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Conceptualizacin de la Cinemtica Escapular Disfuncional

Qu Sabemos Hoy Segn Medicina Basada en Evidencia

Rodrigo Jordn Daz


Kinesilogo, Mg TMO; CTMO UNAB / U. San Agustn, Florida, USA.
Kinesilogo Centro Medicina del Deporte Clnica las Condes
Miembro Equipo Hombro Clnica Las Condes

Resumen

La escpula posee variados roles con el fin de mantener una funcin adecuada
del complejo de cintura escapular. La escpula rota sincrnicamente durante el
movimiento del hmero, acta como una base estable para la activacin del
manguito rotador y funciona como un eslabn en la cadena cintica. La
presencia de lesin o disfuncin del sistema artromusculoesqueltico, as como
la debilidad y/o prdida de la flexibilidad muscular pueden alterar las funciones
de la escpula y la posicin de reposo y/o el movimiento escapular dinmico.
Las alteraciones ms frecuentes de la cinemtica escapular han sido
denominadas aleteo escapular, diskinesis y disritmia escapular, las cuales
estn presentes en un gran nmero de las lesiones de hombro y en alrededor
de un 18% de los sujetos asintomticos. La cinemtica escapular disfuncional
es una respuesta inespecfica a una condicin dolorosa de hombro. La
presencia de una cinemtica escapular disfuncional puede ser determinada
durante el examen clnico a travs de la inspeccin visual de la posicin de la
escpula en reposo y durante los movimientos de elevacin y descenso del
brazo, junto con la realizacin de mediciones objetivas posturales y maniobras
correctivas escapulares, las cuales ayudaran al clnico a determinar el grado en
que la escpula puede estar implicada en la lesin de hombro.

El comprender los mecanismos neuromecnicosque pueden generar, mantener


y perpetuar una patrn cinemtico escapular alterado nos permitir poder
desarrollar las estrategias motoras de correccin escapular que favorezcan una
ptima cinemtica escapular, interviniendo en la gnesis de la disfuncin y no
en las consecuencias clnicas.
ABSTRACT

Thescapula has several roles in ordertomain Tainan adequatefunction of


thescapulargirdlecomplex. Thescapularotatessynchronicallyduringthemovement
of thehumerusacting as stable asisfortheactivation of therotatorcuff, and
functions as a link in thekineticchain.
Thepresence of arthro-muscle-skeletoninjuryordysfunction, as well as
theweakness and/orloss of themuscleflexibilitymay alter thefunctions of
thescapula and theresting position and/orthedynamicscapularmovement.
Themostfrequentalterations of
thescapularcinematichavebeendenominatedscapularwinging, diskinesis and
scapulardysrhytmiawhich are present in a largenumber of shoulder injuries and
in around 18% of asymptomaticindividuals.
Thedysfunctionalscapularkinematicsis a non-specific response to a painfull
condition of theshoulder. Thepresence of a dysfunctionalscapularkinematics can
be determinedduringclinicalexaminationby visual inspection of the position of
thescapula at rest and during lifting and loweringthearm,
togetherwithperformingobjectivemeasurements and scapular postural
correctivemaneuvers, whichhelpsthe physician o determine
theextenttowhichthescapulamay be involved in theshoulderinjury.
Understandingneuro-mechanicsmechanismthatmightgenerate, maintain and
perpetuate a scapularkinematicalteredpatternwhichwillallowusto be able of
developingmotionstrategies of scapularcorrectionthat favor
anscapularkinematicintervening in thegenesis of thedysfunction and not in
theclinicalconsequences.
Introduccin

I. Cinemtica Escapular

La patologa de hombro es la tercera causa ms comn de desordenes


musculoesquelticos reportados en la clnica, con una prevalencia de un 7-
26% 1. Los sntomas son frecuentemente persistentes y recurrentes, con un
40-50% de los pacientes que sealan persistencia de los sntomas despus
de los 6-12 meses2 y 14% de los pacientes continan con molestias hasta los
dos aos3. La prevalencia del dolor de hombro en ciertos deportes o
actividades ocupacionales puede superar el 40% 1.

La alteracin del movimiento glenohumeral y del ritmo escapulohumeral son


frecuentemente observados en la patologa de cintura escapular, asociados a
una disfuncin de la musculatura axio-escapular-glenohumeral. 4

El ritmo escapulohumeral normal es el movimiento coordinado de la escpula y


el hmero para lograr el movimiento eficiente del hombro. 5, 6 La posicin y el
movimiento escapular estn estrechamente integrados con el movimiento del
brazo para realizar la mayora de las funciones de los hombros. 5-7 El
movimiento escapular est compuesto por tres movimientos: rotacin escapular
superior e inferior alrededor de un eje horizontal perpendicular al plano de la
escpula, la rotacin escapular interna / externa en torno a un eje vertical a
travs del plano de la escpula y la inclinacin escapular anterior / posterior en
torno a un eje horizontal en el plano de la escpula. 8-10 La clavcula acta como
un puntal para el complejo del hombro, conectando la escpula a la porcin
central del cuerpo. Esto permite que ocurran dos translaciones alrededor de la
pared torcica rotacin superior / inferior y retraccin/ protraccin escapular
alrededor de un trax redondeado. 11 Cuando el hmero se mueve durante la
elevacin del brazo, se produce elevacin de articulacin esternoclavicular,
retraccin, elevacin y rotacin axial posterior clavicular.11-13 Adicionalmente, a
nivel escapulotorcico se produce rotacin interna y externa, rotacin superior
e inclinacin posterior escapular las cuales son el reflejo de la elevacin
acromioclavicular.10,12 Tanto las articulaciones acromioclavicular y
esternoclavicular contribuyen a la rotacin superior escapular con un mximo
de 31 de rotacin posterior clavicular que se produce en la articulacin
esternoclavicular.12 La articulacin acromioclavicular es la principal responsable
de la aparicin de la inclinacin posterior escapular. Retraccin de la
articulacin esternoclavicular y la rotacin interna de la articulacin
acromioclavicular en conjunto son movimientos compensatorios que permiten
que ocurra la rotacin interna y externa escapular.11-13

La escpula desempea varios roles en la funcin normal del hombro. Controla


la posicin esttica, controla los movimientos dinmicos y las translaciones que
permiten a la escpula cumplir estos roles. 5, 6 Adems de la rotacin superior, la
escpula puede tambin inclinarse hacia posterior y rotar externamente para
liberar al acromion del movimiento del brazo durante la elevacin en flexin y
abduccin.7, 8, 11, 12 Adems, la escpula puede realizar de forma sincronizada
una rotacin interna / externa, e inclinarse hacia posterior para mantener la
congruencia de la cavidad glenoidea con la cabeza humeral durante los
movimientos del brazo y maximizar la compresin estabilizadora articular
durante la cadena cintica.11-13 La escpula esta dinmicamente estabilizada en
una posicin de retraccin relativa durante el uso del brazo para maximizar la
activacin de todos los msculos escapulares.10, 12 Por ltimo , los segmentos
corporales que participan en la cadena cintica durante los movimientos del
brazo estn integrados, desde el inicio del movimiento, desde el suelo y hasta
la mano.14 Debido a la importante pero mnima estabilizacin sea de la
escpula por la clavcula, la funcin muscular dinmica es el principal mtodo
por el cual la escpula es estabilizada y se traslada a propsito para llevar a
cabo sus funciones. La activacin muscular es coordinada en patrones de
coplas de fuerza tarea-especficas para permitir la estabilizacin de la posicin
y el control del acoplamiento dinmico del movimiento. 14,15

El objetivo de esta revisin es entregar al clnico conceptos biomecnicosy


neuromusculares implicados en el desarrollo, mantencin y perpetuacin de la
cinemtica escapular disfuncional. Se mencionan las causas y tipos de
disfuncin escapular, as como los mtodos de evaluacin clnica de la
cinemtica escapular a travs de la observacin visual.Adicionalmente, se
realiza un anlisis crtico de la informacin existente respecto al manejo de la
cinemtica escapular a travs de un modelo mecanicista y se plantean algunos
conceptos teraputicos a considerar en el manejo de las alteraciones de la
cinemtica escapular disfuncional.

II. Trastornos Clnicos de la Cinemtica Escapular

El conocimiento sobre el papel de la escpula en la funcin del hombro ha


aumentado considerablemente. Actualmente existen varios grupos de trabajo
que estn investigando el comportamiento de la cinemtica escapular en
sujetos asintomticos y sintomticos con lesin de hombro. 10, 12, 16-18 Seguir el
movimiento escapular es complejo debido a la profundidad relativa de la
posicin escapular, las caractersticas morfolgicas y funcionales de msculos
que la recubren y la naturaleza potencialmente compleja de la posicin y el
movimiento escapular durante los movimientos de elevacin de los brazos y
sus tareas funcionales.10-13 Los primeros estudios de movimiento escapular en
individuos sanos definieron el ritmo escapulohumeral como bidimensionaly las
fuerzas de coplas musculares implicadas. 19 Clnicamente ms relevantes han
sido los estudios que han utilizados marcadores de superficie y clavos seos
para evaluar el movimiento escapular 3-dimensional (3D). 9-13 Estos estudios
establecieron que el movimiento escapular es 3D, asociado a patrones de
translacin escapular.10-13Adicionalmente se ha establecido la magnitud de los
movimientos escapulares alrededor de ejes pre-establecidos. 11-13 Esta
informacin puede ser utilizada para determinar los movimientos alterados y
llegar a ser una base de herramientas clnicas para evaluar la posicin y el
movimiento escapular normal y alterado.

Cuando se evala la cinemtica escapular en la prctica clnica, es importante


considerar que la asimetra escapular en esttica ha sido referida como un mal
posicionamiento escapular en reposo, donde la prominencia del borde
escapular medial ha sido asociada a debilidad de la musculatura
escapulotorcica y/o a un posicionamiento escapular en rotacin inferior, donde
la glenoide mira en sentido antero inferior.17 Est asimetra escapular tiende a
corregirse durante los movimientos de elevacin y descenso del brazo.

Por otro lado, tanto la posicin y/o movimiento escapular anormal han sido
llamados en forma de consenso como: aleteo escapular, diskinesia escapular,
diskinesis escapular o disritmia escapular18, 20-22

El aleteo escapular(winging escapular) es un movimiento y postura


escapulotorcica anormal (excesiva rotacin interna e inclinacin escapular
anterior) como resultado de mltiples causas etiolgicas. 23 Ha sido descrito
como un desorden raro, reportado solamente en 14 pacientes en un perodo de
3 aos en el Harvard Shoulder Service, 24 aunque la incidencia real es
desconocida por que ha sido subdiagnosticado. El aleteo escapularse ha
categorizado anatmicamente como prominencia medial o lateral del borde
escapular medial y por ser de origen primario o secundario. 24, 25 El aleteo
primario ocurre cuando la debilidad muscular altera el balance normal del
complejo escapulotorcico. Est asociado a lesin o parlisis de nervio
perifrico, especialmente del nervio torcico largo (inerva el serrato anterior ) o
del nervio accesorio espinal (inerva las tres porciones del trapecio). 24 La
debilidad del serrato anterior se manifiesta clnicamente por una apertura del
borde medial escapular (rotacin escapular interna) durante la elevacin del
brazo en el plano sagital (flexin). Por su parte, la debilidad de las tres
porciones del trapecio se manifiesta clnicamente por una traslacin hacia
lateral de la escpula (hacia borde axilar) durante la elevacin del brazo en el
plano coronal (abduccin).25Tambin ha sido reportado aleteo escapular en
presencia de radiculopata cervical crnica C4-C5 y C7 .

El aleteo secundario ocurre cuando una patologa de la articulacin


glenohumeral interrumpe el movimiento coordinado de la escpula. Patologas
tales como bursitis, lesiones del manguito rotador, pellizcamiento subacromial e
inestabilidad multidireccional han sido descritas de presentar un aleteo
escapular en presencia de debilidad o atrofia severa de la musculatura
escapular.24

El aleteo escapular describe una anormalidad visual, pero es complejo


determinar si la anormalidad es esttica, dinmica o mixta. 23Del punto de vista
clnico, el aleteo escapular se manifiesta preferentemente en presencia de
tareas motoras de baja carga del brazo, lo que nos indica un dficit neuromotor
importante de la cintura escapular. (Figura1)
Figura 1. Muestra aleteo escapular por lesin de plexo braquial. Observe la
prominencia de todo el borde medial y ngulo escapular inferior derecho
durante la elevacin del brazo.

La diskinesia escapular es la prdida del control neuromotor voluntario mediado


neurolgicamente.21, 22 La diskinesia escapular se manifiesta en presencia de
lesiones que afectan el sistema nervioso central (corea atetosis, movimientos
balsticos). Por lo tanto, la alteracin de la cinemtica escapular de origen
musculoesqueltica no debe ser denominada como diskinesia escapular.

Por su parte, ladiskinesis escapular(dis -alteracin de, kinesis -movimiento)


es considerado un trmino ms de consenso para referirse al movimiento
cinemtico disfuncional de la escpula. 18, 21, 22Este termino refleja la prdida del
control neuromotor normal del movimiento escapular producto de una lesin del
sistema artro-msculo-esqueltico. La diskinesis por si misma no es una lesin
o un diagnstico clnico musculoesqueltico,dado al alto nmero de sujetos
sanos y asintomticos que presentan diskinesis.21, 22Sin embargo, es
considerada una respuesta inespecfica a una condicin dolorosa de hombro
en lugar de una respuesta especfica determinada a una patologa
glenohumeral.21, 22Esto debido a los mltiples patrones de cinemtica escapular
alterados observados en sujetos con una misma patologa. La diskinesis
escapular ha sido reportada estar presente entre el 68% - 100% de los sujetos
con patologa de hombro18 y en el 18% delos sujetos asintomticos.26

Dado que son muchos los factores que pueden influir en el desarrollo de un
movimiento y/o posicin escapular alterada, es ms adecuado utilizar el
trmino diskinesis por ser ms inclusivo.22

Warner y cols.26 fueron los primeros en hablar de un movimiento escapular


alterado al evaluar a un grupo de sujetos con inestabilidad glenohumeral que
presentaban patrones alterados de la cinemtica escapular.Warner y cols. 26
modificaron el mtodo de anlisis topogrfico de Moir para evaluar la funcin
de la musculatura axioescapular a travs de una inspeccin visual cualitativa
en 22 sujetos asintomticos, 22 sujetos con inestabilidad de hombro y 7
sujetos con pellizcamiento subacromial. La evaluacin topogrfica esttica
demostr una asimetra escapulotorcica en el 14% de los sujetos
asintomticos, comparado con el 32% y 57% de asimetra escapular en los
sujetos con inestabilidad de hombro y pellizcamiento subacromial,
respectivamente. Por otro lado, la evaluacin topogrfica dinmica mostr un
patrn anormal en el 18% de los sujetos asintomticos comparado con el 64%
y 100% de los sujetos con inestabilidad de hombro y con pellizcamiento
subacromial respectivamente.26

Posteriormente, Kibler y cols.27 clasifican la diskinesis escapular en 4-tipos de


patrones. Tres patrones de cinemtica escapular disfuncional los cuales se
manifiesta clnicamente durante la fase de descenso del brazo, y un tipo de
cinemtica escapular normal.27 Diskinesis Tipo I; prominencia del ngulo
escapular nfero-medial, lo que representa la prdida de control escapular
alrededor de un eje horizontal paralelo a la espina de la escpula.(Figura 2A)
Diskinesis Tipo II; prominencia de la todo el borde medial escapular, que
representa la prdida de control escapular alrededor de un eje vertical paralelo
a la columna vertebral. (Figura 2B)Diskinesis Tipo III; prominencia del borde
escapular superior, que representa un excesivo movimiento de rotacin
superior de la escpula y prdida del control alrededor de un eje sagital a
travs de la escpula. (Figura 2C)Diskinesis Tipo IV; se considera que es el
movimiento escapulohumeral simtrico, sin prominencia o movimiento excesivo
de la escpula en relacin con el hombro no afectado. 27(Figura 2D)

A B

C D

Figura 2. A. Muestra diskinesis tipo I. Observe la prominencia del ngulo escapular infero medial. B. Diskinesis tipo II.
Observe la prominencia de todo el borde escapular medial. C. Diskinesis tipo III. Observe la prominencia y ascenso del
borde escapular superior. D. Diskinesis tipo IV. Observe el acoplamiento de la escpula en la pared torcica durante la
fase de descenso del brazo.
Adicionalmente, la disfuncin de la cinemtica escapular tambin ha sido
descrita comodisritmia escapular,22 la cual puede manifestarse tanto en la fase
de ascenso o descenso de elevacin del brazo. Se entiende por disritmia
escapular cualquier movimiento de ascenso o descenso prematuro, rpida
rotacin inferior, encogimiento o resalte en la cinemtica escapular durante los
movimientos de elevacin y/o descenso del brazo, en cualquier plano de
elevacin.21, 22(Figura 3)

*
*

Figura 3. Muestra disritmia escapular bilateral. Observe la asimetra del ngulo


escapular inferior y del borde escapular superior bilateral.
El autor ha desarrollado un algoritmo para representar y explicar los distintos
tipos de alteraciones de la cinemtica escapular.(Figura 4)

Figura 4. Algoritmo explicativo de las posibles alteraciones de la cinemtica escapular

III. Causas de Cinemtica Escapular Alterada

La diskinesisy disritmia escapular poseen mltiples factores causales. 18, 20-


23
Causas seas incluyen cifosis torcica, fractura escapular, fractura clavicular
no consolidada asociada a mala unin y acortamiento clavicular.21, 22 Causas
articulares incluyen la inestabilidad grado II-III acromioclavicular, artrosis
acromioclavicular, patologa degenerativa articular interna glenohumeral (lesin
del labrum, desgarro parcial o total del manguito rotador), pellizcamiento
subacromial y patologa tendinosa en general. 20-23 Causas neurolgicas
incluyen radiculopata cervical, parlisis del nervio torcico largo, o del nervio
espinal accesorio.23-25Alteracin mecnica de los tejidos blandos asociados a
diskinesis escapular implican la prdida de flexibilidad de la musculatura
escapular intrnseca.28, 29 Acortamiento miotendinosodel msculo pectoral
menor y de la porcin corta del bceps pueden favorecer la inclinacin anterior
y protraccin escapular debido a la tensin generada sobre la coracoides. 30, 31
Adicionalmente, la tensin o acortamiento del tejido capsular postero-inferior de
hombro puede conducir a un dficit en la rotacin interna glenohumeral
(GIRD),32, 33 el cual puede estar asociado a un patrn de movimiento
compensatorio de elevacin del brazo llamado wind-up, en el cual la escpula
se mueve en conjunto con el hmero durante la elevacin del brazo, con una
reduccin de la rotacin interna y abduccin horizontal del hmero. El wind-up
es un patrn caracterstico de los patrones capsulares restrictivos. 20

Alteraciones en los patrones de activacin neuromusculares periescapular


tambin han sido relacionados con diskinesis escapular.34-37 Se ha reportado
una reduccin en la fuerza, en el nivel de activacin (% EMG) y de duracin
(latencia muscular) de la contraccin muscular del serrato anteriory del trapecio
inferior en sujetos con pellizcamiento subacromial y con dolor de hombro
inespecfico asociado a diskinesis escapular.38, 39

Estudios que miden el tiempo de activacin y desactivacin neuromuscular del


serrato anterior y del trapecio inferior durante la elevacin y descenso del brazo
han reportado un retardo significativo del tiempo de activacin de ambos
msculos, especialmente durante la fase de descenso del brazo, en sujetos
con pellizcamiento subacromial sintomticos vs sujetos asintomticos. 38Los
registros de EMG reportan un retardo del serrato anterior en sujetos con
pellizcamiento subacromial vs sujetos control de 23.3 +-16.6 vs 14.3+-1.3 en
el plano frontal y de 26+-14.6 vs19.7+-4.5 en el plano sagital. Por su parte, el
trapecio inferior presenta un retardo de 29.8 +-17.1 vs 18.3 +- 7 en el plano
frontal y de 30.9+-17 vs 20.4+-8.1 en el plano escapular.38

Adicionalmente, ha sido reportado una desactivacin anticipatoria de 24.2 para


serrato anterior y de 15 para el trapecio inferior durante la fase de descenso
de control excntrico del brazo. Esto quiere decir, que alrededor de los ltimos
25 de descenso del brazo tanto el serrato anterior como el trapecio inferior
presentan un estado de desactivacin neuromuscular.38 Estos reportes clnicos
son coincidentes con lo reportado por Phadke et al. 39

Este dficit en la activacin del serrato anterior ha sido asociado a una menor
inclinacin posterior y rotacin superior escapular y a una menor rotacin
externa escapular en el rango final de elevacin glenohumeral, favoreciendo la
rotacin interna e inferior escapular. Por su parte, la inhibicin y el retardo del
tiempo de activacin del trapecio inferior esta clnicamente asociado a un
aumento del aleteo escapular durante la elevacin del brazo, ya un mayor
riesgo de pellizcamiento subacromial al disminuir la capacidad de elevacin del
acromion y de la inclinacin posterior escapular la que contribuye a aumentar el
espacio subacromial durante la elevacin del brazo. 39 La disminucin de
lainclinacin posterior y rotacin superior escapular favorecen el desarrollo de
diskinesis escapular.

Por otro lado, la sobreactividad del trapecio superior se observa clnicamente


con un encogimiento del hombro, signo clnico de diskinesis, en la cual se
manifiesta la apertura del borde superior escapular. Esto puede alterar la
cinemtica escapular y produce sntomas de pellizcamiento subacromial debido
a la falta de elevacin acromial.18, 20
Adicionalmente, la relacin entre las fuerzas de copla del trapecio superior e
inferior pueden estar alteradas, incrementando el dficit en la inclinacin
posterior y rotacin superior escapular.35Ha sido reportado que la posicin
escapular y/o los movimientos escapulares alteradosdisminuyen el espacio
subacromial,aumentando los sntomas de pellizcamiento, 34, 35 disminuyendola
fuerza del manguito rotador,39 aumento de la tensin en los ligamentos
glenohumerales anteriores,41 y aumentando el riesgo de pellizcamiento
interno.42
La diskinesis escapular puede ser encontrada en asociacin con muchos tipos
de patologas de hombro, aunque la relacin exacta entre la diskinesis y la
patologa clnica no es clara. 20-22La diskinesis escapular puede ser la causa o el
resultado de una lesin de hombro,exacerbar los sntomas de hombro o
afectar de manera adversa el tratamiento o los resultados. 21, 22 En casos de
lesin nerviosa, fractura, disyuncin acromioclavicular y en avulsin o
desinsercin muscular, la lesin crea la diskinesis la cual afecta la funcin del
ritmo escapulohumeral.20 En otros casos, tales como bursitis subacromial,
lesin y/o desgarro parcial o total del manguito rotador, lesin del labrum, lesin
de SLAP, inestabilidad multidireccional o dolor crnico inespecfico de hombro
la diskinesispuede ser uno de los mltiples factores que causan la patologa,
favoreciendopatomecanismos que predisponen la lesin del hombro, o esta
puede ser en respuesta a la lesin, creando patomecanismos que aumentan la
disfuncin.20-22
IV. Evaluacin Funcional de la Cinemtica Escapular

Desde un punto de vista clnico, se han utilizado diferentes mtodos de


evaluacin de la cinemtica escapular a travs de la observacin visual, ya sea
en tiempo real en el momento de la evaluacin o posteriormente a travs de la
filmacin de la cinemtica escapular de los sujetos. Kiblery cols. 27fueron los
primeros en describir un mtodo de observacin visual para categorizar la
diskinesisescapular en 4-tipos. Diskinesis tipo I, II y III como anormal y
diskinesis tipo IV normal. Dicha categorizacin fue realizada por clnicos con
alta experiencia en el manejo de patologa de hombro (2 mdicos y 2
kinesilogos) a travs de la filmacin de la cinemtica escapular. Sin embargo,
los resultados muestran una baja confiabilidad inter-evaluadores. La
concordancia entre los 2 mdicos en la categorizacin de diskinesis escapular
en 1 de las 4 categoras fue k =0.31 (P < .01), y entre los 2 kinesilogos fue k
=0.42 (P < .001).23

Por su parte, McClure y cols. 43determinan la confiabilidad inter-evaluadores a


travs de un nuevo test desarrollado para evaluar la diskinesis escapular, el
cual se basa en la observacin visual y la realizacin de tareas dinmicas
asociadas a una carga externa a nivel de la mano. En este estudio los
evaluadores categorizaron la diskinesis escapular como normal, sutil u obvia,
tanto en tiempo real como posteriormente a travs de la filmacin de la
cinemtica escapular en 142 deportistas sin lesin de hombro durante le
elevacin de los brazos en flexin (sagital) y en abduccin (coronal). Este
sistema logra una confiabilidad moderada inter-evaluador (promedio k w = 0.57
para los evaluadores en tiempo real y k w = 0.54 para los evaluadores que
observan las filmaciones) en la categorizacin del movimiento escapular. 43
Estos resultados son mejores que los reportados por Kibler y cols. 27
Tate y cols. 44realizan un estudio adicional para validar la confiabilidad del test
de evaluacin de diskinesis escapular descrito por McClure y cols. 43 en 66
sujetos con cinemtica escapular normal y en sujetos con diskinesis obvia, a
travs de la evaluacin del movimiento escapular realizado por medio de un
sistema de sensores electromagnticos 3D durante la ejecucin del test de
diskinesis escapular. Un segundo objetivo fue identificar la relacin entre la
diskinesis escapular y los sntomas reportados por los sujetos que realizan
actividades deportivas de lanzamiento por sobre la cabeza.Tate y
cols.44reportaron menor rotacin superior escapular y una menor elevacin
clavicular en los sujetos clasificados con diskinesis obvia v/s sujetos
clasificados con cinemtica normal.Se concluye que el test de diskinesis
escapular desarrollado por McClure y cols. 43 es un sistema de clasificacin
visual confiable para diferenciar sujetos con movimiento escapular normal de
aquellos con diskinesis escapular obvia. 44 Ha sido reportado que los sujetos
identificados con diskinesis poseen alteraciones en la cinemtica escapular
similar a los sujetos con sndrome de pellizcamiento de hombro y a los
deportistas que presentan un dficit en la rotacin interna (SICK). Por otro lado,
no fue reportada ninguna relacin entre los sntomas de dolor y la presencia de
diskinesis en estos deportistas.44

En un nuevo estudio, Uhl et cols.45 proponen un nuevo sistema de evaluacin


del movimiento escapular basados en la observacin visual. Dado a la baja
confiabilidad del mtodo de categorizar la diskinesis escapular en 4 tipos, 27 y a
la moderada confiabilidad de clasificar la diskinesis escapular como normal,
sutil y obvia,43 Uhl y cols.45proponen utilizar un SI para la presencia de
cinemtica escapular disfuncional y un NO para una cinemtica escapular
normal. Adicionalmente, se evalu la cinemtica escapular a travs de un
sistema de sensores electromagnticos 3D. Fueron evaluados 56 sujetos, de
los cuales 35 presentaban lesin de hombro y 21 sujetos control. La
observacin visual se realizo en tiempo real y posteriormente a travs de la
filmacin de la cinemtica escapular. El propsito de este estudio fue (1)
evaluar la confiabilidad y validez inter-evaluador de dos mtodos de evaluacin
clnica para categorizar la diskinesis escapular por medio de la observacin
visual y (2) cuantificar la prevalencia de asimetra del movimiento escapular
bilateral en individuos con y sin sntomas de hombro utilizando un anlisis
cinemtico 3D.45

Los resultados indican una confiabilidad inter-evaluador del mtodo de 4-tipos


de un 61% de concordancia entre los dos evaluadores, con un k de correlacin
de 0.44 (P <.01). Por su parte, el mtodo de evaluacin SI-NO alcanzo una
concordancia inter-evaluador de 79%, con un k de correlacin de 0.41 (P < .01)
y un alto valor predictivo (76%). Al ser comparado ambos mtodos de
evaluacin con el anlisis cinemtico 3D resulta en una concordancia de 45% y
66% para el mtodo 4-tipos v/s mtodo SI-NO, respectivamente. El mtodo
de categorizacin en 4-tipos present un rango de sensibilidad de 10%-54% y
especificidad de 62% a 94%. Por su parte, el mtodo SI-NO presento un
rango de sensibilidad de 74%-78%, pero la especificidad disminuy, rango de
31%-38% para la elevacin en plano escapular y flexin sagital
respectivamente.45La asimetra en la cinemtica escapular fue
significativamente mayor en los sujetos sintomticos (54.3% (19 de 35)
comparado con los asintomticos (14.3% (3 de 21) y preferentemente durante
el movimiento de flexin sagital. La prevalencia de asimetra escapular no fue
diferente entre los sujetos asintomticos y sintomticos en el plano escapular.42
En un estudio reciente, Ellenbecker y cols. 46 disearon un estudio clnico para
determinar la confiabilidad inter-evaluador del sistema de categorizacin de la
disfuncin escapular descrito por Kibler y cols. 27 (mtodo de los 4-tipos) en
jugadores profesionales de bisbol asintomticos y sin lesiones.
Especficamente fue considerada la confiabilidad inter-evaluador en clasificar
cada escpula en uno de los cuatro tipos, clasificando cada escpula como
anormal (tipos I - III) o normal (tipo IV) y clasificando ambas escpulas como
simtricas (ambas normal o ambas anormal) o asimtricas (una normal, una
anormal). Los resultados reportan una baja confiabilidad inter-evaluadores en
todos los anlisis.

Ha sido reportado que los kinesilogos slo identifican correctamente el


movimiento escapular en el 57.5% de las veces.47

V. Que sabemos hoy segn la medicina basada en evidencia respecto a la


diskinesis escapular:

1. Se origina por prdida del control neuromotor voluntario de los


movimientos escapulares18, 20
2. Puede ser descrita en algunos casos como disritmia o aleteo escapular 22
3. Puede ocurrir tanto en la fase de ascenso y/o descenso de elevacin del
brazo21,22
4. Est asociada a alteraciones 3D de la cinemtica escapular 11-13, 21, 22
5. La evaluacin funcional a travs de la observacin visual presenta bajos
niveles de confiabilidad inter e intra-evaluadores 26, 43-46
6. La evaluacin funcional a travs de la observacin visual en tiempo real
o a travs de la filmacin de la cinemtica escapular presenta niveles
similares de confiabilidad inter-evaluadores 43, 44
7. La evaluacin funcional a travs de la observacin visual por medio del
mtodo SI-NO considera implcita en la diskinesis escapular una
alteracin 3D de la cinemtica escapular45
8. Es una respuesta no especfica a una condicin dolorosa de hombro en
lugar de una respuesta especfica determinada a una patologa
glenohumeral18, 20, 21, 22
9. Est asociada a disfuncin y/o inhibicin de los msculos trapecio
inferior y serrato anterior y sobreactividad del trapecio superior 21, 22, 27, 28
10. Puede ser el resultado del acortamiento muscular del pectoral menor y
de la porcin corta del bceps y/o del tejido capsular posteroinferior de
hombro29-32
11. Puede ser considerada como un mecanismo de compensacin a una
lesin de hombro determinada21, 22
12. No es un diagnstico de lesin musculoesqueltica 20-22
13. Puede ser factor causal o resultante de una lesin de hombro 18, 20-22
14. puede ser la consecuencia de una lesin artromusculoesqueltica 21, 22
15. Si es consecuencia de una lesin de nervio perifrico hablamos de
aleteo escapular23-25
16. Ha sido descrita de estar presente en el 68-100% de las lesiones de
hombro 18, 20
17. Ha sido descrita en el 18% de sujetos asintomticos y sin lesin de
hombro26
18. Puede generar patomecanismos musculo esquelticos que
predispongan una lesin de hombro20
19. La prevalencia de asimetra escapular no fue diferente entre los sujetos
asintomticos y sintomticos en el plano escapular 44
20. La prevalencia de asimetra escapular entre sujetos asintomticos y
sintomticos se manifiesta preferentemente durante la elevacin del
brazo en flexin (plano sagital)44
21. El enfoque teraputico de correccin se basa esencialmente en un
modelo mecanicista simple de fortalecimiento muscular y de elongacin
de las estructuras miotendinosas acortadas18, 20-22, 47
22. Se realiza fortalecimiento de la musculatura periescapular,
especficamente, serrato anterior y trapecio inferior, e inhibicin del
trapecio superior; y estiramiento del tejido blando acortado (pectoral
menor, porcin larga bceps, cpsula postero-inferior) 27-31
23. no han sido reportados estudios que evidencien correccin de la
cinemtica escapular en largo plazo22
24. estudios clnicos slo reportan una reduccin del dolor y una mejora
funcional del hombro.38, 39

VI. Interrogantes respecto al manejo actual de la diskinesis escapular:

1. Por qu si estamos en presencia de un trastorno mecnico (dficit


muscular y tensin de tejido blando) 18, 20, 35, 37la diskinesis no se corrige
cuando se fortalece la musculatura y se elonga el tejido blando? 38
2. Por qu si no hay evidencia de correccin de la cinemtica escapular
en el largo plazo,22,38 se siguen haciendo los mismos ejercicios de control
motor y fortalecimiento escapular?
3. No ser que estamos tratando una consecuencia secundaria y no la
causa central de la disfuncin escapular?
6. Si la diskinesis escapular es una respuesta inespecfica a una condicin
patolgica17, 18 por qu se tratan todas de la misma manera bajo un
concepto mecanicista simple?27-31, 47
7. Por qu sujetos con una misma lesin compensan con patrones
cinemticos distintos?
8. Por qu algunos sujetos con lesin de hombro no presentan un patrn
cinemtico disfuncional asociado?
9. Por qu sujetos con una ptima conformacin y rendimiento muscular
presentan diskinesis escapular?
10. Por qu en algunos sujetos la diskinesis escapular se manifiesta luego
de varios gestos motores de elevacin del brazo? 44
11. Por qu la aplicacin de una carga externa leve facilita la manifestacin
de la diskinesis escapular?34, 44
12. Por qu ninguna publicacin menciona el rol del sistema nervioso
central en el control neuromotor escapular?

VII. Que debiramos analizar y saber en el futuro respecto a la diskinesis


escapular:

1. Es slo consecuencia de un dficit del control neuromotor escapular


voluntario.
2. Cual es el rol del sistema nervioso central en su desarrollo y mantencin.
3. Que rol cumplen los componentes cognitivos y conductuales del sujeto.
4. Implicancias clnicas de la reorganizacin muscular del sistema muscular
glenohumeral y escapulotorcico.
5. Implicancias clnicas de la reorganizacin cortical del sistema muscular
glenohumeral y escapulotorcico.
6. Implicancias del sistema sensoriomotriz en el control motor disfuncional
escapular.
7. Implicancias clnicas del dolor en el desarrollo de la diskinesis escapular.
8. Implicancias clnicas de la direccin, velocidad y carga externa de la
tarea motora evaluada.
9. Si existen diferentes patrones cinemticos disfuncionales Por qu
todos se intentan corregir con los mismos ejercicios de control motor y
fortalecimiento escapular?
10. Es importante poder determinar los subgrupos de sujetos que
respondern al tratamiento y los que no respondern.
11. Determinar estrategias motoras de correccin de la cinemtica escapular
especficas para una condicin patolgica.
12. Implicancias clnicas de la correccin cinemtica es necesario corregir
todas las diskinesis escapulares?
13. La correccin de la cinemtica escapular esta asociada a un re-
entrenamiento motor de largo plazo (a lo menos 2-3 meses de ejercicios
especficos).
14. Importancia de la adhesin al tratamiento por parte del paciente.

Discusin

A la luz de la evidencia, el estudio de la cinemtica escapular normal y


disfuncional es altamente complejo debido a la profundidad relativa tanto de la
posicin escapularcomo de los msculos que la recubren y de la naturaleza
potencialmente compleja de la posicin y del movimiento de la escpula
durante los movimientos planares de los brazos.7-10

Estudios del movimiento escapular en individuos sanos y con disfuncin de


hombro a travs de marcadores de superficie han demostrado ser poco
confiable.11, 12 Sin embargo, los estudios que utilizan marcadores intracorticales
han sido reportados de ser altamente confiables y describen la cinemtica
escapular como un movimiento tridimensional.11-13
El movimiento de elevacin y descenso de los brazos, independiente del plano
de elevacin, conlleva una cinemtica escapular compleja, que es el resultado
de la interaccin interdependiente de todos los msculos y articulaciones que
constituyen el complejo de cintura escapular y de la cadena cintica. 11, 12
Durante la elevacin del brazo en sujetos asintomticos la cinemtica
escapular a sido asociada a una rotacin superior e inclinacin posterior
escapular y a una rotacin externa escapular dependiente del rango de
elevacin.12 Durante el descenso de los brazos la cinemtica escapular se
invierte. Recientemente ha sido reportado en sujetos asintomticos que durante
la fase de descenso del brazo, control excntrico escapulotorcico y
glenohumeral, tanto el trapecio superior, trapecio inferior y serrato anterior
presentan una disminucin del porcentaje de activacin de un 61%, 42% y 39%
respectivamente, en relacin a los niveles de activacin durante la elevacin
del brazo, control concntrico.48 Por otro lado, estudios que inducen dolor
experimental con solucin salina hipertnica en el espacio subacromial y en el
tendn del supraespinoso han reportado una disminucin de la fuerza en
rotacin interna y externa, prdida de la precisin en el lanzamiento 49, una
sobreactividad del serrato anterior y del deltoides medio e inhibicin del
infraespinoso, 50y una alteracin de la cinemtica escapular normal.
La alteracin de la cinemtica escapular presenta un alta prevalencia, entre
68%-100%, en los sujetos con disfuncin de hombro, 14 la cual tiene diferentes
formas de manifestacin clnica. Se ha denominado diskinesia a la cinemtica
escapular alterada mediada por un control neurolgico, 22 y diskinesis a la
cinemtica escapular disfuncional debido a un dficit del control neuromotor
voluntario, la cual puede estar asociada o no a patologa del complejo de
cintura escapular. Adicionalmente se ha propuesto el trmino de disritmia
escapular para categorizar los trastornos del ritmo escapulotorcico. Tanto la
diskinesis como la disritmia escapular pueden manifestarse durante la fase de
elevacin o descenso del brazo 22 y del punto de vista biomecnico estn
asociadas a una alteracin tridimensional del movimiento escapular.

La diskinesis y disritmia escapular no son consideradas una respuesta


especfica a una condicin dolorosa o patolgica del complejo de hombro, 20-22
esto debido a que se han observado diferentes trastornos de la cinemtica
escapular en sujetos con una misma condicin dolorosa y/o patolgica del
complejo de hombro, debido a que algunos sujetos con patologa de hombro
no presentan alteraciones de la cinemtica escapular y debido a la alta
prevalencia de diskinesis y disritmia escapular, alrededor de un 20%, en sujetos
asintomticos.26

Por otro lado, estudios de dolor experimental inducido a travs de solucin


salina hipertnica en el espacio subacromial y en el tendn del supraespinoso
han reportado diferentes patrones neuromotores de activacin muscular.51
Estos patrones neuromusculares seran especficos de cada sujeto y dependen
de la capacidad del sistema nervioso central de desarrollar patrones
neuromotores compensatorios especficos segn la condicin de cada sujeto. 51
Entre los factores que influyen en la programacin de un patrn de movimiento
y de activacin neuromotora tenemos: la condicin neuromuscular especfica
de cada sujeto, el trastorno biomecnico especfico de la patologa de hombro,
de la direccin y velocidad del gesto motor, de la tarea motora solicitada, de la
magnitud de la carga externa a movilizar, del nmero de repeticiones
solicitadas, de la fatigabilidad muscular, y de la condicin cognitiva de cada
sujeto entre otras.

Estudios han reportado reorganizacin de los patrones de activacin muscular


y cambios de la artrokinemtica y osteokinemtica glenohumeral y
escapulotorcica en presencia de dolor de hombro. 52Sin embargo, el alivio del
dolor no implica una modificacin inmediata en los patrones de activacin
muscular y de los patrones de movimiento disfuncionales, 52 dado a que existira
un proceso adaptativo del sistema neuromuscular en presencia de dolor
crnico.53

El anlisis de los diferentes patrones de activacin muscular que se manifiestan


en presencia de una condicin dolorosa o patolgica similar de hombro, nos
indica que el sistema nervioso central tiene la capacidad para reorganizar el
sistema muscular, tanto dentro de un mismo msculo como entre los grupos
musculares solicitados.54-56

Desde el punto de vista de la evaluacin clnica de la diskinesis y disritmia


escapular a travs de los mtodos de observacin visual, ha sido reportado que
poseen baja 27, y moderada confiabilidad 43, 44. Sin embargo, el mtodo SI/NO,
que considera de por si una alteracin tridimensional de la cinemtica
escapular, presenta una buena correlacin inter-evaluador (79%) y un alto
valor predictivo (76%).45 Hoy en da se postula que el evaluador observe y
determine a travs de un SI la presencia de alteracin de la cinemtica
escapular y a travs de un No la ausencia o cambio sutil de la cinemtica
escapular. Los cambios sutiles de la cinemtica escapular son considerados
movimientos biomecnicos normales de la cintura escapular, los cuales estn
presentes en la mayora de los sujetos asintomticos. Es importante considerar
que un SI implica una alteracin de cinemtica escapular observable del
punto de vista clnico, pero no tiene implcito el poder determinar cual es la
disfuncin del sistema neuromotor que genera esta disfuncin del movimiento
escapular. Esto quiere decir que el clnico no puede saber en que magnitud
participa en la disfuncin de la cinemtica escapular un determinado msculo o
coplas musculares.

Adicionalmente, ha sido reportado que los test de evaluacin clnica de hombro


poseen una alta sensibilidad y baja especificidad, haciendo difcil su uso como
herramienta diagnstica de los procesos patolgicos de hombro. 57
Desde el punto de vista del manejo teraputico de la diskinesis y disritmia
escapular, ha sido propuesto que un programa de rehabilitacin que restaure el
control motor de la cintura escapular (serrato anterior, trapecio inferior y medio)
y de la articulacin glenohumeral (manguito rotador), asociado a un plan de
elongacin del tejido blando acortado (pectoral menor, porcin larga del bceps,
cpsula postero-inferior) sera til para restablecer la cinemtica escapular
alterada.58

Estudios recientes han evaluado la eficacia de los programas de rehabilitacin


basados en el control motor escapular.38, 59-62 Worsley y cols.38 realizan un plan
de estabilizacin escapular durante 10 semanas en sujetos con pellizcamiento
subacromial, evidenciando una reduccin del dolor, mejora funcional e
incremento del control motor escapular. Sin embargo, reportan que el cambio
en la cinemtica escapular no perdura en el corto plazo.Van de Velde y cols.59
demostraron que un programa de entrenamiento escapular de 12 semanas
result en un aumento significativo de la fuerza muscular isocintica de la
musculatura escapular en nadadores adolescentes sanos. Merolla y cols.
60
reportan un aumento significativo de la fuerza de los rotadores externos
glenohumerales y del control motor escapular despus de un programa de
entrenamiento de 6 meses en jugadores de voleibol con diskinesia escapular.
Sin embargo, no reportan cambios en la cinemtica escapular. En un segundo
estudio, Merolla y cols.61evalan el torque de fuerza del infraespinoso con un
dinammetro a travs del test de fuerza del infraespinoso tanto con la escpula
libre como en posicin retrada. Ellos reportan que la posicin en protraccin de
la escpula reduce la capacidad de generacin de fuerza por parte del
infraespinoso. Sin embargo, el posicionamiento de la escpula en retraccin
incrementa el torque de fuerza del infraespinoso. Adicionalmente, observaron
un incremento en la rotacin interna glenohumeral y una reduccin significativa
del dolor de hombro tanto a los 3 meses como a los 6 meses post programa de
control motor escapular. No reportan cambios significativos de la diskinesis
escapular.61

Recientemente, De Mey y cols.62 mostraron que despus de 6 semanas de


entrenamiento motor de cintura escapular en deportistas que realizan
lanzamientos por sobre la cabeza con sntomas de pellizcamiento subacromial,
basados en el modelo desarrollado por Cools y cols.58, el cual propone
fortalecer la musculatura inhibida, relajar la musculatura sobre activada y
elongar el tejido blando acortado, una mejora significativa del reclutamiento de
la musculatura escapular. En este estudio, se registra la actividad EMG de las 3
porciones del trapecio y del serrato anterior, antes y despus del programa de
entrenamiento. Uno de los principales hallazgos clnicos fue que la actividad
muscular relativa del trapecio superior durante la elevacin del brazo disminuy
significativamente en comparacin con los valores de entrenamiento previo y
en comparacin con los otros msculos escapulares. Sin embargo, no reportan
cambios en la diskinesis escapular.62

A pesar del importante nmero de estudios publicados en relacin a la


diskinesis escapular, 20-22, 28-30, 34, 38 no hay reportes clnicos ni estudios
biomecnicos que demuestren cambios duraderos y significativos de la
cinemtica escapular en presencia de diskinesis y/o disritmia. Incluso, Kibler y
cols.22 quines han estudiado por ms de 20 aos la diskinesis escapular, han
sealado que no entienden como, a pesar de restaurarse la performance
muscular de cintura escapular, la diskinesis y/o disritmia escapular persiste.

Este modelo mecanicista (fortalecer, relajar, y elongar) basado en el concepto


propuesto por Cools y cols. 58y ampliamente desarrollado por Kibler y cols 20-22
no ha reportado cambios en la cinemtica escapular tanto en el corto como en
el largo plazo. Por lo tanto, a lo menos debiramos cuestionarnos el enfoque
del modelo. Por que si no hay evidencia de correccin de la diskinesis se
siguen haciendo los mismos tratamientos? Por que se tratan todas las
diskinesis y disritmias escapulares con ejercicios similares? Por que
disfunciones cinemticas distintas se tratan con ejercicios similares? No ser
que estamos tratando una consecuencia secundaria y no la causa central de la
disfuncin escapular? No deberamos desarrollar estrategias motoras
correctoras especficas para una condicin patolgica? Estas son algunas de
las interrogantes que debemos desarrollar en el futuro.

Estudios prospectivos son necesarios para evaluar la efectividad de los


programas de control motor escapular en corregir la cinemtica escapular
disfuncional.

Conclusin
El comprender los mecanismos neuromecnicosque pueden generar, mantener
y perpetuar una patrn cinemtico escapular alterado nos permitir poder
desarrollar las estrategias motoras de correccin escapular que favorezcan una
ptima cinemtica escapular, interviniendo en la gnesis de la disfuncin y no
en las consecuencias clnicas, disminuyendo los factores de riego de las
lesiones de hombro.

Es importante considerar que los diferentes tipos de disfuncin de la


cinemtica escapular estn asociados clnicamente a distintas alteraciones
tanto osteokinemticas como artrokinemticas, a distintas manifestaciones
clnicas y a diferentes dficits neuromusculares. Esto nos indica que el
tratamiento de la cinemtica escapular disfuncional debe ser especfico para
cada condicin patolgica.

Los hallazgos reportados por los estudios biomecnicos y electromiogrficos,


as como de observacin clnica, son de gran relevancia para el desarrollo de
los programas de rehabilitacin de la cinemtica escapular disfuncional.

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