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ENFOQUE SMART EN EL DISEO DE OBJETIVOS TERAPEUTICOS DEL

PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL DE PERSONAS QUE PRESENTAN


CONSUMO PERJUDICIAL O DEPENDIENTE DE DROGAS Y/O ALCOHOL

(SEGUNDO BORRADOR)

Ps. Mario Pacheco Len


Asesor rea de Tratamiento y Rehabilitacin de SENDA
Ministerio del Interior y Seguridad Pblica, Santiago
2

Resumen

Este documento es una revisin bibliogrfica de los fundamentos para la


incorporacin del enfoque SMART en el diseo de objetivos teraputicos; se
describen los hallazgos de la investigacin acerca del logro de metas; se definen
las caractersticas de los objetivos teraputicos SMART; y se proponen estrategias
para el diseo de objetivos SMART con los usuarios en los programas de
tratamiento para el consumo perjudicial o dependiente de drogas y/o alcohol.

Indice
1. Fundamentos para la incorporacin del enfoque SMART en el p. 3
diseo de objetivos teraputicos
2. Investigacin del logro de metas p. 7
3. Enfoque SMART en el diseo de objetivos teraputicos p. 10
4. Fases y estrategias sugeridas para la co-construccin de p. 11
objetivos teraputicos SMART
5. Ejemplos de estrategias para la co-construccin de objetivos p. 18
teraputicos SMART
6. Referencias bibliogrficas p. 32
Apndice: Plan de Cambio en el enfoque de la Entrevista p. 36
Motivacional
3

1. FUNDAMENTOS PARA LA INCORPORACION DEL ENFOQUE SMART EN


EL DISEO DE OBJETIVOS TERAPEUTICOS

La literatura de los principios del tratamiento contemporneo para personas que


presentan trastorno por consumo perjudicial o dependiente de sustancias ha
implicado apartarse de la implementacin de tratamientos estndar a todos los
usuarios, para proveer un tratamiento individualizado adecuado a las
caractersticas de cada persona y a sus necesidades.

Al respecto, algunos de los principios del National Institute on Drug Abuse de


Estados Unidos para el tratamiento de personas con consumo problemtico de
sustancias son los siguientes (NIDA, 2012):

a) No existe un nico mtodo de tratamiento apropiado para todas las


personas.
El tratamiento requiere adaptarse al tipo de droga consumida y a las
caractersticas de los usuarios. El contexto del tratamiento, las
intervenciones y los servicios, requieren ser aparejados con las
necesidades de los usuarios.

Este principio significa lo siguiente:


El contexto del tratamiento (residencial o ambulatorio) depende de la
severidad del trastorno presentado por el usuario, y de la presencia
de trastornos mentales comrbidos.1
La sustancia consumida tiene relacin con los sntomas de
abstinencia y los diversos daos en la salud fsica del usuario
asociados al consumo abusivo de la sustancia, que obligan a

1
Por ejemplo, segn los criterios ASAM PPC-2R (American Society of Addiction Medicine Patient
Placement Criteria-Second Edition Revised Levels of Care) (Arizona Department of Health
Services, 2012; Utah Division of Substance Abuse and Mental Health, 2009).
4

proporcionarles asistencia adecuada (por ejemplo, alcohol 2 u


opioides3).
Respecto a las caractersticas de los usuarios, la literatura sugiere
acomodar las intervenciones a las preferencias del usuario (APA
Presidential Task Force on Evidence-Based Practice; 2006; Norcross,
2010; Norcross y Wapold, 2011); por ejemplo, el gnero 4, la edad y el
origen tnico de los usuarios, entre otras variables.

b) El tratamiento efectivo responde a las necesidades mltiples del individuo,


no slo a su abuso de drogas.

Es decir, el tratamiento requiere ser integral. Y el programa de tratamiento


debe contar con una metodologa e instrumentos para evaluar las mltiples
necesidades del usuario.

c) El plan de tratamiento individual y los servicios provistos deben ser


evaluados en forma continua y ser modificados, para asegurar que
respondan a las necesidades cambiantes de los usuarios.

Este principio implica lo siguiente:


Se requiere disear un Plan de Tratamiento Individual para cada
usuario, en el cual se trace la planificacin del tratamiento.
El Plan de Tratamiento debe contener las metas y los objetivos que
se busca alcanzar con las diversas intervenciones y servicios.
Los objetivos teraputicos requieren ser definidos de un modo que
no solamente permitan su evaluacin continua, sino que adems
permitan al usuario y al equipo de tratamiento percatarse de las
acciones conjuntas que requieren realizar para alcanzarlos.
2
National Clinical Guidelines Centre (2010); Pettinati et al. (2004); Pettinati y Mattson (2010).

3
WHO (2009)

4
Center for Substance Abuse Treatment (2009); CONACE (2004); Oficina contra la Droga y el
Delito (2005); Substance Abuse and Mental Health Services Administration (2013)
5

La literatura ha sugerido usar el Modelo SMART para el diseo de los objetivos


teraputicos. El uso de adecuado 5 de este modelo permite trasladarse desde un
enfoque de hacer para el usuario a un enfoque de apoyar para hacer o hacer
con (Department of Health, 2011), ya este modelo implica incorporar al usuario en
el diseo de los objetivos teraputicos de su propio tratamiento o de su travesa
hacia la recuperacin (Perkinson, 2007).

Antes de describir este modelo, es necesario reflexionar brevemente acerca de la


disposicin motivacional del usuario para realizar cambios en su comportamiento y
su relacin con el diseo/co-construccin de objetivos teraputicos.

De acuerdo al Enfoque Transterico del cambio de comportamientos de


Prochaska y DiClemente (2005), la motivacin para el cambio de comportamientos
no es un fenmeno de todo o nada, sino que implica un movimiento gradual a
travs de fases especficas. Cada fase del cambio representa un perodo de
tiempo y tareas necesarias (procesos de cambio 6) para avanzar a la fase
siguiente.

Esos autores definieron del siguiente modo a las fases del cambio de
comportamientos (Prochaska, 1999; Prochaska y DiClemente, 1982):

Precontemplacin: El individuo an no est considerando, no est


dispuesto o no est capacitado para iniciar un proceso de cambio en su
comportamiento.
Contemplacin: La persona reconoce preocupaciones y est considerando
la posibilidad de cambiar, pero es ambivalente e insegura.

5
De acuerdo a la investigacin emprica acerca del logro de metas (Locke y Lathman, 2002), el
diseo de objetivos SMART requiere comprometer a la persona en el logro de los objetivos (Day y
Tosey, 2011).

6
Procesos emocionales, cognitivos y conductuales que pueden dase sin la participacin de un
profesional (cambio auto-iniciado), o ser activados por las intervenciones de los profesionales.
6

Preparacin: El individuo se compromete con el cambio y su planificacin


en un futuro cercano, pero an est considerando qu hacer.
Accin: El individuo est tomando activamente medidas para cambiar, pero
an no ha alcanzado una etapa estable.
Mantenimiento: La persona ha alcanzado las metas iniciales y ahora est
trabajando para mantener lo ganado.
Recada: El individuo ha experimentado una recurrencia de sntomas o de
pautas del comportamiento anterior, y tiene que afrontar las consecuencias
y decidir qu hacer ahora.
Finalizacin: En esta ltima fase, las personas experimentan cero tentacin
y 100% de autoeficacia, tienen confianza que no retornarn a sus antiguas
pautas no saludables (sin embargo, Prochaska y DiClemente describen
esta fase como eventual, debido a que muchos individuos quiz nunca la
alcanzarn).

Las personas que se encuentran en la fase de Preparacin estn capacitadas


motivacionalmente para pensar en objetivos teraputicos (definidos como los
pasos o acciones especficas para alcanzar una meta; Coombs y Howatt, 2005),
porque vislumbran metas que desean alcanzar. Y con esos usuarios los
profesionales pueden co-construir objetivos teraputicos SMART.

Desde esta perspectiva, el Plan de Tratamiento Individual describe las Acciones


(objetivos teraputicos) que realizar el usuario con ayuda del equipo teraputico
para alcanzar sus metas, y posteriormente describe las acciones para realizar el
usuario para mantener los logros alcanzados (Mantenimiento).

Existen instrumentos (Escalas o Cuestionarios) para medir la fase de la


motivacin del cambio en la cual se encuentra el usuario (por ejemplo, la Escala
de Rhode Island, el SOCRATES-8D o la Escala de Motivacin TCU [Texas
Christian University]). Desde la perspectiva del autor de este documento, esos
Cuestionarios o Escalas son ms adecuados para ser usados en investigaciones
7

experimentales realizadas con grupos de individuos, o en las intervenciones


grupales de pre-tratamiento motivacional7, que en la prctica clnica cotidiana.

En la prctica clnica los profesionales pueden evaluar la disposicin motivacional


del usuario por medio del anlisis de su discurso. Miller y Rollnick (2013) en base
a los aporte de Paul Amrheim un psicolingista especializado en el lenguaje de
la motivacin y del compromiso distinguen entre discurso preparatorio y
discurso movilizador, que corresponden a la fase de Contemplacin y de
Preparacin para el cambio, respectivamente.

El discurso de cambio preparatorio tpico son enunciados del usuario cuyo tiempo
verbal es condicional simple, y reflejara la ambivalencia del usuario acerca de
esos probables cambios (Me convendra; Quiero dejar de consumir, Tengo
que). Miller y Rollnick (2013) denominan a este discurso como preparatorio,
porque no indica que ocurrir el cambio.

El discurso de cambio movilizador, es expresado a travs de verbos que implican


que la persona ha tomado una decisin, no se percibe ambivalencia, sus palabras
indican un movimiento hacia la accin, o el usuario ya est haciendo algo en
direccin hacia el cambio. Por ejemplo:

Bajar de peso, en lugar de Quiero bajar de peso


Har ., en lugar de Tengo que

Miller y Rollnick (2013) han descrito estrategias para responder al discurso de


cambio preparatorio y al discurso de cambio movilizador.

2. INVESTIGACION DEL LOGRO DE METAS

7
En las cuales se requiere una medicin pre-post intervencin para evaluar el avance de los
usuarios. Por ejemplo, el Tratamiento de Bajo Umbral en el programa de tratamiento del
Convenio SENDA-Gendarmera con infractores de ley adultos (Pacheco y Lara, 2009).
8

La literatura de los Planes de Tratamiento Individuales, hace una distincin entre


Metas y Objetivos Teraputicos. Se ha definido a las Metas como los resultados
esperados de un tratamiento (Skinner, 2005), o como el enunciado del resultado
positivo deseado de los procedimientos del tratamiento (Coombs y Howatt, 2005),
que pueden ser alcanzadas en forma razonable durante la fase activa del
tratamiento (Stilen et al. 2007).

En esta seccin se revisarn los hallazgos de la investigacin experimental y de


campo acerca del logro de Metas, que fueron resumidos por Locke y Lathman
(2002); autores que definen Meta como el objeto o el objetivo de una accin (p.
705).

Los hallazgos principales de la investigacin del logro de metas son los siguientes
(Locke y Lathman, 2002):

Grado de dificultad para el logro de la meta


En un estudio de meta-anlisis, Locke y Lathman encontraron una funcin lineal
positiva respecto al desempeo de las tareas para alcanzar una meta: las metas
ms difciles produjeron el mayor nivel de esfuerzo y desempeo. Encontraron que
el desempeo disminua cuando el individuo haba alcanzado los lmites en su
habilidad para alcanzar la meta, o cuando su compromiso para alcanzar una meta
muy difcil decaa.

Tambin encontraron que las personas se esforzaban al mximo para lograr


metas, cuando la meta era clara respecto a lo que se buscaba lograr.

Teora de las expectativas


Segn Vromm (1964, en Locke y Lathman, 2002) la fuerza para actuar es una
combinacin multiplicativa de la valencia (satisfaccin anticipada), la
instrumentacin (la creencia que el desempeo llevar a la recompensa), y la
9

expectativa (la creencia que el esfuerzo guiar el desempeo necesario para


alcanzar la recompensa). Se ha indicado que la expectativa est relacionada en
forma lineal y positivamente con el desempeo. Sin embargo, como cuesta ms
alcanzar las metas difciles que las fciles, la expectativa de xito de la meta
estara relacionada negativamente con el desempeo.

Esta contradiccin en la teora de la expectativa es resuelta por la teora de la


auto-eficacia de Bandura (confianza en el desempeo). Las personas con elevada
auto-eficacia se colocan metas ms elevadas que las personas con baja auto-
eficacia. Se comprometen ms con las metas asignadas, encuentran y usan mejor
las estrategias para lograr las metas, y responden ms positivamente a la
retroalimentacin negativa que las personas con baja auto-eficacia.

Mecanismos de las metas


Las metas afectan el desempeo a travs de cuatro mecanismos:
1) Las metas proveen una funcin directiva; dirigen la atencin hacia las
actividades relevantes con la meta, y la retiran de las actividades no
relevantes.
2) Tienen una funcin energizadora; las metas ms elevadas conducen a un
mayor esfuerzo que las metas de bajo nivel.
3) Las metas afectan la persistencia. Cuando a los participantes en los
experimentos se les permite controlar el tiempo que usan en una tarea, las
metas difciles prolongan el esfuerzo. Enfrentados a una meta difcil, es
posible que trabajen ms rpida e intensamente por un breve perodo de
tiempo, o que trabajen ms lentamente por un largo perodo de tiempo.
4) Las metas afectan la accin en forma indirecta, al dirigir la activacin, el
descubrimiento o el uso de conocimiento y estrategias relevantes a la tarea.

La investigacin de logro de metas ha encontrado lo siguiente:


10

1) Cuando las personas son enfrentadas con tareas para el logro de metas,
usan el conocimiento y las habilidades que ya han adquirido, y que son
relevantes para el logro de la meta.
2) Si el alcance de la meta no implica el uso de habilidades automatizadas, las
personas extraen de su repertorio de habilidades las que ya han usado en
contextos relacionados, y las aplican a la situacin presente.
3) Si la tarea para la meta es nueva para las personas, stas planificarn el
desarrollo de estrategias que les permitirn alcanzar la meta.
4) Es probable que las personas con elevada auto-eficacia desarrollen
estrategias efectivas, en comparacin con la que poseen baja auto-eficacia.
5) Cuando las personas son enfrentadas a tareas que son complejas para
ellas, incitarlos a dar su mayor esfuerzo a veces conduce a mejores
estrategias.
6) Cuando las personas son entrenadas en las estrategias apropiadas y se les
asignan metas especificas de desempeo elevado, es ms probable que
usen las estrategias en las cuales han sido entrenadas. Si la estrategia
usada por una persona es inapropiada, el desempeo para alcanzar una
meta elevada es peor que para una meta fcil.

Moderadores del logro de las metas


El predictor ms slido del desempeo de tareas dirigidas hacia metas es el
compromiso con las metas. Los factores que facilitan el compromiso con la meta
son la importancia de la meta para la persona (es decir, la importancia asignada a
los resultados esperados del logro de la meta) y la auto-eficacia (la creencia de la
persona que puede alcanzar la meta).

Otro moderador del logro de metas es la retroalimentacin. Las personas


necesitan retroalimentacin de sus progresos hacia el logro de la meta.

El tercer moderador es la complejidad de la tarea. Cuando la complejidad de la


tarea aumenta, las habilidades de elevado nivel dependen de la habilidad para
11

descubrir estrategias apropiadas. Debido a que las personas varan en su


habilidad para descubrir las estrategias apropiadas, el tamao del efecto en el
logro de tareas complejas es ms pequeo que en las tareas simples.

Otro factor que puede facilitar el desempeo de tareas complejas nuevas, es el


uso de metas prximas. La investigacin experimental ha mostrado que cuando
las metas prximas llevan a metas distantes, aumenta la auto-eficacia. Sin
embargo, se requiere un fraccionamiento adecuado de las metas distantes en
metas prximas, porque de lo contrario se corre el riesgo que la persona pierda de
vista la meta distante.

Cmo trasladar los hallazgos de la investigacin experimental del logro de metas,


al campo del tratamiento de usuarios con consumo problemtico de sustancias?
DeJong y Berg (1988) entregan las siguientes sugerencias para lo que ellos
denominan metas bien formuladas:

1) Las metas deben ser importantes para el usuario.

2) Las metas deben incorporar algunos de los comportamientos deseables


para el usuario, en lugar de enunciar la ausencia de problemas.
Si las metas son un enunciado de la ausencia de un problema, no slo es
difcil percatarse de cundo se ha alcanzado la meta, sino que tambin
centra a la persona en lo que ella est acostumbrada a hacer (ser,
estar, producir el problema), y la aleja de los comportamientos que la
alejarn, resolvern, el problema.

3) Ser un comienzo ms que el resultado final.


Cuando la situacin problema del usuario se ha convertido en crnica
(como ocurre con los problemas asociados al consumo problemtico de
12

sustancias), es conveniente graduar las metas en etapas intermedias que


pueden llevar al resultado final deseado.

4) Ser un desafo para el usuario.


Esto implica sugerir al cliente que la meta no ser fcil de alcanzar; de
modo que si el usuario tiene dificultades para alcanzar la meta puede sentir
que no ha fracasado, y el profesional puede estimularlo para que se
contine esforzando.

5) Las metas deben ser definidas en trminos interaccionales.


Las personas viven su vida en interaccin con otras personas, y muchas de
esas personas son muy importantes para los usuarios; por lo tanto, las
metas o la co-construccin de objetivos teraputicos debieran incorporar la
visin de esos otros significativos del usuario.

3. ENFOQUE SMART EN EL DISEO DE OBJETIVOS TERAPEUTICOS

Este enfoque fue introducido en el ao 1981 por Doran, Miller y Cunningham


(Bennet et al., 2011; Day y Tosey, 2011; Haughey, 2014) en el rea de la
Administracin o de la Gestin, con relacin al diseo de metas y objetivos de la
Gestin. Posteriormente, este enfoque se introdujo en otros campos, como los
tratamientos de trastornos de salud mental, el tratamiento del consumo
problemtico de sustancias, tratamientos de salud fsica, y la educacin.

Entenderemos por objetivos teraputicos a los pasos o acciones especficas,


temporalmente sensibles y capaces de ser medidos, para alcanzar una meta
(Coombs y Howatt, 2005).

SMART es un acrnimo que significa lo siguiente (Bennet et al., 2011: NHS, 2006;
Scottish Mental Health Collaborative, 2010):
13

(S) Especfico: los objetivos requieren ser redactados de una forma


especfica, deben implicar acciones concretas. Los objetivos especficos
permitirn saber qu es lo que se medir cuando el plan sea revisado.

(M) Mensurable (cuantificable): los objetivos deben estar redactados de un


modo que sea posible medir el logro de los mismos.

(A) Alcanzable: esto significa que el objetivo consiste en pasos que el


usuario puede dar gracias a su propio esfuerzo; por lo tanto, el logro de
ese objetivo debe estar bajo el control del usuario, y no debido al
esfuerzo o los cambios que realicen otras personas.

(R) Realista: esto se refiere a si el usuario, dados sus recursos, podr


alcanzar ese objetivo? Los objetivos realistas son los que pueden ser
alcanzados en un tiempo razonable.

(T): Limitado en el tiempo: Todos los objetivos deben indicar el tiempo en el


cual se espera que sean alcanzados.
Cuando los objetivos tienen un lmite temporal definido, se fomenta la
autoeficacia del usuario cuando los alcanza.
Todo plan de intervencin debe ser revisado en forma continua, por lo
tanto, se requiere determinar un tiempo razonable en el que se espera
que el objetivo sea alcanzado.

En la seccin siguiente de este documento revisaremos las estrategias propuestas


en la literatura para la co-construccin con el usuario de objetivos teraputicos
SMART.
14

4. FASES Y ESTRATEGIAS SUGERIDAS PARA LA CO-CONSTRUCCION DE


OBJETIVOS TERAPEUTICOS SMART

Slo podemos co-construir objetivos teraputicos con los usuarios que tienen
claras sus Metas de lo que quieren lograr con el tratamiento, ya que hemos
definido a los objetivos teraputicos como los pasos o las acciones que realizar el
usuario (con la ayuda del equipo teraputico) para alcanzar sus Metas.

Pueden distinguirse 4 fases en la co-construccin de objetivos teraputicos


SMART:8

Fase 1: Descripcin concreta de los comportamientos que le indicarn al


usuario que ha alcanzado la Meta deseada
Esta fase implica indagar acerca de los cambios en su comportamiento que el
usuario espera experimentar cuando haya logrado la Meta.

Qu ser distinto para usted (y sus otros significativos) cuando


_________________(Meta)_____________________________?

Si el usuario se refiere a esos cambios en trminos generales, no concretos, el


profesional ayudar al usuario a enunciar esos cambios en trminos especficos,
concretos, y susceptibles de ser medidos a travs del tiempo: por medio, por
ejemplo, de la siguiente pregunta:

Qu estar haciendo usted en forma diferente cuando


_________________(Meta)________?

Esta Fase permitir tener una descripcin de los verificadores del logro de la meta;
y como son cuantificables, el usuario y los profesionales pueden saber cundo se
ha alcanzado la meta.
8
Estas fases son una proposicin del autor de este documento, basada en el anlisis de
extractos de entrevistas dispersas en la literatura.
15

Aqu es conveniente indagar el nivel o grado de logro de la Meta que el usuario


estima como aceptable o exitoso para l; para lo cual podemos usar preguntas de
escala (Berg y de Shazer, 2001; Beyebach, 2006/2012; DeJong y Berg, 1998) o
escalas de los extremos (Miller y Rollnick, 2013).

Aunque esos autores denominan en forma distinta a esta estrategia, es una


tcnica que induce al usuario a pensar en trminos de una escala visual anloga,
en la cual se indaga la propia percepcin del usuario acerca de los cambios en su
comportamiento.

Es conveniente presentar la escala en forma concreta al usuario; en general, se


usa una escala de 1 a 10, donde 1 representa el comportamiento antes que el
usuario buscara ayuda teraputica, o antes de ingresar a tratamiento; y 10 los
cambios que espera lograr (los indicadores del xito).

La representacin grfica es como la siguiente: 9

9
En el tratamiento del dolor se usa una escala visual anloga similar (de 1 a 100) para medir
la intensidad del dolor percibido por el paciente (o el sufrimiento ocasionado por el dolor); en
donde 1 = ausencia de dolor; y 100 = el peor dolor. El tratamiento del dolor tiene un objetivo
primario reducir el dolor; y se consideran exitosas las intervenciones farmacolgicas o de otro
tipo que reducen el dolor, por lo tanto se espera que el paciente vaya reduciendo el nmero que
representa el dolor percibido.

En general, los tratamientos psicoteraputicos o psicosociales no buscan solamente reducir los


sntomas, sino que se proponen fomentar el desarrollo de habilidades para hacer menos
probable la recada del usuario en el comportamiento problema; por lo tanto, al usar escalas
visuales anlogas se busca que stas representen la adquisicin de esas habilidades, y se espera
que haya un aumento en el nmero asignado por el usuario.
16

Comportamiento que se desea lograr


[presencia de un comportamiento, no
su ausencia]

1 10

Fase 2: Indagacin de la existencia de cambios pre-tratamiento


Como la literatura ha indicado que las personas pueden haber realizado cambios
en su comportamiento sin ayuda teraputica (DeJong y Berg, 1998; Duncan et al.,
2004) es conveniente preguntar al usuario:

En qu nmero cree usted que se encuentra hoy?

La respuesta del usuario puede dar lugar a 3 escenarios:

Escenario 1
El usuario podra ubicarse en 1; es decir, no ha experimentado cambios

Con estos usuarios el profesional puede pasar a la Fase 3 de la co-construccin


de objetivos SMART.

Escenario 2
Si el usuario se ubica en un nmero mayor que 1, el profesional podra
preguntar, qu ha hecho o le ha ocurrido que le hace decir X en lugar de 1?10
(DeJong y Berg, 1998; Miller y Rollnick, 2013)

Escenario 2A

10
El sentido comn nos indicara que debiramos preguntar qu ha pasado que no est en
10? Pero esa pregunta centra al usuario en lo que no ha podido hacer, y le transmite en
forma implcita que ha fallado o que no puede cambiar lo suficiente y por lo tanto no fomenta
la auto-eficacia del usuario.
17

Si el usuario indica que no sabe qu ha hecho para estar en X (por ejemplo, un


hecho fortuito, impredecible; o cambios en el comportamiento de otros
significativos), el profesional podra preguntar:

Cmo se dio cuenta que ese hecho lo ayud?, y


Qu ha hecho para cooperar o acrecentar el efecto de ese hecho en su
vida?

Si se observa, esas preguntas ayudan a colocar al usuario en un papel activo,


porque aunque el hecho que ocurri no es de autora del usuario, s es de su
autora el uso de ese cambio en su entorno en su beneficio personal. La
experiencia le ha mostrado al autor de este documento que preguntas como sas
ayudan a los usuarios a percatarse como algo novedoso su rol en el cambio de
sus vidas (Oh no lo haba pensado antes).

Esas preguntas contribuyen al fomento de la auto-eficacia de los usuarios.

Con un usuario que ha respondido del modo descrito, el profesional puede pasar a
continuacin a la Fase 3 de la co-construccin de objetivos SMART.

Escenario 2B
Sin embargo, el usuario podra informar acerca de las cosas que ha hecho
intencionalmente para estar en X. Aqu se sugiere que el profesional indague con
detalle la experiencia del usuario, especialmente acerca de cmo supo que esas
acciones podran ayudarlo (White y Epston, 1996). Tambin el profesional podra
indagar acerca de las reacciones de sus otros significativos al comportamiento
novedoso del usuario.

A continuacin, el profesional puede pasar a la Fase 3 de la co-construccin de


objetivos SMART.
18

Fase 3: Indagacin de los pasos o las acciones que el usuario realizar para
alcanzar la Meta (objetivos teraputicos)
En esta fase se indaga qu imagina el usuario que podra comenzar a hacer
(acciones, pasos) para alcanzar la Meta. El profesional actuar en forma distinta
segn los escenarios observados en la Fase 2:

Escenarios 1 y 2A
Recurdese, en el Escenario 1, el usuario no ha experimentado cambios; y en el
Escenario 2A los cambios experimentados son el producto de acontecimientos que
no han estado bajo el control del usuario.

Con estos usuarios, el profesional podra preguntar: Qu se imagina que puede


comenzar a realizar hoy da mismo, que lo ayudar a acercarse a X [el nmero
elegido por el usuario como logro de la Meta]?

Aqu podramos encontrar 2 tipos de respuestas del usuario:

Respuesta de tipo 1
No s nunca lo he intentado dgame usted lo que tengo que hacer

Ante este tipo de respuesta, el profesional puede ofrecer un men de


opciones para que el usuario elija las acciones que ms se acomodan a l.

Respuesta de tipo 2
Creo que podra hacer ______________

El profesional solicitar al usuario que describa en detalle cmo har


aquello que se imagina, y las consecuencias probables de ese
19

comportamiento en si mismo y en sus otros significativos. Y solicitar al


usuario que imagine ms acciones que podran ayudarlo.

Dependiendo de las respuestas del usuario, el profesional tambin podra


ofrecer un men de opciones adicionales a lo verbalizado por el usuario.

Escenario 2B
Recurdese que en este escenario, el usuario ha realizado acciones para
estar en X (el nmero que representa su avance hacia la meta deseada.

Ente escenario, el profesional podra preguntarle al usuario qu imagina


que ocurrir si continua haciendo ms de lo mismo (respecto a si mismo y
sus otros significativos). El profesional puede solicitar al usuario que
imagine ms acciones que podran ayudarlo.

Dependiendo de las respuestas del usuario, el profesional tambin podra


ofrecer un men de opciones adicionales a lo verbalizado por el usuario.

Fase 4: Establecimiento de un tiempo razonable para alcanzar la Meta (y


monitorear el progreso de los cambios teraputicos)
La ltima fase en la co-construccin de objetivos SMART corresponde al
establecimiento del perodo de tiempo en el que espera alcanzarse la Meta.

Es probable que esta fase requiera de una negociacin entre profesional y del
usuario, especialmente cuando el perodo de tiempo establecido por el usuario es
muy breve o muy extenso.

Respecto al tiempo que tomar alcanzar una Meta, ste depender de la Meta y
del punto de inicio del usuario. De todos modos, una vez logrado lo deseado, se
requiere de un perodo de consolidacin de los cambios alcanzados, y
20

posteriormente nuevas acciones para mantener lo logrado (Mantenimiento;


Prochaska y DiClemente, 2005).

En el modelo teraputico de la Terapia Breve de Resolucin de Problemas del


Mental Research Institute (MRI) (Beyebach, 2006/2012; Fisch, Weakland y Segal,
1984), se denominan estrategias para el manejo del cambio a las intervenciones
que tienen como objetivo fomentar un progreso moderado pero sostenido del
cambio teraputico. El objetivo de estas estrategias es prevenir la desmoralizacin
del usuario ante posibles retrocesos en sus logros.

Una de esas estrategias es cambiar en forma lenta (go slow)11 y la otra es el


desarrollo de planes para prevenir recadas (una vez que se ha logrado la
Meta).12

Desde esta perspectiva, el terapeuta negociar con el usuario un plazo razonable


para revisar sus progresos en el alcance de la Meta: de 2 a 3 meses.

En la pgina siguiente se encuentra un esquema en la forma de un rbol de toma


de decisiones para la co-construccin de objetivos teraputicos SMART:

11
Recurdese el dicho, Una golondrina no hace Verano.

12
La que en el modelo MRI toma la forma de preparar una recada, y que consiste en revisar
detalladamente las acciones del usuario que lo llevarn inevitablemente a recaer.
21

Qu ser distinto para usted (y sus otros


significativos) cuando ___(Meta)_________?
Fase 1: Descripcin
O
concreta de los
comportamientos que le
Qu estar haciendo en forma diferente
indicarn al usuario que
cuando ________(Meta)____________?
ha alcanzado la Meta
deseada

Pregunta de escala para indagar el nivel de


logro aceptable de la Meta para el usuario

En qu nmero cree usted que se


Fase 2: Indagacin de
encuentra hoy?
la existencia de
cambios pre-
tratamiento

Escenario 1: No hay Escenario 2: Ha habido


cambios pre-tratamiento cambios pre-tratamiento

Escenario 2A: Escenario 2B:


Cambios fortuitos, Cambios
no han ocurrido intencionales
en forma
intencional

Qu se imagina que puede Qu cree que ocurrir


Fase 3: Indagacin de
comenzar a realizar hoy da si contina haciendo
los pasos o acciones
mismo, que lo ayudar a ms de lo mismo
que realizar el
acercarse a X?
usuario para alcanzar
la Meta deseada

No s dgame usted Creo que podra


________
Qu otras cosas se
imagina que puede
Qu otras cosas se hacer
imagina que puede
hacer

Ofrecer un Men de Opcional: Ofrecer un Opcional: Ofrecer un


opciones Men de opciones Men de opciones
22

Fase 4: Establecimiento
de un tiempo razonable
para alcanzar la Meta (y
monitorear el progreso Negociacin de un plazo razonable para
de los cambios monitorear los progresos del usuario.
teraputicos)

5. EJEMPLOS DE ESTRATEGIAS PARA LA CO-CONSTRUCCION DE


OBJETIVOS TERAPEUTICOS SMART

A continuacin se ejemplificarn distintas estrategias usadas por el profesional en


las 4 fases descritas para el diseo de objetivos SMART.

Caso 1

Meta del usuario: Disminuir mi consumo de alcohol

Fase 1

Profesional (P): Dgame don Luis, Qu ser distinto para usted y su familia si
usted aprende y aplica estrategias para disminuir su consumo de alcohol?13
Luis (L): Todo va a ser distinto, todo va a estar mejor. [La respuesta es muy
general, no describe comportamientos que puedan ser observados]
P: Las cosas cambiarn, estarn mejor. Qu estar haciendo en una forma
diferente cuando aprenda y aplique estrategias para disminuir su consumo de
alcohol?
L: Habr das en la semana en los cuales no beber, y llegar temprano a la casa.
P: Entonces, habr das en la semana en los cuales usted llegar temprano a la
casa, y estar sobrio.
L: S porque usted sabe que yo vine para ac porque mi seora me dijo que si
yo no cambiaba me iba a tener que ir de la casa Y yo no quiero perder a mi
familia
13
Advirtase, el profesional ha redefinido la meta: Aprendizaje y aplicacin de estrategias para
disminuir el consumo de alcohol.
23

P: Y como para usted su familia es muy importante, usted realizar cambios para
que las cosas estn mejor. Una pregunta, cuando su esposa le dijo que usted
tena que cambiar, especficamente, cules fueron las condiciones que le
coloc ella?...14
L: Mi esposa me dijo que no quera que yo tomara tanto, porque soy un mal
ejemplo para los nios, y gasto mucha plata en las juntas con mis amigos.
P: Especficamente, cuando su esposa le dice que no tome tanto, qu le est
pidiendo ella?
L: Que puedo tomarme unos tragos algunos das al mes con mis amigos, pero que
no se me pase la mano y que no llegue pasado usted me entiende
P: Entonces su seora le dijo que poda beber algunos das al mes con sus
amigos, y llegar sobrio a la casa esos das y gastar menos dinero
L: S Aunque s que eso me va a costar, porque mis amigos son muy
insistentes y a m se me pasa la mano sin darme cuenta usted sabe una
chela llama a la otra
P: Si entiendo bien, esos das en que usted se juntar con sus amigos beber
cerveza y cuidara que no se le pase la mano as podr llegar sobrio a la casa
y tendr ms dinero.
L: S
P: Don Luis, cuando me dice que habr das en la semana en que llegar
temprano y sobrio a la casa, cuntos das al mes ocurrir eso?
L: Me imagino que hartos das lo nico que le pido a mi seora es que respete
mi libertad para juntarme con mis amigos en las quincenas usted sabe, a
mitad de mes y a fines de mes
P: Y en esa junta con los amigos a mitad y a fines de mes usted beber unas
cervezas, y cuidar que no se le pase la mano Y el resto de los das del mes
llegar temprano a la casa es decir, si un mes tiene 30 das, usted llegar
temprano 28 das y 2 das llegar ms tarde porque se juntar con sus
amigos.

14
El profesional realiza esta pregunta, porque el usuario ha indicado que ha acudido a
tratamiento por una exigencia de la esposa, por lo tanto el profesional est incluyendo la
perspectiva de ella en los comportamientos observables que indicarn el logro de la meta.
24

L: S pero como le digo, s que me va a costar, pero pondr todo mi empeo


P: Le voy a hacer una pregunta que le puede parecer rara Mire esta hoja, aqu
hay una lnea de 1 a 10, que representa lo que usted quiere lograr, Llegar
temprano a la casa 28 das del mes, y juntarse 2 veces al mes con los amigos y
llegar sobrio a la casa donde 1 representa las cosas como estaban antes
que usted pidiera ayuda en este Centro, y 10 representa el que usted logre en
un 100% lo que se propone Qu nmero tendra que alcanzar usted para
que est satisfecho con su esfuerzo?
L: Si fuera mi seora, dira que tendra que estar en 10 usted sabe, ella es
exigente como todas las mujeres Pero para serle sincero, yo me pondra un
8 porque uno nunca sabe hasta los aviones a veces se caen
P: Entiendo, elige el nmero 8 porque puede haber imprevistos y no est seguro
que siempre va a poder cumplir lo que se ha propuesto
L: S
P: Y cmo sabr cunto dinero gastar en esos 2 das?
L: No haba pensado en eso puchas, tendr que pensarlo Quiz debiera llegar
a un acuerdo con mi seora
P: Pensar con ella cunto dinero es la cantidad conveniente para gastar con sus
amigos sin afectar el presupuesto de la familia
L: S aunque eso no va a ser fcil

Fase 2

P: Otra pregunta don Luis, usando la misma lnea de 1 a 10 usted ha venido


desde hace 3 semanas a este Centro a entrevistas con los profesionales; si
piensa en el primer da cuando acudi a pedir ayuda en compaa de su
seora, y hoy da, en qu nmero dira que se encuentra hoy en el camino para
lograr lo que usted quiere
L: Para serle sincero en un 2 es que me ha costado usted se propone
algo pero
25

P: Si entiendo bien, ha hecho esfuerzos para lograr lo que se ha propuesto, pero


ha sido difcil para usted Qu ha hecho para estar en 2 y no en 1?
L: Bueno, mis amigos saben que me tienen sentenciado en la casa as que me
han ayudado pero usted sabe, a veces las tentaciones son muy grandes
Adems, como que mi seora me obliga a salir con los amigos porque
puchas que me saca en cara los errores que he cometido
P: Cundo me dice que sus amigos lo han ayudado, cmo ha sido eso?
L: Me dicen que me vaya a la casa despus de la pega, que ellos comprenden
es que a varios de ellos tambin los tienen sentenciados en su casa
P: Y eso lo ha ayudado pero a veces no puede desobedecer a las tentaciones
L: S Adems que el panorama de llegar temprano a la casa a escuchar puras
crticas no le hace apurase a uno

Fase 3

P: Don Luis, qu se imagina que puede comenzar a hacer a partir de hoy da


para acerarse a 8?
L: Bueno, como usted dice, tendr que conversar con mi seora para llegar a un
acuerdo de cunto podr gastar con mis amigos Pero ya me imagino la
peleta que me espera
P: No va a ser fcil llegar a un acuerdo con su seora
L: Es que usted la conoci aqu, pero no en la casa cuando se le mete una idea,
nadie la puede hacer cambiar
P: Adems de conversar con su seora, qu otras cosas imagina que comenzar
a hacer?
L: Para serle sincero, slo se me ocurre que tengo que mentalizarme para llegar
temprano a la casa Ustedes me pueden ensear otras cosas? porque me
conozco y s que las tentaciones me la pueden ganar
P: Hay muchas cosas que usted puede aprender en este Centro, para lo cual ser
necesario que venga 3 das a la semana, despus del trabajo, para participar en
reuniones de grupo y en reuniones individuales
26

L: No haba pensado en eso, yo crea que tena que venir a reuniones a conversar
con los profesionales una vez a la semana Pero qu se le va a hacer!... no
quiero perder a mi familia
P: Su familia es muy importante para usted, y est dispuesto a esforzarse para
que las cosas mejoren
L: S qu me pueden ensear aqu?...
P: Como le deca, usted puede aprender varias cosas En primer lugar, aprender
a manejar las tentaciones
L: S, eso me servira
P: Adems, puede aprender a beber cerveza sin que se le pase la mano es
decir, aprender a beber y estar sobrio
L: S, tambin necesito eso yo no quiero ser un abstemio tengo un amigo que
cuando va a las fiestas toma pura bebida y s que lo pasa mal Quiero
poder beber unas cervezas, pero sin que se me pase la mano
P: Por lo que me ha contado, me parece que usted y su seora necesitan
aprender a comunicarse de un modo distinto a como lo han hecho hasta
ahora y tambin podemos ayudarlos en eso
L: Si, nos hace falta nos queremos harto pero somos bien duros de cabeza
y no nos gusta perder

Fase 4

P: Permtame hacer un resumen de lo que hemos conversado hasta aqu. Usted


acept venir a este Centro porque su seora le dijo que tendran que separarse
si usted no cambiaba su hbito de consumo de alcohol y usted quiere
mantener su familia Usted quiere aprender estrategias para reducir su
consumo de alcohol, y poder beber cerveza 2 veces en el mes con sus amigos,
sin embriagarse, y llegar temprano a su casa casi todos los das restantes en el
mes. Se ha dado cuenta que no basta slo con mentalizarse para lograr lo que
quiere, y que necesita aprender diversas cosas. Se ha dado cuenta que
necesita aprender a manejar las tentaciones; que necesita aprender a beber
27

cerveza sin embriagarse; y que usted y su seora necesitan aprender formas


distintas para comunicarse, y para colocarse de acuerdo en la cantidad de
dinero que usted gastar cuando se junte con sus amigos Voy bien hasta
aqu?...
L: S
P: Y para poder ayudarse a lograr lo que usted quiere, vendr a este Centro 3 das
en la semana, despus del trabajo, para participar en reuniones de grupo y
reuniones individuales.
L: S y si surge un imprevisto y no puedo venir? qu pasar?
P: No pasar nada, aunque ser conveniente que llame por telfono avisando que
no vendr
L: No hay problema con eso pero har todo lo posible por no perderme ni una
sola reunin, porque necesito que las cosas cambien lo ms rpido posible
no s si alguna vez lo han sentenciado como a m de seguro no le gustara
estar en mi lugar
P: A usted le gustara lograr todo lo que se ha propuesto en el menor tiempo
posible porque no le agrada la situacin que est viviendo. Sin embargo don
Luis, mi experiencia me ha enseado que los cambios muy rpidos a veces no
son los ms convenientes; porque al igual que cuando uno asa un trozo de
carne, y las brasas estn muy calientes, el asado se arrebata
L: Queda asado por fuera y crudo por dentro Lo entiendo, yo podra llegar casi
todos los das temprano a la casa, pero para escuchar puras crticas, como en
estas ltimas semanas y podra quedar la escoba
P: Y usted no quiere que suceda eso, porque su familia es muy importante para
usted
L: S
P: Una ltima pregunta Si pensamos en un tiempo razonable, cunto tiempo
cree usted que sera el razonable para que usted dijera estoy en 5?...
acercndose a 8
L: No s dgame usted, que tiene experiencia atendiendo a personas en
situaciones como la ma
28

P: Le parece bien que dentro de 2 meses revisemos cunto se ha acercado a


8
L: Lo que usted diga, usted es el que sabe
P: Para finalizar escribir lo que hemos conversado en esta hoja que tengo aqu, y
se la leer para ver si lo he entendido bien.
29

A continuacin se transcriben los acuerdos tomados con don Luis en un formato


de Plan de Tratamiento Individualizado 15:

META: Aprender y aplicar estrategias para disminuir el consumo de alcohol.


Comentario
Actividades Resultados (razones por
Profesional Plazo
Objetivos para el logro (indicadores las cuales no
responsable inicial
del objetivo de logro) se logr el
objetivo)
Aprender a Terapia Psiclogo 2 meses Beber cerveza
manejar las cognitivo- 2 veces en el
tentaciones conductual, Tcnico en mes con sus
para el en Rehabilitacin amigos, sin
consumo de actividades embriagarse, y
alcohol. de grupo y llegar
atencin temprano a la
individual. casa casi
todos los das
restantes en el
mes.

1
8

Aprender a Actividad Psiclogo 2 meses Beber cerveza


beber grupal e 2 veces en el
cerveza en individual Tcnico en mes con sus
forma para el Rehabilitacin amigos, sin
controlada. aprendizaje embriagarse, y
de llegar
estrategias temprano a la
para el casa casi
beber todos los das
controlado. restantes en el
mes.

1
8
15
Tomado y modificado de Doyle (2010)
30

Aprender con Consejera Trabajador 2 meses [El indicador


la esposa de pareja. Social de logro se
estrategias construir con
de Psiclogo la esposa y
comunicacin con don Luis]
asertiva.
Establecer un Consejera Trabajador 2 meses [El indicador
presupuesto de pareja. Social de logro se
familiar de construir con
comn la esposa y
acuerdo con con don Luis]
la esposa.
31

Caso 2

El siguiente caso corresponde al de una usuaria real, que acept participar en el


programa de Tribunal de Tratamiento de Drogas (TTD) (bajo la figura de la
Suspensin Condicional del Procedimiento judicial, a cambio de la medida cautelar
de participar en un programa de tratamiento intensivo para el abuso de drogas,
supervisado judicialmente).

Se resean brevemente los antecedentes personales, clnicos, familiares y


laborales de la usuaria, para destacar la complejidad su caso (a diferencia del
caso anterior).

La usuaria, Luisa, tiene 42 aos; madre de 4 hijos (los dos mayores de 24 y 19


aos, hijos de diferentes padres; y dos hijas de 11 y 4 aos, hijas de su pareja
actual). Mantiene una relacin de caso 10 aos con su pareja actual.

Los hijos mayores viven con la abuela materna; y las hijas menores viven con la
abuela paterna, a quien el Tribunal de Familia le entreg el cuidado de las nias,
debido al consumo problemtico de drogas de Luisa y de su pareja.

Su historia personal es la siguiente: es la sptima de 12 hermanos; sus padres


trabajaban en el campo, dejndola a ella y a sus hermanos solos en la casa,
quedando a cargo de los hermanos mayores. Sus padres eran bebedores
problemticos, y ella fue testigo de violencia domstica psicolgica y fsica. No
termin la Educacin Bsica, porque nadie me motiv.

Reporta que durante la adolescencia decidi dedicarse al comercio sexual,


quedando embarazada de sus 2 hijos mayores. Es en el contexto del comercio
sexual que comienza a relacionarse son las drogas, y comienza a consumir pasta
base de cocana a los 30 aos de edad. Conoci a su pareja actual, dej el
comercio sexual, y su pareja la provea de pasta base y de alcohol. Yo me
32

encerraba en una pieza a consumir, hasta que l llegaba con ms drogas. Si mis
hijas andaban cerca yo les pasaba plata para dulces, y as nos dejaban solos

Su consumo de pasta base actual indica la presencia de dependencia,


necesitando consumir muchas dosis al da, experimentando una alteracin de su
ritmo del dormir, y de su alimentacin (presenta un peso inferior a su estatura, y se
la ve demacrada). Report haber asistido en forma voluntaria a solicitar ayuda en
el Consultorio, pero no adhiri al tratamiento y continu con su patrn de
consumo. Ese mismo ao, ingres a un tratamiento residencial para mujeres, en el
cual permaneci 9 meses, recayendo en el consumo de pasta base despus de 3
meses de haber egresado. Por lo tanto, el mayor perodo de abstinencia logrado
por Luisa fue de 12 meses.

Luisa trabajaba como temporera en empresas frutcolas, el dinero que ganaba lo


ocupaba en adquirir pasta base de cocana y dejaba de trabajar; pero se
arrepenta de lo que haba hecho, y volva a emplearse, pero volva a gastar el
dinero en pasta base y dejaba de trabajar, estando entrampada en ese circuito
conductual.

En el perodo de la reinstalacin del patrn de consumo, despus del egreso del


tratamiento residencial, fue sorprendida realizando un hurto en una tienda, fue
detenida, y la Fiscala le ofreci participar en el programa TTD. Luisa report que
podra haber pagado una multa, pero prefiri aceptar el tratamiento, porque se
daba cuenta que el consumo de la pasta base le estaba trayendo muchos
problemas: prdida del cuidado de sus hijas, deterioro en su salud, estado de
nimo depresivo, y problemas con la justicia.

Cuando la usuaria ingres a tratamiento, se encontraba abstinente del consumo


de pasta base (lo cual fue confirmado por el resultado negativo en el test de orina).

Luisa se propuso 4 metas para el tratamiento:


33

1) Abstenerme del consumo de pasta base de cocana (abstinencia


monitoreada por medio del uso de test de orina).
2) Mejorar mi estado de salud.
3) Recuperar el cuidado personal de mis hijas menores.
4) Mejorar la relacin con mi pareja.

Se ejemplificar el uso de la co-construccin de objetivos SMART para la Meta


Recuperar el cuidado personal de mis hijas menores. 16

Fase 1

Psicloga (P): Luisa, cmo sabrs que ests preparada para recuperar el
cuidado personal de tus hijas menores?
Luisa (L): Dejar de consumir usted ya vio, me propuse dejar de consumir, y no
he consumido nada desde que estuve detenida
P: Me doy cuenta Luisa que para ti es muy importante dejar de consumir, ya que
has hecho esfuerzos para no consumir pasta base desde que estuviste
detenida y te derivaron a este programa y segn me has contado, tenas que
consumir pasta base varias veces al da
L: S, me he aguantado y no he consumido y aunque mi pareja me ha ofrecido,
le he dicho que no quiero me ha costado pero tengo que salir adelante
P: Es importante para ti recuperar tu salud y tu vida
L: Y quiero recuperar a mi hijas s que les he hecho mucho dao y quiero
cambiar eso
P: Te duele darte cuenta que tu consumo de pasta base ha afectado a tus hijas
L: S, y no quiero que ellas crean que su mam no tiene remedio como yo que
me aburr esperando que mis paps cambiaran por eso me fui de la casa y
me puse a trabajar en la calle
P: Y quieres que tus hijas puedan recuperar a su mam es decir, t
16
Se ha elegido esta Meta, porque el alcance de la misma implica un trabajo en red. La
conversacin con la usuaria es hipottica, y est construida en base al reporte resumido del
tratamiento en el cual particip durante un perodo de 8 meses, ms un seguimiento de 3 meses,
que culmin con su graduacin del programa TTD.
34

L: S adems que me he dado cuenta que tambin las necesito


P: Adems de dejar de consumir pasta base, lo cual has comenzado a hacer, qu
otras cosas crees que tendra que ver en ti el Juez de Familia para que dijera,
En realidad, la seora Luisa est capacitada para que ella se haga cargo de
sus hijas.
L: Mi suegra, la abuela de las nias, tendra que decirle al Juez que yo he
cambiado ya que fue ella la que dijo que yo y el pap de las nias ramos
unos drogadictos, y que las colocbamos en riesgo
P: Qu tendra que ver la abuela paterna en tu comportamiento, para que ella le
dijera al Juez que t has cambiado?
L: Bueno tendra que ir en mis cinco sentidos a visitar a mis hijas a la casa de
ella
P: Es decir, cuando vayas a visitar a tus hijas a la casa de la abuela paterna, en la
cual viven, estars sin los efectos de la pasta base, porque no habrs
consumido
L: S pero mi suegra no cree que yo pueda cambiar porque segn ella, yo y su
hijo somos un par de drogadictos que no tenemos remedio
P: Si entiendo bien, cuando vayas a visitar a tus hijas, estars pensando ms en
ellas y en ti, que en lo que pueda pensar tu suegra
L: Yo debiera hacer eso, pero puchas que me cuesta me cuesta no pelearme
con ella y las dos podemos ser muy gritonas
P: Entonces, haciendo un resumen de lo que hemos conversado hasta aqu,
estaras preparada para recuperar a tus hijas, si logras mantenerte sin consumir
pasta base, lo cual ya has comenzado a hacer; no te importara que tu suegra
piense que eres una drogadicta sin remedio, y no te pelearas con ella cuando
visites a las nias
L: S, eso tendra que hacer porque como que las nias se asustaban cuando yo
iba a verlas y varias veces se colocaron a llorar cuando me peli con mi
suegra
P: Qu otras cosas crees que tendran que ver tu suegra y las nias, que les
indique que ests preparndote para recuperar los cuidados de ellas?...
35

L: Cumplir con los acuerdos, creo


P: Hblame un poco de eso, por favor.
L: Es que antes, cuando me le lo llevaba puro drogndome, y las visitaba
muchas veces les hice promesas que no cumpla como ir el Sbado, pero
llegaba ese da y ni me acordaba de lo que les haba prometido
P: Entiendo entonces tus hijas y tu suegra tendran que ver que cuando haces
una promesa la cumples
L: S ahora que lo pienso me recuerdo que cuando era nia mis paps me
ofrecan cosas y nunca cumplan
P: Y eso no te gustaba
L: No, no me gustaba adems me pona triste
P: Y no quieres que tus hijas vivan eso
L: No, porque yo soy su mam y las quiero
P: Qu otras cosas tendran que ver tus hijas en ti, que les haga sentir que las
quieres?
L: Creo que a la ms grande le gustara que yo pudiera ir a una reunin de padres
en su colegio creo que he ido muy pocas veces y para serle sincera, ni me
acuerdo las veces que he ido
P: Tu hija ms grande se dara cuenta del amor que sientes por ella si te
interesaras en su Escuela
L: S no como me pas a m
P: Permteme hacer un nuevo resumen de lo que hemos conversado: estars
preparada para recuperar los cuidados de tus hijas, al mantenerte sin consumir
pasta base; te importar poco o nada lo que tu suegra piense de ti, evitars las
discusiones con ella, cumplirs las promesas que les hagas a tus hijas, y te
interesars en los estudios de tu hija mayor, por ejemplo yendo a una reunin
L: S
P: Y tu hija menor, cmo se dar cuenta de tu amor por ella?...
L: Si yo no peleo con su abuela y si le hago cario
P: Te felicito Luisa, porque sabes claramente cundo estars preparada para
recuperar el cuidado personal de tus hijas
36

L: Gracias
P: Si pensamos en una lnea de 1 a 10, como sta que tengo aqu, que representa
esas cosas que te indican que estars preparada para recuperar el cuidado
personal de tu hijas, donde 1 representa las cosas como estaban antes que
aceptaras participar en este tratamiento, y 10 representa el mximo de esas
cosas que indican que ests preparada para recuperar los cuidados de tus
hijas qu nmero tendras que alcanzar para que ests satisfecha con tu
esfuerzo?...
L: Un 10 porque yo quiero que mis hijas vuelvan a vivir conmigo y colocar
todo mi esfuerzo. aunque mi suegra no crea que soy capaz

Fase 2

P: Luisa, otra pregunta, usando la misma lnea de 1 a 10 desde que decidiste


aceptar participar en este tratamiento, en qu nmero diras que te encuentras
hoy en el camino para lograr lo que quieres
L: Me pondra un 2 porque aunque no he consumido nada desde que estuve
detenida, no he ido a ver a mis hijas es que nunca me haban detenido y mi
suegra puso el grito en el cielo drogadicta y ms encima delincuente y
tengo vergenza de aparecerme por all
P: Te sientes muy mal por lo que ocurri y no sabes cmo acercarte a tus hijas
nuevamente
L: S

Fase 3

P: Y cuando decidas acercarte nuevamente a tus hijas, qu imaginas que puedes


comenzar a hacer para lograr lo que te has propuesto?...
L: S que tengo que ir a verlas pero no s qu decirles Me podran ayudar
ustedes? Qu tendra qu hacer?
37

P: Hay varias cosas que podemos hacer para ayudarte, pero t tienes que elegir lo
que creas que puede ayudarte
L: Cmo qu cosas?...
P: En primer lugar, podra ir la Trabajadora Social si t la autorizas a la casa
de la abuela de las nias e informar a tu suegra que has ingresado a este
tratamiento
L: S, me parece bien pero seguro que ella va a decir que va a ser igual que las
otras veces, una pura prdida de tiempo
P: Quiz diga eso pero eso no es muy importante La Trabajadora Social
puede decirle a la abuela de las nias que no es conveniente que dejes de
verlas nias de un da para otro, y que en este Centro de Tratamiento las
ayudaremos para que t y tus hijas puedan iniciar una relacin saludable para
ellas
L: Me parece bien, pero la Trabajadora Social no debe decirle que quiero
recuperar a mis hijas y que quiero llevarlas a vivir conmigo
P: No te preocupes, la Trabajadora Social hablar con la abuela de las nias lo
que t creas que es lo ms conveniente
L: Bueno en qu otra cosa me ayudarn?...
P: Una segunda cosa que podemos hacer, y que creo que es muy importante, es
que puedas recuperar la confianza de tus hijas
L: S, eso es importante
P: Para lo cual es conveniente que pidamos autorizacin a la abuela de las nias
para que tramitemos una hora con una psicloga infantil, aqu mismo en el
Hospital, para que ella converse con tus hijas, y pueda averiguar qu necesitan
ellas de ti para que posteriormente t y la abuela de las nias, por turnos,
puedan asistir a algunas sesiones a solas con la psicloga, y posteriormente
puedas asistir t a la psicloga con tus hijas, para que aprendan a conocerse
porque ellas slo han conocido a una mam dependiente a la pasta base, y no
a una mam sin drogas
38

L: Usted tiene razn ni yo misma me conozco sin drogas hace tanto tiempo
que consumo Y cuando estuve internada, le cuento la verdad?, siempre
pens que cuando saliera iba a volver a consumir
P: Y para que posteriormente, puedan asistir a sesiones con la psicloga t y la
abuela de las nias, porque t seguirs siendo su madre y ella la abuela y es
conveniente que ustedes dos puedan colocarse de acuerdo
L: S, creo que eso me ayudar Pero, esa seora me tiene mucha mala, y me
tengo que aguantar mucho para no decirle en su cara unas cuantas cosas
P: Y la tercera cosa que podemos hacer es ayudarte a aprender estrategias para
que puedas controlarte y comunicarte en un forma distinta con la abuela de tus
hijas
L: Harto que lo necesito es que ella es muy pilla y conoce dnde ms me
duele

Fase 4

P: Permteme hacer un nuevo resumen de lo que hemos conversado, para que


nos quede claro a las dos lo que haremos, para ayudarte a prepararte para
recuperar los cuidados de tus hijas:
1) Asistirs a sesiones individuales y grupales para ayudarte a mantener la
abstinencia de pasta base;
2) Autorizars que la Trabajadora Social vaya a la casa de la abuela de tus
hijas, y le informe que has comenzado este tratamiento y que es
conveniente por el bien de las nias que es necesario que retomes el
contacto con ellas;
3) La Trabajadora Social le solicitar autorizacin a la abuela para tramitar una
hora en el Hospital, para que una psicloga infantil pueda conversar con las
nias para averiguar lo que ellas necesitan, para que despus puedas
reunirte t a solas con la psicloga, y la abuela pueda reunirse a solas con la
psicloga; y despus puedas reunirte con tus hijas y la psicloga para que
ellas puedan comenzar a retomar la confianza en ti; y la psicloga se reunir
39

contigo y con la abuela de las nias, para que ustedes puedan llegar a
acuerdos en beneficio de las nias; y
4) Participars en actividades individuales y grupales para aprender estrategias
para comunicarte de una forma distinta con la abuela de las nias, y para
que aprendas a controlarte cuando te relaciones con ella.

L: S, me parece bien lo que usted me propone todo lo que me ha dicho me


servir Y cundo empezaremos?...
P: Ahora mismo, lo primero que haremos ser conversar con la Trabajadora
Social
L: Bien, usted sabe que me compromet con el Juez [de Garanta] a venir por lo
menos toda las tardes a este Centro as que tengo tiempo
P: Una ltima cosa Luisa, en cunto tiempo crees que debiramos revisar si este
plan est funcionando?
L: No s
P: Te parece que lo revisemos dentro de 2 meses para ver cunto has avanzado
hacia el 10?
L: Como usted diga
P: Voy a escribir en esta hoja lo que hemos conversado y luego te lo voy a leer
para ver si ests de acuerdo
L: Escriba no ms

A continuacin se transcriben los acuerdos tomados con Luisa en un formato de


Plan de Tratamiento Individualizado:

META: Recuperar el cuidado personal de mis hijas menores.


Comentario
(razones
Actividades para Resultados
Profesional Plazo por las
Objetivos el logro del (indicadores
responsable inicial cuales no
objetivo de logro)
se logr el
objetivo)
40

Mantener [Las actividades [Los 2 meses Test de orina


la acordadas con laprofesionales negativo.
abstinenci usuaria para el que
a del alcance de la implementarn Cumplir con
consumo Meta esas las promesas
de pasta Abstenerme del actividades con hechas a las
base de consumo de la usara, en hijas.
cocana pasta base de sesiones
cocana] individuales y
de grupo]
Informar a Consentimiento Trabajadora 2 Luisa otorga el
la abuela informado de Social semanas consentimiento
paterna de Luisa para informado.
las hijas establecer
que Luisa contacto con la La Trabajadora
ha abuela paterna Social realiza
ingresado de sus hijas. visita
a domiciliaria a
tratamient la abuela
o. paterna de las
hijas.
Recuperar Solicitud de Trabajadora 2 La abuela
la consentimiento Social semanas paterna de las
confianza informado de la hijas otorga el
de las abuela paterna consentimiento
hijas. de las nias para informado para
que stas se que las nias
entrevisten con sean
una Psicloga entrevistadas
Infantil del por la
Hospital. Psicloga
Infantil.
Solicitud Trabajadora
consentimiento Social 2
informado a semanas
Luisa y a la
abuela paterna Luisa y la
de las hijas, para abuela paterna
que la Psicloga de las hijas
Infantil informe al dan su
Centro de consentimiento
41

Tratamiento del informado.


resultado de las
entrevistas.
Trabajadora
Tramitar una Social
hora con la 2
Psicloga Infantil semanas
del Hospital.
Trabajadora Obtencin de
Informar a la Social la hora.
abuela paterna
de las hijas el 2
da y la hora en semanas
que sern La abuela de
atendidas por la las hijas es
Psicloga Psicloga informada en
Infantil. Infantil del forma
Hospital oportuna de la
Las hijas, la hora de
usuaria y la 2 meses atencin para
abuela paterna las nias.
de las hijas
participan en
entrevistas La abuela
individuales y paterna de las
conjuntas con la hijas las lleva
Psicloga Infantil Psicloga puntualmente
del Hospital. a entrevistas
con la
Monitoreo en Psicloga
entrevistas Infantil.
individuales la
experiencia y los Luisa y la
comportamiento abuela paterna
s de Luisa en las asisten
entrevistas con puntualmente
la Psicloga a las
Infantil del entrevistas con
Hospital. la Psicloga
Infantil del
Hospital.
42

La Psicloga
Infantil del
Hospital
informa en
forma regular
el resultado de
las entrevistas.

Luisa se
interesa en el
desempeo
escolar de la
hija mayor.

Luisa
mantiene una
relacin cordial
con la abuela
en las
entrevistas
conjuntas,
evitando los
conflictos.

Aprender Participacin en [Profesionales 2 meses Luisa asiste


estrategia un Taller grupal responsables regularmente y
s para el de en el Centro de participa
manejo de Comunicacin la activamente
conflictos asertiva y implementacin en el Taller.
con la resolucin de del Taller]
abuela conflictos.
paterna de 2 meses Luisa colabora
las hijas. Monitoreo en Psicloga con la
entrevistas Psicloga,
individuales de informando de
los aprendizajes sus
de Luisa, y la aprendizajes y
actuacin de las de las
estrategias estrategias
aprendidas en que ha usado
43

situaciones de para evitar y/o


conflicto con la manejar
abuela paterna conflictos con
de sus hijas. la abuela
paterna de sus
hijas.

En el reporte del tratamiento de Luisa, se informa que hubo una mejora en su


relacin con la abuela paterna de las hijas; mejor la relacin de la usuaria con
sus hijas, ya que poda dedicarles tiempo en las visitas, era capaz de cumplir con
los acuerdos, y asisti a una reunin en el colegio de la hija mayor. A medida que
progres el tratamiento y la recuperacin de Luisa, pudo llevar a sus hijas a su
casa los fines de semana, disfrutando los cuatro miembros de la familia ese
tiempo compartido.

En el transcurso del tratamiento, la pareja de Luisa accedi a ingresar a


tratamiento para dejar el consumo de pasa base de cocana y de alcohol. La
relacin con Luisa mejor y fue capaz de incorporarse en un trabajo regular. Luisa
tambin volvi a trabajar, cuando estaba segura que no usara el dinero para
comprar pasta base.

Para Luisa fue importante que la abuela de las hijas conociera los informes
mensuales que evacuaba el Centro de Tratamiento al Tribunal de Garanta, ya que
la usuaria fue capaz de mantener la abstinencia del consumo de pasta base
durante el tratamiento y el seguimiento (11 meses).

Luisa se percat que sus hijas estaban bien cuidadas por la abuela paterna, que
tenan una buena vida, y renunci a su deseo que sus hijas volvieran a vivir todo el
tiempo con ella.
44

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51

APENDICE:
PLAN DE CAMBIO EN EL ENFOQUE DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

El primer paso para el diseo de objetivos SMART, es indagar/conocer las Metas


que son importantes para los usuarios. Cuando la persona tiene claridad acerca
de la meta que desea lograr, el proceso se facilita. Sin embargo, la persona tiene
metas vagas o poco realistas, el profesional requiere ayudar a la persona para que
reformule sus metas.

Por otro lado, si son los profesionales quienes proponen la meta al usuario, es
importante esa meta para el usuario?

Miller (1995) propuso un esquema de trabajo para lo que l denomin Plan de


cambio17, el cual analizaremos a continuacin en relacin a las Metas.
Componentes del Plan de Cambio Comentarios (MPL)
La respuesta del usuario a este
(1) Los cambios que quiero hacer (o enunciado requiere que l piense en
continuar haciendo) son: lo que desea lograr, es decir, en su(s)
Meta(s).

Este enunciado lleva a pensar al


(2) Las razones por las que quiero hacer usuario en la importancia de la(s)
esos cambios son: Meta(s) para l.

Este enunciado requiere que el


(3) Los pasos que planeo dar son: usuario piense en las acciones que l
cree que lo llevarn al logro de la

17
Miller y Rollnick (2013) prefieren usar el concepto de Plan de cambio en lugar de Plan de
Tratamiento Individualizado, ya que afirman que el Plan de Tratamiento es slo una parte del
plan de cambio de una persona, porque muchos de los cambios experimentados por las personas
ocurren fuera del contexto del tratamiento (factores del cliente en la investigacin de los
factores comunes de las psicoterapias; Duncan, Miller y Sparks, 2004; Hubble, Duncan y Miller,
1999).
52

Meta. Aqu puede ser necesaria la


ayuda del profesional para que el
usuario imagine pasos concretos,
realistas y alcanzables (modelo
SMART).

El enunciado ayuda al usuario a


(4) La forma en que otras personas pensar en trminos interaccionales
pueden ayudarme son: (DeJong y Berg, 1988), y a involucrar
a otros en su plan. Aqu tambin
puede ser necesaria la ayuda del
profesional, cuando el usuario tiene
dificultades para pensar en forma
especfica y realista los modos en que
sus otros significativos podran
ayudarlo (modelo SMART).

Este enunciado conduce al usuario a


(5) Sabr que mi plan est trabajando si: pensar en los verificadores de logro
(resultados o comportamientos
concretos, susceptibles de ser
medidos) (modelo SMART).

Este enunciado propone al usuario


(6) Algunas cosas que pueden interferir pensar que un Plan es un plan, es
con mi plan son: decir, es un itinerario que
probablemente podr llevar a la Meta,
pero que siempre pueden surgir
impedimentos fortuitos.

(7) Qu har si el plan no funciona?: Ac se est estimulando al usuario


para que piense en un Plan B o C.
53

Revisemos el proceso para desarrollar un Plan de Cambio con un usuario que


tiene definida la Meta de lo que desea lograr (contexto: consultora en el CESFAM;
se ha diagnosticado que el usuario padece diabetes tipo II) (Miller y Rollnick, 2013,
p. 261-263)18. En este ejemplo, el profesional explora con el usuario los pasos (1)
al (3) del diseo de un plan de cambio.

Profesional (P): Me doy cuenta que est consciente de los problemas que puede
ocasionarle un elevado nivel de azcar en la sangre; y parece que est
impaciente en controlar sus niveles de glucosa. Cierto? [Confirmacin de la
meta]
Usuario (U): S. Quiero estar lo ms saludable que pueda. [Una meta a largo
plazo]
P: Bien, que bien por usted. Est deseando hacer algunos cambios para mantener
su salud. [Comprobando la disposicin para realizar cambios en el
comportamiento]
U: S.
P: Bien, permtame preguntarle primero, qu ha pensado que podra hacer para
manejar sus niveles de glucosa? [Extrayendo las propias ideas del usuario]
U: Realmente no he pensado mucho en eso. Esto es muy nuevo para m. Slo
tengo 46 aos.
P: Por cierto, usted no esperaba que le diagnosticaran diabetes a su edad.
[Reflejo]
U: No, no lo esperaba! S que probablemente necesito cambiar la forma en que
me alimento. [Discurso de cambio]
P: Qu tipo de cambio? [Solicitando elaborar]
U: Bien, bebo muchas gaseosas, principalmente bebidas cola. Me tomo varias al
da, y s que tienen un montn de azcar.

18
Los comentarios entre corchetes son de los autores.
54

P: S, tienen mucha azcar un montn de azcar. Entonces esa es una forma en


la que usted podra disminuir su consumo de azcar ahora mismo. [Una
forma, invitando a ms elaboracin]
U: Realmente no me gusta el sabor de las bebidas sin azcar [Discurso de status
quo], pero podra beberlas. [Discurso de cambio]
P: Algo ms?
U: Dulces? Quiero decir, me imagino que el asunto es no comer azcar, cierto?
[Otorgando permiso para intercambio de informacin]
P: Y ms comnmente, disminuir la ingesta de carbohidratos. Qu sabe de eso?
U: Como el pan, las papas fritas, la pasta.
P: Exactamente. El cuerpo los trasforma muy rpidamente en azcar. Ahora,
cambiar su alimentacin es una buena estrategia. Qu otra cosa cree que le
ayudara?
U: Quiz dormir lo suficiente. Por qu no me dice usted, ya que usted es el
experto?
P: Por cierto que le hablar de algunas cosas que hacen las personas con
diabetes para manejar su azcar, pero es usted quien tiene que decidir si esas
cosas funcionan para usted. [Dando nfasis al control personal] Puedo darle
una lista pequea? [Solicitando permiso]
U: S.
P: Cambiando su alimentacin, especialmente los carbohidratos, es un buen paso.
El ejercicio tambin es importante, y podramos conversar de eso; ayuda a
reducir la resistencia a la insulina. Es una buena idea comprobar su nivel de
azcar en la sangre para ver cuando sube y cuando baja, y usted puede hacerlo
en su casa con un aparato sencillo. Adems, dormir bien puede ayudarlo a
disminuir el estrs en su vida. Y hay medicamentos que ayudan, y podemos
conversar acerca de ellos. Esas son cinco posibilidades: comer, ejercicio,
monitoreo del azcar, manejo del estrs y medicamentos. [Un men de
opciones] Cul de esas cosas cree que podra hacer?
U: Respecto a los medicamentos eso parece fcil. Cules son los efectos
colaterales?
55

P: Hay algunos buenos medicamentos orales que ayudan a reducir la resistencia a


la insulina, y generalmente tienen pocos efectos colaterales. Esa es una cosa
que le parece razonable.
U: S. Es suficiente eso? [Activacin (disposicin)]
P: Honestamente, los medicamentos funcionan mucho mejor cuando usted los
ayuda con algunos cambios en su estilo de vida. Hay otras reas que le he
mencionado en las cuales usted cree que podra ser capaz de realizar algunos
cambios?
U: En mi alimentacin, me imagino. [Discurso de cambio] No hago mucho
ejercicio; realmente nunca me ha gustado correr o ir al gimnasio. [Discurso de
status quo] Pero quiz tambin podra hacer algo ms respecto a eso.
[Discurso de cambio]
P: Usted podra ser capaz de aumentar su actividad fsica y desea hacer algunos
cambios en su alimentacin, adems de probar con el medicamento. Eso
podra hacer una diferencia! [Resumen]
U: Qu debiera hacer primero?
P: Esa es una buena pregunta, pero usted decide. [Dando nfasis al control
personal] Manejar su glucosa es un proceso a largo plazo, y la mayora de las
personas realiza cambios graduales a travs del tiempo. Por cierto, podra
comenzar con el medicamento, y entretanto cambia su dieta y aumenta el
ejercicio, qu parece ser lo mejor para comenzar? [Plan A]
U: Probablemente necesito cambiar primero mi alimentacin, como dejar de tomar
esas bebidas cola.
P: Comenzar por eso, entonces? Puedo darle una receta, y podemos conversar
ahora respecto a cmo usted podra cambiar sus hbitos de alimentacin. Es
se un buen comienzo? [Resumiendo el Plan A]
U: S.

En el siguiente ejemplo (Miller, 2013), el escenario es ms complejo porque la


usuaria (Julia) tiene una Meta, sentirse mejor, y tiene sus propias preferencias y
56

explicaciones acerca de las causas de su problema. En este caso, el entrevistador


y la usuaria intercambian sus visiones expertas para acordar un plan de cambio
inicial (Miller y Rollnick, 2013).

La conversacin que conduce al diseo de un plan de cambio inicial ocurre en la


segunda sesin, y es posterior a un Resumen de Recapitulacin de lo conversado
hasta el momento. En la primera parte de la segunda sesin, Miller comienza
indagando lo que la usuaria desea lograr al buscar ayuda (Meta). 19

W. Miller (WM): La ltima vez hablamos acerca de la depresin como un problema


clnico comn. De hecho, la depresin es el problema ms comn que trae a las
personas a nuestra clnica. Revisamos las seales de la depresin, y hubo
algunas que usted reconoci en si misma. Imagino que la prxima cosa de la
que conversaremos es cmo le gustara a usted que las cosas fueran
diferentes. [Normalizando; Pregunta evocadora centrada en el discurso de
cambio preparatorio, Deseo]
Julia (J): No quiero sentirme tan mal acerca del hecho que estoy hacindome dao
en mi brazo. [Discurso de cambio preparatorio, Deseo]
WM: Eso realmente atrae su atencin. Usted sabe cmo no quiere sentirse.
Cmo quiere sentirse? [Obsrvese el giro del terapeuta, las Metas requieren
ser enunciadas como la presencia de comportamientos, no como la ausencia
de los comportamientos problema]
J: Normal, imagino. Feliz. Tener energa para hacer las cosas nuevamente.
Cuando romp con Ray, eso me volvi loca. Siento que algo est mal dentro de
m, siempre echo a perder mis relaciones. [Discurso de cambio preparatorio
Deseo]
WM: Le gustara sentirse feliz y bien respecto a si misma nuevamente. Algo
ms? [Reflejo selectivo del discurso de cambio; invita a elaborar ms]

19
El autor de este documento ha insertado entre corchetes comentarios de las intervenciones de
Miller.
57

J: Quiero estar con un hombre que me ame. Parece que me atraen los hombres a
los cuales no les interesa cmo me siento. Necesito un hombre con el cual
pueda hablar. [Ms discurso de cambio preparatorio Deseo, Necesidad]
WM: Cun importante es para usted tener una relacin como esa? [Pregunta
evocadora centrada en la Necesidad]
J: Muy importante. No quiero estar sola. Necesito ser amada. [Discurso de cambio
preparatorio Necesidad]
WM: Lo necesita. [Reflejo simple]
J: S! No quiero destruir mis relaciones. No s por qu lo hago. [Discurso de
cambio preparatorio Deseo]
WM: Hbleme un poco ms de por qu quiere sentirse mejor. [Pregunta
evocadora centrada en Razones]
J: Me siento como si estuviera cargando un peso todo el tiempo. Me gustara ser
divertida, pero realmente siento que cargo un peso. Incluso siento que mis
amigos me evitan. [Discurso de cambio preparatorio Razones]
WM: Le gustara sentirse liviana, disfrutar la vida y estar con sus amigos.
[Parafraseo]
J: S, me gustara. Cree que eso es posible para m? [Discurso de cambio]
WM: Eso es justamente lo que le preguntar. Cules son algunas de sus
fortalezas personales? Qu podran decir sus amigos que usted est haciendo
para usted misma? [Pregunta evocadora centrada en Habilidad]
J: No s. Ellos probablemente diran que soy obstinada.
WM: Que cuando usted tiene algo en mente, eso tiene que suceder. [Conjetura
emptica]
J: Algo como eso. No me siento en esa forma ahora, pero he sido muy persistente
en el pasado. Imagino que es parte de m.
WM: Deme un ejemplo. Cuando tiene que hacer algo o hacer un cambio en su
vida que realmente toma algn esfuerzo, quiz algo que usted al principio no
est segura que pueda hacer? [Solicitando elaboracin]
J: Mudarme aqu. Siempre viv en Irlanda, cerca de mi padre y mis hermanas, y
me traslad para ac por mis propios medios.
58

WM: Un largo viaje. Se necesita valenta para hacer eso. [Reconocimiento]


J: Slo quera hacer un cambio, dejar cosas atrs. Pero ahora siento que es
mucho ms por mi misma.
WM: Le tom mucho esfuerzo trasladarse a un nuevo lugar. Cmo lo hizo?
[Pregunta evocadora, que indaga acerca de Habilidades]
J: Tuve que encontrar un trabajo aqu, y comenc a ir a clases en la universidad.
Tena que acostumbrarme a una cultura nueva, a las tiendas y al sistema
bancario, y hacer algunos amigos.
WM: Y lo hizo. Es un gran cambio el que tuvo que manejar. [Reconocimiento]
J: Nunca he pensado mucho en eso. Imagino que puedo hacerlo cuando es lo
suficientemente importante. [Discurso de cambio preparatorio Habilidad]
WM: Usar su imaginacin aqu. Suponga que trabajamos juntos y tenemos xito
en hacer esos cambios. Cmo sera diferente su vida, digamos, dentro de 5
aos? [Mirando hacia el futuro]
J: Estara casada, quiz tendra una familia. Tendra un buen trabajo y disfrutara
ms. No estara tan estresada como lo estoy ahora. Una vida ms calmada.
[Discurso de cambio]20
WM: Bien, gracias por lo que me ha contado Julia. Ha estado experimentando
muchas complicaciones en su vida y aprecio la honestidad y apertura que ha
tenido conmigo. Permtame ordenar las cosas que me ha dicho, y entonces
veremos cul es el siguiente paso. A usted le gustara comenzar a sentirse
mejor, en general y respecto a si misma, e interesarse en las cosas
nuevamente. Cuando se sinti mal y se cort, eso atrajo su atencin, y la
ayud a decidir que era tiempo de hacer algo al respecto. Ha estado
sintindose realmente mal, como que ha estado cargando un gran peso, y
est cansada del sentimiento que sus amigos la evitan. Los amigos son
importantes para usted. A largo plazo, usted quiere tener una relacin
abierta, clida y amorosa con un hombre. Se traslado hasta aqu desde
Irlanda por sus propios medios y se ha dado una nueva vida. Tambin es una
20
Comentario de W. Miller: No fue difcil evocar discurso de cambio en Julia. Pareca estar llena
de motivaciones para hacer un cambio en su vida. El paso siguiente, entonces, era probar la
disposicin para avanzar con un plan [de cambio] por medio de una recapitulacin y una
pregunta clave.
59

persona obstinada y persistente. Una vez que usted tiene algo en su mente,
probablemente ocurrir. A usted le gustara comprender qu es lo que est
mal en sus relaciones, porque a usted le gustara casarse, y tambin ha
mencionado encontrar un trabajo mejor como una meta a largo plazo. Ha
experimentado mucho dolor emocional, y quiere una vida ms calmada y
feliz. Entonces, qu le gustara hacer? [Reconocimiento; Recapitulacin; el
texto en negrita recapitula el discurso de cambio de Julia; Pregunta clave:
orientacin/transicin a la planificacin]
J: No estoy segura de qu hacer, pero no quiero continuar como he estado. Algo
tiene que cambiar. [Discurso de cambio preparatorio]21
WM: Parece que est preparada para hacer algo que la haga sentirse mejor y
comenzar con una nueva vida. [Reflejo, probando el terreno]
J: S. No quiero continuar viviendo como lo he hecho hasta ahora. [Discurso de
cambio Deseo]
WM: Bien, entonces hablaremos de algunas posibilidades? [Pregunta clave
pidiendo permiso]
J: S, por favor. [Indica una disposicin para continuar con la planificacin.]
WM: Lo primero, Julia, es que me gustara conocer sus ideas acerca de cmo
usted podra sentirse mejor. Usted es quien mejor sabe lo que es mejor para
usted, y estoy seguro que usted ha intentado algunas cosas en el pasado para
aliviar un poco su nimo. Hbleme de aquello.
J: A veces voy a ver una pelcula divertida, romntica, que me hace sonrer, pero
tambin me recuerda que no tengo una relacin.
WM: Um-hmm. Una pelcula placentera es una cosa que a veces puede alivianar
su espritu. Algo ms? [Parafraseo; invita a elaborar]
J: Salgo de mi departamento. No es bueno para m estar mirando televisin con
las cortinas cerradas.
WM: Usted sabe qu es lo que la ayuda. Y qu hace cuando sale de su
departamento? [Reflejo; invita a elaborar]

21
Comentario de M. Pacheco: Obsrvese que Julia sabe lo que quiere lograr, pero no sabe qu
pasos tendra que actuar para lograr lo que desea.
60

J: Puedo salir a caminar, o a juntarme con mis amigos. Pero como le dije, parece
que a ellos no les gusta estar conmigo porque los deprimo. Qu cree usted
que yo debiera hacer? Tiene algunas sugerencias? [Solicita direccin]
WM: S, las tengo. Ya he pensado en algunas cosas que usted podra hacer. No s
mucho acerca de usted, pero usted s, y creo que juntos podemos encontrar lo
que funciona para usted. [Apoyo la esperanza, dando nfasis a la colaboracin
y a la competencia de Julia acerca de si misma.]
J: Qu cree que yo debiera hacer?22
WM: Bien, consideremos algunas opciones. Usted ya conoce las cosas que la han
ayudado con su nimo en el pasado, como salir a caminar, ver a sus amigos, o
ver una pelcula placentera. Estoy interesado en sus propias ideas acerca de lo
que usted necesita y de lo que la ayudara, entonces conversemos acerca de
algunas posibilidades y despus veamos por dnde comenzar, lo que podra ser
lo mejor como un inicio. [Orientando hacia una lluvia de ideas, respetando la
sabidura y la capacidad de elegir de ella.]
J: Est bien.
WM: Una cosa que me parece clara es que usted est luchando ahora con la
depresin. Dgame Julia, qu sabe acerca del tratamiento de la depresin?
[Comienzo de una secuencia extraersuministrarextraer]
J: No mucho. He visto que ayudan las pastillas.
WM: Usted lo ha mencionado varias veces, y es una buena opcin. Qu otras
posibilidades piensa que existen? [Continuando con la evocacin como una
parte del proceso de planificacin]
J: No s quiz hablar de eso? Lo que causa la depresin?
WM: La buena noticia es que hay diferentes enfoques teraputicos que funcionan
bien. Si usted quiere, puedo describrselos brevemente y usted puede hablarme
de sus ideas respecto a cmo ellos se acomodaran a usted. [Orientando hacia
un men de opciones]
J: Est bien.
22
Comentario de M. Pacheco: Julia le est solicitando a Miller que ste le sugiera acciones. Sin
embargo, en el enfoque de la Entrevista Motivacional, en general los terapeutas no dan consejos
a los usuarios, sino que suministran un men de opciones para que el usuario elija aquello que
ms se acomoda a su experiencia y a sus expectativas.
61

WM: Parece que hay diversas cosas que pueden contribuir a la depresin, una
variedad de formas en las que las personas pueden deprimirse. Una de ellas
tiene que ver con patrones de pensamiento. Algunas personas son muy crticas
de si mismas; otras estn constantemente pensando en cosas negativas. Un
enfoque ayuda a las personas a examinar y cambiar sus patrones de
pensamiento. Le hace sentido? [Suministrando algo de informacin una
posibilidad; Extrayendo su reaccin]
J: Uh-huh. Yo hago eso.
WM: Usted piensa cosas negativas. Correcto. Bien, permtame continuar, porque
tambin hay otras posibilidades. Algunas personas entran en una situacin o
llevan un estilo de vida que es muy poco probable que sea positivo. No hay
mucho que disfrutar en su vida. Pasan mucho tiempo haciendo cosas que no
disfrutan u obteniendo una retroalimentacin negativa de parte de otras
personas? Cmo encaja eso con usted? [Suministrando (otra hiptesis);
Extrayendo]
J: No s, no me parezco a eso. Disfruto caminando o viendo a mis amigos, y
cuando tengo una buena relacin con un hombre, es realmente bueno para m.
Mi trabajo no es lo mximo, pero est bien.
WM: Entonces eso no encaja con su situacin. [Reflejo]
J: Correcto. Quiero decir, usted es el experto, usted sabe lo que sera mejor.
WM: Realmente creo que debemos saberlo juntos, y confo en su juicio.
Preparada para otra idea? [Respetando la autonoma de la usuaria]
J: Seguro.
WM: Algunas personas sienten que no pueden expresar muy bien sus propias
necesidades o sus sentimientos. Dejan que las personas las pasen a llevar, o
pasan mucho tiempo intentando satisfacer las necesidades de otras personas, y
no las de ellas mismas. Por dentro se sienten frustradas o enojadas, pero no se
expresan en forma abierta. [Suministrando algo ms de informacin, otro factor
posible en la depresin]
J: Oh, yo me expres muy bien. No creo que ese sea mi problema. [No se
necesita extraer esta vez ella respondi sin un estmulo]
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WM: Permtame comprobar una cosa ms. Algunas personas se guardan sus
propios sentimientos y frustraciones, y despus explotan. Como que crece la
presin hasta que hay una explosin. Qu dice respecto a esto? [Extrayendo]
J: Como le dije, he tenido algunas explosiones en mis relaciones, pero no creo que
haya sido porque no expreso mis necesidades. S pedir lo que quiero, y a
veces eso me mete en problemas.
WM: Bien una idea ms. A veces la depresin parece venir de ninguna parte. La
vida est yendo bien, y entonces gradualmente la persona comienza a tener
problemas con el sueo, llora, se siente fatigada, y se siente triste y que no vale
nada sin una razn aparente. Si usted intenta pensar en las razones para
explicarla, es probable que encuentre algo, pero la depresin parece tener vida
propia. [Otra hiptesis]
J: Quiz algo de eso tenga que ver conmigo. Es cuando las personas toman
medicamentos?
WM: Esa es una razn, s, pero tambin puede haber otras razones para los
medicamentos.
J: Parece que tengo ms de una razn para sentirme mal. Pero me pregunto si los
medicamentos podran ayudarme. [Discurso de cambio]
WM: Eso es muy til, gracias. Hay diferentes tratamientos para intentar,
dependiendo de las razones que parecen estar contribuyendo a la depresin, y
parece que su idea ms slida parece ser cmo usted le da vueltas a las cosas
en su mente cosas que se dice a si misma que la hacen sentirse peor acerca
de usted misma. Un tratamiento que ayuda se llama terapia cognitiva.
[Comenzando el resumen de un plan de cambio]
J: Definitivamente har eso. [Discurso de cambio movilizador]
WM: Y tambin usted se ha preguntado si los medicamentos antidepresivos
podran ayudar. Esas son las dos cosas que usted ha mencionado que parecer
ser las ms prometedoras. [Continuando el resumen del plan]
J: Qu cree usted que yo debiera hacer?
WM: No es un asunto de elegir entre una de ellas, porque es posible que ambas
sirvan. La investigacin en esto indica que la terapia cognitiva y los
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medicamentos son igual de efectivos, de modo que podramos comenzar con


ambos.
J: Eso es un alivio. No quiero tomar medicamentos si no tengo que hacerlo los
efectos colaterales y todo eso. Si puedo hacerlo por m misma, lo preferira.
[Sorpresa! despus de haber hablado de esa posibilidad varias veces, no le
gusta la idea de los medicamentos]
WM: Entonces, un plan sera comenzar con la terapia cognitiva y ver cmo
funciona para usted. Siempre podemos tener abiertas otras opciones
dependiendo de su experiencia. [Intentando disear juntos el plan de cambio
inicial]23
J: Bien.
WM: Bien, Julia. Permtame ver si he comprendido lo que usted quiere hacer. La
primera vez que vino estaba sintindose un poco fuera de control, asustada con
la explosin con Ray, se haba hecho unos cortes. Hablamos de lo mucho que
esa experiencia tena en comn con una depresin, y que pareca que eso era
la primera prioridad. S que usted tambin tiene otras metas, como comprender
lo que ha ocurrido en sus relaciones. Sin embargo, tiene sentido hacer algo
acerca de su depresin tener ms energa, dormir mejor, sentirse mejor
consigo misma. Es eso correcto? [Recapitulacin y comprobacin]
J: S.
WM: Y conversamos acerca de diferentes formas para aliviar la depresin, y usted
seal que su patrn de pensamiento contribuye a la depresin. He
mencionado a la terapia cognitiva como un enfoque que ha mostrado funcionar
bien, manteniendo abiertas otras opciones dependiendo de su experiencia.
Est bien esto? [La recapitulacin contina con el plan de cambio, y
comprobacin]
J: Cunto tiempo toma?

23
Comentario de W. Miler: Advirtase cmo es el proceso evocador y el de planificacin. Aunque
el entrevistador est suministrando informacin, hay preguntas abiertas (extraccin) y reflejos.
Es tentador para el consejero seguir adelante cuando es el tiempo de la planificacin. Entonces
se ha desarrollado un plan de cambio, pero es aceptable para Julia, y se comprometer con
aquel? El siguiente segmento ilustra la consolidacin del compromiso.
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WM: Eso es variable, pero normalmente nos veremos semanalmente durante 2


meses, probablemente dos veces a la semana al principio.
J: Y cunto tardar en estar mejor?
WM: Nuevamente, eso es variable, pero por cierto se sentir un poco mejor dentro
de un mes o dos. Si no funciona, exploraremos otras opciones.
J: Como las pastillas.
WM: Como los medicamentos si parecen ser la siguiente buena opcin. Trabajar
con usted hasta que encontremos que funciona para usted. Ese es nuestro
plan, segn he entendido. Desea hacerlo venir una o dos veces a la
semana, trabajar juntos durante 2 meses, y ver cmo funciona? [Fomentando
esperanza; pregunta clave que coloca a prueba el compromiso]
J: S, suena bien.
WM: Entonces, eso es lo que haremos?
J: Si. [Indicando su compromiso]
WM: Entonces comenzaremos el Martes. Es posible que nos encontremos a las
4:00?
J: S.

En este ejemplo, Miller ayuda a Julia a clarificar su Meta; indaga acerca de los
comportamientos de Julia que en otras situaciones la han ayudado a superar su
estado de nimo; responde a la teora del cambio de ella 24 hablando y
comprobando con la experiencia de ella diversas hiptesis acerca de los factores
de la depresin; e informa acerca de la terapia cognitiva, opcin que Julia elige
para su tratamiento (Plan A).

Si se observa, en esa intervencin de Miller se abordaron los siguientes pasos en


el diseo de un Plan de Cambio propuesto por ese autor (Miller, 1995):
(1) y (2): Meta
(3): Estrategia: asistir a sesiones de terapia cognitiva; y
24
No s quiz hablar de eso? Lo que causa la depresin? (Vase Duncan et al., 2003, para
revisar la literatura acerca de la teora del cambio de los usuarios.
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(7) Plan B: tomar medicamentos si la terapia cognitiva no la ayuda

Sin embargo, el autor no indag el paso (5) (verificadores del logro de la Meta);
por lo tanto, cmo se darn cuenta l y Julia que han alcanzado la Meta en el
plazo acordado de 2 meses, o si tienen que ocupar el Plan B?