BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruangan Rawat : Tenang Pria Tanggal Dirawat : 19 September 2016

I IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.F (L) Tanggal Pengkajian : 19 September 2016
Umur : 53 Tahun No. RM : 02.xx.xx
Informan : Pasien, Perawat & Buku Status

II ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS

Klien diantar oleh tenaga kesehatan ke RSJD Sambang Lihum dengan keluhan BAB,
BAK sembarangan dan tidak mau pakai baju.

III FAKTOR PREDISPOSISI

1 Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
2 Pengobatan sebelumnya? Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3 Perilaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik - - - - - -

Aniaya seksual - - - - - -

Penolakan - - - - - -

Kekerasan dalam keluarga - - - - - -

Tindakan criminal - - - - - -

Jelaskan No. 1, 2, dan 3

Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya
seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal baik sebagai
pelaku, korban maupun saksi.Klien sudah 2 kali di rawat di rumah sakit jiwa sambang
lihum pada tahun 2016.

Masalah Keperawatan
Regimen terapeutik Tidak efektif

4 Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Riwayat
Hubungan keluarga Gejala
pengobatan/perawatan
Kakak klien Keluyuran, marah-marah, Klien dulu pernah berobat
bicara sendiri di RS Anshari Shaleh, tapi
putus obat dank lien tidak
pernah lagi datang ke
 pelayanan kesehatan.

Masalah Keperawatan

5 Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Keluarga klien mengatakan klien pernah ingin menikah tetapi klien bingung untuk
memilh calon istrinya, karena klien banyak disukai wanita.

Masalah Keperawatan
Koping individu tidak efektif

IV FISIK
1 Tanda vital : TD: 130/70 mmHg HR: 80x/menit RR: 18x/menit T: 36,4C
2 Ukur : TB: 159 cm BB: 56 kg
3 Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan :

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

V PSIKOSOSIAL
1 Genogram

53

Keterangan :
 = Laki-laki = Perempuan meninggal

= Perempuan = Keluarga klien dengan

gangguan jiwa

= laki-laki meninggal - - - - = Tinggal sreumah

= Klien

Jelaskan : Klien anak ke 2 dari 9 bersaudara. Klien tinggal bersama saudara-

saudaranya. Pengambil keputusan dikeluarga adalah saudara klien.

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

2 Konsep diri
a Gambaran diri : Tidak dapat terkaji, saat ditanya persepsi klien terhadap
bagian tubuhnya yang disukai dan tidak disukai klien tampak bingung dan tidak
menjawab pertanyaan perawat. Tidak ada kontak mata. Klien tampak sehat dan
tidak terdapat kecacatan pada tubuhnya.
b Identitas : Tidak dapat terkaji, klien tidak menjawab pertanyaan perawat,
tidak ada kontak mata dan terlihat bingung saat ditanya tentang status dan posisi
klien sebelum dirawat, kepuasaan klien terhadap status dan posisinya, dan
kepuasan klien sebagai laki-laki.
c Peran : Tidak dapat terkaji, klien tidak menjawab pertanyaan perawat,
tidak ada kontak mata dan terlihat bingung saat ditanya tentang peran yang di
embannya dalam keluarga/kelompok dan kemampuan klien dalam melakukan
peran tersebut.
d Ideal diri : Tidak dapat terkaji, pada saat pengkajian tentang harapan
terhadap penyakitnya, tubuh, posisi, status, peran dan harapan terhadap
lingkungan klien tidak menjawab, klien tidak komunikatif.
e Harga diri : Tidak dapat terkaji, klien tidak menjawab pertanyaan perawat
dan terlihat bingung saat ditanya tentang hubungan klien dengan orang lain dan
penilaian orang lain terhadap diri dan lingkungannya.

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

3 Hubungan sosial
a Orang yang berarti: Saat dilakukan pengkajian siapa orang yang berarti dalam
kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan, klien tidak
 menjawab pertanyaan perawat, tidak ada kontak mata, klien menghindar untuk
berbicara dan tidak komunikatif.
b Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: Saat dilakukan pengkajian
klien tidak menjawab pertanyaan perawat tentang kelompok apa saja yang diikuti
klien di masyarakat sebelum masuk rumah sakit. Dan pada saat di rumah sakit
klien lebih banyak menyendiri.
c Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Saat dilakukan pengkajian
klien tidak menjawab pertanyaan perawat tentang sejauh mana ia terlibat dalam
kelompok di masyarakat tersebut. Dan saat ditanya tentang hubungan dengan
orang yang ada di ruangan klien dirawat, klien tidak menjawab. Klien tampak
tidak bisa memulai pembicaraan dengan orang lain.

Masalah Keperawatan
Isolasi Sosial

4 Spiritual
a Nilai dan keyakinan: Klien beragama islam, keyakinan klien tentang gangguan
jiwa tidak terkaji di tandai dengan ketika ditanya klien hanya diam.
b Kegiatan ibadah: Klien terlihat tidak beribadah pada di rumah sakit.

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

VI STATUS MENTAL
1 Penampilan
Penggunaan pakaian Cara berpakaian
Tidak rapi
tidak sesuai tidak seperti biasanya

Jelaskan : Pada saat pengkajian klien tidak rapi, belum mandi dan belum
mengganti pakaiannya. Klien BAK tidak pada tempatnya.

Masalah Keperawatan
Defisit Perawatan Diri
2 Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Tidak mampu
Apatis Lambat Membisu memulai pembicaraan
Loghorea Echolalia
Jelaskan : Pada saat dilakukan pengkajian klien lebih banyak diam, terkadang
tidak menjawab ketika diajak bicara dan terkadang jawaban klien dengan pertanyaan
tidak sesuai.
Masalah Keperawatan
Kerusakan komunikasi verbal

3 Aktivitas Motorik
 Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien sering tidak melakukan aktivitas motorik dan sering menyendiri.
Klien sering melakukan aktivitas yang berulang-ulang seperti melepas pakaian.

Masalah Keperawatan
Isolasi Sosial
4 Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir
Gembira
berlebihan

Jelaskan : Tidak terkaji. Klien hanya diam ketika ditanya.Tidak menjawab

pertanyaan perawat tentang alam perasaannya saat ini.

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

5 Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Klien hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat. Tidak ada
kontak mata, menunduk, klien hanya lebih banyak diam, menyendiri dan melamun.

Masalah Keperawatan
Isolasi Sosial

6 Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian klien tidak mau menatap lawan bicara,
klien hanya menunduk, terlihat melamun. Ketika di ajak berbincang-bincang klien
lebih banyak diam dan tidak komunikatif. Klien hanya mau berbincang-bincang
sebentar dengan perawat kemudian diam dan tak menjawab pertanyaan yang
diajukan.

Masalah Keperawatan
Isolasi sosial

7 Persepsi
 Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu
Jelaskan : Berdasarkan data yang didapat dari buku status, klien tidak pernah
mengalami gangguan persepsi, saat dikaji klien tidak menjawab ketika ditanya oleh
perawat.

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

8 Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Pengulangan
Flight of idea Blocking
pembicaraan/perseverasi
Neologisme
Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian klien banyak diam, sesekali menjawab
dengan jawaban/pembicaraan yang tidak memiliki hubungan antara satu kalimat dan
kalimat lainnya,serta klien tidak menyadarinya.

Masalah Keperawatan
Kerusakan komunikasi verbal

9 Isi pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Ke besaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol piker

Jelaskan : Tidak dapat terkaji, saat dilakukan pengkajian tentang isi pikir klien
lebih banyak diam dan saat ditanya jawabannya selalu tidak nyambung dan klien
tampak bingung serta kurang kontak mata.

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

10 Tingkat kesadaran
 Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Saat pengkajian klien terlihat bingung, klien tidak bisa menyebutkan
jam berapa dan hari apa, sekarang ada dimana dan nama-nama keluarganya.

Masalah Keperawatan
Gangguan Proses Pikir

11 Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :
a Gangguan daya ingat jangka panjang
Tidak dapat terkaji ditandai dengan klien tidak mampu menjawab tentang masa
lalunya dan keluarganya.
b Gangguan daya ingat jangka pendek
Klien tidak mampu mengingat nama perawat setiap kali pertemuan
c Gangguan daya ingat saat ini
Klien mampu mengingat kalau dia sudah makan.

Masalah Keperawatan
Gangguan Proses Pikir

12 Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tidak mampu berhitung
Mulai beralih Tidak mampu berkonsentrasi sederhana
Jelaskan : Klien tidak mampu berkonsentrasi, sering melamun pada saat
pengkajian dan klien tidak dapat dikaji kemampuan berhitung

Masalah Keperawatan
Gangguan Proses Pikir

13 Keterampilan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Klien tidak mampu menilai tempat yang bersih dan kotor, klien BAK
sembarangan di sudut ruangan. Serta pada saat diberikan kesempatan untuk
 memilih antara mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi, klien
tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain.

Masalah Keperawatan
- Gangguan Proses Pikir
- Defisit perawatan diri

14 Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Tidak dapat terkaji. Klien lebih banyak dian dan tampak bingung.

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

VII KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1 Makan

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien tidak memahami jadwal makan 3x/hari, klien mampu makan
dan selalu menghabiskan seporsi makan yang telah disediakan, klien tidak mampu
menyiapkan dan membersihkan alat makan sendiri.

Masalah Keperawatan
Defisit perawatan diri

2 BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien perlu arahan untuk BAB dan BAK. Klien sering BAK di
sembarang tempat.
Masalah Keperawatan
Defisit Perawatan Diri

3 Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien mandi dengan arahan dari perawat, klien tidak memiliki motivasi
untuk mandi, gosok gigi secara mandiri. Kuku klien tidak panjang tetapi kotor.

Masalah Keperawatan
 Defisit Perawatan Diri

4 Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien berpakaian tidak rapi, terkadang tidak menggunakan baju dan
klien berpakaian dengan bantuan orang lain.

Masalah Keperawatan
Defisit perawatan diri

5 Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : Klien tidak ada tidur siang

Tidur malam lama : 4 s/d 5 jam

Kegiatan sebelum/sesudah tidur : Klien tidak melakukan kegiatan

Jelaskan : Klien sering tidur di siang hari 2 jam. Klien tidak melakukan
kegiatan sebelum tidur, seperti : menggosok gigi, mencuci kaki dan berdoa. Dan
klien perlu arahan untuk melakukan kegiatan sesudah tidur seperti merapikan
tempat tidur, mandi/cuci muka, dan menggosok gigi.

Masalah Keperawatan
Defisit perawatan diri

6 Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien minum obat yang telah disiapkan dengan arahan dari perawat
dan perlu pengawasan.

Masalah Keperawatan
Defisit perawatan diri

7 Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak

Perawatan pendukung Ya Tidak

Jelaskan : Pada saat ditanyakan tentang perawatan dan pengobatan lanjut,
jawaban klien tidak nyambung.

Masalah Keperawatan
 Tidak ada masalah keperawatan

8 Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak

Jelaskan : Pada saat ditanya tentang apakah klien mampu merapikan tempat
tidur, menyapu, mengepel daan mencuci pakaian, klien mengatakan jawaban yang
tidak nyambung.

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

9 Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan : Pada saat ditanya tentang kemampuan kegiatan di luar rumah seperti
belanja untuk keperluan sehari-hari, kegiatan lain (bayar listrik/air) dan melakukan
perjalanan mandiri, klien hanya diam tidak merespon pertanyaan perawat.

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

VIII MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya. Lainnya
 Masalah Keperawatan
Koping individu tidak efektif

IX MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Klien lebih banyak diam dan
menyendiri, klien tidak berkomunikasi dengan klien lain dan perawat, klien tidak
komunikatif.

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Klien tidak berinteraksi dengan

orang lain di sekitar lingkungannya, dan menyendiri. Dan saat perawat mengajak
berinteraksi dengan klien, klien menjawab tidak nyambung, kurang kontak mata,
dan klien terkadang tidak berespon terhadap pertanyaan dari perawat.

Masalah dengan pendidikan, spesifik : Pendidikan terakhir klien adalah SD.

Masalah dengan dukungan pekerjaan, spesifik : Sebelum masuk rumah sakit jiwa
sambaing lihum, klien bekerja sebagai pedagang tas.
Masalah dengan dukungan perumahan, spesifik : Klien tinggal dengan saudara-
saudaranya. Kondisi rumah masih layak, klien tidak di tempatkan di tempat yang
khusus.
Masalah dengan dukungan ekonomi, spesifik : Keluarga mengatakan klien tidak
bekerja, hanya berdiam diri saat mengalami gangguan jiwa.
Masalah dengan dukungan pelayanan kesehatan, spesifik : Jarak ke fasilitas
kesehatan 1-2 km.
Masalah lainnya, spesifik Tidak ada

X PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa System pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya
Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian dan ditanya pengetahuan tentang sakit
yang dialami dan penggunaan obat klien hanya diam dan tampak bingung tidak ada
respon dari pertanyaan perawat.

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
XI. ASPEK PENUNJANG
Diagnosa Medik :
F.20.3 (Skizofrenia Tidak Terdeferensiasi/Terince)

Hasil Laboratorium
Nama : Tn.F
Umur : 53 Tahun
Tanggal Pemeriksaan : 8 Agustus 2016
Ruangan : Tenang Pria

Pemeriksaa Hasil Nilai Pemeriksaan Hasil Nilai

n Normal Normal
Hematologi Kimia Darah
Hemoglobin 11,5 gr % Lk : 13,5 Gula Darah 86 mg/dl 75-110
16,5 Puasa
gr % Pr : 11,5 Gula 2 jam mg/dl < 120
14,0 PP
Leukosit 5200 /mm 4.000- Gula Darah mg/dl < 150
10.000 Sewaktu
Eritrosit 4,7/mm Lk : 4,5 Kolesterol 205 mg/dl <200
6,5 juta Total
/mm Pr : 4,0 Kolesterol 205 mg/dl <160
-6,0 juta LDL
Trombosit 230.000 150.000- Kolesterol mg/dl
/mm 450.000 HDL
Hitung jenis Kimia Darah
Limposit 25% 25 40 Gula Darah 86 mg/dl 75 110
Puasa
Mid 5% 3 -8 Kolestrol 205 mg/dl <200
Total
Granulosit 70% 40 75 Trigliserida 72 mg/dl <150
MCH 24 pg 27 34 GOT 58 U/L* 15 - 40
MCV 78 # 80 95 GPT 70 U/L* 10 40
MCHC 31gr/dl 30 35 Urea 22 mg/dl* 6 20
Kreatinin 0,7 mg/dl * 0,9 1,3