POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny H Virlie Fatra Subagja Masuk : 7 November 2016 ke Poli Saraf

Usia : 47 th 201610401011061
Pekerjaan : IRT Kelompok I 26
Alamat : Ngadiluwih kediri

CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas Ny. H/wanita - Nyeri Dx klinis 1. GDS 1. Tirah 1. Keluhan 1. KIE :
Ny. H, wanita 47 th 47th/ pembuat dan - Monon 2. Profil Baring / pasien perbaiki
adonan kue Parast europa lipid istirahatka 2. Efek posisi
Anamnesis esi 2 ti 3. Foto n samping kerja
KU : gringgingen - Nyeri dan jari perifer rontgen pergelang obat 2. Menjelask
pergelangan tangan parastesi 2 vola - Tinel an tangan 3. Vital sign an
jari vola manus test tentang
RPS : pergelangan manus dextra (+) 2. Metilpredn diagnosis
tangan terasa kesemutan, Dextra sejak - Tinel - Phalen isolone pasien
tangan kanan lebih 1th yll test test 4mg 3. Menjelask
dikeluhkan. Disertai nyeri - Memberat (+) (+) tablet 3x1 an
sejak 1 tahun yang lalu. pada saat - Phalen Dx topis tentang
Rasa tebal di ibu jari, jari aktivitas test Nervus 3. Methylcob perjalanan
kedua dan jari ketiga - Pembuat (+) medianus alamid penyakit
sejak 1 tahun lalu. adonan roti 3x1 pasien
Memberat saat 10th yll Dx etiologis 4. Menjelask
beraktivitas. - Tinel test (+) 1. CTS 4. Ibuprofen an
- Phalens test 200- tentang
RPD : HT (-), DM (-), (+) DD: 400mg obat yang
hiperkolesterol (-), 1. Pronator tablet 3x1 diberikan
kelainan jantung (-), teres beserta
stroke (-), gastritis (+) syndrome efek
sampingn
RPK: DM (+), HT ya.
(+),stroke (-)

RPsos : Rokok (-), alcohol

(-), pasien membantu
 pekerjaan saudara
sebagai pembuat adonan
roti 10th terakhir, aktivitas
mencucui, menyapu dan
naik motor intensitas
tinggi.

Pemeriksaan Fisik
Status generlisata
KU : baik
VS :
- TD : 120/80mmHg
- N : 84x/mnt
- T : 36,5
- RR : 22x/mnt
- BB : 62 Kg
- TB :160 cm

Kepala leher : AICD -/-/-/-

Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Extremitas :
akral hangat
+ +

+ +

edem
- -

- -

Status neurologis :
- GCS: 456, d
- Meningeal sign (-)
- N.cranialis : PBI
:3mm/3mm, RCL+/+
RCTL +/+
- Motorik:
5 5

5 5

- Sensorik : parastesi 2
jari vola manus Dextra

- Reflek fisiologi
BPR +2 +2

TPR +2 +2

- Reflek patologi : (-)

Tes kompresi :
Tinel test (+)
Phalen test (+)