You are on page 1of 12

1

AKADEMI KEPERAWATAN
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : Jam masuk :
Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Dx masuk :

IDENTITAS
1. Nama pasien :
2. Umur :
3. Suku/ Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Sumber biaya :

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama :
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat penyakit sekarang :
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernal dirawat : ya tidak kapan : ……….. Diagnosa
: ……
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : ya tidak jenis : ………...
Riwayat kontrol : …………………...
Riwayat penggunaan obat : …………………...
3. Riwayat alergi
Obat : ya tidak jenis …………
Makanan : ya tidak jenis …………
Lain-lain : ya tidak jenis …………
4. Riwayat operasi : ya tidak
Kapan : …………….
Jenis Operasi : …………….
5. Lain-lain : …………………………………………………………..

.......................... Friction rub : ………………………………………………………......... d....... Penggunaan WSD : ........... Keluhan : Sesak Nyeri waktu nafas Orthopnea Batuk : Produktif Tidak produktif Sekret : …………......................................................... OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1........... 2 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ya tidak Jenis : ………………………………… Genogram : PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan : Masalah Keperawatan Alkohol ya tidak Keterangan.................................. PCH ya tidak e.......... Sistem Pernafasan a........ Tanda-tanda vital S: N: T: RR: Kesadaran Komposmentis Apatis Somnolen Sopor Koma 2............................ Irama nafas Teratur Tidak teratur f.... Obat ya tidak Keterangan....... Olahraga ya tidak Keterangan................................................................................. Konsistensi : …………… Masalah Keperawatan Warna : …………… Bau : …………… c................................................... ..................................................................... RR : b....... Suara nafas Vesikuler Bronkovesikuler Tracheal Bronchial Ronchi Wheezing Crackles i........ Penggunaan otot bantu nafas : ... Alat bantu nafas Ya Tidak Jenis………................................................................ Pola nafas Dispneu Kusmaul Cheyne Stokes Biot h....................... lpm j............................... Merokok ya tidak Keterangan............... Flow………... g.........

...................................................................................................................................................................................................... ........................................................ Sistem kardiovaskuler a.................................... ......................... Jumlah cairan : ……………………………………………………............................................... Keluhan Pusing Ya Tidak P :............. l................. CTR : ……………………........................................ 4.................... TD : Nadi : HR : Masalah Keperawatan b..... Refleks Fisiologis Patella Triceps Biseps d....................................................................... c........................ T : ...... pemeriksaan saraf kranial: . . R :... 3................... Sirkulasi perifer: Normal Menurun i................................................................................................................................ j............................. m.................................. GCS : …………............................................................... T :....................................................................................detik g................................. ...........lain .......................... k.... Keluhan nyeri dada Ya Tidak P :................... Lain .... Q :................................ Tekanan :…………………………………………………….. S :......... ECG dan interpretasinya : ............................ S : Masalah Keperawatan b............... Ictus Cordis : ………………………………… f.... Q :................. CVP : ……………………........................ l. Irama jantung Reguler Irreguler d.................................. c....... Sistem Persyarafan a.................. JVP : ……………………... f....................................................... k........................... Refleks Patologis Babinsky Brudzinsky Kernig e........................................ Akral Hangat Kering Merah Basah Pucat Panas Dingin h................. S :......................................................................... Tracheostomy : ya tidak .................................................................................................. Lain-lain : ........................................ Undulasi : ……………………………………………………............................. 3 Jenis : …………………………………………………….. Suara jantung Normal (S1/S2 tunggal) Murmur Gallop Lain-lain e........... R :.............................................. CRT : …………........................

............cc/ hari Parenteral : …........................... ............................................ Jelaskan : ........ Kebersihan meatus uretra Bersih Kotor e............ N12 : Normal Tidak Ket : ………………………....... Istirahat/ tidur ………....... ICP : ……………………… n................................ EVD : ……………………… m................... Lain-lain: .............................. Kemampuan berkemih Spontan alat bantu..................... N7 : Normal Tidak Ket : ………………………... Sistem Perkemihan a.............. Balance cairan : ............................................................... N6 : Normal Tidak Ket : ………………………....... f............... ........... Jenis : …………………….... g..................................... g....................................................... IVD : ……………………… l................. 5....... Ukuran : ……………………... N9 : Normal Tidak Ket : ………………………..... N10 : Normal Tidak Ket : ………………………... Pupil Anisokor Isokor Diameter : ……/…… h...... Intake cairan Oral : ……..................................... Keluhan kencing Ada Tidak Bila ada. ....... N4 : Normal Tidak Ket : ……………………….. k................. N11 : Normal Tidak Ket : ………………………......jam/ hari Gangguan tidur : ………… k............ sebutkan : ………………………….. ............... 4 N1 : Normal Tidak Ket : ……………………….......... konjungtiva Anikterus Ikterus j.................................... Bau : …………………….... ml/ jam Warna : ……………………...................... N2 : Normal Tidak Ket : ………………………................................. N5 : Normal Tidak Ket : ……………………….......... Hari Ke : …………………….................. Sklera Anikterus Ikterus i. Lain-lain ......................................... h............. N3 : Normal Tidak Ket : ………………………. Kandung Kemih : Membesar Ya Tidak Nyeri tekan Ya Tidak i.......................... Produksi urine : ……………………...................................................cc/hari j.......... Kebersihan genetalia Bersih Kotor Masalah Keperawatan b........... Ulkus Nokturi Ada Tidak d.. Sekret Ada Tidak c. N8 : Normal Tidak Ket : ………………………................

... Sistem Pencernaan a............ Tenggorokan Sakit menelan kesulitan menelan Pembesaran tonsil Nyeri tekan g........ ............. Kondisi area sekitar insersi : ………………… h. Peristaltik : ………....................... LOLA : …………............................................... 7..............................................x/ hari Terakhir tanggal : ……………......... BAB : ……………........ Membran mukosa Lembab Kering Stomatitis f................... Masalah Keperawatan ............ n.............................. l........................... 6.... Diet Padat Lunak Cair k.......................................... Masalah Keperawatan c.. Interpretasi : ………….... BB : …………................................................................ Konsistensi Keras Lunak Cair Lendir/ darah j.... b........ Keluhan nyeri : ya tidak P : .................... d..................... .............. Nafsu makan Baik Menurun Frekuensi : ……. Diet khusus : .................................. Sistem penglihatan a..... Warna : ……....... TB : …………..... IMT : ………….................................................... Abdomen Tegang Kembung Ascites Nyeri tekan Ya Tidak Luka operasi Ada Tidak Tanggal operasi : …. Drain Ada Tidak Jumlah : ……………….. Pengkajian segmen anterior dan posterior OD OS Visus Palpebra Conjungtiva Kornea BMD Pupil Iris Lensa TIO b.... Lokasi : ………… Keadaan : ……………............ 5 ................................................... Mulut Bersih Kotor Berbau e...... Jenis Operasi : …………….. Porsi makan Habis Tidak Keterangan : …………........................................ Lain-lain ..........................x/ hari m..............................x/ menit i...

.......... d..................... R :......................................................... Pergerakan sendi Bebas Terbatas Masalah Keperawatan b....................................................................................... Luka operasi Ada Tidak Tanggal operasi : …................................................. 8.............. d.................................................................... Sistem Pendengaran a........................... Masalah Keperawatan Q :............................................... Lain – lain : .............................. ................ R :.......................................................................... e....................................................................................................................... ........................... c.................................... .......... 9.......................... c......... Sistem Muskuloskeletal a............... Jenis Operasi : ……………................ Lokasi : ………… Keadaan : ……………....... Fraktur Ya Tidak ........................... Keluhan nyeri : ya tidak P : .. Lokasi : ………… Keadaan : ……………................................................ Lain – lain : ..................... Pengkajian segmen anterior dan posterior OD OS Auricula MAE Membran tymphani Rhinne Weber Swabach b............................................................................... Alat bantu dengar: ……………………………………… f................................. Luka operasi Ada Tidak Tanggal operasi : …...................................................... .. Tes audiometri .................................. Jenis Operasi : ……………............................................. S :.......... Kelainan ekstremitas Ya Tidak d........ Kekuatan otot c.............................. Kelainan tulang belakang Ya Tidak Frankel : ……………………………………………..................... S :...................... Pemeriksaan penunjang lain: ……………………………………… e.............................................................. 6 Q :........................... e..................................................................

................................................................ Keluhan Nyeri Ya Tidak P : ......................... Cardinal Sign : ………………………………… q....... Sistem integumen a........... Kondisi area sekitar insersi : ………………… n... R : .............................. Luka operasi Ada Tidak Tanggal operasi : …....... S : ............ Turgor Baik Kurang Jelek m................... j..... i.. Penilaian resiko dekubitus Aspek Kriteria penilaian Nilai yang 1 2 3 4 dinilai Persepsi Terbatas Sangat Keterbatas Tidak ada sensori sepenuhnya terbatas an ringan gangguan Terus – Kadang – Kelembab Sangat Jarang menerus kadang an lembab basah basah basah Kadang – Lebih Aktivitas Bedfast chairfast kadang sering jalan jalan Tidak ada Immobile Sangat Keterbatas Mobilisasi keterbatas sepenuhnya terbatas an ringan an Nutrisi Sangat buruk Kemungkin adekuat Sangat an tidak baik ............. Warna : ……... Beban : …………………… Lama pemasangan : …………………......... Q : ............... ROM : ………………………………… o.................................... .................. Traksi Ya Tidak Jenis : …………………... 7 Jenis : …………………………………………….. g. Sirkulasi perifer : ……………………. Lokasi : …………… Keadaan : ……………..................... 10......... Lain-lain : ...................... Jenis Operasi : …………….... Drain Ada Tidak Jumlah : ………………............. Kulit Ikterik Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasi l................................................................................................................................................................ T : ................................................... Penggunaan Spalk/ gips Ya Tidak h............... f... Kompartemen sindrom Ya Tidak k.................................. POD : ………………………………… p................

....................................................... ABI : …………………………………… g........... Hipoglikemi Ya Tidak d... Warna : …………………………………………………………… c........... kondisi kaki DM Luka Gangren : Ya Tidak Jenis ……………………………….. Persepsi klien terhadap penyakitnya .... Pruitus Ya Tidak g.......................... Pembesaran kelenjar tiroid Ya Tidak Masalah Keperawatan b......................... Kuku kaki : …………………........ Pembesaran kelenjar getah bening Ya Tidak c. Lama luka : …………………....................................... Riwayat amputasi sebelumnya Ya Tidak Jika ya: Tahun : ………… Lokasi: …………… f....... Pitting edema : +/.......................... ....... Eskoriasis Ya Tidak e.................. 12 or less = high risk) b.... Jari kaki : …………………............................................................................... Telapak kaki : ………………….........lain ........................................ Warna : …………………............ PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah Keperawatan a....................................................................... Urtikaria Ya Tidak h.... Grade : …………….. Hiperglikemi Ya Tidak e................................ Sistem Endokrin a........ Kulit kaki : …………………..................... 11......................................... Luas luka : …………………..... .................................... Infeksi Ya Tidak Riwayat luka sebelumnya Ya Tidak Jika ya: Tahun : ………… Jenis luka: …………… Lokasi : ………….. 13 or 14 = moderate risk. ......................................... Masalah Keperawatan d............................... Psoriasis Ya Tidak f. Lain .............. 8 adekuat Gesekan Tidak dan Potensial menimbul bermasalah pergesera bermasalah kan n masalah Note : pasien dengan total nilai < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus Total nilai (15 or 16 = low risk......... ................... Lain-lain ........... Kedalaman : ………………….....

.......................... Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah ......................................................................................................................... b.... 9 .......................... ......................................................................................................................................................... Lain-lain .............................................................................................................................. Ekspresi klien terhadap penyakitnya Murung/ diam Gelisah Tegang Marah/ menangis c............................................................................................. Radiologi.... USG) ................................ PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN a..................... PEMERIKSAAN PENUNJANG (laboratorium....................................... EKG................................................. Gangguan konsep diri .................. b............ Kebersihan diri ................ ............... ........................................................................... ...................... Reaksi saat interaksi Kooperatif Tidak kooperatif Curiga d.......................................................................... Kebiasaan beribadah Sebelum sakit Sering Kadang-kadang Tidak pernah Selama sakit Sering Kadang-kadang Tidak pernah b....................... Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan Masalah Keperawatan Mandi Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri Ganti pakaian Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri Keramas Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri Sikat gigi Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri Memotong kuku Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri Berhias Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri Makan Dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri PENGKAJIAN SPIRITUAL Masalah Keperawatan a.............................. ..................................................................................................... e............................................................................................................

………. 10 TERAPI DATA TAMBAHAN LAIN: Surabaya. (…………………) .

4. 11 ANALISIS DATA DATA ETIOLOGI MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2. 5. 3. .

Kriteria Hasil) 12 . RENCANA INTERVENSI DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL (Tujuan.