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DISFUNCIÓN ERÉCTIL do nítrico (NO) que pone en marcha la

erección4.
En estado de flaccidez las arterias helicinas
L. Rodríguez Vela están contraídas (fig. 1). Además, el mús-
culo liso trabecular está contraído par-
Unidad de Andrología. Servicio de Urología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
cialmente, de manera que los sinusoides
están colapsados y la resistencia al flujo
de salida venoso es muy baja5. En estado
de flaccidez, entra muy poca sangre a los
sinusoides (con fines nutricios) y esta san-
gre sale libremente por el sistema venoso
que está completamente abierto y sin nin-
Introducción También son responsables de la contrac- gún tipo de resistencia El estado de flac-
y epidemiología ción de dicho músculo liso, que condi- cidez peneana se mantiene gracias a un
ciona la detumescencia4. El componente estado de contracción parcial del múscu-
La disfunción eréctil (DE) es la incapaci- somático está formado por los nervios lo liso.
dad persistente o repetida para alcanzar y dorsales y pudendos. Los nervios dorsa- La erección peneana es un evento neuro-
mantener una erección con suficiente ri- les recogen sensibilidad del pene y, al vascular que es modulado e influido por
gidez para que permita una relación se- formar parte de los nervios pudendos, lle- factores psicológicos y por la situación hor-
xual satisfactoria1. van las sensaciones al centro parasimpá- monal. Durante la estimulación sexual, los
En el estudio EDEM (Epidemiología de la tico sacro y desde aquí se transmiten a impulsos nerviosos provocan la liberación
DE Masculina) se ha valorado la preva- los centros cerebrales. de neurotransmisores a nivel de las ter-
lencia de DE en una muestra de 2.480 va- La erección se inicia mediante estímulos minaciones nerviosas de los nervios ca-
rones españoles. Este estudio pone en evi- sexuales en órganos genitales, en piel; y/o vernosos y factores relajantes a nivel de
dencia que en España, el 19% de los estímulos visuales, auditivos, afectivos, etc. las células endoteliales de los cuerpos ca-
varones entre 25 y 70 años presentan al- que se trasladan hasta el cerebro. Los cen- vernosos, provocando una relajación del
gún grado de DE (16% mínima, 2% mo- tros cerebrales integran toda la informa- músculo liso de las arterias y arteriolas
derada y 1% completa). Esta prevalencia ción y generan una señal eréctil que se que irrigan el tejido eréctil. Esta relajación
aumenta con la edad2. Basándonos en el transmite a través de la médula espinal al y apertura arterial provoca que el flujo san-
censo de 1991, estas cifras indican que centro simpático toracolumbar y al centro guíneo peneano se incremente significati-
1.977.040 españoles entre 25 y 70 años parasimpático sacro y posteriormente a vamente aportando gran cantidad de san-
padecen algún tipo de DE. En el Massa- través de los nervios erectores hasta las gre arterial a los sinusoides5.
chusetts Male Aging Study (MMAS), reali- terminaciones nerviosas de los cuerpos ca- Al mismo tiempo se produce una relaja-
zado en EE.UU. en 1.290 varones de en- vernosos provocando la liberación de óxi- ción del músculo liso de las trabéculas de
tre 40 y 70 años, la prevalencia de DE de
cualquier grado era del 52%, etiquetán-
dose de mínima el 17%, moderada el 25% Fisiología de la erección
y completa el 10%3. En el estudio EDEM,
si la horquilla de edades se sitúa entre 40
y 70 años, la prevalencia de DE de cual-
quier grado sería del 26,4%. Flaccidez

Fisiopatología de la
disfunción eréctil Sinusoides Trabéculas (músculo liso) Plexo venoso Túnica

El pene está inervado por nervios autó-


nomos y somáticos. Los nervios erecto-
res están formados fundamentalmente
por fibras del plexo parasimpático sacro
Erección
(S2-S4) y en menor medida por fibras del (venooclusión)
centro simpático dorsolumbar (D10-L2).
Estos nervios erectores ocasionan la re-
lajación del músculo liso de los cuerpos Fig. 1. Mecanismo de la erección peneana. En estado de flaccidez, las arterias helicinas y el músculo liso trabecular están contraí-
cavernosos (arterial, arteriolar y trabecu- dos de manera que los sinusoides o espacios lacunares están colapsados y la resistencia al flujo de salida venoso es muy baja. En
cambio, en erección se produce una liberación de óxido nítrico que relaja el músculo liso de las arterias cavernosas y helicinas y
lar) que conduce a la rigidez peneana. de las trabéculas de los sinusoides y esto provoca la llegada de gran cantidad de sangre arterial a los espacios lacunares. Estos si-
nusoides, al distenderse e incrementar su tamaño, provocan la compresión de las pequeñas vénulas intersinusoidales y de vénulas
subtunicales que van a quedar comprimidas entre la pared de los sinusoides y la túnica albugínea no distensible. De esta manera
se produce una gran resistencia al flujo de salida y la sangre queda retenida en los múltiples sinusoides. Este mecanismo corporo-
Medicine 2003; 8(114):6092-6100 venooclusivo es fundamental para alcanzar y mantener la rigidez del pene.

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DISFUNCIÓN ERÉCTIL

los sinusoides, que permite y facilita que adrenérgicas no colinérgicas de los ner- tencia de causas orgánicas (arterial, ca-
éstos se rellenen de sangre y se expandan vios erectores liberan NO. En el endotelio vernosa, neurogénica, medicamentosa)
progresivamente (fig. 1). Los plexos ve- de los cuerpos cavernosos también se li- responsables de la DE. Además, existen
nosos que transcurren pegados a la túni- bera NO, que es el principal neurotrans- causas psicológicas puras que también
ca albugínea (venas subtunicales) van a misor, que induce la relajación del mús- pueden ocasionar impotencia. No obstan-
ser comprimidos entre dicha túnica y la culo liso y la rigidez peneana6 (fig. 2). En te, la mayoría de los pacientes presentan
expansión de los sinusoides, lo que pro- el músculo liso, el NO activa la guanilato una DE mixta, con un origen inicialmen-
voca una oclusión completa del drenaje ciclasa, produciendo un incremento en la te orgánico al que, posteriormente, se ha
venoso (mecanismo corporovenoso oclu- concentración intracelular de guanosín sumado un componente psicológico que
sivo). Estos eventos neurovasculares pro- monofosfato cíclico (GMPc). Este GMPc ac- potencia y agrava la disfunción. Las cau-
ducen que la sangre quede atrapada en los tiva a su vez una proteína cinasa especí- sas que con mayor frecuencia pueden pro-
cuerpos cavernosos y esto provoca un in- fica que produce una apertura de los ca- ducir DE se exponen en la tabla 1.
cremento del volumen y de la rigidez del nales de potasio y una hiperpolarización
pene5. de la membrana de las células muscula-
En el coito, durante la penetración se pro- res, produciéndose un secuestro del cal- Edad
duce una contracción de los músculos bul- cio intracelular en el retículo endoplásmi-
La impotencia es una patología edad-de-
bo e isquiocavernosos, que comprimen la co, que bloquea la entrada de calcio por
pendiente. En el MMAS3 la prevalencia de
raíz de los cuerpos cavernosos, que están la inhibición de los canales de calcio. La
impotencia de cualquier grado se incre-
totalmente llenos de sangre, y esto pro- consecuencia de todo esto es una caída de
menta conforme aumenta la edad. Así, al
duce un aumento de la rigidez del pene, la concentración de calcio en el citosol,
pasar de 40 a 70 años, la probabilidad de
con una presión intracavernosa de varios que conduce a una relajación del múscu-
padecer DE completa se triplica desde el
cientos de mmHg (erección rígida). lo liso6. Cuando se vuelve al estado de flac-
5% al 15%, mientras que la probabilidad
Posteriormente, tras la eyaculación, se pro- cidez el GMPc es hidrolizado a GMP por la
de sufrir impotencia moderada se duplica
duce detumescencia que está ocasionada fosfodiesterasa tipo 5.
desde el 17% al 34%. En el estudio EDEM,
por una contracción del músculo liso de
la prevalencia de DE aumenta con la edad
las trabéculas, que abren los canales de
(8,6% en varones de 25 a 39 años, 13,7%
salida venosa y la sangre atrapada va a Etiopatogenia-factores de 40-49 años, 24,5% entre 50 y 59 años
ser expulsada de los cuerpos cavernosos de riesgo y 49% en sujetos de 60 a 70 años)2. Ade-
volviendo al estado de flaccidez.
más, la intensidad de la DE también está
La relajación del músculo liso arterial, ar- Hasta hace algunos años, la DE se consi-
directamente relacionada con la edad. Este
teriolar y trabecular de los cuerpos caver- deraba de causa psicológica en más del
descenso de la capacidad eréctil confor-
nosos es la clave que conduce a la rigidez 80% de los casos. Actualmente existen
me aumenta la edad está, probablemen-
peneana. Las terminaciones nerviosas no pruebas diagnósticas que indican la exis-
te, influenciado por múltiples procesos
edad-dependientes.
Estimulación sexual

L-arginina Célula endotelial Patología vascular


Nervio cavernoso O2
La mayoría de los casos de DE orgánica
están asociados a factores de riesgo vas-
cular: diabetes, hipercolesterolemia, hi-
Célula muscular lisa
pertensión y tabaquismo4,7. Estos factores
No adrenérgico NO provocan un daño sobre el endotelio de
No colinérgico Descenso los sinusoides que dificulta la relajación de
GMPc Ca2+ los vasos sanguíneos y del músculo liso
Proteína específica trabecular en hombres y en animales de
Guanilato cinasa
ciclasa experimentación. En el estudio EDEM, in-
dependientemente de la variable edad,
GMPc
existe una alta correlación entre enfer-
K+
GTP medades vasculares (OR=2,39) y DE, es
Relajación
musculatura decir, los varones con enfermedades vas-
lisa culares tienen más del doble de posibili-
Ca2+ dades de padecer DE2.
Los pacientes con hipertensión arterial
(HTA) presentan una alta incidencia de DE.
Fig. 2. Relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos. Las terminaciones nerviosas (no adrenérgicas ni colinérgicas) de los
nervios erectores y el endotelio liberan óxido nítrico (NO). En el músculo liso, el NO activa la guanilato ciclasa, produciendo un in- En el estudio EDEM, existe una alta co-
cremento en la concentración intracelular de guanosín monofosfato cíclico (GMPc). Este GMPc activa una proteína cinasa especí- rrelación entre hipertensión (OR=1,7) y
fica que produce una apertura de los canales de potasio y una hiperpolarización de la membrana de las células musculares. La
consecuencia de todo esto es una caída de la concentración de calcio en el citosol, que conduce a una relajación del músculo liso
DE. En otro estudio español, la prevalen-
de arterias y sinusoides, produciéndose rigidez peneana. cia de DE en pacientes hipertensos fue del

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (V)

TABLA 1 disfunción eyaculatoria o DE. En el estu-


Causas más frecuentes de disfunción eréctil dio EDEM, existe una alta correlación en-
Tipo de disfunción eréctil Enfermedades Fisiopatología tre la administración de “pastillas para los
Psicológica Depresión Pérdida de libido, inhibición o afectación
nervios” (OR=2,3) y “pastillas para dor-
Ansiedad de la liberación de óxido nítrico mir” (OR=2,8) y DE 2. En el MMAS, la
Estrés psicológico probabilidad de impotencia se asociaba es-
Problemas de pareja
tadísticamente con la toma de vasodilata-
Neurológica Infarto cerebral, tumor cerebral Fallo para iniciar el impulso nervioso
Enfermedad de Alzheimer o interrupción de la transmisión dores, hipotensores, medicación cardioló-
Lesión o enfermedad medular nerviosa gica e hipoglucemiantes3. No obstante, es
Cirugía pelviana radical
Neuropatía diabética
necesario considerar que, a veces, no es
Traumatismo pelviano posible separar los efectos de la medica-
Hormonal Hipogonadismo Pérdida de libido e inadecuada ción de aquellos que la propia enferme-
Hiperprolactinemia liberación de óxido nítrico dad tiene sobre la erección.
Vasculogénica Arterioesclerosis Flujo arterial insuficiente, lesión En general, los fármacos que interfieren a
(arterial, cavernosa) Hipertensión del mecanismo corporovenooclusivo
Diabetes mellitus
nivel del control neuroendocrino central
Trauma perineal o peneano de la erección, los que actúan sobre los
Enfermedad de De la Peyronie sistemas neuroefectores y, fundamental-
Medicamentosa Antihipertensivos Supresión central mente, los que afectan a la relajación del
Antidepresivos
Neurolépticos músculo liso peneano, pueden producir
Antiandrógenos Pérdida de libido impotencia10. En la tabla 2 se muestran,
Tóxicos Alcoholismo Neuropatía, hipogonadismo de acuerdo con su mecanismo de acción,
Tabaquismo Insuficiencia vascular los fármacos que con mayor frecuencia in-
Edad y enfermedades Edad Generalmente multifactorial, por terfieren o afectan a la erección.
sistémicas Diabetes mellitus disfunción neurológica y vascular
Insuficiencia renal crónica
Cualquier agente que reduzca la testoste-
Enfermedad coronaria rona sérica o inhiba la acción periférica de
la testosterona o de la dihidrotestosterona
ejerce un efecto negativo sobre la erección
(tabla 2). Además, cualquier fármaco que
46,5% (leve en el 22,1%, leve-moderada tre el hábito de fumar más de 40 cigarri-
produzca un incremento de prolactina pue-
en el 12,8%, moderada en el 5,3%, y gra- llos/día (OR=1,6) y DE. Un estudio re-
de ocasionar DE y descenso de la libido.
ve en el 6,3%). Además, se observó una ciente concluye que están íntimamente re-
Los fármacos psicotropos (antipsicóticos,
correlación estadística de los pacientes hi- lacionados el tabaco, la aterosclerosis, la
neurolépticos y antidepresivos) pueden
pertensos que presentan DE con la edad, insuficiencia coronaria y la DE9. El tabaco
producir diferentes alteraciones sobre la
diabetes mellitus y cardiopatía isquémica8. multiplica por dos la posibilidad de pre-
erección, eyaculación y orgasmo.
En el apartado de causas medicamentosas sentar DE moderada o completa, y el
Los fármacos antihipertensivos ocasionan
se exponen los fármacos hipotensores más abandono del tabaco podría disminuir el
habitualmente DE, ya que producen un
frecuentemente relacionados con la pro- riesgo de padecer DE. El tabaco provoca-
ducción de la DE. ría una disfunción endotelial que afectaría
La arterioesclerosis puede producir DE de- a la relajación del músculo liso sinusoidal
bido a la producción de lesiones arteria- disminuyendo la rigidez peneana. Esta dis- TABLA 2
Causas medicamentosas
les obstructivas a nivel de arteria puden- función del endotelio peneano ocasiona-
da interna, peneana común y arterias da por el tabaco estaría fuertemente aso- Fármacos con actuación hormonal
Disminuyen o inhiben la acción de testosterona
cavernosas. Además la hipercolesterole- ciada con enfermedades del endotelio en Antiandrógenos, estrógenos, anabolizantes
mia por sí misma puede producir impo- otros lugares del organismo9. esteroides, espironolactona, ketoconazol,
digoxina, clofibrato, cimetidina
tencia por lesión del endotelio de los si- El alcoholismo crónico puede provocar dis- Aumentan niveles de prolactina
nusoides. Así, la arterioesclerosis favorece función hepática, aumentar los niveles de Cimetidina, metoclopramida, fenotiazinas,
la aparición de DE por lesión obstructiva, estrógenos, disminuir la testosterona sé- opiáceos, endorfinas, haloperidol,
antidepresivos tricíclicos, metildopa
hipoxia crónica con fibrosis y disfunción rica, neuropatía periférica y daño testicu-
Fármacos psicotropos
endotelial. Los diversos factores de riesgo lar7. Estas alteraciones producidas por el Antipsicóticos y neurolépticos
vascular (arterioesclerosis, hipercolestero- alcohol suelen acompañarse de impoten- Fenotiazinas, tioxantinas, tioridazinas,
butirofenonas, haloperidol
lemia, diabetes, hipertensión arterial, ta- cia. Antidepresivos
baquismo) ejercen un efecto sinérgico, ace- Tricíclicos, tetracíclicos e inhibidores de la MAO
lerando la aparición y agravando la Fármacos antihipertensivos
evolución de la DE7. Causas medicamentosas Simpaticolíticos
Clonidina, alfametildopa, reserpina, guanetidina
Bloqueantes betaadrenérgicos
La DE provocada por medicamentos es Propranolol, betapindolol, atenolol, metoprolol
responsable del 25% de los casos de im- Diuréticos
Tóxicos potencia10. Los efectos secundarios pro- Espironolactona, antialdosterónicos

En el estudio EDEM, independientemente vocados por medicamentos pueden ma- Fármacos quimioterápicos
de la edad, existe una alta correlación en- nifestarse como cambios en la libido, MAO: monoaminooxidasa.

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DISFUNCIÓN ERÉCTIL

descenso de la presión arterial (PA) sistó- en el 50%-79%. Las incurvaciones con- Traumatismos pelvianos,
lica y un descenso del flujo sanguíneo por génitas del pene, micropenes e hipospa- perineales y peneanos
las arterias pudendas y cavernosas. Los dias con cordal pueden condicionar difi-
medicamentos que actúan a nivel central cultades para la penetración y también ser La frecuencia de impotencia secundaria a
(metildopa y clonidina), los bloqueadores responsables de una impotencia psicoló- una fractura pelviana oscila de un 5% a un
beta y los diuréticos (tiazidas y ahorrado- gica. Las cirugías empleadas para corregir 43%. La asociación de rotura uretral es el
res de potasio) son los fármacos hipoten- estas anomalías pueden producir lesiones factor más importante en la producción
sores más frecuentemente relacionados y DE secundaria. de impotencia secundaria a una fractura
con DE. En cambio, los inhibidores de la pelviana, aunque también interviene el
enzima de conversión de la angiotensina tipo de traumatismo.
(ECA), los bloqueadores alfa, los bloque- Síntomas del tracto urinario Los traumatismos perineales cerrados pue-
antes de los canales de calcio y los anta- inferior den ocasionar DE ocasionada por el im-
gonistas de los receptores de angiotensi- pacto directo del traumatismo sobre la par-
na II son los fármacos hipotensores que No está clara la posible relación existente te proximal (raíces) de los cuerpos
con menor frecuencia se asocian con DE11. entre DE y enfermedades prostáticas. En cavernosos y sobre su aporte arterial. En
Todos los agentes quimioterápicos pueden el estudio EDEM, independientemente de traumatismos del pene en erección, cuando
asociarse a pérdida progresiva de la líbi- la variable edad, existe una alta correla- ése es sometido a una fuerza que lo do-
do e impotencia. Si bien provocan lesión ción entre la presencia de sintomatología bla bruscamente, se va a producir un gran
testicular, es difícil separar la influencia del tracto urinario inferior (OR=2,7) y DE. aumento de la presión intracavernosa (in-
específica sobre la función sexual de la co- No están claras las causas fisiopatológicas cluso superior a 900 mmHg). Este aumento
rrespondiente a la enfermedad neoplási- que expliquen esta correlación. de la presión es de muy corta duración
ca de base10. pero muy elevado y puede provocar lesio-
nes localizadas en la túnica albugínea y en
Enfermedades neurológicas el tejido eréctil del cuerpo cavernoso que
Causas quirúrgicas o yatrógenas conducirán a un fracaso venooclusivo lo-
Cualquier lesión que interrumpa la cone- calizado14.
Las principales causas quirúrgicas que pue-
xión del pene con la médula espinal y con
den ocasionar DE son: cistectomía radical,
los centros cerebrales superiores puede
prostatectomía radical, orquiectomía bila-
teral, cirugías vasculares (by-pass aortobi-
provocar DE. La diabetes mellitus y las le- Causa hormonal
siones neurológicas que produce son la
femoral, simpatectomía), cirugía colorrec- Exceptuando la diabetes mellitus, la inci-
causa más frecuente de DE de origen neu-
tal radical y neurocirugía sobre médula dencia de causas endocrinas de DE orgá-
rológico13. Suele existir DE en pacientes
espinal12. La resección transuretral (RTU) nica oscila de un 5% a un 10%. Los
con enfermedad de Alzheimer y en varo-
de próstata causa un 4% de DE. varones con hipogonadismo, hiperprolac-
nes con antecedentes de accidente cere-
tinemia, hipo o hipertiroidismo y altera-
brovascular. La enfermedad de Parkinson
ciones suprarrenales pueden presentar
se asocia frecuentemente a disfunción se-
Enfermedades del pene xual. El síndrome apnea-sueño se asocia
DE 15. En pacientes con hipogonadismo
suele existir descenso de la libido y DE.
La enfermedad de De la Peyronie se acom- con impotencia en el 48%. Los tumores
La hiperprolactinemia marcada se asocia
paña de DE en aproximadamente un ter- cerebrales son susceptibles de alterar la
a DE en más del 80% de los casos y pro-
cio de los casos. En la enfermedad de De función sexual13.
voca disminución de la libido en la ma-
la Peyronie existe una alteración estruc- Las lesiones o enfermedades que afectan
yoría de los pacientes16. Un exceso de pro-
tural de los componentes fibroelásticos de a la médula espinal (paraplejia, espina bí-
lactina es capaz suprimir la relajación o
las trabéculas que provoca un descenso fida) son causa frecuente de DE. Los pa-
provocar la contracción del músculo liso
de la elasticidad y de la capacidad de re- cientes afectos de esclerosis múltiple pre-
trabecular de los cuerpos cavernosos en
lajación, presentando una incapacidad sentan frecuentemente disfunciones
perros.
para expander la trabécula y comprimir sexuales. Las hernias discales volumino-
las venas subtunicales (fallo para almace- sas, los tumores de la cola de caballo y
nar). Un priapismo de bajo flujo, mante- la estenosis del canal lumbar pueden
nido durante más de 8-12 horas, puede acompañarse de DE ya que pueden cau-
Diabetes mellitus
provocar hipoxia, acidosis, alteraciones de sar lesiones a nivel del centro parasim- La diabetes es la enfermedad endocrino-
la viscosidad y necrosis del tejido caver- pático sacro 13. Una lesión traumática o metabólica más frecuentemente asociada
noso con producción de fibrosis e impo- quirúrgica de los nervios que inervan el a DE. La incidencia de impotencia en el
tencia secundaria. pene puede condicionar impotencia neu- enfermo diabético es muy alta (35%-50%)
La radioterapia, a nivel peneano o pelvia- rogénica. Numerosas enfermedades oca- y ocurre a edad más temprana que en la
no, puede provocar una lesión grave del sionan neuropatía periférica somática y población general, incrementándose des-
tejido eréctil a múltiples niveles: arterias, autonómica y todas ellas pueden produ- de el 15% a los 30-34 años hasta un 55%
trabéculas sinusoidales y endotelio. Pa- cir impotencia. Las causas más frecuen- a los 60 años16. La insuficiencia arterial ca-
cientes con cáncer de próstata tratados tes son la polineuropatía diabética y la al- vernosa, la disfunción venooclusiva y la
con radioterapia desarrollan impotencia cohólica. neuropatía autónoma son los principales

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (V)

mecanismos fisiopatológicos que produ- por los fármacos empleados para tratar- te deben corregirse los factores de ries-
cen DE irreversible en pacientes diabéti- las. go modificables, y si persiste la DE se es-
cos15. La neuropatía autónoma peneana de Una erección normal depende de una com- tablecerán unas propuestas terapéuticas
los diabéticos desempeña un papel muy pleja interacción de factores psicológicos, escalonadas de menor a mayor agresi-
importante en la fisiopatología de la DE neurológicos, vasculares y endocrinológi- vidad.
en pacientes diabéticos. cos, de manera que cualquier alteración
La DE está claramente relacionada con los en estas áreas podría originar DE. Dife-
factores de riesgo vascular, y la diabetes rentes causas psicológicas y/o neurológi- Modificar factores de riesgo
es el más significativo. Además, la HTA cas pueden producir una incapacidad para
En muchos pacientes que consultan por
tiene mayor prevalencia en diabéticos, iniciar los eventos hemodinámicos que
DE tras la evaluación inicial se detectarán
tiende a acelerar las complicaciones dia- conducen a la rigidez peneana. Múltiples
patologías asociadas o factores de riesgo
béticas y acentúa el riesgo de impotencia. patologías vasculares pueden condicionar
(diabetes, HTA, hipercolesterolemia y/o hi-
En el diabético es frecuente encontrar ar- lesiones arteriales obstructivas que oca-
pertrigliceridemia, disfunción hepática, in-
terioesclerosis con oclusión al flujo arte- sionarán una incapacidad para llenar los si-
suficiencia renal, etc.) que deben tratarse
rial en múltiples niveles del lecho hipo- nusoides. No obstante, la mayoría de los
adecuadamente. Además se pondrán de
gástrico-pudendo-cavernoso. Además, los casos de DE orgánica se deben a una in-
manifiesto hábitos tóxicos (tabaco, alco-
pacientes con enfermedad arterial obs- capacidad del músculo liso arterial y trabe-
hol) que deben corregirse. Es muy impor-
tructiva secundaria a diabetes y a arterio- cular para relajarse adecuadamente que con-
tante considerar que, en ocasiones, la DE
esclerosis suelen presentar asociado un dicionará un fallo para llenar los cuerpos
es un centinela o una señal de alarma de
fracaso venooclusivo posiblemente oca- cavernosos. Esta incapacidad puede ser de-
patología vascular (endotelial) y que pue-
sionado por isquemia crónica secundaria bida a múltiples causas: hipoxia/isquemia
de poner de manifiesto una insuficiencia
a arterioesclerosis. crónica, lesión neurológica, daño del en-
coronaria que, en el futuro, podría oca-
dotelio, alteraciones de las trabéculas, al-
sionar un infarto de miocardio1. Más de
teraciones en los receptores, etc.
200 medicamentos pueden producir DE.
Enfermedades crónicas Debemos consultar con el médico de ca-
En pacientes con insuficiencia renal crónica becera o el especialista correspondiente
se ha detectado descenso de la actividad se-
Diagnóstico de la disfunción para intentar sustituir dicho fármaco por
xual y de la erección en el 38%-80%, con eréctil otro que no ocasione DE.
DE completa en el 20%-60% de los pa-
La evaluación diagnóstica de un paciente
cientes encuestados15. Esta DE suele deberse
con DE debe ser individualizada, teniendo
a la asociación de múltiples factores causa-
en cuenta las expectativas del paciente y su
Tratamientos etiológicos
les: endocrinos, polineuropatías, vasculares,
pareja, su estado de salud física y mental En la tabla 3 se exponen las diferentes op-
farmacológicos y psicológicos15.
y sus motivaciones. Además, es impor- ciones de tratamiento en varones con DE.
En el estudio EDEM, independientemente
tante ayudar al paciente a entender el pro- Es importante diagnosticar si se trata de
de la variable edad, existe una alta corre-
blema básico que causa la DE y discutir una DE psicógena u orgánica. Los pacien-
lación entre la presencia de problemas reu-
con él y su pareja los diferentes trata- tes con génesis psicógena deben ser valo-
máticos (OR=2,4), enfermedades pulmo-
mientos. rados por un profesional de salud men-
nares (OR=2,3), presencia de alergia
Ver “Protocolo diagnóstico de la disfun- tal17. También es importante determinar
(OR=1,4) y disfunción eréctil2.
ción erectil” en esta Unidad Temática. si la causa de la DE es hormonal ya que en
estos casos estará indicado un tratamien-
to hormonal específico. En varones jóve-
Causas psicológicas Manejo terapéutico nes con DE y antecedentes de traumatis-
Son precisos estímulos eróticos psicológi- de la disfunción eréctil
cos centrales para iniciar y facilitar la erec-
ción. Por el contrario, una influencia ce- Debido a que la impotencia es una dis- TABLA 3
Opciones de tratamiento
rebral puede inhibir la respuesta eréctil17. función que no pone en peligro la vida del
Un excesivo tono adrenérgico y una ele- paciente, no es preciso realizar un mane- Tratamiento etiológico
Hormonoterapia
vación de catecolaminas pueden aumen- jo diagnóstico y terapéutico protocolizado Psicoterapia
tar el tono del músculo liso cavernoso, di- sino que puede, y debe, realizarse un plan- Revascularización peneana
ficultando la erección. teamiento individualizado. Tras la realiza- Tratamiento sintomático
Son causas frecuentes de DE: la ansie- ción de la evaluación básica (historia clíni- Fármacos orales (primera línea)
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5
dad, baja autoestima, problemas de pa- ca completa, examen físico y analítica) se Sildenafilo
reja, el estrés, problemas familiares o establecerán con el paciente y su pareja Tadalafilo
Vardenafilo
laborales y la situación económica. Ade- sus motivaciones y expectativas (hasta dón- Agonistas dopaminérgicos
más, en enfermedades psiquiátricas como de quiere llegar) y le informaremos de las Apomorfina sublingual
Fármacos intracavernosos (segunda línea)
depresión y esquizofrenia es frecuente la diferentes opciones de diagnóstico y de Prostaglandina E1
presencia de DE y descenso de la libido, tratamiento, con las ventajas e inconve- Tratamiento quirúrgico (tercera línea)
Prótesis pene
ocasionado por la propia enfermedad y nientes de cada una de ellas. Inicialmen-

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DISFUNCIÓN ERÉCTIL

mos perineales o microtraumatismos re- todo el período de dosificación 16. Estos na. En condiciones normales, el GMPc es
petidos (bicicleta) es aconsejable realizar parches deben aplicarse diariamente y hidrolizado a GMP por la PDE 5. Los inhi-
un proceso diagnóstico completo en bus- mantienen unos niveles adecuados de tes- bidores de la PDE 5 impiden la hidrólisis
ca de una causa arterial tratable median- tosterona en más del 90% de los varo- del GMPc y aumentan las concentraciones
te cirugía. Si se demuestra una insufi- nes con hipogonadismo. Su efecto ad- de GMPc en cuerpos cavernosos, incre-
ciencia arterial aislada, puede plantearse verso más frecuente es la irritación de la mentando la relajación del músculo liso y
una microcirugía de revascularización pe- piel y dermatitis. favoreciendo la erección19 (fig. 3). Para que
neana que ofrece un 60%-70% de buenos los inhibidores de la PDE 5 sean eficaces,
resultados18. es necesario que exista estimulación se-
Tratamiento sintomático xual, que se produzca liberación de NO y
Psicoterapia de primera línea activación del GMPc, por lo tanto son fár-
macos potenciadores.
La psicoterapia puede ser un tratamiento En la mayoría de pacientes con DE es ne- Todos los inhibidores de la PDE 5 (silde-
efectivo para la DE cuando su etiología cesario emplear un tratamiento sintomáti- nafilo, tadalafilo y vardenafilo), por sus efec-
está basada, al menos en parte, en los as- co que ayude a conseguir una adecuada tos conocidos sobre la vía del NO/GMPc,
pectos psicológicos que son el resultado rigidez peneana en el momento de la re- están contraindicados en pacientes que uti-
de eventos de la vida, esto quiere decir, lación sexual. Este tratamiento sintomáti- lizan nitratos o donadores de NO ya que
que son precipitados por factores como la co suele realizarse de una manera escalo- potencian sus efectos hipotensores. Cuan-
ansiedad, el deterioro de una relación, el nada, es decir, de menos a más agresivo. do un paciente ha tomado un inhibidor de
divorcio, la muerte de la esposa, el fraca- En la tabla 3 se exponen las diferentes op- la PDE 5, debido al ejercicio físico de la
so profesional o la pérdida de la salud pro- ciones de tratamiento sintomático. actividad sexual o a cualquier otro moti-
pia o de la pareja. Sin embargo, aquellos vo, presentase una clínica de angina de
pacientes con DE de larga evolución, de- pecho o insuficiencia coronaria, no deben
Fármacos orales (inhibidores de la
bida a factores psicológicos derivados de emplearse nitratos, a nivel domiciliario,
fosfodiesterasa 5)
procesos remotos, no suelen responder en las primeras 24 horas. El paciente debe
bien a la psicoterapia17. Sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo son in- acudir a urgencias donde se tratará su an-
hibidores selectivos de la fosfodiesterasa gina de pecho de acuerdo a los criterios
tipo 5 (PDE 5). La estimulación sexual pro- del cardiólogo.
Tratamiento hormonal
duce la liberación de NO en el músculo Todos los inhibidores de la PDE 5 se me-
Un déficit de testosterona puede ser re- liso peneano y esto induce la producción tabolizan a nivel hepático por el citocro-
versible o puede requerir un tratamiento de GMPc que conduce a una adecuada re- mo P450 isoforma CYP3A4. Por lo tanto,
de suplencia con testosterona. Los an- lajación del músculo liso y rigidez penea- todos los inhibidores del CYP3A4 (eritro-
drógenos ejercen un papel poco conoci-
do en el mecanismo de la erección y so-
lamente deben administrarse cuando
exista un déficit de testosterona com- Estimulación sexual
probado y se hayan excluido otras alte-
L-arginina Célula endotelial
raciones hormonales asociadas. En el res- Nervio cavernoso O2
to de los pacientes con DE sin ninguna
alteración endocrina, no deben emplear-
se andrógenos, ya que no consiguen nin-
Célula muscular lisa
gún beneficio y pueden producir impor-
tantes efectos adversos16. No adrenérgico NO
La administración de testosterona puede No colinérgico Descenso
realizarse en inyecciones intramusculares GMPc Ca2+
Proteína específica
(im) de 250 mg de enantato de testoste- Guanilato cinasa
rona cada 2 ó 3 semanas. Esta adminis- ciclasa
tración im condiciona que tras la inyec- GMPc
ción, la primera semana, los niveles de
K+
testosterona sean suprafisiológicos y los GTP PDE 5
5’GMP Relajación
días previos a la siguiente inyección estén musculatura
por debajo de los niveles adecuados16. lisa
Inhibidores
Las preparaciones transdérmicas de tes- PDE 5 Ca2+
tosterona consisten en parches que son
aplicados en la piel de forma diaria. Los
Fig. 3. Mecanismo de acción de los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE 5). La estimulación sexual produce la liberación
nuevos parches son muy bien tolerados de óxido nítrico (NO) que a nivel del músculo liso peneano induce la producción de guanosín monofosfato cíclico (GMPc). Este
y proporcionan niveles sistémicos de tes- GMPc produce una relajación del músculo liso de arterias y sinusoides y por lo tanto rigidez. En condiciones normales, la PDE 5
hidroliza el GMPc. Por lo tanto, los inhibidores de la PDE 5 impiden la hidrólisis del GMPc, aumentando significativamente las
tosterona que se acercan más a los ni- concentraciones de GMPc en glande, cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso. Este aumento de la actividad de GMPc va a incre-
veles fisiológicos normales a lo largo de mentar la relajación del músculo liso favoreciendo que se produzca una adecuada rigidez peneana.

33 6097
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (V)

micina, ketoconazol, itraconazol, ritona- En una magnífica revisión del ACP Journal administración, y mantiene su eficacia du-
vir, indinavir, etc.) aumentan considera- se analiza si sildenafilo mejora la función rante al menos durante 36 horas, permi-
blemente la biodisponibilidad de los inhi- eréctil en varones con DE21. Se revisaron, tiendo iniciar la relación sexual cuando se
bidores de la PDE 5. En pacientes que detalladamente, varios estudios aleatori- desea22.
toman estos fármacos deben emplearse zados, doble ciego, controlados con pla- Recientemente se han publicado los re-
las dosis más bajas y administrarse cada cebo de 24 semanas de duración. Se va- sultados sobre eficacia y tolerancia de ta-
48 ó 72 horas. loraron un total de 861 varones con DE. dalafilo (5, 10 y 20 mg) frente a placebo,
No existe riesgo cardiovascular asociado La conclusión de esta fuente de Medicina en 5 ensayos clínicos donde se incluyeron
a los inhibidores de la PDE 5. No obstan- Basada en la Evidencia es que sildenafilo 1.112 varones con DE23. El 81% de los pa-
te, están contraindicados en pacientes en mejora la función eréctil, incrementa el cientes que tomaron tadalafilo 20 mg re-
los que se desaconseja la actividad sexual porcentaje de intentos efectivos de pene- firieron una mejoría de sus erecciones
por ángor inestable, insuficiencia cardía- tración y es bien tolerado21. frente al 35% de los que tomaron place-
ca grave o infarto reciente. Tampoco debe Sildenafilo es un fármaco bien tolerado. bo. El 75% de los que recibieron tadala-
emplearse en pacientes con insuficiencia En los ensayos clínicos, los efectos ad- filo presentaron una erección adecuada
hepática grave. El uso concomitante de in- versos más frecuentemente asociados con para la penetración, mantenida y que per-
hibidores de la PDE 5 y bloqueadores alfa sildenafilo fueron: cefalea (16%), rubor mitió un coito satisfactorio frente a un
puede provocar hipotensión en algunos (10%), dispepsia (7%), congestión nasal 32% de los que tomaron placebo. Ade-
pacientes. (4%) y alteraciones visuales, leves y tran- más, con tadalafilo el 60% de los pacien-
sitorias (3%), que pueden consistir en va- tes alcanzaron parámetros de normalidad
Sildenafilo (Viagra®). El citrato de silde- riaciones del color verde/azul, mayor per- de acuerdo al IIEF. Esta eficacia significa-
nafilo actúa inhibiendo la PDE 5 (fig. 3). cepción de la luz o visión borrosa19. En los tiva de tadalafilo frente a placebo se ob-
Las dosis orales de sildenafilo se absorben ensayos clínicos sildenafilo no ha causa- servó en las diferentes etiologías de DE
rápidamente; la concentración plasmática do priapismo. estudiadas y en los distintos grados de
máxima se alcanza en 1,16 horas y su vida Sildenafilo se presenta en comprimidos de DE (leve, moderada y grave).
media es de 3,82 horas. Sildenafilo se me- 25, 50 y 100 mg. En pacientes con DE or- Los efectos adversos más frecuentes fue-
taboliza en el hígado por el citocromo gánica se aconseja empezar el tratamiento ron: cefalea (14%), dispepsia (12%) y do-
P45019. con una dosis de 50 mg y, si es efectiva, lor de espalda (6%). No se presentaron al-
Sildenafilo se ha evaluado en múltiples en- se mantiene o se desciende a 25 mg. Si la teraciones visuales, no se observaron
sayos clínicos controlados con placebo y dosis de 50 mg no es efectiva, en la si- cambios significativos en las determina-
en estudios abiertos. Se han incluido más guiente relación se aconseja que tome otra ciones analíticas, en el electrocardiogra-
de 6.000 pacientes de 19 a 87 años, con dosis de 50 mg y si tampoco es eficaz se ma (ECG), ni en la PA23.
DE de distintas etiologías (orgánica, psi- le indica que tome 100 mg. Si con 100 mg Tadalafilo ha sido autorizado reciente-
cógena y mixta). Los resultados sobre la su erección es mejor y no se presentan efec- mente por las Autoridades Sanitarias y
eficacia del fármaco se valoraron funda- tos adversos se le aconseja que siga con desde finales de febrero de 2003 está co-
mentalmente de acuerdo a la respuesta esta dosis. Si tras 4 intentos con 100 mg mercializado. Se presenta en comprimi-
global de eficacia (¿mejoró el fármaco sus su erección no es adecuada deben plante- dos de 10 y 20 mg. Dado que la eficacia
erecciones?) y las puntuaciones en las di- arse otras opciones. Un estudio reciente in- es mayor con 20 mg y los efectos adver-
ferentes preguntas que miden la función dica que la máxima efectividad con silde- sos son muy similares, se aconseja em-
eréctil del IIEF19. En estos estudios, el nú- nafilo se alcanza en la séptima dosis. pezar la dosificación con 20 mg. Si la
mero de erecciones, la mejoría de las mis- Sildenafilo está contraindicado en pacien- respuesta es excelente puede reducirse a
mas y las puntuaciones en las preguntas tes que utilizan cualquier forma de nitra- 10 mg.
de función eréctil fueron significativa- tos o donadores de NO. Tampoco debe Tadalafilo está contraindicado en pacien-
mente más altas con sildenafilo (78% me- emplearse en pacientes con insuficiencia tes que utilizan cualquier forma de nitra-
joraron sus erecciones) que con placebo hepática grave, o con retinitis pigmenta- tos o donadores de NO. No existe riesgo
(22% mejoraron). ria. No existe riesgo cardiovascular aso- cardiovascular asociado a tadalafilo. No
En la mayoría de los estudios clínicos, en- ciado a sildenafilo. obstante, está contraindicado en pacien-
tre el 69% y el 79% de los pacientes tra- tes en los que se desaconseja la actividad
tados con sildenafilo describieron una me- Tadalafilo (Cialis®). Tadalafilo es un po- sexual.
joría de sus erecciones, en comparación tente y muy selectivo inhibidor de la PDE
con el 16%-24% de los que recibieron pla- 5. Tadalafilo se administra por vía oral, su Vardenafilo (Levitra®). Vardenafilo es un
cebo19. En un metaanálisis realizado por absorción no está influenciada por los ali- selectivo y muy potente inhibidor de la
Fink et al en el que se analizan los resul- mentos ni por el alcohol, alcanza su con- PDE 5. Vardenafilo se absorbe rápida-
tados de eficacia y seguridad en 27 ensa- centración máxima a las 2 horas y tiene mente por vía oral, alcanza su concentra-
yos clínicos donde se incluyeron 6.659 pa- una vida media de 17,5 horas. Tadalafilo ción máxima a las 0,66 horas y tiene una
cientes, los pacientes que recibieron se metaboliza en el hígado por el citocro- vida media de 3,94 horas. Es metaboliza-
sildenafilo mejoraron sus erecciones en el mo P450. Debido a su larga vida media, do a nivel hepático. Puede administrarse
78% y consiguieron un coito satisfactorio su período de respuesta y eficacia es muy con alimentos.
en el 57% frente a los que tomaron pla- interesante ya que es capaz de facilitar la En un ensayo clínico multicéntrico, alea-
cebo (25% y 22% respectivamente)20. erección a partir de los 16 minutos de su torizado, doble ciego y controlado con pla-

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DISFUNCIÓN ERÉCTIL

cebo, de 12 semanas de duración, en 601 con 4 mg. Las contraindicaciones para la Tratamiento sintomático
pacientes, se comparaba la eficacia y se- administración de apomorfina son suje- de tercera línea
guridad de vardenafilo 5, 10 y 20 mg fren- tos en los que está desaconsejada la acti-
te a placebo24. Con placebo el 30% mejo- vidad sexual y aquéllos con alergia o in- Prótesis de pene
ró sus erecciones frente al 66%, 76% y tolerancia al fármaco. Los pacientes que
El implante de una prótesis de pene es
80% con vardenafilo 5, 10 y 20 mg res- toman nitratos o fármacos hipotensores
una opción terapéutica eficaz para pa-
pectivamente. En la valoración del por- pueden tomar apomorfina pero con pre-
cientes que no responden a los fármacos
centaje de intentos de coito con resultado caución.
orales ni a la inyección intracavernosa por
satisfactorio, con placebo lo lograron en Se presenta en dosis de 2 y 3 mg. La do-
presentar lesiones estructurales en los
39% de los intentos, frente a un 71%, sis de 2 mg es muy poco eficaz y acon-
cuerpos cavernosos. Básicamente existen
71% y 75% que lo consiguieron con var- sejamos empezar con 3 mg. En la prácti-
tres tipos: flexibles, maleables e hidráuli-
denafilo 5, 10 y 20 mg. Los efectos ad- ca clínica la eficacia es limitada, pero es
cas. Globalmente, las prótesis hidráulicas
versos más frecuentes fueron: cefalea rarísima la presencia de efectos adversos.
(permiten que el pene se encuentre en un
(15%), rubor (11%) y dispepsia (7%). Ade-
estado de flaccidez y al activarlas alcan-
más se han realizado múltiples ensayos
Dispositivos de vacío zan una rigidez excelente) ofrecen los me-
clínicos multicéntricos, aleatorizados, do-
jores resultados, pero su problema es su
ble ciego y controlados con placebo en di- Los dispositivos de vacío producen erec-
mayor coste.
ferentes subpoblaciones (hipertensos, dia- ciones atrayendo la sangre hacia el pene
El implante de una prótesis de pene con-
béticos, mayores de 65 años) y estudios a y, posteriormente, atrapando la sangre en
lleva cirugía y está sujeto a complicacio-
largo plazo, y en todos ellos se observa el interior del pene con la ayuda de una
nes (infección, erosión, fallos mecánicos,
una eficacia significativamente más alta banda constrictora que se coloca alrede-
mal funcionamiento de la prótesis), que
con vardenafilo que con placebo, con ex- dor de la base. Entre las ventajas de este
deben ser explicadas claramente al pa-
celente tolerancia25. método se incluyen su seguridad y su po-
ciente. La complicación más común es
Vardenafilo ha sido autorizado reciente- sibilidad de utilización en casi todos los
la infección que requiere la retirada de la
mente por las Autoridades Sanitarias y pacientes con DE. No obstante, en nues-
prótesis. Esta infección es más frecuente
desde abril de 2003 está comercializado. tro país son muy mal aceptados y casi no
en diabéticos. Las prótesis de pene deben
Se presenta en comprimidos de 5, 10 y se utilizan.
considerarse como la última opción tera-
20 mg. En pacientes con DE orgánica, se
péutica en pacientes con DE. A pesar de
aconseja empezar el tratamiento con 10
requerir cirugía el 90% de los pacientes
mg y, si es efectivo, se mantiene o se des-
ciende a 5 mg. Si la dosis de 10 mg no es
Tratamiento sintomático que han recibido el implante de una pró-
efectiva, se incrementa la dosis a 20 mg. de segunda línea tesis de pene están satisfechos.
Vardenafilo está contraindicado en pa-
Fármacos intracavernosos
cientes que utilizan cualquier forma de ni-
tratos o donadores de NO. No existe ries- El tratamiento consiste en la inyección in-
Conclusiones
go cardiovascular asociado a vardenafilo. tracavernosa (IC) de fármacos vasoactivos El manejo diagnóstico y terapéutico del
No obstante, está contraindicado en pa- que producen una adecuada rigidez pe- paciente con DE debe ser individualizado,
cientes en los que se desaconseja la acti- neana. La prostaglandina E1 (PGE1) (Ca- teniendo en cuenta las expectativas del pa-
vidad sexual. verject®) es el fármaco de elección inicial ciente. Es muy recomendable la realiza-
y actúa produciendo un aumento de mo- ción de una evaluación básica (historia
nofosfato de adenosina cíclico (AMPc) que clínica completa, exploración física, de-
Fármacos orales (clorhidrato de
conduce a la rigidez peneana. No precisa terminaciones analíticas recomendadas).
apomorfina) (Uprima® y Taluvian®)
estimulación sexual e induce rigidez pe- Si se descubren enfermedades no diag-
Apomorfina es un agonista dopaminérgi- neana a los 5-6 minutos. La administra- nosticadas previamente (diabetes, arte-
co (receptores D1-D2) que podría actuar a ción IC de PGE1 produce rigidez adecua- rioesclerosis, etc.) deben ser tratadas. De-
nivel central (núcleo paraventricular)26. Se da para la penetración en más del 80% ben corregirse los factores de riesgo
coloca bajo la lengua, donde se disuelve de los pacientes con DE orgánica27,28. Las modificables.
rápidamente (7-8 minutos), pasa a la san- complicaciones más frecuentes son: dolor El tratamiento de primera línea son los
gre y en aproximadamente 20 minutos (10%), erección prolongada (0,36%) y fi- fármacos orales, fundamentalmente los in-
puede haber una respuesta eréctil tras es- brosis (4%). En pacientes que no respon- hibidores de la PDE 5 (sildenafilo, tadala-
tímulo sexual. Para que apomorfina sea den a PGE1 puede emplearse una asocia- filo y vardenafilo). Cuando estos fármacos
eficaz se requiere que exista estimulación ción de papaverina, fentolamina y PGE1. están contraindicados, no son eficaces o
sexual. Actualmente, en varones con DE orgáni- el paciente no quiere tomarlos, la segun-
Un estudio comparaba la eficacia y segu- ca que no responden o que no quieran em- da línea de tratamiento es la inyección in-
ridad de 3 y 4 mg de apomorfina frente plear los fármacos orales, la inyección in- tracavernosa de PGE 1. El implante de pró-
a placebo. El porcentaje de intentos que tracavernosa de PGE1 es el tratamiento tesis de pene y la revascularización
condujeron a una erección lo suficiente- recomendado, por supuesto dependiendo peneana son apropiados para pacientes
mente firme para permitir el coito fue del de la motivación y preferencias del pa- muy seleccionados. La psicoterapia puede
32% con placebo, 47% con 3 mg y 50% ciente. ser una opción para los hombres con DE

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (V)

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