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DA
DER
MTODO DDER
MANUAL DE SEGUIMENTO
FARMACOTERAPUTICO

Terceira Edio
(Verso em portugus)

2014
Daniel Sabater Hernndez
Martha Milena Silva Castro
Mara Jos Faus Dder
Daniel Sabater Hernndez
Martha Milena Silva Castro
Mara Jos Faus Dder

MTODO DDER
MANUAL DE SEGUIMENTO
FARMACOTERAPUTICO

Terceira Edio
(Verso em portugus)

Alfenas
Editora Universidade Federal de Alfenas
2014
AUTORES
Daniel Sabater Hernndez
Licenciado em Farmcia
Master Universitario en Atencin Farmacutica.
Responsvel do Programa Dder de Seguimento Farmacoteraputico.
Membro do Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica.
Universidade de Granada

Martha Milena Silva Castro


Qumica Farmacutica. Universidade Nacional de Colombia
Farmacutica Hospitalar
Master Universitario en Atencin Farmacutica.
Membro do Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica.
Universidade de Granada.

Mara Jos Faus Dder


Doutorada em Farmcia
Professora Titular de Bioqumica e Biologia Molecular
Responsvel do Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica.
Universidade de Granada.

Traduo:
Luciene Alves Moreira Marques
Ricardo Radighieri Rascado

Reviso tcnica e adaptao:


Paula Iglsias Ferreira*
Henrique Jos Santos*
*Instituto Pharmcare

Agradecimento ao Dr. Tarcsio Jos Palhano (Conselho Federal de Farmcia - Brasil) pelas valiosas consideraes.

Traduzido do original em espanhol:


Mtodo Dder. Gua de Seguimiento Farmacoteraputico, 2007

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico, 2014, verso em portugus


do Brasil (acordo ortogrfico)

dos textos: Dos autores


da edio: Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada.
Desenho e diagramao: Jos P. Garca Corpas
Impresso: digital
Primeira edio, Alfenas, MG.
I.S.B.N.: 978-85-63473-14-1
Depsito Legal: Fundao Biblioteca Nacional
Traduo, 2014
AGRADECIMENTOS
A Jos Pedro Garca-Corpas, porque sem a sua valiosa colaborao no seria possvel
finalizar este guia.

A Francisco Martnez-Romero, Fernando Fernndez-Llims e Manuel Machuca, por


terem desenvolvido as duas primeiras edies deste Guia sobre o Mtodo Dder de
Seguimento Farmacoteraputico, a partir das quais foi possvel esta terceira edio.
Obrigado por todo o trabalho que partilhamos, que sem dvida foi parte fundamental
no nosso crescimento e formao neste tema.

A Marta Parras, porque sobre ela recaiu a maior parte do trabalho nos primeiros anos do
Programa Dder.

A Jaime Vargas, Ins Azpilicueta, Mariam Beidas e Gerardo Colorado, por partilharem
conosco tantas tardes de discusso ou melhor, de conversas produtivas. Graas a esses
momentos, que no foram poucos e nem breves, surgiram e amadureceram muitas
ideias, que agora se encontram no texto. Temos a certeza de que continuaremos a
partilhar mais vezes estes fantsticos momentos.

A Fernando Martnez, Miguel ngel Gastelurrutia, Ingrid Ferrer, Pedro Amariles, Jos
Mara Araujo, Narjis Fikri, Emilio Garca, Estefana Lpez e Lorena Gonzlez, por terem
realizado o formidvel trabalho de ler o guia (primeiras verses e provas) e por terem
realizado as sugestes que consideraram oportunas.

A Ana Ocaa, que contribuiu com o caso que serve de exemplo neste guia.

Aos demais membros atuais do Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica da


Universidad de Granada: Sonia Anaya, Jos Manuel Arias de Saavedra, Isabel Baena,
Luis Bar, Neus Caelles, Miguel ngel Calleja, M ngeles Campos, Beatriz Carreras,
Clarice Chemello, Jos Espejo, Paloma Fajardo, M Jos Ferrer, Macarena Flores, Pilar
Garca-Delgado, Paloma Gastelurrutia, Francisco Gonzlez, Jos Ibez, Almudena
Jimnez, M Dolores Llamas, Ins Nunes da Cunha, M Rosario Marn, ngel Martn, Jos
Martnez, Ana Moreno, Antonio Pintor, Ana Rosa Rubio, Loreto Sez-Benito, Amparo
Torres y Laura Tuneu. Porque cada projeto que partilhamos constitui mais uma parte
daquilo que somos.

Finalmente, queremos reconhecer o trabalho realizado pelos coordenadores do


Programa Dder nos distintos pases e provncias, o que permitiu a evoluo do
Mtodo Dder e, sobretudo s centenas de farmacuticos que realizaram seguimento
farmacoteraputico a milhares de pacientes, porque graas ao seu esforo,
conseguiram que a maioria obtivesse melhora em seu estado de sade.

Os autores.
ndice
1. ABREVIATURAS ............................................................................................................ 7
2. INTRODUO ........................................................................................................... 9
2.1. Aproximao ao conceito de Seguimento Farmacoteraputico (SF)........ 10
2.2. Documentao do Seguimento Farmacoteraputico ................................. 13
2.3. Histria farmacoteraputica do paciente ......................................................... 14
3. RESULTADOS NEGATIVOS ASSOCIADOS MEDICAO (RNM) ................................... 19
3.1. Problemas relacionados com os medicamentos (PRM) no Segundo
Consenso de Granada (2002) ................................................................................... 19
3.2. A evoluo do termo PRM ................................................................................. 21
3.2.1. Resultados negativos associados medicao...................................... 21
3.2.2. O termo PRM atualmente ............................................................................ 23
3.3. Importncia dos resultados negativos associados medicao ....................... 25
3.4. Suspeitas de resultados negativos associados medicao ........................ 26
3.5. Classificao dos resultados negativos associados medicao.............. 27
4. MTODO DDER DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICO.................................... 29
4.1. Oferta do servio .................................................................................................... 31
4.2. Entrevista farmacutica: primeira entrevista .................................................... 34
4.2.1. Estrutura e desenvolvimento da primeira entrevista farmacutica ........ 35
4.2.2. Aspetos da comunicao a considerar durante a entrevista
farmacutica ........................................................................................................... 42
4.3. Estado da situao ............................................................................................. 43
4.3.1. Estrutura e preenchimento do estado da situao ...................................... 44
4.3.2. Normas e recomendaes para elaborar o estado da situao............. 48
4.4. Fase de estudo ..................................................................................................... 50
4.4.1. Fase de estudo dos problemas de sade ............................................... 51
4.4.2. Fase de estudo dos medicamentos ............................................................ 55
4.4.3. Onde se pode encontrar informao para realizar SF?............................... 59
4.5. Fase de avaliao ............................................................................................... 61
4.6. Fase de interveno: plano de atuao ............................................................. 66

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


4.6.1. Caractersticas e generalidades do plano de atuao ............................... 66
4.6.2. Etapas para desenhar o plano de atuao ................................................ 68
4.6.2.1. Definir objetivos.................................................................................... 68
4.6.2.2. Hierarquizar as prioridades.................................................. 69
4.6.2.3. Determinar as intervenes farmacuticas..................................... 71
4.6.2.4. Planejamento das intervens farmacuticas.................. 74
4.7. Entrevistas farmacuticas sucessivas (resultado da interveno
farmacutica)............................................................................................................... 77
4.7.1. Registro das entrevistas sucessivas.................................................................. 78
4.7.2. Registro das intervenes farmacuticas....................................................... 79
4.7.2.1.Folha de interveno farmacutica para registrar os RNM 80
4.7.2.2. Folha de interveno farmacutica para registrar....
resultados positivos.......................................................................................................... 82
5. CASO PRTICO ORIENTADO DE ACORDO COM O MTODO DDER ........................ 85
5.1. Oferta do servio .................................................................................................... 85
5.2. Entrevista farmacutica: primeira entrevista ...................................................... 85
5.3. Primeiro estado de situao ................................................................................ 91
5.4. Fase de estudo ........................................................................................................ 92
5.5. Fase de avaliao .............................................................................................................. 98
5.6. Fase de interveno: plano de atuao ........................................................... 100
5.6.1. Definio e hierarquizao por prioridade dos objetivos. Intervenes
farmacuticas: planificao................................................................................... 100
5.6.2. Relatrio ao mdico ....................................................................................... 102
5.7. Entrevistas sucessivas (resultado da interveno) ................................................. 103
5.7.1. Novos estados de situao gerados no SF .................................................. 107
5.7.2. Nova fase de estudo ..................................................................................... 108
5.7.3. Novas entrevistas com o paciente e novos estados de situao:
avaliao das intervenes .................................................................................. 111
5.7.4. Fase de interveno: novas consideraes no plano de atuao ............. 114
5.7.5. Agenda do paciente ........................................................................................ 116
5.7.6. Registro das intervenes farmacuticas ................................................... 117
6. B I B L I O G R A F I A .................................................................................................. 119

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


1. Abreviaturas

AINE: anti-inflamatrio no esteroidal


AMPA: automedio da presso arterial
ARAII: antagonistas do receptor tipo 2 da angiotensina
CF: cuidados farmacuticos
DCV: doena cardiovascular
E: efetividade
EpS: educao para a sade
ES: estado de situao
FRCV: fator de risco cardiovascular
HBP: hipertrofia benigna da prstata
HTA: hipertenso arterial
IAM: infarto agudo do miocrdio
IECA: inibidores da enzima conversora de angiotensina
IF: interveno farmacutica
IMC: ndice de massa corporal
Kg: quilograma
m: metro
N: necessidade
PA: presso arterial
pa: princpio ativo
PRM: problema relacionado com os medicamentos
PS: problema de sade
RCV: risco cardiovascular
RNM: resultado negativo associado medicao
S: segurana
SF: seguimento farmacoteraputico
THS: teraputica hormonal de substituio

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


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2. Introduo

O objetivo que se pretende alcanar com a utilizao de medicamentos melhorar


a qualidade de vida dos pacientes, atravs da cura das doenas ou, quando isto
no possvel, controlando as suas consequncias e os seus sintomas.

A importncia deste objetivo justifica a existncia de um grande nmero de medica-


mentos, cada vez com mais qualidade, eficazes e seguros, que constituem a arma
teraputica mais usada para manter ou melhorar a sade da populao.

Contudo, nem sempre que um paciente utiliza um medicamento o resultado bom.


Em muitas ocasies a farmacoterapia falha. Isto acontece quando os medicamen-
tos causam dano (no so seguros) e/ou quando no atingem o objetivo para o
qual foram prescritos (no so efetivos).

Estes fracassos da farmacoterapia foram publicados em numerosos estudos e atual-


mente no existem dvidas de que provocam perdas na sade dos pacientes e per-
das econmicas ao conjunto da sociedade1-3. No obstante, tambm se demons-
trou que os fracassos da farmacoterapia so, em grande percentagem, evitveis4,5.
Este fato justifica o desenvolvimento do conceito de Ateno Farmacutica (AF),
que pretende trazer solues para este problema de Sade Pblica e constituir uma
resposta efetiva para detectar, prevenir e resolver estes fracassos da farmacoterapia.

A Ateno Farmacutica engloba todas as atividades assistenciais do farmacutico


orientadas para o paciente que utiliza medicamentos. Entre estas atividades, o se-
guimento farmacoteraputico (SF) apresenta uma efetividade maior para atingir os
melhores resultados em sade possveis, quando se utilizam medicamentos.

Em traos gerais, o SF uma prtica clnica que pretende monitorar e avaliar, conti-
nuamente, a farmacoterapia do paciente com o objetivo de melhorar os resultados
em sade. Atualmente, no h dvida, de que dentro da equipe de sade que
atende o paciente, o profissional mais qualificado para realizar SF o farmacutico,
pela sua formao especfica em medicamentos, pela sua acessibilidade e pela sua
motivao para que o seu trabalho assistencial seja reconhecido.

Em resumo, a existncia de um problema de sade pblica (os fracassos da far-


macoterapia), que produz diminuio da qualidade de vida e perdas econmicas,
requer um trabalho do farmacutico (de modo assistencial), prestando Ateno Far-

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


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macutica e, especialmente, SF, para tentar diminuir a morbi-mortalidade relaciona-
da com o uso dos medicamentos, assim como aproveitar ao mximo esta oportuni-
dade para realizar um trabalho assistencial.

2.1. APROXIMAO AO CONCEITO DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICO (SF)

Na legislao espanhola, o SF tem duas implicaes claras: um servio essencial que


se deve prestar ao paciente e pressupe uma responsabilidade que o farmacutico
tem de cumprir.

Tudo isto est na Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de los
medicamentos y productos sanitarios6. Nesta lei est exposto que o trabalho que
os farmacuticos e outros profissionais de sade realizam nos procedimentos de
Ateno Farmacutica tem uma importncia fundamental, uma vez que assegura
a acessibilidade ao medicamento, oferecendo, em coordenao com o mdico,
aconselhamento em sade, seguimento farmacoteraputico e apoio profissional aos
pacientes. Esta lei refere ainda que se deve estabelecer um sistema para o seguimento
dos tratamentos aos pacientes, que se deve realizar como parte dos procedimentos
de Ateno Farmacutica, contribuindo para assegurar a efetividade e segurana
dos medicamentos.

Anteriormente a esta lei, em 2001, o Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa,


atravs do Documento de Consenso en Atencin Farmacutica7, estabeleceu
os procedimentos de Ateno Farmacutica como as atividades assistenciais do
farmacutico orientadas para o paciente e determinou que o SF era uma destas.

Atualmente define-se seguimento farmacoteraputico (SF) como o servio


profissional que tem como objetivo detectar problemas relacionados com
medicamentos (PRM), para prevenir e resolver os resultados negativos associados
medicao (RNM)". Este servio implica compromisso e deve ser disponibilizado de
um modo contnuo, sistemtico e documentado, em colaborao com o paciente
e com os profissionais do sistema de sade, com a finalidade de atingir resultados
concretos que melhorem a qualidade de vida do paciente8.

10 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Seguimento Farmacoteraputico

Servio profissional
Detectar problemas relacionados com os medicamentos para prevenir e
resolver resultados negativos associados medicao
Implica compromisso
De modo contnuo, sistemtico e documentado
Colaborando com o paciente e com a equipe de sade
Atingir resultados concretos que melhorem a qualidade de vida dos pacientes
Terceiro Consenso de Granada sobre PRM e RNM. 2007

Em relao a esta definio de SF, necessrio fazer as seguintes consideraes:

O SF constitui uma atividade profissional, na qual o farmacutico tem que


assumir a responsabilidade pelas necessidades que os pacientes tm em
relao aos seus medicamentos. Portanto, no se trata de uma simples
aplicao de conhecimentos tcnicos, mas sim de o farmacutico ser
capaz de utiliz-los e aplic-los para avaliar e intervir em cada situao

A deteco, preveno e resoluo dos resultados negativos associados


medicao conduzem inevitavelmente monitorizao e avaliao
contnua (ininterrupta e indefinida no tempo) dos efeitos dos medicamentos
que o paciente utiliza. Isto transforma o SF numa atividade clnica, na qual
o farmacutico vai detectar alteraes no estado de sade do paciente
atribuveis medicao. Para realizar este trabalho, dever utilizar e medir
variveis clnicas (sintomas, sinais, eventos clnicos, medies metablicas
ou fisiolgicas) que permitam determinar se a farmacoterapia necessria,
efetiva e/ou segura.

A realizao do SF implica a necessria colaborao e integrao do


farmacutico na equipe multidisciplinar de sade que atende o paciente.
Dentro desta equipe, o farmacutico deve conhecer e definir qual a sua
funo na gesto e no cuidado dos problemas de sade do paciente, e
fornecer o seu parecer clnico, elaborado na perspectiva do medicamento,
sempre que considere conveniente.

O SF deve ser disponibilizado de modo contnuo. Isto significa que o


farmacutico deve cooperar e colaborar com o paciente por tempo
indeterminado (compromisso). Para isto, o farmacutico tem de se envolver,
no apenas, na preveno ou resoluo dos RNM quando eles surgem, mas

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


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tambm no tratamento integral dos problemas de sade do paciente. E,
desenvolver aes educativas, monitorar os tratamentos e os seus efeitos
ou, em geral, realizar qualquer atividade que permita otimizar o cuidado dos
problemas de sade e obter o maior benefcio possvel da farmacoterapia
que o paciente utiliza. Para promover a continuidade do SF no tempo, este
engloba o desenvolvimento de um plano de atuao destinado a preservar
ou a melhorar o estado de sade do paciente, avaliando continuamente os
resultados das intervenes realizadas para atingir esta finalidade9.

O SF deve ser realizado de modo sistematizado. Isto significa que se ajusta


s orientaes ou normas, ordenadamente relacionadas entre si, que
contribuem para atingir o objetivo: melhorar ou manter o estado de sade
do paciente. Como tal, o SF necessita da concepo e do desenvolvimento
de procedimentos (mtodos) 9-11, facilmente aplicveis, em qualquer
mbito assistencial, que definam um modo estruturado e ordenado de
atuar, e que, por sua vez, ajudem a focar o trabalho do farmacutico. Deste
modo, pretende-se aumentar a eficincia e a probabilidade de xito do
servio de SF.

Neste sentido, o Mtodo Dder de Seguimento Farmacoteraputico12


desenvolvido pelo Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica
de la Universidad de Granada apresenta-se como uma ferramenta til,
permitindo ao farmacutico seguir normas claras e simples para realizar SF
de forma sistematizada. Por outro lado, e na sequncia do comentado no
tpico anterior (o SF deve ser disponibilizado de modo contnuo), o Mtodo
Dder prope, como parte do seu procedimento, a concepo de um
plano de atuao com o paciente que promova a continuidade do SF no
tempo.

Estas duas caractersticas do SF (contnuo e sistematizado) sero abordadas


amplamente no captulo do Mtodo Dder de SF deste guia.

O SF deve ser realizado de modo documentado. A documentao do SF


um fator determinante para o desenvolvimento desta prtica assistencial.
Isto pressupe que o farmacutico adote um papel ativo na elaborao
de sistemas de documentao adequados, que permitam registrar esta

12 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


atividade.

2.2. DOCUMENTAO DO SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICO

Na Espanha, como qualquer profissional que pratica uma atividade assistencial, o


farmacutico est obrigado a cumprir os deveres de informao e de documen-
tao clnicaa estabelecidos na Ley 41/200213. Esta obrigao est destacada e
exposta novamente na Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de
los medicamentos y productos sanitrios6.

Em relao documentao clnica, importante assinalar o seguinte:

Os profissionais de sade que desenvolvem a sua atividade de modo individual


(privado) so responsveis pela gesto e pela guarda da documentao
clnica que produzem durante o processo assistencial.

No SF, tal como no mbito da assistncia mdica, rege o princpio do paciente


em toda a sua extenso. Entre as suas repercusses, o consentimento
informadob uma das mais importantes, tratando-se de um expoente
claro da dignidade pessoal, que reconhece a autonomia do indivduo para
eleger, entre as diversas opes vitais que se lhe apresentem, de acordo
com os seus prprios interesses e preferncias14.

Os profissionais de sade tm de cumprir as suas responsabilidades no


tratamento dos dados de carter pessoal do paciente. Para isto, seria
necessrio solicitar um consentimento especfico em matria de proteo
de dados de carter pessoal, onde se informe o paciente sobre a finalidade,
obrigatoriedade e direitos que tem sobre os seus dados de sade na
documentao clnica; tal como se estabelece na Ley Orgnica 15/1999,
de Proteccin de Datos de Carcter Personal15.

a
Documentao clnica: suporte de qualquer tipo ou classe que contm um conjunto de
dados e informaes de carter assistencial. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica
reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
informacin y documentacin clnica. BOE 2002; 274: 40126-40132.

b
Consentimento Informado: conformidade livre, voluntria e consciente de um paciente,
manifestada em pleno uso das suas faculdades, depois de receber a informao ade-
quada, para que ocorra uma atuao que afeta a sua sade. Ley 41/2002, de 14 de
noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligacio-
nes en materia de informacin y documentacin clnica. BOE 2002; 274; 40126-40132.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


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Tendo em conta o estabelecido nesta lei, que considera os dados em sade
especialmente protegidos e sensveis, a gesto e o tratamento destes dados
exige a aplicao de certas medidas de segurana, documentao
clnica15,16. Estas medidas esto estabelecidas no regulamento de medidas
de segurana dos arquivos informatizados que contenham dados de carter
pessoal.

No que diz respeito especificamente ao SF, a necessidade de document-lo est


referida no Documento de Consenso sobre Atencin Farmacutica17, onde est ex-
posto que a realizao de SF implica uma srie de exigncias e requisitos inevitveis,
entre eles a documentao e registro da atividade, quer das intervenes realiza-
das, como dos resultados obtidos.

No contexto europeu, esta responsabilidade do farmacutico encontra-se na Re-


comendao do Conselho da Europa de 200118, relativamente ao papel do farma-
cutico no mbito da segurana em sade. Nesta, declara-se que o SF inclui, entre
outras afirmaes, a criao de um relatrio farmacutico que inclua o histrico do
paciente, os medicamentos receitados, as informaes clnicas, os resultados tera-
puticos e biolgicos disponveis, assim como as recomendaes feitas ao pacien-
te.

Toda a necessidade gerada em torno da documentao do SF assume que o far-


macutico deve adotar uma postura pr-ativa na concepo e na implementao
dos sistemas de documentao19,20. Apenas registrando e comunicando os resul-
tados obtidos se pode demonstrar o benefcio e a efetividade da interveno do
farmacutico na sade do paciente. Por outro lado, a informao registrada deve
servir para avaliar os procedimentos realizados durante o SF. Este aspecto determi-
nante para melhorar a prtica diria, para conseguir um progresso da atividade e/
ou para atingir a sua implementao adequada.

Em resumo, uma boa documentao um suporte essencial para que tanto a prti-
ca, quanto a investigao nesta rea se transformem em realidade21. Com o objeti-
vo de promover o registro da informao durante o desenvolvimento do SF, o Mto-
do Dder considera que a elaborao da histria farmacoteraputica do paciente
deve constituir o ponto de partida e a base de trabalho do farmacutico.

2.3. HISTRIA FARMACOTERAPUTICA DO Paciente

A histria farmacoteraputica o conjunto de documentos, elaborados e/ou

14 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


reunidos pelo farmacutico durante o processo de assistncia ao paciente, que
contm os dados, opinies (pareceres clnicos) e informaes de qualquer ndole,
destinados a monitorar e a avaliar os efeitos da farmacoterapia utilizada pelo
paciente.

Em linhas gerais, na histria farmacoteraputica recolhe-se informao sobre:

Motivo da oferta do servio de SF.

Problemas de sade e efeitos ou resultados devidos utilizao da


farmacoterapia. A histria farmacoteraputica deve conter a informao
clnicac que permita avaliar o estado de sade do paciente e as alteraes
que ocorrem, em consequncia do uso dos medicamentos:
Medies clnicas (ex.: valores de glicemia, presso arterial, etc.)
Sintomas e sinais
Eventos clnicos
Outras apreciaes que o paciente possa fazer sobre a evoluo dos
seus problemas de sade.

A importncia desta informao reside no fato de ser necessria para avaliar


os efeitos da farmacoterapia.

Farmacoterapia do paciente. Inclui a informao sobre datas de incio e


fim de uso dos medicamentos, ajustes nas doses e esquemas teraputicos,
alteraes da forma farmacutica e via de administrao, mdicos
prescritores, etc..

Apreciaes do farmacutico. Na histria farmacutica devem estar todos


os pareceres elaborados pelo farmacutico acerca do estado de sade e
da farmacoterapia do paciente. Estas apreciaes podem constituir, em
muitas ocasies, o fundamento das decises tomadas durante o SF.

Planejamento, evoluo e resultado das intervenes farmacuticas


realizadas para melhorar ou preservar os resultados da farmacoterapia. Trata-
se de toda a informao relacionada com as aes empreendidas pelo

c
Informao clnica: qualquer dado, em qualquer que seja a sua forma, classe ou tipo,
que permite adquirir ou ampliar conhecimentos sobre o estado fsico e a sade de uma
pessoa, ou a forma de preserv-la, cuid-la, melhor-la ou recuper-la. Ley 41/2002
reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
informacin y documentacin clnica. BOE 2002; 274: 40126-40132.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


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farmacutico para atingir os objetivos acordados com o paciente durante o
SF. Anotam-se as alteraes produzidas na conduta e nos comportamentos
do paciente, as decises mdicas tomadas em resposta s intervenes
realizadas, assim como a informao que permita determinar a evoluo
do estado de sade do paciente, aps as intervenes.

Consentimento informado, relatrios para o mdico e outros profissionais de


sade.

Dados de contato do paciente.

Para facilitar a elaborao da histria farmacoteraputica, o Mtodo Dder prope


utilizar uma srie de documentos de registro, que permitem recolher a informao
gerada durante o SF, de forma ordenada e estruturada. Entre estes documentos de
registro, encontram-se:

1. A pasta da histria farmacoteraputica, que serve de capa para todos os


documentos que vo se acumulando durante o processo assistencial ao
paciente. Alm disto, servir para anotar o motivo da oferta do servio e do
incio do SF.

2. As folhas da entrevista farmacutica, que permitem recolher informao


sobre os problemas de sade, os medicamentos e os parmetros clnicos
(mensurveis) do paciente.

3. O estado de situao, destinado anlise do caso e avaliao da


farmacoterapia.

4. As folhas do plano de atuao, onde se definem os objetivos a atingir


com o paciente e onde se programam as intervenes farmacuticas
empreendidas que devem se concretizar.

5. As folhas das entrevistas sucessivas, onde se anotar a informao


proveniente dos encontros reiterados com o paciente.

6. As folhas de interveno, que resumem as intervenes realizadas para


melhorar ou preservar o estado de sade do paciente e servem como
sistema de notificao com o programa Dder de SF.

16 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Histria farmacoteraputica

Paciente:

Cdigo Dder:

Dados de contato

Endereo residencial:

e-mail:

Telefone:

pro
grama
DA
Grupo de investigacin en
DER
Atencin Farmacutica (CTS-131)
Universidad de Granada

programa

DADER
Seguimento Farmacoteraputico

Pasta da histria farmacoteraputica. Fonte: Programa Dder. Grupo de Investigacin en


Atencin Farmacutica. CTS-131 Universidad de Granada.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


17
Todos estes documentos podero ser arquivados, como parte da histria
farmacoteraputica do paciente (dentro da pasta desenhada para tal), juntamente
com outros documentos de origens diversas (ex.: relatrios mdicos, anlises
laboratoriais, documentos de registro da dispensao e da indicao farmacutica,
entre outros).

A histria farmacoteraputica pode ser de grande utilidade e contribuir para o trabalho


de outros profissionais de sade que atendem o paciente, pois recolhe informao
especfica sobre a farmacoterapia e sobre o estado de sade do paciente, em
consequncia do uso dos medicamentos. Portanto, a histria farmacoteraputica
constitui uma parte especfica, e tambm um valioso complemento da histria
clnica do paciente.

De acordo com a legislao vigente na Espanha, a gesto e a guarda da histria


farmacoteraputica so de responsabilidade do farmacutico e/ou do servio de
farmcia que atende o paciente. Cada estabelecimento onde se realize o servio
de SF tem que estabelecer normas e uma ordem para o adequado arquivamento e
acesso informao da histria farmacoteraputica 13,15.

conveniente que a informao contida na histria farmacoteraputica possa


ser acessada, de forma eficaz, para sua consulta. Idealmente, deve ser registrada
em formato informatizado.22 Com este propsito e o de informatizar a histria
farmacoteraputica dos pacientes, o Programa Dder de SF desenvolveu uma
aplicao denominada DaderWeb.

O DaderWeb23 um sistema web online que incorpora vrias utilidades (mdulos)


concebidas para apoiar, facilitar o trabalho e favorecer a comunicao dos
farmacuticos que realizam SF. Entre estas utilidades, encontra-se uma destinada
a elaborar e gerir a histria farmacoteraputica informatizada do paciente
(evita-se o registro da informao em papel). Alm disto, esta gesto da histria
farmacoteraputica foi pensada para poder desenvolver as distintas fases do
Mtodo Dder de SF: elaborao e avaliao dos estados de situao do paciente,
desenho do plano de atuao, etc.

O uso do DaderWeb gratuito e independente. Os nicos requisitos para a utilizao


desta ferramenta pelos farmacuticos so um computador com ligao Internet,
um navegador WWW e a inscrio ser aceita pela coordenao do Programa
Dder.(www.daderweb.es)

18 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


3. Resultados negativos associados medicao (RNM)

3.1. PROBLEMAS RELACIONADOS COM OS MEDICAMENTOS (PRM) NO SEGUNDO CONSENSO DE


GRANADA (2002).

Em 1990, Strand e col24 publicaram o primeiro artigo no qual se abordou


conceitualmente o termo drug-related problems, traduzido para o espanhol como
Problemas Relacionados com os Medicamentos (PRM). Desde ento, e at o ano
2007, o debate acerca da idoneidade e do significado deste termo permaneceu
em aberto.

Na Espanha, o termo PRM definiu-se pela primeira vez em 1998, no primeiro


Consenso de Granada, sobre Problemas Relacionados com Medicamentos25.
Diferentes interpretaes da definio original levaram a que o conceito fosse
revisto novamente no ano de 2002, no Segundo Consenso de Granada26, no qual
finalmente ficou definido como problemas de sade, entendidos como resultados
clnicos negativos, devidos farmacoterapia que, provocados por diversas causas,
conduzem ao no alcance do objetivo teraputico ou ao aparecimento de efeitos
no desejados.

necessrio estar atento a certos aspectos desta definio:

De acordo com a WONCA27, resultado define-se como uma alterao do


estado de sade anterior, e atribuvel interveno em sade. Outros
autores, como Bada e Bigorra28, definem resultado, de forma semelhante
anterior, como o efeito atribuvel a uma interveno, ou sua ausncia,

d
Estado de sade: descrio e/ou medida da sade de um indivduo ou populao
num momento concreto, segundo normas identificveis, habitualmente com referncia
a indicadores de sade. Referncia: adaptada do Glossrio de Termos usados na srie
Sade para Todos N 9, OMS, Genebra, 1984.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


19
sobre um estado de sade prvio.
Ao falar-se de PRM como ...resultados..., devidos farmacoterapia...,
entende-se que estes eram uma consequncia (mudana no estado de
sade) do uso (ou desuso) dos medicamentos que, neste caso, constituiriam
a interveno em sade. Por isto, os PRM no deviam ser confundidos com
os problemas que podem aparecer ou produzir-se durante o processo de
uso dos medicamentos que, em todo o caso, poderiam ser as causas dos
PRM (ex.: Sobredose de um medicamento)
Os PRM consideravam-se ...resultados clnicos negativos.... Em 1993,
Kozman y col.29 definiram, no chamado modelo ECHO, os distintos tipos de
resultados que devem ser esperados de qualquer atividade em sade e
classificaram-nos em: humansticos, econmicos e clnicos. Por definio, os
PRM pertenciam a este ltimo grupo de resultados em sade.
Na sequncia do comentado anteriormente, a WONCA27 define resultado
clnico como um estado de sade, num momento determinado, em
consequncia de uma interveno/situao clnica prvia (doena,
tratamento, experincia, etc.) .

No que diz respeito aos PRM, a palavra negativos d motivo para que
o estado de sade do paciente seja entendido como algo no desejado,
como um desvio da normalidade, quer dizer, tal e qual se enunciou na
definio do Segundo Consenso de Granada: os PRM como problemas de
sadee.

Interveno Elementos do processo de Resultados do uso dos


uso dos medicamentos medicamentos

Medicamento Dosagem do medicamento


Consideraes das precaues e Sintomas
contraindicaes Positivos Sinais
Presena das interaes Eventos Clnicos
Necessria e correta prescrio/
indicao do medicamento Medies fisiolgicas
Negativos
Cumprimento das normas de ou metablicas
utilizao e administrao PRM
Adeso ao tratamento Morte
Duplicidade
Etc.

e
Problema de sade: qualquer queixa, observao ou fato que o paciente e/ou m-
dico percebem como um desvio da normalidade que tenha afetado, possa afetar ou
afete a capacidade funcional do paciente.

20 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Para medir os resultados clnicos e, em consequncia, as mudanas no
estado de sade, existem diferentes tipos de variveis. Consequentemente,
estas variveis tambm serviriam para medir resultados clnicos negativos
devidos farmacoterapia (PRM).

Os tipos de variveis clnicas utilizadas para medir resultados clnicos so:


os sintomas (ex. dor) e sinais (ex.: tosse), os eventos clnicos (ex.: enfarte
agudo do miocrdio), as medidas fisiolgicas ou metablicas (ex.: nveis de
glicemia) e a morte28.
Frequentemente, estas variveis clnicas so utilizadas em investigao como
medidas de resultado para avaliar o funcionamento ou a efetividade de uma
determinada interveno ou tratamento (neste caso, os medicamentos).

3.2. A EVOLUO DO TERMO PRM

3.2.1. Resultados negativos associados medicao

Como j se viu anteriormente, um dos pontos-chave na definio de PRM dada pelo


Segundo Consenso de Granada que os PRM eram resultados (clnicos negativos),
pelo que no deviam confundir-se com falhas ou problemas que pudessem aparecer
ou produzir-se durante o processo de uso dos medicamentos que, em todo caso,
poderiam ser causas de PRM.

Um exemplo que permitir entender esta distino, entre causas e resultados,


observa-se com a sobredose (excesso de quantidade do frmaco que se administra
de uma vez). Se considerarmos a sobredose, um PRM assumiria, por definio, ser
um problema de sade, ou seja, um resultado clnico negativo. Contudo, isto no
assim. E, no o porque a sobredose no se mede utilizando uma varivel clnica
(que, como se comentou anteriormente, medem resultados clnicos); a sobredose
mede-se, por exemplo, atravs da quantidade de frmaco que se administrou. Est
errado pensar que se podia medir a sobredose atravs da monitorizao de um
determinado parmetro (ex.: modificaes da presso arterial), uma vez que, o que
se estaria fazendo, seria determinar o possvel efeito da sobredose numa varivel
clnica.

Em concluso e de acordo com o Segundo Consenso de Granada, a sobredose podia


ser a causa do aparecimento de um PRM, mas nunca um PRM, pois um elemento do
processo de uso dos medicamentos, e no,um resultado deste processo de uso.

Este mesmo raciocnio poderia aplicar-se no adeso, interao farmacolgica,

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


21
duplicidade, etc. Todos estes, tal como a sobredose, so problemas que podem
aparecer durante o processo de uso dos medicamentos e influir sobre as variveis
clnicas do paciente.

Em 2005, Fernndez-Llims e col30 publicaram um artigo no qual reviram o conceito de


problemas relacionados com os medicamentos e de problemas da farmacoterapia
e as suas relaes com outros conceitos, tal como os resultados negativos da
medicao.

Neste trabalho, os autores explicam como o termo PRM amplamente utilizado


na literatura, mas nem sempre significando o mesmo conceito. Devido s diversas
definies e classificaes de PRM, misturou-se processo (causas) com resultados.
Neste sentido, destacam-se as classificaes de alguns grupos e sociedades
cientficas de referncia, como por exemplo: a do PI-doc31, a da American Society
of Health System Pharmacists32, a proposta por Cipolle e col33 ou, mais recentemente,
a da PCNE v.4.034, e a publicada por Abu Ruz35. Nestas classificaes, as interaes, o
no cumprimento (falta de adeso ao tratamento) ou a subdosagem, entre outros,
aparecem como PRM. De acordo com o Segundo Consenso de Granada, estes
so problemas ou falhas do processo de uso dos medicamentos e seriam causas do
aparecimento de PRM.

No obstante, este fato no se limita apenas a algumas classificaes aceitas ou


adotadas por certos grupos ou sociedades cientficas, mas tambm se reflete numa
grande quantidade de artigos publicados por muitos outros autores, que misturam
elementos do processo de uso dos medicamentos com resultados. Por exemplo,
Alegre e col36 consideram os erros na administrao ou a duplicidade como PRM.

Outro fato que est exposto no trabalho de Fernndez-Llims e col30 a diversidade


de termos que se chegaram a utilizar, sobretudo na literatura anglo-saxnica, para
referir os PRM. Isto pode tornar ainda mais difcil a possibilidade de concretizar de
maneira uniforme um conceito. Alguns exemplos so: drug-related problems (DRP),
drug therapy problems (DTP), medicine-related problems (MRP), medication-related
problems (MTP), pharmacotherapy failures, drug treatment failure e pharmacotherapy
problem.

Entre os principais problemas originados pela existncia desta diversidade de termos,


utilizados para denominar os efeitos negativos produzidos pelos medicamentos
que, alm disso, no tm um significado comum, encontra-se a dificuldade, que vai
existir, para conhecer a sua incidncia real e para comparar os resultados obtidos

22 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


nos diferentes estudos.

Toda esta confuso que o termo PRM gerava tornou mais premente a necessidade
de se utilizar termos biomdicos que, sendo comumente aceitos, trazem uma
maior especificidade e no so refutveis. Neste sentido, Fernndez-Llims e col30,37
propuseram a utilizao de: resultados clnicos negativos da medicao.

O uso desta nova terminologia para designar os PRM foi posteriormente acordado
por consenso num grupo de peritos (Terceiro Consenso de Granada sobre PRM e
RNM) que, por fim, adotou o termo resultados negativos associados ao uso dos
medicamentos; de forma abreviada, resultados negativos associados medicao
(RNM)8.

Os RNM so problemas de sade, alteraes no desejadas no estado de sade do


paciente atribuveis ao uso (ou desuso) dos medicamentos. Para medi-los, utiliza-
se uma varivel clnica (sintoma, sinal, evento clnico, medio metablica ou
fisiolgica, morte), que no atinge os objetivos teraputicos estabelecidos para o
paciente

Recorda-se a definio de PRM do Segundo Consenso de Granada (PRM: entendidos


como resultados clnicos negativos), nesta parte do texto, pode-se observar que
o conceito de resultado clnico se mantm (prevalece), independentemente do
termo empregado para o designar (PRM vs. RNM).

3.2.2. O termo PRM atualmente

Uma vez esclarecida a necessidade de utilizar termos de maior especificidade


(RNM), que se prestem a menor confuso possvel, preciso comear a aplic-los.
No obstante, este passo no fcil de dar. Isto se deve fundamentalmente ao fato
de o termo PRM se encontrar muito enraizado e difundido no mbito profissional
farmacutico, como se pode deduzir pela quantidade de anos de trabalho na
Espanha e em outros pases do mundo.

Apesar desta dificuldade, a transio de um termo a outro torna-se cada vez mais
indispensvel, j que, alm de ser uma mudana apropriada, o termo PRM deixou
de ser equivalente a RNM e passa a ser utilizado para definir um novo conceito.

Este novo conceito de PRM foi proposto desde o Foro de Atencin Farmacutica38.

Esta instituio poltica e das cincias relacionadas com o mundo da Farmcia,


consciente da importncia de uma linguagem comum, assumiu o compromisso de

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


23
consensualizar um conjunto de definies, de modo a que todos os profissionais que
esto relacionados, de qualquer forma, com a Ateno Farmacutica, utilizem os
mesmos termos com significado idntico.

As distintas instituies e sociedades cientficas que constituem o Foro so: o Ministerio


de Sanidad y Consumo, o Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos,

Interveno Elementos do processo de Resultados do uso dos


uso dos medicamentos medicamentos
PRM
Medicamento
Dosagem do medicamento Sintomas
Consideraes das precaues e Positivos Sinais
contraindicaes
Presena das interaes Eventos Clnicos
Necessria e correta prescrio/ Medies fisiolgicas
indicao do medicamento Negativos
ou metablicas
Cumprimento das normas de RNM
utilizao e administrao Morte
Adeso ao tratamento
Duplicidade
Etc.

as Sociedades Cientficas de Atencin Primaria (SEFAP), de Farmacia Comunitria


(SEFaC), e de Farmacia Hospitalaria (SEFH), a Fundacin Pharmaceutical Care
Espaa, o Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de
Granada e a Real Academia Nacional de Farmcia.

No que diz respeito ao termo PRM, o Foro prope que passem a denominar-se PRM
aquelas situaes que causam ou podem causar o aparecimento de um resultado
negativo associado ao uso dos medicamentos. Portanto, os PRM passam a ser
todas as situaes que colocam o usurio de medicamentos em maior risco de sofrer
um RNM. Neste momento, os PRM deixam de ser conceitualmente equivalentes aos
RNM, ficando perfeitamente diferenciados.

Alm disto, o Foro prope uma listagem, no exaustiva nem excludente, de PRM,
que podem ser apontados como possveis causas de um RNM:

Administrao errada do medicamento


Caractersticas pessoais
Conservao inadequada do medicamento

24 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Contraindicao
Dose, esquema teraputico e/ou durao no adequada
Duplicidade
Erros na dispensao
Erros na prescrio
No adeso
Interaes
Outros problemas de sade que afetam o tratamento
Probabilidade de efeitos adversos
Problema de sade insuficientemente tratado
Outros
3.3. IMPORTNCIA DOS RESULTADOS NEGATIVOS ASSOCIADOS MEDICAO

Considere o caso de um paciente hipertenso, corretamente diagnosticado, tratado


com o frmaco que mais se adequa sua situao clnica, que foi corretamente
informado sobre o uso do medicamento e que apresenta uma adequada adeso

Aumenta a probabilidade Resultados positivos


Bom processo de uso
Resultados negativos

Aumenta a probabilidade Resultados negativos


Mau proceso de uso
Resultados positivos

Relao entre processo de uso dos medicamentos e resultados negativos associados


medicao.

s instrues recebidas e ao esquema teraputico prescrito. A pergunta : todos


estes fatos garantem que a presso arterial do paciente esteja controlada durante
as 24 horas do dia? Responder que sim seria arriscado, j que so numerosos os casos
nos quais, por diversos motivos, no se atingem os resultados desejados.

preciso entender que garantir o processo de uso de um medicamento no assegura


que se atinjam resultados positivos no paciente.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


25
Esta falta de correlao entre o processo de uso dos medicamentos e os
resultados obtidos torna necessrio que qualquer prtica assistencial seja
centrada, invariavelmente, nos resultados na sade do paciente, que so os que
verdadeiramente determinam o grau de benefcio ou dano para o paciente.

Em todas as situaes, essencial assegurar ou garantir um correto processo de


uso dos medicamentos, uma vez que, sem dvida, isto aumenta notavelmente a
probabilidade de sucesso no resultado.

Pelo seu elevado interesse e relevncia, necessrio que os resultados em sade


devidos a qualquer atividade assistencial farmacutica sejam devidamente
avaliados e medidos. S deste modo se poder avaliar e demonstrar o benefcio
e a efetividade da interveno do farmacutico na sade do paciente. Por vezes,
a ausncia de resultados ou a ausncia de melhoria foi usada como argumento
contra o benefcio da interveno do farmacutico. Em investigao, no medir
os resultados clnicos de uma interveno ou tratamento considerado uma
debilidade, em qualquer estudo sobre uma prtica assistencial.

O fato de se conferir tanta importncia aos resultados da farmacoterapia no


implica negligenciar a ateno ou no tentar solucionar as incidncias que
possam detectar-se no processo de uso dos medicamentos (PRM). De fato, estes
problemas podero ser identificados com maior facilidade e frequncia do que os
prprios resultados negativos, sobretudo durante processos assistenciais como o da
dispensao, no qual h que assegurar que o paciente conhece o modo correto de
uso e de administrao dos medicamentos.

3.4. SUSPEITAS DE RESULTADOS NEGATIVOS ASSOCIADOS MEDICAO

De acordo com a definio, SF8 : o servio profissional que tem como objetivo a
deteo de Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM), para a preveno
e resoluo de Resultados Negativos associados Medicao (RNM). Este servio
implica compromisso que deve ser disponibilizado de modo contnuo, sistemtico e
documentado, em colaborao com o paciente e com os profissionais do sistema de
sade, com a finalidade de atingir resultados concretos que melhorem a qualidade
de vida do paciente.

A partir desta definio deduz-se que:

O SF procura resolver RNM manifestados no paciente. Estes podero ser


detectados, pois existem variveis clnicas que permitem confirmar a sua

26 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


presena.

O SF tambm deve prevenir o aparecimento ou a manifestao de RNM


no paciente. Estes RNM podem no ter aparecido, mas apresentam uma
elevada probabilidade de se manifestar, ou ento no existe a possibilidade
de confirmar a sua presena, por no se dispor de uma varivel clnica que
permita avaliar o seu estado (existe o problema de sade, mas no pode ser
medido).
Nestes casos, embora no se possa confirmar a presena do RNM, ser
possvel identificar a(s) situao(es) de risco (PRM ou outras causas) que
aumenta(m) a probabilidade do RNM aparecer ou se manifestar. Estes casos
sero designados por suspeitas de resultados negativos da medicao.

Em suma, considera-se que existe uma suspeita de RNM quando se identifica


uma situao na qual o paciente est em risco de sofrer um problema de sade
associado ao uso dos medicamentos, geralmente pela existncia de um ou mais
PRM, que podem ser considerados fatores de risco dos RNM.

Para entender este conceito, apresenta-se o seguinte exemplo: paciente com


diabetes tipo 2, que no cumpre o seu tratamento antidiabtico oral. Identifica-
se um PRM (a no adeso ao tratamento), que corresponde situao de risco
que aumenta a probabilidade de que se manifeste o problema (RNM): aumento
dos valores de glicemia e de hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c). Antes de se
manifestar o RNM, a presena do PRM (no adeso) pode gerar o aparecimento de
uma suspeita de RNM, sobre a qual o farmacutico poder intervir (ex.: promovendo
a adeso) para evitar (prevenir) que o problema de sade (aumento da glicemia)
se manifeste.

3.5. CLASSIFICAO DOS RESULTADOS NEGATIVOS ASSOCIADOS MEDICAO

A classificao dos resultados negativos da medicao semelhante estabelecida


para os PRM no Segundo Consenso de Granada26.
Para classificar os RNM, necessrio considerar as trs premissas que a farmacoterapia
utilizada pelos pacientes deve cumprir: ser necessria (deve existir um problema de
sade que justifique o seu uso), ser efetiva (deve atingir os objetivos teraputicos
planejados) e ser segura (no deve produzir nem agravar outros problemas de
sade). O medicamento que origina um RNM no cumpriu, pelo menos, uma destas
premissas.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


27
Assim sendo, o RNM (ou a suspeita de RNM, depende da situao) ser classificado
em funo da (s) premissa (s) que no foi cumprida.

Em relao classificao dos PRM do Segundo Consenso de Granada, a proposta


de classificao para os resultados negativos associados medicao apresenta as
seguintes diferenas:

Desaparece o termo PRM.

Desaparecem os nmeros que se associavam a cada tipo de PRM.

No enunciado dos resultados negativos associados medicao substitui-se


em consequncia de na verso original em espanhol e resultante de

Classificao dos Resultados Negativos associados Medicao (RNM) [8]

Problema de Sade no tratado


NECESSIDADE

O paciente sofre de um problema de sade associado a no receber a


medicao que necessita.
Efeito de medicamento no necessrio
O paciente sofre de um problema de sade associado a receber um
medicamento que no necessita.

Inefetividade no quantitativa
O paciente sofre de um problema de sade associado a uma
EFETIVIDADE

inefetividade no quantitativa da medicao.


Inefetividade quantitativa
O paciente sofre de um problema de sade associado a uma
inefetividade quantitativa da medicao.

Insegurana no quantitativa
SEGURANA

O paciente sofre de um problema de sade associado a uma insegurana


no quantitativa de um medicamento.
Insegurana quantitativa
O paciente tem um problema de sade associado a uma insegurana
quantitativa de um medicamento.

Por exemplo:

Paciente com HTA (nico problema de sade), que tem prescrito Enalapril 20
mg (1-0-0) e que no cumpre o tratamento (toma-o dia sim, dia no). Os seus
valores mdios de presso arterial so 160/100. O RNM a elevao da PA e
seria classificado como uma inefetividade ( a premissa que o medicamento
no cumpre) quantitativa (o paciente no toma a quantidade que lhe
prescreveram).

28 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


4. Mtodo Dder de Seguimento Farmacoteraputico

O Mtodo Dder de Seguimento Farmacoteraputico um procedimento operativo


simples que permite realizar SF a qualquer paciente, em qualquer mbito assistencial,
de forma sistematizada, continuada e documentada. A sua aplicao permite
registrar, monitorar e avaliar os efeitos da farmacoterapia utilizada por um paciente,
atravs de procedimentos simples e claros.

O Mtodo Dder baseia-se em obter informao sobre os problemas de


sade e sobre a farmacoterapia do paciente para ir elaborando a histria
farmacoteraputica. A partir da informao contida na histria, elaboram-se os
estados de situao do paciente, que permitem visualizar o panorama sobre a sua
sade e o seu tratamento em distintos momentos, assim como avaliar os resultados
da farmacoterapia. Em consequncia da avaliao e da anlise dos estados de
situao, estabelecido um plano de atuao com o paciente, onde ficaro
registradas todas as intervenes farmacuticas que se considerem oportunas para
melhorar ou preservar o seu estado de sade.

Apesar de o Mtodo Dder estabelecer normas bsicas para a realizao do SF,


este mtodo caracteriza-se por ser adaptvel e por se ajustar s particularidades do
local assistencial onde se pode realizar 39,40.

Por outro lado, o Mtodo Dder tambm se distingue por evoluir (melhorar) e
adequar-se s necessidades de uma atividade clnica - o SF, que est em contnuo
desenvolvimento. Isto quer dizer que o mtodo tende a sofrer reformas ou inovaes
(atualizaes) devidas experincia adquirida com a prtica do SF que, por sua
vez, levam a contnuas revises do mtodo12, 41-43, como por exemplo, a presente.

As modificaes no mtodo so, fundamentalmente, baseadas na experincia


acumulada pelos farmacuticos que o utilizam, nas investigaes realizadas
graas ao envio das intervenes farmacuticas para o Programa Dder e em
outros raciocnios realizados em consequncia do trabalho assistencial, docente e
investigador de muitos profissionais.

A utilidade deste procedimento manifesta-se quando se percebe o elevado


nmero de farmacuticos, de diversos pases do mundo, que o pem em prtica
44-47
. Igualmente, destaca-se a sua capacidade de aplicao em distintos contextos
assistenciais 48-54.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


29
Em suma, apresenta-se o seguinte esquema que resume as sete etapas do Mtodo
Dder de SF:

Motivo da
consulta

O paciente No Sada do
1 Oferta do
servio aceita o SF? servio

Sim

2 Entrevista farmacutica Programao da


(primeiras entrevistas) entrevista

3
Estado de situao

4 Fase de estudo

5
Fase de avaliao

Identificao
de RNM e outras
necessidades do
paciente

6
Fase de interveno Plano de atuao

No Interveno Sim
aceita?

Entrevistas sucessivas
7

P.S. P.S. no
controlado controlado

30 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


4.1. OFERTA DO SERVIO

Em linhas gerais, a oferta do servio consiste em explicar, de forma clara e concisa,


a prestao dos cuidados de sade que o paciente vai receber: o que , o que
pretende e quais so as suas caractersticas principais. Obviamente, que o seu
propsito ser convidar e incluir o paciente no servio de SF.

O destinatrio indiscutvel da oferta do servio o paciente. Este quem vai receber


a assistncia e, por isto, quem deve tomar a deciso de aceitar ou no, o servio
que lhe foi oferecido.

Contudo, em certos contextos assistenciais, a oferta do servio ao paciente inicia-


se com a oferta do servio a outros profissionais de sade (geralmente mdicos,
responsveis diretos pela sade do paciente, no mbito onde exercem), que
decidiro previamente se conveniente proporcionar-lhe este novo servio de
sade. Isto ocorre em hospitais, em lares de idosos ou em centros de cuidados
primrios de sade. importante que, ao oferecer o servio a estas pessoas, se
apresente documentao de apoio, contendo informao essencial sobre o servio
que se pretende prestar.

Sem dvida, que a farmcia comunitria o contexto assistencial por excelncia


onde a oferta do servio realizada diretamente ao paciente. Neste mbito, o
farmacutico o profissional de sade mais acessvel e prximo do paciente, e no
existe nenhum membro da equipe de sade que possa interferir na aceitao do
servio.

Geralmente, o servio de SF oferecido quando se percebe alguma necessidade do


paciente relacionada com os seus medicamentos. Algumas situaes que podem
refletir esta necessidade e dar lugar oferta do servio so:
O paciente pergunta algo sobre um medicamento, um problema de sade,
um parmetro bioqumico ou um relatrio sobre a sua sade.
O farmacutico recebe uma queixa sobre algum medicamento prescrito
ou detecta algum PRM (ver subcaptulo 3.2.2) durante o processo de
dispensao de medicamentos.
O paciente manifesta alguma preocupao sobre algum dos seus
medicamentos ou problemas de sade.
O farmacutico observa algum parmetro clnico diferente do valor
esperado para o paciente.
O paciente solicita o servio de SF.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


31
No obstante, independentemente de que exista ou no algum motivo que induza
a oferta do servio, o SF poder ser oferecido a qualquer paciente sempre que se
considere que ele possa melhorar os resultados da sua farmacoterapia e/ou, em
geral, que o paciente possa beneficiar-se deste servio de sade.

Como se deve oferecer o servio?


Na oferta do servio, as tcnicas de comunicao adquirem especial importncia. A
assertividade e as expresses positivas ajudaro a despertar o interesse do paciente.

Ao efetuar a oferta do servio no convm que esta se centre ou se apoie nos


aspectos negativos que os medicamentos ou os problemas de sade possam
apresentar (pois o paciente algumas vezes pode j ter medo desses aspectos ou
problemas e no bom aument-lo). Tambm no recomendado realizar ofertas
triunfalistas sobre os benefcios do SF, pois podem criar falsas expectativas e originar
desapontamento.

Existem determinados aspectos que tm de ficar claros na oferta do servio:


O objetivo do SF conseguir o mximo benefcio dos medicamentos
utilizados. Utilizar frases do tipo podemos ajud-lo a obter o mximo
benefcio dos seus medicamentos ou vamos tentar melhorar os resultados
dos seus medicamentos podem servir para suscitar o interesse do paciente
por este servio.

O farmacutico no vai substituir a funo de nenhum outro profissional


de sade, mas sim trabalhar em equipe. Deve-se deixar claro que no se
pretende iniciar nem suspender nenhum tratamento, assim como, no sero
alterados esquemas teraputicos sem a deciso do mdico. O mdico ser
sempre contatado quando existir algum aspecto dos medicamentos que
possa ser melhorado.

A corresponsabilidade e a colaborao entre o farmacutico e o paciente


so elementos fundamentais55. O paciente tem que saber que no se tomar
nenhuma deciso sobre os seus medicamentos sem a sua participao e
que, em qualquer caso, ser sempre feito um acordo entre ambos, para
tomar a deciso mais oportuna que permita resolver os problemas que
possam surgir. Podem-se empregar expresses como vamos trabalhar
juntos para conseguir os objetivos a que nos propusemos. Por outro lado,
necessrio esclarecer o paciente que ele tem liberdade para abandonar o
servio quando assim desejar.

O servio ter continuidade. Deve ser explicado ao paciente que


periodicamente ser pedido que venha farmcia, o que acontecer em
funo das suas necessidades relacionadas com a sua farmacoterapia. Isto
pode explicar-se, comentando que (em continuao da frase anterior):

32 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Isto pode demorar algum tempo, pelo que teremos de continuar a ver-
nos.

Ao concluir a oferta do servio, importante, para que a entrevista farmacutica


decorra satisfatoriamente, combinar com o paciente o seguinte:

O dia e a hora em que vai ocorrer o primeiro encontro (primeira entrevista


farmacutica). Tambm, pode ser adequado indicar a durao aproximada
da entrevista.

Que traga a sacola de medicamentos. Quer dizer, que traga todos os


medicamentos que tem em sua casa, quer os que utiliza atualmente, quer
os que j no usa. Isto permite eliminar os medicamentos que o paciente j
no utiliza e/ou no necessita.

Que traga toda a documentao clnica disponvel (recordar-lhe que no se


esquea da que for mais recente). Por exemplo, relatrios com diagnsticos,
anlises laboratoriais, medies feitas em casa. Toda esta informao
objetiva sobre os problemas de sade do paciente permite esclarecer e
completar a informao obtida durante a entrevista pessoal.

Quem deve ser o primeiro paciente em SF?


Embora o SF permita trabalhar com qualquer paciente que utilize medicamentos,
aconselha-se comear com pacientes cujos problemas de sade possam ser
tratados e monitorados na farmcia (ex.: pacientes com hipertenso, com diabetes,
com dislipidemia).

Este tipo de paciente possibilita trabalhar com os recursos disponveis na farmcia,


como o esfigmomanmetro e aparelhos de medio do colesterol, da glicemia e
outros. Deste modo, pode-se monitorar os dados clnicos do paciente que permitiro
saber se os problemas de sade esto controlados e avaliar a efetividade dos
tratamentos. Isto confere uma grande autonomia no trabalho e permite ir ganhando
confiana para futuros pacientes. Por outro lado, so pacientes que precisam
de intervenes nos estilos de vida e em outras medidas higinico-dietticas. Isto
favorece a interveno educativa direta do farmacutico e o trabalho conjunto
com o paciente, que se prolongar inevitavelmente no tempo, por se tratar de
problemas de sade crnicos.

Outro aspecto importante a considerar para selecionar o primeiro paciente que


apresente alguma queixa ou preocupao. Esta necessidade do paciente pelo
servio faz com que tenha uma maior predisposio em colaborar.

Em geral, deve-se tentar evitar que os primeiros pacientes em SF apresentem as


seguintes caractersticas:

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


33
Utilizem muitos medicamentos (mais de 5 ou 6).
Padeam de doenas psiquitricas.
Apresentem dificuldades de comunicao.

Estes pacientes podero ser abordados posteriormente, quando se dominar o


processo.

Exerccio 1. Escolhamos um paciente.


Para aprender a fazer SF, preciso superar os receios e escolher o primeiro pa-
ciente. importante que saibamos que o propsito para trabalhar com o primei-
ro paciente aprender, e que provavelmente no conseguiremos ajud-lo tanto
quanto desejaramos ou que poderemos fazer quando dominarmos o processo.
Escolha um paciente que se adeque s metas estabelecidas e proponha-lhe o
servio de SF. No se esquea de marcar uma data para a primeira entrevista
e diga-lhe para trazer a sacola com os medicamentos e os documentos de que
disponha.
Boa sorte!

4.2. ENTREVISTA FARMACUTICA: PRIMEIRA ENTREVISTA

As entrevistas farmacuticas com o paciente constituem a base do SF. O progresso


e os resultados desta prtica assistencial dependem, em boa medida, de como o
farmacutico e o paciente se comunicam entre si56.

Nas entrevistas, o paciente revela a sua viso sobre os problemas de sade de que
sofre e o seu tratamento, aportando informao valiosa (informao subjetiva), que
o farmacutico vai recolher, compreender e interpretar57. importante ter presente
e entender que as entrevistas com o paciente constituem a principal fonte de
informao durante o SF.

No obstante, em qualquer entrevista clnica58, o fluxo da informao bidirecional


e, portanto, o farmacutico no se limita a observar ou a tomar notas do que o
paciente refere. A entrevista serve para recolher informao importante sobre
o paciente ou para desencadear aes destinadas a melhorar ou a preservar o
estado de sade do paciente.

Embora os encontros com o paciente se repitam periodicamente durante este


processo assistencial, o objetivo dos mesmos pode variar. Na primeira entrevista,

34 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


o objetivo consiste em obter a informao inicial do paciente e abrir a histria
farmacoteraputica. Habitualmente, nesta primeira entrevista, o fluxo da informao
predominante do paciente para o farmacutico.

Nas entrevistas posteriores (sucessivas) incerto o que se vai realizar: obter informao
que possa faltar sobre o paciente, efetuar educao para a sade, propor um plano
de trabalho ao paciente, iniciar uma interveno concreta, obter informao sobre
o desenrolar de uma interveno, etc. Nestes encontros sucessivos, o farmacutico,
que j realizou a fase de estudo e que analisou o caso, poder aconselhar, instruir e
fornecer muita informao ao paciente.

Tal como ocorre com a oferta, dependendo do contexto onde se presta o servio de
SF, podem existir diferenas quanto informao que se pode obter dos pacientes
(diagnsticos mdicos, medicao anterior, dados clnicos, exames mdicos, etc.).
Isto ocorre, por exemplo, em hospitais, lares de idosos ou centros de sade, onde se
pode ter acesso histria clnica do paciente. Consult-la possibilita:

1.Conhecer os problemas de sade e os medicamentos do paciente antes


de entrevist-lo, o que ajuda a focar os aspectos que sero abordados
durante a entrevista.

2.Verificar e complementar a informao obtida na entrevista


farmacutica.

Em resumo, as entrevistas constituem um elemento imprescindvel e fundamental


para o desenvolvimento do SF. As entrevistas so realizadas tantas vezes quantas
sejam necessrias, quer dizer, cada vez que se precise da interao comunicativa
entre o farmacutico e o paciente, seja pelo motivo que for.

4.2.1. Estrutura e desenvolvimento da primeira entrevista farmacutica

A finalidade essencial da primeira entrevista obter a informao inicial sobre os


problemas de sade e os medicamentos do paciente, que permita iniciar a histria
farmacoteraputica.

Por outro lado, a primeira entrevista poder servir, por exemplo, para fornecer alguma
informao de interesse para o paciente e, inclusive, para iniciar determinadas
aes destinadas a resolver alguma situao indesejada para a sua sade. Desta
forma, o paciente sentir que j est se beneficiando deste seu encontro com o
farmacutico.No obstante, estas aes devero realizar-se preferencialmente em
encontros posteriores, aps o caso ter sido estudado detalhadamente.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


35
O Mtodo Dder de SF estrutura ou divide a primeira entrevista em trs partes:
A. Preocupaes e problemas de sade
B. Medicamentos
C. Reviso geral por sistemas

Etapas para realizar a primeira entrevista farmacutica


Entrevista Farmacutica: Problemas de Sade Data: Folha: / programa

DADER
Problema de Sade: Inicio: Problema de Sade: Incio:

Entrevista farmacutica: Medicamentos Data: Folha: / programa

DADER

Reviso:
Medicamento: Perceo da efetividade: Est melhor? Data de incio

Substncia ativa:
Modo de uso e de administrao
P.S. que trata:

Posologia prescrita Perceo da segurana: Algo de estranho?

Cabelo:
Problema de Sade: Inicio: Problema de Sade:
Salud: Incio:
Inicio:
Observaes

Posologia utilizada

Cabea:
Prescritor:

Medicamento: Perceo da efetividade: Est melhor? Data de incio

Ouvidos, olhos, nariz, garganta:


Substncia ativa:
Modo de uso e de administrao
P.S. que trata:

Boca (aftas, secura...):


Problema de Sade: Incio: Problema de Sade: Incio:
Inicio:
Posologia prescrita Perceo da segurana: Algo de estranho?
Observaes

Posologia utilizada

Prescritor:
Pescoo:
Mos (dedos, unhas...):
Medicamento: Perceo da efetividade: Est melhor? Data de incio

Substncia ativa:
Modo de uso e de administrao
P.S. que trata:

Braos:
Informao bsica a obter sobre os problemas de sade (P.S.): 1) Preocupaes e expetativas do paciente em relao ao P.S., 2) Perceo sobre o controlo do P.S.(sintomas, sinais, parmetros quantificveis
associados evoluo da doena, interpretao dos parmetros quantificveis), 3) Situaes ou causas do P.S. no estar controlado., 4) Periodicidade dos controlos mdicos, 5) Estilos de vida e medidas
higino-dietticas relacionadas com o problema de sade. Perceo da segurana: Algo de estranho?
Posologia prescrita
Observaes

Corao:
Posologia utilizada

Prescritor:

Etapa 1. Pergunta aberta sobre as preocupaces de sade. Pulmes:


Pretende explorar o que o paciente pensa sobre a sua doena.
O objetivo que o paciente faa uma descrio dos problemas
Etapa 2. Perguntas semiabiertas sobre os medica- Barriga:
mentos. A informao obtem-se atravs das seguintes Rins:
de sade desde o seu incio, expondo as suas preocupaes e
perguntas:
as suas dvidas. Fgado:
1. Voc usa o medicamento?
Orgos genitais:
2. Para qu voc usa?
Pernas:
Parmetros do paciente Folha: /
3. Quem o receitou/indicou?
Ps (dedos, unhas):
programa

DADER
Medidas antropomtricas Presso Arterial
4. Desde h quanto tempo usa esse medicamento? Vai us-
Data Altura Peso IMC Circ. Abdom. Ind. Cint/Quadril Data Hora PAS PAD Fr. Car

lo at quando?
Msculos:
Pele (securas, erupes...):
5. Quanto usa?
Psicolgico:
Glicemia Capilar
Data ACM DCM AA DA AJ DJ
6. Esquece-se alguma vez de usar? Quando est bem, deixa
de usar o medicamento ? E quando se sente mal?
7. Est melhor (sente o efeito do medicamento?, Como Parmetros quantificveis (PA, colesterol,
sente o efeito?) peso, altura...):
Dados do laboratrio

Data HbA1c Glic.-jj Col- T TG LDLc HDLc 8. Como o utliza? Tem alguna dificuldade em us-lo?, Con-
Estilos de vida (tabaco, lcool, dieta, exercicio...)
hece alguma precauo? (normas de uso e de administrao) Vacinas e alergias.
9. Nota alguma coisa estranha relacionada com o uso do
medicamento?
Etapa 3. Fase de reviso: realiza-se de acordo com a sequncia, o que
permite fazer uma reviso da cabea aos ps.
Utilize as tabelas-resumo para registar os parmetros do
paciente.

Motivo da oferta do servio

Esquema da primeira entrevista. Pasta da histria farmacoteraputica. Fonte: Programa Dder.


Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. CTS-131 Universidade de Granada

A. Preocupaes e problemas de sade.

Esta fase da entrevista consiste numa pergunta aberta que pretende indagar sobre
as preocupaes de sade do paciente. Deve-se procurar que o paciente responda
amplamente e que realize uma descrio o mais completa possvel sobre os seus
problemas de sade desde o incio, expondo as suas ideias e as suas dvidas.

Para iniciar esta parte da entrevista, conveniente comear com algum


comentrio que quebre o gelo e permita iniciar a conversa, uma vez que compete
ao farmacutico apresentar-se e estabelecer, de maneira clara, o propsito desta
entrevista.

Por exemplo:

Boa tarde, o meu nome XXX e sou farmacutico. Gostaria de falar um pouco com
o(a) senhor (a) sobre os seus medicamentos. Mas antes, gostaria que falssemos

36 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


uns minutos sobre o que mais o preocupa em relao sua sade. Feito isto, o
paciente deve iniciar a sua resposta.

Para cada problema de sade referido pelo paciente, o ideal seria obter informao,
considerada bsica, que facilite a anlise do caso e oriente a tomada de decises.
Neste sentido, importante:

Registrar e avaliar a preocupao do paciente pelo problema de sade,


as expectativas que tem e como convive diariamente com o problema.
Tudo isto permite relativizar a importncia que o paciente confere a
cada problema de sade, o qual pode ser determinante na fase posterior
de interveno, pois possibilita dar prioridade e orientar a atuao do
farmacutico.

Conhecer o incio dos problemas de sade, j que isto permite estabelecer


relaes temporais com a administrao dos medicamentos. Se for possvel,
deve-se tentar obter relatrios mdicos que indiquem o diagnstico concreto
do problema de sade e a sua data de incio.

Conhecer a perceo do paciente sobre o controle de cada problema de


sade. Para isto, h que perguntar-lhe sobre:

Os sintomas, sinais e medidas clnicas que ele relaciona com o controle


do problema de sade. Se h disponvel alguma medio clnica (ex.:
valor de colesterol total), seria conveniente que o paciente realizasse a
interpretao dos dados.

Magnitude ou gravidade das manifestaes clnicas quando o problema


de sade no est controlado.

Situaes ou causas que associa ao descontrole do problema de sade.

Periodicidade dos controles mdicos.

Perguntar sobre os estilos de vida (dieta, exerccio, tabagismo, etc.) e


medidas higinico-dietticas relacionadas com o problema de sade
e que integram o tratamento no farmacolgico. importante avaliar o
conhecimento e o cumprimento que o paciente faz destas recomendaes.

Habitualmente, a resposta do paciente a esta pergunta aberta no costuma centrar-


se nos aspectos mencionados. Em geral, recomenda-se deixar que o paciente
continue at finalizar a sua explicao e ir anotando a informao que tenha
faltado obter para lhe perguntar posteriormente na fase da reviso. Outra opo
ir conduzindo a resposta e ir abordando paulatinamente os distintos aspectos dos
problemas de sade.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


37
Para conduzir uma conversa com um paciente preciso ter alguma experincia e
ter a habilidade necessria, para que qualquer comentrio que surja no constitua
uma interrupo nem seja interpretado, pelo paciente, como um incmodo. Isto
pode ocasionar dificuldades na comunicao.

Em outros casos, em que o paciente comece a falar de determinados assuntos


que desviem e desorientem a entrevista, ser imprescindvel intervir para reconduzir
a situao, evitando assim que a entrevista se prolongue em excesso e/ou seja
ineficiente.

Quando se entrevistam pacientes que no sejam excessivamente comunicativos e/


ou no ofeream uma resposta satisfatria pergunta aberta, d-se continuidade
entrevista, passando segunda parte:

B. Medicamentos.

Para iniciar esta segunda parte da entrevista, centrada na medicao, uma boa
opo retirar os medicamentos da sacola trazida pelo paciente, um a um, para
obter a informao oportuna de forma individualizada. Segurar nas embalagens dos
medicamentos e mostr-las ao paciente, parece ser melhor do que utilizar apenas
os nomes dos mesmos, pois muitas vezes, o paciente no relaciona os nomes com os
medicamentos em si. As embalagens podem ser mais familiares.

Nesta parte da entrevista, pode-se aproveitar para limpar a sacola de


medicamentos daqueles que o paciente atualmente no usa e/ou no necessita
(ex. medicamentos fora do prazo de validade, duplicados, etc.).

Para cada medicamento, deve-se obter a informao necessria que permita


identificar o conhecimento e a adeso do paciente, assim como a efetividade
e a segurana da farmacoterapia. Para se conseguir esta informao sobre os
medicamentos, propem-se as seguintes perguntas para cada um deles:
1. Toma/utiliza o medicamento?: pretende saber se o paciente usa o
medicamento atualmente e se o faz de forma regular.
2. Para que o toma/utiliza?: procura identificar se o paciente conhece o
problema de sade para o qual utiliza o medicamento.
3. Quem o prescreveu/indicou?: permite conhecer o destinatrio de futuras
intervenes.
4. Desde quando utiliza o medicamento?: pretende identificar a data de incio
da prescrio. Trata-se da data de incio do medicamento novo ou, nos
casos em que o medicamento j est em uso, a data em que ocorreu a
ltima modificao de: concentrao, dose, esquema teraputico, forma
farmacutica, via de administrao, etc. Nesta fase, tambm conveniente
perguntar at quando deve us-lo?, e determinar se o paciente vai deixar

38 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


de tomar o medicamento em algum momento determinado ou se vai
modificar alguns dos aspectos comentados anteriormente
5. Quanto toma/utiliza?: permite identificar a quantidade de medicamento
que o paciente toma cada vez que o administra (dose), a frequncia e a
durao do tratamento, e a distribuio das administraes ao longo do
dia. Para cada um destes aspectos, dever ser obtida informao acerca
do modo como foram prescritos pelo mdico e do modo como o paciente
o faz (posologia prescrita/posologia usada)
6. Esquece alguma vez de usar? Quando est bem, deixa de usar?, E quando
se sente mal?: estas perguntas tambm permitem conhecer o cumprimento
ou a adeso do paciente ao tratamento.
7. Est melhor?, Sente o efeito do medicamento? (Como o nota?): trata-se de
indagar sobre o modo como o paciente percebe o efeito do medicamento.
conveniente que o paciente descreva a evoluo dos sintomas, sinais e
medies clnicas que associa ao efeito do medicamento.
8. Como utiliza? Tem alguma dificuldade na administrao do medicamento?
Conhece a(s) precauo(es) de utilizao?: este conjunto de perguntas
permite conhecer o modo de uso e de administrao do medicamento:
conhecimento e cumprimento das recomendaes das normas de uso e
administrao do medicamento, dificuldades com a via de administrao
ou forma farmacutica e situaes em que deve ter um cuidado especial
com o medicamento.
9. Nota algo de estranho relacionado com o medicamento? trata-se de
perceber se o paciente considera o medicamento seguro. Verificar se o
paciente estabelece alguma relao (causal, temporal) entre os problemas
de sade de que padece e o uso do medicamento.

C. Reviso geral por sistemas:

A reviso geral consiste em realizar uma srie de perguntas sobre o funcionamento


ou estado do organismo, por aparelhos e sistemas, da cabea aos ps.
Pode-se comear perguntando se toma algo para as dores de cabea; se tem
problemas de viso ou de audio; se sofre tonturas, etc. Alm disto, servir para
registrar possveis alergias, assim como o peso e a altura, se no foram anotados
anteriormente.

Em linhas gerais, a fase de reviso foi pensada para:

Descobrir novos problemas de sade e medicamentos que no tenham sido


mencionados anteriormente.

Obter informao que o paciente no tenha fornecido anteriormente.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


39
Verificar a informao obtida nas sees anteriores.

Aprofundar os aspectos que no tenham ficado claros.

Corrigir qualquer erro e esclarecer confuses que o paciente possa apresentar.

Nesta parte da entrevista, importante demonstrar ao paciente que se esteve


atento a tudo o que referiu. Por exemplo: o senhor me disse que sentia tonturas
principalmente de manh. Gostaria de saber, h quanto tempo comearam? ou,
o senhor comentou que segue uma dieta adequada para a sua HTA. Poderia me
dizer quais recomendaes est seguindo?.

As primeiras entrevistas a pacientes servem para que cada farmacutico descubra e assuma o
seu prprio perfil como entrevistador, e conhea quais so as suas atitudes e as suas limitaes.
No se deve pretender fazer uma boa entrevista nem dominar a tcnica com os
primeiros pacientes e nem sequer num curto perodo de tempo. O trabalho e a
experincia so os elementos fundamentais que permitem ao farmacutico superar
as dificuldades encontradas e adquirir a destreza e as habilidades necessrias para
otimizar os futuros encontros com o paciente.

Existem documentos destinados a registrar ordenadamente a informao da primeira


entrevista. Para a sua concepo, levou-se em considerao a estrutura descrita (pergunta
aberta sobre os problemas de sade, perguntas semiabertas sobre os medicamentos e
a reviso geral). Estes documentos tambm podero ser utilizados em outras fases do

Entrevista farmacutica: Problemas de sade Data: Folha: / programa

DADER
Problema de sade: Inicio: Problema de sade: Incio:

Problema de sade: Inicio: Problema de sade:


Salud: Incio:
Inicio:

Problema de sade: Incio: Problema de sade: Incio:


Inicio:

Informao bsica a obter sobre os problemas de sade (P.S.): 1) Preocupaes e expetativas do paciente em relao ao P.S., 2) Perceo sobre o controle do P.S.(sintomas, sinais, parmetros quantificveis associados
evoluo da doena, interpretao dos parmetros quantificveis), 3) Situaes ou causas do P.S. no estar controlado., 4) Periodicidade dos controles mdicos, 5) Estilos de vida e medidas higinico-dietticas
relacionadas com o problema de sade.

40 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Entrevista fFarmacutica: Medicamentos Data: Folha: / programa

DADER
Medicamento: Perceo da efetividade: Est melhor? Data de incio
Data de fim
Substncia ativa:
Modo de uso e de administrao
P.S. que trata:

Posologia prescrita Perceo da segurana: Algo de estranho?


Observaes

Posologia utilizada

Prescritor:

Medicamento: Perceo da efetividade: Est melhor? Data de incio


Data de fim
Substncia ativa:
Modo de uso e de administrao
P.S. que trata:

Posologia prescrita Perceo da segurana: Algo de estranho?


Observaes

Posologia utilizada

Prescritor:

Medicamento: Perceo da efetividade: Est melhor? Data de incio


Data de fim
Substncia ativa:
Modo de uso e de administrao
P.S. que trata:

Posologia prescrita Perceo da segurana: Algo de estranho?


Observaes

Posologia utilizada

Prescritor:

Parmetros do paciente Folha: /


programa

DADER
Medidas antropomtricas Presso arterial
Data Altura Peso IMC Circ. Abdom. Ind. Cint/Quadril Data Hora PAS PAD Fr. Car

Glicemia Capilar
Data ACM DCM AA DA AJ DJ

Dados do laboratrio
Data HbA1c Glic.-jj Col- T TG LDLc HDLc

ACM: antes do caf da manh, DCM: aps caf da manh, AA: antes do almoo, DA: depois do almoo, AJ: antes do jantar, DJ: depois do jantar.
HbA1c: hemoblogina glicosilada, Glic.-jj: glicemia de jejum, Col-T: colesterol total, TG: triglicrides, LDL-c: colesterol LDL e HDL-c: colesterol HDL.
Circ. abdom.: circunferncia abdominal, Ind. Cint/Quadril: ndice cintura/quadril. PAS: presso arterial sistlica, PAD: presso arterial diastlica, Fr. Car: frequncia cardaca

Documentos para a entrevista farmacutica. Fonte: Programa Dder.


Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. CTS-131 Universidad de Granada

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


41
SF, quando requeridos, para adicionar informao histria farmacoteraputica do
paciente.

4.2.2. Aspectos da comunicao a considerar durante a entrevista farmacutica

A entrevista farmacutica tem que decorrer num ambiente descontrado, que


favorea a proximidade e a confiana no relacionamento farmacutico-paciente.
O lugar onde se realizar a entrevista deve ter privacidade, ser cmodo e estar
arrumado.

A entrevista e o aconselhamento so atividades que requerem uma maior dedicao


de esforo e de concentrao, do que uma conversa informal, em especial se o
farmacutico principiante.

Existem determinadas habilidades que o farmacutico deve conhecer e desenvolver


em prol de uma comunicao que seja efetiva. Por exemplo, usar uma linguagem
adequada, escutar de forma ativa, atuar com empatia, usar e saber interpretar a
linguagem no verbal, facilitar a expresso de sentimentos e promover a tomada de
decises em conjunto.

A linguagem utilizada durante a entrevista tem de ser adequada, em cada


caso, s necessidades do paciente, tentando evitar o uso de tecnicismos
que possam dificultar a compreenso e a comunicao com o paciente. Se
for necessrio utiliz-los, antes de explicar o termo tcnico, preciso avaliar
os conhecimentos do paciente e, aps a explicao, tem que se assegurar
que foi adequadamente compreendido 59.

Ao escutar de forma ativa, o farmacutico analisa eficazmente a informao


que proporcionada e capaz de dar respostas mais rpidas e pensadas
frente s questes que o paciente possa colocar.

Os farmacuticos e os pacientes comunicam as emoes e outra


informao de forma no verbal. O contato visual, os gestos, o tom e a
clareza da voz, etc., so formas de linguagem no verbal que podem
influenciar notavelmente a comunicao e o farmacutico tem de saber
geri-las. Por outro lado, a linguagem no verbal oferece informao sobre
as emoes do paciente, a preocupao com um problema de sade, o
grau de adeso a um tratamento, etc.

Atuar com empatia, significa partilhar, perceber e identificar as ideias e


o estado mental de um paciente, sem o farmacutico ter essas ideias ou
sem ter vivido as mesmas experincias. O profissional deve compreender e
interiorizar a situao emocional do paciente; mais do que isso, tem de saber

42 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


transmitir-lhe e fazer-lhe ver que o compreende. Uma atitude emptica por
parte do farmacutico favorece a comunicao e pode proporcionar
apoio emocional e tranquilidade ao paciente.

Neste mesmo sentido, o contato emocional facilita a comunicao.


Expressar sentimentos de pesar face ao mal-estar do paciente, ou de alegria
pelos seus progressos, sem exagero emocional, potencia a sensao de
confiana e compreenso.

Desde o incio do relacionamento farmacutico-paciente, deve fomentar-


se a deciso partilhada. O modelo de deciso partilhada o melhor,
uma vez que adapta a evidncia clnica, proporcionada pelo profissional
de sade, aos valores e prioridades de cada paciente, que obviamente
so individuais e, em alguns casos, podem no ser coincidentes com as
decises dos profissionais 60.

Exerccio 2. Comecemos a trabalhar.


Siga as instrues estabelecidas para realizar a primeira entrevista ao
paciente. Ao finalizar a entrevista reflita sobre os aspectos que poderia
melhorar, assim como sobre a informao que lhe pode ter faltado
obter. Isto um bom exerccio para aprender e para ser muito melhor da
prxima vez.

4.3. ESTADO DE SITUAO

O estado de situao um documento que mostra, resumidamente, a relao entre


os problemas de sade e os medicamentos do paciente, numa determinada data.
Trata-se de uma ferramenta que permite analisar a fotografia do paciente, numa
data concreta.

O estado de situao elabora-se com a informao da histria farmacoteraputica


do paciente, que se organiza de forma estruturada num documento. Finalmente,
obtm-se uma esquematizao dos problemas de sade e dos medicamentos
do paciente, que permite dispor de uma viso geral sobre o estado de sade
do mesmo. Para organizar a informao obtida na primeira entrevista e continuar
adequadamente o processo, recomenda-se que se elabore sempre o estado de
situao do paciente.

Em geral, o estado de situao elabora-se com os seguintes fins:


Avaliar a farmacoterapia do paciente.
Visualizar o panorama global do estado de sade do paciente.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


43
Expor um caso numa sesso clnica.

Para que a avaliao da farmacoterapia no apresente dificuldades e o processo


de identificao dos RNM decorra satisfatoriamente (ver subcaptulo 3.5), o estado
de situao tem que estar corretamente preenchido. Em outras palavras, um estado
de situao mal preenchido, quer por falta de informao quer por m organizao
da informao nas tabelas, pode dar lugar a erros e/ou a complicaes na
identificao dos RNM.

4.3.1. Estrutura e preenchimento do estado de situao

Como se pode observar, o estado de situao tem uma configurao de


emparelhamento horizontal entre os problemas de sade e os medicamentos que o
paciente est utilizando para esse problema de sade61,62.

Esta configurao do estado de situao foi desenvolvida para poder concluir o


processo de identificao dos resultados negativos da medicao, da forma mais

Estado de situao Data: Folha: / programa

DADER
Paciente: Cdigo Dder:

Sexo: Idade: IMC: Alergias:

Problemas de sade Medicamentos Avaliao I.F.


Medicamento Posologia Classif. Data
Incio Problema de sade Controlado Preocupa Desde N E S
(substncia ativa) Prescrita Utilizada RNM incio

*Diagnstico Mdico Documentado Preocupa: Pouco (P); Regular (R); Bastante (B) Avaliao: Necessidade (N); Efetividade (E); Segurana(S) I.F.: interveno farmacutica

OBSERVAES DATA PARMETROS

Modelo de estado de situao. Correr CJ, Melchiors AC, Rossignoli P, Fernndez-Llims


F. Aplicabilidad del estado de situacin en el clculo de complejidad de la medicacin
en pacientes diabticos. Seguimiento Farmacoteraputico 2005; 3(2): 103-11

44 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


ordenada, estruturada e com a maior probabilidade de xito possvel.

O estado de situao apresenta cinco partes distintas:

1. Parte superior. Contm a data do estado de situao, a identificao do paciente

O nmero que identifica cada paciente composto por 18 dgitos:


Dois dgitos representativos do pas (ex.: Brasil, 55).
Dois dgitos correspondentes a cada estado: 11- Rondnia, 12- Acre,
13-Amazonas, 14- Roraima, 15- Par, 16- Amap, 17- Tocantins, 21-
Maranho, 22- Piau, 23- Cear, 24 Rio Grande do Norte, etc. Ver os
cdigos regionais em (http://www.daderweb.es/daderweb_gestion_
codigodader_pais_edit.php?pais=55)
Sete dgitos que correspondem ao nmero da Autorizaao de
Funcionamento (AFE) de inscrio da farmcia na Anvisa (ex.:
0000000).
Dois dgitos referentes ao farmacutico que realiza SF, que se
estabelecem segundo o critrio de cada um (ex.: 01).
Cinco dgitos finais que correspondem ao paciente (ex.: 00056).
Finalmente, a identificao deste paciente seria: 55/00/0000000/01/00056

e outros dados demogrficos e clnicos, como o sexo, a idade, o ndice de massa


corporal e as alergias

2. Corpo central do estado de situao. composto por trs blocos:


Problemas de sade. Aqui diferenciam-se quatro colunas: incio do problema
de sade (data de aparecimento), nome do problema de sade (marca-se
com um asterisco quando corresponde a um diagnstico mdico e quando
corresponde a uma explicao do paciente deve ser colocado entre
aspas), controle do problema de sade (indica-se: Sim, No, No se sabe)
e preocupao (indica-se: P=pouco; R=regular; M=muito).
Medicamentos. Este bloco tambm apresenta quatro colunas: data de incio
da prescrio (data de incio do medicamento ou da ltima modificao
realizada), nome dos princpios ativos do medicamento, esquema teraputico
prescrito pelo mdico e o esquema teraputico que o paciente utiliza.
Avaliao. composta por quatro colunas, trs das quais permitem concluir
a avaliao da farmacoterapia e que esto encabeadas pelas letras

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


45
N (necessidade), E (efetividade) e S (segurana), e uma quarta onde se
classificaro os RNM detectados.

3. Quadro de observaes. Inclui-se toda a informao da histria farmacoteraputica


relevante para entender e analisar a situao do paciente, que no aparece no
corpo do estado de situao. Pode-se incorporar informao sobre antecedentes
do paciente, como operaes ou medicao anterior, medicamentos de interesse
que tenha utilizado mas que atualmente no utiliza, hbitos de vida que possam
influenciar no controle dos problemas de sade, notas importantes para a resoluo
do caso, etc.

4. Tabela de medies clnicas. Incorporam-se dados de anlises laboratoriais,


medies domiciliares ou outras determinaes realizadas pelo farmacutico, que
permitam avaliar a necessidade, efetividade e segurana dos medicamentos.

5. Tabela de RNM. Trata-se de uma tabela-resumo que permite elaborar a lista dos
RNM detectados na data da avaliao do caso. Na tabela deve-se escrever o
RNM detectado, o medicamento implicado, a classificao do RNM, a sua causa
(PRM) e o parecer do farmacutico sobre o aparecimento e o fundamento do RNM
identificado. O preenchimento desta tabela pressupe que no se perca informao
da histria farmacoteraputica, na qual necessrio que fiquem registradas as
reflexes e os pareceres realizados sobre a farmacoterapia do paciente.

RNM Medicamento implicado Classificao RNM Causa (PRM) Observaes (parecer do farmacutico)

Parte posterior do Estado de Situao. Fonte: Programa Dder. Grupo de Investigacin


en Atencin Farmacutica. CTS-131 Universidad de Granada

46 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


No seguinte esquema, mostra-se a informao que deve conter cada uma das
clulas que compem o estado de situao:

DER
DA
pro
grama

PARMETROS
incio
Data
I.F.
Classif.
RNM
Avaliao
Data:

S
E

DATA
N
Utilizada
Posologia
Prescrita
Medicamentos
Alergias:

(substncia ativa)
Medicamento
Desde
Preocupa
IMC:

Problemas de Sade
Controlado
Problema de sade
Idade:

Incio
Atencin Farmacutica (CTS-131)
Grupo de investigacin en

Universidad de Granada

Sexo:

Formao em SF: Desenho de uma ferramenta docente para o ensino de seguimento


farmacoteraputico segundo o Mtodo Dder. Fonte: Ocaa-Arenas A, Gonzlez-Garca L,
Garca-Jimnez E, Garcia Corpas JP, Lpez-Domnguez E. Granada; CAF STADA: 2005.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


47
4.3.2. Normas e recomendaes para elaborar o estado de situao.

O estado de situao do paciente corresponde a uma data determinada.


Isto significa que a informao utilizada para sua elaborao deve estar
vinculada (relacionada) a datas anteriores ou, no mximo, data do
estado de situao. Por exemplo, se a data selecionada para o estado
de situao a mesma data da primeira entrevista, este ser elaborado
com a informao sobre todos os acontecimentos at esse dia, inclusive.
Se tivesse faltado obter informao no dia da entrevista (ex.: posologia de
um medicamento ou medies de presso arterial realizadas dias antes) e
se se conseguisse obter vrios dias depois, essa informao continuaria a ser
utilizada para o estado de situao com a data do dia da primeira entrevista,
uma vez que, apesar de ser uma informao nova, corresponde a uma data
anterior ao estado de situao. Pelo contrrio, se a informao ou os dados
do paciente so gerados depois da data da entrevista (ex: medidas de
presso arterial, modificaes na posologia, anlises laboratoriais, etc.), estes
no sero includos no estado de situao com data da primeira entrevista.
O aparecimento desta nova informao obriga a modificaes no estado
de situao (h que incorporar a informao no local correspondente, por
exemplo, na tabela de parmetros) e o aparecimento de uma nova data no
estado de situao (correspondente ltima modificao ou dado novo)

Cada medicamento ser emparelhado com o problema de sade que


trata. Em geral, o problema de sade que se tem de emparelhar com cada
medicamento surge da resposta adequada s perguntas: que problema
de sade o medicamento trata? ou qual o objetivo do medicamento? ou
que efeito se espera do medicamento?

Por vezes, conveniente diferenciar as distintas complicaes associadas


a um problema de sade, para que o emparelhamento se realize de forma
mais adequada.

Por exemplo: paciente com hiperplasia benigna da prstata (HBP) em


tratamento com tamsulosina. Para elaborar o estado de situao, o
medicamento tamsulosina emparelha-se com o problema de sade que
est controlando: este medicamento para os sintomas funcionais da HBP
relacionados com dificuldades na mico, gotejamento, mico imperiosa
e necessidade de urinar frequentemente. Ou seja, a tamsulosina no trata
o problema de sade HBP e, como tal, no deve emparelhar-se com ele;
deve ser emparelhada com o problema de sade problemas de mico.

48 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Para verificar se o emparelhamento est correto, pode-se questionar a
efetividade do tratamento (que ser realizada depois, na fase de avaliao):
no o mesmo formular a pergunta: A tamsulosina efetiva para a HBP?
do que a tamsulosina efetiva para os problemas de mico? Apenas a
segunda pergunta pode ser respondida com coerncia.

Outro exemplo a asma crnica. Este problema de sade pode ter um


tratamento de manuteno, cujo objetivo est relacionado com manter
um fluxo expiratrio adequado, controlar os sintomas da doena e evitar
o aparecimento de episdios agudos. Ainda, pode incluir um tratamento
especfico para as crises agudas, que habitualmente distinto daquele de
manuteno e cujo objetivo est relacionado com a melhoria dos sintomas e
sinais dos episdios agudos da doena. Nestes casos tambm conveniente
separar e distinguir as duas situaes do mesmo problema de sade (uma
crnica e outra aguda), assim como, os tratamentos utilizados para cada
uma delas, colocando-as em linhas separadas no estado de situao. Deste
modo, pode-se avaliar a efetividade dos tratamentos que foram prescritos
com objetivos distintos.

No caso de um medicamento que se utilize para mais de um problema de


sade, este dever aparecer emparelhado com todos os problemas de
sade para os quais se usa.

Quando se preenche a coluna do controle do problema de sade, determina-


se que est controlado quando se atingem os objetivos teraputicos
previamente estabelecidos. No se poder determinar se o problema de
sade est controlado quando: no se conhecem os objetivos teraputicos,
no se dispe da informao clnica necessria, os dados que se possuem
no so confiveis ou conclusivos, ou quando no passou o tempo suficiente
para se poder avaliar o controle do problema de sade.

A data de incio do medicamento aquela em que se iniciou o medicamento,


se este novo, ou a data em que ocorreu alguma modificao quanto
sua potncia, dose, posologia, isto, quando o princpio ativo continua a ser
o mesmo.

Podem existir problemas de sade para os quais o paciente no esteja


utilizando medicamentos, pelo que, a clula do medicamento, emparelhada
com esse problema de sade (na mesma linha), deve ficar vazia.

No estado de situao no s devem figurar os problemas de sade


manifestados, como tambm os no manifestados que apresentam uma alta
probabilidade de ocorrer. Por outro lado, estes problemas no manifestados

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


49
(riscos) podem estar sendo tratados com medicamentos. Por exemplo, um
paciente idoso de 70 anos que toma um AINE de forma crnica. No estado
de situao deve aparecer o risco de leso gstrica provocado pelo uso
crnico dos AINE em idosos. Por outro lado, este problema de sade pode
estar sendo tratado, por exemplo, com omeprazol (preveno de riscos).

Podem aparecer medicamentos sem que exista um problema de sade


associado que justifique o seu uso. Nestes casos, deve-se deixar a clula
do problema de sade em branco ou deve-se preench-la com o que
o paciente comentar sobre a indicao do medicamento (isto aparecer
entre aspas). Esta situao ser avaliada posteriormente na fase de
avaliao.

Exerccio 3. Visualizemos o estado de situao do paciente.


Com a informao obtida na primeira entrevista, construa o estado de
situao do paciente. Quando finalizar, verifique se necessita de mais
informao do paciente.

4.3. FASE DE ESTUDO

A fase de estudo a etapa que permite obter informao objetiva sobre os


problemas de sade e os medicamentos do paciente. Trata-se de encontrar a
melhor evidncia cientfica disponvel, a partir de uma pesquisa de informao, que
ser realizada com o maior rigor possvel, nas fontes mais relevantes e focada na
situao clnica do paciente.

Durante o SF necessita-se de informao clnica concreta e atualizada porque:

Em muitas fases de qualquer prtica clnica existem lacunas de


conhecimento que devem ser identificadas e preenchidas.

A informao clnica est em constante evoluo e os avanos cientficos


devem ser incorporados prtica assistencial.

A tomada de decises tem de estar apoiada na evidncia cientfica.


Localizar e acessar a esta evidncia cientfica (com informao atualizada
e oportuna) est transformando-se, cada vez mais, numa habilidade crucial
para os profissionais de sade.

50 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


A informao facilmente acessvel e com evidncia atualizada um padro
de qualidade dos cuidados de sade.

O conhecimento assistencial (do farmacutico) requer que ele esteja focado


na perspetiva da farmacoterapia, e no nas cincias mdicas bsicas. A
literatura predominante e acessvel est destinada a outros profissionais
assistenciais e no a farmacuticos.

Em termos gerais, a fase de estudo tem de aportar informao necessria que


permita:

Avaliar criticamente a necessidade, a efetividade e a segurana dos


medicamentos que o paciente utiliza numa determinada data.

Desenhar um plano de atuao com o paciente e a equipe de sade, que


permita melhorar e/ou manter os resultados da farmacoterapia de forma
prolongada no tempo.

Promover a tomada de decises clnicas baseada na evidncia cientfica63


durante todo o processo de SF.

Necessita-se de
Para que se necessita informao?
informao sobre o qu?

Problemas de sade. Para atuar


Atuaes com a equipe (tomar decises
de sade. adequadas, intervenes
Para avaliar farmacuticas baseadas
Tratamentos: a farmacoterapia na evidncia cientfica,
farmacolgicos e no periodicidade da
farmacolgicos. monitorizao de efeitos
dos medicamentos)

4.4.1. Fase de estudo dos problemas de sade

Em seguida, descrevem-se os aspectos que, pela sua utilidade prtica, tm de ser


considerados ao realizar a fase de estudo dos problemas de sade. O esquema
proposto pretende servir de guia para tentar no esquecer informao que possa
ser relevante para entender ou resolver o caso.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


51
1. Definio e conceito do problema de sade
2. Causas do problema de sade
3. Controle do problema de sade
4. Critrios de encaminhamento ao mdico
5. Fatores que podem influenciar no controle do problema de sade
6. Tratamento do problema de sade
7. Atuaes com a equipe de sade
8. Educao para a sade

Definio e conceito do problema de sade. importante conhecer, ainda que


seja brevemente, em que consiste o problema de sade e qual pode ser a sua
implicao para a sade global do paciente.

Os livros de patologia clnica, fisiopatologia e medicina clnica contm


conhecimentos bsicos sobre os problemas de sade.
Algumas doenas pouco comuns devem ser pesquisadas em fontes bibliogrficas
especializadas.

Causas do problema de sade. Das causas conhecidas, devem-se identificar


aquelas que o paciente possa apresentar e determinar se necessitam
ser tratadas farmacologicamente ou se fazem parte do tratamento no
farmacolgico. Alm disto, importante prevenir outras causas que possam
aparecer e descontrolar o problema de sade.

Controle do problema de sade. Procura-se informao sobre:

Manifestaes clnicas do problema de sade: sintomas, sinais e


medidas fisiolgicas ou metablicas que determinam a evoluo do
problema de sade.

Objetivo teraputico: so os parmetros populacionais reconhecidos


cientificamente que estabelecem se a doena est controlada ou
curada. Constitui a referncia com a qual se vo comparar os dados
clnicos obtidos no paciente.

Magnitude do descontrole do problema de sade: trata-se de conhecer


qual a gravidade relativa da situao do paciente. Quer dizer,
observando as variveis clnicas medidas no paciente (desvio) tem-se
que interpretar o quanto grave a situao clnica do mesmo.

Periodicidade da monitorizao das variveis clnicas, para determinar


se o problema de sade est controlado.

52 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


As Guias de Prtica Clnica proporcionam informao insubstituvel para aplicar
conhecimentos clnicos prtica assistencial, em relao ao controle do
problema de sade.
Os Manuais de Teraputica disponibilizam informao geral sobre o diagnstico,
prognstico e tratamento do problema de sade.
Para os problemas de sade pouco comuns, deve-se recorrer a fontes mais
especializadas de Evidncia para os Cuidados de Sade.

Critrios de encaminhamento ao mdico. Deve-se determinar as situaes


que, pela sua gravidade e importncia, requerem encaminhamento ao
mdico.

As Guias de Prtica Clnica disponibilizam com clareza os critrios de


encaminhamento para os diferentes nveis de cuidados mdicos. No plano
institucional, deve-se considerar os protocolos existentes acordados entre os
profissionais de sade.

Fatores que podem influenciar o controle do problema de sade. Tem que


se perguntar sobre fatores ambientais, medicamentos, situaes fisiolgicas
especiais (idade avanada, gravidez, etc.), situaes clnicas (insuficincia
renal, insuficincia heptica, etc.) e outros problemas de sade do paciente,
que podem modificar a evoluo e o controle da doena. Tambm devero
ser consideradas todas as situaes clnicas que tm de ser avaliadas como
parte da gesto integral do problema de sade.

Tratamento do problema de sade.

Critrios para instaurar a farmacoterapia. Isto especialmente


relevante nos problemas de sade que ainda no so tratados
farmacologicamente, uma vez que vai permitir determinar quando
necessrio introduzir a farmacoterapia.

Tratamentos com benefcios reconhecidos. Procuram-se aquelas


intervenes teraputicas (farmacolgicas e no farmacolgicas) que,
de acordo com a evidncia cientfica, demonstraram ser benficas no
controle do problema de sade.

Hbitos de vida e outras medidas higinico-dietticas que, alm da


farmacoterapia, integram a abordagem teraputica do problema de
sade.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


53
Estratgias farmacolgicas. No se trata de estudar todo o arsenal
teraputico para tratar o problema de sade, mas sim de indagar sobre
as estratgias farmacolgicas que, segundo a evidncia cientfica,
apresentam um elevado valor teraputico e que tm de ser preservadas,
de acordo com a situao clnica do paciente. Isto , conhecer a
terapia mais idnea (tratamento de eleio) em circunstncias clnicas
prximas situao clnica do paciente.

Os Manuais de Teraputica so as fontes que do um panorama geral sobre o


tratamento (farmacolgico e no farmacolgico) do problema de sade.
As Guias de Prtica Clnica so fontes mais especficas para entender o
tratamento e geralmente incluem algoritmos de deciso da instaurao
do tratamento em funo do problema de sade e da situao clnica do
paciente.
Existem livros especializados em farmacoterapia que contm informao
focada na teraputica farmacolgica e so idneos para estabelecer o "lugar
na terapia" dos medicamentos em diversas doenas.
Os protocolos institucionais constituem um consenso entre os profissionais que
tratam o paciente num contexto de sade concreto, e oferecem orientaes
especficas para os tratamentos de eleio dos problemas de sade.
Em tratamentos novos, pouco comuns ou de valor teraputico questionvel,
deve-se recorrer a fontes mais especializadas pela seguinte ordem (1) Evidncia
para os Cuidados de Sade (2) revises sistemticas e (3) artigos originais.

Educao para a sade. No se pode esquecer de selecionar toda a


informao que permita realizar aes educativas ao paciente. A educao
para a sade integrada no SF pretende que o paciente assuma uma
responsabilidade maior em relao sua prpria sade e que contribua
para atingir os objetivos teraputicos do uso dos medicamentos64,65

Embora a Educao para a Sade (EpS) para um problema de sade concreto


seja abordada nos Guias de Prtica Clnica, deve-se encontrar estudos que
avaliem os benefcios deste tipo de interveno (Evidncia para os Cuidados
de Sade e Revises Sistemticas). A descrio detalhada das intervenes
de EpS est em fontes de informao especficas de reas, tais como a
enfermagem, a psicologia, a pedagogia ou a sade pblica.

54 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Alm dos aspectos mencionados at agora, em determinadas ocasies
ser conveniente estudar determinados aspectos da fisiopatologia dos
problemas de sade, que possibilitem compreender a indicao e o efeito
dos medicamentos que o paciente usa.

Atuaes com a equipe de sade. Na medida do possvel, deve-se


encontrar informao til que oriente o farmacutico para realizar
intervenes em sade mais adequadas para a abordagem de uma
situao clnica especfica. Ao estudar um problema de sade, encontra-se
informao sobre a evoluo, modos de gesto e algoritmos de atuao
que a equipe de sade utiliza para exercer as suas atividades assistenciais.
O farmacutico deve conhecer e compreender esta informao, deve
integrar-se eficazmente equipe de sade, e desenhar conscientemente
um plano de atuao com o paciente.

Os Guias de Prtica Clnica descrevem a atuao da equipe de sade nos


diferentes nveis de cuidados mdicos.
Existem os processos assistenciais integrados que so uma fonte especfica de
grande utilidade, pois descrevem detalhadamente o papel de cada profissional
de sade na gesto integral de um problema de sade. Estes processos podem
ser institucionais ou regionais. Por vezes, obedecem harmonizao de um ou
vrios protocolos previamente acordados entre clnicos.

4.4.2. Fase de estudo dos medicamentos

Para cada medicamento que o paciente utiliza, tem de se considerar as seguintes


questes:

1. Indicao do medicamento
2. Ao farmacolgica e mecanismo de ao e farmacocintica
3. Objetivo teraputico do medicamento
4. Dose e posologia do medicamento
5. Normas de correto uso e administrao
6. Efeitos indesejados
7. Aspectos que possam comprometer a efetividade e a segurana dos
medicamentos
8. Interaes farmacolgicas
9. Efeito dos P.S. e outras situaes do paciente sobre o medicamento
10. Educao para a sade sobre o medicamento

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


55
Indicao do medicamento. Justifica legalmente e juntamente com os
critrios para iniciar a farmacoterapia, a necessidade de um medicamento.

Ao farmacolgica, mecanismo de ao e farmacocintica. Possibilita


compreender como um determinado medicamento exerce a sua ao,
ou porque se utiliza para um determinado problema de sade. Isto pode
facilitar enormemente o emparelhamento do medicamento com o
problema de sade que trata (objetivo do medicamento), no estado de
situao. Por outro lado, pode-se conhecer como afeta uma determinada
situao patolgica, como pode originar um efeito indesejado, etc. Em
certos casos, conhecer estes aspectos pode ser determinante para orientar
a interveno posterior.

Objetivo teraputico do medicamento. Deve-se identificar as variveis


clnicas (sintomas, sinais e/ou medies fisiolgicas ou metablicas) e o
valor (ou estado) das mesmas, que permitam determinar se o medicamento
efetivo ou no. Isto pode coincidir, habitualmente, com os objetivos
teraputicos estudados anteriormente para conhecer o controle do
problema de sade. Alm disto, dever conhecer de quanto em quanto
tempo se ter de avaliar a efetividade dos tratamentos, quer sejam de uso
recente, quer quando se realizam ajustes (respeitando sempre o tempo
que deve decorrer para ocorrerem os efeitos) e/ou em situaes estveis.

Quando for necessrio, deve-se pesquisar informao proveniente da


evidncia cientfica sobre o efeito esperado do medicamento para aquela
situao clnica do paciente: efeito benfico, provavelmente benfico,
efetividade desconhecida, provavelmente no benfico, provavelmente
no efetivo ou prejudicial66. Idealmente, deve-se tentar conhecer a
magnitude do efeito esperado.

Dose e posologia do medicamento. Quantidade de frmaco que se


administra de uma vez, frequncia e/ou durao do tratamento e esquema
pelo qual ficam repartidas as administraes do medicamento por dia.
Deve-se rever a margem teraputica do frmaco, assim como os ajustes
de dose que possam ser necessrios de acordo com a situao clnica do
paciente (ex. insuficincia renal, idade avanada). Isto ser especialmente
relevante em medicamentos com uma margem teraputica estreita. Em
qualquer caso, deve-se ter sempre presente que so os pacientes, e no
os medicamentos, que tm dose. Por isto, cada paciente pode ter uma
dose mnima efetiva e uma dose mxima segura, que podem diferir dos

56 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


intervalos de utilizao descritos para tratar a doena. Deve-se prestar
especial ateno s doses acima do recomendado no resumo das
caractersticas do medicamento.

Normas de correto uso e administrao. importante garantir que o


paciente conhece e cumpre as normas.

Efeitos indesejados. So aqueles problemas de sade que podem ser


causados e/ou agravados pelo medicamento. Convm rever a evidncia
que existe sobre a manifestao de um determinado efeito indesejado
(probabilidade de que aparea), assim como a importncia que pode ter
(gravidade do problema). Em qualquer caso, preciso saber quais so as
variveis clnicas (se existirem) que permitem monitorar os efeitos indesejados
de cada medicamento. Tambm conveniente rever parmetros analticos
que podem estar alterados devido ao medicamento.

Aspectos que podem comprometer a efetividade e a segurana dos


medicamentos.

Interaes farmacolgicas com outros medicamentos que o paciente


utilize ou interaes alimento-medicamento. Em relao s interaes,
preciso conhecer qual o efeito que vo originar, assim como a relevncia
clnica do mesmo. Deve-se obter informao objetiva (parmetro
clnico) que permita identificar o resultado da interao no paciente.
Habitualmente, as interaes originam um resultado no desejado para o
paciente; no obstante, em determinadas situaes, o efeito da interao
pode ser benfico, por exemplo, se favorecer o controle de algum sintoma
ou alguma medio clnica.

Efeito dos problemas de sade e outras situaes do paciente sobre o


medicamento. Isto , a influncia dos problemas de sade ou situaes
fisiolgicas especiais do paciente (gravidez, amamentao, velhice, etc.)
sobre o efeito do medicamento: precaues e contra indicaes.

Educao para a sade sobre o medicamento. Tal como se comentou


anteriormente para os problemas de sade, imprescindvel que
seja selecionada toda a informao considerada relevante para se
disponibilizar ao paciente.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


57
Fontes para encontrar a informao essencial sobre medicamentos:

Resumo das caractersticas do medicamento


Indicao (RCM)/Ficha tcnica, catlogo de
especialidades, Vade-mcuns
Ao farmacolgica Livros de farmacologia bsica
Mecanismo de ao Livros de farmacoterapia

Guias de prtica clnica


Objetivo teraputico do Livros de farmacoterapia
medicamento Manuais de Teraputica
Vade-mcuns

Intervalo de utilizao do
RCM, catlogo de especialidades
medicamento (margem
Livros de farmacoterapia
teraputica)
Vade-mcuns
Dose e frequncia do
Fontes especficas*
medicamento
Catlogo de especialidades, folders/folhetos de
informao
Normas de correto uso e
Livros de farmacoterapia
administrao
Vade-mcuns
Fontes especficas*
RCM, catlogo de especialidades
Livros de farmacologia bsica
Efeitos indesejados Livros de farmacoterapia
Vade-mcuns
Fontes especficas*
RCM, catlogo de especialidades
Aspectos que podem Livros de farmacologia bsica
comprometer a efetividade e a Livros de farmacoterapia
segurana dos medicamentos Guias de prtica clnica
Fontes especficas*
Livros de farmacoterapia
Efeito dos problemas de sade
Livros de medicina clnica
e outras situaes do paciente
Guias de prtica clnica
sobre o medicamento
Fontes especficas*
* Fontes especficas: livros, bases de dados, recursos web ou aplicaes informticas
desenhadas para algum aspecto concreto da farmacoterapia.
IMPORTANTE: Na fase de estudo de medicamentos novos ou de pertinncia teraputica,
efetividade ou segurana questionvel deve-se recorrer a fontes mais especializadas pela
seguinte ordem (1) Evidncia para os cuidados de sade, (2) revises sistemticas e (3)
artigos originais.

58 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


4.4.3. Onde se pode encontrar informao para realizar SF?
Tto. Tto. Atuaes
Tipo de documento Caractersticas P.S.
Farm. no Farm com a EqSad
Atualizaes de referncia
cientfica
Revises sistemticas da
Alto nvel de evidncia
literatura cientfica
Contm informao bsica e
prtica
Atualizaes de referncia
clnica
Evidncia para os
Alto nvel de evidncia
cuidados de sade
Contm informao bsica e
prtica
Atualizaes por consenso de
peritos
Guia de prtica clnica Alto/mdio nvel de evidncia
Contm informao focada na
prtica clnica
Atualizaes peridicas (revistas
especializadas)
Artigos originais Todos os nveis de evidncia
Contm informao cientfica de
toda ndole
Atualizaes peridicas
(institucionais)
Todos os nveis de evidncia
Boletins
Contm informao concreta
em temas de interesse na rea
da sade
Atualizaes peridicas
(institucionais)
Vade-mcum Todos os nveis de evidncia
Contm informao concreta
sobre medicamentos
Atualizaes pouco frequentes
Livros e compndios
Todos os nveis de evidncia
Patologia Clnica Contm conhecimentos bsicos

ou fisiopatologia sobre problemas de sade
Medicina clnica Contm informao bsica
(interna, pediatria, sobre a interpretao clnica da
etc.) fisiopatologia
Contm informao bsica
Manuais de sobre a abordagem de um

teraputica problema de sade (diagnstico,
prognstico e Tto)
Contm informao bsica
Farmacoterapia sobre o uso de medicamentos
na prtica clnica
Contm conhecimentos bsicos
Farmacologia
sobre medicamentos
Legenda:Tem informao relevante sobre este tema. Tem pouca informao sobre este tema.
P.S.: problema de sade; Tto Farm.: tratamento farmacolgico; Tto no Farm.: tratamento no
farmacolgico; EqSad: equipe de sade.
Utilizao de Informao baseada na evidncia para o seguimento farmacoteraputico. Fonte: Silva-
Castro MM, Jimnez Pernett J, Tuneu L, Bermdez-Tamayo C, Garca Gutirrez JF, Colorado Daz-Caneja
G, Azpilicueta I. En: Seguimiento Farmacoteraputico en pacientes hospitalarios. Mtodo Dder. Granada:
Fundacin Virgen de las Nieves; 2007.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


59
Anexa, encontra-se uma listagem de recursos web provenientes de dois consensos
de peritos, que recomendam pginas web confiveis para apoiar a tomada de
decises clnicas e a pesquisa de informao para realizar seguimento.

Algumas recomendaes para realizar a fase de estudo.


muito importante que a fase de estudo esteja centrada na pesquisa da
informao necessria para a anlise e resoluo de cada caso. Rever e
aprofundar os aspectos gerais ou pouco relevantes sobre os problemas de
sade e os medicamentos do paciente (o que no quer dizer que no sejam
interessantes) podem dispersar a fase de estudo, tornando-a muito extensa e
pouco eficaz.
Para que a fase de estudo seja o mais eficiente possvel, dever estudar,
primeiro, o problema de sade e, em seguida, os medicamentos relacionados
com o mesmo. E assim, sucessivamente.

O que pode acontecer aps finalizar a fase de estudo?

Necessitar de mais informao sobre o paciente. Trata-se de aspectos


sobre os problemas de sade e os medicamentos do paciente que no
foram valorizados anteriormente, provavelmente por desconhecimento ou
esquecimento. Pode ser necessrio agendar uma consulta com o paciente.
Necessitar de comear a monitorizar ou solicitar medidas de determinadas
variveis clnicas que permitam determinar se os problemas de sade esto
controlados e avaliar a efetividade ou a segurana da farmacoterapia.
Necessitar de realizar modificaes no estado de situao do paciente.
Principalmente, no que diz respeito ao emparelhamento dos medicamentos
com os problemas de sade. Aps a fase de estudo, ser conhecido o efeito
esperado dos medicamentos e, como tal, o problema de sade que dever
controlar.

Exerccio 4. Aprendamos com o caso.


Um dos grandes benefcios que vamos obter ao fazer SF poder adquirir e
consolidar uma grande quantidade de conhecimentos de enorme utilidade
prtica. Alm disto, permite melhorar os nossos cuidados a todos os pacientes
da farmcia.
O SF obriga a rever os problemas de sade e os medicamentos para dar
continuidade, para disponibilizar informao comprovada e para atuar com
segurana.
Ao realizar vrias fases de estudo sobre os problemas de sade e os
medicamentos do paciente, estas sero cada vez mais focadas no caso.

60 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


4.5. FASE DE AVALIAO

O objetivo da fase de avaliao identificar os resultados negativos associados


medicao que o paciente apresenta (quer os manifestados, quer as suspeitas de
RNM).

Antes de comear a fase de avaliao.

- Deve assegurar-se de que dispe de toda a informao necessria (suficiente)


para avaliar a farmacoterapia e determinar se necessria, efetiva e segura.

- A fase de avaliao deve ser realizada sobre um estado de situao previamente


elaborado. No utilizar o estado de situao, aumenta a probabilidade de erros
na identificao dos RNM.

- O estado de situao que se vai utilizar para avaliar a farmacoterapia deve


incluir as modificaes provenientes da fase de estudo, assim como a informao
atualizada dos P.S. e medicamentos do paciente (caso se tenha produzido
alguma mudana). Se o procedimento no for este, podem aparecer problemas
na identificao dos RNM.

A identificao dos resultados negativos associados medicao realiza-se atravs


de um processo sistemtico de perguntas, que foi modificado em relao ao
proposto por Fernndez-Llims e col67. Este processo comea pela primeira linha do
estado de situao que contenha clulas com medicamento e o seu resultado ser
uma lista com os diferentes RNM detectados (sempre que surja algum), que sero
classificados de acordo com o estipulado na classificao de RNM (ver subcaptulo
3.5).

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


61
O processo de identificao de RNM est esquematizado e detalhado em seguida:

Medicamento
(Estratgia farmacoteraputica)

1 No
Necessrio? Efeito de medicamento no necessrio

Sim

2 No No Inefetividade no
Efetivo? Quantitativo?
quantitativa

Sim Sim
Inefetividade quantitativa

3 No No
Seguro? Quantitativo? Insegurana no
quantitativa
Sim Sim
Insegurana quantitativa

Mais medicamentos No
para o P.S.?

Sim

A cada P.S. no tra-


Mais P.S. tratados No tado farmacologica-
com medicamen- mente
tos ?

Sim
O PS foi associado a
algum medicamento No
anteriormente avaliado?

O PS pode ser
tratado
farmacologicamente?

Sim No
Sim

Requer neste
momento da
interveno com
medicamentos?
No
Sim

P.S. no tratado
FIM
62 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.
1. A primeira premissa que a farmacoterapia tem de cumprir que seja necessria
para o paciente. por isto que a primeira pergunta que se deve fazer :
O (s) medicamento (s) (so) necessrio (s)?

uma pergunta dirigida a toda a farmacoterapia que trata um problema de sade


e pretende indagar acerca do possvel dano que um medicamento desnecessrio
pode causar.

Considera-se que um medicamento (s) (so) necessrio (s) quando o paciente


apresenta (ou est em risco de sofrer) um problema de sade que justifique o seu
uso, sem que isto implique fazer um juzo sobre a idoneidade da prescrio.

Se a farmacoterapia for necessria (resposta afirmativa pergunta), ser feita a


pergunta seguinte do processo de identificao dos RNM.

Caso contrrio, se considerarmos o medicamento (s) desnecessrio (s), teremos


detectado um PRM e deveremos perguntar se est produzindo algum RNM ou
suspeita de RNM associado a esse(s) medicamento(s). Isto , utilizar um medicamento
(s) desnecessrio (s) pode produzir um dano (resultado negativo manifestado) ou,
no mnimo, constituir o risco de aparecer (suspeita de resultado negativo).

Neste caso, no se avaliar a efetividade, pois o medicamento no trata um


problema de sade que o paciente apresenta e, como tal, no se espera nenhum
efeito teraputico. Tambm no se avaliar a segurana, uma vez que o dano que
esteja produzindo ou que possa produzir foi associado ao fato de o medicamento
ser desnecessrio.

Nos casos em que se considera o medicamento desnecessrio, mas em que o


efeito indesejado dificilmente evidenciado (no existe uma manifestao clnica
clara ou difcil estabelecer com certeza que a sua presena um risco), no ser
considerada a existncia de um RNM, e sim, a identificao de um PRM: uso de um
medicamento desnecessrio para o paciente, que se tentar solucionar.

2. Aps garantir que a farmacoterapia necessria, deve-se questionar a sua


efetividade: o (s) medicamento(s) est(o) sendo efetivo (s)?

Entende-se que a melhoria de um problema de sade deve-se ao conjunta


dos medicamentos que o esto tratando. por isto que a avaliao da efetividade
tambm se faz para o conjunto de medicamentos que tratam o problema de
sade.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


63
Considera-se que um medicamento (s) (so) efetivo (s) quando atinge (m) o
objetivo teraputico pretendido para a situao clnica concreta do paciente.
Este objetivo, geralmente, coincide com o estudado (anteriormente) para o
problema de sade que o medicamento trata. Por exemplo, habitualmente um
tratamento anti-hipertensivo est sendo efetivo, num paciente hipertenso com
diabetes tipo 2, quando consegue-se manter os valores de presso arterial inferiores
a 130/80 mmHg, durante as 24 horas do dia (objetivo teraputico nos pacientes
hipertensos diabticos). Nos tratamentos para a dor, o objetivo conseguir o seu
desaparecimento ou alvio, dependendo do tipo de dor (aguda ou crnica). Em
relao dor crnica, considera-se que o tratamento antilgico efetivo quando
existe um alvio, mesmo que a dor no desaparea.

No obstante, em determinadas circunstncias, pode-se considerar um tratamento


efetivo, mesmo quando no se atingem os objetivos teraputicos para o problema
de sade que trata. So casos em que o controle do problema de sade difcil
de atingir e o medicamento est conseguindo uma melhoria notvel (tima).
Por exemplo, o caso de uma HTA resistente ao tratamento farmacolgico, num
paciente com diabetes tipo 2, que apresenta valores de PA superiores a 180/100
mmHg. Um determinado tratamento pode diminuir e estabilizar a PA para valores
mdios de 140/90 mmHg. Embora estes valores ainda estejam acima do objetivo
teraputico e, consequentemente, se possa considerar o problema de sade
no controlado, no h dvida de que o efeito do tratamento anti-hipertensivo
assinalvel. Em casos como este, tendo em vista os antecedentes do paciente
e sendo justos com a farmacoterapia, considera-se que o medicamento est
sendo efetivo.

Ao identificar um resultado negativo associado inefetividade de algum


medicamento(s), ainda se deve questionar se existe uma relao entre o RNM
detectado e a quantidade de medicamento(s), que no est sendo efetiva. Isto
permite determinar se a inefetividade quantitativa ou no quantitativa.

3. Depois de avaliar a efetividade do (s) medicamento (s), independentemente


do resultado desta avaliao, avana-se para a avaliao da segurana dos
medicamentos.

A avaliao da segurana dos medicamentos, independentemente do resultado


da avaliao da necessidade e da efetividade, deve ser realizada para cada
medicamento em separado. Isto , os medicamentos, embora tenham sido
prescritos para atuar conjuntamente sobre o problema de sade, apresentam um
perfil de segurana distinto. Qualquer medicamento pode causar um problema
de segurana distinto dos causados pelos outros.

64 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Considera-se que um medicamento inseguro quando produz ou agrava algum
dos problemas de sade (manifestado ou no) que aparecem no estado de
situao.

Existe uma situao em que, embora o medicamento seja inseguro, no se


classificar como resultado negativo. Isto acontece quando o efeito indesejado
do medicamento (a insegurana) est sendo tratado com outro medicamento
(s). Nestes casos, avalia-se a efetividade do medicamento (s) que trata(m) a
insegurana, e se o problema de sade (efeito indesejado) no est controlado,
ento o RNM ser classificado como uma inefetividade do tratamento. Isto assim
por questes metodolgicas e o objetivo estabelecer um acordo e ter o mesmo
critrio para classificar os RNM.

Uma vez detectado o resultado negativo associado insegurana de um


medicamento, tem de se questionar, tal como se fez para a inefetividade, se existe
uma relao entre a insegurana e a quantidade do medicamento envolvido.
Com base nisto, diferencia-se a insegurana quantitativa da no quantitativa.

4. At agora, avaliou-se apenas uma linha do estado de situao. Este processo


repete-se tantas vezes quantas as linhas com problemas de sade tratados com
medicamentos.

Aps a concluso deste processo para todos os problemas de sade tratados com
medicamentos, pergunta-se: h algum problema de sade que no esteja sendo
tratado farmacologicamente e que no tenha sido relacionado com nenhum dos
RNM identificados at o momento? Ou seja, alm de no estarem sendo tratados
farmacologicamente, estes problemas de sade no devem ser considerados um
resultado negativo de algum medicamento desnecessrio, inefetivo ou inseguro.

Caso existam estes problemas de sade, deve-se determinar se so suscetveis


de tratamento com medicamentos e, em caso afirmativo, deve-se avaliar se a
instaurao de farmacoterapia necessria. Se a resposta for positiva, ento
teremos detectado um RNM associado ao fato de o paciente no receber um
tratamento farmacolgico que necessita.

Ao finalizar a identificao deste ltimo tipo de RNM, conclui-se o processo de


identificao sistemtica de resultados negativos da medicao. Neste momento,
haver uma lista dos resultados negativos da medicao, numa determinada
data.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


65
Exerccio 5. Ditemos sentena (Avaliemos o caso).
Chegou o momento de avaliar a farmacoterapia do paciente. Comece pela
primeira linha do estado de situao e pergunte-se acerca da necessidade,
efetividade e segurana do medicamento. Lembre-se que a necessidade e
a efetividade avaliam a estratgia farmacolgica completa e a segurana
avalia cada medicamento em separado. Finalmente, elabore a lista de
RNM do paciente e registre as suas avaliaes.

4.6. FASE DE INTERVENO: PLANO DE ATUAO

O objetivo da fase de interveno conceber e levar a efeito o plano de atuao


com o paciente.

O plano de atuao um programa de trabalho continuado no tempo, desenhado


em conjunto com o paciente, no qual ficam registradas as diferentes intervenes
farmacuticas que vo ser empreendidas para melhorar ou preservar o estado de
sade do paciente.

Uma interveno farmacutica68 "qualquer ao (atividade) que surge de uma


tomada de deciso prvia e que pretende alterar qualquer caracterstica do
tratamento, do paciente que o faz ou das circunstncias presentes que o envolvem.
A sua finalidade ser: 1) resolver ou prevenir os RNM, 2) preservar ou melhorar os
resultados positivos alcanados ou, simplesmente, 3) assessorar ou instruir o paciente
para ter mais e melhores cuidados, para o seguimento dos seus problemas de sade
e para melhorar o uso dos seus medicamentos.

4.6.1. Caractersticas e generalidades do plano de atuao

Conceber o plano de atuao e determinar as correspondentes intervenes


farmacuticas implica, necessariamente, tomar decises clnicas. Isto quer dizer
que o farmacutico vai ter que escolher, entre alternativas distintas, as exequveis
para atingir os objetivos estabelecidos com o paciente. Para isto, ser realizada uma
avaliao sobre os benefcios, os riscos e a viabilidade de cada uma das opes
disponveis. Para a correta tomada de decises fundamental ter claro o objetivo
que se persegue, reunir toda a informao relevante que possibilite conhecer,
compreender e analisar o problema, assim como levar em conta a opinio e as
preferncias da pessoa afetada pela tomada de deciso, ou seja, o paciente.

A participao dos pacientes no desenho do plano de atuao imprescindvel, pois

66 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


so os principais responsveis pela sua sade e certamente gostaro de colaborar
naquilo que for proposta. fundamental explicar-lhes o que se pretende fazer, como
se pretende conseguir e com que inteno se faz esta proposta, transformando-os
em participantes de todas as decises que tenham de ser tomadas. Sabe-se que o
paciente avalia positivamente ter um papel ativo na tomada de decises sobre a
sua farmacoterapia e os seus problemas de sade69.

por isto que o melhor modelo clnico para a tomada de decises no SF (tambm
em outras atividades assistenciais) o modelo de decises partilhadas centrado no
paciente, em que tanto o farmacutico quanto o paciente partilham informao e
responsabilidades para escolher a melhor opo teraputica.

Tuneu e col70 propuseram o modelo de deciso partilhada para o SF, seguindo os


requisitos de trabalho mtuo com o paciente:

1. Criar uma atmosfera de intimidade no momento de acordar as decises,


fomentar a escuta ativa e a comunicao no verbal que induzam a um
ambiente de confidencialidade71.

2. Investigar se o paciente deseja envolver-se nas decises clnicas, conhecer


que tipo de informao deseja e como quer que esta seja explicada, com
perguntas indiretas do tipo: quer que interprete as anlises que me trouxe?,
ou diretamente: o que prefere ou como se sente melhor, participando em
cada uma das decises que devem ser tomadas ou continuar s com
as minhas recomendaes? Quer que explique qual o objetivo dos
medicamentos que est tomando?

3. Identificar claramente qual a deciso a tomar. Por exemplo: quer continuar


com este tratamento apesar dos efeitos indesejados ou prefere procurar
outra alternativa teraputica?

4. Conversar com o paciente sobre os seus medos, prioridades e expectativas.


Como por exemplo: o que que o preocupa mais ao tomar esta deciso?

5. Expor todas as opes teraputicas com os prs e os contras; a


informao deve ser transmitida de maneira acessvel, sem linguagem
tcnica, explicando com desenhos ou com grficos conceitos que possam
ser importantes72. importante obter retorno da informao que prestou,
saber se explicou bem e o que que o paciente compreendeu. necessrio
proporcionar ao paciente outras fontes de informao ou recursos atravs
de associaes de pacientes ou de pginas web que possam ser teis73.
Deve facultar-se informao por escrito ou facilitar, se estiverem disponveis,
meios audiovisuais.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


67
6. importante partilhar com o paciente recomendaes pessoais, ou seja,
explicar ao paciente qual seria a nossa opo se estivssemos na sua
situao.

7. Negociar a melhor deciso com o paciente e, se esta no for urgente, vale


a pena deixar que cada um d a sua opinio e posteriormente voltar a se
reunir para discutir novamente a deciso que vai ser tomada.

8. Uma vez tomada a deciso, seja qual for, deve-se apoiar o paciente para
que se sinta acompanhado na deciso tomada.

Alm de intervir com o paciente, na fase de interveno ser preciso entrar em


contato com outros profissionais de sade que tambm podem estar atendendo o
paciente. Isto acontece, por exemplo, cada vez que a interveno farmacutica
pretende alterar alguma caracterstica do tratamento e que necessita de avaliao
de um mdico. Finalmente, ele quem ir decidir acerca da idoneidade da mudana
que se prope. Em outros casos, a interveno farmacutica pode requerer a
comunicao com outros profissionais de sade que abordem aspectos especficos
do tratamento do paciente. Por exemplo, o caso do pessoal de enfermagem que
trabalha com os pacientes nos centros de cuidados primrios e desenvolve uma
importante atividade educativa, entre outras, ou o caso dos profissionais da nutrio
que efetuam uma orientao nutricional ao paciente.

Quando o SF se realiza em contextos onde se trabalha diretamente com o mdico


ou com outros profissionais de sade (ex. enfermeiros, cuidadores), o plano de
atuao dever ser elaborado tendo em vista a sua participao na tomada das
decises clnicas.

4.6.2. Etapas para desenhar o plano de atuao


O desenho do plano de atuao inclui os seguintes passos:
1. Definir objetivos
2. Hierarquizar por prioridade os objetivos
3. Determinar as intervenes farmacuticas
4. Planificar as intervenes farmacuticas

4.6.2.1 Definir objetivos

O primeiro passo para desenhar o plano de atuao definir quais so os objetivos


a atingir com o paciente. Trata-se de estabelecer metas exequveis, que permitam
melhorar e/ou manter o estado de sade do paciente.

68 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Durante o SF, uma parte dos objetivos decorre dos RNM detectados, que se tentaro
prevenir ou resolver. No obstante, a atuao do farmacutico e os objetivos
propostos no devem limitar-se ou centrar-se unicamente na resoluo ou na
preveno dos RNM. Tambm se devem projetar objetivos que mantenham ou
preservem os resultados positivos j alcanados.

Neste sentido, importante que o farmacutico considere e v ao encontro de


qualquer necessidade que perceba no paciente, no que diz respeito aos seus
medicamentos e que se relacione com o apoio no tratamento bsico dos distintos
problemas de sade, independentemente de existirem RNM (participao na
abordagem teraputica integral).

Envolver-se no tratamento integral dos problemas de sade favorece a determinao


de novas metas (objetivos), que pretendem:

Otimizar ao mximo a assistncia que o paciente recebe.

Melhorar o cuidado e o controle dos problemas de sade.

Melhorar o benefcio que se possa obter da farmacoterapia.

Alguns exemplos podem ser: melhorar o controle das doenas crnicas atravs do
ensino da automedio domiciliar dos parmetros clnicos, promover estilos de vida
saudveis, prevenir o aparecimento de fatores de risco, recordar o paciente quando
tem que ir ao mdico para realizar os controles peridicos dos seus problemas de
sade, etc.

Trabalhar e definir objetivos para manter os resultados positivos especialmente


relevante quando j se resolveram os RNM ou simplesmente quando no se
detectaram RNM. Em outras palavras: o que se faz com os pacientes que no tm
RNM? bvio que, nestes casos, o SF no termina; pelo contrrio, deve-se garantir
que os objetivos teraputicos alcanados se mantenham.

4.6.2.2. Hierarquizar as prioridades

Uma vez definidos os diferentes objetivos, estes devero ser hierarquizados. Para isto,
deve-se levar em conta a relevncia clnica dos problemas de sade (gravidade
objetiva dos problemas de sade), assim como as preferncias dos pacientes
(gravidade subjetiva).

Os problemas de sade podem ter uma relevncia clnica distinta uns dos outros. A
relevncia clnica determinada pela gravidade ou importncia do problema no

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


69
estado de sade do paciente e passa a ser conhecida, pelo farmacutico, aps
realizar a fase de estudo.

No obstante, para poder hierarquizar os objetivos e as intervenes, um aspecto


to importante como o anterior a preocupao e as preferncias do paciente,
que quem vai se beneficiar, ou no, da interveno. Geralmente, o paciente toma
as suas decises e define as suas prioridades em funo do benefcio que estas lhe
proporcionam, bem como o esforo que tem de fazer para atingir cada objetivo.
Por isto, importante entender a preocupao e as expectativas do paciente em
relao aos seus problemas de sade durante as entrevistas efetuadas.

Dessa forma, para poder hierarquizar os objetivos, assim como as respectivas


intervenes, ser preciso estabelecer um acordo com o paciente, no qual se
deve integrar a viso do farmacutico (gravidade objetiva) com a do paciente
(gravidade subjetiva) e assim criar uma viso realista dos problemas de sade e da
farmacoterapia.

Este acordo com o paciente consiste numa negociao na qual ele ser informado
sobre os desvios encontrados e o que estes representam para a sua sade, expondo-
lhe a opinio profissional e oferecendo-lhe uma estratgia coerente que possibilite
a resoluo do problema. importante que o paciente entenda e assimile toda
a informao, que manifeste todas as suas inquietudes e que disponha do tempo
necessrio para se convencer da estratgia a seguir. Finalmente, o paciente decidir
e escolher a opo que considere mais favorvel. Em qualquer caso, contar
sempre com o apoio do farmacutico.

preciso destacar que intervir, considerando as preferncias do paciente, pode


contribuir para aumentar a confiana e o interesse do mesmo pelo trabalho do
farmacutico. No futuro, isto pode ser aproveitado quando o farmacutico pretender
desenvolver outras intervenes que considere essenciais.

Outro aspecto a considerar na interveno, alm da relevncia clnica ou das


preferncias do paciente, o fato de as diferentes escolhas poderem ser
comprometedoras ou ento arriscadas, principalmente quando no se tem
experincia suficiente. Em certos casos, escolher a opo menos comprometedora e
ir ganhando confiana pouco a pouco um bom critrio para priorizar/hierarquizar
os objetivos.

70 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


4.6.2.3. Determinar as intervenes farmacuticas

Uma vez que se tenham esclarecido e hierarquizado os objetivos, h que determinar


o modo de intervir para os atingir.

Em geral, para eleger ou selecionar o tipo de interveno mais adequada para


atingir um objetivo, a melhor forma ter em considerao quais as intervenes
que, de acordo com a evidncia cientfica, demonstraram ser efetivas no controle
dos distintos problemas de sade. Deste modo, tenta-se adaptar s circunstncias
particulares do caso.

Para atingir um objetivo, podem-se empreender tantas intervenes quantas forem


necessrias; o efeito sinrgico de vrias intervenes pode favorecer o sucesso dos
propsitos planejados. Assim sendo, as intervenes empreendidas podem contribuir
para o sucesso de vrios objetivos, rentabilizando ao mximo o efeito das mesmas.

Em geral, alm do que se possa ter estudado sobre evidncias cientficas a respeito
de intervenes efetivas em sade, o senso comum e a experincia adquirida
(prtica clnica do farmacutico) so elementos-chave a fomentar para que as
decises a tomar sejam as mais adequadas e determinem maiores probabilidades
de xito.

Sabater y col68 definem 10 tipos de intervenes que um farmacutico, em exerccio


com pacientes reais, pode realizar para tentar resolver ou prevenir os RNM:

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


71
Categoria Interveno Definio
Ajuste da quantidade de frmaco
Alterar a dose
que se administra de uma vez.

Intervir na Alterao na frequncia e/ou


Alterar a posologia
quantidade de durao do tratamento.
medicamentos Alterar a frequncia da Alterao do esquema pelo qual
administrao (redistribuio ficam repartidas as administraes do
da quantidade) medicamento ao longo do dia.

Incorporao de um novo
Adicionar medicamento(s) medicamento aos que o paciente j
usa (no substituio)

Excluso da administrao de um
Intervir na Retirar medicamento(s) determinado(s) medicamento(s) dos
estratgia que o paciente utiliza.
farmacolgica Substituio de algum medicamento
dos que o paciente utilizava
Substituir medicamento(s) por outros de composio,
forma farmacutica ou via de
administrao diferente.

Educar sobre o uso do Educao por meio das instrues e


medicamento (diminuir a no precaues para a correta utilizao
adeso involuntria) e administrao do medicamento

Alterar atitudes em relao


Intervir na Reforo da importncia da adeso
ao tratamento (diminuir a no
educao ao do paciente ao seu tratamento.
adeso voluntria)
paciente
Educao do paciente em todas
Educar em medidas no as medidas higinico-dietticas
farmacolgicas que favoream o cumprimento dos
objetivos teraputicos.

No est claro: No se estabelece com clareza qual a ao que se deveria realizar.


Encaminha-se ao mdico para que este avalie a situao do paciente e efetue a ao
mais adequada.

Tipos de intervenes farmacuticas em seguimento farmacoteraputico. Fonte: Sabater D,


Fernndez-Llims F, Parras M, Faus MJ. Seguimiento Farmacoteraputico 2005; 3 (2): 90-97.

72 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Como comentado anteriormente, na fase de interveno, alm de se intervir para
resolver os RNM, deve-se efetuar uma srie de intervenes destinadas a preservar
ou melhorar os resultados positivos atingidos. Ou seja, embora a farmacoterapia
seja necessria, efetiva e segura, empreendem-se aes especficas que permitam
manter os resultados positivos ao longo do tempo.

Estas intervenes tm um valor reconhecido (de acordo com a evidncia clnica),


cujos benefcios provveis na sade do paciente (geralmente documentados),
tornam oportuno efetu-las.

Algumas destas intervenes situam-se na rea da preveno da doena74 e


ultrapassam as intervenes destinadas a prevenir os RNM, pois podem no estar
relacionadas diretamente com o medicamento, mas gesto integral do problema
de sade. Alguns exemplos descritos por farmacuticos so:

Interveno na dieta e exerccio em pacientes com a diabetes controlada


com medicamentos seguros.

Reforo educativo permanente da tcnica de inalao em pacientes com


a asma controlada com medicamentos.

Interveno para controlar os fatores desencadeantes (alergias) em


pacientes asmticos em perodos assintomticos.

Educao alimentar em pacientes controlados e tratados com


anticoagulantes orais.

Com a Educao para a Sade (EpS) pretende-se que o paciente assuma uma maior
responsabilidade em relao sua prpria sade e, deste modo, que contribua para
atingir os objetivos teraputicos. Procura-se fomentar a capacitao das pessoas,
potenciar os seus recursos e a sua autonomia oferecendo-lhes a possibilidade de
participar na tomada de decises acerca da sua sade e de adquirir um maior
controle sobre as aes que afetam a sua sade (o paciente no deve limitar-se a
assimilar conhecimentos, deve consolid-los e coloc-los em prtica).

Quando se realizam intervenes farmacuticas em que necessrio comunicar-


se com outros profissionais de sade, recomenda-se utilizar relatrios por escrito. Os
fundamentos so os seguintes:

Cumprir as expectativas de relao e comunicao entre os profissionais


de sade.

Evitar qualquer confuso que se possa produzir quando o paciente que


transmite oralmente a informao ao mdico.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


73
Quando se redigem relatrios ao mdico, recomenda-se a seguinte estrutura em
partes75:

Apresentao do paciente: identifica-se o paciente, os medicamentos


envolvidos na interveno, assim como o problema de sade que est
sendo tratado.

Motivo do encaminhamento: expe-se o RNM identificado e as manifestaes


clnicas em que se fundamenta a suspeita (sintomas, sinais, medies
clnicas). Evita-se emitir juzos sobre diagnsticos ou prognsticos em relao
informao enviada.

Parecer farmacutico: apresenta-se a relao entre o problema referido


e os medicamentos do paciente, comentando as possveis causas (PRM)
envolvidas no aparecimento do RNM. Pode-se opinar sobre a alternativa
farmacoteraputica mais adequada para o paciente (apenas nos casos
em que se considere apropriado; evitar faz-lo nos primeiros contatos com o
mdico, at que se construa uma relao mais prxima).

Despedida: outorga-se ao mdico toda a autoridade para avaliar o risco-


benefcio da interveno e coloca-se disposio para colaborar na
equipe em prol da sade do paciente.

Tirar trs cpias de cada relatrio: uma para o mdico, outra para o paciente e a
ltima para o farmacutico.

4.6.2.4. Planejamento das intervenes farmacuticas

Para finalizar a estratgia de interveno preciso determinar como sero


introduzidas as distintas intervenes ao longo do tempo. s vezes, necessrio que
as intervenes sejam realizadas gradualmente; outras vezes, por exemplo, diante
de uma situao grave, possvel iniciar vrias aes simultaneamente. Em geral,
conveniente que, para cada interveno que se pretenda realizar, se estabelea e
acerte, ainda que seja aproximadamente:

Data de incio da interveno farmacutica (IF).

Datas de reviso da interveno. Para observar as alteraes produzidas,


em resposta interveno (por parte do paciente e/ou do mdico), e para
verificar se estas se mantm ao longo do tempo.

Data de avaliao do resultado da interveno. Para isto, ter que ter


passado o tempo necessrio.

74 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Uma vez realizada a programao das intervenes destinadas a atingir cada
objetivo, finalizou-se o desenho do plano de atuao com o paciente. Os objetivos e
as intervenes destinadas a atingi-los, so registrados na folha do plano de atuao.

Este documento inclui duas tabelas. A primeira permite enumerar e descrever os


objetivos planejados com o paciente, ficando indicada a sua prioridade (alta, mdia
ou baixa), a data em que foram planejados e, quando possvel, a sua realizao.
A segunda tabela permite descrever e planificar, de forma geral, as intervenes
farmacuticas empreendidas para atingir os distintos objetivos planejados.
Igualmente, deve-se anotar as datas em que estas intervenes foram realizadas e
revistas (datas de incio, controle e resultado). A informao proveniente das mesmas
ser recolhida durante as entrevistas sucessivas com o paciente e ser anotada,
utilizando as folhas de entrevistas sucessivas (ver mais frente, seo 4.7.1).

Plano de atuao Data: Folha: / programa

DADER
Data
N Objetivos (descrio) Prioridade Alcanado Data
(planejada)

Intervenes farmacuticas
Objetivo Data: incio,
Descrio e planejamento
relacionado (N) controle e resultado

Plano de atuao. Fonte: Programa Dder. Grupo de Investigacin en Atencin


Farmacutica. CTS-131 Universidad de Granada.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


75
Por outro lado, o plano de atuao deve ficar registrado numa agenda do
paciente. um calendrio no qual so anotadas as intervenes que sero feitas
com o paciente para atingir os objetivos, devidamente ordenadas de acordo
com a prioridade estabelecida. Idealmente, na agenda, devero ser anotadas
(previamente) as datas para o controle peridico das intervenes e as datas para
comprovar se a medida instituda foi efetiva.

Agenda do paciente Janeiro Fevereiro


Ano:

Data Motivo da marcao Realizada


1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 29 30 31

Maro Abril

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 29 30 31

Maio Junho

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 29 30 31

Julho Agosto

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 29 30 31

Setembro Outubro

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 29 30 31

Novembro Dezembro

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 29 30 31

Agenda do paciente. Fonte: Programa Dder. Grupo de Investigacin en Atencin


Farmacutica. CTS-131 Universidad de Granada.

Exerccio 6. Ajudemos o paciente.


Analise as necessidades do paciente e estabelea quais so os objetivos a
atingir. Agora, pense quais so prioritrios e como pode atingi-los. Registre
tudo isto, utilizando a folha do plano de atuao e a agenda do paciente.
Por ltimo, passe ao: intervenha com o seu primeiro paciente!

76 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


4.7. ENTREVISTAS FARMACUTICAS SUCESSIVAS (RESULTADO DA INTERVENO FARMACUTICA)

As entrevistas farmacuticas aps a fase de interveno fecham o processo de


seguimento do paciente, tornando-o cclico. A partir daqui, o SF ao paciente s
termina quando este ou o farmacutico decidirem abandon-lo.
Aps desenhar o plano de atuao com o paciente e ter iniciado as primeiras
intervenes, importante acompanh-las. Neste sentido, as entrevistas sucessivas
com o paciente servem para:

Conhecer a resposta do paciente e/ou do mdico proposta de


interveno realizada pelo farmacutico. Desta forma, pode-se determinar
se a interveno foi aceita ou no, pelos demais membros da equipe de
sade, incluindo o paciente. As alteraes produzidas em consequncia
da interveno devero ser anotadas: mudanas na farmacoterapia,
incorporao de novos estilos de vida ou medidas higinico-dietticas por
parte do paciente, etc.

Comprovar a continuidade da interveno. Quer dizer, assegurar que as


alteraes promovidas pelas intervenes se mantm ou continuam no
tempo. Isto dever ser realizado periodicamente, segundo a natureza da
interveno, e ser aproveitado para reforar os comportamentos positivos
adquiridos.

Obter informao sobre o resultado da interveno farmacutica. Passado


o tempo necessrio, sero medidas as variveis clnicas (sintomas, sinais,
medies fisiolgicas ou metablicas) que permitam avaliar o efeito
da interveno. O resultado da interveno favorvel se a melhoria
conseguida atingiu o objetivo teraputico planejado para o paciente ou se
se manteve o estado de sade inicial, quando este era o adequado. Caso
contrrio, considera-se que a situao no est resolvida, podendo originar
novas intervenes.

As entrevistas sucessivas com o paciente, alm de supervisionar as intervenes


farmacuticas em andamento, podem servir para iniciar novas intervenes previstas
no plano de atuao e destinadas a reforar o cumprimento de um objetivo ou
atingir outros. Tambm podero ser iniciadas novas intervenes farmacuticas que
possam surgir de acordo com as circunstncias.

Outros motivos pelos quais podem ser programadas novas entrevistas com o
paciente so: o aparecimento de novos problemas de sade ou ainda, de novos
medicamentos ou, a solicitao de alguma consulta por parte do paciente.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


77
Pelo que foi mencionado at agora, pode-se deduzir que algumas entrevistas
sucessivas esto previstas no plano de atuao, enquanto outras podem surgir
durante o SF.

Qualquer entrevista sucessiva, independentemente do motivo que a causou, tem


de servir para fornecer informao de reconhecido valor ao paciente e para apoi-
lo no controle dos seus problemas de sade e obter o mximo benefcio dos seus
medicamentos.
Em geral, comum que em qualquer uma das entrevistas sucessivas com o
paciente se obtenha nova informao (atualizada) dos problemas de sade e dos
medicamentos que toma. Esta informao toda tem de ser registrada e dever
integrar a histria farmacoteraputica.

preciso entender que a incorporao da nova informao na histria


farmacoteraputica originar novos estados de situao, que devem conter
as alteraes ocorridas (como se recorda, os estados de situao com uma
determinada data so elaborados a partir da histria farmacoteraputica).
Como bvio, estas mudanas no estado de situao esto associadas s datas da
nova informao sobre o paciente.

4.7.1. Registro das entrevistas sucessivas

Como documentao de apoio para as entrevistas sucessivas, desenhou-se a folha


de entrevistas sucessivas. Este documento permite recolher a informao obtida
durante estas entrevistas num formato padronizado, cuja principal vantagem
permitir trabalhar ordenadamente no arquivo e no acesso informao da histria

78 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Entrevistas sucessivas Data: Folha: /
programa

DADER

Data Problema de sade e motivo da consulta Observaes Prxima reviso

Folha de entrevistas sucessivas. Fonte: Programa Dder. Grupo de Investigacin en


Atencin Farmacutica. CTS-131 Universidad de Granada

farmacoteraputica.

4.7.2. Registro das intervenes farmacuticas

Para recolher, resumidamente, a informao sobre as intervenes farmacuticas


realizadas, quer para resolver ou prevenir RNM (manifestados e suspeitas de RNM),
quer para manter os resultados positivos atingidos, o Mtodo Dder inclui, como
parte do seu material impresso, as denominadas folhas de interveno farmacutica.

O grande valor das folhas de interveno reside no fato de servirem como sistema
de registro de incidentes, possibilitando a notificao e a compilao de dados
sobre o SF. No obstante, isto s faz sentido se estes dados forem analisados e
avaliados, proporcionando um retorno aos profissionais envolvidos e s instituies
de administrao da sade relacionadas com a gesto dos servios, para que
possam aprender com os casos e orientar as suas aes para melhorar os cuidados
que prestam76.

Para que tudo isto ocorra, preciso que as folhas de interveno farmacutica
sejam enviadas para o Programa Dder de Seguimento Farmacoteraputico,

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


79
onde se armazenar a informao para posterior anlise pelos responsveis do
programa77,78.

A folha de interveno farmacutica recolhe informao:

De carter clnico, pois contem dados que descrevem o estado de sade


do paciente que utiliza os medicamentos no incio da interveno (RNM
ou resultado positivo identificado) e a sua evoluo ao finalizar a mesma
(resultado da interveno).

Sobre a atividade assistencial do farmacutico, pois descrevem-se os


processos efetuados para resolver os RNM ou para manter os resultados
obtidos.

A anlise do contedo das folhas de interveno tem como objetivo retirar


concluses, tendo por base experincias reais, que permitam melhorar e adequar a
prtica do SF.

4.7.2.1. Folha de interveno farmacutica para registrar os RNM

A folha de interveno farmacutica para registrar os RNM parte do RNM identificado.


Em seguida, descreve-se a ao ou as aes que o farmacutico desenvolveu para
o solucionar e, finalmente, especifica-se o resultado obtido. Isto quer dizer que inclui
trs partes diferentes.

Antes de comear a descrever cada uma das partes, necessrio enfatizar que
em cada folha de interveno registra-se apenas um nico RNM. Alm disto, esta
folha de interveno no dever ser enviada para o Programa Dder, at que se
obtenha um resultado que permita avaliar o efeito da (s) ao (es) empreendidas
pelo farmacutico.

1. Identificao do resultado negativo.


a) Data de identificao: corresponde ao dia em que se avaliou a
farmacoterapia do paciente e em que se detectou o RNM.
b) RNM: indica-se a alterao no desejada, no estado de sade, associada
ao uso do medicamento (manifestao clnica).
c) Medio inicial: indica-se, quando existe, o parmetro quantificvel inicial
realizado para medir o RNM.
d) Classificao do RNM: assinala-se unicamente uma das seis opes da
classificao dos RNM.
e) Medicamentos envolvidos: incluem-se apenas os medicamentos

80 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


envolvidos no aparecimento do RNM.
f) Causa (PRM): pode-se selecionar vrias causas das indicadas na lista. Por
isto, disponibiliza-se um quadro de texto, para o caso de ser necessrio uma
descrio complementar sobre o motivo de aparecimento do RNM.

2. Atuao

a) Data de incio da atuao: indica-se a data em que se iniciou a primeira


ao destinada a resolver o RNM.

b) Objetivo: de acordo com o definido na fase de estudo para o paciente.


Permitir definir qual a meta ideal que se pretende atingir.

c) Tipo de interveno realizada: indica-se qual foi o modo eleito para tentar
solucionar o RNM detectado (ver tabela de tipos de interveno mostrada
anteriormente). Por vezes, pode ocorrer que tenham sido realizadas vrias
aes simultaneamente para resolver o RNM. Nestes casos, sero assinaladas
tantas opes, quantas forem necessrias. Alm disto, existe um quadro de
texto que permite explicar mais detalhadamente a interveno realizada.

d) Via de comunicao: assinala-se a opo que mais se adeque ao caso.

3. Resultado

a) O que ocorreu com a interveno?: refere-se ao sucedido com a proposta


de interveno realizada pelo farmacutico: qual foi a resposta do paciente
e/ou do mdico (se existir). Indica-se a data de reviso da interveno.

b) O que ocorreu com o problema de sade (RNM)?: aps decorrer o tempo


necessrio para avaliar o efeito da interveno realizada, ser indicada
qual foi a evoluo do problema de sade. Neste momento, assinala-se a
data de finalizao da interveno.

c) Medio final: indica-se, quando existe, o valor final do parmetro


quantificvel que permite medir o resultado final da interveno.

d) Resumo final da interveno: indica-se a opo que, dentro da tabela,


melhor se ajusta ao acontecido durante a interveno farmacutica
(resoluo do RNM e se a interveno por parte do mdico e/ou do
paciente foi aceita).

Se aps decorrer o tempo suficiente para avaliar o resultado da (s) interveno (es)
o RNM no estiver resolvido e se o RNM persistir, deve-se utilizar uma nova folha de
interveno para relatar o que acontecer a partir desse momento. Ou seja, um RNM

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


81
Folha de interveno Resultados Negativos associados Medicao
programa

DADER
Identificao Atuao
Data: RNM: Data: Objetivo:

Classificao do RNM (Marcar uma opo) Situao do PS (Marcar uma opo) O que se pretende fazer para resolver o problema
Problema de Sade no tratado Problema manifestado Modificar a dose
Intervir na quantidade dos
Efeito de medicamento desnecessrio Risco de aparecimento Modificar a dosagem
medicamentos
Inefetividade no quantitativa Modificar o esquema teraputico (redistribuio da quantidade)
Medio inicial
Inefetividade quantitativa Adicionar medicamento
Intervir na
Insegurana no quantitativa Retirar medicamento
estratgia farmacolgica
Insegurana quantitativa Substituir medicamento
Modo de uso e de administrao do medicamento
Medicamento (s) implicado (s) Intervir na
Aumentar a adeso ao tratamento (atitude do paciente)
educao do paciente
Cdigo Nome, dosagem, forma farmacutica Educar em medidas no farmacolgicas
No est claro
Descrio:

Causa: identificao do PRM (selecionar as opes que considere oportunas)


Administrao errada do medicamento Via de comunicao
Caractersticas pessoais Verbal com o paciente Escrita para o paciente

Conservao inadequada Verbal paciente-mdico Escrita paciente-mdico

Contraindicao
Dose, esquema teraputico e/ou durao no adequada Resultado
Duplicao O que aconteceu com a interveno? Data:
Erros na dispensao
Erros na prescrio
Incumprimento
Interaes
O que aconteceu com o problema de sade? Data:
Outros problemas de sade que afetam o tratamento
Probabilidade de efeitos adversos
Problema de sade insuficientemente tratado
Outros Resultado RNM resolvido RNM no resolvido Medio final:
Descrio:
Interveno aceita

Interveno no aceita

Folha de interveno farmacutica (resultados negativos associados medicao).


Fonte: Programa Dder. Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. CTS-131
Universidad de Granada.

no resolvido ser considerado como um novo RNM, que dever ser registrado
numa nova folha de interveno.

4.7.2.2. Folha de interveno farmacutica para registrar os resultados positivos


atingidos

A folha de interveno dos resultados positivos atingidos foi concebida para


registrar as aes farmacuticas indispensveis para manter os resultados positivos
alcanados no paciente. Esta folha pretende motivar os farmacuticos, pois
possibilita o registro das intervenes farmacuticas que incidem na manuteno
do estado de sade do paciente.

A folha de interveno dos resultados positivos apresenta a seguinte estrutura e


sees:

1. Identificao do resultado positivo.

82 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


a. Data de identificao: corresponde ao dia em que se avaliou a
farmacoterapia do paciente e se identificou o resultado positivo.

b. Resultado positivo: indica-se a situao clnica que se pretende manter.

c. Medio inicial: indica-se, quando existe, o valor inicial do parmetro


quantificvel que se quer manter, reforar ou melhorar.

d. Medicamentos envolvidos: incluem-se apenas os medicamentos implicados


na obteno do resultado positivo.

2. Ao

a. Data de incio da ao: indica-se a data em que se iniciou a primeira ao


destinada a manter ou reforar o resultado positivo.

b. Objetivo: de acordo com o definido na fase de estudo para controlar o


problema de sade.

c. Tipo de interveno realizada: indica-se qual foi o modo eleito para tentar
manter e reforar o resultado positivo atingido. Por vezes, pode ocorrer que
tenham sido realizadas vrias aes simultaneamente. Nestes casos, indica-
se tantas opes quantas forem necessrias.

d. Via de comunicao: assinala-se a opo utilizada na interveno.

3. Resultado

a. O que ocorreu com a interveno? refere-se ao sucedido com a proposta de


interveno realizada pelo farmacutico (qual foi a resposta do paciente e
do mdico). Indica-se a data de reviso da interveno.

b. O que ocorreu com o problema de sade (evoluo do resultado positivo)?:


aps decorrer o tempo necessrio para avaliar o efeito da interveno
efetuada, indica-se qual foi a evoluo do problema de sade. Esta ser a
data de finalizao da interveno.

c. Medio final: indica-se, quando existe, o valor inicial do parmetro


quantificvel que permite medir o resultado final da interveno
farmacutica.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


83
Folha de interveno Resultados Positivos Alcanados
programa

DADER
Identificao Identificao
Resultado positivo: descrio do sinal, sintoma ou parmetro quantificvel a controlar Resultado positivo: descrio do sinal, sintoma ou parmetro quantificvel a
ou a prevenir. controlar ou a prevenir.

Medicamento(s) implicado(s) Medicamento(s) implicado(s)


Cdigo Nome, Dosagem, Forma Farmacutica Cdigo Nome, dosagem, forma farmacutica

Atuao Atuao
Data: Objetivo: Data: Objetivo:

Descrico da intervenco para manter o resultado positivo. Descrico da intervenco para manter o resultado positivo.

Via de comunicao Via de comunicao


Verbal com o paciente Escrita para o paciente Verbal com o paciente Escrita para o paciente
Verbal paciente-mdico Escrita paciente-mdico Verbal paciente-mdico Escrita paciente-mdico

Resultado Resultado
O que aconteceu com a interveno? Data:____/____/____ O que aconteceu com a interveno? Data:____/____/____

O que aconteceu com o problema de sade? Data:____/____/____ O que aconteceu com o problema de sade? Data:____/____/____

Medio final: Medio final:

Folha de interveno farmacutica: resultados positivos. Fonte: Programa Dder. Grupo


de Investigacin en Atencin Farmacutica. CTS-131 Universidad de Granada.

Exerccio 7. Como continuar o paciente?


Chegou o momento de verificar se as alteraes propostas se realizaram,
de saber como esto as intervenes iniciadas e qual foi o resultado obtido.
Se tem o resultado de alguma das intervenes realizadas, complete o
preenchimento da folha de interveno e envie para o Programa Dder.
J est fazendo seguimento farmacoteraputico! A partir de agora,
continue.

Boa sorte!

84 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


5. Caso prtico orientado de acordo com o Mtodo Dder

O caso prtico apresentado a seguir baseia-se num caso real de seguimento


farmacoteraputico79, que foi adaptado para a docncia.

O interesse deste caso reside no fato de abordar cada uma das fases do
Mtodo Dder, de uma forma prtica. Aproveita-se tambm para ilustrar a
utilidade da documentao (material impresso) destinada a elaborar a histria
farmacoteraputica do paciente.

5.1. OFERTA DO SERVIO

Uma mulher de 50 anos, cliente habitual da farmcia, numa das suas visitas habituais,
consulta a farmacutica sobre uma dor de cabea que tem apresentado nos ltimos
meses, e que relaciona com o uso de um medicamento em especial.

Diante disso, oferecido o SF (16/01/06), explicando-lhe que um novo servio


que a farmcia disponibiliza e que pretende obter o mximo benefcio possvel
dos medicamentos que utiliza. Deve-se comentar ainda que se trata de um
servio prolongado e que no pretende alterar os tratamentos, j que estes so
da responsabilidade do mdico (s) que a trata (m). Por outro lado, enfatiza-se
que sempre que ocorra algo de importante em relao ao seu tratamento, ser
informada para se tentar encontrar uma soluo em conjunto. No momento que
desejar, livre de abandonar este servio, sem que isto prejudique os cuidados que
recebe habitualmente. A paciente aceitou esta proposta. Em seguida, agenda-se
o dia para a primeira consulta (primeira entrevista farmacutica: 17-01-06, 10:00h).

Antes de se despedir da paciente, deve-se lembr-la para no esquecer de trazer


o saco com todos os medicamentos que tenha em casa, assim como os relatrios
mdicos e as anlises que tenha, fundamentalmente as mais recentes.

5.2. ENTREVISTA FARMACUTICA: PRIMEIRA ENTREVISTA

Data: 17-01-06. Tal como combinado no dia anterior, a paciente comparece


farmcia na hora marcada, trazendo o saco com os seus medicamentos na mo.
Encaminha-se a paciente para a zona de atendimento personalizada, onde se tem
a privacidade necessria para efetuar a entrevista.
Em seguida, apresenta-se a informao obtida durante a primeira entrevista com a
paciente:

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


85
86
Entrevista farmacutica: Problemas de sade Data: 17.01.06 Folha: / programa

DADER
Problema de sade: ENXAQUECA* Incio: 4 meses Problema de sade: HTA* Incio: 2 anos
Cr que a sua PA est controlada, embora no saiba como esto os seus valores.
Fortes dores de cabea. o problema que mais a preocupa na atualidade, No tem valores do ltimo ano. Tem um aparelho para medir a PA. No sabe como
porque as crises so totalmente incapacitantes. Quando as tem, tem precisa funciona nem a utilidade que tem. Reconhece que se esquece de tomar o medica-
se deitar s escuras. Nestes quatro meses sofreu de crises de enxaqueca duas mento de vez em quando.
vezes por ms. No lhe sucedia algo assim h mais de 30 anos, s quando era Tenta comer com menos sal do que antes. Pe em cada prato metade do sal que
jovem. punha normalmente.
Relaciona este problema com o medicamento que o ginecologista lhe prescreveu Sedentria. Sai s para o imprescindvel. Os seus filhos costumam trazer-lhe tudo o
para os fogachos e que toma todas as noites. que necessita da rua. Relatrio com diagnstico de HTA (20-02-04). Tem o mesmo
At agora no tomou nenhum medicamento para as fortes dores de cabea pois, tratamento desde que foi prescrito.
h 30 anos, tudo o que tomou no fez efeito (Agora ser igual, comenta). Vai ao mdico de trs em trs meses para obter a prescrio do medicamento. Das
ltimas vezes, o seu mdico mediu-lhe a PA, mas no se recorda dos valores.
A PA foi medida na farmcia ver tabela de parmetros.

Problema de sade: SNDROME CLIMATRICA* Incio: 15.09.05 Problema de sade: Incio:

Fogachos.
Relaciona este problema com a etapa da vida em que se encontra. H 4 meses foi ao seu
mdico de famlia e ele prescreveu-lhe os contraceptivos que est tomando.
Mostra o relatrio mdico.
Antes de comear a tomar os medicamentos, os fogachos eram bastante intensos. Foi ao
mdico incentivada por uma amiga, que tinha sofrido de problemas similares.
Nunca tinha tomado nenhum medicamento ou produto para tratar os fogachos, sem ser os
contraceptivos que toma agora.

Problema de sade: Incio: Problema de sade: Incio:

Informao bsica a obter sobre os problemas de sade (P.S.): 1) Preocupaes e expetativas do paciente em relao ao P.S., 2) Perceo sobre o controlo do P.S.(sintomas, sinais, parmetros quantificveis associa-
dos evoluo da doena, interpretao dos parmetros quantificveis), 3) Situaes ou causas do P.S. no estar controlado., 4) Periodicidade dos controlos mdicos, 5) Estilos de vida e medidas higinico-dietticas
relacionadas com o problema de sade.

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Entrevista farmacutica: Problemas de sade Data: 17.01.06
programa

DADER
Problema de sade: Inicio: Problema de sade: Inicio:

Problema de sade: Inicio: Problema de sade: Inicio:

Outra informao relevante (alergias, intervenes cirrgicas, outros antecedentes)

No fuma.
Tem um bom nvel cultural e capta com ateno qualquer explicao que lhe prestada.
Durante a entrevista, revela interesse em conhecer algo mais sobre a sua HTA e sobre a utilizao do seu aparelho para medir a PA.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


No foi operada anteriormente e refere no ter conhecimento de alergias a medicamentos, alimentos ou outros fatores.

Informao bsica a obter sobre os problemas de sade (P.S.): 1) Preocupaes e expetativas do paciente em relao ao P.S., 2) Perceo sobre o controlo do P.S.(sintomas, sinais, parmetros quantificveis associa-
dos evoluo da doena, interpretao dos parmetros quantificveis), 3) Situaes ou causas do P.S. no estar controlado., 4) Periodicidade dos controlos mdicos, 5) Estilos de vida e medidas higinico-dietticas
relacionadas com o problema de sade.

87
88
Entrevista farmacutica: Medicamentos Data: 17.01.06 Folha: / programa

DADER
Medicamento: Perceo da efetividade: est melhor? Data de incio 20.02.04
ENALAPRIL 20 MG Refere que a sua HTA est controlada. Data de fim
Substncia ativa:
Modo de uso e de administrao
P.S. que trata: HTA
No conhece nenhuma recomendao sobre
como utiliz-lo. Toma-o quando se lembra, com
Posologia prescrita Perceo da Segurana: a lgo de estranho? o caf da manh.
1-0-0
Observaes
No refere nada estranho relacionado com o
Posologia utilizada 1-0-0 (quando se lembra) medicamento. Nos dias em que vai ao mdico pedir receitas,
no se esquece de o tomar, o mdico mede
sua PA". Hoje (17.01.06) no o tomou.
Prescritor: mdico de famlia

Medicamento: Perceo da efetividade: est melhor? Data de incio 15.09.05


Desde que iniciou o tratamento desapareceram Data de fim
Substncia ativa: LEVONORGESTREL 75 MCG / ESTRADIOL 2MG
os fogachos.
Modo de uso e de administrao
P.S. que trata: Fogachos No lhe explicaram as instrues de uso. Cr que
o pode tomar a qualquer hora do dia. No sabe o
Perceo da segurana: algo de estranho? que fazer quando se esquece de uma administrao.
Posologia prescrita 0-0-1
Observaes
Tem a certeza que foi o responsvel pelo apareci-
Posologia utilizada 0-0-1 mento das crises de enxaqueca.

Prescritor: mdico de famlia

Medicamento: Perceo da efetividade: est melhor? Data de incio


Data de fim
Substncia ativa:
Modo de uso e de administrao
P.S. que trata:

Posologia prescrita Perceo da segurana: algo de estranho?


Observaes

Posologia utilizada

Prescritor:

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Entrevista farmacutica: Medicamentos programa

DADER
Medicamento: Perceo da efetividade: est melhor? Data de incio
Data de fim
Substncia ativa:
Modo de uso e de administrao
P.S. que trata:

Posologia prescrita Perceo da segurana: algo de estranho?


Observaes

Posologia utilizada

Prescritor:

Medicamento: Perceo da efetividade: est melhor? Data de incio


Data de fim
Substncia ativa:
Modo de uso e de administrao
P.S. que trata:

Posologia prescrita Perceo da segurana: algo de estranho?


Observaes

Posologia utilizada

Prescritor:

Medicao anterior
Nome: Nome: Nome: Nome:

Substncia ativa: NITROFURANTONA Substncia ativa: Substncia ativa: Substncia ativa:

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


Para qu? INFECO URINRIA Para qu? Para qu? Para qu?

Observaes: Observaes: Observaes: Observaes:


Usou h 3 anos. Est fora do prazo e
retirado da sacola de medicamentos.

89
90
Parmetros do paciente Folha: / programa

DADER
Medidas antropomtricas Presso arterial
Data Altura Peso IMC Circ. Abdom. Ind. Cint/Quadril Data Hora PAS PAD Fr. Car
17.01.06 1,60 m 66,5 kg 25,97 17.01.06 10.35 155 95 80
17.01.06 10.40 153 96 79

Glicemia capilar
Data ACM DCM AA DA AJ DJ

Dados do laboratrio
Data HbA1c Glic.-jj Col- T TG LDLc HDLc

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Estado de situao Data: 17.01.06 Folha: / programa

DADER
Paciente: Cdigo Dder: 3 4 1 8 0 0 1 1 9 0 1 0 0 0 0 4

Sexo: feminino Idade: 50 IMC: 26 Alergias: No conhecidas

Problemas de sade Medicamentos Avaliao I.F.


Medicamento Posologia Classif. Data
Incio Problema de sade Controlado Preocupa Desde N E S
(substncia ativa) Prescrita Utilizada RNM incio
5.3. PRIMEIRO ESTADO DE SITUAO

20-02-04 Hipertenso arterial* N P 20-02-04 Enalapril 20 mg 1-0-0

Levonorgestrel 75 mcg/
15-09-05 Sndrome climatrica* S P 15-09-05 0-0-1 0-0-1
Estradiol 2 mg

4 meses Enxaqueca* N B

*Diagnstico Mdico Documentado Preocupa: Pouco (P); Regular (R); Bastante (B) Avaliao: Necessidade (N); Efetividade (E); Segurana (S) I.F.: interveno farmacutica

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


OBSERVAES DATA PARMETROS
A paciente tem o diagnstico de enxaqueca desde a sua juventude, mas passou anos sem uma PAS mdia (mmHg) PAD mdia (mmHg)
crise. No tomava nenhum medicamento para este problema, pois segundo ela, os que experimen- 17.01.06 154 95
tou no a aliviaram..
No toma o antihipertensivo diariamente (dia sim, dia no), embora no tenha regularidade quanto
administrao deste medicamento, hoje no tomou.

91
5.4. FASE DE ESTUDO

O resumo seguinte considera unicamente os aspectos de interesse para a anlise e


resoluo do caso. Ou seja, a reviso bibliogrfica est focada exclusivamente nos
aspectos que vo permitir justificar a avaliao da farmacoterapia e desenvolver o
plano de atuao. No se leva em considerao toda a informao que, embora
tenha um interesse geral, no til para este caso.

Como se props anteriormente neste guia, realiza-se a fase de estudo, estudando


primeiro, um problema de sade e, em seguida, os medicamentos relacionados
com o mesmo.

Hipertenso arterial80-86

A. Causas do problema de sade


Causas modificveis que elevam a PA: sobrepeso, obesidade, consumo de sal,
consumo de lcool, sedentarismo, ansiedade, angstia.

B. Controle do problema de sade. Objetivo teraputico (valores de presso arterial):


Populao geral maior de 18 anos: <140/90 mmHg
Pacientes com diabetes, insuficincia renal crnica: <130/80 mmHg
Pacientes com doena coronria ou cerebrovascular: <130/80 mmHg

Em pacientes com idade inferior a 55 anos, desejvel obter-se um controle timo:


valores inferiores a 120/80 mmHg.

C. Fatores que podem intervir no controle do problema de sade


A avaliao dos pacientes com HTA tem trs objetivos:
Aconselhar sobre estilos de vida e identificar outros fatores de risco
cardiovascular (FRCV) ou doenas concomitantes que podem afetar o
prognstico e orientar o tratamento.
Revelar causas identificveis que elevam a PA (sobrepeso, obesidade,
consumo de sal, consumo de lcool, sedentarismo, ansiedade, angstia)
Esclarecer a presena ou a ausncia de dano nos rgos alvo e DCV.

Determinar o tipo de preveno em que se encaixa o paciente, assim como, avaliar


os FRCV maiores e modificveis, permite conhecer o RCV global do paciente. Isto
importante para definir os objetivos teraputicos que o mdico pretende e a
intensidade do tratamento que o paciente deve receber (incluindo a necessidade
de iniciar tratamentos farmacolgicos).

D. Tratamento do problema de sade

92 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


O tratamento da HTA, seja farmacolgico ou no farmacolgico, realizado por
tempo indeterminado.
As intervenes no farmacolgicas que demonstraram ser efetivas no controle da
PA (de acordo com a evidncia cientfica) so:
Reduo de peso
Dieta rica em frutas e verdura. Baixa em gorduras.
Reduo da ingesto de sdio
Atividade fsica regular aerbica
Consumo moderado de lcool

Tratamento farmacolgico. Qualquer frmaco dos 5 grupos principais (diurticos,


betabloqueadores, antagonistas dos canais de clcio, IECA e ARAII) vlido para o
incio do tratamento. A escolha de um determinado tipo de frmaco individualizada
para cada paciente. A individualizao baseia-se na existncia de transtornos
clnicos associados, de outros fatores de risco ou de doenas concomitantes. Em
pacientes com enxaqueca associada HTA, o grupo de frmacos recomendado
so os betabloqueadores.

A taxa de resposta monoterapia no costuma superar os 50%: a maioria dos


pacientes necessita de uma associao de frmacos. Em muitas ocasies, uma
combinao adequada de frmacos com doses baixas ou mdias mais eficaz
que a monoterapia com doses altas.

E. Educao para a sade


Os aspectos tericos da educao aos pacientes com fatores de risco ou com DCV
so: doena cardiovascular e risco cardiovascular, fatores de risco cardiovascular
(FRCV maiores, FRCV modificveis e no modificveis) e estilos de vida saudvel.

Enalapril82, 87-90

A. Indicao do medicamento e mecanismo de ao


Frmaco inibidor da enzima conversora da angiotensina, indicado para o tratamento
da HTA, especialmente em pacientes com:
RCV alto, maiores de 55 anos, antecedentes de DCV
Diabticos com mais algum FRCV associado
Nefropatia diabtica
Preveno secundria aps IAM (com ou sem HTA)

B. Dose, dosagem e esquema teraputico do medicamento


Dose de manuteno: 10-20 mg/dia.

C. Objetivo teraputico do medicamento

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


93
Atingir valores de PA inferiores ao objetivo estabelecido para a paciente. Para
avaliar a efetividade do tratamento, necessrio esperar aproximadamente um
ms desde o seu incio (tomado continuamente) do tratamento ( quando se prev
que deveria atingir o seu efeito timo).

D. Normas de correto uso e administrao


Pode ser tomado durante as refeies, ou entre elas, com um copo de gua.

E. Educao para a sade sobre o medicamento


Alguns aspetos destacveis so:
A HTA uma doena crnica, que dura para sempre e por isso o tratamento
no pode ser suspenso em nenhum momento, salvo por ordem mdica.
Se tomar mais enalapril do que devia, consulte imediatamente o seu mdico
ou farmacutico. Em caso de uma sobredose, o sintoma mais provvel
uma sensao de enjoo e tonturas devido a uma diminuio repentina ou
excessiva da tenso arterial.
Caso tenha esquecido de tomar enalapril, deve continuar a tom-lo, tal
como lhe foi prescrito. No tome o dobro da dose para compensar as doses
esquecidas.
O efeito indesejado mais frequente dos IECA a tosse. Em caso de aparecer,
avise o mdico ou o farmacutico.

F. No se considerou na fase de estudo informao sobre efeitos adversos ou


aspectos que possam comprometer a efetividade ou a segurana do enalapril, pois
no so relevantes para o caso.

Sndrome climatrica91-95

A. Definio e conceito do problema de sade

O climatrio um perodo fisiolgico da vida das mulheres que depende das


mudanas hormonais que nele acontecem, uma vez que a funo ovariana cessa
de uma maneira progressiva e paulatina. Produz-se uma deficincia de hormnios
sexuais, estrogneos e progestognios, e o aparecimento de uma srie de sintomas
relacionados com essa deficincia hormonal. Estes sintomas so muito variveis de
umas mulheres para outras e afetam em maior ou menor grau o seu bem-estar fsico
e psquico. Neste perodo que alguns autores denominam pr-menopausa e que
engloba, aproximadamente, desde um ano antes (quando comeam a apresentar-
se mudanas hormonais e fsicas) at um ano aps a menopausa.

B. Controle do problema de sade. Manifestaes clnicas.

94 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


No controle deste problema de sade deve-se considerar, por um lado, os sintomas
associados, e por outro, as complicaes que podem surgir, por exemplo, a
osteoporose e o risco de fratura ou as doenas cardiovasculares.
Os sintomas vasomotores ou fogachos constituem a manifestao clnica mais
caracterstica do climatrio. Definem-se como uma sensao subjetiva de calor que
habitualmente se associa a uma vasodilatao cutnea e sudorese, seguida de
uma reduo da temperatura corporal e acelerao transitria da frequncia
cardaca.
Afetam cerca de 60-80% das mulheres, principalmente nos 2 primeiros anos da
menopausa, e persistem at aps 5 anos em cerca de 25% dos casos.

C. Tratamento do problema de sade


Existem diferentes estratgias teraputicas no tratamento dos sintomas
vasomotores:
Estratgias de preveno e modificao dos estilos de vida (D. Educao para
a sade). O exerccio fsico, a perda de peso e evitar o consumo de tabaco
podem ser opes benficas na preveno e no tratamento dos sintomas
vasomotores. Ingerir bebidas frias e evitar comidas picantes, caf, lcool
e situaes de calor podem aliviar os sintomas vasomotores em algumas
mulheres.

Estratgias farmacolgicas hormonais:


Os estrognios com ou sem progestognios so efetivos e continuam a
ser apropriados no tratamento dos sintomas vasomotores intensos, que
afetam a qualidade de vida (prvia avaliao do risco-benefcio).
A progesterona um tratamento moderadamente efetivo e poderia
ser uma alternativa para os sintomas vasomotores.
O tratamento com tibolona efetivo e constitui uma alternativa no
tratamento dos sintomas vasomotores (prvia avaliao do risco-
benefcio).

Estratgias farmacolgicas no hormonais: os fitoestrgenos demonstraram


uma certa reduo na frequncia e na intensidade dos fogachos quando
se compararam com placebo. No obstante, estes efeitos so bastante
discutidos, e at contraditrios, entre os estudos publicados. Outros tratamentos
no hormonais - como os inibidores seletivos da recaptao de serotonina, a
clonidina e a gabapentina- apresentam evidncia de eficcia, embora os
efeitos sejam menores que dos estrognios.

Levonorgestrel+Estradiol valerato88-90, 92, 96, 97


A. Objetivo teraputico do medicamento
Alvio dos sinais e sintomas ocasionados pela deficincia estrognica.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


95
B. Normas de uso correto e administrao
Se a paciente ainda apresenta ciclos menstruais, o tratamento deve comear
durante os cinco primeiros dias da menstruao. As pacientes com perodos pouco
frequentes ou as pacientes ps menopusicas podem comear o tratamento em
qualquer momento, aps excluir previamente a possibilidade de gravidez.

C. Efeitos indesejados
As pacientes que recebem teraputica hormonal de substituio (THS) podem sentir
uma diminuio ou um aumento das crises de enxaqueca. As crises podem aumentar
imediatamente depois de se iniciar a terapia ou aparecerem gradualmente, devido
ao uso prolongado dos produtos que contenham estrognio.
A THS deve ser suspensa imediatamente e devem ser feitas anlises e iniciar o
tratamento adequado, se acontecer alguma das seguintes circunstncias: cefaleia
pouco comum, intensa e prolongada, perturbaes repentinas da viso, do ouvido
ou outros transtornos da perceo, sncope, entorpecimento ou debilidade num
lado do corpo, ou outros sinais ou sintomas indicativos de acidente vascular cerebral.
Embora as doses elevadas de estrognios tenham sido relacionadas com um aumento
da presso arterial, o uso de THS para a menopausa em mulheres normotensas
apresenta um efeito reduzido na presso arterial ou est associado a uma ligeira
reduo.

THS e DCV. Sabe-se que o risco de acidente vascular cerebral isqumico est
aumentado naquelas mulheres com enxaqueca que utilizam terapia hormonal de
substituio.
Este risco pode ser aumentado se coexistirem outros fatores de risco: idade elevada,
tabagismo e hipertenso arterial. Em mulheres relativamente saudveis, o tratamento
hormonal contnuo combinado (estrognios e progestagnios) aumentou
significativamente o risco de tromboembolia venosa ou eventos coronrios (depois
de um ano de tratamento), e de acidente vascular cerebral (depois de trs anos).
O tratamento hormonal com estrognio s a longo prazo produziu um aumento
significativo do risco de acidente vascular cerebral. No obstante, a incidncia de
efeitos indesejados cardiovasculares provavelmente menor com os medicamentos
mais recentes com doses menores, do que com os antigos com doses maiores.

Enxaqueca98-100
A. Definio e conceito do problema de sade
a cefaleia primria episdica por excelncia. D origem a mais de 50% das
consultas por cefaleia, embora a sua prevalncia seja inferior da cefaleia tensional.
Isto deve-se maior intensidade dos episdios de dor.

B. Principais fatores desencadeantes das crises de enxaqueca: psicolgicos (stress,


perodo ps-stress, ansiedade, depresso), hormonais (pr menstruao, ovulao,
anovulatrios, THS), alimentares (chocolate, lcool, queijos, jejum, comidas ricas

96 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


em nitritos, glutamato sdico e aspartame), ambientais (estmulos visuais, odores,
mudanas atmosfricas, altitude elevada), sono (excesso e dficit), frmacos
(nitroglicerina, reserpina, estrognios), outros.

C. Controle do problema de sade. Objetivo teraputico


Reduzir a frequncia, gravidade e durao dos ataques, melhorar a resposta ao
tratamento nas crises e reduzir a incapacidade do paciente.

D. Fatores que podem intervir no controle do problema de sade


Enxaqueca na menopausa. medida que a menopausa se aproxima, os nveis
de estrognio podem variar de maneira significativa, repercutindo na frequncia
da enxaqueca. Algumas mulheres podem referir um aumento ou uma melhora
na frequncia dos ataques da enxaqueca; em outras mulheres, pode aparecer a
enxaqueca. Em geral, a enxaqueca costuma diminuir com a menopausa; contudo,
algumas mulheres pioram, particularmente no climatrio.

E. Tratamento do problema de sade


O tratamento da enxaqueca engloba 3 partes: medidas gerais, tratamento
preventivo e tratamento sintomtico das crises.
Medidas gerais. Entre as medidas gerais (no farmacolgicas), deve-se tentar
conhecer, e se possvel eliminar, os fatores desencadeantes, particularmente
o stress, e recomendar uma vida saudvel, sono regular, exerccio fsico
moderado e uma dieta equilibrada.
Tratamento sintomtico da enxaqueca. Os triptanos so o tratamento de
eleio das crises de enxaqueca moderada-grave. No se conhece o perfil
do paciente ideal para cada triptano; frequente que um paciente no
tolere ou no responda a um triptano e que responda ou tolere perfeitamente
outro tipo de triptano.
Tratamento preventivo. Pretende reduzir a frequncia e a intensidade das crises.
Est indicado em pacientes com mais de 3 crises por ms, principalmente se h
uma m resposta ao tratamento sintomtico ou se produzem efeitos indesejados.
Tambm est especialmente indicado quando ocorrem ataques de intensidade
grave que limitam muito a vida diria. No existe um tratamento preventivo ideal e
a sua escolha feita de acordo com as caractersticas do paciente (idade, sexo,
situaes clnicas associadas, etc.) e com os possveis efeitos adversos de cada
frmaco. As principais opes do tratamento preventivo so: beta-bloqueadores
(propanolol, nadolol) ou flunarizina (antagonista dos canais de clcio).

F. Educao para a sade


Padro de sono regular, horrio de refeies regular, prtica de exerccio, evitar
situaes de stress, de relaxamento excessivo, assim como fatores desencadeantes do
tipo alimentar.
O paciente deve procurar ter uma certa regularidade nos seus hbitos, mais do que
aderir a uma extensa lista de proibies de alimentos e de atividades.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


97
98
Estado de situao Data: 21.01.06 Folha: / programa

DADER
Paciente: Cdigo Dder: 3 4 1 8 0 0 1 1 9 0 1 0 0 0 0 4

Sexo: feminino Idade: 50 IMC: 26 Alergias: no conhecidas


5.5. FASE DE AVALIAO

Problemas de sade Medicamentos Avaliao I.F.


Medicamento Posologia Classif. Data
Incio Problema de sade Controlado Preocupa Desde N E S
(substncia ativa) Prescrita Utilizada RNM incio

INEF.
20-02-04 Hipertenso arterial* N P 20-02-04 Enalapril 20 mg 1-0-0 S N S
QUANT.
Levonorgestrel 75 mcg/ S INSEG.
15-09-05 Sndrome climatrica* S P 15-09-05 0-0-1 0-0-1 S S
Estradiol 2 mg N QUANT.
a sistemtica de identificao de RNM:

4 meses Enxaqueca* N B

*Diagnstico Mdico Documentado Preocupa: Pouco (P); Regular (R); Bastante (B) Avaliao: Necessidade (N); Efetividade (E); Segurana(S) I.F.: interveno farmacutica

OBSERVAES DATA PARMETROS


A paciente tem o diagnstico de enxaqueca desde a sua juventude, mas passou anos sem uma PAS mdia (mmHg) PAD mdia (mmHg)
crise. No tomava nenhum medicamento para este problema, pois segundo ela, os que experimen- 17.01.06 154 95
tou no a aliviaram.
18.01.06 158 93
No toma o antihipertensivo diariamente (dia sim, dia no), embora no seja regular neste modo
19.01.06 156 93
de o tomar. Hoje no tomou o medicamento..
20.01.06 157 92
21.01.06 150 94
Tendo por base a fase de estudo realiza-se a avaliao da farmacoterapia, seguindo

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


RNM Medicamento implicado Classificao RNM Causa (PRM) Observaes (parecer do farmacutico)
Deve-se tentar promover a adeso ao tratamento com enalapril e
monitorizar-se- a resposta. No caso do enalapril no controlar a HTA
e se a enxaqueca persistir aps retirar a THS, intervir com o mdico
Inefetividade
HTA descontrolada Enalapril 20mg No adeso para avaliar o incio de beta-bloqueadores. Neste momento, embora os
quantitativa
betabloqueadores sejam o frmaco de eleio para esta paciente, no se
intervir para recomendar o seu uso, pois o problema da enxaqueca pode
ser devido THS.
Embora a enxaqueca possa ocorrer durante o climatrio (etapa em que
a paciente se encontra), em princpio descarta-se esta opo, porque o
aparecimento deste problema de sade tambm pode estar relacionado
Insegurana com a administrao dos estrogenios e assim que a paciente refere.
Enxaqueca
Estradiol valerato 2 mg quantitativa Alm disto, antes de tomar os estrogenios no tinha enxaquecas.
Embora os efeitos adversos do estradiol possam depender da quantidade
administrada, no caso desta paciente, prefervel no o utilizar de forma
continuada. Enviar um relatrio ao mdico advertindo-o sobre a situao
da paciente, para que avalie a possibilidade de suspender a THS.

Em princpio, a utilizao a curto prazo de terapia hormonal (principal-


(Suspeita de RNM)
mente estrognios) parece ser relativamente segura em mulheres jovens
Elevao do risco de
e saudveis.
acidente cerebrovas- Estradiol valerato 2 mg
Em caso de se continuar com o tratamento, este risco tem de ser conside-
cular e tromboembo-
rado (aparecer no estado de situao), principalmente porque a paciente
lismo venoso.
hipertensa.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


farmacutico, completa-se a parte posterior do estado de situao:
Para descrever detalhadamente os RNM identificados e o parecer clnico do

99
100
Plano de atuao Data: Folha: / programa

DADER
Data
N Objetivos (Descrio) Prioridade Alcanado Data
(planejada)

1 Controlar a HTA 21.01.06 Alta

2 Monitorizar periodicamente os FRCV 21.01.06 Mdia

3 Solucionar/ aliviar as enxaquecas 21.01.06 Alta

4 Controlar os fogachos 21.01.06 Mdia


farmacuticas: Planejamento.
5.6. FASE DE INTERVENO: PLANO DE ATUAO

Intervenes farmacuticas
Objetivo Data: Incio,
Descrio e planejamento
relacionado (N) controle, resultado
Promover-se- a adeso ao tratamento com enalapril. Para isto, deve-se tentar associar utilizao do medicamento algum estilo
de vida da paciente.
Alm disto, deve-se fornecer informaes sobre a HTA e os FRCV, que sero disponibilizadas no mesmo dia em que se abordar o
1 Incio: 22.01.06
plano de atuao.
Finalmente, deve-se instruir a paciente para a realizao da automedio da PA. Em seguida, ser solicitado que v periodica-
mente farmcia mostrar os dados da sua PA.
5.6.1. Definio e hierarquizao por prioridade dos objetivos. Intervenes

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Intervenes farmacuticas
Objetivo Data: incio,
Descrio e planejamento
relacionado (N.) controle, resultado
Deve-se promover a realizao de exerccio atravs de atividades cotidianas que atualmente a paciente no
realiza. Tambm se registrar durante 24 horas a alimentao para identificar maus hbitos alimentares. Incio: 27.01.06
1
Em funo da resposta da paciente s alteraes que se vo realizar imediatamente, deve-se tentar combinar aproximadamente
com ela a modifcao de alguns hbitos.
Deve-se comentar com a paciente (quando puder) a possibilidade de solicitar anlises ao mdico, para obser-
var o perfl lipdico e outros parmetros de interesse (glicemia em jejum, protenas na urina, etc). 2
Aproximadamente dentro de um ms, pedir paciente que v ao seu mdico e solicite anlises laboratoriais..

Deve-se controlar periodicamente o peso para seguir a sua evoluo. Analisar a cada 3-6 meses.. 2 Incio: 17.01.06

Deve-se instruir a paciente para que conhea as situaes que podem desencadear as crises de enxaqueca.
Combinar uma data com a paciente para estabelecer uma conversa com ela na qual sejam abordados estes
3
aspectos. Provavelmente, ser realizada no dia em que ser discutido o plano de atuao ou na semana
seguinte.
Enviar um relatrio ao mdico, descrevendo a situao da paciente e a informao obtida na fase de estudo.
Aps enviar a carta ao mdico, aguarda-se as eventuais alteraes. Para isto, marcar consulta com a paciente 3e4 Incio: 22.01.06
2 dias depois de ir ao mdico. Passado o tempo necessrio, avaliar a efetividade das alteraes produzidas.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


101
5.6.2. Relatrio ao mdico

Farmcia Sade
Alfenas

Data: 20-01-06

Estimado Dr. XXX

Como sabe, a paciente PAR de 50 anos, est utilizando os seguintes


medicamentos:
- Enalapril 20 mg (1-0-0)
- Levonorgestrel 75mcg/Estradiol 2mg (0-0-1)

Dirigiu-se a este servio farmacutico referindo intensas dores de cabea


incapacitantes, durante os ltimos meses. Estudados os medicamentos e
a situao da paciente, suspeita-se que esta situao esteja relacionada
com o estradiol da teraputica hormonal de substituio.
Solicito que avalie a segurana do tratamento hormonal e o risco-benefcio
deste tratamento.

Fico sua disposio.


ATENCIOSAMENTE
Farmacutico, Dr. Joo Pedro Correr
N Carteira profissional: XXXXX

102 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Entrevistas sucessivas Data: Folha: / programa

DADER

Data Problema de sade e motivo da consulta Observaes Prxima reviso

22.01.06 HTA, enxaqueca e sndrome climatrica: A paciente entende a necessidade do mdico intervir para
25.01.06
acordo do plano de atuao. controlar as suas dores de cabea. Entrega-se o relatrio para
levar ao mdico. Realiza-se educao sobre HTA e autome- Dois dias depois de ir
dio da PA. Compromete-se a tomar o enalapril de forma ao mdico.
continuada e a monitorizar a sua PA.

25.01.06 Enxaqueca e sndrome climatrica: alteraes O mdico retirou o tratamento hormonal e prescreveu isoflavo-
na farmacoterapia. nas de soja para os fogachos. Alm disto, instaurou zolmitripta-
no 2,5 mg para tratar os episdios agudos de enxaqueca. 30.01.06

05.02.06 HTA: valores da automedio da PA. A paciente continua a cumprir o tratamento antihipertensivo (ver
Enxaqueca e sndrome climatrica: evoluo tabela de parmetros).
dos problemas. No tem fogachos e atualmente no apareceram novas crises 20.02.06
de enxaqueca.
No se introduziram mais medidas para o controle da PA.
5.7. ENTREVISTAS SUCESSIVAS (RESULTADO DA INTERVENO)

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


103
104
Entrevista farmacutica: Medicamentos Data: 17.01.06 Folha: / programa

DADER
Medicamento: Perceo da efetividade: est melhor? Data de incio 20.02.04
ENALAPRIL 20 MG Refere que a sua HTA est controlada. Data de fim
Substncia ativa:
Modo de uso e de administrao
P.S. que trata: HTA
No conhece nenhuma recomendao sobre
como utiliz-lo. Toma-o quando se lembra, com
Posologia prescrita Perceo da segurana: algo de estranho? um lanche.
1-0-0
Observaes
No refere nada estranho relacionado com o
Posologia utilizada 1-0-0 (quando se lembra) medicamento. Nos dias em que vai ao mdico pedir receitas,
no se esquece de o tomar. Hoje (17.01.06)
no o tomou.
Prescritor: mdico de famlia

Medicamento: Perceo da efetividade: est melhor? Data de incio 15.09.05


Desde que iniciou o tratamento desapareceram Data de fim 23.01.06
Substncia ativa: LEVONORGESTREL 75 MCG / ESTRADIOL 2MG
os fogachos.
Modo de uso e de administrao
P.S. que trata: fogachos No lhe explicaram as instrues de uso. Cr que
o pode tomar a qualquer hora do dia. No sabe o
Perceo da segurana: algo de estranho? que fazer quando se esquece de uma toma.
Posologia prescrita 0-0-1
Observaes
Tem a certeza que foi o responsvel pelo apareci-
Posologia utilizada 0-0-1 mento das crises de enxaqueca.

Prescritor: mdico de famlia

Medicamento: Perceo da efetividade: est melhor? Data de incio 23.01.06


Data de fim
Substncia ativa: ZOLMITRIPTANO 2,5 MG
Modo de uso e de administrao
P.S. que trata: crise de enxaqueca Se aps tomar a dose aparecer um novo ataque
em menos de 24 h, pode tomar outra dose, 2
Perceo da segurana: algo de estranho? horas depois da inicial.
Posologia prescrita Se necessrio
Observaes

Posologia utilizada
Se no h resposta primeira dose, impro-
vvel que uma segunda seja eficaz para o mes-
mo ataque. Contudo, ainda no necessitou de
Prescritor: mdico de famlia usar.

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Entrevista farmacutica: Medicamentos programa

DADER
Medicamento: ESTROFITO FORTE Perceo da efetividade: est melhor? Data de incio 23.01.06
EXTRATO CONC. DE ISOFLAVONAS 100MG Data de fim
Substncia ativa:
Modo de uso e de administrao
P.S. que trata: fogachos
Tomar depois das refeies

Posologia prescrita 1-0-1 Perceo da segurana: algo de estranho?


Observaes

Posologia utilizada 1-0-1

Prescritor: mdico de famlia

Medicamento: Perceo da efetividade: est melhor? Data de incio


Data de fim
Substncia ativa:
Modo de uso e de administrao
P.S. que trata:

Posologia prescrita Perceo da segurana: algo de estranho?


Observaes

Posologia utilizada

Prescritor:

Medicao anterior
Nome: Nome: Nome: Nome:

Substncia ativa: Substncia ativa: Substncia ativa: Substncia ativa:

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


NITROFURANTONA
Para qu? INFECO URINRIA Para qu? Para qu? Para qu?

Observaes: Observaes: Observaes: Observaes:


Usou-o h 3 anos. Est fora do prazo e
retirado da sacola de medicamentos.

105
106
Parmetros do paciente Folha: / programa

DADER
Medidas antropomtricas Presso arterial
Data Altura Peso IMC Circ. Abdom. Ind. Cint/Quadril Data Hora PAS PAD Fr. Car
17.01.06 1,60 m 66,5 kg 25,97 17.01.06 10.35 155 95 80
17.01.06 10.40 153 96 79
18.01.06 08.30 mdia 158 93 82
18.01.06 19.15 mdia 157 92 83
19.01.06 08.25 mdia 156 90 78
19.01.06 19.10 mdia 153 96 80
Glicemia capilar 20.01.06 08.30 mdia 157 95 82
Data ACM DCM AA DA AJ DJ
20.01.06 19.30 mdia 160 89 79
21.01.06 08.25 mdia 151 97 80
21.01.06 19.00 mdia 149 91 81
30.01.06 08.20 mdia 146 93 78
30.01.06 19.30 mdia 145 93 83
02.02.06 08.15 mdia 144 90 79
02.02.06 20.00 mdia 144 90 80

Dados do laboratrio
Data HbA1c Glic.-jj Col- T TG LDLc HDLc

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Estado de situao Data: 05.02.06 Folha: / programa

DADER
Paciente: Cdigo Dder: 3 4 1 8 0 0 1 1 9 0 1 0 0 0 0 4

Sexo: feminino Idade: 50 IMC: 26 Alergias: no conhecidas

Problemas de sade Medicamentos Avaliao I.F.


Medicamento Posologia Classif. Data
Incio Problema de sade Controlado Preocupa Desde N E S
(substncia ativa) Prescrita Utilizada RNM incio

20-02-04 Hipertenso arterial* N P 22-01-06 Enalapril 20 mg 1-0-0

Sintomas vasomotores:
15-09-05 S P 23-01-06 Extrato de soja 100mg 1-0-1 1-0-1
fogachos*

4 meses Enxaqueca* N B 23-01-06 Zolmitriptano 2,5mg Se necessrio Se necessrio


5.7.1. Novos estados de situao gerados no SF

*Diagnstico Mdico Documentado Preocupa: Pouco (P); Regular (R); Bastante (B) Avaliao: Necessidade (N); Efetividade (E); Segurana I.F.: interveno farmacutica

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


DATA PARMETROS
OBSERVAES
PAS mdia (mmHg) PAD mdia (mmHg)
A paciente continuar cumprindo o tratamento anti-hipertensivo. No tem fogachos e at data
no teve novas crises de enxaqueca. 30.01.06 08.20 mdia 146 93
No foram introduzidas novas medidas para o controle da PA. 30.01.06 19.30 mdia 145 93
02.02.06 08.15 mdia 144 90
02.02.06 20.00 mdia 144 90

107
5.7.2. Nova fase de estudo.

Isoflavonas de soja101-103

A. Ao farmacolgica
Ismeros dos flavonides provenientes da soja que atuam como agonistas
estrognicos em nvel do Sistema Nervoso Central, atuando no centro termorregulador
hipotalmico

B. Indicao
Tratamento dos fogachos que aparecem durante a menopausa como consequncia
da privao estrognica.

As isoflavonas de soja no so um substituto do tratamento estrognico. No corrigem


a hipoestrogenia menopusica.

C. Objetivo teraputico
Diminuio da frequncia e da intensidade dos fogachos. Tambm se tem observado
melhoria da sintomatologia climatrica (insnia, nervosismo...) como consequncia
da melhoria dos fogachos.

Os resultados dos ensaios clnicos realizados com isoflavonas de soja, durante 4


meses, indicam que 80% das mulheres tratadas responderam ao tratamento. Destas,
71,23% comearam a notar uma melhoria nos dois primeiros meses de tratamento.
Com base nos ensaios clnicos, durante os quais se observou uma maior eficcia
aps 2 a 4 meses de terapia, recomenda-se um tratamento de, pelo menos, 2 meses
de durao. Se os sintomas desaparecerem aps este tempo, deve-se encerrar
a terapia. Se apenas houve uma melhoria dos sintomas, deve-se continuar o
tratamento durante mais 2 meses. Aps este perodo, o mdico avaliar se se deve
continuar com o tratamento.

D. Dose, dosagem e esquema teraputico


Deve-se tomar 1 cpsula de manh e outra noite. Dependendo da intensidade
dos sintomas, pode-se aumentar a dose para 2 cpsulas de manh e 2 noite.

E. Normas de correto uso e administrao


recomendvel que se tome com as refeies. Se esquecer de tomar uma dose, e
com o objetivo de manter os nveis de isoflavonas no sangue, conveniente tomar
o medicamento assim que se lembrar, embora no seja til tomar duas doses juntas.

F. Efeitos indesejados
No h informao e no esto documentados, na literatura cientfica, efeitos
indesejados significativos. Por isto, caso se observe o aparecimento de qualquer

108 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


efeito indesejado, deve ser notificado atravs do sistema de farmacovigilncia.

G. Educao para a sade


Os efeitos no so imediatos, podendo comear a manifestar-se a partir das 2
primeiras semanas de tratamento. A durao mxima recomendada do tratamento
de 4 meses. Para um segundo tratamento, deve-se consultar o mdico. Deve-
se informar o mdico ou farmacutico se est tomando ou tomou recentemente
antimicrobianos, uma vez que podem diminuir a ao do medicamento.

Zolmitriptano 2,5mg88-90, 103-105

A. Ao farmacolgica

um frmaco de estrutura similar da serotonina, com ao agonista seletiva sobre


receptores de serotonina 5-HT1 neuronais, principalmente os subtipos D e B.

A estimulao destes receptores origina duas aes que so as responsveis pelo


seu efeito teraputico: melhoria do ataque agudo de enxaqueca.

Ao sobre o tnus vascular craniano: produz vasoconstrio dos vasos


sanguneos cranianos dilatados durante um ataque agudo de enxaqueca,
sem afetar de forma relevante a presso arterial sistmica.

Ao anti-inflamatria sobre a rvore vascular dependente do trigmeo:


inibe o extravasamento de protenas plasmticas dos vasos sanguneos das
terminaes nervosas do trigmeo e, em consequncia, diminui o processo
inflamatrio subjacente.

B. Indicao do medicamento
Tratamento agudo da enxaqueca com ou sem aura. No est indicado na profilaxia
da enxaqueca.

C. Objetivo teraputico
Controlar as crises de enxaqueca.

D. Dose, dosagem e esquema teraputico

A dose recomendada para tratar uma crise de enxaqueca 2,5 mg. Se os sintomas
da enxaqueca ressurgirem nas 24 horas seguintes utilizao do frmaco, pode-se
administrar uma segunda dose; no obstante, se esta segunda dose for necessria,
no se dever tomar enquanto no decorrerem 2 horas aps a administrao inicial.
Se um paciente no responde primeira dose, improvvel que a segunda produza
efeito para a mesma crise.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


109
Se um paciente no obtm uma melhora satisfatria com uma dose de 2,5 mg,
pode-se considerar a dose de 5 mg de zolmitriptano para crises posteriores.

A dose diria total no dever exceder os 10 mg, no devendo tomar mais de 2


doses de zolmitriptano num perodo de 24 horas.

E. Normas de correto uso e administrao

Aconselha-se que o tratamento comece o quanto antes possvel aps o incio da


enxaqueca, embora se possa administrar quando a crise j se instalou.

O zolmitriptano dever ser tomado durante a fase de cefaleia da enxaqueca,


pois, quando se administra durante a aura, no est demonstrado que previna a
enxaqueca.

F. Efeitos indesejados

Tal como ocorre com outros tratamentos agudos da enxaqueca, h registros


de cefaleia crnica diria/exacerbao da cefalia com o uso excessivo de
zolmitriptano, o que pode levar necessidade de interrupo do tratamento.

Os possveis efeitos indesejados so habitualmente transitrios, tendem a surgir nas


4 horas aps a administrao, no so mais frequentes depois de doses repetidas e
resolvem-se espontaneamente sem tratamento adicional.

G. Aspetos que podem comprometer a efetividade e segurana do medicamento

O zolmitriptano est contraindicado em pacientes com hipertenso moderada


ou grave e com hipertenso leve no controlada. Tal como com outros agonistas
5HT1B/1D, registraram-se aumentos transitrios na presso arterial sistmica em
pacientes com e sem histria de hipertenso. No obstante, muito raramente,
estes aumentos na presso arterial foram associados a acontecimentos clnicos
significativos.

O zolmitriptano no dever ser administrado a pacientes com fatores de risco de


cardiopatia isqumica (por exemplo, tabagismo, hipertenso, hiperlipidemia,
diabetes mellitus, hereditrios), sem avaliao cardiovascular prvia.

H. Educao para a sade


Recomenda-se precauo em pacientes que executam atividades que requerem
certas habilidades (por exemplo, conduo de veculos ou utilizao de mquinas),
j que pode produzir sonolncia e outros sintomas que comprometem o estado de
conscincia.

110 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Entrevistas sucessivas Data: Folha: / programa

DADER

Data Problema de sade e motivo da consulta Observaes Prxima reviso


das intervenes.

22.01.06 HTA, enxaqueca e sndrome climatrica: acordo A paciente entende a necessidade do mdico intervir para
25.01.06
do plano de atuao. controlar as suas dores de cabea. Entrega-se o relatrio para
levar ao mdico. Realiza-se educao sobre HTA e autome- Dois dias depois de ir
dio da PA. Compromete-se a tomar o enalapril de forma ao mdico.
continuada e a monitorizar a sua PA.

25.01.06 Enxaqueca e sndrome climatrica: alteraes O mdico retirou o tratamento hormonal e prescreveu isoflavo-
na farmacoterapia. nas de soja para os fogachos. Alm disto, instaurou zolmitripta-
no 2,5 mg para tratar os episdios agudos de enxaqueca. 30.01.06

05.02.06 HTA: valores da automedio da PA. A paciente continua a cumprir o tratamento antihipertensivo (ver
Enxaqueca e sndrome climatrica: evoluo tabela de parmetros).
dos problemas. No tem fogachos e atualmente no apareceram novas crises 20.02.06
de enxaqueca.
No foram introduzidas mais medidas para o controle da PA.
necessrio, avalia-se, novamente, a farmacoterapia.

20.02.06 HTA: Automedio da PA e encaminhamento ao A paciente apresenta novos valores de PA. Escreve-se um
mdico. relatrio ao mdico para que tenha conhecimento da evoluo
da paciente. 15.03.06
Aguarda-se a sua avaliao sobre os problemas de sade (PS)
da paciente.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


19.03.06 HTA: Automedio da PA. Aps 2 meses, as crises de enxaqueca diminuram em frequn-
Enxaqueca e fogachos: evoluo dos PS. FRCV: cia e intensidade, at que desapareceram (21.02.06: sofreu
anlises laboratoriais. uma crise leve que se solucionou com zolmitriptano). 10.04.06
Na sua ltima visita ao mdico (23.02.06), este manteve o
zolmitriptano para as crises. Solicitou anlises que foram feitas
no dia 25.02.06.
estabelecido previamente, sem incluir as novas intervenes. Aps decorrer o tempo
5.7.3. Novas entrevistas com o paciente e novos estados de situao: avaliao

Aps as alteraes da farmacoterapia, continua-se com o plano de atuao

111
112
Parmetros do paciente Folha: / programa

DADER
Medidas antropomtricas Presso arterial
Data Altura Peso IMC Circ. Abdom. Ind. Cint/Quadril Data Hora PAS PAD Fr. Car
17.01.06 1,60 m 66,5 kg 25,97 17.01.06 10.35 155 95 80
18.03.06 1,60 m 66,0 kg 25,78 17.01.06 10.40 153 96 79
18.01.06 08.30 mdia 158 93 82
18.01.06 19.15 mdia 157 92 83
19.01.06 08.25 mdia 156 90 78
19.01.06 19.10 mdia 153 96 80
Glicemia capilar 20.01.06 08.30 mdia 157 95 82
Data ACM DCM AA DA AJ DJ
20.01.06 19.30 mdia 160 89 79
21.01.06 08.25 mdia 151 97 80
21.01.06 19.00 mdia 149 91 81
30.01.06 08.20 mdia 146 93 78
30.01.06 19.30 mdia 145 93 83
02.02.06 08.15 mdia 144 90 79
02.02.06 20.00 mdia 144 90 80

Dados do laboratrio 15.02.06 08.20 mdia 138 85 75


Data HbA1c Glic.-jj Col- T TG LDLc HDLc 15.02.06 19.35 mdia 136 87 85
25.02.06 5.6 89 190 125 90 55 14.03.06 08.15 mdia 132 83 76
14.03.06 19.20 mdia 131 80 81
15.03.06 08.00 mdia 132 85 73
15.03.06 20.15 mdia 130 82 83
16.03.06 08.40 mdia 133 82 70
16.03.06 20.05 mdia 130 85 82

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Estado de situao Data: 19.03.06 Folha: / programa

DADER
Paciente: Cdigo Dder: 3 4 1 8 0 0 1 1 9 0 1 0 0 0 0 4

Sexo: feminino Idade: 50 IMC: 26 Alergias: no conhecidas

Problemas de Sade Medicamentos Avaliao I.F.


Medicamento Posologia Classif. Data
Incio Problema de sade Controlado Preocupa Desde N E S
(substncia ativa) Prescrita Utilizada RNM incio

20-02-04 Hipertenso arterial* S P 22-01-06 Enalapril 20 mg 1-0-0 1-0-0 S S S


Sintomas vasomotores:
15-09-05 S P 23-01-06 Extrato de soja 100mg 1-0-1 1-0-1 S S S
fogachos*

*Diagnstico Mdico Documentado Preocupa: Pouco (P); Regular (R); Bastante (B) Avaliao: Necessidade (N); Efetividade (E); Segurana (S) I.F.: interveno farmacutica

DATA PARMETROS
OBSERVAES

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


PAS mdia (mmHg) PAD mdia (mmHg)
As crises de enxaqueca desapareceram dois meses aps ter retirado a THS.
14.03.06 08.15 mdia 132 83
Mantm o zolmitriptano se aparecer nova crise. A paciente continua cumprindo
o seu tratamento antihipertensivo. 14.03.06 19.20 mdia 131 80
No refere sintomas vasomotores. 15.03.06 08.00 mdia 132 85
15.03.06 20.15 mdia 130 82
DATA HbA1c Glic.-jj Col- T TG LDLc HDLc 16.03.06 08.40 mdia 133 82
16.03.06 20.05 mdia 130 85
25.02.06 5.6 89 190 125 90 55

113
114
Plano de atuao Data: Folha: / programa

DADER
Data
N Objetivos (descrio) Prioridade Alcanado Data
(planejada)

1 Controlar a HTA 21.01.06 Alta 20.02.06

2 Monitorizar periodicamente os FRCV 21.01.06 Mdia

3 Solucionar/ aliviar as enxaquecas 21.01.06 Alta 18.03.06

4 Controlar os fogachos 21.01.06 Mdia 18.03.06

5 Manter o controle da PA 20.02.06 Mdia

Intervenes farmacuticas
Objetivo Data: incio,
Descrio e planejamento
relacionado (N) controle, resultado
Deve-se promover a adeso ao tratamento com enalapril. Para isto, associar a administrao do anti-hipertensivo a um hbito de
Incio: 22.01.06
vida da paciente.
Controle: 05.02.06
Alm disto, fornecer informao sobre a HTA e os FRCV, no mesmo dia em que for discutido o plano de atuao. 1
Resultado: 20.02.06
5.7.4. Fase de interveno: novas consideraes no plano de atuao.

Finalmente, a paciente ser instruda para a automedio da PA. A partir de ento, ser solicitado que venha periodicamente
Controle: 19.03.06
farmcia mostrar os dados da sua PA.

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


Intervenes farmacuticas
Objetivo Data: incio,
Descrio e planejamento
relacionado (N) controle, resultado
Promover a realizao de exerccio atravs de atividades cotidianas que atualmente a paciente no realiza. Tambm se registra-
r durante 24 horas a alimentao para identificar maus hbitos alimentares. Incio: 27.01.06
1
Em funo da resposta da paciente s alteraes que vo ser realizadas imediatamente, tentar combinar com ela a modifcao aproximadamente
de alguns hbitos.
Comentar com a paciente (quando puder) a possibilidade de solicitar anlises ao mdico, para observar o perfl lipdico e outros
parmetros de interesse (glicemia em jejum, protenas na urina, etc). 2 Resultado: 25.02.06
Aproximadamente dentro de um ms, pedir paciente que v ao seu mdico e solicite anlises laboratoriais.

Incio: 17.01.06
Controlar periodicamente o peso para seguir a sua evoluo. Analisar a cada 3-6 meses. 2
Controle: 18.03.06

Deve-se instruir a paciente para que conhea as situaes que podem desencadear as crises de enxaqueca. Combinar uma data
com a mesma para estabelecer uma conversa na qual sero abordados estes aspectos. Provavelmente, ser realizada no dia em 3
que ser discutido o plano de atuao ou na semana seguinte.
Incio: 22.01.06
Enviar um relatrio ao mdico, descrevendo a situao da paciente e a informao obtida na fase de estudo. Controle: 25.01.06
Aps enviar a carta ao mdico, aguarda-se as eventuais alteraes. Para isto, marcar consulta com a paciente 2 dias depois de 3e4 Controle: 05.02.06
ir ao mdico. Passado o tempo necessrio, avaliar a efetividade das alteraes produzidas. Resultado: 19.03.06

Iniciar a proposta formulada para identifcar maus hbitos alimentares. Marcar consulta com a paciente para lhe perguntar o que
comeu no dia anterior. 2e5 Incio: 26.03.06
Isto ser realizado segunda-feira e quinta-feira da mesma semana. Repetir mensalmente.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


115
116
Ano:
Agenda do paciente Janeiro Fevereiro
D S T Q Q S S Q Q S S D S T
Data Motivo da marcao Realizada
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
22.01.06 Acordo do plano de atuao. EpS Sim 8 9 10 11 12 13 14 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21
25.01.06 Alteraes produzidas pelo mdico Sim 22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 29 30 31
05.02.06 Autocontrole PA/estilos de vida Sim/No
Maro Abril
20.02.06 Autocontrole PA Sim Q S S D S T Q D S T Q Q S S
acontecero no futuro.

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
19.03.06 Autocontrole PA. Evoluo dos PS Sim
8 9 10 11 12 13 14 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21
26.03.06 Registro 24 h alimentao.
22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28
5.7.5. Agenda do paciente

29 30 31 29 30 31
29.03.06 Registro 24 h alimentao.
Maio Junho
16.04.06 Registro 24 h alimentao.
T Q Q S S D S
19.04.06 Registro 24 h alimentao. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 8 9 10 11 12 13 14
15.05.06 Controle do peso. Evoluo dos PS. 15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28
18.09.06 Solicitar nova anlise. 29 30 31 29 30 31

Julho Agosto
D S T Q Q S S
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 29 30 31

Setembro Outubro
S D S T Q Q S
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 29 30 31

Novembro Dezembro

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 29 30 31
registrar as consultas que foram realizadas com a paciente, assim como outras que
Durante o tempo de seguimento decorrido, a agenda da paciente permitiu

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


5.7.6. Registro das intervenes farmacuticas

Para recolher, resumidamente, a informao sobre as intervenes farmacuticas


realizadas, tanto para resolver ou prevenir um RNM (manifestados e suspeitas de
RNM) como para preservar os resultados positivos atingidos no paciente, deve-se
preencher as folhas de interveno farmacutica.

Estas folhas de interveno farmacutica devem ser encaminhadas ao Programa


Dder de Seguimento Farmacoteraputico, onde ser armazenada a informao
para posterior anlise pelos responsveis e coordenadores do programa.

Como exemplo, mostra-se como se deve preencher a folha de interveno


farmacutica para o RNM: PA descontrolada

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2011


117
118
Folha de interveno Resultados Negativos associados Medicao
programa

DADER
Identificao Atuao
Data: 19.01.06 RNM: elevao da presso arterial Data: 21.01.06 Objetivo: PA < 140/90 mmHg

Classificao do RNM (Marcar uma opo) Situao do PS (Marcar uma opo) O que se pretende fazer para resolver o problema
Problema de Sade no tratado x Problema manifestado Modificar a dose
Intervir na quantidade dos
Efeito de medicamento desnecessrio Risco de aparecimento Modificar a dosagem
medicamentos
Inefetividade no quantitativa Modificar o esquema teraputico (redistribuio da quantidade)
Medio inicial
x Inefetividade quantitativa Adicionar medicamento
154/93 mmHg Intervir na
Insegurana no quantitativa Retirar medicamento
estratgia farmacolgica
Insegurana quantitativa Substituir medicamento
Modo de uso e de administrao do medicamento
Medicamento (s) implicado (s) Intervir na
Aumentar a adeso ao tratamento (atitude do paciente) x
educao do paciente
Cdigo Nome, dosagem, forma farmacutica Educar em medidas no farmacolgicas x
ENALAPRIL 20 mg. Comprimidos orais No est claro
Descrio:
Fornecido informao sobre a HTA e os FRCV. Associou-se a administrao do medi-
camento a um hbito de vida da paciente. Instruo sobre a automedio da PA
Causa: identificao do PRM (selecionar as opes que considere oportunas)
Administrao errada do medicamento Via de comunicao
Caractersticas pessoais Verbal com o paciente x Escrita para o paciente

Conservao inadequada Verbal paciente-mdico Escrita paciente-mdico

Contraindicao
Dose, esquema teraputico e/ou durao no adequada Resultado
Duplicao O que aconteceu com a interveno? Data: 05.02.06
Erros na dispensao
A paciente comea a cumprir o tratamento. De 15 em 15 dias dirige-se farmcia
Erros na prescrio para trazer os dados de PA medidos em casa.
x No adeso
Interaes
O que aconteceu com o problema de sade? Data: 20.02.06
Outros problemas de sade que afetam o tratamento
Aps um ms, os valores de PA normalizaram-se, atingindo-se o objetivo teraputico.
Probabilidade de efeitos adversos
Problema de sade insuficientemente tratado
Outros Resultado RNM resolvido RNM no resolvido Medio final:
Descrio: 131/82 mmHg
Interveno aceita x
A paciente esquece com frequncia de tomar o enalapril. No tem um
padro claro das administraes. Interveno no aceita

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


6. Bibliografia

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124 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


ANEXO. LISTA DE RECURSOS WEB
PARA EFETUAR SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICO

GUIAS DE PRTICA CLNICA


1. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) http://www.nice.org.uk/
2. National Guideline Clearinghouse (NGC) http://www.guideline.gov/
3. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. (CADTH) http://www.cadth.ca
4. Fisterra http://www.fisterra.com

EVIDNCIAS PARA OS CUIDADOS DE SADE (Revises de investigaes primrias)


5. Bandolier http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/
6. Bandolera http://www.infodoctor.org/bandolera/
7. Biblioteca Cochrane Plus http://www.update-software.com/clibplus/clibpluslogon.htm
8. NHS centre for reviews and dissemination. http://www.york.ac.uk/inst/crd/
9. Turning Research Into Practice. TRIPDatabase http://www.tripdatabase.com
10. Evidencia Clnica. http://www.evidenciaclinica.com/Homepage.asp

PROCURA DE ARTIGOS (Bases de dados biomdicas)


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites
11. PUBMED Querie.
entrez?db=pubmed
12. Ovid. http://www.ovid.com/
13. Proquest. http://www.proquest.co.uk/en-UK
14. Embase. Excepta medica. http://www.embase.com
http://www.eifl.net/cps/sections/servi-
15. ndice bibliogrfico espaol de ciencias de la
ces/negotiations/free-e-resources/spa-
salud (IBECS)
nish/ibecs-indice-bibliogra
16. Biblioteca Virtual en Salud (BVS) http://bvs.isciii.es/E/index.php
17. ndice Mdico Espaol (IME) http://www.csic.es/
18. Medscape http://www.medscape.com/

REVISTAS (Investigaes primrias)


19. Journal of American Medical Association (JAMA) http://jama.ama-assn.org/
20. British Medical Journal (BMJ) http://www.bmj.com
21. Archives of Internal Medicine http://archinte.ama-assn.org/
22. New England Journal of Medicine http://content.nejm.org/
23. The Lancet 23 http://www.thelancet.com
http://www.elsevier.es/revistas/ctl_ser-
24. Atencin Primaria
vlet?_f=7032&revistaid=27
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25. Medicina Clnica
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28. Pharmacotherapy http://www.pharmacotherapy.org
29. Pharmacy World & Science http://www.springerlink.com/content/102977/
30. Prescrire http://www.prescrire.org/
31. Pharmaceutical Care Espaa http://www.pharmaceutical-care.org
32. Pharmacy Practice http://www.pharmacypractice.org/

VADE-MCUM
33. Micromedex http://www.micromedex.com
34. Martindale http://www.emartindale.com
35. Base de datos Consejo General de Colegios http://www.portalfarma.com/Home.nsf/
Oficiales de Farmacuticos Home?OpenForm
36. European Public Assessment Report (EPAR) http://www.emea.europa.eu/htms/hu-
for authorised medicinal products for human use man/epar/a.htm
37. EudraPharm http://eudrapharm.eu/eudrapharmsearchAZ.do
38. Medicamentos autorizados en Espaa (Uso Huma-
https://sinaem4.agemed.es/consaem
no) de la Agencia del Espaola del Medicamento
39. Medicamentos autorizados en Portugal (Uso
Humano) del Instituto Nacional da Farmacia e http://www.infarmed.pt/infomed/inicio.php
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rence-search
46. UK Medicines Information http://www.ukmi.nhs.uk/Med_info/default.asp

BOLETINS DE MEDICAMENTOS
47. The Medical Letter on Drugs and Therapeutics http://www.medicalletter.org/html/sample.htm
http://www.msc.es/biblioPublic/publica-
48. Informacin Teraputica del Sistema Nacio-
ciones/recursos_propios/infMedic/home.
nal de Salud
htm
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As direes URL foram revistas em 17 de Maio de 2007.

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128 Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.