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FOBIA ESPECFICA Nezu A.M., Maguth C. y Lombardo E. (2006).

CAP 6
Las fobias especficas se definen en el DSM-IV-TR como:

Un temor significativo y duradero, excesivo o irracional, guiado por la presencia o anticipacin reales de un
objeto o situacin especficos.

La exposicin al estmulo fbico o pensar en el estmulo provoca casi siempre una respuesta inmediata de ansiedad. Un
diagnstico de fobia especfica requiere que la persona reconozca que el temor es excesivo o irracional. La situacin
fbica por lo general se evita, pero puede ser tolerada con angustia intensa. Esta evasin o angustia interfiere con las
actividades rutinarias, laborales o acadmicas, funcionales y sociales normales del individuo. la ansiedad a menudo se
intensifica conforme se aproxima la situacin temida. La respuesta de ansiedad se caracteriza por elementos fisiolgicos
(taquicardia, sudoracin, falta de aliento), cognitivos (temores catastrficos) o conductuales (evasin). Se da ms en
mujeres.
El DSM-IV-TR distingue varios tipos de fobia especfica en las siguientes categoras (de la ms a la menos frecuente):
Situacional (aviones, elevadores, lugares cerrados).
Ambiental (lugares elevados, tormentas, agua).
De sangre/inyeccin/dao (ver sangre, recibir una inyeccin).
Animales (insectos y animales).
Otros tipos (p. ej., evasin fbica de situaciones que pudiesen originar ahogamiento, vmito o alguna enfermedad).

ASPECTOS DEL DIAGNSTICO DIFERENCIAL

- En contraste con la fobia especfica, la fobia social se caracteriza por temor a experimentar vergenza o humillacin
en situaciones o mbitos sociales.
- A diferencia del trastorno obsesivo-compulsivo, las personas con fobias no se obsesionan con sus temores ni adoptan
comportamientos compulsivos como medio de aliviar su ansiedad.
- En el trastorno por estrs postraumtico, la evasin de estmulos se asocia con un estresor grave.
- Contrario a la fobia especfica, en la cual la ansiedad se gua por un estmulo determinado, la agorafobia implica una
ansiedad por quedar atrapado en una amplia variedad de sitios o situaciones que puedan representar dificultades o
vergenza, o desencadenar una crisis de angustia.
- Si bien la fobia especfica puede incluir crisis de angustia ms o menos relacionadas con una situacin determinada y
crisis de angustia situacionales, el trastorno de angustia se caracteriza por temor a crisis de angustia inesperadas.
- Los adultos con una fobia especfica reconocen que la fobia es excesiva o irracional. En cambio, el trastorno
delirante se caracteriza por la ausencia de esta certeza.
- Los temores a padecer enfermedades especficas como cncer, enfermedades cardiacas o infecciones venreas se
clasifican con el diagnstico de hipocondra, a menos que se relacionen con situaciones especficas en las que
efectivamente exista la posibilidad de contraer la enfermedad.
- Por ltimo, el diagnstico de fobia especfica no est garantizado si el temor es razonable, considerando el contexto
del estmulo (p. ej., temor de recibir un disparo en un vecindario peligroso).

Aspectos de comorbilidad

Quienes padecen una fobia especfica principal no corren un riesgo significativamente elevado de recibir ms
diagnsticos psiquitricos, salvo alguna otra fobia especfica. Si est presente otro diagnstico, a menudo se trata de un
trastorno adicional de ansiedad (p. ej., fobia social) o un trastorno del estado de nimo. En cambio, la fobia especfica con
frecuencia es un diagnstico secundario de individuos con otros trastornos de ansiedad primarios, como se aprecia en 32%
de los pacientes con trastornos de ansiedad.

EVALUACIN DEL TRASTORNO

Test para las distintas fobias especficas, si amerita consultar los nombres, pgina 86 del libro.

METAS GENERALES DE LA TERAPIA


Metas de resultados finales
Meta final: La reduccin del temor
Otras:
1. aumentar el funcionamiento que pudiese verse afectado: Entre estos objetivos quiz se encuentre mejorar las
actividades laborales, acadmicas y sociales que se deterioraron por la fobia.
2. Fortalecer sus habilidades de afrontamiento adaptativo. Debido a que los individuos con una fobia especfica a
menudo desarrollan conductas desadaptativas para afrontar sus temores (como abusar del alcohol).

Principales metas de resultados instrumentales/objetivos del tratamiento

META 1 Disminuir la activacin fisiolgica elevada

Incluye una serie de respuestas nerviosas simpticas, como aumento del ritmo cardiaco, sudoracin y tensin muscular, en
respuesta al estmulo temido. Se mantienen con comportamientos de evasin o escape. Los individuos evitan el estmulo
temido o escapan de l cuando la activacin fisiolgica se torna insoportable, con lo que se refuerza negativamente su
conducta tras alcanzar la reduccin de angustia resultante. Estas reacciones conductuales impiden comprobar el desarrollo
de hiptesis alternas (p. ej., averiguar si el contacto con el estmulo temido no provoca las consecuencias temidas).
Evaluacin
SubjectiveUnits of DistressScale (SUDS; Escala de Unidades Subjetivas de Angustia)
BehavioralAvoidance Test (BAT; Prueba de Evitacin Conductual)

Intervenciones
Terapia de exposicin. Pretende extinguir las respuestas condicionadas al temor a estmulos relevantes. Esto se basa en la
concepcin de que las fobias especficas se mantienen en parte por la evitacin de los estmulos que generan la ansiedad
(p. ej., lugares altos, espacios cerrados, sangre) y el reforzamiento negativo que tiene lugar como consecuencia de evitar
dichos estmulos. los pacientes desarrollan un temor jerarquizado de situaciones progresivamente angustiantes y despus
se les expone a esas situaciones de manera sistemtica. La terapia de exposicin quiz est precedida por el
modelamiento, el cual implica la observacin por parte del paciente de cmo el terapeuta afronta el estmulo temido sin
manifestar comportamientos de evitacin o escape. No se debe usar solo sino combinado con exposicin. Se puede
realizar exposicin concentrada de una sesin muy larga o varias sesiones cortas. La realidad virtual (RV) permite una
participacin activa en un mundo virtual tridimensional generado por computadora, el cual incorpora diversos estmulos
sensoriales, de movimiento y ambientales a fin de intensificar la autenticidad de la experiencia. Es tan eficaz como la
exposicin real. Una desventaja de la terapia de exposicin es que tal vez no sea eficaz para todos los pacientes.

Inundacin.Es una tcnica de reduccin de ansiedad semejante a la exposicin; sin embargo, en lugar de un encuentro
gradual con el estmulo temido como sucede en la exposicin, la inundacin implica una exposicin repetida a los
estmulos identificados como los que ms teme el paciente. Parecida a otros enfoques de tratamiento basados en la
exposicin, cada sesin tiene lugar hasta que la ansiedad subjetiva del paciente (p. ej., SUDS) regrese al grado del punto
de partida o a otros criterios adecuados para que ocurra una extincin significativa.

Relajacin aplicada. Supone una serie de habilidades de relajacin aprendidas al enfrentar una situacin angustiante.
Entre ellas se cuentan la respiracin diafragmtica, relajacin muscular progresiva, visualizacin y entrenamiento
autognico. Una vez dominadas estas habilidades en ambientes controlados (p. ej., el consultorio del terapeuta o una
habitacin apacible en casa), los pacientes las aplican en situaciones reales en las que exista un afrontamiento con los
estmulos temidos. La desensibilizacin sistemtica combina la relajacin con una exposicin imaginaria gradual. Un
estudio descubri que la desensibilizacin con humor, o asociacin del humor (ms que la relajacin) con el estmulo
temido, es eficaz como desensibilizacin sistemtica tradicional en el tratamiento de fobia a las araas.

META 2: Disminuir las reacciones vasovagales

A diferencia de otras fobias especficas, las reacciones a las fobias de sangre/inyeccin/dao (SID) a menudo provocan
reacciones vasovagales (p. ej., sncope, una breve prdida de conciencia, y bradicardia, fibrilacin auricular). la SID
referente a inyecciones se relaciona ms con el temor, mientras que el desvanecimiento se vincula con el desagrado y
ocurre en funcin de la sangre. Al tratar las fobias de SIH, es importante explicar a los pacientes que el desvanecimiento
ocurre como respuesta a la baja presin arterial. En consecuencia, el tratamiento para la SIH abarca tcnicas que aumenten
la presin arterial para evitar la respuesta de desvanecimiento (p. ej., tensin aplicada).

Evaluacin
Blood-InjectionSymptomScale (Page, Bennett, Carter, Smith, Woodmore, 1997; Escala de Sntomas Sangre-Inyeccin)
Intervenciones
Terapia de exposicin. Deben incluir sugerencias respecto a mutilaciones corporales, prdida de control y temores a la
muerte.
Tensin aplicada. implica hacer que los pacientes tensen de manera repetida sus principales grupos musculares en un
intento por aumentar la presin arterial y, as, impedir las reacciones vasovagales. Se ensea a los pacientes esta habilidad
primero en un ambiente tranquilo y despus se les indica que la apliquen durante la exposicin al estmulo referente a
sangre, inyeccin o herida. Otro planteamiento de la tensin aplicada supone inducir un estado de ira. Se ha demostrado
que los pacientes que visualizan imgenes para provocarse ira reducen los desvanecimientos.
Control respiratorio. En un intento de reducir la hiperventilacin que contribuye a las reacciones vasovagales, la
respiracin controlada puede ser benfica para algunos pacientes. Esta tcnica consiste slo en supervisar y regular el
ritmo de las respiraciones (es decir, alargar las respiraciones inferiores) y su profundidad (es decir, respiracin moderada,
evitar la inhalacin tanto superficial como la profunda en exceso).

META 3: Disminuir las ideas disfuncionales


Las cogniciones disfuncionales se relacionan de manera causal con las fobias especficas. Las distorsiones pueden ser
resultado de esquemas de fobias especficas que refuercen la naturaleza peligrosa percibida de los estmulos temidos. Las
distorsiones cognitivas quiz sean ciertas informaciones con prejuicios (p. ej., atencin selectiva y memoria prejuiciada), y
exageracin de la amenaza y de la probabilidad de peligro. Lo que resulta importante evaluar es el significado especfico
que el paciente adjudica a los estmulos fbicos, as como la experiencia subsecuente de la ansiedad (p. ej., me va a dar
un infarto si me acerco al agua.) Los pensamientos distorsionados, incluso los catastrficos relacionados con las
consecuencias de entrar en contacto con un estmulo temido, fomentan el temor y la evasin. De acuerdo con un modelo
cognitivo de las fobias, las experiencias de aprendizaje tempranas tienden a generar creencias especficas acerca de los
estmulos temidos que originan una atencin, valoracin y estrategias de afrontamiento selectivas respecto de los
estmulos temidos.
Evaluacin

Dental CognitionsQuestionnaire (de Jongh, MurisSchoenmakers, ter Horst, 1995; Cuestionario de Cogniciones
Dentales). Evala la frecuencia y conviccin de las cogniciones negativas referentes a tratamientos dentales.
MutilationQuestionnaire (Klorman, Hastings, Weerts, Melamed, Lang 1974; Cuestionario de Mutilacin). Mide las
cogniciones relacionadas con la sangre, heridas y mutilaciones.
Spider PhobiaBeliefsQuestionnaire (Arntz, Lavy, Van den Berg, Van Rijsoort, 1993; Cuestionario de Creencias acerca
de la Fobia a las Araas). Evala las creencias de temor acerca de las araas.

Intervenciones

Reestructuracin cognitiva. Ayuda a alterar las ideas disfuncionales relacionadas con una fobia especfica. Con la
reestructuracin cognitiva los pacientes aprenden a elaborar interpretaciones alternas referentes, por ejemplo, a las
consecuencias de afrontar un estmulo temido (p. ej., temor de volverse loco frente a una araa). Una tcnica especfica
que puede ser til es hacer que el paciente identifique la probabilidad del suceso temido y no que tan solo piense que es
posible. Las autoafirmaciones positivas para modificar pensamientos automticos negativos tambin aumentan la
eficiencia del individuo y su participacin en otras intervenciones de TCC. Se combina con exposicin.
Anlisis costo-beneficio. En un intento por abordar los pensamientos disfuncionales acerca del peligro y vulnerabilidad
relacionados con la fobia, se promueve que los pacientes realicen un anlisis costo-beneficio de sus creencias y
comportamientos resultantes. Aqu, el paciente identifica un pensamiento que confirma el esquema (p. ej., los elevadores
se pueden caer, as que no debo usarlos); acto seguido, determina los costos de este pensamiento (p. ej., estoy muy
limitado en los lugares donde trabajo y vivo), as como sus beneficios (p. ej., me puedo salvar si me caigo en un
elevador). Adems, se le pide que identifique las consecuencias de no acatar este pensamiento. Al elaborar esta
discrepancia, los individuos son capaces de comprender mejor el perjuicio que les causa su fobia, lo que motiva el cambio
de su pensamiento y comportamientos.
Imgenes positivas guiadas. Las distorsiones cognitivas y los esquemas fbicos provocan una percepcin disminuida del
control o de la habilidad para afrontar estmulos. Las imgenes positivas guiadas ayudan al paciente a combatir los
pensamientos disfuncionales, as como a elaborar una perspectiva alterna hacia el estmulo temido. En la induccin, el
terapeuta ofrece imgenes vvidas del paciente enfrentando con xito el estmulo temido. De manera alterna, si tal
confrontacin causa demasiada angustia, la induccin entonces toma como base una ocasin posterior al momento en que
el paciente enfrent su temor con xito. Se gua al paciente por sus pensamientos, sentimientos y comportamientos, as
como por las reacciones de sus allegados.
Metas adicionales de resultados instrumentales/objetivos del tratamiento
Mejorar la salud mdica. Algunas fobias (p. ej., las de inyeccin o dentales) originan ciertos riesgos para la salud debido
a la evasin de los estmulos temidos, lo que provoca una reduccin de atencin mdica. La TCC pretende aumentar la
eficiencia del individuo y disminuir la ansiedad de estos pacientes al vencer sus temores y evasiones.
Aumentar la eficiencia del paciente. Mejorar la eficiencia del paciente le permite ganar confianza para afrontar el
estmulo temido. La eficiencia propia se relaciona con mejores resultados de la TCC para fobias especficas. Varios
tratamientos de TCC con exposiciones reales y virtuales incrementan la eficiencia del individuo. Adems, las imgenes
positivas guiadas y la terapia de resolucin de problemas pueden contribuir a generar un sentimiento de eficiencia propia.
Mejorar las relaciones sociales. Los temores relacionados con fobias especficas son capaces de influir de manera
perjudicial en las relaciones sociales. Las intervenciones teraputicas tal vez impliquen sesiones conjuntas en las que se
ofrezca Psicoeducacin respecto de las fobias a ambos miembros de la pareja.
Disminuir el estrs general. Entre los posibles enfoques de intervencin se encuentran diversas estrategias de control de
estrs conductual para reducir la sintomatologa fsica relacionada con el estrs, as como estrategias de entrenamiento en
habilidades de enfrentamiento como la terapia de resolucin de problemas, con el fin de que el paciente maneje los
sucesos cotidianos negativos y estresantes de manera ms eficaz.
Mejorar el desempeo laboral. Un paciente con una fobia especfica grave llega a tener problemas para desempear
algunos puestos o responsabilidades en su empleo a causa del temor (p. ej., ejecutivos con fobia a viajar en avin, pintores
que rechacen contratos por su temor a las alturas).
Disminuir las recadas. Parece que la exposicin a diversos estmulos temidos, en comparacin con hacerlo a un solo
estmulo, da como resultado menos recadas. Adems, la exposicin espaciada genera menos recadas que la concentrada;
en cambio, la distraccin durante la exposicin puede provocar ms recadas.

CONSIDERACIONES CLNICAS ADICIONALES


A menudo, la persona con fobias especficas no busca ayuda teraputica o subestima el efecto negativo que tienen en sus
vidas. As, el terapeuta puede identificar una fobia especfica en un paciente que solicit terapia para otro problema. A fin
de facilitar la aceptacin del tratamiento para la fobia especfica, el terapeuta quiz ofrezca razones para fobias especficas
comprensibles para el paciente. Por ejemplo, las explicaciones de la naturaleza adaptativa de algunas fobias a partir de un
razonamiento evolutivo (p. ej., los hombres prehistricos que teman a los animales fueron quienes sobrevivieron y
transmitieron sus genes) reducen el estigma asociado con dichos temores.

Entre los predictores de una TCC exitosa se encuentran la credibilidad percibida del tratamiento, la expectativa de
resultados positivos y la motivacin general hacia la terapia La depresin y los medicamentos predicen resultados menos
favorables; Los tranquilizantes impiden la necesaria experiencia de ansiedad, lo que inhibe la habituacin. La presencia de
otras fobias especficas no parece tener efectos adversos en la terapia de exposicin para una fobia especfica, Sin
embargo, los pacientes con mayor ansiedad general, depresin o agorafobia parecen tener resultados menos favorables.

La TCC es eficaz para personas con trastornos del desarrollo. Un estudio revel que la exposicin, modelaje y
reforzamiento diferencial fueron eficaces para reducir la fobia de SIH en un hombre con retraso mental moderado y otro
con sndrome de down. Por ltimo, deben considerarse los aspectos culturales al trabajar con una fobia especfica. Por
ejemplo, los individuos originarios de la India tienen mayor probabilidad de padecer fobias relacionadas con animales,
oscuridad y mal clima, mientras que los britnicos reportan un mayor ndice de agorafobia y fobia social. Los
estadounidenses de origen hispano y los afroestadounidenses presentan mayores tasas de fobia especfica.

Evaluacin de las fobias especificas (McCabe, R., Antony, M., y Ollendick, T. (2005). Cap 20)
1. Introduccin
Los miedos son normales, adaptativos y frecuentes. Es quiz, por esta razn, por lo que las fobias especifica se consideran
a menudo triviales dando lugar, a veces a la siguiente pregunta cmo puede un temor especifico afectar la vida de
alguien? Es la presencia de un malestar y un deterioro funcional que distingu de un temor a una fobia especifica:
ejemplos Mara no poda cuidar el jardn o andar por los caminos a causa de su miedo a encontrarse una serpiente.
Natalia conduce durante ms de una hora cada da por las calles de la ciudad debido a su temor a conducir por la
autopista. Tomando la autopista su viaje durara menos de 25 minutos. Estos ejemplos ilustran de qu forma las fobias
especificas pueden tener un impacto importante en la vida de una persona, independientemente de la edad, constituye el
ms frecuente de los trastorno de ansiedad y se encuentra los trastornos mentales ms comunes.
2. Criterios diagnostico
En el manual diagnostico y estadstico de los trastornos mentales DSM- IV- TR es un temor marcado y persistente a una
situacin o un objeto especifico, como las alturas, la vista de la sangre, animales, ponerse una inyeccin y lugares
cerrados. La exposicin a lo temido provoca, ansiedad o un ataque de pnico, evita el objeto temido y su temor es
excesivo e irracional, debe presentar un deterioro significativo en su rutina o funcionamiento normal. Jvenes o menores
de 18 aos debe estar presente durante al menos seis meses. Los sntomas fbicos no pueden explicarse mejor por otro
trastorno mental Ej. A un individuo que desarrolla un grave miedo a los perros despus de ser salvajemente atacada por
uno podra diagnosticarse con un trastorno de estrs postraumtico (TEPT) en vez de fobia especifica.
2.1 Subtipos Segn el DSM- IV. TR:
1. Tipo animal: araas, los insectos, las serpientes, los gatos, perros, pjaros, ratones y peces.
2. Tipo ambiente natural: alturas, tormentas, estar cerca del agua, los relmpagos, el viento , el sol o la oscuridad.
3. Tipo sangre- inyecciones dao (SID): la vista de la sangre, una herida o sufrir un procedimiento medico como
una inyeccin. Se asocia a una singular respuesta fisiolgica a menudo acompaado de un desmayo., que las
distingue de otros subtipos de fobias.
4. Tipo situacional: conducir, volar en un avin, pasar por tneles o puentes, ascensores, transporte publico y lugares
cerrados.
5. Otros tipos: miedo a atragantarse, a vomitar, a contraer una enfermedad y los miedos infantiles a sonido o las
personas disfrazadas.

3. Epidemiologia
3.1 Prevalencia: ocurre con mayor frecuencia en la edad adulta, afectando a una de cada diez personas, la prevalencia
estimada relativa al periodo de toda la vida del 11 por 100. En adolescente y nios, indican que los temores estn
presentes en una mayora en nios, sin embargo la fobias clnicamente significativas estn presentes en solo un 3,5
por 100 de los jvenes y en alrededor de un 15 por 100 de las muestras ambulatorias de las clnicas, las
investigaciones indican que es ms probable que los nios y adolescente que acuden a clnicas por una fobia
especifica tengan trastornos comorbidos aadidos, comparado con muestras normales.
3.2 Edad de inicio: entre los 15 y los 16 aos, sin embargo vara dependiendo del subtipo de fobia especfica. Tipo
animal y SID habitualmente comienzan en la infancia, mientras que las situacionales en los ltimos aos de la
adolescencia o a principios de la edad adulta.
3.3 Diferencias de sexo: Son ms frecuente en mujeres que en hombres, hay diferencia sexuales en diferentes tipos, la
tipo animal se dan las mayores diferencias sexuales, mientras que las SID y las aturas se asocial a diferencias sexuales
relativamente pequeas.
3.4 Comorbilidad: suele darse con otros trastornos de ansiedad, cuando se da as generalmente la fobia especifica es de
menor gravedad que el estado comorbido, presentndose como un diagnostico aadido en vez de ser el diagnostico
principal ( es decir , la condicin que produce el mayor malestar y deterioro). Incluso bajo esas condiciones la fobia
especfica puede ser bastante incapacitarte
4. Objetivos en la evaluacin de la fobia especfica: la evaluacin debera ser multimodal, utilizar una combinacin e
mtodos de evaluacin para proporcionar un cuadro clnico amplio y preciso. En primer lugar obtener informacin
detallada con respecto a la naturaleza y la fenomenologa del miedo del paciente con el fin de desarrollar un concepto
diagnostico de las fobias especifica y los problemas aadidos, descartando otros diagnostico en competencia), se identifica
los objetivos fsicos, cognitivos y conductuales para guiar el tratamiento. Finalmente la evaluacin es necesaria para medir
los resultados del tratamiento y para evaluar la necesidad de intervenciones adicionales.
5. Componentes bsicos de la evaluacin de la fobia especifica
5.1 Respuestas conductuales: las respuestas conductuales incluye evitacin o escape manifiestos de la situacin u
objetos temidos, as como formas ms sutiles de evitacin o escape. Deberan evaluarse ambas formas, manifiestas y
sutiles, de la evitacin y el escape.
5.2 Respuestas cognitivas: pensamientos de ansiedad, predicciones, expectativas, imgenes y creencias. Una evaluacin
completa debera incluir preguntas detalladas sobre las respuestas cognitivas a los estmulos fbicos.
5.3 Respuestas fisiolgicas: Las respuestas fisiolgicas ms frecuentes en la exposicin a la situacin u objeto fbico es
el ataque de pnico o una reaccin similar al ataque de pnico, implicando una avalancha de miedo, acompaado por
sntomas de activacin (aumento de la tasa cardiaca, sudor, temblor). Los sntomas ms extremos incluyen: taquicardia,
rigidez muscular, un impulso a correr, respiracin rpida, sensaciones de desastre, sensacin de intranquilidad, temblor,
quedarse sin aire, manos o pies fros y una sensacin de opresin en el pecho. Las fobias SID estn asociadas con una
singular respuesta fisiolgica difsica que implica un incremento inicial de la tasa cardiaca y de la presin sangunea
como anticipacin del estimulo fbico, seguido por una disminucin repentina de la activacin, implicando a menudo el
desmayo.
5.4 Factores familiares: los miembros de la familia desempean un papel importante en el mantenimiento del miedo en
el paciente ya que cambia su propio comportamiento para acomodarse a los sntomas del paciente y para reducir el temor
y el malestar de este. Por ejemplo: el miedo a los perros que tenia Quique era mantenido por las actuaciones de los padres
que reforzaban negativamente su miedo. Cuando tenia que pasar por una casa donde tuvieran el perro el hacia el alboroto
negndose a seguir y los padres con la intencin de calmarlo, sus padres se ofrecan a llevarlo en coche hasta el lugar
donde tena que ir.
5.5. Historia del acontecimiento traumtico: Muchas fobias tienen un inicio agudo desarrollndose inmediatamente
despus de un acontecimiento traumtico. Los acontecimientos pueden tener efectos incluso si no le han ocurrido
directamente al individuo, simplemente ver qu sucede, leer sobre ello, verlo en la televisin puede tener efectos
igualmente dramticos. Evaluar el acontecimiento traumtico tiene como propsito entender un problema. Algunos
informan de que han tenido miedo desde que pueden recordad y otros pueden contar un desarrollo ms gradual a lo largo
del tiempo, sin una situacin desencadenante obvia.
5.6 Sensibilidad a la repugnancia: La sensibilidad a la repugnancia se refiere a la tendencia de un individuo a
experimentar una reaccin de repugnancia como respuesta a determinada situacin. Esto desempea un papel en el
desarrollo y mantenimiento de las fobias SID y en ciertas fobias a los animales. Se han desarrollado dos medidas para
evaluar la repugnancia escala de repugnancia y escala de emocin a la repugnancia. Se ha observado que la exposicin
las reacciones de repugnancia, lo mismo que sucede con la respuesta de miedo.
5.7 Ansiedad ante las sensaciones de miedo: Un papel importante en el mantenimiento de la ansiedad y de la evitacin
en la fobia especifica, especialmente en los temores a la asfixia, a vomitar, SID (marearse desmayarse) y a lugares
cerrados Ej.: quedarse sin aire. La elevada repugnancia en los padres es un predictor del miedo a animales de aspecto
repugnante en los hijos. Dos instrumentos dirigidos a medir el temor a los sntomas de activacin fsica son cuestionarios
ndice de sensibilidad a la ansiedad cuestionario de sensaciones corporales.
5.8 Sesgos cognitivos: Hay pruebas de que los individuos con fobias especificas muestran sesgos cognitivos ante
estmulos productores de temor, incluyendo la atencin selectiva a los estmulos fbicos y a las seales de seguridad,
adems de creencias de temor sobre los estmulos fbicos. Los sesgos sirven para mantener el temor fbico.
5.9 Aspectos biolgicos: Las fobias especficas suelen darse dentro de las familias. Las pruebas indican que el ser un
familiar de primer grado de un individuo con una fobia especifica le coloca en una situacin de mayor riesgo para adquirir
una fobia especifica (a menudo del mismo tipo) comparado con familiares de primer grado de sujetos control sin
trastorno mental. Puede que las fobias SID tenga una mayor grado de heredabilidad que las otras fobias, se ha encontrado
que el 61 por 100 de los individuos con fobia a la sangre y el 29 por 100 de aquellos con fobia al as inyecciones
informaban de tener un familiar de primer grado con el mismo miedo.
6. Mtodo de evaluacin
6.1 La entrevista clnica debera investigar primero la presencia de temores asociados con situaciones u objetos
especficos utilizando preguntas existe algunos objetos o situaciones especficos a los que tengas miedo o sientas un gran
malestar hacia ellos como vol, las alturas o a ciertos animales? se debe evaluar las caractersticas clnicas de la fobia
especifica:
- La intensidad del miedo del paciente ante la exposicin a la situacin o objeto
- El centro del miedo del paciente y el grado en que el temor es excesivo o desproporcionado con respecto al nivel de
peligro real
- El grado de la conducta de evitacin
-El nivel de introspeccin del paciente (piensa que tiene ms miedo del que debera tener)
-La importancia clnica del miedo (le molesta mucho este miedo)
- Etiologa edad de inicio
- Reacciones fsicas cognitivas y conductuales
-comportamientos de evitacin sutiles (hace algo que le haga sentir mas cmodo)
- Variables que afectan al nivel de temor del paciente (Ej. fobia a conducir, variables que pueden incluir del coche, el
tiempo, la presencia de otra persona, el tipo de carretera, y la cantidad de trafico)
- Historia de tratamiento (tanto en el paciente como en la familia del paciente)
- Problemas mdicos asociado
- Factores familiares nivel de apoyo, adaptacin de los miembros de la familia.
6.2 Medidas de auto informe: es til obtener informacin ms detallada sobre el miedo especfico. En nios una de los
ms usados el cuestionario de miedos para nios revisado. ESTAN EN EL CAP DESDE LA PAGINA 435 TODOS LOS
INTRUMENTOS PARA ADULTOS NIOS Y ADOLESCENTES CON SUS DESCRIPCION EN UN CUADRO. Son 5
pginas Revisar si lo desean.
6.3 Evaluacin del problema a travs de otras personas: entrevistar a miembros de familia con el permiso del paciente
(conyugue docente etc.). Se recomienda que se haga las entrevistas a los miembros de la familia con el paciente presente
ya sea adulto adolescente o nio.

6.4 El autorregistro: implica hacer que el paciente observe y registre en diarios aspectos relevantes del miedo especifico
a lo largo del tiempo, incluyendo la frecuencia, la intensidad, el contexto situacional o los desencadenantes, la respuesta
fisiolgica, las cogniciones ( predicciones y pensamiento de ansiedad) y las conductas.

6.5 Evaluacin conductual de la fobia especfica: se emplea para identificar seales de temor especficas y para
determinar la intensidad del miedo de un individuo cuando se expone a la situacin fbica real. Una prueba de
aproximacin conductual (PAC) es el formato mas frecuenta de evaluacin conductual para la fobia especifica. Ej. Se le
pide al paciente que se acerque tanto como sea posible a la araa y hacer unas series de preguntas, de la ansiedad, de los
pensamientos de los sntomas fsicos y de las conductas de evitacin tanto sutil como manifiesta.

6.6 Medidas psicofisiologicas: incluyen medidas perifricas (por ejemplo , activacin de las glndulas sudorparas , de la
respiracin y de los msculos) y medicas centrales ( electroencefalograma y resonancia magntica funcional.

6.7 Instrumentos para una evaluacin diagnostica segn el DSM- IV- TR: aunque parezca fcil en la realidad a
menudo no encajan en las categoras del DSM y cierto nivel de subjetividad esta casi presente. Se puede usar entrevistas
diagnosticas semi estructurada para mejor la finalidad en la toma de decisiones diagnostica. Las ms usadas Entrevista
para los trastornos de ansiedad segn el DSM- IV y la Entrevista clnica semiestructurada para el DSM IV/Trastorno del
Eje I. Existen otros instrumentos que aportan entrevistas para el diagnostico py para diferenciarlo de otras fobia o
diagnostico.
6. UN CASO: L.P se encontr que sufra de una apnea del sueo y se le preinscribi un aparato denominado CPAP
(presin positiva continua sobre la va area para usar mientras dorma. La funcin es que consiste en inyectar
aire a presin a travs de una mascar. El se senta demasiado ansioso con la mscara puesta. Su problema para
seguir el tratamiento provocaron su envi a la clnica de ansiedad. El seor relato sntomas que sugeran in
diagnostico de fobia especifica, tipo situacional (espacios cerrados) sin embargo se solapaban los sntomas con
trastorno de pnico con agorafobia. Haciendo una evaluacin de auoinforme incluyendo medidas de claustrofobia
y pnico se descarto el diagnostico del trastorno de pnico con agorofabia y se asigno el de fobia especifica, tipo
situacional. Recibi tratamiento cognitivo- conductual:
1. Exposicin gradual situacional a espacios cerrados, bajo las directrices de una jerarqua de exposicin
estructurada.
2. Reestructuracin cognitiva de los pensamientos de ansiedad: estoy atrapado, no podre respirar y me morir si
no consigo escapar de la situacin.
3. Exposicin de las sensaciones fsicas provocadoras de ansiedad en la situacin fbica. Se utilizaron ejercicio
para la provocacin de sntomas por ej. Hiperventilar por 60 segundos. La exposicin repetida a sus sntomas
fsicos temidos mientras se encontraba en espacios cerrados produjo una disminucin de su miedo.
Despus de varias sesiones ya no evitaba las situaciones, era capaz de llevar su mscara para la apnea del sueo
sin el mas mnimo miedo.

7. Esquema paso a paso de la evaluacin de la fobia especifica:


1. Utilizacin una entrevista clnica o a menudo autoinforme, cuando se trabaja con nios es bsica una entrevista
con los padres.
2. Llevar a cabo una evaluacin completa utilizando la combinacin de entrevista clnica y medida de autoinforme
evaluando lo siguiente: criterios diagnostico de DSM-IV- TR : frecuencia intensidad y exceso de temor, respuestas
conductuales ante estmulos fbicos( incluyendo la evitacin sutil y manifiesta) respuestas cognitivas , respuestas
fisiolgicos , factores familiares, la historia del trauma y todo las caractersticas de este captulo.
3. Confirmar la formulacin diagnostica utilizando una entrevista estructurada o semiestructurada.
4. Utilizar medida conductuales con el fin de recoger informacin ms detallada de la planificacin del tratamiento,
incluyendo la informacin por parte de los miembros de la familia.
Martin M. Anthony y David H. Barlow Fobia Especfica.
INTRODUCCIN
DSM-IV: Se define como un temor acusado y persistente que es desencadenado por la presencia o anticipacin de un
objeto o situacin especfica. Se pueden diferenciar de otros trastornos fbicos basndose en los tipos de situaciones que
se evitan as como en las caractersticas asociadas al trastorno. Es el diagnostico ms frecuente de los trastornos por
ansiedad y se encuentra entre los de mayor prevalencia de todos los trastornos psicolgicos.
DSM-IV TIPOS DE FOBIAS ESPECFICAS:
Tipo animaltemores hacia cualquier animal (serpientes, araas, insectos, gatos, ratones, pjaros). Tienen su inicio en la
infancia y la edad de aparicin suele ser ms temprana. Ms frecuentes en mujeres y son las ms frecuentes.
Al ambiente natural implica miedos que son muy frecuentes (tormentas, el agua, y las alturas), y entre los hombre el
temor a las alturas es el ms frecuente. Suelen comenzar en la infancia. En las mujeres son ms frecuentes los miedos a las
tormentas y al agua.
A la sangre/ inyecciones/ sufrir dao implica miedos como a ver sangre, recibir inyecciones, observar o sufrir
procedimientos quirrgicos y otras situaciones medicas. Tienen su principio en la infancia o adolescencia, ms frecuentes
en mujeres.
Tipo situacional situaciones que temen a menudo los individuos con agorafobia (lugares cerrados, conducir, ascensores
y aviones). Suelen tener su edad de aparicin en la dcada de los veinte, ms frecuentes en mujeres, asociadas a ataques
de pnicos demorados e impredecibles.
Otros Tipos en este se incluyen las fobias que no se clasifican fcilmente utilizando los cuatro tipos principales.
Incluye temores a asfixiarse, vomitar y a los globos.
FUNDAMENTOS TEORICOS DE TRATAMIENTO BASADO EN LA EXPOSICIN
La exposicin al objeto temido es un componente esencial de todo tratamiento con xito. La exposicin repetida
puede tener impacto sobre determinadas variables fisiolgicas que parecen estar relacionadas con la experiencia
del miedo. Es posible que los mecanismos a travs de los cuales la exposicin produce una disminucin del miedo
estn determinados por mltiples factores.

Barlow (1988) Principales teoras que explican la reduccin del miedo:


1- Lader y Win (1966) propusieron a la HABITUACIN (explicacin a la desensibilizacin sistemtica), es un
proceso de familiarizacin con el objeto o situacin, por ende, se responde cada vez menos a un determinado
estimulo con el paso del tiempo.
2- Mowrer (1960) EXTINCIN (implica la debilitacin de una respuesta condicionada por la eliminacin del
refuerzo). El temor se mantiene por el refuerzo negativo que resulta de una evitacin del estimulo condicionado.
La conducta de evitacin impide que tengan lugar los sntomas aversivos asociados al objeto temido, por
consiguiente, se refuerza de modo operante. La exposicin termina con el refuerzo negativo asociado a la
evitacin y, en consecuencia, conduce a la extincin del miedo.
3- Foa y Kozak (1986) PROCESAMIENTO EMOCIONAL la exposicin a una situacion temida proporciona
informacin que es inconsistente con la almacenada previamente en la memoria emocional.
HALLAZGOS EMPIRICOS SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS FOBIAS ESPECFICAS.
Los tratamientos basados en la exposicin son eficaces para reducir los temores (F. sangre, inyecciones, dentistas,
animales, lugares cerrados, volar, alturas y a asfixiarse). Los tratamientos pueden variar en numerosas dimensiones
(implicacin del terapeuta, duracin/ intensidad de la exposicin, frecuencia/numero de las sesiones, grado en el que
afronta la situacin en la vida real versus en la imaginacin).
Espaciamiento y duracin de las sesiones de exposicin.
Las ms largas son las ms eficaces que las cotas. Parece funcionar mejor si no hay mucho distanciamiento entre
sesiones.
Los modelos sobre reduccin del miedo predicen que la exposicin debe funcionar mejor cuando se evita que los
pacientes escapen antes de que el temor haya disminuido.
El grado de implicacin del terapeuta.
Cierta implicacin del terapeuta parece mejor que la ausencia del mismo.
Las que estn dirigidas por terapeutas eras significativamente ms eficaces.
Su presencia es importante para superar las fobias a los animales.
Distraccin durante las sesiones de exposicin.
La distraccin puede interferir con la eficacia de la exposicin.
Los efectos especficos de la distraccin pueden depender de una serie de variables, incluyendo la forma en que se
evala la ansiedad, el centro de la distraccin, la calidad afectiva del estimulo distractor y la intensidad del miedo.
La exposicin en vivo versus la imaginacin.
La exposicin en vivo en la imaginacin puede ser ms un mtodo eficaz para reducir el miedo, pero generalmente se
acepta que la exposicin en vivo es ms eficaz que la exposicin por medio de la imaginacin. Pero en vivo no siempre es
posible, especialmente cuando el afrontamiento directo de la situacin temida es peligroso, impracticable o difcil.
Combinacin de otras estrategias con la exposicin.
Tensin aplicada/ restructuracin cognitiva.
Se anima al paciente a pensar sobre la fobia en trminos de sentimientos, pensamientos y conductas asociadas.
Sobre los sentimientos experimentados durante la exposicin, se les pide que describan la intensidad y la
naturaleza de su reaccin corporal, esto incluye una lista de sntomas fsicos.
La preparacin de las practicas de exposicin.
Determinar los parmetros especficos que afectan al temor concreto del paciente
Identificar variables que influyen sobre el miedo de un individuo que ayudara al desarrollo de ejercicios prcticos
relevantes y a la identificacin y prevencin de conductas sutiles de evitacin.
Puede resultar til un test de aproximacin conductual (TAC). Ayudan a identificar las sensaciones, los
pensamientos y las conductas ansiosas.
El terapeuta y el paciente deberan generar una lista de variaciones de la situacin temida. A menudo depender
del terapeuta o de la familia o amigos del paciente localizar los estmulos para las sesiones de exposicin.
Llevando a cabo las practicas de exposicin.
La duracin y el nmero ideales de las
sesiones dependen de las necesidades
individuales del paciente as como del
aguante del paciente y del terapeuta.
Las sesiones deben durar entre 1 a 3
horas, hasta que el paciente haya
experimentado una reduccin del miedo
o sea capaz de realizar tareas ms
difciles.
Las prcticas deben empezar con tems
ms fciles de la jerarqua y progresar
hacia los ms difciles, hasta que el
ltimo se lleve a cabo con xito.
Los pacientes debern alcanzar un punto
en el que puedan hacer ms que la
mayora de la gente que no tiene miedo
estara dispuesta a hacer en la situacin
fbica.
Mtodos que se pueden utilizar para que el paciente supere pasos cada vez ms difciles durante las prcticas de
exposicin.
El terapeuta debe ser el modelo continuamente de una conducta sin miedo ante el paciente. Se debe animar al
paciente a experimentar la profundidad de sus sentimientos o sensaciones, se debe tranquilizar a los pacientes de
que sus respuestas constituyen una parte normal de la superacin de una fobia. Gradualmente se va incrementando
la distancia entre terapeuta y el paciente hasta que ste llegue a lograrlo bsicamente solo.
Las practicas entre sesiones.
Se debe motivar al paciente a que las lleve a cabo.
En la medida en que las practicas entre sesiones puedan se estructuradas, es ms probable que los pacientes
realicen las tareas para casa.
Se puede plantear al paciente alternativas de prcticas en el caso de que encuentren la tarea principal demasiado
difcil.
La tarea ms difcil puede reservarse para otra sesin.
Llevar a cabo una prctica ms fcil es mejor que no realizar ninguna.
A veces puede ser til implicar a la familia o amigos, estos pueden proporcionar nimos y modelar la conducta sin
miedo en la situacin fbica.
El paciente debera ser capaz de llevar a cabo las prcticas sin la ayuda de familiares o amigos.
Otras estrategias.
Estrategias Cognitivas
1- instruir al paciente a que busque informacin sobre dicho objeto o situacin.
2- ensear al paciente a identificar pensamientos ansiosos poco realistas y considerar predicciones alternativas ms
realistas con respecto a situacin fbica.
TIPOS DE PENSAMIENTOS:
1- SOBREESTIMACION implica una sobreestimacin e la probabilidad de que algn
acontecimiento predicho ocurra. Ejemplo: aquellos con miedo a volar a menudo sobreestiman la
probabilidad de que el avin se estrelle.
2- CATASTROFICO entraa una sobreestimacin del impacto negativo de un acontecimiento si
llegase a ocurrir. Ejemplo: el que tiene fobia a las serpientes a menudo cree que sera terrible e
incontrolable que una serpiente les tocase.
Exposicin interoceptiva
1- Algunos pacientes pueden reportar la ansiedad con respecto a las sensaciones fsicas asociadas con el miedo,
adems de la ansiedad ante el objeto o situacin fbica.
2- Para estos pacientes, se pueden aadir, de forma sistemtica, ejercicios de exposicin situacional, los ejercicios
deben llevarse a cabo de forma repetida hasta que ya no produzca ansiedad.