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J.

William Worden

A conselhamento do L uto
i T erapia do L uto
U m Manual para Profissionais
da Saúde M ental

quarta edição

RO CA
"A quarta edição deste livro con­
serva toda a força teórica e a sa­
bedoria clínica das edições an­
teriores, incorporando também
teorias emergentes e pesquisas
de vanguarda. É leitura obriga­
tória para todo conselheiro, edu­
cador ou pesquisador que dese­
je compreender o luto".
Kenneth J. Doka, PhD,
Professor, The G raduate
School, The College o f N ew
R och elle; Sê n io r Consultant, The
H ospice Foun dation o f Am erica

"[Se] você já conhece o trabalho
de Worden e suas publicações
anteriores, você achará este li­
vro muito enriquecedor, com
uma perspectiva muito mais am­
pla e estimulante que suas edi­
ções anteriores. Se você não ain­
da não sabe quem é Bill Worden,
está na hora de conhecê-lo".
Ben Wolfe, MEd, LICSW,
Fello w in Thanatology, Program
M anager/G rief Counselor, St.
M ary's M edicai Center's G rie f
Su p p o rt Center, D uluth, MN;
Past President, A ssociation fo r
Death Education and Counseling

"Com absoluta certeza, você não
encontrará um livro melhor para
guiá-lo na assistência às pessoas
sofrendo com as inumeráveis ques­
tões que surgem após uma morte".
Donna L. Schuurman, EdD, CT,
Execu tive D irector, The
D ougy C en ter fo r G rieving
Children & Fam ilies
A conselhamento do Luto
e T erapia do Luto
U m M anual para P rofissionais
da S aúde M ental

QUARTA EDIÇÃO
Grupo
Editorial ---------------------------------------------------------
Nacional

O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca,
AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária, que publicam nas
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são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o cres­
cimento contínuo e a rentabilidade do grupo.
A conselhamento do L uto
e T erapia do L uto
Um M anual para P rofissionais
da S aúde M ental

QUARTA EDIÇÃO

J. W illiam Worden

ROCA
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■ Traduzido de
Grief Counseling and Grief Therapy: a Handbook for the Mental Health Practitioner,
Fourth Edition
Copyright © 2009 by Springer Publishing Company, I.LC, New York, New York 10036.
All rights reserved. The original English language work has been published by Springer
Publishing Company, LLC. No part of this publication may be reproduced, stored in a
retrieval System, or transm itted in any form or by any means (electronic, mechanical,
photocopying, recording, or otherwise) without prior permission from the publisher.
ISBN: 978-082610120-4

Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto: Um Manual para Profissionais da Saúde Mental
ISBN 978-85-4120-032-5
Direitos exclusivos para a língua portuguesa
Copyright © 2013 by Editora Roca Ltda.
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■ Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no
todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico,
gravação, fotocópia, distribuição na internet ou outros), sem permissão expressa da editora.

Capa: Rosangela Bego
Diagramação: Rita Chabo e Rafael Mendonça
Tradução: Adriana Zilberman/Leticia Bertuzzi/Susie Smidt
Revisão Científica: Adriana Zilberman
Revisão de Texto: Carla de Cássia Camargo e Amanda Fabbro

■ C1P-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.

W87t
W orden, J. William (James W illiam), 1932-
Aconsclhamento do Luto e Terapia do Luto: um manual para profissionais da saúde mental /
J. W illiam Worden ; [tradução A driana Zilberm an, Leticia Bertuzzi, Susie Smidt].
- São Paulo : Roca, 2013.
Tradução de: G rief counseling and grief therapy : a handbook for the mental health
practitioner
Apêndice
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-4120-032-5
1. Terapia do luto. 2. Aconselhamento do luto. I.Título.
12-2488. CDD: 616.8914
CDU: 615.851
Para meus filhos, Michael e Karin
e para meus netos, Abigail Ann e Andrew William.
Que estas idéias sejam úteis para vocês um dia.

O luto nos permite curar, lembrar com amor em vez de dor.
É um processo gradativo.
Uma a uma, você vai soltando as coisas que se foram e la­
menta por elas.
Uma a uma, você mantém as coisas que passaram a fazer
parte de quem você é e constrói de novo.
- Rachael Naomi Remen

A felicidade se foi de nossas vidas;
O luto tomou conta de nossas danças.
- Lamentações 5
Tradução
Adriana Z ilberman
Psicóloga. Mestre em Psicologia Social e da Personalidade.
Especialista em Psicologia Clínica pelo Conselho Federal de
Psicologia. Diretora e Docente do Centro de Estudos da
Família e do Indivíduo (CEFI), Porto Alegre/RS. Fundadora
do Cora - Núcleo de Estudos e Atendimento ao Luto.

Leticia Bertuzzi
Psicóloga. Mestranda em Ciências da Reabilitação/Neuro-
logia pela UFCSPA. Especialista em Psicologia Clínica pelo
Centro de Estudos da Família e do Indivíduo (CEFI). Resi­
dência em Psicologia Hospitalar pelo Hospital de Pronto
Socorro de Porto Alegre.

SUSIE SMIDT
Psicóloga. Especialista em Psicologia Clínica pelo Conselho
Federal de Psicologia. Especialista em Terapia Sistêmica
pelo Centro de Estudos da Família e do Indivíduo (CEFI).

Revisão científica
A driana Z ilberman
Sobre o Autor

J. William Worden, PhD, ABPP, é membro da Associação
Americana de Psicologia e realiza consultas acadêmicas na
Escola Médica de Harvard e na Faculdade de Psicologia de
Rosemead, na Califórnia. É codirelor pesquisador do Harvard
Child Bereavement Study, alocado no Hospital Geral de
Massachusetts. Vencedor de cinco grandes títulos, suas
pesquisas e trabalho clínico por 40 anos têm se centrado nas
questões de doenças de risco e comportamentos de risco.
Seu interesse profissional o conduziu a se tomar um mem­
bro fundador da Associação de Educação e Aconselhamento
do Luto e do Grupo Internacional de Trabalho sobre a Morte,
o Morrer e o Luto. Um pioneiro no movimento de hóspices
nos Estados Unidos, o Dr. Worden estava no conselho consul­
tivo para o primeiro hóspice nos Estados Unidos, em Branford,
Connecticut, bem como no Hóspice de Pasadena, Califórnia.
Ele é consultor em vários projetos de pesquisa nos Estados
Unidos, incluindo “Mulheres e HIV” na Universidade de Co­
lômbia, “Suicídio Assistido e Decisões no Final da Vida”, da
Associação Americana de Psicologia e da “Experiência de Pais
com Cuidados Pediátricos no Final da Vida”, na Universidade
da Califórnia, São Francisco. Ele participou durante sete anos
do Conselho Nacional da Sociedade Americana de Câncer e é
ativista na sociedade nos níveis estadual e local.
O Dr. Worden profere palestras e escreve acerca de tópicos
relacionados com doenças terminais, cuidados no câncer e
sobre luto. É autor de Personal Death Awareness (Consciência
da Morte Pessoal) e de Children & Grief When a Parent Dies
{Filhos e Luto: Quando um Progenitor Morre), e é coautor de
Helping CâncerPatients Cope (Ajudando no Enfretamento de
Pacientes com Câncer). Grief Counseling & Grief Therapy: A
Handbookfor the Mental Health Practitioner (Aconselhamen­
to do Luto e Terapia do Luto: Utn Manual para Profissionais
da Saúde Mental) ]á foi traduzido para 11 idiomas estrangeiros
e é largamente utilizado ao redor do mundo como referência
padrão sobre o assunto. A prática clínica do Dr. Worden é em
Laguna Niguel, Califórnia.
Prefácio

Passaram-se 25 anos desde que a primeira edição do Acon­
selhamento do Luto e Terapia do Luto foi publicada. Nesses
25 anos, surgiram vários desafios e mudanças no campo.
Alguns questionaram a efetividade do aconselhamento do
luto, enquanto outros sugeriram que poderia ter efeito
negativo em alguns enlutados. O aconselhamento do luto
é desnecessário, ineficaz e nocivo? Quero discutir essas
questões nesta edição do livro.
Há também aqueles que questionam as tarefas do luto,
alegando que não são diferentes dos estágios do luto e que
a teoria de estágios está ultrapassada. Essa crença ancora-
-se em compreensão limitada do modelo de tarefas e falta
de informação de sua evolução desde as primeiras edições
do livro.
Outros adotaram a ideia de tarefas do luto, mas deram
sua própria versão acerca de como e quando essas tarefas
devem ser cumpridas. Por exemplo, o modelo de processo
dual do luto de Schut e Stroebe envolve as tarefas, porém
eles o fazem de modo oscilatório. Doka, Corr e Rando
ampliaram o número de tarefas e apresentaram um mo­
delo alternativo.
Ainda acredito que o modelo de tarefas é uma forma útil
de entender o processo de luto, mas venho o modificando
e fiz algumas alterações nesta edição do livro. Os leitores
observarão que os mediadores do luto agora têm seu próprio
capítulo. Esses mediadores afetam a forma como as tarefas
são adaptativas ou não. Enquanto a perda é um fenômeno
universal, a experiência de luto não é. Esses mediadores são
responsáveis por grande parte dessas diferenças individuais.
A tarefa 111foi reformulada como: “ajustar-se a um m un­
do sem a pessoa morta” e se divide em três subtarefas:
externas, internas e tarefas espirituais. Essas subtarefas
foram incluídas na terceira edição, entretanto, parece que
algumas pessoas não perceberam isso, então estou tentando
X ■ Prefácio

deixar essa ênfase mais clara e ligar isso com resultados atuais de pesquisa, in­
cluindo aqueles relacionados com a construção de significados.
Os leitores das edições anteriores entenderão como a tarefa IV tem se desen­
volvido a partir de sua conceitualização original de “afastar-se emocionalmente
da pessoa morta para que a energia emocional possa ser reinvestida em outros
relacionamentos”. Essa noção Freudiana deu início ao conceito de relações
objetas, em que a tarefa envolve “manter a pessoa falecida na vida da pessoa,
porém relocalizada emocionalmente, de forma que ela possa seguir em frente a
sua vida”. Atualmente, boa definição dessa quarta tarefa, o que é reforçado por
pesquisas sobre vínculos continuados, seria: “Encontrar uma conexão duradou­
ra com a pessoa morta em meio ao início de uma nova vida”. Selecione uma
definição que tenha mais sentido para você na compreensão de sua experiência
pessoal de perda, bem como na forma como está acontecendo com seus clientes.
Acredito que a quarta tarefa é necessária para completar a adaptação total à
perda. A propósito, prefiro usar o termo “adaptação” do que usar palavras como
“recuperação” ou “resolução”.
Agradecimentos especiais para muitas pessoas que me auxiliaram neste
projeto. Gostaria de agradecer Robert Cochran por sua ajuda na seleção da
vasta literatura atual. Minha gratidão pelo auxílio também é estendida para
Karin Worden, Jim Monahan, Carlos Canales, Sharon Elsu e Jason Smith e
Sheri W. Sussman, vice-presidente do Editorial da Springer Publishing Com-
pany, que acrescentou sua sabedoria e encorajamento em todas as quatro
edições deste livro.
Os profissionais do Grupo Worden, que se reúnem mensalmente para apoio
e supervisão, têm me inspirado e clarificado minhas concepções. Esses incluem
Dennis Bull, Ann Goldman, Linda Grant, Bill Hoy, Annette Iverson, Michael Meador,
RonRilter, Barbara Smith e StephanieThal. E, como sempre, minha família e ami­
gos, que forneceram importante apoio emocional.
Introdução

Durante os 25 anos desde que a primeira edição deste livro
foi escrita, têm surgido inúmeros conceitos novos, introdu­
zidos no campo do luto e da perda. Antes de entrar no
conteúdo desta quarta edição, gostaria de ressaltar aspectos
que acredito serem dignos de nota. Alguns deles surgiram
nos últimos dez anos e outros abordo com mais detalhes no
livro. Apesar da tentativa de ordená-los por ordem de signi-
ficância, vou simplesmente listá-los. Todos são importantes.

Qual a natureza do luto complicado?
Por anos, muitas pessoas que trabalham com luto compli­
cado e terapia do luto têm usado termos como “luto crônico”,
“luto retardado” e “luto exagerado” para delinear o diagnós­
tico daqueles que apresentam luto complicado. De fato,
alguns desses conceitos foram definidos por consenso,
quando Beverly Raphael eWarwick Middleton (1990) fizeram
levantamento para determinar quais os termos eram mais
frequentemente utilizados pelos principais terapeutas da
área. Apesar de ter tido um surpreendente grau de consenso,
o problema é que o luto complicado é um código V no DSM,
e esse diagnóstico não qualifica o pagamento de terceiros
por meio das operadoras de seguro. Outro problema é a
falta de definições exatas desses termos, o que provoca di­
ficuldades para pesquisas rigorosas. A solução mais fácil tem
sido realizar pesquisa usando nomes definidos de patologias,
tais como depressão, ansiedade e somatização, para os quais
existem boas escalas padronizadas. Embora essas patologias
clínicas possam ser parte da experiência da pessoa enlutada,
elas claramente não são medidas do luto. Havia algumas
escalas de luto como o Inventário Revisado de Luto do Texas
e a Lista de Reações do Luto de Hogan, mas a maioria foi
normalizada em população clínica.
XII ■ Introdução

Iniciado com o trabalho de Holly Prigerson e Mardi Horowitz, tem havido
tentativa, há mais de 10 anos, para chegar ao diagnóstico de luto complicado que
fosse aceitável para ser incluído no DSM-V, programado para o ano de 2010. Tal
diagnóstico faria com que o dinheiro do seguro ficasse disponível para o tratamen­
to de pacientes com esse diagnóstico e faria com que fundos de pesquisa ficassem
disponíveis para futuras investigações desse quadro clínico. Os detalhes acerca
desse diagnóstico e seu desenvolvimento podem ser encontrados no Capítulo 5.

Luto não autorizado
Este termo, cunhado por Ken Doka e posteriormente desenvolvido por Attig (2004),
tem sido importante contribuição para o campo. Embora o primeiro volume de
Doka tenha saído em 1989, ele atualizou o conceito no segundo volume, que saiu
em 2002.0 luto não autorizado refere-se às perdas na vida relacionai do enlutado,
que não são sancionadas socialmente. Exemplo clássico seria a morte de uma
pessoa com a qual o enlutado está tendo um caso. Se esse caso não é público, o
enlutado não será convidado a participar dos rituais fúnebres e pode não receber
o suporte social que muitas pessoas considerariam úteis, após morte. Estilos de
vida alternativos podem não ser socialmente sancionados, e o amigo ou amante
pode ser banido pela família da pessoa morta. Existem muitos outros exemplos
de luto não autorizado e há sugestões neste livro de como reautorizar algumas
dessas perdas para ajudar o enlutado na adaptação à perda.
Aaron Lazare (1979), um dos primeiros colegas no Hospital Geral de Massachu-
setts, falava acerca de dois tipos de perdas que estão diretamente relacionadas com
esse conceito de luto não autorizado. Perdas socialmente negadas são aquelas que
a sociedade trata como não perdas. Exemplos disso poderíam ser as perdas gesta-
cionais, tanto as espontâneas quanto as induzidas. O segundo tipo de perda
associado ao luto não autorizado seriam as perdas socialmente não expressas. Estas
são perdas específicas sobre as quais, o enlutado tem dificuldades para falar. Exem­
plos comuns seriam mortes por suicídio e por AIDS. Ambas as perdas carregam
certo estigma na sociedade em geral. Intervenção que pode ser útil nesses casos é
ajudar a falar sobre essas perdas e sobre os pensamentos e sentimentos acerca da
morte. Sugestões de como reautorizar esses tipos de perdas podem ser encontradas
no Capítulo 7 deste livro.

Laços continuados
Apegos à pessoa morta, que são mantidos em vez de serem renunciados, são cha­
mados laços continuados. Este não é um conceito inteiramente novo. Shuchter e
Zisook (1988) observaram que viúvos, em seus estudos originais em San Diego,
mantiveram sensação da presença de seu ente querido por muitos anos após a
morte. No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, Silverman, Nickman e eu identi­
ficamos conexões contínuas com o progenitor falecido dentre grande número de
crianças enlutadas. Para a maioria, era experiência positiva; para alguns não era.
Introdução ■ XIII

O livro de Klass, Silverman e Nickman intitulado: Laços Continuados: Novas Com-
preensões do Luto (1996) reuniu informação a partir de nossos estudos e muitos
outros, para fomentar a ideia que as pessoas mantêm-se conectadas com a pessoa
morta, em vez de retirarem-se emocionalmente, tal como era concebido por Freud.
Esse novo conceito não foi adotado por todos e logo surgiram questionamen­
tos quanto ao fato dos laços continuados poderem ser adaptativos para uns e
desadaptativos para outros. Os laços continuados estão de fato associados com a
saudável continuidade de vida? Grande parte dessa controvérsia baseia-se na
falta de boas evidências de pesquisa acerca da eficácia dos laços continuados. Na
medida em que se fizerem mais pesquisas, algumas dessas perguntas serão res­
pondidas. Essencialmente, as indagações centram-se em cinco questões principais:
(1) Quais os tipos de vínculos que são mais úteis na adaptação à perda? Isto pode
incluir objetos da pessoa falecida (objetos de ligação e transicionais, recordações),
sentir a presença da pessoa morta, falar com ela, introjetar crenças e valores do
morto e assim por diante; (2) para quem os laços continuados são úteis e para
quem eles não são? Isto necessita a identificação de subgrupos de enlutados; o
conceito não deve ser aplicável para todo mundo. Um método promissor para isto
é examinar o estilo de apego no relacionamento com a pessoa morta. Nos casos
de apegos ansiosos que podem conduzir a um luto crônico, agarrar-se à pessoa
morta pode não ser adaptativo. Alguns enlutados precisam renunciar e seguir em
frente (Stroebe e Schut, 2005); (3) em que período os laços continuados são con­
siderados mais adaptativos e quando são menos - mais perto ou mais longe da
perda? (Field, Gao e Paderna, 2005); (4) qual é o impacto das diferenças religiosas
e culturais na manutenção de vínculos saudáveis? Isto incluiría crenças e rituais
que promovem conexão e recordação da pessoa morta em diferentes sociedades;
(5) qual a relação entre manter um laço continuado com a pessoa morta e reloca-
lizá-la, que é uma parte importante da quarta tarefa do luto de Worden? Mais
informações sobre vínculos podem ser encontradas no Capítulo 2.

Construção de significado
Reconstrução e construção de significado, conceitos introduzidos e promovidos
por Robert Neimeyer, têm tido ênfase significante no campo nos últimos 10 anos.
Ele considera a reconstrução de significado, o processo central enfrentado pelos
enlutados. Essa reconstrução de significado é conduzida, essencialmente, pelo
uso de narrativas ou histórias de vida. Quando ocorrem eventos imprevistos ou
incongruentes, tais como a morte de um ente amado, a pessoa precisa redefinir o
selfe reaprender formas de envolver-se com um mundo sem a pessoa falecida. A
pessoa não pode retornar a um nível de funcionamento pré-perda, mas aprende
como desenvolver uma vida significativa sem a pessoa amada morta. Isto é central
para a minha terceira tarefa do luto, na qual o enlutado tem de aprender a ajustar-
-se a um mundo sem a pessoa que morreu. A morte pode desafiar as suposições
da pessoa acerca do mundo (ajustes espirituais) e sua identidade pessoal (ajusta­
mentos internos). Os indivíduos enlutados têm sérias dúvidas tais como: “Como
XIV ■ Introdução

minha vida ficará agora?” “O que a vida da pessoa falecida significa?” “Como pos­
so me sentir seguro em um mundo como este?” e “Quem sou eu agora que esta
morte aconteceu?” (Neimeyer, Prigerson, Davies, 2002).
Penso que é importante observar, entretanto, que algumas mortes não desafiam
a construção pessoal de significado de forma fundamental. Davis et al. (2000)
conduziram pesquisas com duas populações diferentes de enlutados e identifica­
ram que 20 a 30% dos indivíduos enlutados parecem funcionar bem sem
envolverem-se no processo de construção de significado. Daqueles que buscam
um significado, menos da metade dos indivíduos o encontram mesmo após um
ano da morte. Aqueles que conseguem encontrar um sentido, contudo, se ajusta­
ram melhor do que aqueles que buscaram e não conseguiram encontrar, mas
curiosamente, para alguns, a busca de compreensão continuou mesmo depois do
significado ter sido encontrado.
Neimeyer (2000), comentando a pesquisa realizada por Davis, fez observação
de que a maioria, nos estudos, estava com dificuldades de construir algum signi­
ficado na perda e isto pode ter ajudado no processo. Porém, ele adverte o
conselheiro sobre dar início a esse processo se ele não acontecer espontaneamen­
te. Conclui seus com entários com distinção im portante: a construção de
significado é um processo, não resultado ou conquista. Os significados associados
com perdas por morte são constantemente revisados. Percebemos isso claramen­
te em nosso trabalho com crianças enlutadas, as quais, na medida em que ficam
mais velhas e passam pelos novos estágios de desenvolvimento, perguntam: “Como
meu progenitor seria agora?” e “Como seria o nosso relacionamento agora que
estou na faculdade, casando etc.?” (Worden, 1996). Mais detalhes sobre a constru­
ção de significado como tarefa do luto podem ser encontrados no Capítulo 2.

Resiliência
Quando Phyllis Silverman e eu estudamos 125 crianças enlutadas por seus pais
por período de dois anos após a morte, observamos que as crianças se encaixavam
em um dos três grupos. O primeiro era o grupo de crianças (cerca de 20%) que não
estavam indo bem durante os dois anos após a morte. Uma vez que o subsídio
para nossa pesquisa veio da NIMH para estudo dirigido a identificar crianças
enlutadas em risco e prevenir resultados problemáticos, esse grupo tornou-se o
foco principal de nosso estudo. Seria possível identificarmos crianças em risco
prematuramente após a perda, de tal forma que a intervenção precoce pudesse
ser oferecida para prevenir sequelas negativas posteriores? Entretanto, percebemos,
também, um segundo grupo menor de crianças que pareciam estar indo muito
bem e as identificamos como crianças resilientes. Seus desempenhos acadêmicos,
vida social, comunicação acerca do morto, autoestima, senso de controle e iden­
tificação saudável com o progenitor falecido estavam todos em níveis elevados. O
terceiro e maior grupo estava “dando um jeito de sobreviver” durante os primeiros
dois anos de enlutamento (Silverman, 2000; Worden, 1996).
Graças ao trabalho de George Bonanno (2004), começamos a identificar indi­
víduos enlutados resilientes. São pessoas que se adaptam bem à perda e não
Introdução ■ XV

necessitam nem de aconselhamento, nem de terapia. Acredito que esse enfoque
está ultrapassado.
No Arizona, Irwin Sandler, Sharlene Wolchik e Tim Ayers (2008) contribuíram
com nossas idéias acerca da resiliência. Assim como eu, eles preferem usar o termo
“adaptação” do que “recuperação”. Aqueles enlutados que fazem adaptação boa ou
eficaz à perda, fazem “adaptação resiliente”. O grupo de Sandler identificou, nos
seus estudos de crianças enlutadas pelos pais e suas famílias, tanto fatores de risco
quanto protetores, que conduzem para adaptação boa (resiliente) ou não tão boa
à perda. Pelo foco nos resultados, tanto positivos quanto negativos, enfoque de
resiliência vai além do foco mais restrito de resultados patológicos. É interessante
que os fatores de risco e protetores encontrados nas famílias no Arizona foram si­
milares àqueles que Silverman e eu identificamos no estudo em Harvard. Fatores
múltiplos tanto no nível individual, quanto no ambiente social, estão em ação aqui,
então, o grupo de Sandler denomina sua teoria, um quadro contextual sobre a
adaptação. Os indivíduos são vistos como inseridos dentro de suas famílias, que
estão, por sua vez, inseridas dentro da comunidade e da cultura. Essa pesquisa e
pensamento relativamente novos, acerca da resiliência no luto, contribuem para
nossa compreensão do luto e da perda. Mais sobre isto está descrito no Capítulo 3.

Trauma e luto
Assim como depressão e luto, trauma e luto apresentam muitas características
comportamentais similares. Vários artigos abordam como eles são semelhantes e
como são diferentes. Existem alguns autores como Rando, Horowitz e Figley, que
classificam qualquer luto como trauma, porém considero isso exagero. Prefiro o
modelo proposto por Stroebe, Schut e Finkenauer (2001), no qual eles fazem três
distinções, a saber: A primeira é trauma sem perda. Nesta, a pessoa vivência even­
to traumático que dá origem aos sintomas do trauma, acarretando diagnóstico de
transtorno de estresse pós-traumático ou transtorno de estresse agudo, geralmen­
te dependendo do período. Outros sintomas de depressão e ansiedade podem
conduzir a um diagnóstico comórbido. Nessa primeira distinção, o evento trau­
mático não provocou nenhuma morte e a pessoa está lidando com um ou mais
dos sintomas clássicos do trauma (intrusão, evitação, hiperativação), sem ter per­
da. Perda sem trauma é a segunda distinção. Nesse caso, a pessoa vivenciou a
morte de um ente querido sem apresentar sintomas traumáticos relacionados com
tal evento. Se surgem complicações depois da perda, seria aplicável uma das ca­
tegorias do processo de luto complicado. A terceira categoria poderia ser
denominada perda traumática. Nesta, a pessoa vivência uma morte e existe algo
acerca da morte em si (frequentemente mortes violentas) ou alguma coisa acerca
da experiência de morte daquela pessoa (geralmente associada com apego inse­
guro ou relacionamento conflituoso com a pessoa falecida) que desencadeia os
sintomas ligados ao trauma.
Duas questões emergem em qualquer discussão sobre perda traumática. Pri­
meiro, o que é mais importante ao definir perda traumática - as circunstâncias da
morte ou as reações do enlutado? Segundo, no tratamento da perda traumática,
XVI ■ Introdução

quais os sintomas devem ser abordados primeiro - os sintomas do trauma ou os
sintomas do luto? O estresse traumático interfere no luto pela perda; o luto interfe­
re no domínio do trauma (Rando, 2003). Muitas pessoas acreditam que os sintomas
do trauma devem ser manejados prioritariamente, antes que o luto seja abordado.
Sempre houve pessoas que foram expostas às mortes violentas, mas o índice
de eventos violentos parece ter aumentado nos últimos dez anos. A onda recen­
te de tiroteios em escolas, assim como o ocorrido em 11 de setembro de 2001,
ilustra a difusão da violência na nossa sociedade. Tais eventos violentos conti­
nuarão a expor mais pessoas tanto aos traumas, quanto às perdas. Necessitamos
de mais pesquisas em luto e trauma, incluindo pesquisas acerca de quais as
intervenções mais eficazes. Precisamos orientar a mídia de que as intervenções
realizadas nos dias que se seguem a um tiroteio na escola, não se caracterizam
por aconselhamento do luto, mas sim intervenção em crise, e existem diferenças
significativas entre as duas, em termos de objetivos e técnicas.
Permita-me concluir essa introdução com algo que me causa preocupação - a
falha, tanto de clínicos quanto de pesquisadores, de reconhecer a singularidade
da experiência do luto. Apesar das tarefas do luto serem aplicadas a todas as perdas
por morte, a forma como cada pessoa realiza e adapta-se a essas tarefas pode ser
muito variável. Um modelo do tipo “todos cabem no mesmo sapato” para o acon­
selhamento e terapia do luto é muito restritivo.
Quando eu era estudante de graduação em Harvard, o Professor Gordon Allport
teve forte impacto no meu modo de pensar. Allport (Setembro de 1957, anotações
de aula) diria aos alunos que “Cada homem é como todos os outros homens; cada
homem é como alguns outros homens; e cada homem é como nenhum outro ho­
mem”. Allport estava confirmando seu interesse profissional antigo nas diferenças
individuais - um interesse que resultou em sua contribuição a Robert White nos
estudos de casos longitudinais de homens, denominados Vidas em Progresso (1952).
Esses estudos ratificam tanto a similaridade, quanto a singularidade de cada pessoa.
Se fôssemos traduzir a sentença de Allport para o campo da perda, diriamos:
“Cada processo de luto de uma pessoa é como todos os processos de luto; cada
processo de luto de uma pessoa é como alguns processos de luto; e cada processo
de luto de uma pessoa é como nenhum processo de luto”. Nos últimos 25 anos,
tem havido tendência de perder de vista a singularidade da experiência do luto
em nossa clínica e na realização de pesquisas. Sempre simpatizei com a ideia de
AlanWolfelt de “companioning' (acompanhar, estar junto) ao indivíduo enlutado.
Nesse modelo, o conselheiro acompanha de perto o enlutado e eles compartilham
suas experiências de forma que seja útil para os dois. Minha preocupação, nessa
pressa em formular um diagnóstico para luto complicado (traumático) no DSM,
é de que nosso foco fique muito voltado para “cada processo de luto de uma pes­
soa é como alguns processos de luto” e percamos de vista a singularidade do luto,
o fato de que cada processo de luto de uma pessoa é como nenhum outro proces­
so de luto. Tenho afirmado em cada edição deste livro, que cada experiência
pessoal de luto é única para aquela pessoa e a experiência da pessoa não deveria
ser selada com o termo “luto anormal”. Prefiro, sobremaneira, o termo “processo
de luto complicado”, o qual denota certa dificuldade no processo de luto, que
conduz a pessoa à atenção de um profissional de saúde mental.
Introdução ■ XVII

A questão da singularidade do luto não é um enfoque novo no campo do luto.
Colin Parkes (2002) referiu: “Desde o início, Bowlby e eu reconhecemos que existia
grande variação individual na resposta à perda e que nem todo mundo passa pe­
las fases da mesma forma, ou na mesma velocidade” (p. 380).
A interessante afirmação da singularidade e da qualidade subjetiva do luto,
vêm de um estudo sobre o luto do fMRI, de Gundel, 0 ’Connor, Littrell, Fort e Lane
(2003). Após a investigação da experiência do luto no cérebro de oito mulheres,
eles concluíram que o luto é mediado por uma rede neural distribuída, a qual fa­
cilita vários processos neuronais, que, por sua vez, afetam várias partes do cérebro
e suas funções, incluindo processamento afetivo, mentalização, recuperação da
memória, imaginação visual e regulação autônoma. Essa rede neural pode ser
responsável pela qualidade peculiar e subjetiva do luto, e esses achados fornecem
novas pistas em nossa busca da compreensão das consequências saudáveis do
luto e da neurobiologia do apego.
Acredito que os mediadores do processo de luto, delineados detalhadamen­
te no Capítulo 3, contêm a chave para entender as diferenças individuais na
experiência do processo de luto - a adaptação à perda por morte.
Referi, na primeira edição deste livro há 25 anos, que não acredito que preci­
samos estabelecer nova profissão de conselheiros do luto. Ainda creio nisto. D. M.
Reilly (1978), um assistente social, diz: “Nós, não necessariamente, precisamos de
uma profissão totalmente nova de... conselheiros do luto. O que realmente preci­
samos são mais reflexões, sensibilidade e ações em torno dessas questões por
parte dos grupos de profissionais existentes, que são: clero, agentes funerários,
terapeutas de família, enfermeiros, assistentes sociais e médicos” (p. 49). Lloyd
(1992) corrobora com isso, ao afirmar que: “As habilidades no trabalho com luto e
perda permanecem sendo as principais ferramentas essenciais para os profissio­
nais que não são, necessariamente, conselheiros especialistas” (p. 151). Concordo
com isto. O que quero fazer neste livro é orientar vocês, que estão inseridos nestas
profissões tradicionais, que já estão em posição de proporcionar cuidados aos
enlutados e têm conhecimento e habilidades exigidas para aplicar intervenções
efetivas e em alguns casos, no trabalho preventivo de saúde mental.

REFERÊNCIAS
Attig, T. (2004). Disenfranchised grief revisited: Discounting hope and love. Omega, 49,197-215.
Bonanno, G. A. (2004). Loss, trauma, and hum an resilience. American Psychologist, 59,20-28.
Davis, C., Wortman, C„ Lehman, D., & Silver, R. (2000). Searching for meaning in loss: Are
clinicai assumptions correct? Death Studies, 24, 497-540.
Doka, K. (Ed.). (1989). Disenfranchised grief: Recognizing hidden sorrow. Lexington, MA:
Lexington Books.
Doka, K. (2002). Disenfranchised grief: New directions, challenges and strategiesfor practice.
Champaign, IL: Research Press.
Field, N. P„ Gao, B. I., & Paderna, L. (2005). Continuing bonds in bereavement: An attach-
ment theory based perspective. Death Studies, 29, 277-299.
Gundel, H., 0 ’Connor, M. E, Littrell, L„ Fort, C., & Lane, R. D. (2003). Functional neuro-
anatomy of grief: An fMRI study. American Journal o f Psychialry, 160,1946-1953.
Klass, D„ Silverman, P.R., &Nickman, S. (Eds.). (1996). Continuingbonds:Newunderstanings
o f grief. Washington, DC: Taylor & Francis.
XVIII ■ Introdução

Lazare, A. (1979). Outpatient psychiatry: Diagnosis and treatment. Baltimorc: Williams and
Wilkins.
Lloyd, M. (1992). Tools for many trades: Reaffirming the use of grief counseling by health,
welfare and pastoral workers. British Journal ofGuidanceand Counselling, 20,150-163.
Neimeyer, R. (2000). Searchingfor the searchingof meaning: Grief therapy and the process
of reconstruction. Death Studies, 24, 541-558.
Neimeyer, R., Prigerson, H. G., & Davies, B. (2002). Mourning and meaning. American Be-
havioral Scientist, 46, 235-251.
Parkes, C. M. (2002). Grief: Lessons from the past, visions for the future. Death Studies, 26,
367-385.
Rando, T. A. (2003). Public tragedy and complicated mourning. In M. Lattanzi-Licht & K.
Doka (Eds.), Living with grief: Coping with public tragedy (pp. 263-274). New York:
Brunner-Routledge.
Raphael, B., & Middleton,W. (1990). W hatispathologicgrief?PsychiatricAnnals,20,304-307.
Reilly, D. M. (1978). Death propensity, dying and bereavement: A family systems perspective.
Family Therapy, 5 ,35-55.
Sandler, I„ Wolchik, S., & Ayers, T. (2008). Resilience rather than recovery: A contextual
framework on adaptation following bereavement. Death Studies, 32, 59-73.
Shuchter, S. R. & Zisook, S. (1988). Widowhood: The continuing relationship with the dead
spouse. Bulletin Menninger Clinic, 52,269-279.
Silverman, P. R. (2000). Never too young to know: Death in childreiTs lives. New York: Oxford
University Press.
Stroebe, M. S., & Schut, H. (2005). To continue or relinquish bonds: A review of conse-
quences for the bereaved. Death Studies, 29, 477-494.
Stroebe, M. S., Schut, H., & Finkenauer, C. (2001). The traumatization of grief: A concep-
tual framework for understanding the trauma-bereavement interface. Israel Journal
o f Psychiatry and Related Sciences, 3 8 ,185-201.
White, R. W. (1952). Lives in progress. New York: Holt, Rinehart &Winston.
Worden, J. W. (1996). Children and grief: When a parent dies. New York: Guilford Press.
índice

Introdução.................................................................. XV
Qual a natureza do luto complicado?................... XV
Luto não autorizado............................................... XVI
Laços continuados.................................................. XVI
Construção de significado...................................... XVII
Resiliência............................................................... XVIII
Trauma e luto.......................................................... XIX

1. Apego, Perda de Experiência de Luto.................... 1
Teoria do apego...................................................... 1
Luto é uma doença?............................................... 3
Luto norm al........................................................... 4
Luto e depressão..................................................... 14
2. Compreendendo o Processo do Luto.................... 19
Tarefas do lu to ............. 21
Modelo de processo dual do lu to ........................... 31
3. Processo do Luto: Mediadores do Luto................. 35
Mediador 1: quem era a pessoa que morreu.......... 35
Mediador 2: natureza do vínculo.......................... 36
Mediador 3: como a pessoa m orreu....................... 37
Mediador 4: antecedentes históricos...................... 40
Mediador 5: variáveis de personalidade................ 40
Mediador 6: variáveis sociais................................ 47
Mediador 7: estressores concorrentes..................... 49
Cautela.................................................................. 49
Quando o luto termina?........................................ 50
4. Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto
Não Complicado................................................... 55
Objetivos do aconselhamento do luto ................... 56
Identificação dos enlatados em risco..................... 58
Princípios e procedimentos do aconselhamento.... 60
Técnicas úteis......................................................... 71
Uso de medicação.................................................. 74
Aconselhamento do luto em grupos ...................... 74
Facilitação do luto pelo ritual fúnebre.................. 82
Aconselhamento do luto funciona?....................... 83
XX ■ índice

5. Reações Anormais do Luto: Luto Complicado........................................ 89
Por que as pessoas fracassam no lu to ....................................................... 89
Diagnóstico emergente do luto complicado................................................ 95
Modelo existente do luto complicado.......................................................... 97
Diagnóstico do luto complicado................................................................ 103

6. Terapia do Luto: Resolução do Luto Complicado................................... 109
Objetivos e configuração da terapia do luto .............................................. 110
Procedimentos para a terapia do lu to ........................................................ 112
Considerações especiais para a terapia do luto.......................................... 120
Técnicas e tem po......................................................................................... 121
Sonhos no aconselhamento e na terapia do lu to ....................................... 122
Algumas considerações............................................................................... 124
Avaliação dos resultados............................................................................ 125

7. Luto em Tipos Especiais de Perdas............................................................. 129
Suicídio........................................................................................................ 129
Aconselhamento dos sobreviventes de vítimas de suicídio........................ 132
Morte repentina.......................................................................................... 135
Síndrome da morte súbita infantil (SMSIj................................................. 139
Aborto espontâneo...................................................................................... 141
Natimortos.................................................................................................. 143
Aborto provocado........................................................................................ 144
Luto antecipatório...................................................................................... 146
AIDS............................................................................................................ 150

8. Luto e Sistema Familiar.............................................................................. 159
Morte de uma criança ................................................................................ 163
Crianças que perdem um progenitor.......................................................... 169
Modelos de intervenção fa m ilia r............................................................... 173
Luto e pessoas idosas .................................................................................. 175
Necessidades familiares versus necessidades individuais......................... 179

9 Luto do Próprio Conselheiro......................................................... 185
História da perda........................................................................................ 188
Estresse e b u rn o u t....................................................................................... 188

10. Treinamento para Aconselhamento do Luto............................................. 193

Apêndice.......................................................................................................... 205
Bibliografia....................................................................................................... 207
índice Remissivo............................................................................................... 225
C A P IT U L O
1
Apego, Perda e
Experiência de Luto

Teoria do apego
Antes que alguém possa compreender o impacto de uma
perda e o comportamento humano associado com ela, deve
entender o significado do apego. Existe uma vasta literatura
psicológica e psiquiátrica acerca da natureza dos vínculos
- o que são e como se desenvolvem. Uma figura central e
pioneira nesse campo é o psiquiatra britânico John Bowlby.
Ele devotou grande parte de sua carreira profissional à área
de vínculos e perdas, e publicou inúmeros trabalhos e arti­
gos a respeito dessas temáticas.
A teoria do apego de Bowlby proporciona uma forma
de conceituarmos a tendência do ser humano criar fortes
laços afetivos com os outros, e para compreendermos a
forte reação emocional ocasionada por ameaça ou rompi­
mento desses vínculos. Para desenvolver sua teoria, Bowlby
lança sua ampla rede e inclui dados da etologia, teoria do
controle, psicologia cognitiva, neurofisiologia e biologia do
desenvolvimento. Ele discordava daqueles que acreditavam
que os laços de apego entre indivíduos desenvolviam-se
apenas para atender aos impulsos biológicos, tais como a
busca por alimento ou sexo. Citando o trabalho de Lorenz
com animais e o de Harlow com jovens macacos, Bowlby
(1977a) sinalizou o fato de que o apego ocorre na ausência
do reforçamento dessas necessidades biogênicas.
A tese de Bowlby (1977b) é que esses apegos surgem
da necessidade de segurança, desenvolvem-se precoce­
mente na vida, costumam ser dirigidos a alguns indivíduos
específicos e tendem a resistir por grande parte do ciclo
de vida. A formação do apego com pessoas significativas
é considerada comportamento normal, não somente nas
crianças, mas nos adultos também. Bowlby demonstrou
2 ■ Apego, Perda e Experiência de Luto

que o comportamento de apego tem valor de sobrevivência, mencionando a
ocorrência desse comportamento na maioria das espécies mamíferas. Porém,
ele considerava o comportamento de apego distinto dos comportamentos ali­
mentares e sexuais.
O comportamento de apego é mais bem explicado pelo animal jovem e pela
criança jovem, que à medida que crescem, separam-se da figura primária de ape­
go por crescentes períodos de tempo, buscando explorar um raio cada vez maior
em seus ambientes. Entretanto, eles sempre retornam para a figura de apego, em
busca de apoio e segurança. Quando a figura de apego desaparece ou é ameaçada,
a resposta é uma ansiedade intensa e um forte protesto emocional. Bowlby suge­
re que os pais fornecem a base segura de operação para os filhos explorarem. Esse
relacionamento determina a capacidade da criança de construir vínculos afetivos
posteriores em sua vida. Isso é similar ao conceito de Erik Erikson (1950) de con­
fiança básica: por meio da boa parentalidade, o indivíduo se percebe tanto apto a
se ajudar, quanto digno de ser ajudado, quando surgem dificuldades. Aberrações
patológicas podem desenvolver-se nesse padrão. A parentalidade inadequada pode
conduzir as pessoas a formarem tanto o apego ansioso, quanto o apego frágil, se
não os dois (Winnicott, 1953). Vários estilos de apego são descritos no Capítulo 3.
Se o objetivo do comportamento de apego é manter o vínculo afetivo, situações
que colocam em risco esse vínculo dão origem a certas reações bastante específi­
cas. Quanto maior o risco de perda, mais intensas e variadas serão essas reações.
“Em certas circunstâncias, todas as formas mais poderosas de comportamentos
de apego são ativadas - grude, choro e talvez coação raivosa... Quando essas ações
são bem-sucedidas, o vínculo é restaurado, as atividades cessam e o estado de
estresse e angústia se alivia” (Bowlby, 1977a, p. 429). Se o perigo não desaparece,
surgem, então, afastamento, apatia e desespero.
Os animais demonstram seus comportamentos, assim como os seres humanos.
Em The Expression ofEmotions in Man and Animais, escrito no final do século XIX,
Charles Darwin (1872) descreveu as formas semelhantes com que a tristeza se
manifesta nos animais, em relação às crianças e aos adultos humanos. O etologis-
ta Konrad Lorenz (1963) descreveu o comportamento de luto na separação de um
ganso de seu companheiro:

A primeira resposta para o desaparecimento do parceiro consiste na tentativa ansiosa
de encontrá-lo novamente. O ganso movimenta-se agitadamente dia e noite, voando
grandes distâncias e visitando lugares em que o parceiro possa ser encontrado, pro­
nunciando, todo o tempo, um a penetrante chamada trissilábica de longa distância...
As expedições de busca ampliam-se mais e mais e bastante frequentemente o próprio
buscador se perde ou sucumbe em um acidente... Todas as características objetivas
observáveis do comportamento do ganso, ao perder seu parceiro, são brutalm ente
idênticas ao luto humano. (Lorenz, 1963, citado por Parkes, 2001, p. 44.)

Existem muitos outros exemplos de luto no mundo animal. Há muitos anos,
havia um interessante relatório sobre golfinhos no Zoológico de Montreal. Depois
que um dos golfinhos morreu, sua companheira recusou-se a comer e os cuidadores
tiveram a difícil, senão impossível, tarefa de manter o golfinho sobrevivente vivo.
Apego, Perda e Experiência de Luto ■ 3

Não comendo, ela estava expressando manifestações de luto e depressão análogas
ao comportamento humano de perda.
O psiquiatra George Engel, durante grande debate no Hospital Geral de Mas-
sachusetts, descreveu, nos mínimos detalhes, um caso de luto. Esse caso soou
típico quanto aos tipos de reações que se verifica em uma pessoa que perdeu seu
companheiro. Mais adiante, ao longo da palestra, após a leitura de longo relatório
dessa perda, Engel revelou que estava descrevendo o comportamento de uma
avestruz que havia perdido seu parceiro.
Em função dos vários exemplos no mundo animal, Bowlby concluiu que há boas
razões biológicas para que cada separação provoque respostas de forma automáti­
ca e instintiva, com comportamento agressivo. Ele sugere, ainda, que a perda
irrecuperável não é levada em conta e que no curso da evolução, um equipamento
instintivo foi desenvolvido em tomo do fato que as perdas são irreparáveis e as
respostas comportamentais que fazem parte do processo de luto são uma engrena­
gem para o restabelecimento da relação com o objeto perdido (Bowlby, 1980). Essa
teoria biológica do luto tem influenciado muitos pensadores, incluindo o psiquiatra
britânico Colin Murray Parkes (Parkes, 1972; Parkes e Stevenson-Hinde, 1982; Parkes
e Weiss, 1983). Outros proeminentes teóricos do apego incluem Mary Ainsworth
(1978) e Mary Main (Main e Hesse, 1990). As respostas ao luto de animais demons­
tram o quanto os processos biológicos primitivos estão em ação nos humanos. No
entanto, existem características específicas do luto somente em seres humanos e
essas reações normais de luto são descritas neste capítulo.
Há evidências que todos os seres humanos afligem-se com a perda de um
ente querido, em algum grau. Os antropólogos que estudaram outras sociedades,
suas culturas e suas reações à perda de um ente querido, assinalam que, inde­
pendentemente da sociedade estudada, em qualquer parte do mundo, há uma
tentativa, quase universal, para recuperar o objeto amado perdido e/ou existe a
crença de além-morte, em que se possa reencontrar a pessoa amada. Nas socie­
dades pré-letradas, entretanto, o luto complicado parece ser menos comum do
que em sociedades civilizadas (Parkes, Laungani e Young, 1997; Rosenblatt,
Walsh e lackson, 1976).

Luto é uma doença?
George Engel (1961) levantou essa interessante questão em uma dissertação insti-
gante, publicada em Psychosomatic Medicine. A tese de Engel é de que a perda da
pessoa amada é tão psicologicamente traumática, quanto ser gravemente ferido ou
queimado. Ele argumentou que o luto representa um afastamento do estado de
saúde e bem-estar, da mesma forma como a cura é necessária no campo fisiológico
para levar o corpo de volta ao equilíbrio homeostático, e é igualmente necessário
um período para o enlutado retornar ao estado similar de equilíbrio psicológico.
Assim, Engel considera o processo de luto semelhante ao processo de cicatrização.
Como na cicatrização, todas as funções, ou quase todas, podem ser restauradas,
mas também existem casos de disfunções e resolução inadequada. Assim como os
termos “saudável” e “patológico" são aplicados a vários rumos do processo de cura
4 ■ Apego, Perda e Experiência de Luto

fisiológica, Engel afirma que esses mesmos termos podem ser utilizados para o
percurso do processo de luto. Ele define o luto como percurso que necessita de
tempo para que possa ocorrer a restauração das funções. O quanto o comprome­
timento funcional ocorre é questão de intensidade (Engel, 1961). Em vez de usar
termos como “restauração” e “recuperação”, prefiro usar a palavra “adaptação”:
algumas pessoas fazem melhor adaptação à perda do que outras. No Capítulo 5,
examinaremos o luto complicado, no qual os indivíduos não realizam adaptação
adequada à perda.
Antes de vislumbrar as características do luto normal, para fins de compreen­
são comum neste livro, utilizo o termo “luto” para indicar a experiência de quem
perdeu, por morte, uma pessoa amada. “Luto” é um termo que pode ser aplicado
para outras perdas, mas este livro centraliza, principalmente, as perdas por morte.

Luto normal
O luto normal, assim como referido no luto não complicado, envolve uma ampla
gama de sentimentos e comportamentos que são comuns após uma perda1. Uma
das primeiras tentativas para olhar as reações de luto normais de uma forma sis­
temática foi realizada por Erich Lindemann (1944), quando ele era chefe da
Psiquiatria no Hospital Geral de Massachusetts.
Em Boston existem duas faculdades católicas muito conhecidas pela rivalidade
no futebol. No outono de 1942, elas se reuniram para um de seus encontros tradi­
cionais de sábado. Holy Cross derrotou a Faculdade de Boston, e após o jogo, muitas
pessoas foram para o Coconut Grove, uma boate local, para comemorar. Durante a
festança, um auxiliar de garçom acendeu um fósforo enquanto tentava trocar uma
lâmpada e acidentalmente ateou fogo em uma palmeira decorativa. Quase imedia­
tamente, toda a boate, que estava acima de sua capacidade permitida, foi engolfada
pelas labaredas. Cerca de 500 pessoas perderam suas vidas nessa tragédia.
Posteriormente, Lindemann e seus colegas trabalharam com os membros das
famílias que perderam entes queridos na tragédia e, a partir desses e outros dados,
publicaram o clássico artigo: “A sintomatologia e o manejo do luto agudo” (1944).
Das observações dos 101 pacientes recentemente enlutados, ele identificou padrões
semelhantes e os descreveu como características patognômicas do luto normal
ou agudo:

• Algum tipo de perturbação somática ou corporal.
• Preocupação com a imagem da pessoa falecida.
• Culpa relacionada com o morto ou as circunstâncias da morte.
• Reações hostis.
• Inabilidade para desempenhar funções da mesma forma que anteriormen­
te à perda.

Além dessas cinco, ele descreveu uma sexta característica manifestada por
muitos pacientes: eles pareciam desenvolver traços da pessoa falecida em seus
próprios comportamentos.
Apego, Perda e Experiência de Luto ■ 5

Existem muitas limitações no estudo de Lindemann. Algumas delas foram
assinaladas por Parkes (2001), o qual ressalta que Lindemann não apresentou
resultados que comprovassem a relativa frequência dos sintomas descritos. Lin­
demann também esqueceu de mencionar quantas entrevistas realizou com os
pacientes e quanto tempo se passou entre as entrevistas e a data da perda. Entre­
tanto, este permanece sendo um estudo importante e amplamente citado.
O que tem de particular interesse para mim é que o luto que verificamos
atualmente no Hospital Geral de Massachusetts mostra comportamentos muito
similares àqueles descritos por Lindemann há mais de 60 anos. Em grande nú­
mero de pessoas submetidas à reação de luto agudo, encontramos alguns ou a
maior parte dos fenômenos descritos a seguir. Em função da lista de comporta­
mentos de luto normal ser tão longa e variada, eu as coloquei em quatro
categorias gerais: sentimentos, sensações físicas, cognições e comportamentos.
Qualquer pessoa que aconselhar um enlutado deve estar familiarizada com a
ampla gama de comportamentos inseridos na descrição do luto normal.

Sentimentos
Tristeza
E o sentimento mais comum presente no enlutado e fazem-se necessários alguns
comentários. Esse sentimento não se manifesta, necessariamente, pelo choro, mas
muitas vezes isso acontece. Parkes e Weiss (1983) conjecturaram que o choro é o
978-85-4120-032-5

sinal que evoca reações de empatia e proteção dos outros e estabelece uma situa­
ção social em que as regras normais de com portam ento competitivo são
suspensas. Alguns enlutados apresentam medo da tristeza, especialmente o medo
de sua intensidade (Taylor e Rachman, 1991). Não é incomum ouvir uma pessoa
dizendo: “Eu perdi esse medo no funeral’’. Outras pessoas tentam bloquear a
tristeza por meio de atividades excessivas, apenas para descobrir que a tristeza
retorna à noite. Não se permitir vivenciar a tristeza, com ou sem lágrimas, pode
conduzir a um luto complicado (ver Capítulo 5).

Raiva
É comumente vivenciada após uma perda. Esse pode ser um dos sentimentos mais
confusos para o sobrevivente e como tal, está na raiz de muitos problemas no pro­
cesso de luto. Uma mulher, cujo marido morreu de câncer, me disse: “Como eu
posso estar com raiva? Ele não queria morrer.” A verdade é que ela estava com raiva
dele por ter morrido e a deixado. Se a raiva não é reconhecida adequadamente, pode
resultar em luto complicado.
A raiva pode derivar-se de duas origens: de um senso de frustração de que nada
poderia ter sido feito para prevenir a morte e de uma espécie de experiência re­
gressiva que ocorre depois da perda de uma pessoa próxima. Você pode ter tido
esse tipo de experiência quando era uma criança bem pequena indo às compras
com sua mãe. Você estava em uma loja de departamentos e repentinamente olhou
em volta e ela havia desaparecido. Você sentiu pânico e ansiedade até ela retornar,
6 ■ Apego, Perda e Experiência de Luto

entretanto, em vez de expressar reação amorosa, vocc perdeu o controle e chutou
sua canela. Esse comportamento, o qual Bowlby percebia como parte de nossa
herança genética, simboliza a mensagem: “Não me abandone novamente!”
Diante da perda de qualquer pessoa importante, existe a tendência a regredir,
a sentir desamparo e incapacidade de existir sem a pessoa e, dessa forma, viven-
ciar a raiva que acompanha esses sentimentos de ansiedade. A raiva que o
enlutado sente precisa ser identificada e apropriadamente dirigida à pessoa que
morreu, de forma a realizar uma adaptação saudável. Todavia, com frequência,
a pessoa pode lidar com isso de maneiras menos eficazes, uma das quais é o
deslocamento ou o direcionamento a outra pessoa, muitas vezes a responsabili­
zando pela morte ocorrida. A linha de raciocínio é que, se alguém pode ser
culpado, então a pessoa é responsável e, por conseguinte, a perda poderia ter sido
evitada. As pessoas podem culpar os médicos, o diretor da funerária, os membros
da família, um amigo insensível e, muitas vezes, a Deus. “Eu me sinto enganado,
mas fico confuso por não saber por quem. Deus me deu algo tão valioso e depois
me tirou. Isto é justo?” indagou uma viúva.
Uma das formas de raiva mal adaptativas de maior risco é a de deslocar a raiva
contra si mesmo. No caso de a raiva ser intensamente autorrefletida, a pessoa pode
ficar triste e acabar desenvolvendo depressão grave ou comportamento suicida.
Interpretação mais psicodinâmica dessa resposta de raiva autorrefletida foi dada
por Melanie Klein (1940), ao referir que o “triunfo” sobre o morto faz com que a
pessoa enlutada volte sua raiva contra si mesma ou dirija para o meio externo, em
pessoas próximas.

Culpa e autocensura
Culpa e autocensura - por não ter sido bondoso o suficiente, por não ter levado a
pessoa ao hospital mais cedo e assim por diante - são experiências comuns dos
sobreviventes. Em geral, a culpa se manifesta em torno de algo que aconteceu ou 978-85-4120-032-5
algo que foi negligenciado na época da morte, algo que poderia ter evitado a mor­
te. Na maioria das vezes, a culpa é irracional e se atenua com um “teste de
realidade”. Existe, obviamente, a possibilidade de a culpa ser real, em que a pessoa
fez algo, de fato, que ocasionou a morte. Nesses casos, são necessárias outras in­
tervenções, além do teste de realidade.

Ansiedade
A ansiedade da pessoa sobrevivente pode variar desde pequeno senso de insegu­
rança até ataque de pânico intenso, e quanto mais intensa e persistente for a
ansiedade, mais isto sugere reação anormal de luto. A ansiedade surge, sobretudo,
de duas origens. Primeiro, o medo do sobrevivente de não conseguir se cuidar sozi­
nho comentando, frequentemente: “Eu não conseguirei sobreviver sem ele/ela”.
Segundo, a ansiedade associa-se com elevado senso de consciência da morte pes­
soal - a consciência da própria mortalidade fica intensificada pela morte de um ente
querido (Worden, 1976). Levada ao extremo, a ansiedade pode desencadear fobia.
O renomado autor C. S. Lewis (1961) conhecia essa ansiedade e falou, após perder
Apego, Perda e Experiência de Luto ■ 7

sua esposa: “Nunca ninguém havia me dito que o luto se parece tanto com o medo.
Não estou assustado, mas a sensação é parecida com o medo. A mesma agitação no
estômago, a mesma inquietação, o bocejo. Eu fico engolindo isso” (p. 38).

Solidão
É um sentimento quase sempre expressado pelos sobreviventes, particularmente
aqueles que perderam o cônjuge ou que tinham relação cotidiana muito próxima.
Mesmo estando solitárias, muitas pessoas viúvas não sairão porque se sentem
mais seguras em casa. “Eu me sinto tão sozinha, agora”, comentou uma viúva que
esteve casada durante 52 anos. “É como se o mundo tivesse acabado”, exclamou
ela, após dez meses da morte do seu marido. Stroebe, Stroebe, Abakounrkin e
Schut (1996) criaram distinção entre solidão emocional e solidão social. O apoio
social pode ajudar na solidão social, mas não atenua a solidão emocional provo­
cada por rompimento de vínculo. Esta última só pode ser remediada pela
integração de um novo vínculo (Stroebe, Schut e Stroebe, 2005). Em algumas situa­
ções, a necessidade de ser tocado está correlacionada com a solidão. Isto é
especialmente verdadeiro em casos de luto conjugal (Van Baarsen, Van Duijn,
Smit, Snijders e Knipscheer, 2001).

Fadiga
Os pacientes de Lindemann relataram fadiga e é comum observarmos isto nos
sobreviventes. Em alguns casos, isso pode aparecer como apatia ou indiferença.
Nível elevado de fadiga pode tanto causar surpresa, quanto estresse à pessoa
que costuma ser muito ativa. “Eu não consigo sair da cama de m anhã”, referiu
uma viúva. “Eu estou negligenciando a casa porque me sinto cansada o tempo
todo.” A fadiga, normalmente, é autolimitada. Se não for, pode ser um sinal
clínico de depressão.

Desamparo
Um dos fatores que torna o evento da morte tão estressante é o senso de desam­
paro que ele pode produzir. A correlação próxima com a ansiedade é fortemente
presente no estágio inicial da perda. As pessoas viúvas, em particular, sentem
extremo desamparo. Uma viúva jovem com um filho de sete semanas disse: “Minha
família veio morar comigo nos primeiros cinco meses. Eu tinha medo de enlou­
quecer e não conseguir tomar conta do meu filho.”

Choque
Dá-se, com maior frequência, no caso de morte abrupta. Alguém atende ao tele­
fone e fica sabendo que uma pessoa amada ou um amigo faleceu. Mesmo quando
a morte é esperada após a deterioração progressiva de uma doença, quando o
telefonema finalmente chega, também pode provocar, na pessoa sobrevivente,
experiência de choque.
8 ■ Apego, Perda e Experiência de Luto

Saudade
A saudade da pessoa que morreu é o que os britânicos chamam “definhamento”
pela perda. Parkes (2001) observou que se trata de experiência comum dos sobre­
viventes, particularmente entre as viúvas que ele estudou. A saudade é resposta
normal à perda. Quando ela diminui, pode ser sinal de que o luto está caminhando
para sua finalização. Quando não se aproxima de um fim, pode ser sinal clínico
indicativo de luto traumático (Jacobs, 1999). Ver o Capítulo 5 para discussão acerca
do luto traumático como um dos complicadores do luto e a localização da saudade
nesse diagnóstico.

Libertação
Pode ser um sentimento positivo após morte. Eu trabalhei com uma mulher jovem
cujo pai foi um verdadeiro ditador inflexível e grosseiro, por toda sua existência.
Após sua morte repentina de ataque cardíaco, ela passou a vivenciar sentimentos
normais de luto, mas também expressava sentimentos de libertação porque não
precisaria mais viver sob a tirania do pai. Primeiro, ela ficou desconfortável com
esse sentimento, porém, mais tarde, pôde aceitar isso como resposta normal à sua
mudança de vida.

Alívio
Muitas pessoas sentem alívio após a morte de um ente querido, sobretudo se esse
sofreu com doença prolongada ou particularmente dolorosa. “Saber que acabou seu
sofrimento, tanto físico quanto mental, ajuda mais o meu enfrentamento”, disse uma
viúva idosa. O alívio pode aparecer também, quando a morte envolve uma pessoa
com a qual o enlutado sempre teve relacionamento especialmente conflituoso. Al­
gumas vezes, o alívio é a reação expressada após suicídio que se concretizou.
Entretanto, em geral, esse sentimento de alívio gera certo grau de culpa.

Torpor
É importante mencionar que algumas pessoas apresentam ausência de emoções.
Após uma perda, elas se sentem entorpecidas. Novamente, esse entorpecimento
é muitas vezes vivenciado cedo no processo de luto, em geral logo após a pessoa
tomar conhecimento da morte. Isso provavelmente acontece porque são tantos
sentimentos para lidar, que permitir que todos se tornem conscientes seria esma­
gador, então a pessoa se anestesia como forma de proteção contra a inundação de
emoções. Falando sobre torpor, Parkes e Weiss (1983) referiram: “Nós não encon­
tramos evidências que seja uma reação não saudável. O bloqueio das sensações,
como defesa contra o que possa causar dor insuportável, pode ser algo totalmen­
te ‘normal’” (p. 55).
Ao revisar essa lista, lembre que cada um desses itens representa sentimentos
de luto normal e não há nada de patológico em nenhum deles. No entanto, emo­
ções, que persistem por tempo muito prolongado e com intensidade grande,
podem predizer reação de luto complicado. Isso será discutido no Capítulo 5.
Apego, Perda e Experiência de Luto ■ 9

Sensações físicas
Uma das questões interessantes nas publicações de Lindemann é que ele descre­
ve, não apenas os sentimentos experimentados pelas pessoas, mas também as
sensações físicas associadas com as reações agudas de luto. Essas sensações ha­
bitualmente são esquecidas, porém representam papel significativo no processo
do luto. A lista, a seguir, apresenta as sensações mais comumente relatadas pelas
pessoas que buscaram aconselhamento para o luto:
• Vazio no estômago.
• Aperto no peito.
• Aperto na garganta.
• Hipersensibilidade a ruídos.
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• Senso de despersonalização: “Eu ando pelas ruas e nada parece real, inclu­
sive eu.”
• Falta de ar, dificuldade em respirar.
• Fraqueza muscular.
• Falta de energia.
• Secura na boca.
Muitas vezes, a preocupação com essas sensações físicas faz com que a pessoa
procure um médico para um checkup. Os médicos precisam investigai' mortes e perdas.

Cognições
Existem muitos padrões diferentes de pensamento que marcam a experiência de
luto. Alguns pensamentos são comuns nos estágios iniciais do luto e normalmente
desaparecem após curto tempo. Mas, algumas vezes, esses pensamentos persistem
e desencadeiam sentimentos que podem conduzir à depressão ou à ansiedade.

Descrença
“Isto não aconteceu. Deve haver algum engano. Não posso acreditar que isso
aconteceu. Não quero acreditar que isto aconteceu.” Estes são, muitas vezes, os
primeiros pensamentos que surgem após a notícia de uma morte, especialmente
se a morte foi repentina. Uma jovem viúva me falou: “Eu continuo esperando que
alguém me acorde e me diga que estou sonhando”. Outra disse: “A passagem de
meu marido me causou um choque, apesar dele estar doente há algum tempo.
Você nunca está totalmente preparado para isso.”

Confusão
Muitas pessoas, recentemente enlutadas, referem que seus pensamentos estão
confusos, não conseguem ordenar o pensamento, têm dificuldade de concentra­
ção ou esquecem coisas. Uma ocasião, saí de uma reunião social em Boston e
peguei um táxi para casa. Falei ao motorista onde queria ir e me sentei, enquanto
10 ■ Apego, Perda e Experiência de Luto

ele seguia o caminho. Um tempo depois, ele perguntou novamente onde eu que­
ria ir, pensei que ele deveria ser um motorista inexperiente e não conhecia a
cidade, mas ele comentou comigo que tinha muitas coisas na sua cabeça. Logo
depois, ele perguntou mais uma vez e desculpou-se, dizendo sentir-se muito con­
fuso. Isso aconteceu mais vezes e, por fim, decidi que não doeria perguntar a ele
o que tinha em sua cabeça. Ele, então, me contou que seu filho havia morrido em
um acidente de trânsito na semana anterior.

Preocupação
As preocupações podem ser pensamentos obsessivos acerca da pessoa morta e
costumam incluir idéias obsessivas de como recuperá-la. Em alguns casos, as
preocupações tomam a forma de pensamentos intrusivos ou imagens da pessoa

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falecida sofrendo ou no momento de sua morte. Em nosso Estudo de Harvard
sobre Luto Infantil, os pais sobreviventes, que apresentavam maiores graus de
idéias intrusivas, foram os que perderam o cônjuge inesperadamente, com o qual
mantinham relação altamente conflituosa (Worden, 1996). A ruminação é outra
forma de preocupação. As pessoas que lidam de forma ruminativa, pensam insis­
tente e repetitivamente sobre quão mal se sentem e nas circunstâncias que
provocaram seus sentimentos (Nolen-Hoeksema, 2001).

Sensação de presença
Essa é a contrapartida cognitiva da experiência de saudade. O enlutado pode acredi­
tar que a pessoa falecida ainda está presente no tempo e no espaço. Isto é
especialmente verdadeiro no período logo após a morte. Em nosso Estudo sobre
Crianças Enlutadas, 81 % das crianças sentiam-se observadas pelo progenitor falecido
quatro meses após sua morte e essa experiência continuou para muitas dessas crian­
ças (66%) dois anos depois do falecimento. Alguns acham essa sensação de presença
confortante, enquanto outros não acham e se amedrontam com ela (Worden, 1996).

Alucinações
Tanto as alucinações visuais quanto as auditivas estão inclusas na lista de com­
portamentos normais, caracterizando-se por experiência frequente das pessoas
enlutadas. Em geral, são experiências ilusórias transitórias, que quase sempre
ocorrem poucas semanas após a perda e que não representam, necessariamente,
o desenvolvimento posterior de um luto mais difícil ou complicado. Apesar de ser
desconcertante para alguns, muitos acreditam que essa experiência possa ajudar.
Com o recente interesse em misticismo e espiritualidade, é interessante especular
se realmente essas experiências são de alucinação ou talvez se caracterizem por
outro tipo de fenômeno metafísico.
Há óbvia interface entre pensamento e sentimento e o interesse atual na psi­
cologia cognitiva e na terapia cognitiva enfatiza isso. Aaron Beck et al. (1979), da
Universidade da Pensilvânia, observaram que a experiência de depressão muitas
vezes é desencadeada por padrões de pensamentos depressivos. No enlutado,
Apego, Perda e Experiência de Luto " 1 1

determinados pensamentos passarão por sua cabeça, tais como: “Eu não posso
viver sem ela”, ou “Nunca encontrarei o amor novamente”. Esses pensamentos
podem provocar sentimentos de tristeza e/ou ansiedade muito intensos, embora
sejam normais.

Comportamentos
Existem alguns comportamentos específicos que costumam ser associados com
as reações normais de luto. Esses podem variar desde distúrbios de sono e apetite,
até falta de atenção e retraimento social. Os comportamentos, descritos a seguir,
são habitualmente relatados após uma perda, em geral se ajustando sozinhos ao
longo do tempo.

Distúrbios do sono
Não é incomum que as pessoas que estejam nos estágios iniciais do luto vivenciem
distúrbios do sono. Esses podem incluir dificuldades para adormecer ou despertar
muito cedo de manhã. Os distúrbios do sono, algumas vezes, exigem intervenções
médicas, mas no luto normal, geralmente se corrigem sozinhos. No Estudo de
Harvard sobre Luto Infantil, um quinto das crianças apresentou algum tipo de
distúrbio do sono nos primeiros quatro meses após a morte de um dos pais. Sem
nenhuma intervenção de um especialista, esse número diminuiu para nível não
significativamente diferente dos colegas pareados não enlutados um e dois anos
posteriores à morte (Worden, 1996).
Após a perda repentina da esposa, Bill passou a acordar às cinco da manhã
todos os dias, tomado de intensa tristeza e pensando, várias vezes, nas circuns­
tâncias da morte e como essa poderia ter sido prevenida, incluindo o que podería
ter sido feito diferente. Isso acontecia manhã após manhã e passou a lhe causar
problemas, pois não conseguia mais desempenhar adequadamente, suas funções
profissionais. Após cerca de seis semanas, isso passou a melhorar, até desaparecer
totalmente. Isso não é uma experiência incomum. Entretanto, se os distúrbios do
sono persistem, pode indicar transtorno depressivo mais sério, que deve ser in­
vestigado. Os d istú rb io s d o sorvo p od errr, p o r rre-z .es, s v m b o tv z .a r a íg x m s te m o re s,
incluindo o medo de sonhar, de estar na cama sozinho ou de não acordar. Após a
morte de seu marido, uma mulher resolveu seu medo de dormir sozinha, colocan­
do seu cachorro na cama. O som da respiração do cachorro a confortava e isto se
manteve por quase um ano, até que ela conseguiu dormir sozinha.

Distúrbios de apetite
Animais enlutados exibem distúrbios de apetite, o que é muito comum em situa­
ções de luto em seres humanos. Contudo, os distúrbios de apetite podem se
manifestar tanto no comer excessivo quanto na perda de apetite; este último é um
comportamento de luto descrito com maior frequência. Podem ocorrer mudanças
significativas no peso como resultado das mudanças nos padrões alimentares.
12 ■ Apego, Perda e Experiência de Luto

Ausência de pensamento
Os recém-enlutados podem pegar-se agindo de forma distraída ou fazendo coisas
que possam lhe causar danos ou inconvenientes. Uma cliente estava preocupada
porque em três ocasiões diferentes ela atravessou a cidade em seu carro e depois
de terminar seu expediente de trabalho, esqueceu que tinha ido de carro e voltou
para casa com transporte coletivo. Esse comportamento aconteceu após perda
significativa e se ajustou sozinho com o tempo.

Isolamento social
Não é incomum que a pessoa que teve de lidar com uma perda queira isolar-se
das outras pessoas. Assim como nos outros comportamentos descritos, é um fe­
nômeno em geral de curta duração e que se ajusta com o tempo. Atendi uma
mulher jovem logo após a morte de sua mãe. Essa mulher solteira era uma pessoa
muito sociável, que adorava ir a festas. Por vários meses depois da morte da mãe,
ela recusou todos os convites porque pareciam dissonantes com o que ela estava
sentindo no estágio inicial de seu luto. Isto pode parecer óbvio e apropriado ao
leitor, mas essa mulher acreditava que seu isolamento era anormal. Algumas pes­
soas se isolam de amigos que se mostram muito solícitos: “Meus amigos insistiam
tanto que eu passei a evitá-los. Quantas vezes você pode escutar: Sinto muito?” O
isolamento social pode incluir ainda, a perda do interesse no mundo externo, tal
como ler jornais ou assistir televisão.

Sonhos com o morto
É muito comum sonhar com a pessoa morta, tanto sonhos comuns, quanto sonhos
perturbadores ou pesadelos. Frequentemente, esses sonhos servem a vários pro­
pósitos e podem fornecer algumas pistas diagnosticas, tais como a etapa em que
a pessoa se situa no curso do processo de luto.
Por exemplo, por muitos anos após a morte de sua mãe, Esther sofreu com
intensa culpa pelas circunstâncias relacionadas com a morte. A culpa era expressa
por baixa autoestima e recriminação pessoal, e estava associada com considerável
ansiedade. Em uma de suas visitas diárias à mãe, Esther saiu para tomar um café e
comer alguma coisa. Enquanto ela estava ausente, sua mãe morreu.
Esther ficou cheia de remorso, e apesar de termos usado a técnica usual de
teste de realidade na terapia, sua culpa ainda persistiu. Enquanto estava em
terapia, ela teve um sonho com sua mãe. Nesse sonho, ela se via tentando ajudar
sua mãe a descer um caminho escorregadio para que ela não caísse. Mas sua
mãe caiu e Esther não pôde fazer nada, em seu sonho, para salvá-la. Era impos­
sível. Esse sonho foi um ponto decisivo em sua terapia, pois ela se permitiu
aceitar que nada que tivesse feito impediría a morte de sua mãe. Esse importan­
te insight lhe permitiu perder a culpa que vinha carregando por vários anos.
Algumas formas de utilizar os sonhos em aconselhamento e terapia do luto serão
abordadas no Capítulo 6 .
Apego, Perda e Experiência de Luto ■ 13

Evitação de lembranças
Algumas pessoas evitarão lugares ou coisas que provoquem sentimentos doloro­
sos da perda. Elas podem evitar o lugar onde a pessoa morreu, o cemitério ou os
objetos que as lembrem do ente querido perdido. Uma mulher de meia-idade
buscou aconselhamento do luto quando seu marido morreu após uma série de
ataques coronarianos, deixando-a com dois filhos adolescentes. Por um período,
ela guardou todas as fotos do marido no armário, junto com outras coisas que o
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lembravam. Isso, obviamente, era apenas uma solução temporária, e na medida
em que ela se encaminhou para a finalização do luto, pôde retirar os itens que
gostaria de conviver.
O descarte rápido de todas as coisas associadas com o morto, doando ou dis­
pondo de várias formas possíveis, chegando ao ponto de se livrar rapidamente do
corpo - pode acarretar reações de luto complicado. Isto é um comportamento não
saudável comum, que é quase sempre indicativo de relacionamento altamente
ambivalente com a pessoa falecida. Relações ambivalentes são um dos mediado­
res do luto descritos no Capítulo 3.

Procurar e chamar
Tanto Bowlby quanto Parkes descreveram, em seus estudos, o comportamento de
procura. O chamar está relacionado com essa conduta de busca. Com frequência,
alguém pode clamar pelo nome do ente querido: “John, John, John, por favor, vol­
te para mim.” Quando isto não é feito verbalmente, pode acontecer internamente.

Suspiro
É um comportamento muito observado entre os enlutados. É muito semelhante
à sensação física de falta de ar. Colegas do Hospital Geral de Massachusetts testa­
ram a respiração em um pequeno grupo de pais enlutados e descobriram que os
níveis de oxigênio e gás carbônico deles foram similares aos encontrados em pa­
cientes depressivos (Jellinek, Goldenheim e Jenike, 1985).

Hiperatividade e agitação
Uma quantidade de viúvas, em nosso Estudo do Luto em Harvard, apresentou
hiperatividade e agitação após a morte de seus maridos. A mulher mencionada
anteriormente, cujo marido a deixou com dois filhos adolescentes, não aguentava
ficar dentro de casa. Ela costumava entrar em seu carro e dirigir pela cidade ten­
tando achar algum senso de alívio para sua inquietude. Outra viúva conseguia
ficar em casa durante o dia porque se ocupava, mas à noite, ela fugia.

Choro
Há interessantes especulações de que as lágrimas podem ter valioso potencial de
cura. O estresse provoca desequilíbrios químicos no organismo e alguns pesqui­
sadores acreditam que as lágrimas removem substâncias tóxicas, ajudando no
14 ■ Apego, Perda e Experiência de Luto

restabelecimento dahomeostase. Eles deduziram, hipoteticamente, que o conteú­
do químico das lágrimas provocadas por estresse emocional é diferente daquele
secretado por irritação do olho. Estão sendo feitos testes para identificar qual o
tipo de catecolamina (substância química produzida pelo cérebro que altera o
humor) está nas lágrimas de emoção (Frey, 1980). As lágrimas aliviam o estresse
emocional, mas como fazem isso ainda é uma questão em aberto. São necessárias
mais pesquisas futuras acerca dos efeitos deletérios do choro reprimido, se é que
existem esses fatores.

Visita a locais ou carregar objetos que lembrem a pessoa morta
Esse é o oposto do comportamento de tentar evitar lembranças da pessoa morta.
Muitas vezes, subjacente a esse comportamento, há o medo de perder as memórias
sobre a pessoa falecida. “Por duas semanas eu carreguei a foto dele comigo todo
o tempo, por medo de esquecer seu rosto”, referiu-me uma viúva.

Valorização de objetos que pertenciam ao morto
Uma jovem mulher entrou no closet de sua mãe morta há pouco tempo e levou
consigo várias roupas dela para casa. Elas eram do mesmo tamanho e mesmo que
possa parecer que ela estivesse sendo econômica, o fato era que a filha não se sentia
confortável se não estivesse vestindo algo que tivesse pertencido à sua mãe. Ela usou
essas roupas por muitos meses. Na medida em que seu luto progrediu, ela foi achan­

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do cada vez menos necessário vestir as roupas de sua mãe. Por fim, ela doou a
maioria das roupas para uma instituição de caridade.
A razão de delinear essas características do luto normal em tantos detalhes é
para demonstrar a ampla variedade de comportamentos e experiências associadas
com as perdas. Obviamente, nem todos esses comportamentos serão vivenciados
por todas as pessoas. No entanto, é importante que os conselheiros do luto conhe­
çam a ampla gama de comportamentos que abrange o luto normal, para evitar a
patologização dos comportamentos que devam ser considerados normais. Tal
compreensão também permitirá, aos conselheiros, dar maior segurança para a
pessoa que vivência cada comportamento como perturbador, em particular no
caso de uma primeira perda significativa. Entretanto, se essas experiências persis­
tem no decorrer do processo de luto, podem ser indicativas de um luto mais
complicado (Demi e Miles, 1987).

Luto e depressão
Muitos comportamentos do luto normal podem ser similares às manifestações de
depressão. Para abordar isso, temos de identificar as semelhanças e as diferenças
entre luto e depressão.
Freud (1917-1957) descreveu essa questão em seu artigo “Luto e Melancolia”.
Ele tentou mostrar que depressão ou melancolia, como ele denominava, é uma
forma patológica de pesar e é muito parecida com o processo (normal) de luto,
Apego, Perda e Experiência de Luto ■ 15

exceto se tiver certas características próprias, ou seja, impulsos de raiva dirigidos
à pessoa amada de forma ambivalente, que são voltados para seu próprio mundo
interno. É verdadeiro que o luto se parece muito com a depressão e também é real
que o processo de luto pode desencadear o surgimento de depressão. Gerald Kler-
man (1977), um proeminente pesquisador no campo da depressão, acreditava que
muitas depressões eram precipitadas por perdas, tanto logo após a perda quanto
um tempo depois, quando o paciente revive essa perda. A depressão também pode
servir como defesa contra o pesar. Se a raiva é dirigida para si mesmo e desviada
da pessoa morta, pode dificultar que o sobrevivente lide com os sentimentos am­
bivalentes em relação à pessoa morta (Dorpat, 1973).
As diferenças principais entre luto e depressão são: enquanto na depressão,
assim como no luto, você pode encontrar sintomas clássicos de distúrbios de sono,
apetite e intensa tristeza, na reação de luto, não há perda de autoestima comu-
mente encontrada na maior parte das depressões clínicas. Assim, a pessoa que
teve uma perda, não apresenta menos atenção consigo mesma em função de sua
perda, ou se isso acontece, tende a ser apenas por breve período. E se o sobrevi­
vente sente culpa, é comum que essa culpa esteja relacionada com algum
aspecto específico da perda, mais do que um senso global de culpabilização.
Uma seção do Manual Diagnóstico e Estatístico IV-TR da Associação America­
na de Psiquiatria (2000) sugere:

Como parte da reação à sua perda, alguns indivíduos enlutados apresentam sintomas
característicos de um Episódio Depressivo Maior (p. ex., sentim entos de tristeza e
sintomas associados, tais como insônia, apetite reduzido e perda de peso). O indivíduo
enlutado geralmente considera o hum or deprimido “norm al”, embora a pessoa possa
procurar ajuda profissional para aliviar os sintomas associados, como insônia ou
anorexia. (p. 299)

Mesmo que luto e depressão tenham características subjetivas e objetivas si­
milares, podem manifestar condições distintas. Depressão se justapõe ao luto, mas
não é a mesma coisa (Robinson e Fleming, 1992; Wakefield, 2007; Worden e Sil-
verman, 1993; Zisook e Kendler, 2007). Freud acreditava que no luto, o mundo
parece pobre e vazio, ao passo que na depressão, a pessoa se sente pobre e vazia.
Essas diferenças de estilos cognitivos foram identificadas por Beck etal. (1979) e
por outros terapeutas cognitivos que sugeriram que os deprimidos têm avaliações
negativas sobre si mesmos, o mundo e o futuro. Ainda que essas avaliações nega­
tivas possam existir no enlutado, elas tendem a ser mais transitórias.
Todavia, existem alguns indivíduos enlutados que desenvolvem episódios de
depressão maior após uma perda (Zisook e Shuchter, 1993). O Manual de Diagnós­
tico Mental (4 ed.), da APA, concorda com essa distinção: os sintomas associados
com a depressão, diferentemente do luto, são culpas acerca de atitudes do sobre­
vivente tomadas ou não no período da morte, pensamentos de morte que não sejam
a sensação de que estaria melhor se estivesse morto ou que deveria ter morrido
junto com o ente perdido, preocupação mórbida com desvalia, retardo psicomo-
tor marcado, prejuízo funcional intenso e prolongado e experiências alucinatórias
(isso não inclui escutar a voz ou transitoriamente ver a imagem da pessoa morta).
16 ■ Apego, Perda e Experiência de Luto

Se surgem episódios de depressão maior durante o processo de luto, isso pode
indicar um tipo de luto complicado - luto exagerado (ver Capítulo 5).
Em Yale, Jacobs et dl. (1987, 1989, 1990) interessaram-se pela depressão dentro
do contexto do luto e referiram: “Embora a maioria das depressões no processo de
luto seja passageira e não exija atenção profissional, há observação crescente de que
alguns tipos de depressão, sobretudo aquelas que perduram no primeiro ano do
luto, são clinicamente significativas" (1987, p. 501). Eles usaram medicamentos
antidepressivos para tratar pacientes graves, cuja depressão persistia por muito
tempo no curso do luto e que não se resolvia espontaneamente, nem tampouco
respondia às intervenções interpessoais. Muitas vezes eram pessoas com história
anterior de depressão ou algum outro transtorno mental. Eles identificaram melho­
ras nos distúrbios de sono e apetite, bem como no humor e nas cognições. Esses
resultados trazem à luz uma dimensão biológica para a depressão.
Uma das funções do conselheiro que tem contato com a pessoa durante o luto
agudo é avaliar quais pacientes podem estar apresentando depressão maior, uti­
lizando padrão atual de critérios diagnósticos. Ao identificar isso, os pacientes
devem ser encaminhados para avaliação médica e possivelmente precisarão de
antidepressivos. Na medida em que a depressão começa a melhorar com a medi­
cação, o foco do tratam ento muda para os conflitos do vínculo que estão
subjacentes. Esses conflitos não podem ser resolvidos somente com medicamen­
tos (Miller eta l, 1994).
Se o luto é considerado uma experiência após a perda, então o processo deve
incluir os ajustes adaptativos necessários a essa perda. Xos próximos dois capítulos,
examinaremos, em detalhes, o processo de luto.

NOTA
1. Estou utilizando o termo normal tanto no sentido clínico quanto estatístico.
Clínica define o que os clínicos denominam comportamento de luto normal,
enquanto estatística refere-se à frequência com que cada comportamento é
identificado em população enlutada randomizada. Quanto mais frequente for
o comportamento, mais será definido como normal.

REFERÊNCIAS
Ainsworth, M., Blehar, M., Waters, E., &Wall, S. (1978). Patternsofattachment. Hilldale, NJ:
Erlbaum.
American PsychiatricAssociation. (2000). Diagnostic and statistical manual o f mental disor-
ders (4th ed.). Washington, DC: Author.
Beck, A. T., et al. (1979), Cog?iitive therapy ofdepression. New York: Guilford Press.
Bowlby, J. (1977a). The making and breaking of affectional bonds: I. An etiology and psycho-
pathology in the light of attachm ent theory. British Journal ofPsychiatry, 130,201 -210.
Bowlby, J. (1977b). The making and breaking of affectional bonds: II. Some principies of
psychotherapy. British Journal o f Psychiatiy, 130, 421-431.
Bowlby, J. (1980). Attachment and loss:Vol. 3. Loss, sadness, and depression.NewYork: Basic Books.
Darwin, C. (1872). The expression o f emotions in man and animais. London: Murray.
Demi, A. S., & Miles, M. S. (1987). Parameters of normal grief: A Delphi study. Death Studies,
11, 397-412.
Apego, Perda e Experiência de Luto ■ 17

Dorpat, T. L. (1973). Suicide, loss, and mourning. Suicide & Life-Threalening Behavior, 3,
213-224.
Engel, G. L. (1961). Is grief a disease? A challenge for medicai research. Psychosomatic
Medicine, 23, 18-22.
Erikson, E. H. (1950). Childhood and society. New York: Norton.
Freud, S. (1957). Mourning and melancholia. In J. Strachey (Ed. &Trans.), The standard edi-
tion o fth e complete psychological works o f Sigmund Freud (Vol. 14, pp. 237-260).
London: Hogarth. (Originalmente publicado em 1917)
Frey, W. H. (1980). Not-so-idle-tears. Psychology Today, 13, 91-92.
Jacobs, S. (1999). Traumaticgrief: Diagnosis, treatment, and prevention. Philadclphia: Brun-
ner/Mazel.
Jacobs, S., Hansen, E, Berkman, L., Kasl, S„ & Ostfeld, A. (1989). Depressions of bereavement.
Comprehensive Psychiatry, 30, 218-224.
Jacobs, S., & Kim, K. (1990). Psychiatric complications of bereavement. Psychiatric Annals,
20, 314-317.
Jacobs, S., Nelson, J., & Zisook, S. (1987). Treating depression of bereavement with antide-
pressants: A pilot study. Psychiatric Clinics o f No rth America, 10, 501-510.
Jellinek, M„ Goldenheim, P., & Jenike, M. (1985). The impact of grief on ventilatory control.
American Journal o f Psychiatry, 142, 121-123.
Klein, M. (1940). Mourning and its relationship to maniac-depressive States. International
Journal o f Psychoanalysis, 21, 125-153.
Klerman, G., &Wcissman, M. (1986).The interpcrsonal approach to understandingdepres­
sion. In T. Millon & G. Klerman (Eds.). Contemporary directions in psychopathology:
Toward the DMSIV, New York: Guilford.
Lewis, C.S. (1961). A grief observed. London: Faber & Faber.
Lindemann, E. (1944). l he Symptomatology and m anagem ent of acute grief. American
Journal o f Psychiatiy, 101,141-148.
Lorenz, K. (1963). On aggression. London: Methuen.
Main, M., &Hesse, E. (1990). Parents’ unresolved traumatic experiencesarerelatedto infant
disorganized attachm ent status: Is frightened and/or frightening parental behavior
the linking mechanism? In M. T. Greenberg, D. Cicchetti, & E. M. Cummings (Eds.),
Attachment in the preschoolyears: Theory, research, and intervention (pp. 161-182).
Chicago: University of Chicago Press.
Miller, M„ FrankE., Cornes, C., Imber, S., Anderson, B., Ehrenpreis, L., et al. (1994). Applying
interpersonal psychotherapy to bereavement-related depression following loss of a
spouse in late life. Journal o f Psychotherapy Practice and Research, 3 ,149-162.
Nolen-Hoeksema, S. (2001). Ruminative coping and adjustm ent to bereavement. In M. S.
Stroebe, R. O. Hansson, W. Stroebe, & H. Schut (Eds.), Handhook o f bereavement re­
search: Consequences, coping, and care (pp. 545-562). Washington, DC: American
Psychological Association.
Parkes, C. M. (1972). Bereavement: Studies o f grief in adult life. New York: International
Universities Press.
Parkes, C. M. (2001). A historical overview of the scientific study of bereavement. In M. S.
Stroebe, R. O. Hansson, W. Stroebe, & H. Schut (Eds.), Handbook o f bereavement re­
search: Consequences, coping, and care (pp. 25-45). Washington, DC: American
Psychological Press.
Parkes, C. M., Laungani, P., &Young, B. (1997). Death and bereavementacross cultures. Lon­
don: Routledge.
Parkes, C. M., & Stevenson-Hinde, J. (Eds.). (1982). The place o f attachment in human be­
havior. New York: Basic Books.
18 ■ Apego, Perda e Experiência de Luto

Parkes, C. M., & Weiss, R, (1983). Recovery from bereavement. New York: Basic Books.
Robinson, P„ & Fleming, S. (1992). Depressotypic cognitive patterns in major depression
and conjugal bereavement. Omega, 25, 291-305.
Rosenblatt, P. C., Walsh, R. P., & Jackson, D. A. (1976). Griefand mourning in cross-cultural
perspective. New Haven, CT: HRAF Press.
Stroebe, W., Schut, H., & Stroebe, M. S. (2005). Griefwork, disclosure and counseling: Do
they help the bereaved? Clinicai Psychology Review, 25, 395-414.
Stroebe, W., Stroebe, M. S., Abakoumkin, G„ & Schut, H. (1996). The role of loneliness and
social support in adjustm ent to loss: A test of attachm ent versus stress theory. Journal
o f Personality and Social Psychology, 70, 1241-1249.
Taylor, S., & Rachman, S. J. (1991). Fear of sadness. JournalofAnxietyDisorders, 5, 375-381.
Van Baarsen, B„ Van Duijn, M., Smit, ]., Snijders, T., & Knipscheer, K. (2001). Patterns of
adjustm ent to partner loss in old age: The widowhood adaptation longitudinal study.
Omega, 44, 5-36.
Wakefield, J. C. (2007). Extending the bereavement exclusion for major depression to other
losses: Evidence from the National Comorbidity Study. Archives o f General Psychiatry,
64, 433-440.
Winnicott, D. (1953). Transitional objects and transitional phcnom ena. International Jour­
nal ofPsychoanalysis, 34, 89-97.
Worden, J. W. (1976). Personaldeath awareness. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Worden, J. W. (1996). Children & griefW hen a parent dies. New York: Guilford Press.
Worden, J. W., & Silverman, P. R. (1993). Grief and depression in newly widowed parents with
school-age children. Omega, 27, 251-260.
Zisook, S., & Kendler, K. S. (2007). Is bereavement-relatcd depression different than non-
bereavement-related depression? Psychological Medicine, 37, 779-794.
Zisook, S., & Shuchter, S. R. (1993). Uncomplicated bereavement. Journal o f Clinicai Psy­
chiatry, 54, 365-372.
C A P ÍT U L O
2
Compreendendo o
Processo do Luto

Neste livro, estou utilizando o termo “perda” para indicar
o processo que ocorre após uma morte, enquanto “luto”
refere-se à experiência pessoal dessa perda. Na medida em
que o luto é um processo, ele tem sido visto de várias formas
por diferentes teóricos - essencialmente em estágios, fase
e tarefas.
Estágios. Uma forma de entender o processo do luto é
olhá-lo em termos de estágios. Muitos autores escreveram
sobre a questão do luto ter, no mínimo, nove estágios e um
deles, chegou a listar 12. Uma das dificuldades no uso da
abordagem de estágios é que as pessoas não passam por
estágios de forma seriada. Além disso, há tendência dos
estudiosos novatos em compreender os estágios muito li­
teralmente. Um exemplo desse literalismo é a maneira como
as pessoas responderam aos estágios da morte, descritos
por Elisabeth Kübler-Ross. Após seu primeiro livro, Sobre a
Morte e o Morrer (1969), muitas pessoas esperavam que
quem morresse passasse pelos estágios rigidamente na
mesma ordem que foram listados. E algumas pessoas fica­
vam desapontadas se o paciente pulasse um dos estágios.
Os estágios do morrer da autora também são utilizados para
descrever o processo do luto, com essas mesmas limitações
(Maciejewski, Zhang, Block e Prigerson, 2007).
Fases. Um enfoque alternativo para os estágios é o con­
ceito de fases usado por Parkes, Bowlby, Sanders e outros.
Parkes define quatro fases do processo de luto. A fase I é o
período de torpor que se dá logo após o momento da morte.
Esse torpor, que é vivenciado pela maioria dos sobreviventes,
ajuda a negar a realidade da perda, pelo menos por curto
período. Então a pessoa passa para a fase II, a fase da sau­
dade, na qual a pessoa enlutada anseia para que a pessoa
morta retorne, tendendo a negar o caráter permanente da
20 ■ Compreendendo o Processo do Luto

perda. A raiva desempenha importante parte dessa fase. Na fase III, a fase de
desorganização e desespero, o indivíduo enlutado acha difícil exercer suas funções
no ambiente. Por fim, o enlutado está apto a ingressar na fase IVj a fase de reor­
ganização, em que ele retoma sua vida novamente (Parkes, 1972, 2001, 2006).
Bowlby (1980), cujo trabalho e interesse alinham-se com os de Parkes, reforçou
a teoria das fases e referiu que o enlutado deve ultrapassar uma série similar de
fases antes que o luto finalmente se resolva. Assim como nos estágios, há sobre­
posições entre as diversas fases e elas quase nunca são distintas.
Sanders (1989, 1999) utilizou a ideia das fases para descrever o processo de
luto e identificou cinco delas: (1) choque; (2) consciência da perda; (3) conservação
- retirada; (4) elaboração; e (5) reparação.
Tarefas. Embora eu não discorde de Bowlby, Parkes e Sanders e suas teorias
das fases, acredito que o conceito de tarefas do luto, que apresento neste livro,
oferece outra válida compreensão do processo do luto e é muito mais útil para a
clínica. O conceito de fase implica certa passividade, algo que o enlutado deve
ultrapassar. O conceito de tarefa, por outro lado, é muito mais consoante com o
conceito de Freud do trabalho do luto e significa que o enlutado precisa agir ati­
vamente e que pode fazer alguma coisa. Além disso, essa teoria caracteriza que o
processo de luto pode ser influenciado por intervenções externas. Em outras pa­
lavras, o enlutado pode perceber as fases como algo que deve simplesmente
ultrapassar, enquanto o modelo de tarefas pode dar a ele algum senso de poder e
esperança de que existe algo que pode fazer ativamente para se adaptar à morte
de seu ente querido.
Certamente, ambos os modelos descritos podem ser validados. O sofrimento
no luto é algo que leva tempo; a frase tão comum: “O tempo cura” torna-se verda­
deira. Também há verdade na ideia de que o luto cria tarefas que precisam ser
cumpridas, e ainda que isso possa parecer esmagador para a pessoa no momento
do sofrimento do luto agudo, pode, com a facilitação de um conselheiro, oferecer
a esperança que algo pode ser feito e que há um caminho para isso. Este pode ser
um poderoso antídoto para sentimentos de desamparo vivenciados pela maioria
dos enlutados.
Podemos considerar que todo o crescimento e desenvolvimento humano são
influenciados por diversas tarefas. Isso é mais visível no crescimento e desenvolvi­
mento da criança. De acordo comRobert Havinghurst (1953), renomado psicólogo
do desenvolvimento, existem certas tarefas do desenvolvimento (físico, social e
emocional) que ocorrem ao longo do crescimento infantil. Se a criança não com­
pleta uma tarefa particular em nível mínimo, a adaptação da criança estará
prejudicada quando tentar completar tarefas similares em níveis superiores.
Da mesma forma, o luto - adaptação à perda - pode ser visualizado como en­
volvendo as quatro tarefas básicas, descritas a seguir. É essencial que a pessoa
enlutada resolva as questões dessas tarefas para se adaptar à perda. Os indivíduos
enlutados fazem adaptações à perda de um ente querido de maneiras diversificadas.
Alguns fazem uma adaptação melhor, outros pior. Embora as tarefas não necessitem
acontecer em uma ordem específica, há sugestão de ordenamento em suas defini­
ções. Por exemplo, você não pode lidar com o impacto emocional de uma perda até
que primeiro aceite o fato de que a perda aconteceu e que ela é irreversível, pelo
Compreendendo o Processo do Luto ■ 21

menos nesta vida. Na medida em que o luto é um processo e não um estado, as
tarefas que se seguem exigem esforço, ainda que nem todas as perdas por morte
desafiem essas tarefas do mesmo modo. O luto é um processo cognitivo que en­
volve confrontação e reestruturação do pensamento acerca da pessoa morta, da
experiência da perda e do mundo modificado, no qual agora, o enlutado precisa
viver (Stroebe, 1992). Alguns denominam isso de trabalho do luto.

Tarefas do luto
Tarefa I: aceitar a realidade da perda
Quando alguém morre, mesmo que a morte seja esperada, sempre existe sensação
de que isso não aconteceu. A primeira tarefa do luto é encarar a realidade que a
pessoa está morta, que se foi e não voltará mais. Parte da aceitação dessa realida­
de é passar a acreditar que o reencontro é impossível, pelo menos nesta vida. Os
comportamentos estudados, os quais Bowlby e Parkes escreveram extensamente,
relacionam-se direto com a execução dessa tarefa. Muitas pessoas que passaram
por uma perda se percebem chamando a pessoa perdida e/ou algumas vezes
tendem a confundir a identidade de outras pessoas em seu ambiente. Elas podem
estar andando pela rua e vislumbrar alguém que lembre a pessoa morta e então
ter de se lembrar: “Não, não é o meu amigo, ele está realmente morto”. Joan Didion
(2005) teve essa experiência após a morte de seu marido e escreveu sobre isto em
seu livro: O Ano do Pensamento Mágico.
O oposto da aceitação da realidade da perda é a descrença por meio de uma
espécie de negação. Algumas pessoas recusam-se a acreditar que a morte é real e
ficam estancadas nessa primeira tarefa do processo de luto. A negação pode ser
praticada em diversos níveis e apresentar-se de muitas formas, porém mais co-
mumente envolve tanto os fatos da perda e o significado dela, quanto sua
irreversibilidade (Dorpat, 1973).
A negação dos fatos da perda pode variar em grau desde leve distorção até
completo delírio. Exemplos bizarros de delírios de negação aparecem em casos
raros nos quais o enlutado mantém o corpo do morto na casa por vários dias antes
de notificar a morte. Gardiner e Pritchard (1977) descreveram seis casos desse
comportamento incomum e eu acompanhei dois deles. As pessoas mencionadas
eram claramente psicóticas ou excêntricas e solitárias.
O que é mais provável que aconteça é que a pessoa faça o que Geoffrey Gorer
(1965) denomina “mumificação”, que representa apossar-se do morto em condição
“mumificada” pronta para ser usada quando a pessoa morta ressuscitar. Exemplo
clássico disso é o caso da Rainha Victoria, que após a morte de seu consorte, Prín­
cipe Albert, passou a colocar as roupas e o aparelho de barbear dele à sua vista
diariamente e muitas vezes andava pelo palácio conversando com ele. Pais que
perdem um filho costumam manter o quarto como era antes da morte. Isto não é
incomum em período inicial, mas se torna negação se permanece por muitos anos.
Exemplo de distorção em vez de delírio seria a pessoa ver o morto incorporado em
um de seus filhos. Esse pensamento distorcido pode amortecer a intensidade da
perda, mas raramente é satisfatório e impede a aceitação da realidade da morte.
22 ■ Compreendendo o Processo do Luto

Outra forma da pessoa se proteger da realidade é negar o significado da perda.
Desse modo, a perda pode ser percebida com menos significância do que real­
mente tem. É habitual ouvirmos afirmações, tais como: “Ele não era um bom pai”,
“Nós não éramos muito próximos” ou “Eu não o perdi”. Algumas pessoas desfazem-
-se, logo, de roupas e outros itens pessoais que lembrem o morto. A remoção de
todas as lembranças da pessoa morta é considerada o oposto da mumificação e
minimiza a perda. É como se a pessoa sobrevivente protegesse a si mesma pela
ausência de qualquer artefato que a coloque frente a frente com a realidade da
perda. Esse fenômeno não é raro após morte traumática. Uma mulher que atendi
havia perdido seu marido repentinamente depois que ele deu entrada no hospital
em condição leve, mas teve uma parada e morreu. Ela mal podia esperar que a
primavera chegasse para as pegadas dele na neve desaparecerem. Esse compor­
tamento não é comum e, com frequência, deriva de relacionamento conflituoso
com a pessoa morta (ver Procedimentos para a Terapia do Luto no Capítulo 6 para
informações adicionais acerca do luto em relações conflituosas).
Existe, ainda, outra forma de negar o significado pleno da perda, praticando
o “esquecimento seletivo”. Por exemplo, Gary perdeu seu pai aos 12 anos de ida­
de. Ao longo dos anos, ele bloqueou toda a existência do seu pai - até mesmo sua
imagem visual - de sua cabeça. Quando ele veio à psicoterapia pela primeira vez,
como um estudante universitário, ele não conseguia nem mesmo trazer a memó­
ria do rosto de seu pai à sua mente. Após começar a progredir na terapia, não só
conseguia lembrar como seu pai se parecia, como também pôde sentir sua pre­
sença quando recebeu premiações em sua cerimônia de graduação.
Algumas pessoas impedem a conclusão da tarefa I negando que a morte é ir­
reversível. Bom exemplo disso foi ilustrado na história levada ao ar pelo Programa
de TV 60 Minutos, há alguns anos. Ele falava de uma dona de casa de meia-idade
que havia perdido sua mãe e sua filha de 12 anos de idade em um incêndio na casa.
Nos primeiros dois anos, ela passava os dias falando em voz alta para si mesma:
“Eu não quero vocês mortas, Eu não quero vocês mortas, Eu não terei vocês mor­
tas”! Parte de sua terapia exigia que ela enfrentasse o fato que elas estavam mortas
e nunca retornariam.
Outra estratégia usada para negar o caráter definitivo da morte envolve a reli­
gião espírita. A esperança de um encontro com a pessoa morta é um sentimento
normal, em especial nos primeiros dias e semanas após a perda. Entretanto, a
esperança crônica para esse encontro não é normal. Parkes (2001) referiu:

O espiritismo afirma ajudar pessoas enlutadas na procura pela pessoa morta, e sete
dos indivíduos enlutados incluídos nos meus diversos estudos, referiram visita a sessões
espíritas ou a templos espíritas. Suas reações foram mistas - alguns sentiram que ob­
tiveram algum tipo de contato com a pessoa morta e alguns ficaram assustados com
isto. No geral, essas pessoas não ficaram satisfeitas com a experiência e nenhum a delas
se tornou participante regular de reuniões espíritas, (p. 55-56)

Um artigo interessante sobre a história e o retrato atual do espiritismo foi
publicado recentemente nos Estados Unidos e na Inglaterra. O autor entrevistou
alguns participantes de reuniões espíritas. Embora muitos inicialmente partici­
Compreendendo o Processo do Luto ■ 23

param na tentativa de descobrir se seu entre querido estava em paz ou para ouvir
palavras acalentadoras, a maioria dos entrevistados continuou a participar dos
encontros espíritas porque gostaram dos valores e da camaradagem encontrados
no grupo (Wallis, 2001).
Chegar à aceitação da realidade da perda leva tempo, pois implica não apenas
em aceitação intelectual, mas também emocional. Muitos conselheiros menos
experientes não reconhecem essas questões e focalizam demais na mera aceitação
intelectual da perda, negligenciando a aceitação emocional. A pessoa em luto pode
estar consciente, intelectualmente, do caráter definitivo da morte muito antes que
as emoções permitam plena aceitação da informação como verdadeira. Uma
mulher que participou de um de meus grupos de enlutados acordava todas as
manhãs e se aproximava do lado da cama do marido morto para verificar se ele
estava lá. Ela sabia que ele não estaria lá, mas havia a esperança de que talvez
estivesse, embora ele tivesse morrido há seis meses.
É fácil acreditar que o ente querido ainda está ausente em uma viagem ou que
retornou ao hospital novamente. Uma enfermeira, cuja mãe idosa foi hospitaliza­
da para cirurgia de ponte de safena, viu sua mãe incapacitada com tubos e outras
parafernálias medicamentosas. Após a morte de sua mãe, ela continuou acredi­
tando, por muitos meses, que sua mãe ainda estava no hospital sendo preparada
para a cirurgia e acreditava ser esse o motivo para a mãe não ter feito contato em
seu aniversário. Ela falaria isso para os outros, quando questionada sobre a sua
mãe. Uma mulher, cujo filho foi morto em um acidente, recusou-se a acreditar
que ele estava morto, preferindo pensar que ele estava na Europa, onde ele havia
978-85-4120-032-5

ficado no ano anterior.
A realidade atinge duramente quando uma pessoa pega o telefone para com­
partilhar alguma experiência e se dá conta que a pessoa amada não está mais no
outro lado da linha. Pode levar muitos meses para que um pai enlutado possa
dizer: “Meu filho está morto e nunca mais o terei de volta”. Ele pode ver crianças
brincando nas ruas ou avistar um ônibus escolar e dizer a eles: “Como eu poderia
ter esquecido que meu filho está morto”?
As crenças e as descrenças alternam enquanto a pessoa está lutando com essa
tarefa. Krupp, Genovese e Krupp (1986) abordaram isso bem, ao escrever:

Em alguns m om entos, os enlutados parecem estar sob influência da realidade e
comportam-se como se aceitassem totalmente que a pessoa morta se foi; em outros
momentos, agem irracionalmente, sob a influência da fantasia de um encontro even­
tual. A raiva dirigida para o objeto amado perdido, ao self a outros que acredita terem
causado a morte, e até mesmo aos que apoiam de forma benevolente e que lembram
o enlutado da realidade da perda, é uma característica onipresente, (p. 345)

Outra forma de descrença é o que Avery Weisman (1972) chamou “meio conhe­
cimento”. É um termo emprestado da filosofia existencial, meio conhecimento é
saber e não saber ao mesmo tempo. Você pode encontrar esse fenômeno em alguns
pacientes com doença terminal, que tanto sabem quanto não sabem que morrerão.
Da mesma forma, no luto, o enlutado pode acreditar e não acreditar, exatamente
ao mesmo tempo.
24 ■ Compreendendo o Processo do Luto

Embora a realização dessa primeira tarefa do luto leve um tempo, os rituais
tradicionais, tais como o funeral, ajudam muito os enlutados a direcionarem-se
para a aceitação. Aqueles que não comparecem ao enterro podem necessitar de
formas externas para validar a realidade da morte. A irrealidade é particularmente
difícil no caso de morte súbita, sobretudo se o sobrevivente não viu o corpo da
pessoa falecida. Em nosso Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, encontramos
intensa relação entre a perda repentina do cônjuge e os sonhos do cônjuge sobre­
vivente nos primeiros meses após a morte. Pode ser que no sonho a pessoa
falecida esteja viva, não simplesmente como realização de um desejo, mas como
forma da mente validar a realidade da morte, com o nítido contraste que ocorre
quando a pessoa desperta de um sonho como este (Worden, 1996).

Tarefa II: processar a dor do luto
O termo alemão Schmerz é apropriado para falar de sofrimento, pois essa definição
geral inclui a dor física literal que muitas pessoas sentem e o sofrimento emocio­
nal e comportamental relacionado com a perda. É necessário reconhecer e
trabalhar esse sofrimento ou ele pode manifestar-se por meio de sintomas físicos
ou alguma forma de comportamento anômalo. Parkes (1972) afirmou isto, ao re­
ferir: “Se é necessário ao enlutado passar pelo sofrimento do luto para ter a
resolução deste, qualquer coisa que continuamente permita que a pessoa evite ou
suprima a dor pode prolongar o curso do luto” (p. 173).
Nem todas as pessoas vivenciam a mesma intensidade de sofrimento, nem
sentem da mesma forma, mas é quase impossível perder alguém, com quem se
tem forte vínculo, sem sofrer em algum nível. Os recém-enlutados geralmente
estão despreparados para lidar com a força bruta e a natureza das emoções sub­
sequentes à perda (Rubin, 1990). O tipo de sofrimento e sua intensidade são
mediados por alguns fatores descritos no Capítulo 3. Por outro lado, pesquisas
recentes acerca de estilos de apego indicam que existem alguns indivíduos que
não vivenciam muito sofrimento, ou até nenhum, após uma morte. Razão para
isso é que eles não se permitem vincular com ninguém e apresentam estilo de
apego de esquiva e rejeição (Bonanno, 2004).
Pode haver sutil interação entre a sociedade e o enlutado, o que torna a tarefa
II mais difícil. A sociedade pode ser desagradável com os sentimentos do enlutado
e, portanto, pode passar a mensagem sutil: “Você não precisa se afligir-você está
apenas sentindo pena de si mesmo”. Trivialidades como: “Você é jovem e pode ter
outro filho”, “A vida é para ser vivida e ele não gostaria que você se sentisse assim”
- são frequentemente expressas pelas pessoas, na tentativa de ajudar. Tais comen­
tários reforçam as defesas do próprio enlutado, resultando em negação da
necessidade de viver o luto, manifestadas como: “Eu não deveria me sentir dessa
forma” ou “Eu não preciso sofrer” (Pincus, 1974). Geoffrey Gorer (1965) reconheceu
isto e postulou: “Dar lugar ao luto é estigmatizado como mórbido, doentio e des-
moralizante. A ação considerada adequada a um amigo é a de distrair o enlutado
de seu processo de luto” (p. 130).
A ausência dessa segunda tarefa de processamento da dor resulta no não sen­
tir. As pessoas podem encurtar a tarefa II de várias formas; a mais óbvia é suprimir
Compreendendo o Processo do Luto ■ 25

os sentimentos e negar a dor que acompanha. Algumas vezes, as pessoas bloqueiam
o processo, evitando pensamentos dolorosos. Elas usam procedimentos para in­
terromper os pensamentos, de modo a manterem-se afastadas de sentimentos
disfóricos, associados com a perda. Alguns controlam isto estimulando apenas
pensamentos prazerosos acerca da pessoa morta, o que os protege do desconfor­
to de pensamentos desagradáveis. Idealizar o morto, evitar lembranças do morto
e utilizar álcool ou drogas são algumas formas, também, que a pessoa pode utili­
zar para não lidar com as questões da tarefa II.
Alguns indivíduos que não querem vivenciar a experiência de sofrimento do
luto tentam encontrar solução geográfica. Eles viajam de um lugar a outro tentan­
do encontrar algum alívio para suas emoções, em vez de permitirem-se processar
o sofrimento - senti-lo e saber que um dia passará.
Uma jovem mulher minimizava sua dor acreditando que seu irmão estava fora
das trevas e em um lugar melhor, após seu suicídio. Isto pode ser verdadeiro, mas
a mantinha distante de seus sentimentos de intensa raiva por ele tê-la deixado. No
tratamento, quando ela se permitiu sentir raiva pela primeira vez, comentou:
“Estou com raiva desse comportamento, não dele!” Por fim, usando a cadeira
vazia, ela pôde admitir a raiva que sentia dele.
Existem alguns casos em que a pessoa reage de forma eufórica a uma mor­
te, mas isto geralmente está associado com forte recusa para acreditar que a
morte realmente aconteceu. Com frequência, isto é acompanhado de vivida sen­
sação da continuidade da presença da pessoa morta. Em geral, essas reações
eufóricas são extremamente tênues e de curta duração (Parkes, 1972).
John Bowlby (1980) afirmou que “Mais cedo ou mais tarde, alguns desses indi­
víduos que evitam a consciência plena do luto vão esmorecer - geralmente, com
algumaforma de depressão” (p. 158). Um dos objetivos do aconselhamento do luto
é ajudar as pessoas nessa difícil segunda tarefa para que elas não carreguem o so­
frimento consigo para o resto de suas vidas. Se a tarefa II não é direcionada
adequadamente, poderá ser necessária uma terapia mais tarde, podendo ser mais
difícil para a pessoa voltar no tempo e trabalhar com a dor que foi evitada por ela.
Muito frequentemente, acaba sendo experiência mais complexa e difícil do que
enfrentá-la no período da perda. Além disso, outro complicador pode ser um siste­
ma de suporte social deficiente, que teria sido mais disponível na época da perda.
Tendemos a pensar no sofrimento do luto em termos de tristeza e disforia. E
de fato, grande parte da dor do pesar apresenta-se dessa forma. Entretanto, existem
outras emoções associadas com as perdas e precisam ser processadas. Ansiedade,
raiva, culpa, depressão e solidão também são sentimentos comuns que podem ser
experimentados pelos enlutados. Algumas formas para trabalhar com esses sen­
timentos no aconselhamento podem ser encontradas no Capítulo 4.

Tarefa III: ajustar-se a um mundo sem a pessoa morta
São três as áreas de ajustamento que precisam ser enfrentadas após a perda, por
morte, de um ente querido. Existem os ajustes externos, ou a forma como a mor­
te afeta o funcionamento habitual no contexto geral; os ajustes internos, ou como
26 ■ Compreendendo o Processo do Luto

a morte afeta o senso de si mesmo da pessoa; e os ajustes espirituais, ou como a
morte influencia crenças, valores e suposições da pessoa sobre o mundo. Passa­
remos a examinar cada um deles, separadamente.

Ajustes externos
O ajustamento a um novo ambiente sem a pessoa morta tem distintos significados
para diferentes pessoas, dependendo de como era o relacionamento com o morto
e os diversos papéis que este desempenhava. Leva um considerável período para
muitas viúvas descobrirem o que é viver sem seus maridos. Normalmente, essa
percepção começa a surgir por volta de três a quatro meses após a perda e inclui
deparar-se com o fato de ter de viver sozinha, criar sozinha os filhos, encarar uma
casa vazia e manejar, por conta própria, as finanças. Parkes (1972) aborda impor­
tante questão, quando postula:

Em qualquer luto, quase nunca fica bem claro o que foi perdido exatamente. A perda
de um marido, por exemplo, pode ou não significar a perda de um parceiro sexual, uma
companhia, um contador, um jardineiro, um cuidador de bebê. um ouvinte, um aque­
cedor de cama e assim por diante, dependendo dos papéis particulares que eram de­
sempenhados, habitualmente, por este marido, (p. 7)

O sobrevivente, na maioria das vezes, não está consciente de todos os papéis
desempenhados pela pessoa que morreu, até que passe um tempo de sua perda.
Muitos sobreviventes ressentem-se de ter de desenvolver novas habilidades
e adquirir funções que eram anteriormente desempenhadas por seus parceiros.
Exemplo disto é Margot, uma mãe jovem, cujo marido morreu. Ele era o tipo de
pessoa muito eficiente, que se encarregava das situações e fazia a maioria das
coisas para ela. Depois da morte dele, um dos filhos passou a ter problemas na
escola, necessitando encontros com o orientador. Anteriormente, seu marido
teria feito contato com a escola e manejado tudo, mas após a morte dele, Margot
foi forçada a desenvolver essa habilidade. Embora ela tenha desenvolvido isto
de forma relutante e ressentida, se deu conta que gostou de ter sido capaz de
controlar a situação competentemente e que nunca teria acompanhado a situ­
ação se o marido ainda estivesse vivo. A estratégia de enfrentamento para
redefinir a perda, de tal forma que reverta em benefício para o sobrevivente é,
quase sempre, parte da conclusão exitosa da tarefa III. Dar sentido à perda e
encontrar ganhos com ela são duas dimensões do significado atribuído após
uma perda, e isto certamente está associado com a questão de encontrar bene­
fícios, a partir da morte.
Teoria atual que tem sido defendida por Neimeyer (1999) e muitos outros é a
necessidade de buscar um sentido após uma perda. A busca de um sentido é um
processo relevante para o luto, que tende a desafiar as crenças acerca de si mesmo,
dos outros e do mundo. A morte pode destruir o propósito central de vida de uma
pessoa, e é fundamental descobrir e inventar novos significados diante da perda
(Attig, 1996).
Compreendendo o Processo do Luto ■ 27

Ajustes internos
Os enlutados não apenas precisam ajustar-se à perda de papéis anteriormente
desempenhados pela pessoa que morreu, mas a morte também os desafia a ajus­
tar seu próprio senso de self. Não estamos falando simplesmente de se visualizar
como viúvo ou pai enlutado, porém, mais fundamentalmente, como a morte afe­
ta a definição do self, a autoestima e o senso de autoeficácia. Alguns estudos
postulam que para as mulheres que definem sua identidade por meio de seus
relacionamentos e cuidado com os outros, o luto representa não apenas a perda
de alguém significante, mas também o senso da perda do próprio seZ/(Zaiger,
1985-1986). Um dos objetivos do processo de luto para essas mulheres é o de
sentir-se como um “indivíduo” em vez da metade de uma díade. Por um ano, uma
viúva que atendi circulava por sua casa dizendo: “O que Jack faria?”. Após o pri­
meiro aniversário da morte do marido, ela disse a si mesma que ele já não estava
mais ali e que agora ela poderia dizer: “O que eu desejo fazer?”.
Existem alguns relacionamentos em que o senso de estima do indivíduo de­
pende da pessoa com a qual ela está vinculada. Alguns costumam afirmar que são
apegos seguros. Quando existe esse tipo de vínculo e a pessoa morre, o enlutado
pode sofrer um dano real em sua autoestima. Isto é particularmente verdadeiro
se a pessoa morta estava compensando déficits graves de desenvolvimento no
enlutado. Esther teve um breve casamento e posteriormente casou-se com Ernie.
Ela tinha uma história familiar cheia de abusos emocionais e físicos. Nunca se
sentiu pertencendo. Ernie ofereceu um contexto em que ela se sentia desejada.
Após a morte repentina dele, ela desenvolveu grave depressão reforçada por pen­
samentos do tipo: “Ninguém jamais me amará como Ernie me amou e nunca
encontrarei outro lugar para pertencer novamente”.
O luto pode afetar, ainda, o senso de autoeficácia do indivíduo - o nível que a
pessoa sente de ter certo controle sobre o que acontece a ela. Isto pode conduzir
à regressão intensa, em que o enlutado se percebe desamparado, inadequado,
incapaz e infantil, ou pessoalmente falido (Horowitz, Wilner, Marmar e Krupnick,
1980). As tentativas de executar os papéis da pessoa que morreu podem falhar e
isto pode conduzir, cada vez mais, à redução da autoestima. Quando isto aconte­
ce, a eficácia pessoal é desafiada e a pessoa pode atribuir qualquer mudança ao
acaso ou ao destino, e não às suas próprias forças e habilidades (Goalder, 1985).
Attig (1996) enfatiza a necessidade de redescobrir o mundo após a morte e realça,
especialmente, o impacto de uma morte no senso de self da pessoa. A tarefa interna
para o enlutado é responder as questões: “Quem eu sou agora?”, “O quão sou diferen­
te por amá-lo (a)”? Ao longo do tempo, geralmente as imagens negativas dão lugar a
outras mais positivas e os sobreviventes conseguem seguir adiante com suas tarefas
e aprendem novas formas de lidar com o mundo (Shuchter e Zisook, 1986).

Ajustes espirituais
A terceira área de ajustamentos é a percepção de mundo da pessoa. Neimeyer
(2 0 0 0 , 2 0 0 1 ) afirmou que a morte pode abalar os princípios do indivíduo acerca
do mundo. A perda por morte pode desafiar os valores fundamentais de vida, bem
28 ■ Compreendendo o Processo do Luto

como as crenças filosóficas - crenças que são influenciadas por familiares, pares,
educação e religião, e ainda, pelas experiências de vida. Não é incomum que o
enlutado sinta que perdeu seu direcionamento na vida. A pessoa enlutada procu­
ra um significado na perda e nas mudanças paralelas que ocorrem, para que faça
sentido e para recuperar algum controle sobre sua vida. Janoff-Bulman (1992)
identificou três suposições básicas que costumam ser desafiadas pela morte de
um ente querido: que o mundo é um lugar benevolente, que o mundo faz sentido
e que a pessoa é merecedora. O evento de 11 de setembro de 2001 , por exemplo,
desafiou essas três suposições básicas e outras mais.
Tais desafios também são prováveis que ocorram, quando as mortes são re­
pentinas e precoces. Mães, cujos filhos muito jovens são vítimas de tiroteio,
muitas vezes debatem-se por que Deus permitiu que tal coisa acontecesse. Uma
delas me disse: “Eu devo ser uma pessoa má para isso ter acontecido”.

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No entanto, nem todas as mortes desafiam as crenças básicas do indivíduo.
Algumas mortes ajustam-se às nossas expectativas e validam nossas suposições.
A morte de uma pessoa idosa após uma vida bem vivida seria exemplo disso.
Para muitos, não há resposta clara. Uma mãe, cujo filho jovem morreu no
acidente do voo 103 da PanAm em 1988, disse: “A questão não é como encontrar
uma resposta, mas sim como viver sem ela”. Ao longo do tempo, novas crenças
podem ser adotadas ou antigas reafirmadas ou modificadas, de forma a mostrar
a fragilidade da vida e os limites do controle sobre ela (Shuchter e Zisook, 1986).
O impedimento de realizar a tarefa III resulta em fracasso na adaptação à
perda. As pessoas trabalham contra si mesmas, promovendo a própria impotência
ao não desenvolver as habilidades necessárias para o enfrentamento, ou se afas­
tando do mundo e não enfrentando as exigências do ambiente. Porém, a maioria
das pessoas não segue esse caminho negativo. Elas geralmente decidem que devem
preencher os papéis, nos quais estão desabituadas, desenvolver habilidades que
nunca tiveram e seguir em frente com percepção renovada de si mesmas e do
mundo. Bowlby (1980) resumiu islo, ao referir:

A forma como o indivíduo consegue realizar isto (tarefa III) m uda o resultado de seu
processo de luto - quer seja um progresso em direção ao reconhecimento de suas cir­
cunstâncias m odificadas, um a revisão de seus m odelos representativos e um a
redefinição de suas metas de vida, quer seja uma condição de crescimento suspenso,
no qual ele é mantido prisioneiro por um dilema que não pode solucionar, (p. 139)

Tarefa IV: encontrar conexão duradoura com a pessoa
morta em meio ao início de uma nova vida
Quando escrevi a primeira edição deste livro, defini a quarta tarefa do processo
de luto como “Extrair energia emocional da pessoa morta e reinvestir em outro
relacionamento”. Esse conceito foi sugerido por Freud (1917-1957), quando ele
postulou: “O luto tem uma tarefa psíquica bastante pontual para completar: sua
função é separar as expectativas e memórias do sobrevivente, das da pessoa que
Compreendendo o Processo do Luto ■ 29

morreu” (p. 268). Hoje sabemos que as pessoas não se separam da pessoa que mor­
reu, mas sim, encontram formas de desenvolver laços continuados com ela (Klass,
Silverman e Nickman, 1996). Tanto na segunda, quanto na terceira edição deste
livro, sugeri que a quarta tarefa do luto é encontrar um lugar para a pessoa morta
que permitirá ao enlutado ficar conectado a ela, mas de um modo que não o impe­
dirá de seguir o rumo de sua vida. Temos de descobrir formas de memorizar, que
significa lembrar-se do ente querido morto - mantendo-o conosco, porém também
seguindo a vida em frente. Nesta edição, reescrevi a quarta tarefa da seguinte forma:
encontrar conexão duradoura com a pessoa morta em meio ao início de uma nova
vida (Field, Gal-Oz e Bonanno, 2003). Esta é uma forma mais exata de articular a
definição da tarefa IY do que na segunda e na terceira edições do livro.
No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, ficamos surpresos por descobrir
que inúmeras crianças permaneciam conectadas ao progenitor morto conversan­
do com ele, pensando nele, sonhando com ele e sentindo-se observado por ele.
Dois anos após a morte, dois terços dessas crianças ainda sentiam-se observadas
pelo progenitor morto (Silverman, Nickman e Worden, 1992). Klass (1999), que
tem trabalhado há muitos anos com pais enlutados, também identificou a neces­
sidade desses pais ficarem conectados, de alguma forma, com o filho falecido.
Volkan (1985) sugeriu que:

Um enlutado nunca esquece completam ente a pessoa morta que era tão valiosa em
sua vida e nunca retira totalmente o investimento em sua representação. Jamais pode­
mos extirpar aqueles que têm sido próximos de nós, de nossa própria história, exceto
por atos psíquicos prejudiciais à nossa própria identidade, (p. 326)

Volkan comenta ainda, que o processo do luto termina quando o enlutado não
tem mais a necessidade de reativar a representação do morto com intensidade
excessiva, no curso do dia a dia.
Shuchter e Zisook (1986) contribuem, ao afirmar que:

A prontidão de um sobrevivente para iniciar um a nova relação não depende da sua
“desistência” do cônjuge morto, mas sim, de encontrar um lugar adequado para este
na sua vida psicológica - um lugar que seja importante, mas que deixe espaço para
outros, (p. 117)

A tarefa do conselheiro, então, não é a de ajudar o enlutado a abrir mão de seu
relacionamento com a pessoa morta, mas sim, achar um local apropriado para o
morto em sua vida emocional - um local que permitirá que ele siga vivendo no
mundo. Marris (1974) utilizou essa ideia, ao mencionar:

No início, um a viúva não consegue separar seus objetivos e entendim entos dos do
marido, que era tão central neles: ela precisa reviver a relação, continuá-la por meio de
símbolos e formas fictícias, de modo a sentir-se viva. Mas à medida que o tempo passa,
ela começa a reformular a vida de modo a assimilar o fato da morte dele. Ela faz um a
transformação gradual de falar com ele: “como se ele estivesse sentado na cadeira ao
meu lado”, para o pensamento do que ele teria dito e feito, e a partir disso pode passar
30 ■ Compreendendo o Processo do Luto

a planejar seu futuro e de seus filhos em termos do que ele teria desejado. Até que fi­
nalm ente os desejos passam a pertencer a ela m esm a e ela não os refere mais,
conscientemente, a ele. (p. 37-38)

Com frequência, os pais enlutados têm dificuldade de entender a noção de
distanciamento emocional. Se pensarmos em relocalização, então a tarefa para
os pais enlutados é desenvolver uma relação de continuidade com os pensamen­
tos e as memórias que eles associam com seu filho, porém de um jeito que os
permita continuar suas vidas, após tal perda. Uma mãe dentre esses pais, final­
mente encontrou um lugar adequado para pensamentos e memórias acerca de
seu filho quando pôde, então, reinvestir em sua vida. Ela depôs:

Só há pouco tempo comecei a observar as coisas da vida que ainda estão abertas para
mim. Entende? Coisas que podem me dar prazer. Sei que continuarei sofrendo com a
morte de Robbie para o resto da m inha vida e que manterei sua linda memória viva.
Mas a vida continua, e goste ou não, sou parte dela. Ultimamente, tem havido m om en­
tos que me dou conta do quão bem estou realizando projetos em casa ou mesmo
participando de atividades com amigos. (Alexy, 1982, p. 503)

Para mim, isso representa movimentação na realização da tarefa IV. Attig (1996)
afirma o seguinte:

Podemos continuar a “ter” o que “perdemos”, isto é, um contínuo, mas modificado, amor
pela pessoa que morreu. Na verdade, não perdemos nossos anos de convivência com a
pessoa morta, nem mesmo nossas memórias. Também tampouco perdemos suas influên­
cias, suas inspirações, seus valores e os significados imprimidos às suas vidas. Podemos,
ativamente, incorporar tudo isso a novos padrões de vida que incluam as relações modi­
ficadas, porém duradouras, com aquelas pessoas que foram importantes e amadas, (p. 189)

É difícil encontrar uma expressão que defina adequadamente a não comple-
tude da tarefa IV, mas acredito que a melhor descrição seja talvez não vivendo. A
vida foi interrompida com a morte e não foi retomada. A quarta tarefa é dificulta­
da quando a pessoa se mantém presa no vínculo do passado, de uma forma que
se sinta impedida de construir novos. Algumas pessoas vivem o sofrimento de
forma tão dolorosa que acabam fazendo um pacto consigo mesmas de nunca amar
novamente. Músicas populares são repletas desse tema, o que pode reforçar a ideia
de não haver esse direito.
Para muitas pessoas, a tarefa IV é a mais difícil de ser concluída. Elas podem
ficar paralisadas nesse ponto do processo de luto e mais adiante descobrirem que
suas vidas, de certa forma, estancaram no momento que a perda ocorreu. Mas a
tarefa IV pode ser completada. Uma adolescente teve período extremamente difícil
tentando ajustar-se à morte de seu pai. Dois anos mais tarde, na medida em que
começou a deparar-se com as questões da tarefa IV, escreveu da faculdade, um
bilhete para sua mãe em que descrevia o que muitas pessoas descobrem quando
estão enfrentando ruptura emocional e reinvestimento: “Existem outras pessoas
para serem amadas”, ela escreveu, “e isto não significa que eu amo menos o papai”.
Compreendendo o Processo do Luto « 3 1

Muitos conselheiros têm considerado essas quatro tarefas do luto úteis na
compreensão do processo de luto. Minha preocupação é de que alguns conselhei­
ros iniciantes tendam a vê-las como progressão rígida e caiam na armadilha de
associar com estágios fixos. As tarefas podem ser revividas e trabalhadas novamen­
te muitas e muitas vezes ao longo do tempo. As diversas tarefas também podem
ocorrer simultaneamente. O luto é um processo fluido e é influenciado por seus
mediadores, os quais serão discutidos no próximo capítulo.
; no or11- w h/<>

Modelo de processo dual do luto
Stroebe e Schut (1999, 2001a, 2005) desenvolveram o modelo de processo dual do
luto. Ele foi criado para “melhor descrição da diversidade das experiências estres-
santes do processo do luto” (Stroebe e Schut, 1999, p. 197). Eles alegam que isto é
diferente do modelo de tarefas do luto, mas não encontrei diferenças tão signifi­
cativas. Eles identificaram estressores orientados para a perda e estressores
orientados para a recuperação. Os estressores orientados para a perda focam na
pessoa falecida e envolvem o trabalho de luto em questões como ansiedade de
separação, avaliação do sentido da perda e a realocação da pessoa morta no m un­
do sem sua presença física. Os estressores orientados para a recuperação envolvem
o domínio de habilidades, identificam mudanças e outras transições e transfor­
mações psicossociais. Isto inclui a reconstrução de pressupostos acerca de si
mesmo e do mundo, os quais foram destruídos. A orientação sobre a perda inclui
todas as tarefas que eu descrevi nas tarefas I, II e IV. A orientação para a recupe­
ração é quase idêntica à minha tarefa III.
Stroebe e Schut (1999) construíram a hipótese de que não é possível observar
as dimensões de perda e recuperação ao mesmo tempo. As pessoas oscilam entre
essas duas dimensões, confrontando uma e evitando a outra, com idas e vindas.
Os autores postulam que essa oscilação tem função regulatória adaptativa. O lei­
tor deve observar que as tarefas não são lineares e que as pessoas vão e vem ao
lidar com elas, de acordo com suas necessidades. As tarefas podem ser, e são,
trabalhadas simultaneamente, e melhor descritor pode ser o enfoque em níveis.
As pessoas podem se engajar nas tarefas ou evitá-las. Bom exemplo disso é o
conceito de “dosagem”. Os enlutados quase sempre dosam, por si próprios, a quan­
tidade de sofrimento que experimentarão ao longo do tempo. Dependendo do seu
estilo de enfrentamento, que será discutido no próximo capítulo, existem formas
de negar a perda e distrair-se da dor (Hogan e Schmidt, 2002). O estilo de enfren­
tamento é importante mediador do modo como a pessoa lida com as várias
tarefas do luto.
Acredito que quando alguém sustenta que “não é possível observar as duas
dimensões ao mesmo tempo”, isso bloqueie as pessoas na fixação de um padrão,
e o penúltimo dos padrões fixos representa a teoria dos estágios, existente desde
a década de 1960. O que se necessita é uma teoria que apresente flexibilidade. As
pessoas não vivenciam o luto da mesma maneira e destacar as diferenças indivi­
duais é o mais essencial. Acredito que a teoria das tarefas proporciona essa
32 ■ Compreendendo o Processo do Luto

flexibilidade. Que as pessoas enfrentam algumas vezes e que evitam outras, não
está em questão. O melhor modelo é aquele que não bloqueia as pessoas em uma
única tarefa de cada vez, excluindo as outras.

REFERÊNCIAS
Alexy, W. D. (1982). Dimensions of psychological counseling that facilitate the growing
process of bereaved parents. Journal o f Counseling Psych o logy, 29, 498-507.
Attig, T. (1996). How we grieve: Relearning the world. New York: Oxford University Press.
Bonanno, G. A. (2004). Loss, traum a and hum an resilience. American Psychologist, 59,20-28.
Bowlby, J. (1980). Attachment and loss:Vol. 3. Loss, sadness, and depression. New York: Basic
Books.
Didion, J. (2005). The year of magical thinking. New York: Knopf.
Dorpat, T. L. (1973). Suicide, loss and mourning. Suicide & Life-Threatening Behavior, 3,
213-224.
Field, N. P., Gal-Oz, E., & Bonanno, G. A. (2003). Continuing bonds and adjustment at 5 years
after the dcath of a spouse. Journal o f Consulting & Clinicai Psychology, 71, 110-117.
Freud, S. (1957). Mourning and melancholia. InJ. Strachey (Ed. &Trans.), The standard edi-
tion o fth e complete works ofSigm und Freud (Vol. 14, pp. 237-260). New York: Basic
Books. (Originalmente publicado em 1917).
Gardiner, A., & Pritchard, M. (1977). Mourning, mummification, and living with the dead.
British Journal o f Psychiatry, 130, 23-28.
Goalder, J. S. (1985). Morbid grief reaction: A social Systems perspective. Professional Psy­
chology: Research &Practice, 16, 833-842.

978-85-4120-032-5
Gorer, G. D. (1965). Death, grief and mourning. New York: Doubleday.
Havinghurst, R. J. (1953). Developmental tasks and education. New York: Longmans.
Hogan, N., & Schmidt, L. A. (2002). Testing the grief to personal growth model using struc-
tural equation modeling. Death Studies, 26, 615-634.
Horowitz, M. J., Wilner, N., Marmar, C., & Krupnick, J. (1980). Pathological grief and the
activation of latent self images. American Journal o f Psychiatry, 137,1157-1162.
Janoff-Bulman, R. (1992). Shatteredassumptions: Towards a new psychology o f trauma. New
York: Free Press.
Klass, D. (1999). The spiritual lives o f bereaved parents. Philadelphia: Brunner/Mazel.
Klass, D., Silverman, P. R., & Nickman, S. (Eds.). (1996). Continuing bonds: New understand-
in g o f grief. Washington, DC: Taylor & Francis.
Krupp, G., Genovese, F., & Krupp, T. (1986). To have and have not: Multiple identifications
in pathological bereavement. Journal o f the American Academy ofPsychoanalysis, 14,
337-348.
Kübler-Ross, E. (1969). On death and dying. New York: Macmillan.
Maciejewski, P. K., Zhang, B., Block, S. D., & Prigerson, H. G. (2007). An empirical examina-
tion of the stage theory of grief. Journal o f the American Medicai Association, 297,
716-723.
Marris, P. (1974). Loss and change. London: Routledge & Kegan Paul.
Neimeyer, R. (1999). Narratives strategiesin gvief ihempy. Journal ofConstructive Psycholo­
gy, 12, 65-85.
Neimeyer, R. (2000). Searching for the meaning of meaning: Grief therapy and the process
of reconstruction. Death Studies, 24, 541-558.
Neimeyer, R. (Ed.). (2001). Meaning reconstruction and the experience o f loss. Washington,
DC: American Psychological Association.
Compreendendo o Processo do Luto ■ 33

Parkes, C. M. (1972). Bereavement: Studies o fg rie fin adult life. New York: International
Universities Press.
Parkes, C. M. (2001). Bereavement: Studies ofgriefin adult life (3rd ed.). Philadelphia: Taylor
& Francis.
Parkes, C. M. (2006). Love and loss: The roots ofgrief and its complications. New York: Rout-
ledge.
Pincus, L. (1974). Death and thefamily: The importance o f mourning. New York: Pantheon.
Rubin, S. S. (1990). Treating the bereaved spouse: A focus on the loss process, the self and
the other. Psychotherapy Patient, 6, 189-205.
Sanders, C. (1989). Grief: The mourning after. New York: Wiley.
Sanders, C. (1999). Grief, the mourning after: Dealingwith adult bereavement (2nd ed.). New
York: John Wiley.
Shuchter, S. R., & Zisook, S. (1986). Treatment of spousal bereavement: A multidimensional
approach. Psychiatric Annals, 16, 295-305.
Silverman, P. R., Nickman, S., &Worden, J. W. (1992). Detachment revisited: The child’s re-
construction of a dead parent. American Journal o f Orthopsychiatry, 62, 494-503.
Stroebe, M. S. (1992). Coping with bereavement: A review of the grief work hypothesis.
Omega, 2 6 ,19-42.
Stroebe, M. S., & Schut, H. (1999). The dual process model of coping with bereavement:
Rationale and descriplion. Death Studies, 2 3 ,197-224.
Stroebe, M. S., & Schut, H. (2001a). Meaning making in the dual process model of coping
with bereavement. In R. A. Neimeyer (Ed.), Meaning, reconstruction and the experien-
ce ofloss (pp. 55-73). Washington, DC: American Psychological Association.
Stroebe, M. S., & Schut, H. (2001b). Models of coping with bereavement: A review. In M.
Stroebe, R. Ilansson,W. Stroebe, & H. Schut (Eds.), H andbookof bereavementresearch
(pp. 375-403). Washington, DC: American Psychological Association.
Stroebe, M. S., & Schut, H. (2005). Complicated grief: A conceptual analysis of the field.
Omega, 52, 53-70.
Volkan, V. D. (1985). Complicated mourning. Annual o f Psychoanalysis, 12, 323-348.
Wallis, J. (2001). Continuing bonds: Relationship between the living and the dead within
contemporary Spiritualism. Mortality, 6, 127-145.
Weisman, A. D. (1972). On dyingand denying. New York: Aronson.
Worden, J. W. (1996). Children & grief: When a parent dies. New York: Guilford Press.
Zaiger, N. (1985-1986). Women and bereavement. Women and Therapy, 4, 33-43.
C A P ÍT U L O
3
Processo do Luto:
Mediadores do Luto

Não basta conhecermos apenas as tarefas do luto. É impor­
tante também, ao conselheiro, compreender a segunda
parte do processo de luto - os mediadores do luto. Se abor­
darmos grande número de pessoas enlutadas, perceberemos
uma ampla variedade de comportamentos, e mesmo que
esses comportamentos reflitam condutas que estão na
lista das reações normais do luto, existem diferenças em­
blemáticas nas reações individuais. Para alguns, o luto é
uma experiência muito intensa; para outros, muito leve.
Para alguns, o luto inicia no momento em que recebe o
comunicado sobre a perda, enquanto para outros, é uma
experiência adiada. Em alguns casos, o luto dura tempo
relativamente curto, enquanto em outros, parece eterno.
Para entendermos por que os indivíduos lidam com as ta­
refas do luto de formas distintas, precisamos compreender
os inúmeros fatores que medeiam essas tarefas. Isso é es­
pecialmente im portante quando se trabalha com luto
complicado (descrito no Capítulo 5).

Mediador 1: quem era
a pessoa que morreu
Para começar com o mais óbvio: se você quiser entender
como alguém responderá a uma perda, você precisa saber
algumas coisas sobre aquele que morreu. O parentesco
identifica o relacionamento da pessoa que morreu com o
sobrevivente. Tal relacionamento pode ser com o cônjuge,
o filho, os pais, o irmão, outro familiar, um amigo ou um
amante. Um avô que morre de causas naturais acionará,
provavelmente, um processo de luto diferente da perda de
36 ■ Processo do Luto: Mediadores do Luto

um irmão, em um acidente de carro. A perda de um primo distante será diferen­
te da perda de um filho. A perda de um cônjuge pode ser lamentada diferentemente
da perda de um progenitor. No caso de duas crianças que perdem o pai, pode
haver diferenças significativas nas respostas de cada uma delas, ao processo de
luto. Quem foi esse pai para a filha de 13 anos de idade pode ser bastante diferen­
te de quem foi esse pai para o filho de nove anos de idade. Cada uma das crianças
perdeu o pai, mas cada uma teve relacionamento diferente com ele, assim como
diversas esperanças e expectativas sobre ele.

Mediador 2: natureza do vínculo
As tarefas do luto não são mediadas apenas por quem foi a pessoa que morreu,
mas também pela natureza do vínculo existente entre o sobrevivente com aquela
pessoa. Você deve saber algo sobre:

• A força do apego. É quase axiomático que a intensidade do luto seja deter­
minada pela intensidade do amor. A gravidade da reação do luto tende a
aumentar em proporção à intensidade do relacionamento amoroso.
• A segurança do apego. Quão necessária foi a pessoa falecida para o senso de
bem-estar do sobrevivente? Se o sobrevivente precisava da pessoa que mor­
reu para a sua própria sensação de autoestima, para se sentir bem consigo
mesmo, isso será indicador de reação de luto mais difícil. Para muitos indi­

978-85-4120-032-5
víduos, as necessidades de segurança e estima são encontradas no cônjuge
e após a morte desse cônjuge, essas carências permanecem as mesmas,
contudo, sem a fonte provedora.
• A ambivalência no relacionamento. Em qualquer relacionamento próximo,
existe sempre certo grau de ambivalência. Basicamente, a pessoa é amada,
porém coexistem sentimentos negativos. Em geral, os sentimentos positivos
excedem em muito os sentimentos negativos, mas no caso de relacionamen­
to altamente ambivalente, em que os sentimentos negativos coexistem quase
em igual proporção aos positivos, haverá reação de luto mais difícil. Com fre­
quência, em relacionamento altamente ambivalente, a morte acarreta intenso
sentimento de culpa, muitas vezes evidenciado pela questão: “Eu fiz o sufi­
ciente por ele(a)?” associado com raiva intensa por ter sido abandonado (a).
• Conflitos com a pessoa que morreu. Isso não se refere apenas aos conflitos
existentes no período da morte, como também à história de conflitos. Desta­
que especial é dado aos conflitos relacionados com abusos físicos e/ou sexuais
prévios (Krupp, Genovese e Krupp, 1986). Em relacionamentos conflituosos,
há a possibilidade da existência de questões inacabadas, que nunca foram
resolvidas antes da morte. Isso é especialmente verdadeiro no caso de mor­
te repentina. Sarah, seu esposo e sua mãe moravam juntos na mesma casa.
Em uma manhã, antes de ir ao trabalho, Sarah e sua mãe tiveram uma gran­
de discussão. Contudo, na ida ao trabalho, o carro da mãe de Sarah foi
atingido violentamente por uma caminhonete aro 18, e ela morreu. Sarah
carregou muita culpa e pesar em decorrência da discussão que teve com a
Processo do Luto: Mediadores do Luto ■ 37

mãe no dia da sua morte, assim como pela longa relação conflituosa que
mantinham. Ela procurou aconselhamento para tentar resolver sua culpa e
as situações que ficaram inacabadas e pendentes em relação à mãe.
• Relacionamentos dependentes. Esses tipos de relacionamentos podem afetar
a adaptação da pessoa à morte, em particular os aspectos associados com a
tarefa III. Os ajustes externos serão maiores para aquela pessoa que era de­
pendente da pessoa falecida para a realização de atividades diárias, tais como
pagar contas, dirigir, preparar refeições etc., se comparada às pessoas menos
dependentes do falecido, para essas atividades cotidianas.

Mediador 3: como a pessoa morreu
O modo como a pessoa morreu tem importante impacto na forma como o sobre­
vivente lida com as várias tarefas do luto. Tradicionalmente, as mortes são
catalogadas pela categoria NASH: natural, acidental, suicídio e homicídio. A morte
acidental de uma criança pode ser lamentada diferentemente, se comparada à
morte natural de um idoso, que seria considerada como ocorrendo em momento
mais apropriado. A morte por suicídio de um pai pode ter um pesar diferente se
comparada à morte esperada de uma mãe jovem, que deixa filhos pequenos. Há
evidências de que aqueles que perdem alguém por suicídio apresentam problemas
singulares e muito difíceis de lidar em relação a tal luto (ver Capítulo 7). Outras
dimensões associadas com a morte e que podem afetar o processo da perda, serão
vistas a seguir.

Proximidade
Onde a morte ocorreu geograficamente - aconteceu próximo àqueles que sobre­
viveram ou longe? Mortes que ocorrem a distância podem causar, à pessoa
amada, a sensação de que não aconteceram. A pessoa pode acreditar que quem
morreu ainda está lá, o que afeta a tarefa I do luto. Em contraponto, existem dife­
rentes achados acerca da diminuição ou do aumento do estresse sobre mortes que
acontecem emcasa.Addington-IIalleKarlsen (2000) estudaram, na Grã-Bretanha,
mortes que sucederam em casa e identificaram que aqueles enlutados que cuida­
ram em casa de um paciente que estava morrendo, tiveram mais estresse
psicológico, sentiram mais a falta da pessoa que morreu e tiveram mais problemas
para lidar com a morte, depois que ela aconteceu. Como parte do Projeto Omega,
no Hospital Geral de Massachusetts, Avery Weisman e eu entrevistamos cuidado-
res, cujas pessoas amadas morreram em casa. Perguntamos se eles fariam isso
novamente. Os resultados foram divididos, 50/50. A metade faria de novo. Eles
sentiram que puderam dar à pessoa amada atenção especial e que seus filhos
podiam ver a morte como parte da vida. A outra metade disse: “De jeito nenhum”.
Eles consideraram difícil manejar alguns procedimentos medicamentosos e sem­
pre sentiam que poderíam fazer mais pela pessoa que estava morrendo (Weisman
e Worden, 1980). Cuidados domiciliares em estruturas hóspices foram desenvol­
vidos desde que realizamos esse estudo, de modo que tais atitudes diante do
cuidar podem ser menos problemáticas, atualmente.
38 ■ Processo do Luto: Mediadores do Luto

Repentina ou inesperada
Houve algum tipo de aviso ou a morte foi inesperada? Grande número de estudos
sugere que os sobreviventes daqueles que tiveram morte inesperada, em especial
os jovens, apresentaram mais dificuldades um ou dois anos após a perda, do que os
sobreviventes daqueles que tiveram anúncio antecipado (Parkes e Weiss, 1983). No
Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, a morte repentina (40%) em contraste à
morte esperada (60%) afetou tanto o ajustamento das crianças, quanto da família.
Isso ficou mais evidente no primeiro ano da perda. Na medida em que a família
entrava no segundo ano da perda, outros mediadores eram mais proeminentes, no
que diz respeito aos ajustamentos. Embora a metade das crianças permanecesse
apreensiva com a segurança do progenitor sobrevivente após dois anos da morte,
não era o inesperado da morte que criava o medo, mas sim, o funcionamento pre­
cário do progenitor sobrevivente. As mortes inesperadas cruzam-se com mortes
violentas, e esta segunda parece ser a mais impactante. Quando ocorrem mortes
por causas naturais, quanto mais tempo o sobrevivente tem para antecipar a morte,
melhor será seu ajustamento. No entanto, isto não significa, necessariamente, tem­
po objetivo (i. e., semanas e meses), mas sim, a percepção da expectativa
relacionada com a morte que faz a diferença na adaptação, conforme indica o es­
tudo de Harvard. Contudo, Donnelly, Field e Horowitz (2000) descobriram que as
expectativas objetivas eram fortes preditores de sintomas, se comparadas às expec­
tativas subjetivas, de forma que são necessárias mais investigações futuras.

Mortes violentas/traumáticas
O impacto de mortes violentas e traumáticas pode durar muito tempo e quase
sempre deriva para o luto complicado (as consequências de homicídios e suicídios
serão discutidas no Capítulo 7). Esse tipo de morte acarreta inúmeras questões
que desafiam as tarefas do luto. Primeiro, desafia o senso de autoeficácia da pes­
soa e os ajustes internos para a tarefa III - “O que eu podería ter feito para ter
prevenido que isso acontecesse?” é constantemente uma grande preocupação.
Segundo, mortes violentas costumam ser capazes de arruinar a visão de mundo
de uma pessoa, colocando-se como um desafio na busca de sentido à vida, que é
parte da tarefa III. Terceiro, as circunstâncias que envolvem a morte podem tornar
difícil, para os sobreviventes, expressarem sua raiva e a necessidade de responsa­
bilizar alguém (tarefa II). Isso é particularm ente real nos casos em que o
sobrevivente matou a pessoa em um acidente ou um homicídio; a culpa, é óbvio,
será fator-chave para o enfrentamento da perda. Uma quarta sequela, após as
mortes traumáticas, é um possível transtorno de estresse pós-traumático (TEPT).

Múltiplas perdas
Algumas pessoas perdem várias pessoas amadas em um único evento trágico ou
em período relativamente curto. Um homem que conheço presenciou a morte de
sua família inteira, quando um guindaste de uma construção caiu sobre seu carro,
matando sua esposa e seus dois filhos. Quando esse tipo de morte ocorre, existe
Processo do Luto: Mediadores do Luto ■ 39

a possibilidade de “sobrecarga de perda” (Kastenbaum, 1969). Há demasiado
pesar e dor, e a pessoa não consegue lidar com os sentimentos associados com a
segunda tarefa do luto. As intervenções requerem que cada perda seja explorada
individualmente, começando pela menos complicada, buscando saber o que foi
perdido, e gradualmente, passando ao processo de luto. Para o homem que perdeu
ambos os filhos em um acidente, foi importante explorar sua relação com cada
uma das crianças, separadamente, uma vez que seu relacionamento e expectativas
para cada uma delas eram diferentes.

Mortes evitáveis
Quando a morte é vista como evitável, questões de culpa, responsabilidade e recri-
minação emergem. Esses aspectos precisam ser trabalhados como parte da tarefa
II. Longos processos judiciários estão associados com as mortes que poderíam ter
sido evitadas, e isto pode prolongar o processo de luto para os que estão envolvidos
na situação (Gamino, Sewell e Easterling, 2000). Bugen (1977) ao estudar o tema,
trouxe essa dimensão à nossa atenção e mostrou como ela tem impacto sobre a
adaptação global à morte, junto com a dimensão da proximidade emocional. Mais
recentemente, Guarnaccia, Hayslip e Landry (1999) testaram o modelo de Bugen
em grande grupo de adultos e observaram que a real possibilidade de prevenção
da morte era um potente mediador que afetava o padrão do luto.
>■no Oi' II- W KLU

Perda ambígua
Existem algumas situações em que os sobreviventes não estão certos se o ente
querido está vivo ou morto. Observamos isso durante a Guerra do Vietnã, quando
militares eram listados como desaparecidos em combate. As famílias não tinham
certeza se a pessoa estava morta ou viva. Isso coloca o enlutado em situação difí­
cil, pois não se sabe se mantém a esperança ou entra em processo de luto. Pode
ocorrer ambiguidade semelhante após a queda de um avião no oceano. Trabalhei
com algumas famílias quando o avião da KAL foi atingido no espaço aéreo, em
1983. Nenhum corpo daquele avião foi recuperado. Embora esses familiares sou­
bessem que seus entes amados estavam mortos, alguns mantiveram a esperança.
Foi útil para o desfecho, o governo Sul Coreano ter construído um monumento
com os nomes dos passageiros. Na tragédia de 11 de setembro de 2001, alguns
corpos não foram encontrados, o que deixou membros das famílias esperançosos
de que seus entes pudessem aparecer a qualquer momento. Precisamos de maior
compreensão sobre esse tipo de perda e isso pode ser feito pela documentação
das narrativas de famílias que manejaram tal situação e conseguiram seguir a vida,
apesar da perda ambígua (Tubbs e Boss, 2000).

Mortes estigmatizadas
Doka e outros escreveram sobre o luto não autorizado (Attig, 2004; Doka, 1989,
2002). Mortes como o suicídio e por AIDS, são constantemente vistas como
40 ■ Processo do Luto: Mediadores do Luto

estigmatizadas. Quando tal estigma existe, o suporte social ao enlutado pode
ser insuficiente (Doka, 1989). As mortes estigmatizadas estão relacionadas com
perdas silenciadas e negadas socialmente, que serão discutidas no Capítulo 7.

Mediador 4: antecedentes históricos
Para compreender como alguém lidará com o luto, você precisa saber se a pessoa
já enfrentou perdas no passado e como elas foram vivenciadas. O luto foi adequa­
do ou a pessoa traz, para a nova perda, a incompletude do processo de luto anterior?
O histórico de saúde mental de uma pessoa pode ser importante. Foco histórico
tem sido naqueles que enfrentam uma perda e que apresentam histórico de trans­
torno depressivo. Zisook, Paulus, Shuchter e Judd (1997) acreditam que depressão
maior anterior à morte pode aumentar o risco de novo episódio de depressão maior
após a perda de um cônjuge. Por outro lado, Byrne e Raphael (1999) não identifica­
ram que episódio de depressão maior fosse precedido por história passada de
disforia em viúvos idosos. Tais diferenças nos achados podem ser explicadas, em
parte, devido às diferenças nas populações, aos períodos e às medidas utilizadas.
Outro mediador histórico está associado com as questões familiares. Lutos e
perdas não resolvidos podem transcender várias gerações e afetar o processo de
luto atual (Paul e Grosser, 1965; Walsh e McGoldrick, 1991).

Mediador 5: variáveis de personalidade
Bowlby (1980) faz grande apelo aos terapeutas e outros conselheiros para que
avaliem a estrutura de personalidade do enlutado quando tentarem entender a
resposta de um indivíduo à perda. A seguir são apresentados o que tais variáveis
de personalidade incluem. 978-85-4120-032-5

Idade e gênero
Tem crescido, consideravelmente, o interesse no estudo das diferenças de gênero
e habilidades para enfrentar o luto, sobretudo quanto às formas como os homens
enfrentam o luto (Martin e Doka, 1996). É verdade que meninos e meninas são
socializados de maneiras distintas e muitas das diferenças sobre como homens e
mulheres lidam com as tarefas do luto podem ter mais relação com essa sociali­
zação do que com alguns aspectos intrínsecos às diferenças genéticas. Tem havido
especulação de que as mulheres podem fazer o luto de forma diferente e com
resultados distintos acerca da perda, em função de receberem mais suporte social
do que os homens. Consistente estudo realizado por Stroebe, Stroebe e Abakoumkin
(1999) mostrou que essa não é a questão. Schut, Stroebe, de Keijser e van den Bout
(1997) descobriram, entretanto, que existem fortes diferenças de gênero nos tipos
de intervenções que se mostram eficazes. Os homens responderam melhor às
intervenções estimuladoras de afeto, e as mulheres, às intervenções voltadas para
Processo do Luto: Mediadores do Luto ■ 41

a solução de problemas. As intervenções parecem ser o oposto aos estilos típicos
dos gêneros. Ao observar homens que perderam esposas, Lund (2001) identificou
que os homens com aproximadamente 50 anos eram os mais eficientes no enfren-
tamento de seus lutos.

Estilo de enfrentamento
O estresse é mediado pelas opções de enfrentamento do indivíduo - o quão inibi­
do o indivíduo é com os sentimentos, o quão lida bem com a ansiedade e como
lida com situações de estresse. Lazarus e Folkman (1984) definem enfrentamento
como as mudanças em pensamentos e ações que um indivíduo utiliza para lidar
com demandas internas ou externas em situações estressantes. A morte de um
ente querido certamente faz parte desse tipo de situação. Os estilos de enfrenta­
mento variam de uma pessoa para outra. As pesquisas acerca do enfrentamento
- seja com câncer, perda ou trauma - têm sido parte central na minha vida profis­
sional. Existem diferentes paradigmas para a compreensão de enfrentamento, mas
o conceito a seguir é um dos que considero particularmente eficaz, tanto para a
pesquisa quanto para a intervenção clínica. É um modelo de solução de problemas,
no qual o enfrentamento pode ser visto como o que o indivíduo faz com o proble­
ma, para obter alívio e resolução. Tanto o alívio quanto a resolução são medidas
de intervalo e podem variar de acordo com o grau de alívio e solução. Existem três
grupos principais de funções de enfrentamento a seguir.

Enfrentamento de solução de problemas
As pessoas variam em sua habilidade para solucionar problemas. Aqueles que
manifestam habilidades mais fracas fazem abuso de estratégias ineficazes, ou
tentam algo para solucionar problemas e então desistem, quando não funciona.
Há formas de se ensinar às pessoas como solucionar problemas quando lhes faltam
essas habilidades. Uma delas é a intervenção cognitivo-comportamental, que
Sobel e eu desenvolvemos (Sobel e Worden, 1982).

Enfrentamento emocional ativo
O enfrentamento para ativação emocional é a estratégia mais eficaz para lidar com
problemas e manejar o estresse. A redefinição está no topo da lista para a eficácia.
Esta é a habilidade de se encontrar algo de positivo ou redentor em situação ruim.
A própria noção de crescimento a partir do luto pressupõe o uso eficaz dessas
estratégias. Nos estudos, tanto de pacientes com câncer, quanto enlutados, aque­
les com baixo nível de estresse emocional foram os que conseguiram reestruturar
seus problemas e encontrar algo de positivo na situação difícil. O humor é outra
estratégia de enfrentamento que pode ser eficaz. Usar o humor requer certa dis­
tância do problema, o que pode ser favorável por algum tempo. Ventilar as
emoções, em vez de engarrafar os sentimentos, pode ser útil. No entanto, a ven­
tilação das emoções faz bem quando envolve tanto os sentimentos positivos,
42 ■ Processo do Luto: Mediadores do Luto

quanto os negativos, e não é usada com o intuito de expulsar as outras pessoas.
Aceitar ajuda é outra dimensão da ativação emocional relacionada com o enfren-
tamento. Aceitar a ajuda do outro não faz, necessariamente, com que o indivíduo
se sinta menos eficiente. Pelo contrário, aceitar a ajuda é alternativa para que o
enlutado possa melhorar sua eficácia, assim como sua estima.

Enfrentamento com evitação emocional
Essa talvez seja a menos eficaz das estratégias de enfrentamento utilizadas. Elas
podem fazer a pessoa se sentir bem momentaneamente, mas não são muito eficien­
tes para a solução de problemas. O enfrentamento evitativo inclui responsabilidade,
tanto própria quanto de outros; distração, o que pode ser bom em curto período,
porém não se persistir; negação, o que, assim como a distração, pode ter aspectos
positivos contra a dura realidade, mas não é eficaz a longo prazo; e isolamento social,
também, bom apenas por curto período, entretanto não é o enfrentamento mais
eficaz. Uso e abuso de substâncias podem fazer com que a pessoa se sinta melhor,
porém não soluciona os problemas e podem ter os próprios efeitos iatrogênicos.
No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, os melhores resultados, tanto para
os pais quanto para os filhos, advinham do uso de estratégias do enfrentamento
emocional ativo, especialmente a habilidade para redefinir e reestruturar. As es­
tratégias passivas (p. ex., “Não há nada que eu possa fazer em relação a isso”) estão
entre as menos eficazes (Worden, f 996). Schnider, Elhai e Cray (2007) perceberam
que o enfrentamento ativo estava associado com os melhores resultados após
perda traumática e que o enfrentamento evitativo estava associado com o desen­
volvimento de TEPT e/ou luto complicado.
A questão que emerge é se os estilos de enfrentamento são estáveis em um
indivíduo, ou se são modificáveis. Folkman (2001) acredita que algumas estratégias,
tais como a reestruturação e a evitação cognitiva, tendem a ser tipos de enfrenta­
mento mais estáveis, enquanto outros, como habilidades para solução de
problemas e o uso de apoio social, tendem a ser mais modificáveis. A partir da
minha pesquisa, concordaria com isso. Tivemos sucesso real usando o modelo
cognitivo-comportamental para treinar habilidades de solução de problemas em
grupo de pessoas com pouca capacidade para isso (Sobel e Worden, 1982). Além
disso, pelo uso de grupos de pacientes com perdas, os próprios enlutados podem
aprender a usar formas mais eficazes de suporte social.

Estilo de apego
Outro importante mediador que afeta a forma como o indivíduo lidará com as
tarefas do luto refere-se ao estilo de apego. Os estilos de apego são construídos no
início da vida, como resultado do vínculo inicial de pais e filhos. O objetivo desses
comportamentos é o de manter ou restabelecer a proximidade com uma figura de
apego, em geral, a mãe. A resposta da figura de apego às necessidades emocionais
da criança, em particular sob estresse, determina esses padrões. Os estilos de
apego são vistos, por alguns, como traços, que de alguma forma, são maleáveis
Processo do Luto: Mediadores do Luto ■ 43

em algumas situações, tais como eventos traumáticos e em psicoterapia, mas
basicamente, são estabelecidos com firmeza (Fraley, 2002). A disponibilidade
apreciada ou a aproximação psicológica da figura de apego é importante fator que
determina se a pessoa se sente segura ou tranquila, na ausência da figura de ape­
go. Em geral, os estilos de apego evoluem como consequência de experiências ou
relacionamentos com outras pessoas importantes, na vida infantil. Existem vín­
culos de apego entre adultos, mas são considerados diferentes, sobremaneira, dos
existentes nos vínculos filho-pais, porque ambos os parceiros servem como figu­
ra de apego, um para o outro.
Quando o relacionamento com uma figura de apego é rompido pela morte, o
sobrevivente fica ameaçado quanto a manter ou restabelecer a proximidade com
essa figura. O estresse da separação resulta em comportamento de busca, a fim de
ri que o relacionamento perdido seja restabelecido, porém, gradualmente, o enlu-
z tado passa a apreciar a permanência da perda. Adaptação saudável a essa nova
r realidade é o enlutado internalizar a pessoa que morreu dentro de si mesmo, em
x seu esquema de vida, de forma que a proximidade psicológica substitua a proxi-
5 midade física anterior. O enlutado pode ser emocionalmente sustentado pela
representação mental da pessoa que morreu, com menos necessidade da presen­
ça física, não mais disponível. Modelos ou representações internas são descritos
em termos de estilos de apego (Ainsworth, Blehar, Waters e Wall, 1978; Main e
Solomon, 1990; Mikulincer e Shaver, 2003).

Estilo de apego seguro
Por meio de boa função parental e de outros relacionamentos prévios saudáveis,
muitas pessoas desenvolvem o chamado apego seguro. Aqueles que desenvolvem
o apego seguro apresentam modelos mentais positivos, são dignos de apoio,
preocupação e afeição. Após experienciar a morte de importante figura de apego,
indivíduos com apego seguro passam pela dor da perda, mas são capazes de
processar a perda e continuar a desenvolver uma fronteira saudável com a pessoa
perdida. A intensidade do luto inicial (busca e definhamento pela perda) não
sobrecarrega a aceitação da realidade da perda - tarefa I.

Estilo de apego inseguro
Existem quatro tipos de apego inseguro que as pessoas podem desenvolver quan­
do a parentalidade e os relacionamentos iniciais não funcionaram bem. Esses
apegos são ansioso/preocupado, ansioso/ambivalente, evitativo/resistente e evi-
tativo/ameaçador. (Alguns pesquisadores podem usar outros termos para o mesmo
fenômeno.) Esses estilos de apego afetam o relacionamento do indivíduo durante
a vida inteira e são fundamentais mediadores do processo de luto, quando a figura
de apego morre. Tais estilos de apego inseguro são mediadores particularmente
importantes porque são passíveis de dificultar as adaptações às tarefas do luto e
contribuir para o desenvolvimento do luto complicado (Stroebe, Schut e Stroebe,
2006). Vejamos esses tipos de apego inseguro mais detalhadamente, a seguir.
44 ■ Processo do Luto: Mediadores do Luto

• Apego ansioso!preocupado. Trata-se de relacionamentos que dão ao indiví­
duo um senso de inquietação e no qual ele é quase sempre supersensível às
críticas ou às outras percepções de negligência no relacionamento. Esses
indivíduos são os que têm namorados (ou namoradas) extras, como reservas,
caso o relacionamento atual não dê certo. São indivíduos que não se sentem
bem consigo mesmos e tendem a ter suas necessidades de autoestima de­
terminadas por outros significantes. Quando a morte leva a pessoa amada,
indivíduos que apresentam esse tipo de apego costumam demonstrar altos
níveis de estresse por certo período, podendo acarretar complicação de luto
crônico ou luto prolongado. A habilidade dessas pessoas para regular o
afeto, assim como para regular o estresse, pode ser deficiente. A ruminação
acerca da morte pode ser intensa e a dor excessiva pode ser manejada com
comportamento evitativo - evitando lembranças da perda para amortecer

978-85-4120-032-5
o sofrimento. A baixa autoeficácia é regularmente evidenciada quando a
pessoa se vê impotente e incapaz de enfrentar o mundo sem a pessoa ama­
da. O comportamento dependente e a procura de auxílio são características
desse tipo de apego. O objetivo da terapia para pessoas com esse tipo de
apego é ajudá-las a parar de tentar recuperar a proximidade física com a
pessoa que morreu e, a partir da internalização, sentirem-se seguras pela
proximidade psicológica (Field, Gao e Paderna, 2005).
• Apego ansioso!ambivalente. Em relacionamentos ambivalentes, amor e ódio
coexistem em níveis quase equivalentes. Aqueles que formam esse tipo de
apego enxergam o outro como não confiável. Os relacionamentos podem
ser tempestuosos e a raiva pode ser observada quando a relação é ameaçada.
No meu trabalho clínico, às vezes, chamo isso de apego raivoso. Tenho tra­
tado número significativo de casais, ao longo dos anos, em que um dos dois
teve de se ausentar por alguns dias ou semanas, por motivos profissionais
legítimas, e o outro parceiro ficou enlouquecido e com reações raivosas. Com
algum grau de consciência, a raiva pode ser considerada uma forma de fazer
com que a pessoa não se afaste e a ansiedade que acompanha esse tipo de
apego não seja vivenciada. Isso é parecido com o protesto da criança para
restabelecer a proximidade física com a figura de apego. Quando a pessoa
amada morre, a intensidade da raiva e da ansiedade é excessiva, de modo
que para manter o equilíbrio, o enlutado pode focar em sentimentos positi­
vos - o oposto dos sentimentos acarretados pela raiva. Esses são os enlutados
que transformam as pessoas amadas em algo maior que a vida para que não
haja confronto da raiva com o outro lado da experiência. Quando falam sobre
o ente querido, o conselheiro fica com a impressão de que ninguém pode ser
tão maravilhoso quanto aquela pessoa. As intervenções devem ser direcio­
nadas para o conhecimento e a expressão de ambos os sentimentos:
positivos e negativos. Se a raiva não pode ser expressa, tampouco integrada
aos sentimentos de amor, a pessoa pode experienciar altos graus de depres­
são ou luto prolongado, associados com longo período de ruminação.
• Apego evitativo/resistente. Neste tipo de apego, o indivíduo pode ter tido
cuidado parental pouco participativo, desenvolvendo, assim, um estilo
pseudoautossuficiente. O comportamento é organizado acerca de um obje­
Processo do Luto: Mediadores do Luto ■ 45

tivo de autoconfiança e independência. Alguns desses indivíduos são vistos
como não confiáveis. Autonomia e autoconfiança são de importância pri­
mordial para eles. Após a morte de uma pessoa próxima, essas pessoas podem
evidenciar poucos sintomas e mínimas reações emocionais, basicamente
por que elas são minimamente apegadas. Tais pessoas demonstram exces­
siva visão positiva de si mesmas e, com frequência, visão negativa sobre os
outros, os quais as procuram pouco, mesmo em situações de estresse. Exis­
te certa controvérsia em relação ao fato de que indivíduos com esse tipo de
apego, que inicialmente demonstram poucas reações emocionais diante das
perdas, desenvolvem reações de luto adiado. Pesquisadores, como Fraley e
Bonanno (2004), discordam. No entanto, existe probabilidade de que as
pessoas com esse tipo de apego vivenciem reações somáticas após a perda,
seja essa imediata ou não, referente ao desejo inconsciente de desapego
(Stroebe eta l, 2006). Em virtude de exclusão defensiva, essas pessoas não
conseguem processar as implicações da perda e algumas questões referentes
à tarefa 111 podem se tornar bastante difíceis.
• Apego evitativo/ameaçador. Pessoas com esse tipo de apego tendem muito
a fazer as adaptações mais pobres, ao lidar com as perdas. Diferente das
pessoas com apego evitativo/resistente, que valorizam a autossuficiência,
elas querem relacionamentos, mas têm longas histórias de vínculos provi­
sórios, em decorrência do medo de que esses vínculos possam ser
quebrados. Quando a morte leva qualquer vínculo que desenvolveram,
esses indivíduos se tornam extremamente suscetíveis a desenvolver altos
níveis de depressão. Essa depressão muitas vezes os protege da raiva que
podem estar sentindo. O isolamento social é o comportamento mais fre­
quente em situações de perda e servem como proteção do self.

Os apegos saudáveis, quando rompidos, conduzem a sentimentos de pesar.
Os apegos menos saudáveis resultam em sentimentos de raiva e culpa, quando o
vínculo se desfaz pela morte (Winnicott, 1953). Problemas no apego são de gran­
de significância para indivíduos dependentes e para aqueles que manifestam
dificuldades em construir relacionamentos. Indivíduos diagnosticados com algum
transtorno de personalidade também podem exibir dificuldades para lidar com
perdas. Isto é particularmente verdadeiro para aqueles com transtorno de perso­
nalidade borderline ou transtorno de personalidade narcisista (ver American
Psychiatric Association, 2000). Apegos menos saudáveis podem acarretar disfun-
ções de separação, que é o foco atual do luto traumático (lacobs, 1999).

Estilo cognitivo
Pessoas diferentes apresentam estilos cognitivos diferentes. Algumas são mais
otimistas que outras e tendem a avaliar a metade cheia do copo, em vez da meta­
de vazia. Associada com essa forma otimista está a habilidade de encontrar algo
positivo ou redentor em situação ruim. Um paciente com câncer disse: “Eu não
estou feliz por isso ter acontecido comigo, mas isso me deu a oportunidade de me
46 ■ Processo do Luto: Mediadores do Luto

reconciliar com a minha mãe”. No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, identi­
ficamos que o otimismo e a habilidade de redefinição estavam associados com os
baixos níveis de depressão nos pais sobreviventes, nos primeiros dois anos con­
secutivos à perda (Worden, 1996). Do mesmo modo, Boelen e van den Bout (2002)
identificaram que o pensamento positivo estava inversamente relacionado com
os níveis de ansiedade e sintomas de luto traumático, sobretudo à depressão. Isso
não deve ser surpresa, uma vezqueBeck etal. (1979) e outros pesquisadores sobre
a depressão, descobriram que indivíduos deprimidos manifestam visão negativa
sobre a vida, eles mesmos, o mundo e o futuro. Essa atitude pessimista do deprimi­
do, muitas vezes, implica estilo cognitivo que envolve o uso de hipergeneralizações.
“Nunca conseguirei superar isso” e “Ninguém nunca mais me amará novamente”
são exemplos desse tipo de pensamento.
Outro importante estilo cognitivo é a ruminação. Pessoas que ruminam, per­
sistente e repetitivamente, focam em suas emoções negativas sem agir para o alívio
dessas emoções. No contexto da perda, isso envolve a focalização nos sintomas
relacionados com o luto, a crônica e passivamente. Esse tipo de pensamento pro­
longa o tempo de experiência dos sentimentos negativos, o que não conduz à
maneira eficaz de lidar com a tarefa II e pode fazer com que humor deprimido se
transforme em transtorno depressivo (Nolen-Hoeksema, 2001; Nolen-Hoeksema,
McBride e Larson, 1997). Indivíduos ruminativos focam em sua perda, presumida-
mente para encontrar significado e compreensão, mas as pesquisas evidenciaram
que essas pessoas têm menor probabilidade de encontrar significado e compreen­
são do que as pessoas não ruminativas. Explicação possível para a manutenção
prolongada desse estilo de cognição, apesar da dor que isso causa, é o fato de que
essa dor representa o último laço entre o indivíduo e a pessoa que morreu. Contu­
do, existem duas importantes sequelas negativas nesse estilo: primeira, o enlutado
não se engaja em bom comportamento para solucionar problemas; segunda, pode
afastar pessoas que poderiam oferecer suporte social. Existem muitas intervenções
que podem ser úteis no trabalho com pessoas enlutadas que ruminam excessiva­
mente. Ajudá-los com seu foco na solução de problemas e ensiná-los habilidades
para isso; auxiliá-los a aumentar seus contatos sociais, de forma a não afastar as
pessoas; ajudá-los a encontrar maneiras mais apropriadas de lidar com as questões
da tarefa IV, com vistas a manter a conexão sem tomar a dor como o ponto de co­
nexão, e seguir adiante na vida, sem a pessoa que morreu.

Força do ego: autoestima e autoeficácia
Todas as pessoas lidam com evento de morte com atitudes que partem de seu
próprio mérito e atitudes conforme suas habilidades para afetar o que acontece
com elas, em suas vidas. Algumas mortes podem desafiar a autoestima e a autoe­
ficácia da pessoa e, por conseguinte, tornar os ajustes internos da tarefa III um
desafio maior (Reich e Zautra, 1991). Isso é particularmente verdadeiro quando
autoimagens negativas de longa duração foram compensadas pelo cônjuge. Se o
cônjuge morre, essa perda tão profunda pode reativar autoimagens negativas que
estavam latentes (Horowitz, Wilner, Marmar e Krupnick, 1980). A autoeficácia é
Processo do Luto: Mediadores do Luto ■ 47

outro componente da força do ego. É semelhante ao locus de controle de Rotter e
associa-se com quanto a pessoa acredita ter o controle sobre o que aconteceu em
sua vida. O mediador previsibilidade da morte se torna o foco principal para alguns,
quando a morte faz a pessoa se sentir impotente e sem o controle. Benight, Flores
e Tashiro (2001) identificaram que viúvas mais velhas, que apresentavam forte
senso de autoeficácia para enfrentamento, tinham melhor senso de bem-estar
emocional e espiritual, bem como exibiam melhor saúde física. No Estudo de
Harvard sobre Luto Infantil, autoestima e autoeficácia foram importantes forças
utilizadas nas experiências das crianças que manifestaram os melhores ajusta­
mentos diante da morte de um dos pais (Worden, 1996). A equipe de Haine (2003)
também identificou um locus de controle e autoestima como significantes media­
dores de estresse no seu estudo sobre crianças enlutadas no Arizona (mais a
estima do que a eficácia). Bauer e Bonanno (2001) encontraram forte ligação entre
autoeficácia e saúde psicológica, identificando como um preditor de menor luto,
ao longo do tempo, em grupo de cônjuges enlutados de meia-idade. A eficácia foi
particularmente útil para ajudar os enlutados em questões da tarefa III, sobre
encontrar um sentido para a perda e estabelecer novas construções de identidade.

Mundo presumido: crenças e valores
Cada um de nós carrega pressupostos acerca de benevolência e significância do
mundo (Schwartzberg e Janoff-Bulntan, 1991). Algumas mortes podem desafiar
mais o mundo presumido do indivíduo, do que outras, acarretando crise espiritual
para o indivíduo que está incerto sobre o que é verdadeiro e o que é bom. Quando
isto acontece, as adaptações espirituais da tarefa III são realizadas de forma mais
difícil. Tenho trabalhado com muitas mães, cujos filhos pequenos brincavam no
jardim quando foram assassinados por atiradores, que passavam de carro pela
vizinhança, normalmente membros de gangues. A morte sem sentido dos filhos
desencadeia, nessas mães, uma crise de fé, desafiando suas crenças sobre pressu­
postos de mundo e o espaço de Deus neste mundo. No entanto, algumas visões
de mundo podem servir como função protetora, permitindo que os indivíduos
incorporem grande tragédia ao seu sistema de crenças. Uma pessoa que tem forte
crença de que todas as coisas fazem parte de um grande plano de Deus, pode
apresentar menos estresse após a perda de um cônjuge, do que uma pessoa que
não tem essa visão (Wortman e Silver, 2001). A crença de que a pessoa se encon­
trará por toda a eternidade com a pessoa que morreu, também pode servir como
função protetora (Smith, Range e Ulmer, 1991-1992).

Mediador 6: variáveis sociais
O luto é um fenômeno social e a necessidade de compartilhar esse processo com
os outros, pode ser importante. O grau de suporte emocional e social recebido dos
outros, tanto dentro quanto fora da família, é significativo no processo de luto.
Muitos estudos mostraram que a percepção do suporte social alivia os efeitos
adversos do estresse, incluindo o estresse da perda (Schwartzberg e Janoff-Bulman,
48 ■ Processo do Luto: Mediadores do Luto

1991; Sherkat e Reed, 1992; Stroebe eta l, 1999). Mesmo donos de animais de es­
timação evidenciaram menos sintomas do que quem não os tem (Akiyama,
Holtzman e Britz, 1986). Muitos estudos comprovaram que aqueles que lidam pior
com a perda têm suporte social inadequado ou conflituoso. Dificuldade relacio­
nada com o suporte social é que, mesmo que tenha estado presente no período
próximo à morte e logo depois de seis meses a um ano, quando o enlutado come­
ça a se dar conta de tudo que perdeu com a morte da pessoa amada, pessoas que
estiveram no funeral podem não estar mais presentes, e, se estiverem, estão en­
corajando a pessoa para superar isso e seguir a vida em frente.
Stroebe, Schut e Stroebe (2005) examinaram quatro estudos longitudinais que
investigavam a relação entre suporte social e depressão, por período de dois anos.
Esses estudos compõem o Estudo Longitudinal de Tubinga sobre Perda (Stroebe,
Stroebe, Abakoumkin e Schut, 1996), o Estudo sobre Mudanças na Vida de Casais
Idosos (Carr, House, Kessler, Nesse, Sonnega eWortman, 2000), um estudo de pais
que perderam filhos pela violência (Murphy, 2000), e um estudo sobre enfretamen-
to ruminativo (Nolen-Hoeksema e Morrow, 1991). Em todos os quatro estudos,
aqueles indivíduos com mais suporte social apresentaram escores mais baixos
para depressão, em cada ponto de tempo avaliado. Entretanto, em nenhum dos
estudos, o suporte social acelerou o ajustamento à perda, nem tornou esse ajus­
tamento mais fácil. Embora saibamos que se a pessoa puder pedir ajuda para
amigos e membros da família, isso pode auxiliar a suavizar o golpe da perda, isto
não necessariamente acelera o processo de luto. Os itens a seguir são importantes
mediadores sociais:

• Satisfação com o suporte. Mais importante do que a mera disponibilida­
de de suporte é a percepção do enlutado sobre o apoio social e a
satisfação com ele. As pesquisas têm demonstrado inúmeros exemplos
em que o suporte estava disponível, mas a pessoa o considerava pouco
satisfatório. A integração social - o tempo gasto com os outros e a utili­
zação do apoio social (confiança nos outros) - são duas dimensões que
fazem parte da satisfação com o suporte (Sherkat e Reed, 1992).
• Envolvimento em papéis sociais. O envolvimento em múltiplos papéis é
identificado por afetar o ajustamento à perda por morte. As pessoas que
desempenham vários papéis sociais parecem se ajustar melhor à perda
do que aquelas que não participam. Alguns dos papéis avaliados na pes­
quisa incluem o de pais, empregado, amigo, parente, assim como o
envolvimento em comunidade, religião e grupos políticos (Hershberger
eWalsh, 1990).
• Recursos religiosos e expectativas étnicas. Cada um de nós pertence a
várias subculturas sociais - incluindo tanto as subculturas étnicas, quan­
to as religiosas. Elas nos fornecem guias e rituais de comportamento. Os
irlandeses, por exemplo, vivem o processo de luto diferentemente dos
italianos, assim como os velhos ianques apresentam outra forma de lidar
com o luto. Na fé judaica, o Shiva - período de sete dias em que a família
fica em casa e amigos e parentes os visitam para ajudá-los - é quase
Processo do Luto: Mediadores do Luto ■ 49

sempre observado. Isso é seguido por outros rituais, tais como ir à sina­
goga e inaugurar o túmulo um ano após a morte. Os católicos têm seus
próprios rituais, assim como alguns protestantes. Para predizer adequa­
damente como uma pessoa viverá o processo de luto, você precisa saber
algo sobre sua origem social, étnica e religiosa. A dimensão do quanto a
participação em rituais afeta o ajustamento à perda, ainda é obscura.
Tudo leva a crer que sejam úteis, porém são necessárias mais pesquisas
sobre isso.

Dimensão final, que deve ser mencionada dentre os mediadores sociais, é o
ganho secundário que o sobrevivente pode encontrar no luto. Um sobrevivente
pode obter inúmeros benefícios da sua rede social ao longo do seu luto, o que terá
efeito sobre quanto tempo durará. Todavia, um processo de luto prolongado pode
ter o efeito oposto e alienar a rede social.

Mediador 7: estressores concorrentes
Outros fatores que afetam o processo da perda são as mudanças sobrepostas e as
crises que surgem posteriores à morte. Alguma mudança é inevitável, mas há
aqueles indivíduos e famílias que vivenciam altos níveis de disrupção (perdas
secundárias) subsequentes à morte, incluindo crises financeiras sérias. No Estudo
de Harvard sobre Luto Infantil, pais sobreviventes, que vivenciaram o maior nú­
mero de mudanças de vida após a morte do cônjuge (como medidos pelo
Inventário Familiar de Eventos deVida), obtiveram os maiores níveis de depressão,
e seus filhos também evidenciaram pior funcionamento ao longo dos dois anos
de seguimento (Worden, 1996).

Cautela
Deixe-me sugerir cautela neste ponto. Há tendência de se pensar de forma simplis­
ta sobre os determinantes e mediadores do luto, especialmente em pesquisa. Por
exemplo, alguém pode observar o impacto da morte violenta repentina sobre a
depressão do sobrevivente e, talvez, examine o suporte social observado e recebido,
como comediadores. Entretanto, tal pesquisa negligencia a relação significante de
outros mediadores, como as singularidades do vínculo, as habilidades de enfren-
tamento do indivíduo, a habilidade de dar significado à tragédia, bem como muitos
outros mediadores do luto. O comportamento do luto é multideterminado e o
clínico e o pesquisador devem, constantemente, ter isso em mente.
Tem havido interesse recente nos mitos associados com o enfrentamento e
com a perda. Wortman e Silver (2001) desafiam o pressuposto de que a perda
acarreta intensa angústia e depressão. Qualquer clínico experiente sabe que isso
ocorre com algumas pessoas, mas não com outras. Os níveis de estresse são cla­
ramente influenciados pelos vários mediadores do luto. Wortman e Silver estão de
acordo que os mediadores devem ser considerados:
50 ■ Processo do Luto: Mediadores do Luto

É importante identificar os fatores que podem levar algumas pessoas a expressarem
sentimentos negativos após um a morte. Primeiramente, pessoas têm maior probabi­
lidade de expressar sentimentos negativos se vivenciam mais sentimentos negativos.
As pessoas podem sofrer mais posteriormente à perda por inúmeras razões, o que inclui
a proximidade do apego que tinham com a pessoa que morreu, o tipo de morte e a
dimensão do quanto a morte abala as crenças prévias sobre si mesmas e sobre o m un­
do... Certos tipos de perda, tal como a morte de uma criança causada por motorista
bêbado, pode ser mais difícil de ser enfrentada do que a morte de um cônjuge amado,
mas já idoso. (p. 423)

Quando o luto termina?
Perguntar quando o luto termina é semelhante a perguntar “O quão alto está o aci­
ma?”. Não existe resposta pronta. Bowlby (1980) e Parkes (1972) são unânimes ao
afirmar que o processo de luto termina quando a pessoa completa a fase final dc
restituição. Na minha visão, o luto finaliza-se quando as tarefas do luto foram cum­
pridas. É impossível determinar data definitiva para isso. No entanto, na literatura
sobre luto existem inúmeras tentativas para definir datas - quatro meses, um ano,
dois anos, nunca. Na perda de um relacionamento próximo, eu desconfiaria de re­
solução completa em menos de um ano, e para muitos, dois anos não é demais.
Uma referência de que o processo de luto está próximo de se completar é quan­
do a pessoa consegue pensar na pessoa que morreu, sem sentir dor. Sempre
existirá sentido de tristeza quando você pensar em alguém que você amou e perdeu,
mas é uma forma diferente de tristeza - não apresenta mais a comoção que existia
antes. Uma pessoa pode pensar naquele que morreu sem as manifestações físicas,
como choro intenso ou sensação de aperto no peito. Além disso, o processo de luto
termina quando a pessoa consegue reinvestir suas emoções na vida e no viver.
Existem aqueles, porém, que parecem nunca concluir seu processo de luto.
Bowlby (1980) cita uma viúva na metade de seus 60 anos, ao dizer: “O luto nunca
termina. Apenas, com o passar do tempo, ele irrompe com menos frequência”
(p. 101). A maioria dos estudos mostra que, dentre mulheres que perderam seus
maridos, menos da metade consegue voltar a ser ela mesma de novo, no final do
primeiro ano. Shuchter e Zisook (1986) constataram que o período em torno de
dois anos é o momento em que a grande maioria dos viúvos e viúvas encontra
“estabilidade módica... estabelecendo nova identidade e encontrando direção em
suas vidas” (p. 248). Os estudos de Parkes (2001) mostram que viúvas podem levar
três ou quatro anos para alcançar estabilidade em suas vidas. Uma das questões
básicas, que a educação acerca do aconselhamento de luto pode fazer, é alertar as
pessoas para o fato de que o luto é um processo longo e que a culminação não será
estado pré-luto. O conselheiro também pode informar ao enlutado que, apesar do
processo de luto evoluir, o luto não ocorre de modo linear; ele pode reaparecer para
ser trabalhado novamente. Uma viúva, que também perdeu seu filho adulto jovem,
disse-me após longo e doloroso período de luto: “Suas expectativas lhe consomem!
Eu agora me dou conta que a dor nunca vai embora completamente. A dor volta,
mas eu posso lembrar melhor dos períodos de intervalos”. Tenho um amigo que
Processo do Luto: Mediadores do Luto ■ 51

perdeu alguém importante e estava sentindo dor imensa. Ele não tem muita tole­
rância para dor, especialmente dor emocional, e pouco tempo depois da morte, ele
me disse: “Eu ficarei satisfeito quando se passarem quatro semanas e isso tudo tiver
terminado.” Parte do meu trabalho foi ajudá-lo a enxergar que a dor não desapa­
recería em quatro semanas e, provavelmente, nem em quatro meses. Algumas
pessoas acreditam que levam quatro estações do ano completas, antes que o luto
comece a esmorecer. Geoffrey Gorer (1965) pontua que a forma como a pessoa
responde às condolências recebidas fornece certa indicação de onde se encontra
no processo do luto. Grata aceitação de condolências é um dos sinais mais confiá­
veis de que o enlutado está enfrentando, satisfatoriamente, seu processo de luto.
Existe um senso de que o luto pode estar terminando, quando as pessoas
recuperam o interesse na vida, sentem-se mais esperançosas, passam a ter grati­
ficações novamente e se adaptam a novos papéis. Contudo, também existe um
senso de que o luto nunca termina. Você pode achar útil a citação a seguir, de
Sigmund Freud. Ele escreveu a seu amigo Binswanger, cujo filho havia morrido:

Nós encontramos um lugar para aquilo que perdemos. Embora saibamos que após tal
perda o estágio agudo do luto surgirá, nós também sabemos que podemos permanecer
inconsoláveis e nunca encontraremos um substituto. Não importa o que possa preen­
cher esse vazio, mesmo que seja completamente preenchido, não deixa de ser outra
coisa. (Freud, 1961, p. 386)

REFERÊNCIAS
Addington-Flall, J., & Karlsen, S. (2000). Do home deaths increase distress in bereavement?
Palliative Medicine, 14,161-162.
Ainsworth, M., Blehar, M., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns o f attachment: A psycho-
logical study ofstrange situations. Ilillsdale, NJ: Erlbaum.
Akiyama, H., Holtzman, ]., & Britz, W. (1986). Pet ovvnership and health status during be­
reavement. Ornega, 17,187-193.
American PsychiatricAssociation. (2000). Diagnostic and statistical manual o f mental disor-
ders (4th ed.). Washington, DC: Author.
Attig.T. (2004).Disenfranchised griefrevisited: Discountinghopeandlove. Omaga, 49,197-215.
Bauer, }., & Bonanno, G. A. (2001). I can, I do, I am: The narrative differentiation of self-effi-
cacy and other self-evaluations while adapting to bereavement. Journal o f Research
in Personality, 35, 424-448.
Beck, A. T., Rush, J„ Shaw, B„ & Emery, G. et al. (1979). Cognitive therapy o f depression. New
York: Guilford Press.
Benight, C., Flores, &Tashiro, T. (2001). Bereavement coping self-efficacy in câncer widows.
Death Studies, 23,97-125.
Boelen, P. A., & van den Bout, J. (2002). Positive thinking in bereavement: Is it related to
depression, anxiety, or grief symptomatology? Psychological Reports, 91,857-863.
Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: Vol. 3. Loss, sadness, and depression. New York: Basic
Books.
Bugen, L. A. (1977). Human grief: A model for prediction and intervention. American Jour­
nal o f Orthopsychiatry, 47,196-206.
Byrne, G., & Raphael, B. (1999). Depressive symptoms and depressive episodes in recently
widowed older men. International Psychogeriatrics, 11,67-74.
52 ■ Processo do Luto: Mediadores do Luto

Carr, D., House, J. S., Kessler, R., Nesse, R., Sonnega, J., &Wortman, C. (2000). Marital qua-
li_ty and psychological adjustment to widowhood among older adults: A lo ngitudinal
analysis. Journals o f Gerontology, 55B, S197-S207.
Doka, K. (Ed.). (1989). Disenfranchised grief: Recognizing hidden sorrow. Lexington, MA:
Lexington Books.
Doka, K. (2002). Disenfranchised grief: New directions, challenges and strategies for practice.
Champaign, IL: Research Press.
Donnely, E. F., Field, N. P., & Horowitz, M. J. (2000). Expectancv of spousal death and adjust­
m ent of conjugal bereavement. Omega, 42,195-208.
Field, N. R, Gao, B. I., & Paderna, L. (2005). Continuing bonds in bereavement: An attach-
m ent theory based perspective. Death Studies, 29, 277-299.
Folkman, S. (2001). Revised coping theory and theprocess of bereavement. In M. S. Stroebe, R. O.
Hansson, W. Stroebe, & H. Schut (Eds.), Ilattdbook ofbereai ement research: Consequences,
coping and care (pp. 563-584). Washington, DC: American Psychological Association.
Fraley, R. C. (2002). Attachment stability from infancy to adulthood: Meta-analysis and
dynamic modeling of developmental mechanisms. Personalih' and Social Psychology
Review, 6,123-151.
Fraley, R. C., & Bonanno, G. A. (2004). Attachment and loss: A test of three competing models
on the association between attachment-related avoidance and adaptation to bereave­
ment. Personality & Social Psychology Bulletin, 30,878-890.
Freud, S. (1961). Letters o f Sigmund Freud (E. L. Freud, Ed.). New York: Basic Books.
Gamino, L. A., Sewell, K. W., & Easterling, L. (2000). Scott and White grief study - phase 2:
Toward an adaptive model of grief. Death Studies, 24. 633-660.
Gorer, G. D. (1965). Death, grief, and mourning. New York: Doubleday.
Guarnaccia, C., Hayslip, B., & Landry, L. P. (1999). Influence of perceived preventability of
the death and emotional closcness to the deceased: A test of Bugens model. Omega,
39, 261-276.
Haine, R. A., Ayers, T. S., Sandler, I. N„ Wolchik, S., &Weyer. J. (2003). Locus of control and
self-esteem as stress-moderators or stress-mediators in parentally bereaved children.
Death Studies, 27,619-640.
Hershbcrger, P. J., & Walsh, W. B. (1990). Multiple role involvements and the adjustment to
conjugal bereavement: An exploratory study. Omega. 21.91-102.
Horowitz, M. Wilner, N., Marmar, C., & Krupnick, J. (1980). Pathological grief and the
activation of latent self images. American Journal ofPsychiarn-, 137, 1157-1162.
lacobs, S. (1999). Traumaticgrief:Diagnosis, treatment, andprevenrion. Philadelphia: Brun-
ner/Mazel.
Kastenbaum, R. (1969). Death and bereavement in later life. In A. H. Kutscher (Ed.), Death
and bereavement [pp. 27-54). Springfield, IL: Thomas.
Krupp, G„ Genovese, F., & Krupp, T. (1986). To have and have not: Multiple identifications in
pathological bereavement Journal of theAmerican AcademyofPstvhoanalysis, 14,337-348.
Lazarus, R„ & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer Publising.
Lund, D. A. (2001). Men coping with grief Amityville, NY: Baywood.
Main, M., &Solomon, J. (1990). Proceduresforidentifyinginfantsas disorganized/disorien-
ted during the Ainesworth strange situation. In M. Greenberg, D. Cicchetti, & E.
Cummins (Eds.), Attachment in thepreschoolyearslpp. 121-160). Chicago: University
of Chicago Press.
Martin, T., & Doka, K. (1996). Masculine grief. In K. Doka (Ed.), Living with grief: After sudden
loss (pp. 161-171). Washington, DC: Taylor & Francis.
Mikulincer, M., & Shaver, P. (2003). The attachm ent behavioral system in adulthood. In M.
Zanna (Ed.), Advances in experimental social psychology (pp. 53-152). Washington,
DC: American Psychological Association.
Processo do Luto: Mediadores do Luto ■ 53

Murphy, S. (2000). The use of research findings in bereavement programs: A case study.
Death Studies, 24,585-602.
Nolen-Hoeksema, S. (2001). Ruminative coping and adjustm ent to bereavement. In M. S.
Stroebe, R. O. Hansson, W. Stroebe, & H. Schut (Eds.), Handbook o f bereavement re­
search: Consequences, coping, and care (pp. 545-562). Washington, DC: American
Psychological Association.
Nolen-lloeksema, S., McBride, A., & Larson, J. (1997). Rumination and psychological distress
among bereaved partners. Journal o f Personalit}' and Social Psychology, 72,855-862.
Nolen-Hoeksema, S., & Morrow, J. (1991). A prospective study of depression and post-
traumatic stress symptoms after a natural disaster: The 1989 Loma Prieta earthquake.
Journal o f Personality and Social Psychology, 61,115-121.
Parkes, C. M. (1972). Bereavement: Studies of gri ef in adult life. New York: International
University Press.
Parkes, C.M. (2001). A historical overview of the scientific study of bereavement. In M. S.
Stroebe, R. O. Hansson, W. Stroebe, & H. Schut (Eds.), Handbook o f bereavement re­
search: Consequences, coping, and care (pp. 25-45). W ashington, DC: American
Psychological Press.
Parkes, C. M., &Weiss, R. (1983). Recovery from bereavement. New York: Basic Books.
Paul, N. L„ & Grosser, G. H. (1965). Operational mourning and its role in conjoint family
therapy. Community Mental Health Journal, 1,339-345.
Reich, J., &Zautra, A. (1991). Experimental and measurement approaches to internai control
in at-risk older adults. Journal o f Social Issues, 447,143-158.
Schnider, K. R., Elhai, J. D., & Gray, M. J. (2007). Coping style use predicts post-traumatic
stress and complicated grief symptom severity among college students reposting a
traumalic loss. Journal o f CounselingPsychology, 54,344-350.
Schut H„ Stroebe, M. S., de Keijser, ]., & van den Bout, J. (1997). Intervention for the bereaved:
Gender differences in the efficacy of grief counseling. British Journal o f Clinicai Psy­
chology, 36,63-72.
Schwartzberg, S. S., &Janoff-Bulman, R. (1991). Grief and the search for meaning: Exploring
lhe assumptive worlds of bereaved college students. Journal o f Social and Clinicai
Psychology, 10,270-288.
Sherkat, D. E., &Reed, M. D. (1992).The effects of religion and social support on self-esteem
and depression among the suddenly bereaved. Social Indicators Research, 26,259-275.
Shuchter, S. R., & Zisook, S. (1986). Treatment of spousal bereavement: A multidimen-
sional approach. Psychiatric Annals, 16, 295-305.
Smith, P. C., Range, L. M., & Ulmer, A. (1991-1992). Belief in afterlife as a buffer in suicidai
and other bereavement. Omega, 24,217-225.
Sobel, H., &Worden, J.W. (1982). Helping câncer patients cope. New York: Guilford Press.
Stroebe, M. S., Schut, H., & Stroebe, W. (2005). Attachment in coping with bereavement: A
theoretical integration. Review o f General Psychology, 9,48-66.
Stroebe, M. S., Schut, H., & Stroebe, W. (2006). Who benefits from disclosure? Exploration
of attachment style differences in the effects of expressing emotions. Clinicai Psycholo­
gy Review, 2 6 ,133-139.
Stroebe, W., Stroebe, M. S., &Abakoumkin, G. (1999). Does differential social support cause
sex differences in bereavement outeome? Journal o f Community & Applied Social
Psychology, 9 ,1-12.
Stroebe, W., Stroebe, M. S., Abakoumkin, G., & Schut, H. (1996). The role of loneliness and
social support in adjustm ent to loss: Atest of attachment versus stress theory. Journal
o f Personality & Social Psychology, 70,1241-1249.
Tubbs, C„ & Boss, P. (2000). An essay for practitioners: Dealing with ambiguous loss. Fam­
ily Relations, 49, 285-286.
54 ■ Processo do Luto: Mediadores do Luto

Walsh, E, & McGoldrick, M. (1991). Living beyond the loss: Death in thefamily. New York:
Norton.
Weisman, A. D., &Worden, J.W. (1980). Psychologicalscreeningand intervention with câncer
patients. Boston: Massachusetts General Hospital.
Winnicott, D. (1953). Transitional objects and transitional phenomena. International Jour­
nal o f Psychoanalysis, 34,89-97.
Worden, J.W. (1996). Children & griefiWhen a parent dies. New York: Guilford Press.
Wortman, C. B., & Silver, R. C. (2001). The myths of coping with loss revisited. In M. S.
Stroebe, R. O. Hansson, W. Stroebe, & H. Schut (Eds.). Handbook o f bereavement re-
search: Consequences, coping, and care (pp. 405-429). Washington, DC: American
Psychological Association.
Zissok, S., Paulus, M„ Shuchter, S. R., & Judd, L. L. (1997). The many faces of depression
following spousal bereavement. Journal ofAffective Disorders, 45, 85-94.
C A P ÍT U L O
4
Aconselhamento do Luto:
Facilitação do Luto
Não Complicado

A perda de alguém significativo provoca ampla variedade de
reações de luto, que já vimos serem normais após tal expe­
riência. A maioria das pessoas é capaz de lidar com essas
reações e de dirigir-se às quatro tarefas do luto por conta
própria, fazendo, assim, algum tipo de adaptação à perda.
Entretanto, algumas pessoas vivenciam altos níveis de es­
tresse que as levam ao aconselhamento. Visto que alto nível
de estresse inicial é um dos maiores indícios de que haverá
estresse mais tarde, isso pode indicar que a pessoa está em
risco de ter resultado insatisfatório do luto. Em tais casos, o
aconselhamento, frequentemente, pode trazer adaptação
mais eficaz à perda (Stroebe, Schut e Stroebe, 2005).
Faço distinção entre aconselhamento e terapia do luto. O
aconselhamento envolve ajudar as pessoas a facilitar um luto
não complicado ou normal, para que tenham adaptação
saudável às tarefas do luto dentro de período razoável. Reser­
vo o termo terapia do lu to para aquelas técnicas especializadas,
descritas no Capítulo 6, que são usadas para ajudar as
pessoas com reações de luto anormais ou complicadas.
Para alguns, pode parecer presunçoso sugerir que qual­
quer aconselhamento seja necessário para ajudar as pessoas
a manejar perda aguda. Na verdade, Freud (1917-1957) via
o luto como processo natural e em Luto eMelancolia escreveu
que não se deve influenciar nisso. Entretanto, histori­
camente, o luto vem sendo facilitado por família, organiza­
ções religiosas, rituais fúnebres e outros costumes sociais.
Mas os tempos mudam. Hoje, observamos que algumas
pessoas que lutam para vencer as tarefas do luto, podem
buscar aconselhamento profissional para ajudá-las com
pensamentos, sentimentos e comportamentos, com os
56 ■ Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado

quais elas estão encontrando dificuldade em lidar. Outros indivíduos que não
buscaram aconselhamento diretamente, com frequência, aceitam a oferta de
ajuda, em particular quando apresentam dificuldades para elaborar sozinhos, a
perda. Vejo o aconselhamento como um suplemento válido aos facilitadores mais
tradicionais, que podem não ser tão eficazes ou não estarem disponíveis para al­
gumas pessoas. Sempre há o risco de que a intervenção formal de um profissional
de saúde mental possa fazer parecer que o luto é patológico, porém com aconse­
lhamento qualificado, este não será o caso.

Objetivos do aconselhamento do luto
O objetivo geral do aconselhamento do luto é ajudar o indivíduo adaptar-se à
perda de um ser amado e ser capaz de ajustar-se à nova realidade com essa ausên­
cia. Há objetivos específicos que correspondem às quatro tarefas do luto: (1)
reforçar a realidade da perda; (2) ajudar o indivíduo a lidar tanto com o sofrimen­
to emocional, quanto relativo aos comportamentos; (3) auxiliar na superação dos
vários impedimentos aos reajustes pós-perda; (4) ajudar o indivíduo a encontrar
um meio de manter vínculo com o morto, ao mesmo tempo sentindo-se confor­
tável em reinvestir na vida.

Quem faz o aconselhamento do luto?
Diferentes tipos de conselheiros podem facilitar esses objetivos. Parkes, em seu
artigo de 1980: “Aconselhamento do Luto: Isto funciona?”, indica três tipos básicos
de aconselhamento do luto. O primeiro envolve serviços profissionais oferecidos
por pessoas treinadas, como médicos, enfermeiros, psicólogos ou assistentes
sociais que apoiam a pessoa que sofreu perda significativa. Isso pode ser feito com
base em estrutura individual ou grupai. O segundo tipo de aconselhamento do
luto envolve aqueles serviços em que voluntários são selecionados, treinado^ e
978-85-4120-032-5

acompanhados por profissionais. Bons exemplos destes são os programas de viú­
va a viúva, um dos primeiros a serem postos em prática pelo Laboratório de
Psiquiatria Comunitária de Harvard (Silverman, 1986). Um terceiro tipo de serviço
envolve grupos de autoajuda em que uma pessoa enlutada oferece auxílio a outras
pessoas enlutadas, com ou sem o suporte de profissionais. “Amigos Compassivos”
é um exemplo desse tipo de grupo. Novamente, esses serviços podem ser ofereci­
dos com base em configuração individual ou grupai.
Fenômeno interessante, que tem ocorrido com o início do movimento antima-
nicomial nos Estados Unidos, é a atenção renovada na área do luto. Se você
observar as linhas gerais que são estabelecidas para cuidados hospitalares, desco­
brirá que exigência im portante para que se tenha um programa hospitalar
abrangente é o de oferecer aconselhamento e suporte para todas as famílias, cujos
entes queridos estão morrendo nos hóspices, e da mesma forma, para outros indi­
víduos enlutados da comunidade (Beresford, 1993). Embora os hóspices abranjam
desde unidades de cuidados paliativos e instituições autônomas a programas de
Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado ■ 57

cuidados domiciliares, qualquer que seja a instância do cuidado, há consenso geral
que o cuidado abrangente do fim da vida inclui trabalhar com a família, tanto antes
quanto depois da morte. A maioria dos programas hóspices usa certa combinação
de profissionais e voluntários para realizar o aconselhamento.

Quando realizar o aconselhamento
Em muitas instâncias, o aconselhamento inicia, no mais cedo dos casos, por vol­
ta de uma semana depois do funeral. Em geral, nas primeiras 24 h é muito cedo
para que o conselheiro atenda, a não ser que já tenha havido contato anterior à
morte. A pessoa enlutada ainda está em estado de entorpecimento ou choque e
não está pronta para lidar com sua confusão. Em algumas situações, nas quais há
consciência de morte iminente, o conselheiro pode fazer contato com os membros
da família antes da morte, fazer novo contato brevemente no momento da perda,
e oferecer contato maior cerca de uma semana após os serviços fúnebres. Aqui,
outra vez, não há regras rígidas. Isso realmente depende das circunstâncias da
morte e do papel e estrutura do aconselhamento do luto.

Onde o aconselhamento do luto deve ser realizado?
O aconselhamento não precisa acontecer, necessariamente, em consultório profis­
sional, embora possa. Já fiz aconselhamento do luto em várias partes do hospital,
incluindo o jardim e outros ambientes informais. Um ambiente que pode ser cfi-
cientemente utilizado é o doméstico; os conselheiros que fazem visitas domiciliares
podem acreditar que este é o contexto mais adequado para suas intervenções. Parkes
(1980) afirma isto ao referir; “Contatos telefônicos e atendimentos em consultório
não são substitutos para visitas domiciliares” (p. 5). Mesmo que o conselheiro quei­
ra deixar claro o contrato com o cliente e as metas e os objetivos de suas interações,
isso não necessita de encontros em ambientes profissionais mais formais. A terapia
do luto, por outro lado, seria mais apropriada em ambiente profissional do que em
ambiente doméstico ou em estrutura informal.

Quem recebe o aconselhamento do luto?
Há basicamente três abordagens do aconselhamento do luto - poderiamos chamá-
-las de filosofias. A primeira sugere que o aconselhamento do luto seja oferecido
a todos os indivíduos que vivenciaram perda por morte, em particular as famílias
em que a morte levou um progenitor ou um filho. A suposição por trás dessa filo­
sofia é que a morte é um evento muito traumático para as pessoas envolvidas e o
aconselhamento deve ser oferecido a todas elas. Mesmo que essa filosofia seja
compreensível, o custo e outros fatores podem tornar impossível oferecer ajuda
em base tão universal. Além do mais, nossa pesquisa mostra que ele não é neces­
sário para todos (Worden, 1996). A maioria passa bem sem nossa ajuda. Parkes
58 ■ Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado

(1998) faz afirmação contundente ao referir: “Não há evidência de que todas as
pessoas enlutadas se beneficiarão do aconselhamento; e estudos mostram que
nenhum benefício emerge dabuscapor aconselhamento por outras razões, que não
o fato de que as pessoas sofreram uma perda” (p. 18).
A segunda filosofia afirma que algumas pessoas precisam de ajuda com seu
luto, mas esperam até vivenciar dificuldades, reconhecer sua necessidade de aju­
da e buscar assistência. Essa filosofia tem custo maior que a primeira, mas isso
requer que os indivíduos vivenciem um grau de estresse antes que a ajuda seja
buscada. Há, no entanto, certa evidência de que as pessoas que buscam aconse­
lhamento se dão melhor do que aquelas a quem o aconselhamento é oferecido
sem ter sido solicitado (Stroebe, Hansson, Stroebe e Schut, 2001).
A terceira filosofia é ancorada em modelo preventivo de saúde mental. Se
pudermos prever, com antecedência, quem provavelmente terá dificuldades
um ano ou dois após a perda, então é possível intervir de forma precoce para im­
pedir adaptação precária à perda. Essa abordagem foi usada por Parkes e Weiss
(1983) etal. no Estudo sobre Luto de Harvard, em que identificaram indicadores
significativos de alto risco em viúvos e viúvas, com menos de 45 anos de idade.
Nesse projeto, viúvas e viúvos enlutados foram analisados, descritivamente,
em intervalos regulares, por período de até três anos após a morte do cônjuge.
Um grupo deles que não estava indo bem foi identificado 13 e 24 meses depois,
e informações, inicialmente coletadas de seus lutos, foram usadas para definir
indicadores significativos na população de alto risco. A seguir está a descrição
das viúvas de alto risco, como definida nesse estudo inicial. O foco aqui é em viú­
vas, mais do que em viúvos, porque há significativamente mais viúvas, na razão
de 5:1 nos Estados Unidos. Nenhuma mulher no estudo apresentou todos os
critérios de risco. Esse é um quadro resumido que nos dá ideia do tipo de mulher
que está em risco, que pode ser identificada mais cedo e oferecer aconselhamento,
o que pode ajudar a trazer seu luto para resolução mais adequada.

Identificação dos enlutados em risco
A mulher que não lidará bem com o luto tende a ser jovem, com os filhos moran­
do em casa e que não têm parentes morando nas proximidades para ajudar a
formar uma rede de apoio. Ela é tímida e apegada e era excessivamente depen­
dente do marido ou tinha sentimentos ambivalentes sobre a relação deles, e sua
origem cultural e familiar a impede de expressar seus sentimentos. No passado,
ela reagiu mal à separação, e pode ter histórico prévio de transtorno depressivo. A
morte do seu marido causa estresse adicional em sua vida - perda de renda, pos­
sível mudança e dificuldades com as crianças, que também estão tentando se
ajustar à perda. A princípio, ela parece estar enfrentando bem, mas isso vagarosa­
mente dá lugar à intensa saudade e aos sentimentos de autorreprovação e/ou
raiva. Em vez de diminuir, esses sentimentos persistem, na medida em que o
tempo passa (Parkes e Weiss, 1983).
A identificação de viúvas ou viúvos de alto risco também foi tentada por Be-
verley Raphael em outro estudo emblemático. Ao observar viúvas e viúvos na
Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado ■ 59

Austrália, Raphael (1977) constatou que as seguintes características eram indica­
dores significativos da pessoa que não estaria bem um a dois anos depois:

• Alto nível de percepção de não estar sendo apoiada pela rede social duran­
te a crise.
• Moderado nível de percepção de não estar sendo apoiada pela rede social du­
rante a crise, aliado às circunstâncias particularmente “traumáticas” da morte.
• Relação conjugal prévia altamente ambivalente com o morto, circunstâncias
traumáticas da morte e qualquer tipo de necessidade não atendida.
• Presença de uma crise de vida concomitante.

No Instituto Clark em Toronto, Sheldon, Cochrane, Vachon, Lyall, Rogers e
Freeman (1981) descobriram que quatro principais grupos de indicadores eram
importantes para explicar o ajustamento ao luto de 80 viúvas. Esses quatro grupos
incluíam variáveis sociodemográficas, fatores pessoais, variáveis de suporte social
e o significado do evento da morte. De todos estes, os fatores sociodemográficos
- sendo as viúvas mais jovens e vindas de ambientes socioeconômicos baixos -
eram os indicadores mais fortes de estresse posterior.
No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, procuramos por indicadores de
estresse alto em homens e mulheres, cujos cônjuges haviam morrido, deixando-os
com crianças em idade escolar. Aqueles que vivenciaram os maiores níveis de
estresse em torno do primeiro aniversário da morte foram as mulheres que não
tinham antecipado a morte e que também tinham tido altos níveis de estresse e
angústia quatro meses após a morte. Estas eram mulheres que tinham mais crian­
ças abaixo de 12 anos de idade morando em casa e que também estavam
vivenciando maior número de eventos de mudanças de vida e estressores nos
primeiros meses seguintes à perda (Worden, 1996).
Abordagem preditiva também pode ser aplicada aos membros da família, além
dos cônjuges. Parkes etal. (1983) usam, no Hóspice St. Christopher, na Inglaterra,
um índice de oito variáveis de risco no luto para identificar membros da família
com necessidades especiais de suporte. Se várias dessas dimensões estão presen­
tes na avaliação de quatro semanas pós-perda, a pessoa é identificada como
precisando de intervenção. As dimensões são:

• Mais crianças pequenas em casa.
• Classe social mais baixa.
• Pouca ou nenhuma ocupação profissional.
• Raiva intensa.
• Muita saudade.
• Autorreprovação.
• Falta de relacionamentos atuais.
• Lidar com a avaliação pedindo ajuda na sequência.

Beckwith, Beckwith, Cray, Micsko, Holm, Plummer e Flaa (1990) usaram os
mesmos preditores em seu hospital em Dakota do Norte e descobriram que os in­
divíduos em risco no primeiro ano após a morte do cônjuge eram mais jovens, com
60 ■ Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado

crianças menores em casa, baixo stofussocioeconômico, menos relacionamentos
íntimos, e que tinham vivenciado queda na renda.
Seria bom se tivéssemos um só conjunto de preditores que se aplicassem a
todas as populações enlutadas. Este, entretanto, não é o caso. Embora eles possam
sobrepor-se, o que é indicador de dificuldades no processo do luto em uma popu­
lação, pode ser diferente daquele que prevê dificuldades em outro grupo. O
médico clínico que quer usar um índice indicador precisa fazer estudos descritivos

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cuidadosos, coletando informações no início do processo do luto, e então fazer
acompanhamentos sistemáticos com os sujeitos que não estão recebendo inter­
venções em intervalos prescritos, a fim de verificar quais dos indícios iniciais são
os melhores preditores de dificuldades posteriores. Os indicadores deveríam ser
selecionados com a indicação dos importantes mediadores do luto, listados no
Capítulo 3. Usamos tal método em nosso estudo do enlutamento parental de
crianças em idade escolar. Nesse estudo longitudinal, identificamos crianças que
não estavam indo bem após dois anos da perda. Usando informações coletadas
dessas crianças e de suas famílias logo depois da morte ocorrida, criamos um
instrumento altamente preciso para a pronta identificação dessas crianças, e assim,
possibilitando intervenção precoce. Esse instrumento e seu desenvolvimento
podem ser encontrados em Worden (1996).

Princípios e procedimentos do aconselhamento
Qualquer que seja a filosofia do conselheiro do luto, e qualquer que seja a estru­
tura, existem certos princípios e procedimentos que auxiliam aconselhamento do
luto mais eficaz. A seguir, apresento as linhas gerais para que o conselheiro possa
ajudar o cliente a trabalhar situação de luto agudo e obter boa adaptação.

Princípio 1: ajudar o indivíduo a efetivar a perda
Quando alguém perde uma pessoa significativa, mesmo que tenha havido algum
aviso anterior acerca da morte, sempre existe certo senso de que isto não aconte­
ceu realmente. Dessa forma, a primeira tarefa do luto é chegar à consciência mais
completa de que a perda realmente ocorreu, que a pessoa está morta e não volta­
rá. O indivíduo sobrevivente deve aceitar essa realidade antes que ele possa lidar
com o impacto emocional da perda.
Como ajudamos alguém a efetivar a perda? Um dos melhores modos é ajudar o
indivíduo a falar sobre a perda. Isso pode ser encorajado pelo conselheiro. Onde
0'correu a morte? Como aconteceu? Quem contou a você? Onde você estava quando
soube? Como foi o funeral? O que foi dito durante a cerimônia? Todas essas pergun­
tas são direcionadas para ajudar a pessoa a falar, especificamente, sobre as
circunstâncias que envolveram a morte. Muitas pessoas precisam passá-las e repas­
sá-las em suas mentes, revisando os eventos da perda, antes que possam realmente
alcançar a total consciência de que isso aconteceu. Isso pode levar certo tempo.
Muitas das viúvas que estudamos disseram que levou até três meses antes que elas
Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado ■ 61

pudessem realmente começar a acreditar e entender que seus maridos estavam
mortos e que não voltariam. A importância de falar sobre a perda foi reconhecida
por Shakespeare, que por meio de Macbeth, advertiu: “Dai palavras à dor. Quando
a tristeza perde a fala, sibila ao coração, provocando de pronto, uma explosão".
Visitar o túmulo, o lugar em que estão os restos mortais ou em que foram es­
palhados, também pode trazer mais concretude à realidade da perda. Explore com
os clientes se eles já visitaram o túmulo e como é isso para eles. Se eles não visitam
o túmulo, pergunte quais são suas fantasias em relação a isso. Visitas ao túmulo
têm suas raízes em expectativas e práticas culturais, mas podem dar algumas
pistas sobre onde a pessoa está em relação às questões da tarefa I. Algumas pes­
soas precisam ser encorajadas a visitar o túmulo como parte de seu trabalho de
luto. Isso pode ser feito com cuidado, sensibilidade e prestando atenção ao mo­
mento certo de sugerir.
O conselheiro pode ser um ouvinte paciente e pode continuar encorajando a
pessoa a falar sobre a perda. Em muitas famílias, quando a viúva fala sobre a mor­
te, a resposta é “Não me conte o que aconteceu. Eu sei o que aconteceu. Por que
você está se torturando falando nisso?”. Os membros da família não se dão conta
que ela precisa falar sobre isso, que falar a ajuda a lidar com a realidade da morte.
O conselheiro não está sujeito à mesma impaciência mostrada pela família, po­
dendo facilitar a crescente consciência da perda e seu impacto, ao encorajar o
paciente a verbalizar memórias do falecido, tanto recentes, quanto passadas.

Princípio 2: ajudar o indivíduo a identificar
e vivenciar sentimentos
No Capítulo 1, mencionei vários sentimentos que as pessoas vivenciam durante
o luto, muitos dos quais poderíam ser rotulados como disfóricos. Em razão da dor
e do desconforto que causam, muitos sentimentos podem não ser reconhecidos
pelo indivíduo ou não ser sentidos no grau que é necessário para que solução
efetiva seja alcançada. Diversos clientes vêm nos procurar porque querem alívio
imediato para seu sofrimento. Eles querem um comprimido que os ajudará a
atenuar a dor. Ajudá-los a aceitar e trabalhar para atravessar a dor é a principal
parte de nossa intervenção. Alguns sentimentos que são mais problemáticos para
os indivíduos são raiva, culpa, ansiedade, desamparo e solidão.

Raiva
Quando alguém que você ama morre, é comum sentir raiva. “O que me ajudou
foram pessoas que se importaram e escutaram eu me queixar e vociferar”, disse
um homem de uns 20 anos, cuja esposa tinha morrido. Suponho que a raiva venha,
provavelmente, de duas fontes: da frustração e da sensação de desamparo regres­
sivo. Independente da origem, é verdadeiro que muitas pessoas vivenciam raiva
intensa, mas nem sempre sentem essa raiva como sendo direcionada ao falecido.
Essa raiva é real e deve ir para algum lugar, de forma que se não for direcionada
ao falecido (o alvo real), ela pode ser desviada para outras pessoas, tais como ao
62 ■ Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado

médico, à equipe do hospital, ao organizador do funeral, ao religioso ou a um
membro da família.
Se a raiva não for direcionada ao falecido ou deslocada para alguma outra
pessoa, ela pode ser autorrefletida, virar-se para dentro, e ser sentida como de­
pressão, culpa ou baixa autoestima. Em casos extremos, a raiva autorrefletida pode
resultar em comportamento suicida, tanto em pensamento, como em ação. O
conselheiro do luto competente sempre perguntará sobre ideação suicida. Uma
simples pergunta, como: “Tem sido tão ruim a ponto de você pensar em machucar-
-se?” é mais capaz ter resultados positivos, do que sugerir que alguém assuma ações
autodestrutivas. Os pensamentos suicidas nem sempre representam raiva autor­
refletida. Eles podem vir, também, de um desejo de reencontrar a pessoa morta.
Alguns dos sentimentos de raiva advêm de dor intensa vivenciada durante o
processo de luto e o conselheiro pode ajudar o cliente a entrar em contato com
isso. Na maioria das vezes, entretanto, não é produtivo abordar a questão da raiva
diretamente. Por exemplo, em muitos casos, se você perguntar: “Você está com
raiva porque ele morreu?” a pessoa contestará: “Como posso ter raiva por ele ter
morrido? Ele não queria morrer. Ele teve um ataque do coração”. Ou as pessoas
responderão, tal como uma viúva com quem eu trabalhei o fez: “Como eu posso
estar zangada? Ele era um cristão ativo. Tinha forte crença em um além-vida e foi
desta para melhor”. O fato é que ela não estava bem. Ele a deixou com muitas
preocupações, coisas para cuidar e problemas, e não tivemos de ir muito a fundo
para encontrar intenso sentimento de raiva por ele ter morrido e a deixado com
todos esses problemas.
Algumas pessoas não admitirão sentimentos de raiva se você interrogá-las
diretamente sobre ela. Além disso, não estão conscientemente cientes desse sen­
timento ou estão aderindo ao preceito cultural de não falar mal do morto. Uma
técnica indireta que achei benéfica é usar a palavra indireta: “sentir falta”. Eu, às
vezes, pergunto ao sobrevivente: “Em que coisas você sente falta dele?” e ele res­
ponderá com uma lista que, quase sempre, provocará tristeza e lágrimas. Em
seguida, pergunto: “Em que você não sente falta dele?”. Geralmente haverá uma
pausa e um olhar surpreso, e então a pessoa dirá algo como: “Bem, eu nunca pen­
sei sobre isso desse jeito, mas agora que você mencionou, eu não sinto falta das
suas bebedeiras, de não chegar em casa para jantar no horário”, e muitas coisas
mais. Dessa forma, a pessoa começa a reconhecer alguns de seus sentimentos mais
negativos. É importante não deixar o cliente com esses sentimentos negativos,
mas ajudá-lo a encontrar melhor equilíbrio entre os sentimentos negativos e po­
sitivos que ele tem pelo falecido, de modo que possa perceber que os sentimentos
negativos não excluem os sentimentos positivos, e vice-versa. O conselheiro atua
em papel ativo na realização disso. Outra palavra útil é “desapontamento”. Eu
pergunto: “Como ele desapontou você?”. É raro que em qualquer relacionamento
íntimo as pessoas não compartilhem desapontamentos. O termo “injusto” também
pode ser útil nesse caso.
Em algumas situações, tudo o que a pessoa tem são sentimentos negativos e é
fundamental ajudá-la a entrar em contato com os sentimentos positivos correspon­
dentes que existem, mesmo que estes possam ser em pequena quantidade. Carregar
somente sentimentos negativos pode ser um modo de evitar a tristeza que se tor­
Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado ■ 63

naria consciente ao admitir-se qualquer perda significativa. Admitir sentimentos
positivos é parte necessária no processo de obtenção de resolução adequada e sau­
dável para o luto de uma pessoa. Aqui, o problema não é a supressão de um
sentimento disfórico, como a raiva, mas a supressão de sentimentos de afeto.
Mike tinha 23 anos quando seu pai alcoolista faleceu. Ao longo dos anos se
sentiu maltratado por ele. “Ele criou em mim uma dependência e eu continuava
buscando nele algo que nunca obtive. Depois que ele morreu, queria me ressentir”.
Três anos após a morte, Mike havia tornado-se amigo de um homem mais velho.
Uma noite, quando estava preparando-se para ir dormir, o homem o tocou de um
modo que seu pai um dia havia feito, muitos anos antes, ao colocá-lo na cama.
Esse toque disparou uma imagem muito vivida do funeral do seu pai deitado no
caixão, funto com essa imagem, havia intenso sentimento de tristeza e consciên­
cia do quanto ele sentia falta do amor do seu pai. Ele tentou enfrentar este
sentimento dizendo a si mesmo que não era seu pai no caixão, que ele via em sua
mente, mas isto não funcionou. A tristeza prevaleceu. Quando veio para a terapia,
ele me perguntou: “Como eu posso explicar que sinto falta do amor do meu pai
quando eu nunca o tive?”. Por meio de nosso trabalho, ele foi capaz de alcançar
melhor equilíbrio de seus sentimentos. Gradualmente, encontrou uma resolução
e alívio no pensamento: “Eu o amava, mas ele não era capaz de expressar seu amor
por mim, devido à sua própria criação”.
Focar muito na negatividade pode colocar os enlutados em maior risco de com­
plicações no ajuste ao luto e tornar apropriado buscar intervenção terapêutica
(Neimeyer, 2000). Não há dúvida de que perspectiva equilibrada é a mais saudável
e é preciso um clínico capacitado para ajudar a pessoa nessa conquista. Aprendemos,
no treinamento da terapia, que o tempo é soberano, ao se fazer interpretações. Pedir
a um enlutado, que está focado na negatividade, para considerar possíveis afetos
positivos ou significados relacionados com seu crescimento pessoal pela perda, deve
ser feito de forma cautelosa. Trazer essas questões cedo demais pode fazer com que
os enlutados se sintam desrespeitados e que suas experiências de perda foram in­
validadas (Gamino e Sewell, 2004).

Culpa
Existem inúmeras coisas que podem causar sentimentos de culpa após uma per­
da. Por exemplo, os sobreviventes podem sentir culpa porque não proporcionaram
cuidados médicos melhores, porque não deveríam ter permitido uma cirurgia, por
não ter consultado um médico antes ou porque não escolheram o hospital certo.
Pais, cujos filhos morreram, são altamente vulneráveis aos sentimentos de culpa,
os quais estão focados no fato de que não conseguiram estancar a dor da criança
ou impedir sua morte. Alguns se sentem culpados porque não estão vivenciando
o que acreditam ser a quantidade apropriada de tristeza. Independente das razões,
a maior parte dessa culpa é irracional e se centra em torno das circunstâncias da
morte. O conselheiro pode ajudar nesse caso, pois a culpa irracional cede ao teste
de realidade. Se alguém diz: “Não fiz o suficiente”, eu pergunto: “O que você fez?”
e a pessoa responderá, “Fiz tal coisa”. E então eu direi: “O que mais você fez?” “Bem,
eu fiz isso.” “O que mais?” “Bem, eu fiz aquilo”. E então, mais coisas ocorrerão à
64 ■ Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado

pessoa, e ela dirá: “Eu fiz isso, isso e isso”. Depois de um tempo, a pessoa chegará
à conclusão: “Talvez tenha feito tudo o que podia, em tais circunstâncias”.
Entretanto, também existe a culpa e a responsabilidade real, e esta última é
muito mais difícil de ser trabalhada. Em algumas ocasiões utilizei técnicas de psi-
codrama em situação de terapia de grupo para ajudar a pessoa a atravessar esse tipo
de culpa. Em um desses grupos, Vicki, uma jovem mulher, confessou que na noite
que seu pai morreu, ela tinha decidido ficar com seu namorado e não estava em casa
com sua família. Ela sentia que tinha sido injusta com seu pai, sua mãe, seu irmão
e consigo mesma. No psicodrama, pedi que ela escolhesse diferentes componentes
do grupo para representar cada membro da família, inclusive ela mesma. Assim, fiz
com que ela interagisse com cada uma das pessoas, confessando seu sentimento de
ter sido injusta e, por outro lado, ouvindo a resposta de cada participante no drama.
A sessão foi muito comovente, porém o momento mais comovente tenha sido o
final, quando Vicki abraçou a pessoa que a representava. Naquele ponto, ela expe­
rimentou um tipo de reconciliação e cura com seu próprio ser.

Ansiedade e desamparo
As pessoas deixadas para trás após uma morte, com frequência se sentem muito
ansiosas e amedrontadas. Grande parte dessa ansiedade origina-se de sentimen­
tos de desamparo, sentimento de que elas não conseguirão seguir adiante por si
só ou sobreviver sozinhas. Esta é uma experiência regressiva que geralmente di­
minui com o tempo e a percepção de que, mesmo sendo difícil, elas podem
controlar. O papel do conselheiro é ajudá-las a reconhecer, por intermédio da
reestruturação cognitiva, os meios que elas usam para se conduzirem, por si pró­
prias, antes da perda, e isto ajudará a colocar esses sentimentos de ansiedade e
desamparo em algum tipo de perspectiva.
Uma segunda fonte de ansiedade é a consciência aumentada da morte (Wor-
den, 1976). A consciência pessoal da morte é a consciência não da morte em geral,
nem da morte de outra pessoa, mas sim, da própria morte da pessoa. Isso é algo
que todos temos, algo que reside no fundo do nosso mundo consciente. De tempos
em tempos, isso vem à tona, por exemplo, quando perdemos um contemporâneo
ou quando ocorre um acidente na estrada, próximo a nós.
Para a maioria de nós, a consciência da nossa própria morte existe em nível
bem reduzido. No entanto, com a perda de uma pessoa significativa, independen­
te de ser amigo próximo ou membro da família, em geral aciona aguçada
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consciência de nossa própria mortalidade, a qual resulta em ansiedade existencial.
O conselheiro pode seguir diversos caminhos, dependendo do cliente. Para alguns,
é melhor não abordar a questão diretamente, mas deixá-lo ir e assumir que a
consciência da morte diminuirá e desaparecerá. Com outros, é útil tocar na ques­
tão diretamente e fazê-los falar sobre seus medos e apreensões relacionados com
a própria morte. Articular isso para o conselheiro pode dar aos clientes sensação
de alívio à medida que eles descarregam suas preocupações e exploram opções.
De qualquer forma, o conselheiro deve usar seu melhor julgamento para decidir
qual escolha é mais apropriada.
Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado ■ 65

Tristeza
Existem algumas ocasiões em que a tristeza e o choro precisam ser encorajados
pelo conselheiro. Quase sempre as pessoas se recusam a chorar na frente de ami­
gos por medo de onerar ou perder a amizade e terem de tolerar outra perda. Alguns
reprimem suas lágrimas em situações sociais para evitar críticas dos outros. Uma
viúva ouviu uma conhecida dizer: “Já faz três meses. Certamente, ela deveria estar
se recompondo e saindo desse humor de autopiedade”. É desnecessário dizer que
isso não a ajudou com sua tristeza, nem lhe trouxe o apoio que precisava.
Algumas pessoas temem que chorar abertamente não parecerá digno ou que
será embaraçoso para os outros. Stella perdeu sua filha de quatro anos repentina­
mente e o velório foi feito na casa de seus sogros, que eram velhos ianques, a
certa distância do local onde ocorreu a morte. Stella costumava demonstrar suas
emoções de sofrimento, mas sua sogra a intimidou de tal forma com sua presença
estoica no funeral, que Stella não só reprimiu sua própria tristeza, como também
mandou sua mãe idosa fazer o mesmo, de modo a não embaraçar a família de seu
marido. O aconselhamento ajudou-a a colocar isto em perspectiva e deu-lhe a
permissão para chorar, algo que ela precisava e estava negando a si mesma.
Chorar sozinho pode ser útil, mas isso pode não ser tão eficaz quanto chorar
com alguém e receber apoio. “Meramente chorar, entretanto, não é o suficiente.
O enlutado precisa de ajuda para identificar o significado das lágrimas e esse sig­
nificado mudará... à medida que o trabalho do luto progride” (Simos, 1979, p. 89).
É importante que o conselheiro não se satisfaça simplesmente com a expres­
são de emoções veementes. A vivência do afeto é o foco dessa tarefa, não apenas
expressá-lo. Na verdade, aqueles que são os mais veementes, emocionalmente,
nos primeiros meses após a perda, são os mais prováveis de serem os mais vee­
mentes, expressivamente, um ano depois (Parkes, 2001; Wortman e Silver, 1989).
O foco é essencial. A tristeza deve ser acompanhada por consciência do que o in­
divíduo perdeu, a raiva precisa ser direcionada adequada e efetivamente, a culpa
precisa ser avaliada e resolvida e a ansiedade precisa ser identificada e manejada.
Sem esse foco, o conselheiro não estará sendo eficaz, não importando a quanti­
dade ou grau de sentimento que está sendo evocado (van der Hart, 1988).

Aliada à necessidade de ter um foco, vem a necessidade de equilíbrio. A pessoa enlu-
tada deve obter certo equilíbrio que a permita vivenciar sua dor, sentimento de perda,
solidão, medo, raiva, culpa e tristeza; deixar que entre a sua angústia e deixar que saia
a expressão dessa angústia; saber e sentir, no fundo da alma, o que aconteceu a ela; e
ainda fazer tudo isso aos poucos, de forma que não ficará sobrecarregada com tais
sentimentos. (Schwartz-Borden, 1986, p. 500)

Princípio 3: ajudar a viver sem a pessoa falecida
Este princípio envolve ajudar as pessoas a adaptar-se a uma perda, facilitando
sua habilidade de viver sem o falecido e de tomar decisões independentes. Para
fazer isso, o conselheiro pode usar uma técnica de resolução de problemas que
66 ■ Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado

questiona: Quais são os problemas que a pessoa enfrenta e como podem ser resol­
vidos? Resolver problemas é uma das habilidades de enfrentamento mencionadas
no Capítulo 3. Alguns indivíduos têm habilidades mais desenvolvidas para resolu­
ção de problemas do que outros. O falecido ocupava diversos papéis na vida de
quem sobreviveu e a habilidade de ajustar-se à perda é, em parte, determinada por
esses vários papéis. Um papel que é fundamental na família é o de quem decide e
este papel geralmente causa problemas depois da perda de um cônjuge. Em muitos
relacionamentos, um cônjuge, muitas vezes o homem, é o principal tomador de
decisões. Quando ele morre, a esposa pode sentir-se “sem eira nem beira” quando
começa a tomar decisões de forma independente. O conselheiro pode ajudá-la a
adquirir habilidades para enfrentamento e para tomada de decisões, de forma que
possa assumir esse papel, anteriormente desempenhado por seu marido e ao
fazê-lo, reduzir seu estresse emocional.
Outro significante papel que precisa ser confrontado, quando alguém está li­
dando com a perda de um parceiro, é a perda de um parceiro sexual. Alguns
conselheiros são hesitantes em trabalhar esse importante tópico, ou ele pode ser
superenfatizado até o ponto em que o indivíduo fica desconfortável. Rita, uma
dona de casa de 60 anos, foi convidada a juntar-se a um grupo de viúvas após a
morte repentina do seu marido. Um conselheiro bem intencionado, porém inap­
to, lhe disse que o grupo a ajudaria a encontrar novos relacionamentos e com suas
necessidades sexuais. Isso não era o que essa mulher, de meia-idade e um tanto
reprimida, queria escutar, e ela abandonou o que poderia ter sido uma experiên­
cia de apoio grupai, caso a questão tivesse sido abordada de forma diferente. Ser
capaz de discutir sentimentos sexuais que emergem, incluindo a necessidade de
ser tocada e abraçada, é essencial. O conselheiro pode sugerir caminhos para
satisfazer as necessidades que são consonantes com a personalidade e o sistema
de valores do cliente. Existem indivíduos, cujas únicas experiências sexuais foram
com o cônjuge falecido, então o conselheiro pode precisar dedicar-se a resolver
qualquer ansiedade relativa às novas experiências sexuais.
Como um princípio geral, logo depois de uma morte o enlutado deve ser de­
sencorajado a tomar grandes decisões de mudanças de vida, tais como vender
propriedades, mudar de emprego ou carreira ou adotar crianças. É difícil fazer
bons julgamentos durante o luto agudo, quando há o risco elevado de resposta
mal adaptada. “Não se mude ou venda coisas, pois você pode estar fugindo. Tra­
balhe o luto onde as coisas são familiares”, aconselha uma viúva, em nosso grupo
de viúvas.
Outra viúva mudou-se de Nova York para Boston, logo depois do suicídio do
seu marido. “Eu achei que isso me faria sentir menos falta dele”, ela me disse. Após
um ano em Boston, ela descobriu que isso não funcionou e buscou terapia. Uma
área que ela não avaliou, adequadamente, foi seu sistema de suporte, o qual era
grande em Nova York, mas muito pequeno em Boston. Ao desencorajar o enlutado
a tomar importantes decisões acerca de mudanças na sua vida precocemente,
tome cuidado para não provocar sentimento de desamparo. Ao contrário, expres­
se que ele será totalmente capaz de tomar decisões e realizá-las quando estiver
pronto e que não deve tomar tais decisões apenas para reduzir o sofrimento.
Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado ■ 67

Princípio 4: ajudar a encontrar sentido na perda
Um dos objetivos do aconselhamento do luto é ajudar os clientes a encontrar
sentido na morte de um ente querido. Conselheiros podem ser facilitadores disso.
O processo pode ser tão significante quanto o sentido que eles encontrarem.
Schwartzberg e Halgin (1991) afirmam:
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Os meios específicos em que as pessoas encontram sentido - estratégias, tais como: “há
um a ordem espiritual no universo”, “ela bebia demais”, ou “eu precisava aprender algu­
ma coisa” - podem ser menos relevantes do que o processo em si. Em outras palavras,
a habilidade de reatribuir sentido a um mundo transformado pode ser mais significati­
vo do que o conteúdo específico, pelo qual aquela necessidade é satisfeita, (p. 245)

Aqueles que não conseguem encontrar a resposta do porquê a morte ocorreu
passam a se envolver em atividades filantrópicas, políticas ou de assistência rela­
cionadas com a maneira da morte, que levou o ente querido. Os pais, cujo filho
adulto jovem foi morto em um incêndio fora do campus universitário, construíram
um memorial em um website para homenageá-lo, criaram uma bolsa de estudos
no nome do filho e fizeram campanha para mudança nos procedimentos de ins­
peção no alarme de fumaça na comunidade em que ele foi morto. No contexto do
que parecia, para os pais, uma morte sem sentido e desnecessária, essas atividades
ajudaram-lhes a acreditar e afirmar que a morte do filho deles não foi em vão.
Encontrar sentido, a partir da perda, envolve lutar não somente com a questão
do porquê isso aconteceu, mas também por que isso aconteceu comigo? Como
estou diferente por causa dessa perda? Algumas perdas desafiam a noção da pes­
soa acerca de si mesma, ao desafiar a noção de que ela é merecedora. Isto pode
parecer ilusão causada pelo impacto da perda, particularmente uma perda trau­
mática. A perda da autoestima, geralmente, anda de mãos dadas com a perda de
autoeficácia e a melhor intervenção é ajudar a pessoa a restabelecer uma consciên­
cia aumentada das áreas em que ela tenta exercer controle e é bem-sucedida.

Princípio 5: facilitar a relocalização emocional da pessoa morta
Ao facilitar a relocalização emocional, o conselheiro pode ajudar a pessoa que
sobreviveu a encontrar um novo lugar em sua vida para o ente querido perdido,
um lugar que permitirá à pessoa seguir em frente com sua vida e construa novos
relacionamentos. Relembrar é um modo de gradualmente desinvestir a energia
emocional conectada ao falecido. Algumas pessoas não precisam de nenhum
encorajamento, mas há muitas que sim, e isto é particularmente verdadeiro no
caso da perda de um cônjuge. Algumas pessoas são hesitantes em formar esses
novos relacionamentos porque elas acreditam que isso desonrará a memória do
seu cônjuge que partiu. Outras hesitam porque sentem que ninguém poderá
preencher o lugar da pessoa perdida. Até certo ponto, isto é verdade, porém o
conselheiro pode ajudá-las a perceber que, embora a pessoa perdida não possa
ser substituída, é correto preencher o vazio com um novo relacionamento.
68 ■ Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado

Há aquelas pessoas que, em vez de hesitar, rapidamente pulam para novos
relacionamentos, e o conselheiro pode ajudar a interpretar o quão apropriado é
isso. “Se eu somente conseguir casar outra vez, tudo ficará bem”, disse uma viúva
logo após a morte do marido. Muitas vezes, essa atitude não é apropriada, pois
pode atrapalhar a resolução adequada do luto e possivelmente conduzir ao divór­
cio, o que seria uma perda adicional. Certa vez, conheci um homem que escolheu
sua nova esposa no funeral de sua esposa falecida. Ele foi bem-sucedido ao ir atrás
dessa mulher e muito rapidamente tinha substituído sua esposa. Minha sensação
era a de que isso era um pouco esquisito e inapropriado. Sair correndo atrás de
uma rápida substituição pode fazer com que a pessoa se sinta bem por um tempo,
mas também pode impedir que ela vivencie a intensidade e a profundidade de sua
perda. Essa intensidade precisa ser vivenciada antes que o luto possa se completar.
Além disso, para que o relacionamento funcione, a nova pessoa deve ser reconhe­
cida e apreciada por si mesma.

Princípio 6: dar tempo ao luto
O enlutamento requer tempo. É o processo de ajustamento a um mundo sem o fale­
cido e esse processo é gradual. Impedimento pode surgir se os membros da família
ficam ansiosos para superar a perda e sua dor e voltar à rotina normal. Os filhos, al­
gumas vezes, dizem às suas mães: “Vamos lá, você tem de voltar a \iver. Papai não iria
querer ver você atordoando-se todo tempo”. Eles não percebem que leva tempo até a
que a perda e todas as suas ramificações se acomodem. Xo aconselhamento do luto,
o conselheiro pode ajudar a interpretar isso para a família: isso às vezes pode parecer
óbvio, mas surpreendentemente, nem sempre o é para os membros da família.
Descobri que certos pontos no tempo são particularmente difíceis e incentivo
os que estão fazendo aconselhamento a reconhecer esses períodos críticos e entrar
em contato com a pessoa, caso não haja contato regular. Três meses após a mor­
te é um desses pontos. Trabalhei com uma família, por alguns meses, durante a
luta do pai contra o câncer. Depois de sua morte, compareci ao funeral. O pai era
um pastor e não podería ter tido mais apoio para a viúva e suas três crianças do
que naquele momento do funeral e depois dele. Entretanto, quando fiz contato
com a viúva três meses depois, ela estava incrivelmente enfurecida porque ninguém
a procurava mais, as pessoas a estavam evitando e ela estava deslocando a raiva
para o sucessor de seu marido, o novo pastor da igreja.
Outro momento crítico é em torno do primeiro aniversário da morte. Se o
conselheiro não tem contato regular com a pessoa sobrevivente, eu encorajaria a
fazê-lo por volta desse primeiro aniversário. Todos os tipos de pensamentos e
sentimentos vêm à tona durante esse período e, frequentemente, a pessoa precisa
de apoio extra. Os conselheiros são encorajados a marcar, em seus calendários,
quando a morte ocorreu e, então, arranjar meios de contatar a família, se anteci­
pando a esses momentos críticos. Para muitos, as férias são os momentos mais
duros. Intervenção eficaz é ajudar o cliente a antecipar isso e preparar-se previa­
mente. “Pensar sobre o Natal antes que ele ocorresse, definitivamente, me ajudou,”
disse uma jovem mãe viúva.
Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado ■ 69

Novamente, a frequência do contato com o enlutado depende do relaciona­
mento que você tem com ele e do contrato de aconselhamento, seja este formal
ou informal. Contudo, o ponto que estou salientando é que o enlutamento leva
tempo e o conselheiro precisa ver o papel da intervenção como algo que se dá
segundo a necessidade e se alonga por algum tempo, mesmo que os contatos
atuais possam não ser frequentes.

Princípio 7: interpretar o comportamento “normal”
O sétimo princípio é entender e interpretar comportamentos normais do luto. Após
perda significativa, muitas pessoas têm a sensação de que estão ficando loucas. Isso
pode ser incrementado porque elas ficam atordoadas e vivenciando coisas que
normalmente não são parte de suas vidas. Se o conselheiro tem claro entendimen­
to do que é o comportamento normal do luto, então ele pode dar garantias sobre a
normalidade dessas experiências. É raro que a pessoa se descompense e se torne
psicótica como resultado de uma perda, mas há exceções. Elas costumam acontecer
quando a pessoa já tinha tido episódios psicóticos prévios e foi levantado o diag­
nóstico de transtorno de personalidade borderline. Todavia, é bastante comum que
as pessoas sintam que estão ficando loucas, em particular aquelas que não sofreram
grande perda antes. E se o conselheiro entende, por exemplo, que alucinações, in­
quietação elevada e preocupação com o falecido são comportamentos normais,
assim a pessoa pode ser apoiada pelo conselheiro. Uma lista de comportamentos
comumente encontrados no luto pode ser vista no Capítulo 1.

Princípio 8: permitir diferenças individuais
Há vasta gama de respostas comportamentais ao luto. Assim como é importante
não esperar que todos os que estão morrendo morram de maneira similar, também
é essencial não esperar que todos os enlutados passem pelo processo de luto da
mesma forma. O luto é um fenômeno com variabilidade interpessoal enorme e
fortes diferenças individuais na intensidade das reações afetivas, no grau de prejuí­
zo e na extensão do tempo em que a pessoa vivência o efeito doloroso da perda
(Schwartzberg e Halgin, 1991). Contudo, às vezes é difícil para os membros da
família compreenderem. Eles ficam desconfortáveis quando um membro da fa­
mília difere do comportamento dos outros, ou mesmo o indivíduo que está
vivenciando algo diferente do resto da família pode ficar incomodado com seu
próprio comportamento. Os conselheiros podem ajudar a interpretar essa varia­
bilidade para a família, que espera que todos passem pelo luto do mesmo modo.
Uma vez, ao palestrar em Midwest, fui abordado depois do evento por uma
jovem mulher querendo falar sobre sua família. Seus pais tinham recém-perdido
um bebê e ela e sua mãe estavam em processo de luto por essa perda, porém ela
estava receosa que seu pai não estivesse. Ela estava preocupada que ele não con­
seguisse enlutar-se adequadam ente e, por conseguinte, ter reação de luto
bloqueada. À medida que conversava com ela, descobri que o pai havia pedido
70 ■ Aconselhamento do Luto: Facilitaçâo do Luto Não Complicado

para carregar o pequeno caixão em seus ombros, durante todo o percurso da igreja
até o cemitério da cidade. Sua filha disse que desde a morte, seu pai, um fazendeiro,
estava passando sozinho longas horas fora, com seu trator, nos campos. Minha
percepção era de que o pai dela estava fazendo seu luto, mas do seu próprio jeito, e
minha intuição foi posteriormente confirmada em uma carta que recebi dela.

Princípio 9: examinar estilos de defesa e enfrentamento
O nono princípio envolve ajudar os clientes a examinar seus estilos particulares
de defesa e enfrentamento, porque eles estarão intensificados por perda signifi­
cativa. (Um paradigma para a compreensão dos estilos de enfrentamento pode
ser encontrado no Capítulo 3). Isso é mais facilmente construído depois de se
desenvolver confiança entre o cliente e o conselheiro, quando os clientes estão
mais dispostos a discutir seus comportamentos. Alguns desses estilos de defesa e
enfrentamento dão indícios de comportamento competente; outros não. Por
exemplo, uma pessoa que lida com a situação usando álcool ou drogas excessiva­
mente, talvez não esteja se ajustando de forma adequada à perda:

O uso de pequenas doses de álcool para dormir, diminuir a ansiedade e obliterar pen­
samentos ruminativos predispõe o enlutado a encontrar conforto na bebida, por vezes
resultando em gradual escalada e, eventualmente, em graus de consumo descontrola­
do ou obrigatório. Em maior risco estão aqueles enlutados que são alcoolistas em
recuperação ou os que têm histórias familiares graves de alcoolismo. (Shuchter e Zisook,
1987, p. 184)

O conselheiro precisa ficar alerta a isso e investigar se há uso e/ou abuso de
álcool ou outras drogas. O uso pesado de drogas ou álcool pode intensificar a ex­
periência de luto e depressão e prejudicar o processo de enlutamento. Se um
problema existe ou há suspeita de que exista, é melhor que o conselheiro busque
tratamento mais agressivo, que deve envolver os recursos de grupos, tais como
Alcoólicos Anônimos ou Narcóticos Anônimos.
De modo geral, o enfrentamento emocional ativo tende a ser a forma mais eficaz
de lidar com os problemas, incluindo os problemas do enlutamento. Isso abrange
o uso do humor, a habilidade para reestruturar ou redefinir situação difícil, adequar
características de regulação emocional e a habilidade de aceitar o suporte social. A
evitação do enfrentamento emocional tende a ser menos eficaz, em especial quan­
do chega a hora de resolver um problema. Culpa, distração, negação, isolamento
social e abuso de substâncias podem fazer a pessoa se sentir melhor por curto perío­
do, mas estas não são estratégias eficazes para a resolução de problemas.
Alguém que se esquiva e se recusa a olhar fotos do falecido, ou que guarda tudo
que possa fazer lembrá-lo, pode estar adotando um estilo de enfrentamento que
não é saudável. O conselheiro pode enfatizar esses estilos de enfrentamento e
ajudar o cliente a avaliar sua eficácia. Assim, de forma unida, cliente e conselheiro
podem explorar outras vias possíveis de enfrentamento que podem ser mais
eficazes para reduzir a angústia e resolver os problemas.
Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado ■ 71

Princípio 10: identificando patologias e encaminhando
O décimo e último princípio nessa lista é identificar as pessoas que estão com sérias
dificuldades e saber quando encaminhá-las. O profissional que realiza aconselha­
mento do luto pode ser capaz de identificar a existência de uma patologia
desencadeada por perda e luto subsequente e, ao detectar tal dificuldade, pode con­
siderar necessário fazer o encaminhamento para um especialista. Esse papel particular
muitas vezes é chamado papel de guardião. Para algumas pessoas, o aconselhamen­
to ou a facilitação do luto não é suficiente, e a perda (ou a forma como elas estão
lidando com a perda), pode dar origem a problemas de mais difícil resolução. Peque­
na parcela (10 a 15%) de pessoas enlutadas continuará a debater-se e desenvolverá
algum tipo de luto complicado, tal como reações crônicas ou prolongadas de luto.
Alguns desses problemas podem exigir intervenções especiais, discutidas no Capí­
tulo 5. Em função de que essas dificuldades exigem técnicas e intervenções especiais,
além de entendimento sobre psicodinâmica, lidar com elas pode não ser algo que
esteja dentro das atribuições e capacidade do conselheiro do luto. E mesmo se estiver,
estratégias, técnicas e objetivos da intervenção podem mudar. É importante que os
conselheiros reconheçam suas limitações e saibam quando encaminhar uma pessoa
para a terapia do luto ou outra psicoterapia.
978-85-4120-032-5

Antes de finalizarmos os princípios e as práticas do aconselhamento de luto, devem
ser mencionadas algumas trivialidades. Elas costumam ser lançadas por amigos bem
intencionados e ocasionalmente por um conselheiro. Trivialidades, na maior parte
das vezes, não são úteis. Muitas mulheres, em nossas pesquisas, disseram: “Quando
alguém chega para mim e diz, ‘Eu sei como você se sente’, esse comentário me faz
querer gritar e rebater: ‘Você não sabe como eu me sinto, você sequer poderia imagi­
nar como eu me sinto, você nunca perdeu um marido”’. Comentários como “Seja um
pequeno menino forte”, “Avida é para os que estão vivos”, “Isso logo terminará”, “Você
está indo bem”, “Estará acabado em um ano”, “Você vai ficar bem”, e “Mantenha a
cabeça erguida”, em geral não em utilidade alguma. Até mesmo: “Lamento muito”
pode fechar uma discussão mais profunda. E há aquelas pessoas que, em tentativa de
fazer alguém sentir-se melhor, começa a falar sobre perdas e tragédias que tiveram
em suas vidas, talvez desconhecendo o fato de que comparar tragédias não ajuda.
Pessoas em sofrimento fazem com que nos sintamos impotentes. Essa impotência
pode ser reconhecida em uma frase simples, como: “Não sei o que dizer a você”.

Técnicas úteis
Qualquer aconselhamento ou terapia deve se basear em um entendimento teórico
sólido da personalidade e do comportamento humano, e não ser meramente um
conjunto de técnicas. Entretanto, há várias técnicas que descobri serem úteis ao
se fazer aconselhamento do luto e quero mencioná-las aqui.

A. linguagem evocativa
O conselheiro pode usar palavras firmes que evoquem sentimentos, por exemplo:
“Seu filho morreu” em vez de “Você perdeu seu filho”. Essa linguagem ajuda as
72 ■ Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado

pessoas com os dados de realidade que cercam a perda e pode estimular alguns
dos sentimentos dolorosos que precisam ser sentidos. Além disso, falar do falecido
no tempo passado (“Seu marido era...”) pode ser útil.

B. uso de símbolos
Peça que o enlutado traga fotos da pessoa falecida para as sessões de aconselha­
mento. Isso não apenas ajuda o conselheiro a ter ideia mais clara de quem a pessoa
era como também cria um senso de proximidade imediata com a pessoa morta e
proporciona um foco concreto para falar com ela, em vez de falar sobre ela. Outros
símbolos que descobri serem úteis incluem cartas escritas pela pessoa falecida,
áudio ou filmagens dela, além de peças de roupas e joias que pertenceram a ela.

C. escrita
Peça que a pessoa enlutada escreva uma carta ou cartas expressando pensamen­
tos e emoções para o falecido. Isso pode ajudá-la a lidar com questões inacabadas,
ao expressar as coisas que precisava dizer ao falecido. Encorajo a escrita de uma
longa carta, incluindo escrever uma carta de despedida ao falecido. Traduzir ex­
periências em palavras e construir uma narrativa coerente do evento permitem
que pensamentos e sentimentos sejam integrados, algumas vezes acarretando
sensação de resolução e menos sentimentos negativos associados à experiência
(0 ’Connor, Nikoletti, Kristjanson, Loh e Willcock, 2003). Ter um diário para as
experiências do luto ou escrever poesia também pode facilitar a expressão de
sentimentos e dar significado pessoal à experiência da perda. Lattanzi e Hale (1984)
escreveram um bom artigo sobre os diversos usos da escrita com enlutados.

D. desenho
Tal como escrever, fazer desenhos que reflitam os sentimentos da pessoa, bem
como suas experiências com o falecido, também pode ser útil. Essa é uma ótima
técnica para ser usada com crianças enlutadas, mas da mesma forma, funciona
com adultos. Desenhos são menos suscetíveis às distorções defensivas do que a
fala. Irwin (1991) identificou quatro vantagens em usar a arte no aconselhamento
do luto. Ela ajuda a facilitar sentimentos, identificar conflitos sobre os quais o
enlutado pode não estar consciente, aumentar a consciência sobre o que a pessoa
perdeu e identificar onde a pessoa está no processo do luto.
Schut, de Keijser, van den Bout e Stroebe (1996) usaram desenhos na terapia
de luto com grupos de pacientes hospitalizados na Holanda e descobriram sua
eficácia. Eles empregaram visualizações de fantasias guiadas por música para
estimular sentimentos e, então, pediram aos pacientes internados que pintassem
o que estavam sentindo. Essa atividade é uma das múltiplas modalidades usadas
com esses pacientes.
Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado ■ 73

Turetsky e Hays (2003) desenvolveram um modelo de arteterapia para a pre­
venção e o tratamento do luto não resolvido durante a meia-idade. Embora esta
seja uma intervenção basicamente psicoterapêutica, ela tem sido útil para ajudar
as pessoas a identificar perdas do passado mal elaboradas que estão afetando seu
funcionamento presente e, assim, moverem-se em direção à melhor resolução.

E. dramatização
Ajudar a pessoa enlutada a dramatizar as várias situações que elas temem, ou em
que se sentem desconfortáveis, é um modo de construir habilidades - algo que é
muito útil ao trabalhar com as questões da tarefa III. O conselheiro pode entrar na
encenação, tanto como um facilitador, quanto para modelar novos comportamen­
tos possíveis para o cliente.

F. reestruturação cognitiva
A reestruturação cognitiva pode ser necessária em decorrência de nossos pensa­
mentos influenciarem nossos sentimentos, em particular os pensam entos
encobertos e a fala interna que constantemente se estabelece em nossas mentes.
Ao ajudar o cliente a identificar esses pensamentos e fazer o teste de realidade
acerca de sua precisão ou supergeneralização, o conselheiro pode ajudar a diminuir
os sentimentos disfóricos acionados por certos pensamentos irracionais, tais como:
“Ninguém me amará novamente”, um pensamento que, com certeza, não pode
ser provado no presente. Para aprofundar a discussão desse assunto, leia “A Men­
te Vencendo o Humor”, de Greenberger e Padesky (1995).

G. livro de memórias
Uma atividade que a família enlutada pode realizar, em conjunto, é construir um
livro de memórias do membro da família perdido. Esse livro pode incluir histórias
sobre eventos familiares, recordações, tais como imagens e outras fotografias,
poemas e desenhos feitos pelos vários membros da família, inclusive as crianças.
Essa atividade pode ajudar a família a relembrar e, eventualmente, passar pelo
processo de luto, com uma imagem mais realista da pessoa morta. Além disso, as
crianças podem voltar e revisitar esse livro de memórias para reintegrar a perda,
ao longo de seu crescimento e mudanças de vida.

H. imagens dirigidas
Ajudar as pessoas a imaginar o falecido, tanto de olhos fechados, quanto visualizar
sua presença em uma cadeira vazia e, em seguida, encorajá-las a dizer o que elas
precisam dizer para o falecido, pode ser uma técnica muito poderosa. O poder não
vem da imagem, mas sim, de estar no presente e falar com a pessoa, em vez de
falar dela. Brown (1990) oferece bom resumo e técnicas para usar imagens dirigi­
das com indivíduos enlutados.
74 ■ Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado

I. metáforas
Outra técnica que pode ser útil no aconselhamento do luto é o uso de metáforas
como ajuda visual. Schwartz-Borden (1992) discorre sobre metáforas como um
instrumento útil para diminuir a resistência à dor da perda, quando os pacientes
não conseguem enfrentar diretamente os sentimentos que cercam a morte. As
metáforas oferecem representação simbólica mais aceitável, por meio da qual, o
enlutado pode expressar sentimentos e trabalhar a segunda tarefa do luto. O uso
de metáforas permite que a pessoa enlutada foque em uma imagem gráfica que
pode simbolizar sua experiência de modo mais aceitável e menos doloroso. Uma
imagem particularmente útil, que Schwartz-Borden usa, é a da amputação e a dor
fantasma associada a essa imagem da perda.
O propósito de todas essas técnicas é encorajar a expressão máxima de pen­
samentos e emoções relacionada com a perda, incluindo arrependimentos e
decepções. Técnicas adicionais e rituais de luto podem ser encontradas no artigo
de Castle e Phillips (2003), que também discutem quais delas os enlutados consi­
deraram mais úteis.

Uso de medicação
Tem havido considerável discussão acerca do uso de medicação no manejo do luto
agudo normal. O consenso é que a medicação deve ser usada ocasionalmente e com
o objetivo de dar alívio para a ansiedade ou a insônia, ao contrário de proporcionar
alívio dos sintomas depressivos. O falecido Thomas P. Hackett, chefe de psiquiatria
do Hospital Geral de Massachusetts, teve larga experiência no tratamento de pessoas
enlutadas. Ele usava agentes ansiolíticos para tratar, tanto a ansiedade quanto a in­
sônia (Hackett, 1974). Entretanto, ao administrar qualquer fármaco nos pacientes que
atravessam reação de luto agudo é, em particular, importante manter qualquer quan­
tidade potencialmente letal dessas drogas, longe das mãos dos pacientes.
Em geral, não é aconselhável dar medicamentos antidepressivos para pessoas que
estão passando por reações de luto agudo. Esses antidepressivos levam longo tempo
para agir, raramente aliviam sintomas normais do luto, e podem abrir caminho para
resposta anormal ao luto, embora isso ainda não tenha sido comprovado por meio
de estudos controlados. A exceção seria nos casos de episódios de depressão maior.
Raphael, Minkove Dobson (2001) afirmam que apesar de nosso entendimen­
to psicológico do luto ter aumentado, ainda não há boa base para a intervenção
biológica. As abordagens farmacológicas deveríam, em sua maioria, somente ser
usadas se existir transtorno estabelecido, para o qual, elas sejam indicadas. Con­
cordo com isso. Os transtornos psiquiátricos, precipitados por perda por morte,
quase sempre requerem intervenção psicofarmacológica, e estas são discutidas
no Capítulo 5, sob o título “Reações Exageradas de Luto”.

Aconselhamento do luto em grupos
O aconselhamento do luto pode ser feito em um contexto de grupo. Isto não só
é muito eficiente como também pode ser um modo eficaz de oferecer o apoio
Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado ■ 75

emocional que a pessoa enlutada está procurando. O exposto a seguir refere-se
às diretrizes para a estrutura de um grupo e para fazer o grupo trabalhar com
efetividade.

Escolha de um formato de grupo
Há várias decisões que precisam ser tomadas sobre o propósito e a estrutura
quando se está estabelecendo um grupo. Qual é o propósito do grupo? Grupos de
luto costumam existir por uma ou mais das seguintes razões: apoio emocional,
orientação ou propósitos sociais. Algumas vezes, os grupos começam com um
propósito que, então, deriva para outro. Grupos que iniciam buscando apoio
emocional podem continuar com as mesmas pessoas por um período e tornarem-
-se mais sociais nos seus objetivos, mesmo que o apoio emocional continue
sendo oferecido. Embora cada um desses propósitos possa ser valioso, sou forte
defensor de grupos que se configuram com vistas ao apoio emocional.
Como o grupo será estruturado? Alguns grupos são fechados, significando que
eles existirão por um período limitado e os integrantes entram e saem do grupo
no mesmo momento. Outros grupos são com final aberto, não tendo data defini­
da para terminar. As pessoas vêm e vão, à medida que o grupo preenche suas
necessidades individuais. Há prós e contras em cada tipo de estrutura de grupo.
Em grupos abertos é mais difícil que os novos membros adaptem-se ao ritmo, uma
vez que não conhecem a história de ações e movimentos relevantes que ocorreram
antes de sua chegada. Além disso, à medida que as pessoas são inseridas, deve ser
desenvolvido um senso de confiança outra vez, entre os membros.
Como será a logística do grupo? O número de encontros, duração dos encon­
tros, tamanho do grupo, local e custo dos encontros, são todas importantes
decisões que precisam ser tomadas antes das sessões começarem. O Hóspice de
Pasadena tem grupos fechados de 8 a 10 pessoas que se encontram com o objeti­
vo de orientação e apoio emocional. Os grupos são facilitados por colíderes e se
reúnem semanalmente para 8 sessões de 90 min. Os membros são convidados a
contribuir financeiramente, acreditando que isto encorajará e motivará a pessoa
para extrair o máximo do grupo.

Seleção prévia dos participantes
Fator-chave para fazer um grupo funcionar é a seleção de seus membros. Há
muito a dizer sobre homogeneidade - juntar pessoas que tiveram perdas seme­
lhantes, por exemplo, um grupo de cônjuges enlutados ou um para pais enlutados.
Entretanto, para ter um grupo homogêneo, alguns programas de luto não são
suficientemente abrangentes ou não atendem áreas em que exista número sufi­
ciente de pessoas compartilhando perdas similares. Se assim for, tente ter pelo
menos duas pessoas com tipos de perdas semelhantes em um grupo. Se houver
um viúvo em um grupo de viúvas, é melhor ter um segundo viúvo, de forma que
o primeiro não se sinta diferente ou “um estranho no ninho”. O mesmo vale para
a inclusão de pelo menos duas pessoas com outros tipos diferentes de perda.
76 ■ Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado

Outro fator na seleção é o quão recente é a perda. É importante não incluir
pessoas cuja perda foi há seis semanas ou menos. A maioria das pessoas no mo­
mento inicial de luto não está pronta para experiência de grupo. Em alguns grupos
de luto, os membros em potencial esperam até seis meses após a perda para in­
gressar. No entanto, tem po am pliado pode ser produtivo. Uma m ulher
recém-enlutada pode aprender muita coisa com outra que já está mais adiante
em seu processo de luto e pode servir de modelo de como se pode seguir em fren­
te, em termos de adaptação à perda.
É essencial excluir patologias sérias ao selecionar os membros dos grupos de
luto. Aqueles que têm sérias patologias e problemas emocionais são muito mais
bem atendidos individualmente, em aconselhamento ou terapia.
Na seleção, há dois tipos de perdas que podem apresentar problemas especí­
ficos e esses participantes potenciais do grupo com esse tipo de caso devem ser
cuidadosamente considerados, antes de serem selecionados para inclusão. Um
tipo é o de perdas múltiplas. As pessoas que perderam muitos entes queridos em
curto período, em geral estão tão sobrecarregadas por seu luto que elas não con­
seguem participar eficazmente em um grupo de luto. Estas podem ser pessoas que
perderam muitos membros da família, repentinamente, em acidente ou em in­
cêndio da casa, ou podem ser pessoas que sofreram várias perdas seguidas, em
curto período.
Perdas sobre as quais é difícil falar, tal como suicídio, também podem ser pro­
blemáticas nos grupos de luto. Incluir uma pessoa que perdeu o ente querido por
suicídio pode deixar as outras pessoas do grupo muito ansiosas e isso deve ser leva­
do em conta durante o processo de seleção. Seria melhor incluir, pelo menos, duas
pessoas que tiveram alguém que morreu por suicídio. A mesma recomendação vale
para perdas por AIDS. Grupos específicos para os sobreviventes de pessoas que ti­
raram suas próprias vidas e para vítimas de AIDS podem ser muito eficazes.

Definição das expectativas
As pessoas vêm para o grupo com várias expectativas, e se o grupo não atende a
essas expectativas, elas ficarão desapontadas e poderão não retornar. Isso não só
é uma infelicidade para o indivíduo como também é desmoralizante para o grupo,
quando alguém não volta. Antes do primeiro encontro do grupo, o profissional
que faz a admissão, o qual entrevista a pessoa para a seleção do grupo, pode con­
figurar suas expectativas e manejar quaisquer medos equivocados ou irrealistas
relacionados com a participação no grupo. Recentemente, uma mulher nos abor­
dou pedindo para unir-se ao nosso grupo de luto do hóspice e a encaminhamos
para outro grupo, porque ela queria, claramente, anonimato. No nosso grupo,
todos são encorajados a dividir tudo que quiserem e uma pessoa que não com­
partilha certamente não se encaixaria no grupo. Nós a encaminhamos para um
grupo maior, que tinha foco mais educativo do que de apoio, e onde ela poderia
ficar no anonimato que desejava. Ao selecionar pessoas para um grupo de acon­
selhamento, certifique-se de negociar, antecipadamente, as expectativas delas.
Aconáelhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado ■ 77

Estabelecimento das regras de base
As regras de base são regras expostas pelo líder do grupo logo no início e servem
para diversos propósitos. Elas proporcionam uma estrutura que pode ajudar os
membros a se sentirem seguros. Saber que há certas regras relacionadas com o
comportamento e conduta pode contribuir para sensação de apoio. As regras de
base também ajudam os líderes a manter o controle. Por exemplo, se as regras
de base estabelecem que todos têm parcela equitativa de tempo para falar sobre
sua experiência pessoal e um membro do grupo está tomando quantidade exces­
siva de tempo, o líder pode citar a regra de base para tornar a divisão do tempo
mais igualitária. Ou se alguém do grupo quebrou a regra básica de confidenciali­
dade, o líder pode pontuar essa questão abertamente. Sempre explique as regras
básicas na primeira sessão e reitere-as nas próximas duas sessões do grupo.
Exemplos de regras de base que usamos em nossos grupos de apoio ao luto
são:

• Espera-se que os membros do grupo participem de todas as sessões e che­
guem no horário.
• As informações compartilhadas no grupo ficam no grupo. Quando estão
fora dali, os integrantes não têm liberdade para falar sobre as experiências
de outro membro do grupo.
• As pessoas são livres para falarem tudo ou o pouco que quiserem sobre suas
perdas.
• Todos têm o mesmo tempo para compartilhar sua experiência. Essa regra
ajuda a evitar o prohlema de uma pessoa monopolizar a atenção do grupo.
• Não damos conselhos, a menos que seja pedido. É muito comum, em situa­
ções de grupo, particularmente em grupos de luto, que as pessoas deem
conselhos. Com frequência, o conselho não é solicitado e não é bem-vindo.

Quando as regras de base são estabelecidas e as expectativas definidas duran­
te a entrevista de pré-seleção, as pessoas chegam ao grupo sabendo que este será
um ambiente seguro, que a experiência de nenhum membro é mais ou menos
importante ou valiosa do que a de outro, que cada pessoa terá tempo para com­
partilhar muito ou pouco, de acordo com suas escolhas, que não será comentado
o que podem estar sentindo, e nem serão dados conselhos não solicitados.

Determinação do modelo de liderança
Um quinto fator que faz que os grupos funcionem é a liderança efetiva e há dife­
rentes formatos para se escolher. Alguns grupos são dirigidos apenas por indivíduos
enlutados. Por exemplo, nos Amigos Compassivos, os pais enlutados lideram gru­
pos para outros pais enlutados. Outros grupos são conduzidos por profissionais
da saúde mental e um terceiro modelo de liderança reúne grupos conduzidos por
pessoas leigas, mas com apoio profissional. O apoio profissional oferece ao líder
leigo alguém que ele pode consultar se surgirem questões acerca das interações
78 ■ Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado

individuais ou de grupo. No Hóspice de Pasadena, os grupos são conduzidos por
profissionais de saúde mental treinados, com colíderes estudantes, que estão
sendo treinados por um dos profissionais de saúde mental.
Entre os vários estilos de liderança, alguns podem ser mais eficazes do que outros,
dependendo do propósito do grupo. Alguns líderes são mais ativos, enquanto outros,
mais passivos. Acredito que é mais eficiente, para um grupo de apoio emocional ao
luto, que o líder seja ativo no início da vida do grupo, e então, à medida que o grupo
se vincula e lideranças espontâneas emergem dentre seus membros, o líder inicial
pode tornar-se menos ativo. No início, um líder passivo pode provocar sentimentos
de ansiedade por parte dos membros do grupo, especialmente quando o grupo é
novo. O estilo de liderança depende, é claro, dos objetivos do grupo. Se a meta é
educacional, o líder indicado pode atuar mais como um palestrante ou informante.
Se o propósito é apoio emocional, o papel do líder é facilitar seu desenvolvimento,
certificando-se de que as pessoas dividam suas histórias e encontrem suporte e
encorajamento dos outros membros do grupo. Um grupo montado com o propósi­
to de interação social também exigirá um tipo diferente de líder.
A questão da coliderança é importante em qualquer discussão sobre liderança.
Deve existir um líder ou mais de um? Quando os grupos são grandes, a colideran­
ça é essencial. Se um grupo usa o modelo de coliderança, é fundamental que os
líderes mantenham comunicação clara e aberta um com o outro. Sugiro que
eles se encontrem brevemente depois das sessões grupais e discutam. Tensões que
podem ser sutis e perturbadoras para o grupo podem emergir entre os líderes. Esta
é uma forma de prevenir que isso aconteça.
É importante que o líder evite favoritismos no grupo. Um grupo reproduz a
dinâmica familiar e as pessoas trazem todas as experiências que tiveram com seus
próprios irmãos e pais. Esses sentimentos e experiências emergem na vida do
grupo. Não é incomum que alguém queira ser uma pessoa especial na vida do líder
e isso pode criar dificuldades, se for permitido que aconteça. O líder precisa estar
ciente disso e recusar convites especiais ou favores oferecidos por membros indi­
viduais do grupo. O líder também precisa estar consciente de suas próprias
questões, para não ceder às negociações desejadas, em nível individual. É essencial,
ainda, que quaisquer encontros privados entre o líder e os indivíduos do grupo
sejam debatidos no encontro seguinte do grupo.

Compreensão da dinâmica interpessoal
O que as pessoas querem quando se juntam em qualquer tipo de grupo, indepen­
dente se for um grupo de luto, político ou de terapia? Concordando com Schutz
(1967), acredito que existem três necessidades que, em algum nível de consciência,
estão nas mentes das pessoas, quando participam de grupos.

• Inclusão: a maioria das pessoas ingressando em novo grupo olhará em vol­
ta e se perguntará: “Eu me encaixo?” e “Estas pessoas combinam comigo?"
A menos que possam responder no afirmativo, elas provavelmente não
voltarão para uma segunda sessão. E mesmo que retornem, essa preocu­
Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado ■ 79

pação ainda estará presente nas primeiras sessões, em qualquer experiência
de grupo.
• Controle, uma segunda preocupação tem a ver com controle. “Eu sou impor­
tante?” “Eu importo para este grupo?” “O que eu falo faz alguma diferença?”
“Até que ponto eu posso influenciar este grupo?” ou “Em que medida serei
influenciado por outros membros neste grupo?” são perguntas que os parti­
cipantes podem fazer a si mesmos. Assim como é primordial que as pessoas
sintam que se encaixam na situação grupai, é importante que sintam ter algum
grau de influência sobre os outros membros do grupo. Se não tiverem, elas
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provavelmente não completarão o processo do aconselhamento de grupo.
• Afeto: a terceira coisa que as pessoas estão procurando na participação no
grupo é afeto. Estou usando a palavra “afeto” de um modo abrangente. “As
pessoas se importam comigo?” “As pessoas realmente se interessam pelo
que acontece comigo?” As necessidades de afeto tendem a ser alcançadas
somente à medida que o grupo desenvolve um senso de identidade e coesão.
O grau de cuidado varia. Em alguns grupos, um forte senso de afeto se de­
senvolve entre os vários membros. As pessoas realmente se importam e se
sentem cuidadas. Em outros grupos, esse senso de afeição é muito menor.

Para resumir, as pessoas desejam se sentir seguras e querem se sentir impor­
tantes. Se surgirem problemas de comportamento que forem perturbadores ao
grupo, é essencial levantar a questão: “Esta pessoa não está se sentindo segura?
Esta pessoa não está se sentindo importante?”. Abordar essas questões pode aju­
dar a atenuar comportamentos problemáticos.

Lide eficazmente com comportamentos perturbadores
Há muitos comportamentos que são perturbadores para os grupos e que trazem
dificuldades para os líderes. Eu os resumi aqui, junto com sugestões de como lidar
com eles.

Atitude de “minha perda é maior do que a sua”
Esta atitude ocorre em grupos de luto, de tempos em tempos. Recentemente lide­
rei um grupo em que duas mulheres tinham perdido suas filhas adultas. Uma das
mulheres ainda tinha marido, enquanto a outra não. A mulher sem marido falou
para o grupo que sua perda era maior porque a outra mulher tinha marido e ela
não. Um modo que o líder pode lidar com isto é dizendo: “A perda de todos é
importante neste grupo” e “Não estamos aqui para comparar perdas”.

Dar conselhos
Lehman, Ellard e Wortman (1986) entrevistaram pessoas enlutadas acerca do que
era útil e o que não era útil para elas, em seus processos de luto. Entre as coisas
menos úteis mencionadas por essas pessoas estava receber conselhos. Manejar a
80 ■ Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado

pessoa que dá conselhos é bastante fácil se houver uma regra de base no seu
grupo de que: “Nós não damos conselhos, exceto se for pedido”.

Moralista
Outro tipo de pessoa difícil é a moralista. Ela é o tipo de pessoa que fica dando con­
selhos moralistas recheados de “deve”, “deveria” e “tem de”. Recentemente, tivemos
um membro em nosso grupo de luto que saiu da tradição dos doze passos e, embo­
ra bem intencionado, era totalmente enfadonho para as outras pessoas do grupo.
Muitos membros do grupo ficaram incomodados com isso. Nós os encorajamos a
dizer: “Isto é o que eu faria”, em vez de: “Isto é o que você deveria fazer”.

Não participativo
Outra dificuldade advém da pessoa não participativa. As pessoas que participam
muito pouco ou de modo algum costumam ser mal compreendidas pelos outros no
grupo, como sendo críticas. O modo mais fácil de evitar a não participação é o líder
ajudar todos a compartilhar algo sobre sua perda, já na primeira sessão. Permitir
que alguém se mantenha em silêncio na primeira sessão, somente encorajará aque­
la pessoa a continuar com esse comportamento durante as sessões posteriores.

Pessoa que levanta algo importante no final do grupo
Dois minutos antes do final do grupo, essa pessoa diz: “A propósito, meu filho
teve um acidente de carro na semana passada”. Os líderes de grupo deveriam
encorajar as pessoas que fazem isso a trazer o assunto à baila no início da pró­
xima sessão, em vez de permitir que o grupo ultrapasse o tempo e se engaje em
várias batalhas pelo controle.

Pessoa que se abre com o terapeuta após a sessão
Essa pessoa não compartilha com o grupo, mas divide coisas primordiais com o
líder após o encontro. É fácil para o líder dizer à pessoa: “Eu acho que é impor­
tante que todo mundo ouça isso, vamos começar a próxima sessão falando sobre
isso. Pode ser?”

Pessoa que interrompe
Com frequência, nos grupos, haverá alguém que ficará interrompendo outra pes­
soa. Um líder forte pode repreender esse alguém e, então, em momento mais
apropriado, permitir que ele fale sobre o tópico que tem em mente.

Pessoa que apresenta afeto inapropriado
Um exemplo disto é uma pessoa que ri quando todos os outros estão tristes. Uma
intervenção adequada seria o líder dizer: “Eu me pergunto o que você está sentindo
Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado ■ 81

quando essas coisas estão acontecendo no nosso grupo. Eu vejo você rindo e me
pergunto o que você está sentindo por dentro". As pessoas, muitas vezes, estão vi-
venciando ansiedade, a qual é expressa com risada.

Pessoa que faz comentários irrelevantes
Se isto acontece, o líder pode questionar: “Eu não entendo como isto se relaciona
com as questões que estamos discutindo. Você poderia me dizer como isto é rele­
vante para o que estamos fazendo neste momento?”

Pessoa que se abre demais
Às vezes, um membro do grupo se abre demais logo no início da vida do grupo,
depois recua e mais tarde para de compartilhar, ou não retorna ao grupo. Um líder
pode prever isso, eventualmente, e, com delicadeza, alertar a pessoa que talvez
esteja compartilhando demais e muito cedo.

Membro do grupo que desafia ou critica o líder
Talvez este seja um problema mais para o líder do que para o grupo em si, mas
pode fazer com que os participantes do grupo se sintam desconfortáveis. Em um
dos nossos encontros, um membro acusou um colega meu de ser homofóbico.
Em vez de ficar na defensiva, o líder desafiado perguntou: “O que eu já fiz que
fizesse você me perceber como homofóbico?”. Em vez de pular na defensiva e
aumentar o problema, o líder foi capaz de usar essa pergunta para facilitar a
discussão.
Embora os grupos de luto sejam um importante veículo de aconselhamento,
algumas pessoas escolherão não participar deles. Em outros casos, as pessoas
podem não estar dispostas naquele momento, porém vão querer participar mais
tarde. Uma mulher que conheço foi abordada por um membro dos Amigos
Compassivos, logo depois da morte súbita de seu filho de 19 anos de idade. Ela
compareceu a um encontro e saiu, dizendo que nunca mais queria participar de
outro grupo. No entanto, em torno de um ano depois, ela reconsiderou e me
disse que estava pronta para frequentar um grupo e encontrar algum benefício
nessa experiência.
Em muitos grupos psicoterapêuticos, uma regra de base estabelece que os
membros do grupo não se encontrem, socialmente, entre as sessões. Essa regra,
em minha opinião, não é necessária em grupos de luto. Espera-se que se desen­
volvam amizades entre os membros e que essas amizades devam continuar para
além da vida do grupo. Uma das tarefas do luto é ser capaz de permitir a entrada
de novas pessoas nas suas vidas e permitir-se construir novos relacionamentos.
As amizades formadas entre os membros de grupos de apoio ao luto e que con­
tinuam além da vida do grupo representam pequenos, mas importantes passos
em direção de um completo processo de elaboração que estamos tentando fa­
cilitar, por meio de nossos esforços de aconselhamento. Informações adicionais
sobre a formação de grupos de luto podem ser encontradas em Hoy (2007).
82 ■ Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado

Facilitação do luto pelo ritual fúnebre
As cerimônias fúnebres já foram alvo de muitas críticas, especialmente depois do
relatório de 1984 da Comissão Federal do Comércio. Entretanto, se a cerimônia
fúnebre for bem conduzida, pode ser significante suplemento de ajuda e encora­
jamento da resolução saudável do luto. Deixe-me delinear algumas das coisas que
um funeral pode fazer.
Ele pode tornar real o fato da perda. Ver o corpo da pessoa falecida ajuda a
trazer à tona a realidade e o caráter definitivo da morte. Se a pessoa tem um veló­
rio, um caixão aberto ou um caixão fechado dependerá das diferenças regionais,
étnicas e religiosas. Contudo, há grande vantagem em que os membros da família
vejam o corpo do ente querido morto, seja na casa funerária ou no hospital. Mes­
mo no caso de cremação (e parece haver crescente interesse na cremação como
opção para dispor), o corpo pode ainda estar presente nos serviços fúnebres, tan­
to com o caixão aberto como fechado e, então, a cremação ser feita depois disso.
Dessa forma, a cerimônia fúnebre pode ser importante recurso para ajudar as
pessoas a trabalhar a primeira tarefa do luto.
A cerimônia fúnebre pode dar às pessoas uma oportunidade de expressar pen­
samentos e emoções acerca da pessoa falecida. Anteriormente, vimos o quão
essencial é verbalizar pensamentos e sentimentos sobre a pessoa morta. Na sua
melhor tradição, o funeral pode proporcionar essa oportunidade. Contudo, há gran­
de tendência de superidealizar e superelogiar a pessoa no funeral. A melhor situação
é aquela em que as pessoas podem expressar tanto as coisas que elas sentirão falta
no ente querido perdido quanto as coisas que não sentirão falta, mesmo que alguns
possam considerar isso inapropriado. A cerimônia fúnebre pode ajudar no proces­
so de luto, já que ela permite que as pessoas falem sobre o falecido.
A cerimônia fúnebre tem o efeito de formar uma rede de suporte social próxi­
ma à família enlutada logo após a perda ter ocorrido e esse tipo de suporte social
pode ser extremamente útil na facilitação do luto. A cerimônia também pode ser
reflexo da vida da pessoa que se foi. É possível ter alguns relatos tecidos sobre o
falecido durante toda a cerimônia, de forma a afirmar o que era importante para
o falecido. Em um funeral de um pastor, as pessoas ficaram de pé em várias partes
da congregação e leram breves frases que foram extraídas de escritos do falecido.
Um fato que dilui os efeitos dos funerais é que eles acontecem muito cedo. Mui­
tas vezes, os membros mais próximos da família estão em condição atordoada ou
entorpecida e a cerimônia não tem o impacto psicológico positivo que deveria ter.
Os funerais mudaram nos últimos 25 anos para refletir entendimento mais
abrangente do ritual, com foco tanto comunitário quanto individual, importância
de enfrentar a morte, melhor compreensão do luto e sociedade mais pluralista
(Irion, 1991).
Os agentes funerários deveriam levar em consideração seus próprios papéis
no aconselhamento do luto. Além de seu papel de aconselhar e ajudar as pessoas
a lidar com as providências necessárias a serem tomadas na hora da morte, algum
tipo de contato continuado com essas famílias deveria ser considerado com o
propósito de aconselhamento do luto. Embora alguns se sintam embaraçados em
relação ao contato continuado com o agente funerário após este ter sido realizado,
Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado ■ 83

outras famílias não se ofenderíam e apreciariam tal interesse continuado. Algumas
funerárias maiores têm conselheiros em seus quadros de funcionários. Outras
encaminham para conselheiros da comunidade.
Os agentes funerários também deveríam considerar o patrocínio de grupos
viúva a viúva e outros grupos de apoio ao luto na comunidade (Steele, 1975)h Isto
já está sendo feito em muitos locais. Aqui está oportunidade perfeita para que o
agente funerário se envolva em importante aspecto do aconselhamento do luto.
Os agentes funerários também podem fornecer o serviço de educar as pessoas
acerca do luto e do processo saudável de luto, ao patrocinar programas educacio­
nais na comunidade.

Aconselhamento do luto funciona?
Desde a publicação da última edição de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto,
tem havido intensa discussão acerca da eficácia do aconselhamento do luto. Há
aqueles que afirmam que ele é tão eficaz quanto o não fazer nada, enquanto outros
postulam que ele pode até ser prejudicial para algumas pessoas. Essa discussão
tem sido conduzida por John Jordan e Robert Neimeyer (2003) e por outros (Allum-
baugh e Hoyt, 1999; Bonanno, 2001; Kato e Mann, 1999; Larson e Hoyt, 2007;
Stroebe etal, 2001). Suas conclusões baseiam-se em achados de pesquisa e depois
por meta-análise, descobrindo escalas de efeito nesses estudos. Os resultados
muito baixos das escalas de efeito levantaram ao questionamento da eficácia do
aconselhamento do luto. A realidade é que a maior parte da pesquisa que eles
estão examinando é ruim em consequência de uma ou outra razão metodológica
- sem grupos de controle, o uso de participantes recrutados, em vez de participan­
tes voluntários, falta de triagem, mensurações de resultados inadequadas ou
simplistas, amostras pequenas, número inicial de participantes, muitos atritos,
levantamento de resultados de um item apenas, plano de tratamento confuso, não
levando em conta o tempo desde a morte, e assim por diante.
Os efeitos negativos do aconselhamento do luto (i. e., deterioração induzida
pelo tratamento) discutidos por Neimeyer etal. (Currier, Holland e Neimeyer, 2007;
Jordan e Neimeyer, 2003; Neimeyer, 2000) são fortemente desafiados por Larson
e Hoyt (2007) como não válidos em razão das análises estatisticamente errôneas.
Embora a maior parte dos lutos seja autolimitada sem intervenção formal, os
indivíduos que parecem ter sido mais auxiliados pelo aconselhamento são os
mais jovens, mulheres e pessoas que vivenciaram certa passagem de tempo des­
de a morte, os que viveram m ortes súbitas/violentas, ou que m ostraram
evidências de luto crônico. As pessoas que foram selecionadas por apresentarem
altos níveis de estresse (p. ex., luto traumático/complicado [Prigerson e Jacobs,
2001]), que pertencem a um subgrupo de enlutados com risco elevado de disfun-
ção (viúvos mais velhos, pais enlutados) e que buscaram ajuda para o estresse
autoidentificado relacionado com o luto (luto exagerado, discutido no Capítulo 5)
tendem a considerar a intervenção mais eficaz.
A seguir, apresento algumas sugestões que podem ajudar os clínicos a tornar
suas intervenções mais eficazes:
84 ■ Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado

• Não presuma que todos os enlutados precisam de aconselhamento do luto.
Parkes (1998) concorda ao dizer: “Não há evidência de que todas as pessoas
enlutadas se beneficiarão do aconselhamento e pesquisas têm mostrado
que não existirá nenhum benefício advindo do encaminhamento rotineiro
de pessoas para aconselhamento por qualquer outra razão além do fato de
que elas estejam em luto” (p. 18).
• Lembre que um tipo de aconselhamento não serve para todos os tipos de
pessoas enlutadas. O luto é singular para cada indivíduo (Neimeyer, 2000).
• Personalize suas intervenções para as necessidades que são percebidas nos
indivíduos enlutados, com base nos sete grupos de mediadores que com­
põem o processo de luto (encontrados no Capítulo 3).
• Baseie sua intervenção de aconselhamento do luto em uma teoria unificada,
tal como a das tarefas do luto.
• Faça um levantamento amplo pré-intervenção. Fazemos isso em psicote-
rapia antes de aceitar um paciente para tratamento. Isso pode ser feito para
o aconselhamento do luto, não importando se for tratamento individual,
familiar ou grupai.
• Assuma postura de “provedor de serviços”. Pergunte aos clientes o que eles
precisam e o que eles estão buscando, e avalie, ao longo do tratamento, se
eles estão recebendo o que querem/precisam e, se não, como você pode
ajudá-los a obter.
• Use um instrumento de triagem, quando disponível, tal como o que desen­
volvemos no Estudo de Harvard sobre Luto Infantil para identificar crianças
em risco de adaptação precária à morte de um progenitor e, em seguida,
ofereça intervenção precoce para prevenir sequela negativa nos dois anos

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pós-perda (Worden, 1996).
• Se um instrumento de triagem não está disponível, identifique grupos de
alto risco em sua população e direcione suas intervenções para eles. Entre
estes estarão viúvos idosos e isolados; mães que perderam crianças; pessoas
que tiveram perdas por mortes súbitas/violentas (incluindo homicídio); e
aqueles com histórias de abuso/trauma, alta dependência do falecido e
estilos pobres de enfrentamento, aliados à baixa autoeficácia e baixa auto-
estima (Jordan e Neimeyer, 2003).

Se o enlutado apresenta níveis elevados de depressão, raiva, ruminação ou ansie­
dade, deve ser considerada a possibilidade de luto complicado e instituída a terapia
do luto (ver Capítulo 6).
Na tentativa de avaliar se o aconselhamento do luto pode ser eficaz, Parkes
revisou muitos estudos de pesquisa. Ele examinou os serviços profissionais que
oferecem apoio para o luto, bem como os grupos voluntários de apoio às pessoas
em situação similar. Ao fim da análise desses estudos, Parkes (1980) concluiu:
As evidências mostradas aqui sugerem que os serviços profissionais, os serviços volun­
tários apoiados por profissionais e os de autoajuda são capazes de reduzir o risco de
transtornos psiquiátricos e psicossomáticos, resultantes do luto. Os serviços são mais
benéficos entre pessoas enlutadas que percebem suas famílias como não apoiadoras
ou que, por outras razões, são vistas como estando em risco especial, (p. 6)
Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado ■ 85

Margaret e Wolfgang Stroebe (1987) junto com Beverly Raphael (1977) estão
de acordo quanto à observação de Parkes de que o risco de debilidade psicológica
ou física posterior à perda pode ser reduzido com intervenção. Eles também afir­
mam que aqueles em risco tendem a se beneficiar mais com a intervenção. Minha
própria experiência clínica valida essa conclusão.

NOTA
1. Um anuário de serviços para viúvas nos Estados Unidos e no Canadá está dis­
ponível no Programa de Luto e Perda do AARP, 601 E Street, NW, Washington,
DC 20049.

REFERÊNCIAS
Allumbaugh, D., & Hoyt, W. (1999). Effectiveness of grief therapy: A meta-analysis. Journal
o f Counseling Psychology, 46,370-380.
Beckwith, B. E., Beckwith, S. K., Cray, T., Micsko, M. M., Holm, J. H. Plummer, V. H., & Flaa,
S. L. (1990). Identification of spouses at high risk during bereavement: A preliminary
assessment of Parkes and Weiss’ Risk Index. IJospice Journal, 6,35-46.
Beresford, L. (1993). The hospice handbook. Boston: Little, Brown.
Bonanno, G. (2001). Introduction: New directions in bereavement research and theory.
American Behavioral Scientist, 44, 718-725.
Brown, ). C. (1990). Loss and grief: An overview and guided imagery intervention model.
Journal o f Mental Health Counseling, 12(4), 434-445.
Castle, J., & Phillips, W. L. (2003). Grief rituais: Aspects that facilitate adjustm ent to bereave­
ment. Journal ofLoss & Trauma, 8,41-71.
Currier, J., Holland, J„ & Neimeyer, R. (2007). The effectiveness of bereavement interventions
with children: A meta-analytic review of controlled outcome research. Journal o f
Clinicai Child & Adolescent Psychology, 36,253-259.
Freud, S. (1957). Mourning and melancholia. In J. Strachey (Ed. &Trans.), The standard edi-
tion o fth e complete psychological works o f Sigmund Freud (Vol. 14, pp. 237-260).
London: Hogarth. (Originalmente publicado em 1917.)
Gamino, L. A., & Sewcll, K. W. (2004). Meaning constructs as predictors of bereavement
adjustment: A report from the Scott &White grief study. Death Studies, 28,397-421.
Greenberger, D., & Padesky, C. (1995). Min d over mood: Change how you feel by changing
the wayyou tliitik. New York: Guilford.
Hackett, T. E (1974). Recognizing and treating abnormal grief. Hospital Physician, 10,49-50,56.
lloy, W. (2007). Guiding people through grief: How to start and lead bereavement support
groups. Dallas, TX: Compass Press.
Irion, P. (1991). Changing patterns of ritual responses to death. Omega, 2 2 ,159-172.
Irwin, H. J. (1991). The depiction of loss: Uses of clients’ drawings in bereavement counsel­
ing. Death Studies, 15,481-497.
Jordan, J., & Neimeyer, R. A. (2003). Does grief counseling work? Death Studies, 27,765-786.
Kato, P., & Mann, T. (1999). A synthesis of psychological interventions for the bereaved.
Clinicai Psychology Review, 19,275-296.
Larson, D., & Hoyt, W. (2007). What has become of grief counseling? An evaluation of the
empirical foundations of the new pessimism. Professional Psychology: Research &
Practice, 38,347-355.
86 ■ Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado

Lattanzi, M., & Hale, M. E. (1984). Giving grief words: Writing during bereavement. Omega,
15,45-52.
Lehman, D. R., Ellard, J. H., &Wortman, C. B. (1986). Social support for the bereaved: Re-
cipients’ and providers’ perspectives on what is helpful. Journal o f Consulting &
Clinicai Psychology, 54,438-446.
Neimeyer, R. (2000). Searching for the meaning of meaning: Grief therapy and the process
of reconstruction. Death Studies, 24, 541-558.
0 ’Connor, M„ Nikoletti, S., Kristjanson, L. ]., Loh, R., &Willcock, B. (2003). Writing therapy for
the bereaved: Evaluation of an intervention. Journal ofPalliative Medicine, 6 ,195-204.
Parkes, C. M. (1980). Bereavement counseling: Does it work? British Medicai Journal, 281,3-6.
Parkes, C. M. (1998). Editorial. Bereavement Care, 17, 18.
Parkes, C. M. (2001). Bereavement: Studies of grief in adult life (’3n\ ed.). Philadelphia: Taylor
& Francis.
Parkes, C. M., &Weiss, R. (1983). Recoveryfrom bereavement. New York: Basic Books.
Prigerson, H. G., &Jacobs, S. (2001). Traumatic grief as a distinct disorder. In M. S. Stroebe, R. O.
Hansson,W. Stroebe, &H. Schut (Eds.). Handbook o f bereavement research: Consequenc-
es, copingandcare (pp. 613-645). Washington, DC: American Psychological Association.
Raphael, B. (1977). Preventive intervention with the recently bereaved. Archives o f General
Psychiatry, 3 4 ,1450-1454.
Raphael, B., Minkov, C., & Dobson, M. (2001). Psychotherapeutic and pharmacological in­
tervention for bereaved persons. In M. S. Stroebe, R. O. Hansson, W. Stroebe, & H.
Schut (Eds.). Handbook o f bereavement research: Consequences, coping, and care
(pp. 587-612). Washington, DC: American Psychological Association.
Schut EL, de Keijser, J., van den Bout, J., & Stroebe, M. S. (1996). Cross-modality group
therapy: Description and assessment of a new program. Journal o f Clinicai Psycholo­
gy, 52,357-365.
Schutz, W. (1967). Joy: Expanding human awareness. New York: Grove.
Schwartzberg, S., &Halgin, R. (1991).Treating grieving clients:The importance of cognitive
change. Professional Psychology, 22,240-246.
Schwartz-Borden, G. (1986). Griefwork: Prevention and intervention. SocialCasework, 499-505.
Schwartz-Borden, G. (1992). Metaphor: Visual aid in grief work. Omega, 25,239-248.
Sheldon, A., Cochrane, J., Vachon, M., Lyall, W., Rogers, & Freeman, S. (1981). Apsycho-
social analysis of risk of psychological impairment following bereavement. Journal o f
Nervous & Mental Disease, 169,253-255.
Shuchter, S. R., & Zisook, S. (1987). The therapeutic tasks of grief. In S. Zissok (Ed.), Biopsy-
chosocial aspects ofbereavement. Washington, DC: American Psychiatric Association.
Silverman, P. R. (1986). Widow to widow. New York: Springer Publishing.
Simos, B. G. (1979). A time togrieve. New York: Family Service Association.
Steele, D. W. (1975). The funeral directors guide to designing and implementing programs
for the widowed. Milwaukee, WI: National Funeral Directors Association.
Stroebe, M. S„ Hansson, R. O., Stroebe, W., & Schut, H. (Eds). (2001). Handbook ofbereave­
m e n t research: Consequences, coping, and care. W ashington, DC: A m erican
Psychological Association.
Stroebe, W„ Schut, H., & Stroebe, M. S. (2005). Grief work, disclosure and counseling: Do
they help the bereaved? Clinicai Psychology Review, 25,395-414.
Stroebe, W., & Stroebe, M. S. (1987). Bereavement and health: The psychological and physical
consequences ofpartner loss. Cambridge: Cambridge University Press.
Turetsky, C. J., & Hays, R. (2003). Development of an art psychotherapy model for the pre­
vention and treatm ent of unresolved grief during midlife. Art Therapy, 2 0 ,148-156.
Aconselhamento do Luto: Facilitação do Luto Não Complicado ■ 87

Van der Hart, O. (1988). An imaginary leave-taking ritual in mourning therapy: A brief com-
munication. International Journal o f Clinicai and Experimental Hypnosis, 36,63-69.
Worden, J. W. (1976). Personaldeath awareness. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Worden, J. W. (1996). Children & griefW hen a parentdies. New York: Guilford Press.
Wortman, C. B., & Silver, R. C. (1989). The myths of coping with loss. Journal o f Consulting
& Clinicai Psychology, 57,349-357.
C A P ÍT U L O
5
Reações Anormais do Luto:
Luto Complicado

Antes de considerarmos as reações específicas do luto
anormal que requisitará a terapia do luto, é importante
entender por que as pessoas fracassam no processo de luto.
Posteriormente, examinaremos os tipos de luto anormal ou
complicado e identificar como os clínicos podem diagnos­
ticar e definir esses casos.

Por que as pessoas fracassam no luto
Quando examinamos o processo de luto nos Capítulos 2 e
3, identificamos sete mediadores principais que podem
influenciar o tipo, a intensidade e a duração do luto. A maio­
ria dessas áreas é importante quando consideramos por que
as pessoas fracassam no luto.

Fatores relacionais
As variáveis relacionais definem o tipo de relacionamento que
a pessoa tinha com quem morreu. O tipo de relação que com
mais frequência dificulta a pessoa no enlutamento adequado
é o relacionamento altamente ambivalente, com hostilidade
não expressa. Nesse caso, inabilidade em enfrentar e lidar com
nível elevado de ambivalência no relacionamento com a pes­
soa falecida inibe o luto e, comumente, prediz carga excessiva
de raiva e culpa que provocam dificuldades ao sobrevivente.
Outro tipo de relacionamento que causa dificuldade é o alta­
mente narcisista, em que a pessoa falecida representa uma
extensão do self do outro. Para admitir a perda, é necessário
confrontar-se com a perda de parte de si mesmo, de forma
que a perda, então, é negada.
90 ■ Reações Anormais do Luto: Luto Complicado

Em certos casos, a morte pode voltar a abrir antigas feridas. A morte de um
genitor, padrasto ou outra pessoa que foi sexualmente abusiva ao enlutado pode
reabrir sentimentos residuais dessa situação. Pesquisas sobre abuso têm demons­
trado que as vítimas, muitas vezes, sofrem de estilos atributivos de baixa autoestima
e autorrecriminação. Essa autorrecriminação pode ressurgir durante e depois de
uma morte, podendo levar o indivíduo a formas mais complicadas de luto. É me­
nos provável que isso aconteça se os sentimentos acerca do abuso tiverem sido
resolvidos antes do evento da morte. Contudo, mesmo nos casos em que a pessoa
lidou com as questões do abuso mais cedo, a morte pode trazer à tona pensamen­
tos e sentimentos que brotam desse tipo de relacionamento complicado e conflituoso
com o abusador.
Em alguns relacionamentos, lamentamos pelas coisas que desejávamos e que
nunca tivemos ou que nunca teremos. Certa vez, trabalhei com uma mulher, cuja
mãe sofria do mal de Alzheimer e necessitava de cuidados em casa. Na medida em
que acompanhava a deterioração progressiva de sua mãe, ela ia ficando cada vez
mais consciente de que estava perdendo a oportunidade de um dia receber amor
e cuidado de sua abusiva mãe. Depois que sua mãe faleceu, ela buscou tratamen­
to por depressão. O trabalho do luto incluiu ajudá-la a enlutar-se por sua mãe e
pelo fim de seu sonho de algum dia receher, de sua mãe, o tipo de amor e aprova­
ção que almejava.
Os relacionamentos altamente dependentes também dificultam o processo de
luto. Mardi Horowitz, Nancy Wilner, Charles Marmar e Janice Krupnick (1980), da
Universidade da Califórnia - Escola Médica de São Francisco, acreditam que de­
pendência e oralidade representam aspectos importantes na predisposição de um
indivíduo para reação de luto patológico. Uma pessoa que tinha relacionamento
altamente dependente e perde a fonte dessa dependência, experimenta mudança
na autoimagem de uma pessoa forte, bem sustentada pela relação com alguém
forte, para estrutura preexistente de uma criança abandonada, fraca e desampara­
da, suplicando, em vão, para ser salva pela pessoa perdida ou abandonante.
A maioria das pessoas que perdeu alguém significativo sentirá algum grau de
abandono e se perceberá em posição de desamparo, mas esse senso de desamparo
não tem a qualidade de desespero presente na vida de pessoa advinda de relaciona­
mento altamente dependente, e em pessoa mais saudável, esse senso de desam­
paro afasta outras formas de autoimagem mais positivas. Em uma personalidade
normal e saudável, há balanço da autoimagem positiva e negativa da pessoa. Para
a pessoa que perdeu relacionamento excessivamente dependente, sentimentos
de desamparo e autoconceito de si mesma como uma pessoa abandonada, tendem
a oprimir qualquer outro sentimento ou qualquer habilidade para modular esse
autoconceito negativo com um mais positivo.

Fatores circunstanciais
Anteriormente, discutimos que as circunstâncias que circundam uma perda são
mediadores importantes da força e do resultado da reação ao luto. Há certas cir­
cunstâncias específicas que podem atrapalhar uma pessoa de viver o luto ou tornar
Reações Anormais do Luto: Luto Complicado ■ 91

difícil um desfecho satisfatório dele. A primeira delas é quando a perda é incerta
(Lazare, 1979). Exemplo disso seria um soldado desaparecido em ação. Sua esposa
não sabe se ele está vivo ou morto e, por conseguinte, não consegue seguir em fren­
te em processo adequado de luto. Após a Guerra do Vietnã, algumas mulheres
acabaram se convencendo, por fim, que seus maridos desaparecidos estavam real­
mente mortos. Elas passaram pelo processo de luto e lidaram com suas perdas, mas
acabaram tendo seus maridos de volta, pois estes haviam sido prisioneiros de guer­
ra e foram soltos, retornando para elas. Isso pode soar como bom enredo para um
romance Hollywoodiano, porém, na realidade, essa situação causou grandes difi­
culdades para esses casais e alguns desses casamentos acabaram em divórcio.
A situação oposta também provoca luto inconclusivo. Há mulheres que ainda
acreditam que seus maridos estejam vivos em algum lugar do Vietnã e elas agarram-
-se às suas crenças, de tal forma, que não conseguem resolver seus lutos, até terem
certeza absoluta que seus maridos estão mortos. O filho de uma mulher desapa­
receu no Atlântico Norte, quando retornava para os Estados Unidos em um avião
militar. Por vários anos, ela acreditou que seu filho tinha sido capturado pelos
russos e que estava vivendo na Rússia. Os demais familiares acreditavam que ele
estava morto e sofriam pela perda. Quando a Rússia abriu suas fronteiras para
visitantes estrangeiros, ela foi uma das primeiras pessoas a obter um visto e foi até
lá. Ela o procurou, mas obviamente ele não estava lá, só então ela pode ingressar
em seu processo de luto.
Outra dificuldade circunstancial surge quando ocorrem múltiplas perdas, tais
como em terremotos, incêndios e acidentes aéreos, ou quando um acidente mata
muitos membros de uma família. No trágico episódio de 11 de setembro de 2001,
ocorreram múltiplas mortes. Muitas pessoas perderam vários amigos e membros
da família no mesmo evento. Outro exemplo de múltiplas perdas foi o suicídio em
massa ocorrido em Jonestown, na Guiana, no qual centenas de pessoas morreram.
As circunstâncias e a extensão dessa perda tornaram muito difícil, para os fami­
liares, vivenciarem adequadamente o período de luto. O volume de pessoas mortas
era esmagador e em um caso como este pode parecer mais fácil encerrar o pro­
cesso de luto como um todo. As perdas múltiplas também acontecem de formas
menos dramáticas. Tratei uma mulher que perdeu quatro membros importantes
de sua família em período de três anos. Ela ficou tão devastada, que não vivenciou
o luto abertamente, mas sim, por meio de uma ansiedade incapacitante, sintoma
este que a levou para o tratamento. Isso pode ser considerado um luto sobrecar­
regado (Kastenbaum, 1969).

Fatores históricos
As pessoas que apresentaram reações anormais de luto no passado têm maior pro­
babilidade de ter reações anormais no presente. “Perdas e separações passadas têm
impacto em perdas, separações e vínculos do presente e todos esses fatores nutrem
o medo de perdas e separações futuras, bem como a capacidade de estabelecer
vínculos futuros” (Simos, 1979, p. 27). As pessoas que tiveram história de transtorno
depressivo também correm risco maior de desenvolver reação complicada.
92 ■ Reações Anormais do Luto: Luto Complicado

Uma área que é de particular interesse é a influência da perda parental precoce
no desenvolvimento de reações de luto complicado subsequentes em outras perdas.
Têm-se feito inúmeros estudos sobre a relação disso com o surgimento de proble­
mas mentais posteriores, mas até o momento, as evidências não são conclusivas.
A perda parental precoce pode ser importante, entretanto a parentalidade precoce
também é. Em seus estudos longitudinais acerca dos homens, Vaillant (1985) iden­
tificou oralidade e dependência que dificultam o luto, originados mais pelas
experiências de viver com pais inconsistentes, imaturos e incompatíveis, do que
pela perda de bons pais. Há certa evidência de que a pessoa que apresenta reações
de luto complicado sentiu-se insegura nos vínculos da infância e ambivalente em
relação à sua mãe - seu primeiro objeto de amor (Pincus, 1974).

Fatores de personalidade
Os fatores de personalidade estão relacionados com o caráter da pessoa e como
isso afeta sua habilidade para lidar com estressores emocionais. Existem algumas
pessoas que são incapazes de tolerar situações emocionais extremas, então se
isolam na tentativa de se defenderem contra esses sentimentos intensos. Em fun­
ção dessa inabilidade em tolerar dificuldades emocionais, elas atalham o
processo e, com frequência, desenvolvem reação de luto complicado.
Aqueles indivíduos, cujas personalidades não toleram sentimentos de depen­
dência, também podem ter maiores dificuldades com o luto:

Em função da resolução do luto exigir a experiência de sentimentos universais de im­
potência diante da perda existencial, aqueles indivíduos cuja maior parte das defesas
é construída em torno da evitação de sentimentos de abandono, podem estar entre os
prováveis candidatos a ter reações disfuncionais de luto. Desse modo, os indivíduos
que norm alm ente aparentam funcionar de forma mais competente, podem ser aque­
les mais atingidos intensam ente por perda importante, na medida em que ela afeta o
cerne de seu sistema defensivo. (Simos, 1979, p. 170)

Outra dimensão da personalidade que pode impedir o luto é o autoconceito
da pessoa. Todos nós temos idéias acerca de quem somos e geralmente tentamos
viver dentro da definição que temos de nós somos. Se parte do autoconceito de
uma pessoa é que ela é a pessoa forte da família, ela precisará exercer esse papel
em detrimento próprio. Tal pessoa (e quase sempre esse autoconceito é reforçado
socialmente) muitas vezes não se permite experimentar os sentimentos exigidos
para adequada resolução de luto (Lazare, 1979).
June era uma mulher de meia-idade, cujo pai morreu quando ela era ainda
muito jovem. Sua mãe assumiu o papel da pessoa forte da família. As circunstân­
cias exigiram que ela colocasse June em um orfanato religioso, onde falavam
apenas francês. Embora June tenha achado difícil enfrentar a situação, ela identi-
ficou-se com a força de sua mãe, assumiu o papel de pessoa poderosa e sobreviveu.
Anos mais tarde, quando já estava casada, seu marido faleceu a deixando com dois
filhos pequenos, e ela precisou recorrer a essa mesma força. Porém, dois anos após
Reações Anormais do Luto: Luto Complicado ■ 93

a perda, ela achou que não conseguiría resolver a situação e buscou tratamento.
Uma das coisas que dificultava seu caminho era sua necessidade de ser forte para
seus filhos, mesmo que essa força tenha lhe servido bem em outras situações di­
fíceis. Na terapia, ela pôde deixar essa necessidade de lado e explorar seus
sentimentos mais profundos acerca da perda.

Fatores sociais
Outro mediador do luto que exerce parte muito importante no desenvolvimento
de reações de luto complicado envolve fatores sociais. O luto é realmente um
processo social e é melhor ser enfrentado em ambiente social em que as pessoas
podem apoiar e reforçar uns aos outros em suas reações às perdas. Lazare (1979)
delineou três condições sociais que podem predizer ou dar origem às reações de
luto complicado. A primeira é quando a perda é socialmente inexprimível, como
quase sempre ocorre nos casos de morte por suicídio. Quando alguém morre
dessa maneira, em particular se as circunstâncias são um tanto ambíguas e
ninguém quer falar se foi suicídio ou acidente, há tendência da família e dos ami­
gos silenciarem as questões acerca da morte. Essa conspiração do silêncio causa
grande dano à pessoa sobrevivente, que tem a necessidade de se comunicar com
outras pessoas para resolver seu próprio luto.
Rusty, filho único, perdeu sua mãe quando tinha cinco anos de idade. Ela foi
à garagem, conectou uma mangueira ao carro e se matou. Seu pai ficou tão per­
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turbado, que imediatamente partiu para a Costa Oeste, deixando Rusty aos
cuidados de parentes que viviam a certa distância de sua cidade no Centro Oes­
te. Ninguém nunca conversou com ele sobre a morte de sua mãe e, em especial,
sobre como isso aconteceu. Mas os problemas ocasionados por essa perda pre­
coce e pelo abandono subsequente de seu pai ressurgiram quando ele chegou
perto de seus vinte anos. Ele estava vivenciando problemas em seu casamento
e sua esposa estava ameaçando ir embora. Na terapia, Rusty finalmente concor­
dou em examinar sua infância e os efeitos que sua perda e o luto não resolvido
tinham em sua vida adulta.
Em relação ao silêncio que cerca o suicídio, existem grupos de apoio criados
especificamente para as famílias e amigos daqueles que se mataram. Esse tipo de
grupo de apoio exerce papel particularmente importante para aquelas pessoas
que não se permitiram vivenciar o conforto obtido a partir de comunicação aber­
ta com familiares e amigos.
Um segundo fator social que complica uma reação ao luto dá-se quando a
perda é socialmente negada-, em outras palavras, quando a pessoa e os que estão
ao seu redor agem como se a perda não tivesse acontecido. Acredito que bom
exemplo disso é a forma como algumas pessoas lidam com o aborto. Muitas mu­
lheres jovens solteiras que engravidam decidem interromper a gestação. Um
problema aqui é que essa decisão, muitas vezes, é tomada de forma isolada - o
homem frequentemente não é comunicado da gravidez e as famílias dessas jovens
não se envolvem, geralmente, em função do medo delas. Assim, a mulher concre­
tiza o aborto e depois enterra esse incidente de forma profunda em sua cabeça,
94 ■ Reações Anormais do Luto: Luto Complicado

como se isso nunca tivesse acontecido. Porém, a perda precisa ser processada, e
se não for, pode emergir posteriormente, em alguma outra situação (o luto por
aborto será abordado com mais detalhes no Capítulo 7). As perdas socialmente
negadas conduzem ao que Doka (1989) denomina luto não autorizado, em que o
luto do enlutado não é reconhecido ou sancionado pela sociedade.
Uma terceira dimensão social que pode causar complicações é a ausência de
uma rede social de apoio composta por pessoas que conheceram a pessoa falecida

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e que podem prestar apoio mútuo. Na nossa sociedade, as pessoas costumam se
mudar para longe dos amigos e membros da família. Quando alguém que vive em
Boston vivência a morte de uma pessoa amada na Califórnia, pode até receber
algum suporte de seu grupo de iguais em Boston, mas isso não terá o mesmo im­
pacto se essas pessoas do grupo conhecessem a pessoa que morreu. Essa ausência
particular de uma rede de apoio social acontece em razão de questões geográficas,
no entanto o suporte social pode estar ausente por outros motivos. Isso pode
ocorrer em função do isolamento social.
Em seu estudo sobre viúvas em Londres, Parkes (1972) identificou que aquelas
que eram as mais enfurecidas após a morte de seus maridos, também vivenciavam
os maiores níveis de isolamento social. Essa relação entre raiva e isolamento social
tem sido observada em nossas pesquisas. Uma mulher que perdeu seu marido e
que está com muita raiva também pode vivenciar o isolamento, mesmo que tenha
familiares e amigos à sua volta. Isso não só torna seu luto mais difícil, como serve,
provavelmente, para aumentar a quantidade de raiva sentida por ela. Uma jovem
viúva foi deixada com três crianças, recebeu muito apoio de seus amigos, entre­
tanto, seis meses mais tarde, estava muitíssimo irritada porque nunca mais alguém
tinha se aproximado ou ligado para ela. Minha percepção era de que sua raiva
servia apenas para afastar as pessoas e isolá-la ainda mais.

Como o luto pode dar errado
O luto complicado pode manifestar-se de diversas formas e tem recebido diferentes
classificações. Algumas vezes chamado luto patológico, luto não resolvido, luto com­
plicado, luto crônico, luto retardado ou luto exagerado. Nas primeiras versões do
Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM) de Transtornos Mentais daAssociação Psiquiá­
trica Americana, as reações anormais de luto eram referidas como “luto complicado”.
Mas não obstante a forma de denominá-lo, seja luto anormal ou luto patológico, é:

a intensificação do luto em nível em que a pessoa fica sobrecarregada, recorre às con­
dutas m al adaptativas ou perm anece interm inavelm ente no estado de luto sem
progressão do processo de luto na direção de sua conclusão... (Isto) envolve processos
que não se movem em direção à assimilação e à acomodação, mas em vez disso, con­
duzem às repetições estereotipadas ou interrupções extensivas da recuperação.
(Horowitz etal., 1980, p. 1157)

No início do século, Freud (1917-1957) e Abraham (1927) escreveram artigos
que diferenciavam o luto normal do luto patológico. No entanto, suas abordagens
Reações Anormais do Luto: Luto Complicado ■ 95

eram basicamente para descrever determinadas características como comuns ao
luto normal e outras' como comuns às reações de luto patológico. Esse modelo
descritivo geralmente não é suficiente, nem satisfatório. Estudos subsequentes
nesse campo indicaram que algumas das características que Freud e Abraham
descreveram como características do luto patológico são encontradas nas reações
típicas do luto normal, identificadas em populações randomizadas. Exemplo dis­
so seriam os episódios de dor após uma perda. Freud e Abraham postulavam que
tais episódios eram indicativos de reação patológica, ao passo que hoje em dia,
vemos isso como experiência totalmente comum. Na atualidade, descobrimos que
há maior relação contínua entre reações normais e anormais de luto, entre o luto
complicado e não complicado e que a patologia está mais relacionada com a in­
tensidade ou a duração da reação, do que com a simples presença ou ausência de
sintomas ou comportamentos específicos (Horowitz et aí, 1980).

Diagnóstico emergente do luto complicado
Na última década tem havido tentativa para definir o luto complicado de forma
que possa ser mensurado com segurança e introduzido na próxima edição do Ma­
nual Diagnóstico e Estatístico. O reconhecimento do luto complicado como
transtorno legítimo abriria uma porta para aumentar os fundos de pesquisas e o
pagamento de terceiros que tratam indivíduos com esse diagnóstico. Muito do
trabalho realizado nos últimos dez anos tem sido de definição - proposta e refina­
mento dos critérios para esse quadro. Existem dois grupos principais encabeçando
esse esforço: o primeiro em Pittsburgh (mais tarde em Yale e atualmente em Har-
vard) sob a liderança de Holly Prigerson e o outro liderado por Mardi Horowitz em
São Francisco.
A ideia para o atual diagnóstico em desenvolvimento foi semeada por Priger­
son et al. (1995) quando ela estava na Universidade de Pittsburgh. Os dados já
coletados em estudo feito com idosos foram utilizados para medidas de análise
fatorial do luto e da depressão; não surpreendentemente, a maior parte dos itens
do luto carregou o primeiro fator e os itens de depressão carregaram o segundo
fator. O grupo concluiu que o luto e a depressão são duas entidades separadas. O
grande passo foi dado quando os itens do luto foram identificados como luto
complicado, embora tenham vindo de um inventário usado para medir indivíduos
enlutados em geral, e alguns itens claramente definiam experiências normais
dos enlutados. Os itens específicos do luto foram extraídos com base na sensi­
bilidade e especificidade dos pesquisadores como preditores dos resultados
adversos de doenças mentais e físicas.
Duas idéias emergiram logo no início de seus trabalhos. A primeira é que ti­
nham dois fatores em questão no luto complicado; um era o estresse traumático e
o outro a angústia de separação. Apesar de que isso fosse interessante teoricamen­
te, esses dois tipos de perturbações tendiam a ocorrer juntos e estavam altamente
correlacionados, de forma que essa ideia recebeu menos atenção ao longo do
caminho. A outra ideia que surgiu é de que esse fenômeno do luto complicado
estava distintamente separado da ansiedade e da depressão. Eles referiram que
96 ■ Reações Anormais do Luto: Luto Complicado

existem três entidades diferentes: luto complicado, ansiedade e depressão, com
mínimo de sobreposição (Prigerson, Bierhals, Kasl e Reynolds, 1996). Alguns es­
tudos posteriores validaram essa ideia (Boelen e van den Bout, 2005; Boelen, van
den Bout de de Keijser, 2003). Outra pesquisa ampliou os questionamentos acerca
dessa distinção (Hogan, Worden e Schmidt, 2004, 2005).
Ao longo do caminho, o nome para esse diagnóstico foi mudado várias vezes.
Iniciou como “luto complicado”, depois mudou para “luto traumático”, embora
isso não tivesse nada a ver com luto decorrente de morte traumática (Prigerson e
Jacobs, 2001). Posteriormente, o nome voltou a ser “luto complicado” e mais recen­
temente, transtorno de “luto prolongado” tem sido o nome utilizado (Goldsmith
etal, 2008).
Em 1999, uma conferência consensual reunindo os principais pesquisadores
do luto foi organizada e um conjunto mais específico de critérios foi debatido, até
que alcançaram um consenso em que comportamentos e sintomas pudessem ser
incluídos no diagnóstico (Prigerson etal., 1999). Esses itens foram delineados de
acordo com um formato padrão de transtornos do DSM e alocados em grupos
formais (Critério A até Critério D), como utilizado no DSM-IV. Tais critérios envol­
vem dificuldades no reconhecimento da morte nos níveis cognitivo, emocional e
social e sublinham a ruptura marcada e persistente na funcionalidade associada
a essa sintomatologia (Boelen, van den Hout e van den Bout, 2006).
A questão do tempo é um dos desafios que os pesquisadores têm enfrentado
na definição do diagnóstico. Em primeiro lugar, quanto tempo os sintomas devem
durar antes que o diagnóstico seja feito? E segundo, quanto tempo deve transcorrer
após a morte, antes que o diagnóstico seja feito? O critério atual define que o sin­
toma deve durar por seis meses. Versões anteriores dessa definição observavam os
sintomas que duravam por dois meses. A quantidade de tempo que deve passar
desde a morte até ser realizado o diagnóstico, ainda está em discussão. Aqueles que
promovem um modelo de diagnóstico precoce, dentro de seis meses após a morte,
argumentam que tais comportamentos do luto que ocorrem logo depois da perda
previnem dificuldades posteriores para os enlutados, em termos de problemas de
saúde e de saúde mental. Aqueles que acreditam no diagnóstico tardio postulam
que muitos dos itens encontrados nos Critérios B, tais como torpor, distanciamen­
to dos outros e dificuldades de aceitar a morte são experiências comuns dos
enlutados normais e passam com o tempo, sem qualquer intervenção especial.
Horowitz sugeriu que a avaliação do luto complicado não deve ser feita até com­
pletar o primeiro aniversário da morte e isso sempre fez grande sentido para mim.
Em 2005, surgiu um convite para que pesquisadores se reunissem para discu­
tir testes e avaliações empíricas acerca dos critérios para incluir luto complicado
no DSM-V, programado para ser lançado em 2010. Tal pesquisa pode conduzir a
mudanças e modificações dos critérios existentes, mas eu receio que essa pesqui­
sa concluirá que esse diagnóstico não é boa ideia. Já existe energia e ego demais
investidos nesse diagnóstico para abalar o esforço. Horowitz (2005) lançou uma
proposta alternativa delineada em um artigo intitulado: “Meditando acerca do
Transtorno de Luto Complicado como um Diagnóstico”. Ele prefere que o luto
complicado seja incluído como um transtorno traumático e que todas as catego­
rias do DSM relacionadas com o trauma fossem reorganizadas e redefinidas. Ele
Reações Anormais do Luto: Luto Complicado ■ 97

sabe, no entanto, que as forças políticas em ação não permitirão que isso aconteça.
Ele, então, conclui essa reflexão interessante, afirmando que algum diagnóstico para
luto complicado é necessário, não por qualquer razão que não seja que as pessoas
cujo luto não esteja se resolvendo e que precisem de ajuda com um diagnóstico,
formulação e tratamento, que poderia ser coberto por terceiros. O importante não
é que comportamentos específicos sejam incluídos no diagnóstico formal do DSM
e, sim, o julgamento clínico do profissional experiente que pode avaliar a capacida­
de de enfrentamento e defesas e identificar aqueles enlutados que estão indo bem
no processo, ao contrário daqueles, cujo luto é suficientemente desencaminhado
para se tornar complicado, e assim, exigindo diagnóstico e tratamento. Para esse
fim, Horowitz gostaria de encontrar diagnóstico formal no DSM-Vque possa ajudar
a todos: o paciente ser tratado, o profissional ser pago e a pesquisa sobre luto e
perda se expandir.

Modelo existente do luto complicado
Enquanto a batalha para definir um diagnóstico aceitável para o DSMde 2010 con­
tinua, há pessoas enfrentando o processo de luto complicado que precisam de
nossa ajuda e intervenção. A propósito, prefiro o termo “processo de luto compli­
cado” do que “luto anormal”. Não é o luto que a pessoa vivência que é anormal.
Sua experiência de luto ésua experiência de luto. Não posso superenfatizar a im­
portância das diferenças individuais na experiência do luto. Cada luto singular é
diferente de qualquer outro (Allport, 1957, anotações de aula). A dificuldade re­
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pousa no processo de luto. Existe alguma coisa que está impedindo o processo de
luto e não permitindo seguir em frente na busca de boa adaptação à perda. As
tarefas e os mediadores do luto podem fornecer ao terapeuta e ao paciente uma
pista acerca do que está acontecendo e proporcionar um enquadramento para
intervenções efetivas.
Há várias formas de delinear as reações do processo de luto complicado. Gos­
taria de sugerir um paradigma que considero útil no meu trabalho clínico e que
você também pode achar útil. Esse paradigma descreve o processo de luto com­
plicado em quatro categorias: (1) reações crônicas de luto; (2) reações retardadas
de luto; (3) reações exageradas de luto; (4) reações mascaradas de luto. Vamos
examinar cada uma delas individualmente.

Reações crônicas de luto
Reação crônica ou prolongada de luto é aquela excessiva em duração e que nunca
se encaminha para conclusão satisfatória. As reações de aniversário são comuns
por dez anos ou mais, porém elas, por si próprias, não indicam luto crônico. Esse
tipo de reação de luto é bastante fácil de diagnosticar porque a experiência da
pessoa é muito mais consciente de que ela não está conseguindo concluir o perío­
do de luto. Essa consciência é particularmente mais forte quando o enlutamento
continua por muitos anos e a pessoa sente que não está finalizado. É comum a
98 ■ Reações Anormais do Luto: Luto Complicado

pessoa chegar dois a cinco anos após a perda e dizer coisas, do tipo: “Não consigo
voltar a viver”, “Isto não está terminando para mim” ou “Preciso de ajuda para ser
eu mesmo novamente”. Embora a pessoa esteja consciente de sua condição, o luto
crônico não necessariamente se soluciona sozinho. Contudo, a autorreferência
torna mais fácil o diagnóstico desse fenômeno.
O diagnóstico emergente do luto complicado (atualiííènte chamado luto pro­
longado) discutido anteriormente, relaciona-se bem aqui porque sugere que o luto
crônico pode ser identificado precocemente, a partir dos critérios encontrados no
diagnóstico (tanto avaliado por um clínico ou por um inventário de autorrelato)
e a intervenção precoce com essas pessoas pode evitar que o luto se dirija para
condição crônica. A previsão e a intervenção precoce são partes da filosofia da
prevenção de doença mental em Harvard e tenho desenvolvido instrumentos de
triagem para a identificação precoce de pacientes com câncer em risco (Weisman
e Worden, 1980) e de crianças enlutadas em risco (Worden, 1996).
Para alguns indivíduos, o tratamento exigirá lidar com o fato que a pessoa se
foi e nunca retornará, independente do quanto desejassem o contrário (tarefa I).
Não querer que a pessoa tenha morrido é compreensível, em particular quando
se trata de uma criança que morre. O conselheiro deve explorar os significados
especiais que essa criança tinha para o progenitor, além do que parece óbvio. Rita
debateu-se por mais de dois anos com a morte de sua filha de 12 anos de idade.
Quando ela perdeu a filha, não perdeu apenas uma criança, mas também, a única
pessoa em seu mundo que massageava seu pescoço para aliviá-la das dores de
cabeça decorrentes de enxaqueca.
Para outras pessoas, pode ser de grande ajuda separar e enfrentar sentimentos
confusos e ambivalentes com relação à pessoa falecida (tarefa II). O suicídio do
filho, três anos antes, não só deixou essa mãe confrontando sentimentos difíceis
em relação ao fato do filho ter tirado a própria vida, como também reacendeu
sentimentos acerca de sua concepção, quando ela era uma adolescente solteira,
e a rejeição que sentiu por parte de sua família e dos amigos (Cerney e Buskirk,
1991). Algumas pessoas com reações crônicas de luto podem desejar relaciona­
mento que nunca existiu, mas que poderia ter existido (Paterson, 1987). Tenho
verificado isso em alguns indivíduos que apresentavam alcoolismo, bem como
abuso físico e sexual em suas origens.
Nas pessoas com relacionamento altamente dependente com a pessoa que
morreu, ajudá-las a adaptarem-se à ausência do ente querido e no desenvolvi­
mento de habilidades pode ser uma parte da intervenção. Para outros, ainda, com
questões de vínculos inseguros, uma perda provoca sentimentos de insegurança
e de que são incapazes de fazer as coisas por conta própria. Eles podem precisar
de ajuda e encorajamento para formar novas relações que possam auxiliá-los a
preencher algumas de suas necessidades (tarefa III).
Cinco anos após a morte repentina de sua esposa, um homem jovem buscou
terapia porque não conseguia estabelecer um relacionamento com mulheres,
embora já tivesse saído com várias. O contato com a esposa morta em experiência
na “cadeira vazia” lhe permitiu ouvi-la o encorajando a seguir adiante sua vida,
encontrar uma nova esposa e ser feliz. Depois do nosso trabalho, ele foi até o tú­
mulo dela e retornou para me contar: “Quando eu quiser lembrá-la, eu posso
Reações Anormais do Luto: Luto Complicado ■ 99

sempre ir ao cemitério”. Ele á deslocou de seu coração para um local que pudesse
lembrar-se dela de forma apropriada e havia sido liberado para seguir sua vida e
encontrar uma nova esposa. Desde então, ele tem feito isso e construiu uma nova
família. Esta foi uma clara adaptação à quarta tarefa do luto, algo que ele não vinha
conseguindo fazer anteriormente, ao longo dos cinco anos de luto crônico.
Reação crônica ou prolongada de luto requer que o terapeuta e o cliente ava­
liem quais as tarefas do luto não estão sendo cumpridas e quais os mediadores do
luto podem estar interferindo para isso. A partir disso, a intervenção foca-se na
resolução dessas tarefas.

Reações retardadas de luto
As reações retardadas de luto, às vezes, são chamadas reações de luto inibidas,
suprimidas ou adiadas. Nesse caso, a pessoa pode ter tido uma reação emo­
cional no período da perda, mas não foi o suficiente para tal perda. Em
período posterior, a pessoa pode vivenciar os sintomas do luto, a partir de
perda subsequente e iminente e a intensidade desse luto parecerá excessiva.
O que acontece nesse caso é que aspectos do luto, em especial se estiverem
associados à tarefa II, os quais não foram adequadamente resolvidos no perío­
do da perda original, são transportados e vivenciados no momento da perda
atual. A pessoa geralmente tem a nítida impressão que a resposta que está
vivenciando na situação atual é excessiva. Um mediador que costuma estar
associado com as reações retardadas de luto é a falta de suporte social no mo­
mento da perda.
Exemplo interessante de luto retardado ocorreu no caso de uma mulher que
perdeu vários de seus filhos em um acidente. Ela estava grávida na época e foi
alertada a não ficar muito desconcertada porque sentimentos muito intensos
poderíam pôr em risco a sua gestação. Ela atendeu a esse aviso e acabou apresen­
tando um luto intenso quando seu último filho saiu de casa (Geller, 1985).
Os sentimentos esmagadores no período da perda podem ocasionar retardo
no luto de uma pessoa. Isto é muitas vezes verdadeiro no caso de morte por
suicídio. Ainda que parte do luto seja vivenciada no período, não é suficiente
para tal perda e o luto pode vir à tona mais tarde. O luto retardado também pode
ser estimulado por outros tipos de perdas. lá vi inúmeras vezes, pessoas, cujo
luto por perda precoce por morte foi deflagrado por divórcio iminente ou recen­
te. O luto retardado também pode surgir anos depois de aborto espontâneo.
Múltiplas perdas também podem postergar o luto, devido à magnitude da
perda e à sobrecarga de sofrimento (Kastenbaum, 1969). Um cliente meu perdeu
vários amigos em uma emboscada durante a Guerra do Vietnã, mas em função das
circunstâncias, não conseguiu lidar com o sofrimento. Após a guerra, ele casou-se
e se tornou fisicamente abusivo com sua esposa. No aconselhamento, ele estava
mais em contato com a raiva do que com a profunda tristeza, que eventualmente
surgia. O trabalho de luto no consultório e no Memorial do Vietnã em Washington,
DC, deu a ele um sentimento de fechamento de suas perdas e seu comportamen­
to furioso abateu-se.
100 ■ Reações Anormais do Luto: Luto Complicado

Tais reações retardadas podem ocorrer não apenas depois de perda subse­
quente como também quando alguém acompanha outra pessoa que sofreu uma
perda, ou assistindo um filme, um programa de televisão ou outro evento da mídia
em que a perda seja o tema principal. Quando você assiste a um filme triste, é
normal ter sentimentos tristes. Porém, o que caracteriza reação de luto retardado
é a intensidade desses sentimentos, os quais, em análise mais profunda, com fre­
quência, acabam por ser um luto não resolvido de perda anterior. Bowlby (1980)
sugere explicação provável da tendência para perda recente ativar ou reativar o
luto por perda ocorrida precocemente. Quando uma pessoa perde a figura com a
qual é vinculada no presente, é natural buscar conforto em figura de apego pri­
mária. Entretanto, se um dos pais estiver morto, a dor pela perda precoce será
sentida de novo ou possivelmente, pela primeira vez.
Meu colega George Bonanno argumenta que não existe esse fenômeno de
luto retardado (Bonanno etal., 2002). Ele nunca viu um caso desses e suas pes­
quisas não apoiam sua validade. Eu, respeitosamente, tenho de discordar.
Juntamente com meus colegas, tais como Therese Rando, tratamos diversos
casos que encaixam no que descreví antes. Um dos problemas é costurar o luto
retardado dentro do fenômeno da ausência de luto, descrito por Helena Deutsch
(1937), em seu clássico artigo. Na maioria das peWoas que tratei, o luto não es­
tava ausente durante o período da perda, mas por algum motivo, em geral pela
falta de suporte social, a pessoa não o processou adequadamente e isso reapa­
rece mais tarde, quase sempre sob forma de tristeza profunda e choro excessivo
associado com perda de menor importância. Os investigadores, na busca de
validar ou invalidar esse diagnóstico, podem precisar estender suas pesquisas
por mais tempo e também lembrar que é um fenômeno pouco frequente. Bonan­
no et al. (2002) encontraram baixa frequência (4%) de luto retardado em 205
indivíduos avaliados por 18 meses após a morte do cônjuge. Usando os mesmos
instrumentos, achamos pequena frequência de 8% em 70 indivíduos acompa­
nhados durante 2 anos depois da morte do cônjuge.

Reações exageradas de luto
A terceira categoria diagnostica relaciona-se com as respostas exageradas de luto,
na qual a pessoa vivência a intensificação de reação normal de luto ou se sente so­
brecarregada ou, ainda, recorre a um comportamento mal adaptativo. Ao contrário
do luto mascarado, em que as pessoas não estão conscientes que seus sintomas
estão relacionados com uma perda, as pessoas com resposta de luto exagerado
estão cientes de que seus sintomas e comportamentos estão relacionados com a
perda e buscam terapia porque tal experiência é excessiva e incapacitante. As res­
postas exageradas de luto incluem os principais transtornos psiquiátricos que se
desenvolvem após perda e frequentemente recebem um diagnóstico do DSM.
A depressão clínica que se desenvolve posteriormente à perda é um exemplo.
Sentir-se deprimido e desanimado após a perda de pessoa significativa é experiên­
cia comum e costuma ser transitória para muitos indivíduos enlutados. Todavia,
a maioria não é clinicamente deprimida. No entanto, se esses sentimentos de
Reações Anormais do Luto: Luto Complicado ■ 101

desamparo evoluem para desespero irracional e são acompanhados por outras
características depressivas, deve ser feito diagnóstico de depressão clínica e da
necessidade de intervenção farmacológica. Maureen entrou em depressão profun­
da tardia após a morte de seu pai. Depois que a depressão começou a ceder com
o uso de medicamentos antidepressivos, conseguimos examinar os conflitos que
ela tinha com seu pai. Ela tinha raiva antiga do seu pai, o qual esteve ausente na
maior parte de sua infância, e sua raiva estava alimentando a depressão. Ela estava
apta a identificar esses sentimentos e confrontar seu pai usando a técnica da cadeira
vazia. No fim, ela conseguiu ir até seu túmulo e ler, para ele, uma carta que refletia
tanto seus sentimentos negativos quanto positivos. O interessante é que ela não
tinha história de depressão anterior a esse evento e um seguimento, a longo prazo,
indicou que ela não teve episódios depressivos posteriores.
A ansiedade é outra resposta comum seguida à perda. Se a ansiedade é viven-
ciada por meio de ataques de pânico, comportamento fóbico ou outro tipo de
transtorno de ansiedade, então eu incluiría esses distúrbios na categoria de luto
exagerado. Jacobs, Hansen, Kasl, Ostfeld, Berkman e Kim (1990) descobriram que
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os transtornos de ansiedade são comuns durante o luto agudo. Mais de 40% dos
cônjuges enlutados, que participaram nos estudos deles, apresentaram episódio
de transtorno de ansiedade em algum momento durante o primeiro ano de luto.
Um grande grupo daqueles que experimentaram transtornos de ansiedade também
relataram síndrome depressiva.
As fobias que se originam no contexto da perda são quase sempre centradas em
torno da morte. Um paciente que tinha história anterior de assistência psiquiátrica
perdeu seu pai e, então, em período de três meses, começou a desenvolver grave
medo da morte e voltou para tratamento para se aliviar de seus sintomas. Muitas
vezes, subjacente a esse tipo de fobia, existe culpa inconsciente e o pensamento:
“Eu mereço morrer tãftrbém”, geralmente decorrente de um relacionamento am­
bivalente com a pessoa falecida.
Uma mulher de 29 anos desenvolveu uma fobia social depois da morte abrup­
ta de sua mãe. Seis meses depois, ela encontrava-se difusamente ansiosa em
situações sociais, incluindo situações que ela tinha de se envolver para sua sub­
sistência. Ela teve longa relação ambivalente com sua mãe depressiva e psicótica,
a qual percebia o mundo como um lugar perigoso. Isso exigiu que ela “pisasse em
ovos” em torno da fragilidade da mãe. Após a morte, ela identificou-se, de forma
patológica, com alguns dos sintomas de sua mãe e os sintomas a protegeram de
seus impulsos agressivos (Zerbe, 1994).
A agorafobia é outro transtorno de ansiedade que pode emergir posterior a
uma morte e frequentemente existe história pregressa desse distúrbio (Sahakian
e Charlesworth, 1994).
O alcoolismo e o abuso de outras substâncias que se desenvolvem ou são
exacerbados por uma morte, estariam incluídos nessas reações exageradas de
luto. Aqueles que tratam o alcoolismo devem explorar a possibilidade de haver
algum luto não resolvido como parte do processo de recuperação. Alguns indi­
víduos conseguem relacionar diretam ente o seu abuso de álcool com sua
experiência de luto. Um homem, cuja esposa havia falecido, disse: “Antes da
morte dela, eu era um bebedor social. Mais tarde, eu usei a bebida alcoólica para
102 ■ Reações Anormais do Luto: Luto Complicado

tentar esquecer. Então, eu passei a sentir-me culpado e depressivo por estar
bêbado todo o tempo e bebia um pouco mais” (Hughes e Fleming, 1991, p. 112).
Há pessoas que sofrem uma perda, em geral por catástrofe natural, que de­

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senvolvem sinais e sintomas de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT).
Trabalhei com veteranos do Vietnã, bem como com sobreviventes de acidentes
automobilísticos graves que manifestaram os sintomas clássicos de TEPT. Caso
interessante foi de um veterano da Segunda Guerra Mundial, de 72 anos de idade,
que nunca havia tido sintomas de TEPT durante suas experiências nos campos de
batalha. Cinco anos depois, posteriormente à morte de sua esposa, esses sintomas
surgiram pela primeira vez (Herrmann e Eryavec, 1994). Reações traumáticas si­
milares puderam ser encontradas em alguns veteranos após a exibição do filme O
Resgate do Soldado Ryan, o qual trazia de volta memórias reprimidas. Existem
algumas abordagens específicas para trabalhar com TEPT, as quais vão além do
escopo de nossa discussão da terapia do luto. Entretanto, esse transtorno traumá­
tico, desencadeado por morte, pode ser abrangido pelo luto exagerado.
Diversos casos de mania, que surgem após uma perda, têm sido registrados
na literatura. Em geral, isso ocorre em pessoas com história de transtorno afetivo.
Eu consideraria tais ocorrências como uma forma de luto complicado (Rosenman
eTayler, 1986).

Reações mascaradas de luto
As reações mascaradas de luto são interessantes. Nestas, os pacientes experimentam
sintomas e comportamentos que lhes causam dificuldades, mas eles não reconhe­
cem o fato de que esses sintomas ou comportamentos estão relacionados com a
perda. Eles desenvolvem sintomas não afetivos ou, como Parkes (1972,2006) refere,
sintomas que são reconhecidos como equivalentes afetivos do luto. Helene Deutsch
(1937), em seu artigo sobre ausência de luto, comentou acerca desse fenômeno. Ela
afirma que a morte de uma pessoa amada deve produzir algum tipo de expressão
reativa de sentimento e que a omissão desta é mais uma variação do luto normal
em luto que é excessivo em duração e intensidade. Ela declara, ainda, que se a pes­
soa não expressa os sentimentos de maneira clara, esse luto não manifesto será
expresso inteiramente de alguma outra forma. A ideia dela é que as pessoas podem
ter ausência de reações de luto porque seus egos não estão suficientemente desen­
volvidos para suportarem o desgaste do trabalho de luto e que elas usam alguns
mecanismos narcisistas de autoproteção para contornarem o processo.
O luto mascarado ou reprimido costuma surgir de uma dessas duas formas:
tanto ele pode ser mascarado como um sintoma físico ou mascarado por algum
tipo de comportamento aberrante ou desadaptativo. Os indivíduos que não se
permitem vivenciar o luto diretamente podem desenvolver sintomas médicos
de forma similar àqueles que a pessoa falecida apresentava, ou podem desen­
volver algum outro tipo de queixa psicossomática. Por exemplo, a dor pode
muitas vezs ser um símbolo para o luto suprimido, ou pacientes que estão sen­
do tratados para vários transtornos somatoformes podem apresentar uma
questão subjacente de luto.
Reações Anormais do Luto: Luto Complicado ■ 103
\

Zisook e DeVaul (1977) relataram vários casos em que os sintomas físicos apre­
sentados pelo sobrevivente eram similares aos que a pessoa falecida sofreu durante
sua doença. Eles chamam isso de “fax de doenças”. Um dos casos era de uma mulher
que apresentou dores no peito idênticas às que seu marido sentiu antes de morrer
de ataque cardíaco. Os sintomas surgiram primeiro por volta do aniversário da
morte dele. Em outro caso, uma mulher apresentou dor de estômago. Sua mãe havia
morrido sete anos antes e o primeiro episódio de dor ocorreu no primeiro aniver­
sário de sua perda. Em ambos os casos, não havia patologia orgânica e os sintomas
foram esbatidos depois que as questões do luto foram tratadas na terapia.
Por outro lado, os sintomas físicos podem não ser a única manifestação do luto
reprimido - também pode ser mascarado como sintoma psiquiátrico, tal como
depressão inexplicável ou como tipo de atuação ou outro comportamento desa-
daptativo. Há alguns estudos que sugerem que o comportamento delinquente
pode ser visto como um equivalente adaptativo no caso de reação mascarada de
luto (Shoor e Speed, 1963). Randall (1993) descreveu o caso de uma mulher que
desenvolveu anorexia nervosa quatro meses após a morte acidental de seu filho,
com o qual ela tinha um vínculo excessivamente dependente. Desde seus 12 anos
de idade, esse filho tinha apresentado um distúrbio alimentar, em função do qual
havia sido hospitalizado. A introjeção dela da patologia do filho foi identificada e
pelo uso habilidoso de objetos de ligação, o terapeuta conseguiu ajudá-la a des­
prender-se dele de forma apropriada, e controlou o transtorno alimentar.
É necessário observar a importante distinção entre luto exagerado e luto masca­
rado. Ambos podem se direcionar para o diagnóstico formal psiquiátrico e/ou
médico. No luto exagerado, o paciente sabe que os sintomas começam em torno do
período da morte e que são resultantes da experiência da perda. A gravidade dos
sintomas dá ao paciente um diagnóstico formal do DSM e o tratamento para essa
condição se inicia quase sempre envolvendo medicação. Quando os sintomas reduzem,
como resultado do tratamento inicial, os conflitos de separação tornam-se, então, o
foco do tratamento. Por outro lado, aqueles com luto mascarado não associam seus
sintomas com uma morte, mas, na medida em que o terapeuta ajuda o paciente a
fazer essa conexão e trabalha junto com ele para identificar e resolver os conflitos de
separação subjacentes surge nítida melhora nos sintomas físicos e/ou mentais.

Diagnóstico do luto complicado
Como um terapeuta pode proceder para diagnosticar uma reação de luto compli­
cado? Geralmente existem dois caminhos: tanto um paciente pode chegar com
autodiagnóstico em caso de luto crônico quanto pode vir por algum tipo de pro­
blema médico ou psiquiátrico, totalmente inconsciente de que questões do
vínculo e do luto não resolvido consistem no núcleo da perturbação. Este último
exige a habilidade do clínico em identificar que o luto não resolvido é o problema
subjacente, enquanto no primeiro caminho, o diagnóstico é uma questão bem
mais fácil. Nunca vi um caso em que a pessoa venha à terapia por acreditar que
sua condição está associada com a perda quando isto não é verdadeiro. May é bom
exemplo disso. Quando ela estava ao redor dos 50 anos de idade, seu filho morreu
em um acidente aéreo na Flórida. Houve uma série de fatores que dificultou seu
104 ■ Reações Anormais do Luto: Luto Complicado

luto pelo filho: por ter sido uma morte repentina; por ter ocorrido longe de casa e
devido às circunstâncias da morte, por não haver um corpo no funeral. Cerca de
dois anos mais tarde, May procurou seu pastor e lhe disse que não estava avançan­
do em seu luto. Ela não estava conseguindo voltar a fazer as coisas que costumava
fazer antes da perda. Ela tinha clara percepção de estar estancada no processo de
luto e solicitou a ajuda dele. Esse tipo de autodiagnóstico é muito característico.
Entretanto, inúmeras vezes, as pessoas buscam cuidado médico ou psiquiátrico,
inconscientes da dinâmica do luto e isso requer que o clínico ajude a fazer o diag­
nóstico. Muitos dos procedimentos iniciais requerem história bem detalhada por
parte do paciente, mas as mortes e as perdas podem ser negligenciadas e elas têm
relação direta com os problemas atuais. É muito importante investigar história de
perda quando se está fazendo um procedimento formal de admissão do paciente.
Existem alguns indicadores de reações de luto não resolvido. Lazare (1979)
apresentou excelente taxonomia deles. Qualquer um desses indicadores, por si só,
podem não ser suficientes para diagnóstico conclusivo. Entretanto, qualquer um
desses sinalizadores deve ser levado a sério e quando eles estão presentes, deve se
considerar a possibilidade de um luto complicado.

Indicador 1
A pessoa que está sendo entrevistada não consegue falar da pessoa morta sem viven-
ciar luto recente e intenso. Um homem de 30 anos veio ao meu consultório, não para
terapia do luto, mas com problema de disfunção sexual. Ao fazer sua admissão, ques­
tionei acerca de mortes e perdas, e me contou que seu pai havia morrido. À medida
que ele falava de sua perda, surgia intensa revivência de sua tristeza, o que me fez
acreditar que sua perda deveria ter ocorrido muito recentemente. No entanto, na
investigação, ele me disse que seu pai havia morrido há cerca de 13 anos. Posterior­
mente, na terapia, exploramos a falta de resolução de sua perda e a relação disso com
sua disfunção sexual. Assim, quando uma pessoa não consegue falar sobre perda do
passado sem perturbar-se, deve-se considerar a possibilidade de luto não resolvido.
Ressalto que o que se considera neste ponto é uma tristeza recente e intensa, que
ocorre muitos anos após a perda.

Indicador 2
Algum evento, relativamente pequeno, desencadeia reação de luto intensa. Este,
muitas vezes, é indicador de luto retardado. No Capítulo 6, apresento o caso de uma
mulher jovem, cuja amiga perdeu um bebê no útero, que apresentou reação exage­
rada ao problema da amiga, o que nos conduziu a descobrir um aborto que ela havia
tido alguns anos e pelo qual não havia vivido o luto.

Indicador 3
Temas associados com as perdas vêm à tona em uma entrevista clínica. Em qualquer
bom aconselhamento ou terapia, é importante escutar os temas trazidos, e quando
eles dizem respeito a uma perda, atentar à possibilidade de um luto não resolvido.
Reações Anormais do Luto: Luto Complicado ■ 105

Indicador 4
A~pessoa que vem mantendo o sofrimento da perda é relutante em mexer nos
pertences da pessoa que morreu. Se essa pessoa preserva intacto o ambiente da
pessoa falecida, exatamente como estava na ocasião da morte, ela pode estar
abrigando uma reação de luto não resolvido. Deve-se levar em conta diferenças
culturais e religiosas antes de se fazer um julgamento, nesses casos. Desfazer-se
de todos os pertences da pessoa que morreu logo após sua morte, também pode
indicar um processo inadequado de luto.

Indicador 5
Um exame dos registros médicos revela se a pessoa desenvolveu sintomas físicos
similares aos que a pessoa falecida teve antes de morrer. Com frequência, esses
sintomas físicos ocorrem anualmente, tanto em torno da época de aniversário da
morte quanto próximo ao período de férias. Esses sintomas também podem emer­
gir quando o cliente alcança a idade que a pessoa tinha, quando morreu. Esse
fenômeno particular pode acontecer quando o cliente chega à idade na qual o
progenitor do mesmo sexo morreu. Uma mulher jovem iniciou um caso amoroso
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no período de aniversário da morte de sua mãe. Na terapia de grupo, ela confessou
isso e teve sintomas cardiovasculares. Posteriormente, descobrimos que seus
sintomas eram semelhantes aos que sua mãe havia sofrido, antes de morrer.
Os médicos que observam os pacientes manifestando queixas somáticas vagas,
suscetibilidade elevada a doenças ou comportamento crônico de doenças, podem
considerar a possibilidade isso estar relacionado com luto. Averiguação simples
acerca de perdas recentes ou passadas, de como sentiram que as ajustaram, e se
ainda choram ou sentem necessidade de chorar, pode fornecer ao médico impor­
tantes sinalizadores quanto à possibilidade de existir um componente de luto.

Indicador 6
Os indivíduos que fazem mudanças radicais em seu estilo de vida após uma morte
ou aqueles que excluem de sua vida os amigos, os membros da família e/ou as ati­
vidades associadas com a pessoa falecida, podem estar revelando luto não resolvido.

Indicador 7
Um paciente que apresenta longa história de depressão subclínica, quase sempre
marcada por culpa persistente e baixa autoestima. O oposto disso também pode
ser um indicador. A pessoa que vivência falsa euforia subsequente à morte, pode
estar vivendo luto não resolvido.

Indicador 8
Compulsão a imitar a pessoa morta, em particular se o cliente não exibe desejo
consciente ou competência para o mesmo comportamento, emerge da necessi­
106 ■ Reações Anormais do Luto: Luto Complicado

dade individual de compensar a perda pela identificação com a pessoa morta.
“Assim como a criança amedrontada precisa construir uma mãe permanente em
seu interior, o adulto enlutado precisa internalizar, estabelecer dentro de si, seu
objeto de amor, para, assim, nunca perdê-lo" (Pincus, 1974, p. 128). A pessoa pode
até assumir características de personalidade da pessoa morta, que antes eram
rejeitadas por ela. A partir da imitação, o sobrevivente pode tentar reparar a rejei­
ção e conseguir restituição.

Indicador 9
Embora os impulsos autodestrutivos possam ser estimulados por várias situações,
o luto não resolvido pode ser uma delas e deve ser levado a sério.

Indicador 10
A tristeza inexplicável que ocorre sempre em certo período do ano também pode
ser sinalizador de luto não resolvido. Esse sentimento pode surgir nas épocas que
eram compartilhadas com a pessoa morta, tais como férias e aniversários.

Indicador 11

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Fobia de doença ou de morte está quase sempre relacionada com a doença espe­
cífica que acometeu a pessoa falecida. Por exemplo, se a morte foi resultante de
um câncer, a pessoa pode desenvolver uma fobia a câncer, ou se a pessoa morreu
de doença cardíaca, o cliente pode ter medo intensificado de ter ataques cardíacos.

Indicador 12
Conhecimento acerca das circunstâncias que envolveram a morte pode ajudar o tera­
peuta a identificar possível luto não resolvido. Se os clientes sofreram perda
significativa, sempre se pergunta como foi para eles o período dessa perda. Se eles
evitaram visitar o túmulo ou participar de rituais ou atividades relacionadas com essa
morte, podem estar guardando um luto não resolvido. Isso também pode ser verda­
deiro se eles não tiveram suporte familiar ou social durante o período de enlutamento.
Por meio de compreensão dos indicadores diagnósticos de luto complicado,
podemos agora, passar à consideração da terapia do luto, propriamente. Contudo,
é importante uma ressalva. Concordo com Belitsky e Jacobs (1986), que defende­
ram abordagem cautelosa:

As decisões diagnosticas devem ser conservativas nas circunstâncias do luto para evi­
tar a interferência em processo hum ano normal e as complicações iatrogênicas com a
introdução associada de intervenções profissionais e os efeitos colaterais que as acom ­
panham. (p. 280)
Reações Anormais do Luto: Luto Complicado ■ 107

Essa preocupação tem sido recentemente rearticulada por Jordan e Neimeyer
(2003) no muito discutido artigo de pesquisa, por eles publicado.
No Capítulo 6, examinaremos as técnicas específicas que o terapeuta pode
utilizar para ajudar as pessoas com luto complicado a resolverem seu luto e cum­
prirem as quatro tarefas dele, para adaptação mais efetiva à perda sofrida.

REFERÊNCIAS
Abraham, K. (1927). Selected papers on psychoanalysis. London: Hogarth.
Belitsky, R., & Jacobs, S. (1986). Bereavement, attachm ent theory, and m ental disorders.
Psychiatric Annals, 16,276-280.
Boelen, P. A., & van den Bout, J. (2005). Complicated grief, depression and anxiety as distinct
postloss syndromes. A confirmatory factor analysis study. American Journal ofPsy-
chiatry, 162, 2175-2177.
Boelen, P. A., van den Bout, J., & de Keijser, J. (2003). Traumatic grief as a disorder distinct
from bereavement-related depression and anxiety. American Journal o f Psychiatry,
160,1339-1341.
Boelen, P. A., van den Hout, M. A., & van den Bout, J. (2006). A cognitive-behavioral concep-
tualization of complicated grief. Clinicai Psychology: Science & Practice, 13,109-128.
Bonanno, G. A., Wortman, C., Lehman, D., Tweed, R., Haring, M., Sonnega, J. et al. (2002).
Resilience to loss and chronic grief: A prospective study from preloss to 18-months
postloss. Journal o f Personality & Social Psychology, 83,1150-1164.
Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: Vol 3. Loss, sadness, and depression. Nova York: Basic
Books.
Cerney, M. S., & Buskirk, J. R. (1991). Anger: The hidden part of grief. Bulletin o f the Men-
ninger Clinic, 55(2), 228-237.
Deutsch, H. (1937). Absence of grief. Psychoanalytic Quarterly, 6 ,12 a 22.
Doka, K. (Ed.). (1989). Disenfranchised grief: Recognizing hidden sorrow. Lexington, MA:
Lexington Books.
Freud, S. (1957). Mourning and melancholia. In J. Strachey (Ed. &Trans.), The standard edi-
tion ofthe complete works ofSigm und Freud (Vol. 14, pp. 237-260). London: Hogarth.
(Originalmente publicado em 1917).
Geller, J. L. (1985). The long-term outcome of unresolved grief: An example. Psychiatric
Quarterly, 5 7 ,142-146.
Goldsmith, B., Morrison, R., Vanderwerker, L., & Prigerson, H. (2008). Elevated rates of
prolonged grief disorders in African Americans. Death Studies, 32,352-365.
Herrmann, N., & Eryavec, G. (1994). Delayed onset post-traumatic stress disorder in World
War II veterans. Canadian Journal o f Psychiatry, 39,439-441.
Hogan, N„ Worden, I. W., & Schmidt, L. (2004). An empirical study of the proposed Compli­
cated Grief Disorder criteria. Omega, 48,263-277.
Hogan, N. S., Worden, J. W., & Schmidt, L. A. (2005). Considerations in conceptualizing
complicated grief. Omega, 52,81-85.
Horowitz, M. I. (2005). Meditating on complicated grief disorder as a diagnosis. Omega, 52,87-89.
Horowitz, M. I., Wilner, N., Marmar, C., & Krupnick, I. (1980). Pathological grief and the
activation of latent self images. American Journal o f Psychiatry, 137,1157-1162.
Hughes, C., & Fleming, D. (1991). Grief casualties on skid row. Omega, 2 3 ,109-118.
lacobs, S., Hansen, F., Kasl, S., Ostfeld, A., Berkman, L., &Kim, K. (1990). Anxiety disorders during
acute bereavement: Risk and risk factors. Journal o f Clinicai Psychiatry, 51,269-274.
lordan, ]., & Neimeyer, R. A. (2003). Does grief counseling work? Death Studies, 27,765-786.
108 ■ Reações Anormais do Luto: Luto Complicado

Kastenbaum, R. (1969). Death and bereavement in later life. In A. H. Kutscher (IZd.), Death
and bereavement (pp. 27-54). Springfield, IL: Thomas.
Lazare, A. (1979). Unresolved grief. In Lazare (Ed.), Outpatient psycliiatry: Diagnosis and
treatment (pp. 498-512). Baltimore: Williams andWilkins.
Parkes, C. M. (1972). Bereavement: Studies o f grief in adult life. New York: International
Universities Press.
Parkes, C. M. (2006). Love and loss: The roots o f griefand its complications. London: Routledge.
Paterson, G. W. (1987). Managing grief and bereavement. Primary Care, 14,403-415.
Pincus, L. (1974). Death and thefamily: The importance ofmourning. New York: Pantheon.
Prigerson, H. G., Bierhals, A., Kasl, S. V., & Reynolds, C. F. (1996). Complicated grief as a
disorder distinct from bereavement-related depression and anxiety: A replication
study. American Journal o f Psychiatry, 153, 1484-1486.
Prigerson, H. G., Frank, E., Kasl, S. V., Reynolds, C. F„ Anderson, B„ Zubenko, G. S., et al.
(1995). Complicated grief and bereavement-related depression as distinct disorders:
Preliminary empirical validation in elderly bereaved spouses. American Journal of
Psychiatry, 152, 22-30.
Prigerson, H. G., & Jacobs, S. (2001). Traumatic grief as a distinct disorder. In M. S. Stroebe,
R. O. Hansson, W. Stroebe, & H. Schut (Eds.). Handbook o f bereavement research: Con-
sequences, coping, and care (pp. 613-645). Washington, DC: American Psychological
Association.
Prigerson, H. G., Shear, M. K., Jacobs, S. C., Reynolds, C. F., III, Maciejewski, P. K., Davidson,
J. R. et al. (1999). Consensus criteria for traurbatic grief: A preliminary empirical test.
British Journal o f Psychiatry, 174, 67-73.
Randall, L. (1993). Abnormal grief and eating disorders within a m other-son dyad. British
Journal o f Medicai Psychology, 66, 89-96.
Rosenman, S. & Taylor, H. (1986). Mania following bereavement: A case report. British
Journal o f Psychiatry, 148,468-470.
Sahakian, B. J„ & Charlesworth, G. (1994). Masked bereavement presenting as agoraphobia.
Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 2 2 ,177-180.
Shoor, M., &Speed, M. N. (1963). Delinquency as a manifestation of the mourning process.
Psychiatric Quarterly, 37,540-558.
Simos, B. G. (1979). A time to grieve. New York: Family Service Association.
Vaillant, G. E. (1985). Loss as a m etaphor for attachment. American Journal o f Psychoanal-
ysis, 45, 59-67.
Weisman, A. D., &Worden, J. W. (1980). Psychologicalscreeningand intervention with câncer
patients. Boston: Massachusetts General Hospital.
Worden, J. W. (1996). Children & grief: When a parent dies. New York: Guilford Press.
Zerbe, K. J. (1994). Uncharted waters: Psychodynamic considerations in the diagnosis and
treatm ent of social phobia. Bulletin ofthe Menninger Clinic, 58 (2, Suppl. A), A3-A20.
Zisook, S., & DeVaul, R. A. (1977). Grief-related facsimile illness. International Journal of
Psychiatry in Medicine, 7,329-336.
C A P ÍT U L O
6
Terapia do Luto:
Resolução do Luto Complicado

O objetivo da terapia do luto é um pouco diferente do obje­
tivo do aconselhamento do luto. O objetivo deste último é
facilitar as tarefas do luto para o recém-enlutado, para que
este faça melhor adaptação à perda. Na terapia do luto, o
objetivo é identificar e resolver os conflitos de separação que
impedem a conclusão das tarefas do luto nos indivíduos,
cujo luto é crônico, retardado, excessivo ou mascarado pelos
sintomas físicos.
A terapia do luto é mais apropriada em situações que se
encaixam em uma ou mais dessas quatro categorias: (1) a
reação de luto complicado se manifesta como resposta do luto
prolongado; (2) manifesta-se como luto retardado; (3) mani­
festa-se como resposta de luto exagerado; (4) manifesta-se
pelos sintomas mascarados, somáticos ou comportamentais.
Vamos olhar brevemente para cada um deles.
O luto crônico pode ser definido como desvio da norma
cultural de duração ou intensidade dos sintomas do luto
(Stroebe, Hansson e Stroebe, 2001). Os indivíduos que vi-
venciam essa dificuldade estão conscientes que não estão
se encaminhando para resolução adequada do seu luto,
porque a perda ocorreu há vários meses ou até anos. Fre­
quentemente, a razão subjacente desse tipo de reação de
luto complicado é o conflito de separação, que conduz à
incompletude de uma ou mais das tarefas do luto. Em
função de estarem conscientes da existência de um pro­
blema, essas pessoas, em geral, são autorreferidas. Grande
parte da terapia envolve a averiguação de quais tarefas do
luto ainda precisam ser cumpridas e quais os impedimen­
tos para sua conclusão para, então, direcionar o foco a
essas questões. A compreensão dos mediadores do luto,
delineados no Capítulo 3, pode ajudar a identificar muitos
desses impedimentos.
110 ■ Terapia do Luto: Resolução do Luto Complicado

O luto retardado não significa ausência de luto. A pessoa pode ter vivido reação
emocional na época da perda, mas ela não foi suficiente para tal perda. A vivência
insuficiente do luto pode ocorrer em consequência de falta de apoio social, falta
de aceitação social, necessidade de ser forte para uma outra pessoa ou pelo sen­
timento arrasador em função do número de perdas. Um paciente testemunhou
sua família inteira ser baleada por soldados inimigos quando estava com 10 anos
de idade. Ele vivenciou um luto muito pequeno em relação à considerável quan­
tidade de perdas e suas circunstâncias. Anos mais tarde, quando ele estava com
54 anos, uma nova perda evocou toda a dor que havia sido suprimida ao longo dos
anos. Na terapia, ele pôde explorar essas perdas passadas em um ambiente segu­
ro que o permitiu dosar seu sofrimento.
O luto exagerado é um transtorno psicológico ou psiquiátrico específico que
emerge ou é desencadeado pela morte de um ente querido. O afeto que é experi­
mentado é comum em qualquer perda, porém, nesse caso, isto é vivenciado em
tal grau, que a pessoa torna-se disfuncional e precisa de tratamento. Por exemplo,
é normal sentir-se triste e deprimido após perda. Entretanto, depressão que se
direciona para episódio de depressão maior após uma morte, se enquadraria
nessa categoria de luto exagerado. É comum sentir ansiedade após perder alguém
por morte. Porém, a ansiedade que aumenta e se dirige para transtorno de ansie­
dade (ataque de pânico, fobia, transtorno de ansiedade generalizada etc.) é
exemplo de luto exagerado. Os indivíduos que pertencem a essa categoria serão
aqueles com depressão excessiva, ansiedade excessiva ou alguma outra caracte­
rística, em geral associada com comportamento de luto normal, mas que se
manifesta de forma tão exagerada, que a pessoa se torna disfuncional, que então
deve ser aplicado diagnóstico de transtorno psiquiátrico. Os sintomas psiquiátricos
seriam abordados com tratamentos de intervenção padrão para o quadro especí­
fico. Uma vez que os sintomas (p. ex., depressão clínica) foram reduzidos com a
intervenção clínica ou farmacológica, os conflitos de separação podem ser traba­
lhados na terapia do luto.
Quando o luto é mascarado com sintomas somáticos ou comportamentais, os
pacientes quase sempre não estão conscientes que o luto não resolvido é a razão
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subjacente de seus sintomas. No entanto, um diagnóstico periférico, tal como aque­
le descrito no Capítulo 5, revela o luto não resolvido de luto bem precoce como
responsável. A pessoa costuma vivenciar esse tipo de reação de luto complicado
porque, no momento da perda, o luto esteve ausente ou sua expressão foi inibida.
Por conseguinte, esse luto nunca foi completado e isso causou complicações que
emergiram, mais tarde, em forma de sintomas somáticos ou comportamentais.

Objetivos e configuração da terapia do luto
O objetivo da terapia do luto é resolver os conflitos de separação e adaptar-se, da
melhor forma possível, ao luto. A resolução desses conflitos requer que o pacien­
te confronte pensamentos e sentimentos, dos quais ele vem se esquivando. O
terapeuta fornece o suporte social necessário para trabalho bem-sucedido de luto
e, essencialmente, oferece ao paciente a permissão para viver o luto, permissão
Terapia do Luto: Resolução do Luto Complicado ■ 111

esta que não aconteceu no período da morte. Obviamente, tal permissão ou apoio
implica adequada aliança terapêutica. Forma de fortalecer essa aliança é reconhe­
cer e confirmar a dificuldade que a pessoa pode ter ao reabrir perda passada.
Quanto mais encoberto o conflito com a pessoa morta, maior será a resistência
para a exploração de pensamentos e sentimentos dolorosos. Como em qualquer
boa psicoterapia, as resistências são constantemente monitoradas e trabalhadas
como parte do processo terapêutico.
A terapia do luto, em geral, é conduzida em estrutura de consultório, frequen­
temente em formato particular de acordo com cada terapeuta. Isso não significa,
entretanto, que não possa acontecer em outro formato, tal como terapia de grupo,
em particular, se uma questão do luto não resolvido emerge enquanto a pessoa
está participando de processo de terapia de grupo. Na Alemanha, Wagner, Knae-
velsrud e Maercker (2005) desenvolveram abordagem de tratamento para luto
complicado pela internet. Em interessante artigo, eles delinearam as técnicas, assim
como as ressalvas para essa intervenção, juntamente com estudo de caso.
O primeiro passo para a terapia do luto é estabelecer o contrato com o pacien­
te. Muitas vezes, a terapia do luto é estruturada em modo de tempo limitado, isto
é, o terapeuta contrata de 8 a 10 encontros com o paciente, nos quais eles exploram
a perda e seu relacionamento com o sofrimento ou perturbação que estão presen­
tes. Na minha experiência, alguém que se apresenta com focalizada reação de luto
não resolvido, sem complicações não usuais, pode quase sempre encontrar reso­
lução para seu problema, dentro dessa estrutura de tempo limitado. Os pacientes,
em geral, são atendidos uma vez por semana, mas em alguns casos, encontros
mais frequentes podem ser mais eficazes.
Às vezes, durante uma sequência combinada de sessões da terapia do luto, podem
surgir patologias subjacentes mais sérias, o que é de natureza essencial e pode de­
mandar período prolongado de tratamento que não seja do luto. “Com pessoas que
apresentam neuroticamente um tipo de personalidade dependente, será necessária
intervenção psicoterapêutica de um especialista para lidar tanto com as reações legí­
timas do luto quanto com os transtornos de personalidade subjacentes" (Simos, 1979,
p. 178). Um jeito de identificar qualquer patologia subjacente que pode prejudicar a
terapia breve do luto é rastrear uma comorbidade na entrevista inicial. A triagem
inicial para depressão grave, transtorno de ansiedade, trauma ou transtorno de Eixo
11 pode identificar possíveis danos para o esquema de tratamento breve. Terapeutas
que fazem uma sequência de psicoterapia de rotina podem desencadear uma questão
de luto não resolvido e, nesse caso, fazem terapia do luto dentro de contexto de psi­
coterapia mais longa.
É importante lembrar que nesse tipo de tratamento, assim como em qualquer
tratamento de curta duração, o terapeuta deve ser especialista e as sessões devem
se manter no foco. Uma forma que o paciente expressará resistência é não se
mantendo no foco e se distraindo com questões que não estão relacionadas ao
luto. Nesses casos, o terapeuta precisa lembrar o paciente de sua tarefa em ques­
tão, explorar essa resistência e o que está sendo evitado. Uma mulher, que veio
para terapia breve do luto após dois anos da morte repentina de seu filho, concor­
dou em estabelecer um contrato de oito semanas. Após a terceira sessão, ela
começou a se queixar de como seu marido a estava tratando. Eu a recordei do
112 ■ Terapia do Luto: Resolução do Luto Complicado

nosso contrato de utilizar oito sessões focando na morte de seu filho. Quando
terminássemos esse foco, ficaria mais que feliz em vê-la junto com o marido para
uma terapia de casal. A terapia de casal nunca se concretizou porque ela estava
usando sua insatisfação com o marido como um desvio da raiva em relação ao
filho, que estava emergindo sem sua consciência.

Procedimentos para a terapia do luto
Uma pessoa não pode fazer uma boa terapia por regras, da mesma forma como
não se pode pintar uma obra de arte por regras. Entretanto, uma relação de pro­
cedimentos terapêuticos pode auxiliar a lembrar deles. O pressuposto por trás
desses procedimentos é que eles serão aplicados dentro da abordagem teórica
própria do terapeuta e do nível de competência profissional.

Excluir doença física
Se o paciente chega com sintoma físico, é importante descartar doença física. Em­
bora alguns sintomas possam surgir como equivalentes ao luto, não é verdadeiro
que sejam todos os sintomas, e a pessoa pode nunca entrar no curso da terapia do
luto quando uma doença física se destaca, a menos que exista exclusão conclusiva
da doença física por trás dos sintomas. Isso também será significante durante o
aconselhamento do luto, se a pessoa estiver manifestando queixas físicas.

Estruturar o contrato e estabelecer aliança
Neste caso, o paciente concorda em explorar seu relacionamento com as pessoas
envolvidas na perda vivida. A crença do paciente de que isto será benéfico será
reforçada pelo terapeuta, o qual concorda que seja uma área digna de ser explo­
rada. Alguns pacientes necessitam mais educação do que outros - educação
acerca do luto e a justificativa para o que pediremos que eles façam. Mantenha em
mente que se trata de terapia breve e o foco é específico. Os relacionamentos pas­
sados são explorados apenas se afetarem diretamente a resposta ao luto imediato.

Reviver memórias da pessoa falecida
Falar sobre a pessoa que morreu - quem ela era, com o que parecia, o que o clien­
te lembra sobre ela, o que gostavam de fazer juntos e assim por diante. É muito
importante começar a construir uma base de memórias positivas que ajudarão o
paciente posteriormente, se ele estiver resistente a experimentar alguns dos senti­
mentos negativos. Isso fornecerá equilíbrio e permitirá que o paciente tome
contato com algumas dessas áreas negativas. Utiliza-se tempo considerável nas
primeiras sessões para falar da pessoa morta, em particular acerca das caracterís­
Terapia do Luto: Resolução do Luto Complicado ■ 113

ticas positivas, qualidades e atividades prazerosas que o enlutado apreciava fazer
com a pessoa falecida. Gradualmente, começar a falar sobre algumas das memórias
mais misturadas. A técnica mencionada no Capítulo 4 pode ser usada neste caso.
“O que você sente falta acerca dele?” “O que você não sente falta acerca dele?”“Como
ela o decepcionou?”. Por fim, conduzir o indivíduo para discussão sobre recordações
de mágoas, raiva e desapontamento. Se o paciente vem para o tratamento cons­
ciente apenas dos sentimentos negativos, o processo é revertido e memórias e
afetos positivos precisam ser recuperados, mesmo que seja em número reduzido.
Se houver múltiplas perdas, você terá de enfrentar cada uma delas separada­
mente. Em geral, é melhor explorar primeiro a perda que você acredita ter menos
fatores complicadores. Uma mulher em seus 20 anos buscou terapia após perder
dois irmãos por suicídio. Na medida em que explorava ambas as perdas, foi fican­
do claro que o primeiro irmão a tirar sua própria vida era com o qual ela tinha
questões pendentes e o melhor vínculo. Apesar de termos tratado cada uma das
perdas, ela relatou grande sensação de alívio quando pôde lidar com sua raiva e
culpa acerca da primeira perda.

Acessar qual das quatro tarefas do luto
o paciente está enfrentando
Se a luta envolve a tarefa I (aceitar a realidade da perda) e o paciente está dizendo
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para si mesmo: “Eu não o terei morto” ou "Você não pode estar morto, está apenas
longe”, a terapia foca no fato de que a pessoa está morta e que o sobrevivente terá
de aceitar essa realidade. É fundamental investigar as dimensões da perda que
estão tornando difícil acreditar que a pessoa se foi e não voltará mais. Isso pode
ser encontrado, quase sempre, na essência do vínculo com a pessoa morta.
Se a dificuldade está na tarefa II (processar a dor do luto), quando o paciente
aceita a realidade sem a emoção, então a terapia foca no fato de que é seguro
sentir tanto emoções positivas quanto negativas com relação ao falecido, e que se
pode balancear esses sentimentos. Uma das intervenções-chave necessárias para
a conclusão da tarefa II é a redefinição do relacionamento do paciente com o fa­
lecido, por exemplo, “Ele realmente me amava, mas não podia expressar em
função de sua criação”.
Se a dificuldade ocorre em torno da primeira parte da tarefa III (ajustamentos
externos), a resolução de problemas é a parte principal da terapia do luto - o pa­
ciente é ensinado a superar sua impotência, experimentando novas habilidades e
desenvolvendo novos papéis por meio de dramatização e, em geral, é encorajado
a voltar a viver. Isto foi particularmente verdadeiro no caso de Margaret, umajovem
viúva que, antes da morte do marido, adorava ir a um clube em que as pessoas
sentavam em um piano-bar e cantavam. Ela e o marido gostavam de fazer isso
juntos, mas três anos depois da morte dele, ela ainda não tinha voltado lá, não por
que não quisesse lembrar dele, mas porque ela sentia que havia perdido as habi­
lidades sociais para ir lá sozinha. Parte da terapia foi ajudar Margaret a reaprender
essas habilidades sociais, começando com dramatização e, depois, pela confron­
114 ■ Terapia do Luto: Resolução do Luto Complicado

tação ao vivo da atividade temida. Lembro como foi prazeroso para ela no dia em
que veio e me contou que depois de muitas tentativas fracassadas, por fim, foi
sozinha ao clube.
Para aqueles que estão debatendo-se para encontrar sentido na perda (as duas
últimas partes da tarefa III: ajustes internos e espirituais), o terapeuta pode ajudar
o paciente nessa busca. Do mesmo modo, o paciente pode ser ajudado a explorar
como a perda afetou seu senso de self Um bom recurso para pacientes que estão

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lutando para integrar o significado da perda na sua vida atual é Lições de Vida: Um
Guia para Enfrentamento, por Robert Neimeyer (2003).
Para finalizar, se o embate é com a tarefa IV do luto, o terapeuta pode ajudar
o paciente a encontrar algum tipo de conexão duradoura com a pessoa falecida e,
assim, ficar livre para ingressar em nova vida e cultivar novos relacionamentos.
Isso envolve dar ao paciente a permissão para parar o luto, possibilitar novos re­
lacionamentos e ajudar o paciente a ver que seguir a vida é afronta à memória do
ente querido perdido.

Lidar com o afeto ou falta de afeto estimulado pelas memórias
Com frequência, quando um paciente está realizando a terapia do luto e começa
falando acerca da pessoa que morreu, a descrição dessa pessoa parece maior que a
vida (p. ex., “O melhor marido que já existiu”), é importante que o terapeuta permi­
ta que o paciente descreva a pessoa morta dessa forma, logo no início da terapia.
No entanto, quando existe esse tipo de descrição, muitas vezes, há considerável
raiva subterrânea não expressa. Explorar os sentimentos mais ambivalentes sobre
a pessoa morta e ajudar o paciente a lidar com seus sentimentos de raiva são modos
de trabalhar gradualmente essa raiva. Na medida em que os sentimentos de raiva
são identificados, o paciente precisa de ajuda para enxergar que isso não neutraliza
os sentimentos positivos e certamente estão ali, porque ele cuidou da pessoa que
morreu.
A mulher mencionada anteriormente cujo filho morreu em uma colisão aérea,
descreveu seu filho de forma “maior que a vida” - ele era alto cadete do Exército,
graduado pela Liga de Hera e era o filho mais maravilhoso que já existiu. À medi­
da que trabalham os juntos na terapia, ela começou a tom ar contato com
sentimentos ambivalentes em relação a ele. Por fim, ela pôde permitir conscien­
tizar-se e compartilhar comigo o fato de que pouco antes de morrer, ele tinha
feito algo que a desagradou muito, então ele morreu e toda a raiva dele foi supri­
mida. Foi muito importante para ela, como parte de sua terapia, reviver sua raiva
e ver que os sentimentos de raiva não excluíam os sentimentos positivos e vice-
versa, e pôde expressá-los para seu filho.
Em situação similar está Laura, uma mulher em seus 20 e poucos anos, que
veio para psicoterapia. Durante o processo de tratamento, era como se tivessem
questões não resolvidas relativas ao seu pai. Ele tinha morrido quando ela tinha 12
anos de idade, e na medida em que ela o descrevia, ele vinha como maior que tudo,
como o melhor pai que já existiu. Foi significante para ela agarrar-se a esses senti­
mentos positivos, porque, por trás, havia uma quantidade de raiva inacreditável
Terapia do Luto: Resolução do Luto Complicado ■ 115

que ela nunca tinha tomado contato. Ao longo da terapia, ela retornou para a velha
propriedade da família em Midwest para visitar o local em que eles tinham vivido
enquanto o pai ainda era vivo. Então, um dia em uma das sessões regulares, que
por acaso caiu no aniversário de morte de seu pai, a raiva e a fúria emergiram. Ela
referiu que ao morrer, ele havia arruinado sua vida. Ela teve de se mudar de um
agradável lar suburbano para uma cidade grande e dividir um quarto com seu ir­
mão. A raiva do pai tinha ficado subterrânea e ela não tinha consciência dela, mas
foi o incentivo por trás do comportamento disfuncional que a trouxe para a psico-
terapia. No entanto, isso foi essencial para lhe fornecer um equilíbrio entre
sentimentos positivos e negativos.
Quando a morte ocorreu de forma violenta, o paciente pode focar apenas nos
aspectos perturbadores da morte e vivenciar sentimentos que são, na maioria, ne­
gativos e estressantes. Assim, o objetivo é ajudar o paciente a lembrar da pessoa
morta de maneira mais positiva e confortante. Antes que isso possa acontecer, o
paciente precisa focar nas imagens do evento que são mais difíceis e pela exposição
de imagens aliada à dessensibilização sistemática, neutralizar o sofrimento associa­
do a essas imagens. Outra abordagem útil para neutralização dessas imagens
negativas e a instalação eventual de imagens positivas é a técnica de dessensibiliza­
ção do movimento ocular e reprocessamento (EMDR, eye movement desensitization
and reprocessing). Os indivíduos treinados nessa abordagem vão considerá-la eficaz
na neutralização de memórias traumáticas associadas com a morte, de tal forma
que essas memórias não mais evoquem o nível de afeto que tinham no início (So-
lomon e Rando, 2007; Sprang, 2001).
Outro afeto que pode emergir, com frequência, quando alguém é estimulado
pelas memórias da pessoa morta, é a culpa (lembre-se que estamos falando de
memórias de alguém que pode ter morrido há muitos anos; isto é referente à te­
rapia de luto, não aconselhamento do luto). Na medida em que o paciente
começa a falar sobre a pessoa morta, vai tornando-se consciente de certa culpa
relativa ao relacionamento passado. Assim, se a culpa é identificada, é fundamen­
tal ajudar a pessoa a testar a realidade acerca da culpa. Da mesma forma como no
luto agudo, muitas culpas são irracionais e não se confirmam quando submetidas
ao teste de realidade ou à reavaliação cognitiva similar.
Algumas culpas são reais. Karen, uma jovem mãe, cujo filho de seis anos de
idade morreu em função de longa e complicada doença, sentia-se muito culpa­
da pelo fato de não ter ficado entre ele e os médicos durante as dificuldades finais
da hospitalização. Ela vinha carregando essa culpa por cerca de sete anos. Parte
de seu tratamento incluiu o teste de realidade de sua culpa, a qual ela determinou
como real. Ela pôde, então, por meio de um psicodrama, buscar o perdão e a
compreensão do seu filho, por suas limitações. É essencial que quando alguém
está lidando com uma culpa real, se facilite o pedido e a concessão do perdão
entre o paciente e a pessoa falecida. Na facilitação desse processo, a dramatiza­
ção e as técnicas de imagens podem ser úteis, assim como o paciente falar pelos
dois - ou por si e pelo morto por meio do movimento de ir e vir entre duas ca­
deiras, enquanto fala pelas duas consciências.
Nem todos os enlutados expressam as emoções, seja de uma forma ou de
outra, embora a maioria o faça. Existe uma discussão atual se a falta de expressão
116 ■ Terapia do Luto: Resolução do Luto Complicado

dos afetos é saudável ou não. Esse debate foi deflagrado por pesquisas que de­
monstraram que aqueles que apresentam afetos intensos inicialmente são
aqueles que expressarão afetos fortes mais tarde no luto (Bonanno e Papa, 2003;
Wortman e Silver, 2001). Outra vez, gostaria de lembrar ao leitor, que o luto é um
fenômeno multideterminado e que o luto de cada pessoa é único para ela. Aque­
les que manifestam emoção muito pequena após uma morte têm vínculo muito
pequeno com a pessoa que morreu. Todavia, os que evitam os afetos, não querem
lidar com os aspectos de si mesmos nos quais a morte os confronta. A evitação do
afeto pode ajudar no enfrentamento de componentes traumáticos da morte, es­
pecialmente em casos de morte violenta. Existem, ainda, outras pessoas que podem
apresentar luto muito pequeno, em razão de uma vida inteira de indiferença com
os outros, quando estes estavam sofrendo. É importante que os terapeutas ajudem os
enlutados, independente das emoções que estejam sendo vivenciadas, a encontrar
caminhos para expressá-las, sem lhes causar disfunção acentuada e persistente em
suas vidas cotidianas (Prigerson e Maciejewski, 2005-2006).

Explorar e desativar objetos de ligação
Na terapia do luto, você pode encontrar casos em que os objetos de ligação têm
papel influente na não resolução do processo de luto. Esses são objetos simbólicos
que o sobrevivente preserva, caracterizando-se por um meio pelo qual a relação
com o falecido possa ser mantida externamente. Esse conceito foi desenvolvido
pelo psiquiatra VamikVolkan (1972), que tem publicado, amplamente, acerca do
luto patológico.
É importante conhecer e entender esse fenômeno, porque esses objetos podem
entravar a conclusão satisfatória do processo de luto. Após a morte, o enlutado
pode investir em alguns objetos inanimados simbólicos que estabeleçam uma
ligação entre ele e o indivíduo morto. Muitos enlutados estão cientes de que têm
investido em objetos simbólicos, e a maioria está consciente de certos aspectos
desse simbolismo, talvez sem compreender tudo que está sendo simbolizado.
Geralmente, os objetos de ligação são escolhidos por uma das quatro categorias,
a seguir: (1) algum pertence da pessoa morta, tal como algo que a pessoa costu­
mava usar, um relógio ou uma peça de joia; (2) algo que representava extensão dos
sentidos da pessoa morta, como uma câmera que poderia representar extensão
visual; (3) representação da pessoa falecida, tal como uma fotografia; (4) alguma
coisa que estava na mão quando recebeu a notícia da morte ou quando o enluta­
do viu o corpo do morto (Volkan, 1972).
Por exemplo, Donna, uma mulher jovem, estava na cabeceira da cama de sua
mãe, enquanto ela estava deitada, morrendo de câncer. Quando estava evidente
que a morte estava muito próxima, ela começou a remexer a caixa de joias de sua
mãe compulsivamente, escolhendo as peças que queria manter como recordações.
Depois que a mãe morreu, Donna passou a usar a joia com regularidade e, na
realidade, achava que se sentia um pouco desconfortável quando não a estava
usando. Depois, conforme seu luto progrediu, ela foi achando cada vez menos
necessário usar a joia de sua mãe. Volkan (1972) afirma que esses tipos de objetos
Terapia do Luto: Resolução do Luto Complicado ■ 117

de ligação são usados para lidar com a ansiedade de separação e que eles repre­
sentam um “símbolo de triunfo” sobre a perda. Ele acredita, também, que os
objetos de ligação caracterizam uma confusão nas fronteiras psíquicas entre o
paciente e a pessoa enlutada, como se as representações dos dois indivíduos ou
partes deles emergissem externamente, por meio de seus usos.
É primordial para a pessoa que possui um objeto de ligação saber sempre, onde
ele está. Um paciente mantinha sempre um pequeno bicho de pelúcia com ele.
Ele e sua falecida esposa tinham dado um nome a esse bicho e ele o carregava
consigo, em seu bolso. Certa ocasião, quando ele voava de volta para casa após
uma viagem de trabalho, ele tocou em seu bolso e descobriu que o animal tinha
sumido. Ele entrou em pânico, e no desespero, arrancou a poltrona e o carpete em
um esforço para encontrar o objeto de ligação perdido. Ele nunca o encontrou, e
sua ansiedade foi o foco de muitas sessões de terapia, após esse incidente. Volkan
(1972) considera a necessidade de tal objeto como originária de um conflituoso
desejo de aniquilar a pessoa que morreu e, ao mesmo tempo, mantê-la viva. Am­
bos os desejos são condensados no objeto de ligação.
Os objetos de ligação são semelhantes aos objetos transicionais, tais como
aqueles que as crianças adotam, se crescem distantes de seus pais. Quando vão
ficando mais velhas, podem mantê-los, tais como um cobertor, um bichinho de
pelúcia ou algum outro objeto que as faça sentirem-se seguras durante a transição
entre a segurança associada com os seus pais e a necessidade de crescerem e de-
sapegarem-se de sua família para se tornarem pessoas autônomas. Na maior
parte dos casos, os objetos transicionais são descartados, na medida em que as
crianças crescem. Entretanto, quando eles são necessários, a ausência deles pode
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causar imensa ansiedade e comoção.
Uma paciente desfez-se de todas as roupas de seu marido, exceto duas ou três
peças que ela havia dado a ele. Essas peças representavam momentos positivos e
felizes que compartilharam juntos. Por meio da manutenção dessas peças de
roupa, ela se protegeu completamente de tomar contato com seus sentimentos
negativos acerca de vários momentos infelizes que tiveram juntos. Na terapia, ela
desenvolveu a consciência de que esta era uma das funções que os objetos de li­
gação tinham.
A propósito, objetos de ligação são diferentes de recordações. A maioria das
pessoas mantém alguma coisa como recordação ou algum símbolo como lem­
brança, quando alguém morre. Os objetos de ligação, no entanto, são investidos
de muitos outros significados, e as perdas criam ansiedade ainda maior. Volkan
(1972) comenta um desses casos, em que um homem que manteve um objeto de
ligação estava em um acidente de carro. Ele fez tentativa desesperada de voltar e
reaver esse objeto, que acabou sendo a única coisa que foi recuperada dos destro­
ços desse grave acidente.
É essencial perguntar aos pacientes acerca de quais os itens que guardaram
após a morte, e se você percebe que eles estão usando algo como objeto de ligação,
isso deve ser discutido na terapia. Assim como Volkan, encorajo as pessoas a tra­
zerem esses objetos para as sessões de terapia. Isso pode ser muito útil para
facilitar o processo de luto e também para fazer emergir os principais conflitos
que paralisam as pessoas em seu processo de luto. É interessante observar o que
118 ■ Terapia do Luto: Resolução do Luto Complicado

acontece quando as pessoas completam o curso da terapia do luto. Sem interven­
ções externas, elas quase sempre descartam ou doam os objetos que antes eram
investidos de extremo significado. Uma paciente não saía de casa sem as cartas
que tinha recebido de seu marido, quando ele estava vivo. Na medida em que a
terapia evoluiu, ela deixou as cartas em casa, por sua própria iniciativa. Field,
Nichols, Holen e Horowitz (1999) viram essa paciente saindo do conforto advindo
do vínculo com os pertences do falecido, para manter esse vínculo por intermédio
das boas lembranças, um saudável tipo de vínculo continuado.
Manter as roupas que a pessoa morta vestia ao morrer é outro tipo de com­
portamento de objeto transicional que vejo de tempos em tempos, dentre os
sobreviventes. Isso é particularmente verdadeiro nos casos de experiências de
morte repentina. Uma mulher, cujo marido morreu de forma totalmente inespe­
rada, considerou importante guardar o casaco que ele estava usando; mantendo-o
até que conseguiu trabalhar seu luto. No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil,
um garoto de nove anos de idade guardou o boné de beisebol de seu falecido pai
e durante o primeiro ano após a morte, o vestia todo o tempo, inclusive na cama.
Após o primeiro ano, ele foi usando menos o boné e o pendurava na cabeceira da
cama de seu quarto. No segundo ano depois da morte, ele ainda mantinha o boné,
mas a essa altura, o guardava em seu armário e não o usava mais. Outra paciente
e seu marido compraram uma pequena lagosta de brinquedo juntos e deram um
nome a ela. Uma vez que não tinham filhos, a lagosta passou a ser um tipo de
mascote para eles. Após o marido se matar, ela achou que era significante dormir
com esse brinquedo de pelúcia embaixo de seu travesseiro e ficava extremamen­
te ansiosa quando não estava com ele. Depois de trabalharmos no curso da terapia
do luto, ela conseguiu guardar o bichinho em uma gaveta. Ela queria mantê-lo em
função das lembranças felizes que ele representava, mas já não sentia a necessi­
dade de usá-lo como fonte de conforto. Aqui, temos uma pessoa que tinha
relacionamento muito ambivalente com o seu marido, e uma parte importante da
terapia solucionou essa ambivalência e a necessidade de que ela a compreendes­
se melhor para poder lidar com esse sentimento.

Ajudar o paciente a reconhecer o caráter definitivo da perda
Embora a maioria das pessoas realize isso nos primeiros meses após a perda, há
aqueles que sustentam, por longo tempo depois, que a morte não é definitiva, que
de alguma maneira, a pessoa voltará. Volkan (1972) denomina isso de esperança
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crônica pelo encontro. É necessário auxiliar esses pacientes a avaliar por que não
conseguem efetivar a finalização de suas perdas. Carol era uma mulher jovem que
veio de uma família muito puritana e restritiva, e ainda que ela fosse uma jovem
adulta quando seu pai morreu, ela não podia se permitir, mesmo transcorridos cin­
co anos da morte dele, realizar a finalização da sua perda. Fazer isso significaria que
ela teria de tomar suas próprias decisões e ser sujeito de suas próprias necessidades
e impulsos, coisas que a assustavam. Ela evitava tomar decisões pessoais, mantendo,
em certo nível de consciência, a fantasia de que seu pai, de alguma forma, ainda
estava ali comandando e impondo restrições externas ao comportamento dela.
Terapia do Luto: Resolução do Luto Complicado « 1 1 9

Ajudar o paciente a projetar uma nova vida sem a pessoa morta
Estabelecendo a tarefa III (ajustar-se a um mundo sem a pessoa morta) e a orienta­
ção restauradora do modelo de processo dual ajudam o paciente a focar-se em metas
pessoais. Shear (2006) propõe uma técnica que considero útil: o terapeuta pede ao
paciente para vislumbrar o que iria querer para si, se seu luto fosse removido magi­
camente e, então, trabalha para que ele articule novos objetivos de vida que possam
ser concretizados, sem a pessoa falecida. Recentemente, fiz essa pergunta a uma
jovem viúva, uma mulher com relacionamento próximo com seu marido, o qual
morreu por doença prolongada e debilitante. Trabalhamos por um ano o seu luto e
os ajustes para cuidar sozinha de dois meninos adolescentes. Quando os meninos
saíram de casa para ir à faculdade, o luto dela se agravou, na medida em que ela
sentiu-se ainda mais solitária. Ela conseguiu planejar uma atividade comercial que
sempre almejou, mas que nunca concretizou em função de ter casado ainda muito
jovem. Seu entusiasmo era evidente, uma vez que, pela primeira vez na vida, desde
a morte, pôde vislumbrar a estrutura para uma nova vida.

Avaliar e ajudar o paciente a melhorar suas relações sociais
Outro foco de restauração e um objetivo da tarefa III do luto é ajudar o paciente a
incrementar e desenvolver relações sociais. Muitos dos indivíduos enlutados
distanciam-se de antigos amigos quando sentem que estes não compreendem seu
luto e que estão tentando empurrá-los para um encerramento prematuro. Os
amigos, às vezes, sentem-se desconfortáveis com o luto da pessoa e param de
procurar ou afastam-se por se sentirem inábeis em relação ao amigo enlutado.
Alguns viúvos, que antes participavam de atividades sociais com seus cônjuges,
não se sentem confortáveis participando de jantares festivos como a única pessoa
desacompanhada. Os indivíduos enlutados costumam se sentir estigmatizados ou
eles mesmos se estigmatizam. Explore as frustrações que o paciente tem em rela­
ção a suas amizades, e por meio de dramatização e pequenos passos, o encoraje
a começar a conectar-se com os amigos novamente, para que seja sincero com
eles acerca de seus desapontamentos e da sua esperança de nova oportunidade
em seus relacionamentos. Alguns indivíduos e casais enlutados encontram novas
amizades com outras pessoas que vivenciaram perdas semelhantes.

Ajudar o paciente a lidar com a fantasia do fim do luto
Procedimento útil na realização da terapia do luto é conduzir os pacientes a explo­
rarem suas fantasias de como será completar o processo de luto ou o que
representará para eles. O que perderão ao abandonar seu luto? Embora isso seja uma
questão um tanto simples, com frequência, produz muitos resultados frutíferos.
Algumas pessoas têm medo de que abandonando o luto esquecerão a pessoa que
morreu (Powers e Wampold, 1994). Elas precisam encontrar meios de estabelecer
ligação duradoura e lembrar, adequadamente, da pessoa, desenvolvendo um vínculo
120 ■ Terapia do Luto: Resolução do Luto Complicado

continuado com o ente querido perdido. Também existem algumas pessoas que
temem que renunciar ao luto dará, aos outros, a noção de que não se importavam
o bastante com a pessoa falecida. Essa ideia precisa ser testada na realidade.

Considerações especiais para a terapia do luto
Há vários aspectos especiais que devem ser levados em conta quando se realiza a
terapia do luto. O primeiro é a importância de completar o trabalho de luto, de tal
modo, que o paciente não esteja pior do que quando veio até você, para tratamen­
to. Se o problema subjacente ao luto não resolvido é a raiva não expressa, é
fundamental que, uma vez que essa raiva seja identificada e sentida, o paciente
não fique com culpa pela raiva. Se o terapeuta meramente traz à tona sentimentos
de raiva, sem considerá-los adequadamente resolvidos, o paciente pode ficar pior
do que antes, possivelmente até vivenciando a raiva retrofletida como depressão.
Segundo, há a questão da repressão dos sentimentos avassaladores. Parkes
(2001) discutiu o fato de que a terapia do luto pode liberar o material afetivo que
é perturbador para o paciente. Em minha experiência clínica, isso acontece com
pouca frequência. Embora os pacientes possam vivenciar tristeza e raiva profun­
das e intensas durante o curso da terapia, é raro que o paciente não consiga
identificar as fronteiras necessárias para esses sentimentos e os mantenha dentro
de um conjunto aceitável de limitações. Uso unidades subjetivas de estresse (SUD,
subjective units o f distress) para monitorar afetos, tanto sua intensidade quanto
sua resolução. SUD é um relatório subjetivo de afeto específico fornecido pelo
paciente em escala de 0 (nenhuma) a 100 (maior sentimento específico que alguém
pode imaginar). Também descobri que o conceito de “dosagem” de sentimentos
- ou o encorajamento de pacientes para lidarem, da melhor forma que puderem,
com um sentimento no momento, e então recuar e retornar a ele posteriormente
- pode ser útil para alguns clientes. Isso fornece, ao paciente, o controle acerca dos
sentimentos que, algumas vezes, ameaçam tomar conta deles. No modelo do
processo dual da terapia do luto, o paciente é estimulado a oscilar entre sentimen­
tos profundos de luto (tarefa II) e um foco na restauração das coisas que ele
necessita fazer para reconstruir seu mundo (tarefa III) (Stroebe e Schut, 1999).
Associado com isso está a habilidade do terapeuta para tolerar sentimentos inten­
sos que podem emergir na terapia do luto. Essa habilidade, obviamente, é
fundamental para a realização de bom tratamento.
Uma terceira consideração é ajudar os pacientes a lidarem com a inabilidade,
que é muitas vezes vivenciada, durante a terapia do luto. Se os pacientes viveram
uma perda muitos anos antes, mas não passaram adequadamente pelo processo
concernente àquela perda, e na terapia estão começando a tomar contato com os
afetos normais do luto, não vivenciados anteriormente, eles sentirão considerável
tristeza renovada e intensa. Isso pode causar grandes dificuldades para essas pes­
soas em situações sociais. Um desses pacientes era um a m ulher jovem,
professora de uma universidade local. Apesar de seu pai ter morrido há oito anos,
ela não tinha realizado o luto adequadamente, e durante o curso da terapia do luto
começou a sentir toda a intensidade da tristeza que antes não tinha se permitido
Terapia do Luto: Resolução do Luto Complicado ■ 121

sentir. Enquanto tentava desempenhar suas funções na universidade, as pessoas
vinham até ela e diziam: “O que há de errado? Você parece tão triste. Parece que
alguém morreu". Ela se sentia ridícula e embaraçada respondendo a essas pessoas
que sim, seu pai havia morrido, quando a morte havia ocorrido tantos anos atrás.
Isso ajuda a dar certo alerta aos pacientes de que precisam vivenciar esses tipos
de encontros sociais para que estejam, de certo modo, preparados para conviver
com essas situações. Algumas vezes, com a permissão do paciente, informo aos
membros da família com os quais ele vive, que a terapia do luto está ocorrendo e
que o paciente pode experimentar a revivência de considerável tristeza. Dessa
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forma, a família é avisada acerca das possíveis mudanças em seu comportamento
e, assim, são evitados desentendimentos.
A maior parte do tempo, a terapia do luto é feita em sessões de terapia indivi­
dual. A terapia do luto também pode ser realizada em grupos, se for conduzida
por terapeutas competentes. McCallum, Piper, Azim e Lakoff (1991) propõem
interessante modelo de trabalho com luto complicado por meio de grupos de
tempo limitado com enlutados, usando um foco psicodinâmico. Além disso, na
Holanda, Schut, de Kiejser, van den Bout e Stroebe (1996) obtiveram bons resul­
tados nos seus programas para terapia do luto em internação, usando grupos.

Técnicas e tempo
Uma técnica que é de grande utilidade para mim, na terapia do luto, é a técnica
da cadeira vazia, advinda da Gestalterapia (Barbato e Irwin, 1992). Descobri que
é importante que os pacientes falem diretamente com a pessoa morta no tempo
presente, em vez de apenas falar comigo acerca da pessoa falecida. Falar com a
pessoa morta tem impacto maior do que falar sobre ela (Polster e Polster, 1973).
Eu coloco uma cadeira vazia no consultório e peço ao paciente que imagine que
a pessoa morta está sentada naquela cadeira. Então, o paciente passa a falar dire­
tamente com a pessoa falecida acerca de seus pensamentos e sentimentos sobre
a morte e sobre o relacionamento deles. Nunca tive um paciente que se recusou a
fazer isso, quando adequadamente explicado como será esse procedimento. Mes­
mo o paciente mais hesitante tem concordado, com um pequeno encorajamento.
Esta é uma técnica muito poderosa e é útil para completar questões inacabadas,
para manejar culpas e arrependimentos, e assim por diante. Você pode ampliar a
potência da técnica, trocando o paciente de cadeira e o fazendo falar pelo morto,
bem como para o morto. Como em qualquer técnica psicoterapêutica, ela não
deve ser usada, a menos que o terapeuta esteja treinado de maneira adequada.
Assim como essa técnica é obviamente contraindicada para pacientes esquizofrê­
nicos e borderline.
Técnica semelhante, descrita por Melges e DeMaso (1980), implica colocar o
paciente sentado em uma cadeira, fechar seus olhos e imaginar que está falando
com a pessoa morta. Esta é uma alternativa aceitável da cadeia vazia, mas o que
torna a técnica importante não é se a pessoa está com os olhos abertos ou fecha­
dos, mas sim, o fato de que ela está apta a dirigir-se diretamente à pessoa morta
na primeira pessoa e no tempo presente. Eu estava explicando essa técnica para
122 ■ Terapia do Luto: Resolução do Luto Complicado

um colega no Hospital Geral de Massachusetts, que era um proeminente pesqui­
sador em biologia, treinado em psiquiatria psicanalítica. Imaginava como ele
poderia reagir quando eu explicasse esse procedimento orientado pela Gestalt,

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porém ele riu e compartilhou experiência pessoal comigo. Ele falou que seu pai
havia morrido há dois anos e de tempos em tempos, ele imaginava seu pai pre­
sente e mantinha conversação com ele.
Outra técnica é o uso da dramatização no psicodrama. Ocasionalmente, tenho
pacientes que desempenham ambos os papéis, de si mesmo e da pessoa morta,
falando de um lado e de outro, até que um conflito específico seja resolvido. O uso
de fotos da pessoa morta pode facilitar, com frequência, os objetivos da terapia.
O paciente traz para a sessão sua foto favorita, a qual é utilizada para estimular
memórias e afetos e, eventualmente, é utilizada como o foco para discussões com
a pessoa falecida no tempo presente.
A tarefa de casa também é útil na terapia do luto. É algo que é usado em
outros tipos de terapia, em especial na psicoterapia Gestáltica e na terapia
cognitivo-comportamental. Pela atribuição de tarefas a serem realizadas pelos
pacientes entre as sessões terapêuticas, podem-se estender os benefícios de uma
sessão semanal e fazer a terapia mais curta e mais eficaz. Isso particularmente
vale para terapia breve. Não existe um limite do que pode ser designado. Quase
sempre é o monitoramento das emoções e prestando atenção às cognições que
estimulam os afetos. Podem ser escritas cartas ao morto em casa, trazidas para
a sessão e compartilhadas com o terapeuta. Há duas advertências a serem con­
sideradas: esteja convicto de bancar a tarefa de casa, de forma que os pacientes
saibam por que você está pedindo a eles que faça uma tarefa específica em casa.
Segundo, certifique-se de pedir um relatório do que eles farão em casa. Se você
não pedir a eles os resultados, eles presumirão que isso não é importante e não
completarão a tarefa.
Em qualquer técnica, o tempo é essencial. É crucial que o terapeuta saiba
como programar as intervenções. Encorajar o afeto antes que um paciente este­
ja pronto, não será duradouro. As interpretações precipitadas cairão por terra.
Treinar pessoas para usar o tempo nas intervenções psicoterapêuticas é sempre
difícil. O melhor que posso fazer é reiterar que o tempo é extremamente impor­
tante, em função do conteúdo sensível do material e da natureza do tempo
limitado de contrato.

Sonhos no aconselhamento e na terapia do luto
Muitas vezes, os sonhos da pessoa enlutada acompanham o processo de luto e,
em geral, refletem a tarefa específica do processo que a pessoa enlutada está lu­
tando contra. Uma estratégia do aconselhamento é relacionar os sonhos com
essas tarefas. É comum que um enlutado sonhe que o ente querido morto está
vivo, mas acorda para a realidade que a pessoa se foi e não voltará mais. Esses
sonhos podem ser vistos como uma batalha contra a primeira tarefa do luto, ou
seja, de tornar real a perda.
Terapia do Luto: Resolução do Luto Complicado ■ 123

As pesquisas acerca dos sonhos demonstram que estes também podem ajudar
a integrar afetos que incomodam o enlutado. Isso está relacionado com a segunda
tarefa do luto - permitir que os sentimentos sejam processados. Sentimentos de
culpa, raiva e ansiedade são experiências comuns após uma perda, porém há mo­
mentos que esses sentimentos são tão intensos que tendem a prejudicar a
funcionalidade da pessoa enlutada. As mortes traumáticas podem conduzir a afe­
tos problem áticos consideráveis, tais como os vistos em flashbacks e no
comportamento hiperativo. Os sonhos podem contribuir para uma pessoa integrar
essas emoções do trauma de uma forma que, às vezes, não pode ser realizada no
estado de vigília.
O ajuste a um mundo sem a pessoa morta (tarefa III) pode deixar o enlutado
lutando com muitos problemas para resolver. Não é raro para a pessoa que sonha,
vivenciar o retorno da pessoa falecida para dar conselhos acerca de formas para
enfrentar um problema específico. Essa orientação do “outro lado” pode ajudar a
atenuar a ansiedade e levar o enlutado a encontrar algumas soluções possíveis.
Dar sentido também é parte essencial da tarefa III, e os sonhos podem ser úteis
na ajuda do enlutado para buscar significado em sua perda.
Como seguir em frente sem a pessoa que morreu é um problema para muitos
enlutados que estão enfrentado a tarefa IV Um homem jovem, cuja esposa morreu
subitamente, se viu incapaz de estabelecer um relacionamento com outra mulher.
Cada vez que teria um encontro, interrompia qualquer aproximação de um rela­
cionamento com uma nova mulher. Transcorridos cinco anos, isso começou a ser
um problema, o que o levou a buscar aconselhamento. Durante o aconselhamen­
to, ele teve uma série de sonhos, nos quais a esposa morta aparecia e dava a ele a
permissão para seguir sua vida e encontrar um novo amor. Ele validou essa per­
missão, mas não queria esquecer-se dela, ao estabelecer nova relação. Um dia,
quando visitava seu túmulo, ele se deu conta que a qualquer momento que qui­
sesse lembrar-se dela, ele poderia ir ao cemitério e isso deu a ele algo concreto
para assegurar-lhe de que manteria as memórias dela.
Na medida em que o luto é um processo, a pessoa pode estancar em qualquer
etapa dele. Os sonhos podem ser recurso útil, não apenas para mostrar onde a
pessoa está paralisada, como também para identificar o que pode estar causando
o impasse e por que a pessoa está estancada. Uma mãe, cuja filha adulta jovem
morreu em grave acidente, tinha uma série de sonhos, nos quais procurava por
sua filha, querendo a encontrar e assegurar-se que ela estava bem. Ela não podia
seguir em frente na sua vida até que soubesse que sua filha estava bem. Em mui­
tos de seus sonhos, ela podia ver sua filha sempre a certa distância e parecendo
feliz, porém ainda ficava com alguma incerteza. Próximo ao fim do aconselha­
mento, ela teve um sonho, no qual ela segurava um balão que a levou para cima,
até uma nuvem onde sua filha estava. Sua filha ficou surpresa ao vê-la e elas ti­
veram uma conversa, na qual a filha garantiu que estava bem. Aliviada, a mãe
perguntou como poderia descer dali. “Desce, mãe, e você aterrissará onde preci­
sa estar”, disse a filha. A partir desse sonho, a mãe captou a mensagem de que a
filha estava bem e que ela própria precisava voltar à terra, em busca de sua própria
vida. Grande parte dos enlutados tem um desejo forte de saber que seu ente
querido está bem e muitos sonhos sobre luto mostram isso.
124 ■ Terapia do Luto: Resolução do Luto Complicado

Algumas considerações
Os conselheiros que encorajam os clientes a anotar seus sonhos e compartilhá-los
nas sessões de aconselhamento devem observar o seguinte:

• A pessoa morta não precisa aparecer no sonho para que este seja relevante
no processo do luto. Entretanto, se a pessoa morta aparece no sonho, geral­
mente é importante para o luto e não se pode ignorar o aparecimento do
morto (vivo, morto etc.) ou a atividade, na qual ele está inserido.
• Não desconsidere os fragmentos do sonho. É comum um cliente não sentir
que tais fragmentos são significantes. No entanto, se o conselheiro e o clien­
te estão trabalhando em uma busca mútua para entender o luto do cliente,
então pode ser útil juntar as peças do sonho, tanto quanto colocar as peças
de um quebra-cabeça juntos.
• Deixe que a pessoa que sonha lhe diga qual o significado do sonho (Barrett,
2002). A utilização dos sonhos no trabalho do luto é diferente do que no
trabalho analítico, onde os sonhos são interpretados pelo terapeuta. A
mulher que subiu no balão para visitar sua filha em uma nuvem mencio­
nou que o balão era dourado. Ao ser questionada, ela me contou que a
família costumava presentear seus membros com um objeto de ouro em
cada um dos aniversários e comemorações. Nessa família, o ouro dava ao
evento um significado especial. A mensagem que ela captou desse sonho,
era de que sua filha estava lhe dando o presente para que seguisse sua vida
em frente.
• Quando um cliente tem vários sonhos, procure pelos temas subjacentes que
podem reunir todos os sonhos juntos. Geralmente, o mesmo tema constitui
a base de cada sonho, apesar de que metáforas e imagens no sonho podem
variar (Belicki, Gulko, Ruzycki e Aristotle, 2003).
• Não é raro que os clientes tenham sonhos com o morto na época de aniversá­
rio da morte. Isto é real para aqueles que não costumam sonhar regularmente
com a pessoa falecida. Outras celebrações não associadas com a morte, tais
como nascimentos, casamentos e outras transições de vida, também po­
dem desencadear tais sonhos. Instrua os clientes para prestar atenção a
esses sonhos e usá-los como forma de entender por onde andam em seu
processo de luto.
• Os vínculos não são sempre os mesmos e os sonhos podem, às vezes, for­
necer para a pessoa uma pista acerca da natureza do vínculo. Uma mãe,
cuja filha adulta jovem morreu repentinamente, viveu um luto que perdurou
por muitos anos. Sua família, que havia realizado seu luto, não conseguia
entender a extensão do luto da mãe. Em uma série de sonhos, a mãe bus­
cava cuidados maternais a partir dessa filha mais velha, algo que ela nunca
havia recebido de sua própria mãe. Isso a levou a importante conscienti­
zação da natureza de seu relacionamento e que deixar a filha partir,
significaria que ela estava abandonando a esperança de algum dia ser cui­
dada novamente.
Terapia do Luto: Resolução do Luto Complicado ■ 125

Avaliação dos resultados
Existem, normalmente, três tipos de mudanças que contribuem para a avaliação
da eficácia da terapia do luto. Eles caracterizam-se por mudanças na experiência
subjetiva, nos comportamentos e alívio de sintomas.

Experiências subjetivas
As pessoas que completam o curso da terapia do luto relatam que estão diferentes.
Elas falam do aumento dos sentimentos de autoestima e a diminuição da culpa.
Elas fazem comentários, do tipo: “A dor que vinha me dilacerando em pedaços,
agora se foi”, “Sinto que agora enterrei de vez a minha mãe” e “Posso falar do meu
pai sem ficar emocionado e com os olhos marejados”.
Outra experiência subjetiva que os pacientes relatam é aumento nos senti­
mentos positivos em relação ao morto. Eles conseguem pensar sobre a pessoa
morta e relacionar seus sentimentos positivos com experiências positivas (Lazare,
1979). Uma mulher, que teve grandes dificuldades no enlutamento pela perda de
sua mãe, comentou no final do tratamento: “Agora, eu apenas a perdi. Antes, era
angústia. Acredito que minha mãe ficaria feliz com meu progresso. A morte dela
reativou vários sentimentos infantis de frustração e abandono. Não estou mais
com raiva. Há dias que nem mesmo penso na minha mãe, e isso me surpreende”.

Mudanças de comportamentos
Sem intervenções do terapeuta, muitos pacientes apresentam mudanças observá­
veis nos comportamentos. Buscando interromper alguns comportamentos, eles
começam a socializar-se novamente ou iniciar novos relacionamentos. Pacientes
que antes evitavam atividades religiosas passam a retornar a elas. Pessoas que
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evitavam visitar o cemitério passam a fazê-lo, sem isso ter sido prescrito. Uma
mulher que nunca havia mexido no quarto de seu filho veio para a última sessão
de terapia e disse: “Eu vou desmontar o quarto do meu filho e guardar seus perten­
ces no porão. Não acho que desonrará sua memória fazer isso e criar um retiro fora
de seu quarto”. Nunca havia sugerido isso a ela, mas esse tipo de mudança de com­
portamento é muito comum em alguém que passou da sequência da terapia do
luto para o outro lado. Uma viúva veio por conta própria, no momento que retirou
sua aliança de casamento, dizendo: “Não sou mais uma mulher casada”. Em outro
caso, uma mulher que anteriormente não costumava hastear a bandeira que en­
cobriu o caixão de seu filho, passou a fazê-lo nas comemorações apropriadas.

Alívio de sintomas
Existem também sinais mensuráveis de alívio de sintomas que ocorrem quando
a pessoa completou uma sequência da terapia do luto. Os pacientes relatam menos
126 ■ Terapia do Luto: Resolução do Luto Complicado

dores no corpo e esbatimento dos sintomas que originalmente os trouxeram para
o tratamento. Uma paciente apresentava engasgos que estavam lhe causando
grandes dificuldades. Eles passaram a ser muito semelhantes aos sintomas que
seu pai apresentava nos últimos dois anos de sua vida e que ela observava quando
tinha cinco anos de idade. Esses sintomas desapareceram naturalmente, depois
que ela completou a terapia do luto e que pôde lidar com as questões pendentes
com seu falecido pai.
Existem vários instrumentos clínicos que podem ser utilizados para ajudar os
pacientes a fazer avaliação mais formal por onde andam em seus sintomas do luto.
Além da utilização de classificações como SUD para avaliar o relativo sofrimento,
os terapeutas podem usar a escala Beck de depressão ou a escala CES-D - depres­
são para diagnosticar depressão. O SCL-90 mede depressão, ansiedade e
bem-estar geral. O luto pode ser avaliado, a partir de escalas como inventário re­
visado do luto do Texas (TRIG, Texas revised inventory ofgrief); e, é claro, da última
versão do Inventário de Luto Complicado.
O ponto que gostaria de salientar aqui é que a terapia do luto funciona. Ao
contrário de algumas outras psicoterapias, em que o terapeuta pode não estar
certo acerca da eficácia, a terapia do luto pode ser muito eficaz. As experiências
subjetivas e as mudanças observáveis no comportamento dão credibilidade ao
valor de tais intervenções terapêuticas focais.

REFERÊNCIAS
Barbato, A., & Irwin, H., J. (1992). Major therapeutic Systems and the bereaved client. A as­
tral ian Psychologist, 27,22-27.
Barrett, D. (2002). “The royal road” becomes a shrewd shorteut: The use of dreams in focused
treatment. Journal o f Cognitive Psychotherapy, 16,55-63.
Belicki, K„ Gulko, N„ Ruzycki, K„ & Aristotle, J. (2003). Sixteen years of dreams following
spousal bereavement. Omega, 47, 93-106.
Bonanno, G. A., & Papa, A. (2003). The social and functional aspects of emotional expression
during bereavement. In P. Philippot (F.d.), Nonverbal behavior in clinicai settings
(pp. 145-170). London: Oxford University Press.
Field, N. P., Nichols, C., Holen, A., & Horowitz, M. J. (1999). The relation of continuing at-
tachm ent to adjustment in conjugal bereavement. Journal o f Consulting & Clinicai
Psychology, 67, 212-218.
Lazare, A. (1979). Unresolved grief. In A. Lazare (Ed.), Outpatient psychiatry: Diagnosis and
treatment (pp. 498-512). Baltimore: Williams and Wilkins.
McCallum, M., Piper, W. E., Azim, H. E, &Lakoff, R. S. (1991).The Edmonton model of short-
term group therapy for loss: An integration of theory, practice and research. Group
Analysis, 24,375-388.
Melges, F. T., & DeMaso, D. R. (1980). Grief-resolution therapy: Relieving, revising, and re-
visiting. American Journal o f Psychotherapy, 34,51-61.
Neimeyer, R. (2003). Lessons o f loss: A guide to coping. New York: Routledge.
Parkes, C. M. (2001). Bereavement: Studies o f grief in adult life (3rd ed.). Philadelphia: Taylor
& Francis.
Polster, E., & Polster, M. (1973). Gestalt therapy integrated. Nova York: Brunner/Mazel.
Powers, L. E., &Wampold, B. E. (1994). Cognitive-behavioral factors in adjustment to adult
bereavement. Death Studies, 18,1-24.
Terapia do Luto: Resolução do Luto Complicado ■ 127

Prigerson, H. G., & Maciejewski, R K. (2005-2006). A call for sound empirical testing and
evaluation of critcria for complicated grief proposed for DSM-V. Omega, 52,9-19.
Schut H., de Kiejser, J., van den Bout, J., & Stroebe, M. S. (1996). Cross-modality grief ther-
apy: Description and assessment of a new program. Journal o f Clinicai Psychology, 52,
357-365.
Shear, K. (2006). Adapting imaginai exposure to the treatm ent of complicated grief. In B. O.
Rothbaum (Ed.), Pathologicalanxiety:Emotionalprocessing in etiology and treatment
(pp. 215-226). New York: Guilford Press.
Simos, B. G. (1979). A time to grieve. New York: Family Service Association.
Solomon, R., & Rando, T. (2007). Utilization of EMDR in the treatm ent of grief and mourn-
ing. Journal ofEMDR Practice & Research, 1 ,109-117.
Sprang, G. (2001). The use ofEMDR in the treatm ent of traumatic stress and complicated
mourning: Psychological and behavioral outeomes. Research on Social Work Practice,
11,300-320.
Stroebe, M. S., Hansson, R. O., & Stroebe, W. (2001). Introduction: Concepts and issues in
contemporary research on bereavement. In M. S. Stroebe, R. O. Hansson, W. Stroebe,
& H. Schut (Eds), Handbook o f bereavement research: Consequences, coping, and care
(pp. 3-22). Washington, DC: American Psychological Association.
Stroebe, M. S., & Schut, H. (1999). The dual process model of coping with bereavement:
Rationale and description. Death Studies, 2 3 ,197-224.
Volkan, V. (1972). The linking objects of pathological mourners. Archives o f General Psy-
chiatry, 27,215-221.
Wagner, B., Knaevelsrud, C., & Maercker, A. (2005). Intcrnet-based treatm ent for compli­
cated grief: Concepts and case study. Journal ofLoss & Trauma, 10,409-423.
Wortman, C. B., & Silver, R. C. (2001). The myths of coping with loss revisited. In M. S.
Stroebe, R. O. Hansson, W. Stroebe, & H. Schut (Eds.), Handbook o f bereavement re­
search: Consequences, coping, and care (pp. 405-429). Washington, DC: American
Psychological Association.
C A P ÍT U L O
7
Luto em Tipos
Especiais de Perdas

Certas formas e circunstâncias de morte exigem compreen­
são adicional e alterações nos modos de intervenção, que
vão além dos procedimentos descritos nos capítulos ante­
riores. Perdas por suicídio, morte repentina, morte súbita
infantil, aborto espontâneo, natimortos, aborto provocado,
luto antecipatório e AIDS podem criar distintos problemas
para quem sobrevive. O conselheiro deve estar consciente
das características e dificuldades inerentes a essas situações
e o que sugerir em termos das intervenções de aconselha­
mento.

Suicídio
Aproximadamente 750.000 pessoas, por ano, são levadas ao
luto pelo suicídio cometido por um membro da família ou
a pessoa amada, e elas são deixadas não apenas com sen­
sação de perda, mas acrescido de um legado de vergonha,
medo, rejeição, raiva e culpa. Edwin Shneidman, conside­
rado o pai do movimento de prevenção ao suicídio, nos
Estados Unidos, afirmou:

Acredito que a pessoa que comete suicídio coloca seus esque­
letos psicológicos no armário emocional dos sobreviventes
- condena os sobreviventes a lidar com muitos sentimentos
negativos e, mais, a tornarem-se obcecados com pensam en­
tos relacionados com seus papéis reais ou possíveis na
precipitação do ato suicida, ou como falharam em evitá-lo.
Esta pode ser um a carga pesada. (Cain, 1972, p. X)

Richard McGee, que dirigiu um grande centro de pre­
venção ao suicídio na Flórida, acredita que “o suicídio é a
130 ■ Luto em Tipos Especiais de Perdas

crise de luto mais difícil para qualquer família enfrentar e resolver de maneira
eficaz" (Cain, 1972, p. 11). Minha própria experiência clínica com sobreviventes
dos que morreram por suicídio confirma essas observações. A pessoa que faz o
aconselhamento do luto deve reconhecer de que forma essa experiência é única,
para elaborar a intervenção sob medida, que tenha a máxima eficácia. Existe cer­
ta evidência de que o luto no suicídio pode ser mais intenso e mais longo do que
o luto por outros tipos de perdas (Farberow, Gallagher-Thompson, Gilewski e
Thompson, 1992). Outros autores argumentam que não é diferente (Cleiren e Dieks-
tra, 1995). Há outros, ainda, que afirmam que o luto por suicídio é combinação de
luto e estresse pós-traumático (Callahan, 2000). Apesar dessas diferenças, há con­
senso geral de que os três temas principais encontrados no luto por suicídio
geralmente não são encontrados em outros casos de perdas por mortes: Por que
fizeram isso? Por que eu não preveni isso? Como ele/ela pôde fazer isso comigo?
(Jordan, 2001).
De todos os sentimentos específicos que os sobreviventes daqueles que mor­
reram por suicídio experimentam, um dos sentimentos predominantes é a
vergonha. Em nossa sociedade, ainda existe um estigma associado com o suicídio
(Houck, 2007). Os sobreviventes são os que têm de sofrer a vergonha depois que
um membro da família tira sua própria vida e esse senso de vergonha pode ser
influenciado pelas reações dos outros. “Ninguém conversará comigo”, disse uma
mulher, cujo filho se matou. “Eles agem como se isso nunca tivesse acontecido”.
Essa pressão emocional adicional não apenas afeta a interação do sobrevivente
com a sociedade, como também pode alterar dramaticamente os relacionamentos
dentro da unidade familiar (Kaslow e Aronson, 2004). Não é incomum que os
membros da família tenham conhecimento de quem sabe e quem não sabe dos
fatos envolvendo a morte e, quase como em acordo tácito, ajustem seus compor­
tamentos em relação aos outros, com base nesse conhecimento.
Há também um estigma para a vítima de uma tentativa de suicídio que falhou
(Cvinar, 2005). Uma mulher pulou de uma ponte de 47 metros e sobreviveu, algo
raro, considerando a altura. Entretanto, depois do pulo, ela sofreu uma reação tão
negativa por parte das pessoas que a cercavam e estava tão cheia de vergonha, que
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repetiu a tentativa. Pulou outra vez da mesma ponte e dessa vez morreu.
A culpa é outro sentimento comum dentre os sobreviventes de vítimas de
suicídio. Eles muitas vezes assumem a responsabilidade pela ação da pessoa mor­
ta e têm um sentimento corrosivo de que havia algo que deveríam ou poderíam
ter feito para impedir a morte. Esse sentimento de culpa é particularmente difícil
quando o suicídio aconteceu no contexto de algum conflito interpessoal entre o
falecido e o sobrevivente.
Vimos no Capítulo 1, que a culpa é um sentimento normal após qualquer tipo
de morte, mas no caso de morte por suicídio, ela pode ser seriamente exacerbada.
Sobreviventes de vítimas de suicídio experimentam culpa, com mais frequência, do
que aqueles que tiveram perdas decorrentes de mortes por outras causas (Mclntosh
e Kelly, 1992). Em função da intensidade da culpa, as pessoas podem sentir a neces­
sidade de serem punidas, podendo interagir com a sociedade de tal forma, que, esta
por sua vez, acaba as punindo. As crianças que se voltam para a delinquência ou
que se envolvem no uso excessivo de drogas ou álcool são, muitas vezes, exemplos
Luto em Tipos Especiais de Perdas ■ 131

desse comportamento autopunitivo. Independente dos sobreviventes serem bem-
-sucedidos ou não em suas necessidades de serem punidos, as mudanças em seus
padrões de comportamento são significativas e observáveis.
Algumas vezes, os sobreviventes com essa necessidade vão aos extremos para
obter a punição que acreditam merecer. Atendi uma mulher em terapia que se
punia comendo excessivamente até pesar mais de 130 kg. Porém, como se isso não
bastasse, ela então atravessou estágios em que pegava um martelo e quebrava seus
próprios ossos. Quando eles voltavam a se solidificar, ela os quebrava novamente.
Seu problema específico surgiu após o suicídio de seu irmão mais novo. Ela sentia
certa responsabilidade normal por isso, mas sua carga de culpa aumentou quan­
do seus avós disseram abertamente que ela era responsável pela morte dele. Ela
era jovem e sua inabilidade para testar a realidade resultou em sequência longa e
bizarra de comportamentos autodestrutivos.
A culpa pode, às vezes, se manifestar como acusação. Algumas pessoas lidam
com seus próprios sentimentos de culpabilidade projetando sua culpa nos outros
e acusando-os pela morte. Encontrar alguém para acusar pode ser tentativa de
manter controle e encontrar certo sentido em situação de difícil compreensão.
As pessoas que sobrevivem àqueles que morreram por suicídio costumam
vivenciar intensos sentimentos de raiva. Elas percebem a morte como uma rejei­
ção; quando elas perguntam: “Por quê, por quê, por quê?”, elas querem dizer: “Por
que ele fez isso comigo?”. A intensidade de sua raiva, frequentemente, as deixa
culpadas. Uma mulher de meia-idade, cujo marido se matou, ficou andando pela
sua casa por cerca de seis meses, gritando: “Maldição, se você não tivesse se ma­
tado, eu o mataria por estar me fazendo passar por isso”. Ela precisava colocar a
raiva para fora de seu sistema, e em uma sessão de acompanhamento, dois anos
depois, ela parecia estar indo muito bem.
Correlato dessa raiva é a baixa autoestima. Erich Lindemann e Ina May Greer
(1953) enfatizaram isso quando referiram: “Ser abandonado por uma morte au-
toimposta é ser rejeitado” (p. 10). Os sobreviventes, muitas vezes, especulam que
o falecido não pensou muito neles, senão não teria cometido suicídio. Essa “rejeição”
pode ser uma afirmação do valor pessoal da pessoa sobrevivente, acarretando
baixa autoestima e intensas reações de luto (Reed, 1993). Em tais casos, o aconse­
lhamento pode ser especialmente útil.
O medo é uma resposta comum após suicídio. Farberow etal. (1992) detecta­
ram níveis de ansiedade mais elevados dentre os sobreviventes dos que cometeram
suicídio, do que dos sobreviventes dos que tiveram mortes naturais. Medo primá­
rio comum entre os sobreviventes é de seus próprios impulsos autodestrutivos.
Muitos parecem carregar consigo sensação de destino ou fatalidade. Isso é, sobre­
tudo, verdadeiro para os filhos de vítimas de suicídio:

Caracteristicamente, eles acham que a vida falta certo vigor. Eles tendem a sentir-se
mais sem raízes do que a maioria, mesmo em sociedade notoriam ente desenraizada.
Eles são, reticentemente, não curiosos sobre o passado, meio entorpecidos sobre o
futuro, até o ponto aterrador de suspeitar que eles tam bém provavelmente se matarão.
(Cain, 1972, p. 7)
132 ■ Luto em Tipos Especiais de Perdas

Certa ocasião, acompanhei um grupo de homens jovens, cujos pais haviam se
matado quando eles ainda estavam no início da adolescência. Todos esses homens,
por volta de seus 20 a 30 anos, acreditavam que o suicídio seria seu próprio desti­
no. Não é raro que sobreviventes daqueles que tiraram suas próprias vidas,
desenvolvam essa preocupação com o suicídio. Porém, enquanto alguns se apa­
voram com isso, outros enfrentam trabalhando como voluntários em grupos de
prevenção ao suicídio, tais como os Samaritanos.
Em casos nos quais tenha havido diversos suicídios em uma família, pode
existir ansiedade concernente à transmissão genética da tendência. Uma jovem
mulher veio ao aconselhamento antes de seu casamento, em razão desse medo.
Dois dos seus irmãos haviam se matado e ela se preocupava se sua descendência
teria tendência ao suicídio ou se ela falharia como mãe, como ela sentia que seus
pais haviam falhado com seus irmãos.
O pensamento distorcido é outra característica encontrada dentre os sobrevi­
ventes de vítimas de suicídio. Com muita frequência, em particular em crianças,
têm a necessidade de ver o comportamento da vítima não como suicídio, mas como
morte acidental. O que se desenvolve é um tipo de comunicação distorcida nas
famílias. A família cria um mito sobre o que realmente aconteceu à vítima e qualquer
um que desafia esse mito, mencionando a morte com seu nome real, vira alvo da
raiva dos outros, que precisam ver isso como morte acidental ou outro tipo de fe­
nômeno mais natural. Esse tipo de pensamento distorcido pode ser considerado
útil durante curto período, mas definitivamente não é produtivo a longo prazo.
É importante manter em mente que as vítimas de suicídio geralmente vêm de
famílias, nas quais, há difíceis problemas sociais, tais como alcoolismo ou abuso
infantil. Dentro desse contexto, sentimentos ambivalentes já podem existir entre
os membros da família e o suicídio só serve para exacerbar esses sentimentos e
problemas. Com o intuito de maximizar a eficácia do aconselhamento do luto, o
conselheiro deve levar em consideração as dificuldades sociais e familiares que
podem existir como correlatas ao suicídio em si.
A questão do suicídio assistido está sendo mais discutida agora do que quando
escrevi as primeiras edições deste livro (Pearlman et ai, 2005). Pesquisas prelimina­
res indicaram que estar envolvido em morte assistida pode realmente guiar o
sobrevivente aos resultados mais positivos. No entanto, se uma pessoa não tomou
parte no planejamento ou execução da morte assistida, então ela pode ter reações
mais similares às do típico sobrevivente de alguém que morreu por suicídio (Werth,
1999). Mais pesquisas sobre o assunto, obviamente, são necessárias.

Aconselhamento dos sobreviventes de vítimas de suicídio
Quando alguém está fazendo aconselhamento de sobreviventes de morte por sui­
cídio, é im portante lembrar que tal tipo de morte é uma daquelas perdas
socialmente inexprimíveis, mencionadas anteriormente (Lazare, 1979). Tanto o so­
brevivente, quanto os outros, ficam hesitantes em falar sobre esse tipo de morte. Um
conselheiro ou terapeuta pode avançar e ajudar a preencher essa lacuna causada
pela perda de comunicação com os outros. A intervenção com esses sobreviventes
pode incluir o seguinte:
Luto em Tipos Especiais de Perdas ■ 133

Testar a realidade de culpa e responsabilidade
Esse procedimento, descrito no Capítulo 4, pode levar mais tempo no caso de
sobreviventes de vítimas de suicídio. Como já referido, grande parte da culpa pode
ser irrealista e se renderá sozinha ao teste de realidade, promovendo à pessoa,
algum senso de alívio. Uma jovem mulher, que se sentia culpada pela morte de
seu irmão, sentiu-se melhor quando leu a carta que ela tinha mandado para ele,
pouco antes do suicídio. A carta estava entre os pertences dele e isso a ajudou a
ver que ela tinha chegado até ele. Há algumas situações, contudo, em que a pessoa
realmente é culpada e o conselheiro é desafiado a ajudar a pessoa a lidar com
esses sentimentos validados de culpa. Quando a responsabilização é a caracterís­
tica predominante, o conselheiro também pode promover o teste de realidade. Se
a culpabilização toma a forma de bode expiatório, os encontros em família podem
ser um modo eficaz para resolver isso. Poucos sobreviventes se sentem culpados
por sua sensação de alívio. Longa história de problemas crônicos com o falecido,
que incluíam comportamento anormal e tentativas anteriores de suicídio, agora
está acabada em decorrência da morte (Hawton e Simkin, 2003).

Corrigir negações e distorções
Os sobreviventes precisam encarar a realidade do suicídio para que sejam capa­
zes de trabalhá-lo. Usar palavras fortes com eles, tais como “se matou” ou “se
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enforcou” pode facilitar isso. As pessoas que testemunharam o suicídio, às vezes
são atormentadas por imagens intrusivas da cena e demonstram isso e outros
sinais de TEPT (Callahan, 2000). Para as pessoas que não estavam presentes, a
cena imaginada pode, algumas vezes, ser pior do que a real. Explorar imagens
gráficas pode ser difícil, mas discuti-las pode ajudar no teste de realidade. Essas
imagens costumam sumir com o tempo, porém se não, pode ser necessária in­
tervenção especial.
Outra tarefa é corrigir distorções e redefinir a imagem do falecido, trazendo-a
mais próxima da realidade. Muitos sobreviventes tendem a ver a vítima ou como
totalmente boa ou como totalmente má, uma ilusão que precisa ser desafiada.
Trabalhei com uma jovem mulher, cujo pai cometeu suicídio. Durante a terapia
dela, foi importante que ela redefinisse a imagem dele de “superpai” para a de
superpai que sofria de profunda depressão clínica, que não via saída e que em ato
desesperado, tirou sua própria vida.

Explorar fantasias de futuro
Use o teste de realidade para explorar as fantasias que os sobreviventes têm
sobre como a morte os afetará no futuro. Se houver realidade envolvida, explore
meios de lidar com essa realidade, abordando questões que os sobreviventes
têm, tais como: “Quando eu tiver filhos, como vou poder contar a eles que o tio
deles se matou?”
134 ■ Luto em Tipos Especiais de Perdas

Trabalhar com a raiva
Trabalhar com a raiva e a fúria que tal morte pode engendrar permite sua expres­
são, ao mesmo tempo em que reforça o controle pessoal que o sobrevivente tem
sobre esses sentimentos. Uma mulher, cujo marido se matou, disse ao final da
sessão de aconselhamento: “Eu passei pela pior parte. É um alívio estar com raiva
e você me deu permissão para fazer isso. Ainda há sofrimento, mas eu sinto que
está tudo bem”.

Testar a realidade do sentimento de abandono
Sentir-se abandonado é talvez um dos resultados mais devastadores de suicídio.
As pessoas que perdem entes queridos em morte natural se sentem abandonadas,
mesmo que a morte não tenha sido desejada, nem causada pelo falecido. Todavia,
no caso de morte por opção, o sentimento de abandono é extremo. Pode haver
alguma realidade nesse sentimento, mas o nível de realidade pode ser avaliado
pelo aconselhamento.

Ajudar na busca para encontrar significado na morte
A busca existencial por sentido é ativada em qualquer enlutamento e está relacio­
nada com a tarefa III. Os sobreviventes dos indivíduos que tiraram suas próprias
vidas são confrontados, adicionalmente, por morte que é repentina, inesperada
e, algumas vezes, violenta (Range e Calhoun, 1990). Há necessidade de buscar
resposta do porquê o ente querido tirou sua própria vida e, em particular, deter­
minar o estado de espírito do falecido antes da morte. Os sobreviventes, muitas
£-Zf0-0cIfr-£R-8£6
vezes, se sentem obrigados a justificar o suicídio para os outros, quando tal expli­
cação, normalmente, está além de sua própria compreensão (Moore e Freeman,
1995). Em estudo, Clark e Goldney (1995) descobriram que, logo após a perda,
muitos sobreviventes podem não ver qualquer sentido na tragédia. Para alguns,
isso mudava com o tempo, levando-os à sensação de elaboração e à habilidade de
fazer mudanças positivas em suas vidas. Outros permaneciam devastados e amargos.
Alguns consideravam útil o modelo médico de doença mental e do suicídio, par­
ticularmente a teoria neurotransmissora da depressão. Dar sentido ao suicídio é
processo complexo e não é linear (Begley e Quayle, 2007).
Aqui estão algumas sugestões adicionais de intervenções:

• Contate a pessoa ou a família imediatamente, antes que as distorções se
estruturem. Os mitos familiares começam logo. Use a frase “morreu por
suicídio”, em vez de “cometeu suicídio”, a qual conota um estigma mais
criminalizado (Parrish e Tunkle, 2003).
• Fique atento às possíveis atuações no aconselhamento. Os clientes podem
tentar fazer com que o conselheiro os rejeite para confirmar sua própria au-
toimagem negativa. Os sobreviventes devem, ainda, ser monitorados por seu
Luto em Tipos Especiais de Perdas ■ 135

risco de suicídio e risco por outros problemas psiquiátricos. Jordan e McMe-
namy (2004), citando Shneidman, nos lembram que “pósvenção é prevenção”.
• Muitos sobreviventes dos que morrem por suicídio sentem que ninguém
pode entendê-los, a menos que tenham passado por experiência de perda
similar (Wagner e Calhoun, 1991). Se existe número suficiente de pessoas
enlutadas por esse tipo de perda, considere a possibilidade de formar um
grupo para sobreviventes de vítimas de suicídio em sua comunidade. Há
valor no compartilhar com outras pessoas que vivenciaram perda seme­
lhante. Se você está fazendo um grupo geral de luto e tem um sobrevivente
de vítima de suicídio no grupo, tente incluir outro, para evitar a conclusão:
“Ninguém aqui pode entender a minha perda”. Mitchell, Gale, Garand e
Wesner (2003) usaram abordagem narrativa em grupo de apoio ao luto por
suicídio de oito semanas, com bons resultados. O foco era no fechamento
em torno da morte, independente do suicídio em si.
• O aconselhamento deve envolver a família e o amplo sistema social, se pos­
sível (Jordan, 2001). Contudo, não presuma que todas as famílias se
desintegrarão. Algumas famílias se aproximam ainda mais, ao atravessar esse
tipo de crise (McNiel, Hatcher e Reubin, 1988). Ver Kaslow e Aronson (2004)
para sugestões de intervenção com famílias de suicidas.

Embora existam muitas experiências comuns que os sobreviventes de vítimas
de suicídio atravessam, o conselheiro deve constantemente lembrar-se de que a
experiência do luto é multideterminada, e os mediadores do luto, descritos no
Capítulo 3, podem explicar as diferenças individuais marcantes.

Morte repentina
As mortes repentinas são aquelas que ocorrem sem aviso e requerem compreensão
e intervenção especiais. Ainda que mortes suicidas se incluam nessa categoria, há
outros tipos de mortes repentinas, tais como mortes acidentais, ataques cardíacos
e homicídios, que precisam ser discutidos. Inúmeros estudos acompanharam
pessoas por alguns meses subsequentes a tais perdas para avaliar a resolução do
luto. Na maioria desses estudos, as conclusões são similares - as mortes repentinas
geralmente são mais difíceis de lidar do que outras mortes em que houve algum
aviso prévio de que fosse iminente (Parkes, 1975). Ao longo da última década,
temos visto aumento de mortes repentinas, sobretudo mortes violentas. Atividades
terroristas, tiroteios em escolas, balas perdidas, terremotos e desastres de avião
confirmam isso.
Há certas características especiais que deveríam ser consideradas no trabalho
com os sobreviventes dos que morrem de forma repentina. Morte repentina nor­
malmente deixa os sobreviventes com sensação de irrealidade acerca da perda.
Sempre que o telefone toca e alguém descobre que um ente querido morreu ines­
peradamente, isso gera senso de irrealidade, que pode durar longo tempo. Não é
incomum que o sobrevivente se sinta entorpecido e que ande em círculos, ator­
doado, logo depois perda como essa. É comum que o sobrevivente vivencie
136 ■ Luto em Tipos Especiais de Perdas

pesadelos e imagens intrusivas após perda súbita, mesmo que ele não tenha esta­
do na hora da morte. Intervenção apropriada de aconselhamento pode ajudar o
sobrevivente a lidar com essa manifestação da morte repentina, submeter o even­
to ao teste de realidade e lidar com as imagens intrusivas do trauma.
Uma segunda característica que, com frequência, é encontrada em casos de
morte repentina, tem a ver com a exacerbação de sentimentos de culpa. Os senti­
mentos de culpa são comuns após qualquer tipo de morte. Entretanto, no caso de
morte repentina, muitas vezes existe forte sentimento de culpa expresso em “Se
pelo menos”, afirmações, tais como “Se ao menos eu não tivesse deixado que fos­
se à festa”, ou “Se pelo menos eu estivesse junto com ele”. Uma das principais
questões da intervenção do aconselhamento é focar nesse sentimento de culpa­
bilidade e ajudar o sobrevivente a submeter ao teste de realidade, às questões de
responsabilidade. Fenômeno comum encontrado em crianças, após morte repen­
tina, é aquele da culpa associada com a satisfação de desejo hostil. Não é incomum
que as crianças desejem que seus pais estivessem mortos ou que seus irmãos es­
tivessem mortos, e a morte repentina daquela pessoa ou pessoas para quem o
desejo hostil estava direcionado pode deixar a criança com carga de culpa muito
pesada (Worden, 1996).
Relacionada com a culpa existe a necessidade de responsabilizar e no caso de
morte repentina, a necessidade de culpar alguém pelo que aconteceu pode ser
extremamente forte. Por causa disso, não é raro que alguém, dentro da família, se
torne o bode expiatório e infelizmente, muitas vezes, as crianças se tornam alvos
fáceis para tais reações.
Uma quarta característica da morte repentina é o frequente envolvimento de
autoridades médicas e legais, especialmente nos casos de acidentes ou homicídios.
Para aqueles, cujo ente querido foi vítima de homicídio, dar seguimento às tarefas
do luto é difícil, se não impossível, até que os aspectos legais do caso sejam resol­
vidos. Para uma família, cuja filha adulta jovem foi assassinada, o processo legal
continuou por seis anos após a morte, sem solução em vista. O pai dela disse: “Em
geral, quando você tem morte na família, você tem a morte, você tem o luto, e
vagarosamente, mas com certeza, você segue sua vida. No entanto, enquanto isso
continua, não há fim para o luto, nenhum espaço para deixar o que aconteceu para
trás” (Kerr, 1989). Alguns sentem que estão sendo ainda mais vitimizados pelos
sistemas que deveríam os estar auxiliando. Esses casos precisam ser investigados
e em função de muitas vezes haver forte indício de culpabilidade, isso pode resul­
tar em inquérito ou julgamento. Como qualquer um sabe, o sistema judicial se
move vagarosamente e esses procedimentos costumam levar longo tempo até
chegarem à conclusão. Os atrasos podem servir a uma de duas funções. Eles podem
atrasar o processo de luto; significando que as pessoas em luto podem ficar tão
absorvidas pelos detalhes do julgamento, que acabam não lidando com seu próprio
luto de forma prioritária. Entretanto, há ocasiões em que essas interrupções legais
podem exercer papel positivo. Quando há algum impasse no caso e logo depois é
resolvido, isso pode ajudar as pessoas a seguir em frente em seu processo de luto.
Uma quinta característica especial da morte repentina é o sentimento de de­
samparo que esta suscita no sobrevivente. Esse tipo de morte é um ataque ao
nosso senso de poder e em nosso senso de ordem. Com frequência, esse desam­
Luto em Tipos Especiais de Perdas ■ 137

paro está ligado a inacreditável sentimento de ira, e não é raro que o sobrevivente
queira descarregar sua raiva em alguém. Ocasionalmente, o pessoal do hospital
torna-se o alvo de violência ou o sobrevivente expressa desejo de matar certas
pessoas por estarem envolvidas na morte do ente querido. Não é incomum ouvir
acusações litigiosas vindas dos sobreviventes de pessoas que tiveram morte re­
pentina. Essa expressão de cólera pode ajudar a enfrentar os sentimentos de
desamparo que eles estão vivenciando. O conselheiro também deve estar ciente
que o desejo de vingança pode ser defesa contra a realidade e a dor da morte
(Rynearson, 1994).
Um sobrevivente também pode demonstrar agitação manifesta. O estresse da
morte repentina pode disparar resposta de luta-ou-fuga na pessoa e provocar
depressão muito agitada. Aumento repentino nos níveis de adrenalina em geral
está associado com essa agitação.
Os negócios inacabados caracterizam-se por outro tipo especial de preocupa­
ção dos sobreviventes daqueles que tiveram morte repentina. A morte os deixa
com muitos arrependimentos por coisas que eles não disseram e coisas que nun­
ca chegaram a fazer com a pessoa morta. A intervenção de aconselhamento pode
ajudar o sobrevivente a focar nesses negócios inacabados e encontrar alguma
forma de lhes dar fechamento.
Característica especial final associada com a morte repentina é intensificação
da necessidade de entender. No Capítulo 2, discutimos como, em qualquer morte,
as pessoas ficam interessadas no porquê isso aconteceu. Buscar sentido é parte
importante da tarefa III do processo do luto. No caso de morte repentina, parece
existir necessidade especialmente forte de encontrar significado. Essa busca por
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significado pode estar relacionada com a necessidade de controle, quando a mor­
te é traum ática. Aliado a isso, é claro, está a necessidade, não apenas de
determinar a causa, mas de atribuir responsabilidade. Nesse ponto, algumas pes­
soas acreditam que Deus é o único alvo disponível para suas recriminações e não
é incomum ouvir as pessoas dizerem: “Eu odeio Deus”, quando estão tentando
juntar as peças depois da morte.
Agora, vamos dar uma olhada em algumas intervenções que podem ser úteis
para as pessoas após morte repentina. A intervenção, nesses casos, realmente se
torna intervenção de crise, e os princípios da intervenção de crise são apropriados
aqui. É de interesse histórico que os escritos sobre intervenção em crise tenham
realmente começado após a publicação de Lindemann (1944) de seu trabalho com
os sobreviventes do incêndio em Coconut Grove, quando ele trabalhava com po­
pulação enlutada.
Alguns conselheiros estarão no cenário da crise. Em muitos casos, isso será no
hospital. A ajuda deve ser firmemente oferecida. As pessoas em estado de entor­
pecimento nem sempre conseguem pedir por ajuda. Se perguntar: “Você precisa
de alguma ajuda?” pode receber resposta negativa. É mais produtivo para quem
intervém, dizer à família: “Eu atendo pessoas que sofreram este tipo de perda e
estou aqui para conversar e trabalhar com vocês. Precisamos entrar em contato
com membros da família, casas funerárias etc”. Dar força ao ego com esse peque­
no empurrão pode ser útil, porém reforçar a autoeficácia para minimizar regressão,
tão logo quanto possível, é a intervenção mais proeminente.
138 ■ Luto em Tipos Especiais de Perdas

Ajude os sobreviventes a efetivar a perda. Há diversas formas que isso pode
ser feito. Uma delas é dando-lhes a opção de ver o corpo da pessoa falecida, com
vistas a facilitar o luto e a concretização. Descobri que esta é experiência salutar
em muitas ocasiões e sou defensor de permitir que as pessoas vejam o corpo
mostrado de forma apresentável, mesmo no caso de morte por acidente de carro
ou outros acidentes violentos. Se o corpo está mutilado, a família deve ser infor­
mada disso antes de ver a pessoa falecida. Ser capaz de ver o corpo, ou parte do
corpo, pode ajudar a dar concretude à realidade da perda, que corresponde à ta­
refa I do luto. Conversei com pessoas que não viram o corpo após morte acidental
e anos depois me disseram que gostariam de tê-lo feito. Outra forma de ajudá-los
a concretizar a perda é mantê-los focados na morte (a perda), e não nas circuns­
tâncias do acidente ou da responsabilidade.
Outra intervenção que o conselheiro pode usar para ajudar a pessoa a aceitar
a realidade da perda é usar a palavra “morto”, por exemplo. “Jenny está morta.
Quem você gostaria de avisar sobre a morte dela?”. Usar essa palavra ajuda a trazer
a realidade da morte à tona, assim como dar assistência acerca das providências
que precisam ser tomadas.
O conselheiro deve estar familiarizado com o hospital e garantir o conforto
físico dos membros da família, possibilitando que fiquem uns com os outros, se
possível, em lugar longe do burburinho do serviço de emergência. Todo o possível
deve ser feito para deixá-los fisicamente confortáveis.
Como um cuidador, fique atento para não lidar com sua própria sensação de
desamparo por meio da expressão de trivialidades. Ocasionalmente, ouvimos
comentários no hospital que são considerados úteis, do tipo: “Você ainda tem seu
marido” ou “Você ainda tem seus filhos”. A maioria dos sobreviventes relata que
esses comentários não são confortantes. Ao afirmar: “Tudo ficará bem”, o cuidador,
na verdade, está oferecendo falsas promessas. Entretanto, se o cuidador disser:
“Você sobreviverá a isso”, não é banalidade, mas questão de esperança, e, às vezes,
esse comentário pode trazer certo conforto para uma pessoa nesse tipo de crise.
Por fim, ofereça cuidado de seguimento, tanto por você mesmo, como pela
comunidade ou por serviços religiosos. Por exemplo, existem grupos de apoio
especializados para famílias e amigos daqueles que morreram vítimas de violên­
cia, organizados pelos Pais de Crianças Assassinadas. Informe-se sobre esse tipo
de recursos e faça encaminhamentos para esses grupos especializados como
parte do cuidado continuado de pessoas, cujos membros da família ou amigos
morreram abruptamente.
Em qualquer discussão sobre morte repentina, deve-se considerar a questão
do trauma. Determinadas mortes, como no homicídio, podem evocar respostas de
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trauma, tanto quanto respostas de luto. As características principais do trauma são
imagens intrusivas; pensamento evitativo; e hiperexcitação, tais como ouvir um
carro brecar e pensar que é o disparo de um tiro. Estudos atuais sugerem que os
sintomas de estresse pós-traumático devem ser tratados clinicamente antes que o
trabalho de luto possa ser feito (Parkes, 1993; Rando, 1993). Rynearson, que pes­
quisou de forma pioneira sobre o luto após homicídio e McCreery (1993) referem:

Os efeitos desintegradores das imagens traumáticas e a evitação em cognição, afeto e
comportamento, dificultam as demandas mais introspectivas e refletivas do reconhecí-
Luto em Tipos Especiais de Perdas ■ 139

mento e ajuste à perda. Enquanto o reconhecimento da perda é um tema fundamental
na terapia... o objetivo inicial do tratamento inclui a moderação da resposta intrusiva/
evitativa. (p. 260)

Existem intervenções específicas destinadas àquelas pessoas diagnosticadas
com TEPT, tal como a EMDR (Solomon e Rando, 2007). Porém, a estratégia de
tratamento inicial deve ser de suporte e focada no restabelecimento da resiliência,
já que muitos desses sobreviventes estão sobrecarregados e reativos, em vez de
focar o luto em mediadores do processo do luto, tais como relacionamento ambi­
valente e culpa.

Síndrome da morte súbita infantil (SMSI)
Um tipo de morte repentina que deveria ser considerada separadamente é a mor­
te súbita infantil. De sete a dez mil bebês morrem dessa forma a cada ano, só nos
Estados Unidos. A SMSI ocorre em crianças com menos de um ano de idade e, com
mais frequência, entre crianças (em geral meninos) com idade de dois a seis meses.
As causas desse fenômeno não são inteiramente conhecidas e a patogenia da SMSI
não foi firmemente estabelecida, embora orientações pediátricas para os pais
prevenirem a SMSI tenham sido publicadas (Força Tarefa na Síndrome da Morte
Súbita Infantil, 2005). Os pais que perdem crianças por SMSI costumam acreditar
que o bebê morreu por sufocação ou asfixia, ou que o bebê tinha alguma doença
prévia desconhecida.
Existem vários fatores que complicam o enlutamento desse tipo de perda. Pri­
meiro, a morte ocorre, sem aviso, em bebês que parecem saudáveis. Já que ela vem
de surpresa, não há oportunidade de se preparar para a perda, como acontece no
caso de bebês e crianças que morrem de doença progressiva. Segundo, há a falta de
causa definitiva, dando espaço à considerável culpa e à responsabilização. Os mem­
bros da família e amigos ficam sempre se perguntando: “Por que o bebê morreu?”.
A ausência de informação definitiva, geralmente, cria a suspeita de que houve algum
tipo de negligência por parte dos pais. Essa falta de causa da morte também pode
ocasionar incessante busca, por parte dos pais, para a razão da morte. Aumentando
a culpa de alguns pais, há interesse na possibilidade de que o uso de substâncias no
pré-natal seja um dos causadores da SMSI (Gaines e Kandall, 1992).
Uma terceira dificuldade advém do envolvimento do sistema legal. Como
mencionado anteriormente, no caso de morte repentina, é necessária uma inves­
tigação; muitas vezes, a polícia investiga casos de SMSI. Muitos pais que passaram
por essa experiência relatam que tiveram de suportar interrogatórios insensíveis
e, em alguns casos, até mesmo a prisão. Com a crescente consciência de abuso e
negligência infantil, os pais, cujas crianças morreram de SMSI, agora estão sujeitos
às suspeitas e à investigação legal, o que só acrescenta estresse para uma situação,
já por si mesma, muito perturbadora.
Outro aspecto é o impacto da morte por SMSI nos irmãos. Não é incomum que
um irmão mais velho se ressinta com a chegada de um novo bebê na casa, e quando
o bebê morre, ele pode sentir culpa e remorso. Um estudo sobre irmãos identificou
140 ■ Luto em Tipos Especiais de Perdas

altos níveis de depressão, agressão e isolamento social nos irmãos de quatro a 11 anos
de idade, dois anos após a morte por SMSI (Hutton e Bradley, 1994).
A possibilidade dos pais se separarem após ter sofrido esse tipo de perda é
grande. As tensões vão aumentando após a morte e os casais podem não ter rela­
ções sexuais por temer uma gravidez e a repetição da experiência. A esposa pode
sentir que seu marido não se importa o bastante com a morte, porque ele não
chora quando ela chora. Mas o que algumas mulheres não se dão conta, é que o
marido frequentemente não chora porque não quer deixá-las chateadas, ou ele
pode se sentir desconfortável chorando. Entretanto, esse tipo de equívoco pode
provocar grande tensão no relacionamento e é bom exemplo de falha na comuni­
cação que pode ocorrer entre os pais que estão sob tal pressão. Não existe apenas
tristeza, há também muita raiva. Um pai, cujo filho morreu de SMSI com dois me­
ses de idade, me disse: “Eu o deixei entrar na minha vida por dois meses e ele me
deixou”. No início, ele sentiu culpa por causa desses sentimentos, porém com o
aconselhamento do luto, ele recebeu ajuda para entender que eles eram normais.
Existem certas coisas que podemos fazer para ajudar as pessoas a manejar
melhor esse tipo de perda. A primeira relaciona-se como os pais são tratados no
hospital. Comumente, após esse tipo de morte, a criança é levada às pressas para
o hospital, onde a morte é declarada. O modo como essa informação é passada
aos pais é fundamental, em termos de ajudá-los no ajustamento à perda. No
hospital, intervenção sensível, por parte da equipe, consiste em permitir aos pais,
a opção de passar algum tempo com o bebê morto. Isso pode ser extremamente
significante porque, com frequência, os pais querem ficar perto de seus filhos,
para abraçá-los ou falar com seu filho morto. Há diferença de opiniões entre o
pessoal do hospital, quanto ao valor disso. No entanto, em minha opinião, é
muito importante deixar que os pais tenham essa opção. Alguns pais que passa­
ram um tempo com seus bebês mortos relataram, mais tarde, que isso os ajudou
a atravessar essa experiência tão difícil. Em segundo lugar, a importância da
permissão para a necropsia nesses tipos de casos não pode ser menosprezada.
Ela fornece, aos pais, alguns dados de realidade sobre o que realmente aconteceu
ou não. Morgan e Goering (1978), escrevendo sobre esse assunto, sugeriram que
o “exame post mortem” é termo mais aceitável para o leigo do que “necropsia”.
A permissão para necropsia é negada, algumas vezes, nos casos em que os pais
sentem certa culpa em relação à perda. Porém, a pessoa que pede permissão pode
mencionar muitas razões importantes para fazer a necropsia: ela será a última
chance de se identificar todos os fatos sobre a doença e a causa da morte; é mais
fácil aceitar a morte quando sabemos que ela era inevitável; o conhecimento da
causa exata da morte costuma ser é necessário para acionar o seguro ou resolver
outras questões legais. Se a pessoa que está pedindo permissão está convencida
de sua importância, ela mais provavelmente, obterá a permissão. Os membros
da família não devem ser importunados para darem sua permissão, mas sim,
devem ser gentilmente encorajados a fazê-lo.
É muito importante que o médico forneça informações à família sobre a sín-
drome da morte súbita infantil. Também é relevante dar aos pais algumas
informações acerca do processo de luto, de modo que eles não sintam que estão
enlouquecendo ou que seu sofrimento nunca terminará. E o terapeuta não deve
Luto em Tipos Especiais de Perdas ■ 141

desconsiderar os irmãos e seus pensamentos e sentimentos sobre a perda. Isso
pode ser feito dentro do contexto da terapia de família, assim como pelo monito­
ramento de seus comportamentos posteriores à morte. É comum que apareçam,
nessas crianças, dificuldades para dormir ou problemas na escola.
Por fim, os pais podem ser aconselhados acerca de gestações subsequentes.
Com muita frequência, eles ficam com medo de ter outro filho, em detrimento da
possibilidade da SMSI. Os conselheiros também devem estar conscientes da alta
probabilidade de negação nesse tipo de morte devido às circunstâncias, à idade
da criança e ao caráter súbito da morte. Muitos pais sentem necessidade de man­
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ter o quarto intacto, preparar os banhos diários e seguir a rotina por longo tempo,
até que gradualmente se adaptam à tarefa I do luto, a consciência que a criança
se foi e nunca mais voltará.
O aconselhamento deve acontecer ao longo do tempo, porque é muito difícil
para os pais absorverem toda a informação de uma só vez. Eu penso que uma
parte importante do aconselhamento é encorajar os pacientes a falar com outros
casais ou famílias que sofreram trauma semelhante. Existem grupos de apoio
disponíveis para esses pais. Essa troca ajuda-os a desenvolver uma consciência
crescente que não foi por culpa deles que seu bebê morreu, que não havia nada
mais que eles pudessem ter feito. Um comentário seguidamente ouvido por parte
de pais, cujo bebê morreu durante a noite é: “Eu queria estar acordado quando ela
morreu”. O encaminhamento dos pais para a unidade local da organização nacio­
nal de apoio à SMSI, para que possam compartilhar seus sentimentos com outras
pessoas, pode ser muito proveitoso. O Centro de Apoio ao Programa Nacional da
SMSI e Morte Infantil opera um serviço de informações gratuitas. Eles fornecem
informações sobre a SMSI e podem auxiliar na organização de grupos locais de
apoio aos pais.

Aborto espontâneo
As estatísticas de quantas gestações terminam em aborto espontâneo variam, mas
uma estimativa aproximada é de um quinto a um terço. Os pais que passaram pela
experiência de aborto espontâneo podem ou não ter recebido apoio da família e
dos amigos. Um aborto, muitas vezes, é tratado como perda socialmente negada.
Com frequência, a gravidez não é do conhecimento de todos e a mulher pode
sentir-se constrangida para abordar que perdeu um bebê. Ela pode experimentar
sensação de isolamento em cultura que enfatiza a maternidade, podendo tornar
seu luto de mais difícil resolução (Frost e Condon, 1996). Estas e outras experiências
comuns que as pessoas atravessam tornam o processo do luto mais complexo.
Em geral, quando uma mulher sofre aborto espontâneo, a primeira preocupa­
ção de todos é com a saúde dela. Somente mais tarde é que essas pessoas começam
a ter o reconhecimento total sobre o que foi perdido. Há algumas preocupações
que vêm à tona nessa hora. Para uma mulher que perde sua primeira gravidez,
pode surgir uma preocupação se será capaz, algum dia, de ter filhos. Os médicos,
normalmente, são bons ao lidar com tal preocupação, mas a postura do médico é
focada com base em estatísticas e níveis de probabilidade de alguém com a idade
142 ■ Luto em Tipos Especiais de Perdas

e as condições físicas de ter futura gravidez bem-sucedida. Embora essa infor­
mação possa ser útil para a mulher, tam bém é im portante que o médico
reconheça que ela sofreu uma perda significativa e não tente mascarar ou mini­

S-cfO-OcIt-SS-RZfi
mizar esta perda focando na possibilidade de futuras gestações. As futuras
gestações certamente são preocupação da mulher, entretanto muitos médicos,
em decorrência do seu próprio desconforto pelo aborto espontâneo, podem focar
apenas nessa questão.
A autorresponsabilização é outro aspecto primordial dentre as mulheres que
sofreram aborto espontâneo. A mulher, geralmente, precisa culpar alguém e muitas
vezes o primeiro foco de recriminação direciona-se a si mesma, com raiva autodi-
rigida. Ele foi causado por ter corrido, dançado ou alguma outra atividade física?
Atualmente, as mulheres protelam a primeira gravidez, escolhendo antes concentrar-
-se em suas metas profissionais e deixando a reprodução para mais tarde, quando
suas carreiras já estão estabilizadas. Perder um bebê, levando em conta esse con­
texto, pode aumentar o grau de autoculpabilização e o impacto da perda. As
mulheres também focam um pouco da culpa em seus maridos. “Se ao menos meu
marido não tivesse sido tão ávido por relações sexuais, isto não teria acontecido”,
disse uma paciente logo após abortar. O homem, seguidamente, é o alvo da raiva
da esposa. Isso acontece por que a mulher o acusa de não ter os mesmos sentimen­
tos que ela ou, pelo menos, ela percebe que eles não são os mesmos. Geralmente,
nas circunstâncias que cercam o aborto espontâneo, o marido se sente impotente,
e na sua necessidade de se mostrar forte e ser continente, isso pode ser mal inter­
pretado pela mulher como um não se importar.
Nessa sensação de impotência, muitos maridos encontram um aliado no
médico, que pode ser um homem e que se foca no fato de que o casal pode con­
ceber e ter outro filho logo. Mesmo que isso possa fazê-lo sentir-se menos
desamparado e pode ser realista dentro da situação, pode não ser o que a mulher
quer ouvir, nesse momento específico. Nesse caso, assim como em outras perdas,
é muito importante que as pessoas possam conversar aberta e honestamente
sobre seus sentimentos.
Estudos mostram que ambos, homens e mulheres, sofrem no caso de aborto
espontâneo. Em geral, quanto mais longa a gravidez, mais intenso é o luto, espe­
cialmente para o pai. O vínculo também é um essencial mediador do luto nesse
tipo de perda (Robinson, Baker e Nackerud, 1999). O luto, tanto de homens quanto
de mulheres, costuma se focar no sonho perdido de um futuro desejado. A mulher
está mais ligada ao feto, mas a imagem do ultrassom pode iniciar o vínculo, tanto
nos homens quanto nas mulheres (Beutel, Deckardt, von Rad e Weiner, 1995).
Pelo fato de que um aborto espontâneo envolve a perda de uma pessoa, é
importante que o luto seja trabalhado. Há opiniões variadas se é ou não apropria­
do que os pais vejam o feto, como parte do processo de luto. Conversei com
diversos pais que pediram para ver o feto e eles afirmaram que foi benéfico. Isso
os ajudou a focar na realidade da perda, tornando-os capaz de seguir em frente e
lidar com seus sentimentos acerca de tal perda. “Isso me ajudou a ver essa expe­
riência como uma morte”, uma mulher comentou, após ter pedido ao médico para
ver seu bebê que não nasceu. Ela, então, estava pronta para dizer adeus à criança
e mais tarde, ela me contou que isto a ajudou a atravessar o luto.
Luto em Tipos Especiais de Perdas ■ 143

Como em outras perdas, existe necessidade crucial de ser capaz de falar acer­
ca da perda, mas no caso de abortos espontâneos, assim como nos abortos
provocados, amigos e membros da família não sabem da gravidez ou se sentem
desconfortáveis para falar sobre tal experiência. O desconforto deles não ajuda em
nada na resolução do luto dos pais.
Se existem outras crianças na família, pode surgir a questão de como contar a
elas sobre a morte. De modo geral, é importante contar para as crianças maiores
sobre a experiência e permitir que falem sobre seus pensamentos e sentimentos
em relação à perda, ajudando-as a processar o luto pelo irmão perdido.
Há alguns rituais estabelecidos para o aborto espontâneo que ajudam a tornar
a perda mais tangível e facilitar a expressão do luto. Têm algumas coisas que o
conselheiro pode encorajar, tais como dar nome ao feto, ter cerimônia em que
uma vela é acesa ou uma árvore é plantada, e encontrar modos de colocar, em
palavras, esperanças e sonhos acerca da criança, tais como escrever um poema ou
uma carta para o bebê (Brier, 1999).

Natimortos
Em sua maior parte, o que é verdade para o aborto espontâneo também é pertinen­
te para natimortos. Se há uma coisa que sintetize a abordagem que os profissionais
da saúde tenham de adotar com marido e mulher que estão passando por esse tipo
de experiência, é reconhecer que os pais sofreram perda real, uma morte. Não ten­
te minimizar a perda com um foco otimista no futuro e na possibilidade de outras
gestações e outros filhos. Mesmo não sendo incomum que alguns casais queiram
logo outra gravidez após ter um natimorto, é melhor aconselhá-los com relação às
atitudes precipitadas. Muitas vezes, é melhor esperar um pouco até o luto pela
criança que foi perdida ser processado.
É fundamental trabalhar com ambos os parceiros envolvidos na perda. Os pais
também precisam enlutar-se, e eles o fazem, apesar de comentários ocasionais do
contrário. Alguns homens choram sozinhos, quando dirigem o carro. Outros visi­
tam o túmulo, sozinhos. Muito embora o papel do pai na sociedade esteja mudando
no sentido de ser mais nutritivo e emocionalmente livre, ainda há pressão para
que os homens sejam fortes e demonstrem menos emoção em situações de crise
(0 ’Neill, 1998). Estudos mostram que a melhor adaptação a esse tipo de perda
dá-se quando ambos os pais têm estilos de enfrentamento similares e comunica­
ção mais aberta (Feely e Gottlieb, 1988-1989). Trabalhe com os pais sobre seus
sentimentos em relação à perda, em particular sentimentos de medo e culpa.
Medos especialmente significativos caracterizam-se por temor de futura gravidez,
do impacto da perda no casamento e de ser um fracasso como progenitor. A culpa
pode resultar em acusação ou autoacusação. Explore essas tendências e o impac­
to resultante delas, sobre a autoestima.
Examine, com os pais, suas fantasias sobre a criança que perderam. Isso inclui
refletir sobre o significado da gravidez. Por exemplo, ela foi planejada e desejada
por ambos os pais, ou havia ambivalência acerca da gravidez? Ela foi resultado de
terapia de infertilidade ou gravidez tardia no casamento? Se o bebê estava defor­
144 ■ Luto em Tipos Especiais de Perdas

mado, os pais têm duas perdas para processar: a criança que eles acreditavam que
tiveram e a criança que eles realmente perderam.
Ajude as famílias a tornar a perda real, encorajando-os a compartilhar decisões
sobre o destino do corpo, a dar nome ao bebê e a participar em rituais, tais como
enterro ou cerimonial. Um conjunto de objetos significativos relacionados com o
bebê, tais como fotos do bebê, a certidão de nascimento, uma impressão do pezinho,
uma mecha de cabelo, uma pulseira da enfermaria e cartões recebidos dos amigos
podem ajudar a tornar a perda real. Use o relatório da necropsia para submeter a
causa da morte ao teste de realidade e oferecer uma oportunidade para que os
questionamentos sejam resolvidos.
Dar sentido é importante tarefa do processo do luto (ver tarefa III) e é particu­
larmente significante após a morte de um bebê no nascimento. “Por que isso
aconteceu?” é um clamor universal de pais enlutados. Os conselheiros podem
ajudar os pais a batalhar por uma resposta, incluindo a possibilidade de que talvez
não exista uma resposta.
Não desconsidere os irmãos. A morte perinatal pode ser uma perda invisível
para as crianças em casa. Não ver o bebê perdido torna a morte menos real, uma
realidade que fica ainda mais diminuída se a perda não é reconhecida pelos pais.
A compreensão da criança sobre a perda será influenciada, claramente, por seu
desenvolvimento cognitivo e emocional. Entendimento inadequado sobre a per­
da, aliado ao pensamento mágico, pode resultar em crença de culpabilidade
pessoal pela perda, ou atribuir a responsabilidade pela perda à letalidade dos pais.
Esta última pode aumentar a ansiedade e vulnerabilidade pessoal, resultando em
preocupação por sua própria segurança e bem-estar. Dar apoio a seus outros filhos
pode ser difícil para os pais, quando eles estão em seus piores momentos. Um
menino de quatro anos, cujo irmão nasceu morto disse para sua mãe: “Não fique
triste. Eu sou seu menino vivo” (Valsanen, 1998, p. 170). Reconhecer e tomar co­
nhecimento do sofrimento da criança pode ser um dos meios mais importantes
de dar apoio à criança. Escutar e responder perguntas honestamente são primor­
diais recursos de apoio (Wilson, 2001).
Com esse tipo de perda, a família sofre tanto pelo que ela poderia ter tido,
quanto pelo que ela perdeu. A unidade familiar deve incluir os avós, que também
tiveram uma perda. Considere encaminhar para grupos de apoio com pais que
passaram perdas semelhantes. Se não há nenhum em sua área, você pode ajudar
a estabelecer tal grupo. Faça acompanhamentos contínuos com o casal e com os
membros da família. Nós temos um programa bem desenvolvido no Hospital
Geral de Massachusetts, cujos detalhes sobre esse programa podem ser encontra­
dos em Reilly-Smorawski, Armstrong e Catlin (2002).
Para aqueles que estão fazendo aconselhamento pré-natal com uma mulher
que já teve perda perinatal prévia, Peterson (1994) destaca algumas boas recomen­
dações para o aconselhamento.

Aborto provocado
Muitas pessoas adotam atitude casual em relação à experiência de aborto provoca­
do; por vezes, isso parece cruzar as fronteiras da arrogância. Quando trabalhei em
Luto em Tipos Especiais de Perdas ■ 145

um serviço de saúde da universidade, aconselhei muitas mulheres que tinham feito
abortos, e elas não reconheciam que o luto não resolvido de aborto prévio está por
trás do que atualmente as está perturbando. O aborto provocado é uma daquelas
perdas inexprimíveis que as pessoas preferem esquecer. A aparência da experiência
após aborto provocado usualmente é de alívio; porém, uma mulher que não pro­
cessa a perda pode vivenciar o luto em alguma perda subsequente.
A experiência de Maria, uma mulher de 27 anos que estava em um grupo de
terapia semanal, fornece exemplo desse tipo de luto retardado. Um dia, ela veio
triste e aborrecida para o grupo, porque uma amiga e colega de trabalho tinha
recém-perdido um bebê no sexto mês de gravidez. Ela estava bastante angustiada
e o grupo se mobilizou para apoiá-la. No encontro da semana seguinte, ela levan­
tou a mesma questão, e o grupo, outra vez, ofereceu seu apoio. Entretanto, depois
dela ter trazido a mesma questão por cinco ou seis semanas, parecia-me que ela
estava, possivelmente, mais preocupada com a perda, do que a própria mãe. Seu
comportamento parecia super-reativo e minha intuição era de que poderia haver
uma gravidez não lamentada na vida daquela mulher. Quando eu delicamente
perguntei, descobri que este era o caso. Muitos anos antes, quando tinha 24 anos
de idade, Maria ficou grávida e fez um aborto, tirando, com rapidez, isso de sua
cabeça. Em função do relacionamento casual que ela tinha com o homem, ela não
contou a ele, e em razão de sua formação católica, não contou aos seus pais. Ela
achou que o melhor modo de enfrentar, sem qualquer outro suporte emocional,
era esquecer aquilo o mais rápido possível. Contudo, ao fazê-lo, ela própria blo­
queou o processo de luto necessário. Ela não estava consciente da necessidade de
fazer o luto pela perda, uma consciência que somente emergiu em consequência
do aborto da amiga. Com ajuda na terapia de grupo, ela pôde trabalhar sua perda
como parte de sua experiência.
Um dos caminhos para lidar com a questão do luto relacionado com o aborto
provocado é realizar aconselhamento mais completo antes do aborto em si, de forma
que a pessoa envolvida possa explorar sentimentos ambivalentes, discutir várias
opções e receber apoio emocional. A maioria das mulheres que busca o aborto ten­
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de a fazê-lo às pressas e, por causa do estigma e da vergonha associados ao aborto,
elas podem tomar a decisão sem o suporte emocional dos amigos e da família.
O aconselhamento pós-aborto pode ser eficaz, mas muitas mulheres não o
procuram. O aborto provocado, em nossa sociedade, costuma ser visto como uma
perda socialmente negada. Vê-lo como uma morte, e assim, apropriado ao luto,
pode causar profundos sentimentos de culpa. O luto pode aparecer anos depois,
quando a mulher entrar na menopausa, ou se ela descobrir que está infértil (Joy,
1985). Esse tipo de luto, muitas vezes, se manifesta como raiva ou culpa, o que
resulta em depressão autopunitiva. As consequências do aborto provocado, a
longo prazo, devem ser uma parte do aconselhamento pós-aborto (Broen, Moum,
Bodtker e Ekeberg, 2004).
Speckhard e Rue (1993) propõem algumas linhas gerais para o aconselhamen­
to pós-aborto. Eles sugerem:

Quando um a mulher admite que possa haver algum valor em discutir seu(s) aborto(s),
é útil pedir que ela relate como ficou grávida, quando, pela primeira vez, sentiu sua
146 ■ Luto em Tipos Especiais de Perdas

gravidez (ao contrário de ter confirmação clínica), como eram seus pensamentos sobre
o embrião em desenvolvimento, se ela lhe deu nome ou referiu-se a ele com algum tipo
de vínculo (p. ex., como “meu bebê”), e como ela chegou à decisão de fazer o aborto.

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Essa linha de questionamento, geralmente, começa a revelar o processo de pensam en­
to dual do vínculo e da negação do vínculo com o feto. (p. 23)

É menos provável que as adolescentes venham para o aconselhamento pós-
-aborto, mesmo que elas tenham dificuldade para obter suporte emocional. Os pais
da adolescente comumente estão com raiva dela por ter engravidado e, algumas
vezes, os irmãos estão com raiva porque eles a veem como tendo matado seu bebê.
Ela, com frequência, não pode recorrer a seus pares, em função do estigma particular
ligado à gravidez em idade tão precoce. Em estudo realizado na região de Chicago,
Horowitz (1978) descobriu que muitas das adolescentes, das quais abordou, não
queriam falar de seus abortos ou sobre seus sentimentos acerca dessa experiência.
Um dos meios em que o luto é manejado por algumas adolescentes é por meio
de uma gravidez subsequente. Interpretação comum de uma gravidez subsequen­
te é que ela é um comportamento de atuação inconsciente. No entanto, Horowitz
(1978) concluiu que muitas jovens mulheres engravidaram uma segunda ou tercei­
ra vez, conscientemente, como forma de lidar com seus sentimentos em relação
ao primeiro aborto. Apagar da cabeça a experiência do aborto provocado represen­
ta minimizar sua importância, mas não acredito que isso possa ser minimizado e
um luto adequado é, definitivamente, necessário.

Luto antecipatório
O termo “luto antecipatório” se refere a um luto que ocorre antes da perda de fato.
Ele é distinto do luto normal sentido pelo sobrevivente, o qual temos discutido até
esse ponto. Muitas mortes acontecem com algum prenuncio e é durante esse
período de antecipação que o indivíduo inicia a tarefa do luto e começa a vivenciar
as várias respostas do luto. Podem emergir problemas que são específicos dessa
situação e que podem exigir tipos específicos de intervenção. Enquanto a morte
repentina é excessivamente traumática, o luto prolongado pode produzir ressen­
timento, que, por sua vez, pode direcionar à culpa.
O termo “luto antecipatório” foi cunhado, há alguns anos, por Lindemann
(1944) para denominar a ausência de manifestações claras de luto no momento
real da morte, em sobreviventes que já tinham vivenciado as fases do luto normal
e que se livraram de suas amarras emocionais com o falecido. O termo depois foi
aprimorado pelo psiquiatra Knight Aldrich em um artigo seminal, intitulado “O
luto do paciente que está morrendo” (1963).
Uma das primeiras questões que vem à mente quando alguém pensa sobre
luto antecipatório é: “Ele ajuda no luto pós-morte?” Isto é, as pessoas que sofreram
período de luto pré-morte lidam com seu luto melhor e passam pelo processo por
menos tempo do que as que não começaram seu luto antes da morte? Parece
haver certa evidência, particularmente a partir dos estudos de Parkes (1975), de
que as pessoas que tiveram algum anúncio de morte iminente estavam lidando
Luto em Tipos Especiais de Perdas ■ 147

melhor, quando avaliadas 13 meses após a morte, do que aquelas que não tiveram
aviso anterior. Contudo, nem todos os estudos apresentam as mesmas conclusões.
Hogan, Morse e Tason (1996) descobriram que o luto antecipatório não ameniza
nem encurta o processo de luto. Mas evidências não são tudo. Deve-se manter em
mente que o comportamento de luto é multideterminado, e como delineado no
Capítulo 3, existem muitos mediadores desse comportamento, todos contribuin­
do para seu fortalecimento e resultado. Ter algum anúncio prévio da morte e a
oportunidade para fazer um luto pré-morte é algum desses determinantes. Porém,
existem muitos outros determinantes e é demasiado simplista analisar essa única
variável isolada.
É importante, de um ponto de vista clínico, para os profissionais que trabalham
com pacientes e famílias antes de uma morte antecipada, ter entendimento sobre
o luto antecipatório, para ajudar tanto os pacientes, quanto os membros da famí­
lia (Rando, 2000).
Nesse tipo de situação, o processo de luto começa cedo e envolve as várias
tarefas do luto já discutidas. Com relação à tarefa I, há consciência e aceitação do
fato de que a pessoa morrerá; por conseguinte, o trabalho em torno dessa tarefa
começa cedo. No entanto, na maioria dos casos, a consciência da inevitabilidade
da morte alterna com experiências de negação de que o evento vá mesmo acon­
tecer. De todas as tarefas do luto, talvez a tarefa I seja mais facilitada por período
de antecipação, principalmente quando a pessoa está morrendo de alguma doen­
ça progressiva que lhe cause deterioração. Ver a pessoa definhar traz a realidade e
inevitabilidade da morte para mais perto. Tenho, contudo, visto algumas pessoas
que mantém a esperança e reforçam a negação, quando confrontadas com evi­
dências visuais extremas.
No que concerne à tarefa II, pode haver extensa variedade de emoções asso­
ciadas com a perda antecipada, as quais, muitas vezes associamos com o luto
pós-morte. Um sentimento, frequentemente observado durante esse período, é
aumento na ansiedade. No Capítulo 3, examinamos a ansiedade de separação - de
onde ela vem e o que significa. Para muitas pessoas, a ansiedade aumenta e se
acelera, dependendo da extensão do período de luto antecipatório e a proximida­
de da morte da pessoa. Aldrich (1963) compara isso a uma mãe, que está insegura
acerca de seu filho ir para a escola pela primeira vez e que se sente mais nervosa
com isso no Dia do Trabalho, do que sentiu no Dia da Independência.
Além da questão da ansiedade de separação, sob essas circunstâncias, a ansie­
dade existencial é exacerbada pelo incremento da consciência da própria morte
(Worden, 1976). Ao ver alguém se deteriorar durante enfermidade progressiva, você
não pode evitar se identificar com o processo, tendo certa consciência de que esse,
também, possa ser seu próprio destino. Além disso, assistir seus pais se deteriorarem
e declinarem traz à baila a consciência de que você agora está subindo um degrau
geracional e será o próximo a defrontar-se com a morte, na ordem natural das coisas.
Há um fenômeno interessante que também ocorre na tarefa III - a tarefa da
pessoa se acomodar a um mundo em que o falecido não está presente. Quando
há alguma antecipação da morte, é comum que os sobreviventes façam um “ensaio
de papel” em suas mentes, isto é, examinar questões, como: “O que eu farei com
as crianças?” “Onde irei morar?” “Como vou me arranjar sem ele?”. Isso é o que
148 ■ Luto em Tipos Especiais de Perdas

Janis (1958), em seu estudo de pacientes cirúrgicos, chamou "trabalho de preocu­
par-se”. Ele descobriu que aqueles que fazem o trabalho de preocupar-se antes
da cirurgia apresentam melhores respostas pós-cirúrgicas. Esse tipo de ensaio de
função é normal e representa parte importante no enfrentamento global. Entre­
tanto, isso pode ser visto, pelos outros, como um comportamento socialmente
inaceitável. As pessoas que falam, com detalhes, o que farão depois da morte,
podem ser percebidas como insensíveis, e seus comentários podem parecer pre­
maturos e de mau gosto. Uma das coisas que o conselheiro pode fazer é ajudar a
interpretar isso, tanto para as pessoas que exibem tal comportamento, quanto
para seus amigos e membros da família. Frases ditas por pessoas bem intencio­
nadas, tais como: “Oh, não se preocupe, ficará tudo bem” podem interromper esse
importantíssimo processo do trabalho de preocupar-se.
Uma das dificuldades em período de luto antecipatório muito longo é que a
pessoa pode recolher-se emocionalmente muito cedo, muito antes da pessoa
morrer, e isso pode tornar o relacionamento embaraçoso. A mãe idosa de Michael
estava morrendo de doença progressiva. Ele antecipou a morte dela, assim como
os outros membros da família fizeram, eles expressaram as despedidas necessárias
e fizeram as preparações. Todavia, a mãe viveu por longo tempo, embora em es­
tado seriamente deteriorado. Ele veio para a sessão, um dia, expressando muita
agitação e culpa sobre o fato de que ele queria fazer reservas para levar sua família
para as férias de inverno, algo que vinha fazendo todos os anos, na mesma época,
porém, ainda assim, ele sentia que não poderia ir em frente e fazer planos, en­
quanto ela ainda permanecesse viva. Sob essas circunstâncias, Michael desejava
muito que ela morresse, e ele se sentiu muito culpado por ter esses sentimentos.
Esta não é uma situação incomum, em particular se a pessoa que está morrendo
exige muitos cuidados e está em condição seriamente deteriorada. Weisman e
Hackett (1961) falam sobre esse afastamento dos membros da família e comentam
que tais ações, como fechar cortinas, falar em voz baixa e apresentar atitudes
anormais pode sugerir, ao paciente, rendição, desistência e enterro pré-morte.
O comportamento oposto também pode ocorrer; em vez de mover-se em di­
reção a um desapego emocional, os membros da família se aproximam demais do
paciente que está morrendo. Eles se aproximam para prevenir sentimentos de
culpa e perda, e em tais casos, eles podem querer conduzir os cuidados médicos
do paciente. Isto é verdadeiro, sobretudo, quando alguém está tentando lidar com
sentimentos ambivalentes relacionados com a pessoa que está morrendo e a cul­
pa que advém desses sentimentos. Essa pessoa pode tornar-se excessivamente
cuidadora do paciente ou procurar tratamentos não convencionais, e isso pode
ser um problema não só para o paciente, como também, para a equipe médica.
Observei uma mulher, cujo marido era paciente do serviço particular do hospi­
tal. Ela queria mantê-lo vivo e foi a todos os extremos, até na mais conservadora
opinião médica. Aparentemente, para os enfermeiros e outras pessoas que cuida­
vam do paciente, parecia que ela se importava tanto com seu marido que queria
mantê-lo vivo, contra todas as probabilidades. Mas bastava remover a camada
superficial para verificar que essa mulher tinha um relacionamento altamente
ambivalente com seu marido e estava expressando sua ambivalência por meio
dessa superdedicação.
Luto em Tipos Especiais de Perdas ■ 149

O tempo que precede uma morte pode ser usado de modo benéfico e ter im­
portante impacto no luto subsequente, se o sobrevivente é encorajado a cuidar de
suas questões inacabadas. Os assuntos inacabados não significam, apenas, testa­
mentos e outras questões de bens, mas sim, ser capaz de expressar, tanto sua
apreciação quanto sua decepção, coisas que precisam ser ditas antes que a pessoa
morra. Se o conselheiro pode encorajar os membros da família e os pacientes a
estabelecer esse tipo de comunicação, esse período pré-morte pode ter efeito
muito salutar para todos os envolvidos. Quando essas coisas são expressas, os
sobreviventes não têm de gastar tempo, mais tarde, durante o aconselhamento do
luto, em que eles teriam de lidar com arrependimentos por coisas nunca ditas,
quando tiveram oportunidade. Então, se você tem acesso a pacientes e famílias,
em situação prévia à morte, os ajude a ver que, embora aquela seja uma tragédia
pendente, ela também pode ser uma oportunidade para que eles cuidem dos as­
suntos, com os quais, querem lidar antes que a pessoa morra. Normalmente, as
pessoas precisam de encorajamento ou permissão para fazer isso, mas eu penso
que é mais frequente a exceção do que a regra, de que eles sigam em frente sem o
encorajamento da equipe de cuidadores (Worden, 2000).
Até aqui, consideramos o luto antecipatório do sobrevivente. Contudo, as pes­
soas que estão morrendo, também podem vivenciar esse luto antecipatório,
embora elas possam senti-lo de forma um tanto diferente da que os sobreviventes
experimentam. Os sobreviventes estão perdendo apenas um ente querido. A pessoa
que está morrendo, costuma ter muitos vínculos em sua própria vida, e assim sen­
do, perderá muitos entes significativos, todos de uma só vez. A antecipação da
perda pode ser esmagadora e, muitas vezes, o paciente se isolará e virará seu rosto
para a parede, de modo a enfrentar o impacto disso. Um conselheiro pode ajudar
a interpretar esse tipo de comportamento, tanto para o paciente, que pode estar
tendo problemas com isso, quanto para a família e os amigos.
Mais uma coisa deve ser considerada, antes que possamos concluir esta seção
sobre luto antecipatório. Trata-se do uso de grupos de apoio. Existe uma população
que tem um momento particularmente difícil com o luto antecipatório e precisa
muito de apoio - os pais que estão perdendo crianças pequenas em decorrência das
doenças terminais. Quando alguém perde uma criança, há um senso de precocidade
a respeito da morte. Não se supõe que crianças morrerão antes de seus pais - esta não
é a ordem natural das coisas. Esta, e uma infinidade de outros tipos de experiências,
que geralmente incluem uma longa série de tratamentos médicos, colocam muita
pressão sobre os membros da família, não apenas nos pais, mas nas crianças também
(Davies, Gudmundsdottir, Worden, Orloff, Sumner e Brenner, 2004).
Existem grupos de apoio, tais como o “Acendedores de Velas”, disponíveis para
pais, cujos filhos estão muito doentes ou morrendo. Nesses grupos, os pais podem
lidar com um pouco de seu luto antecipatório em contexto social. Muitos pais,
que participaram desses grupos, referiram ter sido muito útil porque lhes deu a
oportunidade de compartilhar seus sentimentos com outros pais, que estavam
passando pela mesma situação. Além disso, permitiu que eles enfrentassem melhor
alguns problemas em seus casamentos, bem como algumas dificuldades que es­
tavam apresentando em relação ao manejo dos outros filhos, especialmente o
sentimento muito comum de que estavam negligenciando-os, em função da aten­
ção que estavam dando à criança que estava morrendo.
150 ■ Luto em Tipos Especiais de Perdas

A sede de um desses grupos, a “Fundação do Câncer Infantil Acendedores de
Velas”, está localizada na Warner Street 3910, Kensington, MD 20895. Outro grupo
de apoio, o “Amigos Compassivos” ajuda as famílias após a morte de um filho.
Para informações acerca dessa organização, escreva para: The Compassionate
Friends, P. O. Box 3696, Oak Brook, IL. 60522-3696.

AIDS
A primeira edição do Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto apareceu por volta
do período em que a pandemia de vírus da imunodeficiência humana (FBY human
immunodeficiency vírus) /AIDS começou. Nos últimos 25 anos, um número cada vez
maior de pessoas se contaminou e morreu pela síndrome da imunodeficiência
adquirida. Há, entretanto, duas mudanças principais que precisam ser observadas.
Primeiro, o vírus HIV agora afeta um segmento mais amplo da sociedade. Nos pri­
meiros anos, era frequente considerada uma doença de homossexuais. Agora, um
número crescente de mulheres, crianças e minorias contraíram o vírus e morreram
ou estão vivendo com a doença. Outro grupo afetado é um número aumentado de
crianças que têm pais vivendo e morrendo com AIDS (Rotheram-Borus, Weiss, Alber
e Lester, 2005). Aronson (1995) apresenta um programa de base escolar eficaz, para
tais crianças.
Uma segunda mudança são as novas drogas e combinações de drogas que co­
meçaram a aparecer na década de 1990 e têm permitido que as pessoas que têm a
infecção do HIV e AIDS vivam mais tempo. A AIDS se tornou mais uma doença
crônica. Isso tem sido uma faca de dois gumes (Demmer, 2000). Quando a AIDS
representava uma trajetória terminal com pequena esperança de remissão, muitos
pacientes podiam planejar sua deterioração e declínio. Agora, remissões prolonga­
das, com frequência, oferecem esperança para aqueles contaminados e seus entes
queridos, mas o curso menos previsível da doença pode apresentar problemas em
si, por exemplo: “Eu retorno ao trabalho ou permaneço como incapacitado?”, “Vou
conseguir viver até a cura ser encontrada?”. Para muitos, se não a maioria, a espada
de Dâmocles eventualmente cai, deixando novo círculo de enlutados alegres, pelo
tempo adicional a eles oferecido, mas adicionando à sua dor, esperanças, eventual­
mente frustradas.
Na virada do século, estimadamente meio milhão de pessoas morreu nos Esta­
dos Unidos, em decorrência das doenças associadas com a AIDS. Cada uma delas
fez com que família e amigos se confrontassem com as consequências particulares
deste tipo de perda. Os sobreviventes dos que morrem por AIDS constituem uma
população de enlutados que se defrontam com desafios muito específicos. O fato
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de que a síndrome é causada por um vírus infeccioso, que atualmente inexiste cura,
que carrega um estigma social, e que frequentemente provoca doença prolongada,
pode influenciar o comportamento de luto daqueles que sofreram tal perda. Vamos
examinar algumas características associadas com a AIDS, que podem afetar o pro­
cesso de luto.
Luto em Tipos Especiais de Perdas ■ 151

Contágio
Uma vez que a AIDS é transmitida por meio de fluidos corporais, os parceiros
sexuais do falecido podem ficar receosos acerca de sua própria saúde. Sintomas
físicos, habitualmente considerados como parte normal do processo de luto, tais
como fadiga, insônia e dores de cabeça, podem ser interpretados como sintomas
associados com as doenças vinculadas à AIDS. O conselheiro precisa orientar os
sobreviventes sobre esses aspectos físicos do luto, de forma que não sejam con­
fundidos com AIDS, para que a ansiedade, ligada a esses sintomas, possa diminuir.
Quando o sobrevivente é HIV positivo, o sentimento de vulnerabilidade e o medo
de desenvolver a AIDS podem levar os sobreviventes a sentir raiva da pessoa morta.
Um sobrevivente disse: “Eu me sinto como uma bomba ambulante”. Parte dessa vul­
nerabilidade é real e não neurótica. As pesquisas começaram a investigar como o
estresse do luto pode afetar o sistema imunológico do sobrevivente, que já pode estar
comprometido pelo vírus (Kemeny, Weiner, Taylor, Schneider, Visscher e Fahey, 1994).
Outro aspecto associado com o fator de contágio é a culpa. Alguns sobreviven­
tes se sentem culpados por ter transmitido o vírus para seus parceiros ou por ter
participado de atividades ou de um estilo de vida que aumentou a possibilidade
de transmissão. Esses sentimentos de culpa precisam ser abordados e avaliados.
Os fatores de contágio também podem exercer papel significante quando o sobre­
vivente começa a estabelecer um novo relacionamento. Algumas pessoas rejeitam
relacionamentos com indivíduos, cujos parceiros sucumbiram às doenças rela­
cionadas com a AIDS, enquanto em outros casos, os sobreviventes, por si próprios,
podem ter dúvidas a respeito de formar novos relacionamentos.

Estigma
Uma morte relacionada com a AIDS pode ser uma daquelas perdas socialmente
inexprimíveis, já discutidas. Em função desse estigma, que muitas vezes é maior
do que nas mortes por suicídio (Houck, 2007), alguns sobreviventes temem ser
rejeitados e duramente julgados, se a causa da morte se tornar conhecida. Então,
eles podem mentir e atribuir a morte ao câncer ou a alguma outra coisa, que não
a AIDS. Isso pode tirá-los do “gancho da AIDS”, mas ativa outro tipo de ferramen­
ta emocional, na forma de medo da descoberta, raiva e culpa a respeito do que
bzeram. Ajudar os sobreviventes a lidar com a realidade do estigma e auxiliá-los a
encontrar formas apropriadas de compartilhar as circunstâncias da perda, pode
ajudar a atenuar esses sentimentos de ansiedade e medo.

Falta de suporte social
Por causa do estigma da AIDS, e porque em nossa sociedade o parentesco legitima
o luto, muitos sobreviventes, que tinham um relacionamento não convencional
com o falecido, têm dificuldade de obter a compreensão e o apoio que precisam,
após a morte. Tem-se demonstrado que o apoio social reduz a depressão após
152 ■ Luto em Tipos Especiais de Perdas

morte relacionada com a AIDS (Ingram, Jones e Smith, 2001). Amãe de um de meus
clientes, que não sabia do relacionamento de seu filho com seu amante, disse após
a morte, “Por que você está tão triste? Ele era só seu colega de quarto”. Se um rela­
cionamento não é socialmente sancionado, é menos provável que seja reconhecido
como algo importante pelos outros, ou pela lei. A família pode excluir o parceiro e
os amigos do falecido da participação no planejamento e nas atividades fúnebres.
As outras pessoas significativas na vida do falecido também podem ser impedidas
de herdar propriedades ou outros benefícios estabelecidos pela justiça.
Folta e Deck (1976) fazem um comentário relevante sobre luto e relacionamen­
tos não convencionais:

Embora todos os estudos nos digam que o luto é um fenômeno normal, que a intensi­
dade corresponde à proximidade da relação com a pessoa morta, eles não levam em
conta a amizade. A premissa subjacente é que a “proximidade da relação” só existe
entre cônjuges e/ou familiares diretos, (p. 239)

Um grupo que seguidamente bate forte contra o estigma associado com a AIDS
são aquelas famílias que ficam sabendo da doença de seu filho e de seu estilo de
vida ao mesmo tempo. Em decorrência do medo do estigma, tais famílias podem
sofrer alienação grave do membro doente da família. Uma família, do meio oeste,
soube do estilo de vida e da doença de seu filho ao mesmo tempo, muito próximo
de sua morte. Eles voltaram para casa e contaram aos amigos que o filho deles
tinha morrido em um acidente de carro, temendo que os outros os rejeitassem. A
dissimulação continuou por muitos meses, até que conflitos internos os levaram
a revelar para os amigos a verdade sobre a morte dele. Para grande surpresa deles,
em vez de serem rejeitados, esses pais foram abraçados por amigos e membros de
sua igreja. Grupos para familiares e amigos de pacientes com AIDS podem ser
excelente recurso de apoio emocional antes e depois da morte (Monahan, 1994;
Sikkema, Hansen e Ghebremichael, 2006).

Mortes prematuras
Muitos daqueles que sucumbiram a doenças relacionadas com a AIDS são jovens,
entre 20 e 35 anos. Suas mortes evocam as reações que qualquer morte prematura
provoca, quando os pais sobrevivem a seus filhos. Entre amigos e contemporâneos,
pode haver aumento de consciência da mortalidade da pessoa e sua ansiedade con­
comitante (Worden, 1976). Muitos sobreviventes são confrontados com essas questões
em uma idade em que as pessoas, geralmente, não se deparam com a mortalidade.

Perdas múltiplas
Na comunidade gay, muitas pessoas perderam inúmeros amigos e outras pessoas
significativas, por AIDS. Como observado anteriormente, as perdas múltiplas
Luto em Tipos Especiais de Perdas ■ 153

múltiplas podem levar a uma sobrecarga de luto e podem interromper o processo
de luto ou se manifestar na forma de vários sintomas psicossomáticos. Um estudo
feito em Nova York revelou que muitos sintomas de estresse variavam, dependendo
do número de amigos que o enlutado tinha perdido por AIDS, e isso era especial­
mente verdadeiro para homens soropositivos (Martin e Dean, 1993). Estudos mais
recentes na Califórnia revelaram pouca relação entre o número de perdas e a fre­
quência de sintomas depressivos, sugerindo que a morte de amigos e amantes
pode ter se tornado quase “normal” na comunidade homossexual (Cherney e
Verhey, 1996; Folkman, Chesney, Collette, Boccellari e Cooke, 1996; Summers etal.,
1995). Contudo, as perdas múltiplas são associadas com os sintomas de luto, tais
como preocupação com o falecido e comportamento de procura (Neugebauer,
Rabkin, Williams, Remien, Goetz e Gorman, 1992). As pessoas que fornecem ser­
viços ao luto precisam estar cientes dessa associação e tentar ajudar àqueles com
perdas múltiplas.
As perdas múltiplas, que podem conduzir a um luto intenso, também podem
deixar a pessoa com a sensação de ser um sobrevivente repetido. É possível haver
culpa por sobreviver logo após a sobrevivência a qualquer catástrofe e a culpa do
sobrevivente também pode ser encontrada naqueles que se veem como sobrevi­
ventes repetidos (Blechner, 1993; Boykin, 1991).
Quando se faz o luto por múltiplas perdas, a pessoa não consegue saber ao
certo por quem ela está sofrendo. Todas as perdas tendem a se misturar. Por vezes,
uma perda recente pode acionar sentimentos associados com a perda anterior e
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mais significativa. O conselheiro precisa ser flexível com o cliente, cujo foco do
luto se alterna entre perdas anteriores e atuais (Nord, 1996).
Os indivíduos que vivenciam perdas múltiplas podem hesitar em compartilhar
seus sentimentos e se sentirem isolados porque eles percebem que a comunidade, de
modo geral, não quer saber de seus sentimentos. Os grupos de apoio podem ser es­
pecialmente úteis nesses casos. Alguns podem não querer participar de grupos, com
receio de que alguns membros morram durante sua participação no grupo.
O impacto das perdas múltiplas também pode ser um problema para aqueles
cuidadores que estão trabalhando com grandes grupos de pacientes com AIDS.
Um conselheiro, que trabalhava com pacientes com AIDS em São Francisco, co­
mentou: “Eu cheguei a um ponto de saturação da minha vida pessoal e profissional,
em que não cabia mais nenhuma morte”. As mortes cumulativas têm efeito (Bell,
1988). Aqueles que cuidam de pessoas com AIDS precisam ser capazes de liberar
seu luto e pesar, além de ficar conectados com atividades de afirmação da vida,
para evitar burnout (Bennett, Kelaher e Ross, 1994).

Doença prolongada e desfiguração
O vírus HIV compromete o sistema imunológico, de forma que várias infecções
oportunistas podem invadir o corpo. Muitas dessas infecções acarretam progres­
siva deterioração física e mental. As pessoas com doenças relacionadas com a
AIDS muitas vezes vivenciam perda de suas capacidades físicas e mentais. Ante­
riormente jovens e atraentes, eles podem passar a ter a aparência de vítimas de
154 ■ Luto em Tipos Especiais de Perdas

campo de concentração. Por causa dessa deterioração, algumas pessoas acham
difícil ficar perto das pessoas com AIDS, cuja doença está progredindo. Trabalhei
com alguns poucos sobreviventes que sentiam intensa culpa após uma perda,
porque eles não estavam presentes quando a pessoa estava morrendo. Outros,
que estão presentes durante o processo do morrer, acham difícil abandonar as
memórias de um amigo ou membro da família em condição tão debilitada. A
compreensão de que tal fenômeno é normal e de que eles gradualmente serão
capazes de recapturar um conjunto de memórias mais equilibrado, pode ser útil.

Complicações neurológicas
Outras características da AIDS, que afetam a perda, são as complicações neuroló­
gicas, frequentemente causadas pela doença. Vários estudos revelaram que as
necropsias mostram que até 80% dos pacientes com AIDS sofreram algum tipo de
dano no sistema nervoso central. Algumas vezes, os danos ocasionam mudanças
sutis no comportamento, porém, com maior frequência, pode-se observar um
nível aumentado de prejuízo, dependendo da área do cérebro que está sendo
atacada pelo vírus. Essas deteriorações da função mental podem ser parecidas
com os prejuízos sofridos por pacientes com mal de Alzheimer. Na medida em
que a demência progride, a família e os amigos começam a perder a pessoa que
eles um dia conheceram e essas perdas, como no caso do mal de Alzheimer, podem
precipitar resposta de luto antecipado (McKeough, 1995).
Neste momento, parece que o vírus da AIDS continuará a afetar um segmento
mais amplo da sociedade, e aqueles que trabalham com questões de luto podem
esperar deparar-se com mais lutos relacionados com a AIDS nos próximos anos.

REFERÊNCIAS
Aldrich, C. K. (1963). The dying patient’s grief. Journal oftheAmerican Medicai Association,
184,329-331.
Aronson, S. (1995). Five girls in search of a group: A group experience for adolescents of
parents with AIDS. International Journal o f Group Psychotherapy, 45,223-235.
Begley, M., & Quayle, E. (2007). The lived experience of adults bereaved by suicide. Crisis,
28,26-34.
Bell, J. P. (1988). AIDS and the hidden epidemic of grief: A personal experience. American
Journal ofHospice Care, 5 ,25-31.
Bennett, L„ Kelaher, M., & Ross, M. W. (1994). The impact of working with HIV/AIDS on
health care professionals: Development of the AIDS Impact Scale. Psychology and
Health, 9,221-232.
Beutel, M„ Deckhardt, R., von Rad, M„ &Weiner, H. (1995). Grief and depression after mis-
carriage: Their separation, antecedents, and course. Psychosomatic Medicine, 57,
517-526.
Blechner, M. I. (1993). Psychoanalysis andHIVdisease. ContemporaryPsychoanalysis,29(1),
61-80.
Boykin, F. F. (1991). The AIDS crisis and gay male survivor guilt. Smith College Studies in
Social Work, 6'I(3), 247-259.
Luto em Tipos Especiais de Perdas ■ 155

Brier, N. (1999). Understanding and managing the emotional reaction to a miscarriage.
Obstetrics & Gynecology, 93,151-155.
Broen, A. N„ Moum,T„ Bodtker, A. S„ &Ekeberg, O. (2004). Psychologicalimpact on women
of miscarriage versus induced abortion: A 2-year follow up study. Psychosomatic
Medicine, 66,265-271.
Cain, A. C. (Ed.). (1972). Survivors o f suicide. Springüeld, IL: Thomas.
Callahan, J. (2000). Predictors and correlates of bereavement in suicide support group par-
ticipants. Suicide & Life-ThreateningBehavior, 3 0 ,104-124.
Cherney, R M., &Verhey, M. P. (1996). Grief among gay m en associated with multiple losses
from AIDS. Death Studies, 2 0 ,115-132.
Clark, S. E., & Goldney, R. D. (1995). Grief reactions and recovery in a support group for
people bereaved by suicide. Crisis, 16,27-33.
Cleiren, M., & Diekstra, R. (1995). After the loss: Bereavement after suicide and other types
of death. In B. Mishara (Ed.), The impact o f suicide (pp. 7-39). New York: Springer
Publishing.
Cvinar, J. (2005). Do suicide survivors suffer social stigma: a review of the literature. Perspec­
tives in Psychiatric Care, 41,14-21.
Davies, B., Gudmundsdottir, M., Worden, J. W., Orloff, S„ Sumner, L., & Brenner, P. (2004).
“Living in the dragon’s shadow”: Fathers’ experiences of a child’s life-limiting illness.
Death Studies, 28 ,111 -135.
Demmer, C. (2000). Grief and survival in the era of AIDS treatm ent advances. Illness, Crisis
& Loss, 8 ,5-16.
Farberow, N. L., Gallagher-Thompson, D. E., Gilcwski, M. J., & Thompson, L. W. (1992).
Changes in grief and mental health of bereaved spouses of older suicides. Journals of
Gerontology, 47,357-366.
Feely, N., & Gottlieb, L. N. (1988-1989). Parents’ coping and communication following their
infant’s death. Otnega, 19,51-57.
Folkman, S., Chesney, M., Collette, I.., Boccellari, A., & Cooke, M. (1996). Postbereavement
depressive mood and its prebereavement predictors in HIV+ and HIV- gay men. Jour­
nal o f Personality and Social Psychology, 70,336-348.
Folta, J., & Deck, E. (1976). Grief, the funeral and the friend. In V. Pine, A. H. Kutscher, D.
Peretz, & R. Slater (Eds.), Acute grief and the funeral. Springfield, IL: Thomas.
Frost, M., & Condon, J. T. (1996). The psychological sequelae of miscarriage: A criticai review
of the literature. Australian & New Zealand Journal o f Psychiatry, 30,54-62.
Gaines, J., & Kandall, S. R. (1992). Counseling issues related to maternal substance abuse
and subsequent sudden infant death syndrome in offspring. Clinicai Social Work
Journal, 2 0 ,169-177.
Hawton, K., & Simkin, S. (2003). Helping people bereaved by suicide. British Medicai Journal,
327,177-178.
Hogan, N., Morse, ]., &Tason, M. (1996). Toward an experiential theory of bereavement.
Omega, 33,43-65.
Florowitz, N. H. (1978). Adolescent mourning reactions to infant and fetal loss. Social Case-
work, 59,551-559.
Houck, J. (2007). A comparison of grief reactions in câncer, HIV/AIDS, and suicide bereave­
ment. Journal o f HIV/AIDS & Social Services, 6,97-112.
Hutton, C. J., & Bradley, B. S. (1994). Effects of sudden infant death on bereaved siblings: A
comparative study. Journal ofChild Psychology andAllied Disciplines, 35,723-732.
Ingram, K. M., Jones, D. A., & Smith, N. G. (2001). Adjustment among people who have ex-
perienced AIDS-related multiple loss: The role of unsupportive social interactions,
social support, and coping. Omega, 43,287-309.
156 ■ Luto em Tipos Especiais de Perdas

Janis, I. L. (1958). Psychological stress. New York: John Wiley.
Jordan, J. (2001). Is suicide bereavement different? A reassessment of the literature. Suicide
& Life-ThreateningBehavior, 31,91-102.
Jordan, J., & McMenamy, J. (2004). Interventions for suicide survivors: A review of the lit­
erature. Suicide & Life-Threatening Behavior, 34,337-349.
Joy, S. S. (1985). Abortion: An issue to grieve? Journal o f Counseling and Development, 63,
375-376.
Kaslow, N., & Aronson, S. (2004). Recommendations for family interventions following
suicide. Professional Psychology: Research & Practice, 35,240-247.
Kemeny, M. E., Weiner, H., Taylor, S. E„ Schneider, S., Visscher, B„ & Fahey, J. L. (1994). Re-
peated bereavement, depressed mood, and immune parameters in IIIV seropositive
and seronegative gay men. Health Psychology, 13,14-24.
Kerr, P. (1989, March 2). As murder case drags on, the mourning never ends. New York Times.
Recuperado em 14 de abril de 2008, de http://query.nytimes.com/gst/fullpage.html?
res=950DE0D7113CF931A35750C0A96F948260
Lazare, A. (1979). Unresolved grief. In A. Lazare (Ed.), Outpatientpsychialry: Diagnosis and
treatment (pp. 498-512). Baltimore: Williams and Wilkins.
Lindemann, E. (1944). The Symptomatology and m anagem ent of acute grief. American
Journal o f Psychiatry, 101,141-148.
Lindemann, E., & Greer, I. M. (1953). A study of grief: Emotional responses to suicide. Pas­
toral Psychology. 4, 9-13.
Martin, J. L„ & Dean, L. (1993). Effects of AIDS-related bereavement and HlV-related illness
on psychological distress among gay men: A 7-year longitudinal study, 1985-1991.
Journal o f Consulting & Clinicai Psychology, 61,94-103.
Mclntosh, J. L., & Kelly, L. D. (1992). Survivors’ reactions: Suicide vs. other causes. Crisis, 13,
82-93.
McKeough, M. (1995). Dementia in HIV disease: A challenge for palliative care? Journal o f
Palliative Care, 11,30-33.
McNiel, D. E., Hatcher, C., & Reubin, R. (1988). Family survivors of suicide and accidental
death: Consequences for widows. Suicide & Life-Threatening Behavior, 18,137-148.
Mitchell, A. M., Gale, D. D., Garand, L., &Wesner, S. (2003). The use of narrative data to inform
the psychotherapeutic group process with suicide survivors. Issues in Mental Health
Nursing, 24, 91-106.
Monahan, J. R. (1994). Developing and facilitating AIDS bereavement support groups. Group,
18,177-185.
Moore, M. M„ & Freeman, S. J. (1995). Counseling survivors of suicide: Implications for
group postvention. Journal for Specialists in Group Work, 20,40-47.
Morgan, J. H., & Goering, R. (1978). Caring for parents who have lost an infant. Journal o f
Religion and Health, 17,290-298.
Neugebauer, R„ Rabkin, J. G., Williams, J. B., Remien, R. H., Goetz, J., &Gorman, J. M. (1992).
Bereavement reactions among homosexual m en experiencing multiple losses in the
AIDS epidemic. American Journal o f Psychiatry, 149,1374-1379.
Nord, D. (1996). Issues and implications in the counseling of survivors of multiple AIDS-
related loss. Death Studies, 20,389-413.
0 ’Neill, B. (1998). A father’s grief: Dealing with stillbirth. NursingForum, 33,33-37.
Parkes, C. M. (1975). Determinants of outcome following bereavement. Omega, 6,303-323.
Parkes, C. M. (1993). Psychiatric problems following bereavement by murder or manslaughter.
British Journal o f Psychiatry, 162,49-54.
Parrish, M., &Tunkle, J. (2003). Working with families following their child’s suicide. Family
Therapy, 30,63-76.
Luto em Tipos Especiais de Perdas ■ 157

Pearlman, R. A., Hsu, C., Starks, H., Back, A. L„ Gordon, J. R„ Bharucha, A. J. et al. (2005).
Motivations for physician-assisted suicide. JGIM:Journal of General Internai Medicine,
20,234-239.
Peterson, G. (1994). Chains of grief: The impact of perinatal loss on subsequent pregnancy.
Pre- and Perinatal Psychology Journal, 9 ,149-158.
Rando, T. A. (1993). Treatment ofcomplicated mourning. Champaign, IL: Research Press.
Rando, T. A. (Ed.). (2000). Clinicai dimensions o f anticipatory mourning. Champaign, IL:
Research Press.
Range, L. M., & Calhoun, L. G. (1990). Responses following suicide and other types of death:
The perspective of the bereaved. Omega, 21,311-320.
Reed, M. D. (1993). Sudden death and bereavement outcomes: The impact of resources on
grief symptomatology and detachment. Suicide &Life- ThreateningBehavior, 23,204-220.
Reilly-Smorawski, B., Armstrong, A. V., & Catlin, E. A. (2002). Bereavement support for couples
following the death of a baby: Program Development and 14-Year Exit Analysis. Death
Studies, 26,21-37.
Robinson, M., Baker, L„ & Nackerud, L. (1999). The relationship of attachm ent theory and
perinatal loss. Death Studies, 23,257-270.
Rotheram-Borus, M. J.,Weiss, R., Alber, S., & Lester, R (2005). Adolescent adjustment before
and after HlV-related parental death. Journal o f Consulting & Clinicai Psychology, 73,
221-228.
Rynearson, E. K. (1994). Psychotherapy of bereavement after homicide. Journal ofPsycho-
therapy Practice and Research, 3 ,341-347.
Rynearson, E. K., & McCreery, J. M. (1993). Bereavement after homicide: A synergism of
traum a and loss. American Journal ofPsychiatry, 150,258-261.
Sikkema, K. J., Hansen, N. B., & Ghebremichael, M. (2006). A randomized controlled trial of
a coping group intervention for adults with HTVwho are AIDS bereaved: Longitudinal
effects of grief. Health Psychology, 25,563-570.
Solomon, R., & Rando, T. (2007). Utilization of EMDR in the treatm ent of grief and m ourn­
ing. Journal ofEMDR Practice & Research, 1 ,109-117.
Speckhard, A., & Rue, V (1993). Complicated mourning: Dynamics of impacted post abor-
tion grief. Pre- and Perinatal Psychology Journal, 8 ,5-32.
Summers, ]., Zisook, S., Atkinson, J. H., Sciolla, A„ Whitehall, W„ Brown, S., et al. (1995).
Psychiatric morbidity associated with acquired immune deficiency syndrome-related
grief resolution. Journal ofNervous & Mental Disease, 183,384-389.
Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. (2005). The changing concept of sudden infant
death syndrome: Diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping envi-
ronment, and new variables to consider in reducing risk. Pediatrics, 116(5), 1245-1255.
Valsanen, L. (1998). Family grief and recovery process when a baby dies. Psychiatria Fenni-
ca,29,163-174.
Wagner, K. G., & Calhoun, L. G. (1991). Perceptions of social support by suicide survivors
and their social networks. Omega, 24,61-73.
Weisman, A. D., &Hackett,T. R (1961). Predilectionto death. Psychosomatic Medicine, 23,232-255.
Werth, J. (1999). The role of the mental health professional in helping significant others of
persons who are assisted in death. Death Studies, 23,239-255.
Wilson, R. (2001). Parents’ support of their other children after a miscarriage or perinatal
death. EarlyHuman Development, 61,55-65.
Worden, J. W. (1976). Personal death awareness. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Worden, J. W. (1996). Children & grief: When a parentdies. New York: Guilford Press.
Worden, J. W. (2000). Towards an appropriate death. InT. Rando (Ed.), Clinicai dimensions
o f anticipatory mourning (pp. 267-277). Champaign, IL: Research Press.
C A P ÍT U L O

Luto e Sistema Familiar

Até este ponto, nosso foco principal tem sido as reações
individuais do luto e como elas associam-se com o relacio­
namento com a pessoa falecida. Porém, as perdas mais
significativas ocorrem dentro do contexto de uma unidade
familiar e é importante considerar o impacto da morte no
sistema familiar inteiro.
A maioria das famílias funciona dentro de algum tipo de
equilíbrio homeostático e a perda de uma pessoa significa­
tiva no grupo familiar pode desequilibrar essa homeostase,
causando-lhes sentimento de sofrimento e, por conseguin­
te, a busca de ajuda. Murray Bowen (1978), um terapeuta de
família muito conhecido, refere que o conhecimento da
configuração total da família, da posição funcional da pessoa
morta na família e o nível geral de adaptação à vida são
significantes para qualquer um que tente ajudar uma famí­
lia, antes, durante ou após uma morte.
Foram identificados alguns fatores específicos que afe­
tam o processo de luto e influenciam o grau de perturbação
da família. Estes incluem os estágios do ciclo de vida da
família, papéis executados pelo falecido, poder, afeto, pa­
drões de comunicação e fatores socioculturais (Davies,
Spinetta, Martinson, &Kulenkamp, 1986; Vess, Moreland, &
Schwebel, 1985-1986; Walsh&McGoldrick, 1991).
Minha intenção aqui é discutir como a dinâmica fami­
liar pode dificultar o processo adequado do luto. Este capí­
tulo não pretende ser um tratado sobre terapia de família.
Partirei do princípio que o leitor tem algum entendimento
e experiência da prática desse tipo de terapia. Para aqueles
menos familiarizados com essa área e que querem ter pa­
norama geral, sugiro o livro Manual de Terapia Familiar
Clínica, de J. L. Lebow (2005). Abordagem de terapia de
família para ser usada com famílias enlutadas pode ser
encontrada em Terapia do Luto Focada na Família, de Kis-
sane e Bloch (2002).
160 ■ Luto e Sistema Familiar

O conceito de terapia familiar baseia-se na crença de que a família é uma
unidade interacional em que os todos os membros influenciam um ao outro.
Dessa forma, não é suficiente tratar cada indivíduo em relação ao falecido e lidar
com seu luto, sem relacioná-lo com a rede total da família. As características in­
dividuais dos membros da família ajudam a determinar o caráter do sistema
familiar, porém esse sistema é mais do que a soma de suas características indivi­
duais. As reações de luto de uma família merecem ser avaliadas à parte das reações
dos membros individualmente (Rosen, 1990). Uma das razões pelas quais é ne­
cessário examinar o luto da família, tanto quanto o luto individual, é o impacto
dos mitos familiares. Esses mitos funcionam de modo semelhante aos das defesas
do indivíduo e eles dão definição e identidade ao grupo familiar. Além disso, cada
mudança que acontece após a morte de um membro da família é simbólica da
morte da família em si, fazendo com que a primeira tarefa a ser realizada seja o
estabelecimento de uma nova família, a partir da antiga (Greaves, 1983).
As famílias variam em sua habilidade de expressar e tolerar sentimentos. Se a
expressão aberta dos sentimentos não é tolerada, isso pode conduzir aos vários
tipos de comportamentos de atuação, que servem como equivalentes do luto. As
famílias que enfrentam mais eficazmente são abertas nas suas conversações acer­
ca da pessoa morta, enquanto as famílias fechadas, não só carecem dessa
liberdade como também dão desculpas e fazem comentários que permitem e
encorajam os outros membros da família a permanecerem quietos. As famílias
funcionais têm maior probabilidade de processar os sentimentos sobre a morte,
incluindo o reconhecimento e a aceitação dos sentimentos de vulnerabilidade
(Davies et ai, 1986).
Importante razão para examinar a abordagem dos sistemas familiares é que o
luto não resolvido, não apenas serve como um fator-chave na patologia de uma
família, mas também contribui para relacionamentos patológicos ao longo das
gerações (Gajdos, 2002). Walsh e McGoldrick (1991) postulam que o luto adiado,
na família de origem, impede o indivíduo de vivenciar perda emocional e a sepa­
ração, dentro do núcleo familiar atual. Reilly (1978), que examinou esse fenômeno
na relação com o abuso de drogas, acredita que os pais de jovens abusadores de
978-85-4120-032-5

drogas nunca fizeram o luto completo, nem resolveram seus vínculos ambivalen­
tes com seus próprios pais. Assim, eles tendem a projetar seus conflitos em torno
das perdas e abandonos em suas famílias do presente. Para avaliar o impacto dos
conflitos intergeracionais, Bowen (1978) encoraja os conselheiros a fazer um vas­
to histórico da família, que deve abranger, pelo menos, duas gerações como parte
do procedimento de triagem.
Na avaliação do luto e dos sistemas familiares, pelo menos três áreas principais
precisam ser consideradas. A primeira é a posição funcional ou o papel que a pes­
soa que morreu tinha na família. Há vários papéis exercidos pelos membros da
família, tais como o doente, o atribuidor de valores, o bode expiatório, o provedor
e o chefe do clã. Na medida em que a pessoa falecida tinha uma posição funcional
significativa, sua morte criará uma perturbação correspondente no equilíbrio
funcional. Bowen (1978) considera a unidade familiar como tendo estase e calma,
quando cada membro está funcionando com razoável eficiência. Entretanto, o
acréscimo ou a perda de um membro na família pode resultar em desequilíbrio.
Luto e Sistema Familiar ■ 161

Com a morte, a família pode ser privada de papel relevante e, assim, buscar outro
membro para preencher o papel que ficou vago.
As crianças desempenham papéis fundamentais na família e suas mortes
perturbam o equilíbrio da família. Atendi um adolescente, o mais jovem de três
filhos, antes que ele morresse de leucemia. Ele tinha necessitado de numerosas
hospitalizações e cuidados subsequentes. Seu irmão mais velho estava ressentido
com ele, e após sua morte, não deixava seus pais desmancharem o quarto dele,
nem guardar ou desfazer-se de seus pertences. Ele ficava muito zangado quando
isso era mencionado pela família, porque fazer isso significaria que ele teria de
encarar o caráter definitivo da perda e sua ambivalência não resolvida em relação
ao irmão.
A mãe sofria porque tinha um relacionamento extremamente próximo com o
filho que morreu. Em inversão de dependência, ela apoiava-se nele para reforçar sua
frágil autoestima, depositando-lhe um papel, que teria sido mais apropriado para seu
marido. O marido, que nunca tinha dado muita atenção à sua mulher, deu-lhe ainda
menos atenção após a morte, recusando-se a falar sobre seus sentimentos. Ele pas­
sava períodos, cada vez mais longos, fora de casa. A filha do meio, uma garota que
morava fora de casa, era a única que parecia estar bem. O aconselhamento individual,
para os membros dessa família, poderia ter sido feito com certo sucesso, mas tenho
uma crença de que três ou quatro conselheiros individuais não seriam tão eficazes,
quanto uma terapia de família, na qual esses vários conflitos poderiam ser trabalhados,
dentro do limite de cada um. Na verdade, o psiquiatra Norman Paul (1986) acredita
que o trabalho de luto, restrito a um indivíduo e o terapeuta, pode enfraquecer as
possibilidades relacionais para o indivíduo e sua família.
A morte de qualquer progenitor, quando a família é jovem, pode ter efeitos a
longo prazo. “Isso não só perturba o equilíbrio emocional, como também remove
a função de arrimo da família ou a mãe, em momento em que essas funções são as
mais importantes” (Bowen, 1978, p. 328). Outra morte significante com ramificações
generalizadas é a morte de um patriarca chefe do clã, que vem servindo à função
de tomada de decisões nos assuntos da família, por longo tempo. Uma mulher tinha
um avô que comandava a família com punho de ferro. Dois anos após sua morte,
os pais dela tinham se divorciado, o negócio da família ruiu e os membros da famí­
lia tinham se espalhado por diferentes partes do país. Contudo, é importante se dar
conta que muitas pessoas desempenham apenas papéis periféricos nos assuntos
da família. Pode-se considerar essa pessoa como, de certa forma, neutra; dessa
forma, a morte dessas figuras mais neutras é menos provável que afete o funciona­
mento atual ou futuro da família, exatamente com a mesma intensidade.
Uma segunda área a ser avaliada é a integração emocional da família. Uma
família bem integrada será mais capaz de ajudar um ao outro a lidar com a morte,
com pouca ajuda externa, mesmo que seja a de um membro significativo da fa­
mília. Uma família menos integrada pode apresentar reações mínimas de luto na
hora de uma morte, porém os membros podem reagir mais tarde com vários sin­
tomas físicos ou emocionais, ou com algum tipo de comportamento social
desviante. É importante que o conselheiro entenda isso, porque meramente fazer
a família expressar sentimentos após uma morte, não aumenta, necessariamente,
o nível de integração emocional (McBride & Simms, 2001).
162 ■ Luto e Sistema Familiar

Já que a expressão afetiva é tão relevante no processo de luto, uma terceira área
a ser avaliada é como asfamílias facilitam ou dificultam a expressão emocional. Para
investigar isso, é preciso entender o valor que as famílias atribuem às emoções e os
tipos de padrões de comunicação que dão permissão à pessoa para expressar sen­
timentos ou não. Davies e associados (1986) descobriram que em algumas famílias
menos funcionais, a tristeza é equiparada à loucura, um sentimento que é mani­
festado em comentários, como: “Já vi lágrimas demais”. Eles também descobriram
que em famílias mais funcionais, o pai era capaz de expressar seu luto abertamen­
te, em vez de esconder seus sentimentos ou enaltecer seu filho por ele não ter
chorado no funeral. Este último tipo de comportamento reforça a rigidez do papel
de gênero e é característico de famílias menos funcionais. Uma vez que uma mor­
te pode desencadear sentimentos variados e intensos, é essencial que exista um
contexto no qual esses sentimentos possam ser vivenciados, identificados e levados
à sua resolução. As famílias que conspiram para manter os sentimentos sob con­
trole ou a distância podem, em última análise, impedir que o indivíduo tenha
resolução adequada do seu luto (Traylor, Hayslip, Kaminski, &York, 2003).
Por exemplo, Karen era a mais jovem de cinco filhos quando seu pai, um alcoo-
lista irresponsável, foi encontrado morto em um hotel local. Como ele foi um
estorvo para a família por muito tempo, esta optou pela cremação imediata e suas
cinzas foram eliminadas, sem a realização de nenhuma cerimônia. Karen queria
providenciar algum tipo de homenagem para seu pai, mas ninguém da família
concordou com ela, e sendo a mais nova, ela tinha pouca influência. Ela pensou que
aquela era uma “forma miserável de morrer” e não conseguiu se desapegar de seu
pai. Ela o mantinha por meio de um tipo de identificação patológica que se desen­
volveu ao longo dos anos e sua família dizia, com frequência: “Você é exatamente
como seu pai”. Quando adulta jovem, Karen desenvolveu um sério problema com
a bebida, que acabou sendo relacionado, em parte, com essa identificação patoló­
gica com seu pai. Por intermédio da terapia do luto, ela pôde identificar a conexão,
dizer um adeus final a seu pai, lidar com os outros membros da família a respeito
da morte dele e, com o tempo, resolver seu problema com o álcool.
Essa família, provavelmente não teria percebido a necessidade de uma terapia
de família, acreditando, ou querendo acreditar, que a morte do pai tinha tido
pouco impacto neles ou no sistema familiar. Todavia, esse caso também demons­
tra porque aqueles que têm acesso às famílias, após uma morte, devem ser
cautelosos ao avaliar fantasias e sentimentos de todos os membros da família,
incluindo os mais jovens.
Como nas tarefas do luto, delineadas no Capítulo 2, existem tarefas essenciais
para as famílias se adaptarem à perda: deve haver um reconhecimento da perda e
o conhecimento da singularidade das experiências de luto de cada membro da fa­
mília (famílias saudáveis conseguem definir essas diferenças como forças); a família
deve se reorganizar, redistribuir os papéis para outros membros da família ou
abandoná-los, reduzindo, assim, a sensação de caos; e os membros da família devem
reinvestir nessa “nova” família, ao mesmo tempo em que mantém conexão com a
pessoa falecida (McBride &Simms, 2001; Walsh &McGoldrick, 1991). A comunicação
aberta e honesta, aliada aos rituais e às cerimônias apropriados, pode auxiliar a
família a realizar cada uma dessas tarefas (Gilbert, 1996; Rotter, 2000).
Luto e Sistema Familiar ■ 163

Uma tarefa adicional para a família, com base no destacado trabalho de Janice
Nadeau é a busca de sentido. Os indivíduos, na família, têm crenças e entendimen­
tos singulares sobre a perda. Compartilhamento dessa consciência individual com
os outros membros ajuda a família, como uma unidade, a desenvolver o seu próprio
sentido. O modo como uma família constrói a perda de uns de seus membros in­
fluencia, enormemente, como eles vivem o processo do luto. Uma família que
compreende a morte de um membro como o alívio de uma dor, há muito esperado,
provavelmente sofrerá diferente da família que constrói uma morte como algo que
deveria ter sido prevenido (Nadeau, 1998, 2001).
As pesquisas têm demonstrado que as famílias que enfrentam melhor o luto,
causado pela morte de um membro, são mais coesas; são mais capazes de tole­
rar diferenças individuais entre os membros; tem comunicação mais aberta, in­
cluindo maior compartilhamento emocional aberto; encontram mais apoio, tanto
interno, quanto externo; e lidam mais ativamente com os problemas (Greeff
& Human, 2004; Kissane, McKenzie, McKenzie, Forbes, 0 ’Neill, & Bloch, 2003;
Worden, 1996). Nem todas essas características podem ser influenciadas pela
intervenção na família, mas muitas podem. Kissane e Bloch (2002) mostraram a
eficácia das intervenções sobre o luto na família, dirigidas para um subconjunto
de famílias, identificadas por procedimentos de triagem.

Morte de uma criança
Uma perda muito difícil, que impinge pesadamente no equilíbrio da família e,
muitas vezes, pode provocar reações de luto complicado, é a morte de uma
criança. Os irmãos sobreviventes, quase sempre, se tornam o foco de manobras
inconscientes concebidas para aliviar os sentimentos de culpa experimentados
pelos pais e que são usadas como forma de controlar o destino. Uma das posições
mais difíceis em que os pais colocam os irmãos sobreviventes é aquela de subs­
tituto da criança perdida. Isso, com frequência, envolve a atribuição de qualidades
da criança falecida à criança sobrevivente. Em alguns casos, isso pode até resul­
tar que uma criança nascida posteriormente leve o mesmo nome ou nome
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semelhante da criança falecida. Davies etal. (1986) descobriram que as famílias
saudáveis eram capazes de aceitar a perda de uma criança sem esperar que ou­
tras crianças preenchessem o espaço vazio. A habilidade dos pais para ajudar os
irmãos a se comunicarem dentro da unidade familiar e a oportunidade de ex­
pressar sentimentos diretamente resultam em negociação saudável das tarefas
do luto (Schumacher, 1984).
Algumas famílias lidam com seus sentimentos em relação à morte de uma
criança suprimindo os fatos que cercam a perda, de forma que as crianças nasci­
das após a morte podem nunca saber nada sobre seus antecessores e, em alguns
casos, nem mesmo saber que existiram quaisquer antecessores. Isto aconteceu a
Judy. O primeiro filho de seus pais era um menino, que morreu na primeira infân­
cia. Eles, subsequentemente, tiveram outra filha, uma menina, e então uma
terceira filha, Judy, que, supostamente, era para ser a substituta daquele filho mor­
to. Isso nunca foi verbalizado de forma direta e, é óbvio, não comunicado a ela.
164 ■ Luto e Sistema Familiar

Mas com o passar dos anos, embora os pais não falassem sobre o irmão morto,
uma consciência sobre ele sempre esteve presente no fundo da mente dela. Sub­
conscientemente, ela tentava compensar por todas as coisas que ele podia ter sido,
se engajando em muitas atividades, interesses e hobbies “masculinos”.
Porém, transcorridos vários anos, quando sua mãe estava deitada, morrendo
de câncer, Judy insistiu que seus pais falassem sobre o irmão morto - suas decepções
em relação a ele e sobre as expectativas em relação a ela. Esta não foi uma coisa
fácil para ela, mas ela persistiu até que seus pais pudessem admitir seus desapon­
tamentos e expectativas. Mesmo que isso tenha exigido grande esforço e ela tenha
encontrado considerável resistência, sentiu que aquilo foi importante para clarear
as coisas, antes da morte de sua mãe. Felizmente, ela foi bem-sucedida nesse es­
forço e, assim, foi capaz de transpor esse legado e começar a ser mais ela mesma.
É comum que os irmãos de uma criança perdida sejam negligenciados duran­
te o tempo logo após a morte (Worden, Davies, & McCown, 2000). Algumas vezes,
se presume que as crianças simplesmente são muito novas para compreender a
perda ou que elas precisam de proteção contra o que é percebido como situação
mórbida. Mais frequentemente, as crianças não recebem a atenção que precisam,
pois seus principais cuidadores estão em estado de trauma e simplesmente não
estão em condições de oferecer ajuda. Nesse momento é que as redes de apoio
podem ser úteis para aliviar um pouco das reações e dos sentimentos comuns que
uma criança tem quando um irmão morre (Worden, Davies, & McCown, 2000).
As crianças passam pela difícil missão de tentar selecionar o que dizer aos
amigos e como lidar com o desconforto das outras pessoas, em relação à morte.
Muitas vezes, como resultado desse desconforto, elas têm medo de brincar ou ficar
alegres, porque não querem que os outros pensem que elas não se importaram
com a perda do irmão (Schumacher, 1984).
Na ausência de comunicação aberta e honesta, as crianças buscam suas pró­
prias respostas para as perguntas que, em geral, estão além da sua habilidade de
entender. É particularmente importante que os pais dissipem os pensamentos e-cto-()cir-s'x-s/.ri
mágicos e errôneos em relação à morte, de forma a estabelecer ligação emocional
entre os irmãos remanescentes e os pais. Este é um momento crucial que pode
afetar o desenvolvimento da personalidade e sua habilidade de formar e manter
relacionamentos futuros (Schumacher, 1984).
A experiência dos pais enlutados é crucial na perda de uma criança e de seu
impacto na família. Perder uma criança de qualquer idade pode ser uma das
perdas mais devastadoras da vida e seu impacto permanece por muitos anos.
Sanders (1979) identificou isso em seu estudo clássico, e recentemente, na Aus­
trália, Middleton, Raphael, Burnett e Martinek (1998) replicaram seus achados.
Os laços parentais são fortes. Eles refletem aspectos da personalidade dos pais,
tanto quanto dimensões históricas e sociais. Klass e Marwit (1988-1989) abordam:

A criança representa, para os pais, tanto o melhor quanto o pior de si mesmos. As difi­
culdades e as ambivalências na vida dos pais são m anifestadas nos laços com a
criança. A criança nasce em um mundo de esperanças e expectativas, em um mundo
de vínculos psicológicos complexos, em um m undo que tem uma história. O vínculo
pais-filho tam bém pode ser um a recapitulação do vínculo entre os pais e os pais dos
Luto e Sistema Familiar ■ 165

pais, de forma que a criança pode ser percebida como alguém que enaltece ou julga os
próprios pais. Desde o dia em que o filho nasce, essas esperanças e expectativas, vín­
culos e história se desenrolam na relação dos pais com o filho. (p. 33)

Os amigos e a família podem não saber como responder a tal perda e como
oferecer apoio. Isso pode ser especialmente verdadeiro quando se passou mais
tempo desde a perda. Trabalhei com várias mães enlutadas, cujos amigos comen­
taram que elas deveríam estar superando a perda, já que transcorreu um ano
desde a morte da criança.
Os mediadores de luto discutidos no Capítulo 3 afetam a experiência desse
tipo de perda. Tais mortes, muitas vezes, são repentinas e precoces - os pais su­
postamente não deveríam viver mais que seus filhos. Muitas crianças morrem em
acidentes, o que aumenta o desafio para o senso de competência dos pais, já que
parte do papel parental é manter a criança em segurança. Isso também pode
acarretar fortes sentimentos de culpa (Davies, Gudmundsdottir, Worden, Orloff,
Sumner, & Brenner, 2004).
A culpa pode ter múltiplas fontes. Miles e Demi (1991-1992) descreveram cin­
co tipos de culpa que os pais enlutados podem vivenciar. A primeira é a culpa
cultural. A sociedade espera que os pais sejam guardiões de seus filhos e tomem
conta deles. A morte de uma criança é afronta a essa expectativa social e pode
levar a tal tipo de culpa. A culpa causai é o segundo tipo. Se o progenitor foi respon­
sável pela morte da criança, por meio de alguma negligência real ou percebida, o
progenitor pode sentir culpa causai. A culpa causai também pode ser uma parte
da experiência dos pais, quando a morte se dá em decorrência de um distúrbio
herdado. A culpa moral é caracterizada pelos sentimentos dos pais de que a mor­
te da criança foi em função de alguma infração moral em suas experiências de vida
presentes ou passadas. Há uma variedade de tais infrações presumidas. Uma,
frequentemente visível, é a culpa residual por gravidez interrompida: “Como eu
decidi interromper uma gravidez, agora estou sendo punida por esse ato, perden­
do meu filho”. A culpa por sobreviver também pode ser encontrada dentre pais
enlutados: “Por que meu filho morreu e eu ainda estou vivo?”. A culpa por sobre­
viver é mais recorrente quando os pais e a criança estavam envolvidos no mesmo
acidente e os pais sobrevivem, enquanto a criança, não. Por fim, há a culpa por se
recuperar. Alguns pais se sentem culpados quando passam por seu luto e querem
continuar com suas vidas. Eles acreditam que essa recuperação, de alguma forma,
desonra a memória de seu filho morto e que a sociedade pode julgá-los negativa­
mente. Um pai referiu: “Abandonar a minha culpa significa desistir de uma forma
que posso estar vinculado com meu filho” (Brice, 1991, p. 6).
Pais e mães enlutados, seguidamente, têm a necessidade de responsabilizar
alguém, pela morte de seu filho e buscar reparação. Isso é especialmente verda­
deiro com pais enlutados. Essa necessidade é forte quando a criança morre em
um acidente ou por suicídio ou homicídio. Entretanto, a mesma raiva pode ser
encontrada quando a criança morre de causas naturais. Algumas vezes, essa ne­
cessidade de acusar é direcionada a um cônjuge ou outro membro da família e
coloca pressão sobre o sistema familiar. Também é possível que um membro da
família, como uma criança, torne-se um bode expiatório, depois de uma morte.
166 ■ Luto e Sistema Familiar

Os conselheiros precisam estar cientes dessa dinâmica e ajudar a família a encon­
trar o lugar mais apropriado para alocar suas raivas e suas culpas (Drenovsky, 1994).
Ambos os pais sofreram uma perda, mas a experiência de luto pode ser distin­
ta para cada um deles, devido a seus diferentes relacionamentos com a criança e
seus próprios estilos de enfrentamento. Essas diferenças podem provocar pressão
no relacionamento conjugal, e esta, por sua vez, gerar tensões e alianças entre os
membros da família (Robinson & Marwit, 2006).
Cada um dos pais precisa entender seu próprio modo de expressar o luto,
tanto quanto o estilo de enlutamento do parceiro (Littlewood, Cramer, Hoekstra,
& Humphrey, 1991). Um parceiro pode ter mais facilidade de expressar e discutir
suas emoções do que o outro. Uma expressão aberta dos sentimentos pode inti­
midar o outro parceiro, fechá-lo para a comunicação e, dessa forma, distanciar o
casal ainda mais. Quando um conselheiro está trabalhando com um casal, é im­
portante não parecer tom ar partido do progenitor mais emocionalm ente
expressivo. Se isso acontece, o progenitor menos expressivo pode se sentir excluí­
do e se frustrar com o processo de aconselhamento. No início do aconselhamento,
a comunicação entre o casal pode ser pelo conselheiro. Um progenitor pode vir
relutante ao atendimento ou estar lá “apenas para ajudar” o outro. Geralmente,
será o pai. Algumas pessoas acreditam que não ajuda permanecer no passado, em
particular, em passado doloroso. Por essa razão, elas não falarão do luto que estão
vivenciando (Worden & Monahan, 2001).
Também existem diferenças de gênero que se pronunciam na expressão do luto
(Polatinsky & Esprey, 2000; Schwab, 1996). Essas expectativas de papéis de gênero
são parte do processo de socialização de nossa sociedade e cultura. Estudos revelam
que é mais provável que os homens temam mais intensamente as consequências
da expressão emocional em contexto social, do que as mulheres. Os homens revelam
informações muito menos íntimas para os outros, do que as mulheres. Para os ho­
mens, amizades próximas baseiam-se em compartilhar atividades, em vez de
intimidades, e assumir lealdades em vez de dividir sentimentos. Pais enlutados são
confrontados com diversos duplos vínculos, na medida em que lutam para enfren­
tar a morte de seu filho. Primeiro, os pais recebem pouco apoio social, enquanto
espera-se que eles sejam a principal fonte de apoio para suas esposas, filhos e outros
membros da família. Segundo, os pais são simultaneamente confrontados com as
noções idealizadas, culturalmente, de que o luto é mais bem manejado pela expres­
sividade e que eles precisam controlar tais expressões de luto tão assustadoras e
perturbadoras (Cook, 1988). Esses conflitos entre expectativas sociais e pessoais
podem levar os homens a se sentirem frustrados, com raiva e solitários no luto.
Os pais, muitas vezes, são surpreendidos por suas próprias necessidades e reações,
quando uma criança morre. A gravidade da perda suscita um desejo de proximidade
e intimidade, mas alguns pais ficam surpresos ou se sentem culpados quando se dão
conta que estão tentando suprir essas necessidades sexualmente. É fundamental que
os pais reconheçam e compreendam essas necessidades e sentimentos, como parte
do processo de vida normal. A abstinência sexual costuma ser relatada pelos casais,
em razão da falta de interesse sexual resultante do luto esmagador. Essa falta de inte­
resse pode ser real para um parceiro, mas não para o outro, o que provoca tensão no
relacionamento (Lang, Gottlieb, &Amsel, 1996).
Luto e Sistema Familiar ■ 167

O oposto também pode ser verdadeiro. A atividade sexual pode ser buscada por
alguns casais, logo após a morte. Para esses casais, a intimidade sexual serve como
reafirmação da vida e dá suporte à forte necessidade de estar perto e tomar conta um
do outro (Hagemeister &Rosenblatt, 1997). Johnson (1984) estudou casais enlutados
e observou que alguns homens que anteriormente não conseguiam ser íntimos de
suas esposas sem atividades sexuais, conseguiam, após a perda, ser próximos sem
sexo. Isso foi uma surpresa para alguns dos homens, que agora entendiam por que
suas esposas gostavam e se sentiam confortadas por um abraço.
Muitas vezes, o divórcio tem sido associado com o luto parental. O grupo
Amigos Compassivos (1999) conduziu uma pesquisa e descobriu que não havia
evidência conclusiva que mostrasse taxa elevada de divórcio, diretamente resul­
tante do luto parental. Entretanto, há suficientes evidências comprobatórias que
sugerem o potencial para taxa de divórcio aumentada entre essa população. Klass
(1986-1987) fornece excelente descrição dos efeitos paradoxais da morte de uma
criança no relacionamento dos pais:

A perda compartilhada cria um vínculo novo e muito profundo entre eles, ao mesmo
tempo em que a perda individual de cada um deles cria um estranham ento na relação.
O paradoxo é expresso diferentemente em casais com diversos relacionamentos ante­
riores à morte. (p. 239)

Klass conclui que a taxa de divórcio realmente pode ser maior, porém qualquer
aumento na taxa de divórcio pode não ser resultado direto da morte de um filho,
mas decorrente de fatores preexistentes.
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Fazer o luto de uma criança pode tornar-se ainda mais complicado quando os
pais da criança já são divorciados. Os pais geralmente se unem nessa hora de cri­
se e essa circunstância pode evocar fortes emoções e comportamentos extremos,
desde empatia e cuidado até luta total por poder e controle. No entanto, nessa
situação, é impossível ganhar o tipo de controle que é realmente desejado - a
recuperação da criança falecida.
Os pais devem ser encorajados a não ter mais filhos até que tenham trabalha­
do a perda do primeiro filho. Caso contrário, eles podem não fazer o trabalho de
luto necessário ou trabalharão as questões de seu luto por meio da criança subs­
tituta (Reid, 1992). Certa ocasião, atendi um casal, logo depois que a filha deles
morreu por SMSI. Eles queriam ter outro filho imediatamente, mas os alertei con­
tra isso. Não prestando atenção ao meu conselho, eles deixaram seu filho de
quatro anos de idade com uma babá e foram para o Caribe, para engravidar. Fe­
lizmente, suas tentativas não funcionaram. Dois anos depois, eles estavam
prontos para ter outro filho e, em minha opinião, estavam em melhores condições
de ver a criança pelo que ela era, e não, como uma substituta de sua irmã.
A criança que é colocada nesse papel também fica em desvantagem caracte­
rística. Ser uma criança substituta pode interferir no desenvolvimento cognitivo
e emocional. Isso pode acarretar relativa ausência de senso de individualidade, à
medida que a criança é tratada como o irmão da pessoa falecida, e não como si
própria (Legg & Sherick, 1976). O desenvolvimento da criança substituta é ainda
mais complicado porque as crianças substitutas quase sempre são superprotegidas
168 ■ Luto e Sistema Familiar

por pais amedrontados e criadas em casas dominadas por imagens da criança
morta (Poznanski, 1972). Espera-se que a criança substituta imite a criança morta
- que pode ser facilmente superidealizada - e que fica impedida de desenvolver
sua própria identidade.
Os pais enlutados enfrentam duas questões: (1) aprender a viver sem a criança,
o que envolve aprender nova forma de interação com a rede social; e (2) internalizar
uma representação interna da criança que traga conforto (Klass, 1988). As várias
tarefas do luto (descritas no Capítulo 2) abordam essas questões e precisam ser
trabalhadas. Para muitos pais que perderam filhos, a realidade da perda (tarefa I) é
uma batalha entre a crença e a descrença. Por um lado, eles sabem que a criança se
foi e, por outro, eles não querem acreditar nisso. Lidar com os pertences da criança
perdida, geralmente é um reflexo dessa luta. Os pais, algumas vezes, mantêm o
quarto da criança intacto por muitos anos após a morte, de modo que se a criança
voltar, ele estará pronto.
Fortes sentimentos, incluindo raiva, culpa e acusação, costumam estar pre­
sentes. Processá-los representa a segunda tarefa do luto. Tais sentimentos, muitas
vezes, são processados melhor em grupos como os Amigos Compassivos, nos quais
a escuta empática é disponibilizada para aqueles com experiências similares.
Muitas pessoas que não passaram por esse tipo de perda acreditam que a última
coisa que os pais enlutados querem fazer é falar sobre seu filho, mas isso é exata­
mente o que a maioria quer fazer (Wijngaards-de Meij, Stroebe, & Schut, 2005).
Uma dimensão da terceira tarefa do processo de luto para muitos pais é encon­
trar algum tipo de sentido na morte do seu filho (Brice, 1991; Wheeler, 2001). Há
muitos caminhos que os pais podem seguir. Alguns encontram sentido aderindo a
crenças religiosas e filosóficas. Outros, identificando a singularidade da criança e
encontrando alguma forma apropriada de perpetuar a memória da criança. Um
casal que perdeu um filho em idade escolar, em terrível acidente, criou uma fun­
dação em homenagem a ele. Todos os anos, essa fundação concede uma bolsa de
estudos para um formando da escola em que o filho deles estudava. Há outros pais,
que buscam esse sentido, se envolvendo em atividades que ajudam indivíduos e a
sociedade (Miles & Crandall, 1983). Klass (1988) descobriu que os pais, que conse­
guiam transformar o papel parental de ajudar e cuidar de seus filhos em papel de
ajudar e cuidar dos outros, tinham memórias mais positivas e menos estressantes
a respeito do filho falecido.
Trabalhar as questões da tarefa IV do luto pode ser muito difícil para pais enlu­
tados. “A mesma ambivalência e as múltiplas representações que eram parte do
relacionamento vivo com a criança são parte da busca por equilíbrio, quando a
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criança morre” (Klass & Marwit, 1988-1989, p. 42). Entretanto, é possível, e para
alguns, essa batalha de reposição da criança perdida pode resultar em importante
autoconsciência e crescimento pessoal, advindo dessa experiência tão difícil (Klass
& Marwit, 1988-1989; Riley, LaMontagne, Hepworth, & Murphy, 2007). Uma dessas
mães finalmente encontrou um lugar para os pensamentos e as memórias de seu
filho morto, de modo que pudesse começar a reinvestir na vida. Ela disse:

Apenas recentemente comecei a perceber que as coisas na vida continuam abertas para
mim. Sabe, coisas que podem me trazer prazer. Eu sei que continuarei lam entando por
Luto e Sistema Familiar ■ 169

Robbie pelo resto da m inha vida e que manterei a memória dele sempre viva. Mas a
vida continua, e gostando ou não, eu sou parte dela. Ultimamente, há momentos em
que noto como pareço estar me saindo bem em alguns projetos em casa, ou mesmo
tom ando parte em algumas atividades com amigos.

Esta é uma mãe enlutada que está vivendo seu luto e seguindo sua vida sem
sentir que está desonrando a memória de seu filho. Este é o objetivo máximo e
mais desafiador para qualquer progenitor enlutado.

Crianças que perdem um progenitor
Outra área significativa da família que precisa ser trabalhada é referente aos filhos
que perdem um progenitor por morte. Quando isso ocorre na infância ou adoles­
cência, a criança pode fracassar em fazer o luto adequadamente e, mais tarde em
sua vida, é possível que apresente sintomas de depressão ou incapacidade para
construir relacionamentos íntimos na vida adulta. Como descrito no Capítulo 6,
a intervenção se foca na reativação do processo de luto, resultando na melhora
sintomática dos pacientes e os capacitando para retomar as tarefas diárias que
estavam travadas.
Tem havido grande controvérsia, ao longo dos anos, particularmente provenien­
tes de escolas psicanalíticas, a respeito das crianças serem capazes ou não, de fazer
o luto. Por um lado, você encontra pessoas como Martha Wolfenstein (1966), que
afirma que as crianças não conseguem processar o luto até que tenham completa
formação de sua personalidade, o que acontece no fim da adolescência, quando a
pessoa está totalmente diferenciada. Por outro lado, pessoas como Erna Furman
(1974) adotam posição contrária e postulam que as crianças podem fazer o luto já
com três anos de idade, quando a constância do objeto é alcançada. Bowlby (1960)
encurta isso para seis meses de idade.
Há aqueles, como eu, que assumem uma terceira posição - a de que as crian­
ças fazem o luto e o que é necessário é um modelo de luto que se ajuste às crianças,
em vez de se impor um modelo para adultos. Um componente essencial no luto
da criança é sua reação emocional à separação. Essas reações emergem muito cedo
e podem preceder um conceito realístico de morte. Embora as crianças pequenas
mostrem comportamento semelhante ao luto quando os vínculos se rompem, elas
podem não ter o desenvolvimento cognitivo para compreender a morte. Elas não
conseguem integrar algo que não entendem. Alguns dos conceitos cognitivos
necessários para entender a morte, de forma completa, são: definitivo, transfor­
mação, irreversibilidade, causalidade, inevitabilidade e operações concretas
(Smilansky, 1987). Em seus estudos, Piaget indica que as operações concretas são
desenvolvidas na criança somente após os sete ou oito anos de idade (Piaget &
Inhelder, 1969).
No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, Phyllis Silverman e eu, acompanha­
mos 125 crianças em idade escolar, de 70 famílias, por dois anos após a morte de
um dos pais. Essas famílias advinham de comunidades selecionadas por suas va­
riáveis demográficas. As crianças não enlutadas igualavam-se em idade, gênero,
170 ■ Luto e Sistema Familiar

série escolar, religião familiar, e suas comunidades foram acompanhadas pelo
mesmo período. Foram feitas avaliações com as crianças, os pais sobreviventes e
a família. Queríamos estudar um grupo de crianças da comunidade para ver qual
seria o curso natural do luto em crianças de seis a 17 anos de idade (Silverman,
2000; Worden, 1996). Aqui estão alguns dos importantes achados desse estudo:

• A maioria das crianças enlutadas (80%) estava enfrentando bem o primeiro
e o segundo aniversário da morte. Porém, os 20% que não estavam enfrentan­
do bem, excediam a porcentagem dos grupos de controle correspondentes
que não estavam enfrentando bem durante aquele período. As diferenças
entre as crianças enlutadas que não estavam indo bem e seus equivalentes
de controle eram maiores no segundo, do que no primeiro ano, o que con­
figura efeito tardio da perda para essas crianças.
• As crianças, que estavam bem, tendiam a vir de famílias mais coesas, nas quais
a comunicação acerca do progenitor morto era fácil e ocorreram menos mu­
danças de vida e perturbações. As famílias que enfrentavam ativamente, em
vez de passivamente, e que conseguiam encontrar algo positivo em situação
difícil, tinham crianças que faziam melhor adaptação à perda.
• As crianças que não estavam indo tão bem tendiam a originar-se de famílias
que vivenciavam grande número de estressores e mudanças como resultado
da morte, e tinham um progenitor sobrevivente jovem, deprimido e que não
estava enfrentando bem. Essas crianças apresentavam baixa autoestima e
se sentiam menos capazes de controlar o que acontecia em suas vidas.
• O nível de funcionamento do progenitor sobrevivente era o indicador mais
poderoso do ajustamento da criança à morte de um dos pais. As crianças
com um progenitor funcionando precariamente mostraram maior ansieda­
de e depressão, bem como problemas de sono e saúde.
• Em geral, a perda da mãe era pior para a maioria das crianças, do que a
perda do pai. Isso era especialmente verdadeiro durante o segundo ano de
luto. A morte da mãe implica mais mudanças de vida e, para a maioria das
famílias, a perda da cuidadora emocional da família. A perda da mãe era
associada com mais problemas emocionais/comportamentais, incluindo
níveis mais elevados de ansiedade, mais comportamento de atuação, auto­
estima reduzida e crença enfraquecida na sua própria autoeficácia.
• A maior parte das crianças teve a chance de participar do funeral e optou
por fazê-lo. Os melhores resultados foram observados nas crianças que
foram preparadas, antecipadamente, para a cerimônia. A habilidade de
recapturar as lembranças do funeral e falar sobre elas aumentou com o
tempo. Incluir as crianças no planejamento do funeral teve efeito positivo,
ajudando-as a se sentirem importantes e úteis em momento em que muitas
se sentiam oprimidas.
• Muitas crianças permaneceram conectadas ao progenitor morto, falando com
ele, sentindo-se cuidadas por ele, pensando nele, sonhando com ele e o loca­
lizando em algum local específico. As crianças, com fortes vínculos continuados
com o genitor morto, pareciam mais capazes de mostrar sua dor emocional,
falar com os outros sobre a morte, e aceitar apoio de familiares e amigos.
Luto e Sistema Familiar ■ 171

• Três coisas que as crianças necessitam após a morte de um dos pais são:
apoio, nutrição e continuidade. Oferecer essas coisas pode ser difícil para o
progenitor sobrevivente, e particularmente difícil para um pai sobrevivente.
O luto infantil é mais facilitado na presença de um adulto consistente, que
é capaz de ir ao encontro das necessidades da criança e ajudá-la a expressar
seus sentimentos acerca da perda.
• Os adolescentes enlutados, frequentemente, se sentem diferentes de seus
amigos em função da perda e muitas vezes sentem que seus amigos não
entendem como é perder um progenitor, por morte. Um grupo particular­
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mente vulnerável é o de meninas adolescentes, cujas mães morreram e que
ficam com o pai.
• Encontros amorosos do progenitor, no primeiro ano de luto, foram associados
com comportamento de abandono, atuação e sintomas somáticos, especial­
mente se o sobrevivente era o pai. Noivar ou casar-se outra vez após período
adequado teve efeito positivo nas crianças, produzindo menos ansiedade,
depressão e preocupações a respeito da segurança do pai sobrevivente1.

A partir desse estudo, identificamos várias necessidades apresentadas pelas
crianças enlutadas. Os conselheiros que trabalham com crianças enlutadas devem
estar cônscios dessas necessidades e direcionar intervenções específicas, no sen­
tido de supri-las (Saldinger, Porterfield, & Cain, 2005; Worden, 1996).
As crianças enlutadas precisam saber que serão cuidadas. “Quem cuidará de
mim?” é uma pergunta na cabeça da maioria das crianças, independente de ser
verbalizada ou não. A morte de um progenitor atinge ansiedade primitiva, a de
que não se consegue viver sem um progenitor, algo que é muito verdadeiro para
as crianças pequenas, mas um sentimento que todos podem vivenciar, mesmo
quando adultos. Em nosso estudo, metade das crianças ainda expressava preocu­
pação com a segurança do progenitor sobrevivente, dois anos após a morte. As
crianças precisam saber que estarão seguras e cuidadas e isso pode ser abordado
de forma clara, mesmo se a criança não questiona isso diretamente. Algumas
crianças agem para se certificar se estão sendo cuidadas, e a disciplina, constan­
temente aplicada, pode ajudar a criança a se sentir mais segura.
As crianças enlutadas precisam saber que não causaram a morte em razão da
sua raiva ou por suas deficiências. A pergunta: “Eu causei o que aconteceu?” pode
ficar na cabeça da criança. Aprendemos bem cedo na vida que sentimentos inten­
sos podem ferir outras pessoas. As oportunidades de falar sobre o falecido podem,
muitas vezes, revelar esse sentimento de culpabilidade. Uma idade, particularmente
vulnerável para esse tipo de pensamento, é aos quatro a cinco anos, quando a
criança acredita em mágica e pensa que tem o poder de fazer as coisas acontecerem.
Crianças enlutadas precisam de informações claras sobre a m orte-suas causas
e circunstâncias. A pergunta “Isso acontecerá comigo?” está na mente de muitas
crianças. O contágio deve ser explicado a algumas crianças, por exemplo: “Se nós
formos visitar o vovô no hospital, você não pegará câncer”. Se as crianças não re­
cebem informações passíveis de serem entendidas, elas inventarão uma história
para preencher as lacunas, uma história, muitas vezes, mais assustadora ou bizarra
do que a verdadeira. As crianças precisam ficar sabendo dessas coisas em palavras
172 ■ Luto e Sistema Familiar

apropriadas à sua idade. Uma mãe que tentava preparar seu filho de cinco anos
de idade para ir ao funeral do pai, lhe disse que o corpo do papai estaria no caixão.
Ao escutar isso, a criança saiu do quarto gritando. Só mais tarde, a mãe descobriu

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que a criança fazia uma distinção entre o corpo e a cabeça. Se o corpo estava no
caixão, onde estaria a cabeça?
As crianças en la ta d a s precisam se sen tir im p o rta n tes e envolvidas. Incluir as
crianças nas decisões sobre o funeral, no próprio funeral, ou na cerimônia fúne­
bre, pode ser muito benéfico. As crianças que nunca participaram de funerais
precisam ser instruídas, antecipadamente, sobre o que acontecerá durante a
cerimônia e o que elas possivelmente presenciarão. É útil designar um adulto,
que não seja um membro da família, para cuidar das crianças menores, caso elas
precisem sair da cerimônia antes que ela termine. Envolver as crianças, tanto nas
decisões sobre atividades nas datas significativas quanto sobre visitas ao cemité­
rio, pode ajudá-las a se sentir incluídas, ao mesmo tempo em que faz com que
essas celebrações sejam atividades familiares.
As crianças en lu ta d a s precisam de atividades rotineiras contínuas. As crianças,
participantes do estudo, que estavam saindo-se melhor, eram aquelas, cuja rotina
cotidiana pôde ser mantida tão estável quanto possível - horário das refeições, de
ir para a cama, de fazer as tarefas da escola etc. Algumas vezes, os adultos enluta-
dos não entendem por que as crianças querem brincar quando o resto da família
está sofrendo e precisam ser lembradas que as crianças enfrentam as situações
por meio de atividades lúdicas.
As crianças enlutadas precisam de alguém que escute suas perguntas. Não é incomum
que uma criança enlutada faça a mesma pergunta repetidamente, para a grande frus­
tração dos adultos. As crianças podem querer confirmar se a resposta do adulto é
consistente, enquanto elas estão lutando com seus próprios sentimentos. Algumas
perguntas feitas por crianças pequenas podem ser fatigantes. A pergunta: “O vovô
ainda pode fazer xixi lá no céu?” pode ser contestada com desdém pelos irmãos mais
velhos, mas as perguntas das crianças devem ser respondidas de forma respeitosa.
As crianças en lu ta d as necessitam d efo rm a s de lem brar-se d a pessoa m orta. Um
modo excelente de fazer isso é elaborar um livro de memórias em que as crianças
possam colocar desenhos, histórias, fotografias e outros itens que recordem a
pessoa que morreu e os eventos que a criança compartilhou com aquela pessoa.
A melhor forma de fazer isso é como uma atividade familiar e pode ser feito em
um simples álbum barato. Em minha experiência com crianças, observei que à
medida que elas ficam mais velhas, revisitam o livro de memórias para ver quem
era aquela pessoa e para especular quem ela seria agora, se estivesse viva.
O profissional de saúde mental precisa estar ciente de várias coisas, ao lidar
com crianças que perderam pais.

• As crianças fazem luto sim, mas as diferenças no processo do luto são de­
terminadas tanto pelo seu desenvolvimento cognitivo quanto emocional.
• A perda de um progenitor por morte é, obviamente, um trauma, porém não
impede, por si só, o desenvolvimento, necessariamente.
• As crianças entre cinco e sete anos de idade são um grupo particularmente
vulnerável. Elas já se desenvolveram o suficiente, cognitivamente, para
Luto e Sistema Familiar ■ 173

entender certas ramificações permanentes da morte, mas têm muito pouca
capacidade de enfrentamento, isto é, suas habilidades de ego e sociais são
insuficientemente desenvolvidas para capacitá-las a se defender por si
mesmas. Esse grupo, em particular, deve ser cuidado com especial atenção,
por parte do conselheiro.
• Também é importante reconhecer que o trabalho de luto pode não terminar
completamente da mesma forma para uma criança, como termina para um
adulto. O processo de luto por perda na infância pode ser revivido em mui­
tos momentos da vida adulta, quando é reativado por eventos de vida
significativos. Um dos exemplos mais óbvios é quando a criança atinge a
mesma idade do progenitor que morreu. Quando esse luto é reativado, ele
não prediz uma patologia, necessariamente, porém é apenas mais um
exemplo do processo a ser trabalhado.

As mesmas tarefas do luto que se aplicam ao adulto, obviamente se aplicam à
criança, mas essas tarefas devem ser entendidas e modificadas em termos de
desenvolvimento cognitivo, pessoal, social e emocional da criança. É fundamental
que o profissional da saúde mental desenvolva abordagens preventivas de saúde
mental para as crianças enlutadas. Oferecer intervenção precoce para uma crian­
ça considerada em risco de adaptação precária futura à perda é um modo de fazer
o trabalho preventivo de saúde mental. Um instrumento de triagem para a iden­
tificação precoce da criança em risco pode ser encontrado em Worden (1996).

Modelos de intervenção familiar
Após uma morte, peça para encontrar-se com os sobreviventes tanto indivi­
dualmente quanto como unidade familiar. O alvo desses encontros familiares não
é somente facilitar as tarefas I e II, com o foco especial na expressão, tanto dos
afetos positivos quanto negativos em relação ao falecido, mas também para iden­
tificar que papéis a pessoa falecida desempenhava e de que modo esses papéis
estão sendo assumidos ou rejeitados pelos membros sobreviventes da família -
tarefa III. No caso da morte do pai, alguns desses papéis podem ser designados
para o filho mais velho. Este poderá tanto assumir o bastão e suprimir muito de si
mesmo e de seus próprios sentimentos, como recuar dessa demanda, muitas
vezes, para a frustração do progenitor sobrevivente, ou outros parentes que estão
fomentando a expectativa desse papel.
Identificar os papéis reestruturados dentro da família é particularmente útil,
quando existem filhos adolescentes envolvidos. Seus medos e suas disposições
para assumir várias tarefas podem, quase sempre, ser negociados. No entanto,
constantemente é muito difícil que os progenitores negociem essas tarefas sozi­
nhos, após a morte. Com frequência, a família acaba em situação de disputas e
conflitos com vários membros da família se isolando emocionalmente. Aspecto
muito importante desse tipo de terapia familiar é ajudá-los a decidir o que são
questões reais e o que são periféricas (Traylor etal, 2003).
As atribuições de papéis em geral são feitas de forma sutil e não verbal, mas às
vezes, há designação verbal direta. Jerry chegou em casa da escola, aos 15 anos de
174 ■ Luto e Sistema Familiar

idade, e encontrou sua casa cheia de vizinhos e membros da família em volta da
sua mãe, que estava se esforçando muito para não chorar. Seu tio lhe contou que
seu pai havia morrido de repente e ainda referiu que ele passaria a ser “o homem
da casa”, já que era o filho homem mais velho. Isso se devia, em parte, à tradição
judaica da família. Em função de ter sido designado como o homem da casa, foi
solicitado a esse garoto sobrecarregado, que tomasse decisões acerca do funeral,
tais como deixar o caixão aberto ou não. Ele foi capaz de tomar essas decisões,
porém o que a família não sabia era o quanto ele se sentia responsável e sobrecar­
regado por causa de seu irmão, que era quatro anos mais novo. Esses sentimentos
se agravaram porque sua mãe lhe ofereceu pouco apoio na época da morte. Ape­
nas quando se tornou um adulto de 30 anos, que ferry tomou consciência do quão
destrutiva tinha sido essa situação, ao longo dos anos, no relacionamento com seu
irmão, e foi capaz de verbalizar como isso era pesado.
Quando Jerry, por fim, confessou isso para sua mãe, ela lhe disse que ele não
era responsável e o libertou desse fardo. Logo depois, por meio de terapia, ele
conseguiu enxergar como esse senso de super-responsabilidade por seu irmão
tinha respingado em todos os seus relacionamentos com as mulheres, ao longo
dos anos, em termos de compromisso limitado. Se esse padrão não tivesse sido
quebrado, ele questiona se conseguiría ter o relacionamento satisfatório que des­
fruta no presente. Ninguém, incluindo o paciente, culpa o tio ou acredita que ele
tinha má intenção, mas é um legado difícil para se carregar aos 15 anos, e isso
destaca a necessidade de conversar com as crianças sobre seus sentimentos e
fantasias, quando ocorre uma morte na família.
A questão das alianças está relacionada com os papéis. Em qualquer situação
familiar, há várias alianças diádicas formadas. Normalmente, estas servem a di­
versas necessidades de poder que os individuos apresentam. Elas também podem
corresponder à necessidade de reforçar a autoestima. Qualquer um que estiver
estudando as famílias, de um ponto de vista sociométrico, pode esquematizar
essas alianças tão significantes. Quando um membro significativo da família mor­
re, perturbando o equilíbrio da unidade familiar, novas alianças precisam ser
formadas. As manobras para essas novas alianças podem causar considerável
tensão e estresse na família.
Bowen (1978) sugere que muitas relações diádicas se tornam trianguladas para
remover um pouco da ansiedade ou da pressão de um relacionamento diádico.
Depois que alguém morre, surge uma necessidade de mudar e reequilibrar os
triângulos familiares. Várias alianças que se formaram precisam ser alteradas.
Entretanto, se nenhum substituto é encontrado, então o membro que ficou priva­
do pode buscar homeostase por meio de diversas doenças sociais, físicas ou
emocionais (Kuhn, 1977; McBride & Simms, 2001).
Outro problema que pode surgir nas famílias após uma morte é fazer alguém
de bode expiatório. Ao longo deste livro, temos examinado a questão da raiva e a
importância de encontrar formas para o enlutado manejá-la. Um dos modos que
a raiva é inadequadamente manejada é pelo deslocamento; igualmente, um dos
modos menos eficazes de manejar a raiva via deslocamento na família é pelo bode
expiatório - um dos membros da família se torna o alvo da ira e da acusação, assim
como da raiva pela morte. Algumas vezes, um dos membros mais jovens e mais
Luto e Sistema Familiar ■ 175

vulneráveis da família se torna o bode expiatório. Uma ocasião, atendi uma me­
nina de seis anos de idade, cuja mãe a culpava pela morte de seu irmão bebê e a
despachou para morar com parentes.
Da mesma forma como os indivíduos, as famílias enlutadas também se debatem
para encontrar sentido na perda e esta é importante característica do luto familiar.
Os significados encontrados são críticos para o modo como as famílias farão o luto
(Sedney, Baker, & Gross, 1994). Nadeau (1998), em seu excelente livro sobre essa
temática, sugere que os conselheiros escutem e encorajem as famílias a contar suas
histórias. Desse modo, pode-se adentrar no mundo das famílias enlutadas e apoiá-
-las nos momentos de grande dor e, por meio do diálogo e da escuta, facilitar sua
busca por significado, de forma que possam continuar vivendo.
Finalizando, a terapia familiar pode abordar o impacto do luto incompleto na
vida e a interação familiar subsequente. O processo de luto incompleto é uma
defesa generalizada contra futuras perdas e desapontamentos e pode ser transmi­
tido, involuntariamente, para outros membros da família, em especial para os
filhos. Para superar isso, o psiquiatra Norman Paul et al. desenvolveram o que ele
chama “luto operacional” e já o usou em conjunto com a terapia familiar (Paul,
1986; Paul & Grosser, 1965).
O luto operacional consiste na indução de resposta ao luto, perguntando direta­
mente a um membro da família sobre as reações a perdas atuais, que a família está
sofrendo. Então é pedido aos outros membros da família presentes para falar sobre
os sentimentos que foram mobilizados por suas observações acerca das reações ao
luto da primeira pessoa. Assim, as crianças, normalmente pela primeira vez, observam
seus pais expressarem emoções intensas. Isso dá ao terapeuta uma oportunidade de
assegurá-los sobre a normalidade desses sentimentos. Também fornece ao terapeu­
ta a oportunidade de reviver as ameaças episódicas de abandono de um progenitor
ou outro membro da família que tem tido influência importante na vida familiar
atual. Durante esses períodos de luto ativado, os membros da família são encorajados
a compartilhar suas experiências afetivas e a reagir empaticamente aos afetos mani­
festados pelos outros membros da família. Ao utilizar tal procedimento, Paul
encontra enorme quantidade de resistência e negação por parte da família, mas se
essa resistência é superada, a intervenção é muito benéfica.

Luto e pessoas idosas
Outra questão, também, que afeta o sistema familiar é o aumento da população
de idosos enlutados. Enquanto a idade máxima dos seres humanos não se elevou
significativamente nos anos recentes, o número de pessoas que vivem até os seus
70 ou 80 anos cresceu e continuará crescendo ao longo do século XXI. Com esse
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aumento, surge maior número de idosos que sofreram lutos, especialmente a
perda de um cônjuge. A viuvez afeta três entre quatro mulheres. (Em 1998, havia
7,8 milhões de mulheres viúvas de 65 anos de idade ou mais, nos Estados Unidos
e 1,5 milhões de homens viúvos.) Embora o processo de luto seja moldado pelos
mediadores discutidos no Capítulo 3, várias características do luto em idosos
merecem ser observadas (Moss, Moss, & Hansson, 2001).
176 ■ Luto e Sistema Familiar

Interdependência
Muitos viúvos e viúvas idosos foram casados por longo tempo, o que conduz a pro­
fundos vínculos e para a consolidação dos papéis familiares. Existe interdependência

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em qualquer casamento. Porém, nesses casamentos longos, é possível que os cônju­
ges fiquem altamente dependentes um do outro. Na medida em que o enlutado era
intensamente dependente de seu cônjuge para certos papéis ou atividades, isso
torna mais difícil um ajustamento após a perda, em particular a realização da tarefa
111 (Ott, 2007).Parkes (1992) observa que a pessoa que morre, com frequência, é a que
anteriormente ajudava a pessoa enlutada a lidar com as crises. Dessa forma, o enlu­
tado, muitas vezes, encontra-se voltando para alguém que não está lá.

Múltiplas perdas
Com o avanço da idade, aumenta o número de mortes de amigos e membros da
família que o indivíduo sofre. Esse número intensificado de perdas, em curto
período, pode fazer com que a pessoa fique sobrecarregada e, possivelmente, não
faça o luto. funto com a perda de amigos, parentes e membros da família, existem
outras perdas que a pessoa de idade pode vivenciar. Isso pode contemplar perda
da ocupação; perda do ambiente; perda de constelações familiares; perda do vigor
físico, incluindo incapacidades físicas; diminuição dos sentidos; e para alguns, a
perda do funcionamento cerebral. Todas essas perdas, aliadas às perdas causadas
por mortes, precisam ser processadas. No entanto, a habilidade que o indivíduo
tem para enlutar-se pode estar reduzida, como resultado de muitas perdas em
curto espaço de tempo (Carr, Nesse, &Wortman, 2006). Surgiu uma nota de espe­
rança vinda de um estudo que mostrou que mulheres mais idosas que tinham
deficiência física anterior à morte de seu cônjuge eram incrivelmente resilientes
no enfrentamento da morte, se comparadas aos grupos de controle pareados, de
não enlutadas (Telonidis, Lund, Caserta, Guralnik, & Pennington, 2005).

Consciência da morte pessoal
Vivenciar a perda de contemporâneos, tais como um cônjuge, amigos ou irmãos
pode aumentar a consciência da pessoa, acerca de sua própria morte. Esse incre­
mento da consciência sobre a mortalidade pessoal pode conduzir a uma
ansiedade existencial (Worden, 1976). Os conselheiros precisam sentir-se confor­
táveis para discutir o senso pessoal de mortalidade do enlutado e explorar o grau
em que essa consciência da morte pode ser perturbadora (Fry, 2001).

Solidão
Inúmeros idosos enlutados vivem sozinhos. Um estudo feito por Lopata (1996)
mostrou que viúvas e viúvos jovens tinham maior probabilidade de se mudar após
uma perda, ao passo que os mais velhos tinham a probabilidade maior de perma­
necer na casa em que viviam, quando da morte. Morar sozinho pode acarretar
Luto e Sistema Familiar ■ 177

fortes sentimentos de solidão, que podem ser particularmente amplificados, se
a pessoa continua morando no mesmo ambiente físico que compartilhava com
o cônjuge. Van Baarsen, Van Duijn, Smit, Snijders e Knipscheer (2001) pontuam
a distinção entre solidão social e solidão emocional, sendo esta última, a que mais
perdura entre os idosos. Existe certa evidência de que aqueles que tiveram casa­
mentos mais harmoniosos vivenciam mais solidão emocional (Grimby, 1993).
Alguns idosos não conseguem continuar vivendo sozinhos após a morte de um
cônjuge e podem requerer cuidado institucional. Há evidências concretas que
apoiam a afirmação de que as pessoas idosas, que são forçadas a mudar-se de
seus lares após perder um cônjuge, podem estar em alto risco de mortalidade.

Ajustamento de papéis
A perda de um cônjuge e seus efeitos no dia a dia pode ser mais disruptivo para os
homens idosos, do que para as mulheres. Muitos homens se deparam com novos
papéis, particularmente, das tarefas domésticas, e podem precisar de ajuda para
se adaptar a esses papéis. Quando uma mulher perde seu marido, normalmente
não ocorre o mesmo nível de perturbação, em termos de sua habilidade para
manter a casa e sua autoconfiança como uma dona de casa. Existem certas inter­
venções do aconselhamento, tais como o desenvolvimento de habilidades, que
podem ser úteis no trabalho com os idosos enlutados, sobretudo com os homens.

Grupos de apoio
Os grupos de apoio para enlutados podem ser benéficos em qualquer idade, mas
são particularmente valiosos para indivíduos idosos, cuja rede de apoio, em geral,
está diminuída, e cujo isolamento é, quase sempre, visível (Cohen, 2000; Moss
etal., 2001). Os grupos de apoio podem oferecer o contato humano essencial para
aqueles que estão sofrendo níveis expressivos de solidão social. Em um estudo,
Lund, Dirnond e Juretich (1985) comprovaram que tanto os homens quanto as
mulheres idosas, estariam dispostos a participar de grupos de apoio. Aqueles cujo
principal confidente estava menos disponível do que antes, aqueles com mais
depressão e menos satisfação na vida, e aqueles que percebiam que não estavam
enfrentando bem a perda, eram os mais ansiosos para participar de um grupo de
apoio. Também havia maior disposição daqueles com idades entre 50 e 69 anos
para participar em grupos, do que dentre aqueles de idade mais avançada. Deve-
-se observar que a percepção de suporte, tanto anterior quanto posterior à morte,
pode ser mais importante do que as características da rede social mensuradas,
objetivamente, em avaliações da satisfação com o suporte (Feld & George, 1994).

Toque
Outra intervenção útil é o toque. Muitos homens e mulheres, mas em particular
os homens, que foram casados por longo tempo e então perderam sua esposa, têm
forte necessidade de ser tocados. Sem suas esposas, eles podem achar difícil conseguir
178 ■ Luto e Sistema Familiar

satisfazer essa necessidade. Um conselheiro que se sinta confortável com o con­
tato físico, pode incluir o toque no trabalho com os idosos enlutados. Entretanto,
toda vez que o toque é usado terapeuticamente, o conselheiro deve ser claro sobre
sua adequação, além de cuidar se a pessoa está ou não disposta, ou preparada,
para ser tocada.

Reminiscências
Outra técnica de intervenção consiste nas reminiscências, algo que é comum
entre os idosos e pode ser estimulado terapeuticamente em população de idosos
enlutados. As reminiscências, algumas vezes são chamadas revisão da vida. Este
é um processo que ocorre naturalmente e que leva a pessoa a um retorno progres­
sivo para a conscientização de experiências passadas e, em particular, para o
ressurgimento de conflitos não resolvidos. Geralmente presume-se que as remi­
niscências servem à função adaptativa para a pessoa de idade e que não se
caracteriza por sinal de declínio intelectual.
Os irmãos, muitas vezes, servem como o principal recurso para a revisão da
vida porque eles podem representar as relações mais duradouras das pessoas
idosas. Contudo, quanto mais velha a pessoa fica, vai diminuindo a probabilidade
de que seus irmãos também permaneçam vivos (Hays, Gold, & Peiper, 1997).
As reminiscências contribuem para a manutenção da identidade. Muito embo­
ra uma pessoa possa ter perdido entes queridos, as representações mentais
daquelas pessoas perduram. Pelo processo de reminiscências, o passado pode ser
reprocessado. O conselheiro pode encorajar o cliente a relembrar e isso pode ter um
efeito salutar, em especial com o enlutamento conjugal. Os indivíduos idosos nun­
ca perdem, verdadeiramente, a pessoa que morreu, já que grande parte do que ela
representava é internalizada e significativa no tempo presente (Moss etal., 2001).
Nos últimos anos, temos reconhecido a importância dos vínculos continuados com
a pessoa que morreu, por meio das representações internas dela (Klass, Silverman,
& Nickman, 1996). Ver tarefa IV no Capítulo 2.

Discutindo a mudança de casa
O conselheiro pode ajudar os indivíduos idosos a decidir se devem se mudar de suas
casas. Essa decisão, é claro, depende da habilidade da pessoa de tomar conta de si
mesma. Todavia, nunca se deve subestimar a importância de uma casa em que o
enlutado pode ter vivido por longo tempo e que pode representar registro comple­
to de significados para a pessoa mais velha. Mudar-se da casa pode reduzir o senso
de selfde uma pessoa, bem como diluir o laço com o cônjuge falecido. Ser capaz de
permanecer em seus lares fornece, às pessoas idosas, um senso de controle pessoal
e oferece uma arena, na qual, eles podem relembrar o estimado passado.

Desenvolvimento de habilidades
É possível que alguns dos idosos enlutados se tornem demasiadamente dependen­
tes de seus filhos adultos. Apesar de enlutadas, essas pessoas têm a capacidade de
Luto e Sistema Familiar ■ 179

desenvolver novas habilidades e ao fazê-lo, podem se beneficiar do senso de auto-
estima, decorrente do domínio sobre as coisas. Uma mulher idosa enlutada
telefonava para seus filhos adultos constantemente e queria que eles viessem à sua
casa para consertar coisas, tais como o forno, mesmo que esses reparos fossem
necessários no meio da noite. Os filhos ficaram satisfeitos por fazer essas coisas por
um tempo, mas se tornou claro para eles, que a mãe precisava aprender a chamar
o eletricista e tomar conta dessas coisas, que antes da morte, seu marido teria re­
solvido. Ela era muito resistente às sugestões e sentiu que seus filhos a estavam
rejeitando. Porém, a razão acabou prevalecendo, e quando ela aprendeu a lidar com
algumas dessas atividades cotidianas, ela se sentiu bem por ter desenvolvido algu­
mas dessas habilidades. O conselheiro precisa manter em mente que o controle e
a autoestima andam juntos e isso é verdadeiro tanto para os idosos quanto para os
idosos enlutados. No entanto, pode ser exigido um tempo de ajustamento. Parkes
(1992) lembra-nos que tanto o luto quanto a reaprendizagem levam tempo; então,
pode ser necessário período de dependência dos outros com vistas a ajudar os in­
divíduos idosos a atravessar esse período de transição.
Em qualquer discussão acerca de idosos enlutados, é importante manter em
mente que as pesquisas têm mostrado que os estressores vivenciados por essa
população podem ser mais intensos antes da morte, do que depois. Este é par­
ticularmente o caso, quando alguém tem sido o principal cuidador do cônjuge
doente. Sendo assim, devem-se iniciar as intervenções precocemente, não espe­
rando até que a morte tenha ocorrido.
Enquanto a maior parte do foco desta discussão sobre luto em idosos tenha sido
na perda do cônjuge, outras mortes na família também são vivenciadas com frequên­
cia. Entre elas estão as mortes de irmãos e as mortes de netos. Neste último caso, o
978-85-4120-032-5

apoio ao luto normalmente é focado nos pais enlutados, excluindo o luto dos avós.
É essencial não presumir que todos os idosos enlutados estão precisando de
aconselhamento. Caserta e Lund (1992) descobriram que muitos idosos enlutados
apresentaram forte resiliência. Aqueles que enfrentaram melhor tinham maior
autoconfiança, otimismo, autoeficácia e autoestima do que aqueles que enfren­
tavam pior. A isso, acrescentaria que eles também tinham melhor saúde. Com os
idosos, assim como com grupos de outras faixas etárias, é fundamental manter
em mente que não existe experiência universal de luto e nenhuma fórmula uni­
versal para lidar com ele (Bennett & Bennett, 2000). Lembre do ditado de Allport,
de que “cada homem é como nenhum outro homem”!

Necessidades familiares versus necessidades individuais
Antes de concluir este capítulo sobre luto e o sistema familiar, há dois pontos que
quero enfatizar. Primeiro, é importante reconhecer que nem todos, em uma famí­
lia, trabalharão as mesmas tarefas do luto ao mesmo tempo. Os membros
individuais da família processarão as tarefas em seu próprio ritmo e de seu próprio
jeito. Por exemplo, é possível que o luto nos idosos leve um longo tempo, e em
certa medida, pode não ter um ponto final. Miller etal. (1994) referem um “víncu­
lo eterno” com a pessoa falecida. Alguns idosos, sobretudo os bem velhos, podem
180 ■ Luto e Sistema Familiar

estar em um estágio de suas vidas em que é melhor que eles consolidem suas
lembranças e inspirem-se nelas, de modo a se manter ao longo de seus anos re­
manescentes.
As famílias precisam ser encorajadas a não apressar uma pessoa em sua expe­
riência de luto. Recentemente, conversei com uma mulher, cujo pai havia morrido
quatro meses antes. Ela estava muito chateada com sua mãe por esta continuar a
ter longos acessos de choro. Tentei ajudá-la a ver que isso era algo muito natural
e que com o tempo, sua mãe, provavelmente, choraria menos.
Um segundo ponto relevante é que os membros individuais de uma família fi­
carão, em alguns momentos, relutantes em vir para um aconselhamento com o
grupo inteiro. Mas, mesmo quando encontrar resistência, é importante que o con­
selheiro tente incluir a família inteira nas sessões. Eu gosto de ter, pelo menos, uma
sessão com a família toda. Dessa forma, posso ver como a família interage como
uma unidade, cada indivíduo influenciando os outros. Quando o conselheiro pode
avaliar os sentimentos de todos os membros da família, cresce a probabilidade de
que o aconselhamento do luto seja eficaz e que o equilíbrio seja reinstaurado na
unidade familiar.
Se os membros da família estão relutantes em participar, o conselheiro ain­
da pode usar um modelo de sistema familiar para trabalhar com um indivíduo.
Bloch (1991) nos recorda que a questão não é o número de pessoas na sala de
aconselhamento, mas sim, se o conselheiro ajuda o cliente a entender a dinâmi­
ca familiar, de forma que ele possa transmitir isso para os outros membros
relevantes do sistema.

NOTA
1. Informações adicionais acerca desse Estudo de Harvard podem ser encontradas
em: Worden, J. W. (1996). Children &grief: Wheri a parentdies. NewYork: Guilford;
e Silverman, P. R. (2000). Neuer tooyoung to know: Death in children’s lives. New
York: Oxford.

REFERÊNCIAS
Bennett, K. M., & Bennett, G. (2000). “And there’s always this great hole inside that hurts”:
An empirical study of bereavement in later life. Omega, 42,237-251.
Bloch, S. (1991). A systems approach to loss. Australian &NewZealandJournal ofPsychiatry,
25,471-480.
Bowen, M. (1978). Family therapy in clinicai practice. New York: Aronson.
Bowlby, J. (1960). Grief and m ourningin infancy and early childhood. Psychoanalytic Study
ofthe Child, 15,9-52.
Brice, C. W. (1991). Paradoxes of maternal mourning. Psychiatry, 54(1), 1-12.
Carr, D., Nesse, R., &Wortman, C. (Eds.). (2006). Spousal bereavement in late life. New York:
Springer Publishing.
Caserta, M. S., & Lund, D. A. (1992). Bereavement stress and coping among older adults:
Expectations versus the actual experience. Omega, 25,33-45.
Cohen, M. (2000). Bereavement groups with the elderly. Journal ofPsychotherapy in Inde-
pendent Practice, 1,33-41.
Luto e Sistema Familiar ■ 181

Compassionate Friends. (1999). When a child dies: A survey ofbereaved parents. Author.
Cook, J. A. (1988). Dad’s doublebinds: Rethinkingfathers’ bereavement from am en’s studies
perspective. Journal o f Contemporary Ethnography, 17,285-308.
Davies, B„ Gudmundsdottir, M., Worden, J. W„ Orloff, S., Summer, L., & Brenner, P (2004).
“Living in the dragon’s shadow”: Fathers’ experiences of a child’s life-limiting illness.
Death Studies, 2 8 ,111-135.
Davies, B., Spinetta, J., Martinson, I., & Kulenkamp, E. (1986). Manifestations of leveis of
functioning in grieving families. Journal o f Family Issues, 7,297-313.
Drenovsky, C. K. (1994). Anger and the desire for retribution among bereaved parents.
Omega, 29,303-312.
Feld, S., & George, L. K. (1994). Moderating effects of prior social resources on the hospitali-
zations of elders who become widowed. Journal ofAgingand Health, 6,275-295.
Fry, P. (2001). The unique contribution of key existential factors to the prediction of psycho-
logical well-being of older adults following spousal loss. Gerontologist, 41,69-81.
Furman, E. (1974). A child’s parent dies: Studies in childhood bereavement. NewHaven, CT:
Yale University Press.
Gajdos, K. C. (2002). The intergenerational effects of grief and trauma. Illness Crisis & Loss,
10,304-317.
Gilbert, K. R. (1996). “We’ve had the same loss, why don’t we have the same grief?” Loss and
differential grief in families. Death Studies, 20,269-283.
Greaves, C. C. (1983). Death in the family: A multifamily therapy approach. International
Journal o f Family Psychiatry, 4 ,247-259.
Greeff, A., & Human, B. (2004). Resilience in families in which a parent has died. American
Journal o f Family Therapy, 32,27-42.
Grimby, A. (1993). Bereavement among elderly people: Grief reactions, post-bereavement
hallucinations and quality of life. Acta Psychiatrica Scanclinavica, 87,72-80.
Hagemeister, A., & Rosenblatt, R (1997). Grief and the sexual relationship of couples who
have experienced a child’s death. Death Studies, 21,231-252.
Hays, J. C., Gold, D. T., & Peiper, C. F. (1997). Sibling bereavement in late life. Omega, 35,
25-42.
Johnson, S. (1984). Sexual intimacy and replacement children after the death of a child.
Omega, 15,109-118.
Kissane, D., & Bloch, S. (2002). Family focused grief therapy: A model offamily-centered care
during palliative care and bereavement. Birmingham, UK: Open University Press.
Kissane, D., McKenzie, M„ McKenzie, D. P., Forbes, A., 0 ’Neill, I., & Bloch, S. (2003). Psycho-
social morbidity associated with patterns of family functioning in palliative care:
Baseline data from the family focused grief therapy controlled trial. Palliative Medicine,
17,527-537.
Klass, D. (1986-1987). Marriage and divorce among bereaved parents in a self-help group.
Omega, 17,237-249.
Klass, D. (1988). Parental grief: Solace and resolution. New York: Springer Publishing.
Klass, D., & Marwit, S. J. (1988-1989). Toward a model of parental grief. Omega, 19,31-50.
Klass, D., Silverman, P, &Nickman, S. (Eds.). (1996). Continuingbonds:Newunderstandings
o f grief. Washington DC: Taylor & Francis.
Kuhn, J. S. (1977). Realignment of emotional forces following loss. Family, 5 ,19-24.
Lang, A., Gottlieb, L. N., &Amsel, R. (1996). Predictorsofhusbands’ andwives’ grief reactions
following infant death: The role of marital intimacy. Death Studies, 20,33-57.
Lebow, J. L. (Ed.). (2005). Handbook o f clinicai fam ily therapy. Hoboken, NJ: JohnWiley.
Legg, C., & Sherick, I. (1976). The replacement child: a developmental tragedy. Child Psy­
chiatry & Human Development, 7,113-126.
182 ■ Luto e Sistema Familiar

Littlewood, J. L, Cramer, D., Hoekstra, ]., & Humphrey, G. B. (1991). Gender differences in
parental coping following their child’s death. British Journal ofGuidanceand Counseling,
79,139-148.
Lopata, H. Z. (1996). Current widowhood: Myths and realities. Thousand Oaks, CA: Sage.
Lund, D. A„ Dimond, M. F., & Juretich, M. (1985). Bereavement support groups for the el-
derly: Characteristics of potential participants. Death Studies, 9,309-321.
McBride, J., & Simms, S. (2001). Death in the family: Adapting a family systems framework
to the grief process. American Journal o f Family Therapy, 29,59-73.
Middleton, W., Raphael, B.,Burnett, P., &Martinek, N. (1998). A longitudinal study comparing
bereavement phenom ena in recently bereaved spouses, adult children and parents.
Australian & New Zealand Journal ofPsychiatiy, 32,235-241.
Miles, M. S., & Crandall, E. K. B. (1983). The search for meaning and its potential for affecdng
growth in bereaved parents. Health Values, 7,19-23.
Miles, M. S., & Demi, A. S. (1991-1992). A comparison of guilt in bereaved parents whose
children died by suicide, accident, or chronic disease. Omega, 24,203-215.
Miller, M., Frank E., Cornes, C., Imber, S., Anderson, B., Anderson, B., Ehrenpreis, L. et al.
(1994). Applying interpersonal psychotherapy to bereavement-related depression
following loss of a spouse in late life. Journal o f Psychotherapy Practice and Research,
3 ,149-162.
Moss, M. S., Moss, S. Z„ & Hansson, R. O. (2001). Bereavement and old age. In M. S. Stroebe,
R. O. Hansson, W. Stroebe, & H. Schut (Eds.), Handbookof bereavement research: Con-
sequences, coping, and care (pp. 241-260). Washington, DC: American Psychological
Association.
Nadeau, J. W. (1998). Families making sense o f death. Thousand Oaks, CA: Sage.
Nadeau, J. W. (2001). Meaning making in family bereavement. In M. S. Stroebe, R. O. Hansson,
W. Stroebe, &H. Schut (Eds.), Handbook o f bereavement research: Consequences, coping,
and care (pp. 329-347). Washington, DC: American Psychological Association.
Ott, C. (2007). Spousal bereavement in older adults: Common, resilient, and chronic grief
with defining characteristics. Journal ofNervous and Mental Disease, 195,332-341.
Parkes, C. M. (1992). Bereavement and mental health in the elderly. Reviews in Clinicai
Gerontology, 2 ,45-51.
Paul, N. L. (1986). The paradoxical nature of the grief experience. Contemporary Family
Therapy, 8 ,5-19.
Paul, N. L., & Grosser, G. H. (1965). Operational mourning and its role in conjoint family
therapy. Community Mental Health Journal, 1,339-345.
Piaget, J., & Inhelder, B. (1969). The psychology ofthe child. New York: Basic Books.
Polatinsky, S„ & Esprey, Y. (2000). An assessment of gender differences in the perception of
benefit resulting from the loss of a child. Journal ofTraumatic Stress, 13,709-718.
Poznanski, E. O. (1972). The replacement child: A saga of unresolved parental grief. Journal
ofPediatrics, 81,1190-1193.
Reid, M. (1992). Joshualife after death: The replacement child. Journal o f Child Psycho­
therapy, 18,109-138.
Reilly, D. M. (1978). Death propensity, dying, and bereavement: A family systems perspec­
tive. Family Therapy, 5 ,35-55.
Riley, L. P., LaMontagene, L. L., Flepworth, J. T., & Murphy, B. A. (2007). Parental grief res­
ponses and personal growth following the death of a child. Death Studies, 31,277-299.
Robinson, T., & Marwit, S. J. (2006). An investigation of the relationship of personality, coping,
and grief intensity among bereaved mothers. Grief Studies, 30,677-696.
Rosen, E. J. (1990). Families facingdeath. Lexington, MA: Lexington Books.
Rotter, J. (2000). Family grief and mourning. Family Journal o f Counseling & Therapy for
Couples & Families, 8,275-277.
Luto e Sistema Familiar ■ 183

Saldinger, A., Porterfield, K., & Cain, A. (2005). Meeting the needs of parentally bereaved
children: A framework for child-centered parenting. Psychiatry, 67,331-352.
Sanders, C. (1979). A comparison of adult bereavement in the death of a spouse, child, and
parent. Omega, 10,303-322.
Schwab, R. (1996). Gender differences in parental grief. Death Studies, 2 0 ,103-113.
Schumacher, J. D. (1984). Helping children cope with a sibling’s death. In J. C. Hansen &T.
Frantz (Eds.), Death and grief in thefam ily (pp. 82-94). Rockville, MD: Aspen.
Sedney, M. A., Baker, J. E., & Gross, E. (1994). “The story” of a death: Therapeutic consider-
ations with bereaved families. Journal o f Marital and Family Therapy, 20,287-296.
Silverman, P. R. (2000). Never too young to know: Death in childrerís lives. New York: Oxford
University Press.
Smilansky, S. (1987). On death: Helping children understand and cope. New York: PeterLang.
Telonidis, J. S., Lund, D. A., Caserta, M. S., Guralnik, J. M., &Pennington, J. L., ]r. (2005). The
effects of widowhood on disabled older women. Omega, 50,217-235.
Traylor, E., Hayslip, B., Jr., Kaminski, P, &York, C. (2003). Relationships between grief and fam-
ily system characteristics: A cross lagged longitudinal analysis. Death Studies, 27,575-601.
Van Baarsen, B„ Van Duijn, M., Smit, J., Snijders, T„ & Knipscheer, K. (2001). Patterns of
adjustment to partner loss in old age: The widowhood adaptation longitudinal study.
Omega, 44, 5-36.
Vess, J., Moreland, J., & Schwebel, A. (1985-1986). Understanding family role reallocation
following a death: A theoretical framework. Omega, 16,115-128.
Walsh, F., & McGoldrick, M. (1991). Living beyond the loss: Death in thefamily. New York:
Norton.
Wheeler, I. (2001). Parental bereavement. The crisis of meaning. Death Studies, 25,51-66.
Wijngaards-de Meij, L., Stroebe, M. S., & Schut, H. (2005). Couples at risk following the
death of their child: Predictors of grief versus depression. Journal o f Consulting &
Clinicai Psychology, 73,617-623.
Wolfenstein, M. (1966). How is mourning possible? Psychoanalytic Study o fth e Child, 21,
93-123.
Worden, J. W. (1976). Personaldeath awareness. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Worden, J. W. (1996). Children & grief: When a parent dies. New York: Guilford Press.
Worden, J. W., Davies, B., & McCown, D. (2000). Comparing parent loss with sibling loss.
Death Studies, 2 3 ,1-15.
Worden, J. W., & Monahan, J. (2001). Caring for bereaved parents. In A. Armstrong-Daily &
S. Goltzer (Eds.), Hospice care for children (2nd ed., pp. 137-156). New York: Oxford
University Press.
C A P ÍT U L O
9
Luto do Próprio
Conselheiro

O aconselhamento do luto representa desafio especial para
o trabalhador de saúde mental. A maioria de nós ingressa
em profissões da saúde mental para auxiliar as pessoas que
nos procuram pedindo ajuda, mas existe algo na experiên­
cia de luto que dificulta nossa habilidade de ajudar. Bowlby
(1980) evidencia isso ao dizer:

A perda de um a pessoa am ada é um a das experiências mais
profundam ente dolorosas que qualquer ser hum ano pode
enfrentar e isso não é sofrido apenas para quem passa por
esse processo, como tam bém , para quem o testem unha,
mesmo porque, somos impotentes para ajudar, (p. 7)

Parkes (1972) discorre sobre esse sentimento, quando
afirma:

O sofrimento é inevitável nesses casos, não podendo ser evitado.
Isso decorre da consciência de ambas as partes, de que ninguém
pode dar ao enlutado o que ele quer. A pessoa que ajuda não
pode trazer de volta a pessoa que morreu e o enlutado não pode
gratificar quem o ajuda, sentindo-se ajudado, (p. 175)

Em função da experiência do luto, fica difícil para nós,
sermos ou nos sentirmos úteis para a pessoa que está vi-
venciando uma perda e o conselheiro pode, facilmente,
sentir-se frustrado e com raiva. Ou ainda, o conselheiro
pode ficar muito desconfortável acompanhando o sofri­
mento da outra pessoa, pois é difícil que o enlutado o
perceba ou o sinta como alguém que lhe ajuda. Ou, o con­
selheiro pode se sentir tão desconfortável testemunhando
a dor do outro, que esse desconforto o leva a tornar essa
relação reduzida (Hayes, Yeh e Eisenberg, 2007).
186 ■ Luto do Próprio Conselheiro

Além do desafio de nossa habilidade de sermos úteis, a experiência do luto nos
outros também toca pessoalmente o conselheiro, no mínimo, de três formas. Pri­
meiro, trabalhar com o enlutado pode nos tornar conscientes, às vezes de modo
doloroso, de nossas próprias perdas. Isso é particularmente verdadeiro se a perda
do enlutado é semelhante às perdas que sofremos em nossas próprias vidas. Se a
perda do conselheiro não é resolvida adequadamente, isso pode ser impeditivo
para intervenção relevante e útil. Se a perda foi adequadamente integrada, a se­
melhança na experiência da perda do conselheiro pode ser benéfica e útil no
trabalho com o cliente. O conselheiro que perdeu um cônjuge por morte ou divór­
cio, para os quais a perda é muito recente, achará difícil, senão impossível,
trabalhar com uma pessoa que enfrenta perda similar. No entanto, se esse conse­
lheiro enfrentou sua perda e fez boa adaptação à outra face da perda, isso pode
ser útil e auxiliar nas intervenções do aconselhamento. “O tratamento do enluta­
do precisa emergir de compaixão fundam entada no reconhecim ento da
vulnerabilidade comum a todos os seres humanos que enfrentam uma perda”
(Simos, 1979, p. 177).
Uma segunda área em que o luto pode atrapalhar são as perdas temidas pelo
próprio conselheiro. Todos nós, que trabalhamos nessa área, passamos por várias
perdas em nossas vidas, mas, mesmo assim, vamos para a situação do aconselha­
mento com apreensão sobre possíveis perdas - por exemplo, de nossos pais,
nossos filhos, nossos companheiros. Normalmente, essa apreensão está em nível
baixo de consciência. Entretanto, se a perda que o cliente está vivenciando é simi­
lar àquela que mais tememos, nossa apreensão pode interferir na eficácia do
relacionamento com o cliente (Saunders e Valente, 1994).
Por exemplo, se um conselheiro está hiperansioso com a possibilidade da morte
de um de seus filhos, e essa ansiedade é dirigida para um relacionamento superpro-
tetor, o conselheiro terá muita dificuldade para trabalhar com alguém que tenha
perdido um filho. Isso é especialmente real se o conselheiro não tiver se conscien­
tizado adequadamente sobre essa ansiedade, nem trabalhado essa questão.
A ansiedade existencial e a consciência sobre a própria morte correspondem
ao terceiro ponto, no qual o aconselhamento do luto representa um desafio es­
978-85-4120-032-5

pecial ao profissional da saúde mental. Em um livro anterior, discorrí sobre essa
questão e sobre como esse tipo de conscientização pode tornar uma pessoa mais
ou menos eficaz, como ser humano (Worden, 1976). Quando um cliente procura
aconselhamento do luto, o conselheiro é colocado em contato com a inevitabili­
dade da morte e com a dimensão em que essa inevitabilidade é desconfortável
para ele. Essa situação é, sobretudo, difícil quando o enlutado é parecido com o
conselheiro em termos de idade, sexo ou statusprofissional, o que pode aumentar,
de modo considerável, sua ansiedade. Todos nós temos certo grau de ansiedade
em relação à nossa própria mortalidade, mas é possível pensar sobre essa realida­
de, em vez de torná-la uma questão fechada que nos deixa desconfortáveis e
prejudica nossa eficácia.
Tendo em vista que o aconselhamento do luto se caracteriza como um desafio
especial ao profissional da saúde mental, encorajamos os conselheiros, em nossos
programas de treinamento, a explorar suas próprias histórias de perdas. Acredita­
mos que isso pode torná-los conselheiros mais eficientes. Em primeiro lugar, isso
Luto do Próprio Conselheiro ■ 187

pode ajudar o conselheiro a compreender melhor o processo de luto, o que signi­
fica enfrentar a experiência do luto e como o processo curativo do luto ocorre. Não
há nada como olhar para uma perda significativa na própria vida para trazer à tona
a realidade do processo do luto. Isso também fornece ao conselheiro uma com­
preensão das estratégias de enfrentamento e ideia de quanto tempo o processo
pode durar, até que atinja resolução adequada (Redinbaugh, Schuerger, Weiss,
Brufsky e Arnold, 2001).
Em segundo lugar, explorando sua história pessoal de perdas, o conselheiro
pode obter clara consciência dos tipos de recursos disponíveis ao enlutado. Isso
inclui, não apenas o que foi útil quando o indivíduo estava passando por uma per­
da específica, mas também o que não foi útil. Exploração disso pode tornar a
intervenção mais criativa por parte do conselheiro, auxiliando-o a saber não só o
que dizer, como o que não dizer. Ao olhar para as perdas pessoais, o conselheiro
consegue identificar o seu próprio estilo de enfrentamento e como esse estilo pes­
soal de enfrentamento afeta o comportamento em intervenção de aconselhamento.
O conselheiro pode, ainda, identificar qualquer situação inacabada que ainda
está presente, relativa às perdas anteriores. O princípio psicológico de Zeigarnik
sugere que uma tarefa será lembrada até que seja completada. O conselheiro que
tem domínio sobre sua própria vida conhece e se torna apto para encarar, hones­
ta e diretamente, aquelas perdas que não foram adequadamente processadas até
o momento e o que precisa ser feito para resolver essas perdas particulares. Não
só é importante identificar as perdas não resolvidas atuais, como também é fun­
damental identificar o conflito que a perda pode trazer ao conselheiro, e a
maneira como esse conflito pode ser identificado e manejado (Muse e Chase, 1993).
Por fim, observar o seu próprio luto ajuda o conselheiro ou terapeuta a conhecer
suas limitações com respeito aos diferentes tipos de clientes e os tipos de situações
de luto em que está apto para lidar. Elisabeth Kübler-Ross e eu investigamos
5.000 profissionais da saúde sobre questões dos cuidados com pacientes terminais
(Worden e Kübler-Ross, 1977-1978). Uma das áreas em que estávamos interessados
dizia respeito às dificuldades que os cuidadores apresentavam com pacientes mor­
rendo. Noventa e dois por cento dos pesquisados evidenciaram que havia pelo
menos um tipo de paciente terminal com o qual eles tinham especial dificuldade.
Os tipos de pacientes tiveram ampla variação, embora houvesse certo agrupamen­
to dentre os vários grupos de profissionais. Em virtude de nem todos conseguirem
trabalhar adequadamente com todos os tipos de pacientes terminais, é essencial,
ao cuidador, reconhecer suas limitações pessoais e fazer referências a outros colegas
que conseguem lidar com determinados casos de modo mais eficaz.
Limitações semelhantes valem também para o conselheiro do luto. É impor­
tante que o conselheiro do luto esteja ciente do tipo de enlutado com quem ele
não consegue trabalhar de forma eficiente e seja capaz de encaminhá-lo ou dividir
o suporte, quando se deparar com este tipo de cliente. Uma das seduções sutis nos
profissionais da saúde mental é a noção de que são capazes de lidar com todas as
situações. Isso, é óbvio, não é assim, e o conselheiro maduro conhece suas próprias
limitações e sabe quando encaminhar. O tipo de cliente com o qual o conselheiro
do luto apresenta dificuldades pessoais está associado, em geral, com alguma área
de conflito não resolvido do próprio conselheiro.
188 ■ Luto do Próprio Conselheiro

História da perda
Nesse ponto, deixe-me sugerir que você examine sua própria história de perdas.
A seguir, você encontrará uma série de sentenças incompletas. Complete essas
frases, seja no livro ou em outro pedaço de papel, e gaste um tempo refletindo
sobre suas respostas. Se possível, fale sobre isso com um amigo ou colega. Essa
reflexão sobre sua própria vida pode gerar frutos, mais tarde, ajudando a torná-lo
mais eficaz no seu próprio trabalho.

• A primeira morte que eu consigo me lembrar foi a morte de:
• Eu tinha a idade de:
• Os sentimentos que eu lembro ter sentido naquele momento eram:
• O primeiro enterro (ou velório ou outro ritual) que já participei foi:
• Eu tinha a idade de:
• O que eu mais me lembro daquela experiência é:
• Minha perda por morte mais recente foi (pessoa, período, circunstâncias):
• Eu lidei com essa perda:
• A morte mais difícil para mim foi a morte de:
• Foi difícil porque:
• Das pessoas mais importantes na minha vida, que estão vivas, a morte mais
difícil de enfrentar seria a morte de:
• Seria a mais difícil porque:
• Meu principal estilo de enfrentamento das perdas é:
• Eu sei que meu próprio luto está resolvido quando:
• É apropriado, para mim, compartilhar minhas próprias experiências de luto
com um cliente quando:

Estresse e burno u t
Elá grande interesse atual nos problemas referentes ao burnout profissional e
manejo de estresse dentre os profissionais da saúde. O conceito de burnout pro­
fissional foi proposto por Freudenberger (1974) e posteriormente desenvolvido
por Maslach (1982), para descrever a progressiva ineficácia profissional de médi­
cos e profissionais da saúde mental, quando se encontram sob alto grau de
estresse, o qual é mal manejado. Um dos focos desse interesse tem sido os profis­
sionais da saúde que trabalham com pacientes com doenças terminais e suas
famílias. Um recente livro, intitulado Quando os Profissionais Choram (Katz e
Johnson, 2006), aponta inúmeros tópicos de estresse/luto das pessoas que traba­
lham nessa área. Muitos conselheiros de luto também trabalham com a doença
terminal e têm contato tanto com a pessoa que morreu quanto com sua família,
em período anterior à morte. Mary Vachon (1979) comparou o estresse da equipe
dentre as pessoas que trabalhavam em uma estrutura de hóspice e as que traba­
lhavam com doenças muito graves, em um hospital geral. Ela identificou estresse
em ambos os ambientes e concluiu que o melhor cuidado só pode ser dado se os
cuidadores estão cientes de que eles também têm necessidades.
Luto do Próprio Conselheiro ■ 189

Já que grande parte do meu trabalho no Hospital Geral de Massachusetts,
assim como em vários hóspices na Califórnia tem sido com pacientes terminais e
com questões do luto familiar, também tenho me interessado pela questão do
estresse da equipe. Existem três diretrizes que eu gostaria de sugerir ao conselhei­
ro que poderá vir a trabalhar com pacientes terminais. A primeira é conheça as
suas limitações pessoais em termos do número de pacientes com os quais você
pode trabalhar intimamente e estar afetivamente próximo, a qualquer momento.
Uma pessoa pode trabalhar com vários pacientes e realizar trabalho adequado,
porém existe limite definido de pacientes terminais com quem se pode trabalhar
e ter algum tipo de vínculo mais profundo. Esse número, obviamente, varia de
pessoa para pessoa, mas é extremamente importante que o conselheiro reconhe­
ça suas limitações pessoais e não se torne excessivamente envolvido e vinculado
à quantidade excessiva de pacientes terminais. Para cada dimensão que existir em
um vínculo, haverá uma perda que o conselheiro terá de lamentar.
Em segundo lugar, um conselheiro pode evitar o burnout praticando o enlu-
tamento ativo. Quando um paciente morre, é importante que o conselheiro passe
pelo período ativo do luto. Uma coisa que pessoalmente considero útil e recomen­
do à nossa equipe é que compareçam ao funeral da pessoa com quem estiveram
trabalhando. Também é fundamental que eles se permitam experimentar sua
tristeza e outros sentimentos após a morte de alguém, e não se sintam culpados
se não vivenciarem o luto da mesma forma, em cada morte.
Terceiro, o conselheiro deve saber buscar ajuda e saber de onde vem o seu
próprio suporte. Às vezes, isso pode ser algo muito difícil para os trabalhadores da
saúde fazerem. Após uma palestra para um grupo de agentes funerários no Centro-
Oeste, fui abordado pela esposa de um agente funerário, que estava muito
preocupada com o marido. Ele havia passado por uma perda significante e não
estava bem. Ele era capaz de ajudar no luto de outras pessoas, mas era muito di­
fícil a ele buscar ajuda para si mesmo. A experiência desse homem é similar à
experiência de muitos conselheiros. Os conselheiros são muito conhecidos pela
inabilidade de negociar seus próprios sistemas de ajuda e apoio. Dessa forma,
vocês, que fazem aconselhamento ou terapia do luto, precisam saber onde con­
seguir suporte emocional, quais são suas limitações e como buscar auxílio,
978-85-4120-032-5

quando precisar (Papadatou, 2006).
Para aqueles que trabalham em contextos institucionais, tais como hospitais,
casas de cuidados e hóspices, o apoio, com frequência, advém de outros membros
da equipe de cuidadores, e um líder pode ser o responsável pela facilitação dessa
ajuda. Reuniões regulares com a equipe, em que os participantes são encorajados
a falar sobre problemas que surgem no cuidado com o paciente terminal e seus
familiares, e sobre seus próprios sentimentos, podem ajudar a prevenir estresse
excessivo e facilitar os sentimentos associados com o luto e com a perda. Profis­
sionais da saúde mental que não fazem parte da equipe de gestão também podem
ficar disponíveis para os outros em consultas particulares, ou para a equipe, caso
necessitem de ajuda. Forneci tal consultoria para a equipe do serviço de gineco­
logia do Hospital Geral de M assachusetts por muitos anos. Parkes (1986),
tratando-se do apoio às equipes que trabalham em ambientes nos quais existe
grande número de mortes, refere que: “Com treinamento e suporte apropriados,
190 ■ Luto do Próprio Conselheiro

perceberemos que lutos repetidos, longe de enfraquecerem nossa humanidade e
nosso cuidado, nos capacitam a enfrentar, de forma mais confiante e sensível, cada
perda subsequente” (p. 7). Acredito que isso seja verdadeiro.
A psicóloga Danai Papadatou, que trabalha em uma unidade pediátrica e le­
ciona para enfermeiros em Atenas, Grécia, desenvolveu uma série de seis regras
para sua unidade pediátrica, que servem como diretrizes para os membros da
equipe acerca de como lidar com os lutos vivenciados na unidade. Considero essas,
particularmente úteis:

• Regra n. 1 - Espera-se que os profissionais da saúde invistam e desenvolvam
relacionamentos próximos com crianças gravemente doentes e terminais.
• Regra n. 2 - Espera-se que os profissionais da saúde sejam afetados e ex­
pressem suas reações de luto antecipadamente, no momento da morte ou
depois dela. A intensidade e a expressão do seu luto, contudo, devem ser
equilibradas e controladas.
• Regra n. 3 - O luto dos profissionais de saúde nunca deve ser tão intenso a
ponto de prejudicar o julgamento clínico ou ocasionar ruptura emocional.
• Regra n. 4 - O luto dos profissionais nunca deve exceder o luto dos membros
da família.
• Regra n. 5 - O luto dos profissionais nunca deve ser aparente para outras
crianças doentes ou terminais ou aos seus pais, os quais devem ser prote­
gidos a todo o custo.
• Regra n. 6 - Espera-se que os membros da equipe apoiem uns aos outros
em seus lutos. Eles podem compartilhar sentimentos e pensamentos com
os colegas, mas esse compartilhamento, entretanto, deve ser limitado aos
momentos específicos de reuniões formais ou informais, e suprimido, quan­
do em atendimento às outras crianças. (Papadatou, 2000, p. 71-72)

Uma psicóloga canadense, Mary Vachon (1987), destacou um procedimento 978-85-4120-032-5
de compartilhamento do luto que tem sido útil em alguns ambientes institucionais.
Depois que um paciente morre, a enfermeira responsável grava uma fita sobre as
circunstâncias da morte, quem estava presente, suas reações e uma avaliação
informal de quais os membros da família que podem estar em risco após a perda.
A enfermeira também compartilha sentimentos pessoais que pode estar viven-
ciando no momento. No decorrer da semana, outros membros da equipe escutam
a fita durante as reuniões de discussão com a equipe inteira para debater as mor­
tes na unidade. A fita não é utilizada apenas para fornecer informações aos que
não estavam presentes na hora da morte, mas também para estimular discussão
sobre a perda, para compartilhar sentimentos acarretados pela morte, e para ava­
liar como o tratamento poderia ter sido diferente ou melhorado. Cada um dos
membros do grupo assina um cartão de solidariedade, que é enviado aos sobre­
viventes em torno de um mês após a morte.
Como parte dessa discussão sobre o luto do próprio conselheiro, quero co­
mentar sobre o uso de voluntários como conselheiros leigos. Perdas pessoais
muitas vezes têm motivado pessoas a servirem como voluntárias nos vários pro­
gramas de apoio ao luto, que vem se proliferando nas últimas três décadas. A
Luto do Próprio Conselheiro ■ 191

maioria dos programas hóspices, tanto nos Estados Unidos quanto em outros
países, utiliza voluntários em alguma função, para trabalhar com as pessoas que
estão morrendo e suas famílias. Isso também ocorre em muitos programas viúva
a viúva, frutos dos primeiros trabalhos de Phyllis R. Silverman (1986), que têm sido
tão eficazes. Estes usam viúvas como voluntárias, para ajudar e oferecer consolo
àquelas enlutadas mais recentemente.
Os voluntários podem ser eficientes, porém tenho forte convicção de que os
conselheiros leigos devem ser pessoas que trabalharam seus próprios lutos e vi-
venciaram algum nível de resolução. Tenho percebido que algumas pessoas que
participam dos vários workshops de treinamento que tenho conduzido ao redor
do país, estão vivenciando luto agudo, e o interesse delas em treinamentos mais
avançados em aconselhamento do luto parte de uma necessidade de trabalhar seu
próprio luto. Não acredito que o aconselhamento do luto seja um espaço para um
conselheiro trabalhar perda recente - existem muitos pontos cegos que atrapalham
o aconselhamento eficaz. Entretanto, uma pessoa que tenha passado por expe­
riência de luto e tenha alcançado alguma resolução, tem o potencial de fazer
intervenção mais significativa do que alguém que nunca tenha vivenciado perda
e luto (Nesbitt, Ross, Sunderland e Shelp, 1996).
Charles Garfield, fundador do Programa Shanti, na Baía de São Francisco,
identificou que os voluntários que realizam o trabalho mais eficiente são aqueles
que têm história de relacionamentos interpessoais mutuamente satisfatórios e
cujas motivações para o trabalho são pessoalmente relevantes. Ele e seus colegas
recomendam que os programas que fazem uso de voluntários ofereçam treina­
mento, supervisão, apoio e a oportunidade de explorar o estilo de enfretamento
de cada um, assim como a sua eficácia. O mesmo seria aconselhado para os pro­
fissionais que trabalham nessa área (Garfield e Jenkins, 1981-1982).

REFERÊNCIAS
Bowlby, I. (1980). Attachment and loss: Vol. 3. Loss, sadness and depression. New York: Basic
Books.
Freudenberger, H. (1974). Staff burnout. Journal ofSociallssues, 3 0 ,159-165.
Garfield, C. A., & lenkins, G. J. (1981-1982). Stress and coping of volunteers counseling the
dying and the bereaved. Omega, 12,1-13.
Hayes,). A.,Yeh,Y., &Eisenberg, A. (2007). Goodgriefandnot-so-goodgrief: Countertrans-
ference in bereavement therapy. Journal o f Clinicai Psychology, 63, 345-355.
Katz, R., & fohnson, T. (2006). When professionals weep: Emotional and countertransference
responses in end-of-life care. New York: Routledge.
Maslach, C. (1982). Burnout: The cost ofcaring. Englewood Cliffs, NI: Prentice-Hall.
Muse, S., & Chase, E. (1993). Healing the wounded healers: "Soul” food for clergy. Journal
o f Psychology and Christianity, 12,141-150.
Nesbitt, W. H., Ross, M.W., Sunderland, R. H., & Shelp, E. (1996). Prediction of grief and HIV/
AIDS-related burnout in volunteers. AIDS care, 8, 137-143.
Papadatou, D. (2000). A proposed model of health professionals’ grieving process. Omega,
41, 59-77.
Papadatou, D. (2006). Caregivers in death, dying, and bereavement situations. Death Studies,
30, 649-663.
192 ■ Luto do Próprio Conselheiro

Parkes, C. M. (1972). Bereauement: Studies o fg rie fin adult life. New York: International
Universities Press.
Parkes, C. M. (1986). Orienteering the caregiver’s grief.Journal ofPalliatiue Care, 1, 5-7.
Redinbaugh, E„ Schuerger,]., Weiss,L., Brufsky, A., &Arnold, R. (2001). Healthcareprofes-
sionals’ grief: A model based on occupational style and coping: Psycho-Oncology, 10,
187-198.
Saunders, J. M., &Valente, S. M. (1994). Nurses’ grief. CâncerNursing, 17, 318-325.
Silverman, P. R. (1986). Widow to widow. New York: Springer Publishing.
Simos, B. G. (1979). A time to grieve. New York: Family Service Association.
Vachon, M. L. S. (1979). Staff stress in the care of the terminally ill. Quality Revieiv Bulletin,
25 1 ,13-17.
Vachon, M. L. S. (1987). Occupational stress in the care ofthe critically ill, thedying, and the
bereaved. Washington, DC: Hemisphere.
Worden, J. W. (1976). Personaldeath awareness. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-EIall.
Worden, J. W., & Kübler-Ross, E. (1977-1978). Attitudes and experiences of death workshop
attendees. Omega, 8, 91-106.
C A P ÍT U L O

Treinamento para
Aconselhamento do Luto

Em 1976, Mary Conrad, que era a diretora da programação
do Centro de Educação Continuada da Universidade de
Chicago, e eu decidimos oferecer um programa de aconse­
lhamento do luto, de dois dias, para profissionais da saúde.
Nós já havíamos apresentado workshops orientados a aju­
dar profissionais da saúde a lidar com os vários aspectos
dos cuidados em doença terminal, mas compartilhávamos
a crença de que nossos esforços para treinar pessoas nesse
tipo de cuidado não estaria completo, até que abordássemos
as questões voltadas ao aconselhamento e à terapia do luto.
Optamos por um formato de dois dias, de forma que
pudéssemos tornar o programa o mais abrangente possível,
não apenas para apresentar material didático, mas também
para ajudar os participantes a aumentar suas habilidades
para lidar com indivíduos enlutados. Foi necessário abordar
grande variedade de aspectos relacionados com a área geral
do luto. Não desejávamos apenas exibir informações sobre
a teoria do luto e porque ele é necessário, porém também
queríamos debater aspectos do diagnóstico diferencial do
luto normal e patológico, e examinar algumas das interven­
ções especiais acerca do luto, tais como o luto em morte
súbita e o luto por perdas parciais, como em amputações.
Aspecto singular do nosso programa comprovou ser
técnica de treinamento de muito sucesso. No início desse
programa de dois dias, dividimos os participantes em gru­
pos de dez, que se reuniram durante todo o programa. No
primeiro encontro, após as apresentações, eles comparti­
lharam aspectos de suas próprias histórias de luto. Cada
membro foi encorajado a fazer isso e, apesar de que apa­
rentemente suas experiências de luto eram diferentes,
existia consciência subjacente de que cada um vivenciou a
dor da perda e do luto. Essa consciência de experiências
194 ■ Treinamento para Aconselhamento do Luto

similares contribuiu para as dinâmicas de grupo e aproximou os grupos em perío­
do relativamente curto. No segundo dia, foi despendido bastante tempo em
dramatizações de várias situações relacionadas com o luto. Para facilitar isso, desen­
volví uma série de vinhetas fundamentadas em casos de meus arquivos, que
representavam uma variedade de situações e questões relacionadas com o luto. Essas
vinhetas estão incluídas neste capítulo e podem ser usadas em treinamentos. As
dramatizações foram desenvolvidas em formato similar ao que usávamos na Facul­
dade de Medicina de Harvard para treinar habilidades de aconselhamento dos
estudantes de medicina, especialmente com pacientes terminais e famílias enlutadas.
O procedimento exige que membros dos grupos se voluntariem para a dra­
matização de variados papéis, podendo incluir família e amigos, mas sempre
envolvendo um conselheiro de alguma forma. Os papéis são designados e é soli­
citado aos voluntários que leiam suas partes, com cautela, e sigam o roteiro.
Também lhes é solicitado que não discutam sobre seus papéis, uns com os outros.
É muito importante que cada indivíduo saiba apenas a sua parte e não a vinheta
toda, pois isso estimula a criatividade e auxilia, consideravelmente, em vitalidade
e realismo da situação dramatizada. Enquanto os voluntários estão fora da sala,
o líder do grupo lê apenas a parte do conselheiro aos membros do grupo que
restaram. Os atores são, então, solicitados a entrar na sala e a sessão está pronta
para iniciar.
O líder do grupo permite que a dramatização prossiga enquanto parecer pro­
dutiva e, então, troca o papel de conselheiro com outro membro do grupo. Isso é
feito por várias vezes, até que pelo menos duas ou três pessoas possam experimen­
tar suas habilidades como um conselheiro. Ao final, o processo todo é criticado e
avaliado. As várias pessoas que atuaram no papel de conselheiro são solicitadas a

978-85-4120-032-5
explicar a direção que tomaram e o que tinham em mente e as pessoas que fizeram
o papel de enlutadas falam sobre quais intervenções foram úteis e quais não foram.
Os membros observadores do grupo compartilham suas percepções e o líder do
grupo pode acrescentar suas próprias sugestões. Após a avaliação, a mesma situa­
ção pode ser dramatizada novamente, ou o grupo pode passar para outra situação.
Os participantes da dramatização, em particular os que atuaram como conselhei­
ros são relembrados de que não é esperado que sejam perfeitos e que estão lá
porque querem promover o desenvolvimento de suas habilidades.
Embora dois dias, é óbvio, não sejam suficientes para desenvolver experientes
conselheiros de luto, esse pareceu ser um formato favorável, e temos repetido
esse programa para inúmeros profissionais da saúde ao redor do país. A questão
básica por trás desse workshop é que os participantes já possuem certos conhe­
cimentos e habilidades como profissionais da saúde mental. O propósito desse
workshop é o de fornecer, a eles, informações complementares acerca de aspectos
especiais referentes ao luto, assim como lhes proporcionar alguma experiência
prática para fazer aconselhamento e ser avaliado, por isso, em um grupo de iguais.
Muitas das vinhetas são voltadas para a questão do aconselhamento do luto e
não para a questão da terapia do luto. A terapia do luto é procedimento muito mais
complicado e não pode ser realizada de forma tão abreviada. Outra vez, como en­
fatizei durante todo este livro, as pessoas não devem realizar terapia do luto a
menos que tenham a educação o e treinamento necessários. Isso inclui profundo
Treinamento para Aconselhamento do Luto ■ 195

conhecimento da psicodinâmica, abarcando a habilidade de avaliar o potencial do
paciente para descompensar. Existem muitas pessoas que realizam psicoterapia
sem conhecimento e treinamento adequados. Uma das qualidades mais valiosas
de um bom terapeuta é conhecer suas próprias limitações e identificar quando
encaminhar o paciente ou fazer consultoria com profissional mais experiente.

L u to quadro 1
Mulher: Há doze semanas, seu marido, com quem estava há 33 anos, saiu de car­
ro para uma reunião a 160 km de casa. Ele pernoitaria na cidade e retornaria para
casa no dia seguinte, mas nunca retornou. Vários dias depois, seu corpo foi en­
contrado em seu carro em uma estrada isolada, onde ele, aparentemente, morreu
de ataque cardíaco. A decomposição foi rápida, em virtude do calor, e você foi
aconselhada a não olhar o corpo. Você foi ao funeral e ao enterro na cidade natal
dele, muito distante da sua cidade. Até agora você não consegue acreditar que ele
morreu e o espera voltar para casa. Você chora todo o tempo e não sabe o que
fazer, por isso, procurou aconselhamento.
Conselheiro: Uma mulher de 58 anos perdeu seu marido de ataque cardíaco,
enquanto ele estava ausente em viagem de negócios. Ela nunca viu o corpo e está
tendo dificuldades para acreditar que ele está morto. Auxilie-a com a primeira
tarefa do luto e de qualquer outra forma que ela possa necessitar de sua ajuda.
Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William
Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC.

L u to quadro 2
Viúva: Você é uma viúva de 75 anos, cujo marido morreu há seis meses. Você está
doente e em um asilo. Você se sente triste e perdida sem o seu marido. Seus filhos
estão morando no litoral e você se sente sozinha. Você tem desejo muito forte de
desistir e morrer para que possa se juntar com seu marido. Você não vê nada mais
pelo qual viver. Você permanece dizendo à equipe que cuida de você: ‘‘Deixe-me
sozinha e me deixe morrer”.
Assistente social: No asilo, você foi designada para cuidar de uma viúva de 75
anos que perdeu seu marido há seis meses. Sua tarefa é ajudá-la em seu processo
de luto, a se recuperar da perda e voltar a viver.
Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William
Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC.

L u to quadro 3
Mulher: Você tem 38 anos e é solteira. Há três meses, seu padrasto alcoolista mor­
reu subitamente de ataque cardíaco. Ele entrou na sua vida quando você tinha três
anos de idade e ao longo desses anos, ele foi abusivo física e sexualmente com
você, até você sair de casa, aos 17 anos. Você ficou feliz ao ouvir sobre a morte dele
e satisfeita por ele finalmente sair da sua vida, e só consegue lembrar de coisas
negativas sobre ele. Desde sua morte, você tem tido vários sonhos em que ele
estava com os braços abertos para você. Você não tem certeza do significado
196 ■ Treinamento para Aconselhamento do Luto

desses sonhos, mas acorda incomodada com isso e não consegue voltar a dormir.
Essa perturbação do sono está começando a afetar seu desempenho no trabalho,
por isso você decidiu buscar aconselhamento.
Conselheiro: Uma mulher solteira, de 38 anos, tem vivenciado dificuldades
com seu sono há três meses, desde que seu padrasto morreu abruptamente em
decorrência de ataque cardíaco. Explore seus sintomas à luz dessa perda recente.
Se houver um trabalho de luto a ser feito, ajude-a a identificar e facilitá-lo.
Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William
Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC.

L u to quadro 4
Mulher: Você é uma mulher solteira de 51 anos, cuja mãe morreu. Vocês duas
sempre viveram juntas e tinham relacionamento próximo, porém ambivalente.
Você cuidou de sua mãe durante sua longa doença, que incluiu inúmeras hospi­
talizações. Sua mãe não era uma pessoa de fácil convívio e, muitas vezes, durante
seus anos finais, você falou para ela, com raiva, que se ela não entrasse nos eixos,
você a mandaria para uma clínica de repouso. Na verdade, você não teria feito isso,
mas agora que ela está morta, você sente falta terrível dela e se sente muito culpa­
da por ter dito tais coisas.
Conselheiro: Uma mulher solteira de 51 anos o procurou para que você a aju­
de com a culpa que vem sentindo desde a morte de sua mãe. Sua tarefa é a de
ajudá-la a testar a realidade de sua culpa e encontrar uma forma melhor de lidar
com isso.
Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William
Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC.

L u to quadro 5
Viúvo: Você tem 29 anos e sua esposa, com quem foi casado por seis anos, morreu
de câncer há quatro meses, deixando-o com um filho de três anos e uma filha de
cinco anos de idade. Você teve um bom casamento, está sofrendo muito e quer
encontrar algo que o ajude a eliminar a dor que está sentindo atualmente. Você
acredita que se conseguisse casar novamente, tudo isso terminaria e ficaria no
passado. Você saiu com várias mulheres, mas cada uma o deixou ainda mais de­
primido. No entanto, você ainda acredita que se casar outra vez, em breve, seus
filhos terão uma nova mãe, você se sentirá melhor consigo mesmo e seu sofrimen­
to acabará. Você se reunirá com o conselheiro de luto do hóspice, que cuidou de
sua esposa.
Conselheiro: Você foi procurado por um homem de 29 anos, cuja esposa mor­
reu de câncer em seu programa hóspice há quatro meses. Você não trabalhou com
a família antes da morte, mas agora verá o marido como parte do seguimento do
processo de luto.
Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William Wor­
den, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC.
Treinamento para Aconselhamento do Luto ■ 197

L u to quadro 6
Mulher: Nos últimos três anos, você perdeu sua mãe, seu pai, um irmão e um
amigo íntimo. Todas essas perdas a deixou sentindo-se entorpecida. Quando você
sente isso, fica mais consciente dos sentimentos de ansiedade, do que os de tris­
teza. A ansiedade tem aumentado nos últimos meses e você tem consultado sua
médica muitas vezes para checar palpitações cardíacas. A médica afirma que você
está bem fisicamente, mas que seus sintomas estão associados com estresse e
ansiedade. Ela lhe encaminhou para um conselheiro para ajudá-la a manejar
melhor seu estresse.
Conselheiro: Uma colega médica lhe encaminhou uma mulher que precisa de
ajuda para manejar melhor seu estresse. Ela perdeu vários membros de sua famí­
lia e amigos em período recente. Avalie a relação dessas perdas com seu estresse
e faça intervenções apropriadas com ela, acerca dessas questões.
Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William
Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC.

L u to quadro 7
Esposa: Seu filho de oito anos de idade morreu de leucemia há dois anos. Você está
se adaptando à perda, mas teme que com o tempo possa esquecer alguns detalhes
importantes da vida do seu filho e do tempo que passaram juntos. Para evitar que
isso aconteça, você manteve o quarto do seu filho intacto, exatamente como es­
tava quando ele morreu. Seu marido está incomodado com isso. Ele sente que
após dois anos, o quarto deveria ser desmanchado, algumas coisas mantidas, e o
quarto ser colocado para outras utilidades. Cada vez que vocês falam sobre isso,
acabam discutindo e você se sente distante dele.

Marido: Depois que seu filho de oito anos de idade morreu de leucemia, há
dois anos, nada foi modificado no quarto dele. Isso, na época, não causava nenhum
problema, mas agora, transcorridos dois anos, você está tentando fazer com que
sua esposa desmanche o quarto, mantenha alguns objetos de importantes recor­
dações e o reorganize para utilizá-lo com outro propósito. Para você, manter o
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quarto desse jeito, apenas aumenta suas memórias dolorosas. Sua esposa não
escuta suas razões e não mudará o quarto.
Conselheiro: Um casal o procurou solicitando ajuda para arbitrar uma dispu­
ta que estão tendo a respeito do quarto e pertences do filho deles, que morreu. O
marido quer desmanchar o quarto e a esposa não quer. Ajude-os a solucionar esse
problema e entrar em contato com seus medos ocultos e sentimentos acarretados
por essa situação.
Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William
Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC.

L u to quadro 8
Esposa: Há sete meses, seu pai, de 78 anos, cometeu suicídio dando um tiro na
cabeça. Isso provocou grande dor em você e ele não deixou nenhuma mensagem,
198 ■ Treinamento para Aconselhamento do Luto

explicando sua atitude. Sua mãe morreu um ano antes e, embora seu pai morasse
distante, vocês se falavam com frequência, por telefone. Você acreditava que ele
estava fazendo um ajustamento adequado à sua perda. Desde a morte, você tem
estado irritável e lacônica com as pessoas, especialmente com seu marido. Ele está
perdendo a paciência com você e tem ameaçado ir embora. Relutantemente, você
concordou em procurar, junto com seu marido, um conselheiro.

Marido: Seu sogro se suicidou com um tiro, cerca de um ano após ter perdido sua
esposa. Isso foi um choque, tanto para você quanto para sua esposa, e ele não deixou
nenhum bilhete que explicasse seu suicídio. Desde sua morte, sua mulher tem esta­
do insuportável de conviver. Ela se irrita com qualquer pequena coisa que você faça.
Você está tão farto desse comportamento que ameaçou deixá-la. Antes de fazê-lo,
você quer dar uma chance a um aconselhamento, mas não tem grandes esperanças.
Conselheiro: Você verá um casal à beira da separação. Sabe, pelo contato tele­
fônico inicial com o marido, que o pai de sua esposa morreu recentemente. Na sua
avaliação, verifique em que extensão os aspectos do luto podem, ou não, estar
contribuindo para a desarmonia conjugal.
Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William
Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC.

L u to quadro 9
Mãe: Seu filho morreu no hospital, após ter vivido três meses. Passaram-se 15
meses desde sua morte e você ainda se sente muito deprimida. Você participou de

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uma sessão de grupo para pais enlutados, mas saiu dizendo: “Trocar experiências
não é o que eu preciso”. Você sente intensa raiva do seu marido por ele não ter
estado lá quando o bebê morreu e por dar mais atenção aos dois filhos que estão
vivos, do que a você. Seu próprio pai abandonou você e sua família quando tinha
cinco anos de idade. Recentemente, você tem sonhado com seu filho morto, que
diz no sonho: “Você não me deu uma chance”. Um amigo sugeriu que você bus­
casse um conselheiro.

Pai: Após viver três meses, seu filho recém-nascido morreu no hospital por
complicações congênitas. Você sente certa culpa por sua morte e agora está dando
mais atenção aos seus dois filhos que estão vivos do que dava antes da morte. Sua
esposa tem estado deprimida nos últimos 15 meses, desde a perda. A tristeza dela
o chateia e lhe dá sensação de impotência. A única forma que você sabe ajudá-la
é parecendo forte e confiante. Isso não tem ajudado. Ela procurará um conselhei­
ro e quer que você vá junto. Você sente que está bem, mas concorda em ir, se isso
for ajudá-la.
Conselheiro: Um casal perdeu seu bebê, três meses após nascer. A esposa está
deprimida, nos últimos 15 meses, desde que isso aconteceu. O casal tem mais dois
filhos. Tanto o marido, quanto a esposa comparecerão à primeira sessão de acon­
selhamento. Sua tarefa é avaliar em que momento do luto eles se encontram e
decidir se trabalhará individualmente, como casal, ou com a família inteira.
Treinamento para Aconselhamento do Luto * 199

Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William
Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC.

L u to quadro 10
Pai: Sua esposa morreu de câncer há 10 meses, deixando-o com três filhos: uma
filha de 14 anos e dois filhos, de 11 e 6 anos de idade. Você está fazendo o melhor
possível para criá-los sozinho, mas seu trabalho exige muitas horas, além de longas
viagens. Você acreditava que seus filhos se uniriam após a morte, porém parecem
estar indo em caminhos separados. Você está especialmente incomodado com sua
filha, que se ressente em ter de fazer as tarefas de casa, algo que você acha que ela
deveria fazer por ser uma menina e filha mais velha. Quando o conselheiro da
escola ligou para avisar que ela estava faltando às aulas, você concordou em pro­
curar um conselheiro familiar.

Irmã: Você tem 14 anos e perdeu sua mãe, de câncer, há 10 meses. Você sente
falta dela e acha que seu pai se tornou um chato desde que ela morreu. Ele espera
que você prepare o café da manhã e o jantar, faça compras e cuide do seu irmão
de 6 anos de idade. Você se ressente com isso, está indo mal na escola desde que
sua mãe morreu e prefere ir ao shopping com seus amigos do que ir para a escola.
Você vê nisso seu único momento de privacidade, uma vez que as responsabilida­
des domésticas não deixam nenhum outro momento somente para você.
Relutantemente, você concorda em ir a um conselheiro familiar.

Irmão: Há 10 meses, quando você recém tinha feito 11 anos, sua mãe morreu
de câncer. Desde então, as coisas têm sido caóticas e você prefere estar fora de
casa. Você fica a maior parte do tempo com os seus amigos, conversando e fazen­
do embaixadinhas no parque. Sua irmã mais velha é mandona e você se chateia
por ela lhe dizer o que fazer. Você gosta do seu irmão de seis anos, mas não tem
interesse em muitas das suas atividades.

Irmão: Você tem seis anos de idade. Desde que sua mãe morreu, há 10 meses,
de câncer, você se sente abandonado. Não entende claramente o que aconteceu
com sua mãe ou onde ela está agora. Não foi incluído no funeral. À noite, você
sonha com ela e acha isso um pouco confortante. Tem poucos amigos para brincar
e após a escola ou em finais de semana, você passa a maior parte do tempo assis­
tindo televisão.
Conselheiro: A escola o encaminhou uma família para aconselhamento fami­
liar, podendo incluir aconselhamento do luto. A mãe morreu de câncer há 10
meses, deixando o marido e três filhos: uma filha de 14 anos, um filho de 11 anos
e um filho de seis anos. A filha tem faltado às aulas e não está indo bem na escola.
Os meninos não estão com dificuldades escolares, mas de acordo com a profes­
sora, o filho de seis anos parece perdido e ela não sabe o que fazer com isso. Avalie
essa família e desenvolva uma estratégia de intervenção.
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Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC.
200 ■ Treinamento para Aconselhamento do Luto

L u to quadro 11
Adulto jovem: Seu companheiro por oito anos morreu, há seis meses, de AIDS.
Vocês dividiam uma casa e você cuidou dele até sua morte. Sente que passou por
intenso luto durante os 18 meses de sua doença. A irmã mais velha dele lhe liga
frequentemente, buscando apoio emocional. Embora você goste dela e queira
ajudar, suas ligações o fazem sentir triste e você preferiría que ela não ligasse com
tanta frequência. O irmão dela foi um importante capítulo na sua vida e sente falta
dele, mas agora você quer seguir sua vida em frente. Você, relutantemente, concor­
dou em ir uma vez ao conselheiro dela na esperança de que ela vá deixá-lo em paz.

Irmã: Seu irmão, que era sete anos mais moço, morreu de AIDS há seis meses.
Você ajudou o parceiro, que viveu com ele por oito anos, a cuidá-lo durante os
longos 18 meses de sua doença. Está acostumada com esse papel de cuidadora,
uma vez que sua mãe morreu quando você tinha 12 anos de idade, deixando-a
como mais velha, para cuidar do restante da família. Sente-se desamparada e
sozinha no seu luto. Está com raiva do companheiro do seu irmão e do seu mari­
do por quererem deixar essa difícil morte para trás e seguir suas vidas em frente.

Marido: Sua esposa perdeu o irmão, de AIDS, há seis meses. Você gostava dele
e foi solidário e presente com sua esposa nesses 18 meses de doença, mas sentiu
um alívio real após a morte dele. Para você, essa provação havia terminado e po­
dería seguir sua vida normalmente. No entanto, sua esposa chora muito e se
recusa a voltar ao trabalho, e você está se sentindo frustrado, revoltado e impoten­
te. Você concordou, com relutância, em visitar um conselheiro com a esperança
de que esse passo ponha um fim nisso tudo.

Conselheiro: Você tem um atendimento com uma mulher, cujo irmão mais
novo morreu de AIDS, há seis meses. Ela trará junto seu marido e o companheiro
do irmão. Sua tarefa é esclarecer aspectos do luto e facilitar o diálogo entre eles
dentro do contexto da família.
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L u to quadro 12
Mãe: Seu filho de 15 anos morreu abruptamente em um final de tarde, há um ano.
Ele era passageiro no carro dirigido por seu amigo de 16 anos e o carro perdeu o
controle. Desde então, você tem estado inconsolável. Esse menino era o seu pri­
mogênito, talentoso e claramente o seu favorito. Você não consegue entender como
o seu marido e seus outros dois filhos não estão tão devastados pelo luto quanto
você. Você tem momentos de profunda raiva que são dirigidas para o seu marido,
para o menino que dirigia o carro ou para seu filho mais novo, que não fala sobre
seu irmão morto.

Pai: Você perdeu seu filho de 15 anos em acidente de carro há um ano. Nos
primeiros meses, você se sentiu devastado e chorou muito quando estava sozinho.
Treinamento para Aconselhamento do Luto ■ 201

Embora ainda sinta falta dele, acredita que você, sua esposa e seus outros dois
filhos precisam seguir suas vidas. Sua esposa chora a maior parte do tempo e você
sente a tensão na família. Em função disso, você entrou em contato com um con­
selheiro familiar para arrumar tudo isso.
978-85-4120-032-5

Irmão: Você tem 13 anos, e seu irmão de 15 anos morreu em acidente de carro
há um ano, quando estava no carro de um amigo. Você sempre se sentiu inferior
ao seu irmão e sentiu certo alívio quando ele morreu. Agora você se sente culpado
por esses sentimentos. A memória e a presença dele persistem na casa, mas quan­
do as pessoas falam dele, você se levanta e sai do lugar em que está. Essa atitude
incomoda o resto da família, mas você não se importa.

Irmã: Você tem nove anos de idade e é irmã de um garoto de 15 anos que mor­
reu quando o carro, no qual ele estava, perdeu o controle. Você se sente triste e
sente falta do seu irmão. Sua tristeza é ainda maior porque sua mãe não está mais
tão próxima a você quanto era antes e sente que a perdeu também. Você não está
certa do que fazer para ter sua mãe de volta.
Conselheiro: Você foi contatado pelo pai de um garoto de 15 anos, que morreu
há um ano, em acidente de carro, para fazer aconselhamento do luto da família.
Seu papel é vê-los, avaliar as questões e sugerir um modelo apropriado de inter­
venção (esse cenário poderia ser utilizado em inúmeras sessões de terapia).
Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William
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L u to quadro 13
Filho: Você tem 20 anos. Seu pai cometeu suicídio há três meses, na garagem. Você
tem vivenciado muitos sentimentos, especialmente raiva, pelo fato dele ter se
matado. Contudo, na maior parte do tempo, você se sente deprimido. Está beben­
do muito e acha que isso o faz sentir-se melhor. Você ainda mora em casa e sua
mãe está preocupada com a bebida. Quando ela menciona isso, ou você fica bra­
vo com ela, ou se retira. Não tem certeza, nesse momento, sobre o que sente em
relação ao seu pai. Há certa culpa misturada com seus sentimentos de tristeza e
raiva. Você, relutantemente, concorda em ir com sua mãe, a um conselheiro.
Esposa: Seu marido se matou envenenado com monóxido de carbono há três
meses. Você sente tanto culpa quanto raiva, junto com a tristeza. Às vezes, fica tão
furiosa, que se percebe dizendo: “Que droga, Harold. Se você não tivesse morrido,
eu mataria você pelo fato de me fazer passar por isso!” Você está preocupada com
a bebida do seu filho, que aumentou desde a morte do pai, por isso, procurou a
ajuda de um conselheiro, para ajudar vocês dois, com seus problemas.

Conselheiro: Uma mulher e seu filho de 20 anos chegaram a você após a morte
do marido por envenenamento com monóxido de carbono. Ela está incomodada
e não está funcionalmente bem. Seu filho tem bebido muito desde o suicídio de
seu pai. Ela finalmente conseguiu fazer com que ele concordasse em vê-lo junto
202 ■ Treinamento para Aconselhamento do Luto

com ela. Ele está um pouco relutante. Sua tarefa é fazê-los compreender seus sen­
timentos e lidar com questões inacabadas, relacionadas com o falecido.
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L u to quadro 14
Pai: Seu filho único, de oito anos de idade, Timothy, morreu de leucemia há três
meses. Você lidou com seu luto mantendo-se ocupado tanto com o trabalho quan­
to com exercícios de lazer. Isso irrita sua esposa, mas você sente que ficar
ocupado é a única coisa que mantém vocês juntos. Você gostaria de ter outro filho,
porém sua mulher não está interessada em nenhuma outra criança, o que pode
colocá-la diante de outra perda, como a que vocês dois compartilharam. Você a
convida para procurar um pastor, para um aconselhamento.

Mãe: Seu filho único de oito anos de idade, Timothy, morreu de leucemia há
três meses. Desde então, você tem estado deprimida e frequentemente chora.
Perdeu o interesse na maior parte de suas amigas e passa seu tempo sozinha. Está
zangada com seu marido porque desde a morte de Timothy, ele se ocupa muito e
não está disponível para você. Também está irritada por ele querer outro filho logo.
Você considera isso uma insensibilidade e seu relacionamento está se tornando
tenso. Você concorda em ir com ele ao aconselhamento.

Enfermeira: Você cuidou do pequeno Timothy, de oito anos, ao longo de toda
sua luta contra a leucemia, e parou de visitar os pais deles, os quais conheceu
durante a doença de Timothy. Você percebe que as coisas não estão bem entre eles
e tenta ajudar com a compreensão deles acerca da morte e com o relacionamento
de um com o outro.

Pastor: O marido e a esposa perderam seu filho único de oito anos de idade,
Timothy, de leucemia, há três meses. Eles estão vindo para vê-lo, por insistência
do marido. A esposa está relutante. Ele quer que você ajude com os sentimentos
que ele vivência acerca da esposa e do filho. Ele espera que você convença sua
esposa a ter outro filho. Eles são membros de sua igreja, mas você tem tido pouco
contato com eles.
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L u to quadro 15
Filho: Seu pai morreu, recentemente, após lutar contra um câncer durante um
ano. Isso ocorreu apenas algumas semanas antes de você entrar na faculdade,
como calouro, e está sentindo ansiedade por partir de sua casa pela primeira vez
e teve pânico várias vezes. Sente-se culpado por ir para a faculdade em vez de
trabalhar e ajudar financeiramente sua família. Sente-se triste, mas não se permi­
te chorar, achando que isso não é coisa de homem.
Treinamento para Aconselhamento do Luto ■ 203

Filha: Você tem 17 anos de idade e está no ensino médio. Seu pai morreu de
câncer, um pouco antes do início das aulas. Você sente profundamente a perda,
mas não consegue expressar seus sentimentos. Quando sua família quer falar
sobre a morte de seu pai, você se retira.

Filha: Você tem 14 anos e está no último ano do ensino fundamental. Seu pai
morreu recentemente, após lutar um ano contra um câncer. Você quer rebelar-se
contra sua família e fazer suas próprias coisas, mas sente certa culpa por talvez
estar ferindo sua mãe. Está aborrecida com sua irmã mais velha porque ela se
recusa a discutir questões acerca da morte do seu pai.

Mãe: Você ficou sozinha com três filhos - um filho de 19 anos, que recém entrou
na faculdade, uma filha de 17 anos e outra de 14 anos. Está preocupada acerca de
como dará conta financeiramente e como enfrentará emocionalmente, sem a pre­
sença do seu marido. Também está se deparando com certa raiva do seu marido
por morrer e deixá-la sozinha, com toda essa responsabilidade. Esses sentimentos
a assustam. Está preocupada com o seu filho saindo de casa, com a inabilidade de
sua filha mais velha em expressar seu luto e com o afastamento de sua filha mais
nova, da família.

Conselheiro: Você foi solicitado por uma mãe, que recentemente perdeu seu
marido, que lutou um ano contra um câncer, para encontrá-la junto com seus três
filhos - um filho de 19 anos, uma filha de 17 anos e outra de 14 anos - e ajudá-los
a discutir seus sentimentos e fazer planos realistas para o futuro. A mãe sente-se
sobrecarregada com a situação. Sua tarefa é facilitar o trabalho de luto e auxiliá-los
no que precisarem.
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L u to quadro 16
Marido: Há seis semanas, seu filho único morreu enquanto dormia, aos três meses
de idade. A causa atribuída à morte foi a síndrome da morte súbita. Você era mui­
to apegado a ele e está muito zangado que ele lhe deixou, mas é difícil expressar
abertamente isso. Sua esposa quer engravidar novamente em breve, no entanto
você está relutante. Isso tem provocado um conflito na vida sexual de vocês.

Esposa: Você perdeu seu filho de três meses de idade com a síndrome da mor­
te súbita, há seis semanas. Culpa a si mesma por estar dormindo quando o bebê
morreu. Acredita que isso não teria acontecido se estivesse acordada. Está impa­
ciente para ter outro filho, mas seu marido não quer nem ouvir falar no assunto e
isso está afastando vocês dois.

Conselheiro: Você foi designado pelo hospital para acompanhar um casal, cujo
único filho de três meses morreu repentinamente no berço, há seis semanas. Sua
tarefa é avaliar como o casal está enfrentando a situação e quais os recursos que
eles necessitam, neste momento.
204 ■ Treinamento para Aconselhamento do Luto

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L u to quadro 17
Viúva: Seu marido, com o qual estava há 25 anos, morreu de câncer há dois anos.

978-85-4120-032-5
Você era muito ligada a ele, mas agora, com 51 anos, está pensando em encontrar
um novo parceiro. Essa ideia está lhe causando um conflito. Sente-se desleal com
o marido falecido e está com medo que seus amigos achem que você está louca.
Seus filhos, que estão no final da adolescência, são totalmente contra você casar
outra vez. Você procurou aconselhamento para ajudá-la a resolver esse problema.

Conselheiro: Você foi procurado por uma viúva de 51 anos que deseja encon­
trar um novo companheiro e, possivelmente, casar de novo. Faz dois anos desde
a morte de seu marido, com o qual ela estava há 25 anos. Avaliar em que momen­
to do processo do luto ela se encontra a ajudará a lidar com os conflitos acerca de
iniciar um novo relacionamento, bem como na sua compreensão de quando o luto
se finaliza.

Pastor: Uma mulher de 51 anos está na sua paróquia apresentando um con­
flito em relação a procurar um novo companheiro após dois anos da morte de seu
marido. Sua tarefa é ajudá-la a resolver esse conflito.
Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William
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L u to quadro 18
Menino: Você está com nove anos de idade e é filho único. Seu pai morreu
repentinamente, de ataque cardíaco há três meses, e desde então, você tem tido
pesadelos. No dia que seu pai morreu, você tinha tido uma discussão com ele
antes de ir para a escola. Sente-se culpado por isso, mas não contou para ninguém.

Conselheiro Escolar: Você foi designado para atender um menino de nove anos
de idade, cujo pai morreu repentinamente três meses atrás, de ataque cardíaco.
Sua professora observou que ele tem se isolado das pessoas e suas notas começa­
ram a baixar. Sua tarefa é avaliar o que está errado e entender como o seu
comportamento pode estar relacionado com o seu luto.
Extraído de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William
Worden, PhD. Copyright © 2009 por Springer Publishing Company, LLC.
Apêndice

\
Quadro A. 1 - Tarefas do luto
I. Aceitar a realidade da perda (Não aceitar)
II. Processar a dor do luto (Não sentir)
III. Ajustar-se a um mundo sem a pes-
soa morta
• Ajustamentosexternos:viverodia (Não se ajustar)
a dia sem a pessoa
• Ajustamentos internos: quem sou (Não crescer)
eu agora?
• Ajustamentos espirituais: mundo (Não entender)
presumido reestruturado
IV. Encontrar conexão com a pessoa (Não seguir em frente)
morta enquanto ingressa em nova
vida
v

Quadro A.2 - Mediadores do luto
• Mediador 1
- Parentesco (quem morreu)
• Mediador 2
- Natureza do vínculo
■ Força/segurança
■ Ambivalente/conflitivo
■ Dependência
• Mediador 3
- Circunstâncias da morte
■ Proximidade da morte
■ Abrupta ou inesperada
■ Morte traumática
■ Múltiplas perdas
■ Mortes possíveis de serem prevenidas
■ Perda ambígua
■ Morte estigmatizada
___________________________________________________
(Continua',
206 ■ Apêndice

"\
Quadro A.2 - Mediadores do luto (continuação)
• Mediador 4
-Antecedentes históricos
■ Perdas no passado
■ Histórico de saúde mental
• Mediador 5
-Variáveis de personalidade
■ dade/gênero
■ Estilo de enfrentamento
■ Estilo de apego (segurança, insegurança)
■ Estilo cognitivo
■ Força do ego (estima, eficiência)
■ Mundo presumido (crenças, valores)
• Mediador 6
-Variáveis sociais
■ Apoio disponível
■ Satisfação do suporte
■ Envolvimento em papéis sociais
■ Recursos religiosos
■ Expectativas étnicas
• Mediador 7
- Estressores concorrentes (eventos ao longo da vida)
Bibliografia

Abraham, K. (1927). Selected papers on psychoanalysis. London:
Hogarth.
Addington-Hall, J., & Karlsen, S. (2000). Do hom e deaths increase
distress in bereavement? Palliative Medicine, 14,161-162.
Ainsworth, M., Blehar, M„ Waters, E„ &Wall, S. (1978). Patterns of
attachment. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Ainsworth, M., Blehar, M„ Waters, E., &Wall, S. (1978). Patterns of
attachment: A psychological study ofstrange situations. Hills­
dale, NJ: Erlbaum.
Akiyhama, H., Holtzman, J., & Britz, W. (1986). Pet ownership and
health status during bereavement. Omega, 17,187-193.
Aldrich, C. K. (1963). The dying p atien t’s grief. Journal o f the
American Medicai Association, 184,329-331.
Alexy, W. D. (1982). Dimensions of psychological counseling that
facilitate the growing process of bereaved parents. Journal
o f Counseling Psychology, 29, 498-507.
Allumbaugh, D., & Hoyt, W. (1999). Effectiveness of grief therapy: A
meta-analysis. Journal o f Counseling Psychology, 46,370-380.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical
manual o f mental disorders (4th ed.) Washington, DC: Author.
Aronson, S. (1995). Five girls in search of a group: A group experien-
ce for adolescents of parents with AIDS. International
Journal o f Group Psychotherapy, 45,223-235.
Attig, T. (1996). How we grieve: Relearning the world. New York:
Oxford University Press.
Attig, T. (2004). Disenfranchised grief revisited: Discounting hope
and love. Omega, 49,197-215.
Barbato, A„ & Irwin, H., J. (1992). Major therapeutic systems and
the bereaved Client. Australian Psychologist, 27,22-27.
Barrett, D. (2002). The "royal road” becomes a shrewd shortcut:
The use of dreams in focused treatment. Journal ofCognitive
Psychotherapy, 16,55-64.
Bauer, J., & Bonanno, G. A. (2001). I can, I do, I am: The narrative
differentiation of self-efficacy and other self-evaluations
while adapting to bereavement. Journal o f Research in Per-
sonality, 35, 424-448.
Beck, A. T., Rush, ]., Shaw, B., & Emery, G. etal. (1979). Cognitive
therapy ofdepression. New York: Guilford Press.
208 ■ Bibliografia

Beckwith, B. E., Beckwith, S. K., Gray, T., Micsko, M. M., Holm, J. H., Plummer, V H., et al.
(1990). Identification of spouses at high risk during bereavement: A preliminary as-
sessment of Parkes and Weiss’ Risk Index. Hospice Journal, 6,35-46.
Begley, M„ & Quayle, E. (2007). The lived experience of adults bereaved by suicide. Crisis,
28,26-34.
Belicki, K., Gulko, N„ Ruzycki, K„ & Aristotle, J. (2002). Sixteen years of dreams following
spousal bereavement. Omega, 47, 93-106.
Belitsky, R., & Jacobs, S. (1986). Bereavement, attachm ent theory, and mental disorders.
Psychiatric Annals, 16,276-280.
Bell, J. P. (1988). AIDS and the hidden epidemic of grief: A personal experience. American
Journal o f Hospice Care, 5,25-31.
Benight, C., Flores, J.,&Tashiro,T. (2001). Bereavement copingself-efficacyin câncer widows.
Death Studies, 23,97-125.
Bennett, K. M., & Bennett, G. (2000). “And there’s always this great hole inside that hurts”:
An empirical study of bereavement in later life. Omega, 42,237-251.
Bennett, L., Kelaher, M., & Ross, M. W. (1994). The impact of working with HIV/AIDS on
health care professionals: Development of the AIDS Impact Scale. Psychology and
Health, 9,221-232.
Beresford, L. (1993). The hospice handbook. Boston: Little, Brown.
Beutel, M., Deckardt, R., vonRad, M., &Weiner, H. (1995). Grief and depression aftermiscar-
riage: Their separation, antecedents, and coursc. Psychosomatic Medicine, 57,517-526.
Blechner, M. J. (1993). Psychoanalysis and HIVdisease. Contemporary Psychoanalysis,29(1),
61-80.
Bloch, S. (1991). A systems approach to loss. Australian & NewZealand Journal ofPsychiatry,
25,471-480.
Boelen, R A., & van den Bout, J. (2002). Positive thinking in bereavement: Is it related to
depression, anxiety, or grief symptomatology? Psychological Reports, 91,857-863.
Boelen, P. A., & van den Bout, J. (2005). Complicated grief, depression and anxiety as distinct
postloss syndromes. A confirmatory factor analysis study. American Journal ofPsy­
chiatry, 162, 2175-2177.
Boelen, P. A., van den Bout, J., & de Keijser, J. (2003). Traumatic grief as a disorder distinct
from bereavement-related depression and anxiety. American Journal ofPsychiatry,
160,1339-1341.
Boelen, P. A., van den Hout, M. A., & van den Bout, J. (2006). A cognitive-behavioral concep-
tualization of complicated grief. Clinicai Psychology: Science & Practice, 13,109-128.
Bonanno, G. (2001). Introduction: New directions in bereavement research and theory.
American Behavioral Scientist, 44, 718-725.
Bonanno, G. A. (2004). Loss, trauma, and human resilience. American Psychologist, 59,20-28.
Bonanno, G. A., & Kaltman, S. (1999). Toward an integrative perspective on bereavement.
Psychological Bulletin, 125, 760-776.
Bonanno, G. A., Moskowitz, J. T., & Papa, A. (2005). Resilience to loss in bereaved spouses,
bereaved parents, and bereaved gay men. Journal ofPersonulity and Social Psychology,
88, 827-843.
Bonanno, G. A., & Papa, A. (2003). The social and functional aspects of emotional expression
during bereavement. In P. Philippot (Ed.), Nonverbal behavior in clinicai settings
(pp. 145-170). London: Oxford University Press.
Bonanno, G. A., Papa, A., & 0 ’Neil, K. (2002). Loss and hum an resilience. Applied & Preven-
tive Psychology, 10,193-206.
Bonanno, G. A., Wortman, C., Lehman, D., Tweed, R., Haring, M., Sonnega, J., et al. (2002).
Resilience to loss and chronic grief: A prospective study from preloss to 18-months
postloss. Journal ofPersonality and Social Psychology, 83,1150-1164.
Bibliografia ■ 209

Bowen, M. (1978). Family therapy in clinicai practice. New York: Aronson.
Bowlby, J. (1960). Grief and m ourningin infancyand early childhood. PsychoanalyticStudy
ofthe Child, 15,9-52.
Bowlby, J. (1977). The making and breaking of affectional bonds: I. Aetiology and psycho-
pathology in the light of attachment theory. British Journal ofPsychiatry, 130,201-210.
Bowlby, J. (1977). The making and breaking of affectional bonds: II. Some principies of
psychotherapy. British Journal o f Psychiatry, 130, 421-431.
Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: Vol 3. Loss, sadness, and depression. New York: Basic
Books.
Boykin, F. F. (1991). The AIDS crisis and gay male survivor guilt. Smith College Studies in
Social Work, 6113), 247-259.
Brice, C. W. (1991). Paradoxes of maternal mourning. Psychiatry, 54(1), 1-12.
Brier, N. (1999). Understanding and managing the emotional reaction to a miscarriage.
Obstetrics & Gynecology, 93,151-155.
Broen, A. N., Moum, T., Bodtker, A. S., & Ekeberg, O. (2004). Psychological im pact on
women of miscarriage versus induced abortion: A 2-year follow-up study. Psychoso-
matic Medicine, 66,265-271.
Brooks-Harris, J. E. (2001). Saying goodbye tenyears later: Resolvingdelayed bereavement.
Journal o f College Student Psychotherapy, 16,119-134.
Brown, J. C. (1990). Loss and grief: An overview and guided imagery intervention model.
Journal o f Mental Health Counseling, 12(4), 434-445.
Bugen, L. A. (1977). Human grief: A model for prediction and intervention. American Jour­
nal o f Orthopsychiatry, 47,196-206.
Byrne, G., & Raphael, B. (1999). Depressive symptoms and depressive episodes in recently
widowed older men. International Psychogeriatrics, 11,67-74.
Cain, A. C. (Ed.). (1972). Survivors o f suicide. Springfield, IL: Thomas.
Callahan, ]. (2000). Predictors and correlates of bereavement in suicide support group par-
dcipants. Suicide & Life-Threatening Behavior, 3 0 ,104-124.
Carr, D., House, J. S., Kessler, R„ Nesse, R., Sonnega, J., &Wortman, C. (2000). Marital quali-
ty and psychological adjustm ent to widowhood among older adults: A longitudinal
analysis. Journal o f Gerontology, 55B, S197-S207.
Carr, D., Nesse, R., &Wortman, C. (Eds.). (2006). Spousal bereavement in late life. New York:
Springer Publishing.
Caserta, M. S., & Lund, D. A. (1992). Bereavement stress and coping among older adults:
Expectations versus the actual experience. Omega, 25,33-45.
Castle, J., & Phillips, W. L. (2003). Grief rituais: Aspects that facilitate adjustm ent to bereave­
ment. Journal ofLoss & Trauma, 8,41-71.
Cerney, M. S., & Buskirk, J. R. (1991). Anger: The hidden part of grief. Bullelin o fth e Men-
ninger Clinic, 55(2), 228-237.
Cherney, P. M., &Verhey, M. P. (1996). Grief among gay m an associated with multiple losses
from AIDS. Death Studies, 2 0 ,115-132.
Clark, S. E., & Goldney, R. D. (1995). Grief reactions and recovery in a support group for
people bereaved by suicide. Crisis, 16,27-33.
Clciren, M„ & Diekstra, R. (1995). After the loss: Bereavement after suicide and other types
of death. In B. Mishara (Ed.), The impact o f suicide (pp. 7-39). New York: Springer
Publishing.
Cohen, M. (2000). Bereavement groups with the elderly. Journal o f Psychotherapy in Inde-
pendent Practice, 1,33-41.
Compassionate Friends. (1999). Wheti a child dies:A survey o f bereaved parents. Author.
Constantino, R. E., & Bricker, P. L. (1996). Nursing postvention for spousal survivors of sui­
cide. Issues in Mental Health Nursing, 17,131-152.
210 ■ Bibliografia

Cook, J. A. (1988). Dad’s double binds: Rethinking fathers’ bereavement from a m en’s
studies perspective. Journal o f Contemporary Ethnography, 17,285-308.
Currier, ]., Holland, ]., & Neimeyer, R. (2007). The effectiveness of bereavement interven-
tions with children: A meta-analytic review of controlled outcome research. Journal
o f Clinicai Child & Adolescent Psychology, 36,253-259.
Cvinar, J. G. (2005). Do suicide survivors suffer social stigma: A review of the literature.
Perspectives in Psychiatric Care, 41,14-21.
Darwin, C. (1872). The expression ofemotions in man and animais. London: Murray.
Davies, B., Gudmundsdottir, M., Worden, J. W„ Orloff, S„ Summer, L., & Brenner, P. (2004).
“Living in the dragon’s shadow”: Fathers’ experiences of a child’s life-limiting illness.
Death Studies, 2 8 ,111-135.
Davies, B., Spinetta, J., Martinson, I., & Kulenkamp, E. (1986). Manifestations of leveis of
functioning in grieving families. Journal o f Family Issues, 7,297-313.
Davies, R. (2004). New understandings of parental grief: Literature review. Journal o f Ad­
vanced Nursing, 46,506-513.
Davis, C., Wortman, C., Lehman, D., & Silver, R. (2000). Searching for meaning in loss: Are
clinicai assumptions correct? Death Studies, 24, 497-540.
Demi, A. S., &Miles, M. S. (1987). Param etersof normal grief: A Delphi study. Death Studies,
11, 397-412.
Demmer, C. (2000). Grief and survival in the era of HIV treatm ent advances. Illness, Crisis
& Loss, 8 ,5-16.
Deutsch, H. (1937). Absence of grief. Psychoanalytic Quarterly, 6 ,12-22.
Didion, J. (2005). The year o f magical thinking. New York: Knopf.
Doka, K. (Ed.). (1989). Disenfranchised grief: Recognizitig hidden sorrow. Lexington, MA:
Lexington Books.
Doka, K. (2002). Disenfranchised grief: New directions, challenges, and strategies for practice.
Champaign, IL: Research Press.
Donnelly, E. F., Field, N. P., & Horowitz, M. J. (2000). Expectancy of spousal death and adjust-
m ent of conjugal bereavement. Omega, 42,195-208.
Dorpat, T. L. (1973). Suicide, loss, and mourning. Suicide & Life-Threatening Behavior, 3,
213-224.
Drenovsky, C. K. (1994). Anger and the desire for retribution among bereaved parents.
Omega, 29,303-312.
Ehlers, A. (2006). Understanding and treating complicated grief: What can we learn from
posttraumatic stress disorder. Clinicai Psychology: Science and Practice, 13,135-140.
Engel, G. L. (1961). Is grief a disease? A challenge for medicai research. Psychosomatic
Medicine, 2 3 ,18-22.
Erikson, E. H. (1950). Childhood and society. New York: Norton.
Farberow, N. L., Gallagher, D. E., Gilewski, M. J„ & Thompson, L. W. (1987). An examination
of the early impact of bereavement on psychological distress in survivors of suicide.
Gerontologist, 27,592-598.
Farberow, N. L., Gallagher-Thompson, D. E„ Gilewski, M. J., & Thompson, L. W. (1992).
Changes in grief and mental health of bereaved spouses of older suicides. Journals o f
Gerontology, 47,357-366.
Feely, N., & Gottlieb, L. N. (1980). Parents’ copingand communication following their infant’s
death. Omega, 19,51-57.
Feld, S., & George, L. K. (1994). Moderating effects of prior social resources on the hospi-
talizations of elders who become widowed. Journal ofAgingand Health, 6,275-295.
Field, N. R, & Bonanno, G. A. (2001). The role of blame in adaptation in the first five years
following the death of a spouse. American Behavioral Scientist, 44, 764-781.
Bibliografia ■ 211

Field, N. P., Gal-Oz, E., & Bonanno, G. A. (2003). Continuing bonds and adjustment at 5 years
after the death of a spouse. Journal o f Consulting & Clinicai Psychology, 71,110-117.
Field, N. P„ Gao, B. I., & Paderna, L. (2005). Continuing bonds in bereavement: An attach-
m ent theory based perspective. Death Studies, 29, 277-299.
Field, N. E, Nichols, C., Holen, A., &Horowitz, M. J. (1999). The relation of continuing attachment
to adjustment in conjugal bereavement. Journal o f Consulting & Clinicai Psychology, 67,
212-218.
Fielden, J. M. (2003). Grief as a transformative experience: Weaving through different life-
worlds after aloved one has completed suicide. International Journal o f Mental Health
Nursing, 12,74-85.
Flavell, J. H. (1977). Cognitive development. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Fleming, S., & Robinson, P (2001). Grief and cognitive-behavioral therapy: The reconstruc-
tion of meaning. In M. S. Stroebe, R. O. Hansson, W. Stroebe, & H. Schut (Eds.),
Handbook o f bereavement research: Consequences, coping, and care. Washington, DC:
American Psychological Association.
Foilart, D., Clausen, M„ & Siljestraum, C. (2001). Bereavement practices among Califórnia
hospices. Death Studies, 25,461-467.
Folkman, S. (2001). Revised coping theory and the process of bereavement. In M. S. Stroebe,
R. O. Hansson, W. Stroebe, & H. Schut (Eds.), Handbook o f bereavement research: Con­
sequences, coping, and care (pp. 563-584). Washington, DC: American Psychological
Association.
Folkman, S., Chesney, M., Collette, L., Boccellari, A., & Cooke, M. (1996). Postbereavement
depressive mood and its prebereavement predictors in HIV+ and HIV- gay men. Jour­
nal o f Personality and Social Psychology, 70,336-348.
Folta, ]., & Deck, E. (1976). Grief, the funeral, and the friend. In V. Pine, A. H. Kutscher, D.
Peretz, & R. Slater (Eds.), Acute grief and the funeral. Springfield, IL: Thomas.
Fraley, R. C. (2002). Attachment stability from infancy to adulthood: Meta-analysis and
dynamic modeling of developmental mechanisms. Personality and Social Psychology
Review, 6,123-151.
Fraley, R. C., & Bonanno, G. A. (2004). Attachment and loss: A test of three competing models
on the association between attachment-related avoidance and adaptation to bereave­
ment. Personality & Social Psychology Bulletin, 30,878-890.
Freud, S. (1957). Mourning and melancholia. In J. Strachey (Ed. &Trans.), The standard edi-
tion o f the complete psychological works ofSigm und Freud (Vol. 14, pp. 237-260).
London: Hogarth. (Originalmente publicado em 1917)
Freud, S. (1961). Letters ofSigm und Freud (E. L. Freud, Ed.). New York: Basic Books.
Freudenberger, H. (1974). Staff burnout. Journal o f Social Issues, 3 0 ,159-165.
Frey, W. H. (1980). Not-so-idle-tears. Psychology Today, 13,91-92.
Frost, M., & Condon, J. T. (1996). The psychological sequelae of miscarriage: A criticai review
of the literature. Australian & New Zealand Journal ofPsychiatry, 30,54-62.
Fry, R (2001). The unique contribution of key existential factors to the prediction of psycho­
logical well-being of older adults following spousal loss. Gerontologist, 41,69-81.
Furman, E. (1974). A child’s parent dies: Studies in childhood bereavement. New Haven, CT:
Yale University Press.
Gaines, ]., & Kandall, S. R. (1992). Counseling issues related to maternal substance abuse
and subsequent sudden infant death syndrome in offspring. Clinicai Social Work
Journal, 2 0 ,169-177.
Gajdos, K. C. (2002). The intergenerational effects of grief and trauma. Illness Crisis & Loss,
10,304-317.
Gamino, L. A., Hogan, N. S., & Sewell, K. W. (2002). Feeling the absence: A content analysis
from the Scott and White grief study. Death Studies, 26,793-813.
212 ■ Bibliografia

Gamino, L. A., & Sewell, K. W. (2004). Meaning constructs as predictors of bereavement
adjustment: A report from the Scott &White grief study. Death Studies, 28,397-421.
Gamino, L. A., Sewell, K. W., & Easterling, L. (2000). Scott and White grief study - phase 2:
Toward an adaptive model of grief. Death Studies, 24,633-660.
Gardiner, A., & Pritchard, M. (1977). Mourning, mummification, and living with the dead.
British Journal o f Psychiatry, 130, 23-28.
Garfield, C. A., & Jenkins, G. J. (1981). Stress and coping of volunteers counseling the dying
and the bereaved. Omega, 12,1-13.
Geller, J. L. (1985). The long-term outcome of unresolved grief: An example. Psychiatric
Quarterly, 5 7,142-146.
Gilbert, K. R. (1996). “WeVe had the sameloss, why dorit wehave the same grief?” Loss and
differential grief in families. Death Studies, 20,269-283.
Goalder, J. S. (1985). Morbid grief reaction: A social Systems perspective. Professional Psy-
chology: Research & Practice, 16, 833-842.
Goldsmith, B., Morrison, R. Vanderwerker, L., & Prigerson, H. (2008). Elevated rates ofpro-
longed grief disorders in African Americans. Death Studies, 32,352-365.
Gorer, G. D. (1965). Death, grief, and mourning. New York: Doubleday.
Greaves, C. C. (1983). Death in the family: A multifamily therapy approach. International
Journal o f Family Psychiatry, 4,247-259.
Greeff, A., & Human, B. (2004). Resilience in families in which a parent has died. American
Journal o f Family Therapy, 32,27-42.
Greenberger, D., & Padesky, C. (1995). Mind over mood: Change now youfeel by changing
the wayyou think. New York: Guilford.
Grimby, A. (1993). Bereavement among elderly people: Grief reactions, post-bereavement
hallucinations and quality of life. Acta Psychiatrica Scandinavica, 87,72-80.
Guarnaccia, C., Hayslip, B., & Landry, L. P. (1999). Influence of perceived preventability of
the death and emotional closeness to the deceased: A test of Bugeris model. Omega,
39,261-276.
Gundel, H„ 0 ’Connor, M. F., Littrell, L., Fort, C., & Lane, R. D. (2003). Functional neuro-
anatomy of grief: An fMRI study. American Journal o f Psychiatry, 160,1946-1953.
Hackett, T. P (1974). Recognizing and treating abnormal grief. Hospital Physician, 10,49-50,56.
Hagemeister, A., & Rosenblatt, P. (1997). Grief and the sexual relationship of couples who
have experienced a child’s death. Death Studies, 21,231-252.
Haine, R. A„ Ayers, T. S„ Sandler, I. N„ Wolchik, S., & Weyer, ]. (2003). Locus of control and
self-esteem as stress-moderators or stress-mediators in parentally bereaved children.
Death Studies, 27,619-640.
Harwood, D., Hawton, K., & Hope, T. (2002). The grief experiences and needs of bereaved
relatives and friends of older people dying through suicide: A descriptive and case-
control study. Journal ofAffective Disorders, 72,185-194.
Ilavinghurst, R. J. (1953). Developmental tasks and education. New York: Longmans.
Hawton, K., & Simkin, S. (2003). Helping people bereaved by suicide. British Medicai Journal,
327,177-178.
Hayes, J. A., Yeh, Y., & Eisenberg, A. (2007). Good grief and not-so-good grief: Countertrans-
ference in bereavement therapy. Journal o f Clinicai Psychology, 63,345-355.
Hays, J. C., Gold, D. T., & Peiper, C. F. (1997). Sibling bereavement in late life. Omega, 35,
25-42.
Herrmann, N., & Eryavec, G. (1994). Delayed onset post-traumatic stress disorder in World
War II veterans. Canadian Journal o f Psychiatry, 39, 439-441.
Hershberger, P. ]., &Walsh, W. B. (1990). Multiple role involvements and the adjustment to
conjugal bereavement: An exploratory study. Omega, 21,91-102.
Bibliografia ■ 213

Hodkinson, P. E. (1982). Abnormal grief: The problem of therapy. British JournalofMedicai
Psychology, 55,29-34.
Hogan, N., Greenfield, D. B., & Schmidt, L. A. (2001). Development and validation of the
Hogan Grief Reaction Checklist. Death Studies, 2 5 ,1-32.
Hogan, N., Morse, ]., & Tason, M. (1996). Toward an experiential theory of bereavement.
Omega, 33,43-65.
Hogan, N., & Schmidt, L. A. (2002). Testing the grief to personal growth model using struc-
tural equation modeling. Death Studies, 26, 615-634.
Hogan, N., Worden, J. W., & Schmidt, L. (2004). An empirical study of the proposed Compli-
cated Grief Disorder criteria. Omega, 48,263-277.
Hogan, N. S., Worden, J. W., & Schmidt, L. A. (2005). Considerations in conceptualizing
complicated grief. Omega, 52,81-85.
Horowitz, M. ]. (1990). A model of mourning: Change in schemas of self and other. Journal
o f the American Psychoanalytic Association, 38,297-324.
Horowitz, M. J. (2005). Meditating on complicated grief disorder as a diagnosis. Omega, 52,
87-89.
Horowitz, M. ]., Wilner, N., Marmar, C„ & Krupnick, J. (1980). Pathological grief and the
activation of latent self images. American Journal ofPsychiatry, 137,1157-1162.
Horowitz, N. H. (1978). Adolescent mourning reactions to infant and fetal loss. Social Case-
work, 59, 551-559.
Houck, J. (2007). Acomparison of grief reactions in câncer, HIV/AIDS, and suicide bereave­
ment. Journal o f HIV/AIDS & Social Services, 6,97-112.
Hoy, W. (2007). Guiding people through grief: How to start and lead bereavement support
groups. Dallas, TX: Compass Press.
Hughes, C., & Fleming, D. (1991). Grief casualties on skid row. Omega, 2 3 ,109-118.
Hutton, C. J., & Bradley, B. S. (1994). Effects of sudden infant death on bereaved siblings: A
comparative study. Journal ofChild Psychology and Allied Disciplines, 35,723-732.
Ingram, K. M., Jones, D. A., & Smith, N. G. (2001). Adjustment among people who have ex-
perienced AIDS-related multiple loss: The role of unsupportive social interactions,
social support and coping. Omega, 43,287-309.
Irion, P. (1991). Changing patterns of ritual responses to death. Omega, 2 2 ,159-172.
Irwin, H. J. (1991). The depiction of loss: Uses of clients’ drawings in bereavement counseling.
Death Studies, 15,481-497.
Jacobs, S. (1999). Traumaticgrief: Diagnosis, treatment, and prevention. Philadel phia: Brun-
ner/Mazel.
Jacobs, S., Hansen, F., Berkman, L., Kasl, S„ &Ostfeld, A. (1989). Depressions of bereavement.
Comprehensive Psychiatry, 30,218-224.
Jacobs, S„ Hansen, F„ Kasl, S„ Ostfeld, A., Berkman, L., & Kim, K. (1990). Anxiety disorders
during acute bereavement: Risk and risk factors. Journal o f Clinicai Psychiatry, 51,
269-274.
Jacobs, S., & Kim, K. (1990). Psychiatric complications of bereavement. Psychiatric Annals,
20,314-317.
Jacobs, S., Nelson, ]., & Zisook, S. (1987). Treating depression of bereavement with antide-
pressants: A pilot study. Psychiatric Clinics o f North America 10,501-510.
Janis, I. L. (1958). Psychological stress. New York: John Wiley.
Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered assumptions: Towards a new psychology o f trauma. New
York: Free Press.
Jellinek, M. S., Goldenheim, P, &Jenike, M. (1985). The impact of grief on ventilatorycontrol.
American Journal ofPsychiatry, 142,121-123.
Johnson, S. (1984). Sexual intimacy and replacement children after the death of a child.
Omega, 15,109-118.
214 ■ Bibliografia

Jordan, J. (2001). Is suicide bereavement diilerent? A reassessment of the literature. Suicide
& Life-ThreateningBehavior, 31,91-102.
Jordan, J., & McMenamy, J. (2004). Interventions for suicide survivors: A review of the lite­
rature. Suicide & Life-Threatening Behavior, 34,337-349.
Jordan, ]., &Neimeyer, R. A. (2003). Does grief counseling work? Death Studies, 27,765-786.
Joy, S. S. (1985). Abortion: An issue to grieve? Journal o f Counseling and Development, 63,
375-376.
Kaslow, N., & Aronson, S. (2004). Recommendations for family interventions following a
suicide. Professional Psychology: Research & Practice, 35,240-247.
Kastenbaum, R. (1969). Death and bereavement in later life. In A. H. Kutscher (Ed.), Death
and bereavement (pp. 27-54). Springfield, IL: Thomas.
Kato, P., & Mann, T. (1999). A synthesis of psychological interventions for the bereaved.
Clinicai Psychology Review, 19,275-296.
Katz, R., & Johnson, T. (2006). When professionals weep: Emotional and countertransference
responses in end-of-life care. New York: Routledge.
Kemeny, M. E„ Weiner, H.,Taylor, S. E., Schneider, S„ Visscher, B., & Fahey, J. L. (1994). Re-
peated bereavement, depressed mood, and immune parameters in HIV seropositive
and seronegative gay men. Health Psychology, 13,14-24.
Kerr, P. (1989, March 2). As murder case drags on, the mourning never ends. New York Times.
Recuperado em 14 de abril de 2008, from http://query.nytimes.com/gst/fullpage. ht
ml?res=950DE0D7113CF931A35750COA96F948260
Kilbum, L. H. (1988). Hospice operations manual.Arlington.VA: National Hospice Organization.
Kissane, D., & Bloch, S. (2002). Family focused grief therapy. Birmingham, UK: Open Uni-
versity Press.
Kissane, D., McKenzie, M., McKenzie, D. P, Forbes, A., 0 ’Neill, I., &Bloch, S. (2003). Psychosocial
morbidity associated with patterns of family functioning in palliative care: Baseline data
from the family focused grief therapy controlled trial. Palliative Medicine, 17,527-537.
Klass, D. (1986-1987). Marriage and divorce among bereaved parents in a self-help group.
Omega, 17,237-249.
Klass, D. (1988). Parental grief: Solace and resolution. New York: Springer Publishing.
Klass, D. (1999). The spiritual lives o f bereaved parents. Philadelphia: Brunner/Mazel.
Klass, D., &Marwitt, S. J. (1988-1989). Toward a model of parental grief. Omega, 19,31-50.
Klass, D., Silverman,P.,&Nickman, S. (Eds.). (1996). Continuingbonds:Newunderstandings
o f grief. Washington, DC: Taylor & Francis.
Klein, M. (1940). Mourning and its relationship to maniac-depressive States. International
Journal ofPsychoanalysis, 2 1 ,125-153.
Klerman, G., &Weissman, M. (1986).Theinterpersonalapproachtounderstandingdepres-
sion. In T. Millon & G. Klerman (Eds.), Contemporary directions in psychopathology:
Toward the DMSIV. New York: Guilford.
Krupp, G., Genovese, F., & Krupp, T. (1986). To have and have not: Multiple identifications
in pathological bereavement. Journal o f the American Academy ofPsychoanalysis, 14,
337-348.
Kübler-Ross, E. (1969). On death and dying. New York: Macmillan.
Kuhn, J. S. (1977). Realignment of emotional forces following loss. Family, 5 ,19-24.
Lamberti, J., & Detmer, C. (2003). Model of family grief assessment and treatment. Death
Studies, 17,55-67.
Lang, A., Gottlieb, L. N., &Amsel, R. (1996). Predictorsofhusbands’ andwives’ griefreactions
following infant death: The role of marital intimacy. Death Studies, 20,33-57.
Larson, D., & Hoyt, W. (2007). What has become of grief counseling: An evaluation of the
empirical foundations of the new pessimism. Professional Psychology: Research &
Practice, 38,347-355.
Bibliografia ■ 215

Lattanzi, M., & Hale, M. E. (1984). Giving grief words: Writing during bereavement. Omega,
15,45-52.
Lazare, A. (1979). Outpatientpsychiatry: Diagnosis and treatment. Baltimore: Williams and
Wilkins.
Lazare, A. (1979). Unresolved grief. InA. Lazare (Ed.), Outpatient psychiatry: Diagnosis and
treatment (pp. 498-512). Baltimore: Williams and Wilkins.
Lazarus, R., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer Publishing.
Lebow, J. L. (Ed.). (2005). Handbook o f clinicai fam ily therapy. Hoboken, NJ: JohnWiley.
Legg, C., & Sherick, I. (1976). The replacement child: a developmental tragedy. Child Psy­
chiatry & Human üevelopment, 7,113-126.
Lehman, D. R., Ellard, J. H., & Wortman, C. B. (1986). Social support for the bereaved: Re-
cipients’ and providers’ perspectives on what is helpful. Journal o f Consulting &
Clinicai Psychology, 54,438-446.
Lensing, V. (2001). Grief support: The role of funeral Service. Journal ofLoss & Trauma, 6,
45-63.
Levine, C. (1995). Orphans of the HIV epidemic: Unmet in sixUS cities. AIDS Care, 7 (Suppl.
1), S57-S62.
Lewis, C.S. (1961). A grief obserued. London: Faber & Faber.
Lindemann, E. (1944). The Symptomatology and m anagem ent of acute grief. American
Journal o f Psychiatry. 101,141-148.
Lindemann, E„ & Greer, I. M. (1953). A study of grief: Emotional responses to suicide. Pas­
toral Psychology. 4, 9-13.
Littlewood, J. L, Cramer, D., Hoekstra, J., & Humphrey, G. B. (1991). Gender differences in
parental coping following their child’s death. British Journal of Guidance and Counsel-
ing, 19,139-148.
Lloyd, M. (1992). Tools for many trades: Reaffirming the use of grief counseling by health,
welfare and pastoral workers. British Journal o f Guidance and Counseling, 20,150-163.
Lopata, H. Z. (1996). Current widowhood: Myths and realities. Thousand Oaks, CA: Sage.
Lorenz, K. (1963). On aggression. London: Methuen.
Lund, D. A. (2001). Men coping with grief. Amityville, NY: Baywood.
Lund, D. A., Dimond, M. F., & Juretich, M. (1985). Bereavement support for the elderly:
Characteristics of potential participants. Death Studies, 9,309-321.
Maciejewski, P. K., Zhang, B., Block, S. D., & Prigerson, H. G. (2007). An empirical examina-
tion of the stage theory of grief. Journal o f the American Medicai Association, 297,
716-723.
Main, M., &Hesse, E. (1990). Parents’ unresolved traumatic experiences are related to infant
disorganized attachm ent status: Is frightened and/or frightening parental behavior
the linking mechanism? In M. T. Greenberg, D. Cicchetti, & E. M. Cummings (Eds.),
Attachment in the preschool years: Theory, research, and intervention (pp. 161-182).
Chicago: University of Chicago Press.
Main, M., & Solomon, J. (1990). Procedures for identifying infants as disorganized/disori-
ented during the Ainsworth strange situation. In M. Greenberg, D. Cicchetti, & E. M.
Cummings (Eds.), Attachment in the preschool years: Theory, research, and intervention
(pp. 121-160). Chicago: University of Chicago Press.
Malkinson, R. (2007). Cognitive grief therapy. Constructing a rational meaning to life follow­
ing loss. New York: Norton.
Marris, P. (1974). Loss and change. London: Routledge & Kegan Paul.
Martin, J. L., & Dean, L. (1993). Effects of AIDS-related bereavement and HlV-related illness
on psychological distress among gay men: A 7-year longitudinal study, 1985-1991.
Journal o f Consulting & Clinicai Psychology, 61,94-103.
216 ■ Bibliografia

Martin, T„ & Doka, K. (1996). Masculine grief. In K. Doka (Ed.), Living with gríef: After sudden
loss (pp. 161-171). Washington, DC: Taylor & Francis.
Maslach, C. (1982). Burnout: The cost ofcaring. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
McBride, J., & Simms, S. (2001). Death in the family: Adapting a family systems framework
to the grief process. American Journal o f Family Therapy, 29,59-73.
McCallum, M., Piper, W. E., Azim, H. F., & Lakoff, R. S. (1991). The Edmonton model ofshort-
term group therapy for loss: An integration of theory, practice and research. Group
Analysis, 24,375-388.
Mclntosh, J. L., & Kelly, L. D. (1992). Survivors’ reactions: Suicide vs. other causes. Crisis, 13,
82-93.
McKeogh, M. (1995). Dementia in HIV disease: A challenge for palliative care? Journal o f
Palliative Care, 11,30-33.
McNiel, D. E., Hatcher, C., & Reubin, R. (1988). Family survivors of suicide and accidental
death: Consequences for widows. Suicide & Life-ThreateningBehavior, 18,137-148.
Melges, F. T., & DeMaso, D. R. (1980). Grief-resolution therapy: Reliving, revising, and revis-
iting. American Journal ofPsychotherapy, 34,51-61.
Middleton, W., Raphael, B., Burnett, P., & Martinek, N. (1997). Psychological distress and
bereavement. Journal ofNervous & Mental Disease, 185,447-453.
Middleton, W„ Raphael, B., Burnett, R, & Martinek, N. (1998). A longitudinal study comparing
bereavement phenom ena in recently bereaved spouses, adult children and parents.
Australian &New Zealand Journal ofPsychiatry, 32,235-241.
Mikulincer, M., & Shaver, P. (2003). The attachm ent behavioral system in adulthood. In M.
Zanna (Ed.), Advances in experimental social psychology (pp. 53-152). Washington,
DC: American Psychological Association.
Miles, M. S., & Crandall, E. K. B. (1983). The search for meaning and its potential for affect-
ing growth in bereaved parents. Health Values, 7,19-23.
Miles, M. S„ & Demi, A. S. (1991-1992). A comparison of guilt in bereaved parents whose
children died by suicide, accident, or chronic disease. Omega, 24,203-215.
Miller, M., FrankE., Cornes, C„ Imber, S., Anderson, B., Anderson, B., Ehrenpreis, L., et al.
(1994). Applying interpersonal psychotherapy to bereavement-related depression
following loss of a spouse in late life. Journal o f Psychotherapy Practice and Research,
3 ,149-162.
Mitchell, A. M., Gale, D. D., Garand, L., &Wesner, S. (2003). The use of narrative data to inform
the psychotherapeutic group process with suicide survivors. Issues in Mental Health
Nursing, 24,91-106.
Monahan, J. R. (1994). Developing and facilitating AIDS bereavement support groups. Group,
18,177-185.
Moore, M. M., & Freeman, S. J. (1995). Counseling survivors of suicide: Implications for
group postvention. Journal for Specialists in Group Work, 20,40-47.
Morgan, J. H., & Goering, R. (1978). Caring for parents who have lost an infant. Journal o f
Religion and Health, 17,290-298.
Moss, M. S., Moss, S. Z., &Hansson, R. O. (2001). Bereavement and old age. In M. S. Stroebe,
R. O. Hansson,W. Stroebe, &H. Schut (Eds.), H andbookof bereavement research: Con­
sequences, coping, and care (pp. 241-260). Washington, DC: American Psychological
Association.
Murphy, S. (2000). The use of research findings in bereavement programs: A case study.
Death Studies, 2 4,585-602.
Muse, S., & Chase, E. (1993). Healing the wounded healers: “Soul” food for clergy. Journal
o f Psychology and Christianity, 1 2 ,141-150.
Nadeau, J. W. (1998). Families making sense o f death. Thousand Oaks, CA: Sage.
Bibliografia ■ 217

Nadeau, J. W. (2001). Meaning making in family bereavement. In M. S. Stroebe, R. O. Hans-
son, W. Stroebe, & H. Schut (Eds.). Handbook o f bereavement research: Consequences,
coping, and care (pp. 329-347). Washington, DC: American Psychological Association.
Neimeyer, R. (1999). Narrative strategies in grief therapy. JournalofConstructivePsychology,
12, 65-85.
Neimeyer, R. (2000). Searching for the meaning of meaning: Grief therapy and the process
of reconstruction. Death Studies, 24, 541-558.
Neimeyer, R. (Ed.). (2001). Meaning reconstruction and the experience o f loss. Washington,
DC: American Psychological Association.
Neimeyer, R. (2003). Lessons ofloss: A guide to coping. New York: Routledge.
Neimeyer, R., Prigerson, H. G., & Davies, B. (2002). Mourning and meaning. American Be-
havioral Scientist, 46, 235-251.
Nesbitt, W. H., Ross, M. W„ Sunderland, R. H., & Shelp, E. (1996). Prediction of grief and H1V/
AIDS-related burnout in volunteers. AIDS care, 8 ,137-143.
Neugebauer, R., Rabkin, J. G„ Williams, J. B„ Remien, R. H., Goetz, & Gorman, J. M. (1992).
Bereavement reactions among homosexual m en experiencing multiple losses in the
AIDS epidemic. American Journal o f Psychiatry, 149,1374-1379.
Nolen-Hoeksema, S. (2001). Ruminative coping and adjustment to bereavement. In M. S.
Stroebe, R. O. Hansson, W. Stroebe, & H. Schut (Eds.), Handbook o f bereavement re­
search: Consequences, coping, and care (pp. 545-562). Washington, DC: American
Psychological Association.
Nolen-Hoeksema, S., McBride, A., & Larson, J. (1997). Rumination and psychological distress
among bereaved partners. Journal ofPersonality and Social Psychology, 72,855-862.
Nolen-Hoeksema, S., & Morrow, J. (1991). A prospective study of depression and post-
traumatic stress symptoms after a natural disaster: The 1989 Loma Prieta earthquake.
Journal ofPersonality and Social Psychology, 61,115-121.
Nord, D. (1996). Issues and implications in the counseling of survivors of multiple AIDS-
related loss. Death Studies, 20,389-413.
0 ’Connor, M., Nikoletti, S., Kristjanson, L. ]., Loh, R., &Willcock, B. (2003). Writing therapy for
the bereaved: Evaluation of an intervention. Journal ofPalliativeMedicine, 6 ,195-204.
0 ’Neill, B. (1998). A father’s grief: Dealing with stillbirth. NursingForum, 33,33-37.
Ott, C. (2007). Spousal bereavement in older adults: Common, resilient, and chronic grief
with defining characteristics. Journal ofNervous and Mental Disease, 195,332-341.
Papadatou, D. (2000). A proposed model of health professionals’ grieving process. Omega,
41, 59-77.
Papadatou, D. (2006). Caregivers in death, dying, and bereavement situations. Death Studies.
30, 649-663.
Parkes, C. M. (1972). Bereavement: Studies o f grief in adult life. New York: International
Universities Press.
Parkes, C. M. (1975). Determinants of outcome following bereavement. Omega, 6,303-323.
Parkes, C. M. (1980). Bereavement counseling: Does it work? British Medicai Journal, 281,
3-6.
Parkes, C. M. (1986). Orienteering the caregiver’s grief. Journal ofPalliative Care, 1,5-7.
Parkes, C. M. (1992). Bereavement and mental health in the elderly. Reviews in Clinicai
Gerontology, 2 ,45-51.
Parkes, C. M. (1993). Psychiatric problems following bereavement by murder or manslaugh-
ter. British Journal o f Psychiatry, 162,49-54.
Parkes, C. M. (1998). Editorial. Bereavement Care, 17,18.
Parkes, C. M. (2001). Bereavement: Studies o f grief in adult life (3rd ed.). Philadelphia: Taylor
& Francis.
218 ■ Bibliografia

Parkes, C.M. (2001). A historical overview of the scientific study of bereavement. In M. S.
Stroebe, R. O. Hansson, W. Stroebe, & H. Schut (Eds.), Handbook o f bereavement re-
search: Consequences, coping, and care (pp. 25-45). Washington, DC: American
Psychological Association.
Parkes, C. M. (2002). Grief: Lessons from the past, visions for the future. Death Studies, 26,
367-385.
Parkes, C. M. (2006). Loveand loss: The roots o f griefand its complications. New York: Routledge.
Parkes, C. M., Laungani, P„ &Young, B. (1997). Death and bereavement across cultures. Lon-
don: Routledge.
Parkes, C. M., & Stevenson-Hinde, J. (Eds.). (1982). The place o f attachment in human be-
havior. New York: Basic Books.
Parkes, C. M„ & Weiss, R. (1983). Recovery from bereavement. New York: Basic Books.
Parrish, M., &Tunkle, J. (2003). Workingwith families following their child’s suicide. Family
Therapy, 30,63-76.
Paterson, G. W. (1987). Managing grief and bereavement. Primary Care, 14,403-415.
Paul, N. L. (1986). The paradoxical nature of the grief experience. Contemporary Family
Therapy, 8 ,5-19.
Paul, N. L., & Grosser, G. H. (1965). Operational mourning and its role in conjoint family
therapy. Community Mental Health Journal, 1,339-345.
Pearlman, R. A., Hsu, C., Starks, H„ Back, A. L., Gordon, J. R., Bharucha, A. J. et al. (2005).
Motivations for physician-assisted suicide. JGIM: Journal o f General Internai Medicine,
20,234-239.
Peterson, G. (1994). Chains of grief: The impact of perinatal loss on subsequent pregnancy.
Pre- and Perinatal Psychology Journal, 9 ,149-158.
Piaget, J., & Inhelder, B. (1969). The psychology ofthe child. New York: Basic Books.
Pincus, L. (1974). Death and the family: The importance o f mourning. New York: Pantheon.
Polatinsky, S„ & Esprey, Y. (2000). An assessment of gender differences in the perception of
benefit resulting from the loss of a child. Journal ofTraumatic Stress, 13,709-718.
Polombo, J. (1978). Parentloss and childhood bereavement. Artigo apresentado na Conference
on Children & Death, University of Chicago.
Polster, E., & Polster, M. (1973). Gestalt therapy integrated. New York: Brunner/Mazel.
Powers, L. E., &Wampold, B. E. (1994). Cognitive-behavioral factors in adjustm ent to adult
bereavement. Death Studies, 18,1-24.
Poznanski, E. O. (1972). The replacement child: A saga of unresolved parental grief. Journal
ofPediatrics, 81,1190-1193.
Prigerson, H. G., Bierhals, A., Kasl, S„ & Reynolds, C. (1996). Complicated grief as a disorder
distinct from bercavem ent-related depression and anxiety: A replication study.
American Journal o f Psychiatry, 153,1484-1486.
Prigerson, H. G., Frank, E., Kasl, S. V., Reynolds, C. E, Anderson, B., Zubenko, G. S., et al.
(1995). Complicated grief and bereavement-related depression as distinct disorders:
Preliminary empirical validation in elderly bereaved spouses. American Journal of
Psychiatiy, 152, 22-30.
Prigerson, H. G., & Jacobs, S. (2001). Traumatic grief as a distinct disorder. In M. S. Stroebe,
R. O. Hansson, W. Stroebe, & H. Schut (Eds.), Handbook o f bereavement research: Con­
sequences, coping, and care (pp. 613-645). Washington, DC: American Psychological
Association.
Prigerson, H. G., & Maciejewski, P. K. (2005-2006). A call for sound empirical testing and
evaluation of criteria for complicated grief proposed for DSM-V. Omega, 52,9-19.
Prigerson, H. G., Shear, M. K., Jacobs, S. C., Reynolds, C. F., III, Maciejewski, P. K., Davidson,
J. R. et al. (1999). Consensus criteria for traumatic grief: A preliminary empirical test.
British Journal o f Psychiatry, 174,67-73.
Bibliografia « 2 1 9

Randall, L. (1993). Abnormal grief and eating disorders within a m other-son dyad. British
Journal o f Medicai Psychology, 66, 89-96.
Rando, T. A. (1993). Treatment o f complicated mourning. Champaign, IL: Research Press.
Rando, T. A. (Ed.). (2000). Clinicai dimensions o f anticipatory mourning. Champaign, IL:
Research Press.
Rando, T. A. (2003). Public tragedy and complicated mourning. In M. Lattanzi-Licht & K.
Doka (Eds.), Living with grief: Coping with public tragedy (pp. 263-274). New York:
Brunner-Routledge.
Range, L. M., & Calhoun, L. G. (1990). Responses following suicide and other types of death:
The perspective of the bereaved. Omega, 21,311-320.
Raphael, B. (1977). Preventive intervention with the recently bereaved. Archives o f General
Psychiatry, 3 4,1450-1454.
Raphael, B., & Middleton, W. (1990). What is pathologic grief? PsychiatricAnnals,20,304-307.
Raphael, B„ Minkov, C., & Dobson, M. (2001). Psychotherapeutic and pharmacological in­
tervention for bereaved persons. In M. S. Stroebe, R. O. Hansson, W. Stroebe, & H.
Schut (Eds.), Handbook o f bereavement research: Consequences, coping, and care
(pp. 587-612). Washington, DC: American Psychological Association.
Redinbaugh, E., Schuerger, ]., Weiss, L., Brufsky, A., &Arnold, R. (2001). Health care profes-
sionals’ grief: A model based on occupational style and coping: Psycho-Oncology, 10,
187-198.
Reed, M. D. (1993). Sudden death and bereavement outcomes: The impact of resources on
grief symptomatology and detachment. Suicide &Life- ThreateningBehavior, 23,204-220.
Reich, J„ & Zautra, A. (1991). Experimental and measurement approaches to internai control
in at-risk older adults. Journal o f Social Issues, 447,143-158.
Reid, M. (1992). Joshua life after death: The replacement child. Journal o f Child Psycho-
therapy, 18,109-138.
Reilly, D. M. (1978). Death propensity, dying, and bereavement: A family systems perspec­
tive. Family Therapy, 5 ,35-55.
Reilly-Smorawski, B., Armstrong, A. V., & Catlin, E. A. (2002). Bereavement support for
couples following the death of a baby: Program development and 14-year exit analy-
sis. Death Studies, 26,21-37.
Riley, L. P., LaMontagene, L. L., Hepworth, J. T„ & Murphy, B. A. (2007). Parental grief re­
sponses and personal growth following the death of a child. Death Studies, 31,277-299.
Robinson, M., Baker, L„ & Nackerud, L. (1999). The relationship of attachm ent theory and
perinatal loss. Death Studies, 23,257-270.
Robinson, P. J., & Fleming, S. (1992). Depressotypic cognitive patterns in major depression
and conjugal bereavement. Omega, 25,291-305.
Robinson, T., & Marwit, S. J. (2006). An investigation of the relationship of personality, coping,
and grief intensity among bereaved mothers. Grief Studies, 30,677-696.
Rosen, E. J. (1990). Families facingdeath. Lexington, MA: Lexington Books.
Rosenblatt, P. C., Walsh, R. R, & Jackson, D. A. (1976). Grief and mourning in cross-cultural
perspective. New Haven, CT: HRAF Press.
Rosenman, S. J„ & Taylor, H. (1986). Mania following bereavement: A case report. British
Journal o f Psychiatry, 148, 468-470.
Rotheram-Borus, M. J., Weiss, R. S.,Alber, S., &Lester,R (2005). Adolescentadjustmentbefore
and after HlV-related parental death. Journal o f Consulting & Clinicai Psychology, 73,
221-228.
Rotter, J. (2000). Family grief and mourning. Family Journal ofCounseling & Therapy for
Couples & Families, 8 ,275-277.
Rubin, S. S. (1990). Treating the bereaved spouse: A focus on the loss process, the self and
the other. Psychotherapy Patient, 6 ,189-205.
220 ■ Bibliografia

Rynearson, E. K. (1994). Psychotherapy of bereavement after homicide. Journal ofPsycho-
therapy Practice and Research, 3,341-347.
Rynearson, E. K., & McCreery, J. M. (1993). Bereavement after homicide: A synergism of
traum a and loss. American Journal o f Psychiatry, 150,258-261.
Sahakian, B. J„ & Charlesworth, G. (1994). Masked bereavement presenting as agoraphobia.
Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 2 2 ,177-180.
Saldinger, A., Porterfield, K., & Cain, A. (2005). Meeting the needs of parentally bereaved
children: A framework for child-centered parenting. Psychiatry, 67,331-352.
Sanders, C. (1979). A comparison of adult bereavement in the death of a spouse, child and
parent. Omega, 10,303-322.
Sanders, C. (1989). Grief: The mourning after. New York: Wiley.
Sanders, C. (1999). Grief, the mourning after: Dealing with adult bereavement (2nd ed.).New
York: John Wiley.
Sandler, I., Wolchik, S., & Ayers, T. (2008). Resilience rather than recovery: A contextual
framework on adaptation following bereavement. Death Studies, 32, 59-73.
Saunders, J. M., &Valente, S. M. (1994). Nurses’ grief. CâncerNursing, 17, 318-325.
Schnider, K. R., Elhai, J. D., & Gray, M. J. (2007). Coping style use predict post-traumatic
stress and complicated grief symptom severity among college students reporting a
traumatic loss. Journal ofCounseling Psychology, 54,344-350.
Schumacher, J. D. (1984). Helping children cope with a sibling’s death. In J. C. Hansen & T.
Frantz (Eds.), Death and grief in thefam ily (pp. 82-94). Rockville, MD: Aspen.
Schut H„ de Keijser, J., van den Bout, & Stroebe, M. S. (1996). Cross-modality group
therapy: Description and assessment of a new program. Journal o f Clinicai Psychol-
ogy, 52,357-365.
Schut H., Stroebe, M. S., de Keijser, J., &van den Bout, J. (1997). Intervention for the bereaved:
Gender differences in the efficacy of grief counseling. British Journal o f Clinicai Psy­
chology, 36, 63-72.
Schut H., Stroebe, M. S., & van den Bout, J. (2001). The efficacy of bereavement interven-
tions: Determining who benefits. In M. S. Stroebe, R. O. Hansson, W. Stroebe, & H.
Schut (Eds.). Handbook o f bereavement research: Consequences, coping, and care
(pp. 705-737). Washington, DC: American Psychological Association.
Schutz, W. (1967). Joy: Expanding human awareness. New York: Grove.
Schwab, R. (1996). Gender differences in parental grief. Death Studies, 2 0 ,103-113.
Schwartzberg, S., &Halgin, R. (1991).Treatinggrievingclients:The importance of cognitive
change. Professional Psychology, 22,240-246.
Schwartzberg, S. S., & Janoff-Bulman, R. (1991). Grief and the search for meaning: Exploring
the assumptive worlds of bereaved college students. Journal o f Social and Clinicai
Psychology, 10,270-288.
Schwartz-Borden, G. (1986). Grief work: Prevention and intervention. Social Casework, 499-
505.
Schwartz-Borden, G. (1992). Metaphor: Visual aid in grief work. Omega, 25,239-248.
Sedney, M. A., Baker, J. E., &Gross, E. (1994). “The story” of a death: Therapeutic considerations
with bereaved families. Journal o f Marital and Family Therapy, 20,287-296.
Shear, K. (2006). Adapting imaginai exposure to the treatm ent of complicated grief. In B. O.
Rothbaum (Ed.), Pathological anxiety: Emotional processing in etiology and treatment
(pp. 215-226). New York: Guilford Press.
Shear, K., Frank, E., Flouck, E R„ & Reynolds, C. F. (2005). Treatment of complicated grief: A
randomized controlled trial. Journal o f the American Medicai Association, 293,2601 -2608.
Shear, M. K., Zuckoff, A., & Melhem, N. (2006). The syndrome of traumatic grief and its
treatment. In L. A. Schein, H. I. Spitz, G. M. Burlingame, P. R. Muskin, & S. Vargo (Eds.),
Bibliografia ■ 221

Psychologicaleffects ofcatastrophic disasters: Group approaches to treatment. (pp. 287-
333). New York: Haworth Press.
Sheldon, A., Cochrane, }., Vachon, M., Lyall, W., Rogers, J., & Freeman, S. (1981). Apsycho-
social analysis of risk of psychological impairment following bereavement. Journal o f
Nervous & Mental Disease, 169,253-255.
Sherkat, D. E., & Reed, M. D. (1992). The effects of religion and social support on self-esteem
and depression among the suddenly bereaved. Social Indicators Research, 26,259-275.
Shoor, M., & Speed, M. N. (1963). Delinquency as a manifestation of the mourning process.
Psychiatric Quarterly, 37,540-558.
Shuchter, S. R., & Zisook, S. (1986). Treatment of spousal bereavement: A multidimen-
sional approach. Psychiatric Annals, 16, 295-305.
Shuchter, S. R„ & Zisook, S. (1987). The therapeutic tasks of grief. In S. Zisook (Ed.), Biopsy-
chosocial aspects o f bereavement. Wash ington, DC: American Psychiatric Associadon.
Shuchter, S. R. & Zisook, S. (1988). Widowhood: The continuing relationship with the dead
spouse. Bulletin Menninger Clinic, 52,269-279.
Sikkema, K. J., Hansen, N. B., & Ghebremichael, M. (2006). Arandomized controlled trial of
a coping group intervention for adults with HIV who are AIDS bereaved: Longitudinal
effects of grief. Health Psychology, 25,563-570.
Silverman, P. R. (1986). Widow to widow. New York: Springer Publishing.
Silverman, P. R. (2000). Never too young to know.Death in childrerís lives. New York: Oxford
University Press.
Silverman, P. R., Nickman, S., &Worden, J. W. (1992). Detachment revisited: The child’s re-
construction of a dead parent. American Journal o f Orthopsychiatry, 62,494-503.
Simos, B. G. (1979). A time to grieve. New York: Family Service Association.
Smilansky, S. (1987). On death:Helpingchilclren understand and cope. New York: Peter Lang.
Smith, R C., Range, L. M., & Ulmer, A. (1991-1992). Belief in afterlife as a buffer in suicidai
and other bereavement. Omega, 24,217-225.
Sobel, H., &Worden, J. W. (1982). Helping câncer patients cope. New York: Guilford Press.
Solomon, R., &Rando,T. (2007).Utilization ofEMDRinthe treatment of grief and mourning.
Journal ofEMDR Practice & Research, 1,109-117.
Speckhard, A., &Rue,V. (1993). Complicated mourning: Dynamics of impacted post abor-
tion grief. Pre- and Perinatal Psychology Journal, 8,5-32.
Sprang, G. (2001). The use ofEMDR in the treatment of traumatic stress and complicated
mourning: Psychological and behavioral outcomes. Research on Social Work Practice,
11,300-320.
Steele, D. W. (1975). The funeral director’s guide to designing and implementing programs
for the widowed. Milwaukee, WI: National Funeral Directors Association.
Stroebe, M. S. (1992-1993). Coping with bereavement: A reviewof the grief workhypothesis.
Omega, 2 6 ,19-42.
Stroebe, M. S., Hansson, R. O., & Stroebe, W. (2001). Introduction: Concepts and issues in
contemporary research on bereavement. In M. S. Stroebe, R. O. Hansson, W. Stroebe,
& H. Schut (Eds.), Handbook o f bereavement research: Consequences, coping, and care
(pp. 3-22). Washington, DC: American Psychological Association.
Stroebe, M. S., Hansson, R. O., Stroebe, W., & Schut, H. (Eds.). (2001). Handbook o f bereave­
m e n t research: Consequences, coping, a n d care. W ashington, DC: A m erican
Psychological Association.
Stroebe, M. S„ & Schut, H. (1999). The dual process model of coping with bereavement:
Rationale and description. Death Studies, 2 3 ,197-224.
Stroebe, M. S., & Schut, H. (2001). M eaningm akinginthe dual process model of coping with
bereavement. In R. A. Neimeyer (Ed.), Meaning, reconstruction and the experience o f
loss (pp. 55-73). Washington, DC: American Psychological Association.
222 ■ Bibliografia

Stroebe, M. S„ & Schut, H. (2001). Models of coping with bereavement: A review. In M.
Stroebe, R. Ilansson, W. Stroebe, &H. Schut (Eds.), Handbook ofbereavement research
(pp. 375-403). Washington, DC: American Psychological Association.
Stroebe, M. S., & Schut, H. (2005). Complicated grief: A conceptual analysis of the field.
Omega, 52, 53-70.
Stroebe, M. S., & Schut, H. (2005). To continue or relinquish bonds: A review of conse-
quences for the bereaved. Death Studies, 29, 477-494.
Stroebe, M. S., Schut, H., & Finkenauer, C. (2001). The traumatization of grief: A concep­
tual framework for understanding the trauma-bereavement interface. Israel Journal
ofPsychiatry and Related Sciences, 38,185-201.
Stroebe, M. S., Schut, H., & Stroebe, W. (2005). Attachment in coping with bereavement: A
theoretical integration. Review o f General Psychology, 9,48-66.
Stroebe, M. S„ Schut, H., & Stroebe, W. (2006). Who benefits from disclosure? Exploration
of attachment style differences in the effects of expressing emotions. Clinicai Psycholo­
gy Review, 2 6 ,133-139.
Stroebe, W., Schut, H., & Stroebe, M. S. (2005). Grief work, disclosure and counseling: Do
they help the bereaved? Clinicai Psychology Review, 25,395-414.
Stroebe, W., & Stroebe, M. S. (1987). Bereavement and health: The psychological and physical
consequences ofpartner loss. Cambridge: Cambridge University Press.
Stroebe, W., Stroebe, M. S., &Abakoumkin, G. (1999). Does differential social support cause
sex differences in bereavement outeome? Journal o f Community & Applied Social
Psychology, 9,1-12.
Stroebe, W., Stroebe, M. S., Abakoumkin, G., & Schut, H. (1996). The role of loneliness and
social support in adjustment to loss: A test of attachm ent versus stress theory. Journal
o f Personality and Social Psychology, 70,1241-1249.
Summers, Zisook, S„ Atkinson, J. H„ Sciolla, A., Whitehall, W„ Brown, S., et al. (1995).
Psychiatric morbidity associated with acquired immune deficiency syndrome-related
grief resolution. Journal ofNervous & Mental Disease, 183,384-389.
Taylor, S., & Rachman, S. J. (1991). Fear of sadness. Journal ofAnxiety Disorders, 5,375-381.
Telonidis, J. S., Lund, D. A., Caserta, M. S., Guralnik, J. M., &Pennington, J. L., Jr. (2005).The
effects ofwidowhood on disabled older women. Omega, 50,217-235.
Traylor, E., Hayslip, B., Jr., Kaminski, P., & York, C. (2003). Relationships between grief and
family system characteristics: A cross lagged longitudinal analysis. Death Studies, 27,
575-601.
Tubbs, C., & Boss, R (2000). An essay for practitioners: Dealing with ambiguous loss. Family
Relations, 49,285-286.
Turetsky, C. J„ & Hays, R. (2003). Development of an art psychotherapy model for the pre-
vention and treatm ent of unresolved grief during midlife. Art Therapy, 20,248-256.
Vachon, M. L. S. (1979). Staff stress in the care of the terminally ill. Quality Review Bulletin,
251,13-17.
Vachon, M. L. S. (1987). Occupational stress in the care ofthe critically ill, the dying, and the
bereaved. Washington, DC: Hemisphere.
Vaillant, G. E. (1985). Loss as a m etaphor for attachment. American Journal Psychoanalysis,
45, 59-67.
Valsanen, L. (1998). Family grief and recovery process when a baby dies. Psychiatria Fen-
nica, 2 9 ,163-174.
Van Baarsen, B., Van Duijn, M., Smit, ]., Snijders, T., & Knipscheer, K. (2001). Patterns of
adjustm ent to partner loss in old age: The widowhood adaptation longitudinal study.
Omega, 44,5-36.
Van der Hart, O. (1988). An imaginary leave-taking ritual in mourning therapy: A brief com-
munication. International Journal o f Clinicai and Experimental Hypnosis, 36,63-69.
Bibliografia ■ 223

Vess, J., Moreland, ]., & Schwebcl, A. (1985-1986). Understanding family role reallocation
following a death: A theoretical framework. Omega, 16,115-128.
Volkan, V. (1972). The linking objects of pathological mourners. Archives o f General Psy-
chiatry, 27,215-221.
Volkan, V D. (1985). Complicated mourning. Annual ofPsychoanalysis, 12,323-348.
Wade,T„ &Wade, D. (2001). Integrative psychotherapy: Combiningego-state therapy, clinicai
hypnosis, and Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) in a psycho-
social developmental context. American Journal o f Clinicai Hypnosis, 43,233-245.
Wagner, B., Knaevelsrud, C„ & Maercker, A. (2005). Internet-based treatm ent for compli­
cated grief: Concepts and case study. Journal ofLoss & Trauma, 10,409-432.
Wagner, K. G., & Calhoun, L. G. (1991). Perceptions of social support by suicide survivors
and their social networks. Omega, 24,61-73.
Wakefield, J. C. (2007). Extending the bereavement exclusion for major depression to other
losses: Evidence from the National Comorbidity Study. Archives o f General Psvchiatry,
64, 433-440.
Walliss, J. (2001). Continuing bonds: Relationships between the living and the dead within
contemporary Spiritualism. Mortality, 6 ,127-145.
Walsh, F., & McGoldrick, M. (1991). Living beyond the loss: Death in the family. New York:
Norton.
Weisman, A. D. (1972). On dyingand denying. New York: Aronson.
Weisman, A. D., & Hackett, T. P. (1961). Predilection to death. PsychosomaticMedicine, 23,
232-255.
Weisman, A. D., &Worden, J. W. (1980). Psychologicalscreeningand intervention with câncer
patients. Boston: Massachusetts General Hospital.
Werth, J. (1999). The role of the mental health professional in helping significant others of
persons who are assisted in death. Death Studies, 23,239-255.
Wheeler, I. (2001). Parental bereavement: The crisis of meaning. Death Studies, 25,51-66.
White, R. W. (1952). Lives in progress. New York: Holt, Rinehart, &Winston.
Wijngaards-de Meij, L„ Stroebe, M. S., & Schut, H. (2005). Couples at risk following the death
of their child: Predictors of grief versus depression. Journal o f Consulting & Clinicai
Psychology, 73,617-623.
Wilson, R. (2001). Parents’ support of their other children after a miscarriage or perinatal
death. EarlyHuman Development, 61,55-65.
Winnicott, D. (1953). Transitional objects and transitional phenomena. International Jour­
nal ofPsychoanalysis, 34,89-97.
Wolfenstein, M. (1966). How is mourning possible? Psychoanalytic Study o f the Child, 21,
93-123.
Worden, J. W. (1976). Personal death awareness. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Worden, J. W. (1996). Children & grief: When a parent dies. New York: Guilford Press.
Worden, J. W. (2000). Towards an appropriate death. In T. Rando (Ed.), Clinicai dimensions
o f anticipatory mourning (pp. 267-277). Champaign, IL: Research Press.
Worden, J. W., Davies, B„ & McCown, D. (2000). Comparing parent loss with sibling loss.
Death Studies, 23,1-15.
Worden, J. W., & Kübler-Ross, E. (1977-1978). Attitudes and experiences of death workshop
attendees. Omega, 8, 91-106.
Worden, J. W., & Monahan, J. (200 i ). Caring for bereaved parents. In A. Armstrong-Daily &
S. Goltzer (Eds.), Hospice carefor children (2nd ed., pp. 137-156). New York: Oxford
University Press.
Worden, J. W., & Silverman, P. R. (1993). Grief and depression in newly widowed parents with
school-age children. Omega, 27,251-260.
224 ■ Bibliografia

Wortman, C. B., & Silver, R. C. (1989). The myths of coping with loss. Journal o f Consulting
& Clinicai Psychology, 57,349-357.
Wortman, C. B„ & Silver, R. C. (2001). The myths of coping with loss revisited. In M. S.
Stroebe, R. O. Hansson, W. Stroebe, & H. Schut (Eds.). Handbook o f bereavement re-
search: Consequences, coping, and care (pp. 405-429). Washington, DC: American
Psychological Association.
Zaiger, N. (1985-1986). Women and bereavement. Women and Therapy, 4 ,33-43.
Zerbe, K. J. (1994). Uncharted waters: Psychodynamic considerations in the diagnosis and
treatment of social phobia. Bulletin o f the Menninger Clinic, 58 (2, Suppl. A), A3-A20.
Zisook, S„ & DeVaul, R. A. (1977). Grief-related facsimile illness. International Journal o f
Psychiatry in Medicine, 7,329-336.
Zisook, S., & Kendler, K. S. (2007). Is bereavement-related depression different than non-
bereavement-related depression? Psychological Medicine, 37,779-794.
Zisook, S., Paulus, M., Shuchter, S. R., & Judd, L. L. (1997). The many faces of depression
following spousal bereavement. Journal ofAffective Disorders, 45,85-94.
Zisook, S., & Shuchter, S. R. (1993). Uncomplicated bereavement. Journal o f Clinicai Psychia-
try, 54,365-372.
índice Remissivo

A B
Abandono, sentimento, 134 B u rn o u t profissional, 188
Aborto
espontâneo, 141
provocado, 144
c
Abstinência sexual, 166 Cerimônia fúnebre, 82
Aconselhamento, 135 Charles Darwin, 2
familiar, 199 Choque, 7, 20
luto, 55, 56, 74 estado, 57
pós-aborto, 146 Choro, 5, 13, 65
princípios e procedimentos, 60 Comer excessivo, 11
Acusação, 131, 168 Complicações neurológicas, 154
Agitação, 13 Confusão, 9
Agorafobia, 101 Consciência da perda, 20
AIDS, 76, 150, 154 Conservação - retirada, 20
Ajustes Criança
de papéis, 177 atividades lúdicas, 172
espirituais, 27 enlutadas, 171
externos, 26 morte, 163
internos, 27 substituta, desenvolvimento
Alívio, 8 cognitivo e emocional, 167
Alucinações, 10 Culpa, 64, 168
Angústia de separação, 95 autocensura, 6
Ansiedade, 6 do sobrevivente, 15
existencial, 64, 186 moral, 165
transtorno, 101 recuperar, 165
Apego, 1, 2, 36 sentimento, 63, 130
ansioso, 44 sobreviver, 165
evitativo
ameaçador, 45
D
resistente, 44
teoria de Bowlby, 1 Dano real, 27
Apetite, distúrbios, 11 Depressão, 7, 15
Apoio emocional, 200 autopunitiva, 145
Arteterapia, 73 clínica, 100
Autorresponsabilização, 142 Desamparo, 7, 64, 136
226 ■ índice Remissivo

Descrença, 9 I
Desfiguração, 153
Distanciamento emocional, 30 Idosos enlutados, habilidades, 178
Divórcio, luto parental, 167 Integração emocional, 161
Doença Interesse sexual, falta, 166
crônica, 150 Intervenção familiar, modelos, 173
prolongada, 153 In tim id a d e sexual, 167
Isolamento social, 12

E
L
Ego, 46
Libertação, 8
Elaboração, 20
Limitações pessoais, 189
EMDR, 139
Luto, 1, 15, 20, 116, 154, 185
Emoções, ausência, 8
aconselhamento, 193
Enfrentamento, habilidades, 66
antecipatório, 146, 149
Enlutados
complicado, 89, 94, 95
identificação, 58 diagnóstico, 103
idosos, 175 resolução, 109
Enlutamcnto ativo, 189 comportamentos normais, 69
Entorpecimento, 57 compreensão, 19, 20
Equilíbrio homeostático, 159 crônico, 83, 103, 109
Erich Lindemann, 4 depressão, 14
Esperança crônica pelo encontro, 118 do próprio conselheiro, 185
Esquecimento seletivo, 22 esmagador, 166
Estilo exagerado, 103, 110
cognitivo, 45 experiência pessoal, 19
enfrentamento do estresse, 41 facilitaçâo, 55
particulares de defesa, 70 inconclusivo, 91
Estresse longo, 50
pós-traumático, 38, 102 mascarado, 102, 103, 110
traumático, 95 não complicado, 4
Evitação, 13, 116 mediadores, 35
emocional, 42 operacional, 175
Exame p o s t m o rtem , 140 processar a dor, 24
processo, 116
cognitivo, 21
F fluido, 31
reações
Fadiga, 7
anormais, 89
Fluidos corporais, contágio, 151
crônicas, 97
Fobia, 106
retardado, 99, 110
sistema familiar, 159
G sobrecarregado, 91
sofrimento, 120
George Engel, 3 tarefas, 21, 31, 38
Grupos terapia, 120
apoio, 177 tratamento, 73
luto, 75 treinamento, 193

H M
Hiperatividade, 13 Mal deAlzheimer, 154
Homicídio, 136 Medo, 131
índice Remissivo ■ 227

Morte Reparaçao, 20
esperada, 37 Responsabilidade real, 64
estágios, 19
estigmatizadas, 39
evitáveis, 39
s
inevitabilidade, 186 Saudade, 8, 10
primeiro aniversário, 68 Sensações
progenitor, 171 de presença, 10
repentina, 135 físicas, 9
súbita infantil, 139 Sentimentos
suicídio, 37 ansiedade, 64
violenta/traumática, 38 negativos, 62
tristeza, 63
Sobrevivente, culpa, 15
P Solidão, 7, 176
Paciente terminal, 187 Sonhos com o morto, 12
Patriarca, 161 Sono, distúrbios, 11
Pensamento Substituto, criança perdida, 163
ausência, 12 Suicídio, 37, 129
distorcido, 132 Suspiro, 13
Perda, 1, 19
aceitação, 21, 23
adaptação, 20
T
ambígua, 39 Teoria do apego de Bowlby, 1
apetite, distúrbios, 11 Terapia
fracasso na adaptação, 28 familiar, 160
isolamento social, 12 do luto, 55
mais devastadoras, 164 Teste de realidade, 133
múltiplas, 38, 91, 152, 176 Toque, 177
negada, 93 Torpor, 19
sensação de irrealidade, 135 Transtorno
significado, 22 de ansiedade, 101
socialmente inexprimível, 93, 132 de estresse pós-traumático, 38, 102
Perturbação somática, 4 psicológico, 110
Preocupação, 10 Trauma, 138
Problemas, solução, 46 Tristeza, 5, 15, 65
Psicodinâmica, 195
Psicoterapia, 195
V
Vergonha, 130
R Vida, reafirmação, 167
Raiva, 5, 131, 168 Vínculo
Relacionamento, ambivalência, 36 afetivo, 2
Reminiscências, 178 natureza, 36
"Este livro desafia a forma de
conceitualizarmos a experiência
do luto e seu processo. Aborda
como avaliamos as pessoas que
apresentam problemas ao viven-
ciarem os ajustes às perdas, e in­
dica nossas abordagens de tra­
tamento. Não consigo pensar
em algo que Worden tenha dei­
xado passar".
Stephen Flem ing, PhD,
D epa rtm en t o f Psychology,
Faculty o f Health, York University,
Toronto, O ntario, Canada

"Este livro é a 'Bíblia' para quem
está envolvido no campo do tra­
balho com luto... é um texto di­
reto, focado, prático, solidamen­
te fundamentado, sucinto".
W illiam M. Lam ers, Jr., MD,
The Lam ers M edica i Group

"[Worden] novamente presen­
teou os profissionais da saúde
mental com um guia excelente
que descreve... procedimentos
específicos que podem ser úteis
no trabalho com clientes enluta-
dos que atravessam as reações
normais e anormais do luto...
[Um] livro extremamente práti­
co e de valor inestimável".
Contem porary Psychology,
agora con hecido com o
PsyCritiques
A conselhamento do Luto
e T erapia do Luto QUARTA EDIÇÃO

U m M anu a l para P rof i s s i onai s da S aúde M ental

Dr. Worden apresenta a festejada quarta edição de A c o n s e l h a m e n t o
d o L u t o e T e r a p i a d o L u t o , o mais recomendado manual sobre esse
tipo de terapia. As edições anteriores foram aclamadas mundialmen­
te por sua abordagem sensível, abrangente e prática do ac onselha­
mento no luto. Nesta edição revista e atualizada, Dr. Worden publica
suas reflexões mais recentes sobre a perda por morte a partir de
pesquisas extensivas, trabalhos clínicos e do melhor da literatura
mais atual.

PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
• Um novo capítulo, "Processo do Luto: Mediadores do Luto",
traz uma discussão sobre as variáveis pessoais e sociais que
determinam os processos de luto dos indivíduos

• Diretrizes e modelos detalhados para tipos especiais de abor­
dagem de luto, incluindo suicídio, morte súbita e aborto
• Uma nova versão do modelo de tarefas para ajudar os enluta-
dos a concluir suas "tarefas de luto"

• Orientações para ajudar os terapeutas a compreender e lidar
com suas próprias experiências de luto

PÚBLICO-ALVO
Terapeutas, psicólogos, psiquiatras e profissionais de áreas afins