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EXAMEN FISICO DE ABDOMEN

OBJETIVOS ESPECFICOS:
1. Identificar las 9 regiones topogrficas de abdomen, especificando el
contenido anatmico de cada una de ellas.
2. Realizar ante un paciente asignado la inspeccin y auscultacin del
abdomen.
3. Realizar ante un paciente asignado la palpacin y percusin general del
abdomen.
4. Describir las caractersticas semiolgicas presentes a la inspeccin,
auscultacin palpacin y percusin general del abdomen en un individuo sano.
5. Realizar ante un paciente asignado la exploracin semiolgica de Hgado,
Bazo y Rin.
6. Realizar ante un paciente asignado la hepatometra.
ABDOMEN GENERAL
La exploracin semitica del abdomen se realiza mediante inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin. Una exploracin abdominal hecha en forma ordenada y
cuidadosa contribuye a analizar los sntomas provenientes de rganos del aparato
digestivo y genitourinario que se encuentran en esta regin y as mismo, facilita
una aproximacin diagnstica ms acertada.
Para proceder a realizar esta exploracin, es necesario conocer en forma
adecuada la disposicin de los rganos abdominales y su interrelacin.
ANATOMA y TOPOGRAFA
Se debe hacer un recordatorio anatmico del abdomen, haciendo hincapi
fundamentalmente en la ubicacin y proyeccin de rganos como el hgado, el }
bazo, el estmago, el colon y los riones.
La proyeccin de estos rganos, no siempre es la misma, aun entre individuos
normales, pues depende del hbito constitucional del mismo.
Externamente al abdomen se extiende en su lmite superior desde la base del
apndice xifoides, siguiendo los rebordes costales, hasta la dcima segunda
vrtebra dorsal. Su lmite inferior va desde el pubis hasta la quinta vrtebra lumbar,
siguiendo las arcadas inguinales y las crestas iliacas.
Para establecer la topografa abdominal, se utilizan dos lneas de referencia
horizontales cruzadas por dos lneas verticales.
La lnea horizontal superior o subcostal une la parte ms baja del reborde costal,
proyectada en la parte posterior, a la altura del disco que separa la segunda y la
tercera vrtebras lumbares.
La lnea horizontal inferior o transtubercular pasa por los tubrculos de las crestas
iliacas, y por detrs corresponde a la quinta vrtebra lumbar.
Las lneas verticales se trazan a partir de un punto medio de la distancia existente
entre la lnea media y la espina iliaca anterosuperior. De esta manera se delimitan
tres regiones centrales denominadas, desde arriba hacia abajo:
Epigastrio, mesogastrio o regin umbilical y regin hipogastrio; y seis regiones
laterales que son, el mismo orden, los hipocondrios derecho e izquierdo, los
flancos derecho e izquierdo, y las fosas iliacas derecha e izquierda.
Hipocondrio derecho:
Comprende el lbulo derecho del hgado, la vescula biliar, el ngulo heptico del
colon, el rin derecho, la pelvis renal y el urter inicial, la glndula suprarrenal, el
bulbo duodenal.
Epigastrio:
Abarca la parte inferior del cuerpo gstrico, el antro, el ploro, la segunda y la
cuarta porcin del duodeno, el lbulo izquierdo del hgado, la cabeza y el cuerpo
del pncreas, parte del colon transverso y de la vescula biliar, cuando sta ocupa
una posicin interna. Profundamente, abarca tambin la aorta abdominal, la vena
cava inferior y el plexo celiaco.
Hipocondrio izquierdo:
Comprende la parte alta del cuerpo gstrico, el bazo, el ngulo esplnico del
colon1 la cola del pncreas y el polo inferior del rin izquierdo, as como la pelvis
renal y el urter inicial izquierdo y la glndula suprarrenal izquierda.
Flanco derecho:
Incluye el colon ascendente, el polo inferior del rin derecho y el urter derecho.
Regin umbilical:
Abarca la parte inferior del estmago, el colon transverso, la tercera y la cuarta
porcin del duodeno, el yeyuno, la aorta abdominal, parte de la cabeza y el cuerpo
del pncreas y la vena cava inferior.
Flanco izquierdo:
Comprende el colon descendente, el rin y el urter izquierdo.
Fosa iliaca derecha:
Incluye el ciego, el apndice, el leon terminal y los anexos femeninos (ovarios y
trompas de Falopio).
Hipogastrio:
Abarca parte del leon, el colon sigmoideo, el tero, la vejiga y la porcin inferior
de los urteres.
Fosa iliaca izquierda:
Comprende el colon sigmoideo y los anexos femeninos izquierdos.
Cuando el abdomen es visto de pie y de perfil, revela las siguientes
caractersticas;
Su perfil anterior es ligeramente sinuoso (en S itlica), la porcin supraumbilical
deprimida y la infraumbilical prominente.
El perfil posterior describe una suave curva convexa hacia adelante, debido a la
presencia de la lordosis fisiolgica lumbar.
En la pared posterior se observa:
1 Un surco mediano poco marcado, correspondiente a la columna vertebral.
2. Dos salientes de cinco a seis centmetros de ancho, producidos por la masa de
msculos paravertebrales.
3. Una suave depresin que se excava hacia afuera en el lmite externo, formada
por los msculos anchos del abdomen.
Por arriba, la pared posterior se contina insensiblemente con la del trax, y por
abajo, el lmite est representado por las crestas iliacas y por la base sacro.
1. El ombligo que es una depresin ms o menos circular, rodeada por un borde
saliente o rodete, que est situada a la mitad de la distancia que hay entre el pubis
y el apndice xifoides.
2. Un surco mediano o lnea blanca frecuentemente pigmentado y con abundante
vello, en algunos casos
3. Dos salientes rectangulares paramedianos que corresponden a los msculos
abdominales, y que tienen -a su vez- dos o tres depresiones horizontales que
corresponden a las digitaciones aponeurticas.
Por fuera de los salientes anteriores, existen surcos que se extienden desde la
extremidad anterior de la novena costilla hasta la espina del pubis, describiendo
una curva ligeramente convexa hacia afuera.
4 El surco semilunar de Spiegel que es el borde externo de la vaina del recto
mayor.
5. El relieve suprainguinal correspondiente al conducto inguinal, y limitado hacia
adentro por el surco lateral y hacia afuera por la parte carnosa del oblicuo menor y
transverso. Se evidencia mejor al mandar al paciente a sentarse, estando
previamente acostado. Es la parte ms dbil de la pared abdominal.
6. El ngulo epigstrico o subcostal que est formado por los rebordes costales y
mide aproximadamente 65
Las paredes laterales por su parte, comprende el espacio costo ilaco, el cual es,
aproximadamente de cuatro traveses de dedos.
El sistema piloso suprapubiano tiene la disposicin romboidal en el varn, y en la
mujer tiene tendencia a la disposicin triangular.
Los movimientos respiratorios y el latido artico en personas delgadas son
completamente normales

Las variaciones normales del abdomen en los diferentes tipos de personas son las
siguientes:
En la mujer, la pelvis tiene mayor dimetro transversal que en el hombre y, por
ello, la pared lateral no es recta, que describe una suave curva de concavidad
interna. El hipogastrio es ms prominente en la mujer.
En el nio, el abdomen es globoso y, proporcionalmente, de mayor tamao que en
el joven. Se debe al mayor volumen de las vsceras abdominales y al menor tono
de la pared. Adems, el sistema piloso est ausente.
En el adulto mayor de 40 aos (y particularmente de vida sedentaria), se hace
prominente la mitad inferior del abdomen.
En el anciano, se reduce la distancia entre las costillas y el pubis, y tiende a
flexionarse el tronco hacia delante, lo cual condiciona una depresin a nivel del
epigastrio con prominencia infraumbilical.
En el embarazo, aumenta primero en su mitad inferior luego se hace prominente
en forma global.
En el longilneo, el abdomen es alargado verticalmente, y al verlo de perfil, se
observa prominencia de la mitad inferior, con excavacin de la mitad superior1el
ngulo epigstrico es menor de 65

TCNICAS GENERALES DE LA EXPLORACION ABDOMINAL


Las condiciones esenciales para realizar un buen examen incluyen: que haya una
buena luz (tangencial para mejor observacin); que el abdomen est totalmente
descubierto , y que el paciente est relajado. Para alcanzar la relajacin suficiente
o adecuada del paciente, debe cumplirse con los siguientes requerimientos:

1 Que el paciente est en la posicin correcta.

2 Que las manos del examinador estn tibias y las uas cortas.

3 Que este ltimo haga el examen lentamente, con su mano exploradora

4 Que distraiga al paciente si es necesario (con preguntas o con conversacin).

5 Que el paciente seale si tiene regiones dolorosas y stas sean examinadas en


ltimo lugar.

6 Que el examinador observe la facies del paciente, mientras realiza el examen,


Inspeccin
Para realizar una buena inspeccin es importante cumplir en lo posible con los
siguiente requisitos:

1 El enfermo debe estar en decbito dorsal, con una almohada debajo de su


cabeza, los brazos a lo largo de su cuerpo y, los miembros inferiores extendidos.
Adems, debe respirar tranquilamente.

2. El examinador debe colocarse al lado derecho del paciente y observarlo desde


varios ngulos (cabecera, lado, pie de la cama) y en forma tangencial. Debe
evaluar todos los hallazgos antes de proceder a la palpacin.

3 El paciente debe hacer ciertos esfuerzos (toser, pujar, levantar la cabeza), en


cuyas circunstancias pueden hacerse visibles hernias y eventraciones, que de otra
forma pudieran pasar desapercibidas; o si aparece en ese momento, dolor en
alguna regin.

4 El examinador debe ubicarse a la derecha del paciente, para observar:

a. La configuracin del abdomen. Su forma y su tamao. Si es plano, excavado,


redondeado o distendido, y si hay presencia de ascitis.

b. La simetra. Localizar depresiones o prominencias que pueden ocasionar


asimetras, causadas por un hgado, bazo o rin, aumentados de tamao, o por
tumores, quistes o hernias.

c. La piel. El color de la misma, lesiones como cicatrices, estras, dilataciones


venosas superficiales, edemas o pigmentaciones.

d. El desarrollo de los msculos abdominales.

e. El ombligo. Su localizacin, color, contorno, y cualquier signo de inflamacin o


hernia, o cualquier retraccin.

f. Los movimientos respiratorios; las pulsaciones o latidos, que son ms frecuentes


en el epigastrio, pueden provenir del corazn; de la aorta abdominal o del hgado y
los movimientos peristlticos (si hay ondas peristlticas, debe describirse su
localizacin y direccin).
Palpacin
La palpacin constituye el procedimiento ms importante de la semitica
abdominal; con dedicacin y entrenamiento las tcnicas sern dominadas.
Esta parte del examen tiene los siguientes objetivos:
a. Revisar y confirmar los hallazgos encontrados en la inspeccin.
b. Determinar el desarrollo y el tono de los msculos abdominales.
c. Determinar la presencia de dolor superficial o profundo en la pared abdominal y
en la cavidad.
d. Detectar la posible presencia de resistencia, espasmo o rigidez de los msculos
abdominales.
e. Determinar rganos palpables, normales o agrandados.
f. Detectar la posible presencia de masas abdominales.
Mtodos ms recomendados al momento de la palpacin.
a. Palpacin mono manual: Se utiliza para explorar la pared, la tensin abdominal
y algunos rganos (hgado, bazo, ciego, colon y sigmoides).
La mano puede ser activa: es decir, puede explorar, deslizarse en busca de algo.
Pero, tambin puede ser pasiva: cuando espera el descenso del rgano por el
movimiento respiratorio (mano en acecho).
b. Palpacin bimanual: Este procedimiento se utiliza para palpar la pared, el
hgado, el bazo, el colon, los riones, el sigmoides, la vejiga, el tero y las masas
tumorales voluminosas.

1. Con ambas manos activas, las cuales pueden estar separadas para comparar
resistencia, o pueden colocarse juntas. En este ltimo caso, deben estar adosadas
oblicuamente, con los pulpejos de una y otra mano en lnea recta, y los ndices un
poco levantados, formando un ngulo de 45.
2. Con una mano pasiva y la otra activa, en cuyo caso, mientras la mano activa
realiza la palpacin, la mano pasiva cumple diversos propsitos:
Apoyo resistente: Para la palpacin del hgado o del rin, la mano pasiva se
coloca transversalmente en la regin lumbar con el borde radial, por debajo de la
duodcima costilla, alcanzando con el pulpejo de los dedos el ngulo
costovertebral. De esta forma, sirve de plano de sostn y elevando en lo posible el
flanco, empujando hacia adelante la vscera.
Relajacin: Para lograr una buena relajacin, la mano pasiva hace presin a poca
distancia o en la regin opuesta a la explorada, para disminuir la tensin de la
musculatura.
Mano de presin: Se sobrepone la mano pasiva sobre la activa, para ejercer
fuerza, y de esta forma la pasiva ayuda a la penetracin de la mano activa.
Unidigital: Para investigar puntos dolorosos o explorar orificios herniarios.
Tipos de palpacin
Hay dos tipos, superficial y profunda, importante familiarizarse con estas tcnicas.
Palpacin superficial comprende tres partes:

1. Palpacin de la orientacin

2. Palpacin de la tensin

3. Identificacin de la direccin de flujo si hay dilatacin venosa superficial.


La primera, se trata de una palpacin destinada a orientarse.
Para ello, se apoya la mano suavemente sobre la pared abdominal, y se pasea por
todo el abdomen.
.
De esta manera se puede detectar:
a. Cualquier rea de hiperalgesia superficial.
b. El tono de la pared.
c. La presencia de tumores, agrandamiento de rganos, depresiones o
prominencias. Si alguno de estos est presente, debe describirse su localizacin,
su sensibilidad, su movilidad, la presencia de latido, el efecto de la tos, etc.
Palpacin de la tensin: Se apoya la palma de la mano derecha sobre la pared y
se ejecutan ligeros movimientos de flexin con los cuatro dedos, a medida que se
van recorriendo todas las regiones abdominales, haciendo dos o tres depresiones
en cada sitio. De esta forma, se detectan aumentos o disminuciones de la
resistencia o tensin de la pared. En casos de incremento de la resistencia, debe
tratar de determinarse, si es voluntario o involuntario. Para eso, debe realizar
todas las maniobras destinadas a relajar al paciente. Esto puede verificarse
durante la espiracin, cuando los msculos rectos tienden a relajarse. Si despus
de estas maniobras persiste la rigidez, probablemente sea involuntaria.
La tensin abdominal presenta variaciones fisiolgicas, entre ellas estn:
1. La tensin es mayor en el centro del abdomen, por la presencia de los msculos
rectos, y ms an -en la regin infraumbilical. As mismo, es mayor en la fosa
iliaca derecha que en la izquierda por la presencia del ciego.
2. Por otra parte, la tensin es mayor durante la inspiracin, por el descenso del
diafragma y el aumento de la presin intraabdominal.

3. Mientras que los atletas tienen mayor tensin en el abdomen, los de la tercera
edad y los nios tienen menor tensin que el adulto normal.
4. Si hay aumento de tensin en el hipogastrio, debe pensarse en la vejiga llena o
en una mujer en el embarazo.
Palpacin Profunda.
Para llegar a sta, debe aumentarse progresivamente la profundidad de la
palpacin en forma lenta y suave hasta la profundidad requerida. Para ello, la
mano exploradora se dispone oblicuamente, formando con la pared un ngulo de
45. Esta palpacin es necesaria para delinear rganos abdominales, y para
detectar masas o presencia de dolor.
Esta tarea puede resultar ms difcil en casos de obesidad o de resistencia
muscular. Para facilitarla, coloque ambas manos, una sobre la otra, y presione con
la pasiva, concentrando las caractersticas de su hallazgo en la mano activa.

PERCUSIN ABDOMINAL.
La tcnica de la percusin, en trminos generales debe ser suave. Se realiza a
nivel de la pared anterior, ejerciendo muy poca presin con el dedo pleximetro,
mientras que el dedo plexor, golpea con suavidad. La percusin directa se utiliza
en casos de ascitis.
El enfermo debe estar acostado, aunque a veces se le coloca en decbito lateral,
como en los casos de ascitis, para establecer cambios en los ruidos producidos
por la percusin (percusin esplnica).
Para llevar acabo la percusin abdominal, deben cumplirse los requisitos descritos
en las tcnicas generales de exploracin.
Con esta etapa del examen se propone cumplir con los siguientes objetivos:

1. Establecer los lmites superior e inferior del hgado y del bazo.

2. Detectar: Presencia de lquido


.
3. Distensin abdominal
.
4. Tumores o masas, y su ubicacin.

5. Crecimiento exagerado de rganos.


6, Presencia de aire en la cavidad abdominal

Tcnica
El mdico debe percutir la pared anterior, el espacio de Traube, el hgado y el
bazo.
Para la percusin de la pared anterior y del espacio de Traube, conviene seguir un
ordenamiento sistemtico. El paciente debe colocarse en decbito dorsal, y el
explorador, a la derecha del paciente. Desde all, iniciar la percusin en el lado
izquierdo, en sentido descendente, hasta el limite inferior del abdomen, desde la
base del hemitrax izquierdo, siguiendo hacia abajo las lneas axilars
anteriores, las lneas medioclaviculares y la lnea media.

.
En condiciones normales, el mdico obtiene dos variedades de ruidos producidos
por la percusin.
1. Timpnico:
Se obtiene al percutir casi toda la regin anterior del abdomen, debido al gas
contenido en las vsceras huecas. Tambin existe timpanismo a nivel de la parte
inferior de la cara anterior del hemitrax izquierdo, en la zona denominada espacio
semilunar de Traube, correspondiente a la cmara de aire del estmago y al
ngulo esplnico del colon.
2. Mate:
Se obtiene al percutir la regin posterior y las vsceras slidas (hgado y bazo).
AUSCULTACIN ABDOMINAL
Tcnica
La auscultacin del abdomen se realiza utilizando la campana del estetoscopio
suave.
Es recomendable realizarla antes de la palpacin y la percusin, de esta manera
no se alteran la frecuencia de los ruidos intestinales.
Objetivos
a. Precisar la presencia de ruidos gastrointestinales normales producidos por el
peristaltismo, los cuales son de carcter agudo (como retumbos ms o menos
espaciados) y descubrir ruidos de origen vascular.
Adems, debe determinarse la frecuencia por minuto (muy variable, 5-34/ min), la
cualidad del sonido y la localizacin.
Los aumentos de los ruidos intestinales por hiperperistaltismo son de tono elevado
y de frecuencia aumentada, e indican obstruccin del trnsito intestinal (por
encima de la obstruccin). Su abolicin indica la presencia de leo paraltico

EXPLORACIN DE HGADO.
El hgado ocupa la parte superior derecha de la cavidad abdominal, y est
amoldado a la concavidad del diafragma y recubierto en su casi totalidad por la
parrilla costal. Slo se pone en contacto con la pared abdominal en una pequea
porcin del epigastrio. Tiene dos lbulos, derecho e izquierdo, y tres caras:
anterosuperior, posterior e inferior. El borde de importancia es el anteroinferior, que
puede palparse en el hipocondrio derecho y el hipogastrio,y tiene en su trayecto
recto una escotadura que aloja a la vescula biliar y se denomina escotadura
cistica.
En el sujeto acostado, el hgado se localiza a la altura de la quinta costilla o cuarto
espacio intercostal a nivel de la lnea medio clavicular, sin sobrepasar el reborde
costal en su limite inferior.Desde la interseccin de la lnea medio clavicular con el
reborde costal, el borde anteroinferior atraviesa oblicuamente la regin del
epigastrio para terminar en la extremidad anterior del octavo cartlago costal
izquierdo, a nivel de la regin axilar derecha. Su limite superior se encuentra a la
altura de la sexta costilla, y el inferior a nivel de la dcimo segunda costilla.
Tcnicas de Exploracin
La exploracin del hgado comprende los pasos ya mencionados en la exploracin
general del abdomen.

La inspeccin (que ya fue realizada en la exploracin de abdomen), pero


haciendo hincapi en prominencias visibles que ocupen el hipocondrio
derecho, el flanco derecho y el epigastrio.

La percusin que debe realizarse antes de la palpacin.

La palpacin

La auscultacin, para detectar la presencia de soplos o de frotes

Percusin
Para realizar la percusin del hgado, el paciente debe estar en decbito dorsal, y
el examinador, a la derecha del paciente.
Objetivos.
Delimitar los limites superior e inferior del hgado.

Determinar modificaciones de la matidez heptica en forma de aire libre en


la cavidad peritoneal.

Realizar o determinar la hepatometra.

Metodologa Lmite superior: Para indicar el lmite superior heptico, debe


comenzar a percutirse desde el segundo espacio intercostal derecho en la lnea
media clavicular, hasta obtener el cambio de sonoridad a matidez. La percusin
debe ser profunda, aplicando el dedo pleximetro bien apoyado sobre los espacios
intercostales. Normalmente se encuentra entre el quinto y el sptimo espacio
intercostal derecho.
Limite inferior: Para determinar este lmite, debe percutirse suavemente (igual
que para la percusin general de abdomen), comenzando en un rea de
timpanismo, a nivel inferior al plano del ombligo, y hacerlo en forma ascendente,
siguiendo una lnea que sea prolongacin de la lnea medio clavicular, hasta
encontrar matidez. Normalmente el lmite inferior est a nivel del reborde costal
derecho.
Hepatometra: Para determinar sta, se debe percutir siguiendo el sistema
anterior, a nivel de las lneas paraesternal derecha, medio clavicular derecha y
axilar anterior, y medir la altura en centmetros del rea de matidez a nivel de
estas lneas. Normalmente es de 11 centmetros en la lnea medio clavicular
derecha. Este mtodo provee una estimacin aproximada que tiene algunas
variaciones: generalmente es mayor en el hombre que en la mujer, y en personas
altas, que bajas.
Palpacin Requisitos
1. Delimitacin preliminar de los limites, superior e inferior, por medio de la
percusin.
2. Colocacin del paciente en decbito dorsal, y del examinador, a la derecha del
paciente.
3. Seguimiento del resto de las medidas generales, descritas para la exploracin
del abdomen.
4.Adems, debe recordarse que el hgado es un rgano superficial, por lo cual la
respiracin debe ser suave (si est agrandado), y profunda (si no lo est).
Objetivos
1. Determinar la presencia de borde y describirlo: forma, consistencia, superficie,
sensibilidad y ubicacin.
2. Determinar la presencia de escotadura cistica,
3. Precisar la movilidad respiratoria, que ser descendiente durante la
inspiracin.4.Detectar la presencia de dolor en el hipocondrio derecho.
Tcnica Adems de la palpacin superficial y profunda, ya realizada a nivel del
hipocondrio derecho, es necesario emplear tcnicas especiales (monomanuales y
bimanuales) para detectar un hgado agrandado.
Tcnicas Monomanuales. La primera de estas tcnicas comprende los pasos
que se describen a continuacin:

Se coloca la mano derecha con los dedos extendidos y apuntando en


direccin craneal sobre la pared abdominal, con su eje paralelo al eje del
cuerpo. Debe comenzarse en un plano ubicado por debajo del ombligo, y se
realiza con el pulpejo de los dedos.

Se ejerce una presin suave y se asciende, siguiendo una lnea que


prolongue la lnea medio clavicular y luego en el epigastrio. Se ejerce presin
durante la espiracin y se espera el descenso de la glndula encada
inspiracin.

Se comprueba el resalto caracterstico del borde inferior del hgado.

Otra tcnica empleada consiste en colocar la mano derecha del examinador


extendida con su eje paralelo al bord heptico y siguiendo los pasos anteriores.
En este caso la palpacin se realiza con el borde radial ndice. 3. La palpacin
monomanual del "enganche" con la mano en cuchara, y los dedos juntos y
semiflexionados, se realiza desde el lado derecho con el explorador mirando los
pies del enfermo. La mano asciende paulatinamente hasta que logra "enganchar"
el borde inferior.
Tcnicas Bimanuales.
1. Mtodo de Chauffarda. Se coloca la mano izquierda, con la palma hacia arriba,
en la regin lumbar (sostn), con el borde radial por debajo de la duodcima
costilla y el pulpejo en el ngulo costo lumbar.
b. La mano derecha sigue los mismos pasos descritos en la primera de las
tcnicas mono-manuales.
c. La exploracin se realiza a lo largo de las lneas axilar anterior, hemiclavicular,
paraesternal y medioabdominal.
Palpacin del hgado, a la izquierda los dedos estn extendidos y sus puntas se
encuentran en la linea medio clavicular derecha, por debajo de la zona sensible
del hgado y apuntando hacia la cabeza, a la derecha los dedos estn paralelos al
2. Mtodo de enganche de Mathieu

El mdico se dispone a la derecha del paciente, mirando los pies de ste.

Las dos manos activas (con los dedos ligeramente flexionados en gancho,
con el borde externo de ambos ndices en contacto), se aplican sobre el
abdomen a la derecha del ombligo, comenzando desde la fosailiaca derecha.

Las manos son llevadas desde abajo hacia arriba, siguiendo el borde
externo del recto anterior, en la direccin del reborde costal, hasta detectar el
descenso del borde heptico con los movimientos respiratorios y reconocerlo
en toda su extensin.

Vescula biliar.
La vescula biliar normal no es palpable. Tiene forma de pera y su superficie
anterosuperior est unida o fija a la cara inferior del hgado. Slo su superficie
posteroinferior queda libre al movimiento cuando crece anormalmente, y puede
entrar en contacto con la pared abdominal en un punto dado por la interseccin del
reborde costal y el borde externo del recto anterior del abdomen conocido como
punto cstico.
EXPLORACIN DEL BAZO. El bazo ocupa la parte ms externa del hipocondrio
izquierdo, tiene forma ovoide, y como est situado de canto entre el estmago y el
diafragma, resulta fuertemente aplastado en sentido transversal.Tiene dos caras,
interna y externa, que son convexas. Su borde anterior presenta escotaduras y es
delgado (como cortante), mientras que su borde posterior es grueso y el borde
interno tiene una longitud de 13 centmetros. Dos extremos o polos, superior e
inferior, es un rgano muy friable, est ubicado en la celda esplnica orientado de
modo que su eje mayor longitudinal sigue la direccin de las ltimas costillas.
Proyeccin. El bazo est comprendido entre la novena y la undcima costilla. Su
polo inferior no sobrepasa la lnea medio axilar y, en condiciones normales, no es
palpable.
Tcnicas de Exploracin. La metodologa empleada en la exploracin del bazo,
al igual que la del hgado, comprende la inspeccin, la percusin, la palpacin y la
auscultacin.
Inspeccin. Mediante la inspeccin puede detectarse la presencia de
prominencias o relieves visibles que ocupen el hipocondrio izquierdo o que
-inclusive- pudiesen extenderse al flanco izquierdo y a la fosa ilaca izquierda, si el
crecimiento del rgano es vertical, o hacia la regin umbilical (o ms all) de sta
si su crecimiento es oblicuo. Debe observase observarse, tambin, la movilidad
respiratoria.
Percusin.
La percusin del bazo normal es a menudo negativa por su delgado espesor y por
su ubicacin en una regin que tiene sonoridad por arriba y timpanismo.
Requisitos
El paciente debe adoptar la posicin de Schuster, u oblicua derecha, es decir, una
posicin intermedia entre el decbito dorsal y el decbito lateral derecho, con el
miembro inferior derecho extendido y el izquierdo flexionado. La mano izquierda
se lleva (detrs) a la regin cervical posterior, con el codo hacia delante.
2. El explorador debe colocarse a la izquierda del paciente.
3. Adems, deben adoptase las medidas generales sealadas para el examen del
abdomen.
Objetivos de este examen.

Identificar, si es posible, el rea de matidez esplnica, inmediatamente por


detrs de la lnea axilar' media, a nivel del dcimo y el undcimo espacio
intercostal (entre la costilla novena y la undcima). Este hallazgo es
interferido, a menudo, por la presencia de aire en el colon y en el estmago.

2. Describir si hay aumento del rea de matidez que, normalmente, es de 6 a8


centmetros, en su dimetro longitudinal, y de 4 a5 centmetros de altura.
Tcnicas
1. Colocar al paciente en posicin de Schuster.
1. Comenzar a percutir suavemente, en sentido descendente, partiendo del octavo
espacio intercostal y desde la lnea axilar posterior hasta el reborde costal

3. Repetir el procedimiento en las lneas axilares meda y anterior.


1, Al percutir a nivel de la lnea axilar anterior, solicitar al paciente que respire
profundamente. Cuando el tamao del bazo sea normal, la percusin per-
manecer timpnica, que es lo usual en este nivel.El limite superior del bazo por
percusin se encuentra a nivel del noveno espacio intercostal, y el limite de per-
cusin (matidez) no sobrepasa la lnea axilar media, y al hacerlo se considera el
bazo apto para ser percutido, a la vez que indica de esplenomegalia o
esplenoptoss.
EXPLORACIN DEL COLONLa exploracin del colon (ciego, colon ascendente,
descendente, transverso y sigmoides), comprende todos los pasos que aqu se
han ido describiendo para detectar cualquier anormalidad en las regiones en las
que ellos se proyectan.En condiciones normales slo se palpan con facilidad el
ciego y el colon sigmoides.
Ciego. El ciego se ubica en la fosa iliaca derecha, mide 8 centmetros de largo por
5 centmetros de ancho, y est dispuesto oblicuamente desde abajo hacia arriba y
de izquierda a derecha. Tiene forma de pera; consistencia blanda; superficie lisa;
es movible de 2 a4 centmetros hacia adentro; es indoloro, y produce ruidos
hidroareos y gorgoteos. El ciego alto, ubicado en el flanco, se encuentra en 1 por
ciento de los adultos, y el de ubicacin baja, en el 1 5 por ciento, Dada susituacin
superficial, su slido plano de apoyo osteomuscular y su relativa fijeza hacen de
ste un rgano fcilmente palpable.
Palpacin. Para llevar a cabo la palpacin, el enfermo debe colocarse en decbito
dorsal, el explorador a la derecha del paciente, y aplicarse el resto de las medidas
generales ya descritas en casos anteriores.
Tcnicas. La exploracin debe desarrollarsedesde la derecha del
paciente.Tcnica de Sigaud:La mano izquierda abraza el flanco derecho, con los
cuatro ltimos dedos colocados en la regin lumbar, y el pulgar adelante, haciendo
la compresin del colon ascendente contra los dedos posteriores. Con la mano
derecha (o con el borde cubital de la mano para abarcar una superficie mayor), se
efecta el deslizamiento monomanual.
Colon Ascendente y Colon Descendente. El colon ascendente es casi vertical,
se dirige oblicuamente desde abajo hacia arriba, y un poco desde adelante haca
atrs, de manera que su extremo superior est situado en un nivel ms profundo
que el inferior. El colon descendente, por su parte, es vertical (casi rectilneo), y se
contina a nivel de la cresta ilaca con el colon sigmoides. Ambos pueden palparse
en su regin inferior, ya que ms arriba los ngulos son de situacin ms
profunda.
Tcnicas. Para este caso, la tcnica es bimanual: se coloca la mano de sostn en
la regin lumbar, mientras que con la mano activa, se efecta un deslizamiento
desde adentro hacia fuera, a la altura del ombligo.
Colon Transverso. El colon transverso es la porcin ms larga del intestino
grueso. Salvo sus extremos fijos, el resto es muy movible, por lo que su situacin
es muy variable en relacin con la posicin del individuo. La porcin media o
colgante es la nica accesible a la palpacin, debido a que est relacionada -por
delante- con la pared anterior del abdomen.
Tcnica. La tcnica para palpar el colon transverso consiste en efectuar un
deslizamiento bimanual o monomanual, efectuado desde arriba haca abajo, y
viceversa, comenzando por la parte baja del epigastrio. S no se encuentra, se
busca en planos inferiores hasta el hipogastrio.
Colon Sigmoides. (leo pelviano). El colon sigmoides se extiende desde el colon
descendente, a la altura de la cresta iliaca, y se contina con el recto a la altura de
la tercera vrtebra sacra. Ocupa la fosa ilaca izquierda y la cavidad plvica y se
divide en dos segmentos: un segmento ilaco (fijo) y un segmento plvico (mvil).
El segmento ilaco es superficial, descansa sobre un plano resistente
osteomuscular.

Palpacin.
Con la palpacin se busca reconocer el colon sigmoides (conformacin cilndrica,
superficie lisa o ligeramente abollonada, escasa o nula sensibilidad, movilidad en
sentido lateral, forma cilndrica y consistencia firme). Para ello el paciente debe
colocarse en decbito dorsal y el examinador se colocar a la derecha o a la
izquierda del paciente.
Tcnica. Se emplean una o ambas manos. El deslizamiento se hace en sentido
perpendicular al eje mayor del rgano, siguiendo una lnea ilaca anterosuperior.
Se hunden los dedos en profundidad dirigindolos haca abajo y haca afuera (con
el explorador colocado a la derecha) hasta percibir un resalto con las
caractersticas antes descritas.
EXPLORACIN DEL ESTMAGO. El estmago tiene una imagen de cono
invertido, cuyo extremo inferior se curva hacia dentro y hacia la derecha, aunque
hay variaciones segn la edad, el sexo y la posicin del individuo (de pe y en
diferentes decbitos). En el estmago se pueden considerar dos porciones: una
torcica, cuya proyeccin constituye el espacio semilunar de Traube, y una
abdominal, en ntima relacin con la pared abdominal anterior, de forma triangular.
El lado externo est representado por el reborde costal izquierdo; el interno, por el
lbulo izquierdo del hgado, y el inferior, por la curvatura mayor del estmago.En
su proyeccin anterior, toda la porcin abdominal est a la izquierda de la lnea
media, con excepcin del ploro, el cual se ubica en una pequea extensin a la
derecha.
Palpacin. Para llevar acabo este tiempo del examen se requiere que el paciente
este en decbito dorsal y el explorador se situar a la derecha del paciente, a su
vez el paciente debe respirar lenta y profundamente, y hacer una pausa
posespratoria.
Tcnica

Tcnica de deslizamiento:

Se realiza con una o ambas manos, en la lnea media del centro del epigastrio, y
desde arriba haca abajo. Los dedos del explorador efectan el deslizamiento
profundo, durante la espiracin y durante la pausa que le sigue; en ese momento
ocurre el ascenso del rgano y se advierte el desnivel de la curvatura mayor, al
bajar los dedos
.2.Chapoteo o bazuqueo gstrico de Chomel. En este caso, se investiga el
estmago con una maniobra semejante a la que se utiliza para el signo de
tmpano: con la extremidad de los dedos rectos semiencorvados, rgidos, se
deprime bruscamente la pared a nivel del epigastrio, y -como consecuencia- se
percibe un ruido de glugl caracterstico. Esta es la respuesta a la presencia de
lquido y de gas en el interior del estmago. Se encuentra en sujetos normales
despus de las comidas, sobre todo si han ingerido gran cantidad de lquido.El
ploro se palpa excepcionalmente haca la derecha y por arriba del ombligo, en
forma de un pequeo cilindro de tres o cuatro centmetros de largo por uno y
medio a dos centmetros de espesor.
EXAMEN DEL RIN Y DE LAS VAS URINARIAS. La exploracin del rin y de
las vas urinarias debe formar parte del interrogatorio y del examen clnico general
de manera integrada.El examen fsico del aparato urinario se inicia por el rin y
alcanza, progresivamente, todos los segmentos del aparato urinario hasta llegar al
meato uretral.
Exploracin semiolgica del rin.
Inspeccin. El paciente debe ser informado del objetivo del examen y de lo que
debe hacer, para lograr su mxima colaboracin, El local del examen debe estar
adecuadamente iluminado.El sujeto a evaluar debe estar en perfecta relajacin
muscular. La inspeccin de la regin abdominal anterior se har con el enfermo en
decbito dorsal, con los miembros inferiores extendidos o en semiflexin y la
regin posterior se inspecciona con el enfermo sentado, (posicin preferente), en
decbito ventral o de. El explorador se colocar del lado derecho o izquierdo para
la inspeccin de la pared abdominal anterior, y por detrs para la inspeccin de la
regin lumbar. En personas normales la inspeccin no revela informacin
especfica.
Palpacin. Es el procedimiento ms til en la exploracin fsica del rin Para la
palpacin de la pared abdominal anterior, el paciente debe estar acostado en
decbito dorsal, descansando la cabeza en una almohada, con los msculos del
cuello y de la nuca bien relajada, y los brazos extendidos a lo largo del cuerpo.
Cuando la mesa de examen es angosta se pueden colocar los brazos del paciente
cruzados sobre el trax. La flexin de los miembros inferiores es una postura que
slo se ensaya cuando no se logra buena relajacin de los msculos abdominales.
Para la exploracin de algunos puntos renales posteriores, principales o
accesorios, el paciente debe estar sentado (preferentemente) o de pie, con las
fosas lumbares y la regin sacro lumbar expuesta. La palpacin renal puede ser
dividida esquemtica mente en cuatro partes:

Palpacin monomanual superficial.


Palpacin monomanual-bimanual profunda de orientacin.

Investigacin de los puntos renales principales y accesorios.

Palpacin renal especfica.

Palpacin monomanual superficial: Se practica palpando con el pulpejo de los


dedos las estructuras ms superficiales, tales como la piel, el tejido celular
subcutneo y los msculos de las regiones adyacentes al rin, con el fin de
detectar edema, infiltracin, crepitacin, temperatura local y grado de sensibilidad.
Palpacin monomanual-bimanualprofunda de orientacin:
Una vez exploradas las estructuras ms superficiales, se profundiza la palpacin
con una o ambas manos, con el fin de orientarse, antes de emplear tcnicas ms
especificas. El tiempo til de esta palpacin profunda en la pared abdominal
anterior lo constituye el momento en que se produce la espiracin; sin embargo, la
o las manos deben introducirse en profundidad en el tercio final de la inspiracin.
Palpacin del rin izquierdo , eleve el flanco izquierdo con su mano izquierda.
Realice la palpacin profunda con la mano derecha
Investigacin de los puntos renales principales y accesorios:
De manera general, estos puntos se investigan haciendo presin con el dedo
pulgar en el sitio especifico anatmico. Los puntos renales principales posteriores
son dos: el costovertebral y el costomuscular.
El punto costovertebral corresponde al ngulo formado por la ltima costilla y el
borde externo de la columna vertebral, y es el llamado punto de Valleix, que est
dado por el decimosegundo nervio intercostal al salir del agujero de conjuncin. El
punto costomuscular est situado en el ngulo formado por la ltima costilla y el
borde externo de la masa muscular sacrolumbar; corresponde al punto en el que
la rama perforante posterior del decimosegundo nervio intercostal atraviesa la
capa muscular para hacerse superficial.
Existe un punto renal principal anterior que es el subcostal, el cual est situado 1
2 centmetros por debajo del reborde costal, en la extremidad anterior de la
dcima costilla. A la derecha puede confundirse con el punto vesicular.
Los puntos renales accesorios son tres. El punto que est situado inmediatamente
por encima y por dentro de la espina iliaca anterosuperior; corresponde a la
emergencia del ramo perforante anterior del nervio femorocutneo (rama del
segundo nervio lumbar) y, segn Pasteau, es el punto renal ms constante. El
punto suprailiaco lateral est situado 1 centmetro ms arriba de la parte media de
la cresta iliaca y corresponde a la rama perforante del ltimo nervio intercostal o
del primero lumbar. El punto doloroso inguinal, est situado a nivel del orificio
externo del conducto inguinal y corresponde al sitio de emergencia del nervio
abdominogenital mayor.
Palpacin renal especfica:
Existen tres mtodos clsicos utilizados en la palpacin renal: Guyn,
Glenard e Israel. El ms usado es el mtodo de Guyn; el mtodo bimanual de
Glenard, se usa fundamentalmente en casos de ptosis renal, y el mtodo de Israel,
en casos de ptosis y tumor renal.
Mtodo de Guyn:
Para aplicar el mtodo de Guyn, el paciente se coloca en decbito dorsal
completamente relajado; el explorador se ubica del lado que va a examinar, con
una mano posterior en la regin lumbar (dispuesta transversalmente en la fosa
lumbar) y la otra mano anterior (dispuesta perpendicularmente a la mano
posterior) en la pared abdominal. La mano posterior es la izquierda para el rin
derecho y la derecha para el rin izquierdo. La mano posterior se debe colocar
en el ngulo costomuscular, apoyando el carpo y el metacarpo sobre el plano
resistente y dejando que las falanges se flexionen sobre los metacarpianos y
acten como una palanca. La finalidad de esta mano es elevar el rgano durante
toda la maniobra, para que la mano anterior pueda sacar el mximo provecho con
la aproximacin del mismo. La mano anterior, aunque en la descripcin original de
Guyn se seala que debe colocarse debajo del reborde costal, es de buena
tcnica colocarla inicialmente en la fosa iliaca correspondiente e ir avanzando
progresivamente hacia el hipocondrio en sentido caudal-ceflico.
La maniobra se realiza en conjunto en la siguiente forma: Durante la inspiracin, el
rgano desciende y es "peloteado hacia la pared abdominal anterior por la mano
posterior, la cual realiza los movimientos de palanca ya descritos. La mano
anterior deprime la pared abdominal anterior al final de la inspiracin, buscando el
rgano antes de que escape durante el ascenso espiratorio. El rin se reconoce
por su descenso inspiratorio, escape espiratorio, "peloteo" entre ambas manos y
contacto con la fosa lumbar correspondiente. En caso de que el rin sea palpado
con este procedimiento, se debe explorar: su forma, su tamao, su posicin, las
caractersticas de su superficie, su consistencia, su sensibilidad y su movilidad.
En condiciones normales, la palpacin monomanual superficial y la palpacin
monomanual-bimanual profunda de orientacin no aportan datos especficos en
pacientes normales. Los puntos renales principales y accesorios son negativos.
Generalmente, en la mayora de las personas, los riones no son palpables por
medio de los mtodos especficos de palpacin. En pacientes muy delgados, y
sobre todo con el procedimiento de Guyn, puede palparse el polo inferior del
rin derecho hacia la parte ms profunda del flanco.
Percusin
El paciente debe ser informado acerca del procedimiento, aunque para la
percusin se requiere poca colaboracin de parte de ste.
Examen Fsico Osteoarticular(parte 1).
La inspeccin, la palpacin y la exploracin de los movimiento articulares, son
fundamentales en el examen fsico del sistema osteoarticular.
Condiciones:

Temperatura e iluminacin adecuada.

Posicin de pie, sentado o decbito.

Articulacin descubierta.

Tcnica:
1.-Inspeccin: Inspeccin general. Puntos de referencia. Puntos anatmicos.
2.-Palpacin: Palpacin general. Puntos dolorosos.
3.-Movimientos: Activos Pasivos Contra resistencia
4.-Maniobras.
ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR:
Inspeccin:

Observar al paciente, con la boca cerrada, abierta y al efectuar


movimientos.

Boca cerrada: observar la zona comprendida desde la regin del trago


hasta la regin cigomtica, se limita por arriba con la regin temporal y por
abajo con la rama ascendente del maxilar inferior, en esta zona se aprecia un
relieve por debajo del cual se sita el cndilo del maxilar separado del trago
por una depresin.

Boca abierta: por su accin deslizante, se aumenta el relieve que habamos


citado anteriormente por lo que se hace ms visible la depresin formada por
delante del trago.

Palpacin:
El examinador debe localizar las articulaciones temporomandibulares
situando las puntas de sus dedos inmediatamente por delante del trago de
cada pabelln auricular.

Pedir al paciente que abra la boca, deslizar las puntas de los dedos en la
articulacin y palpar el espacio articularPosteriormente palpar la parte
posterior de la articulacin, introduciendo el dedo ndice en el conducto
auditivo externo y pedir al paciente que abra y cierre la boca, se podr palpar
un chasquido o clic el cual no es infrecuente.

Si existe dolor, crepitacin, ruidos articulares al abrir y cerrar la boca,


tendencia a la lujacinarticular al abrir la boca, contractura de los maseteros,
puede ser indicativo de alteracin de la articulacin.

Exploracin de los movimientos:

1. Se le pide al paciente que realice los siguientes movimientos:

2 Abrir y cerrar la boca. Se debe observar un espacio de 3 - 6cms entre los dientes
superiores e inferiores.

3. Explorar la mala oclusin dentaria.

4. Mover lateralmente la mandbula inferior a cada lado, se debe mover 1-2 cms
en cada direccin.

5. Protruir y retraer la mandbula, debe ser de 4-5cms.

Musculos:
Los musculos encargados de los movimientos de la mandbula son:
Descenso: Pterigoideos externos y suprahioideos.
Elevadores: Temporales y maseteros, pterigoideos internos (secundarios).
Deduccin: Pterigoideos.
ARTICU}}LACIN DEL HOMBRO:
Esta formada por un complejo articular, dentro del cual se van a explorar cinco
articula}ciones (entre verdaderas y falsas): esternoclavicular, costoesternal,
acromioclavicular, glenohumeral, costovertebral y 2 falsas: escapulo-torcica y
acromiocoracoidea (unin a travs del ligamento suprahumeral o acromion).
Para su evaluacin.
1) Se deben identificar los siguientes puntos de referencia.
Por delante:

Mango del esternn.

Articulacin esternoclavicular.

Clavcula.

2) Recorrer con el dedo la clavcula hacia fuera hasta alcanzar su extremidad


distal.
Por detrs:

}}}}}Identificar el omoplato en forma triangular.

Recorrer su espina sea hacia fuera y arriba en direccin al acromion.

Marcar un punto con tinta en su extremidad anterior.

Colocar el dedo ndice firmemente en la parte superior del acromion.

Palpar hacia adentro, buscando la clavcula que est ligeramente elevada.

Est unin marca la articulacin acromioclavicular.

Por debajo y adentro de esta articulacin est la apfisis coracoides, que es


parte del omplato (marcarla con tinta).

Por debajo y afuera de la articulacin encontrar la tuberosidad mayor del


hmero (marcarlo con tinta).
El tringulo formado por estos tres puntos: extremidad del acromion,
apfisis coracoides y tuberosidad mayor del hmero, orientan sobre la
anatoma del hombro.

A) Inspeccin:
Inspeccione el contorno de los hombros, la cintura escapular, las clavculas,
escapulas y los musculos de la zona.
Debe haber simetra en cuanto a :

Tamao y contorno en todas las estructuras del hombro.

Angulo inferior de la escapula.

Relieves seos y masas musculares.

En resumen revisar la posicin y el contorno del hombro que suaviza el


deltoides, debe existir simetra en cuanto a tamao y contorno; altura de los
hombros, ngulo inferior de la escpula, relieves seos y masas musculares
B) Palpacin:
Primeramente se palpan los puntos anatmicos de referencia del hombro,
luego se realiza la palpacin propiamente dicha de la articulacin:
B.1) Palpar la articulacin esternoclavicular y acromioclavicular, las escapulas, las
apfisis coracoides, el trocnter mayor del hmero, el surco del bceps y los
msculos de la zona.
Considerar una cara anterior, superior y posterior.
B.2) Revisar los componentes anatmicos de la articulacin:
a) Troquiter o tuberosidad mayor.
b) La corredera bicipital.
c) El Troqun o tuberosidad menor.
El Troquiter est situado en la parte ms externa de la cara anterior, se pone en
evidencia si aplicamos los dedos de una mano sobre el mun del hombro y con
la otra se imprime el brazo un movimiento de rotacin hacia adentro y hacia afuera
alternativamente por dentro se percibe el Troqun y entre ambas la corredera
bicipital, en la cual est situado el tendn de la porcin larga del bceps.
Otro punto de referencia es:
d) La apfisis coracoides situada a un a travs del dedo por debajo del extremo
lateral de la clavcula (surco deltopectoral) este surco se localiza deslizando el
dedo de abajo arriba se tropieza con la apfisis coracoides donde se insertan los
msculos pectoral menor y bceps (porcin corta).
e) Identificar el surco de la articulacin acromioclavicular, en el extremo distal de la
clavicula.
f) El acromion, apfisis situada por encima de la articulacin escapulo-humeral, es
decir en la cara superior del hombro. En el borde lateral del acromion se inserta el
deltoides que cubre la cabeza humeral, por tanto se aprecia entre el borde
acromial y la cabeza humeral el surco acromiohumeral, a su nivel est el tendn
del supraespinoso en su camino hacia el troquiter donde se inserta. Observar la
posicin: debe ser indiferente..
B.3) Palpacin: Se procede a precisar si existen crujidos en las articulaciones
(periartritis, artrosis).
Tcnica:

Movilizar en forma pasiva el hombro.

Colocar previamente, una mano sobre el mismo, no debe haber dolor ni


aumento de volumen a la palpacin.

Palpar la articulacin acromioclavicular, el manguito rotador(tendones de los


msculos que se insertan en el troqun y troquiter), bolsa. subacromial (se
realiza extensin pasiva del hombro lo cual expone la bolsa anterior al
acromion), surco bicipital y articulacin gleno humeral.

Luego buscar los puntos dolorosos:


1.-Punto subacromial: en la cara posterior del hombro a nivel del hueco situado
debajo del ngulo posterior del acromion.
2.- Punto subcoracoideo: en el hombro existe un punto que ya es doloroso a la
presin se trata de la apfisis coracoides (debajo de la punta)
3.- Punto supraespinoso: en la tuberosidad mayor del humero donde se inserta el
supraespinoso.
4.- Punto del escaleno, situado en la regin lateral del cuello un poco por encima
de su base y por detrs del esternocleidomas-toideo.
5.- Punto esternoclavicular.
6.- Punto axilar: en el ngulo del hueco axilar.
C) Movimientos:
El examinador debe colocarse al inicio por detrs del pacientecon el fin de apreciar
la movilizacin de la escpula durante el desplazamiento de la articulacin.
Examinar el rango de movimientos pidiendo al paciente que realice los siguientes
movimientos (activos):

Encogerse de hombros. Ambos deben elevarse simtricamente. Ascenso y


descenso (encogerse de hombros) intervienen la articulacin
acromioclavicular, esternoclavicular, y escapulo torcica.

Extender y separar hacia atrs ambos brazos, por detrs de la espalda. La


hiperextensindebe ser de 50. Extensin: hasta los 50 interviene la
articulacin escapulo humeral. A partir de los 30 interviene la articulacin
escapulotorcica.

Levantar ambos brazos lateralmente, rectos, por encima de la cabeza.


La flexin hacia adelante del hombro debe serde 180. Flexin: Intervienen
hasta los 120 la articulacin escapulo humeral, y luego los 180 gracias al
desplazamiento de la escpula. Como se observa en la siguiente figura:

Girar el brazo cruzando la parte anterior del cuerpo. La aduccin debe ser de 50.
Interviene la articulacin escapulo humeral..

Y la abduccin de 180 .En los primeros 90 es decir hasta la horizontal


intervienen la articulacin escapulohumeral y la articulacin esternoclavicular,
una vez llegado a los 90 el troquiter y los tendones que se insertan en las
eminencias seas tropiezan con la articulacin acromioclavicular y luego el
brazo hace un movimiento de rotacin externa y de esta manera llega a los
180 aqu intervienen las articulaciones escapulo-torcica y la
acromioclavicular. Como se muestra a continuacin:

Colocar ambos brazos por detrs de las caderas, con los codos hacia
fuera. La rotacin internaser de 90.Como se muestra ahora:
Colocar ambos brazos por detrs de la cabeza, con los codos hacia
fuera. La rotacin externaser de 90. Interviene la articulacin
glenohumeral (90). Observese ahora:

Otros movimientos, del hombro son: Protrusin, Retraccin y Circunduccin.


A continuacin se exploran los movimientos pasivos:
Tcnica:

Paciente de pie.

Examinador colocado frente al paciente, a la derecha de este.

Ordenar al paciente que mantenga los hombros encogidos, en flexin


anterior y abduccin.

El examinador aplicar fuerza de oposicin para evaluar la fuerza de los


msculos de la cintura escapular.Con esta maniobra se valora de forma
simultnea el XI par craneal.

D) Maniobras:
-Buscar el signo de Bretman que ser positivo si el paciente mantiene el hombro
elevado e inmvil y hacia adelante y el brazo aducido contra el trax y el
antebrazo en flexin.
- El movimiento de extensin pone en evidencia la tuberosidad mayor del humero
donde se inserta el supraespinoso, aqu se explora el signo de Dawborn que es
positivo si es doloroso y desaparece el dolor al volver el brazo a su posicin
normal.
-En tendinitis del bceps (maniobra de Yegarson) con el brazo adosado al cuerpo
y codo flexionado realiza supinacin del antebrazo a la nos oponemos efectuando
un movimiento contrario, es positivo si se produce dolor en el trayecto del tendn
en la corredera bicipital.
E) Msculos: movimientos y maniobras.
Trapecio: elevacin del hombro contra resistencia. Aproximacin de escpulas.
Deltoides: abduccin del hombro contra resistencia. Flexin. Extensin.
Pectoral mayor: aduccin del hombro. Flexin contraresistencia. Rotacin
interna.
Dorsal ancho: rotacin interna. Hacer toser al paciente y palpar la contraccin
muscular. Lleva el hmedo hacia atrs, abajo y adentro. Aproxima el omoplato a la
lnea media. Extensin.
Supraespinoso: interviene como subordinado al movimiento del msculo
principal, en la abduccin acompaa al deltoides y en la rotacin interna
acompaa al subescapular.
Infraespinoso: rotacin externa: brazo adosado al trax y codo flexionado, tratar
de llevarlo hacia atrs haciendo oposicin al movimiento.
Redondo mayor: rotacin interna. Extensin.
Redondo menor: rotacin externa.
Subescapular: rotacin interna.
Romboides: colocar las manos sobre la cadera y tratar de aproximar las
escpulas hacindole oposicin en el codo del paciente (retraccin) Descenso del
mun del hombro.
Serrato mayor: elevacin, se indica al paciente que empuje horizontalmente hacia
delante, con las manos abiertas colocadas contra la pared. Cuando hay lesin la
escpula del lado afectado sobresale. Eleva y deprime las costillas por lo cual es
esencial para la respiracin.
Bceps: flexin hombro
Coracobraquial: Flexin del hombro.
ARTICULACIN DEL CODO:
Formada por tres , articulaciones; la humerocubital, la humerorradial y la
radiocubital superior.
A) Inspeccin:
-Examinar por delante, por detrs y a los lados, simetra de las articulaciones. No
debe haber enrojecimiento ni abultamientos.
-Inspeccionar pliegues depresiones y eminencias.
Cara Anterior:

Observar el pliegue cutneo transversal de flexin, la prominencia del


tendn del bceps que se va estrechando hacia abajo, a ambos lados existen
dos surcos que lo separan del relieve que forman los msculos que se
insertan en la epitrclea por dentro y epicndilo por fuera son los surcos
bicipitales interno y externo.
El codo extendido con el antebrazo en supinacin forma normalmente un
ngulo abierto hacia afuera de 170.

Observar cualquier desviacin del ngulo de carga entre el humero y el radio,


mientras el brazo se encuentra en extensin pasiva con la palma hacia delante.
Este ngulo de carga suele ser de 5 - 15 lateralmente.

Cuando este ngulo lateral el ngulo de carga lateral es mayor hablamos de codo
valgo o cubitus valgo. Si el ngulo de carga medial es menor: codo varo o cubitus
varo.
Cara posterior y lateral:

Observar las prominencias: una prominencia central corresponde al


olcranon y dos perifricas la del epicndilo en el borde lateral externo y la de
la epitrclea por dentro.

Entre el relieve del olcranon y el de la epitrclea se percibe un canal


olecranon interno en cuyo fondo se aloja el nervio cubital. -Entre el
olcranon y el epicndilo, el canal olecraneano externo en el cual se
reconoce la cpula del radio como una ligera prominencia que se siente girar
por palpacin al realizar un movimiento de pronacin-supinacin.

Por ltimo, en esta regin posterior buscar alteraciones de la piel y


presencia de ndulos subcutneos (pueden indicar Artritis Reumatoidea).

B) Palpacin:

Comprobar los relieves seos de la articulacin.

Flexionar 70 el codo del paciente y palpe la superficie extensora del


decbito, el olcranon y los epicndilos medial y lateral del hmero.

Palpar los surcos a cada lado del olcranon ( canales olecraneanosEn el


externo la cpsula articular se ofrece directamente a la palpacin.

En el canal interno se puede palpar el nervio cubital.


En estas zonas buscar puntos dolorosos, tumefacciones o engrosamiento
de la membrana sinovial.

Deben medirse los permetros del miembro superior tomando como


referencia el. olcranon en la bsqueda de atrofia e hipertrofias.

C) Luego buscar los puntos dolorosos:


Se consigue haciendo presin sobre el epicndilo y la epitrclea. Se utilizan
dos maniobras.

1. Codo de tenis:

2. se coloca el brazo en extensin completa con la cara anterior del codo mirando
hacia adentro, el explorador apoya su mano izquierda por debajo de la mueca y
con la mano derecha se opone a la extensin de la mueca y mano del paciente
Ser positiva si se produce dolor a nivel del epicndilo (epicondilitis).

3. Prueba de la silla: el paciente levanta una silla con una sola mano, en
pronacin, es + si hay dolor en epicondilo.

4. Codo de Golf:

5. El dolor se produce en la epitrclea por la flexin de la mano contraresistencia,


ser positiva si despierta el dolor en la epitroclea. Igual maniobra a la anterior.

D) Movimientos:
Tcnica:

El paciente de pie, con el brazo en lnea recta a lo largo del cuerpo con el
dedo pulgar de la mano que se evala,dirigido hacia arriba, siendo esta
posicin inicial cero.

Se le ordena al paciente, que flexione y extienda luego el codo. La flexin


ser hasta 140 y la extensin ser hasta 0-10.

En la flexin interviene el bceps, el braquial anterior y supinador largo. Y la


extensin est dada por el trceps braquial y el ancneo.
Con el codo flexionado en angulo recto, gire la mano desde palma abajo
hasta palma arriba. La pronacin debe ser hasta 85, y la supinacin hasta
90. En la pronacin intervienen el pronador redondo y el pronador cuadrado.
En la supinacin el bceps braquial, supinador corto, supinador largo. Luego
hacer que el paciente mantenga la flexin y exctensin del codo, mientras el
excaminador aplica fuerza de oposicin, para evaluar la fuerza de los
msculos del codo.

MANOS Y ARTICULACIN DE MUECAS:


La articulacin de la mueca incluye la radiocarpiana, radiocubital inferior e
intercarpianas. Trapezio -> trapezoide -> hueso grande -> hueso ganchoso.
Escafoides -> semilunar -> piramidal -> pisiforme. El radio y el cbito.
A) Inspeccin:
Empezar por las caras dorsal y palmar de las manos.

Observar estado de la piel y sus anexos, contorno, posicin, forma, nmero


e integridad de los dedos, aumento de volumen y limitaciones de la movilidad
activa.

Observar la manera de estrechar la mano, suele reflejar la personalidad del


paciente, el trabajo manual produce callosidades, ver conformacin de la
mano. La piel de la mano es normalmente dura y gruesa en la palma pero
suele ser suave, elstica en la mujer y en el hombre cubierta de vello. Buscar
atrofias musculares y deformidades, ndulos de Bouchard en 1a articulacin
interfalngica proximal y los ndulos de Heberden en la articulacin
interfalngica distal, se asocian con osteoartritis.

Apreciar la presencia de crestas palmares y falngicas. Los pliegues de


flexin se presentan en nmero de dos o tres transversales; el inferior limita y
constituye la proyeccin cutnea de la lnea articular mediocarpiana. La
superficie palmar de cada mano debe presentar una depresin central, con un
montculo redondeado y prominente (la eminencia tenar) en el lado del dedo
pulgar (se albergan los msculos propios del pulgar), y una eminencia
hipotenar menos prominente del lado del dedo meique (contiene los
msculos que se dirigen a este dedo). la zona que une estas dos eminencias
se llama taln de la mano.

Los dedos deben extenderse por completos aproximados unos contra otros
y alineados con el antebrazo. La superficie laterales de los dedos deben
hacerse gradualmente fusiforme desde el extremo proximal hasta el distal. La
desviacin de los dedos hacia el lado cubital y el cuello de cisne o las
deformidades en ojal de los dedos suelen indicar artritis reumatoide.

Por la cara palmar encontramos el tnel carpiano por el que discurren los
tendones de los flexores de los dedos y el nervio mediano.
Por detrs se aprecian los surcos de extensin, por esta cara se deslizan los
tendones extensores, los que se pueden hacer visibles al extender. el paciente los
dedos de la mano.

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