Caso clnico Julio 2010

Lactante de 15 meses con TCE

 MOTIVO DE CONSULTA

Atendemos a una nia de 15 meses que

consulta por traumatismo craneal (TCE) hace
unas 6 horas, secundario a cada al suelo desde
aproximadamente un metro de altura.
Inicialmente asintomtica pero posteriormente
ha presentado 3 vmitos alimenticios y
tumefaccin en regin frontal derecha. No
prdida de conciencia.
 APROXIMACIN INICIAL
A su llegada en la zona de triaje presenta un TEP
(Tringulo de Evaluacin Peditrico) normal,
estable.

Se toman las constantes vitales: Peso 10 kg, FC

110 lpm, T 36C axilar, TA 96/63.

En la exploracin fsica presenta a nivel frontal

derecho una tumefaccin de unos 3 cm de
dimetro, eritematosa, de consistencia dura,
levemente dolorosa.

No presenta lesiones a otros niveles, exploracin

neurolgica y el resto de exploracin por
aparatos es normal.
 QU ACTITUD LE PARECE LA MS
ADECUADA?

1. Considero que el nio presenta un TCE leve y

no ha presentado clnica que sugiera lesin
intracraneal, doy alta con instrucciones.

2. Ante la tumefaccin y la edad del nio,

realizo radiografa de crneo para descartar
fractura craneal.

3. Ante la tumefaccin y la clnica, me interesa

descartar lesin intracraneal, por lo que
solicito TAC craneal.

4. Ante la tumefaccin y la clnica, me interesa

descartar lesin intracraneal por lo que la
dejo en la Unidad de Observacin para ver
evolucin clnica.
 QU ACTITUD LE PARECE LA MS
ADECUADA?

1. Considero que el nio presenta un TCE leve y

no ha presentado clnica que sugiera lesin
intracraneal, doy alta con instrucciones.
Se pueden considerar, en el contexto de TCE leve,
la existencia de vmitos inmediatos, leves y
transitorios tras el traumatismo. Sin embargo la
persistencia de stos durante horas forma parte de
un TCE moderado, por lo que no sera adecuada en
este caso una actitud tan conservadora.
 QU ACTITUD LE PARECE LA MS
ADECUADA?

2. Ante la tumefaccin y la edad del nio,

realizo radiografa de crneo para descartar
fractura craneal.

El valor de la radiografa de crneo en el TCE cada

vez es ms cuestionado. No se recomienda su uso
en la mayora de los TCE si la TAC est disponible.
Est indicada en:
Sospecha de maltrato
< de 1 ao con hematoma palpable
Menores de 3 meses
Lesin penetrante para descarta presencia de
cuerpo extrao
 QU ACTITUD LE PARECE LA MS
ADECUADA?

3. Ante la tumefaccin y la clnica, me interesa

descartar lesin intracraneal, por lo que
solicito TAC craneal.
Si bien, la TAC es el mtodo ms adecuado para
detectar lesin intracraneal en los nios con TCE
agudo, nuestra paciente ha presentado 3 vmitos
en las ltimas horas sin otra sintomatologa
acompaante y con exploracin neurolgica
normal.
Parece que lo ms adecuado es una actitud
expectante y si persiste la clnica realizar TAC
craneal.
 QU ACTITUD LE PARECE LA MS
ADECUADA?

4. Ante la tumefaccin y la clnica, me interesa

descartar lesin intracraneal por lo que decido
por lo que la dejo en la Unidad de Observacin
para ver evolucin clnica.

La existencia de vmitos inmediatos, leves y

transitorios tras un TCE se considera como TCE
leve. Sin embargo la persistencia de stos durante
horas, forma parte de un TCE moderado por lo que
el riesgo de lesin intracraneal (LIC) es mayor.
Nuestro paciente ha presentado 3 vmitos en las
ltimas horas sin otra sintomatologa acompaante
con una exploracin neurolgica normal. Parece
adecuado tomar una actitud de observacin y ver el
comportamiento en las siguientes horas para tomar
una actitud.
 EVOLUCIN CLNICA.
REEVALACIN
La paciente permaneci 3 horas en observacin e inici tolerancia
oral sin presentar vmitos. En todo momento present un TEP
normal con buen estado general, asintomtica con exploracin
neurolgica dentro de la normalidad.

Se decide alta y se le da las recomendaciones de continuidad de

tratamiento, indicando que debe realizar una vigilancia
domiciliaria estrecha (incluso despertndole por la noche)
durante las siguientes 24 horas y si aparece alguno de los
sntomas citados a continuacin volver para revaloracin:

dolor de cabeza o irritabilidad (llanto continuo) intensas

vmitos repetidos
salida de sangre o de un lquido claro por los orificios nasales o por los
odos
si est desorientado, confuso, no conoce a los familiares prximos, no
sabe dnde est
alteracin del equilibrio, de la forma de andar, de la visin o de la
forma de hablar, etc
movimientos extraos, incapacidad para mover o prdida de fuerza de
una mano o pierna.
 18 HORAS DESPUS

Reconsulta nuevamente en nuestra Unidad por presentar

nuevos vmitos, somnolencia e inestabilidad en la marcha.

A su llegada en la zona de triaje presenta un TEP

(Tringulo de Evaluacin Peditrico) normal, estable.

Se toman las constantes vitales: Peso 10 kg, FC 109x, T

36C axilar, TA 105/63.

En la exploracin fsica presenta la misma tumefaccin que

el da previo y en la exploracin neurolgica destaca la
inestabilidad en la marcha con cada preferente hacia el
lado izquierdo, no dismetra ni nistagmo ni temblor.
 CUAL ES SU ACTITUD AHORA?

1. Continuo con actitud expectante y paso a

la Unidad de Observacin para ver
evolucin.

2. Ante la nueva clnica decido realizar una

TAC craneal.

3. Ante la nueva clnica decido realizar una

Rx de crneo y si se objetiva lesin en la
misma solicitar una TAC craneal.
 CUAL ES SU ACTITUD AHORA?

4. Continuo con actitud expectante y paso a la

Unidad de Observacin para ver evolucin.

El principal reto para el pediatra de Urgencias

ante un TCE radica en detectar LIC. Parece que
nuestro paciente que habamos catalogado de TCE
leve actualmente presenta una exploracin fsica
anormal por lo que el riesgo de presentar una LIC
es mayor por lo que estara indicado la realizacin
de una prueba complementaria para detectarlo.
 CUAL ES SU ACTITUD AHORA?

2. Ante la nueva clnica decido realizar una TAC

craneal.
El principal reto para el pediatra de Urgencias ante un TCE
radica en detectar LIC. Parece que nuestro paciente que
habamos catalogado de TCE leve, actualmente presenta
una exploracin neurolgica anormal por lo que el riesgo
de presentar una LIC es mayor. Por que est indicado la
realizacin de una prueba complementaria para detectarlo.
La TAC es el mtodo ms adecuado para detectar LIC. Est
indicado si:
Glasgow < 15,
focalidad neurolgica,
prdida de conciencia >1/5 minutos,
Convulsin o sntomas persistentes,
TCE menores con alteraciones neurolgicas progresivas,
sospecha de fr deprimida o de base de crneo,
lesiones penetrantes,
fontanela tensa,
factores predisponentes a LIC tras TCE
 CUAL ES SU ACTITUD AHORA?

3. Ante la nueva clnica decido realizar una Rx de

crneo y si se objetiva lesin en la misma
solicitar una TAC craneal.

El principal reto para el pediatra de Urgencias ante un TCE

radica en detectar LIC. Parece que nuestro paciente, que
habamos catalogado de TCE leve, actualmente presenta
una exploracin neurolgica anormal por lo que el riesgo de
presentar una LIC es mayor. Est indicado la realizacin de
una prueba complementaria para detectarlo.

El valor de la Rx de crneo es limitado, ya que la presencia

de una fractura de crneo aumenta el riesgo de Rx, pero su
ausencia no lo descarta. Como hemos dicho la Rx de crneo
slo est indicada en los casos que hemos citado
anteriormente
 PARA LA REALIZACION DE LA TAC
CRANEAL QUE PAUTA DE SEDACIN
UTILIZARA?

1. PROPOFOL IV

2. MIDAZOLAM + FENTANILO IV

3. KETAMINA IV

4. OXIDO NITROSO
 PARA LA REALIZACION DE LA TAC
CRANEAL QUE PAUTA DE SEDACIN
UTILIZARA?

1. PROPOFOL IV 1 mg/kg.
El propofol a dosis subanestsicas es muy
apropiado para la sedacin durante las pruebas
de imagen con un efecto de accin rpido en 15-
30 seg., y duracin slo de 5-10 min,
administrado en bolo inicial de 1 mg/kg iv, con
posibilidad de bolos sucesivos a 0,5 mg/kg si
fuese necesario cada 2-3 minutos.
 PARA LA REALIZACION DE LA TAC
CRANEAL QUE PAUTA DE SEDACIN
UTILIZARA?

2. MIDAZOLAM + FENTANILO
IV
El midazolam es una benzodiacepina, y como tal con
efecto sedante desde leve a moderado (titulando su
efecto). Su dosis IV es 0,05-0,2 mg/kg, con inicio de
accin en unos 2-3 min y una duracin de 20-30 min. El
fentanilo es un opiode con capacidad analgsica
potente.

Al utilizar el midazolam junto con un opioide aumenta el

riesgo de depresin respiratoria. Si a esto aadimos que
el procedimiento al que vamos a someter al paciente es
un procedimiento no doloroso, no parece adecuado
utilizar esta combinacin.
 PARA LA REALIZACION DE LA TAC
CRANEAL QUE PAUTA DE SEDACIN
UTILIZARA?

3. KETAMINA IV
La ketamina provoca una sedacin disociativa,
produciendo analgesia, sedacin y amnesia mientras
mantiene la estabilidad cardiovascular, la respiracin
espontnea y los reflejos protectores de la va area. Por
esta ltima caracterstica sera uno de los frmacos de
eleccin para sedaciones conscientes. Su efecto
analgsico en este caso no lo necesitamos.

Sin embargo no est exenta de efectos secundarios y

entre ellos destaca el aumento de riesgo de
laringoespasmo, aumento de las secreciones
respiratorias y de la tensin arterial (con ello de la
presin ocular e intracraneal).

Por lo todo ello no es el frmaco de eleccin.

 PARA LA REALIZACION DE LA TAC
CRANEAL QUE PAUTA DE SEDACIN
UTILIZARA?

4. OXIDO NITROSO.

El xido nitroso es un gas incoloro que administrado

junto con 02 a una concentracin a partes iguales de
50% proporciona una sedo-analgesia eficaz y segura. Se
comenzar su administracin 3-5 minutos antes que el
procedimiento y tras su finalizacin de aplicar 02 al
100% durante 3 minutos. Sin embargo no suele ser
eficaz si no hay colaboracin del paciente (intentar que
el nio se sujete la mascarilla), lo cual es difcil por
debajo de los 4-5 aos. No lo utilizaramos de primera
opcin para nuestro paciente.
 EVOLUCIN

TAC: No hemorragia, ni fracturas, ni otros

hallazgos significativos

Se reinterroga a la madre y nos comenta que

hace 2 semanas la paciente present un
exantema compatible con varicela. En la
exploracin muestra lesiones cicatriciales
escasas en cuello y trax.
 QU ACTITUD LE PARECE LA MS
ADECUADA?

1. Considero que por el antecedente de TCE y

TAC craneal normal se podra tratar de S.
Postconmocin, por lo que doy alta.

2. Podra tratarse de un una cerebelitis aguda

postinfecciosa. Sin embargo al presentar una
TAC normal descartamos esta opcin
diagnstica, y le doy de alta.

3. Podra tratarse de un una cerebelitis aguda

postinfecciosa, por lo que realizo puncin
lumbar e ingreso en Observacin.
 QU ACTITUD LE PARECE LA MS
ADECUADA?

1. Considero que por el antecedente de TCE y TAC

craneal normal se podra tratar de S. Postconmocin
por lo que doy alta.

Los orgenes ms frecuentes de una ataxia aguda son:

Vestibular. Adems de la ataxia asocia vrtigo (sensacin
de giro) y frecuentemente vmitos y clnica vegetativa.
Cerebeloso. Adems de la ataxia (de tipo esttico si
afecta al vermis o de tipo cintico si afecta a los
hemisferios) asocia hipotona, dismetra, diadacocinesia
y temblor

La existencia de vmitos apoya el D de un S.

Postconmocin o incluso de una conmocin laberntica post-
traumtica, sin embargo dado el antecedente de varicela y
lo florido del cuadro no parece adecuado dar de alta.
 QU ACTITUD LE PARECE LA MS
ADECUADA?

2. Por la clnica podra tratarse de un una cerebelitis aguda

postinfecciosa. Sin embargo al presentar una TAC normal
descartamos esta opcin diagnstica, y le doy de alta.

En las cerebelits agudas suele existir un proceso infeccioso

previo a la ataxia (1-2 semanas antes) y uno de los cuadros ms
frecuentemente implicados es la varicela. Se presenta como
sndrome cerebeloso sin signos focales ni alteracin del nivel de
conciencia. EL LCR puede ser normal o bien mostrar una discreta
pleocitosis. No existen habitualmente anomalas en la TAC
craneal ni en la RM cerebral. Sin embargo, se han descrito formas
graves que asocian alteracin de la corteza cerebelosa y/o
ncleos dentados o bien edema cerebeloso masivo en la RM. La
mayora recuperan en 1-2 semanas.

As una TAC craneal no descarta que se trate de una cerebelitis

aguda postvaricela.
 QU ACTITUD LE PARECE LA MS
ADECUADA?

3. Podra tratarse de un una cerebelitis aguda postinfecciosa

por lo que realizo puncin lumbar e ingreso en Observacin.

En las cerebelits agudas suele existir un proceso infeccioso previo a

la ataxia (1-2 semanas antes) y uno de los cuadros ms
frecuentemente implicados es la varicela. Se presenta como sndrome
cerebeloso sin signos focales ni alteracin del nivel de conciencia. EL
LCR puede ser normal o bien mostrar una discreta pleocitosis. No
existen habitualmente anomalas en el TAC craneal ni en la RM
cerebral. Sin embargo, se han descrito formas graves que asocian
alteracin de la corteza cerebelosa y/o ncleos dentados o bien
edema cerebeloso masivo en la RM. La mayora recuperan en 1-2
semanas.

Cuando el diagnstico de sospecha es una cerebelitis varicelosa, la

realizacin de TAC y PL no es obligatoria, depender de la afectacin
clnica y sospecha diagnstica. Se debe ingresar en Observacin para
determinar la intensidad de la afectacin clnica, y as valorar
seguimiento ambulatorio en consultas de Neuropediatra o ingreso
hospitalario.
 EVOLUCIN
Dada la intensidad de la clnica ingresa, con
tratamiento antivertiginoso con tietilperazina
(Torecn) con mejora progresiva de la
inestabilidad de la marcha y los vmitos.
Permanece afebril y con exploracin neurolgica
normal. Por ello a las 72 h se decide alta con
tratamiento con Torecn y cita en
Neuropediatra.

Se realiza RM a las 48 h del alta sin hallazgos

patolgicos.

Es valorada en consultas de Neuropediatra el

mismo da de la RM, suspendiendo el
tratamiento. A los 15 das es nuevamente
valorada: est asintomtica, por lo que se da
alta.