir corriendo), qu hace
la persona con la que te has enfadado y cmo te sientes.

Situacin Qu hace el otro


Cmo me siento
(dnde estoy, con Qu hago? (padres, profesores,
(con caras)
quien) otros nios)

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

Registro 2

Instrucciones (para nios): cuando ocurra alguna situacin que te haga sentirte enfado o
triste, apntala con un palito

Da de la semana Frecuencia

Registro 3

Instrucciones (para nios): cuando ocurra alguna situacin que te haga sentirte enfado o
triste, apntala con un palito. Y cuando te ocurra algo que te haga sentir contento o feliz,
tambin.

Me siento Me siento
Da de la semana
triste/enfadado contento/feliz

Adems, se puede hacer uso de grabaciones en video, tanto en sesin


como en el contexto natural, de la interaccin del nio con su familiar, profesores o
compaeros para tener informacin mas fiable de la conducta problema.

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

CONDUCTA AGRESIVA/DISRUPTIVA
TRATAMIENTO

Intervencin con la familia

Es el primer paso en la intervencin, sobre todo si la conducta disruptiva o


agresiva es emitida por un nio pequeo o aquel que no es muy consciente de su
comportamiento. Los pasos en la intervencin se detallan a continuacin. No hay
que olvidar que la intervencin debe ser lo ms coordinada posible en los
diferentes contextos en los que se desenvuelve el nio.

PSICOEDUCACIN

Explicacin y entrenamiento en los fundamentos del aprendizaje.


Instruccin muy precisa y clara acerca de los mecanismos de aprendizaje y manejo
contingente de la conducta. Es necesario que los padres aprendan y apliquen
adecuadamente los principios y procedimientos del aprendizaje operante.

Es una parte importante y bsica de la intervencin, con lo que es


imprescindible que los padres entiendan bien el funcionamiento de la conducta de
su hijo y la suya propia, para poder reforzar o castigar ciertas conductas a travs
de diferentes tcnicas:

Refuerzo positivo: instruir a los padres en facilitar refuerzos de cualquier


tipo (de consumo, de actividad, manipulativo o social) ante la emisin de
conductas adecuadas por parte de su hijo. Tener muy en cuenta que los
refuerzos deben ser inmediatos, contingentes a la conducta deseada e
importantes para el nio. En esta categora tambin se incluye el refuerzo
diferencial, que es importante de explicar a medida que avance la
intervencin y dominen ciertos aspectos bsicos.

Por otro lado, existen tcnicas como la economa de fichas que puede
incluirse en la intervencin siempre que los padres muestren una
comprensin adecuada de su actuacin en casa, las conductas incluidas en
la economa de fichas no sean muy numerosas (no ms de 4) y sean
relevantes.

Extincin: es importante que aprendan a no prestar atencin a ciertas


conductas indeseables emitidas por el nio, para que no obtenga las
consecuencias esperadas y recibidas hasta entonces. De esta manera, la
conducta indeseable se reducir. Hay que tener muy en cuenta, al igual que
en el apartado anterior, que la contingencia y consistencia en el desarrollo
de esta tcnica es fundamental. De la misma manera, dar instrucciones

47

Gua de Intervencin Clnica Infantil

claras y precisas al nio ayuda a que ste comprenda el nuevo
funcionamiento si das patadas, no te voy a atender.

Castigo: reprimendas, retirada de privilegios (tiempo de ver la tele,


juguetes) tiempo fuera o coste de respuesta son algunas tcnicas que
deberan instruirse. La idea es reducir la frecuencia de la conducta
indeseable mediante la aplicacin de este tipo de castigos, que deben ser
inmediatos, contingentes y suficientemente importantes para el nio. Es un
mtodo adecuado si previamente se ha llevado a cabo un programa de
control de estmulos, de refuerzo positivo de otras conductas deseables o de
extincin. A la hora de aplicar el castigo es importante contar con estmulos
discriminativos: avisos, normas

Es importante que los padres entiendan que estos mecanismos no son
eficaces en s mismos, deben aplicarlos de manera contingente a la conducta,
de la forma ms inmediata posible y teniendo en cuenta la utilidad de aplicar todas
estas tcnicas juntas. Aplicar extincin sin refuerzo, o slo aplicar el castigo no es
conveniente, puesto que se estaran dejando de lado otras conductas que s se
realizan adecuadamente o se podran realizar, y no estn aumentando su
frecuencia.
De la misma forma, es fundamental adelantarse a las situaciones: ante la
extincin y el castigo la conducta disruptiva o agresiva aumentar, al aplicar
refuerzo positivo adecuadamente se producir un cambio relevante en la conducta
del nio Tambin hay que tener en cuenta los estmulos discriminativos que
disparan la ocurrencia de la conducta problemtica y actuar sobre ellos en algn
caso. Por ltimo, la explicitacin de las normas y la necesidad de que el nio las
cumpla es una cuestin fundamental de la intervencin. Hay que revisar y ajustar
el nivel de exigencia de la familia respecto a la conducta del nio.

ACTIVIDADES AGRADABLES

Fomento de un clima familiar adecuado. Adems de todo lo comentado


anteriormente, el fomentar actividades agradables junto al nio, generar
momentos de ocio conjunto o de charla, son muy recomendables para garantizar el
mantenimiento de la conducta positiva. En definitiva, se trata de un refuerzo
positivo, que engloba muchas otras conductas: comunicacin eficaz, habilidades de
resolucin de conflictos, uso de reglas y normas, lmites

ENTRENAMIENTO EN TCNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACIN

En algunos casos es necesario el entrenamiento en respiracin o relajacin


para generar alternativas ante la conducta del nio y formas de enfrentarse a esa
conducta agresiva o disruptiva diferente a la utilizada hasta ese momento.

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

ENTRENAMIENTO EN TCNICAS DE AUTOCONTROL

Este tipo de estrategias sirven para instruirles a la hora de hacer frente a la


conducta del nio y buscar opciones alternativas. Es necesario que, ante un
episodio problemtico, los padres no pierdan el control de la situacin, estn
tranquilos, calmados y puedan ejecutar el programa de intervencin de forma
adecuada. Puede ser habitual que los padres respondan a ciertos comportamientos
del nio con un comportamiento agresivo (gritos, aspavientos, malas formas)
que hay que evitar y ensear a gestionar.

REESTRUCTURACIN COGNITIVA

Hay ocasiones en que el sentimiento de culpa, la sensacin de derrota, la


incapacidad para resolver la situacin hacen que los padres no puedan llevar a
cabo la intervencin de manera adecuada. La idea es que se den cuenta que estn
aprendiendo a controlar la conducta de su hijo y que esos pensamientos no ayudan
a hacerlo.

Intervencin con el nio


En ocasiones, la intervencin con los padres es suficiente para resolver el


problema, en otros casos, y debido a problemas concurrentes, la intervencin con
el nio se centra en otras problemticas. Por este motivo, si el nio presenta
dficits en habilidades sociales, bajo estado de nimo o problemas de
rendimiento escolar, la intervencin con l se realizar tambin en esos mbitos,
tal como se indica en los apartados correspondientes de la Gua.

Los pasos en la intervencin de la conducta agresiva/disruptiva se detallan


a continuacin.

ENTRENAMIENTO EN LOS PRINCIPIOS DEL APRENDIZAJE OPERANTE



Moldeamiento o modelado de conducta deseada. Para ello es necesario
delimitar cul o cules son las conductas que se quieren adquirir y
considerar qu reforzadores aplicar. Hay que tener en cuenta que a medida
que se alcanza la conducta o conductas deseadas es necesario ir
retirando los reforzadores. Se trata de lograr una disminucin de la
conducta no deseada puesto que se han enseado conductas ms adecuadas
y funcionales.

Economa de fichas / Refuerzo positivo. Con estas tcnicas, el nio puede
dar el valor que l crea oportuno a ciertas conductas y conocer qu le

49

Gua de Intervencin Clnica Infantil

espera o no al cumplir ciertas conductas. Como se ha comentado
anteriormente, su uso debe hacerse de forma muy pautada y asegurndose
la total comprensin por parte de quien lo administre. Es un procedimiento
temporal en la intervencin, hasta que se usen adecuadamente los
reforzadores naturales del entorno del nio.

Castigo: coste de respuesta y tiempo fuera. Se debe utilizar de manera
paralela al fomento de repertorios alternativos de respuesta. Puede ser
el nio quien establezca qu reforzadores se retiran o ante qu situaciones
se le aparta.

REESTRUCTURACIN COGNITIVA

Ante ciertas ideas negativas o irracionales que puedan aparecer se hace


necesario utilizar la reestructuracin cognitiva. Tambin es til para hacerle
reflexionar acerca de los beneficios de la nueva forma de comportarse, de los
pensamientos que surgen en los momentos en los que se comporta disruptiva o
agresivamente.

PSICOEDUCACIN Y ENTRENAMIENTO EN AUTOCONTROL

Es importante que aprenda a identificar cules son esas seales que le


avisan de un comportamiento disruptivo o agresivo. Hay que instruirle para que
discrimine los estmulos que aumentan la probabilidad de ocurrencia de la
conducta disruptiva, tanto externos como internos, y de esta manera poder
modificar su conducta posterior, comportndose adecuadamente. Existen
diferentes tcnicas que se pueden utilizar:

Ejercicio del volcn: imaginarse como un volcn, donde el enfado sera la


lava, que de repente sube de forma rpida (se grada previamente el nivel
de enfado y se le pide al nio que ponga ejemplos de cada fase). El objetivo
es controlar el volcn, que no entre en erupcin o explote; el nio tiene que
mencionar estrategias para poner barreras al volcn.

Entrenamiento en tolerancia a la frustracin: proponer actividades que el


nio perciba como complejas, pero que sepamos que puede superar con
xito, y, con autoinstrucciones y refuerzo externo para motivar y conseguir
que se mantenga en la tarea, lograr que las supere con xito. Generalizar a
cualquier otra actividad que le resulte compleja.

Entrenamiento en autoinstrucciones: para guiar el comportamiento del


nio y evitar consecuencias aversivas tras el comportamiento
desadaptativo.


50

Gua de Intervencin Clnica Infantil

MEJORA DEL CLIMA FAMILIAR

Se puede producir una conversacin entre los padres y el nio para acordar
normas conjuntas y las consecuencias de dichas normas, mediada por el terapeuta.
En esa conversacin, el nio puede solicitar cambio de conducta por parte de los
padres o refuerzos adicionales (por ejemplo, cada semana hacer algo juntos).

Intervencin en el centro escolar


Hay ocasiones en las que la conducta disruptiva o agresiva tambin est


presente de manera significativa en el ambiente escolar. En tal caso, es importante
contar con la colaboracin de los docentes para que apliquen las tcnicas que
tambin est aplicando la familia, tales como principios del aprendizaje, de
manera que sea consistente lo que el nio hace en ambos contextos. Previamente,
se ha debido realizar una correcta evaluacin de la situacin, bien a travs de una
entrevista, registros sencillos de conducta u observaciones.

De igual manera es importante valorar procedimientos para aumentar su


rendimiento escolar, si es que se viese afectado, puesto que un rendimiento
escolar bajo tiene repercusiones sobre la autoestima del nio, que se siente
frustrado e incapaz de responder a lo que se espera de l (Fariz, Mas y Borges,
2011). Fraccionar los objetivos, reforzar procesos de aprendizaje y motivar son
formas adecuadas de fomentar esa capacidad.

Tambin el mbito escolar hay que prestar atencin a la relacin que


establece con el resto de compaeros y con sus profesores. Puede que la
intervencin tambin tenga que centrarse en este mbito.

Problemas durante el tratamiento

PROBLEMAS POSIBLES SOLUCIONES

Hay que tener especial cuidado a la hora de aplicar


Las conductas agresivas o disruptivas estas tcnicas operantes. Si slo se aplican tcnicas
no cesan o han aumentado an de castigo o extincin, la conducta aumentar. Hay
aplicando castigo y extincin que asegurarse que el refuerzo se est aplicando
adecuadamente y con una frecuencia alta.

51

Gua de Intervencin Clnica Infantil

Se debe considerar la forma en la que se le pide que


realice determinada conducta. El tono tiene que ser
firme y seguro, sin dar opcin a la eleccin de la
Cuando le pido que haga algo o le doy conducta por su parte. Adems, hay que valorar si
una orden, me dice que no y termina finalmente realiza la conducta solicitada o no.
gritando y dando golpes, sin hacer caso En cualquier caso, habr que intervenir
directamente en la conducta problema de decir que
no o dar golpes, aplicando tcnicas operantes de
forma sistemtica e inmediata, sin razonar con el
nio, enfadarse o mostrarse afectado.

Es necesario evaluar la conducta de ambos padres


para determinar qu est ocurriendo. Lo habitual es
que uno de los dos est aplicando de forma
adecuada el procedimiento y el otro no, ya sea por la
forma de dirigirse al nio, la aplicacin concreta de
las tcnicas o alguna dificultad que encuentre.

Se deber reforzar la actuacin del progenitor que
Al aplicar el procedimiento, el nio slo
tiene dificultades, siendo ste quien aplique e
hace caso a uno de los dos progenitores
intervenga de manera ms frecuente con el nio, y
teniendo en cuenta no slo la aplicacin de tcnicas
operantes, sino la mejora de la relacin entre l y su
hijo, o incluso interviniendo en cuestiones
individuales, como control de la activacin o
reestructuracin cognitiva de pensamientos
distorsionados que pudieran estar interfiriendo en
el desempeo general.

Materiales de consulta

Romero, E.; Villar, P.; Luengo, M. A.; Gmez Fraguela, J. A.; y Robles, Z. (2013).
EmPeCemos. Programa para la intervencin en problemas de conducta
infantiles. Madrid: TEA Ediciones.

Se trata de un programa estructurado de intervencin dirigido a padres de


nios de entre 5 a 11 aos con el objetivo de potenciar las conductas adecuadas
de sus hijos y reducir sus conductas problemticas.

Huebner, D. (2008). Qu puedo hacer cuando estallo por cualquier cosa.


Madrid: TEA Ediciones.

Gua infantil que ensea a los nios a superar los problemas asociados con la
agresividad. Material muy adecuado para utilizar con el nio en sesin, como
material con los padres o como tarea intersesin.

Mariah, K. (2011). Animales rabiosos. Madrid: TEA Ediciones.

Juego de mesa para nios de 5 a 10 aos que les ensea a controlar y expresar la
ira de forma saludable.

52

Gua de Intervencin Clnica Infantil

PROBLEMAS DE ATENCIN E
HIPERACTIVIDAD
La demanda por este problema suele realizarse en las primeras etapas
escolares (actualmente se producen consultas a partir de los 4 aos), tanto por
parte de los padres como del colegio, cuando el nio no es capaz de responder a las
nuevas exigencias del contexto escolar. Generalmente, el contenido de la demanda
est relacionado con problemas de comportamiento, atencin o inquietud motora,
y de rendimiento escolar.

PROBLEMAS DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD


EVALUACIN

Entrevista
1. Conducta problema.
Atencin:
Hace las cosas deprisa para acabar cuanto antes? Comete muchos errores o es muy
descuidado cuando se le pide algo?
Parece que no escucha o que se distrae enseguida? Hay que repetirle las cosas a
menudo? Se le olvidan las cosas?
Es capaz de seleccionar entre varias alternativas o planes? Hace las cosas que se le
piden? Deja tareas a medias? Es capaz de hacer algo mientras hay alguna
distraccin de por medio: televisin, juego que le guste?
Le cuesta ponerse a hacer deberes? Los hace en orden? Se levanta a menudo
porque se le olvidan cosas necesarias para poder hacer los deberes? Es ordenado?
Prepara las cosas con antelacin: ir al cole por la maana, ir a alguna actividad?
Le gusta hacer deberes? Pone excusas? Le gustan los juegos en los que hay que
pensar?
Pierde cosas de forma habitual?
Se distrae con facilidad?

Hiperactividad/Impulsividad:
Es capaz de estarse quieto? Se mueve mucho cuando tiene que estar sentado en
algn sitio? Molesta al resto (hermanos, amigos, familiares)?
Se levanta de la mesa al comer? Y de su pupitre?
Hace cosas que pueden ser peligrosas: subirse a sitios inadecuados? Va
corriendo en vez de caminando?
Le cuesta jugar tranquilamente? Es ruidoso?
Es muy hablador?
Puede esperar su turno? Interrumpe a los dems mientras hablan o hacen algo?

2. Medicacin.
Toma alguna medicacin? Quin se la recomend? Cul es la pauta de administracin?
Qu efectos tiene?

53

Gua de Intervencin Clnica Infantil

Existen entrevistas especficas para TDAH. La ms conocida es:

- Informe Estructurado Parental de Sntomas Infantiles (PACS) (Taylor,


Schachar, Thorley y Wieselberg, 1986). Esta entrevista se divide en tres
partes: historia mdica personal y familiar, historia social y entrevista
psicopatolgica (centrada en hiperactividad, trastorno de conducta y
trastorno emocional).

Cuestionarios e inventarios

A rellenar por los docentes:

Edad de
Cuestionario Caractersticas tcnicas
aplicacin
EDAH. Escalas para la
evaluacin del trastorno por Evala las reas: hiperactividad, dficit de
Dficit de Atencin con atencin, hiperactividad con dficit de atencin y 6 a 12 aos
Hiperactividad trastorno de conducta.
(Farr y Narbona, 1998)

Cuenta con dos versiones: extendida y abreviada.


CTRS. Escalas de Conners
Valora la presencia y severidad de las conductas
para profesores 6 a 11 aos
de hiperactividad, atencin e impulsividad y
(Conners, 1997)
conductas asociadas.

A rellenar por los padres:

Edad de
Cuestionario Caractersticas tcnicas
aplicacin

Cuenta con dos versiones: extendida y abreviada.


CPRS. Escalas de Conners
Valora la presencia y severidad de las conductas
para padres 6 a 11 aos
de hiperactividad, atencin e impulsividad y
(Conners, 1997)
conductas asociadas.

ADHD Rating Scale-IV


Evala inatencin e hiperactividad-impulsividad
(DuPaul, Power, Anastopoulos 5 a 17 aos
basndose en los criterios del DSM-IV
y Reid, 1998)

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

A rellenar por los nios:

Edad de
Cuestionario Caractersticas tcnicas
aplicacin
WPPSI-IV. Escala de
Inteligencia Weschler para
Preescolar y Primaria-IV
Evala reas cognitivas: verbal y
(Wechsler, 2012; adaptacin 2 a 7 aos
manipulativa.
espaola, departamento I+D
Pearson Clinical and Talent
Assessment, 2014)

Evala capacidad intelectual y


FUNCIONAMIENTO COGNITIVO GENERAL

funciones neuropsicolgicas: una


puntuacin de comprensin verbal,
razonamiento perceptivo, memoria
de trabajo, velocidad de
WISC-IV. Escala de
procesamiento y cociente
Inteligencia Weschler para
intelectual total. 6 a 16 aos
Nios-IV
*afectacin en velocidad de
(Wechsler, 2003)
procesamiento y memoria de
trabajo.
*diferencias significativas entre
comprensin verbal y razonamiento
perceptivo.

NEPSY-II. Escala de
Evaluacin del Desarrollo Evala funciones neuropsicolgicas
Neuropsicolgico bsicas. til en el caso de 3 a 16 aos
(Korkman, Kirk y Kemp, diagnstico diferencial
2007)

BAS-II. Escalas de Aptitudes


Intelectuales
Evala aptitudes intelectuales y
(Elliot, Smith y McCullogh, 2 a 17 aos
rendimiento educativo.
1997; adaptacin espaola
Arribas y Corral, 2011)

Caras R Test de
Evala aptitudes perceptivas y
percepcin de diferencias 6 a 18 aos
IMPULSIVIDAD

atencionales mediante dibujos


ATENCIN E

Revisado
esquemticos.
(Thurstone y Yela, 2012)

Evala atencin selectiva


D2. Test de Atencin (velocidad, calidad y la relacin A partir de 8 aos
(Brickenkamp, 2002) entre ambas) y concentracin
mental.

55

Gua de Intervencin Clnica Infantil

DiViSA - Test de
Tarea informatizada que permite
Discriminacin Visual
identificar problemas de atencin y
Simple de rboles 6 a 12 aos
patrones evolutivos fuera de lo
(Santacreu, Shih Ma y
normativo
Quiroga, 2012)

CSAT- Tarea de Atencin Evala atencin sostenida


Sostenida en la Infancia mediante una tarea de vigilancia 6 a 11 aos
(Servera y Llabrs, 2004) informatizada.

REY. Test de Copia de una



Figura Compleja Evala memoria perceptiva y
4 a 15 aos
(Rey, 1942; adaptacin funciones ejecutivas.

espaola, de la Cruz, 1980)

MFFT20. Test de
Emparejamiento de Evala el estilo cognitivo del nio
Figuras Conocidas (Cairns y en el continuo reflexividad-
Cammock, 1978; adaptacin impulsividad y eficacia. 6 a 12 aos
espaola Buela-Casal, *Para medir impulsividad y
Carretero-Dios y De los resistencia al fracaso.
Santos-Roig, 2002)

STROOP. Test de Colores y Evala los efectos de la


Palabras interferencia y la capacidad de A partir de 7 aos
(Golden, 1994) control atencional

Con frecuencia hay procesos lecto-escritores afectados, por lo que es necesario


descartar problemas de aprendizaje.

*Consultar apartado correspondiente (hbitos de estudio).

56

Gua de Intervencin Clnica Infantil

PROBLEMAS DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD


TRATAMIENTO

Intervencin farmacolgica

Es probable que el nio que acude a terapia est medicado, por lo que es
importante conocer qu frmaco consume y la dosis pautada por el mdico. Los
medicamentos ms comunes son:

Frmacos estimulantes: en este grupo se incluyen frmacos cuyo


principio activo es el metilfenidato (Medikinet, Equasym, Ritalin, Rubifen y
Concerta), la dextroanfetamina (Dexedrina), la lisdexanfetamina dimesilato
(Elvanse) y la pemolina (Cylert).

Frmacos no estimulantes: cuyo principio activo es la atomoxetina
(Strattera).

Intervencin con la familia y el centro educativo

Puesto que es fundamental poner en marcha la intervencin en el medio


natural, la implicacin de todos los agentes de cambio teraputico es necesaria
para garantizar la generalizacin y consolidar los aprendizajes realizados durante
la intervencin. Por tanto, se trata de identificar y controlar los efectos ambientales
que mantienen las conductas inadecuadas, y de aplicar tcnicas operantes y de
manejo de contingencias.

PSICOEDUCACIN

Proveer de informacin sobre el problema (concepto, etiologa, pronstico,


tratamiento, pautas de actuacin correctas) para que los padres y profesores
entiendan qu est sucediendo, por qu razn ocurre y que pueden hacer ellos
para favorecer una mejora en la conducta del nio. Entender el problema permitir
que los padres y profesores lo afronten de manera ms relajada y estn motivados
para aprender las estrategias que les permita controlarlo. En muchas ocasiones es
til contar con lecturas y materiales de apoyo.

CONTROL ESTIMULAR

Es conveniente realizar intervenciones dirigidas a modificar estmulos del


entorno relacionados con las conductas problemticas, as como pautar estrategias

57

Gua de Intervencin Clnica Infantil

dirigidas a modificar el estilo de enseanza del profesor o el estilo comunicativo en
la familia. Efectuar cambios en la disposicin del aula, la ubicacin del nio en ella,
realizar tareas que impliquen control viso-motor, combinar actividades de ocio y
escolares para desarrollar la inhibicin muscular y aprender a relajarse, contar con
elementos visuales en casa (calendarios, relojes de arena si no saben leer la
hora) son aspectos clave a la hora de intervenir en esta problemtica.

ENTRENAMIENTO EN LOS PRINCIPIOS DEL APRENDIZAJE OPERANTE

La clasificacin de las tcnicas a utilizar se establecer en funcin de los


objetivos que se planteen. La intervencin en esta rea se dirige a reducir las
conductas problemticas que interfieren en la vida diaria y en el aprendizaje, y
aumentar las conductas adaptativas.

Las tcnicas que han demostrado ser ms eficaces son:

Reforzamiento positivo, castigo y extincin. *Consultar apartado


Conducta agresiva.

Economa de fichas. Se tendr que disear un programa de economa de
fichas adecundolo a cada caso concreto. Para ello hay que especificar de la
manera ms detallada y concreta posible: conductas a reforzar y reglas
relativas a las ganancias, prdida o intercambios de fichas. Adems, se
tienen que elaborar registros diarios de ganancias o prdidas y colocarlos
en lugares visibles y accesibles para el nio. Es muy til contar con ms de
un reforzador y programar la retirada progresiva de fichas.

Sobrecorreccin. Es una tcnica de reduccin de conductas inadecuadas
alternativa a la extincin, tiempo fuera y otros procedimientos punitivos.
Consta de una parte restitutiva y una parte prctica. Se trata de que el nio
repare el dao causado y despus practique una conducta alternativa de
manera repetida. Por ejemplo, si el nio entra en casa corriendo, gritando,
empujando se le pide que pida perdn o que recoja lo que ha tirado, y
despus tiene que realizar la conducta de entrar en casa sin correr, gritar ni
empujar durante las veces que se le pida. La prctica tiene que estar
supervisada en todo momento, guindole si fuese necesario.

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

Intervencin con el nio


PSICOEDUCACIN

El primer objetivo a trabajar con un nio con problemas de atencin e


hiperactividad implica motivarlo para el cambio y darle una explicacin adecuada
de su problema, para eliminar sentimientos de culpa y mejorar la percepcin que
tiene de s mismo, que suele ser negativa.

AUTOCONTROL

Por medio de tcnicas cognitivas (autoinstrucciones) se busca que el nio


tome conciencia de la relacin entre las conductas y sus consecuencias. Es
importante entrenar en auto-observacin, para que aprenda a evaluar su
conducta con respecto a las normas establecidas y tomen conciencia de los
procesos mentales; y autorrefuerzo, para obtener gratificacin por hacer las cosas
bien. No hay que olvidar la importancia de la anticipacin de consecuencias y la
consolidacin de las habilidades aprendidas.

Entrenamiento en autoinstrucciones

Entrenamiento en solucin de problemas

Hay multitud de ejercicios para poner en prctica estas dos tcnicas, aqu se
detallan algunas que pueden ser tiles para el terapeuta:

Ejercicio de la tortuga (inhibicin en casos de impulsividad): imaginarse


siendo una tortuga que se esconde en su caparazn y reflexiona sobre lo
que tiene que hacer.

El oso Arturo: lminas que muestran al oso Arturo enfrentndose a un


problema siguiendo los cuatro grandes pasos: identificacin del problema,
bsqueda de soluciones, eleccin de la decisin ms acertada y puesta a
prueba de la eleccin escogida.

Ejercicio del laberinto: el terapeuta modela cmo resolver un problema


en voz alta, dndose instrucciones a s mismo que guen su conducta hacia
un objetivo concreto.

MEJORA DE LA ATENCIN

Es un objetivo fundamental a la hora de intervenir con nios que presenten


este tipo de problemticas. Hay diversos materiales que pueden utilizarse para
implementarlo:

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

Entrenamiento en funciones ejecutivas. El neuropsiclogo tendr que


hacerse cargo de esta rea.

Fichas de atencin.

Apps electrnicas como Sincrolab.

Pgina web: www.neuronup.com

EDUCACIN EMOCIONAL

La frustracin constante de estos nios producto de su impulsividad e


incapacidad para controlar su conducta produce mucha ira y agresividad. Las
tcnicas ms eficaces para mejorar la irritabilidad son las autoinstrucciones junto
con el tiempo fuera. Adems, es til el entrenamiento en reconocimiento y
expresin emocional, a travs de lminas que muestren la expresin facial de
diferentes emociones o situaciones concretas de un libro, pelcula

MEJORA DE LA COMUNICACIN

El objetivo es mejorar sus dificultades interpersonales, mejorar su


adaptacin social y dotarle de mayor conciencia del impacto negativo de sus
conductas problemticas. Para ello, se puede llevar a cabo un entrenamiento en
habilidades sociales. *Consultar apartado de Habilidades sociales

Cuando los nios son mayores, se pueden utilizar contratos de


contingencias para que la familia/profesores y el nio adquieran compromisos en
los que ambas partes se sientan satisfechas.

RENDIMIENTO ACADMICO

Existe un impacto muy negativo del comportamiento impulsivo y la falta de


atencin en el rendimiento acadmico y el aprendizaje. Ser fundamental
identificar las dificultades concretas de cada nio para poder intervenir en
ellas. Son esenciales:

Tcnicas de planificacin del tiempo y organizacin.

Tcnicas de estudio (esquemas, resmenes, organizacin de la


informacin, estrategias reflexivas).

Estimulacin especfica de procesos de lecto-escritura (compresin


lectora que afecta a todas las asignaturas).

*Consultar apartado de Hbitos de estudio y Rendimiento escolar

60

Gua de Intervencin Clnica Infantil

En definitiva, los nios con esta problemtica generan dificultades en
todas las reas de conducta: emocional (dificultades en tolerancia a la
frustracin y reacciones emocionales), cognitivo (dficit atencional y estilo
impulsivo) y conductual (dificultad en hbitos e hiperactividad motriz). Habr
que identificar todas las reas afectadas e ir trabajando una a una. Los
tratamientos con nios con TDAH se caracterizan por ser largos y fluctuantes.
Existen varios perodos crticos, como el inicio de la etapa escolar, los cambios de
ciclo y la adolescencia.

Materiales de consulta

Bonet, T., Solano, C. y Soriano, Y. (2006). Aprendiendo con los nios


hiperactivos un reto educativo. Madrid: Ediciones Paraninfo.

Es un libro muy didctico que detalla de forma muy prctica como aplicar las
tcnicas en diferentes contextos y, para todas las partes implicadas en el
problema (el nio, padres y profesores).

Orjales Villar, I. (2010). Dficit de atencin con hiperactividad. Manual para


padres y educadores. Madrid: CEPE.

Es un manual denso, pero muy completo. Con respecto a los padres y


educadores detalla cmo aplicar cada una de las tcnicas operantes. Con el fin
de entrenar al nio en autorregulacin, atencin, etc., plantea algunas tareas
prcticas muy interesantes.

Isabel Orjales ha desarrollado varios libros para entrenar en nios las diferentes
habilidades de las que carecen. Disponibles en:

http://editorialcepe.es/buscar?search_query=ORJALES&orderby=position&ord
erway=desc

Orjales Villar, I. (2007). El tratamiento cognitivo en nios con trastorno por


dficit de atencin con hiperactividad (TDAH): revisin y nuevas
aportaciones. Anuario de Psicologa Clnica y de la Salud, 3, 19-30.

Artculo muy recomendable que detalla la aplicacin de las autoinstrucciones


para nios con TDAH.

Maci, D. (2012). TDAH en la infancia y la adolescencia. Concepto, evaluacin y


tratamiento. Madrid: Pirmide.

Es un manual que detalla de forma muy exhaustiva todas las tcnicas operantes
y cmo aplicarlas.

61

Gua de Intervencin Clnica Infantil

ENURESIS Y ENCOPRESIS
La enuresis es un problema evolutivo de la miccin. La definicin ms
aceptada por la comunidad cientfica a efectos diagnsticos y como criterio a
efectos epidemiolgicos establece que la enuresis consiste en la emisin
involuntaria y persistente de orina durante el da o la noche, despus de una edad
en la que el nio ya debera haber aprendido a controlar la miccin (5 aos) y no
existen indicios de patologa. Se manifiesta si el nio no ha aprendido a evacuar
voluntariamente la orina en los lugares adecuados, es decir, si la miccin no se
realiza bajo control del individuo (Santacreu, 2010).

Con respecto a la encopresis, no hay una definicin consensuada de lo que


es. Se refiere a una pauta de defecacin inadecuada, consistente en que el nio
evacua su intestino en lugares socialmente inapropiados cuando ya tiene una edad
suficiente para defecar en el sitio correcto (retrete) y no padece ninguna
enfermedad orgnica que pueda explicarlo.


ENURESIS
EVALUACIN

La exploracin mdica tiene como principal objetivo descartar cualquier
anomala que pudiera afectar al buen funcionamiento de la vejiga y al sistema de
evacuacin de la orina o al volumen y frecuencia urinaria: infecciones, dolor en la
miccin, diabetes, malformaciones, estreimiento

Entrevista

La entrevista a los padres y al nio separadamente, especialmente si tiene ms de 7 aos,
para determinar:

a. El comportamiento urinario diurno y nocturno: frecuencia y capacidad de retencin.
Nivel actual de habilidades de control.
Con qu frecuencia hace pis? Qu cantidad de orina suele expulsar?
b. Historia del problema enurtico: dificultades del control diurno y nocturno, el
procedimiento seguido por los padres. Periodos de continencia y duracin, capacidad y
motivacin del nio para afrontarlo.
Se hace pis encima de da, o slo cuando duerme? Ha tenido etapas de mayor
control?
c. Enuresis en la familia: enuresis en otros miembros de la familia y actitud de los padres
hacia el problema.

62

Gua de Intervencin Clnica Infantil

Ha tenido problemas similares otro miembro de la familia? Cul es la actitud de
los padres hacia el problema?
d. Estudio del contexto familiar: facilidades para el tratamiento, condiciones de la vivienda
y de la habitacin en la que duerme el nio (si duerme solo), problemas maritales, acuerdo
de los padres respecto al tratamiento del problema del nio, motivacin de los padres para
seguir el tratamiento.
Las condiciones de la vivienda o su dormitorio suponen algn obstculo de cara
al tratamiento? Hay acuerdo entre los padres respecto al tratamiento del
problema del nio?
e. Problemas concurrentes:
Miedo a la oscuridad, terrores nocturnos, bajo rendimiento escolar, problemas de
control paterno del comportamiento del nio u otros problemas psicolgicos.
Existe alguna otra conducta problemtica?
Encopresis: la de tipo retentivo podra explicar el problema.
Tiene problemas de control de la caca?

Registros

Los registros de micciones diurnas (Registro 1) y nocturnas (Registro 2)
durante un par de semanas para conocer de da, la frecuencia de micciones
diurnas, estimar el tamao de la vejiga, el volumen promedio de una miccin, el
intervalo de aguante despus de una primera demanda de urgencia urinaria y de
noche la frecuencia de micciones nocturnas diarias y/o el volumen de las mismas.
En el curso de la evaluacin el psiclogo ha de saber, antes de comenzar el
tratamiento, cuntas veces se despierta espontneamente a orinar y/o cuntas
veces moja la cama cada noche.

Los datos de los registros nocturnos nos permiten dilucidar si se ha
logrado cierto grado de control (das secos). Si el informe de micciones
nocturnas de la primera entrevista indica que haba menos das secos que en la
primera semana de registro, puede que se deba al efecto de autocontrol que
produce el hecho de registrar la propia conducta. Este efecto no se produce en
todos los casos, pero el hecho de que se produzca suele considerarse un indicador
de un buen nivel de motivacin.

Mediante la entrevista al nio y a los padres hay que confirmar los datos
que se presentan en el registro, inquiriendo sobre los detalles de cada da
registrado, as como las variaciones respecto a semanas previas. Preguntar por los
posibles cambios en la conducta paterna, el inters por el control de las micciones
por parte del nio, las atribuciones causales por parte de todos respecto al control
de la miccin y a sus posibilidades de cambio con motivo del inicio de tratamiento.



63

Gua de Intervencin Clnica Infantil

Registro 1

Registro diurno de la enuresis

Instrucciones (para padres y para nios segn edad): cada vez que hagas pis, mrcalo.

Fecha de inicio:
N
HORAS 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 veces
al da
Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo
* Una marca por cada miccin, para contabilizar el total en la ltima columna.

Registro 2

Registro nocturno de enuresis (Santacreu, 1985)

Instrucciones (para padres y para nios segn edad): con el pi-pi stop hay que
registrar si el nio amanece seco, un poco mojado o totalmente mojado. Adems, habr
que registrar si ha sonado la alarma y, si se ha despertado solo, la hora a la que se despert

Da de la semana y fecha de inicio:
Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo
Seco
Poco
mojado
Mojado

Son el
timbre?
Hora en
que
despert
solo


Registro 3

Registro nocturno de enuresis (Bragado, 2009)

Instrucciones (para padres y para nios segn edad): con el pi-pi stop hay que
registrar si el nio amanece sin haberse hecho pis o no. Si se ha hecho pis, hay que

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

completar las columnas siguientes: hora a la que suena la alarma, si el nio oye la alarma,
valorar el tamao de la mancha de la miccin. En cualquier caso, si el nio se despierta
para hacer pis, registrar la hora a la que lo hace.

Tamao de la mancha: Se despert


Hora en Oye la
Fall Pequea (P) espontneamente
FECHA que suena alarma?
(S/NO) Mediana (M) para orinar? Hora:
la alarma (S/NO)
Grande (G)


rbol de decisiones

Hay que decidir, en primer lugar, si debe llevarse a cabo el tratamiento nocturno y,
a continuacin, si el tratamiento estar centrado en el nio o los padres:

Estn descartados problemas biolgicos: genticos, espina bfida, glucosa en


sangre...?
No, entonces debemos pedir una revisin mdica exhaustiva, ajustar las expectativas de
los padres y del nio y, en todo caso, seguir el procedimiento de condicionamiento para el
control, ajustando las expectativas de xito.

Es mayor de 5 aos?
No, entonces hay que comprobar el exhaustivo control diurno. Revisar el procedimiento
de entrenamiento para el control nocturno que siguen los padres, dar las instrucciones
generales de ayuda para el correcto manejo de contingencias y reducir su impaciencia para
el logro del control.

Est descartado un problema de encopresis retentiva?
No, entonces hay que posponer el tratamiento de la enuresis hasta que se resuelva ste,
pues los episodios enurticos disminuirn o desaparecern (Finley y Jones, 1992).

Tiene control diurno suficiente y controla la miccin diurna sin errores?
No, entonces hay que llevar a cabo un tratamiento de ayuda para el control diurno
(aumento de la capacidad funcional de la vejiga, relajacin del detrusor y control
voluntario del esfnter externo tipo Mtodo de Kimmel). Revisar el procedimiento de
entrenamiento para el control nocturno que siguen los padres, dar las instrucciones
generales de ayuda para el correcto manejo de contingencias.

Tiene ms de 7 aos, comprensin de cul es el problema y sobrada motivacin
para afrontarlo?
No, entonces hay que iniciar tratamiento mediante el sistema de alarma centrado en los
padres como co-terapeutas, ayudando a que stos entiendan la lgica del tratamiento y lo
apliquen correctamente, al tiempo que se hace el tratamiento con el nio.

65

Gua de Intervencin Clnica Infantil

S, entonces hay que iniciar tratamiento mediante el sistema de alarma centrado en el
nio con los padres como ayuda.

El nio ha tenido control de la miccin nocturna continuada por un periodo
superior a 6 meses?
No, entonces consideramos que se trata enuresis primaria y proponemos iniciar
tratamiento habitual.

S, entonces probablemente se trata de enuresis secundaria. Hay que identificar mediante


anlisis funcional la prdida de contingencias de reforzamiento especifica de la miccin y, en
general, llevar a cabo un programa de aumento global del reforzamiento al tiempo que se
lleva el programa habitual de control de la enuresis.




















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Gua de Intervencin Clnica Infantil

ENURESIS
TRATAMIENTO
(Santacreu, 2010)

Intervencin con la familia

El tratamiento exige, durante todo el proceso, una evaluacin continua


semanal de la miccin nocturna: el despertar para ir al bao, los pequeos escapes
o la miccin completa en la cama sin despertar (Registros 2 y 3).

El tratamiento de la enuresis plantea los siguientes objetivos que, en todo


caso, son funcin del anlisis funcional, considerando los registros nocturnos y
diurnos, los conocimientos y expectativas de los padres y la capacidad del nio de
llevar a cabo por s mismo el tratamiento.

PSICOEDUCACIN

Explicacin del anlisis funcional, de la diversidad del aprendizaje del


control, de la necesidad de un tratamiento particular en funcin del
momento evolutivo del nio, minimizar la importancia del problema y
sealar el habitual xito del tratamiento en el plazo de 3 meses.

Explicar el funcionamiento del control evolutivo de la miccin y los


posibles aceleradores y desaceleradores del proceso de control (por
ejemplo, haber insistido en que se siente en la taza cada poco tiempo para
orinar durante un largo periodo de tiempo, frena el aprendizaje).

Explicar el funcionamiento del sistema de alarma a los padres y, en su


caso al nio, basado en el proceso de condicionamiento. Explicar las
variables de las que es funcin el aprendizaje en las diferentes etapas: el
efecto del n de ensayos y la ingesta de agua, el despertarse por s solo por
la noche, el posible efecto placebo inducido por el sistema de alarma y el
proceso de generalizacin del control.

ENTRENAMIENTO EN CONTROL VOLUNTARIO

Iniciar control diurno hasta su completo control antes de iniciar el control


nocturno. Registro de la tcnica y gnesis de autocontrol de la evacuacin.

El control nocturno hasta conseguir despertar antes de la miccin.


Iniciar el procedimiento sin restriccin de lquidos. Comprobar el buen
funcionamiento del sistema de alarma. Comprobar que el nio (con ayuda o
no de los padres pero con la supervisin de los mismos) se despierta,

67

Gua de Intervencin Clnica Infantil

interrumpe la miccin, va al cuarto de bao para terminar la miccin y
reinicia de nuevo el aparato correctamente. Si en esta fase, durante la
noche, hubiera ms de tres noches sin micciones de ninguna ndole (ni moja
la cama ni orina en el bao), insistir en la ingesta de lquidos adicionales
para que aumente el n de ensayos de condicionamiento, advirtiendo del
objetivo que se persigue en esta fase de aprendizaje y de sus habituales
efectos.

El control nocturno hasta conseguir cama seca durante dos semanas


seguidas sin episodios de miccin inadecuada durante la noche: el nio o
bien duerme durante toda la noche sin necesidad de orinar durante la
noche o lo hace en el cuarto de bao. Este logro supone el
condicionamiento, despertarse por llenado de la vejiga y cierta habilidad
para relajar el detrusor al tiempo que mantiene la contraccin del esfnter
externo. A partir de este momento no hay que inducir la ingesta adicional
de lquidos.

El control nocturno hasta conseguir cama seca sin despertar durante la


noche. Supone un suficiente tamao de la vejiga para aguantar sin orinar
durante la noche. Constituye la solucin del problema y a partir de este
momento se empiezan a retirar los aparatos de control externo.

El control nocturno sin miccin durante la noche con sistema de


alarma puesto desconectado en das alternos. Generalizacin del control
y condicionamiento de la propia miccin nocturna.

El control nocturno sin miccin durante la noche sin sistema de


alarma durante dos semanas adicionales supone el control nocturno de la
enuresis y, si se ha seguido el procedimiento, ms de un mes seguido sin
micciones inadecuadas.

68

Gua de Intervencin Clnica Infantil

Problemas durante el tratamiento

PROBLEMAS POSIBLES SOLUCIONES



Puede que haya sonado y lo haya apagado y se haya
vuelto a dormir sin que los padres se hayan
despertado. O puede tener problemas de contacto
en los dos polos del interruptor del timbre.

El aparato falla, el nio orina y no suena Un fallo de esta ndole exige que se informe en el
mismo da al psiclogo y que ste tome la decisin
adecuada. Si el EI (el timbre) no aparece en el
procedimiento de condicionamiento, se producen
ensayos de aprendizaje en sentido opuesto al
deseado.

Es uno de los ms graves problemas que se
presentan, sobre todo, si el timbre ya suena en su
mxima intensidad. Hay que tratar de que alguien
en la casa se acerque al nio sin apagar el aparato y
hacer que el nio siga la cadena conductual prevista.

Este hecho puede indicar que hay falta de
Todo el mundo en la casa se despierta, motivacin y para contrarrestarlo es conveniente
pero el nio no preparar un programa de contingencias a modo de
juego (economa de fichas) que refuerce el apagar el
timbre antes de que lleguen los padres. En ningn
caso culpar a nadie del problema y, en ltima
instancia, retirar el tratamiento (aparato) ya que
resultara intil o contraproducente dado que el EI
(timbre) no logra la RI (contraccin del esfnter
externo y despertar).

El nio no condiciona en el sentido de anticipar y
contraer el esfnter externo. Da la impresin de que
est durmiendo esperando que suene el timbre,
para iniciar la contraccin del esfnter externo e ir al
bao.

Si despus de 15 ensayos seguidos el nio no
condiciona, suena el timbre del sistema de alarma
El sistema de alarma funciona, porque ha orinado pero no se despierta antes de que
pero el nio no logra anticipar lleguen los padres (2 semanas) debemos indagar en
y despertarse antes de orinar la secuencia de acciones que ocurren desde que se
acuesta hasta que se reactiva el aparato y se acuesta
de nuevo.

Debemos revisar la informacin que manejan los
padres y, en todo caso, al igual que en el supuesto
anterior, preparar un plan para reforzar el
comportamiento de despertarse antes de que
lleguen los padres.

69

Gua de Intervencin Clnica Infantil

En este caso hay que tener ms paciencia. El nio ha
tenido xito, no moja la cama, pero se levanta al
cuarto de bao.

Dejar de insistir en que beba ms lquidos de los que
El nio anticipa,
bebe por su propia iniciativa, con el nico objetivo
pero no logra dormir toda la noche
de permitirle que logre una noche seca sin
sin despertar
despertar.


Quiz cabra hipotetizar que est excesivamente
excitado (motivado) y habra que tranquilizarle al
respecto.

Hay ocasiones en que durante el inicio de la terapia
el problema desaparece, debido, probablemente, al
autocontrol provocado por el registro de micciones,
El nio deja de orinarse y no se a los cambios de comportamiento de los padres o
despierta durante la noche desde el debido a que justamente coincide con el momento
inicio del programa, evolutivo apropiado.
por lo que el timbre del sistema de
alarma no ha sonado y no ha podido El nio deja de orinarse en la cama an inducindole
producir condicionamiento. a beber lquidos (un vaso de agua antes de irse a
dormir) y, por tanto, el sorprendente y rpido xito
no se puede atribuir al condicionamiento mediante
el sistema de alarma.

Materiales de consulta

Cceres, J. (1995). Cmo ayudar a su hijo si se hace pis en la cama. Madrid:


Siglo XXI.

Es una gua para padres orientada a ayudarles en esta problemtica. Propone


los tratamientos psicolgicos que se utilizan y los problemas que surgen a
medida que se implementa.

Santacreu, J. (2010). Protocolo de actuacin en la enuresis. Universidad


Autnoma de Madrid.

http://www.uam.es/centros/psicologia/paginas/cpa/paginas/doc/documentacio
n/rincon/protocolo_enuresis.pdf

Protocolo de actuacin dirigido a profesionales. Muy recomendable para


conocer la problemtica e intervenir sobre ella.

70

Gua de Intervencin Clnica Infantil

ENCOPRESIS
EVALUACIN

Dado el carcter psicofisiolgico y multicausal de este problema, su estudio
comprensivo requiere de una exploracin mdica y psicolgica (Bragado, 2013)
(Anexo II).

La evaluacin mdica tiene como principal objetivo descartar la presencia


de anomalas orgnicas que expliquen la incontinencia. Al mismo tiempo, ofrece
informacin de inters para el terapeuta de conducta sobre el grado de retencin
fecal y las disfunciones fisiolgicas derivadas del estreimiento funcional.
Generalmente se realiza la siguiente secuencia de pruebas:

1. Historia mdica
2. Exploracin abdominal, perianal y rectal
3. Anlisis de sangre y orina
4. Radiografas
5. Manometra anorrectal
6. Biopsia rectal

Entrevista

La entrevista con el nio es especialmente delicada por la vergenza que genera el tema. Deberan
abordarse las siguientes reas:

1. Historia de la encopresis.
a. Identificar el tipo de encopresis:
Primaria - secundaria:
Inicio de la encopresis y eventos precipitantes.
Tiene el problema desde siempre? Si no es as, desde cundo? Ocurri
algo relevante por aquel entonces? (enfermedad, escolarizacin,
mudanza)
Deficiencias de aprendizaje en hbitos de defecacin e higiene.
Sabe cmo proceder cuando tiene que hacer caca, se le ha enseado?
Sabe limpiarse correctamente?
Retraso en otras reas del desarrollo.
Existe retraso en algn otra rea de desarrollo: marcha, lenguaje,
habilidades de autonoma...?

71

Gua de Intervencin Clnica Infantil

Retentiva no retentiva:
Frecuencia de deposiciones y otros datos que revelen estreimiento.
Con qu frecuencia va al bao? Suele aguantarse las ganas hasta llegar
a casa?
Condiciones estimulares que generan pautas de retencin: dificultad
para expulsar las heces, malestar al defecar...
Tiene molestias o dificultades al defecar?
Dieta y ejercicio fsico.
Hace deporte o algn tipo de ejercicio fsico? Bebe agua, leche, zumos o
refrescos? Tiene una dieta variada y rica en fibra (cereales, verduras)?

b. Delimitar la conducta problema:


Frecuencia de episodios de encopresis.
Con qu frecuencia se hace caca encima o mancha la ropa?
Consistencia, cantidad y tamao de las heces.
Qu consistencia, cantidad y tamao tienen las heces?
Episodios diurnos o nocturnos.
Le ocurre de da o tambin de noche?
Ensuciamiento fuera de la ropa interior.
Mancha ms all de la ropa interior?
Dnde se producen los accidentes.
Dnde le suele ocurrir? En casa, slo fuera, en el cole? Hay
situaciones en las que no suele ocurrir?

2. Hbitos higinicos: repertorio conductual y condiciones ambientales.


a) Defecacin espontnea en el retrete.
Suele ir por su cuenta al retrete? Con qu frecuencia y cmo son las heces
cuando es as? Cunto tiempo dedica?
b) Evitacin total o parcial del uso del retrete.
Evita ir al bao, en casa o en algn otro sitio?
c) Condiciones ambientales para acceder al bao.
Tiene fcil acceso al vter? Est adaptado a su tamao?
d) Rutinas matinales antes de ir al colegio.
Qu hace por las maanas antes de ir al colegio? Le da tiempo a defecar?
e) Hbitos de aseo personal y grado de autonoma.
Se limpia solo o con ayuda?

3. Problemas concurrentes
a) Enuresis.
Tiene tambin problemas controlar el pis?
b) Signos de ansiedad, depresin (tristeza, aislamiento) u otras alteraciones emocionales.
Dficit de atencin / hiperactividad. Conductas de oposicin y desobediencia.
Dificultades en el rendimiento acadmico.
Tiene algn otro problema al margen de la encopresis?

4. Impacto familiar, personal y escolar: modos de afrontamiento.


a) Reaccin parental ante el problema.
Cmo reaccionan los padres hacia el problema?
b) Reaccin del nio.
Oculta la ropa sucia, coopera?
c) Reaccin de los iguales.
Le rechazan o se burlan?

72

Gua de Intervencin Clnica Infantil

Cuestionarios e inventarios

Respecto a cuestionarios o escalas de conducta, su uso est menos
extendido. Pueden utilizarse para medir de modo ms preciso problemas
concurrentes y valorar el efecto del tratamiento sobre ellos.

A rellenar por los padres:

Edad de
Cuestionario Caractersticas tcnicas
aplicacin
EES (Encopresis Evaluation
Est dividido en dos secciones que evalan Todas las
System)
historia de encopresis y conductas asociadas. edades
(Levine y Barr, 1980)



Registros

Durante al menos dos semanas antes de la intervencin y sin alterar las


costumbres cotidianas se pedirn registros de observacin a los padres y al nio.

Registro 1

Para padres

Dnde hace Cantidad Tamao
Qu hacen o
caca? Tipo de heces 1.Manchado 1.Pequeas
Lugar dicen?
Da y Vter (V) Duras 2.Un poco 2.Normal Qu hace o
(casa, (Padres,
hora Ropa interior Blandas 3.Deposicin 3.Grandes dice el nio?
parque) hermanos,
(RI) Lquidas normal 4.Muy grandes
otros)
Otros (O) 4.Excesiva 5.Otros

73



Para nios

Da y Lugar Dnde Has Te diste Cmo Cantidad Tamao Notas Qu te Qu hiciste Cmo te
hora* (casa, haces caca? sentido cuenta de era la 1.Manchado 1.Pequeas molestias dicen los despus de sientes?
parque, Vter (V) ganas de que te caca? 2.Un poco 2.Normal al hacer dems? mancharte? Qu
cole) Ropa hacer manchabas? Dura 3.Normal 3.Grandes caca, (Padres, dices
interior (RI) caca? S/No Rasposa 4.Excesiva 4.Muy dolor o hermanos, luego?
Otros (O) S/No Blanda grandes escozor? compaeros,
Lquida profe)
Registro 2

*Si el nio no maneja el reloj, usar referentes temporales (al levantarme, al llegar al cole, recreo, antes de comer)
Gua de Intervencin Clnica Infantil

74
Gua de Intervencin Clnica Infantil

Houts y Abramsom (1990) recomiendan tambin que el clnico observe


directamente qu hace el nio exactamente durante un ensayo de defecacin:

Cmo se desviste
Cmo se sienta
Cmo contrae el abdomen para empujar
Qu hace para limpiarse, etc.

rbol de decisiones

Estn descartados problemas biolgicos: problemas congnitos
anorrectales, intervenciones quirrgicas, inercia clica, diarrea crnica?
No, entonces debemos pedir una revisin mdica exhaustiva, ajustar las
expectativas de los padres y del nio y, en todo caso, seguir el entrenamiento en
hbitos de defecacin, ajustando las expectativas de xito.

Es mayor de 4 aos?
No, entonces hay que comprobar el control que ejercen los padres. Dar las
instrucciones generales de ayuda para el correcto manejo de contingencias y reducir
su impaciencia para el logro del control.

En caso de encopresis no retentiva, est descartada la influencia de factores
dietticos laxantes: ingesta de laxantes, uso de enemas o supositorios, dieta
pobre en slidos?
No, entonces debemos pedir una supervisin mdica y/o nutricional, ajustar las
expectativas de los padres y del nio y, en todo caso, seguir el entrenamiento en
hbitos de defecacin, ajustando las expectativas de xito.

En caso de encopresis retentiva, est descartada la influencia de factores
dietticos que generen estreimiento: dieta pobre en fibra, ingesta escasa de
agua, ejercicio fsico excesivo sin rehidratacin?
No, entonces debemos pedir una supervisin mdica y/o nutricional, ajustar las
expectativas de los padres y del nio y, en todo caso, seguir el entrenamiento en
hbitos de defecacin, ajustando las expectativas de xito.


75

Gua de Intervencin Clnica Infantil

Hay reproches por parte de los padres u otros cuando se hace caca encima?
S, entonces deben cesar las rias y gestos desaprobatorios, ignorarse los
accidentes y seguir el entrenamiento en hbitos de defecacin combinndolo con
RDO de la defecacin en el vter.

Lava el nio su ropa cuando se hace caca encima?
No, entonces puede recurrirse paralelamente al entrenamiento en limpieza o
prctica positiva para aumentar el coste de respuesta.

Esconde el nio la ropa sucia?
S, entonces puede numerarse su ropa interior (una prenda para cada da de la
semana) y seguir el entrenamiento en hbitos de defecacin.

En caso de encopresis retentiva, hay retencin fecal (rebosamiento)?
S, entonces deben evacuarse las haces retenidas mediante enemas y/o laxantes y
seguir el entrenamiento en hbitos de defecacin.

En caso de encopresis retentiva, hay deposiciones infrecuentes o dolor al
defecar?
S, entonces deben emplearse laxantes (lubricantes si hay dolor), cambiar pautas
dietticas y seguir el entrenamiento en hbitos de defecacin.

En caso de encopresis retentiva, hay deterioro sensorial?
S, entonces debe incrementarse la sensacin rectal mediante aprendizaje
discriminativo (supositorios y reflejo gastroclico) y seguir el entrenamiento en
hbitos de defecacin.

En caso de encopresis retentiva, tiene problemas para relajar el esfnter?
S, entonces debe entrenarse mediante relajacin muscular o biofeedback y seguir
el entrenamiento en hbitos de defecacin.

En caso de encopresis retentiva, tiene problemas para mantener rutina
defecatoria?
S, entonces deben comprobarse condiciones ambientales, cambiar hbitos
matinales, entrenar en HHSS de excusa y seguir el entrenamiento en hbitos de
defecacin.

El nio ha presentado continencia por un periodo de al menos 1 ao?
No, entonces consideramos que se trata encopresis primaria y proponemos iniciar
tratamiento habitual.

S, entonces probablemente se trata de encopresis secundaria. Hay que identificar


mediante anlisis funcional problemas de ansiedad y/o pautas retentivas (evitacin

76

Gua de Intervencin Clnica Infantil

de baos escolares). Se trabajarn tcnicas de manejo de la ansiedad en el primer
caso y programacin de contingencias en el segundo (cambiar hbitos matinales y
realizar entrenamiento en hbitos defecatorios entonces; posible entrenamiento en
HHSS).

En caso de encopresis primaria, hay dficits en conductas requisito


(desnudarse, limpiarse)?
S, entonces deben moldearse y seguir el entrenamiento en hbitos de defecacin.

En caso de encopresis primaria, se descarta posible fobia a defecar?
No, entonces debe combinarse exposicin gradual con el entrenamiento en hbitos
de defecacin.

En caso de encopresis primaria, hay descuido o dficits de atencin?
S, entonces deben potenciarse discriminativos fisiolgicos (supositorios) y
ambientales, y seguir el entrenamiento en hbitos de defecacin.

























77

Gua de Intervencin Clnica Infantil

ENCOPRESIS
TRATAMIENTO

Intervencin con los padres

El tratamiento exige, durante todo el proceso, una evaluacin continua
semanal de las defecaciones en el vter y los ensuciamientos de la ropa.

Para el caso de la encopresis retentiva, el tratamiento mdico podr ser


combinado con el conductual en dos fases: una inicial de desimpactacin o
limpieza fecal a base de enemas para evacuar las heces retenidas, y otra de
mantenimiento a base de laxantes para promover una evacuacin intestinal
regular.

El tratamiento conductual se centra en las conductas objeto de


modificacin, en cada eslabn de una cadena compleja: discriminar las seales
fisiolgicas que preceden a la defecacin, retener las heces hasta localizar el lugar
adecuado, desnudarse, sentarse en el retrete, y una vez sentado relajar el esfnter
externo para evacuar las heces. Mientras que el tratamiento de la enuresis est
protagonizado por el condicionamiento clsico, en el caso de la encopresis las
tcnicas empleadas estarn basadas en el condicionamiento operante. Se plantean
los siguientes objetivos que, en todo caso, son funcin del anlisis funcional que
previamente hemos desarrollado, considerando los registros previos, los
conocimientos y expectativas de los padres y la capacidad del nio de llevar a cabo
por s mismo el tratamiento.

PSICOEDUCACIN Y CONTROL ESTIMULAR

Explicacin a los padres del posible anlisis funcional, de la diversidad


del aprendizaje de hbitos, de la necesidad de un tratamiento particular en
funcin del momento evolutivo del nio, minimizar la gravedad del
problema y sealar la importancia de la paciencia para lograr cambios
estables y duraderos.

Explicar el funcionamiento del control fisiolgico de la defecacin, el


impacto de la dieta (lquidos, fibra) y los momentos del da ideales para
incitar a la defecacin (al despertar por la maana y tras las comidas
principales, la motilidad gstrica es mayor).

Seleccionar cuidadosamente a la persona que se har cargo del


procedimiento en el hogar, procurando que todas las partes
implicadas (padres, nio) acepten y entiendan el plan teraputico.
Debe quedar claro que no se trata de un exceso de conducta, sino de una

78

Gua de Intervencin Clnica Infantil

carencia de habilidades. Las reprimendas por ensuciar estn fuera de lugar
ya que slo aaden un estrs que, por las implicaciones fisiolgicas del
problema, no hacen sino empeorarlo.

Organizar las condiciones ambientales ptimas para la defecacin,


velando por que disponga de un retrete accesible o de la ayuda necesaria
para acceder a l, as como de la intimidad que requiera.

Intervencin con el nio


CONTROL DEL HBITO DE LA DEFECACIN

Ensear al nio las conductas requisito para la defecacin, tales como


desvestirse, sentarse en la taza y, una vez finalizada la deposicin, llevar a
cabo una correcta higiene.

Entrenar el hbito de defecacin mediante tcnicas de reforzamiento


positivo principalmente. Las conductas a reforzar sern sentarse en el
vter en momentos predefinidos (despus de alguna comida, idealmente el
desayuno) y la defecacin en el vter. Slo en caso de estar completamente
descartado el patrn retentivo, podr reforzarse tambin la conducta de
mantener limpia la ropa. La economa de fichas es la opcin ms
recomendable para administrar los refuerzos, as como los refuerzos
verbales contingentes en combinacin con sta. El refuerzo negativo es otra
opcin a tener en cuenta, por ejemplo, sentando en el vter al nio hasta
que defeque, evitando as permanecer en l un intervalo prudencial
preestablecido (15-20 minutos).

Eliminar los ensuciamientos. Si el refuerzo del hbito no es suficiente


para este fin, y siempre bajo consejo del anlisis funcional, podra recurrirse
a tcnicas basadas en el castigo. Deben emplearse con mucha cautela, pues
pueden generar respuestas emocionales (miedo y ansiedad) que agraven el
ensuciamiento, as como conductas de evitacin que interfieren con la
terapia (retener heces o esconder ropa sucia). Jams deben emplearse ni
como primer tratamiento de eleccin, ni como nico, ni como prioritario.
Ese papel lo cumpliran las tcnicas de reforzamiento positivo. Ejemplos de
castigos seran: entrenamiento en limpieza, coste de respuesta (retirada de
privilegios o fichas) y el tiempo fuera de reforzamiento.

79

Gua de Intervencin Clnica Infantil

Problemas durante el tratamiento

PROBLEMAS POSIBLES SOLUCIONES



Convendra estudiar las caractersticas fsicas del
vter y su accesibilidad para el nio, as como la
intimidad que posibilite la habitacin en cuestin.
Tambin su historia de aprendizaje en relacin a
esta situacin, para contracondicionarla en caso de
ser necesario. Adems, la historia que haya podido
tener el nio en aseos pblicos o escolares, donde
El nio se niega a ir al vter las condiciones tanto de higiene como de intimidad
suelen ser peores que las del hogar. Para salvar este
problema, al menos hasta que se instaure el hbito,
el entrenamiento puede hacerse evitando la
necesidad de defecar fuera de casa.

Si se debiese a un mero problema de motivacin, se
resolvera con las tcnicas de reforzamiento propias
del entrenamiento.

Suponiendo descartados problemas fisiolgicos o
evolutivos, cabra evaluar si algn estmulo o
actividad ms reforzante que los que se emplean en
el tratamiento est compitiendo en este sentido.
El nio no detecta las ganas de defecar
Algo comn es que el nio se distraiga jugando en el

colegio y no detecte a tiempo las seales. Como
posible solucin, sera incorporar esta conducta a
una economa de fichas.

A menudo los ensuciamientos se deben a un defecto


Se registran ms defecaciones, en la higiene posterior, por lo que convendra
pero los manchados continan supervisar este punto y reincorporarlo al plan de
tratamiento llegado el caso, incluso formando parte
de la economa de fichas.

Materiales de consulta

Bragado, C. (2013). Encopresis. Madrid: Pirmide.

Manual muy adecuado, tanto para profesionales como para padres, en el que se
detalla el procedimiento a seguir y las complicaciones que pueden surgir.

80

Gua de Intervencin Clnica Infantil

HABILIDADES SOCIALES
Las habilidades sociales son un conjunto de comportamientos aprendidos
que incluyen aspectos conductuales, cognitivos y afectivos. La caracterstica
esencial de estas habilidades es que se adquieren principalmente a travs del
aprendizaje y estn determinadas por factores ambientales, variables de la
persona y la interaccin entre ambos elementos. Las habilidades sociales se van
adquiriendo a lo largo de la vida pero la niez es, sin lugar a dudas, un perodo
clave para dicho aprendizaje. Las habilidades sociales inciden en la autoestima,
en la adopcin de roles, en la autorregulacin del comportamiento y en el
rendimiento acadmico, entre otros aspectos, tanto en la infancia como en la vida
adulta.

HABILIDADES SOCIALES
EVALUACIN

La lista de habilidades sociales es extensa, stas son algunas de las
habilidades sociales ms relevantes en nios:

Contacto ocular con quien te habla.


Tono de voz adecuado.
Escuchar.
Hacer una pregunta.
Decir no.
Sonrer a quin te mira amistosamente.
Saber expresar emociones.
Saludar y devolver saludo.
Saber compartir algo.
Ofrecer ayuda.
Saber hacer y mantener amigos.
Saber ceder en un conflicto.
Dar las gracias.
Dejar que otros nios entren en el juego.
Unirse a un grupo.
Controlar un enfado.

Procedimientos de evaluacin

La adecuada evaluacin de las habilidades sociales en poblacin infantil


debe estar basada en diferentes mtodos, tanto de evaluacin directa como
indirecta: observacin, entrevista y cuestionarios. Siempre que sea posible, ser

81

Gua de Intervencin Clnica Infantil

preferible la evaluacin directa del comportamiento, pues es mucho ms
precisa, sin embargo, tiene claras limitaciones para la evaluacin de algunos
aspectos (por ejemplo: conducta encubierta) y no siempre es posible realizarla,
por tanto, se combinar con mtodos de evaluacin indirecta.

Entrevista

Se emplear, preferiblemente, un formato de entrevista poco estructurado.

1. Historia de aprendizaje.
Conducta social pasada y evolucin: Desde cundo presenta estas dificultades?
Cmo se desenvolvi a lo largo de sus primeros aos en el contexto escolar? Sola
jugar con otros nios fcilmente? Sola iniciar interacciones con otros?
Modelos interpersonales de su entorno: Cules son las principales figuras con las que
conviva y su influencia? Con qu frecuencia y cmo era la expresin de emociones?
Cmo responda el nio ante la expresin de diferentes emociones?
1. Conducta social actual.
a. Exploracin general de habilidades sociales: frecuencia, intensidad y morfologa
de las diferentes habilidades sociales:
Habilidades bsicas de interaccin social: Saluda a otros nios o adultos?
Suele presentarse a algn nio que no conoce? Realiza favores cuando se lo
piden?
Habilidades para hacer amigos: Suele iniciar interacciones sociales? Se une al
juego con otros nios?
Habilidades conversacionales: Inicia conversaciones con otros nios? Suele
hablar cuando est en un grupo de iguales?
Habilidades relacionadas con los sentimientos, emociones y opiniones:
Defiende su opinin habitualmente? Cmo reacciona cuando le expresan una
emocin positiva? Y una negativa? Pide disculpas cuando molesta a otros?
Habilidades de solucin de problemas interpersonales: identifica
correctamente problemas interpersonales? Busca una solucin para
resolverlos?
Habilidades para relacionarse con los adultos: Mantiene conversaciones con
adultos? Da las gracias y muestra cortesa? Pide ayuda si la necesita?
b. Exploracin especfica por contextos:
Entorno familiar: Suele expresar aquello que no le gusta? Defiende su
opinin? Cmo lo hace? Cmo responde a las expresiones de afecto? Cules
son las situaciones en las que el nio muestra mayor dificultad?
Entorno escolar: Se tendr en cuenta e incluso se solicitarn informes o
valoraciones de figuras relevantes de este contexto (tutores, orientadores, etc.).
Cmo es la interaccin con figuras de autoridad/profesores? Cmo se
relaciona con sus compaeros de clase?
Entorno social: Explorar su red de amigos, actividades que realiza y
comportamiento con ellos: dificultades, habilidades que pone en marcha, tipos
de actividades que realizan. Cuntos amigos tienes? Quin es t mejor amigo?
A quin le contaras un secreto muy importante? Qu te gusta hacer con
ellos?
c. Conducta no verbal.
Contacto ocular: Mantiene el contacto ocular durante una conversacin?
Contacto fsico: Le molesta el contacto fsico?

82

Gua de Intervencin Clnica Infantil

Orientacin y postura corporal: Su postura facilita la comunicacin y se adeca
a las caractersticas de la misma?
Expresin facial: Cambia su expresin facial ante diferentes situaciones?
Sonre?
Expresin corporal: Cundo gesticula?
Tono y volumen de voz: Su tono de voz es audible cuando realiza interacciones
sociales? Adeca el tono de su voz a los contenidos de la conversacin?
d. Aspectos positivos del repertorio del nio: Qu aspectos positivos destacaras de
su forma de relacionarse con el resto? En qu actividades sociales competencias
sociales ha destacado?
e. Comorbilidades: se deben valorar otras problemticas.
Presenta algn problema de acoso escolar, conductas agresivas o antisociales,
rendimiento escolar?

La entrevista siempre proporciona al evaluador la posibilidad de observar


directamente la conducta problemtica. Durante la propia entrevista con el nio, as
como a travs de la informacin proporcionada por otras personas relevantes del
entorno, tendremos que recoger informacin sobre los aspectos no verbales del
comportamiento social.

Cuestionarios e inventarios

A rellenar por los padres/profesores:

Edad de
Cuestionario Caractersticas tcnicas
aplicacin
BAS 1-2. Batera de
Evala la socializacin de nios y adolescentes, en
Socializacin 6 a 19 aos
ambientes escolares y extraescolares.
(Silva y Martorell, 1987)

MESSY. Escala Matson para la


Evaluacin de Habilidades
Sociales en Jvenes (Matson,
Evala habilidades sociales especficas implicadas
Rotatori y Helsel, 1983;
tanto en comportamientos adaptativos como no 4 a 18 aos
adaptacin espaola Trianes
adaptativos.
Blanca, Muoz, Garca,
Cardelle-Elawar y Infante,
2002)
CP. Cuestionario de Conducta
Cumplimentado despus de un periodo de
Prosocial (Weir y Duveen, 6 a 12 aos
observacin de las conductas sociales.
1981)

83

Gua de Intervencin Clnica Infantil

A rellenar por los nios:

Edad de
Cuestionario Caractersticas tcnicas
aplicacin
BAS-3. Batera de
Evala la socializacin de nios y adolescentes, en
Socializacin 6 a 19 aos
ambientes escolares y extraescolares.
(Silva y Martorell, 1987)

CABS. Escala de
Comportamiento Asertivo Explora las respuestas pasivas, asertivas o
agresivas en variadas situaciones de interaccin 7 a 12 aos
(Wood, Michelson y Flynn,
con iguales.
1978)

Cuestionario de Estrategias
Cognitivas de Resolucin de Examina las estrategias cognitivas disponibles 10 a 12
Situaciones Sociales para resolver situaciones sociales conflictivas. aos
(Garaigordobil, 2004)

MESSY. Escala Matson para la


Evaluacin de Habilidades
Sociales en Jvenes Evala habilidades sociales especficas implicadas
tanto en comportamientos adaptativos como no 7 a 13 aos
(Matson, Rotatori y Helsel,
adaptativos.
1983; adaptacin espaola
Trianes et al., 2002)


Observacin y registros

La observacin directa de la conducta problemtica ser el mtodo


preferente para la evaluacin del comportamiento social. Las dos formas de
realizar la observacin del comportamiento del nio en interaccin con otros son:
la observacin natural y la observacin anloga.

Observacin natural

La observacin directa del individuo en su contexto natural, por ejemplo:


cuando est jugando en el recreo, en el parque, en casa en interaccin con sus
progenitores Es importante que el observador o los observadores se siten de
tal forma que no interfieran o influyan excesivamente en el nio. Tambin se
puede hacer una observacin participante en la que el propio observador
interacta con el nio con el fin de provocar conductas concretas en l a explorar.

Los sistemas se registro se pueden elaborar atendiendo a las conductas


sociales que se quieren evaluar, no obstante, existen sistemas de registro muy
completos ya elaborados para evaluar diferentes tipos de interacciones del nio en
varios contextos:
84

Gua de Intervencin Clnica Infantil

En el caso del comportamiento social infantil, la observacin del nio por
parte de los adultos ser la principal estrategia. Dicha observacin ha de
acompaarse necesariamente de un sistema de registro. Los registros se deben
elaborar atendiendo a las conductas sociales concretas que se quieren evaluar y
que han de estar perfectamente operativizadas antes de comenzar la observacin
(topografa y funcionalidad).

Registro 1

Instrucciones (para padres/profesores): registra por intervalo de 30 la conducta


(especificar la conducta a observar).

Qu ocurre Qu ocurre
CATEGORAS Frecuencia Duracin
antes despus

Dar la mano
Sonrer a

otra persona
.

Por ejemplo: si evaluamos expresin de afecto, hay que concretar qu conductas


especficas hemos considerado: dar la mano, sonrer a la otra persona Se evaluarn en el
registro, de las dimensiones bsicas sealadas, aquellas ms relevantes para el caso
particular (frecuencia, intensidad, antecedentes de la conducta, consecuentes...). En lo que
se refiere al momento de la observacin, la estrategia ms adecuada ser registrar por
intervalos de tiempo especficos, teniendo en cuenta los contextos ms relevantes en los
que se pueda producir la conducta que queremos observar (por ejemplo: en el parque en
interaccin con otros nios, en el recreo del colegio).

Observacin anloga

Se trata de observar conductas especficas a travs de la creacin de


situaciones simuladas o role-playing. El contexto teraputico es un entorno
idneo para evaluar de forma directa el comportamiento social del nio, creando
situaciones para provocar las respuestas que queremos observar. Este marco
artificial de evaluacin aporta un amplio abanico de situaciones potencialmente
relevantes que pueden no conseguirse fcilmente en el ambiente natural. A
continuacin mostramos un ejemplo de posibles guiones de role-playing para
evaluar diferentes aspectos de las habilidades sociales:

85

Gua de Intervencin Clnica Infantil

Guin de role-playing

Habilidad: expresar sentimientos positivos


Terapeuta: Imagnate que he hecho algo que te gusta mucho (un dibujo para ti), qu me diras?

Nio: (darle 30 seg. para que responda)

Habilidad: seguir rdenes y peticiones


Terapeuta: Me haces un favor?

Nio: (puede que acceda a la peticin o no. Darle 30 seg. para que responda)

Terapeuta: Me gustara que recogieras todos los bolgrafos que tengo encima de la mesa, as
quedara todo mucho ms limpio y ordenado

Nio: (darle 30 seg. para que responda)

Tras la evaluacin, ser fundamental conocer la etiologa de las dificultades,


realizando la siguiente distincin:


No sabe No puede No quiere
No ha aprendido o ha
aprendido mal Sabe pero no lo hace Sabe pero no lo hace



Dficit de HHSS. Interferencia: ansiedad, Falta de motivacin.
Aprendizaje inadecuado. pensamiento irracional

86

Gua de Intervencin Clnica Infantil

HABILIDADES SOCIALES
TRATAMIENTO

El entrenamiento en habilidades sociales (HHSS) suele estar compuesto por
diferentes procedimientos y pasos para lograr la adquisicin y mejora de dichas
aptitudes. Se trata de programas multicomponentes estandarizados que suelen
integrar pasos y estrategias similares. Algunos de los programas de intervencin
ms empleados en HHSS en la infancia son:

- Habilidades sociales y autocontrol en la adolescencia (Goldstein Sprafkin,


Gershaw y Klein, 1989)
- Programa de enseanza en habilidades de interaccin social para nios y
nias en edad escolar (Monjas, 1996).

Intervencin con el nio

Dado que los procedimientos de los programas de intervencin en


habilidades sociales suelen ser los mismos en la mayora de los programas, a
continuacin se exponen cules son las principales tcnicas empleadas:

Instrucciones. Cuanto ms especficas las instrucciones sobre la conducta a


desarrollar, ms probable que se realice de forma correcta.

Modelado. Normalmente es el terapeuta quien desempea este rol, pero se


sabe que el modelado es ms efectivo cuando el modelo es ms parecido al
observador (edad, sexo).

Ensayo conductual o role-playing. Con cada ensayo de conducta se escoge


una situacin particular, se describe y especifica (qu , quin, cmo, cundo
y qu) y despus se representa. El ensayo debe centrarse en el
entrenamiento de una habilidad concreta cada vez.

Feedback y reforzamiento. Despus de cada representacin de papeles le


sigue un breve perodo de retroalimentacin en el que se especificar al
nio qu pasos ha seguido correctamente y en cules ha de mejorar. Se
reforzarn las conductas que han seguido los pasos instruidos. Para que el
refuerzo sea eficaz debe ser aplicado de manera claramente relacionada con
la conducta que queremos que se mantenga o aumente. Ser fundamental
tambin tener en cuenta los principios del moldeamiento: reforzaremos las
aproximaciones sucesivas a la conducta final y, conforme el nio avanza en
los pasos, extinguiremos los anteriores.

87

Gua de Intervencin Clnica Infantil

Tareas para casa y generalizacin. En funcin de la edad del nio y las


particularidades de la problemtica, se decidir si estas tareas tendrn que
ser dirigidas y entrenadas con los padres o podrn realizarlas por los nios
de forma autnoma.

Otras tcnicas que suelen aadirse al programa de entrenamiento en habilidades


sociales son: el entrenamiento en autoinstrucciones y el entrenamiento en
solucin de problemas, ambas estrategias suelen mejorar habilidades de
autocontrol en nios con problemas de impulsividad y/o agresividad. Adems, en
ocasiones es til ensear a los nios a reconocer, discriminar y expresar
emociones.

Aspectos a tener en cuenta en la aplicacin de la intervencin

Antes de comenzar el entrenamiento es importante identificar todas las


conductas problemticas y graduarlas por dificultad. El diseo del plan de
intervencin desde las habilidades ms sencillas a las ms complejas es
fundamental para lograr la eficacia del tratamiento, pues, en muchos casos,
habilidades ms complejas necesitarn dominar repertorios ms bsicos
previamente.

Han de pautarse aquellas tareas con una alta probabilidad de xito.

Las instrucciones han de estar bien detalladas para asegurarnos de su


cumplimiento. Por ejemplo, una instruccin mal detallada es: tienes que
sonrer ms a la gente; una instruccin bien detallada sera, cuando entres
en clase y te cruces con un compaero sonrele. Para ello, adems, se pueden
dar por escrito.

Los nuevos patrones de conducta necesitan ser practicados de forma


repetida y en diferentes situaciones para favorecer su generalizacin. Para
aumentar la probabilidad de generalizacin han de entrenarse las
conductas en mltiples situaciones, con diferentes personas y que el nio
reciba refuerzo en el contexto natural. Para conseguir ese reforzamiento en
ms situaciones se puede ensear, en funcin de la edad y sus habilidades, a
autorreforzarse y/o entrenar a los padres en el reforzamiento de las
conductas deseadas.

En cuanto al formato de la intervencin, sta puede ser individual cuando


se trabaja directamente con el nio, o grupal cuando el tratamiento se realiza con
un grupo de nios que presentan comportamientos problemticos similares y el
tratamiento est relativamente estandarizado.

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

Intervencin con la familia

La intervencin tambin puede realizarse en colaboracin con la familia


y/o el colegio. Lo ms frecuente es que intervengamos con la familia
(progenitores, hermanos, abuelos), pues con el colegio, a pesar de ser el
contexto natural y por tanto idneo, no siempre es posible hacerlo (caractersticas
de la terapia, de las clases).

La familia es el contexto bsico en el que se aprenden habilidades y formas


competentes de actuacin a lo largo de la infancia y adolescencia. Adems de
considerar la influencia de este contexto, se pueden entrenar directamente
procedimientos con los padres para aumentar la eficacia de la intervencin
psicolgica. Estos son algunos de los roles y funciones que la familia puede
desempear a la par que se interviene de forma individual con el nio:

Disear el contexto o entorno social y las actividades sociales del nio.


A travs de los padres se podr crear un entorno ms favorecedor para
adquirir y mantener las competencias sociales. Adems, pueden elegir y
organizar el tipo de actividad social a desarrollar, todo ello guiado por el
propio terapeuta para influir de forma positiva en los objetivos planteados.

Supervisar y reforzar las habilidades sociales entrenadas en terapia.


Los padres sern coterapeutas de la intervencin siempre que se cumplan
las condiciones necesarias para ello (una adecuada capacidad por parte de
los adultos para seguir las instrucciones teraputicas y una adecuada
interaccin entre nio y adulto que no suponga una molestia o incomodidad
para el nio). Sus funciones en el contexto cotidiano han de ir a la par que
los objetivos teraputicos, reforzando aquellas conductas que el nio est
adquiriendo e implementando en su rutina.

Problemas durante el tratamiento

PROBLEMAS POSIBLES SOLUCIONES

El primer paso ser abordar la problemtica


relacionada con el acoso o rechazo social en la
medida que sea posible. Una vez manejada esta
situacin, si no es posible aprender los objetivos
Existe un problema de acoso o rechazo
establecidos en un contexto social especfico ser
social que no permite la aplicacin o
adecuado buscar y crear otros contextos sociales
generalizacin de lo aprendido
nuevos en los que poder aplicar lo aprendido y tener
ms probabilidades de xito. Para la creacin o
promocin de otros contextos sociales, la
colaboracin de los padres/tutores ser bsica.

89

Gua de Intervencin Clnica Infantil

En este caso la timidez probablemente sea parte del


problema y la terapia, un contexto idneo para
moldear dicho comportamiento. En primer lugar se
evaluar por qu es la negativa a realizar la
actividad y se contrastar si el ejercicio que se pide
es demasiado demandante para el repertorio de
El nio se niega a realizar un role- habilidades que posee en nio. Si la demanda que se
playing que se pauta en sesin por realiza es excesiva, no se exigir y se entrenar al
vergenza nio en las habilidades necesarias para su correcto
desempeo. Si el nio tiene las habilidades
suficientes pero se trata de una conducta de
evitacin, que adems forma parte del problema, se
le expondr a dicha situacin. Se puede hacer de
forma progresiva y reforzando masivamente
cualquier aproximacin.

Materiales de consulta

Monjas Casares, M. I. (1996). Programa de enseanza de habilidades de


interaccin social (PEHIS) para nios y nias en edad escolar. Madrid: CEPE.

Manual que contiene el programa y los materiales para la intervencin en


habilidades sociales en grupo: fichas, juegos, ejercicios

El juego de las habilidades sociales (B. Berg).

Se trata de un juego de mesa teraputico en el que se plantean diferentes


situaciones sociales a las que los nios se enfrentan a diario. A partir de 8 aos.

Escala de observacin de las habilidades sociales (Social Skills Observation


Checklist) en Michelson, L.; Sugai, D. P.; Wood, R. P.; y Kazdin, A. E. (1987). Las
habilidades sociales en la infancia. Barcelona: Martnez Roca.

Se trata de un completo sistema de observacin que mide conductas expresivas


y receptivas en cinco reas diferentes de habilidades sociales.

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
El tipo de problemas bajo este epgrafe son los siguientes:
comportamiento inapropiado en la mesa (tirar comida, rabietas, ingesta torpe),
negarse a comer por s mismo, comer nicamente algunos alimentos
determinados, negarse a comer, dificultades al tragar, vmitos frecuentes.
Debido a que se trata de una problemtica menos especfica, decidir qu es un
problema de hbitos alimenticios y qu no, puede estar sujeto a la opinin del
especialista con que se trabaje.

PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
EVALUACIN

Entrevista

1. Conducta problema. Evaluar la conducta problema en todas las reas (escolar, familiar,
social)
Come solo o acompaado?
Qu desayuna/almuerza/come/merienda/cena? A qu hora?
Cunto tiempo tarda en desayunar/almorzar/comer/merendar/cenar?
Dnde desayuna/almuerza/come/merienda/cena?
Da problemas durante el desayuno/almuerzo/comida/merienda/cena?
Descrbalo.
Come de todo? Hay algn tipo de alimento que no le guste? Y que le guste
especialmente?
Estn presentes en su dieta todos los grupos de nutrientes (protenas, glcidos,
grasas, vitaminas)?

2. Anlisis funcional.
Qu hacen sus padres/responsables del nio cuando no quiere comer algo?
Ha conseguido alguna vez librarse de comida que no le gusta debido a su
comportamiento?
Se aburre durante la hora de comer?
Consigue algo alargando la hora de comer? (Por ejemplo, librarse de tareas o no
hacer los deberes)
Cmo comen los padres?

3. Cuestiones orgnicas.
Tiene/ha tenido alguna enfermedad que limite lo que puede comer (diabetes) o
que explique la problemtica (enfermedad gastrointestinal, reflujo esofgico)?

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

Registros

Registro 1

Instrucciones (para padres): apunte la hora a la que su hijo ingiere cada alimento

Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo


Alimento
que
ingiere
Hora de
ingestin

Registro 2

Instrucciones (para padres): apunte los problemas que ocurren durante la hora del
desayuno/almuerzo/comida/merienda/cena

- Qu problemas ha dado: descripcin de lo que ocurra (rabietas)


- Qu hicieron sus padres/responsables: detallar cmo se enfrentan a los problemas
que se generan y qu ocurre al final

Qu Tiempo Intensidad de
Qu hicieron sus
problemas ha que tard los problemas
padres/responsables?
dado? en comer (0-10)
Desayuno
Almuerzo
Comida
Merienda
Cena













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Gua de Intervencin Clnica Infantil

PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
TRATAMIENTO

Intervencin con la familia

A la hora de tratar este tipo de problemas se insiste en lo apropiado de
contar con ayuda peditrica y nutricional, por lo que una intervencin
multidisciplinar siempre ser recomendable. Es imprescindible descartar causas
mdicas y tener presente el ciclo madurativo, as como modificar posibles
creencias errneas con respecto a la comida.

ATENCIN DIFERENCIAL

Es una de las tcnicas ms exitosas y la que se recomienda utilizar en


primer lugar. Consiste en prestar atencin al nio cuando su comportamiento
es adecuado a las normas sociales, y retirar la atencin cuando es inapropiado.
Debe identificarse con claridad cul es el consecuente que mantiene la conducta.
En caso de no ser la atencin, sera de poca ayuda.

GUA FSICA DE LA INGESTA

Se trata de un moldeamiento de la conducta de comer, reforzando las


aproximaciones poco a poco y extinguiendo o castigando lo que no se desee que
ocurra, ayudando al nio fsicamente (cogiendo con l el cubierto, pidiendo que
abra la boca, llevando el cubierto a la misma).

REFUERZO POSITIVO DE INGESTA AUTNOMA

Si se dispone de un reforzador adecuado e incompatible con el


mantenimiento de la conducta disruptiva, se sugiere el uso del mismo para
mejorar el comportamiento en la mesa. Es til contar con tcnicas como la
economa de fichas. Es necesario formar a los padres para que lleven a cabo la
tcnica de manera adecuada.

De la misma forma, en ocasiones es adecuado el uso del castigo, extincin o


coste de respuesta como tcnicas eficaces a la hora de controlar la conducta.
Igualmente, la instruccin a los padres debe ser exhaustiva y precisa.

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

CONTROL ESTIMULAR

Si se aprecian estmulos que interfieren en la conducta de comer es


necesario retirarlos o condicionarlo a la ingesta. Se trata de identificar qu
estmulos favorecen la conducta de comer, para utilizarlos como reforzadores, y
qu estmulos la dificultan, para eliminarlos del ambiente.

INDUCCIN A TRAGAR

En casos graves de negativas repetidas a comer, se sugiere el uso de esta


tcnica, siempre en combinacin con alguna de las anteriores.

DEPRIVACIN DE ALIMENTOS

En algunos casos, y tras la consulta con el pediatra por si hubiese problemas


a la hora de no comer todo lo que se debiera durante una comida, se sugiere que se
le retire la comida al nio y no se le vuelva a dar hasta la siguiente.

Problemas durante el tratamiento

PROBLEMAS POSIBLES SOLUCIONES

Hay que tener en cuenta que esta problemtica


ocurre cuando se produce un cambio en los hbitos
alimenticios: el paso del bibern/papillas a
alimentos slidos.
Es til utilizar la comida del da en la que el
No hay forma de que el nio mastique
progenitor tenga ms tiempo para intervenir,
por s mismo
escogiendo los alimentos que ms le gustan,
respetando las horas de las comidas (sin dar
alimentos entre horas), reforzando cualquier
intento y extinguiendo cualquier respuesta negativa
hacia la comida (retirada de atencin).

Se debe considerar el uso combinado de aquellos


alimentos que le gustan y aquellos que rechaza, o
bien enmascarndolos o bien reforzando cada
pequea cantidad que ingiera de alimento
Slo come algunos alimentos, otros los
rechazado con otra pequea cantidad de alimento
rechaza
que le guste.
Hay que tener muy presente el refuerzo cada vez
que se presente la conducta de ingesta del alimento
rechazado y extinguir aquellas inadecuadas.

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

Materiales de consulta

Gavino, A. (2002). Problemas de alimentacin en el nio. Manual prctico para


su prevencin y tratamiento. Madrid: Pirmide.

Se trata de un material muy til para el terapeuta y para los padres, con
explicaciones claras y un desarrollo de la problemtica muy adecuado.




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Gua de Intervencin Clnica Infantil

PROBLEMAS DE SUEO
La mayora de los nios experimentan pocas complicadas con respecto al
sueo, ya sea porque muestran resistencia al irse a dormir, porque experimentan
despertares continuos, llantos durante la noche, imposibilidad de dormir si no est
acompaado, insomnio Adems, los problemas de sueo del nio afectan a los
padres, con las repercusiones que esto tiene en la vida diaria.


PROBLEMAS DE SUEO
EVALUACIN

Entrevista

1. Aprendizaje de hbitos de sueo.
Con qu edad dej la cuna?
A qu hora se acuesta? A qu hora finalizan las actividades ldicas?
Qu suele hacer antes de dormir?
Cunto duerme? (siestas, sueo nocturno)
Qu cosas facilitan el sueo? Duerme con algn objeto? De qu tipo? Desde
cundo? Duerme con la luz encendida? Hace actividad fsica?
Qu cosas dificultan el sueo?
Hay horarios fijos en casa, o ms bien flexibles?
Ha conseguido posponer la hora de dormir debido a su comportamiento?
Consigue ms atencin de la que habitualmente obtiene debido a su conducta?
Va a la cama de sus padres tras el problema?
Tiene que acompaarle un adulto para que se duerma?
Dnde y con quin duerme?

2. Anlisis topogrfico.
A qu hora se acuesta y levanta?
Qu horario tiene entre semana? Y en fin de semana?
Se despierta durante la noche? Cuntas veces? Qu hace cuando se despierta?
Se hace pis en la cama?
Le cuesta dormirse? Cunto tiempo tarda?
Le cuesta levantarse? Tiene dificultades para mantenerse despierto durante el
da?
Qu hace el nio? Qu hacen los padres?

3. Comorbilidades: se deben valorar otros problemas psicolgicos.
Presenta algn problema de fobias o pesadillas?

4. Antecedentes familiares.
Algn familiar tiene/ha tenido este tipo de problemticas? O similares: dificultad
para conciliar el sueo, insomnio, sonambulismo?

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

Cuestionarios e inventarios

A rellenar por los padres o nios:

Edad de
Cuestionario Caractersticas tcnicas
aplicacin
PSQI. Cuestionario de Calidad
del sueo de Pittsburgh Mide hbitos de sueo. Puede ser adaptado y Todas las
(Byusse, Reynolds, Monk, respondido por los padres. edades
Berman, Kupfer, 1989)

SDSC. Sleep Disturbance Scale


for Children Evala si los problemas de sueo son de inicio,
Todas las
(Bruni, Ottaviano, Guidetti, mantenimiento, apnea, activacin, somnolecia
edades
Romoli, Innocenzi, Cortesi, excesiva o de transicin sueo-vigilia.
1996)



Registros

Registro 1

Instrucciones (para padres): registra estos datos cada maana

Hora a la Hora a la N de veces que se


Hora a la que Hora a la que
Da que se fue a que se ha despertado
se despert se levant
la cama durmi (por qu)

Registro 2

Instrucciones (para nios): registra estos datos cada maana despus de levantarte. En
este caso, el registro puede ser completado por el nio si tiene una edad adecuada para
hacerlo. Hay que explicarle muy bien qu debe rellenar y cmo hacerlo.

En cuanto al nivel de activacin, es un dato que puede ser til, aunque el registro,
planteado de esta forma, es extenso. Concretar el nivel de activacin con adjetivos (alto,
medio, bajo) o con valores numricos (de 0 a 10, siendo 0 nada activado y 10 muy
activado).

Nivel de
Hora Nivel de
activacin Hora a N de veces Hora a
a la Hora a la activacin
en el la que que me he la que
Da que que me en el
momento me despertado me
me despert momento de
de acost y por qu levant
dorm despertarme
acostarme

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

PROBLEMAS DE SUEO
TRATAMIENTO

Intervencin con la familia

A la hora de solucionar problemas relacionados con los hbitos de sueo, la


eficacia del tratamiento conductual es del 82%, con mantenimiento de los cambios
a los 3 y 6 meses post tratamiento (Mindell, Kuhn, Lewin, Meltzer, Sadeh, 2006).
Por lo tanto, todas las tcnicas aqu mencionadas compartirn ese origen terico.

HIGIENE DEL SUEO

Hay diferentes aspectos ambientales, nutricionales, fsicos que interfieren


en la calidad del sueo, con lo que habr que aportar ciertas pautas sencillas para
controlar dichos aspectos.

Evitar o reducir ruidos.

Limitar el consumo de sustancias estimulantes y el momento en el que se


ingieren.

Establecer rutinas para las actividades diarias.

Colores poco llamativos en la habitacin ayudan a conciliar el sueo.

Temperatura agradable, entre 18C y 20C.

Buena ventilacin de la habitacin.

Elegir adecuadamente la cama y el colchn. El nio puede preocuparse


por caerse de la cama.

No utilizar muchas mantas puesto que pueden molestar al nio cuando


duerma.

Establecer horarios de ejercicio fsico, ya que practicarlo antes de irse a


dormir provoca un aumento de la activacin y, por tanto, una disminucin
del sueo.

HBITOS GENERALES

El nio debe aprender a iniciar el sueo solo, asociando el acto de dormir


con unos elementos externos como son su cama, elementos transicionales como un

98

Gua de Intervencin Clnica Infantil

osito de peluche, unos chupetes y los dems elementos ornamentales de su
habitacin. La actitud de los padres es fundamental porque son los que comunican
seguridad al nio (Estivill, 2002). Atendiendo a esta mxima, se proponen tcnicas
como las siguientes para generar hbitos adecuados:

Establecimiento de rutinas para acostar a los nios (bao, cena, juegos


relajantes y cama). El hecho de tener un horario y cumplirlo
sistemticamente ayudar al nio a adaptarse, ya que mejora su
funcionamiento cuanto ms claras son las contingencias.

No acostar al nio dormido (con excepcin de los lactantes menores de 4


meses que se duermen con las tomas). Debe aprender a dormirse en la
cama; de lo contrario podra no generalizarse el aprendizaje y tratar la
cama como un sitio no asociado al descanso.

No dormirlo en brazos, ya que podra acostumbrarse a ello y necesitarlo


para conciliar el sueo.

No dormir en la misma cama de los padres. Entre otras cosas, existe


riesgo de sofocacin y, por otra parte, de nuevo se resalta la importancia del
hecho de aprender a dormir en condiciones estndar, es decir, solo.

TRATAMIENTO DEL INSOMNIO

Para el caso particular del insomnio, se ha estudiado la efectividad de las


tcnicas siguientes:

Extincin. Ha demostrado ser la ms til, junto a educacin a los padres.


Puede ser complicada de utilizar, ya que el llanto que suelen proferir los
nios cuando se despiertan puede ser muy intenso; no obstante, si se aplica
bien es garanta de xito.

Extincin graduada. La base terica es la misma que en el caso anterior. Se


explica a los padres la rutina que se va a establecer a partir de ese momento
para que el nio concilie el sueo:

a. La situacin de irse a dormir debe hacerse agradable y tranquila.

b. Los padres acompaan al nio a la cama y pueden contarle un


cuento corto. Se pueden utilizar peluches o elementos que ayuden al
nio a dormir. Durante ese tiempo, no ms de 10 minutos, la luz
permanecer encendida y el nio tiene que estar despierto.

c. Al finalizar ese momento, con una voz tranquila y de manera muy


concreta y sencilla se le desea buenas noches y se le da un beso,

99

Gua de Intervencin Clnica Infantil

saliendo inmediatamente de la habitacin y apagando la luz (si el
nio tiene miedo se puede dejar una luz tenue).

d. Los padres deben salir de la habitacin dejando al nio despierto y si


entran, deben volver a hacer lo mismo (desearle buenas noches,
darle un beso y salir de la habitacin). Las entradas en la habitacin
deben seguir un programa de esperas progresivas y no debe hacerse
para que el nio deje de llorar o para ayudarle a dormir. No se puede
entrar en la habitacin de manera contingente al llanto o a la
llamada del nio, se debe esperar cada vez ms para entrar a la
habitacin.

Educacin a los padres. Se trata de una tcnica eminentemente


preventiva, ya que evita la aparicin de problemas de este tipo. Es de las
ms tiles, pero no muchos padres sienten la necesidad de acudir a un
especialista cuando an no ha ocurrido el problema.

Establecimiento de rutinas.

Refuerzo positivo de conductas adecuadas. Difcil de aplicar porque no


debe haber demora entre la ejecucin y el consecuente, pero muy til si se
consigue. An as puede aplicarse un sistema de puntos o economa de
fichas.

En cualquier caso, no se descarta la combinacin de varias tcnicas a la hora


de poner en marcha el tratamiento.

Problemas durante el tratamiento

PROBLEMAS POSIBLES SOLUCIONES

En principio hay que evitar que ocurra, no


permitindolo. Si sucede, acompaarle a su cama, de
manera tranquila y calmada, sin regaarle, y salir
El nio se levanta de la cama
inmediatamente de la habitacin.
Con nios mayores puede funcionar una
instruccin: vuelve a la cama.

Hay que evaluar bien, puesto que puede tratarse de


una fobia o de la experimentacin de pesadillas
Se niega a irse a dormir y est asustado
durante la noche. El tratamiento se corresponde al
de una fobia especfica.

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Gua de Intervencin Clnica Infantil

Materiales de consulta

Ferber, R. (1993). Solucione los problemas de sueo de su hijo. Barcelona:


Medici.

Libro dirigido a padres con pautas de actuacin concretas ante diferentes


problemticas que pueden surgir en relacin con el sueo.

Estivill, E. y de Bjar, S. (1996). Durmete, nio. Barcelona: Plaza y Jans.

Es un material muy extendido y utilizado por los padres que puede utilizarse
como material complementario.

101


Gua de Intervencin Clnica Infantil

HBITOS DE ESTUDIO Y RENDIMIENTO


ESCOLAR
El rendimiento escolar hace referencia al nivel cuantitativo de
conocimiento que obtiene un alumno, medido en una calificacin numrica, en
una prueba de evaluacin. Cuando el nio o adolescente obtiene pobres o
inadecuadas calificaciones en diferentes pruebas de evaluacin, en comparacin
con su grupo de edad, se hablara entonces de un problema de bajo rendimiento
escolar.

El bajo rendimiento escolar es un fenmeno complejo, idiosincrtico e


influido por multitud de variables, tanto del propio individuo (variables
personales, nivel intelectual, variables de personalidad y motivacionales,
expectativas y atribuciones hacia el estudio, hbitos de estudio), como del contexto
socio-cultural, el grupo de iguales, o el ambiente familiar. Entre todas estas
variables se encuentran los llamados hbitos de estudio, el conjunto de
actividades o conductas que lleva a cabo un individuo a la hora de enfrentarse al
estudio de una materia y a la realizacin del material escolar. Los hbitos de
estudio son uno de los predictores ms importantes del xito acadmico.

HBITOS DE ESTUDIO Y RENDIMIENTO ESCOLAR


EVALUACIN

Entrevista

1. Descartar problemas orgnicos. Problemas fsicos relacionados con la visin y/o la


audicin deficitaria, trastornos neurolgicos o patologas crnicas podran estar en la base
de este problema. En caso de duda, se suspender la evaluacin temporalmente y se le
derivar a un especialista (oftalmlogo, otorrino, neurlogo...).
2. Historia del problema.
a. Eventos precipitantes: separacin de los padres, fallecimiento de un familiar,
conflictos entre iguales
b. Situacin actual: calificaciones acadmicas, dificultades por materias,
adaptaciones curriculares
3. Comorbilidades: se deben valorar otros problemas psicolgicos y de aprendizaje (lectura,
escritura y clculo).
Presenta algn problema de conducta, TDAH, baja autoestima, bajo estado de
nimo?
4. Entorno escolar, social y familiar.
a. Escolar: actitud de los profesores y atribucin del problema (etiqueta de vagos?).
Se le exige menos que al resto?
Est motivado por aprender? Participa de forma activa?

102


Gua de Intervencin Clnica Infantil

Le cuestan especialmente algunas asignaturas? Cules?
Qu explicacin se da desde el colegio ante las malas notas? Problema
de actitud, de capacidad?
b. Social: evaluar si se refuerza socialmente el bajo rendimiento escolar, actitud ante
compaeros que poseen buen rendimiento acadmico ("empollones"?).
Es ms popular al obtener malas notas? Obtiene algn beneficio
secundario (atencin especial de profesores o grupo de iguales) ante el
mal rendimiento?
c. Familiar: ambiente o actitud ante el estudio, estilo de educacin respecto a los
estudios (permisivo, autoritario), apoyo de los padres en el estudio, y grado de
implicacin de los mismos (si favorecen o no autonoma).
Qu consecuencias tiene para el nio el problema? Se le castiga por las
malas notas? Se le ayuda a hacer los deberes, explicndole cada ejercicio
o el temario de un examen?
Se fomenta la autonoma y los hbitos de estudio en casa? Los padres
ejercen de modelo?
5. Hbitos de estudio.
Cmo es la organizacin del escritorio? Cmo se planifica el estudio? Se utilizan
horarios? (pedir un ejemplo en caso positivo) Cundo empieza a estudiar?
Se utilizan resmenes o esquemas? Pasa apuntes? Repasa el contenido?
Te ayudan tus padres?
6. Tratamientos anteriores o intentos de solucin previos del problema.
El nio ha acudido a academias, clases intensivas en verano, o recibe clases
particulares? Qu efecto ha tenido sobre el rendimiento escolar?
7. Factores motivacionales y compromiso hacia el cambio.
Est desanimado al estudiar? Piensa que nunca va a conseguir aprobar? Hay
algo que le resulte difcil hacer?
Hay algo por lo que no logre estudiar/aprobar?

Cuestionarios e inventarios

A rellenar por los nios:

Edad de
Cuestionario Caractersticas tcnicas
aplicacin
WPPSI-IV. Escala de Inteligencia
Weschler para Preescolar y
Primaria-IV
Evala reas cognitivas:
(Wechsler, 2012; adaptacin 2 a 7 aos
verbal y manipulativa.
CI Y FFEE

espaola, departamento I+D


Pearson Clinical and Talent
Assessment, 2014)

WISC-IV. Escala de Inteligencia Evaluacin de la capacidad


Weschler para Nios-IV intelectual y funciones 6 a 16 aos
(Wechsler, 2003) neuropsicolgicas.

103


Gua de Intervencin Clnica Infantil

FACTORES EMOCIONALE
STAIC. Cuestionario de
Evaluacin del nivel de
Autoevaluacin de Ansiedad 9 a 15 aos
ansiedad rasgo y estado en
EstadoRasgo en nios
nios y adolescentes.
(Spielberger, 2001)

CDI. Inventario de
Inventario de Depresin
Depresin Infantil
Infantil, evaluacin del estado
(Kovacs, 1983; adaptacin 7 a 15 aos
de nimo del nio o
espaola por del Barrio y
adolescente.
Carrasco, 2004)
TALE. Test de Anlisis de
Evala procesos de lectura y
Lectura y Escritura 6 a 10 aos
ESPECFICOS DEL APRENDIAJE

escritura en nios.
(Toro y Cervera, 1980)
PROLEC-R. Batera de
Evaluacin de los Procesos
TRASTORNOS

Lectores-Revisada PROLEC-R:
Evalan los principales
(Cuetos, Rodrguez, Ruano y 6 a 12 aos
procesos implicados en la
Arribas, 2014)
lectura y escritura,
PROESC:
respectivamente.
PROESC. Batera de Evaluacin 8 a 15 aos
de los Procesos de Escritura.
(Cuetos, Ramos y Ruano, 2004)
DST-J. Test para la Deteccin de
la Dislexia en Nios Batera breve de screening. 6 a 11 aos
(Fawcett y Nicholson, 2011)
Evala los hbitos de trabajo y
HBITOS DE

estudio a partir de 4 escalas:


ESTUDIO

IHE. Inventario de Hbitos de condiciones ambientales del


Estudio estudio, planificacin del 12 a 24 aos
(Pozar, 2002) estudio, utilizacin de
materiales y asimilacin de
contenidos.


Registros

Registro 1

Instruccin (para nios): anota cada vez que se produce una distraccin en el estudio y
el tiempo empleado

Tipo de
Frecuencia de Cantidad de
Da/Hora Situacin distraccin y
distracciones estudio
tiempo


104


Gua de Intervencin Clnica Infantil

HBITOS DE ESTUDIO Y RENDIMIENTO ESCOLAR


TRATAMIENTO

Intervencin con el nio

Segn sean las principales causas, el abordaje teraputico seguir unas


directrices determinadas.

BAJO RENDIMIENTO ESCOLAR DEBIDO A TRASTORNOS DE APRENDIZAJE

El plan de tratamiento ser individualizado, dependiendo de los procesos de


aprendizaje que se encuentren afectados. No obstante, a nivel general la tcnica de
intervencin en este tipo de casos estar orientada al entrenamiento de los
diferentes procesos de lecto-escritura o clculo:

Fichas o actividades para trabajar la lecto-escritura: a travs de cuentos
ledos en voz alta o historias inventadas escritas por el nio en los que el
terapeuta modelar y moldear la correcta lectura y/u ortografa.

Fichas o actividades ldicas para trabajar la discalculia: operaciones


aritmticas enmascaradas en juegos o enigmas, para potenciar en la
medida de lo posible que el nio aprenda divirtindose

Dependiendo del caso concreto, se valorar la pertinencia de incluir a otro


profesional, tal como logopedas o psicopedagogos, con un abordaje
multidisciplinar.

BAJO RENDIMIENTO ESCOLAR DEBIDO A INADECUADOS HBITOS DE


ESTUDIO

El tratamiento ir destinado en este caso a aprender a aprender, esto es, a


ensear pautas concretas en torno al estudio -organizacin, planificacin,
mtodos de estudio- y sobre todo a mantener a largo plazo dichas estrategias para
consolidar este cambio y constituirse en un hbito. Las principales tcnicas de
intervencin se detallan a continuacin:

Control estimular: para evitar distracciones y la conducta de
procrastinacin.

Entrenamiento en autocontrol.

105


Gua de Intervencin Clnica Infantil

Entrenar en la organizacin y planificacin del estudio: importancia de


estudiar en un entorno adecuado y ordenado, establecer un horario u
organigrama semanal y mensual con sub-objetivos de estudio.

Ensear mtodos de estudio adecuados: ensear a estudiar en forma de


resmenes o esquemas, evitando aprendizajes memorsticos, fomentar el
repaso y las horas de descanso.

Cuando el rendimiento escolar es debido a problemas atencionales, a


problemas de conducta o a causas emocionales, la intervencin debe centrarse en
un primer momento en estas problemticas.

Intervencin con la familia

En todos los casos descritos anteriormente el papel de los padres (y, en


muchas ocasiones, de los tutores) resulta esencial para determinar el xito de la
intervencin, sobre todo si nos encontramos ante nios de poca edad.

Un paso esencial en cualquier proceso de intervencin constituir el


proceso de psicoeducacin para padres, explicando qu es el problema y cmo
actuar ante l; la labor fundamental de los padres consistir en el manejo de
contingencias y en dotar de autonoma y responsabilidad a sus hijos en
trminos de estudio, limitando al mximo la sobreproteccin.

Intervencin con el centro escolar

Ser igualmente importante conseguir la colaboracin del centro educativo.


De forma preferente, se contactar con el tutor del nio por va telefnica y se le
ofrecern pautas de actuacin en el aula, dependiendo del caso concreto que
competa.

106


Gua de Intervencin Clnica Infantil

Materiales de consulta

Adell, M.A. Estrategias para mejorar el rendimiento acadmico de los


adolescentes (2006). Madrid: Pirmide.

Aunque est orientado a poblacin adolescente, es til para consultar


estrategias dirigidas a mejorar el rendimiento acadmico.

Casals, R. (2011). Prevenir el fracaso escolar desde casa. Barcelona: Editorial


Gra de Irif.

Manual dirigido a padres. Se aportan consejos y herramientas para que sean


capaces de hacer frente al problema a raz de investigaciones llevadas a cabo en
Espaa.

107


Gua de Intervencin Clnica Infantil

TICS Y HBITOS NERVIOSOS


Los tics son movimientos o sonidos involuntarios, no rtmicos,
repentinos, rpidos, recurrentes, no repetitivos y estereotipados, aunque esto no
impide que pudieran haber sido iniciados deliberadamente en un origen. Pueden
ser suprimidos por perodos ms o menos largos de tiempo, pero cuanto ms dura
esta supresin, mayor tensin experimentada y mayor probabilidad de que se
produzca entonces un incremento de los tics.

Suelen aumentar en situaciones de estrs, ansiedad, enfado, cansancio, y cuando


se est en una situacin relajada y agradable. De manera general, suelen existir tics
motores y vocales o fnicos, aunque algunos autores tambin hablan de tics
cognitivos.

TICS Y HBITOS NERVIOSOS


EVALUACIN

Entrevista

4. Historia del problema.
a. Eventos precipitantes Cundo apareci por primera vez? Qu ocurri?
b. Evolucin del problema.
Ha habido momentos con menor/mayor frecuencia o intensidad de tics?
A qu se han debido?
Cuntos tics diferentes ha tenido su hijo? Describa frecuencia, duracin y
tipo.
5. Delimitar conducta problema.
Descripcin especfica de cada tic: En qu consiste cada uno de los tics?
Frecuencia, nmero e intensidad: Cada cunto sucede? Cuntos al da?
Cunto duran?
Grado en que pueden ser suprimidos: Puede suprimirlos en algn momento de
manera intencionada? Hay situaciones/personas antes las que aparecen y otras
en las que no? Cules?
Diferenciar tics de otros movimientos:
a. Manierismos. Ocurren ante situaciones ansigenas y/o aburrimiento?
Cunto duran?
b. Estereotipias. Presenta su hijo algn tipo de discapacidad o trastornos
del espectro autista?
c. Compulsiones. Si no se realiza la conducta aumenta la ansiedad o el
malestar? Si no realiza la conducta cree que puede ocurrir algo malo?
Variables asociadas al empeoramiento de los tics: En qu situaciones se
producen con mayor frecuencia (estrs, cansancio, frmacos, relajacin,
discusiones)? En actividades que requieren mucha atencin pero no son
ansigenas, los tics disminuyen.

108


Gua de Intervencin Clnica Infantil

Antecedentes familiares: Algn otro familiar presenta tics?
6. Repercusiones.
rea familiar: Qu opina la familia de la problemtica?
rea social/escolar: Qu opinan sus amigos? Han dejado de realizar actividades
con el nio por este motivo? Le han hecho algn comentario al respecto?
rea emocional: Cree que puede estar afectndole en su vida diaria? Hay
preocupacin por sufrir algn tipo de dao fsico?
7. Comorbilidades: se deben valorar otros problemas psicolgicos:
Presenta algn problema de inatencin, impulsividad, hiperactividad, sntomas
obsesivo-compulsivos, dificultades de aprendizaje, irritabilidad o agresividad,
ansiedad elevada, fobias, bajo estado de nimo?

Cuestionarios e inventarios

Edad de
Cuestionario Caractersticas tcnicas
aplicacin
Escala de severidad global de Cuestionario abierto en el que se enumera el
los tics de Yale listado de tics y se pregunta (generalmente a los
(adaptacin espaola de padres, pero puede ser contestado por cualquier Todas las
Garca-Lpez, Perea-Milla, observador externo) por el nmero, frecuencia, edades
Romero-Gonzlez, Rivas-Ruiz, intensidad, complejidad e interferencia que
Ruiz-Garca, Oviedo-Joekes y ocasionan en la vida cotidiana los tics motores y
de las Mulas-Bejar, 2008) fnicos durante la ltima semana.

Se mide la severidad de los tics de acuerdo a cinco


tems: grado en que son notados por otros, si
Escala de severidad del suscitan comentarios o curiosidad, si otras
Sndrome de Tourette personas piensan que la persona con tics es rara, si
Todas las
(Shapiro, Shapiro, Young y los tics interfieren en el funcionamiento normal de
edades
Feinberg, 1988, citado en la persona, y si la persona est incapacitada,
Bados, 1995) recluida u hospitalizada a causa de los tics. Pueden
ser informados por los padres o cualquier
observador externo.
Escala global del Sndrome de
Evala la frecuencia y el deterioro social
Tourette
producido por los tics motores y fnicos. Pueden Todas las
(Harcherick, Leckman, Detlor y
ser informados por los padres o cualquier edades
Cohen, 1984, citado en Bados,
observador externo.
1995)

Registros

Si los tics ocurren de manera muy frecuente, es preferible seleccionar


momentos del da en los que registrar, o bien dos o tres actividades estresantes y
registrar durante 20 minutos. Deben seleccionarse situaciones que engloben el
conjunto del ambiente del nio: familiar, escolar y social, as como la presencia de

109


Gua de Intervencin Clnica Infantil

personas conocidas y desconocidas.

Cuando el nmero y la frecuencia de tics es elevado, conviene utilizar grabaciones


en video para valorar la presencia de tics y la severidad.

Registro 1

Instrucciones (para nios): cada vez que te ocurra cada tic, apunta dnde o con quin
estabas, qu estabas haciendo y el nivel de intensidad del tic de 0 a 10, siendo 0 nada
intenso y 10 muy intenso.

Tic 1

Situacin Nivel de intensidad


Fecha
(dnde estabas, con quin, qu hacas) (0-10)


Tic 2

Situacin Nivel de intensidad


Fecha
(dnde estabas, con quin, qu hacas) (0-10)


*Este registro tambin puede ser cumplimentado por un observador externo (padres o
profesores)

Registro 2

Instrucciones (para nios): marca un palito (I) cada vez que te ocurra un tic.

Tic 1

Fecha N de veces que ocurre el tic 1











110


Gua de Intervencin Clnica Infantil

TICS Y HBITOS NERVIOSOS


TRATAMIENTO

Intervencin con el nio

INVERSIN DEL HBITO

Una de las tcnicas ms utilizadas es la inversin del hbito. Se trata de


aplicar los siguientes procedimientos: para facilitar la toma de conciencia de la
conducta a modificar.

Facilitar la toma de conciencia de la conducta a modificar:

1. Descripcin detallada del tic o hbito nervioso. Se le pide al nio


que describa detalladamente el tic mientras se mira en un espejo.

2. Deteccin de la respuesta. El nio tiene que avisar cada vez que


ocurra el tic o hbito nervioso. Las veces en las que ocurre y el nio
no avisa, el terapeuta deber hacerlo hasta que el nio sea capaz de
detectar todas las veces que ocurre.

3. Entrenamiento en darse cuenta de la situacin. El nio tiene que


detallar y describir situaciones en las que sea ms probable la
ocurrencia de la conducta problema.

4. Aviso temprano. Se le pide al nio que identifique las sensaciones o


conductas que anteceden al tic. En este punto hay que cerciorarse si
el nio tiene la suficiente capacidad para identificar, sobre todo, la
parte sensorial.

Introducir la respuesta competidora. Una vez que el nio es capaz de


identificar y darse cuenta de lo que ocurre, se introduce una conducta que
actuar como conducta competidora. Esta conducta nueva a introducir en el
repertorio del nio tiene que ser incompatible con el tic o hbito nervioso
y discreta, para que a nivel social no resulte llamativa.

Para incorporarla, se instruye al nio para que realice esta conducta de


manera contingente a la ocurrencia de la conducta problema o, si es capaz
de identificar las sensaciones previas, en el momento en el que identifique
las sensaciones o conductas previas al tic, durante 3 minutos.

Revisin de la inconveniencia del hbito. Se le pide al nio que enumere


y describa los efectos negativos que tiene la conducta problema.

111


Gua de Intervencin Clnica Infantil

Demostracin pblica. El nio demuestra que es capaz de controlar un tic


en presencia de otras personas

Apoyo social. En este punto es adecuado contar con la familia del nio para
que le refuerce al llevar a cabo la respuesta competidora y le recuerde la
necesidad de llevarla a cabo cuando se manifieste el tic.

Ensayo simblico. Se trata de generalizar el aprendizaje. El nio tiene que


imaginarse controlando el tic en las situaciones identificadas al inicio de la
intervencin.

Cuanto ms pequeos sean los nios, mayor colaboracin se necesitar de


sus padres.

Hay estudios que evidencian que se puede simplificar la tcnica, poniendo


en marcha la toma de conciencia de los tics y la prctica de la respuesta
incompatible.

PRCTICA MASIVA NEGATIVA

Aunque ha demostrado menos eficacia que la tcnica de la inversin del


hbito, es otra de las tcnicas ms utilizadas. Consiste en que el nio realice la
conducta problema rpidamente y con esfuerzo, un nmero de veces o durante un
periodo de tiempo predeterminado (30 minutos o ms), intercalando periodos de
descanso con periodos de ejercicio (al principio esos periodos de ejercicio pueden
durar ms). Durante los periodos de ejercicio no se permite descanso en los tics, de
manera que se genere cansancio y se espera que la no ocurrencia de la conducta
problema se vea reforzada por la reduccin del cansancio.

ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN

Se trata de ensear esta tcnica al nio, puesto que durante la relajacin los
tics se reducen e, incluso, llegan a desaparecer. Se puede utilizar como
complemento a las anteriores, teniendo en cuenta que el entrenamiento en
relajacin debe ser adecuado para poder generalizar su uso.

Existen otras alternativas, ya sea la aplicacin de manejo de


contingencias, utilizando refuerzo diferencial (por ejemplo, refuerzo econmico
contingente en perodos libres de tics); entrenamiento en asertividad; o
exposicin prolongada a situaciones temidas. El autorregistro es un instrumento
muy sencillo y de fcil aplicacin que en muchos casos tiene un efecto reductor
sobre los tics. Es de gran utilidad que el nio registre durante la intervencin, no
slo al inicio, al igual que los padres.

112


Gua de Intervencin Clnica Infantil

Materiales de consulta

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para el manejo de esta problemtica.

Bados, A. (1995). Los tics y sus trastornos. Naturaleza y tratamiento en la


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Incluye un apartado especfico de un programa de intervencin con un nio, de


manera detallada y minuciosa, y con tareas explicadas a los padres.

113


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ANEXO I. DESARROLLO INFANTIL NORMATIVO


RPIMERA INFANCIA (0-2aos)
MESES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Se sienta sin
ayuda del adulto
Cabeza erguida Trata de gatear Camina bien
Se queda parado sin ayuda
Gira hacia los lados (sobre Corre y se cae Corre bien
M Gruesa Gatea bien
Se mantiene semi- estmago) Trata de trepar a los muebles Trepa (le cuesta bajar)
O Da algunos pasos inseguros
erguido Se para y da Comienza el control de esfnteres
T
saltitos con
O
apoyo.
R
Utiliza los dedos, incluida la presin Utiliza herramientas simples (cuchara,
Agarra un objeto, Agarra objetos en pinza (pulgar e ndice) rotulador grande)
Fina
sacude sonajero con toda la mano Puede usar los dedos de las manos Puede usar los dedos para
para comer desenroscar, abrir puertas
Reacciones circulares secundarias (RR a persona y
Reacciones circulares terciarias (ms creativos, 1 con la accin, 2 con las ideas)
objetos)
C
Reacciones Coordinacin y Primeros smbolos, imitacin diferida,
O SENSORIO- Reflejo
circulares asimilacin de RR con propsito Experimentacin y ctas. innovadoras conservacin del objeto.
G MOTOR s
primarias reflejos Ej.: Buscar algo, tirar de un Ej.: Tirar de la cadena y mirar que pasa Ej.: dar de comer a mueca, hacer que
N
Ej.: chupar chupete mantel para coger un juguete Dejar caer cosas, arrojarlas, desarmarlas una caja es un camin e imitar ruido de
I
teta (para beber) motor
T
PERCEPCI
I Desarrollo temprano y rpido Funcionalmente a edad adulta. Susceptible a modificacin por experiencia
N
V
Preferencia por caras y objetivo en
O
ATENCIN movimiento Atencin voluntaria (segn experiencia)
Atencin cautiva


Holofrsica: 50 - 100 palabras 2 palabras
LENGUAJE Y Llanto/comun Balbuceo: vocales estereotipadas (sustantivos) (sustantivo-verbo, Telegrfica
Arrullos Vocalizaciones
COMUNICACIN icacin refleja Ej.: mama, papa sustantivo-verbo-
Eclosin de vocabulario sustantivo)



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Innata
s Con la Autoconciencia, aparece: pena
Rnto De ee + y Risa/ curiosidad Desarrollo de Apego Miedo a todo lo
Llanto (empata), orgullo, vergenza y culpa
SOCIO-AFECTIVO Sonrisa Social Enojo: si no consigue Recelo hacia extraos inesperado. Necesidad de
y Regulacin emocional Disminuye
Susto/ansiedad objetivo Ansiedad de separacin familiarizarse
satisfa expresin enfado y llanto
ccin
INFANCIA (2-6 aos)
AOS 2 3 4 5 6
Patea y arroja pelota Baja escaleras sin apoyo, Buen control de la carrera: Lanza y coge pelotas como
Sube escaleras sin apoyo, poniendo un solo pie en cada escaln. poniendo un pie en cada arrancar, parar y girar nios ya mayores
Baja escaln Salta en altura y en longitud Anda en bicicleta, patines
Salta separando ambos pies del sitio Salta a la pata coja (5 saltos Marcha, golpea, aplaude, canta Hace una voltereta
Gruesa
Monta en triciclo aprox.). con ritmo
M Se pone una camiseta y se abrocha y desabrocha los botones Atrapa pelota arrojada
O despacio Lateralizacin
T Se viste sin ayuda
O Copia formas simples (un crculo), dibuja lneas y hace dibujos Usa la tijeras para cortar Copia formas difciles Barre con la vista una pgina
R con contornos Utiliza en tenedor para comer (nmeros, letras, tringulo, impresa, moviendo los ojos
Dobla papel, usa punzn para rombo) sistemticamente en la
Fina picar, colorea formas simples Se lava la cara y peina direccin apropiada
Copia la mayora de las letras Usa cuchillo, matillo, Se ata los zapatos
Vierte lquido sin derramarlo destornillador Dibuja y escribe con una mano
Se cepilla los dientes Escribe palabras simples
Control des esfnter fecal y diurno del esfnter vesical Control total de esfnteres
Juego simblico: evocar lo que no est imitacin diferenciada, juego simblico, lenguaje.
EGOCENTRISMO Confusin entre punto de vista propio y ajeno/dificultad Ej.: Se tapa la cara como si eso la convirtiera en invisible, No concibe que lo que a ella le gusta
C no le guste a otro
O CENTRACIN dirigir la atencin a un solo rasgo. Ej.: Hay ms agua en un vaso alto y fino que en uno ancho y bajo
G ESTADOS Y TRANSFORMACIONES Presta ms atencin a los estados (presentes que pasados o futuros) q a las transformaciones. Ej.: Si la misma cantidad de agua se
N PRE- pasa de un vaso ancho y bajo a uno largo y fino creen que hay ms agua en el segundo.
I OPERATORI IRREVERSIBILIDAD incapacidad de comprender el carcter invariante de una transformacin mediante una operacin mental inversa o compensatoria
T O INVERSIBILIDAD: comprende que es la misma cosa o cumple la misma funcin pese a posibles cambios de apariencia.
I REALISMO Las cosas son lo que aparentan ser en la percepcin inmediata. Los fenmenos insustanciales (sueos, pensamientos) son entidades tangibles
V Animismo: atribuir vida a seres inanimados/ Artificialismo: todo est hecho por el hombre (lagos, montaas, etc.) /Finalismo: todo est hecho para el hombre (mar para
O baarnos)



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RAZONAMIENTO TRANSDUCTIVO Procede por analogas inmediatas, no por deduccin. A partir de un hecho saliente, el nio lo asimila a otra situacin sacando una
conclusin errnea. Relaciona acontecimientos que ocurren a la vez o prximos en el tiempo, pasa de lo particular a lo particular. Ej.: - Juan tiene gripe... seguro que yo
tambin voy a tener gripe Por qu? Porque me llamo Juan!!, No he merendado, o sea que todava no es la tarde
Controlabilidad Mejora, pero limitado en este perodo
Adaptabilidad y Flexibilidad Aprenden a cambiar criterios de similitud entres EE (forma, color, tamao). Cambio de atencin de tareas que estn en dos campos visuales
ATENCIN distintos (con ayuda). Estrategia atencional
Estrategia atencional Deficiencias de produccin (no utilizan), control (baja eficacia si la utilizan) y utilizacin (la emplean pero no eficazmente)
Planificacin Se inicia (Ej.: buscar un juguete por donde lo ha visto antes). Dedican poco tiempo y no reflexionan. Mejoran eficacia con ayuda.
MEMORIA
Vocabulario: 100-2000 p. Vocabulario: 1000-5000 p. Vocabulario: 3000-10000 p. Vocabulario: 5000-20000 p.
Oraciones: 2-6 p. (incompletas) Oraciones: 5- 20 p. Oraciones: 5-20 p. Oraciones: interminables (y
Gramtica: plurales, Gramtica: conjunciones, Gramtica: proposiciones quieny quey)
pronombres, muchos adverbios, artculos dependientes no es cierto? al Gramtica: compleja, a veces
sustantivos, verbos, adjetivos Preguntas: muchas preguntas final de las oraciones pasiva (hombre mordido por un
HABLA
Preguntas: muchas preguntas por qu? Preguntas: el pico de las perro); subjuntivo (si yo
Qu es esto? preguntas Por qu?; tambin estuviera)
muchas preguntas cmo? y Preguntas: incluye sobre
L
cundo? diferencias (hombre/mujer,
E
joven/viejo, rico/pobre)
N
- Imita trazos verticales y - Sostiene un lpiz con los dedos - Copia una cruz - Copia un cuadrado y un - Copia un tringulo y una
G
garabatos circulares - Copia un trazo vertical - Dibuja una forma de diamante tringulo estrella
U
- Imita el trazo horizontal y el - Copia un trazo horizontal - Dibuja un hombre con seis u - Dibuja un hombre con ocho o
A
ESCRITURA crculo en el dibujo - Copia un crculo ocho partes diez elementos, incluyendo
J
- Traza letras de molde brazos y piernas en dos
E
dimensiones y con los dedos
detallados
- Recita el alfabeto en orden - Lee palabras de una slaba
- Nombra las letras maysculas - Articula sonidos que empiecen
y minsculas por consonante, si alguien se lo
LECTURA
- Puede leer palabras sencillas pide
- Lee su propio nombre - Al final de los seis aos, lee
frases sencillas
Aumenta regulacin emocional (inhibir, aumentar, dirigir, modular) gracias a un juego cada vez ms social, coordinando propios deseos con los del otro.
Nios: peleas regulan agresividad // Nias: juego sociodramtico participando en roles sociales, dominando miedos. ALERTA ! Agresin (rechazo social) relacional
SOCIO-AFECTIVO (insultos) e intimidacin (fsico)
Importante estilos de crianza: expresin de afecto, estrategias de disciplina, comunicacin y expectativas de madurez.



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Conocen diferenciacin de sexo. Prefieren jugar con ni@s de su Toman conciencia de diferencia de gnero (juego, vestimenta, compaero de juego, carreras futuras)
sexo. estereotipos. Confusin genero-sexo. Ej.: (un nio) Soy una nias por llevas pantis.

SEGUNDA INFANCIA (6-12 aos)
AOS 6 7 8 9 10 11 12
Se inicia la pubertad
Importancia de la prevencin: OBESIDAD, FRACASO ESCOLAR, DIFICULTADES SOCIALES
Nias: aumento produccin hormonal, aparece bello pbico y aumento
Se hace relevante ni@s con necesidades especiales (motor obesidad/asma y cognitivo).
BIO-SOCIAL de peso, aparece botn mamario.
Mejora de todas las habilidades motoras (motricidad fina y gruesa) coordinacin, motivacin y
Nios: aumenta de produccin hormonal, del tamao testculos y
prctica
escroto, aparece bello pbico.
IDENTIDAD Comprensin de que las RELACIONES CUANTITATIVAS (forma, peso, volumen, cantidad) entre dos objetos permanecen INVARIABLES, se conservan, a pesar
de que se produzca en uno de ellos una TRANSFORMACIN perceptiva. Adquisicin progresiva 1 Cantidad (7aos), 2 peso (9 aos), 3 (11 aos)
CLASIFICACIN clasifica objetos que difieren entre s en una o ms propiedades (color, forma, animales, frutas). Comprensin de la relacin entre clase y subclase:
Capacidad para manejar los cuantificadores (algunos / todos). Cuantificacin de la inclusin: Se presentan objetos que pueden dividirse en clases y subclases.
C
OPERACION SERIACIN (de Objetos: Propiedades -tamao-, de Acontecimientos Temporal, de Preferencias) Se evala la habilidad para establecer RELACIONES ASIMTRICAS y
O
AL TRANSITIVAS entre los elementos de un conjunto para ORDENARLOS (de alguna manera). Adquisicin progresiva (no seriacin, seriacin emprica, seriacin).
G
CONCRETO NOCIN DE UNIDAD / MEDIDA (espacial / temporal) SNTESIS ORIGINAL Y NUEVA de las estructuras de CLASIFICACIN Y SERIACIN. Importancia de la NOCIN DE
N
CONSERVACIN
I
Inicialmente la ORDENACIN NUMRICA est ligada Adquisicin progresiva (1 ordenacin numrica ligada a disposicin espacial de los elementos, 2 no coordina
T
informacin de longitud y densidad, 3 coordina todo)
I
CONCEPTOS ESPACIALES (Horizontalidad, Rotacin, Ordenacin.)
V
Moral Desarrollo Moral progresivo por interaccin social
O
Mejora: memoria inmediata. La memoria remota: alta confusin con la fuente (real, fabulacin). Cuanto ms saben de un rea ms informacin pueden retener respecto esa
Memoria
rea.
Funcin
Desarrollo de la funcin ejecutiva (coordinacin de atencin selectiva, recuperacin estratgica, meta-cognicin y regulacin emocional)
ejecutiva
LENGUAJE Desarrollo de la pragmtica (palabras y su contexto). Capaces de producir CAMBIOS DE CDIGO.
Pares: Cobran importancia Comparacin social / Cultura infantil (sus normas). ATENCIN!! Agresividad/vctima
Padres: disminuye la dependencia. Indispensables para: necesidades bsicas; fomentar aprendizaje; ayudar a desarrollar seguridad, dignidad, autoestima; favorecer
SOCIO-AFECTIVO
relaciones con sus pares, asegurar armona y estabilidad todas las familias son buenas sin cumplen esto (no importa estructura) REVELACINA PODER ECONMICO.
Facilidad para afrontar problemas.
ADOLESCENCIA (12 Y 18?)
AOS 12 13 14 15 16 17 18
Crecimiento mx.
BIO- El vello pbico Las mamas se
masa muscular y
SOCIA Mujeres Primera ovulacin Cambio voz adquiere la desarrollan por
rganos (ensanche
L distribucin definitiva completo
caderas) Menarquia



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Crecimiento mx.
El vello pbico
Espermarquia, Mximo crecimiento masa muscular y Cambio de voz.
Varones adquiere la
aumento de peso en estatura rganos (ensanche Aparicin de barba
distribucin definitiva
hombros)
Hormona conducta adolescente Comportamiento de los otros (ambiente social y cultural)
Puberta
ALERTA ! Sexo (seguro y agresiones); Consumo de drogas; Modificaciones corporales Trastornos alimentacin
d

C Estilo Egocentrismo adolescente Mito de invencibilidad () / Mito personal (vida nica herica)
O Pensamiento hipottico posibilidades que pueden no representar la realidad // Deductivo de lo Pensamiento
G general a lo concreto pos-formal
Operacional
N combina
Formal
I emocin y
Pensamiento intuitivo (de creencias y emociones)-formal (analtico de la razn pros y contras-) Economa cognitiva
T lgica
I
V Educacin Problemas: Alta exigencia Baja motivacin / Abandono escolar.
O
Uno mismo: Identidad (de gnero)
Pares: Relevancia de la aceptacin/aprovacin social, pertenencia a un grupo (presin del grupo).
SOCIO-AFECTIVO
Padres: Conflicto Brecha generacional (estilo, ropa, pelo, msica), Control parental // Atender comunicacin, apoyo
Sentimientos: Tristeza / enojo Atencin ! Suicidios y Transgresin de normas.



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Desarrollo control postural: adquisicin de motricidad gruesa


Edad en la que el 50% de los nios lo Mrgenes de edad en los que el 90% de
consiguen los nios lo consiguen
Cabeza erguida 2 1/2 meses 3 semanas - 4 meses
Tumbado boca abajo, se apoya en los antebrazos y levanta la cabeza 2 meses 3 semanas - 4 meses
Puede pasar de estar de lado a estar boca arriba (Rueda) 2 meses 3 semanas - 5 meses
Se mantiene senado con apoyo 3 meses 2-4 meses
Coge un objeto cbico, cilndrico o esfrico usando toda la mano 4 meses 2-6 meses
Puede pasar de estar boca arriba a estar hacia un lado 4 1/2 meses 2-6 meses
Se puede pasar un objeto de una mano a otra
Se mantiene sentado sin apoyo 7 meses 5-9 meses
Se sujeta de pie apoyndose en algo 7 meses 5-9 meses
Al coger objetos opone el pulgar al resto de los dedos
Gatea 8 meses 6-11 meses
Se sienta sin ayuda; agarrndose a algo puede ponerse de pie 8 meses 6-12 meses
Anda cuando se le lleva cogido de la mano. Presin en pinza 9 meses 7-13 meses
Se mantiene de pie sin apoyos 11 meses 9-16 meses
Camina por s solo 12 meses 9-17 meses
Apila dos objetos uno sobre otro. Garabatea 14 meses 10-19 meses
Camina hacia atrs 15 meses 12-21 meses
Sube escaleras con ayuda 16 meses 12-23 meses
Da saltos sin moverse del sitio 23 meses 17-29 meses

Reflejos
REFLEJO CARACTERIZACIN EDAD DE DESAPARCIN
Se coloca un objeto (p.e. un dedo) entres los labios del beb y ste chupa rtmicamente De refleja voluntaria
Succin
4 meses
Se estimula con un dedo la mejilla del beb, que girar la cabeza buscando con la boca la fuente de De refleja voluntaria
Hociqueo
estimulacin 4 meses
Presin palmar o Se coloca algo en la palma de la mano del beb y ste cierra la mano con fuerza De refleja voluntaria
aferramiento 4 meses
Se coge al beb bajo las axilas, asegurndose que las plantas de su pie reposen sobre una superficie 2-3 meses
Andar automtico plan. El beb flexiona y extiende las piernas como si estuviera andando. Aparecer de nuevo como cta.
voluntaria



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Cuando se produce un sobresalto (ruido o dejarlo sobre la cama), arquea el cuerpo, flexiona pierna, Abrazo pronto
Moro extiende los brazos y luego los pone sobre su tronco como si se abrazara. Resto 4 meses (reduce
intensidad)
Con un objeto punzante, se hace una diagonal en la planta del pie del beb. El pie se dobla y sus Hasta 1ao
Babinski
dedos se abren en abanico.
Natatorio Dentro del agua, el beb patalea rtmicamente, al tiempo que sostiene la respiracin 4-6 meses
Tumbado el beb gira la cabeza hacia un lado; adopta entonces una posicin de esgrima: extiende el < 4 meses
Tnico del cuello
brazo del lado al que mira y flexiona el otro brazo por detrs.


Desarrollo de la inteligencia sensorio-motor
ESTADIOS CARACTERIZACIN
Estadio I (0 - 1 mes) Reflejos: succionar, agarrar, mirar, escuchar
Primeras adaptaciones adquiridas, esquemas simples, reacciones circulares primarias (asimilacin y coordinacin de
Estadio II (1 - 4 meses) reflejos).
Ej.: succionar chupete a pezn. Succionar para beber.
Inicio reacciones circulares secundarias (respuestas a personas y objetos)
Empieza a percibir una relacin entre lo que hace con sus manos y aquello que visualiza. Ej.: patalear para mover algo,
Estadio III (4 - 8 meses)
golpear para hacer ruido. Imitan lo que saben hacer. Ej.: dar palmas.
Adaptacin y anticipacin: responder a las personas y objetos con un propsito. El nio puede prever lo que va a
Estadio IV (8 - 12 meses) suceder sin llegar a la deduccin.
Ej.: el nio busca un objeto que se esconde bajo un cojn, tira de una cuerda para conseguir un objeto
Inicio reacciones circulares terciarias (ms creativos, 1 con la accin, 2 con las ideas)
Se produce el inicio de conductas activas de experimentacin y el descubrimiento de medios nuevos. Se producen
Estadio V (12-18 meses) conductas innovadoras e imprevistas.
Ej.: Tirar cosas en el inodoro y luego tirar de la cadena
Internalizacin de las acciones, aparicin de los primeros smbolos, conservacin del objeto incluso con
desplazamientos invisible, imitacin diferida.
Estadio VI (18 - 24 meses)
Ej.: dar de comer a una mueca, hacer que una caja es un camin e imitar el ruido del motor mientras lo arrastra por el
suelo.



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Desarrollo de la percepcin:
SISTEMA CARACTERIZACIN EDAD APARCIN
Siguen un EE que se mueve en determinadas condiciones 0 a 3-4 semanas
Reflejo defensivo ante algo que se les acerca
Distingue entre algunos colores
Visual
Visin de borrosa a ntida. Agudeza visual (profundidad y tridimensionalidad) le 3 meses
permite ver caras y diferenciarlas.
Percepcin visual adulto (Constancia forma y tamao) 6 meses
Preferencias a la voz humana Desde nacimiento
Discriminacin de la propia lengua, voz materna, sonidos muy similares
Auditiva
Discriminacin tono emocional 2-3 meses
Calculo de distancia del objeto por sonido y cta. Pro-estimulo 6 meses
Reflejos (succin, hociqueo, Babinski) Desde nacimiento
Sensibilidad al dolor y a EE agradables
Tctil
Exploracin con labios y boca (cuando ya cogen objetos) 3-4 meses
Exploracin tctil cobra ms importancia 6-7 meses
Olfativa Prenatal
Gusto Prenatal
Interconexin incipiente Vista-Odo, Vista-Tacto Desde nacimiento
Inter-sensorial Vista-Odo (preferencia concordancia visual-auditiva) 4 meses
A medida que mejora cada sentido, mejora la interconexin 6 meses



Desarrollo del Lenguaje
ESTADO EXPRESIN EDAD
Llanto / Llanto y sonidos vegetativos. Sonidos voclicos, sonoros, de larga duracin, grita cuando tiene sensaciones 0-2 meses
Comunicacin displacenteras.
refleja Final del 1 mes sonidos vocales entre a y e.
Final del 2 mes, sonidos guturales: e-je, ek-je...
Arrullos Se producen situaciones placenteras y sonidos voclicos y consonnticos muy nasales. 2-4 meses
Final del 3 mes, primeras cadenas de slabas (pre-balbuceo).
Alerta al sonido, se va orientado hacia la fuente que lo emite.



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Vocalizaciones Aumenta la capacidad bucal favoreciendo el mayor movimiento de la lengua, permitiendo realizar movimientos ms 4-7 meses
finos en la articulacin.
Le gusta producir sonido y se da un incremento de las vocalizaciones.
Balbuceo Aparecen producciones ms largas que son la repeticin de slabas estereotipadas. Ej.: pap, mam, 7-12 meses
produciendo curvas de entonacin.
Las vocalizaciones se dan ms aumentadas cuando la interaccin se da con un adulto que en el juego con un objeto.
Imitacin sonora correcta de slabas conocidas.
Primeras slabas con sentido.
Comprende NO, se orienta hacia su nombre, asocia palabras con significados, comprende los gestos que acompaan a las vocalizaciones.
Holofrstica Primeras palabras habladas reconocibles 12 meses
(una palabra =
pensamiento Desarrollo lento del vocabulario, hasta unas 50 palabras 13-18 meses
completo) Eclosin de vocabulario, tres o ms palabras aprendidas/da. Gran variabilidad 18 meses
2 palabras Primeras frases de 2 palabras 21 meses
Telegrfica Frases con varias palabras. La mitad de las expresiones son de 2+ palabras. 24 meses
Lmite longitudinal.
Ausencia de artculos, preposiciones, conjunciones,
Ausencia de caractersticas gramaticales: nmero, gnero
Ausencia de concordancia en el uso de verbos.
Alta frecuencia de palabras de contenido vs. de funcin.



Gua de Intervencin Clnica Infantil

ANEXO II. MODELO DE ANLISIS FUNCIONAL DE LA ENCOPRESIS (BRAGADO, 1998)

Inercia clica congnita.


Dieta inapropiada. Megarrecto.
Estreimiento - Deterioro sensorial.
Escasa ingestin de lquido.
- Hipocontractibilidad.
Poco ejercicio fsico. Formacin heces duras y secas (molestias al
Enfermedades transitorias defecar).
Frmacos. Prescripcin enemas-laxantes (molestias anales).

Difcil acceso al bao.
Rechazo a baos ajenos al del hogar.
Estar inmerso en otra actividad. Pautas retentivas
Evitacin o cese de molestias anorrectales.
Molestias y dolor al defecar por la
formacin de heces duras y secas
Experiencias tempranas desagradables.
Defecaciones dolorosas.
Molestias perianales (irritacin-escozor). Miedo.
Sucesos estresantes. Ansiedad.
Distrs emocional.
Reprimendas verbales (insultos) o castigos fsicos.
Fobia al vter.
Prdida de afecto familiar.
Discusciones-disputas (deterioro familiar).
Rechazo compaeros.
Retraso desarrollo. Prdida de autoestima.
Ensuciamiento
Dficit entrenamiento. Vergenza.
Ausencia rutina. Prdida de reforzadores sociales (aislamiento).
Descuido-falta de atencin.
Oposicin-resistencia al entrenamiento.
Rechazo al vter.

Sensacin rectal. Atencin inadecuada (recordatorio ensuciamiento).


Integracin de reflejos.
Defecacin
Ausencia reforzamiento (ignorancia).
Baos accesibles.
apropiada
Dolor o molestias defecatorias.