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CAUSALIDAD Y VALIDEZ EN LOS ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICOS

1. Objetivos
 Comprender el rol de la causalidad en estudios epidemiológicos.
 Comprender el proceso de las inferencias causales basadas en resultados
deestudios epidemiológicos.
 Conocer las fuentes más importantes de error en los estudios epidemiológicosy
cómo éstos se minimizan.

2. Términos Claves: Inferencia causal, error aleatorio, confusión, sesgo,modificación del
efecto
3. Desarrollo del módulo

3.1. Causalidad
Uno de los principales objetivos de la investigación epidemiológica es establecerlas causas
del fenómeno de interés. Una “causa” de enfermedad desde el puntode vista
epidemiológico es un evento, condición, característica o una combinaciónde estos
factores que juegan un papel importante en el desarrollo de laenfermedad. La
epidemiología ocupacional, se orienta a la identificación de lascausas de las enfermedades
y lesiones resultantes de las exposiciones ocurridasen el sitio de trabajo.
Son varios los modelos de causalidad propuestos, mencionaremos al “El Modelode
Rothman”, como ejemplo y desarrollaremos a continuación.
Este modelo definecomo “causa suficiente”a un grupo de condiciones y acontecimientos
mínimosque, inevitablemente inician o producen la enfermedad. El modelo es
determinista,porque supone que la enfermedad puede tener una o más causas
suficientes(CS), cada una de las cuales determina la enfermedad, es decir
diferentesconjuntos de causas pueden interactuar y producir el mismo evento.
Dicho de otro modo, una causa es suficiente cuando la enfermedad es observadaen los
individuos que presentan la causa, no obstante, la causa no se observa entodos los
individuos con la enfermedad porque existen otras causas para ella. Porejemplo, el hábito
de fumar cigarrillos es una causa del cáncer de pulmón, peroéste también es causado por
la exposición a las fibras de asbesto o al gas radón.
Cada CS está compuesta por un grupo de causas componentes (CC). Lapresencia de una
CC aumenta la probabilidad de que la enfermedad se produzca,es decir la presencia de CC
equivale a la presencia de los factores de riesgo. Paraeste modelo una causa se denomina
“necesaria” (CN)cuando ésta siempre debeanteceder una enfermedad. Una causa es
necesaria cuando debe estar presenteen los individuos para contraer la enfermedad, sin
embargo, su presencia nosiempre conduce al desarrollo de enfermedad. Por ejemplo el
bacilo de latuberculosis (Mycobacteriumbacillus) debe estar presente para causar
latuberculosis, pero, la aparición de la tuberculosis no siempre se observa en losindividuos
portadores del bacilo.

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éste puede seratribuido a diferentes causas suficientes (humo de tabaco.ninguna de las dos o ambas. se previenen los casos de la enfermedad que esta causa suficienteorigina. ya que noes necesario conocer todas las causas componentes para prevenir la enfermedad. La figura muestra una enfermedad que tiene 3 complejas causassuficientes. Factores predisponentes – factores que crean un estado de sensibilidad haciaun agente patógeno. CC y CN)las cuales interactúan entre ellas. todas son suficientes para producir el evento. no son mutuamenteexcluyentes: 1. “F” no soncausas necesarias ya que ellas no aparecen en todas las 3 causas suficientes. “B”.asbesto. un factor es una causa de la enfermedad si laalteración de éste resulta en una variación de la frecuencia del evento. Por estemotivo. el grado educacional. Cualquier causa podría comportarse como necesaria. al identificar y eliminar sólo uno de los factores de la causasuficiente. “A” es una causa necesaria yaque esta aparece como miembro de cada causa suficiente. el modelo resulta útil desde el punto de vista de la prevención. por lo que resultaría imposible predecir quéocurrirá en cada caso en particular. aunque éstas se conocieran. pero no todas sonnecesarias. Al estudiar la causalidad uno debe considerar que los factores de riesgo juegandiferentes roles en el desarrollo de la enfermedad.). metales pesados. La edad. suficiente. ocurrencia previa de laenfermedad y el ambiente laboral son ejemplos de factores que podrían hacer alos individuos más susceptibles a un agente patógeno. “C” y. Losingresos. Hay que considerar que cada enfermedad posee muchas causas (CS. Factores facilitadores – factores que facilitan la manifestación de laenfermedad o por el contrario facilitan la recuperación de una enfermedad. los cuales. cada una de 5 causas componentes. Además de lo difícil que resultaría determinartodas las causas. Otro ejemplo de CS y CN corresponde al cáncer de pulmón. Efectivamente. etc.Figura 1. sería difícil determinar cuálesactuarían en cada caso. el acceso a la atención 2 . De acuerdo a este modelo. Por esto los factores causaleshan sido diferenciados en los siguientes grupos. 2.

Factores desencadenantes – factores que están asociados con la aparicióndefinitiva de la enfermedad. Existen varias fuentes de error aleatorio. El error aleatorio es parte de la variación. Validez y precisión en los estudios epidemiológicos Es importante que el cálculo del riesgo de un estudio represente el efectoverdadero. recurrentes. La validez interna se refiere a que losresultados del estudio sean atribuidos sólo al efecto bajo investigación. 3 . Un estudio es válido cuando susresultados corresponden a la verdad. 3. que será el caso cuando un estudio es válido.2. los resultados de un estudio realizado en hombres podrían no sergeneralizables en mujeres. otras explicaciones potenciales para las asociaciones tendrían que serexcluidas como el sesgo y la confusión. el investigador tiene más fuerzapara llegar a la conclusión de que los resultados representan el valor verdadero. esto es. En realidad. si el factor de riesgo o la exposición bajoinvestigación es en realidad una causa de la enfermedad. Por ejemplo laexposición repetida al mismo agente tóxico (en la ausencia de una reacciónaguda) y el trabajo. Es decir. Los errores en los estudios epidemiológicos conducen a un cálculo sesgado delestimador de riesgo y a inferencias incorrectas acerca de la relación entre el factorde riesgo y la enfermedad bajo investigación. 3. 1. La validez externa serefiere a que los resultados del estudio sean generalizables. implementación y análisis del estudio. Algunosejemplos son la exposición a un medicamento. 3. Sólo los estudios con resultados válidos son útiles para el proceso de inferenciacausal. persistentes quetienden a perpetuar o agravar la presencia de una enfermedad. Antes de establecercausalidad. Al reducir al mínimo los errores. La inferencia causal es el proceso de determinar si la estimación de riesgosdenota causalidad. en una medición.2. quienes también forman parte de la misma poblaciónobjetivo desde dónde los hombres vinieron. Tipos de error Los errores pueden clasificarse como: aleatorio o sistemático. 4. cuando unestudio produce inferencias imparciales con respecto a una población objetivo. Se distinguen dos tiposde validez de estudio: la interna y la externa. que generalmentees considerada como debida solo al azar. La realización de una investigación epidemiológica consiste en calcular el riesgode la ocurrencia de una enfermedad con relación a uno o más factores de riesgo oexposiciones mediante los métodos estadísticos. Factores potenciadores – factores repetitivos. agentes intoxicantes otraumatismos físicos. A menudo un factor es más importante u obviamentemás reconocible que otro cuando hay varios factores involucrados. Porejemplo. en lasetapas de planificación y de ejecución del estudio.1. la estimación deriesgo representa la magnitud de la asociación entre el factor de riesgo y laenfermedad en estudio. Esto esposible cuando todas las fuentes de error han sido reducidas al mínimo en lasetapas de diseño.médica y la nutrición son ejemplos de factorescuya ausencia podrían facilitar la manifestación de las enfermedades y queapoyan la recuperación en su presencia.

el sesgo y la confusión deberán ser excluidos(Figura 3). El error sistemáticoes el resultado de los defectos en el método de selecciónde los participantes en estudio o en los procedimientos de recolección deinformación pertinente a la exposición o enfermedad. Esta tendencia hacia los resultados erróneos es llamada sesgo. En contraste.Una fuente principal de este tipo de error es el proceso de establecer la muestrade estudio. Validez y Precisión Antes de que el resultado de un estudio se evalúe para establecer la posibilidad deque la relación arrojada sea causal. El error aleatorio conduce a la imprecisión en el cálculo deriesgo. Figura 2. Esto aumentará la precisión del cálculo de riesgo y porconsiguiente. losresultados observados del estudio tenderán a ser diferentes de los resultadosverdaderos. elerror sistemático no afecta la precisión del cálculo de riesgo. es importante determinar la validez y laprecisión del estudio. La Figura 2 muestra los efectos de los errores aleatorios y sistemáticos sobre loscálculos de riesgo. del estudio. La principal forma de reducir el error aleatorio es agrandar el tamañomuestral en estudio. Sin embargo. Minimizar el sesgo aumentará la validez del cálculo de riesgo. estoconduce a la generación de cálculos de riesgo que sistemáticamente sondiferentes de la verdad. 2. Evaluación de la Relación entre una Causa Posible y la Enfermedad 4 . En consecuencia. Figura 3. Puede observarse que los cálculos de riesgo a menudo rodean la verdad(punto central) pero se propagan aleatoriamente alrededor de ello. Las posibilidades de explicaciones alternativas para loscálculos de efectos como el azar. Esta forma de error aleatorio también se conoce como error demuestreo.

3. desviándolo de su valor verdadero. Estas diferencias introducenun sesgo en el cálculo de riesgo cuando sus características se relacionansistemáticamente con la exposición o enfermedad bajo estudio. El sesgo en los estudiosepidemiológicos puede clasificarse en dos tipos principales: el sesgo de seleccióny de información. y esas diferencias tienen un efecto sobre elcálculo de riesgo.2. Existen muchas maneras en que se puede introducir un sesgo deselección al estudio. Al planificar un estudio epidemiológico. el sesgo es una desviación sistemática de losresultados o las inferencias del valor verdadero. El sesgo de selección ocurre cuando hay diferencias entre los que participan en elestudio y aquellos que no participan. Sesgos Como se mencionó anteriormente. Algunos ejemplos son: 1) La percepción o el conocimiento deltema del estudio influye en 5 .2. el investigador debe identificar si existe elpotencial para la ocurrencia de algún tipo de sesgo y encontrar las maneras dereducirlo.

La confusión tiene el mismo efecto sobre los cálculos de riesgo que el sesgo. Lostrabajadores son más saludables que la población en general. 3) Los sujetos de estudio tienen unamemoria inexacta o incompleta de los eventos o experiencias pasadasrelacionadas con la pregunta de estudio (Ej. Los trabajadores generalmente presentan tasas demortalidad general inferiores que la población en general. Tanto el hábito de fumar como la exposición alasbesto son factores de riesgo del cáncer de pulmón.2. A menudo. esto porque el enfermograve y los discapacitados crónicos son generalmente excluidos del empleo. La figura 4 intenta explicar esta relación. Efecto de confusión del fumar cigarrillos en la relación entre la 6 . más de una variable puede introducir confusión. 3. las tasasde mortalidad de la población general no son comparables con las tasas de lapoblación laboral. 3) Los voluntarios (Ej. 2) Elentrevistador subconscientemente o conscientemente busca y recolecta datosselectivamente (Ej.: El esfigmomanómetro no esta calibrado). Produciendo una desviación de los cálculos de riesgo del verdadero valor. También el hábito de fumar cigarrillos es un factor de riesgo del cáncer de pulmón. Esto conduce a una medida de la variable de estudioque es diferente de su valor verdadero y puede producir una clasificación erróneade los sujetos de estudio con respecto a la exposición. sus efectos nopueden distinguirse de los del factor de riesgo en estudio. Figura 4.: usualmentelos voluntarios tienen una motivación especial para participar en un estudios comouna mayor percepción de riesgo o un alto nivel educacional). Algunos ejemplos incluyen: 1) Cuando hay una medida incorrecta de lavariable de estudio (Ej. Para calcularapropiadamente la magnitud de la asociación entre el asbesto y el cáncer depulmón es importante reducir el efecto de confusión introducido por el hábito defumar. El asbesto es un factor de riesgo conocido del cáncer de pulmón.: sesgo del memoria). Por ejemplo si los que fumaron sontambién aquellos que están más expuestos al asbesto. Lapresencia del sesgo de información tiene un efecto en el cálculo de riesgodesviándolo de su valor verdadero. Confusión La confusión es otra fuente de error en los estudios epidemiológicos. El sesgo de informaciónes una falla en la medición de los factores de riesgo o losdatos de enfermedad que da lugar a una calidad diferente de la información entrelos grupos de comparación. la confusión ocurrirá si ladistribución del fumar en los sujetos de estudio varia concurrentemente con ladistribución de la exposición al asbesto. Un caso especial de sesgo de selección en los estudios ocupacionales es el efectodel trabajador saludable. A menos quesea posible ajustar el efecto de confusión de esta tercera variable. por tanto.: el uso de lasdrogas o el alcohol). Existen muchas maneras en que se puede incluir un sesgo de información alestudio.: realizarentrevistas por teléfono en un distrito donde aquellos pertenecientes a los estratossocioeconómicos bajos no tienen teléfonos).el deseo de participar de los sujetos (Ej. la enfermedad o ambos.3. 2) Un deficiente marco de muestreo que excluyesistemáticamente a un grupo de sujetos con características similares (Ej.: sesgo del entrevistador). Ocurrecuando hay un tercera variable que puede causar la enfermedad en estudio y quea su vez está asociada con el factor de riesgo bajo investigación. aunqueno es un sesgo.

Modificación de efecto Después de excluir el factor de confusión como una explicación de la asociación de estudio es importante evaluar una potencial modificación del efecto.4. La tasade cáncer de pulmón en los no fumadores que están expuestos al asbesto esmayor que en la tasa del grupo no expuesto. el efecto de laexposición a asbesto en el cáncer de pulmón es mucho mayor cuando la personaes fumadora. Tabla 1. 7 . Ocurre cuando el cálculo de riesgo en presencia de dos factores de riesgoes diferente del cálculo de riesgo esperado como resultado de los efectosindividuales de estos factores. Tasa de mortalidad estandarizada del cáncer de pulmón (por 100. Un modificador de efecto es un factor que modifica el efecto del factor de riesgo enestudio. La modificación de efecto es detectada al generar cálculos de riesgo para el factorde riesgo en estudio a través de los niveles de un tercer factor (Tabla 1).000 habitantes) en relación a los fumadores y la exposición al polvo de asbesto. sin embargo. El efecto puede ser mayor (sinergismo) o menor(antagonismo) que la suma de los efectos individuales.exposición a asbestos y el cáncer de pulmón 3.2.

Criterios de causalidad Una vez que la validez del estudio ha resultado ser adecuada. Ladeterminación de la causalidad se deriva cuando existe un gran cuerpo deevidencia sobre la asociación de estudio. Además. El análisis de los estudiosexistentes recolectados por el investigador debe realizarse siguiendo esta guía. el próximo paso escomparar sus resultados con los de otros estudios epidemiológicos realizados conel mismo propósito. 3. 8 . Antes de realizar un estudio se espera que el investigador realice una revisión dela bibliografía existente sobre la asociación de interés. Esta guía se conoce como los Criteriosde Causalidad de Hill. Una versión adaptada se muestra en la tabla 2. los datos derivados de la investigación epidemiológica se usan para latoma de decisiones.3. estaguía se utiliza para organizar la información e impulsar los procesos inferenciales. Un enfoque sistemático fue desarrollado por elmédico estadista británico Austin Bradford Hill. Por ejemplo. En muchas situaciones una relación causa-efecto es difícil de establecer. A menudo la determinación de la causalidad ha sido establecida mediante laconstrucción de un juicio subjetivo. los organismos reguladores dependen de losdatos epidemiológicos cuando proponen los límites de exposición laboral. A partir de la base de evidencia. De ahíla importancia de realizar estudios epidemiológicos que estén libres de sesgos yde comprender el impacto de los retos que conlleva el proceso de inferenciacausal. para ayudar a establecer unproceso de inferencia causal más objetivo. un estudio es generalmente insuficiente para establecer causalidad.Finalmente.

Beaglehole R. beyond the basics. 1992 . Maryland. White E. Brown and Company. Boston/Toronto.Szklo M. Kjellstrom T. New York.Rothman KJ. Nieto FJ. A dictionary of epidemiology. Saracci R.org/cursoepi/e/pdf/modulo3. 2000. Little. ReferenciasBibliograficas .pdf 9 . Modern epidemiology. Aspen Publishers.cepis. 4. Oxford University Press.Last JM. 2001 . 1993 . WB Saunders Company. 1986. Inc. Bonita R.Armstrong BK. Epidemiology.Es también útil obtener la evidencia de otros campos de estudio en apoyo a laasociación bajo estudio. Geneva. Epidemiology. Basic epidemiology.Gordis L. 1996 . La evidencia de otros campos de investigación puedesuministrar información que los estudios epidemiológicos no pueden generardebido a su naturaleza observacional.ops-oms. World Health Organization. Principles of exposure measurement in epidemiology. Oxford Medical Publications. Philadelphia. http://www. New York. .