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SOCIEDAD

D I OLOGIA
Manejo de la
ESPA O L A

Fibrilacin Auricular
R

D E CA

en los Servicios
de Urgencias
(1)

Consenso de la Seccin
de Electrofisiologa
y Arritmias-SEC y del Grupo
de Arritmias Cardacas-SEMES
Sociedad Espaola
de Cardiologa (SEC) y Sociedad
Espaola de Medicina de Urgencias
y Emergencias (SEMES)

1. Martn A (Coordinador SEMES*), Merino JL (Coordinador SEC**), del Arco C*, Martnez
J**, Laguna P*, Arribas F**, Gargantilla P*, Tercedor L*, Hinojosa J* y Mont L**. Panel
del Consenso del Grupo de Arritmias de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias
y Emergencias (SEMES*) y la Seccin de Electrofisiologa y Arritmias de la Sociedad
Espaola de Cardiologa (SEC**). Guas para el manejo de la fibrilacin auricular
en los servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias 2002; 14: 243-261
La FA es la arritmia ms prevalente en los Manejo global de la FA en los Servicios de Urgencias
Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH):
Es responsable de ms del 3% de las urgencias generales y est
Estabilidad hemodinmica?
presente en ms del 10% de los ingresos en el rea mdica
S No

La FA incrementa significativamente
CV elctrica
la morbi-mortalidad: Control FC
y profilaxis TE (si FR)
Heparina
Ingreso
Duplica la mortalidad
Evolucin < 48 horas, anticoagulacin
Favorece el desarrollo de insuficiencia cardaca > 3 semanas o no trombos AI (ECO-TE)?
y tromboembolismo arterial
S No
El riesgo de ictus es 5 veces superior, con mayor discapacidad
residual y recurrencias Se persigue Ritmo Sinusal?*

S No

Ausencia Buen control FC Buen control FC


Es fundamental la actuacin adecuada y coordinada
Cardiopata? y sntomas: Alta y sntomas: Alta
de los profesionales implicados
Mal control: Ingreso Mal control: Ingreso

S No
Con los objetivos
Flecainida CV elctrica
Aliviar los sntomas o Propafenona
(300 mg/600 mg va oral)**
Prevenir las complicaciones Observacin 4 horas
Valorar Amiodarona
(al ingreso/alta)

Mediante Revierte a ritmo


sinusal?
Control de la FC
S No
Profilaxis tromboemblica * Ver tabla de cardioversin
** Es aceptable la va i.v.
Alta sin tratamiento Alta y CV elctrica
Tras alta y reevaluacin en < 48 h
Restauracin del ritmo sinusal (Flecainida (en < 48 horas) en consulta de respuesta rpida
o Propafenona o en Servicio de Urgencias.
si recurrente
o muy sintomtica) CV: cardioversin; FC: frecuencia cardaca; i.v.: intravenosa; TE: tromboembolismo
arterial; FR: factores de riesgo; ECO-TE: ecocardiograma transesofgico
Inestabilidad hemodinmica? Indicacin de ingreso hospitalario?
Se cumple uno de los siguientes: Se cumple uno de los siguientes:
Cada sintomtica de la tensin arterial (TA) de 30 mmHg Complicaciones de la FA (angor severo, insuficiencia cardaca,
o por debajo de 90/50 mmHg tromboembolismo arterial, etc.)

Disfuncin orgnica: angor severo, insuficiencia cardaca grave, Falta de control de la respuesta ventricular
compromiso de la perfusin perifrica, deterioro de la funcin o sintomatologa limitante o grave a pesar del tratamiento
renal con oligoanuria, disminucin del nivel de conciencia
o acidosis lctica
Inestabilidad hemodinmica (realizacin inmediata
de cardioversin sincronizada en el SUH y, posteriormente,
Otras situaciones con riesgo vital inmediato ingreso hospitalario)

Inicio de regmenes teraputicos con riesgo proarrtmico


Sospecha de cardiopata significativa? Conversin de la FA a un flter auricular tipo IC como
consecuencia del tratamiento farmacolgico
Se cumple uno de los siguientes:
Ecocardiograma disponible: toda cardiopata estructural salvo
la hipertensiva con hipertrofia ventricular 14 mm y el prolapso
mitral sin insuficiencia valvular.

Ecocardiograma no disponible: uno de los siguientes


parmetros es anormal desde el punto de vista cardiolgico:

Anamnesis detallada
Exploracin fsica
ECG (QRS y alteraciones especficas ST-T)
Rx de trax
Cardioversin
Dosis recomendadas y efectos adversos de los frmacos
ms usados para la cardioversin de la FA

Factores a considerar antes de intentar cardiovertir una FA Frmaco Dosis inicial Efectos adversos

200-300 mg (oral)
FLECAINIDA TA, Flter A 1:1
1,5-3 mg/Kg i.v. en 20 min
A favor de intentar la cardioversin
450-600 mg (oral)
PROPAFENONA TA, Flter A 1:1
Primer episodio de FA 1,5-2 mg/Kg i.v. en 20 min

Antecedentes de FA paroxstica y no de persistente 5-7 mg/Kg i.v. en 30 min


o de permanente AMIODARONA
Luego 1200 mg/da TA, TdP, GI,
(infusin continua) hiper/hipotiroidismo
FA secundaria a una enfermedad transitoria o corregible 400 mg/8 h (oral)
(hipertiroidismo, postciruga, frmacos, sustancias de abuso,
sndrome febril, etc.) Flter A 1:1: Flter auricular con conduccin atrioventricular 1:1, GI: gastrointestinal; i.v.: intravenosa;
RV: respuesta ventricular; TA: tensin arterial; TdP: taquicardia ventricular por torsade de pointes

FA que produce sintomatologa grave/limitante (ngor,


insuficiencia cardaca, sncope, mala tolerancia subjetiva)
Eleccin del paciente Cardioversin elctrica: Metodologa

En contra de intentar la cardioversin Sedacin:

Alta probabilidad de recurrencia precoz o tarda: Propofol 1-2,5 mg/Kg i.v. en 10 segundos o, ante inestabilidad
hemodinmica, midazolam 3-15 mg i.v.
- Duracin de la arritmia > de 1 ao
- Antecedentes de 2 cardioversiones elctricas previas Procedimiento:
o de fracaso de 2 frmacos antiarrtmicos para mantener
el ritmo sinusal Emplazamiento de palas, aplicando presin, con gel conductor
o sobre unas compresas empapadas en suero salino en posicin
- Recada precoz de la arritmia (< 1 mes) tras la cardioversin paraesternal derecha y apical
- Valvulopata mitral Liberacin sincronizada de 1-3 choques de 360 J (monofsicos)
- Aurcula izquierda severamente dilatada (> 55 mm) Fracaso: suministrar 1 choque con una posicin diferente
Rechazo del paciente de las palas (paraesternal derecha - posterior izquierda)
Dosificacin de los frmacos ms empleados en el control
de la respuesta ventricular (va intravenosa)

Frmaco Dosis Comienzo Dosis


de carga de accin mantenimiento

0,5 mg/Kg
ESMOLOL 5 min 0,05-0,2 mg/Kg/min
en 1 min
PROPRANOLOL 0,15 mg/Kg 5 min
Estrategias de control de la respuesta ventricular 0,25 mg/Kg
DILTIAZEM 2-7 min 5-15 mg/h
durante FA en 2 min
0,075-0,15 mg/Kg
VERAPAMILO 3-5 min

Control FC
en 2 min
0,25 mg/2 h
DIGOXINA 2 horas 0,125-0,25 mg/da
hasta mximo 1,5 mg

5-7 mg/Kg en
IC actual? 30 min seguidos
AMIODARONA de 1200 mg/da 200-400 mg/da
(infusin continua)
No S 400 mg/8 h (oral)

Min: minutos; h: horas


Beta-bloqueantes
Tratamiento
o
de la IC
Calcioantagonistas*
Dosificacin de los frmacos ms empleados en el control
de la respuesta ventricular (va oral)
Digoxina i.v.

Frmaco Dosis Comienzo Dosis


Control? Control? de carga mantenimiento

0,25 mg/2 h
DIGOXINA 2h 0,125-0,325 mg/da
(mximo 1,5 mg)
No S No S DILTIAZEM - 2-4 h 120-360 mg/da
METOPROLOL - 4-6 h 25-100 mg/12 h
Asociar Digoxina Asociar Diltiazem** PROPRANOLOL - 60-90 min 80-240 mg/da
VERAPAMILO - 1-2 h 120-360 mg/da

800 mg/da
1 semana
AMIODARONA 600 mg/da 1-3 200-400 mg/da
* En pacientes con actividad muy restringida es aceptable la digoxina como primera opcin teraputica 1 semana semanas
(asociada o no a diltiazem) 400 mg/da
** En pacientes crticos, ante el fracaso de medidas convencionales, se puede emplear de forma aguda amiodarona i.v. 4-6 semanas
IC: insuficiencia cardaca; i.v.: intravenosa
Mantenimiento farmacolgico del ritmo sinusal Posologa y efectos secundarios de los antiarrtmicos
ms comnmente usados para el mantenimiento del ritmo
tras la cardioversin de la FA
sinusal postcardioversin

Frmaco Dosis Efectos adversos

FLECAINIDA 100-150 mg/12 h Conversin a flter auricular, IC, TV

PROPAFENONA 150-300 mg/8 h Conversin a flter auricular, IC, TV


Enfermedad cardaca?

Bradicardia y bloqueo atrioventricular,


SOTALOL 80-160 mg/12 h
broncospasmo, TV, TdP

THipo/hipertiroidismo, toxicidad
No HTA pulmonar, hepatotoxicidad,
Insuficiencia Cardiopata
(o HTA con mnima (hipertrofia

Mantenimiento RS
cardaca isqumica fotosensibilidad, depsitos corneales,
hipertrofia VI) VI > 1,4) AMIODARONA 200-400 mg
decoloracin cutnea, polineuropata,
neuropata ptica, interaccin
con acenocumarol

IC: insuficiencia cardaca; TdP: torsin de puntas (torsade de pointes); TV: taquicardia ventricular

Flecainida Amiodarona
Amiodarona Amiodarona
Propafenona Sotalol

Amiodarona
(2 eleccin)

HTA: hipertensin arterial; VI: ventrculo izquierdo


Factores de riesgo y recomendaciones para la prevencin del Normas generales para la anticoagulacin en la cardioversin
tromboembolismo arterial en la FA (paroxstica y crnica)

Mantener INR entre 2 y 3 durante 3 semanas antes y > 3 semanas


FR elevado despus de la cardioversin si la FA tiene > 48 horas de duracin
o no se conoce su fecha de inicio
AIT / ictus isqumico o embolia arterial perifrica
HTA Se puede realizar una cardioversin sin anticoagulacin
Valvulopata mitral si la FA tiene menos de 48 horas de evolucin en pacientes
sin valvulopata mitral ni antecedentes de embolismo
IC sistlica o FE < 40%
Edad > 75 aos No hacer diferencias en la pauta de anticoagulacin entre
el flter y la FA

FR moderado No hacer diferencias entre cardioversin elctrica y


cardioversin farmacolgica
Diabetes mellitus
Cardiopata isqumica Aquellos pacientes que presenten una cardioversin
Edad > 65 aos espontnea a ritmo sinusal, deben ser manejados siguiendo
las mismas pautas indicadas para la cardioversin elctrica
o farmacolgica
Recomendaciones teraputicas
Se puede adoptar una estrategia alternativa mediante
Anticoagulacin: pacientes con 1 factor de riesgo elevado ecocardiograma transesofgico, pero manteniendo la
o 2 factores de riesgo moderado anticoagulacin un mnimo de 3 semanas tras la cardiovesin
Anticoagulacin / antiagregacin: 1 factor de riesgo moderado*
Cuando se deba realizar una cardioversin urgente,

tromboemblica
Antiagregacin: pacientes < 65 aos sin factores de riesgo es aconsejable iniciar tratamiento con heparina

Profilaxis
* Individualizar de acuerdo al riesgo de sangrado, posibilidades de un control adecuado y eleccin del paciente

AIT: accidente isqumico transitorio; FE: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; FR: factores de riesgo;
HTA: hipertensin arterial; IC: insuficiencia cardaca
Panel del Consenso
SEA-SEC
Jos Luis Merino
(Coordinador)
Fernando Arribas
Jess Martnez Alday
Luis Tercedor
Lluis Mont
GAC-SEMES
Alfonso Martn
(Coordinador)
Carmen del Arco
Pedro Laguna
Pedro Gargantilla
Juan Hinojosa

La informacin incluida
dentro de esta publicacin
es propiedad de la Seccin
de Electrofisiologa
y Arritmias de la Sociedad
Espaola de Cardiologa
(SEA-SEC) y del Grupo
de Arritmias Cardacas de la
Sociedad Espaola de Medicina
de Urgencias y Emergencias
(GEA-SEMES)

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con la colaboracin de