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Pediatria - Aula 1 - Diarreia Aguda

Ariel Crdova Rosa MED UFSC 10.2

INTRODUO

A diarreia aguda definida como alterao do hbito intestinal, com durao menor que 14 dias,
caracterizada pelo aumento do nmero, e/ou volume das evacuaes, perda da consistncia das fezes, com ou sem
produtos patolgicos (muco, pus ou sangue), devido m absoro e/ou secreo de gua e eletrlitos (pode ser
via toxina, por leso na mucosa devido infeco, etc). Mas um ponto importante de ser destacado que a diarreia
aguda autolimitada (essa a tendncia em crianas nutridas) e trata-se de um diagnstico cronolgico (j que
deve ter menos que 14 dias). sinnimo de enterite por vrus, bactrias, protozorios, e at helmintos. De modo
geral o incio sbito com febre, vmitos, desidratao.

O DIAGNSTICO CRONOLGICO: (DURAO DA DIARRIA).


Diarreia aguda: < 14 dias. gerada por enterites infecciosas.
Diarreia aguda-prolongada ou persistente: > 14 a 30 dias. consequncia das enterites infecciosas graves, em
desnutridos inadequadamente tratados.
Diarreia crnica: >30 dias. Origina-se de complicaes das enterites. Alergias a protenas. Enteroparasitoses. Reflexo
gastroclico. Doenas entricas primrias.

As diarreias agudas podem ser divididas em ALTAS e BAIXAS, ou seja, que atingem o INTESTINO DELGADO
ou o INTESTINO GROSSO (coln) e a clnica nos permite fazer essa diferenciao. A presena de sangue nas fezes nos
faz pensar em colite (acometimento do intestino grosso). Se for uma diarreia volumosa, sem ou com poucos
produtos patolgicos a leso provavelmente no delgado. importante tentar identificar se a diarreia alta ou
baixa pelo fato de que cada uma trs consequncias diferentes, conforme a funo de cada parte do intestino. O
coln, por exemplo, no responsvel pela maior parte da absoro de nutrientes, de modo que uma colite (diarreia
baixa) no leva a desnutrio. Isso difere de uma diarreia alta, uma vez que o intestino delgado responsvel por
grande parte da digesto e absoro de nutrientes, sendo que o acometimento dele pode resultar em desnutrio.

Mas para fazer o diagnstico correto de uma diarreia necessrio conhecer o aspecto habitual das fezes
em diferentes idades. Isso porque as fezes dos bebes mais jovens tem um padro semelhante ao de uma diarreia, de
modo que uma pessoa inexperiente (ns) pode dar um diagnstico errado.

ASPECTO HABITUAL DAS FEZES:

Lactentes: O padro de evacuao dos lactentes bem prprio. Devido ao reflexo gastro-clico,
toda vez que o lactente come em seguida ele evacua. A cor geralmente amarelo ouro e a
consistncia pastosa. Mas se voc examinar esta criana voc ver que ela est sorrindo, brincando,
est hidratada, crescendo bem, etc. Mas o tipo de alimentao desta criana tambm tem um papel
importante no aspecto das fezes:
Com leite materno: as fezes tem consistncia que varia entre liquida a semi-pastosa, cor
amarelo forte, na frequncia de 4 a 7x/dia
Com formula lctea: as fezes tem consistncia pastosa, cor amarela ou parda, na frequncia
de 2 a 3x/dia (ou seja, mais claras, mais durinhas e menos vezes por dia)
Maiores de 1 ano: as fezes so semelhantes as do adulto (tanto em consistncia quanto em cor),
pois quando a criana comea com alimentao bem mista, ingerindo leite mas tambm a comida
da famlia.

DADOS RETIRADOS DA BIBIOGRAFIA RECOMENDADA:


Na criana peso fecal dirio de 10g/Kg peso/dia at 200g/dia no adulto.
Absoro intestinal: Em um adulto normal no duodeno chegam 9 litros de lquido por dia e perde-se pelo reto at 200
ml/dia ou 2,2% do volume original do duodeno. Portanto, em condies normais, o intestino tem eficincia absortiva
em torno de 98%.
Hbito intestinal: Na criana at 1ano at 6x/dia. Na maior de 1ano varia de 3x/dia at 1x em 3 dias.

IMPORTNCIA

Como foi dito, as diarreias agudas so autolimitadas, mas isso no significa que elas no possam ter grandes
consequncias! A influncia de uma diarreia na vida de uma criana pode ser catastrfica. Quanto mais pobre um
pas/local, maior a influncia da diarreia na morbi-mortalidade das crianas deste local. O meio ambiente
importante na patogenia da diarreia. Vamos aos exemplos:

Vrus: h vrus, como o rota vrus e o adenovrus, que podem causar diarreias. Mas os vrus so
democrticos. Isso significa que eles no respeitam os limites de um pas, estado nutricional ou condio
socioeconmica, de modo que podem atingir crianas ricas e pobres.
Bactrias: Algumas bactrias como a E. Coli esto presentes de maneira importante apenas naqueles locais
onde no h condies sanitrias adequadas! Elas esto nas favelas, nos cortios e outros locais as
condies de higiene so precrias ou inexistentes! Essas so as diarreias que atingem as crianas pobres.
Entenda que no estou dizendo que a E. Coli no est presente nas casas das crianas ricas, mas o inoculo
(quantidade necessria para causar infeco) muito grande (cerca de 10 bactrias)! Isso significa que no
basta ter a bactria, necessrio ter uma grande quantidade dela para causar a doena, sendo que esta
grande quantidade s encontrada em locais de condies de saneamento precrias (sendo que
saneamento adequado significa destino certo para os dejetos e gua potvel).

Ainda em relao epidemiologia necessrio compreender que quando estamos falando de


morbimortalidade relacionada diarreia estamos nos referindo a crianas com menos de 5 anos. Isso porque
nesta faixa etria que a diarreia mais frequente, pois o organismo da criana ainda imaturo! A partir dos 5 anos a
criana j est mais madura, de modo que a diarreia passa a ser menos frequente e, quando ocorre, geralmente
causada por um patgeno mais virulento ( difcil uma criana mais velha ter diarreia por E. Coli, geralmente trata-se
de uma salmonella, por exemplo).

Tambm necessrio compreender o seguinte: a incidncia de diarreia reflete as condies sanitrias do


ambiente no qual a criana vive(sem condies = maior nmero de casos de diarreia), mas a mortalidade por
diarreia reflete a assistncia mdica! Se ela for boa, o bito devido a diarreia baixo!

DADOS EPIDEMIOLGICOS
Causas de mortalidade em < 5 anos:
Diarreia (15%) repare que um percentual importante!
Neonatal (23%)
Infeco respiratria (18%)
Outras causas (44%).
bitos/diarreia/milhes: 1980 (4,6), 1990 (3,3), 2000 (2,5). Ela est diminuindo! A diarreia acontece quando
no h saneamento, gua potvel, quando h desnutrio e parece que estes fatores tm melhorado de
uma maneira geral.
A incidncia de diarreias por ano em pases pobres 6/7 por ano, e em pases ricos 1/2, novamente
mostrando a importncia do ambiente no qual a criana esta inserida!

Bem, voc viu que a incidncia de bitos por diarreia tem diminudo com o passar dos anos, mas o que
aconteceu para haver tal diminuio? A ONU fez, em 1980, um boletim mundial com medidas para melhorar a vida
das crianas at o ano 2000, sendo que as medidas eram:

1. Amamentao
2. Vacinao
3. Puericultura (prevenir que a criana fique doente, ir ao mdico, ou na pior das hipteses pelo menos levar a
criana em um lugar onde algum possa pesa-la e medi-la apara ver se ela est desnutrida). Quanto a OMS
lanou o boletim ela estava se referindo as curvas de crescimento, mas o professor disse que uma avaliao
clnica mais simples tambm j ajuda. O importante ver se a criana esta desnutrida e tratar a desnutrio,
pois o sistema imune de uma criana desnutrida est debilitado, deixando-a mais suscetvel a infeces.
4. Difuso da TRO (terapia de reidratao oral o soro!),
5. Conhecer a patogenia da diarreia (conhecer se diarreia alta, baixa, mecanismos, etc) mas este ltimo
item o professor adicionou de feliz, porque a OMS no fala nada sobre isso. Mas o professor considera
importante, pois compreender a patogenia facilita a teraputica. H muito, muuuito tempo atrs, quando o
professor era aluno o tratamento para diarreia era diminuir o peristaltismo e fazer as fezes ficarem slidas.
Ou seja, eles davam um inibidor de peristaltismo e outro medicamento que servia como maquiagem para
as fezes (pois endurecia as fezes). Hoje isso no se faz, porque ao diminuir o peristaltismo, permitimos que a
bactria fique no intestino (o peristaltismo um mecanismo de defesa que tenta tirar aquela bactria que
esta aderida a parede intestinal). Esse tratamento s funcionava porque as diarreias agudas so
autolimitadas, caso contrrio s iria piorar a situao.
A maioria das diarreias ALTA (as colites diarreias baixas- so menos frequentes). A mucosa do intestino
delgado se renova a cada 7 dias. Qualquer coisa que interrompa esta renovao altera a capacidade de digesto e
absoro do intestino. Mas devemos lembrar que o intestino delgado tem capacidade de reserva, ou seja, mesmo
que uma parte sua falhe as demais partes so capazes de compensar (se tirar o leo todo fora o jejuno capaz de dar
conta de todo o trabalho sozinho).
ENTERITES: INCIDNCIA, ETIOLOGIA E MORBIMORTALIDADE:
Em pases ricos: aproximadamente 1/5 das consultas peditricas so por entero-infeco com predomnio da
etiologia viral em relao a bacteriana.
Em pases pobres: Nesses pases, estima-se que crianas menores de 5 anos tem mdia 3 a 5 episdios de diarreia
por ano. Como a durao mdia de 6 dias: 5 episdios x 6 dias = 30 dias/ de diarreia /ano x 5 anos = 150 dias/5
anos, ou seja 5 meses de diarreia! Quanto a etiologia h maior incidncia de bactrias em relao aos vrus.
Morbidade: As consequncias das enterites so desidratao, sepse, desnutrio, m absoro, alergia alimentar.
Mortalidade: Est em torno de 1/200 (0,5%) quando h boas condies de atendimento.

ASPECTOS MORFOFUNCIONAIS

A extenso do intestino equivalente rea de uma quadra de tnis, ou seja, muito grande. Mas como algo
to grande cabe em um abdome? Tudo comea com a existncia de uma estrutura chamada PREGA
CONIVENTE. Essa prega aumenta a superfcie absortiva em 8 vezes. Na superfcie desta prega conivente
existem outras estruturas que so chamadas de VILOSIDADES, que aumentam em mais 20 vezes a superfcie
de absoro. Por fim, ao olhar no topo das vilosidades vemos os entercitos (que formam uma camada
nica de clulas), sendo que em cima deles possvel perceber uma camada mais densa, que so as
MICROVILOSIDADES, que aumentam em 600 vezes a superfcie intestinal. S para constar: esses valores de
aumento so os que o professor passou em aula e diferem do Junqueira e Carneiro, onde as pregas
aumentam 3 vezes, as vilosidades 10 vezes e as microvilosidades 20 vezes, totalizando o valor de
aproximadamente 600 vezes.
Intercaladas entre as vilosidades
encontram-se as CRIPTAS (que so as
depresses entre as vilosidades observe na
imagem ao lado). As criptas e as vilosidades
tm funes diferentes! As VILOSIDADES so
responsveis pela DIGESTO E PELA ABSORO
de gua e eletrlitos. J as CRIPTAS so
responsveis pela SECREO de gua e
eletrlitos. Num intestino saudvel, a proporo
entre o tamanho das criptas e das vilosidades
1 para 3, ou seja, mais vilosidades do que criptas, o que significa uma absoro maior do que a secreo.
Mas quando um indivduo tem diarreia, as vilosidades reduzem em tamanho e as criptas aumentam em
profundidade (na tentativa de repor as clulas das vilosidades que foram perdidas). O resultado final a
inverso do fluxo para dentro da luz do intestino.
Outro detalhe importante que na superfcie das clulas existem enzimas que finalizam a digesto de
peptdeos e oligossacardeos (como a lactose). Se uma bactria se adere parede intestinal e apaga as
microvilosidades (tipo a girdia), isso reduz a superfcie absortiva e capacidade de digesto. Por isso uma
das primeiras intolerncias que a criana com diarreia desenvolve a intolerncia a lactose, uma vez que
esta no consegue ser digerida!
PATOGENIA E QUADRO CLNICO

A porcentagem varia conforme o local. Em alguns locais mais comum salmonela, em outros shigella, vrus,
ETEC (Echerichia coli entero-toxignica), EPEC (Echerichia coli enteropatognica clssica). Cada um deste
patgenos tem um mecanismo de ao diferente. Conforme o agente etiolgico surgem caractersticas
prprias:
Os que se localizam no CLON, invadem e produzem muco e sangue nas fezes com muitos leuccitos
fecais, ou seja, DOENA INFLAMATRIA. So os agentes: Shigella, Salmonella, EIEC, Campylobacter
jejuni , Cl.difficile, E. hystoltica.
Os que se aderem ao DELGADO, vo produzir diarreia sem sangue e de grande volume, ou seja,
DOENA NO INFLAMATRIA. So exemplos: ETEC, Vbrio clera ,EPEC,Vrus, Criptospordio, Girdia
Outros produzem INVASO PROFUNDA e levam a bacteremia e a denominada FEBRE ENTRICA. So
eles: Yersnia enterocoltica , Campylobacter fetus, Salmonella tifosa

COLON DIARREIA BAIXA (COLITE) DOENA INFLAMATRIA MUCO/ SANGUE SHIGELLA /SALMONELA

DELGADO DIARREIA ALTA DOENA NO INFLAMATRIA VOLUMOSA/SEM SANGUE ETEC/ EPEC

INVASO PROFUNDA - BACTEREMIA FEBRE ENTRICA

VRUS

PATOGENIA: dentre os vrus que podem estar envolvidos com a ocorrncia de diarreia, podemos destacar o
Rotavirus e o Adenovirus. Os vrus gostam de entercitos maduros e aceleram a descamao dos mesmos.
As vilosidade so recoberta por clulas jovens que so secretoras e com baixo nvel de lactase (o que
dificulta a digesto). Alm disso a descamao excessiva aumenta as criptas (aumenta a secreo)
CLNICA: Costuma acometer crianas com menos de 2 anos. Precedem infeco de vias areas, (a me conta
a histria que a criana este resfriada nos ltimos dias) e apresenta vmitos intensos por 1 a 2 dias. De
maneira geral podemos dizer que era uma criana que estava com febre e vmitos e ento surge diarreia
lquida por 3 a 5 dias. Apresenta maior incidncia em meses de clima frio. OBS: demora 4 semanas para esta
criana voltar a comer direito sem ter diarreia, pois este o tempo que as vilosidades descamadas
necessitam para se reestabelecer.

RESUMO: Vrus (rotavirus): invade e acelera descamao de enterocitos. a criana que estava com
IVAS e vmitos intensos (durante 1-2 dias) e de repente comea uma diarreia liquida!

ECHERICHIA COLI ENTEROPATOGNICA CLSSICA (EPEC)


PATOGENIA: Essas bactrias aderem e destroem as microvilosidades (causam leso estrutural). Lembre-se
que estas microvilosidades aumentam em 600 vezes a superfcie de absoro, de modo que o apagamento
das mesmas resulta em acentuada diminuio da superfcie absortiva do delgado e reduo da digesto da
lactose do leite (embora a maioria das que causam diarreia alta tambm causam intolerncia a lactose)
CLNICA: A diarreia de incio gradual e ocorrem mais em lactentes menores de 6 meses (ou menores de 1
ano). Pode haver tendncia a prolongar-se devido intolerncia lactose. Apresenta diarreia ftida.

RESUMO: E coli enteropatgenica clssica (EPEC): A principal caracterstica criana pequena


(menos de 1 ano) com diarreia alta (liquida e volumosa), ftida e gradual, com intolerncia a lactose.

ECHERICHIA COLI ENTERO-TOXIGNICA (ETEC)


PATOGENIA: Ela no causa dano estrutural, mas produz toxina que ATIVA ADENILCICLASE que por sua vez
induz a aumento de um mediador intracelular do entercito (AMP-cclico) que ativa a secreo de NaCl das
criptas e bloqueia a absoro de sdio e cloro, produzindo DIARREIA LQUIDA, VOLUMOSA,
DESIDRATAO GRAVE. O entercito atingido continua secretando at morrer. Lembrando que um
entercito vive cerca de 7 dias, podemos falar para a me que a diarreia vai durar pelo menos 7 dias (ou
seja, na presena de diarreia secretora podemos afirmar que ela vai durar 7 dias). Entender a patogenia
muito importante para o tratamento - o entercito tem diversos mecanismos para absoro e secreo de
eletrlitos, sendo que h uma bomba relacionada absoro ativa de glicose e sdio. neste bomba que o
soro caseiro age! Por isso o soro caseiro preparado com gua, sal (NaCl) e acar (glicose). A bomba
absorve sdio, glicose, galactose e aminocidos. Como se trata de um cotransporte, se eu aumento a
disponibilidade de um dos componentes eu estarei aumentando a absoro de todos. Ao dar glicose estou
estimulando a absoro de Na tambm que, como substncias osmoticamente ativas, estimulam a absoro
de gua e consequente reidratao. Antigamente dava-se bastante fibra, mas hoje isso no recomendado,
pois no somos capazes de digerir fibras, que por sua vez aumentam o volume de fezes e servem de
alimento para as bactrias (piorando ainda mais o quadro).
CLNICA: Quadro similar ao da clera (diarreia muito volumosa!), que no melhora com a dieta. A
caracterstica desta diarreia que mesmo em jejum esta criana continua com diarreia liquida e volumosa!
Isso importantssimo para o diagnstico!

RESUMO: E. coli enterotoxigenica (ETEC): a criana que chega com uma diarreia muito volumosa
(independente da idade). A criana esta muito desidratada e quando voc pergunta para a me h
quanto tempo comeou a diarreia ela responde que foi h poucos dias e que o jejum no melhora a
diarreia e a criana no est vomitando muito.

SHIGELLA, E.COLI ENTEROINVASIVA, CAMPILOBACTER JEJUNI


PATOGENIA: As shigelas so o padro. Elas so bactrias muito agressivas e tem preferncia pelo clon (em
relao ao delgado). Provocam invaso superficial (na superfcie dos entercitos) e inflamao, no tendo
preferncia por alguma idade. No precisa de um inoculo grande.
CLNICA: Causam diarreia muco sanguinolenta (prestar ateno TEM MUITO SANGUE!) de incio abrupto,
com febre alta, epidemiologia positiva (chega um caso suspeito, da se o mdico investigar vai descobrir que
h outras crianas na regio (bairro, rua) com o mesmo quadro de diarreia). Pode ocorrer convulso e
meningismo. Ela raramente causa bacteremia. Enfim, crianas na comunidade com diarreia e muito sangue
TEM QUE PENSAR EM SHIGELLA.
Shigella: fcil de diagnosticar. Diarreia com sangue, incio abrupto e geralmente febre, epidemiologia local
positiva (porque muito infectante), se tiver meningismo e convulso, est feito o diagnostico, porque a
toxina dela afeta o SNC. Raramente causa bacteremia (podemos ficar tranquilos)

SALMONELLA NO TIFOSA, YERSNIA, CAMPYLOBACTER FETUS


PATOGENIA: Neste caso ocorre invaso profunda, podendo haver translocao bacteriana (sendo que aqui
ela bem grande!). Necessita de um inoculo grande, de modo que geralmente no tem epidemiologia
positiva (o mdico pode investigar, mas no vai encontrar a histria de mais crianas com o mesmo quadro
de diarreia).
CLNICA: Vmitos, febre e fezes mucides por vezes com odor muito ftido (cheiro de ovo podre na infeco
por salmonela). Pode haver sangue, mas de maneira discreta (muitas vezes nem tem). Bacteremia e com
foco a distncia com meningite ou artrites podem ocorrer. O raciocnio aqui o seguinte: criana com febre,
com picos entre 4-6 horas, muito prostrada, apresentando vomito, no conseguindo se alimentar, no
hemograma h a presena de leucocitose com desvio a esquerda... Tudo isso nos faz pensar no diagnstico!
Nestes casos h a indicao do uso de antibiticos. Sempre tomar cuidado com os antibiticos, eles no
devem ser dados em qualquer diarreia banal, mas num caso mais srio como este eles podem ser muito
importantes! Mas o tratamento bem polemico mesmo vamos tratar quando a doena est indo para o
lado sistmico, seja pela clinica (mal estado geral) ou hemograma (infeco aguda).

RESUMO: Salmonella: d comprometimento sistmico importante. Chama a ateno a ingesto de


produtos animais (frango e ovo) mal cozidos, mal aquecidos anteriormente ao surgimento da diarreia.
H invaso profunda e possibilidade de translocaco e bacteremia. Diarreia mucide, muito ftida
com pouco ou nenhum sangue. O leucograma pode indicar infeco aguda (muitos leuccitos!)

CURSO PATOLGICO

necessrio ter o inoculo adequado, superar defesas entricas, aderir mucosa, multiplicar, produzir
toxinas e/ou invadir a mucosa, levando a secreo de gua e eletrlitos (pela ativao de adenilciclase ou
leso de microvilosidades, ou descamao dos enterocitos, ou inflamao da mucosa). Importante lembrar
que a toxina da E. Coli estimula a adenilciclase, que transforma AMP em AMPc, que estimula a secreo.
FATORES DETERMINANTES:

Agente etiolgico: Inoculo, virulncia, mecanismo patognico, local de infeco.


Hospedeiro: idade (a criana jovem no fala, e no pede gua quando est com sede), estado nutricional,
imunolgico (a maturidade imunolgica pode agravar ou no o quadro).Devemos sempre dar valor a idade,
pois quanto mais jovem a criana, mas facilmente ela ir desidratar.
Complicaes: desidratao, acidose.

SINTOMAS DAS DIARREIAS AGUDAS

Sintomas digestivos: fezes lquidas volumosas, distenso abdominal, dermatite perianal, clicas, gases ou
fezes muco-sanguinolentas de pequeno volume, tenesmo at prolapso retal.
Sintomas gerais: febres, nuseas e vmitos anorexia, prostrao, sonolncia.
Sintomas de desidratao: mucosas secas, enoftalmia, fontanela hipotensa, turgor frouxo, extremidades
frias, enchimento capilar lento, pulsos finos, oligria ou anria.
Sintomas de acidose: taquipneia e gemncia.
OBS: Nas crianas abaixo de um ano, a fontanela anterior (moleira) deprime, porque pede gua. O tecido
celular subcutneo fica frouxo e h enoftalmia. As mucosas de modo geral ficam secas, como a boca
(usamos o abaixador de lngua destes de madeira e o tocamos na lngua - se ele cola na lngua, a saliva est
espessa). O sinal clssico o da pele, ns puxamos uma dobrinha e vemos se ela se desfaz lentamente, ou
seja, se isso acontecer o turgor est frouxo. O psiquismo fica embotado, de modo que a criana apresenta
sonolncia e parece triste. Se h acidose, a criana comea a respirar rpido e algumas vezes ela geme. Se
chegar uma criana gemente, a primeira coisa ver se esta desidratada, depois ver se tem febre, depois se
tem dor e em quarto lugar ver se tem sepse.

CONDUTA NA DIARREIA AGUDA DIAGNSTICOS:

Devemos perguntar para a me h quanto temo a criana apresenta diarreia, qual o volume, se tem sangue ou no .
Isso j nos ajuda a diferenciar diarreia alta e baixa. Depois examinamos se nutrido (se necessrio fazer dieta ou
no). Enfim, analisamos os mecanismos produtores de diarreia:

MECANISMOS:

1. Motor: toda vez que ocorre diarreia pode haver aumento dos reflexos entricos, o mais comum o reflexo
gastroclico (criana come/mama e em seguida j evacua entra comida no estmago, j esvazia coln). Isso
no se faz nada, s devemos saber que tem.
2. Invasivo: Se houver a presena de sangue podemos afirmar que h mecanismo invasivo. Alguns exames ajudam
a ver se o mecanismo invasivo est presente, como buscar a presena de grandes quantidades de leuccitos
(sabemos que se trata de uma colite). Tambm podemos analisar a presena de hemcias. Se h muitas
hemcias e leuccitos, colite! No fazemos muita coisa. No precisamos fazer dieta para esta criana, pois o
problema dela esta no coln, sendo que o delgado provavelmente est bem (lembrando que o delgado que
absorve os nutrientes, no o coln)!
3. Secretor: Trata-se de um mecanismo mais intrincado, que no produz dano histolgico ou morfolgico,
portanto no tem leuccitos (no inflamatrio) e hemcias. Temos que cuidar que existem dois mecanismos
secretores: o no toxignico (presente em diversos tipos de diarreia, mas que no to intenso) e o toxignico,
causado por uma toxina. No secretor toxignico a resposta dieta NEGATIVA (em jejum continua com a
diarreia). Se diarreia volumosa mesmo em jejum, o mecanismo secretor toxignico.
4. Osmtico: o intestino delgado muito permevel, ele tem poros. Ao criar situaes com muito soluto no
delgado, o fluxo inverte e vai para o lado da luz intestinal. s lembrar da osmose, onde o liquido vai para o
lado com maior concentrao de soluto se tem muito soluto na luz intestinal a gua tende a sair para a luz do
intestino! Mas como esta situao de muito soluto na luz do delgado pode acontecer? Um exemplo uma
criana com baixas concentraes de lactase entrica se ela mama, a lactose chega no intestino mas no h
uma quantidade suficiente de enzimas para digerir toda a lactose, de modo que ela acabar sendo metabolizada
por bactrias que formaro cidos graxos de cadeia curta (AC ltico, propinico, etc), que por sua vez reduzem
o pH das fezes. Aparecero substncias redutoras e o bumbum da criana fica queimado (dermatite perianal).
Por isso importante o exame fsico da regio perianal em crianas com diarreia. A mesma situao que ocorre
na ausncia da lactase entrica tambm ocorre se a me der leite em excesso para a criana (e ela no der conta
de digerir toda a lactose).

OBS: vrios mecanismos podem estar presentes na mesma doena, simultaneamente!!

AVALIAO DA GRAVIDADE

A gravidade da diarreia pode ser estimada com base no nmero de evacuaes e volume de fezes, conforme o
mostrado abaixo:

Numero de evacuaes: basta perguntar para a me


Leve: at 5x
Moderada: mais de 5 at 10
Intensa: mais que 10 (esta preocupante)
O volume uma das caractersticas difceis de descobrirmos, mas devemos conversar com a me e tentar
estimar. Leve (<50ml/vez,<500ml/dia), intensa(>70ml/vez, >700/dia).

COMPLICAES

Perda excessiva de eletrlitos e gua via retal, desidratao.


Diminuio da igA secretora entrica, contaminao bacteriana do delgado.
Aumento da permeabilidade, translocao bacteriana, sepse, intolerncia protena.
Leso de microvilosidades e diminuio da enzima lactase e intolerncia lactose.
Aumento do catabolismo (febre), diminuio da ingesto de alimentos(anorexia/vmitos),e desnutrio
aguda.

TRATAMENTO
A primeira coisa a ser definida se a criana est hidratada ou desidratada.
DESIDRATADA: Temos que tentar descobrir o motivo da desidratao
CASO 1: Criana que tem 5 dias de diarreia, est em casa, vomita de vez em quando e no aceita soro
nem comida ela ir desidratar, pois esta jogando muito liquido para fora e repondo pouco ou nada!
Deste jeito qualquer diarreia leve e boba pode desidratar a criana;
CASO 2: A criana est aceitando soro e comida por via oral, mas tem diarreia 15x por dia e so muito
volumosas! Aqui h secreo toxignica! Aqui muitas pessoas meio desesperadas j pensam em dar
antibitico, mas isso no deve ser feito de maneira precipitada! Primeiramente a criana desidratada
deve ser REIDRATADA. O processo tem que ser revertido, seja por TRO, ou por soro. O TRO mais usado
em casa para preveno, junto com remdio para vmito. Ento podemos colocar esta criana no soro e
esperamos urinar. Aqui vamos analisar o resultado e definir a nossa prxima conduta: se a criana estava
sonolenta e fica muito melhor no h a necessidade de entrar com antibitico, pois aqueles sintomas
sistmicos eram devidos a desidratao e no h uma bacteremia (por exemplo). ENTO NO ENTRAR
COM ANTIBITICO ANTES DE REIDRATAR A CRIANA (e lembrar que temos que esperar NO MNIMO 24
horas para observar a melhora pela hidratao, o ideal aguardar 24-48 horas para ver se houve
resultado ou no). Se ela melhora muito, estava desidratada. Se no melhora, vemos se no est com
acidose, potssio baixo (d sonolncia), fazemos um hemograma e se acharmos que tem bacteremia,
daremos antibiticos com espectro para gram negativo.

DIETA ADEQUADA

Corrigido o aspecto sistmico (criana reidratada), tentamos descobrir qual o agente etiolgico,
corrigimos o vomito e damos uma dieta que cubra o aporte calrico (vitaminas e minerais e protenas
dar a comida mais normal possvel, tipo arroz com feijo!). No passado acreditava-se que era necessrio
deixar o TGI em repouso, ou seja, dar comida leve como gua de arroz com glicose. Mas isso no
certo, pois a criana fica sem receber a parte proteica!
HIPOFERMENATIVA: Se a criana tem dermatite perianal devido acidez por causa da lactose, devemos
dar uma dieta hipofermentativa (diminumos a lactose).
HIPOALERGNICA: Em crianas desnutridas, com menos de 6 meses e historia de alergia na famlia
indicado retirar a protena do leite integral, para evitar a intolerncia a protena, que resultaria em
diarreia crnica. O intestino permite a passagem de protenas inteiras no desnutrido, no recm nascido e
naquelas crianas com diarreia aguda intensa. Devemos dar leite semielementar, com protena
quebrada, uma dieta hipoalergncia.
BAIXO CONTEDO DE FIBRAS:Reduzir o contedo de fibras tambm recomendado, pois ns no
somos capazes de digeri-las e elas acabam servindo de alimento para as bactrias (mas ainda h
controvrsias a respeito deste assunto).
PUREZA BACTERIOLGICA: cuidar com a higiene dos alimentos e dos objetos.

DADOS RETIRADOS DA BIBLIOGRAFIA INDICADA


Na criana desidratada: Em nosso meio, procedemos hidratao venosa. Aps a criana estar hidratada
se tiver bom estado geral e boa aceitao de soro a alimentao far rotina para criana hidratada. (*Obs.: a
literatura indica hidratao venosa somente nos casos de desidratao grave ou III grau ou intolerncia oral ao
soro).
Criana com evoluo inadequada: A criana que no melhora significativamente aps estar hidratada
deve fazer avaliao de complicaes sistmicas: distrbios eletroltico cido bsico, sepse com exames:
hemograma com plaquetas e vhs, hemoculturas, eletrlitos sricos, gasometria arterial, uria e
creatinina.
Uso de antibitico: excepcional. Est indicado na seguintes situaes: suspeita de sepse, shigelose
severa, yersiniose, campilobacteriose, salmonelose (no lactente, desnutrido ou imunodeprimido),
amebase, giardase, infeces por clostridium dificile.
Uso de remdios anti-secretores: A associao de metronidazol (para descontaminao do delgado de
bactrias anaerbicas de colonizao secundria) associado a colestiramina (para quelao do cidos
biliares desconjugados do delgado) tem efeito anti-secretor e pode ser usado em desnutridos com
diarreia alta intensa. H experincia positiva com inibidores de uma enzima entrica que induz a
secreo chamada encefalinase rececadotril (Tiorfan: 1,5 mg/Kg/dia/3 doses). A oportunidade do uso em
diarreia aguda da criana , na prtica, muito rara.

NO DESIDRATADA:
Manter hidratao com soro oral e vigiar (avaliar o risco de desidratao):
Aspecto das fezes: volumosas e lquidas x mucoides e escassas
Nmero de evacuaes/dia: <5 (leve), >5-10 (moderada) e >10 (grave). - considerando de maior
risco as volumosas e lquidas
Tolerncia oral: vmitos x aceitao do soro (vmitos repetidos (5 ou mais/dia) que dificultam a
aceitao do soro oral). Todas as crianas devem ter boa tolerncia oral de lquidos para fazer
tratamento domiciliar e investigao ambulatorial.
Manter alimentao adequada: caractersticas da dieta (igual a das crianas desidratadas)
Adequado aporte calrico/proteico/vitaminas/minerais.
Hipofermentativa
Pureza bacteriolgica - cuidar com objetos e alimentos contaminados
Baixo contedo de fibras
Hipoalergnica (retirar a protena do leite de vaca): < 6 meses, desnutrio, alergia na famlia.

AVALIAO LABORATORIAL DAS FEZES:


Coprolgico funcional: Ph, SR (substncias redutoras), Sudam (corante que cora gordura se o
resultado for 3/4 cruzes = diagnstico de esteatorria), leuccitos.
Alfa-1-anti-tripsina ( um marcador de perda proteica)- se estiver alta acima de 3mg/g de fezes, ela
ajuda (em conjunto com os leuccitos alto) a fazer o diagnstico de colite ou processo inflamatrio
infeccioso no do clon).
Coprocultura, parasitolgico, pesquisa de rotavrus
Eventualmente: osmolaridade, sdio, potssio e cloro (Nas formas com grande volume de fezes)

PROFILAXIA
Higiene: pessoal, alimentar e do ambiente domstico.
Saneamento ambiental e vigilncia sanitria: esgoto e gua potvel, combate a vetores.
Evitar transmisso pessoa-pessoa: isolar doentes, comunidades fechadas.
Universalizar preceitos da OMS: vacinao, amamentao, puericultura e TRO.
Imunizao ativa: rotavrus.

CONSIDERAES FINAIS:
A diarreia aguda sinnimo de enterite infecciosa viral, bacteriana ou parasitria
Geralmente tem curso auto-limitado.
Seria muito bom se vacinas fossem desenvolvidas, mas as poucas experincias que foram feitas mostraram
que as vacinas contra bactrias, por exemplo, so pouco efetivas e de baixa durao.
Um desnutrido pode ter estufamento de barriga por fermentao! (mas lembrar que as crianas at 3 anos
tem barrigo mesmo!)
A criana em recuperao nutricional pode ter corticoide endgeno aumentado, ter esteatose heptica,
pode aumentar a pilificao. a sndrome de recuperao nutricional (devemos saber, para compreender o
processo quando vermos uma criana melhorando e no achar que o tratamento no esta fazendo efeito ou
piorando o estado da criana).