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COMUNICADO3/2017

SOBRE LOS ACUERDOS DE


GESTIN CLNICA CON
LOSCENTROSDESALUD Granadaa26demarzode2017

RESUMENEJECUTIVO

ElForoAndaluzdeAtencinPrimariacreenecesarioabrirunprocesodereflexincrticasobre
aspectosfundamentalesrelacionadosconlosAcuerdosdeGestinClnica.

1. Ms de 15 aos despus de la implantacin en Andaluca de la Gestin Clnica


desarrolladaatravsdelosAcuerdosdeGestinconlosCentrosdeSalud,noexiste
ningunaevaluacinconsistentedesusresultados.

2. El Acuerdo de Gestin se ha despojado de sus funciones de mejora de la prctica


clnica,laseguridaddelospacientesylacalidaddelaasistencia,convirtindoseenun
mero instrumento de justificacin del pago individual a los profesionales de un
complementoretributivovariablenadadesdeable.

3. Dado que ningn modelo de incentivacin exclusivamente econmica de los


profesionalessanitariosbasadoenobjetivos,hademostradolograrmejorastangibles
en la salud de las poblaciones y en la disminucin de la morbimortalidad, desde el
FoAAPexigimosunreplanteamientototaldeestemodelodeincentivos.

4. ElFoAAPproponeplantearurgentementelaintroduccindemodelosdeincentivacin
noeconmica de los profesionales, en la lnea de aumentar la autonoma de los
profesionalesydelosCentrosdeSalud.

5. Respecto al proceso de elaboracin del Acuerdo de Gestin, el FoAAP seala: su


carctercentralistayvertical,sinapenasposibilidaddediscusinyaportacindelos
profesionales;suprofundaarbitrariedad,dadoquelamayorpartedelosobjetivose
indicadores carecen de evidencias cientficas que lo sustenten; su predominante
mirada burocrtica, medicalizadora, individualista y hospitalocentrista; y su nmero
extraordinariodeobjetivos/indicadoresquehaceimposibleunseguimientoadecuado.

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Todo ello, en detrimento de una aproximacin ms coherente con las caractersticas
inherentesaunaAtencinPrimariafuerteyresolutiva.

6. RespectoalprocesodeinformacinydiscusindelAcuerdo,alFoAAPlepreocupa:la
frecuentefaltadeaccesodelosprofesionalesaunainformacinclaraporpartedesus
equiposdirectivosdeCentroyDistrito;lafaltadetiempoydeespaciosdeencuentro
paraquelosprofesionalespuedanconocer,comentarydiscutirlosacuerdos.

7. El proceso de aprobacin y firma de los Acuerdos resulta para el FoAAP muy


inquietante dado que el acuerdo es firmado slo por el Equipo Directivo del Centro,
asumiendo con ello un papel de representacin del resto de los profesionales de
dudosaconsistencialegal.Adems,nohayningunaposibilidaddequeprofesionalesa
ttulo individual, o Unidades de manera parcial o total, rechacen la totalidad o parte
delAcuerdo,porloquededurapenalizacineconmica,yaindividualyaparaelresto
delaUnidad,puedaimplicar.

8. Respecto al procedimiento de evaluacin de los Acuerdos, el FoAAP seala que: el


grueso de la evaluacin del cumplimiento de los objetivos debe basarse en la
informacinquelosprofesionalesregistranenlaListadeproblemasyenlasHojasde
seguimiento de la Historia electrnica Diraya; para ello, resulta urgente la mejora y
actualizacindelsistemadecodificacindiagnsticadadoqueelqueincluyeDirayaes
atodaslucesobsoletoeinsuficiente,casinosatrevemosadecirqueesperpntico.El
FoAAPseoponerotundamentealossistemasderegistrocomplementarioadhoc.

9. DesdeelFoAAPponemoselfocoenlafaltadetransparenciaentodoloquerodeaal
AcuerdodeGestin,desdesuelaboracinalaevaluacindesusresultados,pasando
por la informacin y firma. La falta de transparencia genera desconfianza, nos
desacredita y acaba deslegitimndonos ante toda la sociedad. De ah que desde el
FoAAP vamos a exigir y vamos a trabajar activamente por la transparencia de los
Acuerdos, lo que implicar sin duda que todos hagamos un importante esfuerzo de
pedagoga.

10. Por ltimo, en el documento adjunto, el FoAAP analiza en detalle el grueso de los
objetivoscomunesycrticosdelAcuerdodeGestin2017.Consideraquealgunosde
de ellos son completamente inaceptables y que deben ser retirados o revisados en
profundidad.

_____________________________________________________________________
El FoAAP es una asociacin de profesionales vinculados a la Atencin
Primaria de Andaluca que trabaja para promover y defender una
AtencinPrimariadecalidadparalxsciudadanxsdeAndaluca. Puedes
conocernosmsycontactarconnosotrosatravsde:
Pginaweb:www.foaap.es
CorreoElectrnico:info@foaap.es
Twitter:@fo_aap
Facebook:https://www.facebook.com/FoAAP

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LallamadaGestinClnicaesunproductodemediadosdelosaos90.Fueel
resultadodelaconfluenciadelmovimientodelaMedicinaBasadaenlaEvidencia,del
desarrollo de la Mejora Continua de la Calidad en los sistemas de Salud y de las
preocupaciones por atenuar un gasto sanitario continuamente creciente. La Gestin
Clnica pretenda estimular a los profesionales a aunar, en sus decisiones clnicas, la
efectividad emanada de la evidencia cientfica, las preferencias y satisfaccin de los
pacientes y la eficiencia en el uso de los recursos. Para ello propona aumentar la
autonomadegestindelosgruposdeprofesionales,dotndolesdelasherramientas
yrecursosnecesariosparaoptimizarsusresultadostantoclnicoscomoeconmicosy,
simultneamente,aumentarlasatisfaccindelospacientes.As,ensustitucindelos
tradicionales "Servicios" hospitalarios o "Equipos" de Atencin Primaria, se propuso
generarunasnuevasformasorganizativasquevinieronaconocersecomo"Unidades
deGestinClnica"(UGCs).ElinstrumentobsicoderelacinentreestasUnidadescon
alta autonoma y los superiores de quienes dependan funcional y
presupuestariamente era un acuerdo escrito y firmado por ambas partes: el llamado
"ContratooAcuerdodeGestin".

DejandoaparteaEstadosUnidos,porsuspeculiaridades,elpasqueliderel
movimiento de la Gestin Clnica fue, desde el primer momento, el Reino Unido.
Embarcadodesdefinalesdelosaosochentaenunextensivoprocesodereformasde
su Servicio Nacional de Salud (NHS) como consecuencia de los postulados del
thatcherismo, el Reino Unido fue quien lanz a finales de los 90 el concepto de
"Clinical Governance", traducido como "Gobierno Clnico" o, ms adelante, como
"GestinClnica".DadalainfluenciaqueelReinoUnidohatenidohistricamenteenel
desarrollo de nuestro sistema de salud, el trmino fue rpidamente adoptado en
Espaa. Aunque en el INSALUD inicialmente la idea se traslad bajo la forma de
"Institutos"o"reasClnicoFuncionales",queagrupabanvariasunidadesasistenciales
bsicas, posteriormente se opt directamente por la transformacin de los Servicios
clnicostradicionalesenUGCs.En2001,estandoyaenprocesodedescomposicinpor
laconsumacindelastransferenciasdelascompetenciassanitariasalasComunidades
Autonmas, todava el INSALUD inclua entre sus objetivos estratgicos el desarrollo
aceleradodelasUGCs.

Andaluca,conlascompetenciassanitariasyatransferidasdesde1984,tambin
adopt el modelo y lo hizo, adems, con una fuerza inusitada. En 2000 comenz a
crearlasprimerasUGCs.En2004 sepusoapuntoelprocesode acreditacindelas
UGCsporlaAgenciadeCalidaddeAndaluca(ACSA),convirtiendoaestaAgenciaenun
puntoestratgicoclavedecontroldelprocesodecreacindeUGCs.Entreel2000al
2006 el proceso fue continuo pero lento. Sin embargo en 2006, en el marco del
acuerdo de la Mesa Sectorial, se produjeron dos cambios muy importantes en el
modelo retributivo de los profesionales sanitarios de Andaluca. Uno fue la
introduccin de la carrera profesional, posteriormente paralizada en 2012 por
Sentencia del Tribunal Supremo y todava hoy en lento proceso de reformulacin y
reactivacin.ElsegundoeraelmsimportanteparalaGestinClnica.Consistaenun
incremento muy notable de la productividad variable (una media de dos nminas
mensuales).Dichosingresosvariablessevestancomoincentivoseconmicosligados
alcumplimientodelosobjetivosestablecidosenelAcuerdode GestindeunaUGC.

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Lgicamente, como consecuencia de ello, la creacin de las UGC se dispar,
demandadaporlospropiosprofesionales.

EnAtencinPrimariaelprocesodecreacindeUGCsfuesimpleysencillo.El
Decreto 197/2007 que revisaba la estructura, organizacin y funcionamiento de los
servicios de Atencin Primaria del Servicio Andaluz de Salud (SAS) opt por la
simplificadorafrmuladeconvertirdirectamentetodaslasZonasBsicasdeSaluden
UGCs. En los Hospitales las cosas fueron algo ms lentas y complicadas. En 2011 la
Consejera de Salud trat de regularizar jurdicamente las UGCs, pero el borrador de
Decretotuvoqueserretiradoporlasprotestasdelasorganizacionesprofesionalesy
sindicales.

A partir de entonces y, sobre todo, con los recortes presupuestarios


posteriores, pese a que el grueso de la productividad variable ha seguido
mantenindoseencifrassimilares,empezunlargoylentocaminodedescrditodela
Gestin Clnica entre los profesionales. La presunta "autonoma del gestin" de las
UGCsprontoquedseriamenterecortada,sinquemuchasdelaspromesasdel"nuevo
modelo de gestin" pudieran acabar distinguindose de las de la gestin de toda la
vida.

PeroestonohaamilanadoalaConsejeradeSaludquehaseguidopivotando
suestructuradegestinenlasUGCSyenlosAcuerdosdeGestin.Yesoque,adade
hoy, todava ni las ha regulado jurdicamente de forma adecuada, ni las ha evaluado
para saber si responden adecuadamente al objetivo de mejorar la salud de la
poblacinylaefectividadyeficienciadelsistemasanitarioandaluz.Siaestoseaade
la creciente falta de transparencia respecto al proceso de redaccin, aprobacin y
evaluacin de los Acuerdos de Gestin, cobra fuerza la sospecha de que el impulso
inicialquealimentabalaGestinclnicasehaperdidoporcompleto.

El FoAAP, como asociacin de profesionales de Atencin Primaria ocupada en la


calidaddelaasistencia,creenecesarioabrirunprocesocolectivodereflexincrtica
sobrelosAcuerdosdeGestinClnica.Endichoprocesodebenhacerconsideraciones
respecto al planteamiento general de dichos Acuerdos as como a los objetivos del
AcuerdodeGestinpara2017.

1. ResultaimprescindiblequelaConsejeradeSaludpongaenmarcha,demodo
urgente, un proceso de evaluacin y revisin del Acuerdo de Gestin como
herramientademejoradelacalidaddelagestinylaasistencia.

Ms de 15 aos despus de implantarse en Andaluca, la Gestin Clnica


desarrolladaatravsdelosAcuerdosdeGestinconlosCentrosdeSaludno
hasidosometidaaningnsistemadeevaluaciny,portanto,noestavalada
por una evidencia cientfica contrastada. No hay pruebas claras de que esta
herramientahayasupuestounamejoraenlasaluddelaciudadanaandaluzay
enlacalidaddelaatencinsanitariadelaAtencinPrimaria.

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2. Para muchos profesionales de Andaluca, las UGCs y sus Acuerdos de Gestin
handejadodeseruninstrumentodemejoradelaprcticaclnicadiaria,dela
seguridaddelospacientesydelamejoradelacalidaddelaasistencia.

ElAcuerdodeGestinse haconvertidoenunasimplefrmula parajustificar


una remuneracin, un complemento retributivo variable nada desdeable,
encubierto bajo la forma de incentivo por el cumplimiento de una serie de
objetivos.Porestemotivosehatransformadoenuninstrumentodecompray
control de los profesionales quienes, para conseguir esa retribucin, se
sometenalosobjetivosestablecidosverticalmenteporladireccindelServicio
AndaluzdeSalud.Paradjicamente,laGestinclnicaquenaciparaaumentar
laautonomadelosprofesionaleshadegeneradoenAndalucaeninstrumento
deservidumbre,dondeladefensadelosinteresesdelpacientequedarelegada
aunsegundoplano.ComoFoAAPnosoponemostotalmenteaestaindignidad.

3. En realidad, ningn modelo de incentivacin econmica de los profesionales


sanitariosbasadoenobjetivossehademostradoexitosoenlaconsecucinde
mejoras tangibles en la salud de las poblaciones y en la disminucin de la
morbimortalidad.

Msbienestosincentivosentraanriesgos,puesinducenalosprofesionalesa
cometerelsesgodeprestarmuchaatencinalcumplimientodelosobjetivos
evaluados descuidando con frecuencia otros aspectos de la asistencia, que
puedenserinclusomsbeneficiososparasuspacientesquelosincluidosenlos
objetivos pactados. Por eso el FoAAP exige un replanteamiento total del
modelo de incentivacin y la disminucin sustancial del peso que tienen las
retribucionesvariablesligadasalContratodeGestinenlaretribucintotalde
losprofesionales.Esdecir,solicitamoslarevisindelosacuerdosdela Mesa
Sectorialparaaumentarelpesodelasretribucionesfijas.

4. Por otra parte, consideramos urgente e imprescindible introducir modelos de


incentivacinnoeconmicadelosprofesionales.

Estosincentivospermitiraniniciareldesarrollo,yavanzar,deformaconcretay
efectiva, en la autonoma de las Unidades de Gestin; autonoma que los
profesionales han solicitado en numerosas ocasiones a lo largo de estos 15
aos. Proponemos algunos ejemplos: lograr mejoras estructurales o de
equipamiento de los Centros, eleccin del personal para las sustituciones e
incorporaciones de nuevos profesionales, mayores facilidades para la
investigacin el mbito de Atencin Primaria, gestionar la formacin de sus
profesionales,posibilidaddesolicitarperodossabticosenCentrosenelque
lascondicionesycargasdetrabajoseanobjetivayespecialmenteduras.Todas
estaspropuestas,yotrastantasquemsadelanteelFoAAPplantear,sonsin
duda incentivos ms coherentes con la tica profesional que los meramente
econmicos.

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5. Respecto al proceso de elaboracin del Acuerdo de Gestin, para el FoAAP
resultallamativo:

5.1. Sucarctercentralistayvertical.

ElAcuerdo,almenosenlapartecomnatodos,seimponealasUGCsyasus
profesionales directamente desde el Servicio Andaluz de Salud. No hay
posibilidaddenegociarnidiscutirnada.La"autonomadegestin"quedaaqu
completamentecercenada.ElpapeldemerointermediariodelosDistritosde
Atencin Primaria en este proceso resulta penoso y los hace aparecer como
meracorreadetransmisinsinningnpoderdecisorioreal.

5.2. Elimportantegradodearbitrariedad.

Noexistejustificacindelosmotivosporlosqueseeligenunosobjetivosyno
otros. Y en la mayora de los objetivos e indicadores no se hacen constar las
evidencias cientficas que los sustentan. Por ello no siempre parecen
orientados a la mejora de la salud de los pacientes, sino a otro tipo de
interesesdelServicioAndaluzdeSaludquelosprofesionalesdesconocen.Los
objetivos han de tener un sentido clnico, deben ser reconocibles en el
quehacer asistencial de los profesionales sanitarios y deben de estar
orientados a aplicar las mejores prcticas en la asistencia a los pacientes,
avaladasporlaevidenciacientficamsactualizada.

5.3. Elnmeroextraordinariamenteelevadodeobjetivoseindicadores.

Existen ms de 30 objetivos comunes, sin contar con los de farmacia y sin


aadir los objetivos especficos. Basta sealar esto para saber que una
cantidadtaldeobjetivoscarecedelmnimosentidocomn,dadoquedificulta
todo el proceso de fundamento cientfico, informacin activa a los
profesionales,participacinymejora,seguimientoyevaluacinfinal.

5.4. Lainclusindeindicadorescondefectosdeconstruccin.

Hay indicadores cuya construccin es cuestionable pues no siempre es


adecuada a lo que pretenden medir o van en contra de la buena prctica
clnica

5.5. El predominio de la mirada hospitalocentrica, individualista,


cuantitativa,medicalizadorayburocrticaeneldiseogeneraldelAcuerdo.

Todo ello va en detrimento de una aproximacin ms propia de la Atencin


Primaria, en la que debe primar ms lo cualitativo, lo comunitario, lo
salutognicoylointegral.Existeademsunacarenciaimportantedeenfoque
en la atenuacin de las desigualdades de gnero y clase social mediante las
actividadesqueseincluyanenelAcuerdo.

6. Respecto al proceso de informacin y discusin del Acuerdo, para el FoAAP


resultapreocupante:

6.1. Lafrecuentefaltadeinformacinclaraalosprofesionalesporpartede
los Distritos y los Directores de UGCs acerca de los contenidos de los
Acuerdos,susobjetivos,indicadoresyformadeevaluacin.

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Resultademasiadohabituallaescasezdeinformacin,lafalta detiempoyla
ausencia de espacios de encuentro para que los profesionales tengan la
oportunidad de conocer y comentar, de forma pausada, reflexiva y coral, los
diferentes objetivos e indicadores de los Acuerdos. El proceso de firma del
Acuerdo es ajeno a la realidad que viven los profesionales en su actividad
diaria. "Acuerdo" y "realidad" parecen pertenecer a dos mundos distintos y
paralelos.

7. Respecto a la aprobacin y firma del contrato, para el FoAAP resulta


inquietante:

7.1. La ausencia de firma individualizada del Acuerdo por los profesionales


quedebencumplirloyquesejueganpartedesusretribucionesanualesen
ello.

ElAcuerdoesfirmadounilateralmentedeformasolitariaporlosDirectoresde
laUGC,asumiendouna"representacin"delostrabajadoresque esmsque
dudosadesdeelpuntodevistalegal.Esdifcilconseguirquelosprofesionales
secomprometanrealmenteconalgotanlejanoyoscuro,msalldelinters
porcompletarsusretribuciones.

7.2. La imposibilidad de que haya UGCs completas o profesionales


individualesogruposquerechacenlafirmadeparteodetodoelContrato
deGestin.

Y no slo porque desde el punto de vista del proceso administrativo es


imposible, sino porque si de facto lo hicieran mediante formas de "no
colaboracin" ello supondra una dura penalizacin econmica, para ellos
mismos o para sus compaeros de UGCs. El margen de discrepancia en todo
este proceso es, simplemente, cero. Esto no habla nada bien del modelo de
gobernanza del Servicio Andaluz de Salud. El Acuerdo de Gestin no es tal
Acuerdo,esuncontratounilateraldesilencioyservidumbre.

8. Respectoalprocesodeevaluacin,elFoAAPdeseasealarque:

8.1. La evaluacin del cumplimento de objetivos clnicoasistenciales ha de


sercreble.

ParaellodebepivotarsobrelainformacinquelosprofesionalesdeAtencin
PrimariaregistranenlaHistoriaelectrnicaDiraya,enconcretoensuListade
Problemas y en las Hojas de Seguimiento de Consulta. En ellas se recoge el
motivo de consulta, la anamnesis y exploracin, la codificacin del posible
diagnsticoy,finalmenteelplandeactuacinysilorequierelaprescripcin
farmacolgica. Estos deben ser los elementos sobre los que debe pilotar la
evaluacin.

8.2. Resulta urgente la revisin y actualizacin completa del sistema de


codificacindiagnsticaqueactualmente,ydesdesusinicios, tieneDiraya
paraAtencinPrimaria.

Setratadeunsistemadecodificacindiagnsticaobsoleto,quenoseadapta
en absoluto a la realidad de Atencin Primaria, que es completamente intil

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desdeelpuntodevistaclnicoydelagestinyquegeneraungrannmerode
situaciones esperpnticas. Es adems una fuente de prdida de tiempo
lamentable.Sumantenimientoalolargodelosaosesunsignomsdelpoco
aprecioyrespetoquetieneelServicioAndaluzdeSaludporeltrabajodesus
profesionalesdeAtencinPrimaria.

8.3. Nosoponemosacualquiersistemaderegistrofueradelesquemabsico
referidoarriba.

Lossistemasderegistro"adhoc"paracumplirconobjetivosespecficoscomo
por ejemplos los referidos a crnicos o ingresos hospitalarios suponen un
dobleregistroynoesclaroqueestnalserviciodirectodelcuidadodelasalud
de los pacientes, sino a intereses relacionados con la mera gestin. Tienen
ademsunresabioclaramentehospitalocntrico.

9. Todo lo relativo al Acuerdo de Gestin elaboracin, informacin, firma,


evaluacinyresultadosadolecedeunapreocupantefaltadetransparencia,no
solo hacia los profesionales que los "firman" sino tambin hacia la propia
ciudadanaquetienederechoaconocerlos.

En un primer momento los Acuerdos de Gestin estaban accesibles en la


pgina web del Servicio Andaluz de Salud, pero han desaparecido. Tampoco
existe informacin sobre los resultados obtenidos, lo que impide a
profesionales y ciudadana comparar resultados. La falta de transparencia
generadesconfianza,nosdesacreditayacabadeslegitimndonosantetodala
sociedad. Si la Consejera de Salud, quiere apostar de verdad por la
transparencia ms all de la retrica vaca de las declaraciones
grandilocuentes, podra empezar por hacer pblicos los Acuerdos de Gestin
deprincipioafin.

10. Un esquema general de los objetivos del Contrato de Gestin 2017 se


encuentraenlaTabla1.YenlaTabla2serecogenloscomentariosdelFoAAPa
algunos de los objetivos comunes y crticos contenidos en el Acuerdo de
Gestin 2017. Algunos de estos objetivos son completamente inaceptables
paraelFoAAPporlosmotivosqueseaducenendichaTabla.Exigimosporelloa
la Consejera su supresin o su modificacin radical. En caso contrario
desplegaremosmedidasdepresinparalograrlo.

11. Porultimo,queremoshacerllegaralaConsejera,alServicioAndaluzdeSaludy
a los Distritos de AP y reas sanitarias, la permanente disposicin del FoAAP
para lograr en el futuro una revitalizacin de la Gestin Clnica real en
Andaluca, y la revisin completa y rigurosa de esta herramienta con tantas
potencialidadescomosonlosAcuerdosdeGestin.

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Tabla1:EsquemaGeneraldelosObjetivosdelAcuerdodeGestin2017.

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Tabla2:ComentariosdelFoAAPaalgunosdelosindicadoresdelContratodeGestin2017

OBJETIVO COMENTARIOdelFoAAP

ObjetivoComnn1.2. QuinstrumentostienenlasUGCsparacontrolarelabsentismo?Noesestaunaobligacinmsbiendelreade
ControldelAbsentismo RecursosHumanos/PersonasdelDistritoy,portanto,nodeberaserunobjetivodeellamsquedelaUGC?Este
objetivocargaypenalizaalosprofesionalesconalgoquenopuedengestionar.Nosresultainaceptable.
ObjetivoComnn2.39.Adecuacin Lafrecuentacinylaaccesibilidaddependendemultituddefactores,muchosdeloscualesnopuedensercontrolados
delafrecuentacinmediadelos porlosprofesionales.Quizselprincipaltienequeverhoyendaconlafaltadesuplenciasadecuadasdelos
usuariosaloscentrosdesalud. profesionales,losdficitsestructuralesdelasplantillasylasobrecargademuchoscupos,conTAEsclaramente
desbordadas.Estosobjetivosimplicanportantounadoblepenalizacindelosprofesionales,porlasituacinque
ObjetivoComnn2.40.Mejorade sufrenyporqueencimaselescastigaeconmicamente.Nosresultaninaceptables.
laaccesibilidadaconsultasde DebemosrecordarqueenlamayoradelossistemassanitariospblicosdenuestroentornoReinoUnido,Francia,
AtencinPrimaria Alemania,Holanda,Suecia,ItalialacitaconelmdicodeAtencinPrimariaserealizaatravsdeunatelefonistao
recepcionistaqueclasificaelmotivodelaconsultaylodirigealprofesionaladecuado,proporcionandoinclusovisitas
alternativasconotrosprofesionales(farmacuticosdeatencinprimaria,enfermeras,nutricionistas,psiclogos,etc.)y
otorgandomayoromenorduracindelaconsultaconelprofesionalysupremura.Lascitaspuedenconcedersesin
demoraoretrasarsehasta57das,segndisponibilidad.
ObjetivoComnn3.2.Aumentarla
capacidad de resolucin en la UGC
deAtencinPrimaria
Indicador3.2.1.Disminuirel ResultainaceptableinstardirectamenteaquelosMdicosdeFamiliaderivenmenosalosespecialistashospitalarios.
nmerodeDerivacionesala ParececontrarioalaticaprofesionalyalCdigoDeontolgicoporquepuedeponerdirectamenteenriesgoal
especialidadxxxyenconcreto paciente.Esrazonablerevisarlasderivacionesyevaluarsucalidadparadisminuirlatasadederivacionesinadecuadas.
paralosprocesosxxx,xxx,xxx Estotambinesunaobligacinticaderivadadelprincipiodejusticia.Peroexigirlasimpledisminucinennmeros
absolutosatentadirectamentecontraelmayorbeneficiodelpacienteyloponeenriesgo.Notenemosquederivarms
omenos,tenemosquederivarbien,queesotracosamuydiferente.DesdeelFoAAPproponemosotrasmedidastales
comoponerelalcancedetodoslosprofesionalesdeMedicinadefamiliaherramientasquemejorensucapacidad

diagnsticayresolutiva(Ecgrafos,Dermatoscopios)entodoslosCentrosdeSalud,yelaccesoalaformacin
correspondiente,porejemplo),ascomofavorecesyfacilitarcanalesgilesdecomunicacininterprofesionalentre
AtencinPrimariayHospitales,incluyendoelusodelasnuevastecnologasdelacomunicacin.
Indicador3.2.2.%de Esteindicadorresultamuyofensivo.EsbiensabidoquelaspersonasacudenalasUrgenciasdelosHospitalespor
disminucindepacientesdela muchosmotivos.Ligarestehechodirectayunvocamente,comohaceesteindicador,alafaltadecapacidadde
UGCdeatencinprimariaque resolucindelaAtencinPrimariaypenalizaralosprofesionalesporelloesinaceptable.Yentodocaso,aceptando
acudenalasurgencias queunatericafaltadecapacidadresolutivadelaAtencinPrimariapudieraserunodeloselementosque
hospitalariasconprioridades4y contribuyeranadichasaturacin,loprimeroquehabrquepreguntarseesaqupudieradebersedichacarenciay
5ynoingresan(indicador ponerleremedio.Quizsnosencontraramosqueentredichosfactoresseencuentra,denuevo,lafaltaestructuralde
indirectodelacapacidadde plantillas,lasobresaturacindecupos,lanocontratacindesuplentes,lafaltadecompromisodelaAdministracin
resolucindelaUGC) conlaformacincontinuadadesusprofesionales,laslagunaseneducacinsanitariaolalistadeesperaparapruebasy
consultasaespecialistashospitalarios.Todoellopuedeexplicardeformamsjustaycompletalasobrecargadelas
UrgenciasHospitalariasquelaculpabilizacinypenalizacindirectadelosprofesionalesdeAtencinPrimaria.Porotra
parteesteindicadorparecepensadoslopara"proteger"alHospital,noparamejorarlaAtencinPrimaria.Tieneun
sesgohospitalocntricomuyclaro.
ObjetivoComnn4.2.Mortalidad SerainteresantequealguienexplicaraenqumedidaycmopuedemejorarlaAtencinPrimarialamortalidad
sanitariamenteevitable: intrahospitalaria.Esobvioquelaenfermedadcerebrovascularestligadaalcontroldelosfactoresderiesgo
Enfermedadcerebrovascular/Ictus. cardiovascular,algoenloquelaAtencinPrimariajuegaunpapelmuyimportante.Perosaltardirectamentedel
controldelosfactoresderiesgoalamortalidadintrahospitalarioesdarunsaltoenelvaco.ObligaralaAtencin
primariaaasumiresesaltoesinaceptable.
(ObjetivoEstratgico:Alcanzartasasde
mortalidadporictusintrahospitalaria,
estandarizadasporedadysexo,igualeso
menoresalamediadelSistemaNacional
deSalud)
ObjetivoComnn4.3.Tasade LosindicadoresquecarganalaAtencinPrimariadeformadirectaconlareduccindelosreingresoshospitalarios
reingresosnoprogramadosalos30 precocessontotalmenteinaceptables.Carecendeevidenciacientficacontrastadaquehagaresponsablenicoy
dasdeunaestanciapreviaenel directodedichoreingresoalosbuenosomaloscuidadosqueelpacienterecibaenAtencinPrimariatrassualta.Ms
bienenelreingresohospitalarioprecozinteractanmuchosfactores,entrelosquedestacanprincipalmenteedad,
hospital estadoclnicodelpacienteprevioasuingresoy,deformallamativa,laexistenciadeunaltahospitalariaprecoz.Esto
ltimoesinteresanteparaverlalgicacontradictoriadelsistema:enlaAtencinHospitalaria,paradisminuirla
(ObjetivoEstratgico:disminucindela estanciamedia,seincentivaelaltaprecoz,queesunadelascausasprincipalesdereingresoprecoz,porelqueasuvez
tasadereingresosalos30daspor sepenalizaalaAtencinPrimaria.Portanto,sisedeseanevitarrealmentelosreingresosprecoces,elabordajedebera
cualquiercausaenunx%yEPOCenunx%

segnseriestemporalesespecficasde ser,msquepenalizarycastigaralaAtencinPrimariaporalgoenloqueslotieneentodocasounalimitada
cadaUGC) responsabilidad,ponerenmarchaprocesosdemejoracontinuaconobjetivoscompartidosentreAtencinPrimariay
AtencinHospitalaria.Ademsconvendraahondarenlosdeterminantessocialescomounadelasvariablesposibles
que,enelcontextodecrisisenquevivimos,puedaestarcondicionandoelaumentodelreingresoprecoz.
ObjetivoComnn4.4.LasUGC PotenciarhbitossaludablesesunabuenacosaenquelosprofesionalessanitariosdeAtencinPrimariaydeAtencin
debernpotenciarHbitos Hospitalariadebenestarcomprometidos.Elproblemaesquenohayningunagarantadequeesteobjetivoconsiga
Saludablesrelacionadosconla hacerlo,porlasencillarazndequeloquesevaamediressihayunacasillarellenaconunadeterminadainformacin.
Esmuyfcilpreguntaralpacienteyrellenarlacasilla.Perodeahnoseconcluyequeestemosaumentandoloshbitos
actividadfsicaenpersonascon saludables.MejoreraincentivarlaEducacinparalaSaludgrupalylasactividadescomunitarias,algoqueengeneralha
RiesgoVasculary/odiabetesy sidoabandonadoporelServicioAndaluzdeSalud.Talycomoestredactadoesteobjetivoparecerbuscarmsel
mayoresde14aos marketingdelavirtualidadestadsticaquegustaenlosdespachos,quelacomplejidaddelarealidadenlaqueviven
cadadalosprofesionales.
ObjetivoComnn5.1.Mejoraen Esteobjetivosemereceuncomentariosimilaralanterior,puesdenuevosecentraenelregistroynoenlarealidadde
laspuntuacionesdecalidaddevida loquevivenlaspersonas.Peroadems,lainsistenciaenlasEscalasdelasquenadiedudadesuutilidaddesdibujala
engrupososubgruposdeinters complejidaddelamultituddefactorescualitativos,noreduciblesanmerosquesepuedantratarestadsticamente,
queincidenenlacalidaddevidadelaspersonas.Ydenuevo,lascuestionesdegneroyclasesocial,losdeterminantes
clnicoconprocesosespecficosy/o sociales,quizsdeberancomenzarareflejarsems.
intervencionesdiagnstico
teraputicasespecficas(oalmenos,
deteccindeaspectosamejorary
seleccindeintervencionesde
mejora,paraposteriorreevaluacin)
ObjetivoComnn5.3.Alcanzar Esteobjetivoesbienintencionado,peroresultamuytericoydesconectadodelarealidad.Dalaimpresindequeloha
cambiospositivos,endosmomentos redactadoalguienquenohaestadonuncaenunCentrodeSaludnihapasadounaconsulta.Porunapartelaredaccin
diferenteseneltiempo,enactitudes esquizsinadecuada,puesincluyeenlamismadefinicindelobjetivolafrmuladecumplimentacinyevaluacin.Por
otraparte,sidesdeelServicioAndaluzdeSaludsepercibequelosprofesionalesdeAtencinPrimariapuedentenerun
yhabilidadesinterpersonales desempeoinadecuadoenestosaspectostancruciales,lorazonablees,primeroinvestigarelfenmeno,ysegundo
(tringuloteraputico:clnico ponerleremediomedianteformacinyentrenamientoenentrevistaclnicayapoyoemocional.Peroponeresta
usuariofamilia)evaluadasmediante cuestinbajolaamenazadirectadelcastigoeconmicoesmuypocoacertadoynoresolverelproblemaencasode
cuestionariosencilloybreve,auto existir.Porltimo,nodejadeinduciralasospechadequeseutilizaalosprofesionalesparacumplimentar
administrado,cumplimentadodesde cuestionariosqueluegootrosexplotarnenformadeproyectodeinvestigacin.
suhogarporlosusuarios(familias,

encasodeincapacidad)delasUGCs.
ObjetivoComnn5.5.Realizacin ElFoAAPnotienenadaencontradelaEscueladePacientesdelaEASP,queesunproyectovaliosoqueseguramente
dexxtalleresenlaUGCdela estproduciendomuchobienamuchaspersonas,aunquenotengamossuficienteevidenciacientficacontrastadaque
EscueladePacientes(entreiguales)lodemuestreclaramente.LoquenoseentiendedeesteobjetivoesqueconviertaatodaslasUGCsenclientes
obligados,cautivos,delaEscueladePacientes.Esalgototalmentedesafortunado.LasUGCsdeberantenerlibertad
parapatologasespecficas parahaceractividadesdeeducacinparalasaludconquienlesparecierabien,conlaEscueladePacientes,conotras
entidadesuorganizacionesoellassolas.Loquenoseentiendeesquelosincentivosdelosprofesionalesestnligados
aacordaractividadesconunaempresapblicadelaConsejeradeSalud.Yquesinologranrealizarporelmotivoque
seaesaactividadconesaempresa,seanpenalizadoseconmicamenteporello.
ObjetivosComunesrelacionadoscon LaatencinapacientescrnicoshasidosiempreunapiezaangularenlaidentidadyfortalezadelaAtencinPrimaria.
elreadeCronicidad(incluyelos Sinembargoelmodelodeatencinacrnicosqueseestpotenciandoactualmentenotienecomobaseprincipalala
objetivos7.1,7.2,y7.3) AtencinPrimaria,puessumiradaeshospitalocntrica,individualista,biomdica,centradaenlaenfermedady,sobre
todo,enlareduccindecostes.Enestamiradasedejandeladolasdimensionespersonales,sociales,comunitariasy
salutognicasorientadasalaumentodelbienestardelpacientecrnicoydesuautonomaindividual.Porestemotivoel
FoAAPprobablementededicarenunfuturonomuylejanounprocesodereflexinentornoaestaimportante
cuestin.
Mientrastanto,estosobjetivossonbuenamuestradeloanterior,especialmenteel7.3quecifraelxitodelprograma
decrnicosenladisminucindelosingresoshospitalarios,penalizandoalosprofesionalesdeAtencinPrimariaqueno
lologran.PeronohacefaltamsquetranscribirloqueelpropioAcuerdodeGestindiceensuintroduccinal
apartadodeindicadoresdecrnicos:
"Laimplantacindeactuacionessobrepacientespluripatolgicosmuestranenestudiosiniciales(aquseponeunasola
citadeunestudiodelPasVasco),unamejoraenlastasasdeindicadoressiseprestaunaatencinorientadaala
personasycoordinada(entrenivelesyconlosocial).Dichosresultadossonconsistentesconotrasevidenciaspublicadas.
Noobstante,elestudiocitadoresalta,ladificultadenestablecerrelacionescausaefectoalahoradeafirmarcules
sonlosfactoresquemscontribuyenaconsecucindelosresultados".
Puesverdeyconasas.
ObjetivoseindicadoresdeFarmacia
(quesonademsobjetivoscrticos):
Importeportarjetaajustadaa Aotrasao,esteindicadorescadavezmsexigente.Aotrasao,esincumplidoporlamayoradelasUGCde
laedadyfarmacia(TAFE) Andaluca.Cadadaseintroducenmedicamentosnuevosacostesdesorbitadosysedejaenmanosdelosprofesionales
deMedicinadeFamiliasuusoono,sabiendoquepuedeserpenalizado.Todolocual,muestraydemuestrala
inutilidad,inclusomaleficencia,deesteobjetivo.DesdeelFoAAPexigimosunaprofundarevisindelmismo

PrescripcinporPrincipioActivo Este objetivo, que en sus inicios fue acogido casi como un derecho profesional, se est convirtiendo, a fuerza de su
(PPA) progresivayextremadaexigencia,enunobjetivoquepuedecomplicarlaadherenciateraputica,einclusoponeren
riesgolaseguridaddenuestrospacientes.Lasmarcascomercialesquedanalospacientesenlasoficinasdefarmacia
cambian con mucha frecuencia, bien porque las subastas reiteradas promovidas por el SAS implican cambio de los
proveedores,bienporqueseproducendesabastecimientosenlasoficinasdefarmacia,debidosaquelosproveedores
nopuedenhacerfrentealademanda.Estafaltadeprevisinporunos(SAS)yotros(compaasfarmacuticas)rozala
incompetencia.Sonlospacientesmayores,pluripatolgicos,polimedicados,ensumalosmsvulnerables,losquems
sufrenentrminosdeinseguridadclnica.ElFoAAPpropone,porunlado,queelnivelexigidoparaesteobjetivoclave,
serelaje,marcandointervalosmsamplios;porotro,quelaConsejeradeSalud,trasladealMinisteriodeSanidadla
Agencia Espaola del Medicamento y a las compaas farmacuticas la urgente necesidad de trabajar en la
isoaparienciadelaspresentacionesfarmacuticas.
ndiceSintticodeCalidad Enlugardeprescribirlosmejoresfrmacos,demscalidad,mssegurosymseficaces,estosindicadoreshanlogrado
(ISC) trasladaralnimodemuchosprofesionalesdequeloquesepersiguecasiexclusivamenteeslaprescripcindelosms
baratos.LaformadeconstruirlosindicadoresdelSC,haproducido,alolargodelosaosunabajadadelpreciopor
receta,peroelnmeroderecetasnohadisminuidodeformaproporcional.Estohaprecipitadounefectoperverso,al
aumentar la prescripcin de los frmacos que figuran en el numerador de estos indicadores, en lugar de un cambio
hacialaprescripcindelosfrmacosmsadecuados.
ndice Sinttico de Consumo DisminuirelconsumodemedicamentosesunobjetivoqueelFoAAPnopuedesinoapoyar.Primeroporquemejorala
(ISCO). salud,segundoporquedisminuyelosefectosnocivosdelasobremedicalizacinyterceroporquedisminuyeelgasto
sanitario,quepodrydeberserentoncesreorientadohaciaotrasformasdemejorarlasalud.Peromsalldeesto,la
bateradeindicadoresquecomponenestendiceescuestionableporquenotieneencuentalosmuchosfactores
socialesyculturalesquepuedencondicionarelusoosobreusodemuchosmedicamentosyfrentealoscualesel
profesionalconfrecuenciatienepocasalternativasqueofrecer.QuizssealaJuntadeAndaluca,atravsdesupoltica
deFarmacia,delamejoradelaeducacinsanitariaglobaldelapoblacinydelcambiodelascondicioneslaboralesy
socialesdelosandalucesyandaluzas,laquetienemsqueaportarparalograrmejorasenesterea.Peroloms
clamorosoesquizsladurapenalizacindelaprescripcinexcesivadeunosartculostanbsicoscomopaalesde
incontinenciaytirasreactivasparacontroldeglucemia.Esverdadqueaveceshaexistidoprescripcininadecuaday
consumoabusivo.Peroellonojustificalaobsesivapresinahorradoraalaquesevensometidoslosprofesionales,
cuandolosindicadoresdeconsumosebasanenprescripcionesportasasajustadasporedad,sintenerencuentael
nmerodepacientesnilaspatologasosituacionesindividualesquepadecen.Estendiceacabaporcastigaralos
sectoresdepacientesmsvulnerables.Poresoexigimossurevisincompleta.

ElFoAAPesunaasociacindeprofesionalesvinculadosalaAtencinPrimariadeAndalucaquetrabaja
parapromoverydefenderunaAtencinPrimariadecalidadparalxsciudadanxsdeAndaluca.
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