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RIANIMAZIONE

ARTICOLI ORIGINALI
MINERVA ANESTESIOL 2006;72:69-80

A
Procalcitonin, C-reactive protein, white blood cells

IC
and SOFA score in ICU:
diagnosis and monitoring of sepsis

D
G. P. CASTELLI, C. POGNANI, M. CITA, A. STUANI, L. SGARBI, R. PALADINI

GH E

M
Aim. To determine in critically ill patients the Department of Intensive Care
value of procalcitonin (PCT), C-reactive pro- Anesthesiology and Pain Relief
tein (CRP), sequential organ failure assessment C. Poma Hospital Mantova, Italy

T
(SOFA) score and white blood cell count in diag-
nosis and monitoring of sepsis.
Methods. Patients admitted to a medicosurgical
A

intensive care unit in a prospective, observa-


tional study, were observed consecutively. infection severity; PCT is the better parameter
According to ACCP/SCCM Consensus Confe- to estimate severity, prognosis or further course
rence definition were defined 4 groups: SEP-
PY V

of the disease.
SIS/SS (sepsis, severe sepsis, septic shock),
Key words: Procalcitonin - C-reactive protein -
SIRS, No-SIRS and TRAUMA.
Results. Two hundred and fifthy five clinical Sepsis syndrome - Sepsis - SOFA score - Sepsis
score.
R

events on a total of 1 826 observation days were


RI

observed: 111 SEPSIS/SS, 49 TRAUMA, 45 SIRS


and 50 No-SIRS. ROC values, in the diagnosis of
sepsis, were 0.88 for PCT, 0.74 for CRP, 0.8 for
T he diagnosis of sepsis in critically ill
CO NE

Sepsis score, 0.74 for SOFA, 0.62 for neu- patient is frequently difficult; changes in
throphils granulocytes (p<0.05). The best cut- body temperature (BT), heart rate (HR), white
off values in the diagnosis of sepsis were 0.47
ng/mL for PCT and 128 mg/L for CRP. PCT and blood cell count (WBC) and respiratory rate
SOFA were higher in septic shock than in severe (RR) presented low specificity and positive
sepsis and sepsis (p<0.05 in all cases). The max- bacteriological samples are often late or
imum CRP level in SEPSIS/SS was reached only absent.1
after 24-48 h of observation. Admission PCT Other parameters such as C reactive protein
I

value of TRAUMA patients whom evolving in (CRP) and procalcitonin (PCT) have been
septic complication was higher than patients
considered to evaluate the evolution of infec-
M

with a favourable course: 3.4 ng/mL (range


2.63-12.71) vs 1.2 ng/mL (range 0.5-5.2) tions and sepsis in critically ill patients.2-6 CRP
(p<0.05). TRAUMA patients with septic com- plasma concentrations >50 mg/L have been
plications present an early and quick significant reported to discriminate the inflammatory
increase of PCT (p<0.05). response to infection from other types of
Conclusions. PCT and CRP may be useful togeth- inflammation:7 a 25% or greater increase in
er with bacteriological data in sepsis diagno-
sis; PCT and SOFA closer correlate with the plasma CRP from the previous day level was
highly suggestive of sepsis.3 A variety of
recent publications demonstrated conditions
Address reprint requests to: G. P. Castelli, via Danimarca 8, without infection, which induce PCT and
46010 Curtatone; Mantova, Italy.
E-mail: gianpaolo.castelli@libero.it CRP (e.g. cardiogenic shock, accidental trau-

Vol. 72, N. 1-2 MINERVA ANESTESIOLOGICA 69


CASTELLI PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN, WHITE BLOOD CELLS AND SOFA SCORE IN ICU

ma, major surgery, burn trauma, pancreati- and scheduled. Samples were collected sys-
tis).8-14 tematically from organic fluids, surgical

A
The availability of a marker that is able to wounds, catheters and drainage systems for
distinguish inflammatory septic response from cultures depending on the clinical symptoms.
inflammatory non-infective events would be Blood cultures were performed at admission
helpful. and thereafter if a patients temperature was

IC
Various recently published studies pre- >38 C.
sented doubtful conclusions.15-19 Higher PCT We used the ACCP/SCCM Consensus
plasma concentrations were associated in Conference definition of sepsis to identify
sepsis with higher SOFA score levels, where- patients with sepsis, severe sepsis, septic
as CRP was elevated irrespectively of the shock and systemic inflammatory response

D
scores observed;15 PCT was not a better mark- syndrome (SIRS).21 The sequential organ fail-
er of infection than CRP in critically ill patient, ure assessment (SOFA) score was used to
but a useful adjunctive parameter to identify describe a sequence of complications and

GH E
infection and was a useful marker of the
severity of infection.16 PCT was a better mark-
er of sepsis than CRP and showed a closer
the severity of organ dysfunction in critical-
ly ill patients.22 The grading of sepsis was
assessed with Sepsis Score.23


M
correlation with the severity of infection and Each clinical event was recorded for a max-
organ dysfunction.18 PCT was not a better imum 10 days and split on the basis of clin-

T
marker of bacterial infection than CRP for
adult emergency department patients.19
Nevertheless both PCT and CRP concentra-
ical, laboratory and bacteriological findings in
4 groups:
TRAUMA: patients admitted with trau-
A

tions were higher in patients in whom infec- ma and studied in the acute phase;
tion was diagnosed at comparable levels of SIRS: patients who developed clinical
organ dysfunction: CRP levels were near their signs of systemic inflammatory response but
maximum already during lower SOFA score
PY V

had no defined source of infection;


(<12), whereas maximum PCT concentra- No-SIRS: medico-surgical patients with-
tions were found at higher score levels.20 out TRAUMA or SIRS;
The aim of this study was to assess the SEPSIS/SS: patients with SIRS and
R

variations of PCT, CRP, WBC in the diagnosis known source of infection and/or positive
RI

of sepsis in Intensive Care Units (ICU); sub- blood cultures. These patients were divided
sequently to assess the severity of the dis- in septic shock, severe sepsis and sepsis.
CO NE

eases and the septic complications in trauma Infection was defined when clinical signs
patients. of systemic inflammatory response were pre-
sent, determined by a definable source of
infection (microbiology confirmed) and/or
Materials and methods positive blood cultures. Day 1 (T1) was
defined as first observational day and the
From May 1999 to April 2000, all adult next was named T2 (day 2), T3 (day 3), etc.
I

patients were studied consecutively once Collected data regarding the groups were
M

admitted to the ICU at the Carlo Poma double blinded to the results of serum PCT
Hospital in Mantova, Italy. Neurosurgical and level.
elective surgical patients without complica- CRP was measured using a nephelomet-
tions were excluded. The study was approved ric method (BNA 100 Dade Behring
by the local Ethics Committee and care of Germany); samples for PCT determination
the patients was directed by the same exist- were stored at 20 C for <2 weeks; mea-
ing protocols. surement was performed by immunolumi-
At the time of admission and every day nometric assay (BRAHMS Diagnostica GmbH,
thereafter, signs and symptoms, clinical and Berlin, Germany LUMItest PCT ILMA-kit;
laboratory data including PCT, CRP, BT, WBC, Liamat Instruments, BYK Gulden, Italy); lac-
arterial blood gases (ABGs), were collected tate levels were measured using emogasan-

70 MINERVA ANESTESIOLOGICA Gennaio-Febbraio 2006


PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN, WHITE BLOOD CELLS AND SOFA SCORE IN ICU CASTELLI

TABLE I.SOFA, PCT, CRP, WBC, PMN values and Sepsis score at different severity of systemic inflammation
according to ACCP/SCCM criteriae. Trauma patients in a separate group. Given are median values and lower
and upper quartiles.

A
Category according PCT CRP WBC PMN
to ACCP/SCCM criteriae SOFA (ng/mL) (mg/L) (cells/mm3) (cells/mm3) SEPSIS score
(No. of patients)

IC
No-SIRS (N=50) 3 0.09 68 103 00 7 800 3
(2-4) (0.02-0.2) (35-109) (8 200-13 000) (6 400-10 100) (0-5.2)
SIRS (N=45) 4 0.28 74 12 750 10 450 4
(2-6) (0.1-0.9)* (32-118) (9 325-17 800) (7 200-14 225) (0.2-6)
SEPSIS/SS (N=111) 6 2.3 159 12 350 9 900 8
(4-9) (0.8-8.2)** (71-210)** (9 250-18 150)* (7 600-14 700)* (5.7-14)**

D
Sepsis (N=68) 4 1.5 150 11 350 9 450 7
(3-6) (0.4-3)** (68-209)** (9 150-15 000) (7 600-14 700)* (4-10)**
Severe sepsis (N=28) *** 7*** 4.5 153 14 500 13 150 10
(6-9) (1.9-31.1)*** (71-202)** (9 700-19 600) (8 575-19 575) (6-14.5)***

GH E
Septic shock (N=15)

Trauma (N=49)
***11****
(9-15)
5
13.1
(6.1-42.2)****
1.4
195
(75-272)**
40
15 200
(7 400-19 100)
13 400
13 000
(6 000-16 100)
12 050
15
(13.5-19.5)****


(3-8) (0.3-5.1) (16-150) (10 225-21 100) (8 975-18 325)
M
*p<0.05 vs No-SIRS; **p<0.05 vs SIRS; ***p<0.05 vs sepsis; ****p<0.05 vs severe sepsis.

T
alyzer (865 Ciba Corning Diagnostics Corp., <0.05 was considered significant. Statistical
A

Medfield MA, USA). calculations were done with SPSS statistical


software (version 10.0), Chicago, IL.
Statistical analysis
PY V

The results are presented as median and Results


25/75 percentiles (data non normally distrib-
uted). The Kolmogorov-Smirnov test was used Two hundred and fifthy five clinical events
R

to assess sample distributions. To compare


RI

were studied: 50 No-SIRS (respiratory, renal


two independent samples we used unpaired and neurologic failure), 45 SIRS (10 respira-
t-test or Mann-Whitney U-test (data non nor- tory failure, 10 cardiac failure, myocardial
CO NE

mally distributed). To compare three inde- infarction and pulmonary embolism, 4 neu-
pendent groups we used ANOVA or Kruskal- rological diseases and stroke, 9 patients with
Wallis test (data non normally distributed) trauma after 10 observational days, 2 poi-
with Bonferroni corrections. Serial sample soning, 2 multiple organ failure and 8 com-
data from the same patient were compared by plicated non-septic postoperative patients), 49
Wilcoxons test for non parametric paired TRAUMA (37 multiple trauma and 12 head
samples. To compare proportions we used injury only) and 111 SEPSIS/SS (44 pneumo-
I

the 2 test. Receiver operating characteristic nia, 34 peritonitis, 13 bloodstream infections,


(ROC) curves and the areas under the respec-
M

10 soft tissue infections, 9 low respiratory


tive curve were calculated. The maximum tract infections and 1 bacterial meningitis):
PCT, CRP concentrations, the maximum SOFA 68 sepsis, 28 severe sepsis (12 peritonitis, 10
and Sepsis scores in the first 24 hours (T1) pneumonia, 5 blood infections, 1 soft tissue
were used to calculate ROC curves. Among infection) and 15 septic shock (5 peritonitis,
PCT, CRP and SOFA-score, Pearsons correla- 6 pneumonia, 3 blood infections and 1 soft
tion and the regression formula were calcu- tissue infection). Were finally evaluated a
lated (y = a+bx). To compare slope of regres- total of 1 826 observation days (range 7.2
sions lines was calculated analysis of vari- days, min1-max 10 days). Age range was
ance and crossing of the regression line at y- from 15 to 89 years (median age 59.2 years);
axis with analysis of covariance. A p value of 96 male (64%). Twenty-nine patients died

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CASTELLI PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN, WHITE BLOOD CELLS AND SOFA SCORE IN ICU

1 16 1.6

CRP mg/dl; SOFA and sepsis score


14 1.4

A
0.8 12 1.2

PCT (ng/ml)
10 1.0

IC
0.6 8 0.8
Sensitivity

6 0.6
4 0.4
0.4
2 0.2

D
0 0
0.2 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8

CRP SOFA Sepsis score PCT

GH E
0
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Figure 2.Median serum PCT (ng/mL), CRP (mg/dL),
SOFA and Sepsis score (score values) time course in sep-
1-specificity sis. : Sepsis score; : PCT; : SOFA score; : CRP.


M CRP SOFA Sepsis score PCT

Figure 1.ROC curves (95%C.I.) for the prediction of sep- The maximum CRP level in SEPSIS/SS was

T
sis vs SIRS. PCT 0.76 (0.67-0.85; SE 0.05), CRP 0.73 (0.63-
0.83; SE 0.05), Sepsis score 0.69 (0.57-0.81; SE 0.06)
(p<0.005)and SOFA 0.57 (0.45-0.70; SE 0.06) (p=NS).
reached only after 24-48 h of observation.

Severity of infection and monitoring of septic


A

complications
with a mortality rate of 19%; 8 with septic
shock, 6 with severe sepsis and 6 with sep- PCT, SOFA and Sepsis score were higher in
PY V

sis, 4 SIRS, 3 No-SIRS, 2 TRAUMA. The values septic shock vs severe sepsis vs sepsis
at admission in the groups are indicated in (p<0.05); CRP, WBC and PMN were not use-
Table I. ful in distinguishing evolution of sepsis in
severe sepsis and septic shock with higher
R

levels of organ dysfunction (Table I).


RI

Sepsis diagnosis
Time courses of median CRP, PCT, SOFA
The area under the ROC curve (95% C.I.) and Sepsis scores in sepsis were analysed
CO NE

in the diagnosis of SEPSIS/SS, excluding the (Figure 2); CRP and PCT were significantly
TRAUMA group (the diagnosis at admission higher in sepsis vs SIRS groups during all the
is obvious), was 0.88 (0.84-0.93) for PCT, 0.74 observational period (p<0.05).
(0.67-0.81) for CRP, 0.80 (0.74-0.87) for Sepsis Admission PCT values of TRAUMA patients
score, 0.74 (0.67-0.81) for SOFA, 0.62 (0.53- evolving in septic complication was higher
0.72) for neutrophile granulocytes (PMN) than patients with a favourable course: 3.4
(p<0.05 in all cases) and 0.6 (0.5-0.69) for ng/mL (2.63-12.71) vs 1.2 ng/mL (0.5-5.2)
I

WBC (p=NS). The best cut-off values in the (p<0.05).


M

diagnosis of SEPSIS/SS were 0.47 ng/mL for TRAUMA patients at the moment of septic
PCT, 128 mg/L for CRP, 5.5 for Sepsis score, complications did not present a significant
4.5 for SOFA, 8 500 cells/mm3 for PMN. increase of plasmatic CRP value, but an ear-
Sensitivity, specificity, negative predictive ly and quick significant increase of PCT, as
value and positive predictive value were 83, compared to concentrations measured one
81, 83, 80 respectively for PCT; 61, 87, 84, day prior to the diagnosis: we found 15389
66 for CRP; 66, 71, 66, 71 for Sepsis score. mg/L vs 17484 mg/L for CRP (p=n.s.) and
In Figure 1 the ROC curve in the diagnosis 0.85 ng/mL (0.45-1.14) vs 2.1 ng/mL (1.01-
of simple sepsis vs SIRS. 6.14) for PCT (p<0.05) (Figures 3, 4).
CRP and PCT plasma levels were signifi- PCT correlated in TRAUMA with SOFA
cantly higher in sepsis vs the SIRS (p<0.05). (0.465. p<0.001; Pearsons correlation) and con-

72 MINERVA ANESTESIOLOGICA Gennaio-Febbraio 2006


PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN, WHITE BLOOD CELLS AND SOFA SCORE IN ICU CASTELLI

2.5 200
* 180

A
2 160
140
PCT (ng/mL)

CRP (mg/L)
1.5 120
100

IC
1 80
60
0.5 40
20
0 0
A T-1 T1 B T-1 T1

D
No-SIRS SIRS SEPSIS/SS

Figure 3.Plasma concentrations of PCT (A) and CRP (B) in TRAUMA patients (N=49) with and without septic com-

GH E
plication. At T-1 (days before the diagnosis of sepsis) trauma patients with evolution respectively in SEPSIS/SS, SIRS and
No-SIRS groups were presented. PCT and CRP plasma levels in trauma patients evolving in the SIRS and No-SIRS
groups are lowering; in trauma patients evolving in SEPSIS/SS, PCT rise promptly (p<0.05).* p<0.05.


M
25 50

20
T 40
A

15
PCT (ng/mL)

30
PY V

10
20
R
RI

5
10
CO NE

0
-8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0
0 4 8 12 16 20 24
CRP PCT
SOFA
Figure 4.PCT and CRP time course in TRAUMA; patients
at the moment of septic complications (T0) did not present Trauma Infected Non-infected
a significant increase of plasmatic CRP value, but an ear-
ly and quick significant increase of PCT, as compared to Figure 5.Correlation matrix and regression line of PCT
concentrations measured one day prior to the diagnosis.
I

and SOFA score in: trauma patients (PCT= -5 + 2.16 SOFA),


In x-axis: time in days. In y-axis plasma concentrations: infected (PCT=-2.102 + 1.496 SOFA), non-infected (PCT =
mg/dL for CRP and ng/mL for PCT. 0.031 + 0.0663 SOFA) with various severity of the systemic
M

inflammatory response and organ dysfunction. In trauma


patients, the extend of initial PCT increase is similar to
patients with infection, according to the severity of organ
centrations increased progressively with organ dysfunction (infected vs non-infected: p<0.0001).
dysfunction; CRP, on the contrary, did not and
plasma levels were near their maximum already
during minor score values and did not increase SOFA score(Figure 5). Crossing of the regres-
much further in patients with higher score val- sion line at the y-axis for PCT is low, but high
ues. The regression (y = a + bx) for PCT and (95 mg/L) for CRP, indicating the higher reac-
SOFA was PCT = -5 + 2.16 SOFA score and the tivity of this parameter in the less severe stages
respective values for CRP was CRP = 95 + 0.24 of disease, as compared to PCT.

Vol. 72, N. 1-2 MINERVA ANESTESIOLOGICA 73


CASTELLI PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN, WHITE BLOOD CELLS AND SOFA SCORE IN ICU

Discussion sis, but also plasma levels in patients with


and without infection at different levels of

A
Surgery, trauma, sepsis, poisoning and organ dysfunction.20
organ failure form the common picture of an Actually we report that the kinetics were
ICU patient. SIRS reflects the host response different for both parameters in critically ill
independent of its trigger. Organ involve- patients with trauma, SIRS and sepsis (SIRS +

IC
ment and inflammatory syndrome are often infection). PCT concentrations had their max-
related to serious infection evolving in severe imum levels prior to those of CRP, and con-
sepsis or septic shock.1 centrations more rapidly declined, as com-
The identification of infectious foci in pared to CRP. Thus, various aspects are
critically ill patients is important for life required to describe the clinical usefulness of

D
threatening implications. Microbiological such parameters for the diagnosis of sepsis
cultures are mandatory to search for patho- and infection in critically ill patients.
logic microrganisms; but bacteriological In this study also higher levels of PCT and

GH E
samples are often late or absent and tradi-
tional markers of infection such as BT and
WBC count have low specificity. Para-
CRP in patients with sepsis as compared to
those with SIRS only were reported.
Whereas a significant increase of PCT dur-


M
meters, like CRP or PCT, are thought to be ing severe sepsis and septic shock remains
more or less infection-related. But the def- undisputed and is the major strength of PCT,

T
inition of infection is a methodological lim-
itation in all similar studies: no true gold
standard exists.
the role of PCT in the discrimination of SIRS,
no-SIRS and sepsis is equivocal, although the
majority of studies indicate higher values in
A

In this study, infection was defined when patients with sepsis. The ambiguous conclu-
clinical signs of systemic inflammatory sions of different studies regarding the diag-
response were present, determined by a nostic accuracy of PCT and CRP are mainly
PY V

definable source of infection (microbiology due to lack of a gold standard for infection,
confirmed) and/or positive blood cultures; the propagation and misuse of an insensi-
so potentially infected patients with negative tive assay in the wrong clinical setting (e.g.
cultures would be misclassified into the SIRS early infection or immunocompromised
R

group. patients) and the negligence of the fact that,


RI

Various studies report higher PCT and CRP as for all hormones, different cut-offs have to
values in patients with sepsis, severe sepsis be used according to the clinical questions
CO NE

or infection, as compared to those with viral asked.


infection, autoimmune disorders, or other CRP concentrations were high already dur-
non-bacterial infection related inflammatory ing the less severe stages of organ dysfunc-
disease.24-28 tion and systemic inflammation, but values
The influence of infection, inflammation were not much further increased during the
and organ dysfunction related induction of more severe stages of disease. On the con-
PCT have not been separated well in most trary, PCT levels especially increased in
I

studies.16-18 A relation of PCT and various patients with organ dysfunction, severe sep-
M

severities of organ dysfunction has been pub- sis or septic shock.


lished previously, supporting the observa- Povoa 7 and Mimoz 29 found that the nor-
tion of organ dysfunction and systemic mal plasma CRP level in critically ill patients
inflammation related induction of PCT and rarely lies within the normal range for a
CRP. However, in this previous study pub- healthy population. CRP also was not useful
lished by Meisner et al., patients were not in distinguishing evolution of sepsis in severe
separated according to the presence of infec- sepsis and septic shock,30 and septic com-
tion or its absence.9 plications in patients with trauma;31 in the
In a recent study were compared not only late post-traumatic period the CRP values
plasma levels of PCT and CRP at the various remained high 9, 13, 32 and our results too were
severities of systemic inflammation and sep- similar. Elevated concentrations of serum CRP

74 MINERVA ANESTESIOLOGICA Gennaio-Febbraio 2006


PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN, WHITE BLOOD CELLS AND SOFA SCORE IN ICU CASTELLI

at admission are correlated with an increased Conclusions


risk of organ failure and death.33

A
In our study patients with SIRS or No-SIRS In critically ill patients, both parameter,
presented abnormal CRP levels, and CRP CRP and PCT, provide different information.
over time was significantly higher in SEPSIS In patients with severe systemic inflam-
vs SIRS, vs NO-SIRS and vs TRAUMA. But, mation, severe sepsis, and organ dysfunc-

IC
during the course of the disease we did not tion, PCT demonstrates as a parameter with
observe significant changes in the CRP sep- a wide range of concentrations and a clini-
sis-related level. In septic patients CRP values cally useful kinetic, thus being the better
increased to a maximum level only at T2-T3 parameter to estimate severity, prognosis or
and remained elevated for many days. further course of the disease.

D
PCT on the contrary remains in the lower The increase and decrease of PCT values
range during infection or systemic inflam- correlated with the worsening or the heal-
mation of less gravity, and high levels are ing of the sepsis and systemic inflammatory

GH E
found during severe sepsis and septic shock.
In our study elevated PCT levels closely
marked the sepsis vs SIRS and also in demark-
response respectively. Early PCT increase
associated with inflammatory systemic reac-
tion and the rapid decline of elevated PCT


M
ing the severe sepsis and septic shock groups; levels were suitable parameters to follow-up
during the ICU stay PCT and CRP values septic complications and to estimate prog-

T
increased in septic complications. This is
helpful in patients with SIRS and when signs
of sepsis are misleading and/or absent.
nosis and success of a therapeutic regime in
critically ill patients.
A

Nevertheless we observed that in septic


events plasma PCT increased or lowered References
more quickly than CRP; maybe this is related 1. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T,
PY V

to a more rapid PCT kinetics (Figure 4). The Davis C, Wenzel RP. The natural history of the sys-
maximum PCT level in the SEPSIS/SS group temic inflammatory response syndrome (SIRS). JAMA
1995;273:117-23.
was at T1 and this kinetic characteristic allows 2. Yentis SM, Soni N, Sheldon J. C-reactive protein as an
anticipation of a diagnosis of sepsis of 24-48 indicator of resolution of sepsis in the intensive care
R

unit. Intensive Care Med 1995;21:602-5.


h before CRP.
RI

3. Matson A, Soni N, Sheldon J. C-reactive protein as a


Day-to-day evaluation of the common diagnostic test of sepsis in the critically ill. Anaesth
parameters are useful to predict evolution of Intensive Care 1991;19:182-6.
CO NE

4. Assicot M, Gendrel D, Carsin H, Raymond J, Guilbaud


sepsis and clinical outcome. J, Bohoun C. High serum procalcitonin concentrations
In the TRAUMA group PCT correlate with in patients with sepsis and infection. Lancet 1993;341:
515-8.
SOFA score and it is helpful to quantify organ 5. Al-Nawas B, Krammer I, Shah PM. Procalcitonin in
dysfunction/failure;34 when infectious com- diagnosis of severe infections. Eur J Med Res 1996;1:
plications occurred PCT values rose prompt- 331-3.
6. Gramm HJ, Beier W, Zimmermann J, Oedra N,
ly and marked the septic event. Moreover we Hannemann L, Boese-Landgraf J. Procalcitonin (ProCT)
observed that TRAUMA patients who devel- - A biological marker of the inflammatory response
I

with prognostic properties. Clin Intens Care 1995;6


oped sepsis presented at ICU admission with Suppl 2:71-3.
M

higher PCT levels than TRAUMA patients with 7. Povoa P, Almeida E, Moreira P, Fernandes A, Mealha R,
a favourable evolution to recovery. These Aragao A et al. C-reactive protein as an indicator of
sepsis. Intensive Care Med 1998;24:1052-6.
TRAUMA patients with higher PCT level at 8. Wanner GA, Keel M, Steckholzer U, Beier W, Stocker
admission are at risk of infections and must be R, Ertel W. Relationship between procalcitonin plasma
levels and severity of injury, sepsis, organ failure, and
strictly monitored with bacteriological sam- mortality in injured patients. Crit Care Med 2000;28:
ples to recognise septic complications. 950-7.
Like other Authors, we agree that PCT and 9. Meisner M, Tschaikowsky K, Hutzler A, Schick C,
Schttler J. Postoperative plasma concentrations of
CRP may be useful together with full clinical procalcitonin after different types of surgery. Intensive
assessment including signs of sepsis, bacte- Care Med 1998;24:680-4.
10. Carsin H, Assicot M, Feger F, Roy O, Pennacino I, Le
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CASTELLI PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN, WHITE BLOOD CELLS AND SOFA SCORE IN ICU

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M

Procalcitonina, proteina C-reattiva, globuli bianchi


e SOFA score in ICU:
diagnosi e monitoraggio della sepsi

L a diagnosi di infezione e sepsi nel paziente criti-


co spesso difficoltosa; modificazioni della tem-
peratura corporea (body temperature, BT), della fre-
buli bianchi (white blood cells count, WBC) sono
aspecifici e la positivit delle colture microbiologi-
che spesso tardiva e/o assente 1.
quenza cardiaca (heart rate, HR), e la conta dei glo- Alcuni parametri come la proteina C-reattiva (CRP)

76 MINERVA ANESTESIOLOGICA Gennaio-Febbraio 2006


PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN, WHITE BLOOD CELLS AND SOFA SCORE IN ICU CASTELLI

e procalcitonina (PCT) sono stati presi in considera- matoria (SIRS) sono state utilizzate le definizioni del
zione per porre diagnosi di sepsi e valutarne levo- ACCP/SCCM Consensus Conference 21. Per descrive-

A
luzione 2-6. Concentrazioni plasmatiche di CRP >50 re la sequenza delle complicanze e la severit della
mg/l furono considerate discriminanti tra risposta disfunzione dorgano nel paziente critico stato uti-
infiammatoria allinfezione ed altri processi infiam- lizzato il SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
matori 7; una concentrazione plasmatica di CRP mag- score 22. La gravit della sepsi stata quantificata con

IC
giore del 25% rispetto al giorno precedente fu sug- il Sepsis Score 23. Ogni evento clinico stato registrato
gestiva per la diagnosi di sepsi 3. Alcuni studi hanno per 10 giorni. I pazienti sono stati divisi in 4 gruppi
evidenziato che molte condizioni senza infezione in base ai segni clinici, laboratoristici e batteriologi-
inducono PCT e CRP (ad esempio shock cardiogeno, ci e studiati per 10 giorni:
trauma, chirurgia maggiore, ustioni, pancreatite) 8-14. TRAUMA: gruppo di pazienti ammessi con dia-
La disponibilit di marker in grado di distinguere gnosi di trauma;

D
gli eventi settici dai processi infiammatori non infet- SIRS: sindrome da risposta sistemica infiam-
tivi sarebbe assai utile. I risultati di recenti studi non matoria senza fonti definite di infezione;
sono stati sempre univoci 15-19. SEPSIS/SS: SIRS e foci noti di infezione e/o
Elevati valori di SOFA score erano correlati con emocolture positive. Questi pazienti sono stati divisi

GH E
elevati valori di PCT, mentre non correlavano con i in sepsi semplice, sepsi severa e shock settico in
livelli di CRP, che rimanevano invariabilmente ele- accordo con i criteri ACCP/SCCM;
vati 15; PCT non stato un marker di infezione miglio- No-SIRS: pazienti medico-chirurgici senza SIRS


re di CRP nel paziente critico, ma stato utile nel o trauma.
M
determinare la severit dellinfezione 16; PCT stato Linfezione stata definita quando erano presen-
un marker della sepsi migliore di CRP e correlava ti segni di SIRS, determinati da foci definiti dinfezio-
pi favorevolmente con la severit della sepsi e del- ne (confermati microbiologicamente) e/o positivit

T
la disfunzione dorgano 18; PCT non stato un marker
migliore di CRP per la diagnosi di infezione batteri-
ca in pazienti adulti in un dipartimento di emergen-
delle colture ematiche.
Il giorno 1 (T1) stato definito il primo giorno
osservazionale al momento del ricovero in ICU ed i
A

za 19. Tuttavia le concentrazioni plasmatiche di PCT giorni successivi sono stati denominati T2 (giorno 2),
e CRP erano pi elevate nel paziente settico rispetto T3 (giorno 3) ecc. I dati raccolti riguardanti i gruppi
al non settico, a parit di disfunzione dorgano: i valo- sono stati in doppio cieco per quanto riguarda i livel-
ri di CRP erano per gi ai massimi livelli per bassi li plasmatici di PCT.
PY V

valori di SOFA (<12), mentre i pi elevati valori di PCT CRP stata misurata utilizzando un metodo nefe-
erano associati con pi elevati valori di SOFA 20. lometrico (BNA 100 Dade Behring Germany); i cam-
Obiettivo di questo studio quello di valutare lef- pioni di PCT sono stati congelati a 20 C per meno
di 2 settimane; le misurazioni sono state espletate
R

ficacia di CRP, PCT, WBC nella diagnosi di sepsi in


terapia intensiva (ICU) e successivamente di moni- con assay immunoluminometrico (BRAHMS
RI

torare levoluzione della sepsi, ed in particolare del- Diagnostica AG, Hennigsdorf/Berlino, Germania,
le complicanze settiche nei pazienti traumatizzati. LUMItest PCT ILMA-kit; Liamat Instruments, BYK
Gulden, Italia); la lattacidemia stata ottenuta con
CO NE

emogasanalizzatore (865 Ciba Corning Diagnostics


Corp., Medfield MA, USA).
Materiali e metodi
Analisi statistica
Da maggio 1999 ad aprile 2000 sono stati studiati
tutti i pazienti adulti ammessi consecutivamente nel- I risultati sono presentati in mediane e 25/75 per-
la terapia intensiva medico-chirurgica (ICU) presso centili (dati non normalmente distribuiti). Il test di
lOspedale Carlo Poma di Mantova, Italia. I pazien-
I

Kolmogorov-Smirnov stato utilizzato per la distri-


ti neurochirurgici e con chirurgia elettiva senza com- buzione dei campionamenti. Per confrontare due
plicanze sono stati esclusi dallo studio. Lo studio sta-
M

campionamenti indipendenti abbiamo utilizzato il t-


to approvato dalla Commissione Etica locale ed i test od il Mann-Whitney U-test (dati distribuiti non nor-
pazienti trattati in base ai protocolli esistenti. malmente). Per il confronto di tre gruppi indipen-
Al momento del ricovero e quotidianamente sono denti stato utilizzato ANOVA o Kruskal-Wallis test
stati raccolti e registrati segni e sintomi, dati clinici e (dati distribuiti non normalmente) con la correzione
di laboratorio comprendenti PCT, CRP, BT, WBC, ana- di Bonferroni. Campionamenti seriati dello stesso
lisi dei gas ematici arteriosi. In base al quadro clini- paziente sono stati analizzati con Wilcoxons test per
co sono stati inoltre raccolti sistematicamente cam- campionamenti appaiati non parametrici. Per con-
pioni per esami colturali sui vari fluidi, ferite, catete- frontare proporzioni stato utilizzato il test del 2.
ri e drenaggi. Emocolture sono state eseguite il gior- Sono state calcolate le curve ROC e le aree sotto le
no dellammissione e quando la BT era >38 C. rispettive curve. Per il calcolo delle curve ROC sono
Per identificare i pazienti con sepsi, sepsi severa, stati utilizzati i valori massimi raggiunti nelle prime 24
shock settico e sindrome da risposta sistemica infiam- ore (T1) per PCT, CRP, SOFA, WBC e granulociti neu-

Vol. 72, N. 1-2 MINERVA ANESTESIOLOGICA 77


CASTELLI PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN, WHITE BLOOD CELLS AND SOFA SCORE IN ICU

trofili (PMN). Un p value<0,05 stato considerato Abbiamo analizzato levoluzione temporale dei
significativo. I calcoli statistici sono stati ottenuti con valori mediani di CRP, PCT, SOFA e Sepsis scores nel-

A
SPSS statistical software (version 10.0), Chicago, IL. la sepsis (Figure 2); CRP and PCT sono stati signifi-
cativamente pi elevati in sepsis vs SIRS per tutto il
periodo osservazionale (p<0,05).
I pazienti con trauma che, durante la degenza,
Risultati

IC
hanno sviluppato una complicanza settica, presenta-
vano allingresso valori plasmatici di PCT pi eleva-
Sono stati studiati 255 eventi clinici: 50 No-SIRS ti di quelli che non lhanno sviluppata: 3,4 ng/ml
(insufficienza respiratoria, renale e neurologica), 45 (2,63-12,71) vs 1,2 (0,5-5,2) (p<0,05).
SIRS (10 insufficienza respiratoria, 10 insufficienza I pazienti con trauma al momento della compli-
cardiaca, infarto miocardico ed embolia polmonare, canza settica non hanno evidenziato un incremento
4 patologie neurologiche e stroke, 9 eventi post-trau-

D
significativo dei valori plasmatici di CRP, mentre han-
matici tardivi, 2 intossicazioni, 2 insufficienze mul- no mostrato un improvviso aumento di PCT: abbia-
tiorganiche e 8 complicanze postoperatorie non set- mo trovato 15389 mg/l vs 17484 per CRP (p=n.s.)
tiche), 49 TRAUMA (37 multipli e 12 cranici) e 111 e 0,85 ng/ml (0,45-1,14) vs 2,1 (1,01-6,14) per PCT

GH E
SEPSIS/SS (44 polmoniti, 34 peritoniti, 13 infezioni (p<0,05) (Figure 3,4).
ematiche, 10 infezioni dei tessuti molli, 9 infezioni PCT correla con SOFA nel gruppo TRAUMA (0,465,
delle basse vie respiratorie e 1 meningite batterica): p<0,001; Pearsons correlation) e le concentrazioni
15 shock settico (5 peritoniti, 6 polmoniti, 3 infezio-


plasmatiche aumentano con lincremento della disfun-
M
ni ematiche, 1 infezione dei tessuti molli), 28 sepsi zione dorgano; CRP, al contrario, non evidenzia que-
severa (12 peritoniti, 10 polmoniti, 5 infezioni ema- sto comportamento ed i livelli plasmatici sono gi ai
tiche, 1 infezione dei tessuti molli) e 68 sepsi. Sono massimi livelli durante i minori valori di SOFA score

T
stati eseguiti 1 826 giorni osservazionali (media 7,2
giorni, minimo 1, massimo 10 giorni); range da 15 a
89 anni (mediana 59,2 anni); 96 maschi (64%). Sono
e non aumentano ulteriormente per valori di score
maggiori. La regressione (y = a + bx) di PCT e SOFA
stata PCT = -5 + 2,16 SOFA score mentre la rispet-
A

deceduti 29 pazienti con una mortalit del 19%; 8 tiva per CRP stata CRP = 95 + 0,24 SOFA score
con shock settico, 6 con sepsi severa, 6 con sepsi, 4 (Figure 5). Il punto di incrocio fra la regressione e las-
SIRS, 3 NO-SIRS, 2 TRAUMA. se y per PCT un valore ridotto, mentre elevato per
CRP (95 mg/l); ci sta ad indicare una pi elevata
PY V

Diagnosi di sepsi reattivit di questo parametro, rispetto a PCT, per gli


stadi meno severi di malattia.
Larea sotto la ROC curva (95% C.I.) nella diagno-
si di sepsi dellintero gruppo SEPSIS/SS stata di:
R

0,88 (0,84-0,93) per PCT, 0,74 (0,67-0,81) per CRP,


RI

0,74 (0,67-0,81) per SOFA, 0,62 (0,53-0,72) per PMN Discussione


(p<0,05 per tutti i casi) e 0,6 (0,5-0,69) per WBC
(p=NS) (valori nelle prime 24 ore in Tabella I). I I quadri caratteristici di un paziente di terapia inten-
CO NE

migliori cut-off nella diagnosi di sepsi sono stati 0,47 siva sono la chirurgia, il trauma, la sepsi, lintossica-
ng/ml per PCT, 128 mg/l per CRP, 4,5 per SOFA, 8 500 zione e linsufficienza dorgano. La SIRS riflette la
cellule/mm3 per PMN. I valori di sensibilit, specifi- risposta dellospite indipendentemente dal trigger
cit, valore predittivo negativo e positivo sono stati scatenante. Il coinvolgimento dorgano e la sindrome
rispettivamente di 83, 81, 83, 80 per PCT; 61, 87, 84, infiammatoria spesso sono associati ad una grave
66 per CRP; 66, 71, 66, 71 per Sepsis score. infezione che evolve in sepsi severa ed in shock set-
In Figura 1 le curve ROC nella diagnosi di sepsi tico 1.
semplice vs SIRS. Lidentificazione di sorgenti infettive nel paziente
I

I pazienti con sepsi semplice hanno mostrato valo- critico assai importante per le implicazioni sul peri-
ri plasmatici di CRP e PCT pi elevati di quelli con colo della vita. E dobbligo la ricerca di microrgani-
M

SIRS (p<0,05). Il massimo valore di CRP nellintero smi patogeni con colture microbiologiche; tuttavia i
gruppo SEPSIS/SS stato raggiunto solo dopo 24-48 campionamenti sono spesso tardivi od assenti ed i tra-
ore osservazionali. dizionali marker di infezione, come la BT e la WBC
possiedono scarsa specificit. Parametri, come CRP e
Gravit della sepsi e monitoraggio delle complicanze PCT, sono stati ritenuti pi o meno infezione-corre-
settiche lati. Tuttavia la definizione di infezione una limitante
metodologica in tutti gli studi simili: non esiste un
PCT, SOFA e Sepsis score sono stati pi elevati gold standard.
nello shock settico vs sepsi severa e nella sepsi seve- In questo studio linfezione stata definita quan-
ra vs sepsis (p<0,05); CRP, WBC e PMN non sono do era presente una risposta infiammatoria sistemica,
stati in grado di differenziare laggravamento della determinata da fonti certe di infezione (confermate
sepsi con disfunzioni dorgano crescenti (Tabella I). microbiologicamente) e/o in presenza di emocoltu-

78 MINERVA ANESTESIOLOGICA Gennaio-Febbraio 2006


PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN, WHITE BLOOD CELLS AND SOFA SCORE IN ICU CASTELLI

re positive; in tal modo pazienti potenzialmente infet- ma i valori di CRP permangono ancora elevati 9, 13, 32
ti, ma con colture negative, potrebbero essere stati ed anche noi abbiamo ottenuto risultati simili. Elevate

A
classificati erroneamente nel gruppo SIRS. concentrazioni di CRP allammissione furono per
Numerosi studi riportano pi elevati valori di PCT correlate con un aumentato rischio di insufficienza
e CRP in pazienti con sepsi, sepsi severa od infezio- dorgano e morte 33.
ne, rispetto a quelli con patologie virali, disordini Nel nostro studio i pazienti con SIRS o No-SIRS

IC
autoimmunitari od altre patologie infiammatorie non hanno mostrato livelli anormali di CRP, e questi
batteriche 24-28. furono significativamente pi elevati nella sepsi vs
Molti studi non hanno mai chiaramente determi- SIRS e No-SIRS e vs TRAUMA. Tuttavia, durante il
nato il peso di infezione, infiammazione e disfun- corso della malattia non abbiamo osservato modifi-
zione dorgano nellinduzione di PCT 16-18. La rela- cazioni significative sepsi-correlate. Inoltre i valori
zione fra PCT e crescente disfunzione dorgano sta- plasmatici di CRP nei pazienti settici raggiungono i

D
ta riportata in passato; tali disfunzioni e processi livelli massimi solo dopo 2-3 giorni (T2-T3) e riman-
infiammatori sistemici erano correlati con linduzione gono elevati per molti giorni.
di PCT e CRP. Tuttavia in questo precedente studio di La PCT al contrario si presenta nei limiti inferiori del
Meisner et al., i pazienti non sono stati chiaramente range durante le infezioni ed i processi infiammato-

GH E
separati in base alla presenza od allassenza di infe- ri di minor severit, con elevati valori durante la sepsi
zione 9. In un recente studio, i livelli plasmatici di severa e lo shock settico. In questo studio PCT dif-
CRP e PCT sono stati confrontati non solo a vari livel- ferenzia la sepsi da SIRS, la sepsi severa e lo shock set-


li di severit di infiammazione e di sepsi, ma anche tico; durante la degenza in terapia intensiva CRP e PCT
M
a vari gradi di disfunzione/insufficienza dorgano in aumentano durante le complicanze settiche. Questo
presenza ed in assenza di infezione 20. comportamento estremamente utile nei pazienti
In questo contesto riportiamo che la cinetica dei

T
con SIRS e quando i segni di sepsi sono miscono-
due marker studiati stata differente nei pazienti cri- sciuti od assenti. Tuttavia abbiamo osservato che
tici con trauma, SIRS e sepsi (SIRS + infezione). PCT durante levento settico il livello plasmatico di PCT
ha raggiunto il suo massimo valore plasmatico prima aumenta o si riduce molto pi rapidamente di CRP;
A

di quello di CRP ed poi declinato pi rapidamente. questo comportamento probabilmente legato ad


Pertanto necessario valutare vari aspetti per descri- una pi rapida cinetica di PCT (Figura 4). Si osser-
vere lutilit clinica di tali parametri nella diagnosi di vato il massimo valore di PCT nel gruppo SEPSIS/SS
sepsi e di infezione specialmente nel paziente critico. in T1 e questa caratteristica cinetica contribuisce ad
PY V

In questo studio sono stati descritti valori plasma- anticipare la diagnosi di sepsi di 24-48 ore prima che
tici maggiori di PCT e CRP nei pazienti con sepsi con CRP.
confrontati con quelli con solo SIRS. La valutazione quotidiana dei comuni parametri
Mentre lincremento significativo durante sepsi
R

utile nel predire levoluzione della sepsi e loutcome


severa e shock settico caratteristica indiscussa e clinico.
RI

punto di maggior forza di PCT, il suo ruolo nel distin- Nel gruppo TRAUMA, la PCT correla con SOFA
guere SIRS, No-SIRS e sepsi semplice equivoco; score e ci utile per quantificare la disfunzione/in-
tuttavia la maggior parte degli studi riporta pi elevati
CO NE

sufficienza dorgano 34; quando compare la compli-


livelli nei pazienti con sepsi. Le conclusioni ambigue canza settica il livello plasmatico di PCT sale rapida-
di studi differenti riguardanti la accuratezza diagno- mente e demarca levento settico. Inoltre abbiamo
stica di PCT e CRP sono dovute alla mancanza di un osservato che i pazienti traumatizzati che hanno suc-
gold standard di infezione, alla diffusione ed alla- cessivamente sviluppato una complicanza settica,
buso di un test poco sensibile in un errato contesto presentavano allingresso livelli plasmatici di PCT
clinico (ad esempio primi stadi infettivi o pazienti maggiori di quelli presentati dai pazienti con evolu-
immunocompromessi), ed inoltre a trascurare il fat- zione pi favorevole. I pazienti traumatizzati con pi
I

to che, come tutti gli ormoni, differenti cut-off devo- elevati valori di PCT allingresso sono a rischio di
no essere utilizzati in base ai quesiti clinici richiesti. infezione e devono essere strettamente sorvegliati
M

Le concentrazioni di CRP erano gi elevate duran- con campionamenti batteriologici al fine di indivi-
te gli stadi meno severi di disfunzione dorgano e tali duare precocemente la complicanza settica.
valori non aumentavano ulteriormente allaggravarsi Come altri Autori riteniamo che PCT e CRP siano
della malattia. Al contrario i livelli plasmatici di PCT utili nell inquadramento clinico globale che includa
aumentavano specialmente nei pazienti con disfun- la valutazione di segni, sintomi, dati batteriologici e
zione dorgano, sepsi severa e shock settico. funzione dorgano 15, 33, 35.
Povoa 7 e Mimoz 29 rilevarono che il livello pla-
smatico normale di CRP nei pazienti critici rara-
mente compreso entro il range di normalit di una
popolazione sana. Inoltre CRP non stata utile nel Conclusioni
distinguere levoluzione della sepsi in sepsi severa e
shock settico 30, e neppure le complicanze settiche nel Nel paziente critico, entrambi i marker, CRP e PCT,
paziente traumatizzato 31; nella fase tardiva del trau- contribuiscono a fornire differenti informazioni.

Vol. 72, N. 1-2 MINERVA ANESTESIOLOGICA 79


CASTELLI PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN, WHITE BLOOD CELLS AND SOFA SCORE IN ICU

Nel paziente con severa infiammazione sistemica, Risultati. Sono stati osservati 255 eventi clinici in
sepsi severa e disfunzione dorgano, PCT dimostra 1 826 giorni osservazionali: 111 SEPSIS/SS, 49 TRAU-

A
di essere un parametro con ampio range di concen- MA, 45 SIRS e 50 No-SIRS. I valori ROC, per la dia-
trazione, con una cinetica assai utile clinicamente; gnosi di sepsi, sono stati 0,88 per PCT, 0,74 per CRP,
pertanto migliore nella valutazione della severit, 0,8 per Sepsis score, 0,74 per SOFA, 0,62 per granu-
della prognosi e del decorso della malattia. lociti neutrofili (PMN) (p<0,05). I migliori valori di

IC
Laumento e la riduzione plasmatica di PCT correla cut-off per la diagnosi di sepsi sono stati 0,47 ng/ml
rispettivamente con il peggioramento e con il miglio- per PCT and 128 mg/l per CRP. PCT e SOFA score
ramento della sepsi e della risposta infiammatoria furono pi elevati in pazienti con shock settico rispet-
sistemica. Il precoce rialzo di PCT associato con la rea- to a quelli con sepsi severa, e questi pi elevati rispet-
zione sistemica infiammatoria ed il rapido declino to a quelli con sepsi semplice (p<0,05 per tutti i casi).
sono parametri idonei nel paziente critico per segui- Il massimo valore plasmatico di CRP nellintero grup-

D
re landamento delle complicanze settiche, per sti- po SEPSIS/SS fu raggiunto solo dopo 24-48 ore di
mare la prognosi ed il successo di un regime tera- osservazione. Il valore plasmatico di PCT allammis-
peutico. sione nei pazienti con TRAUMA, che successivamente
hanno sviluppato una complicanza settica, furono

GH E
pi elevati di quelli che non lhanno sviluppata: 3,4
Riassunto ng/ml (2,63-12,71) vs 1,2 (0,5-5,2) (p<0,05). I pazien-
ti del gruppo TRAUMA che sviluppano complicanze


Obiettivo. Determinare nel paziente critico il valo- settiche mostrano un precoce ed improvviso incre-
M
re di procalcitonina (PCT), proteina C-reattiva (CRP), mento plasmatico di PCT, che risulta statisticamente
SOFA score e conta dei globuli bianchi (WBC) nella significativo.
Conclusioni. Unitamente ai dati microbiologici,

T
diagnosi e nel monitoraggio della sepsi.
Metodi. Tutti i pazienti accolti consecutivamente in PCT e CRP possono essere entrambi assai utili nella
una terapia intensive generale sono stati osservati in diagnosi di sepsi; PCT e SOFA correlano strettamen-
uno studio prospettico osservazionale. In accordo te con la severit dellinfezione. PCT il miglior para-
A

con le definizioni della ACCP/SCCM Consensus metro per la stima della severit, della prognosi e del
Conference sono stati distinti 4 gruppi: SEPSIS/SS corso della malattia.
(sepsi semplice, sepsi severa, shock settico), SIRS, Parole chiave: Procalcitonina - Proteina C-reattiva -
No-SIRS e TRAUMA. Sepsi - SOFA score - Sepsis score.
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80 MINERVA ANESTESIOLOGICA Gennaio-Febbraio 2006

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