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Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

Artculo especial

Este artculo completo solo se encuentra disponible en versin electrnica: www.revespcardiol.org

Gua ESC 2015 sobre el tratamiento de la endocarditis infecciosa


Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el tratamiento
de la endocarditis infecciosa
Aprobada por la Asociacin Europea de Ciruga Cardiotorcica (EACTS) y la Asociacin Europea
de Medicina Nuclear (EANM)
Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Gilbert Habib* (coordinador) (Francia), Patrizio Lancellotti*
(coordinador) (Blgica), Manuel J. Antunes (Portugal), Maria Grazia Bongiorni (Italia), Jean-Paul Casalta
(Francia), Francesco del Zotti (Italia), Raluca Dulgheru (Blgica), Gebrine El Khoury (Blgica),
Paola Anna Erbaa (Italia), Bernard Iung (Francia), Jose M. Mirb (Espaa), Barbara J. Mulder (Pases Bajos),
Edyta Plonska-Gosciniak (Polonia), Susanna Price (Reino Unido), Jolien Roos-Hesselink (Pases Bajos),
Ulrika Snygg-Martin (Suecia), Franck Thuny (Francia), Pilar Tornos Mas (Espaa), Isidre Vilacosta (Espaa)
y Jos Luis Zamorano (Espaa)
Revisores del documento: etin Erol (coordinador de revisin de GPC) (Turqua), Petros Nihoyannopoulos (coordinador de revisin de GPC) (Reino Unido), Victor Aboyans (Francia),
Stefan Agewall (Noruega), George Athanassopoulos (Grecia), Saide Aytekin (Turqua), Werner Benzer (Austria), Hctor Bueno (Espaa), Lidewij Broekhuizen (Pases Bajos), Scipione
Carerj (Italia), Bernard Cosyns (Blgica), Julie de Backer (Blgica), Michele de Bonis (Italia), Konstantinos Dimopoulos (Reino Unido), Erwan Donal (Francia), Heinz Drexel (Austria),
Frank Arnold Flachskampf (Suecia), Roger Hall (Reino Unido), Sigrun Halvorsen (Noruega), Bruno Hoenb (Francia), Paulus Kirchhof (Reino Unido/Alemania), Mitja Lainscak
(Eslovenia), Adelino F. Leite-Moreira (Portugal), Gregory Y.H. Lip (Reino Unido), Carlos A. Mestresc (Espaa/Emiratos rabes Unidos), Massimo F. Piepoli (Italia), Prakash P. Punjabi
(Reino Unido), Claudio Rapezzi (Italia), Raphael Rosenhek (Austria), Kaat Siebens (Blgica), Juan Tamargo (Espaa) y David M. Walker (Reino Unido)

a
Representante de la Asociacin Europea de Medicina Nuclear (EANM)
b
Representante de la Sociedad Europea de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID)
c
Representante de la Asociacin Europea de Ciruga Cardiotorcica (EACTS)

VASE CONTENIDO RELACIONADO:


http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2015.12.001, Rev Esp Cardiol. 2016;69:7-10.

*Autores para correspondencia:


Service de Cardiologie, C.H.U. De La Timone, Bd. Jean Moulin, 13005 Marsella, Francia. Correo electrnico: gilbert.habib2@gmail.com (G. Habib).
University of Lige Hospital, GIGA Cardiovascular Sciences, Departments of Cardiology, Heart Valve Clinic, CHU Sart Tilman, Lieja, Blgica, y GVM Care and Research, E.S. Health
Science Foundation, Lugo, Ravenna, Italia.
Correo electrnico: plancellotti@chu.ulg.ac.be (P. Lancellotti).

Se puede consultar en el apndice las filiaciones de los coordinadores de seccin.


Los miembros del Comit de la ESC para la Elaboracin de GPC y los revisores del documento representantes de las sociedades nacionales de cardiologa aparecen listados en el
apndice.

Entidades de la ESC que han participado en el desarrollo de este documento:


Asociaciones: Asociacin de Cuidados Cardiovasculares Agudos (ACCA), Asociacin Europea de Prevencin y Rehabilitacin Cardiovascular (EACPR), Asociacin Europea de Imagen
Cardiovascular (EACVI), Asociacin Europea de Ritmo Cardiaco (EHRA) y Asociacin de Insuficiencia Cardiaca (HFA).
Consejos: Consejo para la Prctica de la Cardiologa (CCP), Consejo de Enfermera Cardiovascular y Profesiones Afines (CCNAP) y Consejo para la Atencin Cardiovascular Primaria
(CCPC).
Grupos de Trabajo: Farmacoterapia Cardiovascular, Ciruga Cardiovascular, Cardiopata Congnita en el Adulto, Enfermedad Miocrdica y Pericrdica, Circulacin Pulmonar y
Funcin Ventricular Derecha, Trombosis y Valvulopatas.

El contenido de esta Gua de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) se publica exclusivamente para uso personal y educativo. No se autoriza su uso comercial.
No se autoriza la traduccin o reproduccin de ningn fragmento de esta gua sin la autorizacin escrita de la ESC. La autorizacin se solicitar por escrito a Oxford University Press,
editorial de European Heart Journal y representante autorizado de la ESC para gestionar tales permisos.

Descargo de responsabilidad. Esta gua recoge la opinin de la ESC y se ha elaborado tras el estudio minucioso de los datos y la evidencia disponibles hasta la fecha. La ESC no es
responsable en caso de que haya alguna contradiccin, discrepancia o ambigedad entre la gua de prctica clnica (GPC) de la ESC y cualquier otra recomendacin oficial o GPC
publicada por autoridades relevantes de la sanidad pblica, particularmente en lo que se refiere al buen uso de la atencin sanitaria y las estrategias teraputicas. Se espera que los
profesionales de la salud tengan en consideracin esta GPC a la hora de tomar decisiones clnicas, as como al implementar estrategias mdicas preventivas, diagnsticas o
teraputicas. No obstante, esta gua no anula la responsabilidad individual de cada profesional al tomar las decisiones oportunas relativas a cada paciente, de acuerdo con dicho
paciente y, cuando fuera necesario, con su tutor o representante legal. Adems, las GPC de la ESC no eximen al profesional mdico de su obligacin tica y profesional de consultar y
considerar atentamente las recomendaciones y las GPC actualizadas emitidas por autoridades sanitarias competentes. Es tambin responsabilidad del profesional verificar la
normativa y la legislacin sobre frmacos y dispositivos mdicos a la hora de prescribirlos.
Las declaraciones de conflicto de intereses de los expertos participantes en el desarrollo de esta gua estn disponibles en la pgina web de la ESC: www.escardio.org/guidelines

The European Society of Cardiology 2015. Reservados todos los derechos. Para la solicitud de autorizaciones, contacte con: journals.permissions@oup.com

Palabras clave:
Endocarditis Imagen cardiaca Valvulopata Ecocardiografa Pronstico Guas de prctica clnica Infeccin Imagen de cardiologa nuclear
Ciruga cardiaca Dispositivo cardiaco Vlvulas cardiacas protsicas Cardiopata congnita Embarazo Profilaxis Prevencin

0300-8932/$ - see front matter 2015 Sociedad Espaola de Cardiologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados

http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2015.11.015
http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2015.11.015
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2 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

TABLA DE CONTENIDOS 8.2. Infeccin incontrolada .................................................................... 23


8.2.1. Infeccin persistente ............................................................ 24
Abreviaturas ........................................................................................................ 3 8.2.2. Extensin perivalvular en la endocarditis infecciosa ... 24
1. Prembulo ........................................................................................................ 3 8.2.3. Indicaciones y planificacin de la ciruga
2. Justificacin y alcance del problema ....................................................... 4 en presencia de infeccin incontrolada en
3. Prevencin ........................................................................................................ 4 la endocarditis infecciosa.................................................... 24
3.1. Antecedentes ......................................................................................... 4 8.2.3.1. Infeccin persistente .............................................. 24
3.2. Poblacin en riesgo ............................................................................. 5 8.2.3.2. Signos de infeccin localmente incontrolada .. 24
3.3. Situaciones y procedimientos de riesgo ...................................... 6 8.2.3.3. Infeccin por microorganismos con poca
3.3.1. Procedimientos dentales ...................................................... 6 probabilidad de control mediante terapia
3.3.2. Otros procedimientos de riesgo ......................................... 6 antimicrobiana ........................................................ 24
3.4. Profilaxis en procedimientos dentales ........................................ 6 8.3. Prevencin de la embolia sistmica ............................................ 24
3.5. Profilaxis en otros procedimientos (no dentales) ..................... 6 8.3.1. Complicaciones emblicas en la endocarditis
3.5.1. Procedimientos del tracto respiratorio ............................ 6 infecciosa ................................................................................. 24
3.5.2. Procedimientos del tracto gastrointestinal 8.3.2. Prediccin del riesgo de embolia...................................... 25
o genitourinario ....................................................................... 6 8.3.3. Indicaciones y planificacin de la ciruga para la
3.5.3. Procedimientos dermatolgicos u osteomusculares ... 6 prevencin de embolias en la endocarditis infecciosa... 25
3.5.4. Perforacin corporal (piercing) y tatuajes ....................... 6 9. Otras complicaciones de la endocarditis infecciosa ......................... 25
3.5.5. Intervenciones cardiacas o vasculares ............................. 7 9.1. Complicaciones neurolgicas ......................................................... 25
3.5.6. Endocarditis infecciosa asociada a procedimientos 9.2. Aneurismas infecciosos ................................................................... 26
diagnsticos y teraputicos .................................................. 7 9.3. Complicaciones esplnicas ............................................................ 27
4. Equipo multidisciplinario de endocarditis ............................................. 7 9.4. Miocarditis y pericarditis ............................................................... 27
5. Diagnstico ....................................................................................................... 8 9.5. Alteraciones del ritmo y la conduccin cardiacas ................... 27
5.1. Caractersticas clnicas........................................................................ 8 9.6. Manifestaciones osteomusculares ............................................... 27
5.2. Hallazgos de laboratorio.................................................................... 9 9.7. Insuficiencia renal aguda ................................................................ 28
5.3. Tcnicas de imagen ............................................................................ 9 10. Tratamiento quirrgico: principios y mtodos ................................ 28
5.3.1. Ecocardiografa ........................................................................ 9 10.1. Valoracin del riesgo quirrgico ................................................. 28
5.3.2. Tomografa computarizada multicorte........................... 10 10.2. Manejo preoperatorio y perioperatorio ................................... 28
5.3.3. Imagen por resonancia magntica .................................. 11 10.2.1. Coronariografa ..................................................................... 28
5.3.4. Imagen de cardiologa nuclear ......................................... 11 10.2.2. Infeccin extracardiaca ..................................................... 28
5.4. Diagnstico microbiolgico .......................................................... 11 10.2.3. Ecocardiografa intraoperatoria ...................................... 28
5.4.1. Endocarditis infecciosa con hemocultivo positivo ..... 11 10.3. Estrategia quirrgica y tcnicas .................................................. 28
5.4.2. Endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo ... 12 10.4. Complicaciones posoperatorias ................................................. 29
5.4.3. Diagnstico histolgico de la endocarditis infecciosa ... 12 11. Resultado despus del alta: seguimiento y pronstico a largo
5.4.4. Propuesta de algoritmo diagnstico microbiolgico plazo ............................................................................................................... 29
en caso de sospecha de endocarditis infecciosa ......... 12 11.1. Recurrencias: recadas y reinfecciones ..................................... 29
5.5. Criterios diagnsticos ...................................................................... 12 11.2. Seguimiento a corto plazo ............................................................ 30
6. Valoracin pronstica en el momento del ingreso ........................... 14 11.3. Pronstico a largo plazo ................................................................. 30
7. Terapia antimicrobiana: principios y mtodos ................................... 15 12. Manejo de situaciones especficas ....................................................... 30
7.1. Principios generales ........................................................................... 15 12.1. Endocarditis en vlvula protsica .............................................. 30
7.2. Estreptococos orales sensibles a la penicilina 12.1.1. Definicin y fisiopatologa ................................................ 30
y estreptococos del grupo bovis.......................................................16 12.1.2. Diagnstico ............................................................................ 30
7.3. Estreptococos orales resistentes a la penicilina 12.1.3. Pronstico y tratamiento .................................................. 31
y estreptococos del grupo bovis.......................................................16 12.2. Endocarditis infecciosa de dispositivos electrnicos
7.4. Streptococcus pneumoniae, estreptococos betahemolticos cardiacos implantables .................................................................. 31
(grupos A, B, C y G) ........................................................................... 16 12.2.1. Introduccin .......................................................................... 31
7.5. Granulicatella y Abiotrophia (anteriormente estreptococos 12.2.2. Definicin de las infecciones de dispositivo
nutricionalmente deficientes) ...................................................... 16 cardiaco ................................................................................. 31
7.6. Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos .... 16 12.2.3. Fisiopatologa ....................................................................... 31
7.7. Estafilococos resistentes a meticilina y vancomicina ............. 19 12.2.4. Factores de riesgo ................................................................ 32
7.8. Enterococcus spp. ................................................................................ 19 12.2.5. Microbiologa........................................................................ 32
7.9. Bacterias Gram negativas ................................................................ 19 12.2.6. Diagnstico............................................................................ 32
7.9.1. Del grupo HACEK .................................................................... 19 12.2.7. Tratamiento ........................................................................... 32
7.9.2. De otros grupos (no HACEK)............................................... 20 12.2.8. Terapia antimicrobiana ..................................................... 32
7.10. Endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo .............. 20 12.2.9. Retirada completa del dispositivo (extraccin
7.11. Hongos ................................................................................................ 20 del dispositivo y electrodos) ........................................... 32
7.12. Tratamiento emprico .................................................................... 21 12.2.10. Reimplante .......................................................................... 33
7.13. Tratamiento de la endocarditis infecciosa con antibitico 12.2.11. Profilaxis .............................................................................. 33
parenteral para pacientes ambulatorios ................................... 21 12.3. Endocarditis infecciosa en la unidad de cuidados
8. Endocarditis infecciosa en la vlvula nativa izquierda: intensivos .......................................................................................... 34
complicaciones y manejo .......................................................................... 21 12.3.1. Organismos ............................................................................ 34
8.1. Insuficiencia cardiaca ....................................................................... 22 12.3.2. Diagnstico............................................................................ 34
8.1.1. Insuficiencia cardiaca en la endocarditis infecciosa ... 22 12.3.3. Manejo .................................................................................... 34
8.1.2. Indicaciones y planificacin de la ciruga 12.4. Endocarditis infecciosa derecha ................................................. 34
en presencia de insuficiencia cardiaca en 12.4.1. Diagnstico y complicaciones.......................................... 34
la endocarditis infecciosa ................................................... 23 12.4.2. Pronstico y tratamiento .................................................. 34
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12.4.2.1. Terapia antimicrobiana ........................................ 34 elaboracin sobre un tema particular para ayudar a los mdicos a
12.4.2.2. Ciruga ...................................................................... 35 seleccionar la mejor estrategia posible de tratamiento para un
12.5. Endocarditis infecciosa en enfermedades cardiacas paciente en particular, que sufre una enfermedad determinada,
congnitas ........................................................................................ 35 teniendo en cuenta no solo el resultado final, sino tambin sopesando
12.6. Endocarditis infecciosa en el embarazo .................................. 36 los riesgos y los beneficios de un procedimiento diagnstico o tera-
12.7. Tratamiento antitrombtico en la endocarditis infecciosa... 36 putico concreto. Las GPC y las recomendaciones deben ayudar a los
12.8. Endocarditis trombtica no bacteriana y endocarditis profesionales de la salud en la toma de decisiones clnicas en su ejer-
asociada a cncer ............................................................................ 37 cicio diario. No obstante, la decisin final sobre un paciente concreto
12.8.1. Endocarditis trombtica no bacteriana ........................ 37 la debe tomar el mdico responsable de su cuidado, en consulta con el
12.8.2. Endocarditis infecciosa asociada a cncer .................. 37 propio paciente o, cuando proceda, con la persona responsable de sus
13. Mensajes sobre lo que se debe y lo que no se debe hacer ............ 38 cuidados.
14. Apndice ...................................................................................................... 39 En los ltimos aos, la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC), ade-
15. Bibliografa ................................................................................................... 39 ms de otras sociedades y organizaciones cientficas, ha publicado un
gran nmero de GPC. Debido al impacto de las GPC, se han establecido
Abreviaturas criterios de calidad para su elaboracin de forma que todas las deci-
siones se presenten de modo claro y transparente al usuario. Se puede
3D: tridimensional encontrar las recomendaciones de la ESC para la elaboracin y publi-
ADVP: adicto a drogas por va parenteral cacin de GPC en la seccin de guas de la pgina web de la ESC
CC: cardiopata congnita (http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Clinical-Practice-
CIM: concentracin inhibidora mnima Guidelines/Guidelines-development/Writing-ESC-Guidelines). Las
ECN: estafilococo coagulasa negativo GPC de la ESC representan la postura oficial de la ESC sobre un tema
EI: endocarditis infecciosa particular y se actualizan con regularidad.
EIDC: endocarditis infecciosa asociada a dispositivo cardiaco Los miembros de este Grupo de Trabajo fueron seleccionados por
ESC: Sociedad Europea de Cardiologa la ESC en representacin de los profesionales de la salud dedicados a
ETE: ecocardiografa transesofgica los cuidados mdicos de la patologa tratada en el presente docu-
ETNB: endocarditis trombtica no bacteriana mento. Los expertos seleccionados realizaron una revisin exhaustiva
ETT: ecocardiografa transtorcica de la evidencia publicada sobre el manejo de una entidad concreta
EuroSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (incluido el diagnstico, el tratamiento, la prevencin y la rehabilita-
EVN: endocarditis en vlvula nativa cin) segn las normas establecidas por el Comit de la ESC para la
EVP: endocarditis en vlvula protsica elaboracin de GPC. Adems, llevaron a cabo la evaluacin crtica de
FDG: fluorodesoxiglucosa los procedimientos diagnsticos y teraputicos, incluida la valoracin
GPC: gua de prctica clnica de la razn riesgo/beneficio. Cuando se dispone de datos, se incluye
i.m.: intramuscular tambin una estimacin de los resultados sanitarios para grandes
i.v.: intravenoso grupos de poblacin. Se valoraron el nivel de evidencia y la fuerza de
IC: insuficiencia cardiaca la recomendacin de una opcin teraputica particular de acuerdo
ICE: International Collaboration on Endocarditis con escalas predefinidas, tal como se indica en las tablas 1 y 2.
Ig: inmunoglobulina Los miembros del Grupo de Trabajo y los revisores del documento
NICE: National Institute for Health and Care Excellence han declarado por escrito cualquier relacin que se pueda considerar
PCR: protena C reactiva conflicto de intereses real o potencial. Estas declaraciones escritas
PET: tomografa por emisin de positrones han sido archivadas y se pueden encontrar en la pgina web de la ESC
RCP: reaccin en cadena de la polimerasa (http://www.escardio.org/guidelines). Durante el periodo de redac-
RM: resonancia magntica cin, las modificaciones en las relaciones que se pudieran considerar
SOFA: Sequential Organ Failure Assessment conflictos de intereses se notificaron a la ESC y se actualizaron. El
SPECT: tomografa por emisin monofotnica
TC: tomografa computarizada Tabla 2
UCI: unidad de cuidados intensivos Niveles de evidencia
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
Nivel de evidencia A Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos
VSG: velocidad de sedimentacin globular
aleatorizados o metanlisis

Nivel de evidencia B Datos procedentes de un nico ensayo clnico


1. PREMBULO
aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados

Las Guas de Prctica Clnica (GPC) tienen como objetivo reunir y Nivel de evidencia C Consenso de opinin de expertos y/o pequeos
estudios, estudios retrospectivos, registros
evaluar toda la evidencia relevante disponible durante el proceso de

Tabla 1
Clases de recomendacin

Grados de recomendacin Definicin Expresiones propuestas

Clase I Evidencia y/o acuerdo general en que un determinado procedimiento diagnstico/tratamiento Se recomienda/est indicado
es beneficioso, til y efectivo

Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento

Clase IIa El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia Se debe considerar

Clase IIb La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin Se puede recomendar

Clase III Evidencia o acuerdo general en que el tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede No se recomienda
ser perjudicial
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4 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

informe del Grupo de Trabajo fue financiado en su totalidad por la ESC les de la salud en la toma de decisiones clnicas. Estas recomendacio-
y se desarroll sin ninguna participacin de la industria. nes se han obtenido mediante consenso de expertos, despus de una
El Comit para la elaboracin de GPC de la ESC supervisa y coor- revisin exhaustiva de la literatura disponible. Se ha utilizado un sis-
dina la preparacin de nuevas GPC elaboradas por los Grupos de Tra- tema de puntuacin basado en la evidencia de acuerdo con la clasifi-
bajo, grupos de expertos o paneles de consenso. El Comit es cacin de la fuerza de las recomendaciones y los niveles de evidencia.
responsable tambin del proceso de aprobacin de las GPC. El Comit
de la ESC y expertos externos revisan exhaustivamente el documento, 3. PREVENCIN
tras lo cual lo aprueban todos los miembros del Grupo de Trabajo. Por
ltimo, el Comit de la ESC aprueba el documento final para su publi- 3.1. Antecedentes
cacin en European Heart Journal. La elaboracin de la presente GPC se
realiz tras la meticulosa evaluacin del conocimiento cientfico y El principio de la profilaxis antibitica para la EI se desarroll
mdico y de la evidencia disponible hasta la fecha de su redaccin. basndose en estudios observacionales y modelos animales y estaba
La tarea de elaboracin de GPC incluye no solo la integracin de la dirigido a prevenir la unin de las bacterias al endocardio despus de
investigacin ms reciente, sino tambin la creacin de herramientas una bacteriemia transitoria tras un procedimiento invasivo. Este con-
educativas y programas de implementacin de las recomendaciones. cepto llev a la recomendacin de profilaxis antibitica para un gran
Para su implementacin, se desarrollan ediciones de bolsillo, resme- nmero de pacientes con condiciones cardiacas predisponentes
nes en diapositivas y tarjetas, folletos con mensajes clave y versiones sometidos a una amplia gama de procedimientos13.
electrnicas para aplicaciones digitales (smartphones, etc.). Estas ver- La restriccin de la profilaxis antibitica se inici en 2002 debido a
siones son resumidas y, por lo tanto, en caso de necesidad, debe consul- cambios en la concepcin fisiopatolgica y el anlisis sobre el riesgo-
tarse la versin completa que se encuentra disponible gratuitamente beneficio, que se detallan a continuacin14:
en las pginas web de la ESC. Se recomienda a las sociedades nacionales
que forman parte de la ESC suscribir, traducir e implementar las GPC de La bacteriemia de bajo grado pero repetitiva es ms frecuente
la ESC. Los programas de implementacin son necesarios porque se ha durante actividades cotidianas como el cepillado de los dientes, la
demostrado que los resultados clnicos se ven favorablemente influidos masticacin o la limpieza con seda dental, y es ms comn en
por la aplicacin de las recomendaciones clnicas. pacientes con mala higiene dental15. El papel causal de la bacterie-
Asimismo es necesario realizar encuestas y registros para verificar mia de bajo grado se demostr en un modelo animal16. Por lo tanto,
si la prctica clnica en la vida real se corresponde con las recomenda- el riesgo de EI puede estar ms relacionado con las bacteriemias de
ciones de las guas y de esta forma se completa el ciclo entre la inves- bajo grado acumuladas durante la vida diaria que con bacteriemias
tigacin clnica, la elaboracin de las guas y su implementacin en la espordicas de alto grado despus de procedimientos dentales.
prctica clnica. La mayora de los estudios de casos y controles no han documen-
Se recomienda a los profesionales de la salud que tengan en consi- tado asociacin entre los procedimientos dentales invasivos y la
deracin la presente gua de la ESC en la toma de decisiones clnicas ocurrencia de EI17-19.
en su ejercicio diario, as como en la determinacin y la implementa- El riesgo estimado de EI despus de un procedimiento dental es
cin de estrategias preventivas, diagnsticas y teraputicas; no obs- muy bajo. Por lo tanto, la profilaxis antibitica solo puede evitar un
tante, la decisin final sobre el cuidado de un paciente concreto, en pequeo nmero de casos de EI, como muestran las estimaciones de
consulta con dicho paciente y, si fuera necesario, con su representante 1 caso de EI por cada 150.000 procedimientos dentales con antibi-
legal debe tomarla el mdico responsable de su cuidado. Adems, es ticos y 1/46.000 procedimientos sin proteccin antibitica20.
responsabilidad del profesional de la salud comprobar la normativa La administracin de antibiticos conlleva un pequeo riesgo de
aplicable a frmacos y dispositivos mdicos antes de su prescripcin. anafilaxis, que puede llegar a ser significativo si se hace un uso
generalizado. No obstante, el riesgo de anafilaxis mortal parece ser
2. JUSTIFICACIN Y ALCANCE DEL PROBLEMA muy bajo cuando se usa amoxicilina oral21.
El uso generalizado de antibiticos puede favorecer la aparicin de
La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad mortal 1,2. microorganismos resistentes13.
A pesar de las mejoras en su manejo, la EI sigue estando asociada a La eficacia de la profilaxis antibitica contra la bacteriemia y la
gran mortalidad y complicaciones graves. Hasta muy recientemente, ocurrencia de EI solo se ha probado en modelos animales. El efecto
las guas sobre EI se basaban fundamentalmente en opiniones de en la bacteriemia en humanos es controvertido15.
expertos, debido a la baja incidencia de la enfermedad, la ausencia No hay estudios clnicos prospectivos, controlados y aleatorizados
de ensayos clnicos aleatorizados y el escaso nmero de metanlisis3-7. que hayan investigado la eficacia de la profilaxis antibitica en la
La gua de la ESC de 2009 sobre prevencin, diagnstico y trata- incidencia de EI y es poco probable que se realice un estudio de
miento de la EI8 introdujo algunos conceptos innovadores, como limi- este tipo, dado el gran nmero de sujetos necesario22.
tar la profilaxis antibitica a los pacientes de mayor riesgo, un enfoque
al cuidado de la EI asociada a procedimientos diagnsticos y terapu- En la mayora de las guas, incluida la de la ESC de 20095,8,23-26, se ha
ticos y la identificacin del momento idneo para la ciruga. No obs- ido teniendo en cuenta estos aspectos, que han conducido a la restric-
tante, hay varias razones que justifican la decisin de la ESC de cin de la profilaxis antibitica a pacientes de riesgo ms elevado
actualizar la gua previa: la publicacin de nuevas series de gran (pacientes con la mayor incidencia de EI o mayor riesgo de resultados
tamao de EI, incluido el primer estudio aleatorizado sobre trata- clnicos adversos derivados de la EI).
miento quirrgico9, algunos avances importantes en los procedimien- La gua del National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
tos de imagen10, sobre todo en el campo de la imagen de cardiologa de 2008 fue un paso ms all y desaconsej cualquier profilaxis anti-
nuclear, y algunas discrepancias con las guas previas5-8. Adems, bitica en los procedimientos dentales y no dentales independiente-
recientemente se ha subrayado la necesidad de utilizar una estrategia mente del grado de riesgo del paciente27. Los autores concluyeron que
colaborativa que incluya a mdicos de atencin primaria, cardilogos, no haba beneficio derivado de la profilaxis antibitica, que adems
cirujanos, microbilogos, especialistas en enfermedades infecciosas y, era muy coste-inefectiva. Estas conclusiones se han cuestionado, ya
a menudo, otros especialistas, denominados en su conjunto equipo que el clculo del riesgo de EI se basa en evidencias de bajo nivel
de endocarditis11,12, que se desarrolla en esta nueva gua. debido a mltiples extrapolaciones28,29.
El principal objetivo de este Grupo de Trabajo es proporcionar Hay cuatro estudios epidemiolgicos que han analizado la inci-
recomendaciones claras y simples que puedan guiar a los profesiona- dencia de EI despus de seguir indicaciones estrictas de profilaxis
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antibitica. El anlisis de cdigos nacionales de altas hospitalarias en otras prtesis39,40. Despus de la reparacin quirrgica sin defectos
Reino Unido en 2000-2010 no ha demostrado un aumento de la inci- residuales, el Grupo de Trabajo recomienda profilaxis durante los
dencia de EI estreptoccica despus de la publicacin de la gua del primeros 6 meses despus del procedimiento hasta que se pro-
NICE de 200830. La restriccin de profilaxis antibitica produjo un duzca endotelizacin del material protsico.
descenso del 78% de las prescripciones antibiticas antes de la aten-
cin dental. No obstante, las prescripciones residuales despertaron
dudas respecto al uso persistente de profilaxis antibitica. Un sondeo Tabla 3
realizado en 2012 en Reino Unido demostr que la mayora de los car- Condiciones cardiacas de mayor riesgo de endocarditis infecciosa para las que se
dilogos y cirujanos cardiacos consideraban que la profilaxis antibi- debe considerar profilaxis cuando se realice un procedimiento de alto riesgo
tica es necesaria para los pacientes con prtesis valvulares o EI previa31.
Recomendaciones Clasea Nivelb
Ms recientemente, un anlisis de datos recogidos en el Reino Unido
de 2000 a 2013 ha mostrado un aumento significativo desde 2008 de Se debe considerar profilaxis antibitica para los pacientes IIa C
la incidencia de EI en pacientes tanto de alto como de bajo riesgo32. No en mayor riesgo de EI:
1. Pacientes con cualquier tipo de vlvula protsica, incluso
obstante, esta relacin temporal no debe interpretarse como una con- transcatter, o en los que se haya usado algn tipo de
secuencia directa de la gua del NICE. Estos hallazgos pueden estar material protsico para reparacin valvular cardiaca
influidos por factores de confusin, especialmente cambios en el 2. Pacientes con un episodio de EI previo
nmero de pacientes con riesgo de hospitalizacin y EI asociada a 3. Pacientes con CC:
Cualquier forma de CC ciantica
procedimientos diagnsticos y teraputicos. Adems, los datos micro-
Cualquier forma de CC reparada con material protsico, ya
biolgicos no estaban disponibles. Por lo tanto, no se puede saber si fuere quirrgica o percutneamente, hasta 6 meses
este aumento se debe a las especies microbiolgicas cubiertas por la tras el procedimiento o de por vida si queda shunt residual
profilaxis antibitica. o insuficiencia valvular
Un sondeo prospectivo francs similar, de 1 ao y de caracter La profilaxis antibitica no est recomendada para otros tipos III C
poblacional, no ha demostrado un aumento de la incidencia de EI, de valvulopata o CC
especialmente EI estreptoccica, entre 1999 y 2008, mientras que la
CC: cardiopata congnita; EI: endocarditis infecciosa.
profilaxis antibitica se haba restringido a enfermedad de vlvula a
Clase de recomendacin.
nativa desde 200233. b
Nivel de evidencia.
Dos estudios de Estados Unidos no han encontrado un impacto
negativo del abandono de profilaxis antibitica en la enfermedad de
vlvula nativa en las guas de 2007 de la American Heart Association34,35.
Un anlisis ms reciente a partir de una base de datos administrativa ha
encontrado un aumento de la incidencia de hospitalizaciones por EI Aunque las guas de la American Heart Association/American College
entre 2000 y 2011, sin cambios significativos despus del cambio de of Cardiology recomiendan profilaxis para los receptores de trasplante
recomendaciones en la gua estadounidense de 200736. Se observ cardiaco que desarrollen valvulopata cardiaca, esto no se apoya en
aumento de la incidencia de EI con todos los tipos de microorganismos, evidencias slidas5,25,41 y no est recomendado por el Grupo de Trabajo
pero fue significativo con estreptococos despus de 200736. No se indi- de la ESC.
caba si esto se debi a estreptococos orales o si los pacientes de riesgo La profilaxis antibitica no est recomendada para pacientes con
intermedio o alto estaban afectados. riesgo de EI intermedia, es decir, con cualquier otra forma de enfer-
La presente gua mantiene el principio de profilaxis antibitica medad de vlvula nativa (incluidas las enfermedades ms habituales:
para pacientes de alto riesgo por las siguientes razones: vlvula artica bicspide, prolapso mitral y estenosis artica calcifi-
cada). No obstante, tanto los pacientes con riesgo intermedio como
Las incertidumbres que persisten en relacin con el clculo del los que tienen riesgo elevado deben ser informados sobre la impor-
riesgo de EI, que desempean un papel importante en la gua tancia de la higiene dental y cutnea 13 (tabla 4). Las medidas de
del NICE. higiene general tambin se aplican a los pacientes y trabajadores
El peor pronstico de la EI en pacientes de alto riesgo, especial- sanitarios y deberan aplicarse a la poblacin general, ya que la EI ocu-
mente aquellos con vlvulas protsicas. rre frecuentemente sin que haya una cardiopata conocida.
El hecho de que los pacientes de alto riesgo representan un
nmero mucho menor que los pacientes de riesgo intermedio, lo
Tabla 4
que reduce el perjuicio potencial debido a efectos adversos de la
Medidas de prevencin no especficas que se debe seguir para pacientes de riesgo
profilaxis antibitica. alto e intermedio

3.2. Poblacin en riesgo Idealmente se debera aplicar estas medidas a la poblacin general y reforzarlas
especialmente para pacientes de alto riesgo:

Los pacientes con mayor riesgo de EI pueden agruparse en tres Higiene dental y cutnea estricta. El seguimiento dental debe darse dos veces
al ao a pacientes de alto riesgo y anualmente al resto
categoras (tabla 3):
Desinfeccin de las heridas
1. Pacientes con una vlvula protsica o material protsico usado Eliminacin o disminucin de bacterias crnicas en portadores: piel, orina
para valvuloplastia: estos pacientes tienen mayor riesgo de EI y Antibiticos curativos para cualquier foco de infeccin bacteriana
mayor mortalidad por EI y sufren complicaciones ms a menudo
No automedicarse con antibiticos
que los pacientes con vlvulas nativas e idntico patgeno37. Esto
se aplica tambin a las prtesis valvulares transcatter y los aloin- Medidas estrictas de control de infeccin en cualquier procedimiento de riesgo
jertos. Desaconsejar los piercings y tatuajes
2. Pacientes con EI previa: tambin tienen mayor riesgo de EI de Limitar el uso de catteres de infusin y procedimientos invasivos siempre que
nueva aparicin, mayor mortalidad y mayor incidencia de compli- sea posible. Preferir el uso de catteres perifricos a los centrales y sustituir
caciones que los pacientes con un primer episodio de EI38. sistemticamente los catteres perifricos cada 3-4 das. Se debe practicar una
3. Pacientes con cardiopata congnita (CC) ciantica no tratada y adherencia estricta a las recomendaciones de manejo de cnulas centrales
y perifricas
aquellos con CC con shunts posoperatorios paliativos, conductos u
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6 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

3.3. Situaciones y procedimientos de riesgo Tabla 6


Profilaxis recomendada para procedimientos dentales de alto riesgo en pacientes
de alto riesgo
3.3.1. Procedimientos dentales
Situacin Antibitico Dosis nica 30-60 min antes
Entre los procedimientos de riesgo se incluyen la manipulacin de del procedimiento
la regin gingival o periapical del diente o la perforacin de la mucosa
Adultos Nios
oral, como los procedimientos de eliminacin del sarro y endodon-
cia15,20 (tabla 5). El uso de implantes dentales suscita cierta preocupa- Sin alergia a Amoxicilina 2 g, oral o i.v. 50 mg/kg, oral
penicilina o o ampicilina* o i.v.
cin por el riesgo potencial de que haya material extrao en la interfaz
ampicilina
entre la cavidad bucal y la sangre. Hay muy pocos datos disponibles42.
La opinin del Grupo de Trabajo es que no hay evidencia para contra- Alergia a Clindamicina 600 mg, oral o i.v. 20 mg/kg, oral
penicilina o o i.v.
indicar los implantes a todos los pacientes de riesgo. La indicacin ampicilina
debera discutirse en cada caso individual. El paciente tiene que ser
informado de las incertidumbres y de la necesidad de realizar un No se debe usar cefalosporinas en pacientes con anafilaxis, angiedema o urticaria
despus de tomar penicilina o ampicilina, debido a la sensibilidad cruzada.
seguimiento estrecho.
*Como alternativa, cefalexina 2 g i.v. para adultos o 50 mg/kg i.v. para nios;
cefazolina o ceftriaxona 1 g i.v. para adultos o 50 mg/kg i.v. para nios.
3.3.2. Otros procedimientos de riesgo

No hay evidencias convincentes de que la bacteriemia resultante


de los procedimientos del tracto respiratorio, gastrointestinal o geni- dos, porque su eficacia no est clara y por la potencial induccin de
tourinario, incluidos el parto vaginal o por cesrea, o los procedimien- resistencias.
tos dermatolgicos u osteomusculares causen EI (tabla 5). Debido a la reactividad cruzada, no se debe usar cefalosporinas en
pacientes con anafilaxis, angiedema o urticaria despus de la admi-
Tabla 5 nistracin de penicilina o ampicilina.
Recomendaciones sobre profilaxis de endocarditis infecciosa para los pacientes con
mayor riesgo de acuerdo con el tipo de procedimiento
3.5. Profilaxis en otros procedimientos (no dentales)
Recomendaciones Clasea Nivelb
La profilaxis antibitica sistemtica no est recomendada en pro-
A. Procedimientos dentales
cedimientos no dentales. El tratamiento antibitico solo es necesario
La profilaxis antibitica solo se debe considerar ante IIa C cuando se realicen procedimientos invasivos en el contexto de una
procedimientos dentales que requieran manipulacin de la
regin gingival o periapical del diente o perforacin de la
infeccin.
mucosa oral
3.5.1. Procedimientos del tracto respiratorio
No se recomienda profilaxis antibitica para las inyecciones III C
de anestesia local en tejidos no infectados, tratamiento de
caries superficiales, eliminacin de suturas, radiografas Los pacientes que se enumeran en la tabla 3 que vayan a someterse
dentales, colocacin o ajuste de dispositivos desmontables a un procedimiento invasivo del tracto respiratorio para tratar una
de prostodoncia, ortodoncia o correctores. Tampoco est infeccin establecida (drenaje de un absceso) deben recibir un rgi-
recomendada despus de la extraccin de un diente deciduo
o traumatismo en labios y mucosa oral
men antibitico que contenga algn frmaco antiestafiloccico.

B. Procedimientos del tracto respiratorioc


3.5.2. Procedimientos del tracto gastrointestinal o genitourinario
No se recomienda la profilaxis antibitica para III C
procedimientos del tracto respiratorio, como broncoscopia
En caso de infeccin establecida o cuando la terapia antibitica
o laringoscopia, o la intubacin transnasal o endotraqueal
est indicada para prevenir la infeccin de una herida o la sepsis aso-
C. Procedimientos gastrointestinales o urogenitales o ETEc ciada a un procedimiento gastrointestinal o genitourinario en los
No se recomienda profilaxis antibitica para gastroscopia, III C pacientes descritos en la tabla 3, es razonable que el rgimen antibi-
colonoscopia, cistoscopia, parto vaginal o por cesrea o ETE tico incluya un agente activo contra enterococos (p. ej., ampicilina,
D. Procedimientos en piel y tejidos blandosc amoxicilina o vancomicina, solo para pacientes que no toleren los
No se recomienda profilaxis antibitica para ningn III C betalactmicos). Se ha considerado contraindicacin el uso de dispo-
procedimiento sitivos intrauterinos, pero esto se basaba en niveles de evidencia
bajos. Actualmente el uso de dispositivos intrauterinos se considera
ETE: ecocardiografa transesofgica.
a
Clase de recomendacin. aceptable, especialmente cuando no sea posible utilizar otros mto-
b
Nivel de evidencia. dos anticonceptivos y se trate de mujeres con bajo riesgo de infeccio-
c
Para el manejo de infecciones, vase el apartado 3.5.3. nes genitales43.

3.5.3. Procedimientos dermatolgicos u osteomusculares

3.4. Profilaxis en procedimientos dentales En el caso de los pacientes descritos en la tabla 3 que vayan a
someterse a procedimientos quirrgicos que impliquen piel infectada
La profilaxis antibitica solo debe considerarse para pacientes que (incluidos los abscesos orales), estructuras cutneas o tejido osteo-
tengan alto riesgo de endocarditis (tabla 3) y vayan a someterse a los muscular, es razonable que el rgimen teraputico contenga un
procedimientos dentales de riesgo que se enumeran en la tabla 5. No agente activo contra estafilococos y estreptococos betahemolticos.
est recomendada en otras situaciones. Las principales dianas de la
profilaxis antibitica en estos pacientes son los estreptococos orales. 3.5.4. Perforacin corporal (piercing) y tatuajes
En la tabla 6 se presenta un resumen de los principales regmenes de
profilaxis antibitica recomendados antes de los procedimientos den- Estas tendencias sociales en crecimiento son causa de preocupa-
tales. Las fluoroquinolonas y los glucopptidos no estn recomenda- cin, especialmente para los pacientes con CC que presentan una sus-
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49 7

ceptibilidad aumentada a la EI. Los informes de casos de EI despus de 3.5.6. Endocarditis infecciosa asociada a procedimientos
perforaciones corporales y tatuajes estn aumentando, sobre todo diagnsticos y teraputicos
cuando las perforaciones afectan a la lengua44, aunque el sesgo de
publicacin puede sobrestimar o subestimar el problema. Actual- La EI asociada a procedimientos diagnsticos y teraputicos repre-
mente no hay datos disponibles sobre la incidencia de EI despus de senta hasta un 30% de todos los casos de EI y se caracteriza por una
este tipo de procedimientos ni sobre la eficacia de los antibiticos en incidencia creciente y un pronstico grave, lo que constituye un impor-
la prevencin. Es fundamental la educacin de los pacientes con tante problema de salud50,51. Aunque no se recomienda la administra-
riesgo de EI. Se les debe informar sobre los peligros del piercing y los cin sistemtica de profilaxis antimicrobiana antes de la mayora de los
tatuajes y se debe desalentar este tipo de procedimientos no solo para procedimientos invasivos, es obligatorio tomar medidas aspticas
los pacientes de alto riesgo, sino tambin aquellos con enfermedad de durante la insercin y manipulacin de los catteres venosos y durante
vlvulas nativas. Si estos procedimientos se llevan a cabo, deben rea- los procedimientos invasivos, incluidos los ambulatorios, para reducir
lizarse en condiciones de estricta esterilidad, aunque no est reco- la tasa de EI asociada a procedimientos diagnsticos y teraputicos52.
mendada la profilaxis antibitica.
En resumen, esta gua propone continuar la restriccin de profi-
3.5.5. Intervenciones cardiacas o vasculares laxis antibitica a los pacientes con alto riesgo de EI que vayan a
someterse a procedimientos dentales de mayor riesgo. Se subraya
Se debe considerar una profilaxis antibitica perioperatoria para la importancia de las medidas higinicas, en particular la higiene
los pacientes a los que se vaya a implantar una vlvula protsica, cual- oral y cutnea. Los cambios epidemiolgicos estn marcados por
quier tipo de injerto protsico o marcapasos, debido al riesgo aumen- un aumento de la EI debida a estafilococos y la EI asociada a pro-
tado de infeccin y resultado adverso45-49 (tabla 7). Los organismos cedimientos diagnsticos y teraputicos, lo que subraya la impor-
que con ms frecuencia causan las infecciones valvulares protsicas tancia de las medidas de control de las infecciones inespecficas51,53.
tempranas (1 ao despus de la ciruga) son los estafilococos coagu- Esto afecta no solo a los pacientes de alto riesgo, sino que debe ser
lasa negativos (ECN) y Staphylococcus aureus. La profilaxis se debe ini- parte de los cuidados habituales de todos los pacientes, ya que la EI
ciar inmediatamente antes del procedimiento, repetirse si el que ocurre en pacientes sin cardiopata previa conocida hoy tiene
procedimiento es largo y terminarse 48 h despus. Un estudio clnico una incidencia importante y creciente. Esto significa que, aunque
aleatorizado ha mostrado la eficacia de 1 g de cefazolina intravenosa la profilaxis antibitica deba restringirse a los pacientes de mayor
(i.v.) en la prevencin de las infecciones locales y sistmicas antes de riesgo, las medidas preventivas deben mantenerse o extenderse a
implantar un marcapasos45. Se recomienda un cribado preoperatorio todos los pacientes con enfermedad cardiaca. Aunque esta seccin
de portadores de S. aureus nasal antes de la ciruga cardiaca electiva de la gua sobre profilaxis de la EI se basa en evidencias dbiles,
para tratar a los portadores con mupirocina y clorhexidina local46,47. estas recomendaciones se han reforzado recientemente con son-
Las tcnicas de identificacin rpida que usan amplificacin gnica deos epidemiolgicos, la mayora de los cuales no han demostrado
son tiles para evitar el retraso de la ciruga urgente. El tratamiento un aumento de la incidencia de EI por estreptococos orales33-35. Su
local sistemtico sin cribado no est recomendado. Est fuertemente aplicacin a los pacientes debe seguir un proceso de toma de deci-
recomendado eliminar las fuentes potenciales de sepsis dental al siones compartido. Algunos de los retos de futuro son tener un
menos 2 semanas antes de implantar una vlvula protsica u otro conocimiento ms profundo de los mecanismos asociados a la
material extrao intracardiaco o intravascular, excepto cuando este infeccin valvular, adaptar la profilaxis a los cambios epidemiol-
ltimo procedimiento sea urgente48. gicos que se estn produciendo y realizar sondeos prospectivos
especficos sobre la incidencia y las caractersticas de la EI.

4. EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE ENDOCARDITIS


Tabla 7
Recomendaciones sobre profilaxis antibitica para la prevencin de infecciones La EI es una enfermedad que requiere una estrategia colaborativa
locales y sistmicas antes de una intervencin cardiaca o valvular por las siguientes razones:
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
En primer lugar, la EI no es una sola enfermedad, sino que puede
Se recomienda cribado preoperatorio de portadores I A 46,47 tener mltiples presentaciones dependiendo del rgano involu-
de Staphylococcus aureus nasal antes de ciruga crado, la cardiopata subyacente (si hay alguna), el microorga-
cardiaca electiva para tratar a los portadores
nismo implicado, la presencia o ausencia de complicaciones y las
Se recomienda profilaxis perioperatoria antes de I B 45 caractersticas del paciente8. Ningn mdico puede manejar y tra-
colocar un marcapasos o desfibrilador cardioversor tar a un paciente cuyos principales sntomas clnicos pueden ser
implantable cardiacos, reumticos, infecciosos, neurolgicos u otros.
Se debe eliminar las potenciales fuentes de sepsis IIa C
En segundo lugar, se requiere un muy alto grado de experiencia de
al menos 2 semanas antes de implantar una mdicos de diversas especialidades: cardilogos, cirujanos cardia-
vlvula protsica u otro material intracardiaco o cos, especialistas en enfermedades infecciosas, microbilogos,
intravascular extrao, excepto en los procedimientos neurlogos, neurocirujanos y expertos en CC, entre otros. La eco-
urgentes
cardiografa tiene una importancia capital en el diagnstico y el
Se debe considerar la profilaxis antibitica IIa C manejo de la EI. No obstante, otras tcnicas de imagen, como la
perioperatoria para pacientes que se sometan resonancia magntica (RM), la tomografa computarizada (TC)
a implante quirrgico o transcatter de vlvula multicorte e imagen de cardiologa nuclear, tambin se han
protsica, prtesis intravascular u otro material
demostrado tiles para el diagnstico, el seguimiento y la toma de
extrao
decisiones sobre pacientes con EI10. La inclusin de todos estos
No se recomienda el tratamiento local sistemtico III C especialistas en el equipo es cada vez ms importante.
sin cribado de S. aureus Por ltimo, alrededor de la mitad de los pacientes con EI se some-
a
Clase de recomendacin.
ten a ciruga durante el ingreso hospitalario54. La discusin inicial
b
Nivel de evidencia. con el equipo quirrgico es importante y se considera obligatoria
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. en todos los casos de EI complicada (como en la endocarditis con
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8 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

insuficiencia cardiaca [IC], absceso o complicaciones emblicas o Tabla 9


Recomendaciones para la derivacin de pacientes a un centro de referencia
neurolgicas).
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
Por todo ello, la existencia de un equipo multidisciplinario de endo-
Se debe evaluar y manejar a los pacientes con EI IIa B 12,56
carditis es crucial. Esta estrategia multidisciplinaria ya se ha demostrado
complicada en una fase temprana de la enfermedad
til en el manejo de las valvulopatas11, sobre todo en la seleccin de en un centro de referencia, que disponga de
pacientes para procedimientos de implante percutneo de vlvula ar- instalaciones para ciruga inmediata y cuente con un
tica (estrategia heart team, o equipo cardiolgico)55. En el rea de la EI, se equipo multidisciplinario de endocarditis que incluya
ha demostrado que la estrategia multidisciplinaria adoptada en Francia, un especialista en enfermedades infecciosas, un
microbilogo, un cardilogo, especialistas en imagen,
que incluye tratamiento mdico estandarizado, indicaciones quirrgicas
un cirujano cardiaco y, si es necesario, un especialista
de acuerdo con las recomendaciones de las guas y 1 ao de seguimiento en CC
estrecho, reduce significativamente la mortalidad a 1 ao, del 18,5 al
En el caso de pacientes con EI no complicada IIa B 12,56
8,2%12. Otros autores han documentado recientemente resultados pare- manejados en un centro que no es de referencia, se
cidos56. Considerando todos estos informes conjuntamente, esta estrate- debe mantener una comunicacin regular desde el
gia multidisciplinaria se ha recomendado recientemente como clase IB principio con el centro de referencia y, cuando sea
en la gua de 2014 de la American Heart Association/American College of necesario, realizar visitas al centro de referencia

Cardiology sobre el manejo de pacientes con valvulopatas25. CC: cardiopata congnita; EI: endocarditis infecciosa.
a
Clase de recomendacin.
b
El presente Grupo de Trabajo sobre manejo de la EI de la ESC res- Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
palda firmemente el manejo de pacientes con EI en centros de refe-
rencia por equipos especializados (equipo de endocarditis). Las
principales caractersticas de este equipo multidisciplinario y
las indicaciones correspondientes se resumen en las tablas 8 y 9.
5. DIAGNSTICO
Tabla 8
5.1. Caractersticas clnicas
Caractersticas del equipo multidisciplinario de endocarditis

Cundo derivar a un paciente con EI a un centro de referencia con un equipo La naturaleza diversa y la evolucin del perfil epidemiolgico de la
multidisciplinario de endocarditis EI hacen que siga siendo un reto diagnstico. La historia clnica de
1. Se debe derivar en una fase temprana a los pacientes con EI complicada la EI es extremadamente variable dependiendo del microorganismo
(endocarditis con IC, absceso o complicacin emblica o neurolgica o pacientes causal, la presencia o ausencia de cardiopata preexistente, la presen-
con CC) para que sean tratados en un centro de referencia con instalaciones para cia o ausencia de vlvulas protsicas o dispositivos cardiacos y la
ciruga inmediata
forma de presentacin. Por lo tanto, se debe sospechar la presencia de
2. Los pacientes con EI no complicada pueden tratarse inicialmente en un centro EI en una gran variedad de situaciones clnicas diferentes. Se puede
que no sea de referencia, pero que debe mantener comunicacin regular con
presentar como una infeccin aguda de progresin rpida, pero tam-
el centro de referencia, realizar consultas con el equipo multidisciplinario
de endocarditis y, cuando sea necesario, hacer visitas externas al centro de bin como una enfermedad subaguda o crnica con febrcula y snto-
referencia mas no especficos que pueden despistar o confundir la evaluacin
Caractersticas del centro de referencia
inicial. Por lo tanto, los pacientes pueden acudir a una gran variedad
de especialistas que pueden considerar una amplia gama de diagns-
1. Debe ser posible el acceso inmediato a procedimientos diagnsticos como ETT,
ticos alternativos, como infeccin crnica, enfermedades reumticas,
ETE, TC multicorte, RM e imagen nuclear
neurolgicas y autoinmunitarias o malignidad. Es muy recomendable
2. Debe ser posible el acceso inmediato a ciruga cardiaca durante la fase inicial
que haya una participacin temprana de un cardilogo y un especia-
de la enfermedad, sobre todo en caso de EI complicada (IC, absceso, vegetacin
grande, complicaciones neurolgicas y emblicas) lista de enfermedades infecciosas para guiar el manejo.
Hasta un 90% de los pacientes presentan fiebre, a menudo asociada
3. Deben estar presentes en el centro diversos especialistas (equipo
multidisciplinario de endocarditis), como cirujanos cardiacos, cardilogos,
con sntomas sistmicos de escalofros, prdida de apetito y prdida
anestesistas, especialistas en enfermedades infecciosas, microbilogos y, cuando de peso. Se detectan soplos cardiacos en hasta un 85% de los pacien-
estn disponibles, especialistas en valvulopatas, CC, extraccin de marcapasos, tes. Hasta un 25% de los pacientes sufren complicaciones emblicas
ecocardiografa y otras tcnicas de imagen, as como neurlogos. Tambin en el momento del diagnstico. Por lo tanto, se debe sospechar EI en
se tiene que disponer de instalaciones para neurociruga y neurorradiologa
cualquier paciente que presente fiebre y fenmenos emblicos. An
intervencionista
se puede observar los signos clsicos de las formas subagudas de EI en
Papel del equipo multidisciplinario de endocarditis
pases en vas de desarrollo, aunque los signos perifricos de la EI son
1. El equipo multidisciplinario de endocarditis tiene que reunirse regularmente cada vez ms infrecuentes en todas partes, ya que los pacientes sue-
para discutir casos, tomar decisiones quirrgicas y definir el tipo de seguimiento len presentarse en fases precoces de la enfermedad. No obstante,
2. El equipo multidisciplinario de endocarditis debe escoger el tipo, la duracin siguen siendo frecuentes los fenmenos vasculares e inmunitarios
y la forma de seguimiento del tratamiento antibitico segn un protocolo como las hemorragias en astilla, las manchas de Roth y la glomerulo-
estandarizado que siga las guas actuales
nefritis. Los mbolos cerebrales, pulmonares o esplnicos ocurren en
3. El equipo multidisciplinario de endocarditis debe participar en registros el 30% de los pacientes, y a menudo son la forma de presentacin de la
nacionales o internacionales, informar pblicamente sobre la mortalidad y la
enfermedad58. En un paciente febril, la sospecha diagnstica puede
morbilidad en su centro y participar en programas de mejora de calidad
y de asesoramiento a los pacientes reforzarse por signos de laboratorio que indican infeccin, como la
elevacin de la protena C reactiva (PCR), la velocidad de sedimenta-
4. El seguimiento tiene que organizarse en forma de visitas ambulatorias con una
frecuencia que dependa del estado clnico del paciente (idealmente 1, 3, 6 y
cin globular (VSG), la tasa de sedimentacin globular, la leucocitosis,
12 meses tras el alta, ya que la mayora de las complicaciones ocurren en ese la anemia y la hematuria microscpica. Sin embargo, estos signos
periodo57) carecen de especificidad y no se han integrado en los criterios diag-
nsticos actuales. La presentacin atpica es frecuente en personas de
CC: cardiopata congnita; EI: endocarditis infecciosa; ETE: ecocardiografa transeso-
fgica; ETT: ecocardiografa transtorcica; IC: insuficiencia cardiaca; RM: resonancia edad avanzada o pacientes con inmunodeficiencia59, en los que la fie-
magntica; TC: tomografa computarizada. bre es menos frecuente que en los sujetos jvenes. Por lo tanto, es
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49 9

crtico sospechar con anticipacin la presencia de EI as como iniciar Tabla 10


Papel de la ecocardiografa en la endocarditis infecciosa
un rpido despistaje en estos y otros grupos de alto riesgo, como los
que tienen CC o vlvulas protsicas, para excluir la EI o evitar retrasos Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
en el diagnstico.
A. Diagnstico

5.2. Hallazgos de laboratorio Se recomienda ETT como prueba de imagen I B 64,65


de primera lnea si hay sospecha de EI

Adems de las investigaciones microbiolgicas y de imagen espe- Se recomienda ETE para todo paciente con sospecha I B 64,
cializadas, se ha evaluado un gran nmero de investigaciones de labo- clnica de EI y ETT negativa o no diagnstica 68-71

ratorio y biomarcadores en la sepsis/sndromes spticos y Se recomienda ETE para pacientes con sospecha I B 64,71
endocarditis. El gran nmero de biomarcadores potenciales propues- clnica de EI portadores de vlvula protsica
o dispositivo intracardiaco
tos refleja la compleja fisiopatologa de esta enfermedad, que incluye
procesos proinflamatorios y antiinflamatorios, reacciones humorales Se recomienda repetir la ETT y/o la ETE en los I C
y celulares, as como trastornos circulatorios y de rganos diana60. No siguientes 5-7 das en caso de examen inicial
negativo si persiste un alto grado de sospecha
obstante, debido a su escaso valor predictivo para el diagnstico de clnica de EI
sepsis y la falta de especificidad para la endocarditis, se ha excluido
Se debe considerar la ecocardiografa en la IIa B 66,67
estos biomarcadores de los criterios diagnsticos principales y solo se
bacteriemia por Staphylococcus aureus
usan para facilitar la estratificacin del riesgo.
Se debe considerar la ETE para pacientes con IIa C
Un gran nmero de pruebas pueden valorar la gravedad de la sep-
sospecha de EI, incluso cuando el examen por ETT
sis, como el grado de leucocitosis/leucocitopenia, el nmero de leuco- sea positivo, excepto en EI aislada de vlvula nativa
citos inmaduros, la concentracin de PCR y procalcitonina, la VSG y derecha con ETT de buena calidad y hallazgos
los marcadores de disfuncin de rganos diana (lactatemia, aumento ecocardiogrficos inequvocos
de la bilirrubina, trombocitopenia y cambios en la concentracin B. Seguimiento en tratamiento mdico
srica de creatinina); sin embargo, ninguno de ellos es diagnstico de
Se recomienda repetir la ETT y/o la ETE en cuanto I B 64,72
EI61. Adems, algunas investigaciones de laboratorio se usan en siste- se sospeche una complicacin nueva en la EI (soplo
mas quirrgicos de puntuacin que son relevantes para la estratifica- nuevo, embolia, fiebre persistente, IC, absceso,
cin del riesgo de los pacientes con EI, como la bilirrubina, la bloqueo auriculoventricular)
creatinina y el recuento plaquetario (puntuacin Sequential Organ Se debe considerar repetir la ETT y/o la ETE durante IIa B 64,72
Failure Assessment [SOFA]) y el aclaramiento de creatinina (European el seguimiento de EI no complicada para detectar
System for Cardiac Operative Risk Evaluation [EuroSCORE] II). Por complicaciones nuevas silentes y monitorizar el
tamao de la vegetacin. El momento y la forma
ltimo, el patrn de aumento de mediadores inflamatorios o comple-
(ETT o ETE) de repetir el examen dependen de los
jos inmunitarios puede confirmar, pero no probar, el diagnstico de hallazgos iniciales, el tipo de microorganismo y la
EI, incluido el hallazgo de hipocomplementemia en presencia de un respuesta al tratamiento inicial
aumento del anticuerpo citoplsmico antineutroflico en la vasculitis C. Ecocardiografa intraoperatoria
asociada a endocarditis o, cuando haya sospecha clnica de infeccin
Se recomienda ecocardiografa intraoperatoria I B 64,73
de electrodo, el hallazgo de laboratorio de una procalcitonina normal para todos los casos de EI que requieran ciruga
y un recuento leucocitario normal en presencia de una PCR o VSG sig-
D. Despus de completar el tratamiento
nificativamente elevadas62.
Se recomienda ETT al finalizar el tratamiento I C
antibitico para evaluar la morfologa y la funcin
5.3. Tcnicas de imagen
valvular y cardiaca

Las tcnicas de imagen, en especial la ecocardiografa, desem- EI: endocarditis infecciosa; ETE: ecocardiografa transesofgica; ETT: ecocardiografa
transtorcica; IC: insuficiencia cardiaca.
pean un papel crtico tanto en el diagnstico como en el manejo de a
Clase de recomendacin.
la EI. La ecocardiografa tambin es til para la evaluacin pronstica b
Nivel de evidencia.
de pacientes con EI, para el seguimiento del tratamiento y el segui- c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
miento durante y despus de la ciruga63. La ecocardiografa es par-
ticularmente til en la evaluacin inicial del riesgo emblico y la toma
de decisiones en la EI. La ecocardiografa transesofgica (ETE) tiene un
papel principal antes y durante la ciruga (ecocardiografa intraopera- de los pacientes con sospecha de EI. En pacientes con bacteriemia por
toria). No obstante, la evaluacin de los pacientes con EI ya no se S. aureus, la ecocardiografa est justificada por la frecuencia de EI en
limita a la ecocardiografa convencional, sino que debe incluir otras este contexto, la virulencia del microorganismo y sus efectos devasta-
tcnicas de imagen como la TC multicorte, la RM, la tomografa por dores una vez que se produce infeccin intracardiaca66,67. Para estos
emisin de positrones (PET) con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG)/TC y pacientes, se debe considerar ETT o ETE segn los factores de riesgo
otras modalidades de imagen funcional10. individuales del paciente y cmo se ha adquirido la bacteriemia por
S. aureus66,67.
5.3.1. Ecocardiografa Hay tres hallazgos ecocardiogrficos considerados principales cri-
terios diagnsticos de EI: vegetacin, absceso o seudoaneurisma y
La ecocardiografa, ya sea transtorcica (ETT) o ETE, es la tcnica de nueva dehiscencia de una prtesis valvular8,64,65 (vase en la tabla 11
eleccin para el diagnstico de la EI y tiene un papel esencial en el las definiciones anatmicas y ecocardiogrficas). Actualmente, la sen-
manejo y la monitorizacin de estos pacientes64,65. La ecocardiografa sibilidad de la ETT para el diagnstico de vegetaciones en vlvulas
puede realizarse en cuanto exista sospecha de EI. La ETE tiene que nativas y protsicas es del 70 y el 50% respectivamente, y la de la ETE,
hacerse en caso de ETT negativa cuando haya un alto ndice de sospe- del 96 y el 92%64,65. La especificidad descrita tanto de la ETT como de la
cha de EI, sobre todo si la ETT es de calidad subptima. La ETE tambin ETE se encuentra en torno al 90%. La identificacin de las vegetaciones
debe realizarse a pacientes con ETT positiva para descartar complica- puede ser difcil en presencia de lesiones valvulares preexistentes
ciones locales. En la tabla 10 y la figura 1 se resumen las indicaciones (prolapso valvular mitral, lesiones calcificadas degenerativas), vlvu-
de la exploracin ecocardiogrfica para el diagnstico y seguimiento las protsicas, vegetaciones pequeas (< 2-3 mm), embolizacin
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10 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

Tabla 11
Definiciones anatmicas y ecocardiogrficas
Sospecha clnica de EI
Ciruga/necropsia Ecocardiografa

Vegetacin Masa infectada adherida Masa intracardiaca


ETT a una estructura oscilante o no oscilante
endocrdica o material en una vlvula u otras
intracardiaco implantado estructuras endocrdicas
o material intracardiaco
Vlvula protsica ETT no ETT ETT implantado
Dispositivo diagnstica positiva negativa
Absceso Cavidad perivalvular rea perivalvular no
intracardiaco con necrosis y material homognea y engrosada
Sospecha purulento que no se de aspecto ecodenso
comunica con la luz o luminoso
clnica de EI cardiovascular

Seudoaneurisma Cavidad perivalvular que Espacio perivalvular


se comunica con la luz pulstil y libre de eco,
cardiovascular con deteccin por
Alta Baja Doppler color

Perforacin Interrupcin de la Interrupcin de la


continuidad tisular continuidad tisular
ETE* Fin endocrdica endocrdica atravesada
por Doppler color

Fstula Comunicacin de dos Comunicacin por


Si la ETE inicial es negativa pero persiste cavidades adyacentes a Doppler color de dos
un alto grado de sospecha de EI, travs de una perforacin cavidades adyacentes a
repetir la ETT o ETE en los siguientes 5-7 das travs de una perforacin

Aneurisma valvular Evaginacin sacular Abultamiento sacular


de tejido valvular de tejido valvular
Figura 1. Indicaciones de la ecocardiografa en caso de sospecha de endocarditis infec-
ciosa. EI: endocarditis infecciosa; ETE: ecocardiografa transesofgica; ETT: ecocardio- Dehiscencia de vlvula Dehiscencia de prtesis Insuficiencia paravalvular
grafa transtorcica. *La ETE no es obligatoria en la EI derecha aislada de vlvula nativa protsica por ETT/ETE, con o sin
que tenga una ETT de buena calidad y hallazgos ecocardiogrficos inequvocos. oscilacin de la prtesis

ETE: ecocardiografa transesofgica; ETT: ecocardiografa transtorcica.

reciente y en casos de EI sin lesiones vegetantes. El diagnstico puede


ser especialmente difcil en la EI que afecte a dispositivos intracardia-
cos, incluso con ETE. la EI76. La ETE 3D es especialmente til en la evaluacin de la exten-
Pueden producirse diagnsticos falsos de EI, y en algunos casos sin perivalvular de la infeccin, la dehiscencia de la vlvula protsica
puede ser difcil diferenciar las vegetaciones de los trombos, excre- y la perforacin valvular77. Aunque en la prctica clnica la ETE 3D se
cencias de Lambl, prolapso de cspide, rotura de cuerda, fibroelas- realiza cada vez ms junto con la ETE convencional en muchos cen-
toma de valva, valvulopata degenerativa o mixomatosa, strands tros, actualmente se debe considerar la ETE 3D como complementaria
valvulares, lesiones de lupus sistmicas (Libman-Sacks), sndrome a la ecocardiografa estndar en la mayor parte de los casos.
antifosfolipdico primario, lesiones reumatoides o vegetaciones
marnticas74. Por lo tanto, se debe interpretar con precaucin los 5.3.2. Tomografa computarizada multicorte
resultados del estudio ecocardiogrfico, teniendo en cuenta la pre-
sentacin clnica del paciente y la probabilidad de EI. Los riesgos potenciales de la embolizacin de vegetacin o des-
La sensibilidad de la ETT para el diagnstico de abscesos est en compensacin hemodinmica durante la angiografa coronaria
torno al 50%, comparada con el 90% de la ETE. Se ha documentado una (cuando est indicada) han llevado a la propuesta de considerar la TC
especificidad superior al 90% tanto de la ETT como de la ETE64,65. Los multicorte como tcnica alternativa para algunos pacientes con endo-
abscesos pequeos pueden ser difciles de identificar, especialmente carditis78.
en las fases precoces de la enfermedad, en el periodo posoperatorio La TC multicorte puede usarse para detectar abscesos y seudoa-
y en presencia de una vlvula protsica. La EI debe sospecharse siem- neurismas con una precisin diagnstica similar a la de la ETE, y
pre en pacientes con una regurgitacin periprotsica nueva, incluso posiblemente superior en cuanto a la informacin que proporciona
en ausencia de otros hallazgos ecocardiogrficos de EI64. sobre el grado y las consecuencias de cualquier extensin perivalvu-
En los casos de evaluacin inicial negativa, se debe repetir la ETT/ lar, incluida la anatoma del seudoaneurisma, abscesos y fstulas79.
ETE 5-7 das despus si el grado de sospecha clnica sigue siendo alto En la EI artica, la TC puede, adems, ser til para definir el tamao,
o incluso antes en caso de infeccin por S. aureus75. Tambin se debe la anatoma y la calcificacin de la vlvula artica, la raz y la aorta
usar otras tcnicas de imagen en esta situacin (vase el apartado ascendente, una informacin que se puede utilizar para la planifica-
5.5). Por ltimo, es obligatorio realizar un seguimiento ecocardiogr- cin quirrgica. En la endocarditis pulmonar/EI derecha, la TC puede
fico para monitorizar las complicaciones y la respuesta al tratamiento revelar enfermedad pulmonar concomitante, incluidos abscesos e
(figura 1). infartos.
La ETE tridimensional (3D) en tiempo real permite el anlisis tridi- Un estudio reciente ha sealado que la TC multicorte puede ser
mensional de los volmenes de las estructuras cardiacas en cualquier equivalente o superior a la ecocardiografa en la evaluacin de la dis-
plano posible. Un estudio reciente ha demostrado que la ETE conven- funcin de vlvulas protsicas para la demostracin de vegetaciones
cional subestima el tamao de las vegetaciones y que la ETE 3D es una relacionadas con prtesis, abscesos, seudoaneurismas y dehiscen-
tcnica factible para el anlisis de la morfologa y el tamao de las cias80. No obstante, no hay estudios comparativos de gran tamao
vegetaciones que puede superar las limitaciones de la ETE convencio- entre las dos tcnicas y siempre hay que realizar primero la ecocar-
nal, lo que se traduce en una mejor prediccin del riesgo emblico en diografa.
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49 11

La mayor sensibilidad de la RM comparada con la TC en la detec- un impacto incremental en el diagnstico de EI cuando se tiene en
cin de lesiones cerebrales es bien conocida y se ha confirmado en el cuenta los hallazgos de la RM cerebral.
contexto de la endocarditis. Sin embargo, la TC puede ser ms facti- En resumen, la RM cerebral permite una mejor caracterizacin de
ble y prctica en el paciente crtico y es una alternativa aceptable la lesin en pacientes con EI y sntomas neurolgicos, mientras que su
cuando la RM no est disponible. La angiografa por TC (angio-TC) impacto en el diagnstico de EI es importante en pacientes con EI no
permite una visualizacin completa del rbol vascular intracraneal y definida y sin sntomas neurolgicos.
conlleva menos carga de contraste y riesgo de dao neurolgico per-
manente que la angiografa convencional por sustraccin digital, 5.3.4. Imagen de cardiologa nuclear
con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 86%81. Cuando
se detecta una hemorragia subaracnoidea o intraparenquimal, se Con la introduccin de equipos hbridos tanto para la medicina
requieren otras tcnicas de imagen vascular (como la angiografa) nuclear convencional (p. ej., TC por emisin monofotnica [SPECT]/
para diagnosticar o excluir un aneurisma mictico si no se ha detec- TC) como para PET (p. ej., PET/TC), las tcnicas nucleares moleculares
tado por TC. evolucionan como un mtodo suplementario importante en pacien-
La TC multicorte de contraste tiene altas sensibilidad y especifici- tes con sospecha de EI y dificultades diagnsticas. La imagen por
dad para el diagnstico de abscesos esplnicos y de otra localizacin; SPECT/TC se basa en el uso de leucocitos autlogos marcados con
sin embargo, la diferenciacin con el infarto puede ser difcil. La istopos (oxinato de 111In u oxima de 99mTc-hexametilpropilenamina)
angio-TC multicorte permite una exploracin rpida e integral del que se acumulan con el tiempo en las imgenes tardas respecto a las
lecho arterial sistmico. Las detalladas reconstrucciones tridimensio- tempranas92, mientras que la PET/TC se realiza generalmente usando
nales multiplanares y angiogrficas de contraste permiten el mapeo un nico momento de adquisicin (generalmente al cabo de 1 h) des-
vascular de la EI con identificacin y caracterizacin de las complica- pus de la administracin de 18F-FDG, que se incorpora activamente in
ciones vasculares perifricas y su seguimiento82. vivo por los leucocitos activados, monocitos-macrfagos y linfocitos T
CD4+ que se acumulan en el lugar de la infeccin.
5.3.3. Imagen por resonancia magntica Diversos estudios han mostrado resultados prometedores en las
imgenes de SPECT/TC y 18F-FDG PET/TC con leucocitos marcados con
Debido a que tiene mayor sensibilidad que la TC, la RM aumenta la istopos para la EI. El principal valor aadido de estas tcnicas es la
probabilidad de detectar las complicaciones cerebrales de la EI. Diver- reduccin de la tasa de EI mal diagnosticada, clasificada en la catego-
sos estudios que han utilizado RM cerebral sistemtica durante la EI ra de EI posible segn los criterios Duke y la deteccin de complica-
aguda han demostrado de forma consistente lesiones frecuentes en el ciones emblicas perifricas e infecciosas metastsicas 93 . Las
60-80% de los pacientes83. Independientemente de los sntomas neu- limitaciones del uso de 18F-FDG PET/TC estn representadas por la
rolgicos, la mayora de las anomalas son lesiones isqumicas (en un localizacin de los mbolos spticos en el cerebro, debido a la alta
50-80% de los pacientes), y las lesiones isqumicas pequeas son ms captacin fisiolgica del marcador en la corteza cerebral y a que las
frecuentes que los infartos que afectan a grandes territorios84. En infecciones metastsicas en esta localizacin suelen ser < 5 mm, que
menos del 10% de los pacientes, se encuentran otras lesiones como es el umbral de resolucin espacial de los escneres de PET/TC actua-
hemorragias perenquimales y subaracnoideas, abscesos o aneurismas les.
micticos83-86. Se debe interpretar con precaucin los resultados de la 18F-FDG
La RM cerebral sistemtica tiene impacto en el diagnstico de EI, PET/TC de pacientes sometidos recientemente a ciruga cardiaca, ya
ya que aade un criterio de Duke menor87 en pacientes que presentan que la respuesta inflamatoria posoperatoria puede dar lugar a una
lesiones cerebrales en ausencia de sntomas neurolgicos. En un estu- captacin de 18F-FDG no especfica en el posoperatorio inmediato.
dio, los hallazgos de RM cerebral cambiaron el diagnstico de EI en un Adems, un gran nmero de condiciones patolgicas pueden simular
25% de los pacientes que no tenan inicialmente un diagnstico defi- el patrn de aumento focal de captacin de 18F-FDG que se observa
nido de EI, lo que permiti un diagnstico ms precoz85. tpicamente en la EI, como la presencia de trombos activos, placas
Los microsangrados cerebrales se detectan nicamente cuando se aterosclerticas blandas, vasculitis, tumores cardiacos primarios,
usan secuencias T2* de gradiente de eco y se encuentran en un metstasis cardiacas desde un tumor no cardiaco, inflamacin pos-
50-60% de los pacientes85. Los microsangrados representan pequeas quirrgica y reacciones de cuerpo extrao94.
reas de depsitos de hemosiderina y se consideran un indicador de La SPECT/TC con leucocitos marcados con istopos es ms espec-
enfermedad de vasos pequeos. La inconcordancia entre las lesiones fica para la deteccin de EI y focos infecciosos que la 18F-FDG PET/TC y
isqumicas y los microsangrados y las diferencias en sus factores pre- es preferible en todas las situaciones que requieran alta especifici-
dictores indican que los microsangrados no son de origen emb- dad95. Las desventajas de la gammagrafa con leucocitos radiactivos
lico86,88. Por lo tanto, aunque la EI y la presencia de microsangrados son la necesidad de manipular sangre para la preparacin radiofarma-
estn muy relacionadas, no se debe considerar a los microsangrados cutica, la duracin del proceso, que es ms largo que el de PET/TC, y
un criterio menor en la clasificacin de Duke87. una resolucin espacial y una eficiencia de deteccin de fotones lige-
La RM cerebral es anormal en la mayora de los pacientes con EI ramente menores que las de la PET/TC.
que tienen sntomas neurolgicos89. Tiene mayor sensibilidad que la La 18F-FDG PET/TC puede tener otro prometedor papel para los
TC en el diagnstico de la lesin culpable, sobre todo en accidente pacientes con EI establecida, pues se puede usar para monitorizar la
cerebrovascular, accidente isqumico transitorio y encefalopata. La respuesta al tratamiento antimicrobiano. No obstante, en este
RM puede detectar tambin otras lesiones cerebrales que no estn momento no se dispone de datos suficientes para hacer una recomen-
relacionadas con los sntomas clnicos. La RM cerebral no tiene dacin general.
impacto en el diagnstico de EI en pacientes con sntomas neurolgi-
cos, debido a que ya presentan un criterio Duke menor, pero puede 5.4. Diagnstico microbiolgico
influir en la estrategia teraputica, especialmente sobre el momento
de la ciruga89. En pacientes sin sntomas neurolgicos, la RM muestra 5.4.1. Endocarditis infecciosa con hemocultivo positivo
lesiones cerebrales en al menos la mitad de los pacientes, sobre todo
lesiones isqumicas90. La RM abdominal sistemtica detecta lesiones Los hemocultivos positivos siguen siendo la piedra angular del
en 1 de cada 3 pacientes evaluados, sobre todo esplnicas91. Las lesio- diagnstico de la EI y proporcionan bacterias vivas tanto para su iden-
nes isqumicas son las ms frecuentes, seguidas de los abscesos y las tificacin como para probar la susceptibilidad a los antibiticos. Se
lesiones hemorrgicas. Los hallazgos de la RM abdominal no tienen debe tomar al menos tres muestras de sangre a intervalos de 30 min,
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12 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

cada una de 10 ml de volumen, que hay que incubar en atmsferas Tabla 12


Estudios para causas raras de endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo
aerbicas y anaerbicas. Es preferible obtener las muestras de una
vena perifrica que con un catter venoso central (debido al riesgo de Patgeno Procedimientos diagnsticos
contaminacin y errores en la interpretacin), mediante una tcnica
Brucella spp. Hemocultivos, serologa, cultivo, inmunohistologa
meticulosamente estril. Esto es suficiente en la mayora de los casos
y RCP de material quirrgico
para identificar los microorganismos causales habituales. La necesi-
dad de hacer un cultivo antes de administrar antibiticos es obvia. En Coxiella burnetii Serologa (IgG fase I > 1:800), cultivo tisular,
immunohistologa y RCP de material quirrgico
la EI, la bacteriemia es constante y tiene dos implicaciones: a) no hay
motivo para retrasar la toma de muestra de sangre cuando hay picos Bartonella spp. Hemocultivos, serologa, cultivo, inmunohistologa
y RCP de material quirrgico
de fiebre, y b) prcticamente todos los hemocultivos son positivos.
Como consecuencia, un nico hemocultivo positivo debe ser conside- Tropheryma whipplei Histologa y RCP de material quirrgico
rado con precaucin para establecer el diagnstico de EI. El laborato- Mycoplasma spp. Serologa, cultivo, inmunohistologa y RCP de
rio de microbiologa debe conocer la sospecha clnica de EI en el material quirrgico
momento de realizar el hemocultivo. Cuando se haya identificado un Legionella spp. Hemocultivos, serologa, cultivo, inmunohistologa
microorganismo, se debe repetir los hemocultivos despus de 48-72 h y RCP de material quirrgico
para probar la eficacia del tratamiento. Las mquinas realizan auto- Hongos Hemocultivos, serologa y RCP de material quirrgico
mticamente una monitorizacin continua del crecimiento bacte-
Ig: inmunoglobulina; RCP: reaccin en cadena de la polimerasa.
riano, lo que asegura una provisin rpida de informacin a los
mdicos. Cuando se identifica un frasco de hemocultivo positivo, la
identificacin presuntiva se basa en la tincin de Gram. Esta informa-
cin se debe proporcionar inmediatamente a los clnicos para adaptar G y anticuerpos anti-2-glucoprotena 1 [IgG e IgM]). Cuando todas
el correspondiente tratamiento antibitico. La identificacin com- las dems pruebas sean negativas y el paciente lleve una bioprtesis
pleta se suele conseguir habitualmente en 2 das, pero puede ser porcina y tenga marcadores de respuesta alrgica, se debe buscar
necesario esperar ms en el caso de microorganismos difciles o anticuerpos antiporcinos99.
atpicos. Debido a que el lapso entre el hemocultivo y la identificacin
definitiva del microorganismo de la bacteriemia y la prueba de sus- 5.4.3. Diagnstico histolgico de la endocarditis infecciosa
ceptibilidad antibitica es largo, se han propuesto mltiples mejoras
para acelerar el proceso de deteccin e identificacin. Uno de los pro- El examen patolgico del tejido valvular resecado o de fragmentos
cedimientos ms recientes para la identificacin bacteriana rpida se emblicos sigue siendo la referencia para el diagnstico de EI. Todas
basa en los espectros de pptidos obtenidos por espectrometra de las muestras tisulares que se extraen durante la extirpacin quirr-
masas MALDI-TOF (matrix-assisted laser desorption ionization time-of- gica de las vlvulas cardiacas tienen que ser almacenadas en un reci-
flight o tiempo de vuelo por desorcin/ionizacin lser asistida por piente estril sin medio de fijacin o cultivo. Se debe tomar la muestra
matriz). Esta tcnica se ha demostrado recientemente til en micro- entera para obtener una recuperacin e identificacin ptimas de los
biologa clnica; tambin tiene el potencial de permitir la identifica- microorganismos en el laboratorio de microbiologa.
cin directa de las colonias de bacterias en el sobrenadante del frasco
de hemocultivo96. 5.4.4. Propuesta de algoritmo diagnstico microbiolgico
en caso de sospecha de endocarditis infecciosa
5.4.2. Endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo
En la figura 2 se muestra una propuesta de esquema diagnstico.
La EI con hemocultivo negativo se refiere a la EI en la que no se Cuando haya sospecha clnica de EI y los hemocultivos sigan siendo
puede hacer crecer ningn microorganismo causal mediante los negativos a las 48 h, es preciso que haya una coordinacin con el
mtodos habituales de hemocultivo. La EI con hemocultivo negativo microbilogo. Una posible estrategia es el uso de kits diagnsticos que
puede ocurrir en hasta un 31% de todos los casos de EI y a menudo incluyan hemocultivos y pruebas serolgicas sistemticas para C. bur-
plantea un nmero considerable de dilemas diagnsticos y teraputi- netii, Bartonella spp., Aspergillus spp., L. pneumophila, Brucella spp. y
cos. La EI con hemocultivo negativo suele aparecer como consecuen- M. pneumoniae, as como factor reumatoide, pruebas serolgicas para
cia de un tratamiento antibitico previo, por lo que es necesario el sndrome antifosfolipdico (anticardiolipina [IgG] y anti- 2-
retirar la terapia antibitica y repetir el hemocultivo. La EI con hemo- glucoprotena 1 [IgG e IgM]), anticuerpos antinucleares y anticuerpos
cultivo negativo puede estar causada por hongos o bacterias de cul- antiporcinos. Adems, se debe realizar sistemticamente un cultivo
tivo exigente, principalmente bacterias intracelulares. El aislamiento del material valvular cardiaco obtenido durante la ciruga, examen
de estos microorganismos precisa de un cultivo en medios especficos histolgico y RCP dirigida a demostrar la presencia de microorganis-
y su crecimiento es relativamente lento. Segn la epidemiologa local, mos de cultivo exigente.
se debe recomendar pruebas serolgicas sistemticas para Coxiella
burnetii, Bartonella spp., Aspergillus spp., Mycoplasma pneumoniae, 5.5. Criterios diagnsticos
Brucella spp. y Legionella pneumophila, seguidas de pruebas de reac-
cin en cadena de la polimerasa (RCP) para Tropheryma whipplei, Bar- Adems de la informacin que proporciona el aspecto patolgico
tonella spp. y hongos (Candida spp., Aspergillus spp.) de la sangre97 obtenido despus de la ciruga valvular, el diagnstico de EI en la
(tabla 12). La mayora de los estudios que utilizan RCP de sangre para prctica clnica suele basarse en la asociacin entre el sndrome infec-
el diagnstico de EI con hemocultivo negativo ha subrayado la impor- cioso y la afeccin endocrdica reciente. Esta es la base de los diferen-
tancia de Streptococcus gallolyticus y S. mitis, enterococos, Staphylococ- tes criterios propuestos para facilitar el difcil diagnstico de esta
cus aureus, Escherichia coli y bacterias de cultivo exigente, con enfermedad. As, en el ao 2000, se recomendaron los criterios de
prevalencia de cada una de ellas que vara segn el estado y la condi- Duke modificados para la clasificacin diagnstica (tabla 13). Estos
cin del paciente98. criterios se basan en los hallazgos clnicos, ecocardiogrficos y biol-
Cuando todas las pruebas microbiolgicas sean negativas, se debe gicos, as como en los resultados de los hemocultivos y la serologa87.
considerar sistemticamente un diagnstico de endocarditis no infec- Esta clasificacin tiene una sensibilidad general de aproximadamente
ciosa y realizar pruebas para anticuerpos antinucleares y sndrome el 80% cuando los criterios se evalan al final del seguimiento de los
antifosfolipdico (anticuerpos anticardiolipina inmunoglobulina [Ig] pacientes en los estudios epidemiolgicos100. No obstante, los criterios
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49 13

Sospecha de EI

Hemocultivos

EI con hemocultivo negativo

Identificacin por espectrometra Coxiella burnetiia


de masas Bartonella henseleaa
Bartonella quintana
Legionella pneumophila
Brucella spp.
Resistencia antibitica Mycoplasma spp.
Cultivo en agar Serologas Aspergillus spp.
y cultivo en agar

Identificacin microbiolgica RCP sanguneaa RCP especficaa


Staphylococcus aureus, Tropheryma whipplei,
Fungi, Escherichia coli, Streptococcus gallolyticus
Espectrometra de masas Streptococcus mitis, Enterococci
o identificacin habitual

Anticuerpos antinuclearesb
Prueba de sensibilidad Prueba de sensibilidad Anticuerpos antifosfolipdicosb
antimicrobiana antimicrobiana Anticuerpos antiporcinosb

Figura 2. Algoritmo de diagnstico microbiolgico en la EI con hemocultivos positivo y negativo. EI: endocarditis infecciosa; RCP: reaccin en cadena de la polimerasa.
a
Laboratorio de microbiologa cualificado.
b
Laboratorio de inmunologa.

Tabla 13 de Duke modificados muestran menos precisin para el diagnstico


Definicin de endocarditis infecciosa segn los criterios de Duke modificados
precoz en la prctica clnica, particularmente en el caso de endocardi-
EI definida tis en vlvula protsica (EVP) y EI por cable de marcapasos o desfibri-
lador, para las que la ecocardiografa es normal o no concluyente en
Criterios patolgicos
hasta un 30% de los casos101,102. Los avances recientes en las tcnicas de
Microorganismos demostrados por cultivo o en un examen histolgico de una imagen han dado lugar a mejoras en la identificacin de la afeccin
vegetacin, vegetacin que ha embolizado o absceso intracardiaco o
endocrdica y las complicaciones extracardiacas en la EI101,103. En este
Lesiones patolgicas, vegetacin o absceso intracardiaco confirmado por examen sentido, trabajos recientes han demostrado que la TC cardiaca/de
histolgico que muestra endocarditis activa cuerpo entero, la RM cerebral, la 18F-FDG PET/TC y la SPECT/TC con
Criterios clnicos leucocitos marcados con istopos pueden mejorar la deteccin de
fenmenos vasculares silentes (complicaciones emblicas o aneuris-
2 criterios mayores o
mas infecciosos) y lesiones endocrdicas79,80,83-85,93,94,104-108. El resultado
1 criterio mayor y 3 criterios menores o aadido de estas modalidades de imagen puede mejorar la sensibili-
5 criterios menores dad de los criterios de Duke modificados en los casos difciles.
Considerando los datos publicados recientemente, el Grupo de
EI posible
Trabajo propone aadir otros tres puntos a los criterios diagnsticos
1 criterio mayor y 1 criterio menor o (tabla 14):
3 criterios menores
1. Se debe considerar criterio mayor la identificacin de lesiones por
EI descartada
TC cardiaca.
Diagnstico alternativo firme o 2. En el contexto de sospecha de EVP, se debe considerar criterio
Resolucin de los sntomas de EI con tratamiento antibitico 4 das o
mayor la actividad anormal alrededor del lugar del implante
detectada por 18F-FDG PET/TC (solo si la prtesis ha estado implan-
Ausencia de evidencia patolgica de EI en la ciruga o necropsia con tratamiento
tada durante ms de 3 meses) o por SPECT/TC con leucocitos mar-
antibitico 4 das o
cados con istopos.
No se cumplen los criterios de posible EI ya indicados 3. Se debe considerar criterio menor la identificacin por tcnicas de
EI: endocarditis infecciosa. imagen nicamente (episodios silentes) de complicaciones emb-
Adaptado de Li et al87. licas recientes o aneurismas infecciosos.
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14 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

Tabla 14
Definiciones de los trminos usados en los criterios modificados de la Sociedad
Europea de Cardiologa 2015 para el diagnstico de endocarditis infecciosa Sospecha clnica de EI
Criterios mayores
Criterios Duke modificados
1. Hemocultivos positivos para EI

a. Microorganismos tpicos compatibles con EI de 2 hemocultivos separados:


EI descartada
Streptococcus viridans, S. gallolyticus (S. bovis), grupo HACEK, Staphylococcus aureus o EI posible/descartada pero con Bajo grado
enterococos adquiridos en la comunidad en ausencia de un foco primario o
EI definitiva alto grado de sospecha de sospecha
b. Microorganismos compatibles con EI obtenidos a partir de hemocultivos
persistentemente positivos:

Al menos 2 hemocultivos positivos de muestras sanguneas tomadas con un


Vlvula Vlvula
intervalo > 12 h o nativa protsica
En 3 o la mayora de al menos 4 hemocultivos separados (al menos 1 h entre la
primera y la ltima muestra) o 1. Repetir ecografa (ETT+ETE)/ 1. Repetir ecografa (ETT+ETE)/
c. Un nico hemocultivo positivo para Coxiella burnetii o un ttulo de anticuerpos microbiologa microbiologa
IgG de fase I > 1:800 2. Explorar por complicaciones 2. 18F-FDG PET/TC o SPECT/TC
emblicasa con leucocitos marcados con istopos
2. Pruebas de imagen positivas para EI
3. TC cardiaca 3. TC cardiaca
a. Ecocardiograma positivo para EI: 4. Explorar por complicaciones emblicasa
Vegetaciones

Absceso, seudoaneurisma, fstula intracardiaca Criterios diagnsticos modificados de la ESC 2015b


Perforacin valvular o aneurisma

Dehiscencia parcial nueva o vlvula protsica


EI definitiva EI posible EI descartada
b. Actividad anmala alrededor del lugar de implante de la vlvula protsica
detectada por 18F-FDG PET/TC (solo si la prtesis lleva implantada ms Figura 3. Algoritmo de la Sociedad Europea de Cardiologa 2015 para el diagnstico de
de 3 meses) o SPECT/TC con leucocitos marcados con istopos la endocarditis infecciosa. EI: endocarditis infecciosa; ETE: ecocardiografa transesof-
gica; ETT: ecocardiografa transtorcica; FDG: fluorodesoxiglucosa; PET: tomografa
c. Lesiones paravalvulares definidas por TC cardiaca por emisin de positrones; RM: resonancia magntica; SPECT: tomografa por emisin
Criterios menores monofotnica; TC: tomografa computarizada.
a
Puede incluir RM cerebral, TC de cuerpo entero o PET/TC.
1. Predisposiciones como enfermedad cardiaca predisponente o uso de drogas b
Vase la tabla 14.
por va parenteral

2. Fiebre, definida como temperatura > 38 C

3. Fenmenos vasculares (incluidos los que se detectan solo por imagen): mbolos dispositivos electrnicos cardiovasculares implantables108, pero no
arteriales mayores, infartos pulmonares spticos, aneurisma infeccioso hay suficientes datos para incluirlos en los criterios diagnsticos de
(mictico), hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales y lesiones manejo de situaciones especficas en la EI en electrodos de marcapa-
de Janeway
sos o desfibriladores. En resumen, la ecocardiografa (ETT y ETE), los
4. Fenmenos inmunitarios: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth hemocultivos positivos y las caractersticas clnicas siguen siendo la
y factor reumatoide
piedra angular del diagnstico de EI. Cuando los hemocultivos son
5. Evidencia microbiolgica: hemocultivo positivo que no cumple un criterio negativos, es preciso realizar estudios microbiolgicos adicionales. La
mayor de los que se indican ms arriba o evidencia serolgica de infeccin activa
sensibilidad de los criterios de Duke puede mejorarse con las nuevas
con un microorganismo compatible con EI
modalidades de imagen (RM, TC, PET/TC) que permiten el diagnstico
EI: endocarditis infecciosa; FDG: fluorodesoxiglucosa; HACEK: Haemophilus de complicaciones emblicas y afeccin cardiaca cuando los hallazgos de
parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus la ETT/ETE sean negativos o dudosos. Estos criterios son tiles pero
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae
y K. denitrificans; Ig: inmunoglobulina; PET: tomografa por emisin de positrones;
no sustituyen el juicio clnico del equipo multidisciplinario de endo-
SPECT: tomografa computarizada por emisin monofotnica; TC: tomografa carditis.
computarizada.
Adaptado de Li et al87. 6. VALORACIN PRONSTICA EN EL MOMENTO
DEL INGRESO

La tasa de mortalidad hospitalaria de los pacientes con EI vara del


15 al 30%109-114. La identificacin rpida de los pacientes con mayor
En la figura 3 se presenta el algoritmo diagnstico propuesto por la riesgo de muerte puede ser una oportunidad para cambiar el curso de
ESC que incluye los criterios diagnsticos modificados de la ESC 2015. la enfermedad (es decir, ciruga de emergencia o urgencia) y mejorar
El diagnstico de EI sigue basndose en los criterios de Duke, y la eco- el diagnstico115. El pronstico de la EI est influido por cuatro facto-
cardiografa y los hemocultivos tienen un papel principal. Cuando el res principales: las caractersticas del paciente, la presencia o ausencia
diagnstico sea solo posible o incluso descartado pero persista de complicaciones cardiacas y no cardiacas, el microorganismo infec-
una alta sospecha clnica, se debe repetir la ecocardiografa y los cioso y los hallazgos ecocardiogrficos (tabla 15). El riesgo de los
hemocultivos y usar otras tcnicas de imagen, ya sea para el diagns- pacientes con EI izquierda se ha evaluado formalmente de acuerdo
tico de afeccin cardiaca (TC cardiaca, 18F-FDG PET/TC o SPECT/TC con con estas variables116,117. Los pacientes con IC, complicaciones perianu-
leucocitos marcados con istopos) o para la visualizacin de compli- lares o infeccin por S. aureus son los que tienen mayor riesgo de
caciones emblicas (RM cerebral, TC de cuerpo entero o PET/TC). Los muerte y necesidad de ciruga en la fase activa de la enfermedad117.
resultados de estas nuevas exploraciones tienen que integrarse en los Cuando se encuentran presentes tres de estos factores, el riesgo
criterios diagnsticos modificados de la ESC 2015. alcanza el 79%117. Por lo tanto, se debe derivar precozmente a estos
Por ltimo, la 18F-FDG PET/TC o SPECT/TC con leucocitos marcados pacientes con EI complicada y se deben tratar en un centro de refe-
con istopos se han demostrado tiles para el diagnstico de EI en rencia con equipamiento quirrgico preferiblemente un equipo mul-
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49 15

Tabla 15 defensas del husped son de poca ayuda. Esto explica por qu los reg-
Predictores de mal resultado clnico en pacientes con endocarditis infecciosa
menes bactericidas son ms eficaces que el tratamiento bacteriost-
Caractersticas del paciente tico en los experimentos tanto en animales como en humanos126,127.
Edad avanzada
Los aminoglucsidos actan en sinergia con los inhibidores de la
pared celular (p. ej., los betalactmicos y los glucopptidos) contra
EI en vlvula protsica
la actividad bactericida y son tiles para acortar la duracin de la tera-
Diabetes mellitus pia (p. ej., estreptococos orales) y eliminar los microorganismos pro-
Comorbilidad (p. ej., fragilidad, inmunodeficiencia, enfermedad renal o blemticos (p. ej., Enterococcus spp.).
pulmonar) Un impedimento importante para la muerte inducida por medica-
Complicaciones clnicas de la EI mentos es la tolerancia bacteriana al antibitico. Los microorganis-
Insuficiencia cardiaca
mos tolerantes no son resistentes, es decir, siguen siendo susceptibles
a la inhibicin del crecimiento inducida por el frmaco, pero se esca-
Insuficiencia renal
pan de la muerte inducida por el medicamento y pueden reanudar el
Extensin > moderada de accidente cerebrovascular isqumico crecimiento tras abandonarse el tratamiento. El crecimiento lento y
Hemorragia cerebral los microorganismos inactivos manifiestan tolerancia fenotpica a la
Shock sptico
mayora de los frmacos antimicrobianos (excepto la rifampicina
hasta cierto punto). Estn presentes en las vegetaciones y en las bio-
Microorganismo
pelculas (p. ej., en la EVP) y justifican la necesidad de terapia prolon-
Staphylococcus aureus gada (6 semanas) para esterilizar totalmente las vlvulas cardiacas
Hongos infectadas. Algunas bacterias son portadoras de mutaciones que las
Bacilos Gram negativos no HACEK
vuelven tolerantes durante la fase de crecimiento activo y la fase esta-
cionaria (inactiva). Las combinaciones de frmacos bactericidas son
Hallazgos ecocardiogrficos
preferibles a la monoterapia para combatir los organismos tolerantes.
Complicaciones perianulares El tratamiento farmacolgico de la EVP debera durar ms (al
Insuficiencia valvular izquierda grave menos 6 semanas) que el de la endocarditis sobre vlvula nativa
Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo baja (EVN) (2-6 semanas), pero por lo dems son tratamientos similares,
excepto en la EVP por estafilococo, cuyo rgimen debera incluir
Hipertensin pulmonar
rifampicina cuando la cepa sea sensible.
Vegetaciones grandes En los casos de EVN que precisan sustitucin valvular protsica
Disfuncin valvular protsica grave durante la terapia antibitica, el rgimen antibitico posoperatorio
Cierre mitral prematuro y otros signos de presiones diastlicas aumentadas debera ser el mismo que el recomendado para la EVN, y no el de la
EVP. Tanto en la EVN como en la EVP, la duracin del tratamiento se
EI: endocarditis infecciosa; HACEK: Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H.
considera a partir del primer da de tratamiento antibitico eficaz
paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium
hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae y K. denitrificans. (hemocultivo negativo en caso de haber tenido un hemocultivo inicial
positivo), no a partir del da de la ciruga. Se debe iniciar un trata-
miento nuevo completo solo cuando los cultivos valvulares sean posi-
tivos, y la eleccin del antibitico debe basarse en la susceptibilidad
tidisciplinario118. Tambin es predictor de mal pronstico hospitalario del ltimo aislamiento bacteriano recuperado.
la presencia de mltiples comorbilidades, diabetes mellitus, shock Por ltimo, hay que tener en cuenta seis consideraciones impor-
sptico, accidente cerebrovascular isqumico de moderado a grave, tantes en las presentes recomendaciones:
hemorragia cerebral o la necesidad de hemodilisis111-115,119-122. La per-
sistencia de hemocultivos positivos 48-72 h despus de iniciar el tra- 1. Las indicaciones y el patrn de uso de los aminoglucsidos han
tamiento antibitico indica ausencia de control de la infeccin y es un cambiado. Ya no estn recomendados en la EVN estafiloccica
factor independiente de riesgo de muerte hospitalaria123. debido a que no se han demostrado sus beneficios clnicos y pue-
Actualmente, un 40-50% de los pacientes se someten a ciruga car- den aumentar la toxicidad renal128; cuando estn indicados en
diaca durante la hospitalizacin37,109-114. La mortalidad quirrgica en la otras condiciones, los aminoglucsidos deben administrarse
EI depende en gran medida de su indicacin. En los pacientes que pre- en una nica dosis diaria para evitar la nefrotoxicidad129.
cisan ciruga de urgencia o emergencia, la presencia de shock sptico, 2. La rifampicina solo debe usarse en las infecciones por cuerpo
signos persistentes de infeccin e insuficiencia renal es predictor de extrao como la EVP despus de 3-5 das de terapia antibitica
mortalidad112,120,124. De forma predecible, los pacientes con indicacin efectiva, una vez que se ha eliminado la bacteriemia. Esta reco-
quirrgica a los que no se puede operar por riesgo quirrgico prohibi- mendacin se basa en el probable efecto antagonista de las combi-
tivo son los que tienen peor pronstico125. naciones antibiticas con rifampicina contra las bacterias
planctnicas/duplicadoras130, la sinergia observada contra las bac-
En resumen, la valoracin pronstica al ingreso puede realizarse terias inactivas en las biopelculas y la prevencin de variantes
usando unos parmetros clnicos, microbiolgicos y ecocardiogrfi- resistentes a la rifampicina131.
cos simples y debe usarse para seleccionar la mejor estrategia inicial. 3. Se ha recomendado la daptomicina y la fosfomicina para el trata-
Los pacientes con hemocultivos positivos persistentes despus de miento de la endocarditis estafiloccica y la netilmicina para el
48-72 h del inicio del tratamiento antibitico tienen peor pronstico. tratamiento de estreptococos digestivos y orales sensibles a la
penicilina, pero esta gua las considera terapias alternativas debido
7. TERAPIA ANTIMICROBIANA: PRINCIPIOS Y MTODOS a que no estn disponibles en todos los pases europeos. Cuando
est indicada la daptomicina, se debe administrar a dosis altas
7.1. Principios generales ( 10 mg/kg una vez al da132) y combinada con un segundo anti-
bitico para aumentar la actividad y evitar el desarrollo de resis-
El xito del tratamiento de la EI se basa en la supresin de los tencias133,134.
microbios con frmacos antimicrobianos. La ciruga contribuye, al eli- 4. Esta gua solo ha tenido en cuenta los datos publicados de eficacia
minar el material infectado y permitir el drenaje de los abscesos. Las antibitica procedentes de ensayos clnicos y estudios de cohortes
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16 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

sobre pacientes con endocarditis (o bacteriemia cuando no hay 7.4. Streptococcus pneumoniae, estreptococos
datos de endocarditis). En la mayora de los casos, no se ha tenido betahemolticos (grupos A, B, C y G)
en cuenta los resultados de los modelos experimentales de endo-
carditis. La EI por Streptococcus pneumoniae ha pasado a ser rara desde la
5. Seguimos utilizando como puntos de corte la concentracin inhi- introduccin de los antibiticos. Est asociada a meningitis en hasta
bidora mnima (CIM) del Clinical and Laboratory Standards Institute, el 30% de los casos149, lo que requiere una consideracin especial en
en lugar de los puntos de corte del European Committee on Antimi- los casos de resistencia a la penicilina. El tratamiento de las cepas sen-
crobial Susceptibility Testing, debido a que la mayora de los datos sibles a la penicilina (CIM 0,06 mg/l) es parecido al de los estrepto-
de endocarditis proceden de estudios que han utilizado esos pun- cocos orales (tabla 16), excepto porque se usa un tratamiento corto de
tos de corte. 2 semanas, que no se ha estudiado formalmente. Lo mismo es vlido
6. A pesar de que se ha logrado consenso sobre la mayora de los tra- para las cepas con resistencia intermedia (CIM 0,125-2 mg/l) o com-
tamientos antibiticos, el tratamiento ptimo de la EI estafiloc- pleta (CIM 4 mg/l) a la penicilina sin meningitis, aunque en el caso
cica y el tratamiento emprico siguen en debate. de cepas resistentes algunos autores recomiendan dosis altas de cefa-
losporinas (como cefotaxima o ceftriaxona) o vancomicina. En los
7.2. Estreptococos orales sensibles a la penicilina casos de meningitis, se debe evitar la penicilina, debido a que le
y estreptococos del grupo bovis cuesta atravesar el lquido cefalorraqudeo, y debe sustituirse por cef-
triaxona o cefotaxima solas o en combinacin con vancomicina150,
En la tabla 16 se resumen los regmenes recomendados contra los segn el patrn de sensibilidad antibitica.
estreptococos sensibles (CIM de penicilina 0,125 mg/l)6,8,135,136. Se La EI por estreptococos de los grupos A, B, C y G (incluido el grupo
espera que la tasa de curacin sea > 95%. En casos no complicados, se de Streptococcus anginosus: S. constellatus, S. anginosus y S. interme-
puede administrar una terapia ms breve, 2 semanas, combinando dius) es relativamente rara151. Los estreptococos del grupo A son uni-
penicilina o ceftriaxona con gentamicina o netilmicina137,138. Se puede formemente sensibles a los betalactmicos (CIM 0,12 mg/l),
administrar la gentamicina y la netilmicina una vez al da a pacientes mientras que los otros serogrupos pueden mostrar cierto grado de
con EI causada por estreptococos sensibles que tengan funcin renal resistencia. La EI por estreptococos del grupo B se asoci un tiempo al
normal. La ceftriaxona sola o en combinacin con gentamicina o periodo periparto, pero ahora ocurre en adultos, sobre todo ancianos.
netilmicina administrada una vez al da es particularmente conve- Los estreptococos de los grupos B, C y G y S. anginosus producen abs-
niente en el tratamiento ambulatorio137-139. Cuando no se pueda llevar cesos y pueden requerir ciruga adyuvante151. La mortalidad de la EVP
a cabo una desensibilizacin, los pacientes alrgicos a los betalact- por el grupo B es muy alta y se recomienda ciruga cardiaca152. El
micos deben ser tratados con vancomicina. La teicoplanina se ha pro- tratamiento antibitico es similar al de los estreptococos orales
puesto como tratamiento alternativo8, pero requiere dosis de carga (tabla 16), excepto que no est recomendada la terapia de corta dura-
(6 mg/kg/12 h durante 3 das) seguida de 6-10 mg/kg/da. La carga es cin. La gentamicina se debe administrar durante 2 semanas.
esencial, ya que el frmaco est muy unido a las protenas sricas
( 98%) y penetra en las vegetaciones lentamente140. No obstante, solo 7.5. Granulicatella y Abiotrophia (antes estreptococos
unos pocos estudios retrospectivos han evaluado su eficacia en la EI nutricionalmente deficientes)
por estreptococos141 y enterococos142.
Granulicatella y Abiotrophia producen EI de curso prolongado aso-
7.3. Estreptococos orales resistentes a la penicilina ciada a grandes vegetaciones (> 10 mm), mayores tasas de complica-
y estreptococos del grupo bovis ciones y de sustitucin valvular (alrededor del 50%)153,154, posiblemente
por retraso en el diagnstico y el tratamiento. Las recomendaciones
Los estreptococos orales resistentes a la penicilina se clasifican antibiticas incluyen penicilina G, ceftriaxona o vancomicina durante
como microorganismos de resistencia intermedia (CIM 0,25-2 mg/l) y 6 semanas, combinadas con un aminoglucsido durante al menos las
microorganismos completamente resistentes (CIM 4 mg/l). Sin primeras 2 semanas153,154.
embargo, algunas guas consideran que una CIM > 0,5 mg/l corres-
ponde a bacterias completamente resistentes6,8,135. Estas cepas de 7.6. Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa
estreptococos resistentes estn en aumento. Algunas importantes negativos
colecciones de cepas han demostrado que ms del 30% de Streptococcus
mitis y S. oralis tienen resistencia intermedia o completa142,143. En cam- Staphylococcus aureus suele causar una EI aguda y destructiva,
bio, ms del 99% de los estreptococos digestivos siguen siendo sensi- mientras que los ECN producen ms infecciones valvulares duraderas
bles a la penicilina. Las directrices del tratamiento de la EI por (excepto Streptococcus lugdunensis155 y algunos casos de S. capitis)156,157.
estreptococos resistentes a la penicilina se basan en series retrospecti- En la tabla 17 se presenta un resumen de las recomendaciones del
vas. La compilacin de los datos de cuatro de ellas indica que 47 de tratamiento de la EI en vlvula nativa y protsica por S. aureus y ECN
60 pacientes (78%) fueron tratados con penicilina o ceftriaxona, en gene- resistentes y sensibles a la meticilina. Es importante sealar que ya no
ral combinadas con aminoglucsidos, y que algunos pacientes recibie- est recomendado aadir un aminoglucsido al tratamiento de la
ron clindamicina o aminoglucsidos solos144-147. En la mayora de los EVN por estafilococos, debido a que aumenta la toxicidad renal128,158.
casos, la CIM de penicilina fue 1 mg/l; 50 pacientes (83%) se curaron y Se han propuesto tratamientos orales de corta duracin (2 semanas)
10 (17%) murieron. La muerte no estuvo relacionada con la resistencia, para S. aureus sensible a la meticilina en los casos de EVN derecha sin
sino con las enfermedades subyacentes146. El resultado del tratamiento complicaciones (vase tambin el apartado 12.4.2), pero estos reg-
fue similar en la EVP y la EVN145. Por lo tanto, la terapia antibitica con- menes no son vlidos para la EI izquierda. Para los pacientes alrgicos
tra los estreptococos orales resistentes a la penicilina y contra los sensi- a la penicilina con EI por S. aureus sensible a la meticilina, se puede
bles a la penicilina es cualitativamente similar (tabla 16). Sin embargo, intentar una desensibilizacin a la penicilina cuando el paciente est
en los casos con resistencia a la penicilina, el tratamiento con amino- estable, ya que la vancomicina es inferior a los betalactmicos159 y no
glucsidos se debe prolongar al menos 2 semanas y no se recomiendan debe administrarse. Si no se puede administrar betalactmicos,
los regmenes de tratamiento cortos. Hay poca experiencia con los se debe escoger la daptomicina siempre que est disponible y admi-
extractos bacterianos altamente resistentes (CIM > 4 mg/l), y en estos nistrarla en combinacin con otros frmacos antiestafiloccicos efica-
casos la vancomicina puede ser preferible (combinada con aminoglu- ces para aumentar la actividad y evitar el desarrollo de resistencias.
csidos). La experiencia con daptomicina es muy escasa. Algunos expertos recomiendan una combinacin de dosis altas de
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49 17

Tabla 16
Tratamiento antibitico de la endocarditis infecciosa debida a estreptococos orales y del grupo Streptococcus bovisa

Antibitico Dosis y va Duracin Claseb Nivelc Refd Comentarios


(semanas)
Cepas de estreptococos orales y digestivos sensibles a la penicilina (CIM 0,125 mg/l)
Tratamiento estndar: 4 semanas
Penicilina G 12-18 millones U/da i.v. en 4-6 dosis o continuamente 4 I B 6,8, Preferido en pacientes > 65 aos o con
o 135-139 deterioro de la funcin renal o del
nervio craneal VIII (vestibulococlear)
Amoxicilinae 100-200 mg/kg/da i.v. en 4-6 dosis 4 I B
Se recomienda tratamiento de 6 semanas
o
para pacientes con EVP
Ceftriaxonaf 2 g/da i.v. o i.m. en 1 dosis 4 I B
Dosis peditricasg
Penicilina G 200.000 U/kg/da i.v. en 4-6 dosis divididas
Amoxicilina 300 mg/kg/da i.v. en 4-6 dosis divididas
a partes iguales
Ceftriaxona 100 mg/kg/da i.v. o i.m. en 1 dosis
Tratamiento estndar: 2 semanas
Penicilina G 12-18 millones U/da i.v. en 4-6 dosis o continuamente 2 I B 6,8,127, Recomendado solo para pacientes con
o 135-138 EVN no complicada con funcin renal
normal
Amoxicilinae 100-200 mg/kg/da i.v. en 4-6 dosis 2 I B
o
Ceftriaxonaf 2 g/da i.v. o i.m. en 1 dosis 2 I B
combinada con

Gentamicinah 3 mg/kg/da i.v. o i.m. en 1 dosis 2 I B


o

Netilmicina 4-5 mg/kg/da i.v. en 1 dosis 2 I B La netilmicina no est disponible


en todos los pases europeos
Dosis peditricasg
Penicilina G, amoxicilina y ceftriaxona, como se indica
arriba
Gentamicina 3 mg/kg/da i.v. o i.m. en 1 dosis o 3 dosis
divididas a partes iguales
Para pacientes alrgicos a los betalactmicosi
Vancomocinaj 30 mg/kg/da i.v. en 2 dosis 4 I C Se recomienda un tratamiento
de 6 semanas para pacientes con EVP
Dosis peditricasg
Vancomicina 40 mg/kg/da i.v. en 2 o 3 dosis divididas
a partes iguales
Cepas relativamente resistentes a la penicilina (CIM 0,250-2 mg/l)k
Tratamiento estndar
Penicilina G 24 millones U/da i.v. en 4-6 dosis o continuamente 4 I B 6,8,135, Se recomienda un tratamiento
o 136 de 6 semanas para pacientes con EVP
Amoxicilinae 200 mg/kg/da i.v. en 4-6 dosis 4 I B
o
Ceftriaxonaf 2 g/da i.v. o i.m. en 1 dosis 4 I B
combinada con
Gentamicinah 3 mg/kg/da i.v. o i.m. en 1 dosis 2 I B
Para pacientes alrgicos a los betalactmicosi
Vancomicinaj 30 mg/kg/da i.v. en 2 dosis 4 I C Se recomienda un tratamiento
con de 6 semanas en pacientes con EVP
Gentamicinak 3 mg/kg/da i.v. o i.m. en 1 dosis 2 I C
Dosis peditricasg
Igual que ms arriba

CIM: concentracin inhibidora mnima; EI: endocarditis infecciosa; EVN: endocarditis en vlvula nativa; EVP: endocarditis en vlvula protsica; i.m.: intramuscular; i.v.:
intravenoso.
a
Vase en el texto completo otras especies de estreptococos.
b
Clase de recomendacin.
c
Nivel de evidencia.
d
Referencias que respaldan las recomendaciones.
e
O ampicilina, mismas dosis que amoxicilina.
f
Preferido en tratamiento ambulatorio.
g
Las dosis peditricas no deben exceder las de los adultos.
h
Se debe monitorizar la funcin renal y las concentraciones sricas de gentamicina una vez a la semana. Cuando se administre en una nica dosis diaria, las concentraciones
sricas previas a la dosis tienen que ser < 1 mg/l y las posteriores a la dosis (pico; 1 h despus de la inyeccin) tienen que ser ~10-12 mg/l148.
i
Se puede intentar una desensibilizacin a la penicilina en pacientes estables.
j
Las concentraciones sricas de vancomicina tienen que alcanzar los 10-15 mg/l antes de la dosis, aunque algunos expertos recomiendan aumentar la dosis de vancomicina
a 45-60 mg/kg/da i.v. en 2 o 3 dosis divididas para alcanzar una concentracin srica mnima (Cmin) de vancomicina 15-20 mg/l igual que en la endocarditis estafiloccica.
No obstante, la dosis de vancomicina no debe exceder los 2 g/da a menos que se monitorice la concentracin srica y se pueda ajustar para obtener un pico de concentracin
plasmtica de 30-45 g/ml 1 h despus de concluir la infusin i.v. del antibitico.
k
Se debe tratar a los pacientes con cepas resistentes a la penicilina (CIM > 2 mg/l) igual que para la endocarditis enteroccica (vase la tabla 18).
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 18/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

18 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

Tabla 17
Tratamiento antibitico de la endocarditis infecciosa por Staphylococcus spp.

Antibitico Dosis y va Duracin Clasea Nivelb Refc Comentarios


(semanas)
Vlvulas nativas
Estafilococos sensibles a meticilina
(Flu)cloxacilina u 12 g/da i.v. en 4-6 dosis 4-6 I B 6,8, No se recomienda aadir gentamicina porque
oxacilina 128,135, no se ha demostrado beneficio clnico y tiene
136,158 mayor toxicidad renal
Dosis peditricasd
200-300 mg/kg/da i.v. en 4-6 dosis divididas
a partes iguales
Tratamiento alternativo*
Cotrimoxazole Sulfametoxazol 4.800 mg/da y trimetoprim 1 i.v. + IIb C *Para Stahylococcus aureus
con 960 mg/da 5 tomas
(i.v. en 4-6 dosis) orales
Clindamicina 1.800 mg/da i.v. en 3 dosis 1 IIb C
Dosis peditricasd
Sulfametoxazol 60 mg/kg/da y
Trimetoprim 12 mg/kg/da (i.v. en 2 dosis)
Clindamicina 40 mg/kg/da (i.v. en 3 dosis)
Pacientes alrgicos a la penicilinaf o estafilococos resistentes a meticilina
Vancomicinag,** 30-60 mg/kg/da i.v. en 2-3 dosis 4-6 I B 6,8,135, Se recomienda cefalosporinas (cefazolina
136 6 g/da o cefotaxima 6 g/da i.v en 3 dosis) para
Dosis peditricasd pacientes con endocarditis sensible a meticilina
40 mg/kg/da i.v. en 2-3 dosis divididas a partes alrgicos a la penicilina sin reacciones
iguales anafilcticas

Tratamiento alternativo** La daptomicina es superior a la vancomicina


Daptomicinah,i 10 mg/kg/da i.v. una vez al da 4-6 IIa C para la bacteriemia por S. aureus sensible a
Dosis peditricasd meticilina y S. aureus resistente a meticilina,
10 mg/kg/da i.v. una vez al da con una CIM para vancomicina > 1 mg/l

Tratamiento alternativo* Sulfametoxazol 4.800 mg/da y trimetoprim 1 i.v. + IIb C *Para Stahylococcus aureus
Cotrimoxazole 960 mg/da (i.v. en 4-6 dosis) 5 tomas
con orales
Clindamicina 1.800 mg/da i.v. en 3 dosis 1 IIb C
Vlvulas protsicas
Estafilococos sensibles a meticilina
(Flu)cloxacilina 12 g/da i.v. en 4-6 dosis 6 I B 6,8,135,
u oxacilina 136
con
Rifampicinaj 900-1.200 mg i.v. u oral en 2 o 3 dosis divididas 6 I B Algunos expertos proponen iniciar rifampicina
y 3-5 das despus de vancomicina y gentamicina
Gentamicinak 3 mg/kg/da i.v. o i.m. en 1 o 2 dosis 2 I B La gentamicina se puede administrar en una
nica dosis diaria para reducir la toxicidad renal
Dosis peditricasd
Oxacilina y (flu)cloxacilina, como arriba
Rifampicina 20 mg/kg/da i.v. u oral en 3 dosis
divididas a partes iguales
Pacientes alrgicos a la penicilinaf y estafilococos resistentes a la meticilina
Vancomicinag 30-60 mg/kg/da i.v. en 2-3 dosis 6 I B 6,8,135, Se recomienda cefalosporinas (cefazolina
con 136 6 g/da o cefotaxima 6 g/da i.v. en 3 dosis) para
Rifampicinaj 900-1.200 mg i.v. u oral en 2 o 3 dosis divididas 6 I B pacientes con endocarditis sensible a meticilina
y alrgicos a la penicilina sin reacciones
anafilcticas
Gentamicinak 3 mg/kg/da i.v. o i.m. en 1 o 2 dosis 2 I B
Algunos expertos proponen iniciar rifampicina
Dosis peditricasd 3-5 das despus que vancomicina
Como arriba y gentamicina
La gentamicina se puede administrar en una
nica dosis diaria para reducir la toxicidad renal

ABC: rea bajo la curva; CIM: concentracin inhibidora mnima; Cmin: concentracin mnima; EI: endocarditis infecciosa; EVP: endocarditis sobre vlvula protsica.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
d
Las dosis peditricas no deben exceder las de los adultos.
e
Funcin renal, se debe monitorizar las concentraciones sricas de cotrimoxazol 1 vez por semana (2 veces por semana en pacientes con insuficiencia renal).
f
Se puede intentar una desensibilizacin a la penicilina en pacientes estables.
g
Las concentraciones valle de vancomicina (Cmin) deben ser 20 mg/l. Se recomienda una ABC/CIM > 400 para vancomicina en infecciones por S. aureus resistentes a meticilina.
h
Monitorizar la concentracin plasmtica de CPK al menos una vez por semana. Algunos expertos recomiendan aadir cloxacilina (2 g/4 h i.v.) o fosfomicina (2 g/6 h i.v.) a la
daptomicina para aumentar la actividad y evitar el desarrollo de resistencia a la daptomicina.
i
La daptomicina y la fosfomicina no estn disponibles en algunos pases europeos.
j
Parece que la rifampicina desempea un papel especial en las infecciones de dispositivos protsicos debido a que ayuda a eliminar las bacterias adheridas al material extrao157.
El uso de rifampicina exclusivamente se asocia a alta frecuencia de resistencia microbiana, y no se recomienda. La rifampicina aumenta el metabolismo heptico de warfarina y
otros frmacos.
k
Se debe monitorizar la funcin renal y las concentraciones sricas de gentamicina 1 vez por semana (2 veces por semana en pacientes con insuficiencia renal).
**Ausencia de beneficio clnico al aadir rifampicina o gentamicina.
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49 19

cotrimoxazol con clindamicina como alternativa para la EI por de los casos) u otras especies181. Estos microorganismos plantean dos
S. aureus160. S. lugdunensis siempre es sensible a la meticilina y se grandes problemas. En primer lugar, los enterococos son altamente
puede tratar con cloxacilina155. resistentes a la muerte inducida por antibiticos y suprimirlos
La EVP por S. aureus conlleva un riesgo de muerte muy alto requiere una administracin prolongada (hasta 6 semanas) de com-
(> 45%)161 y a menudo requiere sustitucin valvular. Otras diferencias binaciones bactericidas sinrgicas de dos inhibidores de la pared
respecto a la EVN son la duracin total del tratamiento, el uso de ami- celular (ampicilina ms ceftriaxona, que tienen un efecto sinrgico e
noglucsidos y la adicin de rifampina tras 3-5 das de tratamiento inhiben las protenas fijadoras de penicilina de manera complemen-
antibitico efectivo una vez eliminada la bacteriemia. Esta recomen- taria) o un inhibidor de la pared celular con aminoglucsidos (tabla 18).
dacin se basa en el efecto antagonista de las combinaciones antibi- En segundo lugar, pueden ser resistentes a mltiples frmacos,
ticas con rifampicina contra las bacterias duplicadoras/planctnicas y incluidos los aminoglucsidos (alto grado de resistencia aminoglu-
la sinergia observada contra las bacterias inactivas en la biopelcula, cosdica), betalactmicos (a travs de la modificacin de la protena
tal como se ha demostrado en los modelos de infeccin por cuerpo fijadora de penicilina 5 y, en ocasiones, las betalactamasas) y vanco-
extrao y en el contexto clnico en infecciones por prtesis ortopdi- micina182.
cas y vasculares. A pesar de que el nivel de evidencia es bajo, la adi- Las cepas completamente sensibles a la penicilina (CIM de peni-
cin de rifampicina al tratamiento de la EVP estafiloccica es una cilina 8 mg/l) se tratan con penicilina G o ampicilina (o amoxici-
prctica estndar, aunque el tratamiento puede asociarse a resistencia lina) combinadas con gentamicina. La ampicilina (o amoxicilina) es
microbiana, hepatotoxicidad e interacciones farmacolgicas164. preferible debido a que la CIM es 2-4 veces menor. La resistencia a la
gentamicina es frecuente tanto en E. faecalis como en E. faecium182.
7.7. Estafilococos resistentes a meticilina y vancomicina Un aminoglucsido con una CIM > 500 mg/l se asocia a prdida de la
sinergia bactericida con los inhibidores de la pared celular, por lo
S. aureus resistente a meticilina produce protena fijadora de peni- que no se debe usar aminoglucsidos en estas condiciones. La
cilina de baja afinidad, que confiere resistencia cruzada a la mayora estreptomicina puede seguir siendo activa en estos casos y es til
de los betalactmicos. S. aureus resistente a meticilina suele ser resis- como alternativa.
tente a mltiples antibiticos, lo que reduce las opciones teraputicas Recientemente se han producido dos avances importantes. El pri-
a vancomicina y daptomicina para el tratamiento de las infecciones mero es la demostracin, en diversos estudios de cohortes que
graves. No obstante, S. aureus con resistencia intermedia a vancomi- incluyen cientos de casos de EI con E. faecalis, que la ampicilina ms
cina (CIM 4-8 mg/l) y S. aureus con resistencia heterointermedia a ceftriaxona es tan eficaz como la ampicilina ms gentamicina para
vancomicina (CIM 2 mg/l, pero con subpoblaciones que crecen tratar la EI por E. faecalis sin alto grado de resistencia aminoglucos-
a concentraciones mayores) han emergido en todo el mundo y se aso- dica. Tambin es una estrategia ms segura, ya que no presenta nin-
cian a fracaso del tratamiento de la EI165,166. Adems, recientemente se guna nefrotoxicidad 183-185 . Adems, esta es la combinacin de
han aislado en pacientes infectados algunas cepas de S. aureus muy eleccin para tratar la EI por E. faecalis con alto grado de resistencia
resistentes a la vancomicina, que han requerido estrategias teraputi- aminoglucosdica. El segundo avance es que la dosis diaria total de
cas nuevas. Una revisin sistemtica y un metanlisis de estudios, gentamicina se puede administrar en una nica dosis al da en lugar
publicados entre 1996 y 2011, sobre pacientes con bacteriemia por de las dos o tres dosis divididas que se haba recomendado hasta
S. aureus resistentes a meticilina con cepas sensibles a vancomicina ahora y, adems, la duracin del tratamiento de la EI por E. faecalis
(CIM 2 mg/l)167 han demostrado que una alta CIM de vancomicina sin resistencia aminoglucosdica se puede acortar de manera segura
( 1,5 mg/l) se asocia a mayor mortalidad. La daptomicina es un anti- de 4-6 semanas a solo 2, lo que reduce la tasa de neurotoxicidad a
bitico lipopeptdico aprobado para la bacteriemia por S. aureus y EI cifras muy bajas129,186,187.
derecha168. Los estudios de cohortes de S. aureus y EI por ECN132,168-170 La resistencia a los betalactmicos y la vancomicina se observa
han demostrado que la daptomicina es por lo menos tan eficaz como principalmente en E. faecium. Debido a que la resistencia dual es rara,
la vancomicina, y en dos estudios de cohortes con bacteriemia por los betalactmicos deben usarse contra las cepas resistentes a vanco-
S. aureus resistente a meticilina con una alta CIM de vancomicina micina y viceversa. Se han descrito resultados variables con quinu-
(> 1 mg/l)171,172, la daptomicina se asoci a mejores resultados clnicos pristina-dalfopristina (que no son activos contra E. faecalis), linezolid,
(incluida la supervivencia) que la vancomicina. Es importante sealar daptomicina (combinada con ampicilina, ertapenem o ceftarolina) y
que la daptomicina se debe administrar en dosis adecuadas y combi- tigeciclina. De nuevo, estas situaciones requieren la experiencia de un
narla con otros antibiticos para evitar resistencias futuras en pacien- especialista en enfermedades infecciosas.
tes con EI168,173. Por esta razn, la daptomicina se debe administrar a
dosis altas ( 10 mg/kg), y la mayora de los expertos recomiendan 7.9. Bacterias Gram negativas
combinarla con betalactmicos133 o fosfomicina134 (los betalactmicos
y probablemente la fosfomicina aumentan la unin de la daptomi- 7.9.1. Del grupo HACEK
cina a la membrana al reducir la carga positiva de la superficie) para el
tratamiento de la EVN y con gentamicina y rifampicina para el trata- Los bacilos Gram negativos del grupo HACEK son microorganismos
miento de la EVP168,173,174. de cultivo exigente y se debe informar al laboratorio de que se consi-
Otras alternativas son la fosfomicina con imipenem175, los betalac- dera la posibilidad de infeccin con estos agentes, ya que pueden ser
tmicos nuevos con relativamente buena afinidad por la protena fija- necesarios estudios especializados (vase tambin el apartado 5).
dora de penicilina, como la ceftarolina176, la quinupristina-dalfopristina, Debido a que son de crecimiento lento, las pruebas de CIM estndares
con o sin betalactmicos177,178, los betalactmicos con oxazolidinonas pueden ser difciles de interpretar. Algunos bacilos del grupo HACEK
(linezolid)179, los betalactmicos con vancomicina180 y las dosis altas producen betalactamasas, por lo que ya no se puede considerar la
de trimetoprim/sulfametoxazol y clindamicina160. Estos casos justifi- ampicilina como opcin de primera lnea. Por el contrario, son sensi-
can el manejo colaborativo con un especialista en enfermedades bles a la ceftriaxona, otras cefalosporinas de tercera generacin y qui-
infecciosas. nolonas; el tratamiento estndar es la ceftriaxona 2 g/da durante
4 semanas en la EVN y 6 semanas en la EVP. Si no producen betalacta-
7.8. Enterococcus spp. masa, una opcin posible es ampicilina (12 g/da i.v. en 4 o 6 dosis)
ms gentamicina (3 mg/kg/da divididos en 2 o 3 dosis) durante
La EI enteroccica est causada principalmente por Enterococcus 4-6 semanas. El ciprofloxacino (400 mg/8-12 h i.v. o 750 mg/12 h oral)
faecalis (el 90% de los casos) y, ms raramente, por E. faecium (el 5% es una alternativa no tan bien validada188,189.
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Tabla 18
Tratamiento antibitico de la endocarditis infecciosa por Enterococcus spp.

Antibitico Dosis y va Duracin, Clasea Nivelb Refc Comentarios


semanas

Cepas sensibles a los betalactmicos y la gentamicina (vase extractos resistentesd-f)

Amoxicilinag 200 mg/kg/da i.v. en 4-6 dosis 4-6 I B 6,8,129, Se recomienda un tratamiento de 6 semanas
con 135,136, para pacientes con sntomas > 3 meses o EVP
186
Gentamicinah 3 mg/kg/da i.v. o i.m. en 1 dosis 2-6i I B

j
Dosis peditricas
Ampicilina 300 mg/kg/da i.v. en 4-6 dosis divididas
a partes iguales
Gentamicina 3 mg/kg/da i.v. o i.m. en 3 dosis divididas
a partes iguales

Ampicilina 200 mg/kg/da i.v. en 4-6 dosis 6 I B 183-185 Esta combinacin es activa contra las cepas
con de Enterococcus faecalis con o sin alto grado
de resistencia aminoglucosdica, y es la
Ceftriaxona 4 g/da i.v. o i.m. en 2 dosis 6 I B combinacin de eleccin para pacientes
con endocarditis por E. faecalis con alto
j
Dosis peditricas grado de resistencia aminoglucosdica
Amoxicilina, como arriba
Ceftriaxona 100 mg/kg/12 h i.v. o i.m. Esta combinacin no es activa contra E.
faecium

Vancomicinak 30 mg/kg/da i.v. en 2 dosis 6 I C


con

Gentamicinah 3 mg/kg/da i.v. o i.m. en 1 dosis 6 I C

j
Dosis peditricas
Vancomicina 40 mg/kg/da i.v. en 2-3 dosis divididas
a partes iguales
Gentamicina, como arriba

CIM: concentracin inhibidora mnima; EI: endocarditis infecciosa; EVP: endocarditis en vlvula protsica.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
d
Alto grado de resistencia a la gentamicina (CIM > 500 mg/l): si es sensible a la estreptomicina, sustituir la gentamicina por estreptomicina 15 mg/kg/da en dos dosis divididas
a partes iguales.
e
Resistencia a los betalactmicos: a) si se debe a la produccin de betalactamasa, sustituir la ampicilina por ampicilina-sulbactam o la amoxicilina por amoxicilina-clavulnico,
y b) si se debe a una alteracin de la protena fijadora de penicilina 5, utilizar regmenes basados en vancomicina.
f
Multirresistencia a aminoglucsidos, betalactmicos y vancomicina: las alternativas propuestas son: a) daptomicina 10 mg/kg/da ms ampicilina 200 mg/kg/da i.v. en 4-6
dosis; b) linezolid 2 600 mg/da i.v. u oral durante 8 semanas (IIa, C) (monitorizar toxicidad hematolgica); c) quinupristina-dalfopristina 3 7,5 mg/kg/da durante 8 semanas.
La quinupristina/dalfopristina no es activa contra E. faecalis, y d) sobre las otras combinaciones (daptomicina ms ertapenem o ceftarolina), consltese con los especialistas en
enfermedades infecciosas.
g
O ampicilina, a las mismas dosis que amoxicilina.
h
Monitorizar las concentraciones sricas de aminoglucsidos y la funcin renal tal como se indica en la tabla 16.
i
Algunos expertos recomiendan administrar gentamicina solo durante 2 semanas (IIa, B).
j
Las dosis peditricas no deben exceder las de los adultos.
k
Monitorizar las concentraciones sricas de vancomicina tal como se indica en la tabla 16.

7.9.2. De otros grupos (no HACEK) 7.11. Hongos

La International Collaboration on Endocarditis (ICE) ha documentado Los hongos se observan con ms frecuencia en la EVP, la EI de
bacterias Gram negativas no HACEK en 49 (1,8%) de 2.761 casos de EI190. adictos a drogas por va parenteral (ADVP) y pacientes inmunodefi-
El tratamiento recomendado es la ciruga precoz junto con terapia a largo cientes198. Predominan las infecciones por Candida y Aspergillus spp.,
plazo (al menos 6 semanas) de combinaciones bactericidas de betalact- el cual causa EI con hemocultivo negativo 199,200. La mortalidad es
micos y aminoglucsidos, en algunas ocasiones con adicin de quinolo- muy alta (> 50%) y el tratamiento requiere la combinacin de anti-
nas o cotrimoxazol. Puede ser til realizar pruebas bactericidas in vitro y fngicos y sustitucin valvular quirrgica 135,198-200. El tratamiento
monitorizar la concentracin srica de antibiticos. Debido a que se trata antifngico para la EI por Candida incluye la administracin de anfo-
de condiciones raras y graves, debe discutirlas todo el equipo multidisci- tericina B liposomal (u otras formulaciones lipdicas) con o sin fluci-
plinario o consultarlas con un especialista en enfermedades infecciosas. tosina o una equinocandina a dosis altas; para la EI por Aspergillus, el
voriconazol es el frmaco de eleccin y algunos expertos recomien-
7.10. Endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo dan la adicin de una equinocandina o anfotericina B135,198,200,201. Est
recomendado el tratamiento supresor a largo plazo con azoles ora-
Las causas principales de EI con hemocultivo negativo se resumen les (fluconazol para Candida y voriconazol para Aspergillus), algunas
en el apartado 5.4.2191,192. Las opciones de tratamiento se resumen en veces de por vida135,198,201. Se recomienda consultar con un especia-
la tabla 19192,193. Se recomienda consultar con un especialista en enfer- lista en enfermedades infecciosas del equipo multidisciplinario de
medades infecciosas del equipo multidisciplinario de endocarditis. endocarditis.
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49 21

7.12. Tratamiento emprico 7.13. Tratamiento de la endocarditis infecciosa con


antibitico parenteral para pacientes ambulatorios
El tratamiento de la EI debe iniciarse inmediatamente. Hay que
extraer tres series de hemocultivos a intervalos de 30 min antes de El tratamiento con antibitico parenteral para el paciente ambula-
empezar la terapia antibitica202. La eleccin inicial del tratamiento torio se usa para consolidar la terapia antimicrobiana una vez contro-
emprico depende de varias consideraciones: ladas las complicaciones crticas relacionadas con la infeccin (p. ej.,
abscesos perivalvulares, IC aguda, mbolos spticos y accidentes cere-
1. Si el paciente ha recibido terapia antibitica previamente. brovasculares)204-207. Se puede identificar dos fases diferenciadas en el
2. Si la infeccin afecta a una vlvula nativa o a una protsica (y si es curso de la terapia antibitica: a) una fase crtica inicial (las primeras
as, en qu momento se realiz la ciruga EVP temprana frente a 2 semanas de tratamiento), durante la cual el tratamiento ambulato-
tarda). rio con antibitico parenteral tiene una indicacin restringida, y
3. Lugar de la infeccin (extrahospitalaria, EI nosocomial asociada a b) una segunda fase de continuacin (despus de las 2 semanas de
procedimientos diagnsticos y teraputicos o EI no nosocomial) y tratamiento) en la que el tratamiento ambulatorio con antibitico
conocimiento de la epidemiologa local, sobre todo en cuanto a la parenteral puede ser factible. En la tabla 21 se resumen las preguntas
resistencia a los antibiticos y patgenos especficos con hemocul- ms destacadas que hay que abordar cuando se considera un trata-
tivo verdaderamente negativo (tabla 19). miento ambulatorio con antibitico parenteral en la EI205.
4. La administracin de cloxacilina/cefazolina se asocia a tasas de
mortalidad ms bajas que otros betalactmicos, como amoxicilina/ 8. ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN LA VLVULA NATIVA
cido clavulnico o ampicilina/sulbactam203, y la vancomicina para IZQUIERDA: COMPLICACIONES Y MANEJO
el tratamiento emprico de la bacteriemia/endocarditis por
S. aureus sensible a la meticilina159. Aproximadamente la mitad de los pacientes con EI precisan trata-
miento quirrgico debido a complicaciones graves54. Las razones para
Los regmenes teraputicos propuestos para el tratamiento emp- considerar una ciruga precoz en la fase activa (es decir, cuando el
rico del paciente agudo se resumen en la tabla 20. Los regmenes para paciente todava est en tratamiento antibitico) son evitar la IC pro-
EVN y EVP deben cubrir estafilococos, estreptococos y enterococos. gresiva y el dao estructural irreversible causado por la infeccin
Los regmenes para EVP temprana o EI asociada a procedimientos grave y prevenir la embolia sistmica6,54,115,208-210. Por otra parte, el tra-
diagnsticos y teraputicos deben cubrir estafilococos resistentes a tamiento quirrgico durante la fase activa de la enfermedad se asocia
meticilina, enterococos e, idealmente, patgenos Gram negativos no a un riesgo significativo. La ciruga est justificada en pacientes con
HACEK. Una vez identificado el patgeno (normalmente en menos de caractersticas de alto riesgo que tengan pocas probabilidades de
48 h), el tratamiento antibitico se debe adaptar al patrn de sensibi- curarse con el tratamiento antibitico y que no presenten comorbili-
lidad microbiana. dades o complicaciones que reduzcan drsticamente las perspectivas

Tabla 19
Tratamiento antibitico de la endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo

Patgeno Tratamiento propuestoa Objetivo del tratamiento

Brucella spp. Doxiciclina (200 mg/24 h) El xito del tratamiento se define como un ttulo de
ms cotrimoxazol (960 mg/12 h) anticuerpos < 1:60. Algunos autores recomiendan
ms rifampicina (300-600/24 h) durante 3-6 mesesb, aadir gentamicina durante las primeras 3 semanas
oral

Coxiella burnetii (causante de la fiebre Q) Doxiciclina (200 mg/24 h) El xito del tratamiento se define como ttulos de IgG
ms hidroxicloroquina (200-600 mg/24 h)c, oral (> 18 antifase I < 1:200, e IgA e IgM < 1:50
meses de tratamiento)

Bartonella spp.d Doxiciclina 100 mg/12 h oral durante 4 semanas ms Se espera una tasa de xito del tratamiento 90%
gentamicina (3 mg/24 h) i.v. durante 2 semanas de los casos

Legionella spp. Levofloxacino (500 mg/12 h) i.v. u oral 6 semanas o Se desconoce cul es el tratamiento ptimo
claritromicina (500 mg/12 h) i.v. durante 2 semanas,
luego oral durante 4 semanas ms rifampicina
(300-1.200 mg/24 h)

Mycoplasma spp. Levofloxacino (500 mg/12 h) i.v. u oral 6 mesese Se desconoce cul es el tratamiento ptimo

Tropheryma whipplei (causante de la enfermedad de Doxiciclina (200 mg/24 h) ms hidroxicloroquina Tratamiento de larga duracin; se desconoce cul es la
Whipple)f (200-600 mg/24 h)c oral 18 meses duracin ptima

EI: endocarditis infecciosa; Ig: inmunoglobulina; i.v.: intravenoso.


Adaptado de Brouqui et al193.
a
Como no hay series grandes, se desconoce la duracin ptima del tratamiento de EI debida a estos patgenos. Las duraciones que se presentan se basan en informes de casos
seleccionados. Se recomienda consultar con un especialista en enfermedades infecciosas.
b
La adicin de estreptomicina (15 mg/kg/24 h en 2 dosis) durante las primeras semanas es opcional.
c
La doxiciclina ms hidroxicloroquina (con monitorizacin de la concentracin srica de hidroxicloroquina) es significativamente superior a la doxiciclina194.
d
Se han descrito diversos regmenes teraputicos, incluidas las aminopenicilinas (ampicilina o amoxicilina, 12 g/24 h i.v.) o las cefalosporinas (ceftriaxona 2 g/24 h i.v.) combinadas
con aminoglucsidos (gentamicina o netilmicina)195. Las dosis son las mismas que en la EI estreptoccica y enteroccica (tablas 16 y 18)196,197.
e
Las fluoroquinolonas nuevas (levofloxacino, moxifloxacino) son ms potentes que el ciprofloxacino contra los patgenos intracelulares como Mycoplasma spp., Legionella spp.
y Chlamydia spp.
f
El tratamiento de la EI de Whipple sigue siendo muy emprico. En caso de afeccin del sistema nervioso central, se debe aadir sulfadiazina 1,5 g/6 h oral a la doxiciclina. Un
tratamiento alternativo es la ceftriaxona (2 g/24 h i.v.) durante 2-4 semanas o la penicilina G (2 millones U/4 h) y la estreptomicina (1 g/24 h) i.v. durante 2-4 semanas seguidas de
cotrimoxazol (800 mg/12 h) oral. El trimetoprim no es activo contra T. whipplei. Se han descrito tasas de xito con el tratamiento a largo plazo (> 1 ao).
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22 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

Tabla 20
Propuesta de regmenes antibiticos para el tratamiento emprico inicial de la endocarditis infecciosa en los pacientes crticos agudos (antes de la identificacin del patgeno)a

Antibitico Dosis y va Claseb Nivelc Comentarios

Endocarditis en vlvula nativa o endocarditis tarda en vlvula protsica ( 12 meses tras la ciruga) adquirida en la comunidad

Ampicilina 12 g/da i.v. en 4-6 dosis IIa C El tratamiento de los pacientes con EI que tengan hemocultivo negativo se debe
con consultar con un especialista en enfermedades infecciosas

(Flu)cloxacilina u oxacilina 12 g/da i.v. en 4-6 dosis


con

Gentamicinad 3 mg/kg/da i.v. o i.m. en 1 dosis

d
Vancomicina 30-60 mg/kg/da i.v. en 2-3 dosis IIb C Para pacientes alrgicos a la penicilina
con

Gentamicinad 3 mg/kg/da i.v. o i.m. en 1 dosis

EVP temprana (< 12 meses tras la ciruga) o endocarditis nosocomial y no nosocomial asociada a dispositivos diagnsticos y teraputicos

Vancomicinad 30 mg/kg/da i.v. en 2 dosis IIb C La rifampicina solo est recomendada para EVP y debe iniciarse 3-5 das despus
con que la vancomicina, segn la recomendacin de algunos expertos. Para la EVN
asociada a dispositivos diagnsticos y teraputicos en un contexto de prevalencia
Gentamicinad 3 mg/kg/da i.v. o i.m. en 1 dosis de infecciones por S. aureus resistentes a meticilina > 5%, algunos expertos
con recomiendan la combinacin de cloxacilina ms vancomicina hasta conseguir la
identificacin final de S. aureus
Rifampicina 900-1.200 mg i.v. u oral
divididos en 2 o 3 dosis

EVN: endocarditis en vlvula nativa; i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso; PVE: endocarditis en vlvula protsica.
a
Si los hemocultivos iniciales son negativos y no hay respuesta clnica, considrese como etiologa la EI de hemocultivo negativo (vase el apartado 7.10) y la posibilidad de ciruga
para el diagnstico molecular y el tratamiento. En estos casos, se tiene que tener en cuenta ampliar el espectro antibitico a patgenos con hemocultivos negativos (doxociclina,
quinolonas).
b
Clase de recomendacin.
c
Nivel de evidencia.
d
Monitorizar las dosis de gentamicina o vancomicina tal como se describe en las tablas 16 y 17.

Tabla 21 de recuperacin. La edad por s sola no es contraindicacin para la


Criterios que determinan la conveniencia de realizar un tratamiento antibitico
ciruga211.
parenteral ambulatorio a pacientes con endocarditis infecciosa
Se recomienda realizar una consulta temprana con el cirujano car-
Fase del tratamiento Gua de uso diaco para determinar la mejor estrategia teraputica. La identifica-
cin de los pacientes que requieren ciruga precoz suele ser difcil y es
Fase crtica (semanas 0-2) Las complicaciones ocurren en esta
fase
un objetivo importante del equipo cardiaco multidisciplinario. Se
Es preferible el tratamiento con debe considerar cada caso de manera individualizada y es preciso
hospitalizacin durante esta fase identificar en el momento del diagnstico todos los factores asociados
Considere tratamiento antibitico a un aumento del riesgo. A menudo, la necesidad de ciruga se deter-
parenteral ambulatorio si: infeccin
mina por una combinacin de varias caractersticas de alto riesgo211.
por estreptococos orales o S. bovisa,
vlvula nativab, paciente estable, En algunos casos se tiene que realizar una ciruga de emergencia
ausencia de complicaciones (en las primeras 24 h) o de urgencia (en pocos das, menos de 7), inde-
pendientemente de la duracin del tratamiento antibitico. En otros
Fase de continuacin Considere tratamiento antibitico
casos, la ciruga se puede posponer para permitir un tratamiento anti-
(despus de la semana 2) parenteral ambulatorio si el paciente
est mdicamente estable
bitico de 1 o 2 semanas bajo estricta vigilancia clnica y ecocardio-
No considere tratamiento grfica antes de realizar el procedimiento quirrgico electivo63,115. Las
antibitico parenteral ambulatorio tres indicaciones principales para la ciruga precoz en la EI son la IC, la
si: IC, hallazgos ecocardiogrficos infeccin incontrolada y la prevencin de complicaciones embli-
preocupantes, signos neurolgicos
cas212-216 (tabla 22).
o deterioro renal

Fundamental para el tratamiento Asesorar al paciente y el personal 8.1. Insuficiencia cardiaca


antibitico parenteral ambulatorio Valoracin regular despus del
alta (enfermeras, 1/da; mdico
8.1.1. Insuficiencia cardiaca en la endocarditis infecciosa
responsablec, 1 o 2/semana)d
Se prefiere un programa dirigido por
el mdico, no un modelo de infusin La IC es la complicacin ms frecuente de la EI y representa la indi-
en casa cacin ms habitual para ciruga en este contexto clnico54. La IC se
observa en un 42-60% de los casos de EVN y es ms frecuente cuando la
EI: endocarditis infecciosa; EVP: endocarditis sobre vlvula protsica; IC: insuficiencia
cardiaca. EI afecta a la vlvula artica que cuando afecta a la mitral111,208,212. La IC
Adaptado de Andrews et al205. est causada principalmente por la aparicin o empeoramiento de una
a
Para otros patgenos, se recomienda consulta con el especialista de enfermedades insuficiencia artica o mitral grave, aunque tambin la pueden causar
infecciosas. fstulas intracardiacas213 y, ms raramente, obstruccin valvular.
b
Para pacientes con EVP tarda, se recomienda consulta con el especialista de
enfermedades infecciosas.
La insuficiencia valvular en la EVN puede ocurrir como consecuen-
c
Preferiblemente que forme parte del equipo multidisciplinario de endocarditis. cia de una rotura de cuerdas de la vlvula mitral, rotura de valva
d
Los mdicos de familia pueden visitar al paciente una vez por semana si es necesario. (valva flotante), perforacin de valva o interferencia de la vegetacin
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Tabla 22
Indicaciones y momento de la ciruga en la endocarditis infecciosa izquierda (endocarditis en vlvula nativa y endocarditis en vlvula protsica)

Indicaciones de ciruga Momentoa Claseb Nivelc Refd

1. Insuficiencia cardiaca

EVN o EVP artica o mitral con insuficiencia aguda grave, obstruccin o fstula que causa edema pulmonar refractario o shock Emergencia I B 111,115,
cardiognico 213,216

EVN o EVP artica o mitral con insuficiencia aguda grave u obstruccin que causa sntomas de IC o signos ecocardiogrficos Urgente I B 37,115,
de mala tolerancia hemodinmica 209,216,
220,221

2. Infeccin incontrolada

Infeccin localmente incontrolada (absceso, seudoaneurisma, fstula, vegetacin grande) Urgente I B 37,209,
216

Infeccin causada por hongos o microorganismos multirresistentes Urgente/ I C


electiva

Hemocultivos persistentemente positivos pese a los adecuados tratamiento antibitico y control de los focos metastsicos Urgente IIa B 123
spticos

EVP causada por estafilococos o bacterias Gram negativas no HACEK Urgente/ IIa C
electiva

3. Prevencin de embolias

EVN o EVP artica o mitral con vegetaciones persistentes > 10 mm despus de uno o ms episodios emblicos pese a tratamiento Urgente I B 9,58,72,
antibitico adecuado 113,222

EVN artica o mitral con vegetaciones > 10 mm asociada a estenosis valvular grave o insuficiencia y riesgo operatorio bajo Urgente IIa B 9

EVN o EVP artica o mitral con vegetaciones aisladas muy grandes (> 30 mm) Urgente IIa B 113

EVN o EVP artica o mitral con vegetaciones aisladas grandes (> 15 mm) y sin otra indicacin para cirugae Urgente IIb C

EI: endocarditis infecciosa; EVN: endocarditis en vlvula nativa; EVP: endocarditis en vlvula protsica; HACEK: Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H.
influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium homini ikenellacorrodens, Kingella kingae y K. denitrificans; IC: insuficiencia cardiaca.
a
Ciruga de emergencia: ciruga que se lleva a cabo en las primeras 24 h; ciruga urgente: la que se lleva a cabo en pocos das; ciruga electiva: la que se lleva a cabo despus de
al menos 1-2 semanas de tratamiento antibitico.
b
Clase de recomendacin.
c
Nivel de evidencia.
d
Referencias que respaldan las recomendaciones
e
Se prefiere ciruga cuando sea factible un procedimiento que preserve la vlvula nativa.

con el cierre de la valva. Una situacin especial es la infeccin de la ciones. La ciruga tambin est indicada para pacientes con insufi-
valva mitral anterior como consecuencia del flujo regurgitante infec- ciencia artica o mitral aguda grave sin clnica de IC pero con signos
tado de una EI artica214. El aneurisma resultante en el lado auricular ecocardiogrficos de aumento de la presin telediastlica ventricular
de la valva mitral puede conducir a una perforacin mitral215. izquierda (cierre prematuro de la vlvula mitral), elevacin de la pre-
La presentacin clnica de la IC incluye disnea, edema pulmonar y sin arterial izquierda o hipertensin pulmonar de moderada a grave.
shock cardiognico111,120. De los pacientes del gran estudio prospectivo Estas recomendaciones se aplican tanto en EVN como en EVP37,220,221.
de cohortes de la ICE con IC y EI, el 66% estaba en clase funcional de la La ciruga debe realizarse con carcter de emergencia, indepen-
New York Heart Association (NYHA) III o IV216. Adems de los hallazgos dientemente del estado de la infeccin, cuando los pacientes sufran
clnicos, la ETT es esencial para la evaluacin inicial y el seguimiento64. edema pulmonar persistente o shock cardiognico a pesar del trata-
La perforacin valvular, las lesiones mitrales secundarias y los aneuris- miento mdico 63. La ciruga debe realizarse con carcter urgente
mas se evalan mejor con ETE64,65,214. La ecocardiografa tambin es til cuando la IC sea menos grave. Tambin debe realizarse ciruga
para evaluar las consecuencias hemodinmicas de la disfuncin valvu- urgente a los pacientes con insuficiencia artica o mitral grave y gran-
lar, medir la presin arterial pulmonar, detectar la presencia de des vegetaciones, incluso en ausencia de IC9.
derrame pericrdico y evaluar y monitorizar la funcin sistlica ven- Para los pacientes con insuficiencia valvular grave bien tolerada
tricular izquierda y las presiones de llenado izquierdas y derechas64. El (NYHA I-II) y sin otras indicaciones quirrgicas, puede ser una buena
pptido natriurtico de tipo B tiene utilidad potencial en el diagns- opcin un manejo mdico con antibiticos bajo estricta vigilancia cl-
tico y la monitorizacin de la IC en la EI217. La elevacin de troponinas nica y ecocardiogrfica, aunque tambin se recomienda la ciruga pre-
cardiacas y pptido natriurtico de tipo B se asocia a resultados adver- coz para pacientes con bajo riesgo quirrgico seleccionados. Se debe
sos en la EI218,219. La IC de moderada a grave es el ms importante pre- considerar la ciruga electiva dependiendo de la tolerancia de la lesin
dictor de muerte durante el ingreso, a los 6 meses y a 1 ao52,109,111,117,208. valvular, de acuerdo con las recomendaciones de la gua de la ESC
sobre el manejo de valvulopatas55.
8.1.2. Indicaciones y planificacin de la ciruga en presencia
de insuficiencia cardiaca en la endocarditis infecciosa (tabla 22) En resumen, la IC es la complicacin ms frecuente de la EI y una de
las ms graves. Salvo que haya comorbilidades importantes, la IC
De las decisiones sobre la identificacin de los candidatos para es una indicacin para ciruga precoz en la EVN y la EVP, incluso
ciruga y la planificacin del momento de la ciruga debe encargarse para pacientes en shock cardiognico.
preferiblemente todo el equipo multidisciplinario de endocarditis118.
La presencia de IC indica ciruga en la mayora de los pacientes con EI 8.2. Infeccin incontrolada
y es la indicacin principal para ciruga urgente115,124. La ciruga est
indicada para pacientes con IC causada por insuficiencia artica o La infeccin incontrolada es una de las complicaciones de la EI
mitral grave, fstulas intracardiacas u obstruccin valvular por vegeta- ms temidas y la segunda causa de ciruga54. Se considera infeccin
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24 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

incontrolada cuando se produce una infeccin persistente y hay sig- 8.2.3.1. Infeccin persistente
nos de infeccin localmente incontrolada. La infeccin por microor-
ganismos resistentes o muy virulentos suele producir una infeccin En algunos casos de EI, los antibiticos solos no son suficientes
incontrolada. para eliminar la infeccin. La ciruga se ha indicado cuando hay fiebre
y hemocultivos positivos persistentes durante varios das (7-10) a
8.2.1. Infeccin persistente pesar de una pauta antibitica adecuada y cuando se haya excluido
los abscesos extracardiacos (esplnicos, vertebrales, cerebrales o
La definicin de infeccin persistente es arbitraria y consiste en renales) y otras causas de fiebre. No obstante, no est claro cul es el
fiebre y hemocultivos positivos persistentes despus de 7-10 das de mejor momento para la ciruga en esta difcil situacin. Reciente-
tratamiento antibitico. La fiebre persistente es un problema obser- mente se ha demostrado que los hemocultivos positivos persistentes
vado con frecuencia durante el tratamiento de la EI. Normalmente la despus de 48-72 h del inicio de los antibiticos son un factor de
temperatura se normaliza en los primeros 7-10 das de tratamiento riesgo independiente de mortalidad hospitalaria123. Estos resultados
antibitico especfico. La fiebre persistente puede estar relacionada indican que se debe considerar la ciruga cuando los hemocultivos
con varios factores, como una terapia antibitica inadecuada, micro- sigan positivos despus de 3 das de terapia antibitica, despus de
organismos resistentes, vas infectadas, infeccin localmente incon- excluir otras causas de hemocultivos positivos persistentes (rgimen
trolada, complicaciones emblicas, infeccin en una localizacin antibitico adaptado).
extracardiaca o reaccin adversa a los antibiticos3. El manejo de la
fiebre persistente incluye la sustitucin de las vas intravenosas, repe- 8.2.3.2. Signos de infeccin localmente incontrolada
ticin de las determinaciones de laboratorio, hemocultivos, ecocar-
diografa y bsqueda del foco de infeccin cardiaco o extracardiaco. Los signos de infeccin localmente incontrolada incluyen aumento
del tamao de las vegetaciones y formacin de abscesos, seudoaneu-
8.2.2. Extensin perivalvular en la endocarditis infecciosa rismas y fstulas213,236,237. Tambin suele haber fiebre persistente y se
recomienda ciruga lo antes posible. En algunos casos raros, se puede
La extensin perivalvular en la EI es la causa ms frecuente de infec- tratar los abscesos pequeos o los seudoaneurismas de manera con-
cin incontrolada y se asocia a mal pronstico y alta probabilidad de servadora con estrecho seguimiento clnico y ecocardiogrfico, si no
ciruga. Las complicaciones perivalvulares incluyen la formacin hay otras indicaciones quirrgicas y la fiebre se controla fcilmente
de abscesos, seudoaneurismas y fstulas (definidos en la tabla 11)223,224. con antibiticos.
El absceso perivalvular es ms habitual en la EI artica (un 10-40%
en la EVN)3,225-227 y es frecuente en la EVP (56-100%)3,6. En la EI mitral, 8.2.3.3. Infeccin por microorganismos con poca probabilidad
los abscesos perivalvulares suelen localizarse posteriormente o late- de control mediante terapia antimicrobiana
ralmente228. En la EI artica, la extensin perivalvular ocurre ms fre-
cuentemente en la fibrosa intervalvular mitroartica229. Los estudios La ciruga est indicada en la EI fngica238,239, casos de microorga-
ecocardiogrficos seriados han demostrado que la formacin de abs- nismos multirresistentes (p. ej., S. aureus resistente a meticilina o
cesos es un proceso dinmico, que empieza con el engrosamiento de enterococos resistentes a vancomicina) o infecciones raras causadas
la pared de la raz artica y progresa hacia el desarrollo de una fs- por bacterias Gram negativas. La ciruga tambin debe considerarse
tula229. En un estudio, los ms importantes factores de riesgo de com- en la EVP causada por estafilococos o bacterias Gram negativas no
plicaciones perivalvulares fueron la presencia de una vlvula HACEK. En la EVN por S. aureus, la ciruga est indicada cuando no se
protsica, la localizacin artica y la infeccin con ECN230. consiga una respuesta favorable y rpida a los antibiticos161,240,241
Los seudoaneurismas y las fstulas son complicaciones graves de la (tabla 22). Por ltimo, se debe realizar ciruga a los pacientes con EVP
EI y se asocian frecuentemente a dao valvular y perivalvular muy e infeccin por S. aureus.
grave213,231-233. Se ha documentado una frecuencia de formacin de fs-
tulas en la EI del 1,6%, y S. aureus es el microorganismo ms frecuente- En resumen, la infeccin incontrolada frecuentemente est relacio-
mente asociado (46%)233. nada con la extensin perivalvular o con microorganismos difciles
A pesar de las elevadas tasas de ciruga en esta poblacin (87%), la de tratar. Excepto cuando haya comorbilidades graves, la infeccin
mortalidad hospitalaria se mantiene alta (41%)213,233,234. Otras compli- localmente incontrolada es una indicacin para ciruga precoz en
caciones por extensin de la infeccin son menos frecuentes, como pacientes con EI.
defectos septales ventriculares, bloqueo auriculoventricular de tercer
grado y sndrome coronario agudo223,224,234. 8.3. Prevencin de la embolia sistmica
Se debe sospechar extensin perivalvular en casos de fiebre persis-
tente de causa desconocida o bloqueo auriculoventricular de nueva 8.3.1. Complicaciones emblicas en la endocarditis infecciosa
aparicin. Por lo tanto, se debe realizar electrocardiogramas frecuen-
tes durante el tratamiento, sobre todo en la EI artica. La ETE, la TC Los eventos emblicos son una frecuente complicacin de la EI
multicorte y la PET/TC103 son especialmente tiles para el diagnstico que pone en riesgo la vida del paciente y est relacionada con la
de complicaciones perivalvulares, mientras que la sensibilidad de la migracin de las vegetaciones cardiacas. El cerebro y el bazo son las
ETT es < 50%225-228 (vase el apartado 5). De hecho, la extensin peri- localizaciones ms frecuentes de embolizacin en la EI izquierda,
valvular se suele descubrir a partir de una ETE sistemtica. No obs- mientras que la embolizacin pulmonar es frecuente en la EI sobre
tante, se puede pasar por alto la presencia de abscesos pequeos, vlvula nativa derecha y EI por cable de marcapasos. Los accidentes
incluso con la ETE, sobre todo los que tienen localizacin mitral cerebrovasculares son una complicacin grave y se asocian a un
cuando hay calcificacin anular concomitante101. aumento de la morbilidad y la mortalidad 105. Por el contrario, las
complicaciones emblicas pueden ser completamente silentes en
8.2.3. Indicaciones y planificacin de la ciruga en presencia un 20-50% de los pacientes con EI, sobre todo las que afectan a la
de infeccin incontrolada en la endocarditis infecciosa (tabla 22) circulacin esplnica o cerebral, y pueden ser diagnosticadas
mediante tcnicas de imagen no invasivas83,84,242. Por consiguiente,
Los resultados de la ciruga cuando la indicacin quirrgica es la puede ser de utilidad la TC sistemtica abdominal y cerebral. No
infeccin incontrolada son peores que cuando la ciruga est indicada obstante, el medio de contraste se tiene que utilizar con precaucin
por otras razones124,235. en pacientes con deterioro renal o inestabilidad hemodinmica,
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49 25

debido al riesgo de empeoramiento de la funcin renal en combina- embargo, los pacientes estudiados tenan un riesgo bajo y no hubo dife-
cin con la nefrotoxicidad antibitica. rencias significativas en la mortalidad de cualquier causa a los 6 meses
En conjunto, el riesgo emblico es muy alto en la EI, ya que sufren en los grupos de ciruga precoz y tratamiento convencional.
complicaciones emblicas un 20-50% de los pacientes72,242-249. Sin Por ltimo, la decisin de operar precozmente para prevenir las
embargo, el riesgo de episodios nuevos (que aparecen despus de ini- complicaciones emblicas debe tener en cuenta la presencia de epi-
ciar la terapia antibitica) es solo del 6-21%72,115,243. Un estudio del sodios emblicos previos, otras complicaciones de EI, el tamao y la
grupo ICE250 ha demostrado que la incidencia de accidentes cerebro- movilidad de las vegetaciones, la probabilidad de la ciruga conserva-
vasculares en pacientes que reciban una terapia antimicrobiana ade- dora y la duracin del tratamiento antibitico115. Los beneficios gene-
cuada era de 4,8 pacientes/1.000 das en la primera semana de rales de la ciruga deben contraponerse a los riesgos operatorios y hay
tratamiento y caa hasta 1,7/1.000 en la segunda semana y despus. que considerar el estado clnico del paciente y las comorbilidades.
En la tabla 22 se presentan las principales indicaciones y el
8.3.2. Prediccin del riesgo de embolia momento de la ciruga para prevenir los episodios emblicos. La ciru-
ga est indicada para pacientes con vegetaciones > 10 mm que per-
La ecocardiografa desempea un papel fundamental en el prons- sisten despus de uno o ms episodios emblicos clnicos o silentes a
tico de las complicaciones emblicas72,115,246-252, aunque la prediccin pesar del tratamiento antibitico adecuado58. La ciruga se puede con-
sigue siendo difcil en cada caso individual. Diversos factores se aso- siderar para pacientes con vegetaciones grandes (> 15 mm) y aisladas
cian a mayor riesgo de embolia, como el tamao y la movilidad de las en la vlvula artica o mitral, aunque esta decisin es ms difcil y
vegetaciones72,242,246-253, la localizacin de las vegetaciones en la vl- debe individualizarse muy cuidadosamente de acuerdo con la proba-
vula mitral72,246-249, el aumento o disminucin del tamao de la vegeta- bilidad de la ciruga conservadora58.
cin durante el tratamiento antibitico72,253, ciertos microorganismos La ciruga que se realiza para prevenir las complicaciones embli-
(S. aureus72, S. bovis254, Candida spp.), embolia previa72, EI multivalvu- cas tiene que llevarse a cabo muy precozmente, los primeros das tras
lar246 y marcadores biolgicos255. Entre estos ltimos, el tamao y la el inicio del tratamiento antibitico (ciruga urgente), ya que es el
movilidad de las vegetaciones son los ms importantes predictores momento de mayor riesgo emblico58,72.
independientes de un nuevo evento emblico253. Los pacientes con
vegetaciones > 10 mm de longitud tienen mayor riesgo de embo- En resumen, la embolia es muy frecuente en la EI y es una complica-
lia58,253, y este riesgo es todava mayor en pacientes con vegetaciones cin en un 20-50% de los casos de EI, pero cae a un 6-21% tras ini-
ms grandes (> 15 mm) y mviles, sobre todo en la EI estafiloccica ciarse el tratamiento antibitico. El riesgo de embolia es mximo
que afecta a la vlvula mitral219. Un estudio reciente113 ha encontrado que durante las primeras 2 semanas de tratamiento antibitico y est
el riesgo de complicaciones neurolgicas es particularmente elevado en claramente relacionado con el tamao y la movilidad de la vegeta-
pacientes con vegetaciones muy grandes (> 30 mm longitud). cin, aunque existen otros factores de riesgo. La decisin de operar
Cuando se evala el riesgo emblico, hay que tener en cuenta precozmente para prevenir episodios emblicos es difcil y especfica
diversos factores. En un estudio reciente de 847 pacientes con EI, la de cada paciente. Los factores determinantes son el tamao y la
incidencia de un nuevo evento emblico a los 6 meses fue del 8,5%222. movilidad de la vegetacin, los episodios emblicos previos, el tipo
Hubo seis factores (edad, diabetes mellitus, fibrilacin auricular, de microorganismo y la duracin del tratamiento antibitico.
embolia previa, longitud de la vegetacin e infeccin por S. aureus)
que se asociaron a un aumento del riesgo emblico y se utilizaron 9. OTRAS COMPLICACIONES DE LA ENDOCARDITIS
para crear una calculadora del riesgo emblico222. INFECCIOSA
Cualesquiera que sean los factores de riesgo observados en un
paciente individual, es importante recalcar que el riesgo de un episo- 9.1. Complicaciones neurolgicas
dio emblico nuevo alcanza su nivel ms alto los primeros das des-
pus de iniciar el tratamiento antibitico y se reduce rpidamente a Se producen complicaciones neurolgicas sintomticas en un
partir de ese momento, sobre todo despus de las 2 semanas58,72,243,250, 15-30% de los pacientes con EI, y suelen ser consecuencia de emboli-
aunque sigue habiendo cierto riesgo que permanece indefinidamente zaciones desde las vegetaciones110,113,259. Las manifestaciones neurol-
mientras haya vegetaciones, sobre todo si son muy grandes113. Por gicas tienen lugar antes o en el momento del diagnstico de EI en la
ello, los beneficios de la ciruga para prevenir las complicaciones mayora de los casos, aunque pueden ocurrir episodios nuevos o recu-
emblicas son mayores durante las primeras 2 semanas del trata- rrentes ms tardamente en el curso de la EI. La presentacin clnica
miento antibitico, cuando el riesgo emblico alcanza su mximo. es variable y puede incluir mltiples sntomas o signos en el mismo
paciente, aunque predominan los signos focales, y los accidentes
8.3.3. Indicaciones y planificacin de la ciruga para la cerebrovasculares isqumicos son los que se diagnostican ms fre-
prevencin de embolias en la endocarditis infecciosa (tabla 22) cuentemente. Tambin se puede producir un accidente isqumico
transitorio, hemorragia intracerebral o subaracnoidea, absceso cere-
Evitar las complicaciones emblicas es difcil, ya que la mayora bral, meningitis y encefalopata txica, y hay evidencia firme de que
tiene lugar antes del ingreso222. La mejor forma de reducir el riesgo de un 35-60% de los pacientes con EI sufren otros episodios emblicos
un episodio emblico es la instauracin rpida de un tratamiento anti- cerebrales clnicamente silentes83-85,90. La EI por S. aureus se asocia ms
bitico adecuado38. Aunque se la consider una estrategia promete- frecuentemente a complicaciones neurolgicas que la EI causada por
dora256,257, la adicin de tratamiento antiplaquetario no redujo el riesgo otras bacterias. La longitud y la movilidad de la vegetacin tambin se
de embolia en el nico estudio clnico aleatorizado publicado258. correlacionan con la propensin emblica88,242. Las complicaciones
El papel exacto de la ciruga precoz en la prevencin de las compli- neurolgicas se asocian a un exceso de mortalidad, as como a secue-
caciones emblicas todava es controvertido. En el Euro Heart Survey, el las, sobre todo en los accidentes cerebrovasculares113,259. El diagnstico
tamao de la vegetacin fue una de las indicaciones quirrgicas en el rpido y el inicio de un tratamiento antibitico adecuado son esencia-
54% de los pacientes con EVN y en el 25% de los que tenan EVP54, les para prevenir una primera complicacin neurolgica o una recu-
pero raramente era la nica razn. El valor de la ciruga precoz por una rrencia250. La ciruga precoz en pacientes de alto riesgo es otro de los
vegetacin grande aislada es controvertido. Un estudio aleatorizado pilares de la prevencin emblica, mientras que los frmacos anti-
reciente ha demostrado que la ciruga precoz en pacientes con vegeta- trombticos no tienen ningn papel (vase el apartado 12.7).
ciones grandes reduce significativamente el riesgo de muerte y episo- En una proporcin importante de los pacientes, el xito del manejo
dios emblicos en comparacin con el tratamiento convencional9. Sin de la EI requiere una estrategia combinada mdica y quirrgica. Des-
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26 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

pus de un episodio neurolgico, la indicacin para ciruga cardiaca


suele seguir vigente o incluso est reforzada, pero hay que sopesar el Complicaciones neurolgicas
riesgo perioperatorio y el pronstico posoperatorio. Los estudios cl-
nicos aleatorizados no son posibles y los estudios de cohortes presen-
tan un sesgo que solo puede compensarse parcialmente por mtodos
estadsticos115,260-262. No obstante, el riesgo de deterioro neurolgico
t&WBMVBDJODMOJDB
posoperatorio es bajo despus de una embolia cerebral silente o acci-
t5$DFSFCSBM3.
t&55&5&
dente isqumico transitorio y la ciruga est recomendada sin demora
cuando persista una indicacin105. Despus de un accidente cerebro-
vascular isqumico, la ciruga cardiaca no est contraindicada a t*OTVDJFODJBDBSEJBDB
menos que se considere que el pronstico neurolgico vaya a ser t*OGFDDJOJODPOUSPMBEB
demasiado malo263. Las evidencias sobre el intervalo ptimo entre el t"CTDFTP
accidente cerebrovascular y la ciruga cardiaca son discrepantes, aun- S t3JFTHPFNCMJDPFMFWBEP No
que los datos recientes estn a favor de una ciruga precoz9,115. Si se ha
excluido una hemorragia cerebral por TC craneal y el dao neurol-
gico no es grave (es decir, coma), la indicacin para ciruga no debe t)FNPSSBHJBJOUSBDSBOFBM
retrasarse en casos de IC, infeccin incontrolada, absceso o riesgo t$PNB S
emblico alto persistente, y puede llevarse a cabo con un riesgo neu- t$PNPSCJMJEBEFTHSBWFT
rolgico bajo (3-6%) y una buena probabilidad de recuperacin neuro- t"DDJEFOUFDFSFCSPWBTDVMBS
lgica completa 105,263. Por el contrario, cuando hay hemorragia DPOEBPHSBWF
intracraneal, el pronstico neurolgico es peor y, en general, la ciruga No
debe posponerse durante al menos 1 mes264,265, aunque un estudio
reciente ha documentado un riesgo relativamente bajo de deterioro $POTJEFSFDJSVHB 5SBUBNJFOUPDPOTFSWBEPS
neurolgico en pacientes con EI que se sometan a ciruga en las prime- WBTFUBCMB
ZNPOJUPSJ[BDJO
ras 2 semanas despus de la hemorragia intracraneal266. Por lo tanto, el
Grupo de Trabajo ha decidido adaptar el nivel de evidencia a clase IIa. Si Figura 4. Estrategias teraputicas para pacientes con endocarditis infecciosa y compli-
se requiere ciruga urgente, es obligatoria la colaboracin estrecha caciones neurolgicas. ETE: ecocardiografa transesofgica; ETT: ecocardiografa
entre el equipo de neurocirujanos y el equipo multidisciplinario de transtorcica; RM: imagen por resonancia magntica; TC: tomografa computarizada.
endocarditis. En la tabla 23 y la figura 4 se resumen las recomendacio-
nes para el manejo de las complicaciones neurolgicas en la EI.
La imagen cerebral es obligatoria cuando exista cualquier sospe- ciruga89 (vase el apartado 5). En pacientes sin sntomas neurolgi-
cha de complicacin neurolgica de la EI. La TC, con o sin contraste, es cos, la RM cerebral suele detectar lesiones que pueden modificar la
la tcnica de imagen ms frecuentemente utilizada. La mayor sensibi- estrategia teraputica, especialmente las indicaciones y el momento
lidad de la RM, con o sin realce de gadolinio, permite detectar y anali- de la ciruga85,90. La RM cerebral suele detectar microsangrados (hipo-
zar mejor las lesiones cerebrales de pacientes con sntomas intensidades T2* redondeadas con dimetro 10 mm) en pacientes
neurolgicos, lo que puede tener impacto en la planificacin de la con EI. La ausencia de asociacin con la hemorragia parenquimal y la
ausencia de complicaciones neurolgicas posoperatorias en los
pacientes con microsangrados indican que no se debe interpretar los
Tabla 23
Manejo de las complicaciones neurolgicas de la endocarditis infecciosa
microsangrados como sangrados activos ni posponer por ellos la ciru-
ga cuando est indicada89,90.
Recomendaciones Clasea Nivelb Refc

Se recomienda ciruga cardiaca sin demora, cuando I B 105,263


En resumen, se producen complicaciones neurolgicas sintomti-
est indicada, despus de una embolia silente o un cas en un 15-30% de todos los pacientes con EI y son frecuentes los
accidente isqumico transitorio episodios silentes adicionales. Los accidentes cerebrovasculares
Se recomienda neurociruga o tratamiento I C (isqumicos o hemorrgicos) se asocian a un exceso de mortali-
endovascular para aneurismas infecciosos dad. Son muy importantes el diagnstico rpido y la instauracin
intracraneales muy grandes, que estn aumentando de un rgimen antibitico adecuado para prevenir la aparicin de
de tamao o se hayan roto
una nueva complicacin neurolgica o su recurrencia. Despus de
En general, se debe posponer la ciruga al menos 1 IIa B 264-266 un primer episodio neurolgico, la ciruga cardiaca, cuando est
mes tras una hemorragia intracraneal indicada, no suele contraindicarse, excepto si se produce dao
Despus de un accidente cerebrovascular, se debe IIa B 9,263 cerebral extenso o hemorragia intracraneal.
considerar sin demora la ciruga indicada para IC,
infeccin incontrolada, absceso o riesgo emblico
9.2. Aneurismas infecciosos
persistentemente elevado siempre que no haya
coma y se haya excluido la presencia de hemorragia
cerebral por TC craneal o RM Los aneurismas infecciosos (micticos) se producen por la emboli-
Se debe buscar la presencia de aneurismas IIa B 267,268
zacin arterial hacia el espacio intraluminal o los vasa vasorum o por
infecciosos intracraneales en pacientes con EI la ulterior propagacin de infeccin a travs de los vasos de la ntima.
y sntomas neurolgicos. Se debe considerar la Los aneurismas infecciosos son tpicamente de pared fina y friable,
angiografa por TC o RM para el diagnstico. Si las por lo que tienen gran tendencia a roturas y hemorragias. No se ha
tcnicas no invasivas son negativas y permanece
identificado ningn predictor de rotura y, contrariamente a los aneu-
la sospecha de aneurisma intracraneal, se debe
considerar una angiografa convencional rismas no infecciosos, el tamao no parece ser un predictor fiable de
la potencial rotura268,269.
EI: endocarditis infecciosa; IC: insuficiencia cardiaca; RM: resonancia magntica; TC:
La localizacin intracraneal es la ms habitual y, probablemente, la
tomografa computarizada.
a
Clase de recomendacin. frecuencia documentada del 2-4% es una subestimacin de su inci-
b
Nivel de evidencia. dencia real, ya que algunos aneurismas infecciosos son clnicamente
c
Referencias que respaldan las recomendaciones. silentes267,270. La deteccin y el tratamiento precoz de los aneurismas
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infecciosos son muy importantes, debido a las elevadas tasas de mor- 9.5. Alteraciones del ritmo y la conduccin cardiacas
bimortalidad secundarias a la rotura. La presentacin clnica es muy
variable (dficit neurolgico focal, dolor de cabeza, confusin, crisis Las alteraciones de la conduccin son complicaciones infrecuentes
epilpticas), por lo que se debe realizar sistemticamente pruebas de de la EI. Segn los datos de los registros, su frecuencia se encuentra
imagen para detectar aneurismas infecciosos intracraneales en todos entre el 1 y el 15% de los casos y su presencia se asocia a peor prons-
los casos de EI con sntomas neurolgicos268. tico y mayor mortalidad278.
Tanto la TC como la RM cerebrales diagnostican los aneurismas Las alteraciones de la conduccin (principalmente bloqueos auricu-
infecciosos de manera fiable y con buenas sensibilidad y especifici- loventriculares de primero, segundo y tercer grado y, ms raramente,
dad271. No obstante, la angiografa convencional sigue siendo la prueba bloqueos de rama) se deben a la propagacin de la infeccin ms all
de referencia y se debe realizar cuando las tcnicas no invasivas sean del endocardio, desde las vlvulas a las vas de conduccin, y general-
negativas y persista la sospecha clnica267. mente se asocian a complicaciones perivalvulares. El bloqueo auriculo-
Debido a la falta de estudios clnicos aleatorizados, no hay un ventricular completo se asocia con ms frecuencia a afeccin de las
manejo estndar ampliamente aceptado para los aneurismas infec- vlvulas izquierdas (el 36% artica; el 33% mitral)278. Esto se debe a la
ciosos. Por lo tanto, el equipo multidisciplinario de endocarditis es el relacin anatmica con el ndulo auriculoventricular, que est prximo
que debe decidir el manejo y ajustarlo a cada caso individual. Algunos a la cspide artica no coronaria y la valva mitral anterior. En un estu-
aneurismas infecciosos pueden resolverse durante el tratamiento dio de pacientes con EI y bloqueo auriculoventricular completo, el diag-
antibitico, mientras que otros requieren una intervencin quirrgica nstico histolgico revel la presencia de una infeccin, a menudo
o endovascular dependiendo de si hay rotura, de la localizacin del acompaada de abscesos y fistulas, que afectaba a las vas de conduc-
lecho arterial y del estado clnico del paciente268,269. cin; en los casos de bloqueo auriculoventricular paroxstico, la infla-
En el caso de aneurismas infecciosos intracraneales, su rotura se macin se observ a este nivel, lo que explicara la reversibilidad de
debe tratar inmediatamente con procedimiento quirrgico o endo- este episodio279. Por lo tanto, la ocurrencia de anomalas de la conduc-
vascular. Los aneurismas infecciosos sin rotura se tienen que someter cin durante la monitorizacin electrocardiogrfica de pacientes con EI
a seguimiento por imagen cerebral seriada con tratamiento antibi- puede alertar al mdico sobre la existencia de complicaciones perival-
tico. Si el tamao del aneurisma disminuye o si se resuelve completa- vulares. En caso de embolizacin de fragmentos de vegetacin hacia
mente, no suelen ser necesarias la ciruga o la intervencin una arteria coronaria, la isquemia miocrdica resultante puede ser el
endovascular. No obstante, si el tamao del aneurisma aumenta o sustrato para el inicio de taquiarritmias280.
permanece invariable, es probable que el paciente requiera interven- Se puede observar fibrilacin auricular en pacientes con EI, que
cin. Por otra parte, si el aneurisma infeccioso es voluminoso y sinto- puede estar presente antes de la EI o aparecer como una complicacin
mtico, se recomienda neurociruga o tratamiento endovascular272. de esta. Se ha descrito que la fibrilacin auricular es ms frecuente en
Por ltimo, cuando se requiera ciruga cardiaca precoz, se puede con- los pacientes de edad avanzada y que se asocia a mal pronstico281.
siderar una intervencin endovascular preoperatoria antes del proce- Ms recientemente, en una serie de EI prospectiva de gran tamao, la
dimiento, dependiendo de las lesiones cerebrales asociadas, el estado fibrilacin auricular se asoci a un riesgo emblico aumentado, al
hemodinmico del paciente y el riesgo del procedimiento. igual que otros factores (edad, diabetes mellitus, episodios emblicos
previos, longitud de la vegetacin e infeccin por S. aureus)222. Por
9.3. Complicaciones esplnicas consiguiente, la fibrilacin auricular tiene el potencial de aumentar el
riesgo de IC congestiva y de embolias en la EI. No obstante, no hay
Los infartos esplnicos son frecuentes y, muy a menudo, asinto- ningn estudio especfico sobre esta situacin ni hay consenso inter-
mticos. La fiebre persistente o recurrente, el dolor abdominal y la nacional para el cuidado de estos pacientes. La estrategia anticoagu-
bacteriemia indican la presencia de complicaciones (abscesos espl- lante para estos pacientes deb e llevarla a cabo el equipo
nicos o rotura). Aunque los mbolos esplnicos son comunes, los multidisciplinario de endocarditis de manera individualizada.
abscesos esplnicos son raros. La fiebre persistente o recurrente y la
bacteriemia apuntan al diagnstico. Estos pacientes deben ser eva- 9.6. Manifestaciones osteomusculares
luados por TC, RM o ultrasonografa abdominales. Recientemente, se
ha demostrado la utilidad de la PET en el diagnstico de infeccin Los sntomas osteomusculares (artralgia, mialgia, dolor de
metastsica esplnica en pacientes con EI273. El tratamiento consiste espalda) son frecuentes en la EI282,283. Las manifestaciones reumatol-
en regmenes antibiticos adecuados. Se puede considerar la esple- gicas pueden ser la primera manifestacin de la EI y retrasar su diag-
nectoma en la rotura esplnica o los abscesos grandes que respon- nstico, sobre todo cuando las manifestaciones clsicas son menos
dan mal a los antibiticos, y debe realizarse antes de la ciruga evidentes y estn presentes mltiples anticuerpos (prueba positiva
valvular, excepto cuando esta sea urgente. Raramente la esplenecto- para el anticuerpo citoplsmico antineutroflico) inducidos por la
ma y la ciruga valvular se realizan en el mismo acto quirrgico. El infeccin 284,285. La artralgia ocurre en alrededor de un 10% de los
drenaje percutneo es una alternativa para los candidatos quirrgi- pacientes, mientras que la mialgia est presente en un 12-15%282,286. Se
cos de alto riesgo274,275. observa dolor de espalda en aproximadamente un 13% de casos y el
dolor lumbar es el sntoma ms frecuente en pacientes con EI y osteo-
9.4. Miocarditis y pericarditis mielitis vertebral282,283,287,288. La artritis perifrica ocurre en alrededor
de un 14% de casos282. La prevalencia de espondilodiscitis en pacientes
La IC puede deberse a una miocarditis, que se asocia frecuente- con EI se encuentra en torno al 1,8-15%282. La osteomielitis vertebral
mente a la formacin de abscesos o reaccin inmunitaria. Las pigena ocurre en un 4,6-19% de los pacientes con EI, con alta inci-
arritmias ventriculares pueden indicar afeccin miocrdica e impli- dencia de bacteriemia estreptoccica y estafiloccica283,287. La EI puede
can mal pronstico. La mejor forma de evaluar la afeccin miocrdica complicar o estar complicada por una osteomielitis pigena. La preva-
es mediante ETT o RM cardiaca. lencia de EI en la osteomielitis vertebral es ms alta288,289 en presencia
La respuesta inflamatoria, IC, complicaciones perianulares o la de EI por Streptococcus viridans. Se debe realizar TC y, preferible-
propia infeccin pueden causar derrame pericrdico, que puede ser mente, RM de la columna vertebral y 18F-FDG PET/TC de cuerpo
un signo de gravedad de la EI. En raras ocasiones la rotura de seudoa- entero290 a los pacientes con EI que tengan dolor seo o de espalda.
neurismas o fstulas puede comunicarse con el pericardio, con conse- Por otra parte, se tiene que hacer ecocardiografa a los pacientes con
cuencias dramticas y a menudo fatales. La pericarditis purulenta es un diagnstico definitivo de espondilodiscitis/osteomielitis pigena y
rara y puede requerir drenaje quirrgico276,277. enfermedades cardiacas subyacentes que predispongan a EI.
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28 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

Para la espondilodiscitis y la osteomielitis diagnosticadas, suele tericas para la ciruga en la EI son claras (tabla 22), su aplicacin
ser necesario un tratamiento antibitico prolongado hasta que no se prctica se basa, en gran medida, en el estado clnico del paciente, las
detecten signos inflamatorios por 18F-FDG PET/TC o RM. Otras mani- comorbilidades y el riesgo operatorio individual.
festaciones reumticas menos frecuentes en la EI son la sacroileitis (el
1% de los casos), una condicin que semeja la polimialgia reumtica 10.2. Manejo preoperatorio y perioperatorio
con dolor y rigidez matinal de hombros y caderas, la debilidad
muscular proximal (el 0,9% de los casos) y la vasculitis leucocitocls- 10.2.1. Coronariografa
tica cutnea (lesin cutnea purprea) en un 3,6% de los casos282,289.
De acuerdo con la gua de la ESC sobre manejo de valvulopatas55,
9.7. Insuficiencia renal aguda la coronariografa est recomendada para varones mayores de
40 aos, mujeres posmenopusicas y pacientes con al menos un fac-
La insuficiencia renal aguda es una complicacin frecuente de la EI tor de riesgo cardiovascular o historia de enfermedad coronaria. Las
y puede empeorar su pronstico. El comienzo de disfuncin renal se excepciones son los casos en que haya vegetaciones articas que pue-
asocia independientemente a aumento del riesgo de muerte durante dan desprenderse durante la cateterizacin o cuando sea necesario
el ingreso291,292 y de episodios posoperatorios293. realizar una ciruga de emergencia. En estas situaciones, la TC de alta
La disfuncin renal aguda tiene lugar en aproximadamente un resolucin puede utilizarse para descartar enfermedad coronaria sig-
6-30% de los pacientes291,292,294,295. Las causas suelen ser multifactoria- nificativa en pacientes hemodinmicamente estables55.
les296,297: a) glomerulonefritis vascultica y por inmunocomplejos;
b) infarto renal, fundamentalmente debido a mbolos spticos que 10.2.2. Infeccin extracardiaca
pueden ocurrir en cualquier momento de la enfermedad; c) deterioro
hemodinmico en casos de IC o sepsis grave o despus de ciruga car- Si se ha identificado un foco primario de infeccin que puede
diaca; d) toxicidad antibitica (nefritis intersticial aguda), sobre todo ser causa de la EI, hay que eliminarlo antes de la intervencin quirr-
relacionada con aminoglucsidos, vancomicina (toxicidad sinrgica gica cardiaca, excepto cuando la ciruga valvular sea urgente. En cual-
con aminoglucsidos) e incluso dosis altas de penicilina, y e) nefro- quier caso, tiene que estar eliminado antes de concluir la terapia
toxicidad de los agentes de contraste usados en las pruebas de ima- antibitica.
gen.
Puede ser necesaria la hemodilisis para algunos pacientes con 10.2.3. Ecocardiografa intraoperatoria
insuficiencia renal avanzada, que se asocia a alta mortalidad295. La
insuficiencia renal aguda de menor gravedad suele ser reversible295. La ETE intraoperatoria es muy til para determinar el grado de
Para mitigar esta complicacin, se deben ajustar las dosis de los anti- infeccin y su localizacin exacta, guiar la ciruga, evaluar el resultado
biticos al aclaramiento de creatinina con monitorizacin precisa de y asistir en el seguimiento posoperatorio temprano73.
la concentracin srica de aminoglucsidos y vancomicina. Siempre
que sea posible, se debe evitar las pruebas de imagen con agentes de 10.3. Estrategia quirrgica y tcnicas
contraste nefrotxicos en pacientes con deterioro hemodinmico o
insuficiencia renal previa. Los dos objetivos principales de la ciruga son la eliminacin com-
pleta de los tejidos infectados y la reconstruccin de la morfologa
10. TRATAMIENTO QUIRRGICO: PRINCIPIOS Y MTODOS cardiaca, incluida la reparacin o sustitucin de las vlvulas afectadas.
Cuando la infeccin se encuentra confinada a las cspides valvula-
10.1. Valoracin del riesgo quirrgico res o las valvas, se puede utilizar cualquier mtodo de reparacin o
sustitucin valvular. Sin embargo, es preferible la reparacin valvular
Hay pocos estudios que hayan evaluado la utilidad de la puntua- siempre que sea posible, sobre todo si la EI afecta a las vlvulas mitral
cin del riesgo quirrgico en el contexto de la EI. Aunque se usa fre- o tricspidea sin destruccin significativa302. Las perforaciones en una
cuentemente el EuroSCORE II 298, este sistema de puntuacin se nica cspide valvular o valva pueden repararse con un parche aut-
desarroll y se valid fundamentalmente para la ciruga coronaria de logo tratado con glutaraldehdo o con un parche de pericardio bovino
bypass y valvular. Los sistemas de puntuacin de riesgo especficos sin tratar. Las cuerdas rotas nicas o mltiples pueden sustituirse por
para la ciruga de la EI se han desarrollado: a) a partir de la base de cuerdas nuevas de politetrafluoroetileno.
datos de la Society of Thoracic Surgeons usando datos de 13.617 pacien- La destruccin mayor de una valva nica o la presencia de un abs-
tes299, y b) un sistema especfico de puntuacin de riesgo de EVN ceso no son necesariamente contraindicaciones para la reparacin
desarrollado a partir de un nico centro con datos de 440 pacientes valvular302. En estos casos, es fundamental la evaluacin intraopera-
de De Feo et al300. Un estudio ha comparado la utilidad pronstica de toria de la valva despus del desbridamiento para valorar si el tejido
estos sistemas contemporneos de puntuacin del riesgo de mortali- restante tiene calidad suficiente para lograr una reparacin duradera.
dad y morbilidad despus de la ciruga de EI en 146 pacientes301. Los La necesidad de un parche para conseguir una vlvula competente, ya
resultados indican que aunque el EuroSCORE II discrimina mortalidad sea pericrdico, por autoinjerto tricuspdeo o parche mitral volteado,
y morbilidad posoperatoria (en especial, accidentes cerebrovascula- no se ha asociado a peores resultados en cuanto a recurrencia de la EI
res), el sistema de clasificacin de riesgo en la endocarditis de la o insuficiencia mitral si se realiza por cirujanos experimentados303.
Society of Thoracic Surgeons y de De Feo et al300 es superior a la hora de En casos ms complejos con infeccin localmente incontrolada, la
predecir la mortalidad posoperatoria despus de la ciruga en la EI extirpacin total del tejido infectado o necrtico debe ir seguida de
activa. No obstante, la relevancia de estos hallazgos est limitada por la sustitucin valvular y la reparacin de los defectos asociados para
el escaso nmero de pacientes incluidos. Al igual que en estudios pre- asegurar la fijacin valvular304.
vios, el uso preoperatorio de frmacos inotrpicos, el baln de contra- Las prtesis mecnicas y biolgicas tienen similar mortalidad ope-
pulsacin intraartico, la ciruga de revascularizacin coronaria ratoria305. Por lo tanto, el Grupo de Trabajo no se inclina por ningn
previa y la insuficiencia renal que requiere dilisis fueron predictores tipo especfico de sustitucin valvular, sino que recomienda una
independientes de la mortalidad operatoria y a largo plazo. estrategia individualizada adaptada a cada paciente y cada situacin
Por ltimo, aunque no existe ninguna clasificacin de riesgo qui- clnica. Se debe reducir al mnimo el uso de material extrao. Los abs-
rrgico que sea perfecta, la evaluacin preoperatoria del riesgo cesos pequeos pueden cerrarse directamente, pero las cavidades
quirrgico es de suma importancia. A pesar de que las indicaciones grandes deben drenarse hacia el pericardio o la circulacin.
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49 29

En la EI de vlvula mitral, equipos experimentados pueden conse- 11. RESULTADO DESPUS DEL ALTA: SEGUIMIENTO
guir la reparacin valvular exitosa en hasta un 80% de los pacientes, Y PRONSTICO A LARGO PLAZO
aunque estos resultados pueden ser peores en centros no especializa-
dos306. Adems, aunque la ciruga pueda aplazarse si el control de la Despus del tratamiento hospitalario, las principales complicacio-
infeccin por el tratamiento antibitico es evidente y no hay IC, estu- nes son la recurrencia de la infeccin, IC, necesidad de ciruga valvular
dios recientes demuestran que la ciruga precoz se asocia a tasas de y muerte57,326,327.
reparacin de un 61-80% y a mejor supervivencia durante el ingreso y
a largo plazo209,210,302,303,307. La insuficiencia mitral residual debe eva- 11.1. Recurrencias: recadas y reinfecciones
luarse por ETE intraoperatoria. Los defectos mitrales subanulares,
anulares o supraanulares se reparan preferiblemente con pericardio El riesgo actual de recurrencia entre los supervivientes de EI vara
autlogo o bovino, asegurando la vlvula protsica firmemente a los entre un 2 y un 6%57,326-332. Hay dos tipos principales de recurrencias: la
anillos reconstruidos/reforzados si es necesario. La eleccin de la tc- recada y la reinfeccin. Aunque no se diferencian sistemticamente
nica depende de la extensin vertical de la lesin o defecto tisu- en la literatura, el trmino recada se refiere a un episodio repetido
lar 308-310. Se ha propuesto usar aloinjertos mitrales y autoinjertos de EI causado por el mismo microorganismo, mientras que reinfec-
pulmonares (procedimiento de Ross II)311,312, pero su aplicacin est cin describe una infeccin causada por un microorganismo dife-
limitada por la baja disponibilidad y la dificultad de la tcnica quirr- rente38. Cuando se asla la misma especie de microorganismo durante
gica, y los resultados no han sido coincidentes. un nuevo episodio de EI, suele haber incertidumbre sobre si la infec-
En la EI artica, la tcnica de eleccin es la sustitucin valvular ar- cin repetida es una recada de la infeccin inicial o es una infeccin
tica con una prtesis mecnica o biolgica. Sin embargo, en centros con nueva (reinfeccin). En estos casos, se puede usar mtodos molecu-
gran experiencia, la reparacin valvular artica en la EI se consigue en lares, como las tcnicas de clonacin de cepas8,38. Cuando estas tcni-
hasta un 33% de los pacientes. No obstante, la experiencia sobre repara- cas o la identidad de los extractos bacterianos en ambas situaciones
cin valvular artica en este contexto sigue siendo muy escasa y no hay no se encuentran disponibles, el momento del segundo episodio de EI
evidencia de que la reparacin se asocie a mejores resultados que la puede ser til para distinguir una recada de una reinfeccin. Aunque
sustitucin313,314. Por su biocompatibilidad natural, se ha sealado que es variable, el tiempo entre los episodios suele ser ms corto en la
el uso de aloinjertos criopreservados o esterilizados reduce el riesgo de recada que en la reinfeccin. En general, una recurrencia causada por
infeccin persistente o recurrente, sobre todo en presencia de abscesos la misma especie de microorganismo dentro de los primeros 6 meses
anulares315,316. Es una opinin de expertos y una estrategia estndar en despus de la infeccin inicial se considera una recada, mientras que
muchas instituciones inclinarse por el uso de aloinjertos en lugar de los episodios ms tardos apuntan a una reinfeccin38. Por ello, se
prtesis valvulares, sobre todo en presencia de abscesos en la raz316,317. recomienda almacenar los extractos bacterianos aislados de una EI
Sin embargo, las prtesis mecnicas y los xenoinjertos han producido por lo menos durante 1 ao8,38.
resultados similares en cuanto a infeccin persistente o recurrente y En la tabla 24 se enumeran los factores que se asocian a un
supervivencia cuando se asocian a desbridamiento completo del abs- aumento de la tasa de recadas. Las recadas suelen deberse a una
ceso anular313,318. A veces se prefieren los aloinjertos o los xenoinjertos duracin insuficiente del tratamiento original, una eleccin subp-
sin stent en la EVP o en los casos en que hay destruccin extensa de la tima de los antibiticos iniciales o la existencia de un foco de infec-
raz artica con discontinuidad aortoventricular315,319. Se puede usar de cin persistente. Cuando la duracin del tratamiento haya sido
manera eficaz la valva mitral anterior del aloinjerto artico para la insuficiente o la eleccin del antibitico fuera incorrecta, se tiene que
reconstruccin del tracto de salida. Se ha propuesto un aloinjerto tratar las recadas durante 4-6 semanas adicionales dependiendo del
monobloque aortomitral como opcin quirrgica en la EI bivalvular microorganismo causal y su susceptibilidad antibitica; hay que
extensa232. En manos experimentadas, se puede usar el procedimiento recordar que se puede desarrollar una resistencia durante ese tiempo.
de Ross en nios o adolescentes para facilitar el crecimiento y en adul- Los pacientes con una EI previa tienen riesgo de reinfeccin332 y las
tos jvenes para aumentar la durabilidad321,322. medidas profilcticas deben ser muy estrictas. La reinfeccin es ms
Se puede considerar el trasplante cardiaco en casos extremos en frecuente en ADVP (sobre todo en el primer ao despus del episodio
los que los procedimientos quirrgicos repetidos hayan fracasado en inicial) 332,333, EVP 334, pacientes sometidos a dilisis crnica 326,332 y
suprimir la EVP persistente o recurrente323. aquellos con mltiples factores de riesgo de EI8. Los pacientes con
reinfeccin tienen mayor riesgo de muerte y necesidad de sustitucin
10.4. Complicaciones posoperatorias valvular325,332. La destruccin paravalvular se asocia a una tasa ms

El manejo posoperatario de los pacientes debe seguir las recomen-


daciones normales que se aplican despus de la ciruga valvular324, Tabla 24
pero tambin se debe tener en cuenta las especificidades de la EI. El Factores asociados a un aumento en la tasa de recadas
seguimiento posoperatorio tiene que ser particularmente cuidadoso Tratamiento antibitico inadecuado (frmaco, dosis, duracin)
debido a la mortalidad hospitalaria de los pacientes operados de
Microorganismos resistentes, p. ej., Brucella spp., Legionella spp., Chlamydia spp.,
urgencia o emergencia por EI aguda, que vara desde un 10 a un 20% Mycoplasma spp., Mycobacterium spp., Bartonella spp., Coxiella burnetii, hongos
en la mayora de las series1, y el riesgo aumentado de complicaciones
Infeccin polimicrobiana en un ADVP
posquirrgicas.
Entre las complicaciones ms frecuentes, se encuentra la coagulo- Tratamiento antimicrobiano emprico para EI con hemocultivo negativo
pata grave que requiere tratamiento con factores de coagulacin, la Extensin perianular
reexploracin del trax debida a sangrado o hemorragia, la insuficien- EI en vlvula protsica
cia renal aguda que requiere hemodilisis, los accidentes cerebrovas-
Focos de infeccin metastsicos persistentes (abscesos)
culares, el sndrome de bajo gasto cardiaco, la neumona y el bloqueo
auriculoventricular despus de la reseccin radical de un absceso en Resistencia a regmenes antibiticos convencionales

la raz artica con necesidad de implante de marcapasos325. Un elec- Cultivos valvulares positivos
trocardiograma preoperatorio que demuestre bloqueo de rama Persistencia de fiebre el sptimo da posoperatorio
izquierda predice la necesidad de un marcapasos posoperatorio per-
Dilisis crnica
manente23. Cuando un paciente no sobrevive a la ciruga, la causa de la
muerte suele ser multifactorial325. ADVP: adicto a drogas por va parenteral; EI: endocarditis infecciosa.
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30 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

alta de recurrencia y mayor mortalidad quirrgica331. En una serie de 12. MANEJO DE SITUACIONES ESPECFICAS
gran tamao de EVN tratada quirrgicamente (358 casos), el 21% pre-
sent destruccin paravalvular y el 78,9% estaba libre de recurrencias 12.1. Endocarditis en vlvula protsica
de EVP a los 15 aos331. El tipo de vlvula implantada no tiene efecto
en el riesgo de recurrencia de EI325,331. La sustitucin de la vlvula y la La EVP es la forma ms grave de EI y ocurre en un 1-6% de los
raz artica por un conducto protsico produce resultados similares a pacientes con vlvula protsica338, con una incidencia de un 0,3-1,2%
los de la sustitucin de la raz por aloinjerto335,336. por paciente-ao216,233,339,340. La EVP es causa de un 10-30% de todos los
casos de EI341 y afecta por igual a vlvulas mecnicas y bioprotsicas.
11.2. Seguimiento a corto plazo Se ha observado EVP en el 16% de los casos de EI en un sondeo fran-
cs122, en el 26% de los casos del Euro Heart Survey54 y en el 20% de los
Un primer episodio de EI no tiene que ser visto como el final, una 2.670 pacientes con diagnstico definitivo de EI del estudio prospec-
vez que el paciente ha recibido el alta. Una insuficiencia valvular grave tivo de cohortes de la ICE340. La EVP sigue asociada a dificultades en el
residual puede descompensar la funcin ventricular izquierda o un diagnstico y la determinacin de la estrategia teraputica ptima y a
deterioro valvular puede progresar pese a la curacin bacteriolgica, y un mal pronstico.
se presenta normalmente como una IC aguda. Despus de concluir el
tratamiento, las recomendaciones para la ciruga siguen las pautas de 12.1.1. Definicin y fisiopatologa
las guas convencionales55. Como consecuencia del aumento de la tasa
quirrgica durante la fase de infeccin, la necesidad de ciruga valvular La EVP temprana se define como una EI que ocurre en el primer
tarda es baja y oscila entre el 3 y el 8% en las series recientes326-328. ao despus de la ciruga, y la EVP tarda, como la EI que tiene lugar
Los pacientes deben ser informados sobre los signos y sntomas de ms all del primer ao, debido a diferencias significativas en los per-
la EI despus del alta. Tienen que saber que puede producirse una recu- files microbiolgicos observados antes y despus de este punto de
rrencia de EI y que la nueva aparicin de fiebre, escalofros u otros sig- corte temporal3,342. No obstante, se trata de una distincin artificial. Lo
nos de infeccin exige una evaluacin inmediata que incluya importante no es el tiempo transcurrido desde la sustitucin valvular
hemocultivo antes del uso emprico de antibiticos. Se debe realizar hasta el inicio de la EI, sino si la EI se ha adquirido en el perioperatorio
una evaluacin clnica inicial y una ETE basal al terminar el tratamiento y el tipo de microorganismo implicado. Un gran registro reciente
antimicrobiano para vigilar la aparicin de IC secundaria y repetirlas internacional prospectivo y multicntrico ha documentado que un
seriadamente, sobre todo durante el primer ao de seguimiento. 37% de los casos de EVP se asocia a infeccin nosocomial o infecciones
El seguimiento clnico debe realizarlo el equipo multidisciplina- no nosocomiales relacionadas con procedimientos diagnsticos y
rio de endocarditis o el especialista clnico en valvulopatas11,337. Se teraputicos en pacientes ambulatorios que tenan un contacto
debe realizar un seguimiento clnico y ecocardiogrfico regular importante con el sistema sanitario340.
durante el primer ao despus de acabar el tratamiento 8,12. Este La patogenia de la EVP difiere segn el tipo de contaminacin y el
Grupo de Trabajo recomienda tambin tomar muestras de sangre tipo de vlvula protsica. En los casos de contaminacin perioperato-
(recuento leucocitario, PCR, etc.) y realizar sistemticamente hemo- ria, la infeccin suele afectar a la unin entre la sutura y el anillo y
cultivos en la visita inicial y cualquier otro momento cuando haya produce absceso perivalvular, dehiscencia, seudoaneurisma y fstu-
sospecha clnica. las339,343,344. En la EVP tarda, pueden existir otros mecanismos. Por
Es obligatorio mantener una buena salud bucal con visitas profi- ejemplo, en la EVP tarda bioprotsica, la infeccin se suele localizar
lcticas al dentista, as como recibir consejo sobre la correcta higiene en las valvas de la prtesis y produce vegetaciones, rotura de cspide
cutnea, incluidos tatuajes y piercings. Las deficiencias en la vigilancia y perforacin. Recientemente se ha documentado EVP despus de
de la salud dental contribuyen al continuo aumento gradual de la implante transcatter de vlvula artica bioprotsica, que se debe
incidencia de EI30,337. Este aumento subraya la necesidad de repetir los manejar igual que las otras vlvulas protsicas345,346. El riesgo de endo-
principios de la prevencin de la EI en cada visita de seguimiento. carditis por implante de vlvula protsica aumenta con la intubacin
orotraqueal y el sistema valvular autoexpandible.
11.3. Pronstico a largo plazo La consecuencia de la EVP suele ser una insuficiencia protsica
nueva. Menos frecuentemente se puede producir obstruccin de la
En las series recientes, las tasas brutas de supervivencia a largo vlvula protsica por vegetaciones grandes, que pueden diagnosti-
plazo despus de concluir el tratamiento se encuentran en un 80-90% carse por ETE y, a veces, ETT o fluoroscopia.
a 1 ao, un 70-80% a los 2 aos y un 60-70% a los 5 aos57,326-332. Los
principales predictores de la mortalidad a largo plazo son la edad 12.1.2. Diagnstico
avanzada, las comorbilidades, las recurrencias y la IC, sobre todo
cuando no se puede realizar ciruga cardiaca57,327,330. El diagnstico es ms difcil en la EVP que en la EVN. La presen-
Comparados con la poblacin general apareada por edad y sexo, tacin clnica suele ser atpica, especialmente en el periodo poso-
los pacientes que sobreviven a un primer episodio de EI tienen una peratorio temprano, en el que la fiebre y los sndromes inflamatorios
supervivencia significativamente peor57. Este aumento de mortalidad son frecuentes en ausencia de EI. No obstante, la fiebre persistente
es particularmente alto en los primeros aos despus del alta y puede debe despertar la sospecha de EVP. Al igual que en la EVN, el diag-
explicarse por la aparicin de complicaciones tardas como IC, riesgo nstico de EVP se basa principalmente en los resultados de la eco-
aumentado de recurrencias y mayor vulnerabilidad del paciente57,329. cardiografa y los hemocultivos. Sin embargo, ambos son negativos
De hecho, la mayor parte de las recurrencias y las cirugas cardiacas con ms frecuencia en la EVP 100 . Aunque la ETE es obligatoria
tardas tienen lugar durante este periodo57,328,329. cuando se sospecha EVP (figura 3), su valor diagnstico es menor
que en la EVN. Es frecuente observar un ecocardiograma negativo
En resumen, las recurrencias son raras despus de la EI y pueden en la EVP2 que no descarta el diagnstico, aunque la identificacin
estar asociadas a tratamiento antibitico inicial inadecuado, de una insuficiencia periprotsica nueva es un criterio mayor, en
microorganismos resistentes, foco de infeccin persistente, abuso cuyo caso se debe considerar una prueba de imagen adicional
de drogas i.v. y dilisis crnica. Los pacientes con EI deben ser (como TC o imagen nuclear).
informados sobre el riesgo de recurrencia y se les debe ensear la En la EVP las infecciones estafiloccicas y fngicas son ms fre-
forma de diagnosticar y prevenir un nuevo episodio de EI. La nece- cuentes que en la EVN, y la infeccin estreptoccica lo es menos. Los
sidad de ciruga valvular tarda es baja. estafilococos, hongos y bacilos Gram negativos son las principales
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causas de EVP temprana, mientras que la microbiologa de la EVP tar- gica350,357,358. No obstante, los pacientes inicialmente en tratamiento
da es igual que la de la EVN, con estafilococos, estreptococos orales, mdico requieren un seguimiento estrecho debido al riesgo de com-
S. bovis y enterococos como microorganismos ms frecuentes, proba- plicaciones tardas.
blemente debido a infecciones adquiridas en la comunidad. Los esta-
filococos y enterococos son los microorganismos ms comunes en la En resumen, la EVP representa el 20% de todos los casos de EI, con
endocarditis por implante de vlvula protsica345,346. una incidencia creciente. El diagnstico de EVP es ms difcil que el
Los criterios Duke se han demostrado tiles en el diagnstico de de EVN. La EVP complicada y la EVP estafiloccica se asocian a
EVN, con una sensibilidad del 70-80%100,347, pero son menos tiles en peor pronstico cuando se tratan sin ciruga. Se debe tratar agresi-
la EVP debido a que tienen menos sensibilidad en este contexto348,349. vamente estas formas de EVP. A los pacientes con EVP tarda no
Recientemente, las tcnicas nucleares, especialmente la 18F-FDG PET/ complicada y no estafiloccica se los puede manejar con una
TC, se han demostrado tiles para el diagnstico de EVP93. Se ha pro- estrategia conservadora y seguimiento estrecho.
puesto considerar la captacin anormal de FDG como un nuevo crite-
rio mayor en la EVP. Se ha propuesto un algoritmo para la evaluacin 12.2. Endocarditis infecciosa en dispositivos electrnicos
de los pacientes con sospecha de EVP que incluye ecocardiografa y cardiacos implantables
PET/TC (figura 3)93.
12.2.1. Introduccin
12.1.3. Pronstico y tratamiento
La infeccin de los dispositivos electrnicos cardiacos implantables
Se ha documentado una mortalidad hospitalaria muy alta, de es una enfermedad grave que se asocia a elevada mortalidad360. El
hasta un 20-40%, en la EVP338,341. Al igual que en la EVN, la valoracin aumento de las tasas de implante de dispositivos electrnicos, junto con
pronstica es crucial en la EVP, ya que permite identificar los subgru- el hecho de que se implantan en pacientes cada vez mayores y con ms
pos de alto riesgo para los que puede ser necesaria una estrategia de comorbilidades, ha sentado las bases de este incremento en las tasas de
manejo agresiva. Los factores que se asocian a mal pronstico en la infeccin de los dispositivos electrnicos cardiacos implantables y de la
EVP son diversos161,216,350-353, entre ellos edad avanzada, diabetes melli- mayor frecuencia de EI en estos pacientes361. La incidencia documentada
tus, infecciones asociadas a dispositivos diagnsticos y teraputicos, de infeccin de marcapasos permanentes vara ampliamente entre los
infeccin estafiloccica o fngica, EVP temprana, IC, accidentes cere- estudios362,363. Un estudio basado en subpoblaciones ha encontrado una
brovasculares y abscesos intracardiacos. De ellos, la EVP complicada y incidencia de infeccin de los dispositivos electrnicos cardiacos
la infeccin estafiloccica son los marcadores ms importantes. Estos implantables de 1,9/1.000 dispositivos-ao y una probabilidad de infec-
pacientes requieren una estrategia de manejo agresiva, consistente en cin despus de implantar desfibriladores cardioversores mayor que
tratamiento antibitico y ciruga radical precoz. con los marcapasos permanentes364. Tanto el diagnstico como la estra-
La terapia antimicrobiana de la EVP es parecida a la de la EVN. La tegia teraputica son particularmente difciles en estos pacientes365.
EVP por S. aureus constituye una excepcin, ya que requiere un rgi-
men antibitico ms prolongado ( 6 semanas, sobre todo cuando se 12.2.2. Definicin de las infecciones de dispositivo cardiaco
asocia con aminoglucsidos) y un uso frecuente de rifampicina.
La ciruga de la EVP sigue los principios generales subrayados para Se tiene que distinguir entre la infeccin local de un dispositivo y
la EVN. El desbridamiento radical en estos casos significa la elimina- la EI asociada a dispositivo cardiaco (EIDC). La infeccin local por un
cin de todo el material extrao infectado, incluida la prtesis origi- dispositivo se define como una infeccin limitada al reservorio
nal y cualquier resto de calcio que permanezca de la ciruga previa. Se del dispositivo cardiaco de la que se sospecha clnicamente cuando
puede considerar el uso de aloinjertos, xenoinjertos sin stent o autoin- hay signos locales de inflamacin en el reservorio generador, como
jertos en la EVP artica, y est indicada la sustitucin de la raz por eritema, calor, fluctuacin, dehiscencia de la herida, erosin, irrita-
aloinjerto o xenoinjerto cuando exista cualquier anomala de la raz cin o drenaje purulento366. La EIDC se define como una infeccin que
artica que distorsione los senos articos. Como alternativa, se puede se extiende a los cables del electrodo, las valvas cardiacas o la superfi-
usar un conducto de dacrn valvulado336. cie endocrdica. Sin embargo, muchas veces es difcil diferenciar
La decisin sobre la mejor opcin teraputica en la EVP es an entre una infeccin local del dispositivo y una EIDC. En un estudio367,
objeto de debate221,354-359. Aunque se considera que la ciruga es la mejor el cultivo de segmentos intravasculares del electrodo fue positivo
opcin cuando la EVP causa disfuncin protsica grave o IC220, en el Euro en el 72% de los 50 pacientes que mostraban manifestaciones estricta-
Heart Survey se practic nicamente al 50% de los pacientes con EVP54, mente restringidas al lugar del implante. No obstante, en estos
una tasa similar a la de los pacientes con EVN. Otros grupos han docu- pacientes no se puede excluir la posibilidad de contaminacin intra-
mentado resultados parecidos221,340. La ciruga precoz se asoci a menor operatoria del extremo del electrodo.
mortalidad hospitalaria y menor mortalidad a 1 ao en una gran
cohorte de 4.166 pacientes que tenan EI tanto nativa como protsica 12.2.3. Fisiopatologa
complicada por IC216. Por el contrario, despus de ajustar por las dife-
rencias en las variables clnicas y el sesgo de supervivencia en una gran El reservorio puede infectarse en el momento del implante,
cohorte internacional, la sustitucin valvular precoz no se asoci a durante la posterior manipulacin quirrgica o cuando el generador o
menor mortalidad que con el tratamiento mdico37. No obstante, en los electrodos subcutneos se erosionan a travs de la piel. La infec-
estas series la ciruga fue beneficiosa para el subgrupo de pacientes que cin del reservorio puede avanzar a lo largo de la porcin intra-
ms necesitaban ciruga, como aquellos con insuficiencia valvular, vascular del electrodo hasta afectar a la porcin intracardiaca del
vegetaciones y dehiscencia o absceso/fstula paravalvular37. marcapasos o del desfribrilador implantable. Tambin, el reservorio
Por la tanto, se recomienda la estrategia quirrgica para la EVP en de la porcin intracardiaca del electrodo puede infectarse como con-
subgrupos de pacientes de alto riesgo identificados por valoracin secuencia de un cultivo hematgeno durante una bacteriemia secun-
pronstica, como la EVP complicada con IC, disfuncin protsica daria a un foco infeccioso distante. La consecuencia puede ser la
grave, absceso o fiebre persistente (tabla 22). La ciruga de emergen- formacin de vegetaciones que puede producirse en cualquier punto
cia solo est indicada para casos de IC congestiva refractaria que pro- desde la vena de insercin hacia la vena cava superior, en el electrodo
duzca edema pulmonar o shock, como en la EVN. En cambio, se puede o en la vlvula tricspide, as como en el endocardio auricular y ven-
manejar mediante estrategia conservadora a los pacientes con EVP tricular derecho. La embolia pulmonar sptica es una complicacin
tarda no estafiloccica y no complicada y EVP tarda no fn- muy frecuente de la EIDC.
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12.2.4. Factores de riesgo Una exploracin ecocardiogrfica normal no descarta una EIDC. En
casos difciles, se ha descrito que otras modalidades de imagen, como
Existen diversos factores asociados a las infecciones de los disposi- la gammagrafa con leucocitos marcados con istopos389 y 18F-FDG
tivos electrnicos cardiacos implantables366,367. Los factores propios PET/TC108,390, pueden ser herramientas complementarias para el diag-
del paciente son insuficiencia renal, uso de corticoides, IC congestiva, nstico de EIDC y las complicaciones relacionadas, como la embolia
formacin de hematomas, diabetes mellitus y uso de anticoagulan- pulmonar sptica.
tes368-370. Adems, las caractersticas del procedimiento tambin pue- Los criterios de Duke son difciles de aplicar en estos pacientes
den tener un papel importante en el desarrollo de infeccin por debido a su menor sensibilidad347. Se han propuesto modificaciones a
dispositivos electrnicos cardiacos implantables. Los factores que se los criterios de Duke382,391, entre ellos los signos locales de infeccin y
asocian a un riesgo aumentado de infeccin son el tipo de interven- la embolia pulmonar como criterios mayores382.
cin371,372, las revisiones del dispositivo, el lugar donde se ha realizado
la intervencin, la cantidad de dispositivos intravasculares, el uso de 12.2.7. Tratamiento
marcapasos temporal previo al procedimiento, la falta de profilaxis
antimicrobiana perioperatoria373, la fiebre en las 24 h precedentes al La EIDC requiere tratamiento antibitico prolongado junto con la
implante y la experiencia del operador374. retirada completa del dispositivo360,391.

12.2.5. Microbiologa 12.2.8. Terapia antimicrobiana

Los estafilococos y, sobre todo, los ECN causan un 60-80% de los La terapia antimicrobiana en la EIDC debe ser individualizada y
casos en la mayora de las series publicadas375,376. Se ha descrito una basarse en los resultados del hemocultivo y la susceptibilidad siem-
gran variedad de especies de ECN366,377. La resistencia a la meticilina pre que sea posible (vase el apartado 7). Debido a que las infecciones
entre los estafilococos vara entre los diferentes estudios376,378, pero se en la EIDC son, en su mayora, secundarias a especies estafiloccicas y
ha documentado baja frecuencia de ECN resistentes a meticilina entre que hasta el 50% de estas son resistentes a meticilina376,392, se debe
los sujetos que no han tenido contacto con dispositivos diagnsticos y administrar vancomicina inicialmente como cobertura antibitica
teraputicos, mientras que hay una alta tasa de ECN resistentes a emprica hasta que se conozcan los resultados microbiolgicos. La
meticilina asociada a contacto con dispositivos diagnsticos y tera- daptomicina, aprobada para la EI derecha y la bacteriemia por
puticos379. La infeccin polimicrobiana puede incluir ms de una S. aureus168, es una molcula prometedora para tratar la infeccin de
especie de ECN376,380,381. Raramente se identifican Corynebacterium los dispositivos electrnicos cardiacos implantables393-395. Se debe ini-
spp., Propionibacterium acnes, bacilos Gram negativos y Candida spp. ciar el tratamiento antibitico i.v. antes de retirar el dispositivo, pero
como patgenos en una infeccin de dispositivos electrnicos cardia- despus de los hemocultivos. No hay datos de ensayos clnicos que
cos implantables366,376,377. permitan definir la duracin ptima de la terapia antimicrobiana. La
duracin del tratamiento debe ser de 4-6 semanas en la mayora de
12.2.6. Diagnstico los casos362. Se recomienda un tratamiento parenteral de al menos
2 semanas despus de extraer el dispositivo infectado de pacientes
La presentacin clnica suele ser insidiosa, con sntomas predomi- con infeccin sangunea. Los pacientes que presenten hemocultivos
nantemente respiratorios y reumticos, as como signos de infeccin positivos persistentes (> 24 h) pese a haberse retirado el dispositivo
local382. Se tiene que sospechar EIDC cuando haya fiebre de origen electrnico y recibir una terapia antimicrobiana adecuada, tienen que
desconocido en un paciente con un dispositivo electrnico cardiaco recibir tratamiento parenteral durante al menos 4 semanas362,366.
implantable. La fiebre suele estar mitigada en pacientes ancianos. Al
igual que en otras formas de EI, el diagnstico debe basarse en el exa- 12.2.9. Retirada completa del dispositivo (extraccin
men ecocardiogrfico y los hemocultivos. La bacteriemia por S. aureus del dispositivo y electrodos)
puede ser la nica manifestacin de la infeccin por dispositivo elec-
trnico. En caso de EIDC, el tratamiento mdico aislado se ha asociado a
La ecocardiografa desempea un papel fundamental en la EIDC y mortalidad elevada y riesgo de recurrencia360,363,391. Por ello se reco-
es til tanto para el diagnstico de las vegetaciones en el electrodo mienda retirar el dispositivo electrnico cardiaco implantable en
como para la afeccin tricuspdea, la cuantificacin de la insuficien- todos los casos de EIDC probada y debe considerarse esta opcin en
cia tricuspdea, el tamao de las vegetaciones y el seguimiento tras los casos de infeccin oculta en los que no haya otro origen aparente
la extraccin del electrodo. Hay diversas caractersticas pronsticas de la infeccin que no sea el propio dispositivo396.
que se definen mejor en la ETT que en la ETE, como el derrame peri- La retirada completa del sistema es el tratamiento recomendado
crdico, la disfuncin ventricular y las valoraciones de la presin para pacientes con EIDC establecida363,391,396. Teniendo en cuenta el
vascular pulmonar. La ETE tiene ms sensibilidad y especificidad riesgo inherente de un procedimiento quirrgico abierto 380, la
que la ETT para el diagnstico de endocarditis asociada a elec- extraccin del cable por va transvenosa se ha convertido en el
trodo381-385. La ETE permite la visualizacin del electrodo en localiza- mtodo preferido. Es fundamental eliminar todo el dispositivo para
ciones atpicas, como la vena cava superior proximal, y de regiones evitar la recurrencia de la infeccin368,397. En centros experimenta-
que son difciles de visualizar con ETT. Adems, la sensibilidad de la dos, se han descrito unas tasas de mortalidad por el procedimiento
ETE en las afecciones izquierdas y la extensin perivalvular de entre el 0,1 y el 0,6%396,398. La mortalidad a largo plazo vara entre los
la infeccin es superior que la de la ETT. Considerando su papel com- subgrupos, pero las tasas son ms altas en las infecciones sistmi-
plementario, se recomienda realizar ambas pruebas en casos de sos- cas399. Las extracciones transvenosas no estn exentas de riesgo, y la
pecha de EIDC. complejidad del procedimiento puede variar significativamente
Cuando a lo largo del electrodo hay material infectado que no se segn el tipo de electrodos y sus caractersticas. Tpicamente, los
acompaa de vegetaciones tpicas de tamao medible, tanto la ETT electrodos de los desfibriladores automticos implantables son ms
como la ETE pueden dar lugar a falsos negativos de EIDC. Reciente- difciles de retirar que los electrodos del seno coronario, que se sue-
mente se ha descrito que la ecocardiografa intracardiaca es facti- len extraer por traccin manual simple400-402. La extraccin de los
ble y eficaz en pacientes con dispositivos cardiacos386 y que tiene electrodos por va transvenosa se debe realizar nicamente en cen-
mayor sensibilidad para la deteccin de vegetaciones en dispositi- tros con un volumen de procedimientos que permita a los equipos
vos386-388. adecuadamente entrenados para ello mantener sus habilidades y
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ofrecer ciruga cardiotorcica inmediata en caso de toracotoma o Tabla 25


Endocarditis infecciosa asociada a dispositivo cardiaco: diagnstico, tratamiento
esternotoma de emergencia396,403.
y prevencin
Con frecuencia se produce embolia pulmonar como resultado del
desplazamiento de una vegetacin durante la extraccin, sobre todo Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
cuando las vegetaciones son grandes367,404. No obstante, estos eventos A. Diagnstico
suelen ser asintomticos, y la extraccin percutnea es el mtodo 1. Se recomiendan tres o ms series de hemocultivos antes I C
recomendado incluso para casos de vegetaciones grandes360,391,404, ya de iniciar inmediatamente la terapia antimicrobiana
que los riesgos en general son an mayores con la extraccin quirr- para el tratamiento de la infeccin de una EIDC
gica367,380. 2. Est indicado el cultivo de la punta del electrodo cuando I C
Algunos autores recomiendan ciruga para pacientes con vegeta- se explante un dispositivo cardiaco
ciones muy grandes405. Hasta que no haya ms datos, las decisiones 3. Se recomienda ETE en pacientes con sospecha I C
sobre la extraccin percutnea frente a la quirrgica de los electrodos de EIDC con hemocultivos positivos o negativos,
independientemente de los resultados de la ETT,
con vegetaciones de dimetro > 2 cm deben tomarse de manera indi-
para evaluar la endocarditis asociada al electrodo
vidualizada. y la infeccin valvular cardiaca
Otras indicaciones de la estrategia quirrgica para la extraccin de
4. Se puede considerar la ecocardiografa intracardiaca para IIb C
electrodos son en pacientes que requieren sustitucin o reparacin pacientes con sospecha de EIDC, hemocultivos positivos
valvular por EI o que tienen una retencin significativa del dispositivo y resultados de ETT y ETE negativos
despus de varios intentos de extraccin por va percutnea. No obs- 5. La gammagrafa con leucocitos marcados con IIb C
tante, la mortalidad asociada a la retirada quirrgica es alta en estos istopos y la 18F-FDG PET/TC pueden ser herramientas
pacientes, que suelen ser de edad avanzada y con comorbilidades380. complementarias para pacientes con sospecha de EIDC,
hemocultivos positivos y ecocardiografa negativa

12.2.10. Reimplante B. Principios del tratamiento


1. Se recomienda un tratamiento antibitico prolongado I C
(antes y despus de la extraccin) y una extraccin
El primer paso antes de reimplantar es la revaluacin de la indica-
completa del sistema (dispositivos y electrodos) en la
cin del dispositivo electrnico cardiaco implantable 377,403. En un EIDC confirmada, as como cuando haya una presunta
nmero significativo de casos, el reimplante no es necesario366,398. Se infeccin aislada del reservorio
tiene que reimplantar el dispositivo en el lado opuesto. No hay una 2. Se debe considerar la extraccin completa del sistema IIa C
recomendacin clara sobre el momento ptimo para reimplantar. Se en presencia de una infeccin oculta sin otra fuente
debe considerar factores tales como bacteriemia persistente, vegeta- aparente de infeccin
cin persistente y dependencia de marcapasos y desfibrilador, y se 3. Se puede considerar la extraccin completa del sistema IIb C
debe adaptar la decisin a cada paciente individual. Hay que evitar el en pacientes con EVN o EVP portadores de un dispositivo
intracardiaco sin evidencia de infeccin asociada
reimplante inmediato, debido al riesgo de nueva infeccin366,377,398,403.
al dispositivo
Los hemocultivos deben ser negativos durante al menos 72 h antes de
C. Modo de extraccin del dispositivo
colocar el dispositivo nuevo. En caso de evidencia de infeccin valvular
remanente, se debe retrasar el implante durante al menos 14 das366,406. 1. Se recomienda la extraccin percutnea en la mayora de I B 382,
los pacientes con EIDC, incluso aquellos con vegetaciones 391,
Los marcapasos temporales son un factor de riesgo de posteriores
> 10 mm 405
infecciones de los dispositivos cardiacos367 y se deben evitar cuando
2. Se debe considerar la extraccin quirrgica cuando la IIa C
sea posible. En pacientes dependientes de marcapasos, se puede usar extraccin percutnea sea incompleta o imposible o
una estrategia puente consistente en el uso temporal de electrodos cuando haya una EI tricuspdea destructiva grave asociada
de fijacin activa conectados a dispositivos externos407, lo que permite 3. Se puede considerar la extraccin quirrgica en pacientes IIb C
una movilizacin ms precoz con un riesgo reducido de eventos con vegetaciones grandes (> 20 mm)
adversos relacionados con el marcapasos408-410. D. Reimplante
1. Despus de la extraccin del dispositivo, se recomienda I C
12.2.11. Profilaxis revaluar la necesidad de reimplante
2. Cuando est indicada y siempre que sea posible, se IIa C
Aunque no hay grandes estudios clnicos controlados sobre este debe posponer el reimplante definitivo para permitir el
tema, se recomienda profilaxis antibitica antes del implante367,368,373. tratamiento antibitico durante unos das o semanas
Se suele usar como tratamiento profilctico una cefalosporina de pri- 3. Se puede considerar una estrategia de fijacin activa IIb C
mera generacin, como la cefazolina (6 g/da durante las 24-36 h pos- homolateral temporal en pacientes dependientes
teriores a la intervencin), que se debe administrar por va parenteral de marcapasos que requieran tratamiento antibitico
adecuado antes del reimplante
1 h antes del procedimiento.
4. No se recomienda usar sistemticamente marcapasos III C
Se puede considerar el uso de vancomicina, teicoplanina y dapto-
temporales
micina en lugar de cefazolina en centros donde la resistencia de los
E. Profilaxis
estafilococos a la oxacilina sea alta, para pacientes de alto riesgo o con
contraindicaciones a las cefalosporinas. Siempre hay que iniciar el 1. Se recomienda una profilaxis antibitica sistemtica I B 367,
antes de implantar un dispositivo 368,
tratamiento antes del procedimiento, de acuerdo con la farmacocin-
373
tica del antibitico.
2. Se debe eliminar las potenciales fuentes de sepsis IIa C
al menos 2 semanas antes del implante de material
En resumen, la EIDC es una de las formas de EI ms difciles de intravascular/cardiaco extrao, excepto
diagnosticar y se debe sospechar cuando haya sntomas frecuente- en procedimientos urgentes
mente insidiosos, sobre todo en pacientes de edad avanzada. El EIDC: endocarditis infecciosa asociada a dispositivo cardiaco; ETE: ecocardiografa
pronstico es malo, probablemente porque ocurre en pacientes transesofgica; ETT: ecocardiografa transtorcica; EVN: endocarditis en vlvula
ancianos y con comorbilidades. En la mayora de los pacientes, se nativa; EVP: endocarditis en vlvula protsica; FDG: fluorodesoxiglucosa; IE:
debe tratar la EIDC con terapia antibitica prolongada y retirada endocarditis infecciosa; PET: tomografa por emisin de positrones.
a
Clase de recomendacin.
del dispositivo. En la tabla 25 se resumen las principales caracte- b
Nivel de evidencia.
rsticas del diagnstico, el tratamiento y la prevencin de la EIDC. c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
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34 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

12.3. Endocarditis infecciosa en la unidad de cuidados tados clnicos extremadamente malos125. La toma de decisiones para
intensivos esta poblacin de pacientes crticos, en la que coexisten indicaciones
y contraindicaciones para ciruga cardiaca, es un reto y se debe discu-
El ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) suele ser parte tir en el contexto de un equipo multiprofesional y multidisciplinario
del manejo normal del paciente despus de la ciruga por EI. Adems, de endocarditis.
la admisin de los pacientes con EI en la UCI puede deberse a inesta-
bilidad hemodinmica asociada a sepsis grave, IC franca o valvulopa- 12.4. Endocarditis infecciosa derecha
ta grave o fallo orgnico por complicaciones relacionadas con la
EI411,412. La incidencia de infeccin nosocomial est en aumento y los La EI derecha causa un 5-10% de los casos de EI419,420. Aunque puede
pacientes pueden contraer EI como consecuencia de infecciones vin- ocurrir en pacientes con marcapasos, desfibrilador implantable, cat-
culadas a dispositivos diagnsticos o teraputicos adquiridas durante ter venoso central o CC, esta situacin se observa con ms frecuencia
el ingreso hospitalario o en la UCI. Por ltimo, el diagnstico de EI en ADVP, especialmente en pacientes con seropositividad para el
puede ser difcil, y en un considerable nmero de pacientes se realiza virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) concomitante o inmuno-
nicamente post mortem413. A pesar de los avances en el diagnstico y deficientes420-422. S. aureus es el microorganismo predominante (un
el tratamiento, la mortalidad es especialmente alta entre los pacien- 60-90% de los casos)419,423, y las cepas resistentes a meticilina se hacen
tes crticos, entre el 29 y el 84%411,414,415. ms prevalentes414. La frecuencia de infecciones polimicrobianas tam-
Estimar el nmero de pacientes que deben ingresar en la UCI por bin aumenta424. La vlvula tricspide es la afectada ms habitual-
EI es complicado. En un estudio observacional retrospectivo y multi- mente, aunque tambin pueden infectarse otras vlvulas, incluidas
cntrico con 4.106 pacientes ingresados en cuatro UCI, se identific EI las izquierdas425. La mortalidad hospitalaria se encuentra en torno al
en el 0,8% de los casos416. Los motivos de ingreso en la UCI fueron IC 7%426-429.
congestiva (64%), shock sptico (21%), deterioro neurolgico (15%) y
resucitacin cardiopulmonar (9%)416. La morbilidad de los cuidados 12.4.1. Diagnstico y complicaciones
crticos es alta, con hasta un 79% de pacientes que requieren ventila-
cin mecnica, un 73% que requiere apoyo inotrpico y un 39% que Las manifestaciones ms comunes de la EI derecha son fiebre per-
sufre insuficiencia renal. sistente, bacteriemia y mltiples mbolos spticos pulmonares, que
pueden manifestarse en forma de dolor torcico, tos o hemoptisis.
12.3.1. Organismos Cuando se producen mbolos sistmicos, se debe considerar una
posible embolia paradjica o EI izquierda asociada. La IC derecha ais-
Hay pocos datos disponibles sobre los microorganismos causales lada es rara, pero pueden causarla la hipertensin pulmonar o la
de EI en la UCI. Las series de casos han revelado que Staphylococcus regurgitacin u obstruccin valvular derecha grave425. La hipertensin
spp. es el agente causal ms frecuente, con el 74% de todos los casos pulmonar puede ser secundaria a EI izquierda.
de EI nosocomial. Los estreptococos son el segundo microorganismo La ETT suele permitir la evaluacin de la enfermedad tricuspdea
causal ms habitual. La EI fngica es un problema creciente en las UCI, debido a su localizacin anterior y las frecuentes vegetaciones gran-
y la EI por Candida ocurre significativamente ms a menudo en los des430,431. Se tiene que evaluar siempre las vlvulas de Eustaquio y pul-
pacientes ingresados en la UCI que en los de hospitalizacin conven- monares. La ETE es ms sensible para la deteccin de vegetaciones
cional417. Debera haber un alto grado de sospecha de EI fngica en el pulmonares432 y afeccin izquierda asociada.
contexto de la UCI, sobre todo cuando no haya respuesta a la terapia
antimicrobiana emprica. 12.4.2. Pronstico y tratamiento

12.3.2. Diagnstico Las vegetaciones de longitud > 20 mm y la etiologa fngica fueron


los principales predictores de muerte en una gran cohorte retrospec-
Los criterios diagnsticos de EI en la UCI son idnticos a los de la tiva de EI derecha y ADVP433. En los pacientes infectados por el VIH, un
poblacin de pacientes no ingresados en UCI. No obstante, las manifes- recuento de clulas CD4 < 200/l tuvo un alto valor pronstico420,421.
taciones clnicas pueden ser atpicas y las caractersticas clsicas estar
enmascaradas por las comorbilidades y las intervenciones de cuidados 12.4.2.1. Terapia antimicrobiana
intensivos. As, la pirexia puede atribuirse a infecciones coexistentes
adquiridas en el hospital, factores de confusin de la sedacin pueden La eleccin de la terapia antimicrobiana emprica depende del
enmascarar las manifestaciones neurolgicas, y se puede atribuir a microorganismo sospechado, el tipo de droga y de disolvente que use
otras comorbilidades el delirio asociado a UCI y mltiples enfermeda- el adicto y la localizacin de la infeccin424. En cualquier caso, S. aureus
des concomitantes y el dao renal agudo. La ecocardiografa puede ser tiene que estar cubierto. El tratamiento inicial incluye penicilinas
difcil de realizar en el contexto de los cuidados intensivos, y la ETT resistentes a penicilinasa, vancomicina o daptomicina, dependiendo
tiene poca sensibilidad para el diagnstico de EI. Se debe exigir pocos de la prevalencia local de S. aureus resistente a meticilina424, en com-
requisitos para la realizacin de una ETE a pacientes crticos con infec- binacin con gentamicina. Si el paciente es adicto a la pentazocina, se
cin sangunea por S. aureus relacionada con el uso de catter, debido a debe aadir un frmaco antipseudomonas434. Cuando un ADVP utiliza
su elevada propensin a causar EI. Asimismo, si es negativa, puede per- herona marrn disuelta en zumo de limn, se debe considerar la
mitir un tratamiento antibitico ms corto. posibilidad de Candida spp. (distinto de C. albicans) y aadir un trata-
miento antifngico435. Una vez que se han aislado los microorganis-
12.3.3. Manejo mos causales, es necesario ajustar el tratamiento.
Hay datos coincidentes en demostrar que un tratamiento de
Se debe manejar a los pacientes con sepsis grave o shock sptico de 2 semanas puede ser suficiente, por lo que no sera necesario aadir
acuerdo con las guas internacionales protocolizadas418. El tratamiento un aminoglucsido436. El tratamiento de 2 semanas con oxacilina
antimicrobiano y las indicaciones de ciruga para los pacientes con EI (o cloxacilina) sin gentamicina es eficaz en la mayora de pacientes
se describen en los apartados 7 y 10 respectivamente. No obstante, el con EI tricuspdea aislada si se cumplen todos los criterios siguientes:
estado de emergencia es la causa de las mayores tasas de mortalidad,
segn los datos de los registros de pacientes operados por EI299, y los S. aureus sensible a meticilina.
pacientes con ndices SOFA > 15 el da de la ciruga tienen unos resul- Buena respuesta al tratamiento.
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49 35

Ausencia de focos de infeccin metastsica o empiema. IC derecha secundaria a insuficiencia tricuspdea grave con mala
Ausencia de complicaciones cardiacas y extracardiacas. respuesta al tratamiento diurtico.
Ausencia de prtesis valvular o infeccin de vlvulas izquierdas. EI causada por microorganismos difciles de eliminar (p. ej., hon-
Vegetacin < 20 mm. gos persistentes) o bacteriemia de al menos 7 das (S. aureus, Pseu-
Ausencia de inmunodeficiencia grave (< 200 clulas CD4/l) con o domonas aeruginosa) a pesar de una terapia antimicrobiana
sin sida. adecuada441.
Vegetaciones > 20 mm en vlvula tricspide que persisten despus
Por su baja actividad bactericida, escasa penetracin en las vegeta- de los mbolos pulmonares recurrentes con o sin IC derecha con-
ciones y degradacin rpida de los frmacos en los ADVP, los gluco- comitante426,433.
pptidos (vancomicina) no deben usarse en los tratamientos de
2 semanas. El rgimen estndar de 4-6 semanas debe usarse en las La ciruga cardiaca en ADVP con EI infectados por el VIH no em-
siguientes situaciones: peora el pronstico de la EI o del VIH.
Datos recientes a escala nacional han demostrado que las tres
Respuesta clnica o microbiolgica lenta (> 96 h) al tratamiento estrategias quirrgicas ms frecuentes para la EI de vlvula tricspide
antibitico426. son la valvectoma, la reparacin valvular y la sustitucin valvular429.
EI derecha complicada con IC derecha, vegetaciones > 20 mm, La sustitucin de la vlvula tricspide fue la estrategia ms frecuente,
insuficiencia respiratoria aguda, focos spticos metastsicos fuera habitualmente con implante de vlvula bioprotsica. Algunos autores
de los pulmones (incluido empiema) o complicaciones extracar- prefieren la reparacin valvular (evitando material artificial siempre
diacas como, por ejemplo, insuficiencia renal aguda426. que sea posible) a la sustitucin valvular, aunque no se ha demostrado
Tratamiento con antibiticos que no sean penicilinas resistentes a que la primera estrategia mejore los resultados clnicos respecto a la
penicinilasa437. sustitucin valvular o la valvectoma429. La valvectoma sin sustitucin
ADVP con inmunodeficiencia grave (recuento de clulas CD4 protsica se puede realizar en casos extremos y puede asociarse a IC
< 200/l) con o sin sida438. derecha posoperatoria grave, sobre todo en pacientes con hiperten-
EI izquierda asociada. sin pulmonar. En estos casos, la vlvula puede sustituirse una vez
que la infeccin se ha curado y se ha abandonado el consumo de dro-
Cuando no sea posible realizar el tratamiento convencional por va gas. Se debe evitar la sustitucin de vlvula pulmonar, pero cuando se
i.v., tambin se puede tratar la EI derecha por S. aureus de los ADVP considere necesaria es preferible utilizar un aloinjerto pulmonar (o, si
con ciprofloxacino oral (750 mg dos veces al da) ms rifampicina no est disponible, un xenoinjerto valvular).
(300 mg dos veces al da), siempre que la cepa sea totalmente sensible
a ambos frmacos, no se trate de un caso complicado y se monitorice En resumen, la EI derecha es una enfermedad que afecta fundamen-
cuidadosamente la adherencia del paciente al tratamiento439. Un estu- talmente a ADVP y pacientes con CC. Las caractersticas diagnsticas
dio controlado y aleatorizado ha demostrado la no inferioridad de incluyen sntomas respiratorios y fiebre. S. aureus origina la mayora de
la daptomicina comparada con la terapia estndar para el tratamiento los casos. La ETT tiene un gran valor en estos pacientes. A pesar de una
de infecciones por S. aureus, incluso en la EI derecha168. Cuando se mortalidad hospitalaria relativamente baja, la EI derecha tiene alto
usa daptomicina, la mayora de los autores recomiendan utilizar dosis riesgo de recurrencia en ADVP, y la ciruga solo est recomendada para
altas (10 mg/kg/24 h) y combinarla con cloxacilina o fosfomicina para los sntomas intratables, fracaso del tratamiento mdico, mbolos spti-
evitar el desarrollo de resistencia al frmaco174. Los glucopptidos cos recurrentes a los pulmones o mbolos paradjicos.
(como la vancomicina) o la daptomicina son los frmacos de eleccin
para las infecciones por S. aureus resistentes a meticilina. La vancomi- 12.5. Endocarditis infecciosa en enfermedades cardiacas
cina puede tener una eficacia menor en infecciones causadas por congnitas
cepas de S. aureus resistentes a meticilina que tengan una CIM > 1 g/
ml171,172,440. En estos casos, la daptomicina sera el frmaco de eleccin. La poblacin de nios y adultos con CC est en aumento. Las CC
En los casos de infeccin por microorganismos que no sean S. aureus, son el principal sustrato de la EI en los pacientes ms jvenes. No obs-
el tratamiento de los ADVP no es diferente del de los no ADVP. tante, nuestro conocimiento sobre EI en este contexto es escaso, ya
que hay pocos estudios sistemticos y a menudo su aplicacin univer-
12.4.2.2. Ciruga sal est obstaculizada por el sesgo de seleccin de los pacientes que
los estudios procedentes de centros altamente especializados conlle-
Debido a la alta tasa de recurrencia de EI por continuo abuso de van.
drogas, se debe evitar la ciruga en los ADVP con EI derecha de vlvu- La incidencia documentada de EI en la CC es 15-140 veces mayor
las nativas, pero hay que considerarla en las siguientes situaciones que en la poblacin general (la tasa ms alta procede de una unidad
(tabla 26): altamente especializada)442,443. La incidencia es menor en los nios

Tabla 26
Indicaciones del tratamiento quirrgico en la endocarditis infecciosa derecha

Recomendacin Clasea Nivelb

Se debe considerar el tratamiento quirrgico en las siguientes situaciones: IIa C


Microorganismos difciles de eliminar (p. ej., hongos persistentes) o bacteriemia durante ms de 7 das (p. ej., Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa) a pesar de una terapia antibitica adecuada o
Vegetaciones > 20 mm en vlvula tricspide persistentes despus de mbolos pulmonares recurrentes con o sin IC derecha concomitante
o
IC derecha secundaria a insuficiencia tricuspdea grave con mala respuesta al tratamiento diurtico

IC: insuficiencia cardiaca.


a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
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36 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

(el 0,04% por ao) que en los adultos con CC (el 0,1% por ao)444,445. La Tabla 27
Recomendaciones sobre el uso de tratamiento antitrombtico
proporcin descrita de CC en pacientes con EI vara (probablemente
debido al sesgo de seleccin) entre el 2 y el 60%446-450, con predominio Recomendaciones Clasea Nivelb Refc
menor pero consistente de varones443,451,452.
Se recomienda interrumpir el tratamiento I B 257
Algunas lesiones simples, como la comunicacin interauricular
antiplaquetario cuando haya sangrado mayor
tipo ostium secundum y la valvulopata pulmonar, conllevan un riesgo
de EI bajo, mientras que otras, como la vlvula artica bicspide, con- Se recomienda interrumpir toda la anticoagulacin I C
cuando haya hemorragia intracraneal
llevan mayo riesgo. No obstante, las CC a menudo consisten en mlti-
ples lesiones cardiacas, y cada una de ellas contribuye al riesgo total Se debe considerar la sustitucin del tratamiento de IIa C
anticoagulacin oral (antivitamina K) por heparina
de EI. Por ejemplo, la incidencia de EI es considerablemente mayor en
no fraccionada o heparina de bajo peso molecular
pacientes con un defecto septal ventricular cuando coincide con insu- durante 1-2 semanas estrechamente monitorizadad
ficiencia artica453. cuando se produzca un accidente cerebrovascular
La distribucin de los microorganismos causales no difiere del isqumico sin hemorragia
patrn observado en las cardiopatas adquiridas, y los estreptococos y Se debe reiniciar el tratamiento con heparina no IIa C
estafilococos son los grmenes ms habituales443,451,452. fraccionada o heparina de bajo peso molecular lo
Al igual que en otros grupos, el diagnstico de EI suele realizarse antes posible y despus de discutirlo con el equipo
multidisciplinario ante pacientes con hemorragia
demasiado tarde, lo que subraya la necesidad de considerar el diag-
intracraneal y vlvula mecnica
nstico de EI ante cualquier paciente con CC que se presente con fie-
En ausencia de accidente cerebrovascular, se IIa C
bre u otros signos de infeccin activa. Se debe realizar hemocultivos
debe considerar la sustitucin del tratamiento de
antes de iniciar el tratamiento antibitico. Los sntomas principales, anticoagulacin oral por heparina no fraccionada o
las complicaciones y la base del diagnstico no son diferentes que en heparina de bajo peso molecular durante
la EI general. No obstante, la EI derecha es ms frecuente en las CC que 1-2 semanas estrechamente monitorizada en caso
en las cardiopatas adquiridas. La superioridad de la ETE sobre la ETT de EI por Staphylococcus aureus

no se ha estudiado de manera sistemtica en este contexto. No obs- El tratamiento tromboltico no est recomendado III C
tante, la anatoma compleja y la presencia de material artificial pue- para pacientes con EI
den reducir la tasa de deteccin de vegetaciones y otras caractersticas EI: endocarditis infecciosa.
de la EI, lo que favorece el uso aadido de ETE, sobre todo en el grupo de a
Clase de recomendacin.
b
pacientes adultos443. Sin embargo, hay que tener en cuenta que un Nivel de evidencia.
c
Referencias que respaldan las recomendaciones.
examen negativo no excluye el diagnstico. d
Hay muy poca experiencia sobre el tratamiento con los nuevos anticoagulantes
La atencin de los pacientes con CC que sufren EI, desde el diag- orales en el contexto de la EI.
nstico al tratamiento, es mejor en los centros especializados en
CC con experiencia en imagen, ciruga y cuidados intensivos. La ciru-
ga cardiaca es adecuada cuando el tratamiento mdico fracasa, sur- CC que se presente con fiebre e infeccin activa. El pronstico es
gen complicaciones hemodinmicas serias o hay riesgo elevado de mejor que en otras formas de EI, con una tasa de mortalidad < 10%.
que se produzca una embolia sptica con consecuencias devastadoras. Las medidas preventivas y el asesoramiento del paciente tienen
La EI en la CC tiene una mortalidad del 4-10%443,451,452,454. Este mejor especial importancia en esta poblacin.
pronstico respecto a la EI en la cardiopata adquirida puede reflejar
una mayor proporcin de EI derecha o una mejor atencin en los cen- 12.6. Endocarditis infecciosa en el embarazo
tros de CC.
La prevencin primaria es esencial455. Ya se ha hecho hincapi en la La cambiante fisiologa cardiovascular durante la gestacin puede
importancia de mantener una buena higiene bucal, dental y cutnea, semejar una cardiopata y confundir el cuadro clnico, lo que supone
y la profilaxis antibitica est indicada para los grupos de alto riesgo un reto para el mdico que debe tratar a pacientes cardiacas embara-
definidos en el apartado 3. No obstante, tambin hay un problema de zadas459,460. Se ha documentado una incidencia de EI durante el emba-
tipo educativo, sobre todo con los pacientes a los que no se sigue en razo del 0,006%196. La incidencia de EI en pacientes con cardiopata es
centros especializados en CC, y no se incide adecuadamente entre la de 0 a un 1,2% y es ms alta en mujeres con vlvulas protsicas mec-
poblacin con CC sobre el riesgo de EI y la necesidad de tomar medi- nicas461-464. Por lo tanto, la EI en el embarazo es extremadamente
das preventivas456. Se debe desaconsejar a este grupo de pacientes los infrecuente y puede ser una complicacin de una lesin cardiaca pre-
tatuajes cosmticos y los piercings, por lo menos los que se practican existente o aparecer como consecuencia de consumo de drogas por
en la lengua y las membranas mucosas. va i.v. La mortalidad materna se aproxima al 33% y la mayora de las
La reparacin quirrgica de la CC suele reducir el riesgo de EI, muertes estn relacionadas con la IC o complicaciones emblicas, en
siempre que no quede una lesin residual447,457. No obstante, en los tanto que la mortalidad fetal descrita est en torno al 29%196. Se debe
casos en que se implanta un sustituto valvular artificial, el procedi- prestar especial atencin a toda embarazada con fiebre de causa des-
miento puede aumentar el riesgo total de EI. No hay datos cientficos conocida y soplo cardiaco.
que justifiquen la ciruga cardiaca o las intervenciones percutneas La deteccin rpida de EI y la instauracin de un tratamiento ade-
(p. ej., el cierre de un ductus arteriosus persistente) con el nico pro- cuado son muy importantes para reducir el riesgo de muerte tanto
psito de eliminar el riesgo de EI458. Se ha descrito la reparacin car- materna como fetal196. A pesar de la elevada mortalidad fetal, es nece-
diaca como medida preventiva secundaria para reducir el riesgo de EI sario realizar ciruga de urgencia durante el embarazo a las mujeres
recurrente, pero no se ha estudiado de manera sistemtica. que sufran IC por insuficiencia valvular aguda.

En resumen, la EI en la CC es rara y afecta ms frecuentemente al 12.7. Tratamiento antitrombtico en la endocarditis


lado derecho. La atencin de los pacientes con CC que sufren EI, infecciosa
desde el diagnstico al tratamiento, es ms adecuada en centros
especializados en CC con experiencia en imagen, ciruga y cuida- Las indicaciones de tratamiento anticoagulante y antiplaquetario
dos intensivos. Esto se aplica a la mayora de los pacientes con CC. son las mismas para los pacientes con EI que para los dems, y la evi-
La anatoma compleja dificulta la valoracin ecocardiogrfica. No dencia no respalda el uso de medicaciones que interfieran con el sis-
obstante, se debe considerar el diagnstico ante todo paciente con tema de coagulacin como terapia adyuvante en la EI258. En general, el
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49 37

tratamiento tromboltico est contraindicado, y en ocasiones ha dado Es necesario realizar estudios hematolgicos y de coagulacin
lugar a hemorragia intracraneal grave465, aunque la trombectoma exhaustivos para identificar una causa potencial. Se debe realizar
puede ser una alternativa para pacientes seleccionados que tengan EI mltiples hemocultivos para descartar la EI, aunque en esta es posible
asociada a accidente cerebrovascular isqumico (vase el apartado 9.1). obtener hemocultivos negativos (tratamiento antibitico previo,
El riesgo de hemorragia intracraneal puede estar aumentado en grupo HACEK, hongos, etc.). Se debe llevar a cabo anlisis inmunol-
pacientes que ya toman anticoagulantes orales en el momento del gicos para el sndrome antifosfolipdico (lupus anticoagulante, anti-
diagnstico de EI, sobre todo en los casos de EVP por S. aureus113,466. cuerpos anticardiolipnicos, anticuerpos anti-2-glucoprotena 1; al
Por otra parte, el tratamiento con anticoagulantes orales en curso menos uno de ellos tiene que ser positivo para el diagnstico de sn-
durante la EI puede disminuir el riesgo de embolia precoz367. drome antifosfolipdico en al menos dos ocasiones con 12 semanas de
Las recomendaciones sobre el manejo del tratamiento anticoagu- intervalo) en pacientes que sufren mbolos sistmicos recurrentes o
lante de los pacientes con EI se basan en un nivel de evidencia bajo, y lupus eritematoso sistmico conocido477.
el equipo multidisciplinario de endocarditis debe tomar las decisio- La ETNB se maneja inicialmente mediante tratamiento de la enfer-
nes de modo individualizado. No se ha estudiado el papel del trata- medad subyacente. Si no hay contraindicaciones, hay que anticoagu-
miento puente con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso lar a estos pacientes con heparina no fraccionada, heparina de bajo
molecular para los pacientes con EI, aunque puede tener ventajas peso molecular o warfarina, aunque hay poca evidencia que respalde
razonables en situaciones especiales (p. ej., pacientes inestables antes esta estrategia. En la ETNB no se ha evaluado el uso de inhibidores
de decidirse la ciruga o evitar interacciones farmacolgicas). directos de la trombina o del factor Xa. En el sndrome antifosfolip-
La evidencia disponible no respalda iniciar un tratamiento antipla- dico, est indicada la anticoagulacin de por vida. Actualmente se
quetario en pacientes diagnosticados de EI258, a pesar de los resulta- encuentra en marcha un estudio clnico que compara el rivaroxabn
dos prometedores obtenidos en los estudios experimentales 468. (inhibidor del factor Xa) y la warfarina en pacientes con sndrome
Algunos estudios de cohortes indican una posible reduccin de la tasa antifosfolipdico trombtico478. No obstante, la anticoagulacin se
de complicaciones emblicas257 o desarrollo de EI en subgrupos de asocia a riesgo de conversin hemorrgica de las complicaciones
pacientes que ya reciben tratamiento antiplaquetario469, aunque los emblicas. Se debe realizar una TC cerebral a los pacientes con ETNB
datos son contradictorios470,471. y accidente cerebral antes de la anticoagulacin para descartar hemo-
rragia intracraneal.
12.8. Endocarditis trombtica no bacteriana No se suele recomendar intervencin quirrgica, desbridamiento
y endocarditis asociada a cncer o reconstruccin valvular a menos que el paciente presente trombo-
embolia recurrente a pesar de una anticoagulacin bien controlada.
12.8.1. Endocarditis trombtica no bacteriana Las otras indicaciones para ciruga valvular son las mismas que para la
EI. En el contexto del cncer, se recomienda una estrategia multidisci-
La endocarditis trombtica no bacteriana (ETNB) (es decir, endo- plinaria (equipo multidisciplinario de endocarditis).
carditis marntica, endocarditis de Libman-Sacks o endocarditis
verrugosa) se caracteriza por la presencia de vegetaciones estriles 12.8.2. Endocarditis infecciosa asociada a cncer
que consisten en agregados de fibrina y plaquetas en las vlvulas
cardiacas. Estas vegetaciones no se asocian a bacteriemia ni a cambios La EI puede ser un marcador potencial de cncer oculto. En un gran
destructivos en la vlvula implicada472. Tambin es bastante relevante estudio dans a escala nacional, basado en cohortes de poblacin, se
distinguir entre la verdadera ETNB y los hemocultivos negativos por identificaron 997 cnceres entre 8.445 pacientes con EI seguidos una
el tratamiento antibitico previo473. media de 3,5 aos. El riesgo de cncer abdominal y hematolgico era
La ETNB es una condicin que se asocia a mltiples enfermedades alto poco despus del diagnstico de EI (los primeros 3 meses) y per-
como cncer, anomalas del tejido conectivo (pacientes con lupus eri- maneca ms elevado de lo esperable en el seguimiento a largo plazo
tematoso sistmico que producen anticuerpos antifosfolipdicos, (> 12 meses) en el cncer abdominal479.
conocida como endocarditis de Libman-Sacks), enfermedades autoin- Se han descrito varias bacterias en asociacin con el cncer de
munitarias, estados de hipercoagulacin, septicemia, quemaduras colon; la asociacin con infeccin por S. bovis es la ms fuerte y
graves o enfermedades crnicas como tuberculosis, uremia o sida. Es mejor documentada, especialmente por las subespecies de S. gallo-
una fuente de tromboembolia (su principal manifestacin clnica) que lyticus; la infeccin por S. bovis se ha relacionado con neoplasia gas-
puede poner en riesgo la vida. trointestinal, que en muchos casos es un adenoma o carcinoma de
Es fundamental diferenciar entre ETNB y EI. Se recomienda el colon480. No obstante, todava se debate si la asociacin de EI por
mismo algoritmo diagnstico inicial que el utilizado para EI. El diag- S. bovis/S. gallolyticus con los tumores colorrectales es una mera con-
nstico de ETNB es difcil y se basa en una sospecha clnica funda- secuencia de la lesin gastrointestinal o puede desencadenar o pro-
mentada en el contexto de una enfermedad que se sabe que puede ir mover el cncer colorrectal481.
asociada a ETNB, la presencia de un soplo cardiaco, la presencia de En el contexto de la EI por S. bovis, sera necesario realizar una cla-
vegetaciones que no responden al tratamiento antibitico y la eviden- sificacin microbiolgica adecuada. En caso de EI por S. bovis/S. gallo-
cia de mltiples mbolos sistmicos474. lyticus, est recomendado descartar un cncer de colon oculto durante
La presencia de un soplo nuevo o el cambio de un soplo preexis- la hospitalizacin. En ausencia de tumores, est altamente indicado
tente en el contexto de una enfermedad predisponente, aunque infre- programar colonoscopias anuales482.
cuente, debe alertar al clnico sobre la posibilidad de ETNB. Al igual que para otras pruebas (como la presencia de sangre
Las vegetaciones valvulares en la ETNB son normalmente peque- oculta en heces), la deteccin de cncer colorrectal basada en serolo-
as, de base amplia y forma irregular. Producen poca reaccin infla- ga concentraciones sricas de IgG contra antgenos de S. bovis no
matoria en el punto de anclaje, lo que las hace ms friables y es sensible (no todos los tumores colorrectales estn colonizados por
desprendibles. Despus de la embolizacin, los pequeos restos S. bovis) ni especfica483.
( 3 mm) que quedan en las vlvulas afectadas pueden dar lugar a La 18F-FDG PET/TC se usa cada vez ms en el algoritmo diagnstico
resultados falsos negativos en la ecocardiografa. Se debe pedir una de EI. Puede desempear un papel interesante en la deteccin de acti-
ETE cuando haya sospecha fundamentada de ETNB. Las vegetaciones vidad gastrointestinal patolgica y guiar la colonoscopia. No obstante,
izquierdas (ms las mitrales que las articas) y las bilaterales son ms la PET/TC negativa no descarta que haya enfermedad de colon significa-
compatibles con ETNB que con EI475. Cuando se realiza una explora- tiva. Ningn estudio ha examinado su valor clnico en la deteccin de
cin ecocardiogrfica precoz, el pronstico de la ETNB mejora476. cncer colorrectal oculto en pacientes con EI por S. bovis/S. gallolyticus.
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38 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

13. MENSAJES SOBRE LO QUE SE DEBE Y LO QUE NO SE DEBE HACER

Recomendaciones Clasea Nivelb

1. Profilaxis/prevencin

Se debe considerar la profilaxis antibitica para los pacientes en mayor riesgo de EI: IIa C
a. Pacientes con cualquier vlvula protsica, incluso transcatter, o aquellos en los que se ha usado mucho material protsico para la reparacin valvular
cardiaca
b. Pacientes con un episodio de EI previo
c. Pacientes con cardiopata congnita (cualquier tipo de cardiopata congnita ciantica o de cardiopata congnita reparada con material protsico)

No est recomendada la profilaxis antibitica en otras formas de valvulopata o cardiopata congnita III C

Procedimientos dentales

Solo se debe considerar la profilaxis antibitica ante procedimientos dentales que requieran manipulacin de la regin gingival o periapical del diente IIa C
o perforacin de la mucosa oral

La profilaxis antibitica no est recomendada para las inyecciones de anestesia local en tejidos no infectados, tratamiento de caries superficiales, III C
eliminacin de suturas, radiografas dentales, colocacin o ajuste de aparatos de prostodoncia, ortodoncia o correctores. Tampoco est recomendada
despus de la extraccin de un diente deciduo o traumatismo en labios y mucosa oral

Otros procedimientos

La profilaxis antibitica no est recomendada en los procedimientos del tracto respiratorio, incluidas broncoscopia o larincoscopia, intubacin transnasal III C
o endotraqueal, gastroscopia, colonoscopia, citoscopia, parto vaginal o por cesrea, ETE o procedimientos cutneos o de tejidos blandos

2. Recomendaciones sobre la derivacin de los pacientes a un centro de referencia

Los pacientes con EI complicada tienen que ser evaluados y manejados en una fase temprana de la enfermedad en un centro de referencia con IIa B
equipamiento para ciruga inmediata y que disponga de un equipo multidisciplinario de endocarditis que incluya un especialista en enfermedades
infecciosas, un microbilogo, un cardilogo, especialistas en imagen, un cirujano cardiaco y, si es necesario, un especialista en CC

En el caso de pacientes con EI no complicada no manejados en un centro de referencia, debe haber una comunicacin regular desde el inicio con el centro IIa B
de referencia, y cuando sea necesario se debe realizar visitas a este

3. Diagnstico

Se recomienda la ETT como la prueba de imagen de primera lnea cuando haya sospecha de EI I B

Se recomienda la ETE para todo paciente con sospecha clnica de EI y una ETT negativa o no diagnstica I B

La ETE est recomendada para pacientes con sospecha clnica de EI portadores de vlvula cardiaca protsica o dispositivo intracardiaco I B

Se recomienda repetir la ETT y/o la ETE en los primeros 5-7 das en caso de examen inicial negativo cuando la sospecha clnica de EI siga siendo alta I C

Se recomienda repetir la ETT y/o la ETE en cuanto se sospeche una complicacin nueva de EI (soplo nuevo, embolia, fiebre persistente, IC, absceso, bloqueo I B
auriculoventricular)

Se recomienda ecocardiografa intraoperatoria en todos los casos de EI que requieran ciruga I B

4. Tratamiento

Se debe tratar mediante ciruga urgente la EVN o EVP artica o mitral con insuficiencia u obstruccin graves que causen sntomas de IC o con signos I B
ecocardiogrficos de mala tolerancia hemodinmica

Se debe tratar mediante ciruga urgente la infeccin localmente incontrolada (absceso, seudoaneurisma, fstula, vegetacin creciente) I B

Se debe tratar mediante ciruga urgente la infeccin causada por hongos o microorganismos multirresistentes I C

Se debe tratar mediante ciruga urgente la EVN o EVP artica o mitral con vegetaciones persistentes > 10 mm despus de al menos 1 episodio emblico I B
pese a tratamiento antibitico adecuado

5. Complicaciones neurolgicas

Despus de una embolia silente o un accidente isqumico transitorio, se recomienda ciruga sin demora cuando est indicada I B

Est indicada la neurociruga o el tratamiento endovascular para los aneurismas infecciosos intracraneales muy grandes, que estn aumentando de tamao I C
o que se hayan roto

En general, despus de una hemorragia intracraneal se debe posponer la ciruga durante al menos 1 mes IIa B

6. Endocarditis infecciosa asociada a dispositivo cardiaco

Se recomienda terapia antibitica prolongada (antes y despus de la extraccin) y extraccin completa del sistema (dispositivo y electrodos), en la EIDC I C
confirmada, as como cuando haya una presunta infeccin aislada del reservorio

Se recomienda la extraccin percutnea para la mayora de los pacientes con EIDC, incluso aquellos con vegetaciones > 10 mm I B

Despus de la extraccin del dispositivo, se recomienda revaluar la necesidad de reimplante I C

No se recomienda usar sistemticamente marcapasos temporales III C

Se recomienda profilaxis antibitica sistemtica antes del implante del dispositivo I B

7. Recomendaciones sobre el uso de tratamiento antitrombtico

Se recomienda la interrupcin del tratamiento antiplaquetario cuando haya sangrado mayor I B

Se recomienda la interrupcin de toda la anticoagulacin cuando haya hemorragia intracraneal I C

No se recomienda tratamiento tromboltico para pacientes con EI III C

EIDC: endocarditis infecciosa asociada a dispositivo cardiaco; ETE: ecocardiografa transesofgica; ETT: ecocardiografa transtorcica; EVN: endocarditis en vlvula nativa; EVP:
endocarditis en vlvula protsica; FDG: fluorodesoxiglucosa; IE: endocarditis infecciosa; PET: tomografa por emisin de positrones.
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Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49 39

14. APNDICE Estonian Society of Cardiology, Sirje Kvask; Finlandia: Finnish


Cardiac Society, Anu Turpeinen; Antigua Repblica Yugoslava de
Comit de la ESC para las CPG Macedonia: Macedonian Society of Cardiology, Silvana Jovanova;
Jos Luis Zamorano (Moderador) (Espaa), Victor Aboyans Francia: French Society of Cardiology, Franois Delahaye; Georgia:
(Francia), Stephan Achenbach (Alemania), Stefan Agewall (Noruega), Georgian Society of Cardiology, Shalva Petriashvili; Alemania:
Lina Badimon (Espaa), Gonzalo Barn-Esquivias (Espaa), Helmut German Cardiac Society, Christoph K. Naber; Grecia: Hellenic
Baumgartner (Alemania), Jeroen J. Bax (Pases Bajos), Hctor Bueno Cardiological Society, Georgios Hahalis; Hungra: Hungarian Society
(Espaa), Scipione Carerj (Italia), Veronica Dean (Francia), etin Erol of Cardiology, Albert Varga; Islandia: Icelandic Society of Cardiology,
(Turqua), Donna Fitzsimons (Reino Unido), Oliver Gaemperli (Suiza), Thrds J. Hrafnkelsdttir; Israel: Israel Heart Society, Yaron Shapira;
Paulus Kirchhof (Reino Unido/Alemania), Philippe Kolh (Blgica), Italia: Italian Federation of Cardiology, Enrico Cecchi; Kirguistn:
Patrizio Lancellotti (Blgica), Gregory Y.H. Lip (Reino Unido), Petros Kyrgyz Society of Cardiology, Alina Kerimkulova; Letonia: Latvian
Nihoyannopoulos (Reino Unido), Massimo F. Piepoli (Italia), Piotr Society of Cardiology, Ginta Kamzola; Lituania: Lithuanian Society
Ponikowski (Polonia), Marco Roffi (Suiza), Adam Torbicki (Polonia), of Cardiology, Regina Jonkaitiene; Luxemburgo: Luxembourg Society of
Antonio Vaz Carneiro (Portugal) y Stephan Windecker (Suiza). Cardiology, Kerstin Wagner; Malta: Maltese Cardiac Society, Daniela
Cassar Demarco; Marruecos: Moroccan Society of Cardiology, Jamila
Sociedades Nacionales de Cardiologa de la ESC implicadas Zarzur; Noruega: Norwegian Society of Cardiology, Svend Aakhus;
activamente en el proceso de revisin de la Gua de la ESC 2015 Polonia: Polish Cardiac Society, Janina Stepinska; Portugal:
sobre el manejo de la endocarditis infecciosa Portuguese Society of Cardiology, Cristina Gavina; Rumana:
Austria: Austrian Society of Cardiology, Bernhard Metzler; Romanian Society of Cardiology, Dragos Vinereanu; Rusia: Russian
Azerbaiyn: Azerbaijan Society of Cardiology, Tofig Jahangirov; Society of Cardiology, Filipp Paleev; Serbia: Cardiology Society
Bielorrusia: Belarusian Scientific Society of Cardiologists, Svetlana of Serbia, Biljana Obrenovic-Kircanski; Eslovaquia: Slovak Society of
Sudzhaeva; Blgica: Belgian Society of Cardiology, Jean-Louis Cardiology, Vasil Hrick; Espaa: Spanish Society of Cardiology,
Vanoverschelde; Bosnia-Herzegovina: Association of Cardiologists of Alberto San Romn, Suecia: Swedish Society of Cardiology, Ulf Thiln;
Bosnia & Herzegovina, Amra Macic-Dankovi
c;
Bulgaria: Bulgarian Suiza: Swiss Society of Cardiology, Beat Kaufmann; Pases Bajos:
Society of Cardiology, Temenuga Donova; Croacia: Croatian Cardiac So- Netherlands Society of Cardiology, Berto J. Bouma; Tnez: Tunisian
ciety, Boko Skoric;
Chipre: Cyprus Society of Cardiology, Georgios C. Society of Cardiology and Cardio-Vascular Surgery, Hedi Baccar;
Georgiou; Repblica Checa: Czech Society of Cardiology, Katerina Turqua: Turkish Society of Cardiology, Necla Ozer; Reino Unido:
Linhartova; Dinamarca: Danish Society of Cardiology, Niels Eske British Cardiovascular Society, Chris P. Gale; Ucrania: Ukrainian
Bruun; Egipto: Egyptian Society of Cardiology, Hussein Rizk; Estonia: Association of Cardiology, Elena Nesukay.

El texto CME Gua de la ESC 2015 sobre diagnstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa est acreditado por el European Board for Accreditation in Cardiology (EBAC). El
EBAC trabaja siguiendo los estndares de calidad de la European Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACCME), que es una institucin de la European Union of
Medical Specialists (UEMS). En cumplimiento con las Guas EBAC/EACCME, todos los autores que han participado en este programa han declarado cualquier conflicto de intereses
potencial que pueda causar un sesgo en este artculo. El Comit Organizador es responsable de asegurar que todos los conflictos de intereses potenciales relevantes al programa sean
declarados a los participantes previamente a las actividades CME.
Las preguntas del programa CME para este artculo se encuentran disponibles en: European Heart Journal (http://www.oxforde-learning.com/eurheartj) y European Society of
Cardiology (http://www.escardio.org/guidelines).

Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed


15. BIBLIOGRAFA by the Infectious Diseases Society of America. Circulation. 2005;111:e394e434.
7. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, Freed MD, Lytle BW, OGara PT, ORourke
1. Thuny F, Grisoli D, Collart F, Habib G, Raoult D. Management of infective RA, Shah PM. ACC/AHA 2008 guideline update on valvular heart disease: focused
endocarditis: challenges and perspectives. Lancet. 2012;379:96575. update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/
2. Habib G. Management of infective endocarditis. Heart. 2006;92:12430. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: endorsed by the
3. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A, Pavie A, Soler-Soler J, Thiene Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular
G, von Graevenitz A, Priori SG, Garcia MA, Blanc JJ, Budaj A, Cowie M, Dean V, Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation.
Deckers J, Fernandez BE, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Morais J, Oto A, Smiseth 2008;118:88796.
OA, Lekakis J, Vahanian A, Delahaye F, Parkhomenko A, Filipatos G, Aldershvile J, 8. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, Moreillon P, de
Vardas P. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective Jesus AM, Thilen U, Lekakis J, Lengyel M, Muller L, Naber CK, Nihoyannopoulos P,
endocarditis executive summary: the Task Force on Infective Endocarditis of the Moritz A, Zamorano JL. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of
European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2004;25:26776. infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention,
4. Naber CK, Erbel R, Baddour LM, Horstkotte D. New guidelines for infective Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of
endocarditis: a call for collaborative research. Int J Antimicrob Agents. Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and
2007;29:6156. Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy
5. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, Bolger A, (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J. 2009;30:2369413.
Cabell CH, Takahashi M, Baltimore RS, Newburger JW, Strom BL, Tani LY, Gerber 9. Kang DH, Kim YJ, Kim SH, Sun BJ, Kim DH, Yun SC, Song JM, Choo SJ, Chung CH,
M, Bonow RO, Pallasch T, Shulman ST, Rowley AH, Burns JC, Ferrieri P, Gardner T, Song JK, Lee JW, Sohn DW. Early surgery versus conventional treatment for
Goff D, Durack DT. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the infective endocarditis. N Engl J Med. 2012;366:246673.
American Heart Association: a guideline from the American Heart Association 10. Bruun NE, Habib G, Thuny F, Sogaard P. Cardiac imaging in infectious endocarditis.
Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Eur Heart J. 2014;35:62432.
Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, 11. Lancellotti P, Rosenhek R, Pibarot P, Iung B, Otto CM, Tornos P, Donal E, Prendergast
Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and B, Magne J, La Canna G, Pierard LA, Maurer G. ESCWorking Group on Valvular
Outcomes Research InterdisciplinaryWorking Group. Circulation. 2007;116: Heart Disease position paperheart valve clinics: organization, structure, and
173654. experiences. Eur Heart J. 2013;34:1597606.
6. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Bolger AF, Levison ME, Ferrieri 12. Botelho-Nevers E, Thuny F, Casalta JP, Richet H, Gouriet F, Collart F, Riberi A, Habib
P, Gerber MA, Tani LY, Gewitz MH, Tong DC, Steckelberg JM, Baltimore RS, G, Raoult D. Dramatic reduction in infective endocarditis-related mortality with
Shulman ST, Burns JC, Falace DA, Newburger JW, Pallasch TJ, Takahashi M, Taubert a management-based approach. Arch Intern Med. 2009;169:12908.
KA. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of 13. Duval X, Leport C. Prophylaxis of infective endocarditis: current tendencies,
complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on continuing controversies. Lancet Infect Dis. 2008;8:22532.
Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular 14. Danchin N, Duval X, Leport C. Prophylaxis of infective endocarditis: French
Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and recommendations 2002. Heart. 2005;91:7158.
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 18/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

40 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

15. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. 39. Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, De Haan F, Deanfield JE, Galie N,
Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation. Gatzoulis MA, Gohlke-Baerwolf C, Kaemmerer H, Kilner P, Meijboom F, Mulder BJ,
2008;117:311825. Oechslin E, Oliver JM, Serraf A, Szatmari A, Thaulow E, Vouhe PR, Walma E. ESC
16. Veloso TR, Amiguet M, Rousson V, Giddey M, Vouillamoz J, Moreillon P, Entenza Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new
JM. Induction of experimental endocarditis by continuous low-grade bacteremia version 2010). Eur Heart J. 2010;31:291557.
mimicking spontaneous bacteremia in humans. Infect Immun. 2011;79:200611. 40. KnirschW, Nadal D. Infective endocarditis in congenital heart disease. Eur J
17. Van der Meer JT, Van Wijk W, Thompson J, Vandenbroucke JP, Valkenburg HA, Pediatr. 2011;170:111127.
Michel MF. Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of native-valve 41. Sherman-Weber S, Axelrod P, Suh B, Rubin S, Beltramo D, Manacchio J, Furukawa
endocarditis. Lancet. 1992;339:1359. S,Weber T, Eisen H, Samuel R. Infective endocarditis following orthotopic heart
18. Lacassin F, Hoen B, Leport C, Selton-Suty C, Delahaye F, Goulet V, Etienne J, transplantation: 10 cases and a review of the literature. Transpl Infect Dis.
Briancon S. Procedures associated with infective endocarditis in adults. A case 2004;6:16570.
control study. Eur Heart J. 1995;16:196874. 42. Findler M, Chackartchi T, Regev E. Dental implants in patients at high risk for
19. Strom BL, Abrutyn E, Berlin JA, Kinman JL, Feldman RS, Stolley PD, Levison ME, infective endocarditis: a preliminary study. Int J Oral Maxillofac Surg.
Korzeniowski OM, Kaye D. Dental and cardiac risk factors for infective 2014;43:12825.
endocarditis. A population-based, case-control study. Ann Intern Med. 43. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom LC, Borghi C, Cifkova R, Ferreira R, Foidart JM,
1998;129:7619. Gibbs JS, Gohlke-Baerwolf C, Gorenek B, Iung B, Kirby M, Maas AH, Morais J,
20. Duval X, Alla F, Hoen B, Danielou F, Larrieu S, Delahaye F, Leport C, Briancon S. Nihoyannopoulos P, Pieper PG, Presbitero P, Roos-Hesselink JW, Schaufelberger
Estimated risk of endocarditis in adults with predisposing cardiac conditions M, Seeland U, Torracca L. ESC Guidelines on the management of cardiovascular
undergoing dental procedures with or without antibiotic prophylaxis. Clin Infect diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular
Dis. 2006;42:e1027. Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
21. Lee P, Shanson D. Results of a UK survey of fatal anaphylaxis after oral amoxicillin. Heart J. 2011;32:314797.
J Antimicrob Chemother. 2007;60:11723. 44. Yu CH, Minnema BJ, Gold WL. Bacterial infections complicating tongue piercing.
22. Glenny AM, Oliver R, Roberts GJ, Hooper L,Worthington HV. Antibiotics for the Can J Infect Dis Med Microbiol. 2010;21:e704.
prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry. Cochrane Database Syst Rev. 45. De Oliveira JC, Martinelli M, Nishioka SA, Varejao T, Uipe D, Pedrosa AA, Costa R,
2013;10:CD003813. DAvila A, Danik SB. Efficacy of antibiotic prophylaxis before the implantation of
23. Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, Sandoe JA, pacemakers and cardioverter-defibrillators: results of a large, prospective,
Watkin RW,Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Circ Arrhythm
Guidelines for the prevention of endocarditis: report of theWorking Party of the Electrophysiol. 2009;2:2934.
British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother. 46. van Rijen MM, Bode LG, Baak DA, Kluytmans JA, Vos MC. Reduced costs for
2006;57:103542. Staphylococcus aureus carriers treated prophylactically with mupirocin and
24. Daly CG, Currie BJ, Jeyasingham MS, Moulds RF, Smith JA, Strathmore NF, Street chlorhexidine in cardiothoracic and orthopaedic surgery. PLoS One.
AC, Goss AN. A change of heart: the new infective endocarditis prophylaxis 2012;7:e43065.
guidelines. Aust Dent J. 2008;53:196200. 47. Bode LG, Kluytmans JA, Wertheim HF, Bogaers D, Vandenbroucke-Grauls CM,
25. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP III, Guyton RA, OGara Roosendaal R, Troelstra A, Box AT, Voss A, van der Tweel I, van Belkum A,
PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM III, Thomas JD. 2014 AHA/ ACC Verbrugh HA, Vos MC. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of
guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive Staphylococcus aureus. N Engl J Med. 2010;362:917.
summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart 48. Recommendations on the management of oral dental foci of infection. French
Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63:243888. Society of Oral Surgery. http://www.societechirorale.com/documents/
26. Naber C, Al Nawas B, Baumgartner H, Becker H, Block M, Erbel R, Ertl G, Fluckiger Recommandations/foyers_infectieux_argument-EN.pdf.
U, Franzen D, Gohlke-Barwolf C. Prophylaxe der infektiosen Endokarditis. Der 49. Goldmann DA, Hopkins CC, Karchmer AW, Abel RM, McEnany MT, Akins C,
Kardiologe. 2007;1:24350. Buckley MJ, Moellering RC Jr. Cephalothin prophylaxis in cardiac valve surgery.
27. Prophylaxis against infective endocarditis: antimicrobial prophylaxis against A prospective, double-blind comparison of two-day and six-day regimens.
infective endocarditis in adults and children undergoing interventional J Thorac Cardiovasc Surg. 1977;73:4709.
procedures (CG64). National Institute for Health and Care Excellence (NICE). 50. Fernandez-Hidalgo N, Almirante B, Tornos P, Pigrau C, Sambola A, Igual A, Pahissa
http://www.nice.org.uk/guidance/CG64. A. Contemporary epidemiology and prognosis of health care-associated infective
28. Mohindra RK. A case of insufficient evidence equipoise: the NICE guidance on endocarditis. Clin Infect Dis. 2008;47:128797.
antibiotic prophylaxis for the prevention of infective endocarditis. J Med Ethics. 51. Selton-Suty C, Celard M, Le MV, Doco-Lecompte T, Chirouze C, Iung B, Strady C,
2010;36:56770. Revest M, Vandenesch F, Bouvet A, Delahaye F, Alla F, Duval X, Hoen B.
29. Chambers JB, Shanson D, Hall R, Pepper J, Venn G, McGurk M. Antibiotic Preeminence of Staphylococcus aureus in infective endocarditis: a 1-year
prophylaxis of endocarditis: the rest of the world and NICE. J R Soc Med. populationbased survey. Clin Infect Dis. 2012;54:12309.
2011;104:13840. 52. Benito N, Miro JM, De Lazzari E, Cabell CH, Del Rio A, Altclas J, Commerford P,
30. Thornhill M, Dayer M, Forde J, Corey G, Chu V, Couper D, Lockhart P. Impact of the Delahaye F, Dragulescu S, Giamarellou H, Habib G, Kamarulzaman A, Kumar AS,
NICE guideline recommending cessation of antibiotic prophylaxis for prevention Nacinovich FM, Suter F, Tribouilloy C, Venugopal K, Moreno A, Fowler VG Jr.
of infective endocarditis: before and after study. BMJ. 2011;342:d2392. Health care-associated native valve endocarditis: importance of non-nosocomial
31. Dayer MJ, Chambers JB, Prendergast B, Sandoe JA, Thornhill MH. NICE guidance acquisition. Ann Intern Med. 2009;150:58694.
on antibiotic prophylaxis to prevent infective endocarditis: a survey of clinicians 53. Slipczuk L, Codolosa JN, Davila CD, Romero-Corral A, Yun J, Pressman GS,
attitudes. QJM. 2013;106:23743. Figueredo VM. Infective endocarditis epidemiology over five decades:
32. Dayer MJ, Jones S, Prendergast B, Baddour LM, Lockhart PB, Thornhill MH. a systematic review. PLoS One. 2013;8:e82665.
Incidence of infective endocarditis in England, 200013: a secular trend, 54. Tornos P, Iung B, Permanyer-Miralda G, Baron G, Delahaye F, Gohlke-Barwolf C,
interrupted time-series analysis. Lancet. 2015;385:121928. Butchart EG, Ravaud P, Vahanian A. Infective endocarditis in Europe: lessons from
33. Duval X, Delahaye F, Alla F, Tattevin P, Obadia JF, Le MV, Doco-Lecompte T, Celard the Euro heart survey. Heart. 2005;91:5715.
M, Poyart C, Strady C, Chirouze C, Bes M, Cambau E, Iung B, Selton-Suty C, Hoen 55. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Baron-Esquivias G, Baumgartner
B. Temporal trends in infective endocarditis in the context of prophylaxis H, Borger MA, Carrel TP, De Bonis M, Evangelista A, Falk V, Iung B, Lancellotti P,
guideline modifications: three successive population-based surveys. J Am Coll Pierard L, Price S, Schafers HJ, Schuler G, Stepinska J, Swedberg K, Takkenberg J,
Cardiol. 2012;59:196876. von Oppell UO, Windecker S, Zamorano JL, Zembala M. Guidelines on the
34. Desimone DC, Tleyjeh IM, Correa de Sa DD, Anavekar NS, Lahr BD, Sohail MR, management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012;33:
Steckelberg JM, Wilson WR, Baddour LM. Incidence of infective endocarditis 245196.
caused by viridans group streptococci before and after publication of the 2007 56. Chirillo F, Scotton P, Rocco F, Rigoli R, Borsatto F, Pedrocco A, De Leo A, Minniti G,
American Heart Associations endocarditis prevention guidelines. Circulation. Polesel E, Olivari Z. Impact of a multidisciplinary management strategy on the
2012;126:604. outcome of patients with native valve infective endocarditis. Am J Cardiol.
35. Pasquali SK, He X, Mohamad Z, McCrindle BW, Newburger JW, Li JS, Shah SS. 2013;112:11716.
Trends in endocarditis hospitalizations at US childrens hospitals: impact of the 57. Thuny F, Giorgi R, Habachi R, Ansaldi S, Le Dolley Y, Casalta JP, Avierinos JF, Riberi
2007 American Heart Association Antibiotic Prophylaxis Guidelines. Am Heart J. A, Renard S, Collart F, Raoult D, Habib G. Excess mortality and morbidity in
2012;163:8949. patients surviving infective endocarditis. Am Heart J. 2012;164:94101.
36. Pant S, Patel NJ, Deshmukh A, Golwala H, Patel N, Badheka A, Hirsch GA, Mehta 58. Thuny F, Di Salvo G, Belliard O, Avierinos JF, Pergola V, Rosenberg V, Casalta JP,
JL. Trends in infective endocarditis incidence, microbiology, and valve Gouvernet J, Derumeaux G, Iarussi D, Ambrosi P, Calabro R, Riberi A, Collart F,
replacement in the United States from 2000 to 2011. J Am Coll Cardiol. Metras D, Lepidi H, Raoult D, Harle JR,Weiller PJ, Cohen A, Habib G. Risk of
2015;65:20706. embolism and death in infective endocarditis: prognostic value of
37. Lalani T, Chu VH, Park LP, Cecchi E, Corey GR, Durante-Mangoni E, Fowler VG Jr., echocardiography: a prospective multicenter study. Circulation. 2005;112:6975.
Gordon D, Grossi P, Hannan M, Hoen B, Munoz P, Rizk H, Kanj SS, Selton-Suty C, 59. Perez de Isla L, Zamorano J, Lennie V, Vazquez J, Ribera JM, Macaya C. Negative
Sexton DJ, Spelman D, Ravasio V, Tripodi MF, Wang A. In-hospital and 1-year blood culture infective endocarditis in the elderly: long-term follow-up.
mortality in patients undergoing early surgery for prosthetic valve endocarditis. Gerontology. 2007;53:2459.
JAMA Intern Med. 2013;173:1495504. 60. Pierrakos C, Vincent JL. Sepsis biomarkers: a review. Crit Care 2010;14:R15. 61.
38. Chu VH, Sexton DJ, Cabell CH, Reller LB, Pappas PA, Singh RK, Fowler VG Jr., Corey YuCW, Juan LI, Hsu SC, Chen CK,WuCW, Lee CC,WuJY. Role of procalcitonin in the
GR, Aksoy O, Woods CW. Repeat infective endocarditis: differentiating relapse diagnosis of infective endocarditis: a meta-analysis. Am J Emerg Med.
from reinfection. Clin Infect Dis. 2005;41:4069. 2013;31:93541.
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 18/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49 41

62. Polewczyk A, Janion M, Podlaski R, Kutarski A. Clinical manifestations of 87. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T, Bashore T, Corey GR.
leaddependent infective endocarditis: analysis of 414 cases. Eur J Clin Microbiol Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective
Infect Dis. 2014;33:16018. endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:6338.
63. Habib G, Avierinos JF, Thuny F. Aortic valve endocarditis: is there an optimal 88. Iung B, Tubiana S, Klein I, Messika-Zeitoun D, Brochet E, Lepage L, Al Attar N,
surgical timing? Curr Opin Cardiol. 2007;22:7783. Ruimy R, Leport C,Wolff M, Duval X. Determinants of cerebral lesions in
64. Habib G, Badano L, Tribouilloy C, Vilacosta I, Zamorano JL, Galderisi M, Voigt JU, endocarditis on systematic cerebral magnetic resonance imaging: a prospective
Sicari R, Cosyns B, Fox K, Aakhus S. Recommendations for the practice of study. Stroke. 2013;44:305662.
echocardiography in infective endocarditis. Eur J Echocardiogr. 2010;11:20219. 89. Goulenok T, Klein I, Mazighi M, Messika-Zeitoun D, Alexandra JF, Mourvillier B,
65. Mugge A, Daniel WG, Frank G, Lichtlen PR. Echocardiography in infective Laissy JP, Leport C, Iung B, Duval X. Infective endocarditis with symptomatic
endocarditis: reassessment of prognostic implications of vegetation size cerebral complications: contribution of cerebral magnetic resonance imaging.
determined by the transthoracic and the transesophageal approach. J Am Coll Cerebrovasc Dis. 2013;35:32736.
Cardiol. 1989;14:6318. 90. Hess A, Klein I, Iung B, Lavallee P, Ilic-Habensus E, Dornic Q, Arnoult F, Mimoun L,
66. Rasmussen RV, Host U, Arpi M, Hassager C, Johansen HK, Korup E, Schonheyder Wolff M, Duval X, Laissy JP. Brain MRI findings in neurologically asymptomatic
HC, Berning J, Gill S, Rosenvinge FS, Fowler VG Jr, Moller JE, Skov RL, Larsen CT, patients with infective endocarditis. AJNR Am J Neuroradiol. 2013;34:157984.
Hansen TF, Mard S, Smit J, Andersen PS, Bruun NE. Prevalence of infective 91. Iung B, Klein I, Mourvillier B, Olivot JM, Detaint D, Longuet P, Ruimy R, Fourchy D,
endocarditis in patients with Staphylococcus aureus bacteraemia: the value of Laurichesse JJ, Laissy JP, Escoubet B, Duval X. Respective effects of early cerebral
screening with echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2011;12:41420. and abdominal magnetic resonance imaging on clinical decisions in infective
67. Incani A, Hair C, Purnell P, OBrien DP, Cheng AC, Appelbe A, Athan E. Staphylococcus endocarditis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012;13:70310.
aureus bacteraemia: evaluation of the role of transoesophageal echocardiography 92. Palestro CJ, Brown ML, Forstrom LA, Greenspan BS, McAfee JG, Royal HD,
in identifying clinically unsuspected endocarditis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. Schauwecker DS, Seabold JE, Signore A. Society of Nuclear Medicine Procedure
2013;32:10038. Guideline for 99mTc-exametazime (HMPAO)-labeled leukocyte scintigraphy for
68. Daniel WG, Mugge A, Martin RP, Lindert O, Hausmann D, Nonnast-Daniel B, Laas suspected infection/inflammation, version 3.0, 2004. HMPAO_v3 pdf 2004.
J, Lichtlen PR. Improvement in the diagnosis of abscesses associated with 93. Saby L, Laas O, Habib G, Cammilleri S, Mancini J, Tessonnier L, Casalta JP, Gouriet
endocarditis by transesophageal echocardiography. N Engl J Med. 1991;324: F, Riberi A, Avierinos JF, Collart F, Mundler O, Raoult D, Thuny F. Positron emission
795800. tomography/computed tomography for diagnosis of prosthetic valve
69. Sochowski RA, Chan KL. Implication of negative results on a monoplane endocarditis: increased valvular 18F-fluorodeoxyglucose uptake as a novel major
transesophageal echocardiographic study in patients with suspected infective criterion. J Am Coll Cardiol. 2013;61:237482.
endocarditis. J Am Coll Cardiol. 1993;21:21621. 94. Erba PA, Conti U, Lazzeri E, Sollini M, Doria R, De Tommasi SM, Bandera F, Tascini
70. Karalis D, Chandrasekaran K, Wahl J, Ross J, Mintz G. Transesophageal C, Menichetti F, Dierckx RA, Signore A, Mariani G. Added value of 99mTc-HMPAO-
echocardiographic recognition of mitral valve abnormalities associated with labeled leukocyte SPECT/CT in the characterization and management of patients
aortic valve endocarditis. Am Heart J. 1990;119:120911. with infectious endocarditis. J Nucl Med. 2012;53:123543.
71. Pedersen WR, Walker M, Olson JD, Gobel F, Lange HW, Daniel JA, Rogers J, Longe 95. Rouzet F, Chequer R, Benali K, Lepage L, Ghodbane W, Duval X, Iung B, Vahanian
T, Kane M, Mooney MR. Value of transesophageal echocardiography as an adjunct A, Le Guludec D, Hyafil F. Respective performance of 18F-FDG PET and
to transthoracic echocardiography in evaluation of native and prosthetic valve radiolabeled leukocyte scintigraphy for the diagnosis of prosthetic valve
endocarditis. Chest. 1991;100:3516. endocarditis. J Nucl Med. 2014;55:19805.
72. Vilacosta I, Graupner C, San Roman JA, Sarria C, Ronderos R, Fernandez C, Mancini 96. La Scola B, Raoult D. Direct identification of bacteria in positive blood culture
L, Sanz O, Sanmartin JV, Stoermann W. Risk of embolization after institution of bottles by matrix-assisted laser desorption ionisation time-of-flight mass
antibiotic therapy for infective endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2002;39:148995. spectrometry. PLoS One. 2009;4:e8041.
73. Shapira Y, Weisenberg DE, Vaturi M, Sharoni E, Raanani E, Sahar G, Vidne BA, 97. Raoult D, Casalta JP, Richet H, Khan M, Bernit E, Rovery C, Branger S, Gouriet F,
Battler A, Sagie A. The impact of intraoperative transesophageal echocardiography Imbert G, Bothello E, Collart F, Habib G. Contribution of systematic serological
in infective endocarditis. Isr Med Assoc J. 2007;9:299302. testing in diagnosis of infective endocarditis. J Clin Microbiol. 2005;43:523842.
74. Sanchez-Enrique C, Vilacosta I, Moreno HG, Delgado-Bolton R, Perez-Alonso P, 98. Fournier PE, Thuny F, Richet H, Lepidi H, Casalta JP, Arzouni JP, Maurin M, Celard
Martinez A, Vivas D, Ferrera C, Olmos C. Infected marantic endocarditis with M, Mainardi JL, Caus T, Collart F, Habib G, Raoult D. Comprehensive diagnostic
leukemoid reaction. Circ J. 2014;78:23257. strategy for blood culture-negative endocarditis: a prospective study of 819 new
75. Eudailey K, Lewey J, Hahn RT, George I. Aggressive infective endocarditis and the cases. Clin Infect Dis. 2010;51:13140.
importance of early repeat echocardiographic imaging. J Thorac Cardiovasc Surg. 99. Loyens M, Thuny F, Grisoli D, Fournier PE, Casalta JP, Vitte J, Habib G, Raoult D.
2014;147:e268. Link between endocarditis on porcine bioprosthetic valves and allergy to pork.
76. Berdejo J, Shibayama K, Harada K, Tanaka J, Mihara H, Gurudevan SV, Siegel RJ, Int J Cardiol. 2013;167:6002.
Shiota T. Evaluation of vegetation size and its relationship with embolism in 100. Habib G, Derumeaux G, Avierinos JF, Casalta JP, Jamal F, Volot F, Garcia M, Lefevre J,
infective endocarditis: a real-time 3-dimensional transesophageal Biou F, Maximovitch-Rodaminoff A, Fournier PE, Ambrosi P, Velut JG, Cribier A,
echocardiography study. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7:14954. Harle JR,Weiller PJ, Raoult D, Luccioni R. Value and limitations of the Duke criteria
77. Liu YW, Tsai WC, Lin CC, Hsu CH, Li WT, Lin LJ, Chen JH. Usefulness of realtime for the diagnosis of infective endocarditis. J Am Coll Cardiol. 1999;33:20239.
three-dimensional echocardiography for diagnosis of infective endocarditis. 101. Hill EE, Herijgers P, Claus P, Vanderschueren S, Peetermans WE, Herregods MC.
Scand Cardiovasc J. 2009;43:31823. Abscess in infective endocarditis: the value of transesophageal echocardiography
78. Hekimian G, Kim M, Passefort S, Duval X, Wolff M, Leport C, Leplat C, Steg G, Iung and outcome: a 5-year study. Am Heart J. 2007;154:9238.
B, Vahanian A, Messika-Zeitoun D. Preoperative use and safety of coronary 102. Vieira ML, Grinberg M, Pomerantzeff PM, Andrade JL, Mansur AJ. Repeated
angiography for acute aortic valve infective endocarditis. Heart. 2010;96: echocardiographic examinations of patients with suspected infective
696700. endocarditis. Heart. 2004;90:10204.
79. Feuchtner GM, Stolzmann P, Dichtl W, Schertler T, Bonatti J, Scheffel H, Mueller S, 103. Thuny F, Gaubert JY, Jacquier A, Tessonnier L, Cammilleri S, Raoult D, Habib G.
Plass A, Mueller L, Bartel T, Wolf F, Alkadhi H. Multislice computed tomography Imaging investigations in infective endocarditis: current approach and
in infective endocarditis: comparison with transesophageal echocardiography perspectives. Arch Cardiovasc Dis. 2013;106:5262.
and intraoperative findings. J Am Coll Cardiol. 2009;53:43644. 104. Gahide G, Bommart S, Demaria R, Sportouch C, Dambia H, Albat B, Vernhet-
80. Fagman E, Perrotta S, Bech-Hanssen O, Flinck A, Lamm C, Olaison L, Svensson G. Kovacsik H. Preoperative evaluation in aortic endocarditis: findings on cardiac CT.
ECG-gated computed tomography: a new role for patients with suspected aortic AJR Am J Roentgenol. 2010;194:5748.
prosthetic valve endocarditis. Eur Radiol. 2012;22:240714. 105. Thuny F, Avierinos JF, Tribouilloy C, Giorgi R, Casalta JP, Milandre L, Brahim A,
81. Goddard AJ, Tan G, Becker J. Computed tomography angiography for the detection Nadji G, Riberi A, Collart F, Renard S, Raoult D, Habib G. Impact of cerebrovascular
and characterization of intra-cranial aneurysms: current status. Clin Radiol. complications on mortality and neurologic outcome during infective endocarditis:
2005;60:122136. a prospective multicentre study. Eur Heart J. 2007;28:115561.
82. Huang JS, Ho AS, Ahmed A, Bhalla S, Menias CO. Borne identity: CT imaging of 106. Hyafil F, Rouzet F, Lepage L, Benali K, Raffoul R, Duval X, Hvass U, Iung B, Nataf P,
vascular infections. Emerg Radiol. 2011;18:33543. Lebtahi R, Vahanian A, Le Guludec D. Role of radiolabelled leucocyte scintigraphy
83. Snygg-Martin U, Gustafsson L, Rosengren L, Alsio A, Ackerholm P, Andersson R, in patients with a suspicion of prosthetic valve endocarditis and inconclusive
Olaison L. Cerebrovascular complications in patients with left-sided infective echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013;14:58694.
endocarditis are common: a prospective study using magnetic resonance 107. Bensimhon L, Lavergne T, Hugonnet F, Mainardi JL, Latremouille C, Maunoury C,
imaging and neurochemical brain damage markers. Clin Infect Dis. 2008;47: Lepillier A, Le Heuzey JY, Faraggi M. Whole body [(18)F]fluorodeoxyglucose
2330. positron emission tomography imaging for the diagnosis of pacemaker or
84. Cooper HA, Thompson EC, Laureno R, Fuisz A, Mark AS, Lin M, Goldstein SA. implantable cardioverter defibrillator infection: a preliminary prospective study.
Subclinical brain embolization in left-sided infective endocarditis: results from Clin Microbiol Infect. 2011;17:83644.
the evaluation by MRI of the brains of patients with left-sided intracardiac solid 108. Sarrazin JF, Philippon F, Tessier M, Guimond J, Molin F, Champagne J, Nault I, Blier
masses (EMBOLISM) pilot study. Circulation. 2009;120:58591. L, Nadeau M, Charbonneau L, Trottier M, OHara G. Usefulness of fluorine-18
85. Duval X, Iung B, Klein I, Brochet E, Thabut G, Arnoult F, Lepage L, Laissy JP, Wolff positron emission tomography/computed tomography for identification of
M, Leport C. Effect of early cerebral magnetic resonance imaging on clinical cardiovascular implantable electronic device infections. J Am Coll Cardiol.
decisions in infective endocarditis: a prospective study. Ann Intern Med. 2012;59:161625.
2010;152:497504, W175. 109. Leone S, Ravasio V, Durante-Mangoni E, Crapis M, Carosi G, Scotton PG, Barzaghi
86. Okazaki S, Yoshioka D, Sakaguchi M, Sawa Y, Mochizuki H, Kitagawa K. Acute N, Falcone M, Chinello P, Pasticci MB, Grossi P, Utili R, Viale P, Rizzi M, Suter F.
ischemic brain lesions in infective endocarditis: incidence, related factors, and Epidemiology, characteristics, and outcome of infective endocarditis in Italy: the
postoperative outcome. Cerebrovasc Dis. 2013;35:15562. Italian Study on Endocarditis. Infection. 2012;40:52735.
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 18/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

42 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

110. Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, Miro JM, Fowler VG Jr, Bayer AS, Karchmer AW, therapies in experimental foreign-body infection by methicillin-resistant
Olaison L, Pappas PA, Moreillon P, Chambers ST, Chu VH, Falco V, Holland DJ, Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2013;57:60610.
Jones P, Klein JL, Raymond NJ, Read KM, Tripodi MF, Utili R, Wang A, Woods CW, 132. Kullar R, Casapao AM, Davis SL, Levine DP, Zhao JJ, Crank CW, Segreti J, Sakoulas
Cabell CH. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis G, Cosgrove SE, Rybak MJ. A multicentre evaluation of the effectiveness and
in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective safety of high-dose daptomycin for the treatment of infective endocarditis.
Cohort Study. Arch Intern Med. 2009;169:46373. J Antimicrob Chemother. 2013;68:29216.
111. Nadji G, Rusinaru D, Remadi JP, Jeu A, Sorel C, Tribouilloy C. Heart failure in 133. Dhand A, Bayer AS, Pogliano J, Yang SJ, Bolaris M, Nizet V, Wang G, Sakoulas G.
leftsided native valve infective endocarditis: characteristics, prognosis, and Use of antistaphylococcal beta-lactams to increase daptomycin activity in
results of surgical treatment. Eur J Heart Fail. 2009;11:66875. eradicating persistent bacteremia due to methicillin-resistant Staphylococcus
112. Olmos C, Vilacosta I, Fernandez C, Lopez J, Sarria C, Ferrera C, Revilla A, Silva J, aureus: role of enhanced daptomycin binding. Clin Infect Dis. 2011;53:15863.
Vivas D, Gonzalez I, San Roman JA. Contemporary epidemiology and prognosis of 134. Miro JM, Entenza JM, Del Rio A, Velasco M, Castaneda X, Garcia de la Maria C,
septic shock in infective endocarditis. Eur Heart J. 2013;34:19992006. Giddey M, Armero Y, Pericas JM, Cervera C, Mestres CA, Almela M, Falces C, Marco
113. Garcia-Cabrera E, Fernandez-Hidalgo N, Almirante B, Ivanova-Georgieva R, F, Moreillon P, Moreno A. High-dose daptomycin plus fosfomycin is safe and
Noureddine M, Plata A, Lomas JM, Galvez-Acebal J, Hidalgo-Tenorio C, Ruiz- effective in treating methicillin-susceptible and methicillin-resistant
Morales J, Martinez-Marcos FJ, Reguera JM, Torre-Lima J, De Alarcon GA. Staphylococcus aureus endocarditis. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56:4
Neurological complications of infective endocarditis: risk factors, outcome, and 5115.
impact of cardiac surgery: a multicenter observational study. Circulation. 135. Gould FK, Denning DW, Elliott TS, Foweraker J, Perry JD, Prendergast BD, Sandoe
2013;127:227284. JA, Spry MJ, Watkin RW, Working Party of the British Society for Antimicrobial
114. Delahaye F, Alla F, Beguinot I, Bruneval P, Doco-Lecompte T, Lacassin F, Selton- Chemotherapy. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of
Suty C, Vandenesch F, Vernet V, Hoen B. In-hospital mortality of infective endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for
endocarditis: prognostic factors and evolution over an 8-year period. Scand J Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother. 2012;67:26989.
Infect Dis. 2007;39:84957. 136. Westling K, Aufwerber E, Ekdahl C, Friman G, Gardlund B, Julander I, Olaison L,
115. Thuny F, Beurtheret S, Mancini J, Gariboldi V, Casalta JP, Riberi A, Giorgi R, Gouriet Olesund C, Rundstrom H, Snygg-Martin U, Thalme A, Werner M, Hogevik H.
F, Tafanelli L, Avierinos JF, Renard S, Collart F, Raoult D, Habib G. The timing of Swedish guidelines for diagnosis and treatment of infective endocarditis. Scand J
surgery influences mortality and morbidity in adults with severe complicated Infect Dis. 2007;39:92946.
infective endocarditis: a propensity analysis. Eur Heart J. 2011;32:202733. 137. Francioli P, Ruch W, Stamboulian D. Treatment of streptococcal endocarditis with
116. Chu VH, Cabell CH, Benjamin DK Jr, Kuniholm EF, Fowler VG Jr, Engemann J, a single daily dose of ceftriaxone and netilmicin for 14 days: a prospective
Sexton DJ, Corey GR, Wang A. Early predictors of in-hospital death in infective multicenter study. Clin Infect Dis. 1995;21:140610.
endocarditis. Circulation. 2004;109:17459. 138. Francioli P, Etienne J, Hoigne R, Thys JP, Gerber A. Treatment of streptococcal
117. San Roman JA, Lopez J, Vilacosta I, Luaces M, Sarria C, Revilla A, Ronderos R, endocarditis with a single daily dose of ceftriaxone sodium for 4 weeks. Efficacy
Stoermann W, Gomez I, Fernandez-Aviles F. Prognostic stratification of patients and outpatient treatment feasibility. JAMA. 1992;267:2647.
with left-sided endocarditis determined at admission. Am J Med. 2007;120: 139. Sexton DJ, Tenenbaum MJ, Wilson WR, Steckelberg JM, Tice AD, Gilbert D,
3697. DismukesW, Drew RH, Durack DT. Ceftriaxone once daily for four weeks
118. Chambers J, Sandoe J, Ray S, Prendergast B, Taggart D,Westaby S, Arden C, compared with ceftriaxone plus gentamicin once daily for two weeks for
Grothier L, Wilson J, Campbell B, Gohlke-Barwolf C, Mestres CA, Rosenhek R, treatment of endocarditis due to penicillin-susceptible streptococci. Endocarditis
Pibarot P, Otto C. The infective endocarditis team: recommendations from an Treatment Consortium Group. Clin Infect Dis. 1998;27:14704.
international working group. Heart. 2014;100:5247. 140. Cremieux AC, Maziere B, Vallois JM, Ottaviani M, Azancot A, Raffoul H, Bouvet A,
119. Duval X, Alla F, Doco-Lecompte T, Le MV, Delahaye F, Mainardi JL, Plesiat P, Celard Pocidalo JJ, Carbon C. Evaluation of antibiotic diffusion into cardiac vegetations
M, Hoen B, Leport C. Diabetes mellitus and infective endocarditis: the insulin by quantitative autoradiography. J Infect Dis. 1989;159:93844.
factor in patient morbidity and mortality. Eur Heart J. 2007;28:5964. 141. Wilson AP, Gaya H. Treatment of endocarditis with teicoplanin: a retrospective
120. Gelsomino S, Maessen JG, van der Veen F, Livi U, Renzulli A, Luca F, Carella R, analysis of 104 cases. J Antimicrob Chemother. 1996;38:50721.
Crudeli E, Rubino A, Rostagno C, Russo C, Borghetti V, Beghi C, De Bonis M, 142. Venditti M, Tarasi A, Capone A, Galie M, Menichetti F, Martino P, Serra P.
Gensini GF, Lorusso R. Emergency surgery for native mitral valve endocarditis: Teicoplanin in the treatment of enterococcal endocarditis: clinical and
the impact of septic and cardiogenic shock. Ann Thorac Surg. 2012;93:146976. microbiological study. J Antimicrob Chemother. 1997;40:44952.
121. Olmos C, Vilacosta I, Pozo E, Fernandez C, Sarria C, Lopez J, Ferrera C, Maroto L, 143. Moet GJ, Dowzicky MJ, Jones RN. Tigecycline (GAR-936) activity against
Gonzalez I, Vivas D, Palacios J, San Roman JA. Prognostic implications of diabetes Streptococcus gallolyticus (bovis) and viridans group streptococci. Diagn Microbiol
in patients with left-sided endocarditis: findings from a large cohort study. Infect Dis. 2007;57:3336.
Medicine (Baltimore). 2014;93:1149. 144. Levy CS, Kogulan P, Gill VJ, Croxton MB, Kane JG, Lucey DR. Endocarditis caused
122. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Beguinot I, Bouvet A, Briancon S, Casalta JP, Danchin by penicillin-resistant viridans streptococci: 2 cases and controversies in therapy.
N, Delahaye F, Etienne J, Le Moing V, Leport C, Mainardi JL, Ruimy R, Vandenesch Clin Infect Dis. 2001;33:5779.
F. Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France. 145. Knoll B, Tleyjeh IM, Steckelberg JM, Wilson WR, Baddour LM. Infective
JAMA 2002;288:7581. endocarditis due to penicillin-resistant viridans group streptococci. Clin Infect
123. Lopez J, Sevilla T, Vilacosta I, Sarria C, Revilla A, Ortiz C, Ferrera C, Olmos C, Gomez Dis. 2007;44:158592.
I, San Roman JA. Prognostic role of persistent positive blood cultures after 146. Hsu RB, Lin FY. Effect of penicillin resistance on presentation and outcome of
initiation of antibiotic therapy in left-sided infective endocarditis. Eur Heart J. nonenterococcal streptococcal infective endocarditis. Cardiology. 2006;105:
2013;34:174954. 2349.
124. Revilla A, Lopez J, Vilacosta I, Villacorta E, Rollan MJ, Echevarria JR, Carrascal Y, Di 147. Shelburne SA III, Greenberg SB, Aslam S, Tweardy DJ. Successful ceftriaxone
Stefano S, Fulquet E, Rodriguez E, Fiz L, San Roman JA. Clinical and prognostic therapy of endocarditis due to penicillin non-susceptible viridans streptococci. J
profile of patients with infective endocarditis who need urgent surgery. Eur Infect. 2007;54:e99e101.
Heart J. 2007;28:6571. 148. Nicolau DP, Freeman CD, Belliveau PP, Nightingale CH, Ross JW, Quintiliani R.
125. Mirabel M, Sonneville R, Hajage D, Novy E, Tubach F, Vignon P, Perez P, Lavoue S, Experience with a once-daily aminoglycoside program administered to 2,184
Kouatchet A, Pajot O, Mekontso-Dessap A, Tonnelier JM, Bollaert PE, Frat JP, adult patients. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39:6505.
Navellou JC, Hyvernat H, Hssain AA, Timsit JF, Megarbane B, Wolff M, Trouillet JL. 149. Martinez E, Miro JM, Almirante B, Aguado JM, Fernandez-Viladrich P, Fernandez-
Long-term outcomes and cardiac surgery in critically ill patients with infective Guerrero ML, Villanueva JL, Dronda F, Moreno-Torrico A, Montejo M, Llinares P,
endocarditis. Eur Heart J. 2014;35:1195204. Gatell JM. Effect of penicillin resistance of Streptococcus pneumoniae on the
126. Durack DT, Pelletier LL, Petersdorf RG. Chemotherapy of experimental presentation, prognosis, and treatment of pneumococcal endocarditis in adults.
streptococcal endocarditis. II. Synergism between penicillin and streptomycin Clin Infect Dis. 2002;35:1309.
against penicillin-sensitive streptococci. J Clin Invest. 1974;53:82933. 150. Friedland IR, McCracken GH Jr. Management of infections caused by antibiotic-
127. Wilson WR, Geraci JE, Wilkowske CJ, Washington JA. Short-term intramuscular resistant Streptococcus pneumoniae. N Engl J Med. 1994;331:37782.
therapy with procaine penicillin plus streptomycin for infective endocarditis due 151. Lefort A, Lortholary O, Casassus P, Selton-Suty C, Guillevin L, Mainardi JL.
to viridans streptococci. Circulation. 1978;57:115861. Comparison between adult endocarditis due to beta-hemolytic streptococci
128. Cosgrove SE, Vigliani GA, Fowler VG Jr, Abrutyn E, Corey GR, Levine DP, Rupp ME, (serogroups A, B, C, and G) and Streptococcus milleri: a multicenter study in
Chambers HF, Karchmer AW, Boucher HW. Initial low-dose gentamicin for France. Arch Intern Med. 2002;162:24506.
Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis is nephrotoxic. Clin Infect Dis. 152. Sambola A, Miro JM, Tornos MP, Almirante B, Moreno-Torrico A, Gurgui M,
2009;48:71321. Martinez E, Del Rio A, Azqueta M, Marco F, Gatell JM. Streptococcus agalactiae
129. Dahl A, Rasmussen RV, Bundgaard H, Hassager C, Bruun LE, Lauridsen TK, Moser infective endocarditis: analysis of 30 cases and review of the literature, 1962
C, Sogaard P, Arpi M, Bruun NE. Enterococcus faecalis infective endocarditis: a pilot 1998. Clin Infect Dis. 2002;34:157684.
study of the relationship between duration of gentamicin treatment and 153. Giuliano S, Caccese R, Carfagna P, Vena A, Falcone M, Venditti M. Endocarditis
outcome. Circulation. 2013;127:18107. caused by nutritionally variant streptococci: a case report and literature review.
130. Miro JM, Garcia-de-la-Maria C, Armero Y, Soy D, Moreno A, Del Rio A, Almela M, Infez Med. 2012;20:6774.
Sarasa M, Mestres CA, Gatell JM, Jimenez de Anta MT, Marco F. Addition of 154. Adam EL, Siciliano RF, Gualandro DM, Calderaro D, Issa VS, Rossi F, Caramelli B,
gentamicin or rifampin does not enhance the effectiveness of daptomycin in Mansur AJ, Strabelli TM. Case series of infective endocarditis caused by
treatment of experimental endocarditis due to methicillin-resistant Granulicatella species. Int J Infect Dis. 2015;31:568.
Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53:41727. 155. Anguera I, Del Rio A, Miro JM, Martinez-Lacasa X, Marco F, Guma JR, Quaglio G,
131. Garrigos C, Murillo O, Lora-Tamayo J, Verdaguer R, Tubau F, Cabellos C, Cabo J, Claramonte X, Moreno A, Mestres CA, Mauri E, Azqueta M, Benito N, Garcia-de la
Ariza J. Fosfomycin-daptomycin and other fosfomycin combinations as alternative Maria C, Almela M, Jimenez-Exposito MJ, Sued O, de Lazzari E, Gatell JM.
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 18/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49 43

Staphylococcus lugdunensis infective endocarditis: description of 10 cases and 178. Vouillamoz J, Entenza JM, Feger C, Glauser MP, Moreillon P. Quinupristindalfopristin
analysis of native valve, prosthetic valve, and pacemaker lead endocarditis combined with beta-lactams for treatment of experimental endocarditis due to
clinical profiles. Heart. 2005;91:e10. Staphylococcus aureus constitutively resistant to macrolidelincosamide-
156. Cone LA, Sontz EM, Wilson JW, Mitruka SN. Staphylococcus capitis endocarditis streptogramin B antibiotics. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:178995.
due to a transvenous endocardial pacemaker infection: case report and review of 179. Jang HC, Kim SH, Kim KH, Kim CJ, Lee S, Song KH, Jeon JH, Park WB, Kim HB, Park
Staphylococcus capitis endocarditis. Int J Infect Dis. 2005;9:3359. SW, Kim NJ, Kim EC, Oh MD, Choe KW. Salvage treatment for persistent
157. Sandoe JA, Kerr KG, Reynolds GW, Jain S. Staphylococcus capitis endocarditis: two methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia: efficacy of linezolid with
cases and review of the literature. Heart. 1999;82:e1. or without carbapenem. Clin Infect Dis. 2009;49:395401.
158. Korzeniowski O, Sande MA. Combination antimicrobial therapy for Staphylococcus 180. Perichon B, Courvalin P. Synergism between beta-lactams and glycopeptides
aureus endocarditis in patients addicted to parenteral drugs and in nonaddicts: against VanA-type methicillin-resistant Staphylococcus aureus and heterologous
a prospective study. Ann Intern Med. 1982;97:496503. expression of the vanA operon. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:
159. Apellaniz G, Valdes M, Perez R, Martin-Luengo F, Garcia A, Soria F, Gomez J. 362230.
Teicoplanin versus cloxacillin, cloxacillin-gentamycin and vancomycin in the 181. Chirouze C, Athan E, Alla F, Chu VH, Ralph CG, Selton-Suty C, Erpelding ML, Miro
treatment of experimental endocarditis caused by methicillin-sensitive JM, Olaison L, Hoen B. Enterococcal endocarditis in the beginning of the
Staphylococcus aureus. Enferm Infecc Microbiol Clin. 1991;9:20810. 21st century: analysis from the International Collaboration on Endocarditis-
160. Casalta JP, Zaratzian C, Hubert S, Thuny F, Gouriet F, Habib G, Grisoli D, Deharo JC, Prospective Cohort Study. Clin Microbiol Infect. 2013;19:11407.
Raoult D. Treatment of Staphylococcus aureus endocarditis with high doses of 182. Reynolds R, Potz N, Colman M, Williams A, Livermore D, MacGowan A.
trimethoprim/sulfamethoxazole and clindamycinpreliminary report. Int J Antimicrobial susceptibility of the pathogens of bacteraemia in the UK and
Antimicrob Agents. 2013;42:1901. Ireland 2001 2002: the BSAC Bacteraemia Resistance Surveillance Programme.
161. Chirouze C, Cabell CH, Fowler VG Jr, Khayat N, Olaison L, Miro JM, Habib G, J Antimicrob Chemother. 2004;53:101832.
Abrutyn E, Eykyn S, Corey GR, Selton-Suty C, Hoen B. Prognostic factors in 61 183. Gavalda J, Len O, Miro JM, Munoz P, Montejo M, Alarcon A, Torre-Cisneros J, Pena
cases of Staphylococcus aureus prosthetic valve infective endocarditis from the C, Martinez-Lacasa X, Sarria C, Bou G, Aguado JM, Navas E, Romeu J, Marco F,
International Collaboration on Endocarditis merged database. Clin Infect Dis. Torres C, Tornos P, Planes A, Falco V, Almirante B, Pahissa A. Brief communication:
2004;38:13237. treatment of Enterococcus faecalis endocarditis with ampicillin plus ceftriaxone.
162. ZimmerliW, Widmer AF, Blatter M, Frei R, Ochsner PE. Role of rifampin for Ann Intern Med. 2007;146:5749.
treatment of orthopedic implant-related staphylococcal infections: a randomized 184. Fernandez-Hidalgo N, Almirante B, Gavalda J, Gurgui M, Pena C, De Alarcon A,
controlled trial. Foreign-Body Infection (FBI) Study Group. JAMA. 1998;279: Ruiz J, Vilacosta I, Montejo M, Vallejo N, Lopez-Medrano F, Plata A, Lopez J,
153741. Hidalgo-Tenorio C, Galvez J, Saez C, Lomas JM, Falcone M, De la Torre J, Martinez-
163. OConnor S, Andrew P, Batt M, Becquemin JP. A systematic review and meta- Lacasa X, Pahissa A. Ampicillin plus ceftriaxone is as effective as ampicillin plus
analysis of treatments for aortic graft infection. J Vasc Surg. 2006;44:3845. gentamicin for treating Enterococcus faecalis infective endocarditis. Clin Infect
164. Riedel DJ, Weekes E, Forrest GN. Addition of rifampin to standard therapy for Dis. 2013;56:12618.
treatment of native valve infective endocarditis caused by Staphylococcus aureus. 185. Pericas JM, Cervera C, Del Rio A, Moreno A, Garcia de la Maria C, Almela M, Falces
Antimicrob Agents Chemother. 2008;52:24637. C, Ninot S, Castaneda X, Armero Y, Soy D, Gatell JM, Marco F, Mestres CA, Miro JM.
165. Howden BP, Johnson PD, Ward PB, Stinear TP, Davies JK. Isolates with low-level Changes in the treatment of Enterococcus faecalis infective endocarditis in Spain
vancomycin resistance associated with persistent methicillin-resistant in the last 15 years: from ampicillin plus gentamicin to ampicillin plus ceftriaxone.
Staphylococcus aureus bacteremia. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50: Clin Microbiol Infect. 2014;20:O107583.
303947. 186. Olaison L, Schadewitz K. Enterococcal endocarditis in Sweden, 19951999: can
166. Bae IG, Federspiel JJ, Miro JM, Woods CW, Park L, Rybak MJ, Rude TH, Bradley S, shorter therapy with aminoglycosides be used? Clin Infect Dis. 2002;34:15966.
Bukovski S, De la Maria CG, Kanj SS, Korman TM, Marco F, Murdoch DR, Plesiat P, 187. Miro JM, Pericas JM, Del Rio A. A new era for treating Enterococcus faecalis
Rodriguez-Creixems M, Reinbott P, Steed L, Tattevin P, Tripodi MF, Newton KL, endocarditis: ampicillin plus short-course gentamicin or ampicillin plus
Corey GR, Fowler VG Jr. Heterogeneous vancomycin-intermediate susceptibility ceftriaxone: that is the question! Circulation. 2013;127:17636.
phenotype in bloodstream methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates 188. Das M, Badley AD, Cockerill FR, Steckelberg JM, Wilson WR. Infective endocarditis
from an international cohort of patients with infective endocarditis: prevalence, caused by HACEK microorganisms. Annu Rev Med. 1997;48:2533.
genotype, and clinical significance. J Infect Dis. 2009;200:135566. 189. Paturel L, Casalta JP, Habib G, Nezri M, Raoult D. Actinobacillus
167. van Hal SJ, Lodise TP, Paterson DL. The clinical significance of vancomycin actinomycetemcomitans endocarditis. Clin Microbiol Infect. 2004;10:98118.
minimum inhibitory concentration in Staphylococcus aureus infections: 190. Morpeth S, Murdoch D, Cabell CH, Karchmer AW, Pappas P, Levine D, Nacinovich
a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2012;54:75571. F, Tattevin P, Fernandez-Hidalgo N, Dickerman S, Bouza E, Del Rio A, Lejko-
168. Fowler VG Jr, Boucher HW, Corey GR, Abrutyn E, Karchmer AW, Rupp ME, Levine Zupanc T, de Oliveira RA, Iarussi D, Klein J, Chirouze C, Bedimo R, Corey GR,
DP, Chambers HF, Tally FP, Vigliani GA, Cabell CH, Link AS, DeMeyer I, Filler SG, Fowler VG Jr. Non-HACEK Gram-negative bacillus endocarditis. Ann Intern Med.
Zervos M, Cook P, Parsonnet J, Bernstein JM, Price CS, Forrest GN, Fatkenheuer G, 2007;147:82935.
Gareca M, Rehm SJ, Brodt HR, Tice A, Cosgrove SE. Daptomycin versus standard 191. Houpikian P, Raoult D. Blood culture-negative endocarditis in a reference center:
therapy for bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus aureus. N Engl etiologic diagnosis of 348 cases. Medicine (Baltimore). 2005;84:16273.
J Med. 2006;355:65365. 192. Tattevin P, Watt G, Revest M, Arvieux C, Fournier PE. Update on blood
169. Levine DP, Lamp KC. Daptomycin in the treatment of patients with infective culturenegative endocarditis. Med Mal Infect. 2015;45:18.
endocarditis: experience from a registry. Am J Med. 2007;120(Suppl 1):S28S33. 193. Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin
170. Carugati M, Bayer AS, Miro JM, Park LP, Guimaraes AC, Skoutelis A, Fortes CQ, Microbiol Rev. 2001;14:177207.
Durante-Mangoni E, Hannan MM, Nacinovich F, Fernandez-Hidalgo N, Grossi P, 194. Ghigo E, Capo C, Aurouze M, Tung CH, Gorvel JP, Raoult D, Mege JL. Survival of
Tan RS, Holland T, Fowler VG Jr, Corey RG, Chu VH. High-dose daptomycin therapy Tropheryma whipplei, the agent of Whipples disease, requires phagosome
for left-sided infective endocarditis: a prospective study from the International acidification. Infect Immun. 2002;70:15016.
Collaboration on Endocarditis. Antimicrob Agents Chemother. 2013;57:621322. 195. Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE, Maguina C, Dolan MJ, Raoult D. Recommendations
171. Moore CL, Osaki-Kiyan P, Haque NZ, Perri MB, Donabedian S, Zervos MJ. for treatment of human infections caused by Bartonella species. Antimicrob
Daptomycin versus vancomycin for bloodstream infections due to Agents Chemother. 2004;48:192133.
methicillinresistant Staphylococcus aureus with a high vancomycin minimum 196. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P, Gewitz MH,
inhibitory concentration: a case-control study. Clin Infect Dis. 2012;54:518. Shulman ST, Nouri S, Newburger JW, Hutto C, Pallasch TJ, Gage TW, Levison ME,
172. Murray KP, Zhao JJ, Davis SL, Kullar R, Kaye KS, Lephart P, Rybak MJ. Early use of Peter G, Zuccaro G Jr. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by
daptomycin versus vancomycin for methicillin-resistant Staphylococcus aureus the American Heart Association. Circulation. 1997;96:35866.
bacteremia with vancomycin minimum inhibitory concentration > 1 mg/L: 197. Raoult D, Fournier PE, Vandenesch F, Mainardi JL, Eykyn SJ, Nash J, James E,
a matched cohort study. Clin Infect Dis. 2013;56:15621569. Benoit-Lemercier C, Marrie TJ. Outcome and treatment of Bartonella endocarditis.
173. Gould IM, Miro JM, Rybak MJ. Daptomycin: the role of high-dose and combination Arch Intern Med. 2003;163:22630.
therapy for Gram-positive infections. Int J Antimicrob Agents. 2013;42:20210. 198. Tattevin P, Revest M, Lefort A, Michelet C, Lortholary O. Fungal endocarditis:
174. Rose WE, Leonard SN, Sakoulas G, KaatzGW, Zervos MJ, Sheth A, Carpenter CF, current challenges. Int J Antimicrob Agents. 2014;44:2904.
Rybak MJ. Daptomycin activity against Staphylococcus aureus following 199. Kalokhe AS, Rouphael N, El Chami MF, Workowski KA, Ganesh G, Jacob JT.
vancomycin exposure in an in vitro pharmacodynamic model with simulated Aspergillus endocarditis: a review of the literature. Int J Infect Dis. 2010;14:
endocardial vegetations. Antimicrob Agents Chemother. 2008;52:8316. e10407.
175. Del Rio A, Gasch O, Moreno A, Pena C, Cuquet J, Soy D, Mestres CA, Suarez C, Pare 200. Smego RA Jr, Ahmad H. The role of fluconazole in the treatment of Candida
JC, Tubau F, Garcia de la Maria C, Marco F, Carratala J, Gatell JM, Gudiol F, Miro JM. endocarditis: a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2011;90:23749.
Efficacy and safety of fosfomycin plus imipenem as rescue therapy for 201. Lye DC, Hughes A, OBrien D, Athan E. Candida glabrata prosthetic valve
complicated bacteremia and endocarditis due to methicillin-resistant endocarditis treated successfully with fluconazole plus caspofungin without
Staphylococcus aureus: a multicenter clinical trial. Clin Infect Dis. 2014;59: surgery: a case report and literature review. Eur J Clin Microbiol Infect. Dis
110512. 2005;24:7535.
176. Tattevin P, Boutoille D, Vitrat V, Van Grunderbeeck N, Revest M, Dupont M, 202. Lee A, Mirrett S, Reller LB, Weinstein MP. Detection of bloodstream infections in
Alfandari S, Stahl JP. Salvage treatment of methicillin-resistant staphylococcal adults: how many blood cultures are needed? J Clin Microbiol. 2007;45:35468.
endocarditis with ceftaroline: a multicentre observational study. J Antimicrob 203. Paul M, Zemer-Wassercug N, Talker O, Lishtzinsky Y, Lev B, Samra Z, Leibovici L,
Chemother. 2014;69:20103. Bishara J. Are all beta-lactams similarly effective in the treatment of
177. Guignard B, Entenza JM, Moreillon P. Beta-lactams against methicillin-resistant methicillinsensitive Staphylococcus aureus bacteraemia? Clin Microbiol Infect.
Staphylococcus aureus. Curr Opin Pharmacol. 2005;5:47989. 2011;17:15816.
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 18/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

44 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

204. Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, Bradley JS, Martinelli LP, Graham DR, Gainer RB, 227. Graupner C, Vilacosta I, San Roman J, Ronderos R, Sarria C, Fernandez C, Mujica R,
Kunkel MJ, Yancey RW, Williams DN. Practice guidelines for outpatient parenteral Sanz O, Sanmartin JV, Pinto AG. Periannular extension of infective endocarditis.
antimicrobial therapy. IDSA guidelines. Clin Infect Dis. 2004;38:165172. J Am Coll Cardiol. 2002;39:120411.
205. Andrews MM, von Reyn CF. Patient selection criteria and management guidelines 228. Lengyel M. The impact of transesophageal echocardiography on the management
for outpatient parenteral antibiotic therapy for native valve infective endocarditis. of prosthetic valve endocarditis: experience of 31 cases and review of the
Clin Infect Dis. 2001;33:2039. literature. J Heart Valve Dis. 1997;6:20411.
206. Cervera C, Del Rio A, Garcia L, Sala M, Almela M, Moreno A, Falces C, Mestres CA, 229. Forteza A, Centeno J, Ospina V, Lunar IG, Sanchez V, Perez E, Lopez MJ, Cortina J.
Marco F, Robau M, Gatell JM, Miro JM. Efficacy and safety of outpatient parenteral Outcomes in aortic and mitral valve replacement with intervalvular fibrous body
antibiotic therapy for infective endocarditis: a ten-year prospective study. reconstruction. Ann Thorac Surg. 2015;99:83845.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29:58792. 230. Chan KL. Early clinical course and long-term outcome of patients with infective
207. Duncan CJ, Barr DA, Ho A, Sharp E, Semple L, Seaton RA. Risk factors for failure of endocarditis complicated by perivalvular abscess. CMAJ. 2002;167:1924.
outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT) in infective endocarditis. 231. Tingleff J, Egeblad H, Gotzsche CO, Baandrup U, Kristensen BO, Pilegaard H,
J Antimicrob Chemother. 2013;68:16504. Pettersson G. Perivalvular cavities in endocarditis: abscesses versus
208. Hasbun R, Vikram HR, Barakat LA, Buenconsejo J, Quagliarello VJ. Complicated pseudoaneurysms? A transesophageal Doppler echocardiographic study in
left-sided native valve endocarditis in adults: risk classification for mortality. 118 patients with endocarditis. Am Heart J. 1995;130:93100.
JAMA. 2003;289:193340. 232. Jenkins NP, Habib G, Prendergast BD. Aorto-cavitary fistulae in infective
209. Aksoy O, Sexton DJ, Wang A, Pappas PA, Kourany W, Chu V, Fowler VG Jr, Woods endocarditis: understanding a rare complication through collaboration. Eur
CW, Engemann JJ, Corey GR, Harding T, Cabell CH. Early surgery in patients with Heart J. 2005;26:2134.
infective endocarditis: a propensity score analysis. Clin Infect Dis. 2007;44: 233. Bashore TM, Cabell C, Fowler V Jr. Update on infective endocarditis. Curr Probl
36472. Cardiol. 2006;31:274352.
210. Vikram HR, Buenconsejo J, Hasbun R, Quagliarello VJ. Impact of valve surgery on 234. Manzano MC, Vilacosta I, San Roman JA, Aragoncillo P, Sarria C, Lopez D, Lopez J,
6-month mortality in adults with complicated, left-sided native valve Revilla A, Manchado R, Hernandez R, Rodriguez E. Acute coronary syndrome in
endocarditis: a propensity analysis. JAMA. 2003;290:320714. infective endocarditis. Rev Esp Cardiol. 2007;60:2431.
211. Di Salvo G, Thuny F, Rosenberg V, Pergola V, Belliard O, Derumeaux G, Cohen A, 235. Manne MB, Shrestha NK, Lytle BW, Nowicki ER, Blackstone E, Gordon SM,
Iarussi D, Giorgi R, Casalta JP, Caso P, Habib G. Endocarditis in the elderly: clinical, Pettersson G, Fraser TG. Outcomes after surgical treatment of native and
echocardiographic, and prognostic features. Eur Heart J. 2003;24:157683. prosthetic valve infective endocarditis. Ann Thorac Surg. 2012;93:48993.
212. Olmos C, Vilacosta I, Fernandez C, Sarria C, Lopez J, Del Trigo M, Ferrera C, Vivas 236. Glazier JJ, Verwilghen J, Donaldson RM, Ross DN. Treatment of complicated
D, Maroto L, Hernandez M, Rodriguez E, San Roman JA. Comparison of clinical prosthetic aortic valve endocarditis with annular abscess formation by homograft
features of left-sided infective endocarditis involving previously normal versus aortic root replacement. J Am Coll Cardiol. 1991;17:117782.
previously abnormal valves. Am J Cardiol. 2014;114:27883. 237. Knosalla C, Weng Y, Yankah AC, Siniawski H, Hofmeister J, Hammerschmidt R,
213. Anguera I, Miro JM, Vilacosta I, Almirante B, Anguita M, Munoz P, Roman JA, de Loebe M, Hetzer R. Surgical treatment of active infective aortic valve endocarditis
Alarcon A, Ripoll T, Navas E, Gonzalez-Juanatey C, Cabell CH, Sarria C, Garcia- with associated periannular abscess11 year results. Eur Heart J. 2000;21:4907.
Bolao I, Farinas MC, Leta R, Rufi G, Miralles F, Pare C, Evangelista A, Fowler VG Jr, 238. Ellis ME, Al Abdely H, Sandridge A, GreerW, VenturaW. Fungal endocarditis:
Mestres CA, de Lazzari E, Guma JR. Aorto-cavitary fistulous tract formation in evidence in the world literature, 19651995. Clin Infect Dis. 2001;32:5062.
infective endocarditis: clinical and echocardiographic features of 76 cases and 239. Baddley JW, Benjamin DK Jr, Patel M, Miro J, Athan E, Barsic B, Bouza E, Clara L,
risk factors for mortality. Eur Heart. J 2005;26:28897. Elliott T, Kanafani Z, Klein J, Lerakis S, Levine D, Spelman D, Rubinstein E, Tornos
214. Piper C, Hetzer R, Korfer R, Bergemann R, Horstkotte D. The importance of P, Morris AJ, Pappas P, Fowler VG Jr, Chu VH, Cabell C. Candida infective
secondary mitral valve involvement in primary aortic valve endocarditis; the endocarditis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008;27:51929.
mitral kissing vegetation. Eur Heart J. 2002;23:7986. 240. Bishara J, Leibovici L, Gartman-Israel D, Sagie A, Kazakov A, Miroshnik E,
215. Vilacosta I, San Roman JA, Sarria C, Iturralde E, Graupner C, Batlle E, Peral V, Ashkenazi S, Pitlik S. Long-term outcome of infective endocarditis: the impact of
Aragoncillo P, Stoermann W. Clinical, anatomic, and echocardiographic early surgical intervention. Clin Infect Dis. 2001;33:163643.
characteristics of aneurysms of the mitral valve. Am J Cardiol. 1999;84:1103, A9. 241. Remadi JP, Habib G, Nadji G, Brahim A, Thuny F, Casalta JP, Peltier M, Tribouilloy
216. Kiefer T, Park L, Tribouilloy C, Cortes C, Casillo R, Chu V, Delahaye F, Durante- C. Predictors of death and impact of surgery in Staphylococcus aureus infective
Mangoni E, Edathodu J, Falces C, Logar M, Miro JM, Naber C, Tripodi MF, Murdoch endocarditis. Ann Thorac Surg. 2007;83:1295302.
DR, Moreillon P, Utili R, Wang A. Association between valvular surgery and 242. Di SalvoG, Habib G, Pergola V, Avierinos JF, Philip E, Casalta JP, Vailloud JM,
mortality among patients with infective endocarditis complicated by heart Derumeaux G, Gouvernet J, Ambrosi P, Lambert M, Ferracci A, Raoult D, Luccioni
failure. JAMA. 2011;306:223947. R. Echocardiography predicts embolic events in infective endocarditis. J Am Coll
217. Kahveci G, Bayrak F, Mutlu B, Bitigen A, Karaahmet T, Sonmez K, Izgi A, Degertekin Cardiol. 2001;37:106976.
M, Basaran Y. Prognostic value of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in 243. Steckelberg JM, Murphy JG, Ballard D, Bailey K, Tajik AJ, Taliercio CP, Giuliani ER,
patients with active infective endocarditis. Am J Cardiol. 2007;99:142933. Wilson WR. Emboli in infective endocarditis: the prognostic value of
218. Purcell JB, Patel M, Khera A, De Lemos JA, Forbess LW, Baker S, Cabell CH, Peterson echocardiography. Ann Intern Med. 1991;114:63540.
GE. Relation of troponin elevation to outcome in patients with infective 244. De Castro S, Magni G, Beni S, Cartoni D, Fiorelli M, Venditti M, Schwartz SL, Fedele
endocarditis. Am J Cardiol. 2008;101:147981. F, Pandian NG. Role of transthoracic and transesophageal echocardiography in
219. Shiue AB, Stancoven AB, Purcell JB, Pinkston K, Wang A, Khera A, De Lemos JA, predicting embolic events in patients with active infective endocarditis involving
Peterson GE. Relation of level of B-type natriuretic peptide with outcomes in native cardiac valves. Am J Cardiol. 1997;80:10304.
patients with infective endocarditis. Am J Cardiol. 2010;106:10115. 245. Heinle S, Wilderman N, Harrison JK,Waugh R, Bashore T, Nicely LM, Durack D,
220. Lopez J, Sevilla T, Vilacosta I, Garcia H, Sarria C, Pozo E, Silva J, Revilla A, Varvaro Kisslo J. Value of transthoracic echocardiography in predicting embolic events in
G, Del Palacio M, Gomez I, San Roman JA. Clinical significance of congestive heart active infective endocarditis. Duke Endocarditis Service. Am J. Cardiol
failure in prosthetic valve endocarditis. A multicenter study with 257 patients. 1994;74:799801.
Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2013;66:38490. 246. Rohmann S, Erbel R, Gorge G, Makowski T, Mohr-Kahaly S, Nixdorff U, Drexler M,
221. Habib G, Tribouilloy C, Thuny F, Giorgi R, Brahim A, Amazouz M, Remadi JP, Nadji Meyer J. Clinical relevance of vegetation localization by transoesophageal
G, Casalta JP, Coviaux F, Avierinos JF, Lescure X, Riberi A, Weiller PJ, Metras D, echocardiography in infective endocarditis. Eur Heart J. 1992;13:44652.
Raoult D. Prosthetic valve endocarditis: who needs surgery? A multicentre study 247. Erbel R, Liu F, Ge J, Rohmann S, Kupferwasser I. Identification of high-risk
of 104 cases. Heart. 2005;91:9549. subgroups in infective endocarditis and the role of echocardiography. Eur Heart
222. Hubert S, Thuny F, Resseguier N, Giorgi R, Tribouilloy C, Le Dolley Y, Casalta JP, J. 1995;16:588602.
Riberi A, Chevalier F, Rusinaru D, Malaquin D, Remadi JP, Ammar AB, Avierinos JF, 248. Sanfilippo AJ, Picard MH, Newell JB, Rosas E, Davidoff R, Thomas JD,Weyman AE.
Collart F, Raoult D, Habib G. Prediction of symptomatic embolism in infective Echocardiographic assessment of patients with infectious endocarditis:
endocarditis: construction and validation of a risk calculator in a multicenter prediction of risk for complications. J Am Coll Cardiol. 1991;18:11919.
cohort. J Am Coll Cardiol. 2013;62:138492. 249. Mugge A, Daniel WG, Frank G, Lichtlen PR. Echocardiography in infective
223. Anguera I, Miro JM, Evangelista A, Cabell CH, San Roman JA, Vilacosta I, Almirante endocarditis: reassessment of prognostic implications of vegetation size
B, Ripoll T, Farinas MC, Anguita M, Navas E, Gonzalez-Juanatey C, Garcia-Bolao I, determined by the transthoracic and the transesophageal approach. J Am Coll
Munoz P, de Alarcon A, Sarria C, Rufi G, Miralles F, Pare C, Fowler VG Jr, Mestres Cardiol. 1989;14:6318.
CA, de Lazzari E, Guma JR, Moreno A, Corey GR. Periannular complications in 250. Dickerman SA, Abrutyn E, Barsic B, Bouza E, Cecchi E, Moreno A, Doco-Lecompte
infective endocarditis involving native aortic valves. Am J Cardiol. 2006;98:1254 T, Eisen DP, Fortes CQ, Fowler VG Jr, Lerakis S, Miro JM, Pappas P, Peterson GE,
60. Rubinstein E, Sexton DJ, Suter F, Tornos P, Verhagen DW, Cabell CH. The
224. Anguera I, Miro JM, San Roman JA, de Alarcon A, Anguita M, Almirante B, relationship between the initiation of antimicrobial therapy and the incidence of
Evangelista A, Cabell CH, Vilacosta I, Ripoll T, Munoz P, Navas E, Gonzalez- stroke in infective endocarditis: an analysis from the ICE Prospective Cohort
Juanatey C, Sarria C, Garcia-Bolao I, Farinas MC, Rufi G, Miralles F, Pare C, Fowler Study (ICE-PCS). Am Heart J. 2007;154:108694.
VG Jr, Mestres CA, de Lazzari E, Guma JR, Del Rio A, Corey GR. Periannular 251. Cabell CH, Pond KK, Peterson GE, Durack DT, Corey GR, Anderson DJ, Ryan T,
complications in infective endocarditis involving prosthetic aortic valves. Am J Lukes AS, Sexton DJ. The risk of stroke and death in patients with aortic and
Cardiol. 2006;98:12618. mitral valve endocarditis. Am Heart J. 2001;142:7580.
225. DanielW, Flaschkampf F. Infective endocarditis. In: Camm A, Luscher T, Serruys P, 252. Tischler MD, Vaitkus PT. The ability of vegetation size on echocardiography to
eds. The ESC textbook of cardiovascular medicine. Oxford: Blackwell, 2006. predict clinical complications: a meta-analysis. J Am Soc Echocardiogr.
226. Leung DY, Cranney GB, Hopkins AP, Walsh WF. Role of transoesophageal 1997;10:5628.
echocardiography in the diagnosis and management of aortic root abscess. Br 253. Rohmann S, Erbel R, Darius H, Gorge G, Makowski T, Zotz R, Mohr-Kahaly S,
Heart J. 1994;72:17581. Nixdorff U, Drexler M, Meyer J. Prediction of rapid versus prolonged healing of
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 18/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49 45

infective endocarditis by monitoring vegetation size. J Am Soc Echocardiogr. 278. DiNubile MJ, Calderwood SB, Steinhaus DM, Karchmer AW. Cardiac conduction
1991;4:46574. abnormalities complicating native valve active infective endocarditis. Am J
254. Pergola V, Di Salvo G, Habib G, Avierinos JF, Philip E, Vailloud JM, Thuny F, Casalta Cardiol. 1986;58:12137.
JP, Ambrosi P, Lambert M, Riberi A, Ferracci A, Mesana T, Metras D, Harle 279. Ryu HM, Bae MH, Lee SH, Lee JH, Lee JH, Kwon YS, Yang DH, Park HS, Cho Y, Chae
JR,Weiller PJ, Raoult D, Luccioni R. Comparison of clinical and echocardiographic SC, Jun JE, Park WH. Presence of conduction abnormalities as a predictor of
characteristics of Streptococcus bovis endocarditis with that caused by other clinical outcomes in patients with infective endocarditis. Heart Vessels.
pathogens. Am J Cardiol. 2001;88:8715. 2011;26:298305.
255. Durante ME, Adinolfi LE, Tripodi MF, Andreana A, Gambardella M, Ragone E, 280. Kitkungvan D, Denktas AE. Cardiac arrest and ventricular tachycardia from
Precone DF, Utili R, Ruggiero G. Risk factors for major embolic events in coronary embolism: an unusual presentation of infective endocarditis. Anadolu
hospitalized patients with infective endocarditis. Am Heart J. 2003;146:3116. Kardiyol Derg. 2014;14:2045.
256. Kupferwasser LI, Hafner G, Mohr-Kahaly S, Erbel R, Meyer J, Darius H. The 281. Eisinger AJ. Atrial fibrillation in bacterial endocarditis. Br Heart J. 1971;33:
presence of infection-related antiphospholipid antibodies in infective 73941.
endocarditis determines a major risk factor for embolic events. J Am Coll Cardiol. 282. Gonzalez-Juanatey C, Gonzalez-Gay MA, Llorca J, Crespo F, Garcia-Porrua C,
1999;33:136571. Corredoira J, Vidan J, Gonzalez-Juanatey JR. Rheumatic manifestations of infective
257. Anavekar NS, Tleyjeh IM, Anavekar NS, Mirzoyev Z, Steckelberg JM, Haddad C, endocarditis in non-addicts. A 12-year study. Medicine (Baltimore). 2001;80:919.
Khandaker MH, Wilson WR, Chandrasekaran K, Baddour LM. Impact of prior 283. Pigrau C, Almirante B, Flores X, Falco V, Rodriguez D, Gasser I, Villanueva C,
antiplatelet therapy on risk of embolism in infective endocarditis. Clin Infect Dis. Pahissa A. Spontaneous pyogenic vertebral osteomyelitis and endocarditis:
2007;44:11806. incidence, risk factors, and outcome. Am J Med. 2005;118:1287.
258. Chan KL, Dumesnil JG, Cujec B, Sanfilippo AJ, Jue J, Turek MA, Robinson TI, Moher 284. Bojalil R, Mazon-Gonzalez B, Carrillo-Cordova JR, Springall R, Amezcua-Guerra
D. A randomized trial of aspirin on the risk of embolic events in patients with LM. Frequency and clinical significance of a variety of autoantibodies in patients
infective endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2003;42:77580. with definite infective endocarditis. J Clin Rheumatol. 2012;18:6770.
259. Heiro M, Nikoskelainen J, Engblom E, Kotilainen E, Marttila R, Kotilainen P. 285. Ying CM, Yao DT, Ding HH, Yang CD. Infective endocarditis with antineutrophil
Neurologic manifestations of infective endocarditis: a 17-year experience in a cytoplasmic antibody: report of 13 cases and literature review. PLoS One.
teaching hospital in Finland. Arch Intern Med. 2000;160:27817. 2014;9:e89777.
260. Tleyjeh IM, Steckelberg JM, Georgescu G, Ghomrawi HM, Hoskin TL, Enders FB, 286. Nunes MC, Gelape CL, Ferrari TC. Profile of infective endocarditis at a tertiary care
Mookadam F, Huskins WC, Wilson WR, Baddour LM. The association between the center in Brazil during a seven-year period: prognostic factors and in-hospital
timing of valve surgery and 6-month mortality in left-sided infective endocarditis. outcome. Int J Infect Dis. 2010;14:e3948.
Heart. 2008;94:8926. 287. Tamura K. Clinical characteristics of infective endocarditis with vertebral
261. Barsic B, Dickerman S, Krajinovic V, Pappas P, Altclas J, Carosi G, Casabe JH, Chu osteomyelitis. J Infect Chemother. 2010;16:2605.
VH, Delahaye F, Edathodu J, Fortes CQ, Olaison L, Pangercic A, Patel M, Rudez I, 288. Koslow M, Kuperstein R, Eshed I, Perelman M, Maor E, Sidi Y. The unique clinical
Tamin SS, Vincelj J, Bayer AS,Wang A. Influence of the timing of cardiac surgery features and outcome of infectious endocarditis and vertebral osteomyelitis
on the outcome of patients with infective endocarditis and stroke. Clin Infect Dis. coinfection. Am J Med. 2014;127:669.e9669.e15.
2013;56:20917. 289. Ojeda J, Lopez-Lopez L, Gonzalez A, Vila LM. Infective endocarditis initially
262. Bannay A, Hoen B, Duval X, Obadia JF, Selton-Suty C, Le MV, Tattevin P, Iung B, presenting with a dermatomyositis-like syndrome. BMJ Case Rep. 2014 Jan
Delahaye F, Alla F. The impact of valve surgery on short- and long-term mortality 10;2014. pii:bcr2013200865. DOI:10.1136/bcr-2013-200865.
in left-sided infective endocarditis: do differences in methodological approaches 290. Vind SH, Hess S. Possible role of PET/CT in infective endocarditis. J Nucl Cardiol.
explain previous conflicting results? Eur Heart J. 2011;32:200315. 2010;17:5169.
263. Ruttmann E, Willeit J, Ulmer H, Chevtchik O, Hofer D, Poewe W, Laufer G, Muller 291. Ferraris L, Milazzo L, Ricaboni D, Mazzali C, Orlando G, Rizzardini G, Cicardi M,
LC. Neurological outcome of septic cardioembolic stroke after infective Raimondi F, Tocalli L, Cialfi A, Vanelli P, Galli M, Antona C, Antinori S. Profile of
endocarditis. Stroke. 2006;37:20949. infective endocarditis observed from 2. BMC Infect Dis. 2013;13:545.
264. Yoshioka D, Sakaguchi T, Yamauchi T, Okazaki S, Miyagawa S, Nishi H, Yoshikawa 292. Le V, Gill S. Serious complications after infective endocarditis. Dan Med Bull.
Y, Fukushima S, Saito S, Sawa Y. Impact of early surgical treatment on 2010;57:A4192.
postoperative neurologic outcome for active infective endocarditis complicated 293. Tamura K, Arai H, Yoshizaki T. Long-term outcome of active infective endocarditis
by cerebral infarction. Ann Thorac Surg. 2012;94:48995. with renal insufficiency in cardiac surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg.
265. Eishi K, Kawazoe K, Kuriyama Y, Kitoh Y, Kawashima Y, Omae T. Surgical 2012;18:21621.
management of infective endocarditis associated with cerebral complications. 294. Conlon PJ, Jefferies F, Krigman HR, Corey GR, Sexton DJ, Abramson MA. Predictors
Multicenter retrospective study in Japan. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;110: of prognosis and risk of acute renal failure in bacterial endocarditis. Clin Nephrol.
174555. 1998;49:96101.
266. Wilbring M, Irmscher L, Alexiou K, Matschke K, Tugtekin SM. The impact of 295. Majumdar A, Chowdhary S, Ferreira MA, Hammond LA, Howie AJ, Lipkin GW,
preoperative neurological events in patients suffering from native infective valve LittlerWA. Renal pathological findings in infective endocarditis. Nephrol Dial
endocarditis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014;18:7407. Transplant. 2000;15:17827.
267. Hui FK, Bain M, Obuchowski NA, Gordon S, Spiotta AM, Moskowitz S, Toth G, 296. Colen TW, Gunn M, Cook E, Dubinsky T. Radiologic manifestations of extracardiac
Hussain S. Mycotic aneurysm detection rates with cerebral angiography in complications of infective endocarditis. Eur Radiol. 2008;18:243345.
patients with infective endocarditis. J Neurointerv Surg. 2015;7:44952. 297. Mahr A, Batteux F, Tubiana S, Goulvestre C,Wolff M, Papo T, Vrtovsnik F, Klein I,
268. Ducruet AF, Hickman ZL, Zacharia BE, Narula R, Grobelny BT, Gorski J, Connolly ES Iung B, Duval X. Brief report: prevalence of antineutrophil cytoplasmic antibodies
Jr. Intracranial infectious aneurysms: a comprehensive review. Neurosurg Rev. in infective endocarditis. Arthritis Rheumatol. 2014;66:16727.
2010;33:3746. 298. Nashef SA, Roques F, Sharples LD, Nilsson J, Smith C, Goldstone AR, Lockowandt
269. Peters PJ, Harrison T, Lennox JL. A dangerous dilemma: management of infectious U. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41:73444.
intracranial aneurysms complicating endocarditis. Lancet Infect Dis. 2006;6: 299. Gaca JG, Sheng S, Daneshmand MA, OBrien S, Rankin JS, Brennan JM, Hughes GC,
7428. Glower DD, Gammie JS, Smith PK. Outcomes for endocarditis surgery in North
270. Corr P, Wright M, Handler LC. Endocarditis-related cerebral aneurysms: radiologic America: a simplified risk scoring system. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;141:
changes with treatment. AJNR Am J Neuroradiol. 1995;16:7458. 98106.
271. White PM, Teasdale EM,Wardlaw JM, Easton V. Intracranial aneurysms: CT 300. De Feo M, Cotrufo M, Carozza A, De Santo LS, Amendolara F, Giordano S, Della
angiography and MR angiography for detection prospective blinded comparison Ratta EE, Nappi G, Della CA. The need for a specific risk prediction system in
in a large patient cohort. Radiology. 2001;219:73949. native valve infective endocarditis surgery. ScientificWorldJournal.
272. Gonzalez I, Sarria C, Lopez J, Vilacosta I, San Roman A, Olmos C, Saez C, Revilla A, 2012;2012:307571.
Hernandez M, Caniego JL, Fernandez C. Symptomatic peripheral mycotic 301. Wang J, Liu H, Sun J, Xue H, Xie L, Yu S, Liang C, Han X, Guan Z,Wei L, Yuan C, Zhao
aneurysms due to infective endocarditis: a contemporary profile. Medicine X, Chen H. Varying correlation between 18F-fluorodeoxyglucose positron
(Baltimore). 2014;93:4252. emission tomography and dynamic contrast-enhanced MRI in carotid
273. Bonfiglioli R, Nanni C, Morigi JJ, Graziosi M, Trapani F, Bartoletti M, Tumietto F, atherosclerosis: implications for plaque inflammation. Stroke. 2014;45:18425.
Ambrosini V, Ferretti A, Rubello D, Rapezzi C, Viale PL, Fanti S. 18F-FDG PET/CT 302. de Kerchove L, Vanoverschelde JL, Poncelet A, Glineur D, Rubay J, Zech F,
diagnosis of unexpected extracardiac septic embolisms in patients with Noirhomme P, El Khoury G. Reconstructive surgery in active mitral valve
suspected cardiac endocarditis. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2013;40:11906. endocarditis: feasibility, safety and durability. Eur J Cardiothorac Surg.
274. Akhyari P, Mehrabi A, Adhiwana A, Kamiya H, Nimptsch K, Minol JP, Tochtermann 2007;31:5929.
U, Godehardt E, Weitz J, Lichtenberg A, Karck M, Ruhparwar A. Is simultaneous 303. de Kerchove L, Price J, Tamer S, Glineur D, Momeni M, Noirhomme P, El Khoury
splenectomy an additive risk factor in surgical treatment for active endocarditis? G. Extending the scope of mitral valve repair in active endocarditis. J Thorac
Langenbecks Arch Surg. 2012;397:12616. Cardiovasc Surg. 2012;143(Suppl):S915.
275. Chou YH, Hsu CC, Tiu CM, Chang T. Splenic abscess: sonographic diagnosis and 304. Meszaros K, Nujic S, Sodeck GH, Englberger L, Konig T, Schonhoff F, Reineke D,
percutaneous drainage or aspiration. Gastrointest Radiol. 1992;17:2626. Roost-Krahenbuhl E, Schmidli J, Czerny M, Carrel TP. Long-term results after
276. Katz LH, Pitlik S, Porat E, Biderman P, Bishara J. Pericarditis as a presenting sign operations for active infective endocarditis in native and prosthetic valves. Ann
of infective endocarditis: two case reports and review of the literature. Scand J Thorac Surg. 2012;94:120410.
Infect Dis. 2008;40:78591. 305. Edwards MB, Ratnatunga CP, Dore CJ, Taylor KM. Thirty-day mortality and
277. Regueiro A, Falces C, Cervera C, Del Rio A, Pare JC, Mestres CA, Castaneda X, longterm survival following surgery for prosthetic endocarditis: a study from the
Pericas JM, Azqueta M, Marco F, Ninot S, Almela M, Moreno A, Miro JM. Risk UK heart valve registry. Eur J Cardiothorac Surg. 1998;14:15664.
factors for pericardial effusion in native valve infective endocarditis and its 306. Dreyfus G, Serraf A, Jebara VA, Deloche A, Chauvaud S, Couetil JP, Carpentier A.
influence on outcome. Am J Cardiol. 2013;112:164651. Valve repair in acute endocarditis. Ann Thorac Surg. 1990;49:70611.
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 18/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

46 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

307. Shang E, Forrest GN, Chizmar T, Chim J, Brown JM, Zhan M, Zoarski GH, Griffith 334. Heiro M, Helenius H, Makila S, Hohenthal U, Savunen T, Engblom E, Nikoskelainen
BP, Gammie JS. Mitral valve infective endocarditis: benefit of early operation and J, Kotilainen P. Infective endocarditis in a Finnish teaching hospital: a study on
aggressive use of repair. Ann Thorac Surg. 2009;87:172833. 326 episodes treated during 19802004. Heart. 2006;92:145762.
308. David TE, Regesta T, Gavra G, Armstrong S, Maganti MD. Surgical treatment of 335. Sabik JF, Lytle BW, Blackstone EH, Marullo AG, Pettersson GB, Cosgrove DM.
paravalvular abscess: long-term results. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;31:438. Aortic root replacement with cryopreserved allograft for prosthetic valve
309. Nataf P, Jault F, Dorent R, Vaissier E, Bors V, Pavie A, Cabrol C, Gandjbakhch I. endocarditis. Ann Thorac Surg. 2002;74:6509.
Extra-annular procedures in the surgical management of prosthetic valve 336. Hagl C, Galla JD, Lansman SL, Fink D, Bodian CA, Spielvogel D, Griepp RB.
endocarditis. Eur Heart J. 1995;16(Suppl B):99102. Replacing the ascending aorta and aortic valve for acute prosthetic valve
310. Vistarini N, dAlessandro C, Aubert S, Jault F, Acar C, Pavie A, Gandjbakhch I. endocarditis: is using prosthetic material contraindicated? Ann Thorac Surg.
Surgery for infective endocarditis on mitral annulus calcification. J Heart Valve 2002;74:S17815.
Dis. 2007;16:6116. 337. Chambers JB, Ray S, Prendergast B, Taggart D, Westaby S, Grothier L, Arden C,
311. Ali M, Iung B, Lansac E, Bruneval P, Acar C. Homograft replacement of the mitral Wilson J, Campbell B, Sandoe J, Gohlke-Barwolf C, Mestres CA, Rosenhek R, Otto
valve: eight-year results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;128:52934. C. Specialist valve clinics: recommendations from the British Heart Valve Society
312. Kabbani S, Jamil H, Nabhani F, Hamoud A, Katan K, Sabbagh N, Koudsi A, Kabbani working group on improving quality in the delivery of care for patients with
L, Hamed G. Analysis of 92 mitral pulmonary autograft replacement (Ross II) heart valve disease. Heart. 2013;99:17146.
operations. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;134:9028. 338. VongpatanasinW, Hillis LD, Lange RA. Prosthetic heart valves. N Engl J Med.
313. David TE. Aortic valve repair for active infective endocarditis. Eur J Cardiothorac 1996;335:40716.
Surg. 2012;42:1278. 339. Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet. 2004;363:13949.
314. Mayer K, Aicher D, Feldner S, Kunihara T, Schafers HJ. Repair versus replacement 340. Wang A, Athan E, Pappas PA, Fowler VG Jr, Olaison L, Pare C, Almirante B, Munoz
of the aortic valve in active infective endocarditis. Eur J Cardiothorac Surg. P, Rizzi M, Naber C, Logar M, Tattevin P, Iarussi DL, Selton-Suty C, Jones SB, Casabe
2012;42:1227. J, Morris A, Corey GR, Cabell CH. Contemporary clinical profile and outcome of
315. Lopes S, Calvinho P, de Oliveira F, Antunes M. Allograft aortic root replacement in prosthetic valve endocarditis. JAMA. 2007;297:135461.
complex prosthetic endocarditis. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32:12630. 341. Habib G, Thuny F, Avierinos JF. Prosthetic valve endocarditis: current approach
316. Musci M, Weng Y, Hubler M, Amiri A, Pasic M, Kosky S, Stein J, Siniawski H, Hetzer and therapeutic options. Prog Cardiovasc Dis. 2008;50:27481.
R. Homograft aortic root replacement in native or prosthetic active infective 342. Lopez J, Revilla A, Vilacosta I, Villacorta E, Gonzalez-Juanatey C, Gomez I, Rollan
endocarditis: twenty-year single-center experience. J Thorac Cardiovasc Surg. MJ, San Roman JA. Definition, clinical profile, microbiological spectrum, and
2010;139:66573. prognostic factors of early-onset prosthetic valve endocarditis. Eur Heart J.
317. Klieverik LM, Yacoub MH, Edwards S, Bekkers JA, Roos-Hesselink JW, Kappetein 2007;28:7605.
AP, Takkenberg JJ, Bogers AJ. Surgical treatment of active native aortic valve 343. Piper C, Korfer R, Horstkotte D. Prosthetic valve endocarditis. Heart. 2001;85:5903.
endocarditis with allografts and mechanical prostheses. Ann Thorac Surg. 344. Mahesh B, Angelini G, Caputo M, Jin XY, Bryan A. Prosthetic valve endocarditis.
2009;88:181421. Ann Thorac Surg. 2005;80:11518.
318. Avierinos JF, Thuny F, Chalvignac V, Giorgi R, Tafanelli L, Casalta JP, Raoult D, 345. Amat-Santos IJ, Messika-Zeitoun D, Eltchaninoff H, Kapadia S, Lerakis S, Cheema
Mesana T, Collart F, Metras D, Habib G, Riberi A. Surgical treatment of active A, Gutierrez-Ibanes E, Munoz-Garcia A, Pan M, Webb JG, Herrmann H, Kodali S,
aortic endocarditis: homografts are not the cornerstone of outcome. Ann Thorac Nombela-Franco L, Tamburino C, Jilaihawi H, Masson JB, Sandoli dB, Ferreira MC,
Surg. 2007;84:193542. Correa LV, Mangione JA, Iung B, Durand E, Vahanian A, Tuzcu M, Hayek SS,
319. Takkenberg JJ, Klieverik LM, Bekkers JA, Kappetein AP, Roos JW, Eijkemans MJ, Angulo-Llanos R, Gomez-Doblas JJ, Castillo JC, Dvir D, Leon MB, Garcia E, Cobiella
Bogers AJ. Allografts for aortic valve or root replacement: insights from an 18- J, Vilacosta I, Barbanti M, Makkar R, Barbosa RH, Urena M, Dumont E, Pibarot P,
year single-center prospective follow-up study. Eur J Cardiothorac Surg. Lopez J, San Roman A, Rodes-Cabau J. Infective endocarditis following
2007;31:8519. transcatheter aortic valve implantation: results from a large multicenter registry.
320. Obadia JF, Henaine R, Bergerot C, Ginon I, Nataf P, Chavanis N, Robin J, Andre- Circulation. 2015;131:156674.
Fouet X, Ninet J, Raisky O. Monobloc aorto-mitral homograft or mechanical valve 346. Pericas JM, Llopis J, Cervera C, Sacanella E, Falces C, Andrea R, Garcia de la Maria
replacement: a new surgical option for extensive bivalvular endocarditis. C, Ninot S, Vidal B, Almela M, Pare JC, Sabate M, Moreno A, Marco F, Mestres CA,
J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;131:2435. Miro JM. Infective endocarditis in patients with an implanted transcatheter
321. Prat A, Fabre OH, Vincentelli A, Doisy V, Shaaban G. Ross operation and mitral aortic valve: Clinical characteristics and outcome of a new entity. J Infect.
homograft for aortic and tricuspid valve endocarditis. Ann Thorac Surg. 2015;70:56576.
1998;65:14502. 347. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective
322. Schmidtke C, Dahmen G, Sievers HH. Subcoronary Ross procedure in patients endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis
with active endocarditis. Ann Thorac Surg. 2007;83:369. Service. Am J Med. 1994;96:2009.
323. Aymami M, Revest M, Piau C, Chabanne C, Le Gall F, Lelong B, Verhoye JP, Michelet 348. Lamas CC, Eykyn SJ. Suggested modifications to the Duke criteria for the clinical
C, Tattevin P, Flecher E. Heart transplantation as salvage treatment of intractable diagnosis of native valve and prosthetic valve endocarditis: analysis of 118
infective endocarditis. Clin Microbiol Infect. 2015;21:371.e1371.e4. pathologically proven cases. Clin Infect Dis. 1997;25:7139.
324. Butchart EG, Gohlke-Barwolf C, Antunes MJ, Tornos P, De Caterina R, Cormier B, 349. Perez-Vazquez A, Farinas MC, Garcia-Palomo JD, Bernal JM, Revuelta JM,
Prendergast B, Iung B, Bjornstad H, Leport C, Hall RJ, Vahanian A. Recommendations Gonzalez-Macias J. Evaluation of the Duke criteria in 93 episodes of prosthetic
for the management of patients after heart valve surgery. Eur Heart J. 26:246371. valve endocarditis: could sensitivity be improved? Arch Intern Med.
325. David TE, Gavra G, Feindel CM, Regesta T, Armstrong S, Maganti MD. Surgical 2000;160:118591.
treatment of active infective endocarditis: a continued challenge. J Thorac 350. Tornos P, Almirante B, Olona M, Permanyer G, Gonzalez T, Carballo J, Pahissa A,
Cardiovasc Surg. 2007;133:1449. Soler-Soler J. Clinical outcome and long-term prognosis of late prosthetic valve
326. Heiro M, Helenius H, Hurme S, Savunen T, Metsarinne K, Engblom E, Nikoskelainen endocarditis: a 20-year experience. Clin Infect Dis. 1997;24:3816.
J, Kotilainen P. Long-term outcome of infective endocarditis: a study on patients 351. Akowuah EF, DaviesW, Oliver S, Stephens J, Riaz I, Zadik P, Cooper G. Prosthetic
surviving over one year after the initial episode treated in a Finnish teaching valve endocarditis: early and late outcome following medical or surgical
hospital during 25 years. BMC Infect Dis. 2008;8:49. treatment. Heart. 2003;89:26972.
327. Martinez-Selles M, Munoz P, Estevez A, del Castillo R, Garcia-Fernandez MA, 352. John MD, Hibberd PL, Karchmer AW, Sleeper LA, Calderwood SB. Staphylococcus
Rodriguez-Creixems M, Moreno M, Bouza E. Long-term outcome of infective aureus prosthetic valve endocarditis: optimal management and risk factors for
endocarditis in non-intravenous drug users. Mayo Clin Proc. 2008;83:12137. death. Clin Infect Dis. 1998;26:13029.
328. Fernandez-Hidalgo N, Almirante B, Tornos P, Gonzalez-Alujas MT, Planes AM, 353. Wolff M, Witchitz S, Chastang C, Regnier B, Vachon F. Prosthetic valve endocarditis
Galinanes M, Pahissa A. Immediate and long-term outcome of left-sided infective in the ICU. Prognostic factors of overall survival in a series of 122 cases and
endocarditis. A 12-year prospective study from a contemporary cohort in a consequences for treatment decision. Chest. 1995;108:68894.
referral hospital. Clin Microbiol Infect. 2012;18:E52230. 354. Gordon SM, Serkey JM, Longworth DL, Lytle BW, Cosgrove DM III. Early onset
329. Ternhag A, Cederstrom A, Torner A, Westling K. A nationwide cohort study of prosthetic valve endocarditis: the Cleveland Clinic experience 19921997. Ann
mortality risk and long-term prognosis in infective endocarditis in Sweden. PLoS Thorac Surg. 2000;69:138892.
One. 2013;8:e67519. 355. Sohail MR, Martin KR, Wilson WR, Baddour LM, Harmsen WS, Steckelberg JM.
330. Mokhles MM, Ciampichetti I, Head SJ, Takkenberg JJ, Bogers AJ. Survival of Medical versus surgical management of Staphylococcus aureus prosthetic valve
surgically treated infective endocarditis: a comparison with the general Dutch endocarditis. Am J Med. 2006;119:14754.
population. Ann Thorac Surg. 2011;91:140712. 356. Wang A, Pappas P, Anstrom KJ, Abrutyn E, Fowler VG Jr, Hoen B, Miro JM, Corey
331. Fedoruk LM, Jamieson WR, Ling H, MacNab JS, Germann E, Karim SS, Lichtenstein GR, Olaison L, Stafford JA, Mestres CA, Cabell CH. The use and effect of surgical
SV. Predictors of recurrence and reoperation for prosthetic valve endocarditis therapy for prosthetic valve infective endocarditis: a propensity analysis of a
after valve replacement surgery for native valve endocarditis. J Thorac Cardiovasc multicenter, international cohort. Am Heart J. 2005;150:108691.
Surg. 2009;137:32633. 357. Truninger K, AttenhoferJost CH, Seifert B, Vogt PR, Follath F, Schaffner A, Jenni R.
332. Alagna L, Park LP, Nicholson BP, Keiger AJ, Strahilevitz J, Morris A, Wray D, Gordon Long term follow up of prosthetic valve endocarditis: what characteristics
D, Delahaye F, Edathodu J, Miro JM, Fernandez-Hidalgo N, Nacinovich FM, Shahid identify patients who were treated successfully with antibiotics alone? Heart.
R, Woods CW, Joyce MJ, Sexton DJ, Chu VH. Repeat endocarditis: analysis of risk 1999;82:71420.
factors based on the International Collaboration on Endocarditis Prospective 358. Hill EE, Herregods MC, Vanderschueren S, Claus P, Peetermans WE, Herijgers P.
Cohort Study. Clin Microbiol Infect. 2014;20:56675. Management of prosthetic valve infective endocarditis. Am J Cardiol.
333. Kaiser SP, Melby SJ, Zierer A, Schuessler RB, Moon MR, Moazami N, Pasque MK, 2008;101:11748.
Huddleston C, Damiano RJ Jr, Lawton JS. Long-term outcomes in valve replacement 359. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, De Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, Gaasch
surgery for infective endocarditis. Ann Thorac Surg. 2007;83:305. WH, Lytle BW, Nishimura RA, OGara PT, ORourke RA, Otto CM, Shah PM,
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 18/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49 47

Shanewise JS. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 384. Victor F, de Place C, Camus C, Le Breton H, Leclercq C, Pavin D, Mabo P, Daubert C.
guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report Pacemaker lead infection: echocardiographic features, management, and
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on outcome. Heart. 1999;81:827.
Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the 385. Golzio PG, Fanelli AL, Vinci M, Pelissero E, Morello M, GrossoMW, Gaita F. Lead
management of patients with valvular heart disease). Endorsed by the Society of vegetations in patients with local and systemic cardiac device infections:
Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and prevalence, risk factors, and therapeutic effects. Europace. 2013;15:89100.
Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008;52: 386. Bongiorni MG, Di Cori A, Soldati E, Zucchelli G, Arena G, Segreti L, De Lucia R,
e523e661. Marzilli M. Intracardiac echocardiography in patients with pacing and
360. Rundstrom H, Kennergren C, Andersson R, Alestig K, Hogevik H. Pacemaker defibrillating leads: a feasibility study. Echocardiography. 2008;25:6328.
endocarditis during 18 years in Goteborg. Scand J Infect Dis. 2004;36:6749. 387. Narducci ML, Pelargonio G, Russo E, Marinaccio L, Di Monaco A, Perna F,
361. Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, Ochoa JA, Frisch DR, Ho RT, Pavri BB, Kurtz SM. 16- Bencardino G, Casella M, Di Biase L, Santangeli P, Palmieri R, Lauria C, Al Mohani
year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter- G, Di Clemente F, Tondo C, Pennestri F, Ierardi C, Rebuzzi AG, Crea F, Bellocci F,
defibrillators in the United States 1993 to 2008. J Am Coll Cardiol. 2011;58:10016. Natale A, Dello RA. Usefulness of intracardiac echocardiography for the diagnosis
362. Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, Knight BP, Levison ME, Lockhart PB, of cardiovascular implantable electronic device-related endocarditis. J Am Coll
Masoudi FA, Okum EJ, Wilson WR, Beerman LB, Bolger AF, Estes NA III, Gewitz M, Cardiol 2013;61:1398405.
Newburger JW, Schron EB, Taubert KA. Update on cardiovascular implantable 388. Dalal A, Asirvatham SJ, Chandrasekaran K, Seward JB, Tajik AJ. Intracardiac
electronic device infections and their management: a scientific statement from echocardiography in the detection of pacemaker lead endocarditis. J Am Soc
the American Heart Association. Circulation. 2010;121:45877. Echocardiogr. 2002;15:10278.
363. Baddour LM, Bettmann MA, Bolger AF, Epstein AE, Ferrieri P, Gerber MA, Gewitz 389. Erba PA, Sollini M, Conti U, Bandera F, Tascini C, De Tommasi SM, Zucchelli G,
MH, Jacobs AK, Levison ME, Newburger JW, Pallasch TJ, Wilson WR, Baltimore RS, Doria R, Menichetti F, Bongiorni MG, Lazzeri E, Mariani G. Radiolabeled WBC
Falace DA, Shulman ST, Tani LY, Taubert KA. Nonvalvular cardiovascular device- scintigraphy in the diagnostic workup of patients with suspected device-related
related infections. Circulation. 2003;108:201531. infections. JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6:107586.
364. Uslan DZ, Sohail MR, St Sauver JL, Friedman PA, Hayes DL, Stoner SM, Wilson WR, 390. Ploux S, Riviere A, Amraoui S, Whinnett Z, Barandon L, Lafitte S, Ritter P,
Steckelberg JM, Baddour LM. Permanent pacemaker and implantable cardioverter Papaioannou G, Clementy J, Jais P, Bordenave L, Haissaguerre M, Bordachar P.
defibrillator infection: a population-based study. Arch Intern Med. 2007;167: Positron emission tomography in patients with suspected pacing system
66975. infections may play a critical role in difficult cases. Heart Rhythm. 2011;8:
365. Nof E, Epstein LM. Complications of cardiac implants: handling device infections. 147881.
Eur Heart J. 2013;34:22936. 391. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, Friedman PA, Hayes DL, Wilson WR, Steckelberg
366. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, Friedman PA, Hayes DL, Wilson WR, Steckelberg JM, Jenkins SM, Baddour LM. Infective endocarditis complicating permanent
JM, Stoner S, Baddour LM. Management and outcome of permanent pacemaker pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infection. Mayo Clin Proc.
and implantable cardioverter-defibrillator infections. J Am Coll Cardiol. 2008;83:4653.
2007;49:18519. 392. Jan E, Camou F, Texier-Maugein J, Whinnett Z, Caubet O, Ploux S, Pellegrin JL,
367. Klug D, Balde M, Pavin D, Hidden-Lucet F, Clementy J, Sadoul N, Rey JL, Lande G, Ritter P, Metayer PL, Roudaut R, Haissaguerre M, Bordachar P. Microbiologic
Lazarus A, Victor J, Barnay C, Grandbastien B, Kacet S. Risk factors related to characteristics and in vitro susceptibility to antimicrobials in a large population
infections of implanted pacemakers and cardioverter-defibrillators: results of a of patients with cardiovascular implantable electronic device infection.
large prospective study. Circulation. 2007;116:134955. J Cardiovasc Electrophysiol. 2012;23:37581.
368. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, Friedman PA, Hayes DL, Wilson WR, Steckelberg 393. Tumbarello M, Pelargonio G, Trecarichi EM, Narducci ML, Fiori B, Bellocci F, Spanu
JM, Stoner SM, Baddour LM. Risk factor analysis of permanent pacemaker T. High-dose daptomycin for cardiac implantable electronic device-related
infection. Clin Infect Dis. 2007;45:16673. infective endocarditis caused by staphylococcal small-colony variants. Clin Infect
369. Bloom H, Heeke B, Leon A, Mera F, Delurgio D, Beshai J, Langberg J. Renal Dis. 2012;54:15167.
insufficiency and the risk of infection from pacemaker or defibrillator surgery. 394. Tascini C, Bongiorni MG, Di Cori A, Di Paolo A, Polidori M, Tagliaferri E, Fondelli
Pacing Clin Electrophysiol. 2006;29:1425. S, Soldati E, Ciullo I, Leonildi A, Danesi R, Coluccia G, Menichetti F. Cardiovascular
370. Lekkerkerker JC, van Nieuwkoop C, Trines SA, van der Bom JG, Bernards A, van de implantable electronic device endocarditis treated with daptomycin with or
Velde ET, Bootsma M, Zeppenfeld K, Jukema JW, Borleffs JW, Schalij MJ, van Erven without transvenous removal. Heart Lung. 2012;41:e24e30.
L. Risk factors and time delay associated with cardiac device infections: Leiden 395. Durante-Mangoni E, Casillo R, Bernardo M, Caianiello C, Mattucci I, Pinto D,
device registry. Heart. 2009;95:71520. Agrusta F, Caprioli R, Albisinni R, Ragone E, Utili R. High-dose daptomycin for
371. Johansen J, Nielsen J, Arnsbo P, Moller M, Pedersen A, Mortensen P. Higher cardiac implantable electronic device-related infective endocarditis. Clin Infect
incidence of pacemaker infection after replacement than after implantation: Dis. 2012;54:34754.
experiences from 36,076 consecutive patients. 2006. p. 1023. 396. Wilkoff BL, Love CJ, Byrd CL, Bongiorni MG, Carrillo RG, Crossley GH III, Epstein
372. Gould PA, Krahn AD. Complications associated with implantable LM, Friedman RA, Kennergren CE, Mitkowski P, Schaerf RH, Wazni OM.
cardioverterdefibrillator replacement in response to device advisories. JAMA. Transvenous lead extraction: Heart Rhythm Society expert consensus on
2006;295:190711. facilities, training, indications, and patient management: this document was
373. Da Costa A, Kirkorian G, Cucherat M, Delahaye F, Chevalier P, Cerisier A, Isaaz K, endorsed by the American Heart Association (AHA). Heart Rhythm. 2009;6:
Touboul P. Antibiotic prophylaxis for permanent pacemaker implantation: 1085104.
a meta-analysis. Circulation. 1998;97:1796801. 397. Pichlmaier M, Knigina L, Kutschka I, Bara C, Oswald H, Klein G, Bisdas T, Haverich
374. Al Khatib SM, Lucas FL, Jollis JG, Malenka DJ,Wennberg DE. The relation between A. Complete removal as a routine treatment for any cardiovascular implantable
patients outcomes and the volume of cardioverter-defibrillator implantation electronic device-associated infection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 142:
procedures performed by physicians treating Medicare beneficiaries. J Am Coll 148290.
Cardiol. 2005;46:153640. 398. Grammes JA, Schulze CM, Al Bataineh M, Yesenosky GA, Saari CS, Vrabel MJ,
375. Villamil CI, Rodriguez FM, Van den Eynde CA, Jose V, Canedo RC. Permanent Horrow J, Chowdhury M, Fontaine JM, Kutalek SP. Percutaneous pacemaker and
transvenous pacemaker infections: An analysis of 59 cases. Eur J Intern Med. implantable cardioverter-defibrillator lead extraction in 100 patients with
2007;18:4848. intracardiac vegetations defined by transesophageal echocardiogram. J Am Coll
376. Bongiorni MG, Tascini C, Tagliaferri E, Di Cori A, Soldati E, Leonildi A, Zucchelli G, Cardiol. 2010;55:88694.
Ciullo I, Menichetti F. Microbiology of cardiac implantable electronic device 399. Maytin M, Jones SO, Epstein LM. Long-term mortality after transvenous lead
infections. Europace. 2012;14:13349. extraction. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:2527.
377. Tarakji KG, Chan EJ, Cantillon DJ, Doonan AL, Hu T, Schmitt S, Fraser TG, Kim A, 400. Di Cori A, Bongiorni MG, Zucchelli G, Segreti L, Viani S, Paperini L, Soldati E.
Gordon SM, Wilkoff BL. Cardiac implantable electronic device infections: Transvenous extraction performance of expanded polytetrafluoroethylene
presentation, management, and patient outcomes. Heart Rhythm. 2010;7:10437. covered ICD leads in comparison to traditional ICD leads in humans. Pacing Clin
378. Archer GL, Climo MW. Antimicrobial susceptibility of coagulase-negative Electrophysiol. 2010;33:137681.
staphylococci. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38:22317. 401. Di Cori A, Bongiorni MG, Zucchelli G, Segreti L, Viani S, De Lucia R, Paperini L,
379. Abraham J, Mansour C, Veledar E, Khan B, Lerakis S. Staphylococcus aureus Soldati E. Large, single-center experience in transvenous coronary sinus lead
bacteremia and endocarditis: the Grady Memorial Hospital experience with extraction: procedural outcomes and predictors for mechanical dilatation. Pacing
methicillinsensitive S. aureus and methicillin-resistant S. aureus bacteremia. Am Clin Electrophysiol. 2012;35:21522.
Heart J. 2004;147:5369. 402. Maytin M, Carrillo RG, Baltodano P, Schaerf RH, Bongiorni MG, Di Cori A, Curnis
380. Del Rio A, Anguera I, Miro JM, Mont L, Fowler VG Jr, Azqueta M, Mestres CA. A, Cooper JM, Kennergren C, Epstein LM. Multicenter experience with transvenous
Surgical treatment of pacemaker and defibrillator lead endocarditis: the impact lead extraction of active fixation coronary sinus leads. Pacing Clin Electrophysiol.
of electrode lead extraction on outcome. Chest. 2003;124:14519. 2012;35:6417.
381. Cacoub P, Leprince P, Nataf P, Hausfater P, Dorent R,Wechsler B, Bors V, Pavie A, 403. Deharo JC, Bongiorni MG, Rozkovec A, Bracke F, Defaye P, Fernandez-Lozano I,
Piette JC, Gandjbakhch I. Pacemaker infective endocarditis. Am J Cardiol. Golzio PG, Hansky B, Kennergren C, Manolis AS, Mitkowski P, Platou ES. Pathways
1998;82:4804. for training and accreditation for transvenous lead extraction: a European Heart
382. Klug D, Lacroix D, Savoye C, Goullard L, Grandmougin D, Hennequin JL, Kacet S, Rhythm Association position paper. Europace. 2012;14:12434.
Lekieffre J. Systemic infection related to endocarditis on pacemaker leads: 404. Meier-Ewert HK, Gray ME, John RM. Endocardial pacemaker or defibrillator leads
clinical presentation and management. Circulation. 1997;95:2098107. with infected vegetations: a single-center experience and consequences of
383. Vilacosta I, Sarria C, San Roman JA, Jimenez J, Castillo JA, Iturralde E, Rollan MJ, transvenous extraction. Am Heart J. 2003;146:33944.
Martinez EL. Usefulness of transesophageal echocardiography for diagnosis of 405. Ruttmann E, Hangler HB, Kilo J, Hofer D, Muller LC, Hintringer F, Muller S, Laufer
infected transvenous permanent pacemakers. Circulation. 1994;89:26847. G, Antretter H. Transvenous pacemaker lead removal is safe and effective even in
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 18/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

48 Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49

large vegetations: an analysis of 53 cases of pacemaker lead endocarditis. Pacing 432. Winslow T, Foster E, Adams JR, Schiller NB. Pulmonary valve endocarditis:
Clin Electrophysiol. 2006;29:2316. improved diagnosis with biplane transesophageal echocardiography. J Am Soc
406. Gaynor SL, Zierer A, Lawton JS, Gleva MJ, Damiano RJ Jr., Moon MR. Laser Echocardiogr. 1992;5:20610.
assistance for extraction of chronically implanted endocardial leads: infectious 433. Botsford KB, Weinstein RA, Nathan CR, Kabins SA. Selective survival in
versus noninfectious indications. Pacing Clin Electrophysiol. 2006;29:13528. pentazocine and tripelennamine of Pseudomonas aeruginosa serotype O11 from
407. Braun MU, Rauwolf T, Bock M, Kappert U, Boscheri A, Schnabel A, Strasser RH. drug addicts. J Infect Dis. 1985;151:20916.
Percutaneous lead implantation connected to an external device in 434. Martin-Davila P, Navas E, Fortun J, Moya JL, Cobo J, Pintado V, Quereda C, Jimenez-
stimulationdependent patients with systemic infectiona prospective and Mena M, Moreno S. Analysis of mortality and risk factors associated with native
controlled study. Pacing Clin Electrophysiol. 2006;29:8759. valve endocarditis in drug users: the importance of vegetation size. Am Heart J.
408. Kornberger A, Schmid E, Kalender G, Stock UA, Doernberger V, Khalil M, Lisy M. 2005;150:1099106.
Bridge to recovery or permanent system implantation: an eight-year single- 435. Bisbe J, Miro JM, Latorre X, Moreno A, Mallolas J, Gatell JM, de la Bellacasa JP,
center experience in transvenous semipermanent pacing. Pacing Clin Soriano E. Disseminated candidiasis in addicts who use brown heroin: report of
Electrophysiol. 2013;36:1096103. 83 cases and review. Clin Infect Dis. 1992;15:91023.
409. Kawata H, Pretorius V, Phan H, Mulpuru S, Gadiyaram V, Patel J, Steltzner D, 436. Ribera E, Gomez-Jimenez J, Cortes E, Del Valle O, Planes A, Gonzalez-Alujas T,
Krummen D, Feld G, Birgersdotter-Green U. Utility and safety of temporary Almirante B, Ocana I, Pahissa A. Effectiveness of cloxacillin with and without
pacing using active fixation leads and externalized re-usable permanent gentamicin in short-term therapy for right-sided Staphylococcus aureus
pacemakers after lead extraction. Europace. 2013;15:128791. endocarditis. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1996;125:96974.
410. Pecha S, Aydin MA, Yildirim Y, Sill B, Reiter B, Wilke I, Reichenspurner H, Treede 437. Fortun J, Perez-Molina JA, Anon MT, Martinez-Beltran J, Loza E, Guerrero A. Right-
H. Transcutaneous lead implantation connected to an externalized pacemaker in sided endocarditis caused by Staphylococcus aureus in drug abusers. Antimicrob
patients with implantable cardiac defibrillator/pacemaker infection and Agents Chemother. 1995;39:5258.
pacemaker dependency. Europace. 2013;15:12059. 438. Pulvirenti JJ, Kerns E, Benson C, Lisowski J, Demarais P, Weinstein RA. Infective
411. Mourvillier B, Trouillet JL, Timsit JF, Baudot J, Chastre J, Regnier B, Gibert C, Wolff endocarditis in injection drug users: importance of human immunodeficiency
M. Infective endocarditis in the intensive care unit: clinical spectrum and virus serostatus and degree of immunosuppression. Clin Infect Dis. 1996;22:
prognostic factors in 228 consecutive patients. Intensive Care Med. 405.
2004;30:204652. 439. Al Omari A, Cameron DW, Lee C, Corrales-Medina VF. Oral antibiotic therapy for
412. Sonneville R, Mirabel M, Hajage D, Tubach F, Vignon P, Perez P, Lavoue S, the treatment of infective endocarditis: a systematic review. BMC Infect Dis.
Kouatchet A, Pajot O, Mekontso DA, Tonnelier JM, Bollaert PE, Frat JP, Navellou JC, 2014;14:140.
Hyvernat H, Hssain AA, Tabah A, Trouillet JL,Wolff M. Neurologic complications 440. Sakoulas G, Moise-Broder PA, Schentag J, Forrest A, Moellering RC Jr., Eliopoulos
and outcomes of infective endocarditis in critically ill patients: the ENDOcardite GM. Relationship of MIC and bactericidal activity to efficacy of vancomycin for
en REAnimation prospective multicenter study. Crit Care Med. 2011;39:147481. treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. J Clin
413. Fernandez Guerrero ML, Alvarez B, Manzarbeitia F, Renedo G. Infective Microbiol. 2004;42:2398402.
endocarditis at autopsy: a review of pathologic manifestations and clinical 441. Akinosoglou K, Apostolakis E, Koutsogiannis N, Leivaditis V, Gogos CA. Rightsided
correlates. Medicine (Baltimore). 2012;91:15264. infective endocarditis: surgical management. Eur J Cardiothorac Surg.
414. Saydain G, Singh J, Dalal B, YooW, Levine DP. Outcome of patients with injection 2012;42:4709.
drug use-associated endocarditis admitted to an intensive care unit. J Crit Care. 442. Moller JH, Anderson RC. 1,000 consecutive children with a cardiac malformation
2010;25:24853. with 26- to 37-year follow-up. Am J Cardiol. 1992;70:6617.
415. McDonald JR. Acute infective endocarditis. Infect Dis Clin North Am. 443. Niwa K, Nakazawa M, Tateno S, Yoshinaga M, Terai M. Infective endocarditis in
2009;23:64364. congenital heart disease: Japanese national collaboration study. Heart.
416. Karth G, Koreny M, Binder T, Knapp S, Zauner C, Valentin A, Honninger R, Heinz 2005;91:795800.
G, Siostrzonek P. Complicated infective endocarditis necessitating ICU admission: 444. Verheugt CL, Uiterwaal CS, van der Velde ET, Meijboom FJ, Pieper PG, Veen G,
clinical course and prognosis. Crit Care. 2002;6:14954. Stappers JL, Grobbee DE, Mulder BJ. Turning 18 with congenital heart disease:
417. Glockner A, Cornely OA. [Invasive candidiasis in non-neutropenic adults: prediction of infective endocarditis based on a large population. Eur Heart J.
guideline-based management in the intensive care unit]. Anaesthetist. 2011;32:192634.
2013;62:10039. 445. Rushani D, Kaufman JS, Ionescu-Ittu R, Mackie AS, Pilote L, Therrien J, Marelli AJ.
418. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Infective endocarditis in children with congenital heart disease: cumulative
Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, incidence and predictors. Circulation. 2013;128:14129.
Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, 446. Michel PL, Acar J. Native cardiac disease predisposing to infective endocarditis.
Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R. Surviving Sepsis Campaign: international Eur Heart J. 1995;16(Suppl B):26.
guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive 447. De Gevigney G, Pop C, Delahaye JP. The risk of infective endocarditis after cardiac
Care Med. 2013;39:165228. surgical and interventional procedures. Eur Heart J. 1995;16(Suppl B):714.
419. Frontera JA, Gradon JD. Right-side endocarditis in injection drug users: review of 448. Roder BL, Wandall DA, Espersen F, Frimodt-Moller N, Skinhoj P, Rosdahl VT.
proposed mechanisms of pathogenesis. Clin Infect Dis. 2000;30:3749. Neurologic manifestations in Staphylococcus aureus endocarditis: a review of 260
420. Wilson LE, Thomas DL, Astemborski J, Freedman TL, Vlahov D. Prospective study bacteremic cases in nondrug addicts. Am J Med. 1997;102:37986.
of infective endocarditis among injection drug users. J Infect Dis. 2002;185:17616. 449. Baek JE, Park SJ,Woo SB, Choi JY, Jung JW, Kim NK. Changes in patient
421. Gebo KA, Burkey MD, Lucas GM, Moore RD, Wilson LE. Incidence of, risk factors characteristics of infective endocarditis with congenital heart disease: 25 years
for, clinical presentation, and 1-year outcomes of infective endocarditis in an experience in a single institution. Korean Circ J. 2014;44:3741.
urban HIV cohort. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006;43:42632. 450. Webb R, Voss L, Roberts S, Hornung T, Rumball E, Lennon D. Infective endocarditis
422. Cooper HL, Brady JE, Ciccarone D, Tempalski B, Gostnell K, Friedman SR. in New Zealand children 19942012. Pediatr Infect Dis J. 2014;33:43742.
Nationwide increase in the number of hospitalizations for illicit injection drug 451. Di Filippo S, Delahaye F, Semiond B, Celard M, Henaine R, Ninet J, Sassolas F, Bozio
use-related infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2007;45:12003. A. Current patterns of infective endocarditis in congenital heart disease. Heart.
423. Miro JM, Del Rio A, Mestres CA. Infective endocarditis and cardiac surgery in 2006;92:14905.
intravenous drug abusers and HIV-1 infected patients. Cardiol Clin. 2003;21:16784. 452. Li W, Somerville J. Infective endocarditis in the grown-up congenital heart
424. Sousa C, Botelho C, Rodrigues D, Azeredo J, Oliveira R. Infective endocarditis in (GUCH) population. Eur Heart J. 1998;19:16673.
intravenous drug abusers: an update. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 453. Gabriel HM, Heger M, Innerhofer P, Zehetgruber M, Mundigler G, Wimmer M,
2012;31:290510. Maurer G, Baumgartner H. Long-term outcome of patients with ventricular
425. Carozza A, De Santo LS, Romano G, Della CA, Ursomando F, Scardone M, Caianiello septal defect considered not to require surgical closure during childhood. J Am
G, Cotrufo M. Infective endocarditis in intravenous drug abusers: patterns of Coll Cardiol. 2002;39:106671.
presentation and long-term outcomes of surgical treatment. J Heart Valve Dis. 454. Yoshinaga M, Niwa K, Niwa A, Ishiwada N, Takahashi H, Echigo S, Nakazawa M.
2006;15:12531. Risk factors for in-hospital mortality during infective endocarditis in patients
426. Hecht SR, Berger M. Right-sided endocarditis in intravenous drug users. with congenital heart disease. Am J Cardiol. 2008;101:1148.
Prognostic features in 102 episodes. Ann Intern Med. 1992;117:5606. 455. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, Child JS, Connolly HM, Dearani JA, del Nido
427. Moss R, Munt B. Injection drug use and right sided endocarditis. Heart. P, Fasules JW, Graham TP Jr, Hijazi ZM, Hunt SA, King ME, Landzberg MJ, Miner
2003;89:57781. PD, Radford MJ, Walsh EP, Webb GD, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson
428. Gottardi R, Bialy J, Devyatko E, Tschernich H, Czerny M, Wolner E, Seitelberger R. JL, Antman EM, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Halperin JL, Hunt SA,
Midterm follow-up of tricuspid valve reconstruction due to active infective Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW, Nishimura RA, Page RL, Riegel B, Tarkington
endocarditis. Ann Thorac Surg. 2007;84:19438. LG, Yancy CW. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with
429. Gaca JG, Sheng S, Daneshmand M, Rankin JS, Williams ML, OBrien SM, Gammie congenital heart disease: a report of the American College of Cardiology/
JS. Current outcomes for tricuspid valve infective endocarditis surgery in North American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing
America. Ann Thorac Surg. 2013;96:137481. Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital
430. San Roman JA, Vilacosta I, Lopez J, Revilla A, Arnold R, Sevilla T, Rollan MJ. Role of Heart Disease). Developed in Collaboration with the American Society of
transthoracic and transesophageal echocardiography in right-sided endocarditis: Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult
one echocardiographic modality does not fit all. J Am Soc Echocardiogr. Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and
2012;25:80714. Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008;52:
431. San Roman JA, Vilacosta I, Zamorano JL, Almeria C, Sanchez-Harguindey L. e143e263.
Transesophageal echocardiography in right-sided endocarditis. J Am Coll Cardiol. 456. Moons P, De Volder E, Budts W, De Geest S, Elen J, Waeytens K, Gewillig M. What
1993;21:122630. do adult patients with congenital heart disease know about their disease,
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 18/02/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Artculo especial / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49 49

treatment, and prevention of complications? A call for structured patient clinical manifestations of cardiovascular implantable electronic device infections.
education. Heart. 2001;86:7480. Europace. 2013;15:22735.
457. Gersony WM, Hayes CJ, Driscoll DJ, Keane JF, Kidd L, OFallon WM, Pieroni DR, 470. Chan KL, Tam J, Dumesnil JG, Cujec B, Sanfilippo AJ, Jue J, Turek M, Robinson T,
Wolfe RR, Weidman WH. Bacterial endocarditis in patients with aortic stenosis, Williams K. Effect of long-term aspirin use on embolic events in infective
pulmonary stenosis, or ventricular septal defect. Circulation. 1993;87:I1216. endocarditis. Clin Infect Dis. 2008;46:3741.
458. Thilen U, Astrom-Olsson K. Does the risk of infective endarteritis justify routine 471. Snygg-Martin U, Rasmussen RV, Hassager C, Bruun NE, Andersson R, Olaison L.
patent ductus arteriosus closure? Eur Heart J. 1997;18:5036. The relationship between cerebrovascular complications and previously
459. Foley M. Cardiac disease. In: Dildy G, Belfort M, Saade G, Phelan J, Hankins G, established use of antiplatelet therapy in left-sided infective endocarditis. Scand
Clark S, eds. Critical care obstetrics, 4th ed. Oxford: Blackwell, 2004. p. 25274. J Infect Dis. 2011;43:899904.
460. Montoya ME, Karnath BM, Ahmad M. Endocarditis during pregnancy. South Med 472. Silbiger JJ. The valvulopathy of non-bacterial thrombotic endocarditis. J Heart
J. 2003;96:11567. Valve Dis. 2009;18:15966.
461. Roos-Hesselink JW, Ruys TP, Stein JI, Thilen U,Webb GD, Niwa K, Kaemmerer H, 473. Zamorano J, Sanz J, Almeria C, Rodrigo JL, Samedi M, Herrera D, Aubele A, Mataix
BaumgartnerH, BudtsW, Maggioni AP, Tavazzi L, Taha N, Johnson MR, Hall R. L, Serra V, Moreno R, Sanchez-Harguindei L. Differences between endocarditis
Outcome of pregnancy in patients with structural or ischaemic heart disease: with true negative blood cultures and those with previous antibiotic treatment.
results of a registry of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. J Heart Valve Dis. 2003;12:25660.
2013;34:65765. 474. Mazokopakis EE, Syros PK, Starakis IK. Nonbacterial thrombotic endocarditis
462. Morissens M, Viart P, Tecco L, Wauthy P, Michiels S, Dessy H, Malekzadeh MS, (marantic endocarditis) in cancer patients. Cardiovasc Hematol Disord Drug
Verbeet T, Castro RJ. Does congenital heart disease severely jeopardise family life Targets. 2010;10:846.
and pregnancies? Obstetrical history of women with congenital heart disease in 475. Dutta T, Karas MG, Segal AZ, Kizer JR. Yield of transesophageal echocardiography
a single tertiary centre. Cardiol Young. 2013;23:416. for nonbacterial thrombotic endocarditis and other cardiac sources of embolism
463. Aggarwal N, Suri V, Kaur H, Chopra S, Rohila M, Vijayvergiya R. Retrospective in cancer patients with cerebral ischemia. Am J Cardiol. 2006;97:8948.
analysis of outcome of pregnancy in women with congenital heart disease: 476. Zamorano J, De Isla LP, Moura L, Almeria C, Rodrigo JL, Aubele A, Macaya C. Impact
singlecentre experience from North India. Aust N Z J Obstet Gynaecol. of echocardiography in the short- and long-term prognosis of patients with
2009;49:37681. infective endocarditis and negative blood cultures. J Heart Valve Dis.
464. Mazibuko B, Ramnarain H, Moodley J. An audit of pregnant women with 2004;13:9971004.
prosthetic heart valves at a tertiary hospital in South Africa: a five-year 477. Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet.
experience. Cardiovasc J Afr. 2012;23:21621. 2014;384:187888.
465. Ong E, Mechtouff L, Bernard E, Cho TH, Diallo LL, Nighoghossian N, Derex L. 478. Giles I, Khamashta M, DCruz D, Cohen H. A new dawn of anticoagulation for
Thrombolysis for stroke caused by infective endocarditis: an illustrative case and patients with antiphospholipid syndrome? Lupus. 2012;21:12635.
review of the literature. J Neurol. 2013;260:133942. 479. Thomsen RW, Farkas DK, Friis S, Svaerke C, Ording AG, Norgaard M, Sorensen HT.
466. Tornos P, Almirante B, Mirabet S, Permanyer G, Pahissa A, Soler-Soler J. Infective Endocarditis and risk of cancer: a Danish nationwide cohort study. Am J Med.
endocarditis due to Staphylococcus aureus: deleterious effect of anticoagulant 2013;126:5867.
therapy. Arch Intern Med. 1999;159:4735. 480. Gupta A, Madani R, Mukhtar H. Streptococcus bovis endocarditis, a silent sign for
467. Snygg-Martin U, Rasmussen RV, Hassager C, Bruun NE, Andersson R, Olaison L. colonic tumour. Colorectal Dis. 2010;12:16471.
Warfarin therapy and incidence of cerebrovascular complications in left-sided 481. Boleij A, van Gelder MM, Swinkels DW, Tjalsma H. Clinical Importance of
native valve endocarditis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011;30:1517. Streptococcus gallolyticus infection among colorectal cancer patients: systematic
468. Kupferwasser LI, Yeaman MR, Shapiro SM, Nast CC, Sullam PM, Filler SG, Bayer review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2011;53:8708.
AS. Acetylsalicylic acid reduces vegetation bacterial density, hematogenous 482. Ferrari A, Botrugno I, Bombelli E, Dominioni T, Cavazzi E, Dionigi P. Colonoscopy
bacterial dissemination, and frequency of embolic events in experimental is mandatory after Streptococcus bovis endocarditis: a lesson still not learned.
Staphylococcus aureus endocarditis through antiplatelet and antibacterial effects. Case report. World J Surg Oncol. 2008;6:49.
Circulation. 1999;99:27917. 483. Darjee R, Gibb AP. Serological investigation into the association between
469. Habib A, Irfan M, Baddour LM, Le KY, Anavekar NS, Lohse CM, Friedman PA, Hayes Streptococcus bovis and colonic cancer. J Clin Pathol. 1993;46:11169.
DL, Wilson WR, Steckelberg JM, Sohail MR. Impact of prior aspirin therapy on