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Acta Pediatr Mex 2012;33(6):324-328

Artculo de revisin

Aspectos generales y panorama actual del estudio molecular de la


fenilcetonuria (PKU) en Mxico
Dr. Miguel ngel Alcntara-Ortigoza, Dra. Benilde Garca-de Teresa, M. en C. Rehotbevely Barrientos-Ros,
Dra. Ariadna Gonzlez-del ngel

RESUMEN
La fenilcetonuria (PKU), un error innato del metabolismo con patrn de herencia autosmico recesivo, se debe a la deficiencia de la fenila-
lanina hidroxilasa, enzima codificada por el gen PAH ubicado e 12q22. El espectro mutacional de este gen es amplio, y se han identificado
genotipos diversos. Existen distintas estrategias experimentales que permiten realizar diagnstico molecular del gen PAH para determinar
las mutaciones causales de la fenilcetonuria en los pacientes afectados. La identificacin del genotipo de PAH en estos pacientes permite
brindar un asesoramiento gentico adecuado, realizar correlacin genotipo-fenotipo y en algunos casos ajustar el tratamiento.
En Mxico existen pocos estudios sobre la epidemiologa de las mutaciones de PAH. Actualmente se lleva a cabo un proyecto para la
genotipificacin de pacientes mexicanos con fenilcetonuria. Por ahora slo se presenten resultados preeliminares, se espera que este
esfuerzo permita aclarar el espectro mutacional de PAH, identificar posibles correlaciones genotipo-fenotipo y elucidar el origen ancestral
de las mutaciones identificadas.
Palabras clave: Fenilcetonuria, fenilalanina hidroxilasa, genotipo, espectro mutacional de PAH.

ABSTRACT

Phenylketonuria (PKU) is an autosomic recessive inborn errors of metabolism. It is caused y the deficiency of phenylalanine hydroxylase,
an enzyme encoded by the PAH gene in 12q22. This gene has a wide mutation spectrum and several different genotypes have been
identified. There are many experimental strategies that allow molecular diagnosis of PAH in order to identify causal mutations in patients
with phenylektonuria. The identification of the PAH genotype in these patients allows genetic counseling, genotype-phenotype correlation
and for some cases treatment adjustment.
There are few studies concerning the mutation spectrum of PAH in Mexican patients. Currently, a study to identify the genotypes of these
patients is being done. Only preliminary results are presented, nevertheless results are expected to clarify the mutation spectrum, enable
the identification of possible genotype-phenotype correlations and elucidate the ancestral origin of the mutations.
Key words: Phenylketonuria, phenylalanine hydroxylase, genotype, mutation spectrum of PAH.

L
a fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en ingls) de esta enfermedad difiere en las distintas poblaciones y
es un error innato del metabolismo autosmico va de 1:2,600 en poblacin turca, 1:10,000 en poblacin
recesivo atribuble a la deficiencia de la enzima caucsica y hasta de 1:200,000 en judos Ashkenazi. Des-
fenilalanina-hidroxilasa (PAH). La prevalencia afortunadamente en Mxico se desconocen la prevalencia
y la incidencia exactas.
Laboratorio de Biologa Molecular, Instituto Nacional de Pediatra,
Mxico. BASES GENTICAS DE LA FENILCETONURIA

Correspondencia: Dr. Miguel Angel Alcntara-Ortigoza, Laboratorio


de Biologa Molecular, Instituto Nacional de Pediatra, Av. IMAN Gen PAH
Nm. 1, piso 9, colonia Insurgentes-Cuicuilco, Coyoacn. CP A pesar de que la PKU y su modo de herencia fueron
04530, D.F., Mxico.
Recibido: julio, 2012. Aceptado: octubre, 2012. reconocidos en la primera mitad del siglo XX, tuvieron
que pasar cerca de 50 aos para que en 1985, el cDNA
Este artculo debe citarse como: Alcntara-Ortigoza MA, Garca-de
Teresa B, Barrientos-Ros R, Gonzlez-del Angel A. Aspectos gene- del gen PAH fuera clonado a partir de una biblioteca de
rales y panorama actual del estudio molecular de la fenilcetonuria hgado fetal humano y asignado a 12q22-q24.2 por estu-
(PKU) en Mxico. Acta Pediatr Mex 2012;33(6):324-328.
dios de hibridacin. Fue necesario un ao ms para que se
www.nietoeditore.com.mx describiera la primera mutacin causal de PKU.

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Aspectos generales y panorama actual del estudio molecular de la fenilcetonuria (PKU) en Mxico

El gen PAH consta de 13 exones distribuidos en 90 nes de PAH y sus asociaciones fenotpicas a nivel proteico,
kb. Su transcripcin est regulada por elementos ricos en metablico, clnico y poblacional.
GC y secuencias ricas en citosina, adenina y timina (caja
CAT); se expresa primordialmente en hgado y en menor DIAGNSTICO MOLECULAR DE LA PKU
proporcin en rin, pncreas y cerebro. El mRNA es de
2.4 kb con un marco de lectura abierto de 1,359 nucletidos Existen diferentes estrategias que permiten la identifica-
que son traducidos a una protena de 452 aminocidos. cin de mutaciones en el gen PAH. Entre las principales
En el gen PAH se han descrito 31 variantes polimrficas metodologas tiles para el diagnstico molecular de la
no patognicas. A partir del anlisis de 7-8 sitios biallicos PKU destacan:
tipo fragmentos de restriccin de longitud polimrfica o
RFLP y dos secuencias con repeticiones organizadas en 1. Anlisis dirigido de mutaciones especficas
tndem (VNTR y STR) se integran ms de 70 haplotipos. Se refiere a la bsqueda directa de una mutacin conocida,
El anlisis de haplotipos ha sido de utilidad para el aseso- sin investigar el resto de la secuencia del gen. La informa-
ramiento gentico de las familias o para inferir el origen y cin obtenida por este mtodo se limita nicamente a una
la distribucin de alelos PKU en diferentes poblaciones. sola mutacin o a un grupo de mutaciones.
Esta estrategia se prefiere en poblaciones en las que la
Mutaciones en el gen PAH heterogeneidad allica es baja o existe un efecto de fun-
El 98% de las hiperfenilalaninemias se debe a mutaciones dador. En estos casos, es posible identificar prcticamente
patognicas en el gen PAH. A la fecha se han descrito ms todas las mutaciones de PAH responsables del cuadro
de 550 mutaciones patognicas en el gen PAH responsables clnico de PKU a travs del estudio dirigido de 10 a 15
de PKU. Prcticamente el 80% de estas mutaciones son del mutaciones comunes en vez de las ms de 550 descritas
tipo puntual que cambian el aminocido (sentido errneo), hasta el momento. Obviamente esta estrategia debe dise-
generan un codon de paro prematuro (sin sentido) o afectan arse especficamente con base al espectro mutacional,
a los sitios donador o aceptor de empalme (splicing) las frecuencias allicas y genotpicas de la poblacin a
ubicados en los intrones. Mutaciones menos frecuentes estudiar. Este tipo de estrategia tiene una eficiencia va-
son del tipo microdeleciones (13%), microinserciones riable, que puede ir del 30 a 50% hasta un 96% de alelos
(2%) y deleciones o duplicaciones de exones completos PKU identificados.
(<1%). Este ltimo tipo de mutacin es ms frecuente en
poblacin checa e italiana y representa hasta 2 al 3% de 2. Tamiz de mutaciones en los 13 exones del gen PAH
los alelos PKU. Cuando la poblacin a estudiar es muy heterognea, no
Debido al carcter autosmico recesivo de la enferme- existe alguna mutacin predominante o no se identificaron
dad, los dos alelos PAH del paciente deben estar mutados. ambas mutaciones despus de una bsqueda dirigida, se
A causa de la amplia heterogeneidad gentica de alelos puede utilizar una estrategia de tamizaje.
PAH mutados, es raro encontrar homocigotos para una Existen varias estrategias para llevar a cabo el tami-
misma mutacin; de hecho, el 75% de los pacientes con zaje de mutaciones; sin embargo, debido a su certeza
fenilcetonuria son heterocigotos compuestos. Esto quiere y rapidez, el mtodo preferido para hacer este tipo de
decir que el paciente tiene ambos alelos de PAH mutados anlisis est basado en la cromatografa lquida desna-
pero que cada alelo porta una mutacin distinta. La am- turalizante de alto desempeo (DHPLC) aplicada a cada
plia heterogeneidad allica que se observa en PKU es la uno de los amplicones correspondientes a los 13 exones
razn por la que la prediccin del fenotipo metablico o del gen PAH. Esta metodologa ha sido aplicada al tamiz
de respuesta al cofactor tetrahidrobiopterina (BH4), es neonatal con una eficiencia de 99% para la identificacin
muy compleja. de mutaciones. Una vez que se identifica un patrn de
La base de datos donde se concentran las mutaciones retencin anmalo en la columna del DHPLC de alguno
del gen PAH, se encuentra disponible en http://www.pahdb. de los exones, es necesario realizar secuenciacin auto-
mcgill.ca/. Esta pgina es una iniciativa de contribucin matizada de dicho fragmento con el fin de caracterizar
internacional que compila informacin sobre las mutacio- a la mutacin.

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Alcntara-Ortigoza MA y cols.

3. Secuenciacin automatizada de los 13 exones del puede tener resultados inciertos o incorrectos por efecto
gen PAH de factores circadianos, dietarios u hormonales. Adems,
La simplificacin y automatizacin del procedimiento el estudio molecular permite realizar el diagnstico mo-
de secuenciacin, aunado a la reduccin de los costos de lecular prenatal en familias afectadas.
operacin, permite hoy en da omitir el paso de tamizaje
y realizar la secuenciacin automatizada directa de los 13 b) Correlacin genotipo-fenotipo
exones de PAH. Mediante esta estrategia se logra identi- A pesar del espectro mutacional amplio en la PKU que
ficar al 99% de las mutaciones del gen PAH responsables implica una complejidad en la descripcin de la correla-
de la PKU. cin genotipo-fenotipo, ha sido posible establecer algunos
lineamientos generales. El genotipo de PAH es el mayor
4. Anlisis de deleciones o duplicaciones de exones determinante del fenotipo metablico en las hiperfenila-
completos del gen PAH laninemias, aunque lo es en menor grado en el fenotipo
Las deleciones o duplicaciones de exones completos del clnico. Al igual que en otras enfermedades autosmico
gen PAH representan menos del 1% de las mutaciones recesivas, en heterocigotos compuestos que portan una
causantes de PKU. Sin embargo, cuando a pesar de haber mutacin severa y una leve, en general se espera que la
estudiado la secuencia completa del gen PAH, slo se mutacin leve domine sobre la grave y se manifieste con
identifica una mutacin en un paciente con diagnstico un fenotipo bioqumico atenuado.
bioqumico y clnico confirmado de PKU, puede utilizarse
un ensayo de amplificacin mltiple de sondas ligadas o c) Tratamiento
MLPA. Una aplicacin relativamente novedosa de caracterizar el
genotipo de PAH en un paciente con fenilcetonuria, tiene
5. Anlisis de ligamiento con marcadores intra y que ver con la prediccin de respuesta al tratamiento
extragnicos del gen PAH con la suplementacin con el cofactor BH4 de la enzima
Finalmente, cuando en un paciente en quien se estableci PAH. Se ha descrito que la mayora de los pacientes res-
claramente el diagnstico clnico, bioqumico o ambos de pondedores a BH4 presentan alelos PAH con mutaciones
PKU, pero no fue posible identificar las mutaciones cau- condicionantes de variantes leves o moderadas de PKU
sales, es posible realizar anlisis de ligamiento utilizando o hiperfenilalaninemias. As, existen mutaciones que
marcadores intra o extragnicos para integrar haplotipos predicen una respuesta favorable a la administracin
que permitan realizar diagnstico prenatal o identificacin del cofactor BH4, tales como la p.R261Q, p.A403V y la
de portadores. p.Y414C, las cuales se identifican hasta en el 5% de los
pacientes respondedores al cofactor. Sin embargo, existen
UTILIDAD DEL ESTUDIO MOLECULAR casos con mutaciones en el dominio regulador de PAH, en
quienes se han observado inconsistencias en la respuesta
Es importante resaltar que el estudio molecular del gen al cofactor BH4 de persona a persona, an con genotipos
PAH no es un estudio de primera lnea para el diagnstico idnticos. Es por esto que la decisin de hacer una prueba
o para establecer el tratamiento a seguir en un paciente con teraputica con BH4 deber hacerse independientemente
PKU. Sin embargo, es una herramienta de gran utilidad del resultado obtenido en el estudio molecular.
para brindar asesoramiento gentico oportuno a la familia Conocer el espectro mutacional de PAH en una pobla-
y puede predecir algunos aspectos del tratamiento diettico cin determinada puede permitir estimar la proporcin de
del paciente o de la respuesta al cofactor BH4. pacientes respondedores a BH4. As, asumiendo que las
frecuencias allicas y genotpicas de los alelos mutantes
a) Asesoramiento gentico de PAH se encuentren en equilibrio de Hardy-Weinberg,
El diagnstico molecular del gen PAH permite brindar se podra estimar que la proporcin de pacientes responde-
asesoramiento gentico de certeza a la familia a travs dores a BH4 en poblacin europea y asitica (por ejemplo:
de la deteccin inequvoca de portadores asintomticos, Corea del Sur y China) sera de 55 a 57%. En vista de que
ya que a diferencia de la determinacin bioqumica, sta en Mxico an no se describe el espectro mutacional de

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Aspectos generales y panorama actual del estudio molecular de la fenilcetonuria (PKU) en Mxico

PAH, no es posible por el momento realizar una estima- automatizada bidireccional de los 13 exones. A nivel
cin similar. mundial se ha sealado que dentro del exn 7 ocurren 20
a 30% de las mutaciones condicionantes de fenilcetonu-
ANTECEDENTES DEL ESTUDIO MOLECULAR DE ria. Debido ello, durante el ao 2011 decidimos iniciar
FENILCETONURIA EN MXICO el estudio molecular de fenilcetonuria a travs de la se-
cuenciacin de dicho exn. A la fecha, se han captado 28
En Mxico no se cuenta con informacin epidemiolgica casos ndice no relacionados de nacionalidad mexicana con
sobre la PKU, aunque se ha podido estimar su incidencia en niveles sricos de fenilalanina mayores de 120 uM/L, que
diferentes estados de la Repblica. Similar a lo observado cuentan con la secuenciacin automatizada completa del
en algunos pases europeos, como Espaa, la incidencia exn 7, el cual revel mutaciones patognicas al menos
de esta enfermedad tambin parece variar dramticamente en cinco de ellos (Cuadro 1). De stos, solamente en uno
de una regin del pas a otra, ya que existen informes que fue posible caracterizar los dos alelos PKU. Este paciente
muestran una incidencia de 1:6,000 en Jalisco, 1:60,000 es heterocigoto compuesto para dos mutaciones leves que
en el Distrito Federal y 1:90,000 en Tabasco y Yucatn. correlacionan con el fenotipo bioqumico de hiperfenila-
La regin de los Altos de Jalisco es la localidad mexi- laninamia moderada y adems predice la posibilidad de
cana que aparenta una mayor incidencia de PKU. Una respuesta al cofactor BH4. Este hallazgo indica que el
hiptesis para explicar este fenmeno sugiere un efecto exn 7 contiene slo el 10% de las mutaciones (6 de 56
de fundador por inmigracin y contribucin gentica de alelos PKU) en la muestra de pacientes analizada, lo cual
la poblacin del sur de Espaa, una de las regiones con contrasta con el 20 a 30% en otras poblaciones. Destaca
mayor incidencia a nivel mundial de PKU (1:10,000). tambin el hecho de que en ninguno de estos 28 pacien-
A la fecha slo se han publicado dos estudios de ge- tes, se detect la mutacin p.R261Q del exn 7, la cual
notipificacin de alelos PKU en pacientes mexicanos. El junto con otras dos mutaciones (p.A403V y p.Y414C) se
primero identific la mutacin IVS10 (c.1066-11G>A) identifican en el 5% de los pacientes con PKU/hiperfeni-
en cinco de 14 alelos PKU analizados. El segundo estu- lalaninemia respondedores a BH4. Una vez que se haya
dio, incluy seis pacientes con diagnstico de PKU no realizado la secuenciacin automatizada completa del gen
relacionados. Se encontr que 42% de los alelos (5/12) PAH en cada uno de los pacientes, se buscar correlacionar
correspondan a la mutacin IVS10. Con estos datos el genotipo con la severidad de la hiperfenilalaninemia y
se sugiri la presencia de un efecto de fundador de la en su caso, con la respuesta teraputica al cofactor enzi-
IVS10, posiblemente relacionada al hecho de la in- mtico sapropterina.
migracin documentada de poblaciones mediterrneas
provenientes del sur de Espaa en la regin de Jalisco PERSPECTIVAS DEL ESTUDIO MOLECULAR DE
y del Bajo mexicano. Cabe mencionar que la IVS10 FENILCETONURIA EN MXICO
conforma hasta el 20% de los alelos PKU en el sur de
Espaa. Sin embargo, estos estudios han comprendido Los resultados obtenidos hasta ahora son preeliminares.
pocos pacientes y se han descrito haplotipos diversos que Por un lado, se espera que la caracterizacin del espectro
no apoyaran un origen comn o efecto de fundador de la de mutaciones de PAH en poblacin mexicana permita
mutacin IVS10 en poblacin mexicana. aportar argumentos a la correlacin del genotipo con la
respuesta a BH4 y con el fenotipo metablico en nuestra
ESTRATEGIA INICIAL Y RESULTADOS PRELIMINARES poblacin de estudio, situacin que hasta el momento no
DEL ESTUDIO MOLECULAR DE PAH EN UNA se ha explorado en nuestro pas. Con lo anterior, adems se
MUESTRA DE PACIENTES MEXICANOS CON PKU/HPA espera contribuir a la base mundial de datos de mutaciones
del gen PAH. Por otro lado, con la finalidad de sustentar o
Las mutaciones que se han descrito en el gen PAH se excluir un posible efecto de fundador correlacionado con
distribuyen a lo largo de sus 13 exones. La estrategia la historia de inmigraciones a regiones particulares de M-
del estudio molecular de PAH en pacientes mexicanos, xico, tenemos contemplado realizar en los pacientes y sus
contempla la amplificacin y subsecuente secuenciacin familias un anlisis de haplotipos del gen PAH, aunado a

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Alcntara-Ortigoza MA y cols.

Cuadro 1. Mutaciones en el exn 7 del gen PAH documentadas a la fecha en cinco pacientes mexicanos con fenilcetonuria (PKU)/hiper-
fenilalaninemia (HPA) no relacionados entre s, con seguimiento y tratamiento dentro del Laboratorio de Errores Innatos del Metabolismo
y Tamiz del Instituto Nacional de Peditara. Destaca la presencia de mutaciones ya sealadas en otras poblaciones y un paciente cuyo
fenotipo metablico (hiperfenilalaninemia moderada) correlaciona con la presencia de un genotipo heterocigoto compuesto para dos
mutaciones leves, que adems predicen respuesta a BH4.

Mutacin / Tipo de HPA documentada Prediccin fenotipo Prediccin respuesta Regiones o pases en las
Dominio PAH en el paciente. metablico a BH4 que la mutacin ha sido
Genotipo (% actividad PAH) reportada

p.Arg241His 1 paciente c/ HPA moderada PKU leve PROBABLE Americana


CATALTICO [p.Arg241His] (23%) Europa Oriental
+ Mediterrneo
[p.Arg243Gln] Turqua
p.Arg243Gln PKU moderada a clsica PROBABLE Europa (Espaa)
CATALTICO (23%) Asia (Corea)
p.Arg243X 1 paciente c/PKU clsica PKU clsica IMPROBABLE Europa (Espaa)
CATALTICO [p.Arg243X]+[?] (1%) Australia
Rusia, Irn
p.Arg261X 1 paciente c/PKU clsica PKU clsica IMPROBABLE Europa Oriental
CATALTICO [p.Arg261X]+[?] (1%) Mediterrneo
c.842+1G>A (IVS7+1G>A) 2 pacientes c/ PKU clsica PKU clsica NO DETERMINADA Europa (Espaa)
Intrnica [IVS7+1G>A]+[?]: (?) Norteamrica
Australia

un anlisis de los ancestros con marcadores de ascendencia cionadas al gen PAH en poblacin mexicana, las cuales
(AIMs). Este tipo de anlisis junto con la identificacin a nivel mundial condicionan cerca del 2% de todas las
de mutaciones nuevas, podra apoyar la presencia de alelos hiperfenilalaninemias.
PKU originados en poblaciones diferentes a la europea,
tales como la nativa americana, situacin que ya ha sido LECTURAS RECOMENDADAS
documentada para otras entidades metablicas.
Finalmente, en los casos en que el curso clnico, bioqu- Blau N, van Spronsen FJ, Levy HL. Phenylketonuria. Lancet
2010;376(9750):1417-27.
mico o ambos, basado en un anlisis de pterinas, sugiera Mitchell JJ, Scriver CR. Phenylalanine Hydroxylase Deficiency.
la presencia de una hiperfenilalaninemia no relacionada GeneReviews. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1504/
al gen PAH, se realizar la genotipificacin de los genes Vela-Amieva M, Ibarra-Gonzlez I, Monroy-Santoyo S,
Fernndez-Lanez C, Guilln-Lpez S, Belmont-Martnez L
codificantes de las enzimas responsables de la sntesis y el
y cols. Modelo de atencin inicial de la fenilcetonuria y otras
reciclaje del cofactor BH4 (guanosin-trifosfato ciclohidro- hiperfenilalaninemias en el Instituto Nacional de Pediatra.
lasa o GTPCH, 6-piruvoil tetrahidrobiopterina-sintetasa Acta Pediatr Mex 2010;31:297-303.
o PTPS, dihidrobiopterina redutasa o DHPR y 4-pterina Velzquez A, Bilbao G, Gonzlez-Trujillo JL, Hernndez D,
Prez-Andrade ME, Vela M, et al. Apparent higher frequency
acarbinolamina dehidratasa o PCD). Con este anlisis se of phenylketonuria in the Mexican state of Jalisco. Hum Genet
informar la proporcin de hiperfenilaninemias no rela- 1996;97:99-102.

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