PENGAJUAN TOPIK / JUDUL SKRIPSI

Nama : Andres Rizaldy Kehi

NIM : 1108012030
Mengajukan usulan topik / judul skripsi untuk dipertimbangkan dengan materi sebagai
berikut :

Tema / Judul Skripsi

Analisis Faktor Risiko Kejadian Kecacingan di Sekolah Dasar Inpres Oeleta Kelurahan
Oeleta Kecamatan Alak Kota Kupang Tahun 2014
Calon Pembimbing Skripsi :
Pembimbing I : dr. Dwita A. Deo, M.Sc
Pembimbing II : dr. Werenfridus R. R. Wangi, MH.Kes

Kekurangan Beban Kredit : . Sks

Kupang,
Mengetahui
Ketua Program Studi Mahasiswa Ybs.

dr. S.M.J. Koamessah, MMR.,MMPK Andres Rizaldy Kehi

NIP. 19611016 198903 1 007 NIM. 1108012030
 FORM KESEDIAAN MEMBIMBING SKRIPSI
(Pembimbing I)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Instansi :
Alamat Instansi :
Telepon / HP :

Menyatakan bersedia untuk membimbing skripsi dari mahasiswa Fakultas Kedokteran

Universitas Nusa Cendana :
Nama : Andres Rizaldy Kehi
NIM : 1108012030

Tema / Judul Skripsi

Analisis Faktor Risiko Kejadian Kecacingan di Sekolah Dasar Inpres Oeleta Kelurahan
Oeleta Kecamatan Alak Kota Kupang Tahun 2014

Kupang, .
Dosen Pembimbing I

dr. Dwita A. Deo, M.Sc

NIP. 19731129 200801 200 5
 FORM KESEDIAAN MEMBIMBING SKRIPSI
(Pembimbing II)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Instansi :
Alamat Instansi :
Telepon / HP :

Menyatakan bersedia untuk membimbing skripsi dari mahasiswa Fakultas Kedokteran

Universitas Nusa Cendana :
Nama : Andres Rizaldy Kehi
NIM : 1108012030

Tema / Judul Skripsi

Analisis Faktor Risiko Kejadian Kecacingan di Sekolah Dasar Inpres Oeleta Kelurahan
Oeleta Kecamatan Alak Kota Kupang Tahun 2014

Kupang, .
Dosen Pembimbing II

dr. Werenfridus R. R. Wangi, MH.Kes

NIP. -
 FORM KESEDIAAN MENGUJI SKRIPSI
KETUA PENGUJI / PENGUJI II / PENGUJI III *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Instansi :
Alamat Instansi :
Telepon / HP :

Menyatakan bersedia untuk menguji Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *) Skripsi
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana
Nama : Wiwid Hidayah Jendera
NIM : 1008012044
Tema / Judul Skripsi
Pengaruh Penggunaan Screen Filter Terhadap Computer Vision Syndrome pada Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana Tahun 2014

Kupang,
Penguji,

________________________
NIP.
*) Coret Yang Tidak Perlu
 LEMBAR KONSULTASI
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Nama : David Wongkar

NIM : 1108011009
Pembimbing I :
Pembimbing II :
Judul : Pengaruh Pemberian Minyak Ikan terhadap Perubahan Dismenore
Primer pada Siswi SMA Tunas Bangsa Tahun 2014

NO Tanggal Materi Bimbingan Saran / Rekomendasi TTD

Pembimbin
g

Diserahkan sebelum Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Bab 1-3 ( minimum 3 kali konsultasi untuk masing-masing pembimbing)

Kupang,
Pembimbing Skripsi

dr. A.A. Heru Tjahyono, Sp.OG

NIP. 19500922 197812 1 002
*) Coret Yang Tidak Perlu
 LEMBAR KONSULTASI
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Nama : Wiwid Hidayah Jendera

NIM : 1008012044
Pembimbing I :
Pembimbing II :
Judul : Pengaruh Penggunaan Screen Filter Terhadap Computer Vision
Syndrome pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Nusa
Cendana Tahun 2014

NO Tanggal Materi Bimbingan Saran / Rekomendasi TTD

Pembimbin
g

Diserahkan sebelum Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Bab 1-3 ( minimum 3 kali konsultasi untuk masing-masing pembimbing)

Kupang,
Pembimbing Skripsi
 dr. Eunike Cahyaningsih, Sp.M
NIP. 19670802 199803 2 005
*) Coret Yang Tidak Perlu

LEMBAR SARAN
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Nama :
NIM :
Judul :

NO Saran / Masukan TTD

Pembimbing/
Penguji

Diserahkan sebelum Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Kupang,
Penguji,

___________________
NIP.
*) Coret Yang Tidak Perlu

LEMBAR PENILAIAN
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Nama :
NIM :
Judul :

NO Kriteria Penilaian Nilai Bobot / Pembagi Nilai x Bobot

1 Isi / Materi 0,3 x 0,3

2 Metodologi 0,2 x 0,2

3 Bahasa 0,2 x 0,2

4 Pertanggungjawaban 0,3 x 0,3

NILAI AKHIR

Nilai 80 100 : Sangat Baik 50 59 : Kurang

70 79 : Baik 0 - 49 : Buruk / Gagal
60 69 : Cukup
Kupang,

Ket : Penguji,
1. Isi Materi : sesuai dengan judul, tujuan / permasalahan
Penelitian,
Ide penelitian dari diri sendiri.
2. Metodologi :Tepat Metodologi
3. Bahasa :Pengguanaan bahasa sesuai EYD
Penulisan sesuai criteria teknik penulisan
4. Pertanggung jawaban:Kemampuan menjawab pertanyaan ___________________
Kemampuan logika berpikir
NIP.
*) Coret Yang Tidak Perlu

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING

Judul Skripsi: Pengaruh Penggunaan Screen Filter Terhadap Computer Vision

Syndrome pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana Tahun
2014
telah di setujui untuk diajukan dalam seminar proposal penelitian mahasiswa atas
nama: Wiwid Hidayah Jendera NIM: 1008012044 pada Fakultas Kedokteran
Universitas Nusa Cendana Pada Tanggal Maret 2014.

Pembimbing I Pembimbing II

(Dwita A. Deo, M.Sc) (Eunike Cahyaningsih, Sp.M)

NIP. 19731129 200801 2 008 NIP. 19670802 199803 005

Mengetahui
Dekan,
Fakultas Kedokteran
Universitas Nusa Cendana

(dr. A.A. Heru Tjahyono, Sp.OG)

NIP. 19500922 197812 1 002
 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Wiwid Hidayah Jendera
NIM : 1008012044
Fakultas : Kedokteran
Judul Proposal : Pengaruh Penggunaan Screen Filter Terhadap
Computer Vision Syndrome pada Mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Nusa Cendana Tahun 2014

Dengan ini menyatakan bahwa hasil penulisan Proposal yang telah saya buat ini
merupakan hasil karya sendiri dan benar keasliannya. Apabila ternyata dikemudian hari
penulisan proposal ini merupakan hasil plagiat atau penjiplakan terhadap karya orang lain,
maka saya bersedia mempertanggungjawabkan sekaligus bersedia menerima sanksi
berdasarkan aturan tata tertib di Universitas Nusa Cendana.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak dipaksakan.

Kupang, Februari 2014

Penulis,

Materai
Rp.6000

Wiwid Hidayah Jendera

 LEMBAR MENGIKUTI SEMINAR
Proposal / Seminar Hasil / Ujian Akhir *)

Nama :
NIM :
Pembimbing :
Judul :

NO TANGGAL PEMATERI TTD TTD

PEMATERI PEMBIMBING
PEMATERI

Minimum 5 kali mengikuti seminar yang ditandatangani oleh pemateri dan pembimbing pemateri.
Diserahkan sebelum Proposal/Seminar Hasil/Ujian Akhir *)

*) Coret Yang Tidak Perlu

 FORM PENGALIHAN SEMENTARA / TETAP *
PEMBIMBING SKRIPSI
(Pembimbing I / II *)

Oleh karena satu dan lain hal Pembimbing Skripsi I / II *:

Nama :
NIP :
Sebagai Pembimbing I / II * Skripsi dari mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Nusa
Cendana :
Nama :
NIM :

Tema / Judul Skripsi

Tidak dapat menjalankan tugas bimbingan maka dialihkan sementara / tetap * ke dosen :
Nama :
NIP :
Kupang,
a.n. Dekan
Pembantu Dekan Bidang Akademik,

dr. S.M.J.Koamesah, MMR.,MMPK

NIP. 19611016 198903 1 007
*) Coret Yang Tidak Perlu