You are on page 1of 1

Formulir Pendaftaran Lomba Logo HUT Ke – 45

PERHUMAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Ketut Adi Nuranjaya
No. KTP/SIM : 5171021711950003

Alamat : Jl. Sekar Tunjung XIV No.3

Banjar Kertagraha, Kesiman Kertalangu, Denpasar Timur,

Denpasar, Bali
Akun Media : Facebook : Joyo Lelakut
Sosial Instagram : yok.design

No. HP : 085792631216
Dengan ini menyatakan siap mengikuti Lomba Logo HUT Ke – 45 PERHUMAS
dengan persyaratan dan peraturan yang telah ditentukan, dan apabila karya yang
disampaikan bukan karya asli saya dan ada hal yang tidak terduga kepada saya
ketika mengikuti Lomba Logo HUT Ke – 45 PERHUMAS maka saya
bertanggungjawab sepenuhnya atas diri saya sendiri dan bukan tanggungjawab
penyelenggaran.

Denpasar, 30 Maret 2017

(I Ketut Adi Nuranjaya)