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ERRNVPHGLFRVRUJ
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Coordinacin

Gemma Claret Teruel


Adjunta Servicio de Urgencias de Pediatra.
Hospital Universitario Sant Joan de Du. Barcelona.

Yolanda Fernndez Santervs


Adjunta Servicio de Urgencias de Pediatra.
Hospital Universitario Sant Joan de Du. Barcelona.

Victoria Trenchs Sainz de la Maza


Adjunta Servicio de Urgencias de Pediatra.
Hospital Universitario Sant Joan de Du. Barcelona.

Carles Luaces Cubells


Jefe Servicio de Urgencias de Pediatra.
Profesor Asociado de Pediatra de la Universidad de Barcelona.
Hospital Universitario Sant Joan de Du. Barcelona.

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por
ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier alma-
cenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor.

2012 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).
Pza. Josep Pallach, 12. 08035 Barcelona.

ISBN: ??????
Depsito Legal:?????
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ndice de autores

Alarcn Gamarra, Marcela Bilbao Meseguer, Nerea


Mdico Interno Residente. Mdico Interno Residente.
Hospital Sant Joan de Du. Hospital Sant Joan de Du.

Algarrada Vico, Lorena Claret Teruel, Gemma


Mdico Interno Residente. Pediatra Adjunto de Urgencias.
Hospital Sant Joan de Du. Servicio de Urgencias.
Hospital Sant Joan de Du.
Almario Hernndez, Andrs F.
Mdico Interno Residente. Correia Figueroa, Rodrigo
Hospital Sant Joan de Du. Pediatra. Servicio de Urgencias.
Hospital Sant Joan de Du.
Alsina Casanova, Miquel
Mdico Interno Residente. Curcoy Barcenilla, Ana I.
Hospital Sant Joan de Du. Pediatra Adjunto de Urgencias.
Servicio de Urgencias.
ngel Sola, Judith Hospital Sant Joan de Du.
Mdico Interno Residente.
Hospital Sant Joan de Du. Daz Sabogal, Diana
Mdico Interno Residente.
Aparicio Coll, Arantxa Hospital Sant Joan de Du.
Mdico Interno Residente.
Hospital Sant Joan de Du. Domingo Garau, Araceli
Pediatra Adjunto de Urgencias.
Arias Constanti,Vanessa Servicio de Urgencias.
Pediatra. Servicio de Urgencias. Hospital Sant Joan de Du.
Hospital Sant Joan de Du.
Escuredo Argullos, Laura
Astete, Joaqun A. Mdico Interno Residente.
Mdico Interno Residente. Hospital Sant Joan de Du.
Hospital Sant Joan de Du.
Fernndez Daz,Vanesa
Armero Campos, Georgina Mdico Interno Residente.
Mdico Interno Residente. Hospital Sant Joan de Du.
Hospital Sant Joan de Du.
Fernndez Santervs,Yolanda
Basteiro Diego, Mara Gabriela Pediatra Adjunto de Urgencias.
Mdico Interno Residente. Servicio de Urgencias.
Hospital Sant Joan de Du. Hospital Sant Joan de Du.

Batlle Boada, Astrid Garrido Romero, Roser


Mdico Interno Residente. Pediatra Adjunto de Urgencias.
Hospital Sant Joan de Du. Servicio de Urgencias.
Hospital Sant Joan de Du.
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Gerth, Jochen Muoz-Santanach, David


Mdico Interno Residente. Pediatra Adjunto de Urgencias. Servicio de Urgencias.
Hospital Sant Joan de Du. Hospital Sant Joan de Du.

Gimnez Roca, Clara Panzino, Fernando


Mdico Interno Residente. Pediatra Adjunto de Urgencias. Servicio de Urgencias.
Hospital Sant Joan de Du. Hospital Sant Joan de Du.

Gonzlez Forster, Elisa Parra Cotanda, Cristina


Mdico Interno Residente. Pediatra Adjunto de Urgencias. Servicio de Urgencias.
Hospital Sant Joan de Du. Hospital Sant Joan de Du.

Hernndez Bou, Susanna Payeras Grau, Jess


Pediatra Adjunto de Urgencias. Pediatra Adjunto de Urgencias. Servicio de Urgencias.
Servicio de Urgencias. Hospital Sant Joan de Du.
Hospital Sant Joan de Du.
Prez Martnez, Esther
Huici Snchez, Malka Mdico Interno Residente.
Mdico Interno Residente. Hospital Sant Joan de Du.
Hospital Sant Joan de Du.
Quintill Martnez, Jos M.
Luaces Cubells, Carles Pediatra Adjunto de Urgencias. Servicio de Urgencias.
Jefe de Servicio. Servicio de Urgencias. Hospital Sant Joan de Du.
Hospital Sant Joan de Du.
Rebollo Polo, Mnica
Margarit Soler, Adriana Mdico Adjunto. Servicio de Diagnstico por la Imagen.
Mdico Interno Residente. Hospital Sant Joan de Du.
Hospital Sant Joan de Du.
Roda Goula, Diana
Marn del Barrio, Silvia Mdico Interno Residente.
Pediatra. Servicio de Urgencias. Hospital Sant Joan de Du.
Hospital Sant Joan de Du.
Sagu Bravo, Sara
Martnez Monseny, Antonio Mdico Interno Residente.
Mdico Interno Residente. Hospital Sant Joan de Du.
Hospital Sant Joan de Du.
Sanz Marcos, Nuria
Martnez Osorio, Johanna Pediatra. Servicio de Urgencias.
Mdico Interno Residente. Hospital Sant Joan de Du.
Hospital Sant Joan de Du.
Trenchs Sainz de la Maza,Victoria
Martnez Snchez, Lidia Pediatra Adjunto de Urgencias. Servicio de Urgencias.
Pediatra Adjunto de Urgencias. Hospital Sant Joan de Du.
Servicio de Urgencias. Hospital Sant Joan de Du.
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ndice

Prlogo 6
1. Complicacin de una infeccin en rea ORL 7
E. Gonzlez Forster, M. Alsina Casanova, G. Claret Teruel
2. Somnolencia y debilidad 10
V. Fernndez Daz, C. Parra Cotanda
3. Cefalea y fiebre 12
M.G. Basteiro Diego, S. Sagu Bravo, A. Domingo Garau, M. Rebollo Polo
4. Alteracin de conciencia y convulsiones 15
J. Martnez Osorio, J.A. Astete, J. Payeras Grau
5. Vmitos y diarrea 18
A. Aparicio Coll, D. Muoz-Santanach
6. Deshidratacin en recin nacido 21
N. Bilbao Meseguer, N. Sanz Marcos, S. Marn del Barrio
7. Ataxia 24
D. Roda Goula, J. Gerth, L. Martnez Snchez
8. Lactante febril 27
C. Gimnez Roca, A. Martnez Monseny, R. Garrido Romero
9. Apnea en un lactante 30
A. Batlle Boada, D. Daz Sabogal, A.I. Curcoy Barcenilla
10. Lactante con irritabilidad en Urgencias 32
G. Armero Campos, V. Arias Constanti
11. Lesiones cutneas persistentes 34
M. Huici Snchez, A. Margarit Soler, Y. Fernndez Santervs
12. Fiebre y dolor torcico 37
L. Algarrada Vico, S. Hernndez Bou
13. Fiebre y lesiones en piel 39
A.F. Almario Hernndez, J. ngel Sola, V. Trenchs Sainz de la Maza
14. Palidez y oliguria 41
E. Prez Martnez, L. Escuredo Argullos, J.M. Quintill Martnez
15. Traumatismo craneoenceflico 44
M. Alarcn Gamarra, R. Correia Figueroa, F. Panzino
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6 Casos Clnicos en Urgencias Peditricas

Prlogo

La aparicin del tercer volumen de Casos clnicos en Urgencias Peditricas es,


indudablemente, la constatacin de que este formato docente ha calado en el mbi-
to peditrico como una herramienta til para la formacin continuada. A nadie se
le escapa que en la actualidad los profesionales sanitarios y entre ellos, los pediatras,
disponemos de numerosos recursos para recabar informacin o ampliar conocimien-
tos sobre las patologas que presentan nuestros pacientes. Sin embargo, no siempre
disponemos del tiempo necesario para desgranar y filtrar la enorme cantidad de infor-
macin que nos ofrecen dichos recursos. Por ello, es de agradecer un formato como
el volumen que tenemos en nuestras manos que, de manera prctica y sinttica, apor-
ta una actualizacin rigurosa sobre diversas patologas a partir de casos e imgenes
reales y, lo que nos parece muy importante, revisados y escritos por los propios pro-
fesionales que vivieron el caso clnico. La mayora de estos casos han sido presen-
tados por los residentes del Hospital Sant Joan de Du en las sesiones de los Servi-
cios de Pediatra y Urgencias, y, por tanto, han contribuido tambin a su formacin.
La presentacin en forma de un resumen de caso clnico breve y una imagen
permite despertar el inters del lector para ver cmo acaba el paciente presentado
y de conocer los conceptos ms actuales sobre la patologa. El propio formato facilita
que dicho lector llegue hasta el final de la exposicin e integre nuevos conocimientos.
Naturalmente, detrs de este tercer volumen hay un ingente trabajo de selec-
cin, revisin y edicin de su contenido que ha sido realizado de manera ejemplar
por las doctoras Yolanda Fernndez,Victoria Trenchs y Gemma Claret, que han coor-
dinado el excelente trabajo realizado por todos los autores contribuyentes a los que
agradecemos su aportacin. Tambin es muy de agradecer, una vez ms, la colabo-
racin y patrocinio del Grupo Ferrer que crey en el proyecto desde el primer volu-
men, y a Ergon por su habitual inters en presentar una esmerada edicin del mate-
rial.
Esperamos que este tercer volumen mantenga el xito de los dos anteriores y,
sobre todo, que sea til a todos aquellos que tengan inters en leerlo.

Dr. Carles Luaces Cubells


Jefe de Servicio de Urgencias
Profesor Asociado de Pediatra
Presidente de la Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra
Hospital Sant Joan de Du. Barcelona
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Casos Clnicos en Urgencias Peditricas 7

Complicacin de una infeccin


1 en rea ORL
E. Gonzlez Forster, M. Alsina Casanova, G. Claret Teruel

Nio de 6 aos de edad, sin antecedentes de inters, que acude a Urgen-


cias por fiebre de hasta 38,5C de 24 horas de evolucin y odinofagia. A la
exploracin se observan amgdalas hipertrficas e hipermicas con exuda-
dos blanquecinos y adenopatas laterocervicales rodaderas. Se cursa detec-
cin de antgeno del Streptococo pyogenes en frotis faringoamigdalar con resul-
tado negativo, por lo que, con la orientacin diagnstica de faringoamigda-
litis de etiologa viral se remite a domicilio con tratamiento sintomtico y
se dan normas de observacin a la familia.
Tras 72 horas el paciente reconsulta por persistencia de la fiebre que
se acompaa de rechazo progresivo de la ingesta, babeo y rigidez cervical
progresiva. Se encuentra estable y a la exploracin se objetivan de nuevo
hiperemia e hipertrofia faringoamigdalar francas con exudados, sin claras asi-
metras amigdalares ni abombamiento de la pared retrofarngea. Se objeti-
va torticolis con limitacin de la rotacin cervical izquierda, aunque con
flexoextensin conservada.
Ante la sospecha de complicacin supurada del rea orofarngea se soli-
cita una radiografa cervical con proyeccin lateral (Fig. 1) y una analtica san-
gunea que presenta 29.500 leuco-
citos/mmcc con desviacin izquier-
da (77% segmentados, 12% linfoci-
tos) y PCR 31 mg/L.

Figura 1. Radiografa lateral cervical.


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8 Casos Clnicos en Urgencias Peditricas

Cul es el diagnstico?

QU COMPLICACIN SUGIEREN gresiva de los signos inflamatorios locales. Tras


EL CUADRO CLNICO REFERIDO 6 das de tratamiento parenteral, es dado de
Y LA IMAGEN RADIOLGICA? alta a domicilio con amoxicilina-clavulnico oral
En la radiografa laterocervical se aprecia durante una semana ms.
aumento de partes blandas en la pared pos-
terior de la orofaringe, lo que lleva a sospechar
la presencia de un absceso retrofarngeo. Ante COMENTARIO DEL CASO CLNICO
dicho cuadro, se decide ingreso en Planta de La faringoamigdalitis es la inflamacin de la
Pediatra para tratamiento endovenoso con faringe y amgdalas palatinas, causada tanto por
amoxicilina-clavulnico, sueroterapia y antiinfla- virus como por bacterias, entre las cuales la ms
matorios. Durante el ingreso se realiza una TAC frecuente es S. pyogenes. Las faringoamigdalitis
cervical que confirma la presencia de abscesifi- bacterianas se presentan generalmente en nios
cacin cervical (Fig. 2). mayores de 3 aos y pueden dar lugar a com-
El paciente es valorado por el Servicio de plicaciones precoces, tanto locales (abscesos,
Otorrinolaringologa que indica actitud conser- celulitis) como generales (sepsis) o tardas (fie-
vadora, en espera de ver la evolucin con tra- bre reumtica).
tamiento mdico. La evolucin clnica del pacien- El test antignico rpido es el mtodo ms
te es favorable, con desaparicin de la fiebre a eficaz para el diagnstico de la faringoamigda-
las pocas horas de ingreso, resolucin de la limi- litis estreptoccica. En este caso, el tratamien-
tacin del movimiento cervical y remisin pro- to de primera eleccin son las penicilinas (pen-
cilina oral, amoxicilina o pencilina benzatina). En
alrgicos a las mismas se recomiendan los
macrlidos como josamicina o azitromicina.
El absceso retrofarngeo se produce por una
infeccin de los ganglios linfticos situados entre
la pared posterior de la faringe y la fascia pre-
vertebral con una mayor incidencia entre los 2
y los 4 aos de vida. Frecuentemente se debe
a una infeccin polimicrobiana, en la que pre-
dominan S. pyogenes, S. aureus y anaerobios res-
piratorios.Tpicamente se presenta con mal esta-
do general y fiebre elevada. Sntomas frecuen-
tes son disfagia, odinofagia, voz gangosa, babeo,
Figura 2. TAC cervical en la que se objetiva una lesin rechazo del alimento y torticolis con dolor a la
hipodensa de 18 mm de dimetro situada en el espa-
cio retrofarngeo izquierdo, con realzamiento perif- movilizacin del cuello. En la exploracin fsica
rico del contraste. se puede observar un abombamiento de la
pared posterior de la faringe, aunque este sig-
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Casos Clnicos en Urgencias Peditricas 9

no puede estar ausente, como sucedi en nues- falta de mejora clnica o empeoramiento tras
tro caso. 24 a 48 horas del inicio de la antibioticotera-
Ante un cuadro clnico sugestivo, se reco- pia. En nuestro caso, la evolucin clnica del
mienda realizar una radiografa cervical late- paciente fue favorable con tratamiento con-
ral. Se considera patolgica la presencia de aire servador, quedando afebril a las 24 horas de
en tejidos blandos o un aumento persistente ingreso, con remisin progresiva de los signos
de tejidos blandos prevertebrales (ms de la inflamatorios, por lo que no precis drenaje
mitad de un cuerpo vertebral por encima de quirrgico.
C3 y un cuerpo vertebral por debajo de C3). Las complicaciones del absceso retrofarn-
Tambin se considera sugestiva de absceso geo son infrecuentes pero potencialmente fata-
retrofarngeo la prdida de la lordosis cervical les. Por ello una deteccin precoz y la instaura-
fisiolgica secundaria al espasmo muscular o a cin de un tratamiento adecuado son de vital
la inflamacin local. Ante la sospecha se reco- importancia.
mienda la realizacin de una TAC cervical para
confirmar el proceso y determinar su exten-
sin. Tal y como se procedi en nuestro caso,
los pacientes con sospecha de absceso retro- DIAGNSTICO
farngeo deben ser hospitalizados para admi- ABSCESO RETROFARNGEO
nistrar tratamiento antibitico endovenoso y
manejados conjuntamente con el otorrinola-
ringlogo, prestando especial atencin al cui- BIBLIOGRAFA
dado a la va area. El tratamiento antibitico 1. Allu Martnez X. Faringitis, amigdalitis. En: Tratado de
emprico debe ser iniciado cuanto antes con Urgencias de Pediatra. 2 ed. Ergon, Madrid, 2005;220-
3.
amoxicilina-clavulnico o clindamicina y se debe
2. Craig FW, Schunk JE. Retropharyngeal abscess in chil-
mantener por va endovenosa hasta que el dren: clinical presentation, utility of imaging, and current
paciente presente mejora clnica y se manten- management. Pediatrics 2003;111:1394-8.
ga afebril, pudindose entonces pasar a va oral 3. Manual de Diagnstico y Teraputica en Pediatra. Hos-
hasta completar 14 das. Las indicaciones del pital Infantil La Paz. 5 ed. Publires, Madrid 2009;277 y
725.
drenaje quirrgico incluyen: compromiso res-
4. Martn Campagne E, del Castillo Martn F, Martnez
piratorio por obstruccin de la va area, fal- Lpez MM, Borque de Andrs C, de Jos Gmez MI,
ta de respuesta al tratamiento mdico y algu- Garca de Miguel MJ, Baquero Artigao F. Abscesos peria-
nos autores recomiendan realizarlo cuando se migdalino y retrofarngeo: studio de 13 aos. An Pediatr
(Barc) 2006;65:32-6.
observa una imagen de absceso en la TAC de
5. Page NC, Bauer EM, Lieu JE. Clinical features and tre-
ms de 2 cm de dimetro. La falta de respues- atment of retropharyngeal abscess in children. Oto-
ta al tratamiento mdico se puede definir por laryngol Head Neck Surg 2008;138:300.
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10 Casos Clnicos en Urgencias Peditricas

Somnolencia y debilidad
2 V. Fernndez Daz, C. Parra Cotanda

Nio de 4 aos, sin antecedentes mdicos de inters, consulta por fiebre


y somnolencia.
Presenta cuadro febril de hasta 39C de 4 das de evolucin, orientn-
dose inicialmente como faringoamigdalitis aguda e inicindose tratamiento
con amoxicilina oral. En las 48 horas previas a la consulta, presenta somno-
lencia progresiva. En la exploracin fsica, destacan tendencia a la somnolen-
cia alternada con crisis de irritabilidad, leve rigidez espinal, y orofaringe hipe-
rmica sin exudados. El resto de la exploracin es normal.
Con la sospecha de meningoencefalitis, se realiza analtica sangunea que
muestra leucocitosis 25.700 mm3 (neutrfilos 74%, linfocitos 22%), PCR 13
mg/l, PCT 0,5 ng/ml, puncin lumbar con leucocitos 20 mm3 (PMN 100%),
hemates 450 mm3, glucosa 74 mg/dl, protenas <10 mg/dl. Ingresa bajo tra-
tamiento con cefotaxima y aciclovir endovenosos. Durante el segundo da
de ingreso, presenta un empeoramiento clnico con aparicin de parapare-
sia flccida de extremidades inferiores con reflejos osteotendinosos exalta-
dos y aumento del rea reflexgena, por lo que se realiza RMN craneome-
dular que permite llegar al diagnstico definitivo del paciente e iniciar un tra-
tamiento adecuado.

Figura 1. Figura 2.
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Casos Clnicos en Urgencias Peditricas 11

Cul es el diagnstico?

QU DIAGNSTICO LE SUGIEREN do cefalorraqudeo, una pleocitosis e hiperpro-


LAS SIGUIENTES IMGENES? teinorraquia leves con glucorraquia normal. El
QU TRATAMIENTO INICIARA? diagnstico se basa en la sintomatologa clnica
En la RMN craneal se objetivan diversas y en la demostracin de lesiones desmielinizan-
lesiones hiperintensas en T2 y FLAIR a nivel de tes agudas en las pruebas de neuroimagen, sien-
la sustancia blanca subcortical biparietal, lbu- do la RMN el patrn oro. El diagnstico diferen-
lo occipital, corona radiata y ncleo lenticular cial incluye la encefalitis infecciosa aguda, la escle-
derechos, sin efecto masa ni edema vasogni- rosis mltiple y la panencefalitis esclerosante sub-
co. Con la orientacin diagnstica de encefalo- aguda. El tratamiento de eleccin son los inmu-
mielitis aguda diseminada (EMAD), se inicia tra- nosupresores (bolus de metilprednisolona a altas
tamiento con bolus de metilprednisolona endo- dosis, seguido de tratamiento oral con predni-
venosa a 30 mg/kg presentando franca mejora solona hasta un total de 3-6 semanas). Los
a las 24 horas de iniciar el tratamiento. Es dado pacientes que no responden al tratamiento cor-
de alta a los 15 das, con exploracin fsica nor- ticoideo se pueden beneficiar de un tratamien-
mal y estudio microbiolgico negativo. to con inmunoglobulinas o plasmafresis.

COMENTARIO DEL CASO CLNICO DIAGNSTICO


La EMAD es una enfermedad inflamatoria ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA
desmielinizante del sistema nervioso central, de
curso monofsico. Su etiologa es desconocida.
Se cree que se debe a un fenmeno autoinmu- BIBLIOGRAFA
ne; hasta en las tres cuartas partes de los casos, 1. Dale RC, Brilot F, Banwell B. Pediatric central nervous
se identifica un antecedente infeccioso o vacu- system inflammatory demyelination: acute dissemina-
ted encephalomyelitis, clinically isolated syndromes,
nal en las dos semanas previas, aunque en la neuromyelitis optica, and multiple sclerosis. Curr Opin
mayora de los pacientes no se llega a un diag- Neurol 2009;22:233-240.
nstico microbiolgico. Es una enfermedad rara, 2. Gmez Snchez E, Mateos Beato F, Snchez Daz JI, De
las Heras S, Ballestero Daz Y. Encefalomielitis aguda.
de predominio en varones y con una edad media
Experiencia de un hospital terciario espaol. An Pediatr
de presentacin de 6 aos. Como en el presen- (Barc) 2005;63:203-11.
te caso, suele presentarse con sntomas inespe- 3. Menge T, Kieseier BC, Nessler S, Hemmer B, Hartung
cficos (fiebre, cefalea) junto con clnica neuro- HP, Stve O. Acute disseminated encephalomyelitis: an
acute hit against the brain. Curr Opin Neurol 2007;
lgica (meningismo, dficits motores, ataxia, alte- 20:247-254.
racin de la conciencia, etc.). La analtica sangu- 4. Pittard A, Abramo TJ, Arnold DH. A Child With Diffi-
nea suele mostrar una linfomonocitosis y el lqui- culty Swallowing. Ped Emerg Care 2009;25:525-528.
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12 Casos Clnicos en Urgencias Peditricas

Cefalea y fiebre
3 M.G. Basteiro Diego, S. Sagu Bravo, A. Domingo Garau, M. Rebollo Polo

Nia de 11 aos, sin antecedentes patolgicos de inters, trasladada en


ambulancia a urgencias por convulsin. Refieren cefalea frontal de predominio
derecho de 4 das de evolucin con fiebre hasta 39,3 C los ltimos 3 y un
vmito aislado. Una hora antes de su llegada presenta episodio de descone-
xin ambiental con desviacin ceflica izquierda e hipertona generalizada de
unos 15 minutos de duracin, que cede tras midazolam endovenoso. Duran-
te el traslado persiste obnubilada con tendencia a la hipotensin.
Al llegar a urgencias presenta un shock descompensado requiriendo 2 car-
gas de volumen con suero salino fisiolgico (20 cc/kg) para estabilizacin.
A la exploracin destaca mala perfusin perifrica, con piel fra y relleno
capilar >2 segundos, disminucin del nivel de conciencia con Glasgow 10, sin
signos menngeos ni otras focalidades neurolgicas.
Ante la alteracin neurolgica en contexto infeccioso se realiza analtica
sangunea y TAC craneal con contraste. La analtica objetiva 3000 leucocitos/mm3
(39% segmentados; 45% bandas), PCR 71 mg/L y PCT 7,8 ng/mL. Las figuras 1
y 2 muestran imgenes del TAC.

Figura 2.

Figura 1.
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Casos Clnicos en Urgencias Peditricas 13

Cul es el diagnstico?

La TAC objetiva ocupacin del seno frontal fica la antibioticoterapia a meropenem y van-
derecho (Fig. 1) y coleccin extraaxial parasa- comicina. A los 7 das es extubada y trasladada
gital derecha a la cisura interhemisfrica y seno a planta. Se objetiva hemiparesia facio-braquio-
sagital (Fig. 2) compatibles con sinusitis frontal crural izquierda con disfasia motora que preci-
y empiema subdural. sa rehabilitacin. La paciente completa 6 sema-
Con el diagnstico de shock sptico secun- nas de tratamiento antibitico endovenoso, y,
dario a empiema subdural, se traslada a UCIP ante mejora clnico-radiolgica, se da de alta
donde se inicia tratamiento antibitico emp- con tratamiento oral con levofloxacino.
rico con cefotaxima y vancomicina y dexame-
tasona endovenosas. Inicialmente evolucin des-
favorable. Precisa intubacin y soporte inotr- COMENTARIO DEL CASO CLNICO
pico y repeticin de TAC urgente a las 24 horas Los empiemas intracraneales son una com-
por anisocoria, que detecta aumento de tama- plicacin poco frecuente de determinadas infec-
o de la coleccin parasagital derecha (Fig. 3) ciones. La etiologa difiere considerablemente
y aparicin de nueva coleccin extraaxial fron- segn los grupos de edad; siendo la causa ms
totemporal derecha, con nivel de densidad en frecuente en nios menores de 1 ao la menin-
su interior y efecto masa con desplazamiento gitis bacteriana y en los mayores, las infecciones
de la lnea media (Fig. 4) requiriendo craneoto- otorrinolaringolgicas, principalmente sinusitis.
ma descompresiva y drenaje del empiema. En caso de meningitis bacteriana, se debe
El cultivo del material extrado del absce- sospechar la posibilidad de empiema siempre
so objetiva bacterioides spp. por lo que se modi- que exista reaparicin de la fiebre o aparicin

Figura 3. Figura 4.
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14 Casos Clnicos en Urgencias Peditricas

de sntomas neurolgicos durante el curso del disminuir la penetracin del antibitico en el


tratamiento. En el caso del nio mayor, la clni- absceso; pero puede estar indicada una terapia
ca suele ser inicialmente inespecfica, como fie- de corta duracin para el tratamiento del ede-
bre, cefalea y nuseas o vmitos de das de evo- ma cerebral, especialmente si existe clnica de
lucin a la que se aade clnica neurolgica hipertensin intracraneal. En la mayora de los
como convulsiones. casos suele ser necesario el drenaje quirrgico.
Los datos de laboratorio suelen mostrar sig-
nos sugestivos de infeccin bacteriana, con ele-
vacin de los reactantes de fase aguda. La prue- DIAGNSTICO
ba de imagen con mayor sensibilidad es la RM, SHOCK SPTICO. EMPIEMA
aunque la TC con contraste es, en un alto nme- SUBDURAL. SINUSITIS
ro de ocasiones, la prueba realizada en Urgen-
cias por su mayor disponibilidad y la necesidad
de un diagnstico rpido. BIBLIOGRAFA
Generalmente son infecciones polimicro- 1. Hicks CW, Weber JG, Reid JR, Moodley M. Identifying
bianas, por Gram positivos, Gram negativos y and managing intracranial complications of sinusitis in
children. Pediatr Infect Dis J 2011;30:222-6.
anaerobios, por lo que se recomienda antibio-
2. Legrand M, Rougeau T, Meyer P, Carli P, Orliaguet G,
terapia de amplio espectro, modificada segn Blanot S. Paediatric intracranial empyema: differences
antibiograma; al menos durante 4-8 semanas. according to age. Eur J Pediatr. 2009;168: 1235-41.
En la mayora de los artculos revisados, el tra- 3. Brook, I. Microbiology and antimicrobial treatment of
orbital and intracranial complications of sinusitis in chil-
tamiento emprico inicial incluye una cefalospo- dren and their management. Int J Pediatr Otorhino-
rina de 3 generacin (cefotaxima, ceftriaxona), laryngol. 2009;73:1183-6.
un glicopptido (vancomicina) y un antibiti- 4. Kombogiorgas D, Seth R, AthwalR, Modha J, Singh J.
co con accin anaerobicida (metronidazol, car- Suppurative intracranial complications of sinusitis in
adolescence. Single institute experience and review of
bapenem). El uso de corticoides sistmicos es literature. Br J Neurosurg, 2007;21:603-9.
controvertido dado que pueden retrasar el pro- 5. Adame N, Hedlund G, Byington CL. Sinogenic intracra-
ceso de encapsulacin, aumentar la necrosis y nial empyema in children. Pediatrics 2005;116;e461-7.
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Casos Clnicos en Urgencias Peditricas 15

Alteracin de conciencia
4 y convulsiones
J. Martnez Osorio, J.A. Astete, J. Payeras Grau

Lactante de 12 meses trada a Urgencias por haber presentado hace una


hora un episodio de rigidez generalizada, con retroversin ocular de un minu-
to de duracin. Antecedentes familiares y personales sin inters. A su llega-
da a Urgencias inicia episodio de rigidez generalizada con desviacin ocular
derecha y respiracin irregular.

MANEJO
1. Evaluacin clnica inicial. Tringulo de evaluacin peditrica: aspecto altera-
do, respiracin alterada y coloracin normal. ABCDE: destaca mandbula
encajada con respiracin irregular y lenta. FC 170, FR 8, TA 96/54, satO2
89% con aire ambiental, T axilar 37,8 C, glucemia capilar = 80 mg/dl.
Impresin diagnstica: fallo respiratorio. Convulsin.
2. Se inician maniobras de apertura de la va area y oxigenoterapia. A los 3
minutos no se ha obtenido va perifrica por lo que se administra midazo-
lam por va intranasal a 0,4 mg/kg. A los 5 minutos cede la convulsin, se
canaliza va venosa perifrica y se toman muestras para analtica sangunea.
Buscando ms informacin, la familia refiere febrcula e irritabilidad desde
hace dos das y en las ltimas horas somnolencia y decaimiento.
Tras la crisis persiste depresin del nivel de conciencia, pupilas reactivas e
isocricas y fontanela normotensa. Resto de la exploracin general y por apa-
ratos normal.
Durante su estancia en Urgencias presenta tres nuevos episodios convul-
sivos. Precisa la administracin de nueva dosis de midazolam (0,2 mg/kg ev),
una dosis de valproato (20 mg/kg ev) seguido de perfusin de valproato en
BIC a 1 mg/kg/h.
Exmenes complementarios: analtica sangunea, serie roja y plaquetar nor-
mal. Leucocitos: 13.000 mm3 (N41% L 48%), PCR 2,6 mg/L, PCT 0,1 ng/ml.
Gasometra, ionograma y glucemia normales.TAC craneal normal. Lquido cefa-
lorraqudeo (LCR): lquido claro. Protenas 23 mg/dl, glucosa 58 mg/dl, hema-
tes 150 mm3, leucocitos 310 mm3. Tincin de Gram: no se observan grme-
nes. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) a herpes virus, CMV, EBV y
enterovirus pendientes.
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16 Casos Clnicos en Urgencias Peditricas

Cul es el diagnstico?

La febrcula, la alteracin de conciencia per- COMENTARIOS DEL CASO CLNICO


sistente, las crisis convulsivas repetidas y la ple- La encefalitis aguda se define como inflama-
ocitosis sin grmenes en el Gram del LCR sugie- cin del parnquima cerebral manifestada por
ren una encefalitis, por lo que se inicia tratamien- disfuncin neurolgica (alteracin del estado
to con aciclovir endovenoso (20 mg/kg/8 h). Sigue de conciencia o de comportamiento, dficits
buen curso evolutivo con normalizacin del esta- sensitivomotores, crisis convulsivas). Las convul-
do de conciencia y desaparicin de las crisis en siones son frecuentes sobre todo en nios de
las primeras 48 horas. Se realiza EEG que es nor- menor edad, pueden ocurrir en cualquier
mal. A las 24 horas del ingreso aparecen lesio- momento de la evolucin y son ms frecuen-
nes vesiculopapulosas en manos y pies (Fig. 1) tes de tipo generalizadas con o sin comienzo
compatibles con enfermedad mano-pie-boca. La focal.
PCR en LCR es negativa para herpesvirus y posi- La etiologa de la encefalitis suele ser una
tiva para enterovirus, por lo que se retira la admi- infeccin viral, siendo los ms frecuentes en
nistracin de aciclovir endovenoso. Alta hospi- encefalitis no epidmicas los herpesvirus (her-
talaria a los 6 das. pes simple 1 y 2) con un alto grado de mor-
bimortalidad, y los enterovirus (Coxsakie y Echo-
virus), la mayora de evolucin benigna. En
muchos casos (31-85% segn algunas series)
no se detecta agente causal.
El diagnstico se basa en una clnica suges-
tiva de disfuncin neurolgica, y la demos-
tracin de inflamacin del parnquima cere-
bral con pruebas complementarias (pleoci-
tosis en LCR, signos de edema e inflamacin
en neuroimagen o alteraciones en EEG). El
diagnstico etiolgico se realiza determinan-
do la presencia del virus en LCR mediante la
PCR. Esta prueba posee una alta sensibilidad
y especificidad para el herpes simple mien-
tras que para los enterovirus la sensibilidad
es baja.
Las complicaciones de la encefalitis viral agu-
da pueden incluir estatus convulsivo, edema
cerebral, secrecin inadecuada de hormona anti-
Figura 1. diurtica, fallo cardiorrespiratorio y coagulacin
intravascular diseminada.
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Casos Clnicos en Urgencias Peditricas 17

El tratamiento tiene como objetivos evitar DIAGNSTICO


la hipertensin intracraneal y el control de los ENCEFALITIS AGUDA
sntomas neurolgicos. Se ha demostrado que POR ENTEROVIRUS
el pronstico de la encefalitis herptica mejo-
ra sustancialmente con aciclovir endovenoso,
por lo que es esencial la precocidad del trata- BIBLIOGRAFA
miento, que deber iniciarse urgentemente 1. How Ooi M, Chang Wong S, et al. Clinical features, diag-
nosis, and management of enterovirus 71. Lancet Neu-
ante toda sospecha de encefalitis aguda, sin rol 2010;9:1097-1105.
esperar a disponer de un diagnstico etiol- 2. Tunkel AR, Glaser CA, et al.The Management of Ence-
gico. phalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious
El pronstico es muy variable. El diagnsti- Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;47:
303-327.
co precoz y un tratamiento adecuado condu-
3. Jan Bauer, Christian G. Bien. Encephalitis and epilepsy.
cen a una evolucin favorable sin secuelas en Semin Immunopathol 2009;31:537-544.
el 75% de los casos. La mortalidad oscila alre- 4. Hordur S Hardarson. Acute viral encephalitis in chil-
dedor del 10% y las secuelas irreversibles entre dren and adolescents: Pathogenesis and etiology. Upto-
date database 2011.
el 15 y el 25%, siendo el principal criterio de
5. Roca Martnez. J, Fernndez de Sevilla M. Encefalitis vrica
gravedad la depresin grave del nivel de con- aguda.Tratado de Urgencias en Pediatra 2010;605-610.
ciencia (Glasgow inferior a 6) en el momento 6. Navarro ML, Gonzlez F, et al. Encefalitis. Protocolos
del diagnstico. de la AEP, 2008.
Casos clinicosQk9_Maquetacin 1 09/02/12 11:34 Pgina 18

18 Casos Clnicos en Urgencias Peditricas

Vmitos y diarrea
5 A. Aparicio Coll, D. Muoz-Santanach

Lactante de 7 meses, sin antecedentes patolgicos de inters ni alergias


conocidas, consulta al Servicio de Urgencias por vmitos, deposiciones dis-
ppticas y fiebre hasta 39 C. En las ltimas 24 horas ha realizado 15 depo-
siciones lquidas sin productos patolgicos, y unos 7 vmitos de contenido
alimenticio.
A la exploracin fsica destaca: estado general afectado, decaimiento y
tendencia a la somnolencia. La piel est plida y el tiempo de recapilariza-
cin es de 3 segundos. Los ojos estn hundidos, las mucosas secas y presen-
ta llanto sin lgrimas. Los tonos cardacos son rtmicos, sin soplos, frecuen-
cia cardaca 140 ppm, pulsos perifricos bilaterales y simtricos. Taquipnea
sin otros signos de dificultad respiratoria, buena entrada de aire bilateral,
sin ruidos aadidos. Abdomen blando y depresible, algo distendido, sin masas,
visceromegalias ni signos de irritacin peritoneal, peristaltismo aumentado.
Exploracin neurolgica: decado pero reactivo al estimularlo, fontanela depri-
mida.
Se canaliza una va endovenosa, se solicita una analtica sangunea y se ini-
cia perfusin de suero endovenoso. La analtica sangunea muestra los siguien-
tes resultados: hemoglobina 14,6 mg/dl, hematocrito 43,1%, plaquetas
409.000/mm3, leucocitos 5,100 (N 76%, L 16%, M 4%), pH 7,23, pCO2 22
mmHg, HCO3 8,8 mmol/L, EB -17,4 mmol/L, Na 140 mmol/L, K 4,5 mmol/L,
Cl 135 mmol/L, Ca 1,27 mmol/L. urea 69 mg/dl, Creatinina 0,66 mg/dl, PCR
5,1 mg/L, osmolaridad: 340 mOsm/kg y glucosa 88 mg/dl.
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Casos Clnicos en Urgencias Peditricas 19

Cul es el diagnstico?

COMENTARIO DEL CASO CLNICO lick y colaboradores, que incluye un total de 11


El caso clnico describe un lactante con un signos clnicos y se muestra en la tabla 1. El lac-
shock descompensado (afectacin del estado gene- tante del caso descrito cumple 5 tems (afecta-
ral y circulatorio), secundario a una deshidratacin cin del estado general, tiempo de recapilari-
en el contexto de una gastroenteritis aguda. Las zacin > 2 segundos, mucosas secas, ojos hun-
prioridades en la atencin de un nio con una des- didos, ausencia de lgrimas), y por tanto pre-
hidratacin son: descartar la hipoglicemia, valorar senta una deshidratacin moderada. En gene-
el grado de deshidratacin, valorar la necesidad ral, el diagnstico tanto de gastroenteritis como
de exploraciones complementarias (sobre todo de deshidratacin es clnico, y no son necesa-
de analtica sangunea) y finalmente rehidratar. rias exploraciones complementarias. La anal-
La hipoglicemia es una de las complicacio- tica sangunea est indicada si existe una deshi-
nes ms importantes de la gastroenteritis agu- dratacin grave, si se sospecha hipernatremia o
da sobre todo en lactantes. La determinacin si la clnica explicada no concuerda con la explo-
de glicemia capilar es una tcnica fcil y rpida racin. El coprocultivo no debe realizarse de
que se obtiene a la cabecera del paciente y que forma sistemtica, se recoger de forma dife-
debe realizarse ante cualquier nio con una rida en casos de diarreas mucosanguinolentas,
afectacin del estado general. La forma ms fia- prolongadas o si existe una inmunodeficiencia.
ble de cuantificar el grado de deshidratacin es El pilar bsico del tratamiento de la gastroen-
comparar el peso del nio con un peso previo teritis aguda es la hidratacin. La va de eleccin
fiable. En la prctica clnica esto puede no ser es la oral ya que la mejora clnica es ms rpida.
posible, por lo que se pueden utilizar escalas cl- Para ello se utilizan las soluciones de rehidrata-
nicas para valorar el grado de deshidratacin. cin oral (SRO) recomendadas por la ESPGHAN.
Una de las ms utilizadas es la creada por Gore- Si el paciente no est deshidratado se ofrece
pequeas cantidades de SRO, pero en los pacien-
Tabla 1. Valoracin del grado de deshi- tes que presentan signos de deshidratacin, es
dratacin segn el escala de Gorelick necesario pautar una cantidad concreta de SRO
que depender del peso del paciente y del gra-
Elasticidad cutnea disminuida do de deshidratacin (Tabla II). En pacientes meno-
Tiempo de recapilarizacin > 2 segundos res de 2-3 aos que no toleren la va oral pue-
Deterioro del estado general
Ausencia de lgrima de ser til una rehidratacin enteral por sonda
Respiracin anormal nasogstrica a dbito continuo. El tiempo de rehi-
Mucosas secas
dratacin oral aconsejado es de 4 horas.
Ojos hundidos
Pulso radial dbil La va endovenosa se reserva para los casos
Taquicardia (frecuencia cardaca > 150 lpm) donde la rehidratacin oral est contraindica-
Diuresis disminuida
da (deshidratacin grave, disminucin de la cons-
La presencia de cada parmetro suma un punto, < 3 pun- ciencia, vmitos incoercibles, sospecha patolo-
tos: deshidratacin leve (< 5%), 3-5 puntos deshidratacin
moderada (5-9%), 6-10 puntos deshidratacin grave (> 10%). ga quirrgica o alteraciones hidroelectrolticas
importantes). La tabla II muestra el esquema de
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20 Casos Clnicos en Urgencias Peditricas

Tabla 1I. Esquema de rehidratacin oral y endovenosa


REHIDRATACIN ORAL
Leve Moderada Grave*
Cantidad 30-50 m/kg 75-100 ml/kg 100-150 ml/kg
Tiempo 4 horas
Fluido Suero de rehidratacin oral
REHIDRATACIN ENDOVENOSA. Deshidratacin hipo o isonatrmica
Leve Moderada Grave
Cantidad < 2 aos 30-50 m/kg 50-80 ml/kg 100 ml/kg
> 2 aos 20-30 ml/kg 30-50 ml/kg 60-80 ml/kg
Tiempo 4 horas 6-8 horas
Fluido Suero salino fisiolgico (ClNa 0,9%)**
REHIDRATACIN ENDOVENOSA. Deshidratacin hipernatrmica
Leve Moderada Grave
Cantidad < 2 aos 30-50 m/kg 50-80 ml/kg 100 ml/kg
> 2 aos 20-30 ml/kg 30-50 ml/kg 60-80 ml/kg
Tiempo Na entre 150-160 mEq/L 24 horas
Na entre 160-170 mEq/L 48 horas
Na entre 170-180 mEq/L 72 horas
Fluido Glucosalino 1/3
*Considerar rehidratacin endovenosa. **En los lactantes o si existe riesgo de hipoglicemia se puede aadir glucosa en
forma de suero flucosado al 50% (1 ml/kg).

tratamiento de la deshidratacin por va endo- BIBLIOGRAFA


venosa. Analticamente el paciente descrito pre- 1. Fernndez Lpez, A. Diarrea aguda. En: Benito J, Lua-
senta adems de la deshidratacin isonatr- ces C. Mintegi S, Pou J.Tratado de Urgencias de Pedia-
tria. 1 ed. Ediciones Ergon 2005;354-62.
mica una acidosis metablica que se debera
2. Quintill JM. Gastroenteritis aguda. En: Pou J. Urgencias
corregir con bicarbonato sdico. de Pediatra. Protocolos diagnsticos-teraputicos Uni-
En cualquier caso se recomienda una rein- dad Integrada Hospital Clnic Sant Joan de Du. 4 ed.
troduccin precoz de la dieta que no debe Ediciones Ergon 2005;183-93.
demorarse ms de 4 horas. En la actualidad exis- 3. Quintill JM, Piz A. Deshidratacin aguda. En: Pou J.
Urgencias de Pediatra. Protocolos diagnsticos-tera-
ten otros tratamientos que han demostrado su puticos Unidad Integrada Hospital Clnic Sant Joan de
utilidad, como es el caso de los probiticos, o Du. 4 ed. Ediciones Ergon 2005;265-85.
el racecadotrilo, que es un inhibidor de la secre- 4. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoeks-
cin intestinal que ha demostrado su utilidad tra H, Shamir R, Szajwska H. Directrices basadas en la
evidencia para el tratamiento de la gastroenteritis agu-
en el tratamiento de las diarreas no inflama-
da en nios en Europa. J Pediatr Gastroenterol Nut Ed.
torias en mayores de 3 meses. en Espaol 2008;46Suple;S81-S184.
5. Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and relia-
bility of clinical sings in the diagnosis of dehidration in
DIAGNSTICO chindren. Pediatrics 1997;99:e6.

GASTROENTERITIS AGUDA 6. Nager AL, Wang VJ. Comparison of nasogastric and


intravenous methods of rehydration in pediatric
DESHIDRATACIN MODERADA patients with acute dehydration. Pediatrics 2002;109:
ACIDOSIS METABLICA 566-72.
Casos clinicosQk9_Maquetacin 1 09/02/12 11:34 Pgina 21

Casos Clnicos en Urgencias Peditricas 21

Deshidratacin en recin nacido


6 N. Bilbao Meseguer, N. Sanz Marcos, S. Marn del Barrio

Lactante varn de un mes de vida remitido por su pediatra por cuadro


de vmitos desde la semana de vida, no relacionados con la ingesta, que han
ido en aumento de forma progresiva hasta asociarse a una prdida de peso
respecto al nacimiento del 9%.
Fruto de una segunda gestacin controlada de madre sana. En ecogra-
fa del segundo trimestre el sexo del feto se orienta como femenino, pero
en la del tercer trimestre se detecta micropene, hipospadias y criptorquidia
bilateral. Nacido a trmino con peso adecuado para la edad gestacional y ali-
mentado con lactancia materna exclusiva.
Constantes: temperatura axilar 36,7C, FC 190 lpm, FR 60 rpm y TA 90/50.
A la exploracin fsica, el paciente presentaba mal estado general, con tra-
bajo respiratorio normal y palidez cutnea (shock descompensado segn
el tringulo de evaluacin peditrica), motivo por el cual se administr una
primera carga de volumen con suero fisiolgico a 20 ml/kg en la primera
media hora. Destacaba su aspecto distrfico, con signos de deshidratacin
moderada (mucosas secas, ojos hundidos y taquicardia), con criptorquidia
bilateral e hipospadias (Fig. 1).
La analtica sangunea muestra
hemograma y protena C reactiva
normal. Destaca glucemia 59 mg/dl,
acidosis metablica leve, Na 111
mmol/L y K 6,4 mmol/L.

Figura 1.
Casos clinicosQk9_Maquetacin 1 09/02/12 11:34 Pgina 22

22 Casos Clnicos en Urgencias Peditricas

Cul es el diagnstico?

CMO ORIENTARA EL CUADRO autosmicas recesivas que resultan de la defi-


Y QU TRATAMIENTO INICIARA? ciencia de una de las cinco enzimas involu-
Dado los antecedentes del paciente, el cua- cradas en la esteroidognesis suprarrenal. El
dro clnico y los hallazgos analticos (hipona- 90-95% de los casos de HSC se debe al dfi-
tremia, hiperpotasemia y acidosis metablica) cit de 21-hidroxilasa, codificada por el gen
se orienta el caso como una insuficiencia supra- CYP21 localizado en el brazo corto del cro-
rrenal aguda. Se inicia tratamiento con suero mosoma 6.
fisiolgico y glucosado, y se administra bolus Este dficit enzimtico produce un defecto
de 25 mg de fosfato de hidrocortisona, previa de conversin de la 17-OH progesterona en
extraccin de muestra sangunea para estudio 11-desoxicortisol, provocando disminucin de
de hormonas esteroideas (17-OH progeste- la sntesis de cor tisol y, secundariamente, un
rona, cor tisol basal, ACTH y aldosterona). aumento de la secrecin de ACTH y de andr-
Hemodinmicamente estable, ingresa con sue- genos. Dependiendo del dficit de la actividad
roterapia y tratamiento sustitutivo endoveno- enzimtica, puede asociarse tambin a un defec-
so (hidrocortisona 25mg/6 h). Posteriormen- to de produccin de aldosterona produciendo
te, mejora de las alteraciones hidroelectrolti- clnicamente una prdida salina.
cas, con correcta tolerancia oral, por lo que el As, dependiendo del grado de dficit enzi-
cuarto da se cambia a tratamiento oral con mtico podemos dividir la HSC en dos grandes
hidrocortisona (20 mg/m2/da en tres dosis), tipos: 1) la forma clsica, con sus variantes pier-
9-- fluorhidrocortisona (0,1 mg/da) y suple- de sal y virilizante simple y 2) la forma tarda
mento oral de ClNa. o no clsica.
Se recibe 17-OH-progesterona solicitada Las mujeres con la forma clsica presentan
en Urgencias que resulta elevada y cariotipo ambigedad sexual al nacimiento. Sin embargo,
46XX. Con la orientacin de hiperplasia supra- los varones que no presenten prdida salina
rrenal congnita (forma clsica) como etiologa pueden pasar desapercibidos inicialmente has-
de la insuficiencia suprarrenal, se solicita estu- ta que se hace evidente un hiperandrogenismo
dio gentico observndose la mutacin Q318X progresivo durante la infancia (virilizacin, ace-
en homocigosis del gen CYP21A2 que confir- leracin de crecimiento y edad sea). Si exis-
ma el diagnstico. Se estudia a los progenito- te prdida salina, se manifiesta a par tir de la
res, resultando ambos portadores de la misma segunda semana de vida con deshidratacin,
mutacin. A los 6 meses se realiza plastia correc- hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis meta-
tora de genitales externos. blica.
Por otro lado, la forma no clsica cursa con
cuadros de hiperandrogenismo durante la infan-
COMENTARIO DEL CASO CLNICO cia o adolescencia (pubarquia precoz, irregu-
La hiperplasia suprarrenal congnita laridad menstrual o hirsutismo en mujeres, y
(HSC) engloba un grupo de enfermedades precocidad isosexual en varones).
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Casos Clnicos en Urgencias Peditricas 23

El diagnstico se sospecha por el aumen- DIAGNSTICO


to de 17-OH progesterona srica basal, que en DESHIDRATACIN
algunos pases forma parte del screening meta- HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGNITA
blico neonatal, o tras estimulacin con ACTH.
El diagnstico definitivo se realiza mediante estu-
dio gentico de las posibles mutaciones del gen BIBLIOGRAFA
CYP21. 1. Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, et al. Congenital adre-
nal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase defi-
El tratamiento de la forma clsica consiste
ciency: an Endocrine Society clinical practice guideline.
en la terapia sustitutiva con corticoides y, si se J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:4133-60.
asocia a prdida salina, mineralcorticoides. 2. Merke DP, Bornstein SR. Congenital adrenal hyperpla-
Es importante sospechar esta patologa ante sia. Lancet 2005; 365:2125-36.
neonatos con signos de deshidratacin, ambige- 3. New MI. Inborn errors of adrenal steroidogenesis. Mol
dad sexual y alteraciones electrolticas, puesto Cell Endocrinol 2003;211:75-83.

que en caso de insuficiencia suprarrenal aguda 4. Grueiro-Papendieck L, Prieto L, Chiesa A, el al. Neo-
natal screening program for congenital adrenal hyper-
requerir un manejo hidroelectroltico estrecho plasia: adjustments to the recall protocol. Horm Res
y el inicio precoz de corticoterapia endovenosa. 2001; 55:271-7.
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24 Casos Clnicos en Urgencias Peditricas

Ataxia
7 D. Roda Goula, J. Gerth, L. Martnez Snchez

Paciente varn de 7 aos que consulta por sensacin de inestabilidad


que dificulta la marcha y se acompaa de cefalea intensa y vmitos de 2 horas
de evolucin. Adems, ha presentado un episodio de prdida de concien-
cia de unos 10 minutos de duracin, sin movimientos tnico-clnicos, del
que se recupera durante el traslado.
A su llegada a Urgencias se encuentra decado, con respuesta lenta, con
coloracin rosada y respiracin normal. Tringulo de evaluacin peditrica:
aspecto anormal, respiracin normal y circulacin normal. Constantes, inclui-
da glucemia capilar, normales.
Se inicia la estabilizacin: oxigenoterapia, monitorizacin, canalizacin
de va con extraccin de analtica e inicio de sueroterapia. Al mismo tiempo
se completa la anamnesis y el examen fsico. No tiene antecedentes cono-
cidos de traumatismo craneoenceflico o de posibilidad de intoxicacin medi-
camentosa, ni antecedentes patolgicos de inters. Hace una semana, estan-
do como en esta ocasin en la segunda residencia, present cefalea y vmi-
tos que se autolimitaron al acudir a Urgencias. La madre presenta tambin
cefalea y sensacin de debilidad.
En el examen fsico presenta bradipsiquia con Glasgow 15, dismetra,
aumento de la base de sustentacin e inestabilidad a la deambulacin. El res-
to de la exploracin es normal.
La analtica sangunea muestra acidosis metablica: pH de 7,23 y bicar-
bonato de 17 mmol/L. Txicos en orina y sedimento urinario negativos.
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Casos Clnicos en Urgencias Peditricas 25

Cul es el diagnstico?

DEBEMOS RECOGER EN LA
ANAMNESIS ALGN OTRO DATO
IMPORTANTE PARA EL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL?
QU OTRAS EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS PUEDEN
AYUDARNOS?
La afectacin de otro miembro de la fami-
lia as como la aparicin de un cuadro similar
encontrndose en el mismo lugar deben hacer-
nos pensar en la posibilidad de que exista un
txico ambiental. Debemos, por tanto, pregun-
tar explcitamente por el tipo de calefaccin en
el domicilio u otras fuentes de combustin de
carbono. Figura 1. Hipodensidad bilateral en ncleo plido.
En nuestro caso clnico, la familia nos con-
firma que utilizan una estufa de gas de butano
en la casa donde pasan habitualmente el fin de
semana. Ante la sospecha de intoxicacin por COMENTARIO DEL CASO CLNICO
monxido de carbono, se coloca mascarilla con Segn datos del Grupo de Trabajo de Into-
reservorio y se administra oxgeno a un flujo xicaciones de la Sociedad Espaola de Urgen-
de 10 L/min para conseguir una Fi02 cercana al cias de Pediatra, el monxido de carbono (CO)
100%. Se solicita determinacin del carboxihe- es responsable del 4% de las intoxicaciones en
moglobina (COHb) que resulta de 29%. Se tras- el paciente peditrico y la principal causa de
lada a centro de medicina hiperbrica donde muerte por intoxicacin en la infancia. Los nios
recibe oxgeno hiperbrico. La evolucin clni- son ms vulnerables al CO dado que tienen
ca es lenta y, pese a la disminucin progresiva una mayor frecuencia respiratoria, un mayor
de las cifras de COHb, persiste la ataxia, por lo consumo de oxgeno y un sistema nervioso cen-
que se decide realizar TAC craneal. La neuroi- tral en desarrollo.
magen pone de manifiesto la presencia de lesio- El mecanismo txico principal del CO es la
nes focales hipodensas en los ganglios de la base hipoxia tisular secundaria a la elevada afinidad
(Fig. 1). Tras 5 das de ingreso el paciente se de la hemoglobina por este. Adems, puede
encuentra asintomtico por lo que se le da el provocar lesin celular directa.
alta hospitalaria. En la visita de control en Neu- Una intoxicacin leve en nios simula a un
rologa 6 semanas despus, el paciente refiere cuadro gripal, manifestndose con malestar, cefa-
tener dificultades en la concentracin as como lea, debilidad, nuseas y vmitos. En los lactantes,
para hallar las palabras adecuadas. la nica clnica puede ser la presencia de irrita-
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26 Casos Clnicos en Urgencias Peditricas

La oxigenoterapia hiperbrica acelera la


1. Evaluacin inicial: tringulo de evaluacin pedi- eliminacin del CO del organismo y se le ha
trica. atribuido la capacidad de prevenir el sndro-
2. Maniobras ABC.
me neurolgico tardo (SNT). Este es un sn-
3. Oxigenoterapia (FiO2 100%).
4. Monitorizacin. drome neuropsiquitrico que aparece de das
5. Extraccin de sangre para hemograma, equilibrio a semanas despus de la intoxicacin aguda
cido-base y COHb. por CO, con una incidencia descrita en la
6. Canalizar va perifrica si sintomatologa grave. poblacin peditrica entre el 2,8% y el 17,8%.
7. Reposo.
Sin embargo, hasta la actualidad no existe sufi-
8. Bicarbonato slo si pH< 7,1 (la acidosis favore-
ce la cesin de oxgeno a los tejidos) ciente evidencia cientfica que confirme o nie-
9. Exploraciones complementarias segn presencia gue el papel protector del oxgeno hiperb-
de sntomas graves y/o antecedentes. rico frente al SNT y, por ello, no existe una-
10. Valorar criterios de oxigenoterapia hiperbrica.
nimidad en cuanto a sus indicaciones. Los
Figura 2. Diez puntos bsicos en el manejo en Urgen- pacientes que deben recibir oxigenoterapia
cias del paciente intoxicado por CO. hiperbrica son, segn Clardy et al. (Up to
Date, 2011): a) COHb >25% (>20% en ges-
tantes), b) prdida de conciencia, c) acidosis
bilidad y rechazo del alimento. Las intoxicaciones metablica grave (pH < 7,1) y d) sintomato-
graves pueden cursar con sncope, convulsiones, loga de isquemia cerebral o cardaca. En todo
alteracin del nivel conciencia, ataxia, alucinacio- caso, es impor tante realizar un seguimiento
nes, dolor tracico y/o hipotensin arterial. La neurolgico estrecho despus del episodio
inespecificidad de la sintomatologa hace que la agudo para poder detectar el SNT.
intoxicacin por CO sea una entidad infradiag-
nosticada. La sospecha clnica es fundamental para
el diagnstico (afectacin colectiva, meses fros, DIAGNSTICO
exposicin a una fuente de combustin, mejo- INTOXICACIN AGUDA POR MON-
ra de los sntomas al separase de la fuente). XIDO DE CARBONO
Ante la sospecha de intoxicacin por CO se SNDROME NEUROLGICO TARDO
debe actuar de forma rpida y ordenada. Los
pasos bsicos en el manejo del paciente intoxi-
cado por CO se detallan en la figura 2. La deci- BIBLIOGRAFA
sin de realizar exploraciones complementarias 1. Baum C. Whats New in Pediatric Carbon Monoxide
Poisoning? Clin Ped Emerg Med 2008;9(1):43-46.
depender de la presencia de sintomatologa gra-
2. Chi-Hsiun Cho, Nan-Chang Chi, Che-Sheng Ho, Chun-
ve y, en el caso de la neuroimagen, de la persis- Chih Peng. Carbon Monoxide Poisoning in Children.
tencia de clnica neurolgica pese a un tratamien- Pediatr. Neonatal 2008;49(4):121-125.
to adecuado. El hallazgo ms frecuente es la pre- 3. Clardy P F, Manaker S, Perry H. Carbon monoxide poi-
sencia de reas de hipodensidad simtricas a nivel soning. UpToDate. Enero 2011. Disponible en:
http://www.uptodate.com/contents/carbon-monoxi-
de los ganglios basales, que suele asociarse con de-poisoning?source =search result&search=carbon+
un peor pronstico neurolgico. monixide&selectedTitle=1~150.
Casos clinicosQk9_Maquetacin 1 09/02/12 11:34 Pgina 27

Casos Clnicos en Urgencias Peditricas 27

Lactante febril
8 C. Gimnez Roca, A. Martnez Monseny, R. Garrido Romero

Lactante de 23 meses de edad que es trado a Urgencias por presentar


fiebre (hasta 40 C axilar) de 24 horas de evolucin. No otra sintomatolo-
ga acompaante.
No presenta antecedentes de inters. Calendario vacunal al da. No ha
recibido ninguna dosis de vacuna antineumoccica.
En la exploracin fsica destaca una temperatura axilar de 38,5C, con
buen estado general, tringulo de evaluacin peditrica estable y sin focali-
dades.
En Urgencias, ante un lactante de 23 meses de edad con fiebre elevada
(>39,5 C), ausencia de foco clnico y que no ha recibido ninguna dosis de
vacuna anteneumoccica, se solicita analtica sangunea, hemocultivo, sedi-
mento de orina y urocultivo. La analtica sangunea muestra leucocitos de
16.700/mm3 (12.400 neutrfilos segmentados/mm3, 200 neutrfilos
bandas/mm3), PCR de 78,3 mg/L y PCT de 0,4 ng/ml. El sedimento de ori-
na es negativo.

Cul es el diagnstico?

CUL SERA NUESTRA en el hemocultivo. En la nueva valoracin en


ACTITUD EN ESTE CASO? Urgencias el lactante permanece con buen esta-
Dado el excelente estado general, la ausen- do general y persiste febril.
cia de foco clnico y la presencia de algunas alte-
raciones analticas, se decide administrar una pri-
mera dosis de ceftriaxona intramuscular y se da CUL SERA NUESTRA
de alta a domicilio con nuevo control en 24 horas. ACTUACIN EN ESTE MOMENTO?
A las 24 horas nos avisan desde Microbio- Con la orientacin diagnstica de bacterie-
loga por crecimiento de cocos Gram positivos mia oculta (probablemente neumoccica) se
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28 Casos Clnicos en Urgencias Peditricas

Figura 1. Actitud prctica ante un paciente con bacteriemia oculta.

repite analtica de sangre y hemocultivo. Segn hemocultivo de control resulta negativo al


protocolo, se solicita radiografa de trax y se alta.
realiza puncin lumbar, que son normales, y se
decide el ingreso hospitalario para tratamiento
antibitico endovenoso y control evolutivo. COMENTARIO DEL CASO CLNICO
Se inicia tratamiento con cefotaxima endove- La fiebre en el lactante es uno de los snto-
nosa a 200 mg/kg/da. mas ms frecuentes en los Servicios de Urgen-
Al segundo da nos informan que en el cias. Si no se haya foco de la fiebre el riesgo de
primer hemocultivo crecen colonias de S. presentar una infeccin bacteriana potencial-
pneumoniae resistente a ampicilina, pero con mente grave (IBPG) en estos pacientes es ms
una sensibilidad intermedia a penicilina y a elevado que en nios ms mayores. Por este
ceftriaxona. El paciente presenta un buen cur- motivo se tiende a ser ms agresivo en el
so clnico y permanece afebril, por lo que se momento de realizar pruebas complementa-
decide completar 5 das de tratamiento anti- rias, tanto ms cunto ms pequeo es el nio.
bitico endovenoso y dar de alta a domicilio La bacteriemia oculta (BO) es el aislamien-
completando el tratamiento con ceftriaxo- to de una bacteria patgena en el hemocul-
na intramuscular durante dos das ms. El tivo de un nio que presente escasos hallaz-
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Casos Clnicos en Urgencias Peditricas 29

gos anormales en la exploracin fsica. La DIAGNSTICO


importancia de este proceso radica en que un BACTERIEMIA OCULTA
pequeo porcentaje de estos pacientes des- POR S. PNEUMONIAE
arrollar una IBPG. Segn la literatura, la mayo-
ra de las BO estn causadas por S. pneumo-
niae y, consecuentemente, se ha visto reduci- BIBLIOGRAFA
do el nmero de casos desde la introduccin 1. Garca Garca S, Rubio Snchez-Tirado M. Sndrome
de la vacuna antineumoccica. El tratamiento febril en el nio. El Medico. 2.II.2007.
depende tanto del microorganismo causal 2. Molina Cabaero JC. Servicio de Urgencias, Hospital
como de la sintomatologa presente en la ree- Infantil Universitario Nio Jess, Madrid. Fiebre sin foco.
valucin (Fig.1). En el caso concreto de aislar Programa de Formacin Continuada en Urgencias
Peditricas en Atencin Primaria. Jordi Pou i Fernn-
un S. pneumoniae y el paciente persistir febril dez. Hospital Sant Joan de Du. Urgencias en Pedia-
en el momento de la reevaluacin el manejo tra. 4 edicin. Mayo 2005. Hospital Sant Joan de Du.
es el ingreso hospitalario, la realizacin de nue- Pautes i protocols a pediatria. 1997;4.

vas exploraciones complementarios y el inicio 3. Garrido Romero R. Luaces Cubells C. Lactante con fie-
de tratamiento antibitico endovenoso con bre sin focalidad. En: J. Benito, C. Luaces, S. Mintegi, J.
Pou, editores.Tratado de Urgencias en Pediatra. 2 Ed.
cefotaxima hasta la obtencin del resultado Ergon (Madrid); 2011;247-258.
del antibiograma.
Casos clinicosQk9_Maquetacin 1 09/02/12 11:34 Pgina 30

30 Casos Clnicos en Urgencias Peditricas

Apnea en un lactante
9 A. Batlle Boada, D. Daz Sabogal, A.I. Curcoy Barcenilla

Lactante de 2 meses y 22 das de vida que acude a Urgencias remitido


por su pediatra por episodio aparentemente letal. La madre refiere que, al
iniciar llanto intenso, el paciente padece episodio de hipotona generalizada
con apnea de unos 30 segundos de duracin, acompaada de cianosis peri-
bucal. Se precede de irritabilidad de 2 das de evolucin, que se acompaa
de unos 3 vmitos alimentarios al da junto con rechazo del alimento.
No hay antecedentes patolgicos de inters. La exploracin fsica por
aparatos es normal destacando cierta irritabilidad.
Se realiza analtica sangunea con determinacin de equilibrio cido-base
e ionograma que es normal.
Se decide ingreso hospitalario para realizar estudio de episodio aparen-
temente letal. Se monitoriza al paciente con saturador de hemoglobina y
monitor de apneas, que
no objetiva nuevos epi-
sodios de apnea. A las
48 horas de ingreso,
persisten la irritabilidad
y los vmitos, por lo
que se realiza una TAC
craneal. Se objetiva
hematoma subdural
derecho sin edema sig-
nificativo ni efecto masa.
Dados los hallazgos de
la TAC se realiza un fon- Figura 1.
do de ojo (Fig. 1).

Cul es el diagnstico?

QU HALLAZGOS MUESTRA Ante un paciente con episodio aparente-


EL FONDO DE OJO Y QU mente letal, hematoma subdural y hemorragias
ACTITUD SE DEBERA ADOPTAR? retinianas, sospechamos maltrato infantil.
El fondo de ojo objetiva hemorragias reti- Se inicia el protocolo de maltrato infantil.
nianas. Solicitamos analtica sangunea con hemograma
Casos clinicosQk9_Maquetacin 1 09/02/12 11:35 Pgina 31

Casos Clnicos en Urgencias Peditricas 31

y pruebas de coagulacin, que resulta normal, El sndrome del nio zarandeado (shaken
y serie esqueltica, tambin normal. baby syndrome) o ltimamente referenciado
Ante los resultados anteriormente expues- como traumatismo craneoenceflico por mal-
tos, se orienta el caso como traumatismo cra- trato (abusive head trauma) o traumatismo cra-
neal no accidental, antes llamado sndrome del neal no accidental (Nonaccidental head injury),
nio zarandeado. Se reinterroga a la madre, es una forma de maltrato fsico infantil en la que
que finalmente admite haber zarandeado al un adulto sujeta a un lactante por el cuerpo y
lactante porque no paraba de llorar. Se con- lo agita bruscamente, sometindolo a fuerzas
sulta con trabajo social para valoracin. de aceleracin, desaceleracin y rotacin de la
La evolucin del paciente es favorable, con cabeza, produciendo roturas vasculares que pue-
resolucin de las hemorragias retinianas y sub- den dar lugar a hemorragias intracraneales,
durales. intraoculares y lesiones medulares. La clnica es
frecuentemente inespecfica y muchas veces
incluye sntomas neurolgicos, tales como el
COMENTARIO DEL CASO CLNICO episodio aparentemente letal o las convulsio-
El maltrato infantil constituye un grave pro- nes. El diagnstico de este sndrome se realiza
blema mdico y social, que se puede manifes- mediante examen funduscpico, presencia de
tar de diversas formas y que contina estan- hemorragia subdural y edema cerebral. Cabe
do altamente infradiagnosticado. Existen diver- destacar la importancia del fondo de ojo, ya que
sos tipos de maltrato infantil, tales como el mal- hasta un 80% de los pacientes que padecen el
trato fsico, el maltrato emocional, el abando- sndrome del nio zarandeado presentan hemo-
no fsico o emocional y el abuso sexual. rragias retinianas.
Se estima que slo se detectan del 10 al
20% de los casos, ya que el maltrato suele ocu-
rrir en el domicilio y el nio maltratado por lo DIAGNSTICO
general no se encuentra en capacidad de denun- EPISODIO APARENTEMENTE LETAL
ciarlo. Por estas razones es necesario tener un HEMATOMA SUBDURAL
alto ndice de sospecha. Cabe destacar la impor- HEMORRAGIAS RETINIANAS
tancia de un buen interrogatorio, que debera MALTRATO INFANTIL
llevar a cabo personal especializado, al igual que
un enfoque multidisciplinario que incluya mdi-
cos, psiclogos y trabajadores sociales. BIBLIOGRAFA
Ante la sospecha de un caso de maltrato 1. Altman RL, Brand DA, Forman S, Kutscher ML. Lowen-
thal DB, Franke KA, Mercado VV. Abusive head injury
infantil, es muy importante realizar un examen as a cause of apparent life-threatening events in infancy.
fsico exhaustivo y pruebas diagnsticas que Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:1011-1015.
ayuden a confirmar o descar tar dicho mal- 2. King WJ, MacKay M, Sirnick A. Shaken baby syndrome
in Canada: clinical characteristics and outcomes of hos-
trato. Debe realizarse una TAC, un fondo de
pirtal cases. CMAJ 2003;168:155-9.
ojo y una serie esqueltica que ponga de mani- 3. Levin AV. Retinal hemorrhage in abusive head trauma.
fiesto posibles fracturas presentes o pasadas. Pediatrics 2010;126:961-70.
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32 Casos Clnicos en Urgencias Peditricas

Lactante con irritabilidad


10 en Urgencias
G. Armero Campos, V. Arias Constanti

Lactante varn de 1 mes y 25 das trado al Servicio de Urgencias por


llanto inconsolable de 2 horas de evolucin.
Se ha iniciado de forma aguda, asocindose a rechazo de las tomas sin otra
sintomatologa acompaante. El paciente se calma parcialmente en brazos
de los padres y refieren que es el primer episodio de estas caractersticas.
Como antecedentes personales es fruto de una quinta gestacin controla-
da, de padres sanos de origen magreb. Nace por parto eutcico a las 42 sema-
nas, con peso al nacimiento de 3.300 g sin incidencias perinatolgicas. Recibe
alimentacin con lactancia artificial con buena ganancia ponderal. Pese a barre-
ra idiomtica importante, no refieren antecedentes familiares de inters.
En Urgencias se encuentra hemodinmicamente estable y afebril. En la
exploracin fsica, destaca dolor de intensidad moderada (segn la escala
FLACC) e irritabilidad que calma parcialmente en brazos. El resto de la explo-
racin resulta anodina. Ante una anamnesis y exploracin fsica sin hallaz-
gos relevantes, se orienta inicialmente como un llanto fisiolgico versus
clico del lactante, por lo que se adopta conducta expectante. Se adminis-
tra analgesia con paracetamol y se mantiene en observacin clnica sin mejo-
ra. Se procede entonces a un estudio con analtica sangunea (hemograma,
bioqumica, PCR) y sedimento urinario que no presentan alteraciones. Se
revalora al paciente que contina irritable detectndose entonces un aumen-
to de la irritabilidad con la movilizacin de la extremidad inferior derecha.
Se realiza una radiografa bilateral de extremidades inferiores (Fig. 1) que
permite identificar la etiologa de la irritabilidad.

Figura 1.
Casos clinicosQk9_Maquetacin 1 09/02/12 11:35 Pgina 33

Casos Clnicos en Urgencias Peditricas 33

Cul es el diagnstico?

QU HALLAZGOS MUESTRAN LAS sia, alteraciones dentarias (dentinognesis imper-


RADIOGRAFAS Y QU ACTITUD LES fecta) o hiperlaxitud de piel y ligamentos, se ha
SUGIERE QUE SE DEBERA ADOPTAR? de tener en cuenta dicha entidad. Se puede
En la radiografa bilateral de extremidades completar el diagnstico con estudios genti-
inferiores se observa una fractura en la difisis cos y moleculares a partir de biopsia cutnea.
femoral derecha. Ante un lactante con fractura La complejidad y la variabilidad de la enferme-
de fmur se indica ingreso hospitalario para tra- dad requieren un tratamiento multidisciplinario
tamiento ortopdico con colocacin de un yeso cuya finalidad principal consistir en evitar las
y traccin al cnit durante 10 das. Se realiza fracturas, infecciones y en adquirir las aptitudes
radiografa de control en la que se observa una necesarias para el desarrollo de las activida-
tendencia a la reduccin. Se decide entonces, des de la vida diaria. La fisioterapia permite
previo al alta, colocar un yeso pelvipdico y se aumentar la actividad muscular consiguiendo
cita para control ambulatorio en un mes. una mejor calidad sea. Frmacos como el pami-
Durante el ingreso, se procede a indagar en dronato disminuyen la incidencia de fracturas e
el mecanismo de produccin de la fractura dada incrementan la densidad del hueso. Los cuida-
la edad del paciente. Dentro del diagnstico dos quirrgicos se centran en la correccin de
diferencial se plantean las siguientes causas: frac- deformidades graves y en el manejo de fractu-
tura secundaria a un traumatismo de alta ener- ras de repeticin mediante el empleo de fija-
ga, a un mecanismo obsttrico, a fractura pato- cin intramedular y ortesis. Asimismo, es fun-
lgica en contexto de tumor, infeccin, altera- damental la educacin familiar y del entorno
cin metablica o displasia congnita, o secun- para la completa integracin del nio en su ruti-
daria a maltrato fsico. na. En el futuro, si la persona afecta desea des-
A travs de una mediadora cultural, se rein- cendencia puede recurrir al consejo gentico.
terroga a la familia, que explica que una hermana
del paciente ha sufrido fracturas de repeticin y DIAGNSTICO
que es afecta de osteognesis imperfecta (OI). FRACTURA DE FMUR
OSTEOGNESIS IMPERFECTA
COMENTARIO DEL CASO CLNICO
La OI es una enfermedad rara y heredita- BIBLIOGRAFA
ria del tejido conectivo, caracterizada por la alte- 1. Benito J, Luaces C, Mintegui S, Pou J, Fernndez P. Llan-
racin de la formacin del colgeno tipo I. En to. Irritabilidad.Tratado de Urgencias en Pediatra. Ergon.
la mayora de casos, presenta una herencia auto- 2011;10.3: 535-9.
smica dominante para la mutacin de los genes 2. Beary J, Chines A. Osteogenesis Imperfecta: clinical fea-
tures and diagnosis. Uptodate, mayo 2011
que codifican las cadenas del colgeno tipo
3. Carvajal A, Iturriaga S. Osteogenesis imperfecta (revi-
I. Existen 9 subtipos con expresin fenotpica, sin bibliogrfica). Revista mdica de costa rica y cen-
gentica y radiolgica variable, que definen diver- troamrica. 2007; LXIV (580)161-5.
sa gravedad. Ante un paciente con anteceden- 4. Fano V, Rodriguez Celin M, del Pino M, Buceta S, Obre-
tes familiares, que presente fracturas seas ml- gn M.G, Primomo C. Garca H, Miscione H, Lejarra-
tiples y que asocie manifestaciones tales como ga H. Osteognesis imperfecta. Evaluacin clnica, fun-
cional y multidisciplinaria en 65 pacientes. An Pediatr
estatura baja, escoliosis, deformidades seas,
(Barc) 2010;72(5):324-30.
huesos worminanos, escleras azules, hipoacu-
Casos clinicosQk9_Maquetacin 1 09/02/12 11:35 Pgina 34

34 Casos Clnicos en Urgencias Peditricas

Lesiones cutneas persistentes


11 M. Huici Snchez, A. Margarit Soler, Y. Fernndez Santervs

Nia de 3 aos que acude a Urgencias por lesiones cutneas de 1 mes


de evolucin. Haban sido orientadas inicialmente como varicela pero seguan
saliendo lesiones nuevas. No presenta fiebre ni otros sntomas acompaan-
tes salvo leve prurito. No ha estado tomando ningn frmaco y slo ha rea-
lizado tratamiento con calamina tpica.
No presenta antecedentes patolgicos ni familiares de inters. Vacuna-
cin completa.
A la exploracin fsica presenta buen estado general con buena perfu-
sin e hidratacin. Peso 15 kg, T axilar 36C. Se objetiva una erupcin poli-
morfa generalizada consistente en diferentes tipos de lesiones desde vescu-
las, ppulas a pstulas, muchas de ellas en fase costrosa y otras con centro
necrtico (Figs. 1 y 2). Ninguna de las lesiones presenta descamacin super-
ficial. No se observan petequias ni afectacin de mucosas. Resto de la explo-
racin fsica normal.

Figura 1. Figura 2.
Casos clinicosQk9_Maquetacin 1 09/02/12 11:35 Pgina 35

Casos Clnicos en Urgencias Peditricas 35

Cul es el diagnstico?

Ante las lesiones descritas en el examen fsi- polimorfa, desde pequeas mculas y ppu-
co y el curso clnico prolongado se orienta el las eritematosas a lesiones hemorrgicas,
caso como pitiriasis liquenoide aguda, por lo pustulosas o necrticas. Se localizan prin-
que se inicia tratamiento con eritromicina oral cipalmente en tronco y zonas de extensin
a 50 mg/kg/da y se deriva a Dermatologa para de extremidades y generalmente persisten
valoracin y seguimiento clnico. durante semanas o meses, aunque pueden
En el Servicio de Dermatologa se confirma tener un curso clnico recidivante. La pre-
el diagnstico con biopsia cutnea. Se mantie- sencia de prurito es inconstante. Al curar
ne tratamiento con eritromicina y se aaden deja lesiones hiper e hipopigmentadas o
corticoides tpicos. Al mes y medio de segui- incluso cicatrices varioliformes. Es la forma
miento presenta remisin completa de las lesio- ms frecuente en la infancia.
nes dejando mculas hipocrmicas residuales y Forma crnica (PLC): es la forma ms indo-
alguna cicatriz varioliforme. lente. Presenta exacerbaciones y remisio-
nes durante meses o aos. Se caracteriza
COMENTARIO DEL CASO CLNICO por ppulas eritematosas que se vuelven
La pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda marronceas y con descamacin en oblea
(PLEVA) es una enfermedad inflamatoria cut- (a diferencia de la PLEVA que no descama).
nea poco frecuente que, pudiendo aparecer a Son generalmente asintomticas y pueden
cualquier edad, su mayor incidencia se da en dejar hiperpigmentacin residual.
la edad peditrica (de ah que sea importante El diagnstico es eminentemente clnico y se
el conocimiento de esta entidad por parte de basa en la existencia de las lesiones cutneas des-
los pediatras) y adultos jvenes. critas. La biopsia cutnea puede ser de ayuda.
Su etiologa es desconocida. Se postula la El diagnstico diferencial de la PLEVA es fun-
posibilidad de una probable reaccin inflama- damentalmente con papulosis linfomatoide, varice-
toria secundaria a antgenos externos como fr- la, erupciones medicamentosas, reacciones por
macos o agentes infecciosos (adenovirus, Eps- artrpodos y vasculitis de pequeo vaso, entre otras.
tein-Barr, Toxoplasma gondii, parvovirus B19,VIH, Esta enfermedad es autorresolutiva aunque
citomegalovirus, Staphilococus aureus y Strep- a veces en plazos largos, de ah que el trata-
tococus pyogenes). Otra hiptesis la relaciona miento dependa de los sntomas acompaan-
con una respuesta inflamatoria secundaria a lin- tes (especialmente prurito) o para evitar las
focitos T discrsicos, y una ltima la orienta como cicatrices que puede causar la forma aguda.
probable vasculitis por hipersensibilidad media- El tratamiento de primera lnea es la tetra-
da por inmunocomplejos. ciclina o eritromicina va oral (en < 8 aos) a
Hay dos formas clnicas que son extremos dosis habituales durante 6 semanas, ya que se
de un espectro de la misma enfermedad: ha visto que detiene la progresin ms por su
Forma aguda (PLEVA) o enfermedad de efecto antiinflamatorio que como antibitico.
Mucha-Habermann: presenta una erupcin Los corticoides tpicos tambin pueden utili-
Casos clinicosQk9_Maquetacin 1 09/02/12 11:35 Pgina 36

36 Casos Clnicos en Urgencias Peditricas

zarse en la fase inflamatoria. Los antihistamni- BIBLIOGRAFA


cos va oral son tiles para aliviar el prurito. 1. Neil F. Fernandes, MD, Paul J. Rozdeba, Rober t A.
En casos refractarios puede utilizarse tacroli- Schwartz, MD, MPH, George Kihiczak, MD, and W. Clark
Lambert, MD, PhD. Pitiriasis lichenoides et variolifor-
mus tpico, terapias con radiacin ultravioleta mis acuta: a disease spectrum. Int J Dermatology 2010;
(PUVA o UVB) y en casos graves metrotrexa- 49: 257-61.
te, acitretino, dapsona o ciclosporina A. 2. Sacharitha Bowers, MD, and Erin M. Warshaw, MD, MS
Minneapolis, Minnesota. Pityriasis lichenoides and its
subtypes. Am Acad Dermatology 2006; 55:557-72
3. Gary S Wood, Chung-Hong Hu, Andrea L Garret.
DIAGNSTICO Parapsoriasis y pitiriasis liquenoide. En: Wolff, Golds-
PITIRIASIS LIQUENOIDE mith, Katz, Gilchrest, Paller, Leffell. Fitzpatrick, Derma-
tologa en Medicina general. 7a ed Buenos Aires: Edi-
Y VARIOLIFORME AGUDA torial Mdica Panamericana 2009;236-43.
Casos clinicosQk9_Maquetacin 1 09/02/12 11:35 Pgina 37

Casos Clnicos en Urgencias Peditricas 37

Fiebre y dolor torcico


12 L. Algarrada Vico, S. Hernndez Bou

Paciente varn de 3 aos de edad, sin antecedentes patolgicos de inte-


rs y con vacunacin correcta sin incluir vacunacin conjugada antineumo-
ccica, que consulta por fiebre alta y tos seca de 5 das de evolucin. En las
ltimas 24 horas aparecen dolor torcico derecho y dificultad respiratoria.
A la exploracin fsica destaca un regular estado general, febril, quejido
espiratorio, taquipnea (40 rpm) y tiraje subcostal, con saturacin de oxge-
no del 93% con oxgeno ambiente. A la auscultacin respiratoria presenta
hipoventilacin derecha de predominio basal, con soplo tubrico, sin otros
ruidos aadidos. El resto de la exploracin fsica es anodina.
Ante afectacin del estado general se inicia oxigenoterapia en gafas nasa-
les, se canaliza una va peri-
frica y se administra anal-
gesia endovenosa con para-
cetamol. Se realiza analtica
sangunea que muestra
28.600 leucocitos/mmcc
con desviacin izquierda
(46% neutrfilos segmenta-
dos, 37% bandas), PCR
167,6 mg/L. Hemocultivo en
curso.
Se realiza radiografa de
trax (Fig. 1) que permite Figura 1. Radiografa de trax.
diagnosticar al paciente.

Cul es el diagnstico?

La radiografa de trax muestra un infiltra- que muestra abundante cantidad de lquido libre
do basal derecho con opacificacin del seno en la cavidad pleural, sin presencia de tabiques.
costofrnico derecho y lnea de derrame pleu- Se realiza toracocentesis con obtencin de un
ral. Se orienta como derrame pleural (DP) para- exudado, dejndose tubo de drenaje pleural. El
neumnico y se solicita una ecografa torcica paciente ingresa con oxigenoterapia, analgesia
Casos clinicosQk9_Maquetacin 1 09/02/12 11:35 Pgina 38

38 Casos Clnicos en Urgencias Peditricas

y tratamiento antibitico con ampicilina endo- aos las tcnicas de biologa molecular han incre-
venosa. El hemocultivo resulta negativo y en mentado sustancialmente el porcentaje de casos
el lquido pleural, la PCR para neumococo es en los que es posible realizar un diagnstico etio-
positiva y en el cultivo crece S. pneumoniae sen- lgico, siendo especialmente tiles en los pacien-
sible a penicilina. Se mantiene afebril desde las tes que han recibido tratamiento antibitico.
48 horas del ingreso y se retira el tubo de dre- En todos los casos est indicado el tratamiento
naje al 4 da, dndose de alta 2 das despus antibitico endovenoso, siendo la ampicilina (150-
con amoxicilina oral hasta completar 14 das. 200 mg/kg/da) el tratamiento de eleccin en
nuestro medio. Si el paciente ha recibido antibio-
ticoterapia previa a dosis correctas se indicar
COMENTARIO DEL CASO CLNICO cefotaxima (150-200 mg/kg/da) y ante la sospe-
El DP es la complicacin ms frecuente de cha de etiologa anaerobia se indicar tratamien-
la neumona adquirida en la comunidad. Habitual- to con amoxicilina-cido clavulnico (100
mente el paciente presenta fiebre y tos, dificultad mg/kg/da). En caso de alergia a beta-lactmicos
respiratoria, dolor torcico y/o dolor abdominal se pautar clindamicina (40 mg/Kg/da). El mane-
segn su localizacin y volumen. En un paciente jo especfico del DP depende de las caracters-
ya diagnosticado de neumona hay que sospechar ticas ecogrficas del lquido pleural: en caso de
su presencia ante persistencia de fiebre tras 48- lquido libre abundante se inserta un drenaje
72 horas del inicio del antibitico o ante empe- pleural y ante la presencia de un derrame orga-
oramiento clnico. En la exploracin fsica suele nizado est indicado el desbridamiento quirr-
hallarse hipofonesis en la zona afecta con presen- gico mediante toracoscopia. Si existen septos o
cia de crepitantes y /o soplo tubrico. tractos de fibrina aislados debe valorarse la ins-
La obliteracin del seno costofrnico es el tilacin de fibrinolticos intrapleurales (estrepto-
signo ms precoz de DP en la radiografa de quinasa, uroquinasa).
trax. La exploracin complementaria de elec-
cin para su estudio radiolgico y de gran uti-
lidad para su manejo teraputico es la ecogra- DIAGNSTICO
fa torcica. La ecografa permite estimar la can- DERRAME PLEURAL PARANEUMNICO
tidad de lquido pleural existente (detecta colec-
ciones a partir de 10 ml), identificar sus carac-
tersticas (lquido libre, presencia de tabicacio- BIBLIOGRAFA
nes de fibrina) y localizar el sitio adecuado 1. Balfour-Lynn IM, Abrhamson E, Cohen G, Hartley J, King
para la toracocentesis. S, Parikh D, et al. BTS guidelines for the management
of pleural infection in children. Thorax 2005;60:1-21.
El anlisis del lquido pleural suele mostrar
2. Hernndez-Bou S, Garca-Garca JJ, Esteva C, Gen A,
caractersticas de exudado o empiema depen-
Luaces C, Muoz-Almagro C. Pediatric parapneumo-
diendo de la etiologa y del tiempo de evolucin nic pleural effusion: epidemiology, clinical characteris-
del mismo. Asimismo debe realizarse cultivo del tics, and microbiological diagnosis. Pediatr Pulmonol
lquido pleural para la filiacin etiolgica; ste 2009;44:1192-200.

resulta positivo en menos del 30% de los casos, 3. Obando I, Muoz-Almagro C, Arroyo LA, Tarrago D,
Sanchez-Tatay D, Moreno-Perez D, et al. Pediatric parap-
siendo la bacteria ms frecuentemente aislada neumonic empyema, Spain. Emerg Infect Dis 2008;14:
en nuestro medio S. pneumoniae. En los ltimos 1390-7.
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Casos Clnicos en Urgencias Peditricas 39

Fiebre y lesiones en piel


13 A.F. Almario Hernndez, J. ngel Sola, V. Trenchs Sainz de la Maza

Lactante de 8 meses valorado por erupcin cutnea, tos y coriza de 3


das de evolucin que se acompaa de fiebre de hasta 39C.
Al interrogatorio no destaca ningn antecedente personal de inters, y
tiene vacunacin completa para la edad.
A la exploracin fsica presenta un buen estado general pero est irritable,
sin signos de dificultad respiratoria, normohidratado, normocoloreado y aler-
ta. Las constantes son normales y tiene una temperatura axilar de 38,4C.
La exploracin cutnea y de orofaringe es la que se observa en las figu-
ras 1 y 2.

Figura 1. Figura 2.

Cul es el diagnstico?

En la piel destaca un exantema maculopapu- El paciente, adems, presenta inyeccin con-


loso eritematoso con zonas de piel respetada juntival sin secrecin, con pupilas isocricas y
entre las lesiones (Fig. 1), de predominio en tron- normorreactivas, estando el resto del examen
co y cara, sin afectacin palmoplantar. En la oro- fsico dentro de la normalidad.
faringe se objetiva un enantema con pequeas
ppulas blanquecinas en mucosa yugal (Fig. 2)
compatibles con manchas de Koplik. Ante estos COMENTARIO DEL CASO CLNICO
hallazgos la orientacin diagnstica es de saram- El sarampin es una enfermedad altamen-
pin. te contagiosa, causada por un virus ARN de la
Casos clinicosQk9_Maquetacin 1 09/02/12 11:35 Pgina 40

40 Casos Clnicos en Urgencias Peditricas

familia Paramixovirus, gnero Morbillivirus. Es una Entre sus complicaciones, la ms frecuente


enfermedad poco frecuente, pero que recien- es la otitis media aguda, pero, la que mayor mor-
temente debido a los cambios en patrones bimor talidad apor ta es la neumona por
migratorios ha vuelto a cobrar importancia al sobreinfeccin bacteriana. Otras manifestacio-
aumentar su incidencia. nes menos frecuentes son la encefalitis (ms en
En su evolucin se pueden contar diferen- adolecentes y adultos) y la panencefalitis escle-
tes etapas: la de incubacin, que suele durar rosante subaguda (rara, tarda y frecuentemen-
unos 10 das, la prodrmica o catarral, entre 3 te mortal).
y 5 das, y la exantemtica, entre 4 y 6 das. El tratamiento es bsicamente de soporte:
La etapa prodrmica consta de fiebre mode- se debe hidratar bien al paciente, mantener una
rada, tos seca importante, rinitis y conjuntivitis. adecuada oxigenacin y tratar la fiebre.
El exantema (Fig. 1) coincide con el pico de En cuanto a la profilaxis postexposicin, se
la fiebre, y se describe como rojo intenso, macu- dispone de la vacuna de virus vivos atenuados,
lopapuloso, confluente, dejando islotes de piel que se debe aplicar en las primeras 72 horas a
sana dispersos en medio del mismo. Se inicia en personas susceptibles, y de la inmunoglobulina,
la lnea de implantacin del cabello, regin retro- que se puede aplicar hasta 6 das despus del
auricular y lateral del cuello, y se dispersa de contacto, en convivientes susceptibles, especial-
manera centrfuga y caudal, afectando en un 50% mente indicada en menores de 6 meses, emba-
de los casos a palmas y plantas. Resuelve median- razadas e inmunocomprometidos.
te descamacin residual furfurcea a partir del El paciente del caso expuesto tuvo una recu-
tercer da en el mismo orden de aparicin. peracin sin eventualidades.
Las manchas de Koplik (Fig. 2) son patog-
nomnicas. Son ppulas blancas en la mucosa
yugal opuesta a los segundos molares inferio- DIAGNSTICO
res, aparecen 1-4 das antes del exantema, y SARAMPIN
pueden involucrar la mucosa de labios, paladar
duro, encas, pliegues conjuntivales y vagina. Si
bien se reportan en un 50-70% de los casos, BIBLIOGRAFA
probablemente ocurran en la gran mayora; sue- 1. Maldonado Y, Sarampin. En: Behrman, Kliegman, Jen-
len desaparecer con el inicio del exantema. son (eds). Nelson Tratado de Pediatra. 17 ed. Madrid:
Elsevier, 2006;1026-1032.
Ante un paciente con sospecha de saram-
2. Albisu Y. Enfermedades exantemticas de la infancia.
pin se debe aislar al paciente, ya que el virus En: Albisu Y (ed). Atlas de Dermatologa Peditrica. 2
se transmite a travs de pequeas gotas que ed. Madrid: Dermupdate, 2009;207-231.
entran por va respiratoria o conjuntival. El 3. Kane KSM, Ryder JB, Baden HP, Stratigos A. Atlas de
Color y Sinopsis de Dermatologa Peditrica. Madrid:
periodo de transmisibilidad va desde los 4 das McGraw-Hill, 2002;582-585.
previos a los 4 das posteriores a la aparicin 4. Monfort L, etal. Brote de sarampin en Barcelona.
del exantema. El tipo de aislamiento es areo. Caractersticas clnicas y epidemiolgicas. Enferm
El diagnstico es eminentemente clnico, Infecc Microbiol Clin. 2009. doi:10.1016/j.eimc.
2009.05.006
pudiendo confirmarse por tcnicas de labora-
5. Organizacin Mundial de la Salud. Progress towards
torio (serologa y/o PCR). Actualmente es una measles elimination in WHOs EuropeanRegion,2005-
enfermedad de Declaracin Urgente a Sanidad. 2.
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Casos Clnicos en Urgencias Peditricas 41

Palidez y oliguria
14 E. Prez Martnez, L. Escuredo Argullos, J.M. Quintill Martnez

Nia de 3 aos de edad, sin antecedentes patolgicos de inters, que


consulta por decaimiento y palidez de mucosas. Los padres explican un cua-
dro de deposiciones lquidas, con hilos de sangre, sin fiebre ni vmitos, que
se inici hace una semana y se autolimit hace 2 das. Refieren adems que
en las ltimas 24 horas la diuresis ha disminuido de forma evidente.
En la exploracin se observa una palidez marcada y unas mucosas lige-
ramente secas. La auscultacin cardaca y respiratoria son normales, as como
la exploracin abdominal. Se objetiva un discreto edema palpebral. El resto
de la exploracin fsica no muestra alteraciones. En la toma de constantes,
la T es de 36,8C, la frecuencia cardaca de 99 lpm y la TA de 106/65 mmHg.
Se decide canalizar va perifrica y realizar analtica de sangre y orina
(Tabla 1), que permite confirmar la sospecha clnica.

Tabla I. Valores analticos de sangre y orina


Sangre Eritrocitos 2,8 Millones/mm3
Hemoglobina 7,4 g/dl
Hematcrito 20;4 %
VCM 72,0 fl
HCM 26,0 pg
CHCM 36,3 g/dl
Plaquetas 26 Mil/mm3
Leucocitos 15,8 Mil/mm3
Morfologa eritrocitaria Esquistocitos, anisopoiquilocitos
pH 7,3
pCO2 31,4 mmHg
pO2 59,0 mmHg
Bicarbonato 18,2 mmol/l
EB -5,9 mmol/l
Sodio 133 mmol/l
Potasio 6,0 mmol/l
Osmolaridad 315,0 mOsm/kg
Urea 233,0 mg/dl
Creatinina 1,9 mg/dl
Protenas 50,0 g/l
Albmina 27,0 mg/dl
Bilirrubina total 1,7 mg/dl
LDH 4.823 UI/l
Haptoglobina < 40 mg/l
Orina Sodio < 20 mmol/l
Potasio 32 mmol/l
Creatinina 46 mg/dl
Protenas 174 mg/dl
ndice protena/creatinina 3,80 mg/mg
Leucocitos 0-5 cl/campo
Hemates 10-25 cl/campo
Tincin de Gram No grmenes
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42 Casos Clnicos en Urgencias Peditricas

Cul es el diagnstico?

La anemia, la trombopenia, la presencia de grupo heterogneo de trastornos de diversas


esquistocitos y los signos clnicos y analticos de etiologas: formas hereditarias, inmunolgicas,
insuficiencia renal orientan el cuadro hacia un asociadas a drogas, lupus eritematoso sistmi-
sndrome hemoltico-urmico (SHU). Se deci- co, hipertensin maligna, causas infecciosas, pre-
de colocar sonda vesical para monitorizar la diu- eclampsia, embarazo y periodo posparto, nefri-
resis y se ingresa en la Unidad de Cuidados tis por radiacin, y tumores malignos. Dado que
Intensivos Peditricos (UCIP) donde se inicia el caso que comentamos corresponde a la for-
dilisis peritoneal, que es bien tolerada y pue- ma tpica y que esta es la ms frecuente, nos
de retirarse al cabo de 5 das. En los controles referiremos a ella exclusivamente durante el
sucesivos se observa mejora progresiva de los resto del texto.
valores de urea y creatinina y de la diuresis, por Las toxinas tipo Shiga provocan un dao
lo que es trasladada a la planta de Nefrologa endotelial que genera trombosis y afectacin
para control evolutivo. En el coprocultivo rea- del rgano diana. Los principales rganos afec-
lizado se confirma la presencia de E. coli O157- tados son el intestino, el rin y el sistema
H7. nervioso central. La microtrombosis renal pro-
voca la cada del filtrado glomerular, el con-
sumo de plaquetas produce trombocitope-
COMENTARIO DEL CASO CLNICO nia y la anemia hemoltica se da por destruc-
El SHU se define por la aparicin simult- cin de los hemates al circular por los vasos
nea de anemia hemoltica microangioptica, daados.
trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. El SHU tpico suele ir precedido de una fase
La edad de presentacin ms frecuente oscila prodrmica consistente en dolor abdominal,
entre los 6 y los 36 meses de vida y es una de vmitos y diarrea, muchas veces sanguinolenta.
las principales causas de insuficiencia renal agu- Este antecedente de diarrea puede estar ausen-
da en nios menores de tres aos. te y en estos casos se debe considerar la infec-
El SHU se divide en tpico o D+ y en at- cin de otros rganos, particularmente el trac-
pico o D- en funcin de si existe o no asocia- to urinario, por un microorganismo productor
cin con bacterias productoras de citotoxinas. de citotoxina.
El SHU tpico, D+ o asociado a toxina Shiga es La anemia hemoltica se presenta con nive-
la forma ms comn (90% de los casos). Nor- les de hemoglobina menores a 8 g/dl, test de
malmente ocurre tras un episodio de diarrea Coombs negativo y esquistocitos en sangre peri-
aguda que suele ser sanguinolenta. En la mayo- frica (hasta un 10% de los hemates). La afec-
ra de los casos se asocia a cepas de Escherichia tacin renal vara desde la aparicin de hema-
coli productoras de toxina Shiga o verotoxina turia y proteinuria hasta el fallo renal severo con
(E. coli 0157-H7), aunque tambin puede aso- oligoanuria. La hipertensin es comn, sobre
ciarse a otros grmenes. El SHU atpico, D- o todo tras el aporte excesivo de fluidos o las
no asociado a toxina Shiga corresponde a un transfusiones de sangre. Alrededor del 50% de
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Casos Clnicos en Urgencias Peditricas 43

los pacientes requieren dilisis durante la fase ria o anuria inicial persistente e histologa renal
aguda; sin embargo, el pronstico en cuanto a desfavorable.
la recuperacin de la funcin renal suele ser
favorable. El SHU puede afectar otros rganos
como sistema nervioso, tracto gastrointesti- DIAGNSTICO
nal, corazn, pncreas e hgado. SNDROME HEMOLTICO URMICO
El tratamiento de la fase aguda del SHU es
de soporte y se basa en el aporte equilibra-
do de lquidos, la correccin de los trastornos BIBLIOGRAFA
hidroelectrolticos, la dilisis si se precisa y el 1. Gerber A, Karch H, Allerberger F, Verweyen HM, Zim-
merhackl LB. Clinical course and the role of shiga toxin-
manejo de la hipertensin arterial. La transfu- producing Escherichia coli infection in the hemolytic-
sin de hemates est indicada con hemoglo- uremic syndrome in pediatric patients, 1997-2000, in
bina inferior a 6 g/dl o hematcrito inferior Germany and Austria: a prospective study. J Infect Dis
2002;186(4):493-500.
al 18%, y la de plaquetas slo si hay sangrado
2. Siegler R, Oakes R. Hemolytic uremic syndrome; patho-
activo o si se va a realizar un procedimiento genesis, treatment, and outcome. Curr Opin Pediatr
invasivo en pacientes con plaquetopenia infe- 2005;17(2):200-4.
rior a 30.000/mm3. 3. Tarr PI, Gordon CA, Chandler WL. Shiga-toxin-produ-
cing Escherichia coli and haemolytic uraemic syndro-
En general, el pronstico es bueno. Las me. Lancet 2005;365(9464):1073-86.
manifestaciones hematolgicas se resuelven 4. Noris M., Remuzzi G. Hemolytic uremic sndrome. J
completamente en semanas y la recuperacin Am Soc Nephrol 2005;16(4):1035-50.
de la funcin renal suele ser completa. La mor- 5. Fiorino EK, Raffaelli RM. Hemolytic-uremic syndrome.
talidad es inferior al 5%, pero un 5% de pacien- Pediatr Rev 2006;27(10):398-9.

tes tendr secuelas significativas a largo plazo 6. Nathanson S. Diagnosis of hemolytic uremic syndro-
me. Arch Pediatr 2007;14(5):501-3.
(accidente vascular o insuficiencia renal termi-
7. Oakes RS, Kirkham JK, Kirkhamm JK, Nelson RD, Sie-
nal). Los factores de mal pronstico, durante gler RL. Duration of oliguria and anuria as predictors
la fase aguda, son los siguientes: recuento leu- of chronic renal-related sequelae in post-diarrheal
hemolytic uremic syndrome. Pediatr Nephrol 2008;23
cocitario mayor a 20.000/mm3 al inicio, oligu- (8):1303-8.
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44 Casos Clnicos en Urgencias Peditricas

Traumatismo craneoenceflico
15 M. Alarcn Gamarra, R. Correia Figueroa, F. Panzino

Acude a Urgencias un nio de 21 meses en compaa de su padre quien


refiere que se ha golpeado la cabeza. Explica que hace una hora, mientras
el nio se encontraba jugando con su hermano mayor en la litera superior,
ha cado desde la misma al suelo (altura aproximada: 1,70 m).
En el box de Urgencias el nio se encuentra llorando pero se consuela
en brazos de su padre, no presenta dificultad respiratoria y la coloracin es
adecuada por lo que el tringulo de evaluacin peditrica (TEP) resulta nor-
mal. A la exploracin fsica inicial la va area est permeable, la entrada de
aire es simtrica (FR: 28 rpm) y los pulsos perifricos son palpables y regu-
lares (FC 130 ppm, tensin arterial: 98/59 mmHg). El Score de Glasgow adap-
tado (GCSa) es 14, las pupilas son isocricas y reactivas y presenta un cefa-
lohematoma parietotemporal izquierdo de 6 cm de dimetro. El resto de la
exploracin fsica por aparatos es normal y carece de antecedentes pato-
lgicos personales y familiares de inters.
Se solicita radiografa de crneo en tres proyecciones (frente, perfil y Tow-
ne).

Figura 1.
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Casos Clnicos en Urgencias Peditricas 45

Cul es el diagnstico que le sugiere la imagen?

Las imgenes muestran un trazo de fractura episodio a fin de obtener datos lo ms preci-
parietal izquierda. Ante este hallazgo se decide sos posibles sobre el mecanismo lesional. La
realizar una tomografa axial computarizada (TAC) exploracin fsica, que debe ser ordenada y
que confirma la fractura parietal, sin evidencia de exhaustiva, comienza con la valoracin median-
lesin intracraneal (LIC) y se decide su ingreso te el TEP, siguiendo con el ABCDE, la estabiliza-
y valoracin por Neurociruga. El nio permane- cin clnica si procede y finaliza con un minu-
ce ingresado bajo observacin clnica con moni- cioso examen neurolgico.
torizacin estricta de signos vitales, GCSa seria- La frecuencia de LIC es inversamente pro-
do y tratamiento analgsico-antiinflamatorio. A porcional a la edad, es decir, que a menor edad
las 24 horas ante la evolucin clnica favorable, mayor riesgo. El lmite ms aceptado para esta-
es dado de alta a su domicilio con normas de blecer dicho cambio de actitud es los 2 aos de
observacin y reconsulta. edad, basado en diferencias anatmicas tales
como la flexibilidad del crneo y la considerable
porcin de la superficie corporal que ste repre-
COMENTARIO DEL CASO CLNICO senta y que se traduce en mayor rea de con-
El traumatismo craneoenceflico (TCE) tacto en caso de impacto. Estas diferencias
constituye uno de los motivos de consulta ms aumentan la posibilidad de LIC an en ausencia
frecuentes con el cual los pediatras tomamos de fractura. En virtud de ello, existen diversos
contacto a diario. Afecta mayormente al sexo protocolos diagnsticos y algoritmos de actua-
masculino y las causas ms frecuentes son las cin para el manejo del TCE en la edad pedi-
cadas y los accidentes de trfico. Aunque la gran trica. Mientras que por regla general se aconse-
mayora son de intensidad leve o moderada, ja la realizacin de una TAC y el ingreso en todo
gozan de buen pronstico y no requieren ms paciente con riesgo elevado de LIC, la realiza-
que una correcta valoracin y, en ocasiones, una cin sistemtica de la radiografa craneal est
observacin clnica estricta durante al menos 6 actualmente cuestionada y se desaconseja su rea-
horas; su manejo puede generar dudas funda- lizacin indiscriminada debido a su baja sensibi-
mentalmente relacionadas a una potencial LIC lidad y especificidad para la deteccin de LIC en
subyacente que pueda pasar inadver tida. La comparacin con la TAC (cercana al 100%).
actuacin del pediatra est orientada a preve- Actualmente, la realizacin de una radiografa
nir el deterioro y el dao cerebral que puede craneal se reserva para aquellos menores de 2
manifestarse en estos pacientes, y estar con- aos de edad que presenten cefalohematoma
dicionada por el mecanismo lesional, la evolu- (excepto si es de localizacin frontal), sospecha
cin clnica y en casos seleccionados, por las de maltrato o traumatismo no presenciado, y
pruebas de neuroimagen que permitan descar- sospecha de fractura deprimida o cuerpo extra-
tar una probable LIC. Una vez estabilizado el o en caso de heridas penetrantes. Respecto a
paciente, es importante realizar una anamnesis la TAC, aunque no existe suficiente consenso para
dirigida, bien al propio paciente si su edad y esta- determinar el criterio definitivo para su realiza-
do clnico lo permiten, o bien a los testigos del cin, segn la literatura actual, la alteracin del
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46 Casos Clnicos en Urgencias Peditricas

nivel de conciencia, entendida como GSCa infe- BIBLIOGRAFA


rior a 15 en cualquier momento de la evolucin, 1. Maguire J, Boutis K, et al. Should a Head-Injured Child
Receive a Head CT Scan? A Systematic Review of Cli-
la presencia de focalidad neurolgica, los cam- nical Prediction Rules. Pediatrics 2009;124-145.
bios en la conducta observada o referidos por 2. Klig J, Kaplan C. Minor head injury in children. Curr Op
los padres y la presencia de cefalohematoma Pediat 2010;22:257-261.
(excepto frontal) en menores de 2 aos de edad 3. Nigrovic L, Schunk J, et al. The Effect of Observation
on Cranial Computed Tomography Utilization for Chil-
constituyen datos clnicos asociados a un mayor
dren After Blunt Head Trauma. Pediatrics vol 127, Num-
riesgo de LIC y por ende tributarios de TAC.. ber 6, June 2011.
El principal problema lo constituye el mane- 4. Pickering A, Harnan S, Fitzgerald P, Pandor A, Goodacre
jo del paciente asintomtico o con sntomas leves S. Clinical decision rules for children with minor head injury:
a systematic review. Arch Dis Child 2011; 96: 414-421.
que presenta una fractura craneal lineal aislada
5. Wong A, Kowalenko T, et al. A Survey of Emergency
sin evidencia de LIC. Existen estudios que sugie- PhisiansFear of Malpractice and Its Association With
ren que estos pacientes podran ser dados de the Decision to Order Computed Tomography Scans
alta tras un perodo de observacin no inferior for Children With Minor Head Trauma. Pediatr Emer
Care 2011; 27:182-185.
a 6 horas si cumplen determinadas condiciones:
6. Garca JJ, Manrique I,Trenchs V, et al. Registro de trauma-
ausencia de lesiones extracraneales significantes tismos craneoenceflicos leves: estudio multicntrico de
o sntomas persistentes (p. ej., vmitos incoer- la Sociedad Espaola de Urgencias Peditricas. An Pediatr
(Barc). 2009. doi:10.1016/j.anpedi. 2009. 03.009.
cibles), examen neurolgico normal, sospecha
7. Garca JJ, Casano P, Luaces C, Cardona E. Pauta de actua-
de maltrato descartada y cuidadores responsa- cin ante el traumatismo craneoenceflico leve-mode-
bles. Por otro lado, se recomienda el ingreso de rado en el servicio de urgencias. En: Pou J (ed). Urgen-
los menores de 3 a 6 meses de edad debido a cias en Pediatra. 3 ed. Madrid: Ergon; 2002;157-66.
la dificultad en la evaluacin de los mismos. 8. Kuppermann N, Holmes JF, Dayan P, Hoyle J, et al, for
the Pediatric Emergency Care Applied Reserch Net-
Algoritmos algo ms conservadores propo- work (PECARN). Identication of children at very low
nen incluso que el periodo de observacin podra risk of clinically-important brain injuries after head trau-
sustituir a al TAC inicial (cuya realizacin queda- ma. Lancet. 2009;374(9696)1160-1170.

r supeditada a la evolucin clnica del paciente) 9. Navarro L. Radiografia de crani en eltraumatisme cra-
nioenceflic en edat peditrica. Barcelona: Agncia dA-
y ya no contemplan la realizacin de una radio- valuaci de Tecnologia i Recerca Mdiques. Servei Cata-
grafa de crneo como mtodo diagnstico, con- l de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de
Catalunya; 2009.
ducta que posibilitara una reduccin sustancial de
10. Atabaki S, Stiell I, Bazarian J, Sadow K, et al. A clinical
las radiaciones ionizantes y del coste sanitario. decision rule for cranial computed tomography in minor
pediatric head trauma. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;
162(5):439-445.
DIAGNSTICO 11. Manrique I. Guas de actuacin en el traumatismo cra-
neoenceflico leve. Grupo de trabajo de traumatismos
TRAUMATISMO CRANEAL craneoenceflico de la Sociedad Espaola de Urgen-
FRACTURA CRANEAL cias de Pediatra de la A.E.P. 2008.
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PED-CC Sant Joan de Du 2012